La salud mental de la mujer embarazada en momentos de pandemia

TRABAJO FIN DE GRADO LA SALUD MENTAL DE LA MUJER EMBARAZADA EN MOMENTOS DE PANDEMIA SABELA ABOAL SACRISTÁN GRADO EN ENFERMERÍA UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA TUTORA: M.ª MERCEDES GONZÁLEZ PETEIRO COTUTOR: CARLOS RODRÍGUEZ ABAD JUNIO 2022 UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA Grado en Enfermaría El Proyecto de Fin de Grado titulado: La Salud Mental de la mujer embarazada en momentos de pandemia, fue realizado por la abajo firmante. Santiago de Compostela, 7 de junio de 2022 Alumna Fdo.: Sabela Aboal Sacristán Tutora Cotutor Vº Bº Vº Bº Fdo.: María Mercedes González Peteiro Fdo.: Carlos Rodríguez Abaz ÍNDICE 1 RESUMEN ............................................................................................................................... I 2 RESUMO ................................................................................................................................ II 3 ABSTRACT ........................................................................................................................... III 4 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................... 1 5 JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................... 3 6 OBJETIVOS ............................................................................................................................ 3 6.1 OBJETIVO PRINCIPAL ................................................................................................. 3 6.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS ........................................................................................ 4 7 MATERIAL Y MÉTODOS ..................................................................................................... 4 7.1 FUENTES DE OBTENCIÓN DE DATOS ...................................................................... 4 7.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ............................................................. 4 7.3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA .................................................................................... 5 7.4 SELECCIÓN DE ARTÍCULOS ...................................................................................... 5 8 RESULTADOS ........................................................................................................................ 6 9 DISCUSIÓN .......................................................................................................................... 16 10 CONCLUSIONES ............................................................................................................. 18 11 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................ 20 ANEXO 1 ...................................................................................................................................... 23 I 1 RESUMEN El período prenatal es una etapa de vulnerabilidad en la vida de la mujer gestante, implicando cambios a nivel fisiológico y psicológico que repercuten en el riesgo de desarrollar síntomas psicopatológicos. La pandemia en curso de Covid-19, parece incrementar esta predisposición influyendo así en la prevalencia de problemas de salud mental, siendo a su vez moderada por ciertas variables que agravan o mejoran estas tasas. Objetivos: verificar el impacto de la pandemia Covid-19 sobre la salud mental de la mujer embarazada, e identificar los factores de riesgo y de protección de mayor relevancia asociados. Metodología: se realiza una revisión bibliográfica principalmente en la base de datos Pubmed, obteniendo un total de 444 estudios, de los que se seleccionaron finalmente 18 para el presente análisis. Resultados: se obtienen cifras que reflejan un malestar psicológico en el grupo gestante durante la pandemia: un incremento en la angustia prenatal, explicado también por síntomas depresivos, ansiosos, y de estrés postraumático elevados; adquiriendo importancia la angustia específica vinculada al Covid-19, impactando sobre las tasas de los síntomas más frecuentes de salud mental. El miedo al contagio o la preocupación por la salud materna y del futuro niño ha sido el factor de riesgo de mayor relevancia entre otros identificados, así como un mayor apoyo social destacó adquiriendo el efecto contrario. Conclusión: ante los posibles eventos de salud pública en los que la salud mental se ve afectada, es de vital importancia dirigir el foco hacia los grupos de riesgo, como las embarazadas, y crear estrategias sobre las variables que repercuten en esta. Palabras clave: embarazo, salud mental, síntomas psicológicos, Covid-19, impacto del Covid-19. II 2 RESUMO O período prenatal é unha etapa de vulnerabilidade na vida da muller xestante, implicando cambios a nivel fisiolóxico e psicolóxico que repercuten no risco de desenvolver síntomas psicopatolóxicos. A pandemia en curso de Covid-19, parece incrementar esta predisposición influíndo así na prevalencia de problemas de saúde mental, sendo a súa