Eficacia del tratamiento de ambliopía mediante terapia visual convencional frente al uso de videodispositivos

Lucía Rodríguez Carral Eficacia del tratamiento de ambliopía mediante terapia visual convencional frente al uso de videodispositivos Facultade de Óptica e Optometría Grao en Óptica e Optometría Curso Académico: 2022/2023 Titor: Hugo Pena Verdeal Traballo de Fin de Grao Presentado na Facultade de Óptica e Optometría da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en Óptica e Optometría Lucía Rodríguez Carral 2 Eficacia del tratamiento de ambliopía mediante terapia visual convencional frente al uso de videodispositivos Resumen La visión binocular proporciona al ser humano la capacidad de percibir el mundo que lo rodea en profundidad, gracias al solapamiento de la información recibida desde ambas retinas en un proceso denominado sumación a nivel del córtex cerebral. La capacidad de fusión y estereopsis pueden verse afectadas cuando no existe una relación adecuada entre ambos ojos en cuanto a posición y movimiento, ya sea por desórdenes en el sistema vergencial o acomodativo. Estas alteraciones conllevan la aparición de sintomatología que condiciona el rendimiento del sistema visual y puede llegar a dificultar actividades como la lectura y el aprendizaje en niños. Se denomina terapia visual u ortóptica al conjunto de procedimientos no quirúrgicos ni farmacológicos realizados ante la presencia de disfunciones en el sistema binocular, con el fin de eliminar los síntomas y de evitar complicaciones mayores como ambliopía. Ésta última se define como la pérdida de visión monocular, estando fuertemente asociada a estrabismos y defectos no corregidos. Esta alteración tiene una gran incidencia sobre la población mundial, especialmente en la población infantil, y refleja las deficiencias neuronales que se producen cuando se interrumpe el desarrollo normal de la visión en edades tempranas. Por ello, es objeto de estudio en múltiples trabajos, que buscan determinar la terapia más eficaz aprovechando la mayor plasticidad cerebral que se tiene en la infancia. La incorporación de videodispositivos y videojuegos a la terapia visual ha supuesto una forma de entrenamiento divertida y entretenida, además de ser una alternativa eficaz para niños y adultos que no responden bien a los tratamientos tradicionales como el parche. En este trabajo se realizó una revisión de los artículos más recientes con el fin de conocer la efectividad y funcionamiento de los métodos actuales de terapia para ambliopía. Este trabajo consta de 9695 palabras. Lucía Rodríguez Carral 3 Eficacia del tratamiento de ambliopía mediante terapia visual convencional frente al uso de videodispositivos Índice de Contenidos Resumen ..................................................................................................................... 2 Índice de Contenidos .................................................................................................. 3 Índice de abreviaturas ................................................................................................ 4 Introducción ................................................................................................................ 5 Planificación................................................................................................................ 7 Calendario de trabajo ............................................................................................................. 7 Búsqueda bibliográfica .......................................................................................................... 7 Capítulo 1. Visión binocular y ambliopía ................................................................ 10 1.1 Disfunciones Binoculares Estrábicas .......................................................................... 11 1.2 Disfunciones Binoculares Acomodativas No Estrábicas ......................................... 11 1.3 Ambliopía ........................................................................................................................ 14 1.3.1 Diagnóstico de ambliopía ...................................................................................... 15 Capítulo 2. Terapia visual ......................................................................................... 17 2.1 Terapia convencional de la ambliopía ....................................................................... 17 2.1.1 Tratamiento con lentes correctoras .................................................................... 