Evaluación de un programa de educación sanitaria para la prevención de osteoporosis en mujeres perimenopáusicas de un entorno rural

UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTOS DE CIENCIAS MORFOLÓGICAS Y FISIOLOGÍA Evaluación de un programa de educación sanitaria para la prevención de osteoporosis en mujeres perimenopáusicas de un entorno rural TESIS DOCTORAL Mª Reyes Pérez Fernández Marzo, 2011 ISBN 978-84-9887-751-9 (Edición digital PDF) Dña. Mª del Carmen Segura Iglesias y D. Román Pérez Fernández, Profesores Titulares de los Departamentos de Ciencias Morfológicas y Fisiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Santiago de Compostela, CERTIFICAN QUE: Doña. Mª Reyes Pérez Fernández ha realizado bajo nuestra dirección en los Departamentos de Ciencias Morfológicas y Fisiología el trabajo de su Tesis Doctoral, Evaluación de un programa de educación sanitaria para la prevención de osteoporosis en mujeres perimenopáusicas de un entorno rural, y que una vez finalizado, reúne los requisitos necesarios para ser presentado y valorado ante el tribunal correspondiente. Y para que conste y surta los efectos oportunos, expiden y firman en Santiago de Compostela, a Marzo de 2011. Prof. Mª del Carmen Segura Iglesias Prof. Román Pérez Fernández Mª Reyes Pérez Fernández AGRADECIMIENTOS Este trabajo ha tenido a lo largo de su recorrido, la colaboración de diferentes personas y me gustaría agradecer con unas líneas su desinteresada ayuda: En primer lugar y con todo el cariño, a mis directores de tesis, al Profesor Dr. Román Pérez, por aceptar dirigir este estudio y enseñarme a tener paciencia en el mundo de la investigación; y a la Profesora Dra. Mª Carmen Segura, por su dedicación y buen hacer. A José Ramón Lema, por encontrar tiempo para ayudarme con los teléfonos de las mujeres del estudio; a Silvia Abelleira, por su simpatía y buen ánimo. A Eva Mª García-Valenciano por su ayuda con las densitometrías y por su amistad. A Noelia Feijoo, por ayudarme a trasladar las muestras de sangre desde Ribadavia a Ourense, incluyendo un pequeño accidente por el camino. A todas y todos los enfermeros y médicos del SAP de Ribadavia por colaborar con las analíticas. A Raquel Almazán, por su amistad y por estar siempre dispuesta a ayudarme con la estadística; a José Mª Martínez por su buena disposición a venir a Ribadavia siempre que lo necesitaba, a pesar de la distancia. A los compañeros de la Unidad de Investigación del CHOU, Mª Jesús García, Mayte Alves y José Luis Toubes, por hacerme más fácil el mundo de la estadística. A la Dra. Lourdes Loidi, por su atenta colaboración con la parte genética del estudio. A todos mis amigos, que supieron mantenerme siempre animada y con una carga extra de energía, que se renovaba cada viernes, especialmente a Lanchas, Montse, Portugués, Ana, Pili, Colmenero, Marián, Felipe, Marga, Candi, Nicolás… Y finalmente, a mi familia, por aguantar todos estos años mis agobios y mis malos ratos, sin quejarse. A mi madre por confiar ciegamente en mi capacidad de sacar este trabajo adelante, a mis hijos, Victoria y Carlos por ser pacientes conmigo y sobre todo y muy especialmente a Carlos, por estar siempre a mi lado. Índice 7 ÍNDICE LISTA DE ABREVIATURAS ............................................................................................. 11 RESUMEN ......................................................................................................................... 15 I. INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 19 1. METABOLISMO ÓSEO ............................................................................................ 21 1.1. OSTEOGÉNESIS Y REMODELACIÓN ÓSEA .............................................................................. 21 1.2. EVOLUCIÓN DE LA MASA ÓSEA. INFLUENCIA DE LA NUTRICIÓN, DEL EJERCICIO FÍSICO Y CONTROL HORMONAL ......................................................................................................... 26 1.2.1. Masa ósea y nutrición ........................................................................................... 27 1.2.2. Masa ósea y ejercicio físico .................................................................................. 30 1.2.3. Control hormonal ................................................................................................... 31 2. LA VITAMINA D ........................................................................................................ 34 2.1. METABOLISMO DE LA VITAMINA D ......................................................................................... 35 2.2. RECEPTOR DE LA VITAMINA D Y SUS POLIMORFISMOS GENÉTICOS ......................................... 37 3. OSTEOPOROSIS ..................................................................................................... 40 3.1. OSTEOPOROSIS Y MENOPAUSIA ........................................................................................... 40 3.2. FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS ........................................................................... 41 3.2.1. Factores de riesgo no modificables ...................................................................... 42 3.2.2. Factores de riesgo modificables ........................................................................... 44 4. OSTEOPOROSIS Y CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD ............ 48 5. EDUCACIÓN PARA LA SALUD Y OSTEOPOROSIS .............................................. 52 5.1. EDUCACIÓN PARA LA SALUD ................................................................................................ 52 5.2. EDUCACIÓN PARA LA SALUD Y PRÁCTICA CLÍNICA ................................................................. 53 5.3. PREVENCIÓN DE OSTEOPOROSIS ......................................................................................... 55 II. OBJETIVOS .................................................................................................................. 57 III. MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................. 61 1. SUJETOS DE ESTUDIO........................................................................................... 63 2. VARIABLES .............................................................................................................. 63 2.1. VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS ....................................................................................... 65 2.2. EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA ................................................................................... 65 2.3. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD ........................................ 67 Índice 8 2.4. FACTORES DE RIESGO ........................................................................................................ 68 2.4.1. Hábitos tóxicos ..................................................................................................... 68 2.4.2. Patologías relacionadas ....................................................................................... 68 2.4.3. Otros factores de riesgo ....................................................................................... 68 2.5. EVALUACIÓN DEL APORTE DE CALCIO EN LA DIETA ............................................................... 69 2.6. EVALUACIÓN DEL NIVEL DE DENSIDAD ÓSEA ........................................................................ 70 2.7. EVALUACIÓN DE LOS NIVELES BIOQUÍMICOS DE CALCIO, PARATHORMONA, 25HIDROXIVITAMINA D Y 1,25-DIHIDROXIVITAMINA D3 EN SANGRE ............................................ 72 2.8. EVALUACIÓN DE LOS POLIMORFISMOS DEL GEN DEL RECEPTOR DE LA VITAMINA D ................. 73 3. INTERVENCIÓN EDUCATIVA ................................................................................. 74 4. ANÁLISIS ESTADÍSTICO ......................................................................................... 75 5. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES ........................................................................... 75 IV RESULTADOS ............................................................................................................. 77 1. ESTUDIO DESCRIPTIVO ........................................................................................ 79 1.1. DESCRIPCIÓN GLOBAL DE LA MUESTRA ............................................................................... 79 1.1.1. Datos sociodemográficos .................................................................................. 79 1.1.2. Valores de índice de masa corporal (IMC) ........................................................ 80 1.1.3. Niveles de actividad física ................................................................................. 80 1.1.4. Índice de calidad de vida relacionada con la salud ........................................... 81 1.1.5. Valores de consumo de sustancias tóxicas ....................................................... 81 1.1.6. Patologías relacionadas .................................................................................... 81 1.1.7. Niveles de exposición solar y suplementos de vitamina D ................................ 82 1.1.8. Niveles de actividad estrogénica y terapia hormonal sustitutiva ....................... 83 1.1.9. Valores de ingesta diaria de calcio y suplementos de calcio ............................ 83 1.1.10. Valores densitométricos y valores bioquímicos ................................................ 84 1.1.11. Distribución de polimorfismos del gen del receptor de la vitamina D: Apa I, Bsm I y Taq I ........................................................................................... 85 1.2. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LOS GRUPOS CONTROL E INTERVENCIÓN ANTES DE LA ACCIÓN EDUCATIVA ........................................................................................................... 85 1.2.1. Edad, hábitat y ocupación en los grupos control e intervención ....................... 86 1.2.2. Valores de índice de masa corporal y actividad física en los grupos control e intervención ......................................................................................... 86 1.2.3. Índice de calidad de vida relacionada con la salud en las mujeres de los grupos control e intervención ............................................................................ 87 1.2.4. Valores de consumo de sustancias tóxicas en grupos control e intervención ....................................................................................................... 88 1.2.5. Patologías relacionadas en los grupos control e intervención .......................... 89 1.2.6. Niveles de exposición solar y suplementos de vitamina D en grupos control e intervención ......................................................................................... 90 1.2.7. Niveles de actividad estrogénica en los grupos control e intervención ............. 91 1.2.8. Valores de ingesta de calcio y suplementos de calcio en las mujeres de los grupos control e intervención ....................................................................... 91 1.2.9. Valores de ingesta de calcio y suplementos de calcio en las mujeres de los grupos control e intervención ....................................................................... 92 1.2.10. Niveles de densidad de masa ósea en las mujeres de los grupos control e intervención ......................................................................................... 93 Índice 9 1.2.11. Otros valores densitométricos y analíticos en grupos control e intervención ........................................................................................................ 94 1.2.12. Distribución de polimorfismos del gen del VDR: Apa I, Bsm I y Taq I en las mujeres de los grupos control e intervención ............................................... 94 1.3. POLIMORFISMOS DEL GEN DEL VDR EN LOS GRUPOS CONTROL E INTERVENCIÓN EN RELACIÓN CON LA DENSIDAD DE MASA ÓSEA (DMO). ........................................................... 95 1.3.1. Relación entre el polimorfismo Apa I y la densidad de masa ósea en los grupos control e intervención antes de la acción formativa ............................... 95 1.3.2. Relación entre el polimorfismo Bsm I y la densidad de masa ósea en los grupos control e intervención antes de la acción formativa .......................... 96 1.3.3. Relación entre el polimorfismo Taq I y la densidad de masa ósea en los grupos control e intervención antes de la acción formativa ............................... 98 2. EVALUACIÓN DE LA INTERVENCIÓN EDUCATIVA .............................................. 99 2.1. COMPARACIÓN DE DATOS EN LOS GRUPOS CONTROL E INTERVENCIÓN ANTES Y DESPUÉS DE LA ACCIÓN EDUCATIVA .................................................................................... 99 2.1.1. Valor de índice de masa corporal en ambos grupos antes y después de la acción educativa ...........................................................................................100 2.1.2. Niveles de actividad física en ambos grupos antes y después de la acción educativa ...............................................................................................101 2.1.3. Índice de calidad de vida relacionada con la salud en ambos grupos antes y después de la acción educativa ...........................................................102 2.1.4. Valores de consumo de sustancias tóxicas en ambos grupos antes y después de la acción educativa .......................................................................103 2.1.5. Niveles de exposición solar y suplementos de vitamina D en ambos grupos antes y después de la acción educativa ...............................................103 2.1.6. Niveles de actividad estrogénica en ambos grupos antes y después de la acción educativa ...........................................................................................104 2.1.7. Valores de ingesta diaria de calcio en la dieta y suplementos de calcio en ambos grupos antes y después de la acción educativa ..............................105 2.1.8. Niveles de densidad de masa ósea (DMO) en ambos grupos antes y después de la acción educativa .......................................................................107 2.1.9. Valores de T-Score, Z-Score, y valores analíticos de calcio, parathormona, 25(OH)D3 y 1,25(OH)2D3 en ambos grupos antes y después de la acción educativa .......................................................................108 2.2. COMPARACIÓN DE DATOS PRE Y POST INTERVENCIÓN SEGÚN POLIMORFISMOS Y GENOTIPOS .....................................................................................................................110 2.2.1. Polimorfismo Apa I y densidad de masa ósea .................................................110 2.2.2. Polimorfismo Bsm I y densidad de masa ósea ................................................111 2.2.3. Polimorfismo Taq I y densidad de masa ósea .................................................112 3. ANÁLISIS UNIVARIANTE DEL ESTUDIO .............................................................. 