vez moderada por certas variables que agravan ou melloran estas taxas. Obxectivos: verificar o impacto da pandemia Covid-19 sobre a saúde mental da muller xestante, e identificar os factores de risco e de protección de maior relevancia asociados. Metodoloxía: realízase unha revisión bibliográfica principalmente na base de datos Pubmed, obtendo un total de 444 estudos, dos que se seleccionaron finalmente 18 para a presente análise. Resultados: obtéñense cifras que reflicten un malestar psicolóxico no grupo xestante durante a pandemia: un incremento na angustia prenatal, explicado tamén por síntomas depresivos, ansiosos, e de estrés postraumático elevados; adquirindo importancia a angustia específica vinculada ao Covid-19, impactando sobre as taxas dos síntomas máis frecuentes de saúde mental. O medo ao contaxio ou a preocupación pola saúde materna e do futuro neno foi o factor de risco de maior relevancia entre outros identificados, así como un maior apoio social destacou adquirindo o efecto contrario. Conclusión: ante os posibles eventos de saúde pública nos que a saúde mental se ve afectada, é de vital importancia dirixir o foco cara aos grupos de risco, como as embarazadas, e crear estratexias sobre as variables que repercuten nesta. Palabras chave: embarazo, saúde mental, síntomas psicolóxicos, Covid-19, impacto do Covid-19. III 3 ABSTRACT The prenatal period is a vulnerable stage in gestating women, implying physiological and psychological changes affecting the risk of developing psychopathological symptoms. Indeed, the Covid-19 pandemic seems to have had an impact in increasing the latter predisposition to these changes, influencing the prevalence of mental health issues, and being moderated by other variables aggravating or improving these rates. Objectives: To verify the impact of Covid-19 pandemic in pregnant women’s mental health, and to identify associated risk and protection factors of higher relevance. Methodology: A bibliographic review is developed based on PubMed database, hence obtaining a total of 444 studies, from which 18 were selected for the current analysis. Results: Psychological discomfort rates within the gestating group during the pandemic reflect an increase in prenatal distress, also explained by heightened depressive symptoms, anxiety and post-traumatic stress; distress is highlighted due to its link to Covid-19, which has had an impact on the rates of the most frequent metal health issues. Fear of contagion or worrying about mothers’ health and her future new-born have been the main risk factors identified, nevertheless having a good social support circle has been also associated with having an opposite effect. Conclusion: In view of the possible events wherein public health is affected, it is imperative to direct focus to high-risk groups, such as pregnant women, and to create strategies for the variables that have an influence on the latter. Key words: pregnancy, mental health, phycological symptoms, Covid-19, impact of Covid-19. 1 4 INTRODUCCIÓN La salud mental es entendida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un concepto que va más allá de la propia ausencia de enfermedad mental, estableciendo así su definición como: “Un estado de bienestar en el cual el individuo se da cuenta de sus propias aptitudes, puede afrontar las presiones normales de la vida, puede trabajar productiva y fructíferamente y es capaz de hacer una contribución a su comunidad (OMS 2001a, p.1)” 1. De la misma manera, debe tenerse en cuenta, junto a lo ya mencionado en la definición anterior, su repercusión sobre la salud física cuando esta se ve alterada, pudiendo aumentar el riesgo de diversas patologías como: el Accidente Cerebrovascular, la Diabetes Tipo II y enfermedades cardíacas2. Se conocen muchos factores que afectan y están implicados en la salud mental, destacando entre ellos: el estilo de vida (incluyendo la dieta, la actividad física y el consumo de sustancias), los antecedentes familiares, las experiencias de vida de cada uno (como pueden ser un abuso o un trauma pasado), y los factores biológicos 2. Por todo ello, el cuidado de la salud mental es relevante en todas las etapas de la vida, particularmente en aquellas más vulnerables. El embarazo es un período de tiempo que supone una mayor complejidad de la aparentemente presentada, donde la mujer no solamente experimenta cambios de tipo fisiológico, sino que es acompañada de otros a nivel psicológico y social3,4. Hay que tener presente que el embarazo, en especial el primero, es un importante “evento psicológico”4 desde su comienzo hasta el período posterior a este; y que dichos cambios, que padecerá la mujer a lo largo de este período, lo convertirán en una etapa de mayor vulnerabilidad. Por otro lado, la OMS ha mostrado relación entre las consecuencias que posee la problemática de la salud mental sobre la salud reproductiva5; observando así que las mujeres son más propensas a presentar dicha problemática sobre todo en aquellos períodos concretos de su vida reproductiva, como por ejemplo en la