17 2.1.2 Tratamiento con parche ........................................................................................ 18 2.1.3 Tratamiento con fármacos ................................................................................... 19 2.2 Terapia dicóptica ........................................................................................................... 19 2.2.1 Balanceo de contraste ........................................................................................... 20 2.2.2 Realidad virtual ...................................................................................................... 23 2.2.3 Polarizadores .......................................................................................................... 27 3. Discusión .............................................................................................................. 30 4. Conclusiones ........................................................................................................ 35 Bibliografía ................................................................................................................ 36 Lucía Rodríguez Carral 4 Eficacia del tratamiento de ambliopía mediante terapia visual convencional frente al uso de videodispositivos Índice de abreviaturas AO Ambos Ojos AV Agudeza Visual DBANE Disfunciones Binoculares Acomodativas No Estrábicas DBE Disfunciones Binoculares Estrábicas DES Digital Eye Strain DIP Distancia Interpupilar DVB Disfunciones de la Visión Binocular EF Endo/Esoforia ET Endo/Esotropia IC Insuficiencia de Convergencia OA Ojo Amblíope ONA Ojo No Amblíope PEDIG Pediatric Eye Disease Invertigator Group RV Realidad Virtual SC Sensibilidad al Contraste TV Terapia Visual VB Visión Binocular VFN Vergencia Fusional Negativa VFP Vergencia Fusional Positiva VP Visión Próxima XF Exoforia XT Exotropia Lucía Rodríguez Carral 5 Eficacia del tratamiento de ambliopía mediante terapia visual convencional frente al uso de videodispositivos Introducción La capacidad de percepción visual viene dada por el procesamiento de la información que el cerebro recibe desde la retina. Se denomina Visión Binocular (VB) a la capacidad que tiene el cerebro de fusionar la información procedente de la retina de cada ojo para conseguir una única imagen, en un proceso denominado sumación (1). El solapamiento de las imágenes de Ambos Ojos (AO) permite un campo de VB y estereopsis (percepción de profundidad), por lo que es necesaria una buena coordinación entre ellos en cuanto a posición y movimiento (2). La presencia de desórdenes en el sistema visual no corregidos adecuadamente puede conllevar la aparición de sintomatología como fatiga visual, dolor de cabeza, visión borrosa y diplopia. Estos síntomas están asociados más comúnmente a la Visión Próxima (VP), siendo menores en personas con anomalías refractivas o acomodativas, y de mayor magnitud en pacientes con disfunciones binoculares, como pueden ser alteraciones vergenciales o desalineamientos oculares (3, 4). Al conjunto de procedimientos no quirúrgicos ni farmacológicos realizados ante la presencia de estas disfunciones del sistema binocular se le denomina Terapia Visual (TV) u ortóptica. Con el objetivo de desarrollar y mejorar la percepción y Agudeza Visual (AV), y de controlar el alineamiento ocular, los ópticos-optometristas especializados realizan diferentes actividades de entrenamiento neuromuscular y neurosensorial. En estos ejercicios se incorpora el uso de lentes refractivas, prismas, filtros, oclusores o programas informáticos (5, 6). Con el rápido avance de la tecnología en estos últimos años, y la aparición de smartphones y tabletas, los problemas asociados a las pantallas digitales han pasado de ser un problema del ámbito de trabajo a convertirse en un problema nivel general en la sociedad ya que la necesidad de usar dispositivos digitales, a menudo durante varias horas al día, está presente en personas de todas las edades (7, 8). La exposición prolongada a pantallas supone un mayor tiempo de uso de la VP, lo que aumenta la probabilidad de padecer síntomas asociados a este hábito, como fatiga visual (DES, por sus siglas del inglés Digital Eye Strain)(8). Algunos casos de DES han sido subestimados en niños, ya que tienden a referir menos molestias cuando disfrutan viendo la televisión o jugando a videojuegos frente a las pantallas (8). En un estudio reciente se demostró la presencia de alteraciones en la convergencia y acomodación en niños que abusaban de los videojuegos, así como mayor discomfort ocular y físico (9). En los últimos años, las pantallas digitales han sido incorporadas a la TV, permitiendo nuevas formas de entrenamiento en forma de aplicaciones y videojuegos (10-12). De esta forma, lo que resultaba problemático para el sistema visual se ha transformado en un factor del cual se pueden obtener beneficios. Por todo ello, este trabajo tiene como objetivo principal conocer las técnicas de TV más recientes que incluyen pantallas y dispositivos electrónicos, y comparar su eficacia frente a los ejercicios tradicionales utilizados hasta ahora. Para ello, se realizó una Lucía Rodríguez Carral 6 Eficacia del tratamiento de ambliopía mediante terapia visual convencional frente al uso de videodispositivos revisión bilbiográfica de estudios recientes y se analizarán los resultados obtenidos, para determinar las ventajas y desventajas de los diferentes métodos. Como objetivos secundarios, se buscará aumentar el conocimiento sobre el sistema binocular y las disfunciones con mayor prevalencia en la población, así como de establecer la importancia de un buen diseño y seguimiento de un programa de TV. Lucía Rodríguez Carral 7 Eficacia del tratamiento de ambliopía mediante terapia visual convencional frente al uso de videodispositivos Planificación Calendario de trabajo La distribución de trabajo se realizó de la siguiente manera: ETAPAS TAREAS Octubre – Noviembre - Delimitación del título del trabajo. - Explicación de la normativa del TFG y pautas a seguir. - Orientación bibliográfica y explicación del uso de referencias con EndNote. Diciembre – Febrero - Búsqueda bibliográfica. - Elaboración y entrega del índice de contenidos y de los objetivos principales (30/01/2023). - Elaboración y entrega de la introducción del trabajo (22/02/2023). Marzo – Mayo - Búsqueda bibliográfica específica. - Redacción del trabajo y entrega de los primeros capítulos (16/04/2023). Mayo - Junio - Entrega de un borrador del trabajo completo (02/06/2023). - Reunión con el tutor para la explicación de las correcciones y aspectos a modificar (05/06/2023). - Entrega final del trabajo (29/06/2023) Tabla 1. Etapas de trabajo y tareas realizadas en cada una de ellas Búsqueda bibliográfica La búsqueda bibliográfica se realizó a través de Meline (Pubmed) y los documentos utilizados en este trabajo se seleccionaron en base a los siguientes criterios:  Criterios de inclusión - Documentos publicados entre el año 2015 y 2023. Lucía Rodríguez Carral 8 Eficacia del tratamiento de ambliopía mediante terapia visual convencional frente al uso de videodispositivos - Documentos que, a pesar estar publicados fuera de las fechas establecidas, sean de interés para apartados concretos del trabajo, o que sean extraídos de la bibliografía utilizada por el autor de un determinado artículo. - Estudios acerca del sistema binocular y sus disfunciones. - Estudios sobre la ambliopía y su tratamiento. - Estudios recientes sobre el uso de videodispositivos en TV para ambliopía.  Criterios de exclusión Aquellos artículos que no cumplen los criterios de inclusión establecidos anteriormente, y además: - Estudios realizados en animales a losque se le ha inducido ambliopia. - Estudios cuyas muestras incluyan pacientes tras cirugías o traumatismos, con alteraciones de los medios oculares o con trastornos como Párkinson, parálisis, problemas de aprendizaje, déficits de atención o dislexia, entre otros. Primero se realizó una búsqueda general. La fuente de búsqueda, términos y filtros utilizados se muestran en la siguiente tabla: FUENTE: Medline – Pubmed FILTROS UTILIZADOS Búqueda por año: 2015-2023 Especies: Humanos TÉRMINOS DE BÚSQUEDA RESULTADOS ARTÍCULOS UTILIZADOS ((Binocular vision) AND (vision therapy)) AND ((amblyopia treatment) OR (binocular dysfunctions) OR (binocular problems) OR (vergence disorders) OR (accommodative disorders)) NOT ((surgery) OR (traumatism)) 372 20 Tabla 2. Búsqueda bibliográfica general a través de Pubmed Para aquellos apartados del trabajo en los que la información resultó insuficiente o de poca relevancia, se realizaron búsquedas específicas. Lucía Rodríguez Carral 9 Eficacia del tratamiento de ambliopía mediante terapia visual convencional frente al uso de videodispositivos FUENTE: Medline – Pubmed FILTROS UTILIZADOS Búqueda por año: 2015-2023 Especies: Humanos TÉRMINOS DE BÚSQUEDA RESULTADOS ARTÍCULOS UTILIZADOS (amblyopia) AND ((prevalence) OR (incidence)) AND (treatment) 233 6 (amblyopia) AND ((dichoptic videogames) OR (binocular treatment) OR (virtual reality) OR (HMD)) 304 12 (amblyopia) AND ((videogames) OR (dichoptic