113 3.1. REGRESIÓN LINEAL UNIVARIANTE: DENSIDAD DE MASA ÓSEA EN RELACIÓN CON OTRAS VARIABLES DE INTERÉS. ...................................................................................................113 3.1.1. Densidad de masa ósea y hábitat ....................................................................114 3.1.2. Densidad de masa ósea y actividad laboral .....................................................115 3.1.3. Densidad de masa ósea e índice de masa corporal ........................................116 3.1.4. Densidad de masa ósea y actividad hormonal .................................................116 3.1.5. Densidad de masa ósea y hábitos tóxicos .......................................................117 3.1.6. Densidad de masa ósea y valor bioquímico de calcio en sangre ....................118 Resumen 17 La osteoporosis es uno de los problemas de salud más frecuentes en la población longeva. Es una enfermedad asociada a la edad y es la principal causa de fracturas en esta etapa de la vida. Diversos estudios han demostrado que en esta enfermedad, existen una serie de factores de riesgo que, de ser corregidos, disminuirían las posibilidades de padecerla y evitarían que se produjesen las fracturas asociadas. Los factores de riesgo relacionados con los hábitos de la paciente, como puede ser la escasa exposición al sol, la vida sedentaria, la dieta pobre en calcio, y los hábitos tóxicos, pueden ser modificados con pautas de educación sanitaria. En este trabajo hemos estudiado si una intervención educativa sobre los diferentes factores de riego modificables de osteoporosis, en mujeres en edad perimenopáusica de un entorno rural, es capaz de conseguir cambios cuantificables en comportamientos de riesgo un año después de la intervención. El estudio se diseñó como un ensayo clínico aleatorizado de grupos paralelos. Se seleccionó de forma aleatoria una muestra representativa de 216 mujeres entre 45 y 54 años de la Comarca de Ribadavia (Ourense). A toda la muestra se le realizó una encuesta, una analítica para determinar el nivel de vitamina D en sangre, una densitometría ósea en calcáneo y un estudio genético para determinar la presencia de los polimorfismos Apa I, Bsm I y Taq I del gen receptor de vitamina D. Posteriormente, las mujeres del estudio fueron asignadas de forma aleatoria al grupo intervención, (n = 100) y al grupo control, (n = 105). Las mujeres del grupo intervención recibieron dos talleres interactivos y las mujeres del grupo control recibieron un folleto informativo enviado por correo a su domicilio. Al cabo de un año se repitió a toda la muestra, la encuesta, la analítica y la densitometría. Los resultados obtenidos muestran que un año después de la intervención educativa, las mujeres del grupo intervención siguieron los consejos indicados en los talleres interactivos aumentando su exposición al sol, ejercicio, y la ingesta de calcio en la dieta, mejorando su calidad de vida y su nivel de densidad mineral ósea, todo ello en relación a las mujeres del grupo control. Una intervención educativa realizada sobre mujeres en edad perimenopáusica de un entorno rural, ha conseguido disminuir los factores de riesgo de osteoporosis al mejorar determinados comportamientos en su dieta y estilo de vida. I. INTRODUCCIÓN Introducción 21 1. METABOLISMO ÓSEO 1.1. Osteogénesis y remodelación ósea El hueso es un tejido conectivo formado por una matriz extracelular mineralizada y células: osteoblastos, osteocitos y osteoclastos. El componente orgánico más abundante de la matriz es el colágeno tipo I que supone un 90%, mientras que el otro 10% está integrado por proteínas no estructurales como osteocalcina, sialoproteínas y factores de crecimiento. El componente inorgánico fundamental de la matriz extracelular son los cristales de hidroxiapatita, formados principalmente por calcio y fosfato, cuya unión a las fibras de colágeno confiere al hueso sus características principales de rigidez, flexibilidad y resistencia. El hueso es un tejido metabólicamente activo que sufre un continuo proceso de remodelado. Este proceso supone la renovación del 3-4% del hueso cortical y entre un 25-30% del trabecular al cabo de un año, lo que en conjunto conlleva la renovación total del esqueleto al cabo de 10 años. Con la edad y en determinadas circunstancias (por ejemplo, deprivación hormonal o determinados fármacos) un elevado recambio óseo implica que la resorción excede a la formación, con lo cual, no solo disminuye la masa ósea, sino que también se altera la arquitectura trabecular, se adelgaza y aumenta la porosidad cortical y se altera, al menos temporalmente, la composición material (Seeman, 2003). El proceso de recambio óseo tiene lugar en las unidades básicas de remodelado. Estas unidades se componen de un frente de osteoclastos seguido de un grupo de osteoblastos, un aporte vascular y nervioso y tejido conectivo (Jilka, 2003). Su vida media se sitúa entre seis y nueve meses y se calcula que en un determinado momento están activas entre 1.5 y 2 millones de estas unidades. (Figura 1.1.). Introducción 22 Figura 1.1. Unidad básica de remodelado óseo El remodelado óseo consta de cuatro fases sucesivas: activación, resorción, inversión y formación (Figura 1.2.). Figura 1.2. Esquema del ciclo de remodelado óseo La fase de activación comienza con el reclutamiento de precursores mononucleares de la serie promonocítica presentes en la médula y en la sangre circulante. Las vías de señalización que intervienen en el desarrollo de la fase de activación no se conocen en su totalidad. Introducción 23 El remodelado se desarrolla de manera simultánea en múltiples unidades. Se ha demostrado la influencia en este proceso de factores hormonales, fuerzas mecánicas locales y cambios ocurridos en el hueso como consecuencia del envejecimiento, así como daños por procesos de fatiga (Manolagas y col., 2002). Durante el proceso de osteoclastogénesis los precursores de la serie monocito-macrófago se diferencian a osteoclastos en la superficie ósea o cerca de ésta por acción de dos factores hematopoyéticos, el ligando del receptor de activación del factor nuclear κβ (RANKL) y el factor de estimulación de colonias (CSF-1) que inducen la expresión de los genes propios de la estirpe osteoclástica: catepsina K, fosfatasa ácida resistente al tártrato (TRAP) y β3 integrina (Boyle y col., 2003). Los osteoclastos se encuentran en la superficie ósea sobre un lecho de células fusiformes de estirpe osteoclástica, las células de revestimiento, que durante la resorción se retraen permitiendo la formación del borde rugoso del osteoclasto y la resorción de la zona expuesta. En respuesta a la activación de RANK por su ligando específico, el osteoclasto se polariza y sufre una serie de cambios en su estructura que le preparan para el proceso de resorción, como la reordenación del citoesqueleto y la formación de una zona de sellado entre su membrana basal y la superficie de resorción (Muñoz-Torres y col., 2004). Los osteoclastos diferenciados liberan a la laguna de resorción distintas enzimas proteolíticas junto a hidrogeniones que favorecen el mantenimiento del pH ácido necesario para la activación de dichas enzimas. La acidificación del medio también contribuye a la desmineralización de la matriz para la posterior degradación por las enzimas proteolíticas. La catepsina K es la principal enzima expresada por los osteoclastos, que también expresan TRAP (Goto y col., 2003). Los productos de degradación son procesados en el interior del osteoclasto y liberados a la circulación (Figura 1.3.). Introducción 24 La fase de resorción finaliza con la apoptosis osteoclástica, proceso regulado por diversos factores entre los que destaca por su importancia el factor de crecimiento transformante β (TGF-β) que además inhibe la apoptosis de los osteoblastos (Parfitt, 2002). Figura 1.3. Enzimas implicadas en la actividad del osteoclasto En la fase de formación las células precursoras de los osteoblastos son atraídas a la zona de resorción gracias a la acción conjunta de diversos factores quimiotácticos liberados a la matriz ósea durante la resorción: TGF-β, colágeno tipo I, factor de crecimiento procedente de las plaquetas (PDGF) y los factores de crecimiento similares a la insulina I y II (IGF-I e IGF-II) (Dallas y col., 2002). Las células mesenquimales pluripotenciales precursoras de osteoblastos se diferencian y proliferan a través de la activación de distintos genes como el de la fosfatasa alcalina, la osteocalcina o el colágeno tipo I, proceso mediado por IGF-I y la proteína morfogénica ósea 2 (BMP-2) (Kawaguchi y col., 2005). Esta fase de formación integra a su vez dos procesos: la síntesis de osteoide (tejido óseo nuevo sin mineralizar) y la fase posterior de mineralización. Introducción 25 Se considera que tras completar este período, la mitad de los osteoblastos mueren por apoptosis y los restantes se transforman en células de superficie (lining cells) que recubren el hueso recién formado o quedan enterradas en el tejido óseo transformándose en osteocitos. Los osteocitos se conectan entre sí y con los osteoblastos y las células de la superficie mediante una red de prolongaciones citoplasmáticas que forman un sistema canalicular (Stains y Civitelli, 2005). Los procesos de apoptosis que afectan a las células óseas y que regulan su vida media son un importante determinante de la masa ósea y de su resistencia (Xing y Óbice, 2005). Así, el descenso de los niveles de apoptosis de osteoclastos por déficit estrogénico tras la ovariectomía desencadena una reducción de la masa ósea (Manolagas y col., 2002). El proceso de resorción llevado a cabo por los osteoclastos estimula la síntesis de hueso nuevo por los osteoblastos adyacentes. Este proceso se denomina acoplamiento y está regulado, entre otras citoquinas, por el sistema osteoprotegerina (OPG)-RANKL. La expresión coordinada de OPG y RANKL regula la resorción de manera tanto positiva como negativa controlando la activación de RANK en los osteoclastos (Udagawa y col., 2000). En la coordinación del proceso de remodelado son también fundamentales los mecanismos intracelulares de señalización que permiten sincronizar sus acciones, difundir señales autocrinas y coordinar respuestas a estímulos hormonales. Algunos estudios destacan la importancia de las integrinas en el proceso de osteogénesis (Marie, 2002), en la trasmisión de estímulos mecánicos entre osteoblastos y osteocitos, y en la regulación de la apoptosis (Plotkin y col., 2002). Durante el período de crecimiento, el esqueleto experimenta una serie de cambios que conducen a un aumento progresivo del grosor y longitud de los huesos. Una vez acabado el desarrollo, el esqueleto no permanece inerte, sino que se sigue renovando, aunque sin cambiar apreciablemente su forma ni tamaño. Se considera que cada diez años el esqueleto se renueva completamente. En determinadas circunstancias, por ejemplo exceso de glucocorticoides o deprivación hormonal, en los que un elevado recambio óseo implica que la Introducción 32 tasa de formación (Cosman y Lindsay, 2004). La PTH estimula la secreción de RANKL e IGF-I por los osteoblastos lo que activa la diferenciación y función osteológica. Otros efectos de la PTH son la transformación de osteocitos en osteoblastos activos (Langub y col., 2001) y el aumento de la vida media de estos por disminución de la apoptosis (Bringhurst, 2002). El calcitriol estimula la resorción ósea a través de su acción sobre los osteoclastos y sus precursores (Gurlek y col., 2002). Entre sus acciones se incluye el aumento de la absorción intestinal de calcio y la inhibición de la secreción de PTH actuando sobre la paratiroides e interviniendo por tanto en la mineralización ósea (Van Leeuwen y col., 2001). La calcitonina inhibe la actividad celular osteoclástica actuando directamente sobre los receptores específicos de superficie de los osteoclastos. Así mismo, provoca la transformación de los osteoclastos maduros en células mononucleares y estimula un mecanismo inhibitorio a nivel de las células precursoras de los osteoclastos (Deftos, 2003). Las hormonas sexuales desempeñan un papel importante tanto en el desarrollo como en el mantenimiento de la masa ósea. Hasta hace unos años se consideraba que el papel de los estrógenos y la testosterona era específico del sexo, aunque en la actualidad se sabe que ambos tipos de hormonas desempeñan acciones en el hueso ya que las células óseas expresan receptores para estrógenos y testosterona independientemente del sexo (Khosla y col., 2002). Las hormonas sexuales ejercen un efecto positivo sobre la masa ósea ya que inhiben la resorción ósea y estimulan la formación. El efecto antirresortivo de los estrógenos es más potente, y aunque ambos estimulan la formación ósea, la testosterona influye fundamentalmente sobre osteoblastos maduros y osteocitos, mientras que los estrógenos regulan la actividad osteoblástica en distintas fases de su desarrollo (Syed y Khosla, 2005). Este hecho se pone de manifiesto en la pérdida de masa ósea que ocurre en los primeros años de postmenopausia tras el cese de la actividad estrogénica, fundamentalmente debido a un aumento del remodelado (Riggs y col., 2002). Los efectos sobre las células óseas están mediados por dos clases de receptores: el alfa, presente en osteoblastos y Introducción 33 osteoclastos y el beta, expresado solo por osteoblastos. Los estrógenos ejercen además sus efectos positivos a través de un efecto paracrino (Manolagas y col., 2002). Los estudios que investigan los efectos de los andrógenos sobre las células óseas no arrojan resultados tan concluyentes como los realizados con estrógenos, tanto para los efectos sobre producción de citokinas como sobre proliferación y diferenciación osteoblástica (Khosla y col., 2005). 1.2.3.2. Factores Autocrinos y Paracrinos En el proceso de remodelado estos factores son numerosos y constituyen un entramado funcional, en el que unos determinan o modifican la acción de otros. El origen de estos factores se sitúa en las células óseas, en las células sanguíneas (como monocitos y macrófagos) y en la médula ósea. En su regulación intervienen factores sistémicos y hormonales y elementos de la matriz ósea liberados durante el proceso de resorción. Entre los más destacados, se encuentran: IGF-I y las proteínas transportadoras, las interleuquinas, TGF-β e INF-γ, las proteínas morfogenéticas del hueso, el óxido nítrico o la leptina. Mención especial en el proceso de remodelado, merece el sistema RANKRANKL-OPG. El RANK es un receptor de los osteoclastos, al que se le une su ligando (RANKL), sintetizado en las células de estirpe osteoblástica y del estroma medular. La unión entre RANK y su ligando estimula la proliferación y la actividad de los osteoclastos, al tiempo que disminuye su apoptosis. El RANKL es el factor crítico para la diferenciación osteoclástica, y en su unión con el RANK, promueve la diferenciación, activación y supervivencia de los osteoclastos, así como su adherencia a la superficie ósea (Hofbauer y Heufelder, 2001). La osteoprotegerina (OPG) es una sustancia secretada por los osteoblastos, capaz de unirse al RANKL. Tras esta unión, neutraliza la acción del RANKL e inhibe la osteoclastogénesis. La relación entre ambos (RANKL y OPG) determina la cantidad de hueso a reabsorber (Udagawa y col., 2000) (Figura 1.4.). Introducción 34 Figura 1.4. La unión de RANK-L (expresado en osteoblastos y células del estroma) a RANK (expresado en células precursoras de osteoclastos), estimula la diferenciación y activación de los osteoclastos. La unión del RANK-L a la OPG inhibe la diferenciación y activación de los osteoclastos, disminuyendo la resorción ósea. 2. LA VITAMINA D La vitamina D es crítica para el mantenimiento del metabolismo mineral, regulando los niveles de calcio y fósforo, mediante su actuación a nivel de tejidos diana como son intestino, hueso y riñón (DeLuca, H.F. y col., 1990). Numerosos estudios han demostrado que la vitamina D también está implicada en otras muchas acciones, como son el control de la proliferación y diferenciación celular, la respuesta inmune, la modulación de la síntesis y la secreción de hormonas peptídicas y en los procesos oncogénicos. Introducción 35 2.1. Metabolismo de la vitamina D La vitamina D es un secoesteroide con propiedades termoestables capaz de atravesar las membranas celulares debido a su naturaleza liposoluble. Ingresa en el organismo de forma secundaria a través de la dieta, bien de origen animal (en forma de vitamina D3) bien de origen vegetal (en forma de vitamina D2), o a través de la llamada vía principal, que se produce por la fotoactivación de un precursor, la previtamina D3, en la piel (MacLaughlin y col., 1982) (Figura 1.5.). Esta previtamina es biológicamente inerte, pero sufre un reajuste entre sus tres dobles enlaces hasta generar la forma estable del 9,10 secosterol, la vitamina D3. La