adolescencia, el embarazo o el período postparto. Se debe tener en consideración la normalidad de presentar alteraciones en el ámbito psicológico durante los períodos de transición, como es el embarazo, o ante cualquier situación que implique un cambio en nuestro entorno teniendo que adaptarnos a ello5. Además, la capacidad de adaptación varía según la persona, dependiendo de su personalidad e influyendo también otros factores como por ejemplo la condición social y la cultura3. En cuanto a la gestación, es una etapa específica que va a influir tanto en la actitud de la mujer referente a ella misma, como en su entorno y en su vida 2 a partir de ese momento, acompañada de una gran plurivalencia psicológica y de diversos cambios a los niveles mencionados anteriormente3. Es un proceso secuencial que abarca en su conjunto aproximadamente cuarenta semanas desde el primer día del último período menstrual6; dividiéndose a su vez en tres trimestres, que serán acompañados individualmente de cambios fisiológicos junto a cierta evolución emocional materna7, ya que cada uno de ellos repercute sobre la mujer de distinta manera. En los últimos años, la salud pública ha dirigido su foco de atención hacia la reciente infección por un nuevo coronavirus (SARS-CoV2), siendo su enfermedad denominada por la OMS como Covid-19. A día de hoy nos encontramos inmersos en una pandemia mundial, que ha implicado un giro drástico en nuestra condición de vida y en la que, de su multitud de incógnitas, parte de ellas han sido dirigidas hacia las mujeres embarazadas. Estas forman parte del grupo vulnerable frente a la infección grave por dicho virus, tras el sustento de la experiencia clínica basada en anteriores coronavirus como el SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Severo) y el Síndrome Respiratorio del Medio Oriente8. Por otro lado, dicha vulnerabilidad también se corrobora mediante los cambios fisiológicos que padece la mujer gestante, teniendo estos una clara repercusión sobre su sistema inmunológico, así como también sobre el sistema cardiovascular o respiratorio entre otros. El sistema inmune se adapta en este proceso para permitir el desarrollo fetal, haciendo que dichas variaciones puedan alterar la susceptibilidad de las enfermedades infecciosas en el embarazo. Además, dicho cambio sistémico tiene cierta repercusión sobre la función pulmonar del embarazo, contando también con las alteraciones que sufren a nivel anatómico sobre el sistema respiratorio, contribuyendo todo ello a una disminución de la capacidad pulmonar total y a la correspondiente dificultad de eliminar secreciones; siendo por lo tanto más propensas a la infección. En cuanto al sistema cardiovascular, la gestación supone un estado hipercoagulabilidad coincidente con la asociación del Covid-19 con altas tasas de complicaciones tromboembólicas, aumentando ambas el riesgo de trombosis y justificando nuevamente la vulnerabilidad asociada a este grupo8. La prevalencia de depresión en mujeres embarazadas previa a la emergencia de salud púbica actual según Bennett HA et al9, se ajustó a una cifra aproximada entre un 7,4-12,8%. De la misma forma, la prevalencia de ansiedad previa según Dennis CL et al10, se aproximó a un 15,2%. Las consecuencias de la pandemia por el virus Covid-19 repercuten en la salud de las mujeres embarazadas a muchos niveles, pero cabe destacar la afección a nivel de la salud mental, siendo 3 esta el foco principal en la presente revisión. La limitación de los recursos de los sistemas de salud junto las políticas de distanciamiento social durante este período han contribuido en dicho impacto, reduciendo la calidad de los cuidados brindados e implicando una cambio estructural en cuanto a los servicios de atención, siendo el sector de la salud mental uno de los principales afectados para poder llevar a cabo una asistencia de calidad8. 5 JUSTIFICACIÓN La presente revisión bibliográfica se ha llevado a cabo con el fin de investigar y estudiar la tendencia psicológica producida ante la reciente pandemia por Covid-19 en las mujeres embarazadas, enfocando así el presente análisis al período prenatal, debido a la ya mencionada vulnerabilidad que supone sobre la mujer gestante ante los cambios significativos que padece a lo largo de este8. Siendo así, este grupo es más susceptible frente a los síntomas de salud mental, como la ansiedad y la depresión entre otros, conllevando un riesgo elevado de presentar un aumento en estos durante un período estresante como es la epidemia de Covid-19. La relevancia en esta revisión incide en conocer los principales factores de riesgo que impactan en la salud mental durante dicho período, ya que, a pesar de su notoria repercusión en el período gestacional, también puede presentar un efecto a largo plazo. Además, se analizarán de la misma manera los factores protectores o de resiliencia asociados a una disminución de dicha sintomatología psicológica. De esta manera, con el conocimiento de los factores influyentes mencionados, nuestros resultados buscarán aumentar la efectividad de las intervenciones futuras, con el fin de contribuir a la identificación temprana en cuanto a las necesidades de salud mental, así como la mejora asistencial, cuyo fin es proporcionar unos cuidados anticipados ante emergencias de salud pública como es la actual pandemia del Covid-19. 