training)) AND (patching) 17 5 Tabla 3. Búsqueda bibliográfica específica a través de Pubmed FUENTE: Medline – Pubmed FILTROS UTILIZADOS Búqueda por año: 2000-2023 Especies: Humanos TÉRMINOS DE BÚSQUEDA RESULTADOS ARTÍCULOS UTILIZADOS (amblyopia treatment) AND ((patching) OR (oclussion therapy) OR (monocular training)) AND (atropine) NOT ((surgery) OR (traumatism)) 78 12 Tabla 4. Búsqueda bibliográfica específica a través de Pubmed Algunos de los artículos utilizados en este trabajo fueron extraídos de la bibliografía utilizada por algunos autores en sus trabajos. Lucía Rodríguez Carral 16 Eficacia del tratamiento de ambliopía mediante terapia visual convencional frente al uso de videodispositivos presencia de alteraciones en la motilidad ocular, nistagmus y otros problemas de fijación, así como pruebas para determinar la AV (34). RECOMENDACIONES PARA EL SCREENING VISUAL DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA Y ESTRABISMO EDAD PRUEBAS CRITERIOS Recién nacidos < 12meses Inspección externa, historia ocular, motilidad ocular, reflejos pupilares, reflejo de Bruckner, tests de visión Niños sin visión adecuada tras 3 meses de edad, o con reflejo de bruckner anormal, o con antecedentes de retinoblastoma en la familia. 12 meses – 3 años Anteriores + oftalmoscopía y screening de AV Niños con estrabismo alteraciones lagrimales crónicas. Niños con resultados positivos en escreening visual 3 – 5 años Igual que anterior Niños incapaces de alcanzar AV 20/40 con ambos ojos. mayores de 5 años Igual que anterior Niños incapaces de alcanzar AV 20/32 con ambos ojos, y niños que sean incapaces de leer Tabla 8 (34). Recomendaciones para un screening visual en el diagnóstico de ambliopía según la AAPOS. AV = Agudeza Visual La realización de screenings visuales en población infantil en edad preescolar ha supuesto una forma rápida y segura de identificar a niños con factores de riesgo de ambliopía cuando se encuentran en el periodo crítico de plasticidad, que determina el éxito del tratamiento (32). Lucía Rodríguez Carral 17 Eficacia del tratamiento de ambliopía mediante terapia visual convencional frente al uso de videodispositivos Capítulo 2. Terapia visual 2.1 Terapia convencional de la ambliopía Un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado puede revertir la pérdida de visión causada por los diferentes factores ambliopizantes ya mencionados. La probabilidad de mejora con un régimen de terapia adecuado es mayor cuando se realiza antes de los 7- 8 años. A partir de esta edad, finalizado el periodo crítico o de plasticidad, puede resultar menos efectivo (34, 36). Los métodos utilizados están orientados a forzar el uso del OA mediante técnicas de penalización del Ojo No Amblíope (ONA) que tiene preferencia de fijación. Entre ellas destacan la oclusión con parche y la penalización con fármacos (27, 34, 37). Debe tenerse en cuenta que estas técnicas deben ser utilizadas en caso de que la corrección óptica del defecto refractivo, que debería recomendarse siempre como primera opción, no resulte eficaz (38). En algunos casos de ambliopía por deprivación, pueden requerirse intervenciones quirúrgicas (37). 2.1.1 Tratamiento con lentes correctoras La prescripción de lentes correctoras tiene como finalidad eliminar las diferencias en la borrosidad de las imágenes de ambas retinas e igualar la actividad en ambos lados del córtex visual (39). En 1996, Abrahamsson y Sjostrand realizaron un estudio sobre el efecto de la corrección con lentes en el desarrollo de ambliopía (40). Se seleccionó una muestra de 20 niños que al cabo de un año de vida hubieran desarrollado anisometropías de 3-5D. Cuando cumplieron 2-3 años se les corrigieron completamente los errores refractivos en AO y se les realizó un seguimiento hasta alcanzar los 10 años. Cuando cumplieron 5 años de edad, el 90% de la muestra seguía siendo anisométrope. En 14 de 20 pacientes seguían existiendo anisometropías de al menos 1D cuando alcanzaron los 10 años de edad. Al final del estudio, en 6 pacientes había aumentado la anisometropía y se había desarrollado ambliopía; en 7 pacientes se reducía la anisometropía, y en los otros 7 restantes se mantenía igual, pero cursando con ambliopía, y estrabismo en uno de los casos. Si la borrosidad monocular fuera únicamente la causa de ambliopía, entonces (asumiendo que todos los sujetos de la muestra cumplieron los tiempos de tratamiento con la corrección) ninguno de los niños debería haber finalizado el estudio siendo amblíope. Por este motivo, se llegó a la conclusión de que