vitamina D3 es transportada en sangre por la proteína específica de grupo o proteína Gc, que es una α - globina sintetizada en el hígado (DBP, Proteína de unión de la Vitamina D) Una vez que la vitamina D3 entra en la circulación, puede acumularse en el tejido adiposo si no es metabolizada, y almacenarse aquí durante meses o incluso años. Si es requerida por el organismo, entrará en los hepatocitos en donde sufrirá su primera hidroxilación (25-hidroxilación). La hidroxilación hepática de vitamina D3 es regulada por un mecanismo de retroalimentación dirigido por el propio sustrato y por las necesidades orgánicas de calcio. Después de su formación hepática, la 25(OH)D3 se une a la proteína transportadora de vitamina D y alcanza el riñón. En el riñón, la 25(OH)D3 es sometida a hidroxilación en C1 o C24 en las mitocondrias de las células renales, mediante el enzima mitocondrial 1α-hidroxilasa perteneciente a la familia del citocromo P450 (CYP27, CYP24). Estudios con ratones deficientes en 1α-hidroxilasa han determinado que estos animales sufren raquitismo y una serie de enfermedades asociadas a bajos niveles de vitamina D, como hipocalcemia, hiperparatiroidismo, etc. (Dardenne y col., 2001; Panda y col., 2004). La 1,25(OH)2 D3, conocida también como calcitriol, es el metabolito más activo de la vitamina D y constituye una verdadera hormona. La actividad del enzima 1-α-hidroxilasa está relacionada de forma estricta con las necesidades de Introducción 36 calcio y es potenciada por los niveles bajos de éste. Los principales reguladores de la producción de esta enzima son la propia secreción de 1,25(OH)2 D3 y la hormona paratiroidea (PTH), que mediante un sistema de transducción de señales en donde interviene el AMPc/fosfatidil-inositol, regula la actividad de la hidroxilasa (Brenza y col., 1998). Figura 1.5. La vía principal de obtención de la 1,25(OH)2D3 es a partir de la fotoactivación del precursor 7–dehidrocolesterol, pero también se puede obtener de forma secundaria mediante la dieta. Los niveles normales de 1,25(OH)2 D3 oscilan entre 18-62 pg/ml. Cuando aumentan los niveles circulantes de este metabolito la síntesis se desvía hacia otros normalmente mucho menos abundantes, como el 24, 25(OH)2 D3 o el 5, 26 (OH)2 D3 (Norman, 1994). PTH P yCa PTH P yCa Piel 7-dehidrocolesterol PTH P y Ca PTH P y Ca Luz U.V.A Vitamina D en la dieta Vitamina D2y D3 en plasma Enzimas Hidroxilasas Introducción 37 2.2. Receptor de la vitamina D y sus polimorfismos genéticos La vitamina D ejerce sus acciones biológicas a través de 2 mecanismos posibles: a) Un mecanismo de respuesta biológica rápida, no genómica, cuya acción tardaría segundos o minutos. En este tipo de respuesta la hormona se une a un elemento de reconocimiento de membrana acoplado a la apertura de canales de calcio (Norman, 1994). Esta vía es la menos frecuente y su relevancia en las funciones in vivo de la vitamina D no está clara (Bouillon y col., 1995). b) El segundo mecanismo, más conocido y aceptado, se produciría por la interacción de la vitamina D con su receptor nuclear específico, el receptor de la vitamina D, VDR, y su posterior unión al ácido desoxirribonucleico (ADN). Ésta sería una respuesta tardía, de minutos u horas, cuya acción es genómica y conlleva la regulación de la expresión génica. Este receptor ha sido clonado en varias especies mostrando una estructura similar entre ellas (Baker y col., 1988; Burmester y col., 1988, Elaroussi y col., 1994; Kamei y col., 1995). En rata por ejemplo, posee 423 aminoácidos y su peso molecular es de 50 kDa aproximadamente, mientras que en humano se conocen al menos dos isoformas de 427 y 423 aminoácidos. El VDR se distribuye ampliamente y no se encuentra restringido a tejidos diana clásicos de la vitamina D, lo que justifica la variedad de acciones de la 1,25(OH)2 D3 en el organismo. El VDR se encuentra en tejidos implicados en la homeostasis del calcio, como intestino, paratiroides y riñón. Se localiza también en los osteoblastos, donde la 1,25(OH)2 D3 promueve su diferenciación y regula la producción de proteínas tales como el colágeno, la fosfatasa alcalina, la osteocalcina. También existen receptores en otros tejidos, como en la epidermis, músculo, páncreas, órganos reproductores y en el sistema hematopoyético (Walters, 1992). Introducción 38 El VDR, después de unirse con la 1,25(OH)2 D3, se heterodimeriza con otros receptores hormonales, en particular con el receptor X de ácido retinoico (RXR). Este complejo se liga a secuencias de ADN, llamadas elementos de respuesta a vitamina D (VDRE), en las regiones promotoras de los genes que regula. Los heterodímeros VDR/RXR activados forman complejos con otras proteínas adicionales, llamadas coactivadoras, que junto con las proteínas responsables de la transcripción, como la RNA polimerasa II, dan comienzo a la transcripción génica (Rachez y Freedman, 2000). Cada vez es mayor el número de enfermedades en las que el factor genético juega un papel importante en su etiopatogenia. Además, estos factores genéticos conocidos como de “riesgo” para el desarrollo de una determinada enfermedad no afectan de la misma manera a las distintas poblaciones, ni a las mismas personas en determinados momentos de su vida. Estas diferencias, entre los distintos individuos, se deben fundamentalmente a la existencia de modificaciones en los genes, conocidas como polimorfismos genéticos (Schenkein, 2002). En esencia, de cada gen poseemos dos copias, ubicadas en los cromosomas, una heredada de nuestro padre y otra de nuestra madre, y cada una de estas copias recibe el nombre de alelo. Un polimorfismo genético se define como la existencia de dos o más formas alternativas de un gen, alelo, en una población, siempre que la menos frecuente esté presente en más de un 1% en la población. No siempre los polimorfismos genéticos están asociados a patologías y esto explicaría por qué se han ido distribuyendo a lo largo de generaciones entre una determinada población (Griffiths y col., 1993). En el gen del VDR se han identificado varios polimorfismos. Estos polimorfismos genéticos participan en la modificación de muchos procesos celulares, siendo uno de ellos, el metabolismo mineral óseo. Se conocen mutaciones puntuales localizadas dentro del dominio de unión del ADN del receptor de la vitamina D que son las responsables del raquitismo hipocalcémico resistente de la vitamina D, una alteración humana autosómica recesiva, caracterizada por hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario y raquitismo (Hughes y col., 1988). Además, se han descrito otras variantes del gen del VDR, Introducción 39 la mayoría de las cuales fueron identificadas mediante endonucleasas de restricción. En el intrón 8 se encuentran dos polimorfismos de un solo nucleótido (SNPs) que modifican sendas dianas de restricción de las enzimas Bsm I y Apa I (por lo que clásicamente se han denominado así). Además, una mutación silenciosa en el codón 352, ubicada en el exón 9, da lugar a una alteración en la diana de restricción de la enzima Taq I, definiéndose así el polimorfismo Taq I (Morrison y col., 1992; Faraco y col., 1989). Los polimorfismos Bsm I, Apa I y Taq I no parecen influir en un cambio conformacional de la proteína del VDR, pero se ha sugerido que su existencia puede provocar un cambio en la transcripción de la zona codificante del gen o bien modificar la estabilidad del RNAm (Liu y col., 2003; Haussler y col., 1998). Algunos de estos SNPs (Bsm I, Apa I y Taq I) se correlacionan con variaciones en la DMO en algunas poblaciones (Morrison y col., 1994a, Eisman, 1995) pero no en otras (Garnero y col., 1995). En algunos casos la correlación entre SNPs y los valores de DMO resultaron significativos. Por ejemplo, en un estudio, se definió primeramente el polimorfismo del gen de VDR, que detectado con la endonucleasa de restricción Bsm I da lugar a dos alelos diferentes: B, que no es cortado durante la restricción y b, el cual presenta un lugar de corte para Bsm I en el intrón 8. Después, se demostró que la DMO en el cuello del fémur era significativamente más baja entre individuos con el genotipo BB comparados con el bb, sobre todo en hombres, concluyendo que el polimorfismo Bsm I del VDR puede estar asociado con la DMO, especialmente en individuos jóvenes (Kiel y col., 1997). También se identificó una relación entre el polimorfismo Bsm I del gen de VDR con la masa ósea en un grupo de mujeres japonesas postmenopaúsicas, en las cuales las portadoras del genotipo bb presentaron menor DMO en la mandíbula (Taguchi y col., 2003). Introducción 40 3. OSTEOPOROSIS 3.1. Osteoporosis y menopausia La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más prevalente. Afecta a un 35% de mujeres españolas mayores de 50 años, porcentaje que se eleva a un 52% en las mayores de 70 años. Se calcula que una de cada tres mujeres de más de 50 años sufrirá al menos una fractura osteoporótica a lo largo de su vida (Johnell y Kanis, 2005) siendo esta proporción superior al cáncer de mama y similar al de enfermedad cardiovascular (Sambrook y Cooper, 2006). Más de 200 millones de mujeres en todo el mundo, están afectadas de osteoporosis (Riggs y Melton, 1995). Las fracturas secundarias a osteoporosis son una de las principales causas de incapacidad y muerte y además, se asocian a un deterioro de la calidad de vida y a un riesgo aumentado de otras fracturas. El riesgo de fractura aumenta cuando ya se ha sufrido la primera: si fue vertebral, se multiplica por cuatro para una nueva fractura vertebral (Klotzbuecher y col., 2000). Actualmente la osteoporosis está considerada como una de las enfermedades que mayor coste genera, tanto desde el punto de vista económico como social, es por ello que la Organización Mundial de la Salud (OMS) la ha descrito como “la epidemia silenciosa del siglo XXI” (Fogelman y Ryan, 1991). La osteoporosis postmenopáusica se define como “una enfermedad esquelética caracterizada por una resistencia ósea disminuida que predispone al aumento del riesgo de fractura. La resistencia ósea, a su vez, refleja la integración de la densidad y la calidad óseas" (National Osteoporosis Foundation, 1998). La calidad ósea está determinada por su microarquitectura, el remodelado, los microtraumatismos, y el depósito de minerales (Figura 1.6.). Según el informe Salud y género 2005, del Observatorio de Salud de la Mujer, la mayoría de mujeres afirman tener un estado de salud bueno hasta los 54 años, mientras que los hombres lo perciben como bueno hasta los 64 años. En los 54 años está el límite de la perimenopausia en nuestro entorno, etapa en la vida de la mujer que se caracteriza, entre otras Introducción 41 situaciones, por una disminución en la producción de estrógenos, uno de las causas que puede originar osteoporosis (Observatorio de la Salud de la Mujer, 2006). Figura 1.6. Matriz ósea normal y matriz ósea con osteoporosis En paralelo con lo expuesto, se ha llegado al convencimiento de que la osteoporosis no es una consecuencia inevitable del envejecimiento, con sus “normales” secuelas de dolor, deformidad y discapacidad asociadas a múltiples fracturas “naturales”. 3.2. Factores de riesgo de osteoporosis La densidad ósea y la edad son factores determinantes en osteoporosis, fundamentalmente por su relación directa con la aparición de fracturas, aunque conocemos otros factores de riesgo. Entre ellos, se encuentran factores genéticos o constitucionales, factores nutricionales y estilos de vida, enfermedades (neurológicas, endocrinas) y fármacos. Estos factores podemos dividirlos en dos Matriz ósea sana Osteoporosis Introducción 48 Alcohol. El abuso crónico y mantenido del alcohol se ha asociado con un aumento del riesgo de osteoporosis y de fractura (Baron, 2001). Por sus repercusiones sobre el hígado, el alcohol interfiere en la síntesis de los metabolitos activos de la vitamina D, ejerciendo un efecto directo negativo sobre los osteoblastos; dosis de 60 g. al día son suficientes para disminuir la función osteoblástica (González-Calvin, 1993). Aunque otros estudios han demostrado que una ingesta moderada de alcohol (14-28 g/día), puede tener efectos protectores sobre la salud ósea pero más de 28 g/día parecen elevar el riesgo de fracturas (Berg, 2008). Café. La cafeína también puede influenciar el metabolismo óseo al disminuir la absorción intestinal de calcio e incrementar la excreción urinaria del mismo (Krall, 2002). Se ha calculado una necesidad de 40 mg extra de calcio para compensar la cantidad perdida por excreción urinaria tras la ingesta de 180 ml de café (Barrer-Luz, 1995). La cafeína incrementa la eliminación urinaria de calcio durante las 3 horas siguientes a su toma, pero este efecto no se ha comprobado de forma sostenida. En mujeres postmenopáusicas con una dieta pobre en leche y derivados, el consumo de 100 ml de café se acompaña de una menor DMO (Barrett-Connor, 1994). 4. OSTEOPOROSIS Y CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD Hace ya varias décadas que la OMS definió la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social y no únicamente la ausencia de enfermedad. De esta definición se desprende que la evaluación de la salud no puede estar limitada a los factores clínicos tradicionales basados en variables puramente biológicas. Así, debe valorarse tanto el estado objetivo de la salud, de funcionalidad y de interacción del individuo con su medio, como los aspectos más Introducción 49 subjetivos, que engloban el sentido general de satisfacción del individuo y la percepción de su propia salud (Esteve, 1997). En un intento de dar respuesta a estas valoraciones más amplias de la medición de la salud surge, a mediados de los años setenta, el término “calidad de vida relacionada con la salud” (CVRS). Aparece como un concepto multidimensional que pretende valorar el efecto que la enfermedad tiene sobre el individuo en su contexto individual, familiar y social. La definición de la CVRS propuesta por Shumaker refleja adecuadamente el enfoque utilizado por muchos investigadores en este campo: “La Calidad de Vida Relacionada con la Salud se refiere a la evaluación subjetiva de las influencias del estado de salud actual, los cuidados sanitarios, y la promoción de la salud sobre la capacidad del individuo para lograr y mantener un nivel global de funcionamiento que permite seguir aquellas actividades que son importantes para el individuo y que afectan a su estado general de bienestar. Las dimensiones que son importantes para la medición de la CVRS son: el funcionamiento social, físico, y cognitivo; la movilidad y el cuidado personal; y el bienestar emocional” (Shumaker y col., 1997). Los aspectos a destacar de esta definición son, por una parte el énfasis que pone en la evaluación subjetiva que el individuo hace de su propia calidad de vida, y por otro lado, incorpora un número limitado y bien definido de dimensiones. La CVRS, así definida, incorpora solamente aquellas dimensiones que el individuo experimenta directamente y no incluye otros elementos que aunque son importantes en la salud, el individuo no percibe directamente (por ejemplo, las características genéticas, bioquímicas o histológicas). Tampoco incorpora aspectos externos como la vivienda, el medio ambiente, o incluso la situación política y económica del país. Aún así, no es fácil separar qué parte del bienestar/malestar en algunas dimensiones es debida a elementos relacionados con la salud y la atención sanitaria, y qué parte es debida a aspectos económicos, sociales o políticos, dado que todo se relaciona entre sí. De este modo, la CVRS o salud percibida integra aquellos aspectos de la vida que están directamente relacionados con el funcionamiento físico y mental y Introducción 50 con el estado de bienestar, que pueden ser agrupados en cuatro apartados (Herdman y col., 2000): — Estado físico y capacidad funcional. — Estado psicológico y bienestar. — Interacciones sociales. — Estado económico y sus factores. Por otro lado, la CVRS constituye una importante variable de medida subjetiva del impacto que la enfermedad y