6 OBJETIVOS 6.1 OBJETIVO PRINCIPAL ➢ Verificar el impacto de la pandemia del Covid-19 sobre la salud mental de la mujer embarazada. 10 mayores en cuanto a la angustia prenatal específica a preocupaciones relacionadas al Covid-19: más de 2/3 de las mujeres aludieron estrés por ir al hospital debido a la pandemia, 1/3 por transmitir el virus al bebé, y la mitad de ellas mostraron preocupación por el acceso a la atención médica. Los datos significativos reportados en base a la angustia prenatal general, asociaron una mayor probabilidad de presentarla a un mayor tiempo transcurrido de la pandemia, y presentar niveles elevados de síntomas de salud mental (depresión, ansiedad generalizada y estrés postraumático). Por el contrario, niveles más bajos y menor probabilidad de angustia prenatal general se relaciona con: cohabitar con una pareja (apoyo emocional), y tener niveles más altos de tolerancia a la angustia (control de los síntomas de salud mental). En cuanto a los factores asociados con la angustia prenatal específica de Covid-19, se obtuvo una relación positiva con los síntomas de ansiedad generalizada y estrés postraumático, aunque este último de forma marginal. Sin embargo, los niveles más altos de apoyo instrumental y tolerancia a la angustia demostraron niveles más bajos de angustia prenatal específica. Davenport MH et al18 (Canadá, 2020) desempeñaron una encuesta (entre el 14 abril-8 mayo 2020) en 900 mujeres, de las cuales 520 estaban embarazadas (58%) y 380 (42%) se encontraban en el primer año tras el parto, con la finalidad de hacer una evaluación rápida de la influencia de la pandemia junto las medidas posteriores de aislamiento sobre la salud mental, y la actividad física realizada. Los valores medidos se evaluaron tanto para el período previo a la pandemia como para el momento descrito una vez se inicia esta. Para la muestra estudiada se destaca que el 64% aludieron una reducción del ejercicio físico al iniciarse las medidas restrictivas. Apreciaron un aumento significativo de los síntomas de salud mental (ansiedad/depresión) en ellas, respecto a las mujeres encuestadas anteriormente a la pandemia: Puntuaciones indicativas de depresión del 15% respecto a un 40,7% en el momento de pandemia, y una ansiedad de moderada a alta del 29% respecto a un 72% en el período de Covid19. Por otra parte, realizar al menos 150 minutos de actividad física moderada a la semana obtiene cifras destacablemente más bajas de ansiedad, y en menor medida, cifras menores de síntomas depresivos. López-Morales H et al19 (Argentina, 2021) llevan a cabo un estudio longitudinal en cuatro momentos diferentes de la pandemia (por olas), a partir de una muestra de 210 mujeres argentinas (105 mujeres gestantes y 105 no gestantes) de características homogéneas, cuyo propósito fue 11 analizar la presencia y evolución de indicadores de depresión y ansiedad en ellas, e identificar los efectos de las medidas de aislamiento social. Los datos en cuanto a los síntomas de depresión y ansiedad en ambos grupos, revelan un incremento de tipo progresivo durante los primeros 50 días desde el inicio de la cuarentena, equivalentes a los tres primeros períodos temporales estudiados (ola 1,2 y 3) en los cuales se prolonga el aislamiento. Sin embargo, advierten una disminución de estos tras haber transcurrido 150 días, período correspondiente con la cuarta ola, que coincide con una mayor relajación de las medidas restrictivas. Aprecian una diferencia significativa preocupante en cuanto a las mujeres embarazadas respecto al grupo control, debido a que presentan un aumento más pronunciado de los síntomas en el día 50 (tercer período), considerándose el pico más alto en cuanto a las cifras reportadas. De esta manera, también reflejan un descenso más débil de los mismos a partir de este día, excepto el puntuaje de depresión en las gestantes que se mantuvo elevado de manera homogénea en el cuarto y tercer período. Berthelot N et al20 (Canadá, 2020) elaboraron un estudio de cohortes mediante una muestra conformada por 1754 gestantes divididas en dos cohortes, anterior a la pandemia (n=496) y cuando esta ya estaba avanzada (n=1258), con el objetivo de determinar en qué medida la epidemia actual puede agravar la angustia prenatal (medida principalmente por los síntomas de los dominios de depresión, ansiedad, y estrés postraumático) en las mujeres gestantes. Las mujeres embarazadas de la cohorte pandémica Covid-19 refieren mayor angustia psicológica prenatal respecto al otro grupo, a pesar de características sociodemográficas controladas en el análisis, aludiendo casi el doble de probabilidades de padecer un nivel de síntomas que cumplen con posibles diagnósticos del DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana) como el trastorno afectivo, de ansiedad y de consumo de sustancias. De esta manera, advierten síntomas de mayor severidad en cuanto a depresión y ansiedad, explicados por: un malestar psicológico elevado, una afectividad negativa alta y una afectividad positiva baja. También destacan cifras superpuestas con las de depresión y ansiedad, las de algunos síntomas del trastorno de estrés postraumático como: alteraciones cognitivas, alteraciones en el estado de ánimo, excitación y reactividad; y no en los síntomas más específicos del trastorno (intrusión y evitación). 12 Esteban-Gonzalo S et al21 (España, 2021) desarrollaron un estudio transversal conformado por una muestra de 353 gestantes en época de pandemia, con el fin de evaluar la asociación entre los factores sociodemográficos, las preocupaciones de salud y manejo de información sanitaria, y el nivel de ansiedad en tiempos de Covid-19 en estas mujeres. La puntuación del nivel de ansiedad medio obtenido en el estudio fue de 24,6. El ensalzamiento de las cifras de ansiedad en las mujeres embarazadas de este análisis, se relaciona con la reducción de la jornada laboral e ingresos obtenidos en los tiempos de pandemia actuales. También se asocia a un nivel ascendente de las preocupaciones como: los síntomas de Covid-19 y las consecuentes complicaciones de la enfermedad, el contagio y las consecuencias en el bebé, las medidas restrictivas y de aislamiento adoptados, y aquellas relacionadas con el parto, puerperio y lactancia ante la nueva situación. El puntuaje en cuanto a esta sintomatología, presentó una disminución en las mujeres que presentaron un mayor grado de información a cerca de las preocupaciones descritas, vinculando dicha mejoría a la satisfacción por la comunicación impartida por profesionales sanitarios, destacando el papel de la matrona. Sin embargo, las mujeres informadas a través de los medios de comunicación adoptaron el efecto contrario. Brik M et al22 (España, 2021) llevaron a cabo un estudio de cohorte prospectivo, incluyendo finalmente en el análisis una muestra de 204 gestantes en ámbito hospitalario, cuyo objetivo consiste en explorar los síntomas de depresión, ansiedad, y el apoyo social, en estas durante el confinamiento de la primera ola pandémica (27 marzo-4 mayo 2020). Realizan también una división por temporalidad: Grupo de confinamiento 1 (27 marzo-14 abril) y grupo de confinamiento 2 (15 abril-4 mayo). Ante el período estresante de aislamiento estudiado en el que se encontraban las gestantes, aprecian un incremento de los síntomas a analizar comparado con cifras durante un embarazo en condiciones no pandémicas, siendo en este caso aproximadamente un 38% las mujeres que presentan sintomatología depresiva y un 59% ansiosa. Sin embargo, no se obtuvieron diferencias significativas de los síntomas en cuanto a la temporalidad entre los grupos 1 y 2 de confinamiento. Entre los factores de relevancia influyentes en la sintomatología de salud mental, el apoyo social insuficiente dicta un gran impacto en el incremento en cuanto a las cifras de ansiedad y depresión. Awad-Sirhan N et al23 (España, 2021) ejecutan un estudio cuantitativo observacional y de corte transversal, donde la muestra se compone de 695 gestantes confinadas durante la primera ola, cuya 13 finalidad se basa en describir los niveles de estrés y ansiedad prenatal durante el período y analizar los factores incidentes en la salud mental. La puntuación media de estrés fue de 16,98 y la de ansiedad de 25, observando que un 33% de las mujeres presentaron indicadores de ansiedad, mayor resultado que valores medios anteriores a la pandemia. Las restricciones de la primera ola pandémica plasmaron el origen de diversas preocupaciones en relación al Covid-19, siendo estas el predictor de mayor impacto en el análisis para el incremento de los síntomas de estrés y ansiedad, como: el miedo al contagio personal (salud materna) o respecto al feto, y consecuencias laborales y sociales. Sin embargo, una planificación adecuada del embarazo y la percepción de accesibilidad a la atención e información sanitaria disminuyeron los niveles específicos de ansiedad. Romero-González B et al24 (España, 2021) llevaron a cabo un estudio cuya muestra fue representada por 131 gestantes involucradas en la cuarentena, con el fin de comprobar qué variables del confinamiento y psicológicas tuvieron mayor implicación respecto a la sintomatología ansiosa y depresiva en ellas, como consecuencia de la pandemia Covid-19. La variable vinculada al confinamiento que implica un impacto mayor, incrementando así las cifras de ansiedad fóbica, ansiedad y depresión, fue el miedo al contagio; acompañada de los sentimientos de soledad que implica el aislamiento, que repercute solo en las cifras de los dos últimos. Por otro lado, en cuanto a variables psicológicas, reportaron un estrés prenatal medio de 16,87. El estrés percibido adquiere el puesto de factor principal afectando a la sintomatología ansiosa y depresiva, mientras que el insomnio va ligado exclusivamente a la ansiedad, y el estrés específico del embarazo a