su tratamiento producen en la vida del sujeto. Su valoración nos permite detectar alteraciones e intervenir precozmente, así como establecer comparaciones entre las distintas opciones terapéuticas. La evaluación de la CVRS para los profesionales sanitarios nos aporta un resultado final de salud que se centra en la persona, no en la enfermedad; en cómo se siente el paciente, independientemente de los datos clínicos. Teniendo en consideración que la CVRS es un concepto multidimensional, desde la percepción del paciente y que cada dimensión de la CVRS cambia con el tiempo, se han diseñado diversos instrumentos para establecer una aproximación a su medición. Estos instrumentos se pueden dividir en genéricos y específicos. Los específicos se centran en aspectos de la calidad de vida propios de una enfermedad o síndrome concreto. No tienen, por tanto, la amplitud de los instrumentos genéricos, pero sí pueden ser más sensibles a aspectos de la calidad de vida determinados por efectos de una enfermedad concreta (Brotons, 1997). Los instrumentos genéricos son independientes del diagnóstico, por lo que ofrecen la oportunidad de ser aplicables a cualquier tipo de población o afección (Badía, 1996). Al margen de esta clasificación, en el momento de elegir un determinado instrumento para la medición de la calidad de vida, se deben tener en cuenta una serie de características que nos orientarán acerca de la idoneidad de su Introducción 51 aplicación en una situación o contexto determinado. Las características que definen a un buen instrumento de medida de la CVRS son (Donovan, 1989). a) Adecuado al problema de salud que pretende medir b) Preciso, es decir, con un mínimo error de medida c) Sensible, capaz de detectar cambios tanto entre individuos como en la respuesta de un mismo individuo a lo largo del tiempo d) Basado en datos generados por los propios pacientes e) Aceptable por los pacientes, profesionales sanitarios y por los investigadores. f) Válido, en el sentido de ser capaz de medir aquellas características que se pretenden medir y no otras. Probablemente la validez sea la característica más importante que deba exigirse a un cuestionario de CVRS a pesar de que en ocasiones, por el hecho de medir fenómenos subjetivos o abstractos, resulta difícil valorar hasta qué punto una medición representa el fenómeno de interés, dado que no existe un patrón de referencia o estándar. Lo que hace únicas las determinaciones de la CVRS es la posibilidad de registrar dichas percepciones de una forma cuantitativa o semicuantitativa, que puede por tanto, comunicarse y utilizarse para describir, evaluar o comparar (Permanyer-Miralda, 1999). Este objetivo es probablemente el que se pretende en muchos de los trabajos en los que se utiliza la medida de la CVRS. La CVRS, como decíamos anteriormente, es el resultado de los efectos de la enfermedad sobre esos dominios vitales, percibidos y evaluados por el paciente (Gold y Silverman, 2007). Ésta fue ya considerada como medida “verdadera” de la osteoporosis, es decir, mide cómo se siente un paciente afectado de osteoporosis, independientemente de los datos clínicos, constituyendo un grupo diferente de las pruebas diagnósticas (DMO, marcadores bioquímicos) o de los Introducción 52 resultados (fracturas) (Ariza-Ariza, 2004). Además, permite una perspectiva longitudinal del proceso y el impacto de la enfermedad, tanto a nivel individual como de la comunidad (Gold y Silverman, 2007). Por tanto, podemos concluir que la acumulación de déficits resultantes de la osteoporosis, conjuntamente con los síntomas menopáusicos, son reconocidos actualmente como causas que reducen de manera evidente la CVRS. 5. EDUCACIÓN PARA LA SALUD Y OSTEOPOROSIS 5.1. Educación para la Salud La Educación para la Salud (EPS) es un elemento importante de la intervención terapéutica y preventiva en diversos problemas de salud, tanto agudos como crónicos. La OMS define la Educación para la Salud como una combinación de oportunidades de aprendizaje que facilita cambios voluntarios del comportamiento que conducen a una mejora de la salud (OMS, 1989). La OMS enfoca la educación sanitaria desde un modelo participativo, y adaptado a las necesidades, en el cual la población adquirirá una responsabilidad en su aprendizaje, centrándolo no sólo en los conocimientos sino también en el saber hacer. La EPS no es sólo proveer información sobre hábitos sanos o sobre la enfermedad. Tiene que ser una actividad que suponga el aprendizaje y que aborde los conocimientos, las actitudes y las habilidades dirigidas a facilitar cambios en las conductas, tanto individuales como colectivas, para conseguir determinadas metas en salud. El profesional sanitario debe actuar como facilitador, y no debe aceptar toda la responsabilidad del cambio, sino que su objetivo es capacitar al individuo objeto de la intervención educativa para que pueda adoptar voluntariamente el comportamiento propuesto. Pero es la propia persona la que voluntariamente acepta las modificaciones de comportamientos o Introducción 53 estilos de vida que puedan mejorar su salud. Solo si ha interiorizado este proceso, el cambio en los comportamientos perdurará. Todos los individuos experimentan diferentes fases en el proceso hacia el cambio de comportamientos relacionados con la salud. Dichos cambios se han denominado “el proceso trans-teórico de cambio” (Prochaska y Di Clemente, 1983). Una de las contribuciones de este modelo, radica en el reconocimiento de la naturaleza dinámica del cambio de conducta y en considerar las intenciones individuales ligadas a la futura acción (Buxton y col., 1996). Actualmente, el modelo ha dejado de ser un diseño lineal del que invariablemente se deducía la recaída o el mantenimiento de la conducta, y ha propuesto que los individuos establecidos en el proceso de cambio, evolucionarían por él aprendiendo de los progresos o recaídas mientras transcurre la adopción de comportamientos más saludables (Prochaska y col., 1992). Los objetivos de las actividades de promoción de la salud y educación sanitaria han de ser alcanzables y no generadores de falsas expectativas. Debiera ponerse énfasis en los diseños pragmáticos, basados en proyectos de investigación a pequeña escala y en métodos que faciliten la comprensión de los procesos de cambio conductual, en caso de que éstos, finalmente, se acaben produciendo. 5.2. Educación para la Salud y práctica clínica La integración de las actividades preventivas en la práctica clínica, entre ellas las recomendaciones preventivas y consejos, se considera actualmente como una estrategia fundamental para mejorar la salud de la comunidad (Organización Mundial de la Salud, 1986; Córdoba, 2001; Nebot, 1991). En el ámbito asistencial, la educación y la promoción de la salud deberían abarcar todos los niveles de prevención, desde los consejos dirigidos a fomentar los hábitos de vida saludables hasta las recomendaciones para la mejora del cumplimiento terapéutico y el fomento del autocuidado en las enfermedades Introducción 54 crónicas (Nebot, 1992). Es muy habitual que los propios profesionales sanitarios pongan en duda la efectividad de las intervenciones educativas y las posibilidades de su integración en las actividades habituales. También pueden influir aspectos que tienen que ver con los conocimientos, actitudes y valores de esos profesionales (Nebot, 1992). Sin embargo, existen evidencias suficientes, incluídos estudios realizados en nuestro medio, que señalan con claridad que estas intervenciones son posibles y efectivas, por ejemplo, para disminuir el consumo de tabaco (Nebot y Espínola, 1989; Córdoba y col., 1990; Martín y col., 1993) o de alcohol (Altisent y col., 1997; Córdoba y col., 1998), o para promocionar la actividad física (Ortega-Sánchez y col., 2004). Diversos tipos de intervenciones se han planteado con este fin. La conclusión de la revisión realizada por Bero y colaboradores en 1998, sobre este tipo de estrategias es que éstas tienen también un grado variable de efectividad. Algunas intervenciones consistentemente efectivas, según estos autores, se muestran en la Tabla 1.3. (Bero y col., 1998). La mayoría de las actividades de prevención implican modificaciones de la conducta en las que la intervención educativa y el consejo de salud a los pacientes desempeñan un papel importante (Mullen y col., 1997; López-deMunain y col., 2001). • Visitas educativas • Recuerdos: manuales o informáticos • Reuniones educativas interactivas: Cuando los sujetos participan en talleres que incluyen discusión o prácticas • Intervenciones múltiples: Combinaciones de 2 o más de las siguientes Auditoría y devolución de información Recuerdos: manuales o informáticos Procesos de consenso local: incluyendo la participación de profesionales en foros de discusión Tabla 1.3. Intervenciones educativas con un alto grado de efectividad (Bero y col., 1998). Introducción 55 Una alternativa al enfoque individual de la educación sanitaria sería la impartida en grupos. Consiste en la educación ofrecida por un profesional sanitario a un grupo de pacientes con idéntico problema de salud. No es una intervención que pueda hacerse en el marco de la entrevista clínica y, por ello, debe estar específicamente diseñada. La mayoría de las intervenciones educativas grupales se centran en la esfera de las patologías crónicas más prevalentes en atención primaria. Cabría establecer una diferencia entre actividades de grupo y las actividades grupales. Las primeras consistirían en aquéllas realizadas por los profesionales sanitarios consistentes en impartir conocimientos sobre una determinada patología, las denominadas "charlas de educación sanitaria". En las actividades grupales además, se plantearía la discusión de problemas prácticos similares a talleres y los encargados habitualmente de impartirlas, son los profesionales sanitarios que atienden a los pacientes, aunque en ocasiones pueden hacerlo profesionales externos (Brown y Hanis, 1995). El profesional que dirige el grupo actuaría como facilitador del aprendizaje, buscando la participación activa de los pacientes mediante actividades prácticas, discusión de situaciones, toma de decisiones, etc. La educación grupal ha demostrado una reducción en los costes sanitarios en hospitalizaciones, en consultas médicas y en el consumo de fármacos en algunas enfermedades crónicas como la diabetes mellitus y las enfermedades reumáticas, así como en diversos aspectos de la salud maternoinfantil (Auba y col., 2009). 5.3. Prevención de osteoporosis Diversos estudios han demostrado que en la osteoporosis, existen una serie de factores de riesgo que, de ser corregidos, disminuirían el riesgo de padecerla y consecuentemente, aminorarían la probabilidad de que se produjesen fracturas (Mastaglia, 2005). Los factores de riesgo relacionados con los hábitos de la paciente, como puede ser el tabaco, la vida sedentaria, la dieta pobre en calcio Introducción 56 o la escasa exposición al sol, pueden ser modificados con pautas de educación sanitaria (Schousboe, 2005) (Tabla 1.4.). INTERVENCIÓN sobre la DMO GRADO DE RECOMENDACIÓN Calcio dietético A Suplementos de Calcio (+/- Vit. D) A Ejercicio físico A Cese de fumar B Reducción del consumo de alcohol B Tabla 1. 4. Intervenciones preventivas no farmacológicas sobre la DMO. Grado de recomendación. Grado A: Existe buena evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención. Grado B: Existe moderada evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención (Canadian Task Force on Preventive Health Care 2003). II. OBJETIVOS Material y métodos 64 sangre (calcio total, parathormona, 25hidroxivitamina D y 1,25dihidroxivitamina D) y 8. Polimorfismos del gen del receptor de la vitamina D. Figura 3.1. Esquema del estudio. 216 mujeres aceptaron participar, 106 mujeres formaron parte del grupo control y 110 mujeres del grupo intervención. Finalizaron el estudio 205 (11 casos perdidos) 1078 mujeres de entre 45/54 años 248 mujeres seleccionadas aleatoriamente 216 mujeres aceptaron participar tras llamada telefónica Grupo control 106 mujeres Grupo intervención 110 mujeres 1º Taller interactivo 2º Taller interactivo Información por correo Postintervención: 205 (1 año después) Pérdidas: Grupo control: 1 Grupo intervención: 10 Preintervención: 216 Encuesta, Densitometría, Analítica y Estudio genético 10 casos p erdidos 1 caso p erdido Material y métodos 65 2.1. Variables sociodemográficas Se incluyen en este apartado (Anexo I.):  Edad  Ocupación  Ayuntamiento al que pertenecen las diferentes mujeres (Arnoia, Avión, Beade, Carballeda, Castrelo, Cenlle, Cortegada, Leiro, Melón y Ribadavia).  Hábitat de residencia: rural o no rural. Se toma como no rural las mujeres que viven en ayuntamientos mayores de 5.000 habitantes, siendo en este caso solo el ayuntamiento de Ribadavia el que cumple el criterio de no rural.  Datos antropométricos: Talla en cm. Peso en Kg. Índice de masa corporal (IMC): Peso (en Kg.)/Talla (en cm)2. Hemos categorizado el IMC según la OMS, en 5 apartados: Bajo peso: <18,5 kg/m2; Normopeso: 18,5 - 24,9 kg/m2; Sobrepeso (obesidad tipo I): 25 - 29,9 kg/m2; Obesidad (obesidad tipo II): 29,9 – 39,9 kg/m2; Obesidad mórbida: > 40 kg/m2. 2.2. Evaluación de la actividad física Para valorar la actividad física existen diversos métodos, pero la falta de una metodología estandarizada y aceptada a nivel mundial dificulta su evaluación. Es por ello que muy pocos estudios poblacionales, basados en encuestas, han estado validados con medidas objetivables (Matsudo y col., 2001). Material y métodos 66 Entre 1997 y 1998 un Grupo de Consenso Internacional se planteó la necesidad de proporcionar un instrumento óptimamente desarrollado que pudiese ser utilizado a escala internacional y que facilitase una herramienta que permitiese obtener estimaciones comparables de la actividad física (Craig y col., 2003). Este sistema de medición internacional, comenzó en Ginebra en 1998, y continuó con ensayos extensivos de confiabilidad y validación llevados a cabo en 12 países (Australia, Brasil, Canadá, Finlandia, Guatemala, Inglaterra, Italia, Japón, Portugal, Sudáfrica, Suecia, y Estados Unidos), durante el año 2000 por un grupo de investigadores de la OMS para intentar tener una herramienta de trabajo que pudiera ser usada en todo el mundo. Los resultados finales sugieren que estas mediciones tienen atributos aceptables de medición para aplicar en muchos escenarios y en diferentes idiomas, y son adecuados para los estudios de prevalencia basados en poblaciones de diferentes ámbitos geográficos sobre la participación en la actividad física. Se desarrolló un cuestionario, con una versión larga y otra corta, que podían ser autoadministrados o bien utilizados vía telefónica y que permitían recoger la actividad física realizada a lo largo de siete días. A este cuestionario se le llamó Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ). El cuestionario interroga acerca de: • La cantidad de sesiones semanales y la duración de éstas (se incluye actividad laboral, transporte y tiempo de ocio) con actividad física vigorosa, moderada y caminatas • Grado de sedentarismo • En algunas versiones, se agrega un apartado demográfico (edad, sexo, años de estudios, horas de trabajo). La forma corta del IPAQ es un instrumento designado primariamente para medir la actividad física entre adultos (rango de edad de 15-69 años) y hasta que no se hagan más investigaciones no se recomienda su uso en personas menores o mayores a este rango Este cuestionario interroga acerca de los tres tipos de Material y métodos 67 actividad física mencionada anteriormente y clasifica, el nivel de actividad física en: sedentario, insuficientemente activo, activo y muy activo (Anexo II.). 