la ansiedad fóbica. Mizrak B et al25 (Turquía, 2021) desempeñaron un estudio cualitativo basado en el análisis de entrevistas de 15 gestantes durante la pandemia, con el objetivo de comprender el impacto en su salud mental a partir de sus experiencias. Observan un impacto negativo referente a la salud mental en las mujeres estudiadas, que se sustenta en el miedo hacia la situación desconocida, de esta manera han referido aumentos de ansiedad, consecuentes de un mayor miedo y estrés destacables ante variables como: La preocupación por la propia salud y la del bebé, que se ha mostrado determinante ante la elevada ansiedad presentada; la incapacidad de recibir una información sólida, vinculada a fuentes como la televisión o internet; el deterioro en las expectativas en cuanto a la atención, ante las medidas 14 restrictivas que han pospuesto los servicios de atención prenatal; y una disminución en las actividades diarias, repercutiendo en la actividad física e interacción social, presentando un mayor sentimiento de soledad vinculado al aumento de ansiedad. Por otro lado, aprecian que con el apoyo del personal de salud vía telefónica o en línea, el apoyo familiar y social en caso de poder disponer de ellos, y estrategias adquiridas para afrontar la ansiedad (aficiones en el hogar, pensamientos positivos…), ayudaron a aliviar la sintomatología descrita durante el embarazo. Zhou Y et al26 (China, 2020) elaboran un estudio transversal sobre una muestra de 859 mujeres durante el brote Covid-19, divididas a su vez en 544 gestantes y 315 no gestantes, con el fin de evaluar las prevalencias de ambos grupos en cuanto a la sintomatología psicológica en este período, explorando si las mujeres embarazadas presentaban una mayor gravedad. Las prevalencias del estudio indican un bajo porcentaje en cuanto a depresión, ansiedad, insomnio y trastorno de estrés postraumático (TEPT); que fueron 5,3%, 6,8%, 2,6%, y 0,9% respectivamente en el grupo de las mujeres embarazadas, siendo estas tasas menores que las referidas en las mujeres no embarazadas, que obtienen cifras mayores como 17,5%, 17,5%, 5,4%, y 5,7%. Las puntuaciones correspondientes a la mediana en el grupo gestante fueron menores (siguiendo el orden anterior de los síntomas: 2,0, 0,0, 2,0, 1,0), que para grupo no gestante (3,0, 2,0, 3,0, 5,0); advirtiendo menos síntomas de salud mental que estas segundas. Perciben que, tras analizar determinadas variables sociodemográficas que presentaron diferencias significativas entre los dos grupos, el embarazo se asocia a un riesgo reducido de padecer los síntomas descritos, considerando que las gestantes tenían una mayor probabilidad de ser jóvenes, casarse, y tener un IMC mayor; sin embargo, las mujeres no embarazadas referían una mayor proporción de fumadoras actuales, bebedoras y bajos ingresos respecto a las embarazadas. Moyer CA et al27 (Estados Unidos, 2020) elaboraron un estudio transversal con una muestra final de 2740 gestantes estadounidenses de 47 estados, con el objetivo de dictaminar el impacto de la pandemia Covid-19 sobre la ansiedad de las mujeres embarazadas y explorar los principales factores asociados a mayores cambios en ella; reflejando la percepción de las encuestadas previa a la pandemia y una evaluación actual. Observan que las mujeres que anteriormente a la pandemia planeaban dar a luz en el hospital (96%) se redujeron a un 87%, cambiando el plan de parto, y, una cuarta parte de estas (25,6%), dejaron de realizar visitas de atención prenatal a nivel presencial, lo que presentó en ambos casos cambios 15 mayores en los resultados de ansiedad obtenidos. El puntuaje de ansiedad vinculado a la percepción anterior al Covid-19 obtuvo una media de 20,6, siendo mayor la puntuación en el momento pandémico de casi 24. Observan que la ansiedad de las mujeres por dar a luz en el momento pandémico (una media de 7,4) era superior a la de estar embarazada (promedio de 6,5) y ambas se asociaron positivamente con la diferencia anteriormente mencionada. Las variables que conllevan a un mayor cambio en el puntuaje de ansiedad percibida en el momento actual, incluyeron: el estrés por la disponibilidad de alimentos, la pérdida de empleo y cuidado de los niños, tensión en el hogar, estrés por contraer el virus (referido por un 93% de las mujeres), ser uno mismo o convivir con un trabajador de la salud o esencial, y habitar en un lugar con un alto número de casos de infección por Covid-19. Un menor cambio se vincula a practicar el distanciamiento social o vivir en un estado con medidas restrictivas. Todos ellos fueron significativos para los niveles elevados de ansiedad analizados en las gestantes, a pesar del control de diferentes características sociodemográficas también influyentes. Basu A et al28 (Países Bajos, 2021) realizaron un estudio internacional transversal, empleando una muestra de 6894 mujeres (gestantes o que hubiesen dado a luz en los últimos 6 meses) de 64 países, con la finalidad de observar el impacto del Covid-19 y los factores asociados correspondientes sobre su salud mental. Una gran