2.3. Evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) está considerada como una buena medida para evaluar los efectos de la osteoporosis sobre los pacientes (Cranney y col., 1997), constituyendo un estudio importante junto con la DMO, los marcadores bioquímicos y las propias fracturas (Morales-Piga, 1998). Lo que hace únicas las determinaciones de la CVRS es la posibilidad de registrar las percepciones de los pacientes de una forma cuantitativa o semicuantitativa, que puede por tanto, comunicarse y utilizarse para describir, evaluar o comparar (Herdman y Baró, 2000). La versión original en inglés del cuestionario de la Calidad-de-Vida dirigido a Osteoporosis (OPTQoL) (Lydick y col., 1997), consta de 22 preguntas puntuables que se agrupan en 3 dominios: función física (7 ítems), adaptaciones (9 ítems) y miedos (6 ítems). Además, contiene 10 preguntas no puntuables referidas a cambios provocados por la osteoporosis, demografía y percepción de salud general y CVRS. La versión original fue traducida al español por 2 reumatólogos bilingües y retrotraducida al inglés, para asegurar la equivalencia conceptual entre la versión en inglés y la versión en español. Se decidió suprimir las preguntas no puntuables, ya que la información que aportan se refiere básicamente a demografía y otros aspectos contenidos en los instrumentos genéricos de CVRS. De esta forma, la versión española del OPTQoL quedó constituida por los dominios de función física, adaptaciones y miedos. En la versión original la puntuación de cada dominio se expresa en una escala de 0 (peor CVRS) a 100 (mejor CVRS). En el presente estudio se transformó la puntuación global a una escala de 0 (mejor CVRS) a 10 (peor CVRS) para un mejor análisis de los datos. A efectos del trabajo que validó la versión española, y también para nuestro Material y métodos 68 estudio, cada dominio se expresó en una escala de 0 (mejor CVRS) a 4 (peor CVRS) calculándose la puntuación global como el promedio de los 3 dominios. (Ariza-Ariza y col., 2004). (Anexo III.). 2.4. Factores de riesgo Se valoran en el Anexo I., y son los siguientes: 2.4.1. Hábitos tóxicos • Tabaco: Fumadora/no fumadora • Alcohol: Consumidora de más de 28 g/día de alcohol habitualmente o consume valores inferiores habitualmente • Café: toma más de 200 ml al día o consume valores inferiores a 200 ml al día 2.4.2. Patologías relacionadas • Tratamiento con corticoides/inmunosupresores: asma, tumores, artritis reumatoide, lupus, miastenia, o por trasplante. • Hiperparatiroidismo primario. • Histerectomía y anexectomía. • Menopausia precoz • Síndrome de malabsorción • Depresión 2.4.3. Otros factores de riesgo • Se expone al sol mientras trabaja: sí o no Material y métodos 69 • Se expone al sol en su tiempo libre: sí o no • Evita exponerse al sol: sí o no • Tratamiento con calcio: sí o no • Tratamiento con calcio y vitamina D: sí o no • Actividad estrogénica: Menstruación /Menopausia (Considerando la menopausia como la ausencia de menstruación ≥ 6 meses con sintomatología compatible o ≥ 1 año sin clínica) • Tratamiento con Terapia Hormonal Sustitutiva: si ó no • Antecedentes maternos de fractura osteoporótica: si ó no • Capacidad de levantarse de una silla sin utilizar los brazos: si ó no 2.5. Evaluación del aporte de calcio en la dieta Para evaluar el aporte de calcio diario en la dieta se utilizó el cuestionario empleado en otro estudio, con adaptaciones a nuestro medio (Orozco y col. 2004). La encuesta recoge datos sobre la frecuencia del consumo de diferentes alimentos valorados como raciones/semanales (Anexo IV). Para facilitar el interrogatorio, todos los alimentos fueron codificados en forma de raciones de uso normalizado, teniendo en cuenta las encuestas de consumo alimentario (Orozco y col., 1998), los envasados comerciales, el etiquetado de los productos alimentarios y la bibliografía sobre hábitos dietéticos (Generalitat de Catalunya, 1996; Orozco y col., 1998). En caso de discordancia sobre el contenido de calcio de alguno de los alimentos, se utilizó la media aritmética de los diferentes valores. Para la estimación de las cantidades se les mostraron a los sujetos del estudio fotografías con diferentes tamaños y medidas de los alimentos de un manual utilizado para este tipo de estudios (Instituto de Desenvolvemento Comunitario de Galicia, 1993). Las preguntas del cuestionario se refieren a los alimentos que, normalmente, son consumidos en una semana. Consta en total de 47 ítems que Material y métodos 70 se divididen en 6 grandes grupos de alimentos: lácteos (20 ítems), cereales (2 ítems), hortalizas y frutas (8 ítems), pescados (7 ítems), carnes (5 ítems) y otros alimentos (5 ítems). 2.6. Evaluación del nivel de densidad ósea A todas las mujeres participantes en el estudio se les hicieron dos valoraciones de los niveles de densidad mineral ósea en el Centro de Salud de Ribadavia mediante la técnica de absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) o densitometría ósea, y que a nivel del calcáneo se llama pDEXA. En esta localización, el densitómetro determina el contenido mineral óseo (gramos) y el área (cm2). A partir de ambos valores, calcula automáticamente la DMO en gramos/cm2. Se trata por tanto, de una medida de densidad de área y no de una densidad volumétrica. Esto implica que los valores de DMO sólo son comparables entre localizaciones idénticas y entre huesos de similar tamaño. La pDXA mide el contenido mineral de todo el hueso, tanto el componente cortical como el trabecular. El coeficiente de variación de la DMO en calcáneo es inferior al 1%. Para cada mujer se calcularon las puntuaciones T (T-score) y Z (Z-score). La T-score: es una comparación del valor promedio de la DMO de la paciente con una persona sana de 30 años del mismo sexo y etnia. Una puntuación superior a - 1 se considera normal. Una puntuación entre -1 y –2,5 se clasifica como osteopenia, la primera fase de la pérdida ósea. Una puntuación inferior a –2,5 se define como osteoporosis, significando una DMO que es dos y medio veces las desviaciones estándar por debajo de la media de una mujer de 30 años. La puntuación T se utiliza para calcular el riesgo que tiene una persona de desarrollar una fractura. La Z-score: este número refleja el número de desviaciones estándar de una paciente con un valor promedio de DMO diferente del valor promedio por su edad, sexo, etnia. Este valor es usado sobre todo en mujeres premenopáusicas. Material y métodos 71 También sirve para establecer si la paciente tiene un valor promedio de DMO tan bajo con respecto a su grupo de edad, que haga presumir alguna causa secundaria. Figura 3.2. Ejemplo de informe con una densidad ósea dentro de la normalidad de una mujer del estudio. En la imagen “Comparación de referencia”, se visualiza la puntuación TScore: la franja de color verde/ normalidad (puntuación superior a -1), la franja de color amarillo/ osteopenia (puntuación entre -1 y -2,5) y la franja de color rojo/osteoporosis (puntuación inferior a -2,5) El equipo utilizado fue el densitómetro óseo periférico PIXI de Lunar Spain Corporation, S.L. Las imágenes obtenidas se procesaron mediante el software que acompaña al densitómetro y se almacenaron en el ordenador aportado por Lunar Corporation. El control de calidad que se utilizó para determinar el coeficiente de variación intrínseco del aparato, fue un fantoma diseñado específicamente para la máquina, y que se escaneaba diariamente, previo a las densitometrías. Todas las mediciones de la masa ósea fueron realizadas por el mismo investigador y mediante el mismo densitómetro. Se calculó la DMO (g/cm2), el contenido mineral óseo (g) y el area (cm2) del calcáneo no dominante (Figura 3.2.) Material y métodos 72 2.7. Evaluación de los niveles bioquímicos de Calcio, Parathormona, 25-hidroxivitamina D y 1,25-dihidroxivitamina D3 en sangre La determinación inicial de Calcio y Parathormona (PTH) se realizó en el laboratorio del Complexo Hospitalario Cristal-Piñor de Ourense, no siendo así las determinaciones de 25-hidroxivitamina D y 1,25-dihidroxivitamina D3 que fueron realizadas en un laboratorio externo al Complexo Hospitalario, por no tener entre sus protocolos la elaboración de estas técnicas. Al realizar nuevamente los estudios bioquímicos en sangre, un año después de realizar la intervención educativa, el calcio y la PTH fueron realizados nuevamente en el Complexo, así como también la determinación de la 25hidroxivitamina D, prueba recientemente incorporada al conjunto de técnicas del laboratorio ourensano. El estudio de la 1,25-dihidroxivitamina D3, fue realizado nuevamente por el mismo laboratorio externo del año anterior. Para la determinación del cálcio sérico se utilizó el método de potenciometría indirecta (utilizando el equipo Synchron LXi 725 Beckman). El rango normal de calcio sérico es de 8,6 a 10,4 mg/dL. La determinación de la PTH se realizó con el método de enzimoquimioluminiscencia no competitiva con un equipo Immulite 2000 Siemens. Los valores de normalidad se sitúan entre 12 y 65 pg/mL. Los niveles de 25-hidroxivitamina D en las muestras de sangre periférica fueron cuantificados inicialmente mediante inmunoanálisis con el sistema analítico Unicel DxI 800 Qia, Beckman. Los valores de normalidad se sitúan entre 12 ng/mL y 54 ng/mL Tras la intervención educativa la determinación se realizó con el método electroquimioluminiscencia competitiva utilizando el equipo Cobas e411 de Roche. El rango normal de 25-hidroxivitamina D en sangre, según esta determinación, es de 20.0 a 54.0 ng/mL, aunque el nivel deseable se sitúa por encima de 30 ng/mL y el nivel tóxico por encima de 150 ng/mL. Material y métodos 73 Los niveles de 1,25-dihidroxivitamina D en las muestras de sangre periférica fueron cuantificados mediante radioinmunoensayo con un Automatic Gamma Counter mod. 1470 Wizard Wallac. Los valores de referencia se sitúan entre 16 pg/mL y 56 pg/mL. 2.8. Evaluación de los polimorfismos del gen del receptor de la vitamina D La extracción y purificación de ADN se llevó a cabo mediante un método basado en la tecnología de las partículas magnéticas M_PVA con el robot Chemagenic Separation Module I, utilizando el kit Chemagenic 10K DNA Blood (Chemagen, Alemania). La determinación de los polimorfismos de un solo nucleótido (SNPs) del VDR, Apa I, Bsm I y Taq I, se realizó a partir de ADN obtenido de una muestra de sangre periférica por medio del ensayo TaqMan, el cual utiliza la actividad 5’ nucleasa de la Taq polimerasa junto con 2 sondas TaqMan para discriminar entre los dos alelos de un SNP. La PCR en tiempo real se realizó en un volumen total de 15 μl, conteniendo 7.5 μl de mezcla TaqMan universal PCR (Applied Biosystems), 0.75 μl de TaqMan validado SNP ensayo genotipado (Applied Biosystems), Taq I: (rs731236, número de ensayo C_2404008_10); Apa I: (rs7975232, número de ensayo C_28977635_10); Bsm I: (rs1544410, número de ensayo C_8716062_10), y 20 ng de ADN. La PCR se realizó en un termociclador 7300 Real Time PCR System (Applied Biosystems) y consistió en un ciclo de 1 minuto a 60ºC (pre-read), un ciclo de activación de la polimerasa a 95ºC durante 10 minutos, 40 ciclos a 95ºC durante 15 segundos y 60ºC durante 1 minuto, seguido de 1 ciclo de 1 minuto a 60ºC. El estudio de los polimorfismos del gen del VDR, así como la extracción y purificación del ADN de las mujeres participantes en el estudio, se llevó a cabo en Resultados 80 1.1.2. Valores de índice de masa corporal (IMC) La media del IMC de las mujeres del estudio es de 27,86 ± 5,12 con un mínimo de 18,86 y un máximo de 44,61. En la Figura 4.1. se ha categorizado el IMC en cuatro niveles, bajo peso (IMC < 18,50), normopeso (IMC = 18,50-24,90), sobrepeso (IMC = 25 - 29,90) y obesidad (> 40 Kg/cm2). En el grupo de bajo peso no hay ninguna mujer. 0 10 20 30 40 50 60 70 Bajo peso Normopeso Sobrepeso Obesidad Indice de Masa Corporal 0 10 20 30 40 50 60 70 Bajo peso Normopeso Sobrepeso Obesidad Indice de Masa Corporal Figura 4.1. IMC categorizado en bajo peso, normopeso, sobrepeso y obesidad de las mujeres del estudio. 1.1.3. Niveles de actividad física La actividad física se ha estructurado en cuatro categorías: sedentaria, poco activa, activa y muy activa. Los grupos sedentaria y poco activa no llegan al 5%. En la Figura 4.2. se pueden observar estos datos. 0 10 20 30 40 50 60 70 Muy activa Activa Poco activa Sedentaria Porcentaje (%) 0 10 20 30 40 50 60 70 0 10 20 30 40 50 60 70 Muy activa Activa Poco activa Sedentaria Porcentaje (%) Figura 4.2. Distribución de la actividad física de las mujeres estudiadas Resultados 81 1.1.4. Índice de calidad de vida relacionada con la salud Teniendo en cuenta que en el cuestionario de calidad de vida utilizado en este estudio, OPTQoL, la mejor calidad de vida posible es 0 y la peor es 10, las mujeres del estudio presentan unos valores de calidad de vida cuya media es de 2,67 ± 1,70 (obteniéndose valores entre 0 y 8,97). 1.1.5. Valores de consumo de sustancias tóxicas Los hábitos tóxicos del grupo estudiado, tabaco (fumadora/no fumadora), alcohol (consumidora de más de 28 mg/día o consume valores inferiores a 28mg/día) y café (más de 200 ml/día o consume valores inferiores a 200ml/día) se pueden observar en la Tabla 4.2. 1.1.6. Patologías relacionadas El 13,35% de las mujeres de la muestra tiene algún proceso relacionado con la osteoporosis. Por otra parte, están bajo tratamiento con corticoides o inmunosupresores durante más de tres meses un total de 10 mujeres (5%). Cuatro mujeres (2%) padecen asma, 3 mujeres (1,50%) están a tratamiento por tumores, 1 mujer (0,50%) tiene miastenia, 1 mujer (0,50%) tiene lupus y 1 mujer (0,50%) ha sido trasplantada. También en el grupo estudiado, 9 mujeres (4,40%) padecen hipertiroidismo/hiperparatiroidismo, 4 han sido intervenidas de histerectomía con anexectomía (1,95%), 2 mujeres (1%) han tenido menopausia precoz, 1 mujer (0,50%) padece síndrome de malabsorción y 1 mujer presenta enfermedad hepática crónica (0,50%). Finalmente, están a tratamiento por depresión un total de 23 mujeres (11,20%). Resultados 82 Hábitos tóxicos N Frecuencias Porcentajes Tabaco 205 Si 37 18% No 168 82% Alcohol 205 Si 56 27,30% No 149 72,70% Café 205 Si 26 12,70% No 179 87,30% Tabla 4.2. Consumo de sustancias tóxicas (tabaco, café, alcohol) del grupo completo 1.1.7. Niveles de exposición solar y suplementos de vitamina D La exposición solar se ha estructurado en tres apartados, exposición solar en el trabajo, en el tiempo libre, y ausencia de exposición solar. Además, hemos valorado también los suplementos de vitamina D en la dieta. Estos datos quedan reflejados en la Tabla 4.3. Exposición solar N Frecuencias Porcentajes Sol trabajo 205 Si 100 48,80% No 105 51,20% Sol tiempo libre 205 Si 133 64,90% No 72 35,10% No sol 205 Si 52 25,40% No 153 74,60% Suplementos Vitamina D 205 Si 9 4,40% No 196 95,6% Tabla 4.3. Niveles de exposición solar y suplementos de vitamina D en las mujeres del estudio Resultados 83 1.1.8. Niveles de actividad estrogénica y terapia hormonal sustitutiva La actividad estrogénica del grupo completo se puede observar en la Figura 4.3. Un tercio de las mujeres tiene la menstruación (32,70%) y 10 (4,90%) están a tratamiento con terapia hormonal sustitutiva (THS). 0 10 20 30 40 50 60 70 Menstruación Menopausia THS Porcentaje (%) 0 10 20 30 40 50 60 70 0 10 20 30 40 50 60 70 Menstruación Menopausia THS Porcentaje (%) Figura 4.3. Actividad estrogénica y THS de las mujeres del estudio 1.1.9. Valores de ingesta diaria de calcio y suplementos de calcio La media de calcio diario ingerido por la dieta es de 1.293 ± 516 mg (con una ingesta mínima de 252,70 mg y una máxima de 3.539 mg) La ingesta diaria suficiente de calcio en la dieta (>1.200 mg/día) la mantienen un poco más del 50% de las mujeres y menos de un 10% toman suplementos de calcio. (Tabla 4.4.). Resultados 84 Características de las mujeres N Frecuencias Porcentajes Ingesta adecuada de calcio diario 205 Si 107 52,20% No 98 47,80% Suplemento de Calcio 205 Si 18 8,80% No 187 91,20% Tabla 4.4. Ingesta adecuada de calcio diario por la dieta y suplementos de calcio 1.1.10. Valores densitométricos y valores bioquímicos Los valores densitométricos (densidad de masa ósea [DMO], T-Score y ZScore) y los valores bioquímicos (calcio, parathormona, 25–hidroxivitamina D [25(OH)D3] y 1,25 dihidroxivitamina D [1,25(OH)2D3]) podemos observarlos en la Tabla 4.5. No hubo ninguna mujer con osteoporosis (T-score <-2,5) y 17 mujeres (8,30%) presentaban osteopenia (T-Score= -1y -2,50). Las 188 mujeres restantes (91,70%) presentaban cifras de normalidad (T-Score > -1). Características de las mujeres N Media I.C. 95% DS Rango DMO en g/cm2 205 0,519 0,506-0,532 0,091 0,292-0,771 T-Score 205 0,55 0,39-0,71 1,14 -2,3-3,7 Z-Score 205 0,43 0,29-0,57 1,02 -2-3,5 Calcio mg/dL 205 9,30 9,33-9,45 0,43 8,40-10,80 PTH pg/mL 202 48,70 45,60-51,90 22,40 15,40-177 25(OH)D3 mL 205 50,17 47,60-52,60 17,90 9-133 1,25 (OH)D3 pg/mL 205 22,70 21,70-23,60 6,80 7-42 Tabla 4.5. Valores densitométricos y bioquímicos con media, IC al 95%, desviación estándar y rango. Los valores de normalidad de las cuatro pruebas bioquímicas son: calcio entre 8,60 a 10,40 mg/dL; PTH entre 12 - 65 pg/mL; 25(OH)D3 entre 12 - 54 ng/mL y 1,25(OH)2D3 16 - 56 pg/mL. Resultados 85 1.1.11. Distribución de polimorfismos del gen del receptor de la vitamina D: Apa I, Bsm I y Taq I La distribución de los polimorfismos Apa I, Bsm I y Taq I del gen receptor de la vitamina D (VDR) con sus respectivos genotipos de la muestra completa se puede observar en la Figura 4.4. 