proporción de la muestra adquiere una puntuación igual o superior a los niveles de riesgo para los síntomas de estrés postraumático (43%), ansiedad y depresión (31%), y soledad (54%). La búsqueda de información excesiva (de cualquier fuente, más de cinco veces al día) se asocia a más del doble de probabilidad de presentar cifras elevadas para el estrés postraumático y ansiedaddepresión. Las preocupaciones vinculadas con la pandemia (86% de la muestra) tuvieron gran relevancia sobre las altas cifras de los síntomas de salud mental descritos anteriormente, entre estas se encuentran: las relacionadas con el proceso gestacional al no recibir visitas familiares tras el parto y contagio del bebé (59%), la falta de una persona de apoyo durante el parto (55%), y cambios en el plan de parto consecuente a la nueva situación (41%); las preocupaciones relacionadas con el niño (el cuidado inadecuado, riesgo de infección…) y con la atención médica (citas médicas perdidas) se relacionaron con un aumento en los síntomas de salud mental y soledad. Sin embargo, los comportamientos preventivos de Covid-19 relacionados con la higiene (lavado de manos, uso de mascarillas, desinfección…) no se vinculan con los niveles elevados de los dominios 16 estudiados, al contrario que los comportamientos de distanciamiento que obtienen relación con el estrés postraumático. De los 18 artículos finales seleccionados para el presente trabajo, 16 de los mismos se correspondieron con el objetivo principal11–23,25,27,28, 13 de estos con el primer objetivo secundario12–17,21–25,27,28, y 9 con el segundo objetivo secundario marcado12,14,16–18,21,23,25,28. 9 DISCUSIÓN Los artículos identificados11–23,25,27,28 corroboran que la pandemia Covid-19 ejerce un impacto sobre la salud mental de la mujer embarazada, verificado a partir de un incremento notable de síntomas psicopatológicos en este grupo; solamente Zhou Y et al26 muestran que las mujeres gestantes presentan una prevalencia menor (5,3%, 6,8%, 2,6%, y 0,9%) en los síntomas de depresión, ansiedad, insomnio y estrés postraumático respectivamente, que las mujeres no embarazadas (17,5%, 17,5%, 5,4%, y 5,7%) y asocian a estas primeras un riesgo menor de padecerlos. Dos estudios longitudinales argentinos11,19 distinguen su muestra entre embarazadas y no embarazadas, e identifican a los 50 primeros días tras el inicio de la cuarentena, una mayor gravedad en los síntomas del grupo gestante, donde López-Morales H et al11 reflejan unos indicadores de depresión moderada-severa del 33% en embarazadas frente a un 10% en las que no. Sin embargo, López-Morales H et al19 van más allá observando una disminución más débil en cuanto a la ansiedad en gestantes transcurridos 150 días de cuarentena, coincidente con la relajación de las medidas restrictivas, manteniendo una sintomatología depresiva igualmente elevada. El resto de estudios12–18,20–28 realizan una comparativa entre muestras pandémicas de embarazadas y gestaciones previas al Covid-19, contemplando en estas primeras tasas similares superiores, y segundo Wu Y et al15, probabilidades mayores de autolesión: Racine N et al16 advierten que la puntuación depresiva se incrementa un 2,3 y la ansiosa un 1,04; la prevalencia depresiva, en cuatro estudios se sitúa entre el 30-40%12,15,22,28, y en dos entorno al 50-60%14,18; en cuanto la prevalencia de ansiedad, tres artículos la sitúan en torno al 30%14,23,28, y tres entre el 6070%12,18,22, mientras que dos estudios21,27 muestran puntuaciones medias elevadas de ansiedad de 24,6 y 24 respectivamente. Dos artículos17,20 analizan la angustia prenatal, donde Berthelot N et al20 informan de mayores tasas durante la pandemia consecuente de síntomas depresivos, ansiosos y de estrés postraumático elevados, aludiendo que las gestantes de este período poseen casi el doble de probabilidad de presentar un nivel de síntomas compatible con determinados diagnósticos 17 del DSM; sin embargo, Liu CH et al17 distinguen entre dos tipos, obteniendo mayores cifras de angustia específica vinculada a preocupaciones del Covid-19 que de angustia prenatal general. Puertas-González J.A et al13 verifican el impacto en el grupo pandémico al examinar un incremento notorio en los dominios de depresión, ansiedad fóbica y estrés percibido, de igual forma, Basu A et al28 lo corrobora al advertir niveles de riesgo de estrés postraumático (43%) y sentimientos de soledad (54%), y Mizrak B et al25 al observar un aumento de ansiedad consecuente del estrés y miedo hacia la situación desconocida actual. Además, dos estudios españoles23,24 obtienen cifras similares de estrés prenatal elevados de 16,98 y 16,87. El miedo al contagio o la preocupación de la salud de la madre y del bebé resultan ser factores de riesgo relevantes, coincidiendo nueve estudios12–14,21,23–25,27,28 sobre su repercusión en el aumento de la sintomatología ansiosa y depresiva, advirtiéndose una relación específica con la ansiedad fóbica en dos de ellos13,24; igualmente, seis estudios12,14,21,24,27,28 reconocen al aislamiento social como un factor determinante en el aumento de los mismos, consecuente de las medidas restrictivas tomadas, con la diferencia de que Basu A et al28 especifican los comportamientos de distanciamiento al aumento de las cifras de estrés postraumático. Un apoyo social o familiar insuficiente, así como presentar dificultades en las relaciones, tensión con la pareja o menor interacción social, ha mostrado en gran medida un aumento de los síntomas psicopatológicos principales en siete estudios12,14,15,22,23,25,27. También ocupan un lugar importante en dicho incremento las preocupaciones relacionadas con la gestación ante la nueva situación pandémica, presentes en seis análisis12,14,21,25,27,28, como: insatisfacción o no recibir atención prenatal necesaria, la incapacidad de realizar visitas de atención prenatal de forma presencial, no disponer de acompañamiento durante el parto ni recibir visitas tras de este, cambios en el plan de parto, y preocupaciones específicas del parto, puerperio y lactancia. Basu A et al28 asocian una búsqueda de información excesiva (de cualquier fuente) a más del doble de probabilidad de padecer estrés postraumático, depresión y ansiedad; así como dos estudios más21,25 observan que no recibir una información sólida, acudiendo a medios de comunicación o internet, incrementan los niveles de este último. El insomnio aumentó en las mujeres cuya evaluación cognitiva frente al Covid-19 era más negativa según Khoury JE et al14, siendo un factor de riesgo para el aumento de depresión, estrés percibido y ansiedad en dos estudios13,24. La dificultad financiera o disminución de ingresos (medios-bajos) junto las tensiones o pérdida laboral ante la pandemia, han causado un gran impacto en la salud mental segundo seis estudios14–16,21,23,27; sin embargo, Lebel C et al12 no encontraron 18 una asociación significativa entre la pérdida de empleo y las cifras reportadas. Existe cierta discrepancia sobre ser o convivir con un profesional sanitario, identificado como factor de riesgo según Moyer CA et al27 y como factor protector según Racine N et al16 que observaron una disminución de las cifras depresivas. Las preocupaciones en cuanto a los niños (cuidado inadecuado, equilibrar su educación…) ha supuesto un aumento de la sintomatología para las madres en tres análisis16,27,28; de la misma forma que el aumento del número de casos y muertes a medida que avanza la pandemia15,27, la pérdida de un ser querido durante ella13 o el estrés por la disponibilidad de alimentos27. Un factor de riesgo destacado por Romero-González B et al24 ha sido el estrés percibido, describiendo cifras de ansiedad y depresión aumentadas, seguido del estrés específico de la gestación que lo vincula únicamente a la ansiedad fóbica. En cuanto a paliar dicha sintomatología, se percibe una disminución de la misma a partir de factores protectores identificados, siendo relevante el apoyo social, destacado por cuatro estudios12,14,17,25. Una mayor actividad física realizada va ligada a la mejora de los síntomas12,18, contemplando Wu Y et al15 un empeoramiento de los mismos en aquellas que reportaron bajos niveles de ejercicio físico. El apoyo del personal de salud, vía telefónica o en línea, vinculado a transmitir un mayor grado de información y calidad de la misma, prestar una atención sanitaria necesaria y proporcionar una planificación adecuada del embarazo, ha supuesto una mejora en tres artículos21,23,25. Mizrak B et al25 identifican medidas personales para afrontar la ansiedad (pensamientos positivos, aficiones adquiridas en el hogar, rezos…) contribuyendo a la mejora del puntuaje ansioso de las gestantes, mientras que Basu A et al28 advierten que los comportamientos preventivos adoptados en relación con la higiene no se vinculan a la elevación de los síntomas. Finalmente, Liu CH et al17 afirman que una mayor tolerancia a la angustia actúa de manera protectora frente a las cifras reportadas, observando que el apoyo emocional de la pareja es un factor protector específico frente la angustia prenatal general y el apoyo instrumental en la específica al Covid-19. 10 CONCLUSIONES - Los eventos de salud pública que amenazan la vida como la epidemia de Covid-19, son un factor predisponente a elevar la sintomatología psicopatológica en la mujer embarazada; destacando la ansiedad, depresión y estrés postraumático. 19 - Estar embarazada supone un incremento en la alerta y autoprotección, siendo fuente de un estrés y ansiedad mayor debido al vínculo biológico que se crea con el futuro niño. - Se deben crear estrategias dirigidas al abordaje de los factores de riesgo en momentos pandémicos, ya que centrar la atención únicamente en evitar la exposición viral no mitiga el malestar psicológico. - Incidir en los factores de protección, conforma una buena táctica de reducción de los síntomas psicológicos alterados ante posibles casos de grandes emergencias de salud pública. - Indagar sobre los diferentes tipos de apoyo social puede ser relevante para entender las necesidades en cuanto a la salud mental de la mujer embarazada durante la pandemia.