0 10 20 30 40 50 60 70 AA Aa aa BB Bb bb TT Tt tt Porcentaje (%) Apa I Bsm I Taq I 0 10 20 30 40 50 60 70 0 10 20 30 40 50 60 70 AA Aa aa BB Bb bb TT Tt tt Porcentaje (%) Apa I Bsm I Taq I Apa I Bsm I Taq I Figura 4.4. Frecuencias genotípicas de los polimorfismos de VDR, Apa I, Bsm I y Taq I con sus respectivos genotipos en la muestra completa. 1.2. Análisis descriptivo de los grupos control e intervención antes de la acción educativa Antes de realizar la acción educativa, comprobamos que el grupo control y el grupo intervención son similares, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos Resultados 86 1.2.1. Edad, hábitat y ocupación en los grupos control e intervención La edad media de las mujeres del grupo control es de 50,39 ± 2,95 años y la de las mujeres del grupo intervención es de 50,87 ± 2,83, no existiendo diferencias significativas entre ambos grupos. Los datos sociodemográficos referidos al hábitat y ocupación en ambos grupos de mujeres, así como su significación estadística, se presentan en la Tabla 4.6. Grupo Control Grupo Intervención Características de las mujeres Frecuencias Porcentajes Frecuencias Porcentajes p-valor Ocupación Ama de casa 17 16,20% 25 25% N.S Agricultora 24 22,90% 23 23% Empleada/autónoma 64 61% 52 52% Hábitat Rural 74 70,50% 78 78% N.S. No rural 31 29,50 22 22% Tabla 4.6. Ocupación y hábitat de los dos grupos y su significación estadística 1.2.2. Valores de índice de masa corporal y actividad física en los grupos control e intervención El IMC en las mujeres del grupo control es de 28,08 ± 5,20 y en el grupo intervención es de 27,60 ± 4,97, no se han encontrado diferencias significativas entre ambos. Resultados 87 En la tabla 4.7. podemos observar el IMC categorizado en bajo peso, normopeso, sobrepeso y obesidad, así como la actividad física, categorizada en sedentaria, poco activa, activa y muy activa, de las mujeres de ambos grupos. Grupo Control Grupo Intervención Características Frecuencias Porcentaje Frecuencias Porcentaje IMC Bajo peso 0 0 0 0 Peso normal 30 28,60% 28 28% Sobrepeso 45 42,90% 46 46% Obesidad 20 28,60% 26 26% Actividad física Sedentaria 2 1,90% 1 1% Poco activa 5 4,80% 1 1% Activa 65 61,90% 71 71% Muy activa 33 31,40% 27 27% Tabla 4.7. Frecuencias y porcentajes del IMC y actividad física de los dos grupos 1.2.3. Índice de calidad de vida relacionada con la salud en las mujeres de los grupos control e intervención La calidad de vida relacionada con la salud (peor calidad de vida es 10 y mejor 0), al ser comparada en ambos grupos no resulta estadísticamente significativa. En el grupo control la media es de 2,54 ± 1,62 con unos valores de mejor calidad de vida de 0,34 y de peor 8,97 y en el grupo intervención la media es de 2,80 ± 1,77 con unos valores de mejor calidad de vida de 0 y de peor de 8,57 (Figura 4.5.). Resultados 88 G. IntervenciónG. Control Calidad de Vida (0-mejor, 10 peor) 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 Figura 4.5. Diagrama de cajas de la calidad de vida relacionada con la salud (0 mejor calidad de vida, 10 peor calidad de vida) en ambos grupos 1.2.4. Valores de consumo de sustancias tóxicas en grupos control e intervención Respecto a los hábitos tóxicos (tabaco, alcohol y café) podemos ver en la Figura 4.6. los diferentes valores obtenidos tanto para el grupo control como para el grupo intervención. No se evidencian diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Resultados 89 0 5 10 15 20 25 30 35 Grupo Control Grupo Intervención Tabaco Alcohol Café Porcentaje (%) 0 5 10 15 20 25 30 35 Grupo Control Grupo Intervención Grupo Control Grupo Intervención Tabaco Alcohol Café Porcentaje (%) Figura 4.6. Consumo de sustancias tóxicas (tabaco, alcohol y café) en los grupos control e intervención 1.2.5. Patologías relacionadas en los grupos control e intervención Respecto al tratamiento con corticoides o inmunosupresores más de tres meses, en el grupo control reciben este tipo de tratamiento 5 mujeres (4,80%), siendo de estas cinco, 3 (2,90%) por asma, 1 mujer (1%) por artritis reumatoide y 1 (1%) por tumores. En este grupo hay también 1 mujer (1%) con síndrome de mala absorción, 1 mujer (1%) con hiperparatiroidismo, 3 mujeres (2,90%) con histerectomía y anexectomía antes de los 45 años, 1 (1%) con menopausia precoz. En este grupo también hay a tratamiento por depresión 7 mujeres (6,70%). En el grupo intervención llevan a tratamiento con corticoides ó inmunosupresores más de tres meses 6 mujeres (6%), siendo 1 (1%) por asma, 1 (1%) por lupus, 1 (1%) por miastenia, 1 (1%) por trasplante y 2 (2%) por tumores. Además 4 mujeres (3,8%) están diagnosticadas de hiperparatiroidismo primario, 3 (2,9) están intervenidas de histerectomía y anexectomía antes de los 45 años; 1 mujer (1%) ha tenido menopausia precoz, 1 mujer (1%) padece enfermedad hepática crónica. Finalmente, 16 mujeres (16%) del estudio están a tratamiento Resultados 96 Las mujeres con el genotipo Aa del polimorfismo Apa I en su relación con los valores relativos a la DMO tampoco muestran diferencias estadísticamente significativas de los valores de DMO, entre el grupo control y el grupo intervención (Tabla 4.12.). GENOTIPO Aa Grupo N Media DS Error media p-valor DMO Control 53 0,515 0,083 0,011 NS Intervención 52 0,516 0,093 0,012 Tabla 4.12. Genotipo Aa del polimorfismo Apa I y su relación su relación con la media de la DMO en g/cm2 en los grupos control e intervención Finalmente, las mujeres con el genotipo aa del polimorfismo Apa I (en su relación con los valores relativos a la DMO) no muestran diferencias estadísticamente significativas de los valores de DMO, entre el grupo control y el grupo intervención (Tabla 4.13.). Genotipo aa Grupo N Media DS Error media p-valor DMO Control 18 0,525 0,069 0,016 NS Intervención 11 0,540 0,128 0,038 Tabla 4.13. Genotipo aa del polimorfismo Apa I y su relación con la media de la DMO en g/cm2 en los grupos control e intervención 1.3.2. Relación entre el polimorfismo Bsm I y la densidad de masa ósea en los grupos control e intervención antes de la acción formativa Las mujeres con el genotipo BB del polimorfismo Bsm I (en su relación con los valores relativos a la DMO) no muestran diferencias estadísticamente Resultados 97 significativas de los valores de DMO, entre el grupo control y el grupo intervención (Tabla 4.14.). GENOTIPO BB Grupo N Media DS Error media p-valor DMO Control 18 0,551 00,110 0,026 NS Intervención 13 0,497 0,076 0,021 Tabla 4.14. Genotipo BB del polimorfismo Bsm I y su relación con la media de la DMO en g/cm2 en los grupos control e intervención Las mujeres con el genotipo Bb del polimorfismo Bsm I (en su relación con los valores relativos a la DMO) no muestran diferencias estadísticamente significativas de los valores de DMO entre el grupo control y el grupo intervención (Tabla 4.15.). GENOTIPO Bb Grupo N Media DS Error media p-valor DMO Control 44 0,513 0,078 0,011 NS Intervención 49 0,516 0,103 0,014 Tabla 4.15. Genotipo Bb del polimorfismo BsmI y su relación con la media de la DMO en g/cm2 en los grupos control e intervención. Las mujeres con el genotipo bb del polimorfismo Bsm I (en su relación con los valores relativos a la DMO) no muestran diferencias estadísticamente significativas de los valores de DMO entre el grupo control y el grupo intervención (Tabla 4.16.). Resultados 98 GENOTIPO bb Grupo N Media DS Error media p-valor DMO Control 33 0,525 0,080 0,019 NS Intervención 27 0,509 0,093 0,018 Tabla 4.16. Genotipo bb del polimorfismo BsmI y su relación con la media de la DMO en g/cm2 en los grupos control e intervención 1.3.3. Relación entre el polimorfismo Taq I y la densidad de masa ósea en los grupos control e intervención antes de la acción formativa Las mujeres con el genotipo TT del polimorfismo Taq I (en su relación con los valores relativos a la DMO) no muestran diferencias estadísticamente significativas de los valores de DMO entre el grupo control y el grupo intervención (Tabla 4.17.). GENOTIPO TT Grupo N Media DS Error media p-valor DMO Control 32 0,522 0,078 0,013 NS Intervención 29 0,507 0,091 0,017 Tabla 4.17. Genotipo TT del polimorfismo Taq I y su relación con la media de la DMO en g/cm2 en los grupos control e intervención Las mujeres con el genotipo Tt del polimorfismo Taq I (en su relación con los valores relativos a la DMO) no muestran diferencias estadísticamente significativas de los valores de DMO, entre el grupo control y el grupo intervención (Tabla 4.18.). GENOTIPO Tt Grupo N Media DS Error media p-valor DMO Control 45 0,511 0,080 0,012 NS Intervención 48 0,519 0,105 0,015 Tabla 4.18. Genotipo Tt del polimorfismo Taq I y su relación con la media de la DMO en g/cm2 en los grupos control e intervención Resultados 99 Finalmente, las mujeres con el genotipo tt del polimorfismo Taq I (en su relación con los valores relativos a la DMO) sí muestran diferencias significativas de los valores de DMO, entre el grupo control e intervención antes de la acción educativa (p=0,023) (Tabla 4.19.). GENOTIPO tt Grupo N Media DS Error media p-valor DMO pre Control 17 0,561 0,105 0,025 0,023 Intervención 11 0,485 0,060 0,018 Tabla 4.19. Genotipo tt del polimorfismo Taq I y su relación con la media de la DMO en g/cm2 en los grupos control e intervención 2. EVALUACIÓN DE LA INTERVENCIÓN EDUCATIVA Para valorar si las acciones educativas han sido efectivas, se realizaron diferentes pruebas estadísticas sobre la situación del grupo control y del grupo intervención antes y después de estas acciones. Los resultados obtenidos antes y después de la acción educativa en cada uno de los grupos han sido los siguientes. 2.1. Comparación de datos en los grupos control e intervención antes y después de la acción educativa Los datos sociodemográficos como hábitat, ocupación, patologías relacionadas consideramos que al no sufrir cambios, no tienen mayor relevancia de cara al estudio y por tanto, no se han tenido en cuenta. Resultados 100 2.1.1. Valor de índice de masa corporal en ambos grupos antes y después de la acción educativa Las mujeres del grupo control antes de la acción educativa presentan un IMC de 28,08 ± 5,27 kg/cm2 (mínimo de 18,80 y máximo de 44,60) y después han aumentado su índice a 28,81 ± 5,56 kg/cm2; (mínimo de 19,43 kg/cm2 y máximo de 52,80 kg/cm2) la diferencia es estadísticamente significativa (p<0,001). Las mujeres del grupo intervención presentan un IMC de 27,62 ± 4,97 kg/cm2 (mínimo de 19,11 kg/cm2 y máximo de 42,10 kg/cm2) y después de la acción educativa es de 27,90 ± 5,08 kg/cm2 (un mínimo de 17,63 kg/cm2 y un máximo de 43,59 kg/cm2), no siendo significativa la diferencia (Figura 4.11.). IntervenciónControl IMC 60 50 40 30 20 10 Post-intervención Pre-intervención Figura 4.11. Diagrama de cajas del IMC en los grupos control e intervención antes y después de la acción educativa. El límite del peso normal se sitúa en 25. Las mujeres del grupo control han aumentado de peso de forma significativa después de un año. En la codificación del IMC (bajo peso, normopeso, sobrepeso y obesidad), podemos observar los datos en la Figura 4.12. Resultados 101 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 G. Intervención antes G. Intervención después G. Control antes G. Control después Bajo peso Normopeso Sobrepeso Obesidad Porcentaje (%) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 G. Intervención antes G. Intervención después G. Control antes G. Control después G. Intervención antes G. Intervención después G. Control antes G. Control después Bajo peso Normopeso Sobrepeso Obesidad Porcentaje (%) Figura 4.12. IMC de los grupos control e intervención antes y después de las charlas interactivas 2.1.2. Niveles de actividad física en ambos grupos antes y después de la acción educativa Todas las mujeres de este estudio mantienen una gran actividad física, las del grupo control la han aumentado un 10% en el apartado de muy activas después de un año. Las mujeres del grupo intervención también han aumentado su actividad física, ya que un 21% más han pasado a ser muy activas (Figura 4.13.). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Porcentaje (%) G. Intervención antes G. Intervención después G. Control antes G. Control después Muy activa Activa Poco activa Sedentaria 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Porcentaje (%) G. Intervención antes G. Intervención después G. Intervención antes G. Intervención después G. Control antes G. Control después Muy activa Activa Poco activa Sedentaria Figura 4.13. Actividad física en el grupo control y en el grupo intervención antes y después de la acción educativa Resultados 102 2.1.3. Índice de calidad de vida relacionada con la salud en ambos grupos antes y después de la acción educativa Las mujeres del grupo control tienen una calidad de vida relacionada con la salud antes de la acción formativa de 2,54 ± 1,60 (con una mejor calidad de vida de 0,34 y una peor de 8,97) y después han mejorado, presentando una media de 2,12 ± 1,50 (con una mejor calidad de vida de 0,12 y una peor de 10), esta diferencia es estadísticamente significativa (p<0,001). Las mujeres del grupo intervención tienen una calidad de vida relacionada con la salud antes de la acción formativa de 2,80 ± 1,70 (con una mejor calidad de vida de 0 y una peor de 8,57), pasando después a 2,13 ± 1,70 (con una mejor calidad de vida de 0 y una peor de 10), siendo también significativa esta diferencia (p<0,001). (Figura 4. 14.). G. IntervenciónG. Control Calidad de Vida 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 Post Intervención Pre intervención Figura 4.14. Diagrama de cajas de la calidad de vida relacionada con la salud (0 mejor, 10 peor) en los grupos control e intervención antes y después de la acción educativa Resultados 103 2.1.4. Valores de consumo de sustancias tóxicas en ambos grupos antes y después de la acción educativa Respecto a los hábitos tóxicos, podemos observar en la Tabla 4.20. los diferentes valores. Tanto el grupo control como el grupo intervención muestran diferencias significativas en el consumo de alcohol después de la acción educativa. Grupo control antes Grupo control después Grupo Intervención antes Grupo Intervención después Variables Porcentaje Porcentaje p-valor Porcentaje Porcentaje p-valor Tabaco Si 21,90% 20% N.S. 14% 15% N.S. No 78,10% 80% 86% 85% Alcohol Si 30,50% 16,20% 0,004 24% 8% < 0,001 No 69,50% 83,80% 76% 91% Café Si 14,30% 8,60% N.S. 11% 15% N.S. No 85,70% 91,40% 89% 95% Tabla 4.20. Hábitos tóxicos de los grupos control e intervención antes y después de la intervención educativa y el p-valor al realizar las comparaciones 2.1.5. Niveles de exposición solar y suplementos de vitamina D en ambos grupos antes y después de la acción educativa En ambos grupos ha disminuido la exposición solar mientras se trabaja, de forma significativa tras la acción educativa (p<0,001), pero solo en el grupo intervención ha aumentado la exposición solar en el tiempo libre con significación estadística (p=0,029), también en este grupo han disminuido el número de mujeres que evitan exponerse al sol, aunque no de forma significativa. La ingesta de suplementos de vitamina D ha aumentado de forma significativa en el grupo intervención (p<0,001) (Figura 4.15.). Resultados 104 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 G. Intervención antes G. Intervención después G. Control antes G. Control después Porcentaje (%) Sol trabajo Sol tiempo libre No sol Suplem. vit. D 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 G. Intervención antes G. Intervención después G. Control antes G. Control después G. Intervención antes G. Intervención después G. Intervención antes G. Intervención después G. Control antes G. Control después Porcentaje (%) Sol trabajo Sol tiempo libre No sol Suplem. vit. D Figura 4.15. Exposición solar y suplementos de vitamina D en ambos grupos antes y después de la acción educativa 2.1.6. Niveles de actividad estrogénica en ambos grupos antes y después de la acción educativa Tanto en el grupo control como en el grupo intervención ha aumentado el porcentaje de mujeres que tienen menopausia como era de prever, teniendo en cuenta la edad de las mujeres del estudio (Figura 4.16.). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Porcentaje (%) G. Intervención antes G. Intervención después G. Control antes G. Control después Menstruación Menopausia 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Porcentaje (%) G. Intervención antes G. Intervención después G. Control antes G. Control después G. Intervención antes G. Intervención después G. Control antes G. Control después Menstruación Menopausia Figura 4.16. Actividad estrogénica (menstruación, menopausia) en ambos grupos antes y después de las acciones educativas Resultados 105 2.1.7. Valores de ingesta diaria de calcio en la dieta y suplementos de calcio en ambos grupos antes y después de la acción educativa Las mujeres del grupo control tienen una ingesta diaria de calcio en la dieta de 1.287± 497,90 mg. (con un mínimo de 413 mg y un máximo de 2.792 mg), antes de la acción formativa. Después de esta, disminuyó a 1.208 ± 461,80 mg (con un mínimo de 420 mg y un máximo de 2.494 mg), esta diferencia no resulta estadísticamente significativa. Las mujeres del grupo intervención tienen una ingesta diaria de calcio en la dieta de 1.299 ± 536,90 mg (con un mínimo de 252 mg y un máximo de 2.607 mg) antes de la acción formativa; después de ésta aumentó a 1.358 ± 415,40 mg (con un mínimo de 560 mg y un máximo de 2.607 mg), aunque la diferencia no resultó estadísticamente significativa, sí resulta clínicamente relevante. Podemos observar estos datos en la Figura 4.17. No hay diferencias significativas en cada uno de los grupos antes y después de la acción formativa respecto a la ingesta suficiente y diaria de calcio. En el grupo control se ha reducido, en el plazo de un año, el porcentaje de mujeres que realizan una ingesta diaria suficiente de calcio (pasaron del 51,40% al 48,60%) mientras que en el grupo intervención ha aumentado, en el mismo plazo de tiempo, (pasaron del 53% al 64%). Los suplementos de calcio han disminuido en el grupo control y aumentado en el grupo intervención, pero no de forma estadísticamente significativa (Figura 4.18.). Resultados 112 Tanto las mujeres con el genotipo bb del grupo control (p=0,007) como las del grupo intervención (p=0,001), aumentaron de forma significativa la media de la DMO después de la acción educativa (Tabla 4.26.). GENOTIPO bb Media N DS Error de la media p-valor GRUPO CONTROL DMO pre 0,525 33 0,080 0,013 0,007 DMO post 0,533 33 0,080 0,013 GRUPO INTERVENCIÓN DMO pre 0,509 27 0,093 0,018 < 0,001 DMO post 0,524 27 0,105 0,020 Tabla 4.26. Genotipo bb del polimorfismo Bsm I y DMO en ambos grupos antes y después de la intervención 2.2.3. Polimorfismo Taq I y densidad de masa ósea Respecto a las mujeres con el genotipo TT del grupo control y las del grupo intervención, ambas aumentaron significativamente su media de DMO (p=0,006 y p=0,002 respectivamente) (Tabla 4.27.). GENOTIPO TT Media N DS Error de la media p-valor GRUPO CONTROL DMO pre 0,522 32 0,078 0,013 0,006 DMO post 0,530 32 0,079 0,014 GRUPO INTERVENCIÓN DMO pre 0,507 29 0,091 0,017 0,002 DMO post 0,520 29 0,103 0,019 Tabla 4.27. Genotipo TT del polimorfismo Taq I y DMO en ambos grupos antes y después de la intervención Resultados 113 Las mujeres del grupo control con el genotipo Tt, han mantenido la media de la DMO después de la acción formativa; sin embargo, las mujeres del grupo intervención han aumentado significativamente los niveles de DMO (0,525 ± 0,098 g/cm2) con respecto al año anterior (0,519 ± 0,105 g/cm2) (p=0,045). En relación a las mujeres del grupo control y a las del grupo intervención con genotipo tt, han aumentado sus valores de DMO, pero no de forma estadísticamente significativa. 3. ANÁLISIS UNIVARIANTE DEL ESTUDIO Se han realizado dos análisis univariantes, en el primero de ellos tomando como variable dependiente los valores de la DMO y en el segundo la calidad de vida. 3.1. Regresión lineal univariante: Densidad de masa ósea en relación con otras variables de interés. Se han realizado regresiones lineales tomando como variable dependiente la DMO tras la acción educativa y como variables independientes las descritas en la Tabla 4.28., pero medidas el año anterior. El objetivo de este análisis es poder determinar los factores predictores de los niveles de la DMO de las mujeres del estudio. En esta misma tabla se muestran los resultados obtenidos de dicha regresión así como los coeficientes de regresión (Beta) y el correspondiente pvalor. La representación gráfica de algunas de las variables descritas en la Tabla 4.28. se muestran a continuación. Resultados 114 VARIABLES DENSIDAD DE MASA ÓSEA TRAS LA INTERVENCIÓN Coeficiente de regresión Beta p-valor Hábitat (no rural) -0,032 0,034 Actividad laboral (ama de casa) Actividad agrícola 0,033 0,088 Empleada/autónoma -0,007 0,645 IMC previo 0,007 < 0,001 Menstruación 0,009 0,539 Tabaco (fumadora) -0,024 0,163 Alcohol (si) -0,017 0,249 Café (si) -0,022 0,263 Depresión 0,003 0,877 Calidad de vida 0,007 0,055 Calcio -0,040 0,007 PTH 0 0,257 Apa I (AA) Aa -0,009 0,555 aa 0,015 0,477 Bsm I (BB) Bb -0,023 0,230 bb -0,010 0,605 Taq I (TT) Tt -0,006 0,666 tt 0,014 0,499 Tabla 4.28. Análisis univariante que relaciona la DMO y algunas variables de interés 3.1.1. Densidad de masa ósea y hábitat En nuestro estudio, podemos considerar al hábitat un factor predictor respecto a la DMO, ya que las mujeres que viven en un hábitat no rural presentan unos peores niveles de DMO que las mujeres que viven en un hábitat rural. (Figura 4.20.). Resultados 115 Hábitat No ruralRural DMO (g/cm2) 0,800 0,700 0,600 0,500 0,400 0,300 0,200 Figura 4.20. Niveles densitométricos de las mujeres en relación con su hábitat, tomando como referente el hábitat no rural (media e IC al 95%). 3.1.2. Densidad de masa ósea y actividad laboral Respecto al trabajo realizado, si tomamos como referencia las mujeres que son únicamente amas de casa, observamos que las mujeres que compatibilizan las labores del campo con las labores domésticas van a tener una DMO superior (Coeficiente de regresión Beta: 0,033, p=0,088) que las que únicamente son amas de casa y que las mujeres que trabajan como empleadas ó autónomas (coeficiente de regresión Beta: 0,007, p=0,645), aunque la diferencia no resulte significativa estadísticamente, si lo es clínicamente (Figura 4.21.). Actividad laboral Empleada/autonomaAma de casa y labores del campo Ama de casa DMO (g/cm2) 0,900 0,800 0,700 0,600 0,500 0,400 0,300 Figura 4.21. Diagrama de cajas de los niveles densitométricos de las mujeres en relación con la actividad laboral que realizan, tomando como referente las amas de casa (media e IC 95%). Beta: -0,031 P = 0,03 Resultados 116 3.1.3 Densidad de masa ósea e índice de masa corporal El IMC de las mujeres de nuestro estudio resulta un buen factor predictor de la DMO, ya que cuánto más elevado es este índice, mayores son los niveles de DMO. Podemos observar este dato en la Figura 4.22. IMC 45,0040,0035,0030,0025,0020,0015,00 DMO (g/cm2) 0,900 0,800 0,700 0,600 0,500 0,400 0,300 Figura 4.22. Valores de densidad mineral ósea de las mujeres del estudio en relación con los índices de masa corporal (media e intervalos de confianza al 95%) 3.1.4. Densidad de masa ósea y actividad hormonal Las mujeres que mantienen sus menstruaciones con normalidad van a presentar unos valores densitométricos superiores al grupo de mujeres que están con menopausia, aunque no de forma significativa estadísticamente, sí lo es clínicamente. (Figura 4.23.). Beta=0,007 P < 0,001 Resultados 117 Actividad estrogénica MenstruaciónMenopausia DMO (g/cm2) 0,900 0,800 0,700 0,600 0,500 0,400 0,300 Figura 4.23. DMO de las mujeres en relación a su actividad hormonal 3.1.5. Densidad de masa ósea y hábitos tóxicos Respecto a los hábitos tóxicos, podemos observar (figuras 4.24., 4.25. y 4.26.) que las mujeres fumadoras, las que beben más de 28 g/día de alcohol ó las que toman más de 200ml. de café al día, tienen unas DMO inferiores aunque no significativas a las mujeres que no tienen estos hábitos. Tabaco SiNo DMO (g/cm2) 0,900 0,800 0,700 0,600 0,500 0,400 0,300 Figura 4.24. DMO de las mujeres del estudio en relación con el hábito tabáquico Beta = 0,009 P = 0,539 Beta = - 0,024 P = 0,163 Resultados 118 Alcohol SiNo DMO (g/cm2) 0,900 0,800 0,700 0,600 0,500 0,400 0,300 Figura 4.25. DMO de las mujeres del estudio en relación con la ingesta de alcohol Café SiNo DMO (g/cm2) 0,900 0,800 0,700 0,600 0,500 0,400 0,300 Figura 4.26. Diagrama de cajas de la densidad de masa ósea de las mujeres del estudio en relación con la ingesta de café. 3.1.6. Densidad de masa ósea y valor bioquímico de calcio en sangre A medida que las mujeres presentan unos valores analíticos de calcio en sangre más elevados, muestran una correlación inversa con la DMO, ya que esta va a disminuir, por tanto el calcio en sangre va a resultar un buen factor predictor de la DMO en las mujeres de nuestro estudio (Figura 4.27.). Beta= - 0,244 P = 0,489 Beta= - 0,022 P = 0,263 Resultados 119 Calcio 11,010,510,09,59,08,58,0 DMO(g/cm2) 0,900 0,800 0,700 0,600 0,500 0,400 0,300 Figura 4.27. Valores de densidad mineral ósea de las mujeres del estudio en relación con los valores analíticos de calcio en sangre (media e intervalos de confianza al 95%). 3.2. Regresión lineal univariante: calidad de vida relacionada con la salud en relación con otras variables de interés. También se ha realizado un análisis de regresión lineal, tomando como variable el resultado de la calidad de vida relacionada con la salud tras la acción educativa. A continuación podemos observar los resultados del análisis y las variables de estudio en la Tabla 4.29. Beta = -0,040 p = 0,007 Resultados 120 Calidad de vida relacionada con la salud tras la intervención Variables Beta p-valor Hábitat (urbano) -0,165 0,532 Trabajo (ama de casa) Actividad agrícola 0,025 0,942 Empleada/autónoma -0,308 0,299 IMC previo 0,089 < 0,001 Menstruación (si) 0,001 0,998 Tabaco (si) -0,227 0,449 Alcohol (si) -0,427 0,098 Café (si) -0,237 0,494 Depresión (si) 1,850 < 0,001 DMO 1,759 0,162 Calcio 0,440 0,870 PTH 0,130 0,457 Tabla 4.29. Regresiones lineales tomando como variable dependiente la calidad de vida tras la intervención 3.2.1. Calidad de vida relacionada con la salud y hábitat Respecto al hábitat y tomando como referencia las mujeres que viven en un hábitat no rural van a tener mejor calidad de vida que las mujeres que viven en un hábitat rural (Beta= -0,165, p=0,532), aunque la diferencia no resulte significativa estadísticamente, sí lo es clínicamente. 3.2.2. Calidad de vida relacionada con la salud y la actividad laboral En relación al trabajo realizado, y tomando como referencia a las amas de casa, las mujeres que trabajan como empleadas ó autónomas (Beta= -0,308, Resultados 121 p=0,299) tienen mejor calidad de vida que las amas de casa y que las que compatibilizan las labores del campo con las labores domésticas (Beta = 0,025, p=0,942). Aunque la diferencia no resulte significativa, si lo es clínicamente (Figura 4.28.). Actividad laboral Empleada/autonomaAma de casa y labores del campo Ama de casa Calidad de vida 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 Figura 4.28. Calidad de vida relacionada con la salud en relación con el trabajo desarrollado tomando como valor de referencia ama de casa 3.2.3. Calidad de vida relacionada con la salud e índice de masa corporal El IMC de las mujeres del estudio resulta un buen factor predictor de la calidad de vida, ya que a medida que éste aumenta también empeora la calidad de vida (Beta=0,089, p<0,001) (Figura 4.29.). Beta = 0,025 P = 0,942 Beta = - 0,308 P = 0,299 V DISCUSIÓN Discusión 131 La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más prevalente. Afecta a un 35% de mujeres españolas mayores de 50 años, porcentaje que se eleva a un 52% en las mayores de 70 años. Una de cada 5 mujeres de más de 50 años tiene al menos una fractura vertebral debida a la osteoporosis, que se asocia a deterioro de la calidad de vida y a riesgo aumentado de otras fracturas. (Sociedad Española de Investigaciones Óseas y Metabolismo Mineral, 2002). La prevención resulta inestimable en gran número de procesos patológicos, pero en el caso de la osteoporosis teniendo en cuenta el aumento progresivo de su incidencia, paralela al envejecimiento demográfico en España, su morbilidad y mortalidad, así como su importante impacto sanitario y económico, hace que las medidas preventivas que se tomen por parte de los profesionales sanitarios, supongan alternativas de gran valor socio-sanitario, a tener en cuenta de cara a reducir su impacto. Según el “Plan de Atención Integral a la Salud de la Mujer en Galicia”, en el tramo de edad de 65 a 75 años, las mujeres representan el 61% de la población gallega total, y en la franja de mayores de 80 años, la población femenina duplica en número a la masculina. Las proyecciones de población indican que en los próximos años el número de mujeres en edad fértil (15-45 años) así como las menores de 15 disminuirá y aumentará sobre todo el grupo de edad de más de 65 años. Estas proyecciones deberán tenerse en cuenta en la planificación del tipo de servicios que se necesitarán para dar respuesta a las patologías que pueden presentarse en el declive de la vida de las mujeres (Consellería de Sanidade, 2007). Una de las limitaciones que encontramos al realizar este estudio es la representatividad de la muestra, debido a que la selección de las mujeres se ha hecho a través de tarjeta sanitaria y desde el Servicio de Atención Primaria de Ribadavia, que corresponde a una zona rural de la provincia de Ourense. Esto unido a que hay ciertos núcleos rurales en los cuales muchas personas con tarjeta sanitaria no viven de forma habitual en la zona, podría dar lugar a que esta Discusión 132 población no sea representativa de todas las mujeres del medio rural y por tanto la extrapolación de los resultados a otras poblaciones debe hacerse con cautela. Con relación a las encuestas utilizadas en el estudio, no encontramos ninguna publicación referente a los datos sociodemográficos y epidemiológicos que se ajustara a nuestro planteamiento; por ello, realizamos un modelo de encuesta que cumpliese los requisitos planteados. Otras dos encuestas (ejercicio físico y calidad de vida), han sido validadas previamente. Por último, para conocer la frecuencia de ingesta de calcio por la dieta, se ha utilizado la empleada en otro estudio, (Orozco y col. 2004), modificada ligeramente para adaptarla a nuestro entorno, con el consiguiente margen de error. La realización de estudios en Atención Primaria es dificultosa, tanto por las características de aislamiento de los centros y de presión asistencial del primer nivel del sistema sanitario, como por la resistencia que históricamente ha encontrado este ámbito para realizar investigación. A pesar de todo esto, no debemos olvidar que las mujeres que aceptaron participar en el estudio estaban especialmente dispuestas e interesadas en el tema. Este trabajo se realizó en la comarca del Ribeiro, situada en la parte occidental de la provincia de Ourense, en las riberas de los ríos Avia, Miño y Arnoya. Esta Comarca comprende 10 ayuntamientos con una población total de 21.064 habitantes, según datos del Censo Poblacional del año 2.007 (Instituto Galego de Estadística, 2007). La población del estudio, (216 mujeres, en edades comprendidas entre los 45 y 54 años), resulta una muestra de tamaño representativa dentro de la población gallega en esa franja de edad, en la mayor parte de los aspectos estudiados. Un poco más de la mitad de las mujeres que participaron en el estudio trabaja por cuenta ajena ó es autónoma, cifra superior a la tasa de ocupación de las mujeres en Galicia que es del 38,3% (Instituto Galego de Estadística, 2006). Casi tres cuartas partes de las mujeres del estudio (74,1%) viven en casas unifamiliares en el rural. El 95% de las mujeres presentan normopeso o sobrepeso, no encontrando bajo peso en ningún caso. El 5% restante presenta obesidad, un porcentaje inferior al encontrado en un estudio realizado a nivel nacional (15,38%) o a nivel de toda Galicia (38,6%) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006; Botana Discusión 133 y col., 2007). La obesidad es un factor protector ante la osteoporosis, ya que por una parte las mujeres obesas presentan mayores concentraciones de estrógenos, por otra, la mayor carga ponderal supone un estímulo para la ganancia de masa ósea, y por otra parte, la vitamina D es almacenada en los adipocitos (National Osteoporosis Foundation, 1998). La actividad física en nuestra muestra resulta llamativa, ya que el 95,6% de las mujeres encuestadas son activas o muy activas. Éste dato no se corresponde con la actividad física (activas y muy activas) desarrollada por la media de las mujeres españolas, que es del 32,5% (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006). Estos datos tendrían su justificación en que la mayoría de las mujeres de la muestra, además de sus actividades como amas de casa, empleadas ó autónomas, poseen pequeños huertos y viñedos en los que desarrollan una importante parte de su trabajo físico diario. Además de su alto nivel de actividad física, la media de la calidad de vida relacionada con la osteoporosis de las mujeres de la muestra es de 2,67, una puntuación más próxima a los mejores valores de calidad de vida comparada con otros estudios (0 es la mejor calidad de vida posible y 10 la peor posible) (Ariza-Ariza y col., 2004). Sin embargo, debemos de tener en cuenta que las mujeres participantes en el estudio citado, estaban diagnosticadas de osteoporosis, enfermedad que no encontramos en las mujeres del presente estudio. También cabe destacar como dato positivo, en relación con los hábitos tóxicos que manifiestan tener estas mujeres, que solamente una quinta parte de las encuestadas es fumadora diaria (19,8%), dato ligeramente inferior a la media gallega que es del 20,23% (Consellería de Sanidade, 2005). Hay que señalar que desde el año 2003, se ha invertido la tendencia ascendente en el porcentaje de mujeres fumadoras diarias. Así, mientras que en 1993 un 32,1% de la población mayor de 16 años (44,0% de los hombres y 20,8% de las mujeres) consumía tabaco a diario, en 2001 ese porcentaje fue del 31,7% (39,2% de los hombres y 24,7% de las mujeres), y en 2006 del 26,4% (31,6% de los hombres y 21,5% de las mujeres) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006). Discusión 134 Una cuarta parte de las mujeres participantes en el estudio (25,5%) son bebedoras diarias de más de 28 g/día de alcohol, siendo esta cifra levemente superior a la media gallega (22,7%) (Consellería de Sanidade, 2005). Este dato podría tener una explicación geográfica ya que la gran mayoría de la población de la Comarca se dedica al cultivo de la vid, ya sea para uso particular o como forma de vida (Consellería de Sanidade, 2005). Una ingesta moderada de alcohol no es nociva para el metabolismo óseo, sin embargo una ingesta diaria superior a los 28 g/día produce un aumento significativo en el riesgo de fractura por osteoporosis (Kanis y col., 2005). En cuanto al consumo de café, una ingesta de más de 200 ml de café al día (más de cuatro tazas) la realizan el 12,7% de las mujeres, las cuales presentan valores de DMO inferiores a los de las mujeres que no tienen esa ingesta de café. Ha sido demostrado que la cafeína tiene efecto transitorio sobre la calciuria de manera que la incrementa entre 1 y 3 horas después de su ingestión (Higdon y Frei, 2006). Sin embargo, no ha sido demostrado aún si el efecto puede ser mantenido en el tiempo. Por otra parte, en un estudio realizado en Estados Unidos se encontró que las mujeres que consumían diariamente más de dos tazas de café tenían un 70% más de riesgo de fractura de cadera en los próximos 12 años, en comparación con las mujeres que consumían bebidas descafeinadas (Bridle y col., 2004). Se ha demostrado también, que la pérdida de masa ósea ocurre solo en mujeres posmenopáusicas que tienen un bajo consumo de calcio en su dieta (440-744 mg/día) y alta ingesta de cafeína (450-1120 ml/día), asociándose por tanto la ingesta de cafeína > 300ml/día con pérdida de masa ósea (Massey, 2001). Aunque la depresión no es una patología que se haya incluido dentro las relacionadas habitualmente con la osteoporosis, estudios recientes sí contemplan su relación con ella (Diem y col., 2007). En nuestro estudio hemos encontrado que un 13,35% de las mujeres tienen alguna patología relacionada con la osteoporosis, y un 11,2% están a tratamiento por depresión, porcentaje similar a otros estudios (Cizza y col., 2001; Mussolino y col., 2004). Discusión 135 Otro importante factor de riesgo es la ausencia de exposición al sol. En nuestro estudio, los resultados sobre el grado de exposición solar presentan unos datos elevados, un 48,83% de las mujeres están expuestas al sol mientras trabajan, y un 64,9% en su tiempo libre, aunque también lo evitan un significativo porcentaje (25,4%), teniendo en cuenta que el estudio se ha desarrollado en un ámbito rural. A nivel mundial se han realizado estudios que demuestran que los niveles de vitamina D pueden ser bajos a pesar de exponerse a la luz solar, lo cual en parte puede ser debido al uso de cremas solares (Dusso, 2005). Es interesante apuntar la falta de consenso actual que determina el nivel mínimo óptimo de 25 (OH) D3 en sangre (Vieth y col., 2007) aunque la mayor parte de los estudios lo sitúan en 30 ng / mL (Bischoff-Ferrari y col., 2006, Hypponen y Power, 2006, Visser y col., 2006). En nuestro estudio solo un 5,9% de las mujeres está por debajo de este nivel recomendado; este dato resulta muy positivo ya que son necesarios niveles por encima de 30 ng/ml para evitar la osteoporosis (Holick, 2006ª; Roux y col., 2007). En este apartado es importante tener en cuenta que la determinación analítica de 25(OH)D3 se realizó en el mes de septiembre, época del año en la que los índices de vitamina D están más elevados. Un relevante factor de riesgo de osteoporosis, es el nivel de actividad estrogénica. En nuestro caso, el rango de edad de las mujeres estudiadas está dentro del período que se considera en nuestro ámbito como perimenopausia, (entre los 45 y 54 años), nos encontramos con datos que responden adecuadamente al inicio del declive hormonal (de ellas, el 63,3% ha iniciado ya la menopausia). Por término medio, las mujeres gallegas llegan a la menopausia a los 49,2 anos (Consellería de Sanidade, 2000). En nuestro estudio, el 89,27% de las mujeres con la menopausia ha llegado a esta de forma natural, cifra ligeramente superior al 85,1% que presentan como referencia las mujeres gallegas (Consellería de Sanidade, 2000). A tratamiento con terapia hormonal sustitutiva están el 9,8%, porcentaje ligeramente superior al 8,1% que manifiestan estar las mujeres a nivel gallego. La ingesta media diaria de calcio (1.293mg) de la muestra, se sitúa dentro de las recomendaciones habituales en este grupo de edad (entre 1.200mg y Discusión 136 1.500mg) (FAO/WHO consulta de expertos, 2002) y es muy superior a la ingesta media de otros estudios (Orozco y col. 2004; Dirección General de Salud Pública, 2008). Menos de la mitad de las mujeres (48,8%) tiene una ingesta inferior a 1.200mg, porcentaje inferior a otros estudios dirigidos a población general (Orozco y col., 2004) a mujeres en edad fértil (Orozco y col., 1998; Montomoli y col., 2002) y a mujeres postmenopáusicas (Peris, 1999). Los suplementos de calcio los utilizan un 8,8% de las encuestadas, similar porcentaje al de otro estudio realizado con población española, en el que el 7,9% de las mujeres postmenopáusicas también los utilizan (Orozco y col., 2004). En nuestro estudio no hubo ninguna mujer con osteoporosis (T-Score < - 2,5) y únicamente 17 mujeres (8,3%) presentaban osteopenia (T-Score= -1y -2,5). Las 188 mujeres restantes (91,7%) presentaban cifras de normalidad (T-Score > - 1). No hubo diferencias entre las mujeres con osteopenia que tenían menstruación (9%) y las que estaban en menopausia (8%). Este dato difiere de otros estudios en los cuales las mujeres con déficit hormonal (menopausia) presentan cifras de osteopenia elevadas (Pouilles y col., 1996; Sowers y col., 1998; Smeets-Goevaers y col., 1998; Chevarrí y col., 2002). Respecto a la distribución de los polimorfismos del gen VDR, ApaI, Bsm I y Taq I, las frecuencias genotípicas para cada uno de ellos, ordenadas de mayor a menor, corresponden a los genotipos para el polimorfismo identificado por la enzima de restricción Apa I: Aa > AA > aa. Para el polimorfismo identificado por la enzima de restricción Bsm I: Bb > bb > BB. Finalmente, para el polimorfismo identificado por la enzima de restricción Taq I: Tt >TT > tt. Los resultados muestran que en nuestra población están presentes todos los polimorfismos del VDR estudiados y que su distribución genotípica se asemeja a la de otras poblaciones previamente estudiadas (Garnero y col., 1995; Quevedo y col., 2008; Riego, 2008; Eccleshall y col., 1998; Hansen y col., 1998). Teniendo en cuenta los niveles de DMO los valores más altos, corresponden a los genotipos: aa>AA>Aa; BB>bb>Bb y tt>TT=Tt. En nuestro estudio, los genotipos de los polimorfismos del gen VDR no estarían asociados con los niveles de DMO, como también ha Discusión 137 resultado en otros estudios (Colin y col., 2003; Garnero y col., 2005; Nguyen y col., 2005; Uitterlinden y col., 2006). En el presente estudio las mujeres del grupo intervención han aumentado su actividad física, respecto a las del grupo control, y también comparándolas con ellas mismas el año anterior. Este dato se corresponde con las mediciones del IMC un año después de realizar las acciones educativas, las mujeres del grupo control, aumentaron de peso de forma significativa. Sin embargo las mujeres del grupo intervención se mantuvieron con un peso aproximado. Este resultado está en la línea de otros estudios en los que se realizan intervenciones educativas para promover el ejercicio físico como prevención de distintas patologías (Feskanich y col., 2002; Selli y col., 2005; Soler y col., 2006; de Velasco y col., 2004), aunque hay otros recientes en los que éste tipo de intervenciones no han resultado efectivas (Rodriguez y col., 2009). Las intervenciones encaminadas a aumentar el ejercicio físico, según muestran varios ensayos clínicos han llegado a conclusiones diferentes (Van Sluijs y col., 2005; Elley y col., 2003). Así, una revisión de las intervenciones diseñadas para aumentar la actividad física, concluye que pueden ser moderadamente efectivas para incentivar a las personas a ser físicamente activas y a tener un mejor estado físico; el asesoramiento profesional y la orientación, junto con el apoyo constante, pueden favorecer el incremento de la actividad física (Hillsdon y col., 2005). Desde el punto de vista clínico, uno de los múltiples objetivos al evaluar la calidad de vida después de recibir una intervención terapéutica es establecer el bienestar subjetivo de los pacientes, así como su capacidad de realizar actividades sociales y su capacidad funcional, determinando si esta intervención terapéutica tiene buena aceptación entre los pacientes que la reciben, comparados con un grupo de referencia. En nuestro caso, la calidad de vida ha mejorado de forma significativa tanto en el grupo control como en el grupo intervención. Esto quizás sea debido a que las mujeres han respondido adecuadamente a las justificadas demandas realizadas por el personal sanitario que concluyeron en diferentes pruebas diagnósticas como, analíticas, densitometrías, encuestas y por tanto han respondido cuidándose más. Esto ha Discusión 144 positiva, se han producido modificaciones en conocimientos, actitudes y comportamientos. Estos cambios se han visto reflejados en varios aspectos: las mujeres del grupo intervención mantienen su peso, han mejorado sus hábitos dietéticos, se exponen al sol más pero con mayor protección y por último, realizan más ejercicio. Para comprobar objetivamente si la intervención ha sido efectiva, también hemos realizado por una parte, una evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud, y por otra parte, hemos medido los niveles de DMO. Ambos aspectos han mejorado en todo el grupo de mujeres, lo que podría interpretarse como una respuesta positiva al interés y preocupación, por parte de profesionales sanitarios, ante la situación de cambios que supone la menopausia. Sería interesante mantener un seguimiento de estas mujeres para comprobar la incidencia de fracturas, una de las principales causas de incapacidad y muerte en la última etapa en la vida las mujeres. VI CONCLUSIONES Conclusiones 147 Las mujeres del grupo intervención han mantenido su IMC después de un año, mientras que las mujeres del grupo control lo han aumentado. Las mujeres de ambos grupos son físicamente activas ó muy activas pero las del grupo intervención han aumentado su actividad física respecto al año anterior. Las mujeres de ambos grupos han mejorado su calidad de vida después de un año 1. Las mujeres de ambos grupos no han variado sus hábitos respecto al consumo de tabaco y café, aunque sí han disminuido el consumo de alcohol después de un año 2. Como respuesta a las acciones educativas ha aumentado significativamente el porcentaje de mujeres del grupo intervención que se exponen al sol en su tiempo libre, así como ha disminuido el número de mujeres de dicho grupo que lo evitan. También ha aumentado el porcentaje de mujeres en el grupo intervenido que toma suplementos de vitamina D. 3. La ingesta diaria de calcio por la dieta después de un año y los suplementos de calcio han aumentado en las mujeres del grupo intervención y disminuido en las mujeres del grupo control. Las mujeres del estudio han aumentado su DMO respecto al año anterior, siendo mayor el aumento en las del grupo intervención 4. Las mujeres del grupo intervención con los genotipos AA-aa-BB-Bb-bb-TTTt-tt (todos excepto el Aa) de los polimorfismos Apa I, Bsm I y Taq I del gen del VDR han aumentado su nivel de DMO después de un año. Los polimorfismos del gen del VDR no han resultado predictores de la DMO. 5. Un IMC bajo empeora los niveles de DMO y un IMC alto empeora la calidad de vida de las mujeres del estudio. 149 VII BIBLIOGRAFÍA Bibliografía 151 Aitken, J.F., Elwood, J.M., Lowe, J.B., Firman, D.W., Balanda, K.P. y Ring, I.T. (2002): "A randomised trial of population screening for melanoma". J. Med. Screen., 9: 33-37. Alonso-Coello, P., Garcia-Franco, A.L., Guyatt, G. y Moynihan, R. (2008): "Drugs for pre-osteoporosis: prevention or disease mongering?". BMJ., 336: 126-129. Altisent, R., Cordoba, R., Delgado, M.T., Pico, M.V., Melus, E., Aranguren, F. y col. (1997): "Multicenter study on the efficacy of advice for the prevention of alcoholism in primary health care". Med. Clin. (Barc), 109: 121-124. 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