diferencias refractivas >3D en edades tan tempranas resultan un gran factor de riesgo en el desarrollo de esta disfunción, y que, además, factores como la edad de tratamiento y la magnitud de la anisometría toman gran importancia (39). Lucía Rodríguez Carral 18 Eficacia del tratamiento de ambliopía mediante terapia visual convencional frente al uso de videodispositivos En aproximadamente 1/3 de la población infantil amblíope, la corrección óptica como tratamiento único resulta suficiente para corregir esta disfunción. En niños de poca edad y con ambliopía anisometrópica, la corrección óptica durante 16-22 semanas de tratamiento resulta efectiva para evitar la pérdida de visión y mejorar la AV en 2 líneas o más (36). En un ensayo clínico realizado por el Grupo de Investigación de Enfermedades Oculares Pediátricas (PEDIG, por sus siglas en inglés Pediatric Eye Disease Investigator Group) se encontró una mejoría de la AV en un 23-25% de una muestra de pacientes de 7-17 años, tras 24 semanas con corrección óptica como único tratamiento. La terapia con corrección en este grupo de mayor edad resultó efectiva debido a que los pacientes habían sido tratados con anterioridad y la ambliopía residual era leve (38). Con ésto se puede observar que, con el aumento de la edad y en función de la profundidad de ambliopía, el tratamiento con corrección puede no resultar suficiente, requiriendo su combinación con técnicas de oclusión del ONA (36). 2.1.2 Tratamiento con parche La oclusión con parche del ojo dominante es el método de penalización tradicional para tratar la ambliopía unilateral desde 1743 (37, 41). En diversos estudios y revisiones (34, 37, 42, 43), se ha intentado determinar el tiempo mínimo eficaz de oclusión en función de los diferentes grados de severidad de ambliopía y según la edad de los pacientes. Las conclusiones extraídas de todos ellos concuerdan en que, para una edad inferior a 7 años, el uso del parche en ambliopías moderadas (AV de 20/40 y 20/80) durante 2 horas al día aporta mejorías similares en la AV que la su uso durante 6 horas (aproximadamente 0,22 logMAR, es decir, 2,2 líneas). En ambliopías severas (AV de 20/100 y 20/400), la mejoría es similar tanto en oclusiones de 6 como de 12 horas al día. Para encontrar una explicación a la similitud de resultados obtenidos en los grupos prescritos 6 y 12 horas, se realizó en Reino Unido (UK) una monitorización objetiva del cumplimiento de los tiempos pautados (43). Se encontró que aquellos a los que se les impuso un régimen de oclusión más intenso no seguían las pautas prescritas. Ambos grupos usaban el parche un número de horas al día similar, a pesar de que se les habían adjudicado tiempos diferentes. El cumplimiento de las pautas de oclusión se ve influenciado por la edad, ya que con ésta, las necesidades visuales varían. La terapia con oclusiones intensivas es más fácil de implantar en niños en edad preescolar que en niños escolares, ya que los requerimientos visuales de estos últimos son mayores, y por ello tienden a rechazarla. Ésto, unido a problemas psicosociales y estéticos que puede llegar a producir el uso del parche, hacen que el cumplimiento de este tratamiento sea bajo, de aproximadamente un 50% del total prescrito (44). Lucía Rodríguez Carral 19 Eficacia del tratamiento de ambliopía mediante terapia visual convencional frente al uso de videodispositivos 2.1.3 Tratamiento con fármacos Como alternativa a la oclusión mediante parche, se encuentra el uso de fármacos ciclopégicos para penalizar la visión del ONA. La administración de atropina al 1% en forma de gotas oftálmicas bloquea la inervación parasimpáticomimetica del músculo ciliar y la pupila, provocando una inhibición temporal de la acomodación y dilatación pupilar (34). En un estudio ralizado por el PEDIG (45), a una muestra niños con ambliopía severa menores de 7 años, se les asignó de forma aleatoria un tratamiento con parche o con atropina. Después de seis meses la AV era >0,3 logMAR (3 líneas) en ambos grupos independientemente del tratamiento, a pesar de que la mejoría en el grupo tratado con el parche fue más rápida. Al final del seguimiento, el 75 % de pacientes alcanzaban una AV de 20/30 o mejor. La atropina ha demostrado ser una alternativa eficaz de tratamiento para aquellos pacientes que no se acostumbren al parche. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que también puede inducir efectos como sensibilidad a la luz u otras alteraciones sistémicas (37, 41, 46). En algunas ocasiones, se ha valorado el uso de la levodopa, que aumenta SC y la AV con una efectividad similar al parche. Sin embargo, estas mejorías desaparecen tras un par de horas (47). Las técnicas mencionadas anteriormente pueden utilizarse de forma única, sin embargo, la eficacia de la terapia es mayor cuando se combinan con otras. El manejo que es considerado como el más eficaz es la oclusión con parche durante 2h al día, unido a la realización de actividades que requieran VP, como lectura o escritura (41). Los regímenes de tratamiento deben ser individuales y personalizados, basados en la edad, AV, factores psicológicos y en los tratamientos pautados con anterioridad. A pesar de los esfuerzos de los profesionales para conseguir el mejor manejo posible desde edades tempranas, la mayoría de los niños con tratamientos convencionales no recuperan completamente la AV ni alcanzan un nivel normal de estereopsis. Es habitual, además, que la ambliopía reaparezca un tiempo después haber finalizado la terapia (11, 34) 2.2 Terapia dicóptica Las técnicas vistas hasta ahora se basan en el entrenamiento de AO por separado. Una vez superado el periodo crítico, las terapias utilizadas tienen como objetivo principal trabajar la binocularidad del sistema visual. El tratamiento actual de la ambliopía enfatiza la penalización del ONA mediante parche para forzar el uso del ojo afectado, y aunque éste es un método eficaz para mejorar la Lucía Rodríguez Carral 20 Eficacia del tratamiento de ambliopía mediante terapia visual convencional frente al uso de videodispositivos AV, se ha asociado con déficits monoculares y binoculares residuales, alto riesgo de recurrencia al cabo de un tiempo, e incumplimiento de las horas pautadas. Este enfoque monocular rara vez da como resultado el establecimiento de la función binocular y no se considera válido en pacientes ambliópicos que están más allá del período crítico del desarrollo del sistema visual (48, 49). En los ultimos años emerge la TV binocular con entrenamientos dicópticos, diseñados para reducir la supresión y mejorar funciones binoculares como la esteropsis. La dicóptica se basa en la presentación de imágenes diferentes en cada ojo, de manera que para realizar una determinada actividad es necesaria la fusión de ambos estímulos (50, 51). Gracias al avance de la tecnología con el paso de los años, se han desarrollado tratamientos dicópticos novedosos que incorporan dispositivos electrónicos como tabletas, ordenadores o visualizadores de Realidad Virtual (RV). Esto ha permitido la creación de aplicaciones que permiten realizar diferentes ejercicios dicópticos de entrenamiento visual en forma de videojuegos y películas (36, 52, 53). En diversos estudios se ha intendado determinar la eficacia de este tipo de terapia en los diferentes grupos de edad y tipos de ambliopía, sobre todo en niños mayores de 7 años, adolescentes y adultos, cuyo tratamiento tiende a ser menos exitoso debido a que se encuentran fuera del periodo de plasticidad (50). 2.2.1 Balanceo de contraste Una de las técnicas dicópticas utilizadas en este tipo de ejercicios consiste en crear un desequilibrio binocular modificando el contraste de las imágenes presentadas a cada ojo, de manera que al OA se le presenta un estímulo con un contraste del 100%, y al ojo dominante, uno con contraste reducido (54). Éste es el principio base de muchos de los ejercicios prescritos durante la terapia. Uno de los entrenamientos visuales más estudiados es mediante la adaptación dicóptica del juego tradicional de ordenador Tetris (11, 50, 52). Para este videojuego, el paciente coloca sobre su corrección habitual unos elementos disociadores, como pueden ser gafas anaglifas rojo y verde, para que en cada ojo se presente una imagen diferente. El juego es presentado en una tableta o un dispositivo móvil táctil, en cuya pantalla aparecerá un conjunto de bloques. Algunos de ellos serán vistos por el OA únicamente y con un contraste del 100%; otros, solamente por el ONA y tendrán bajo contraste, y otros, podrán ser vistos por AO al mismo tiempo. De esta forma se estimula el OA y se trabaja la binocularidad, que es esencial para colocar los bloques y pasar de nivel. Lucía Rodríguez Carral 21 Eficacia del tratamiento de ambliopía mediante terapia visual convencional frente al uso de videodispositivos Imagen 1. Estrategia dicóptica del videojuego Tetris. La imagen (a) representa el conjunto de bloques totales que se ven al fusionar la imagen de AO. Los cuadrados partidos de color negro (b) son vistos por el OA, mientras que los bloques partidos de color gris (c) son los correspondientes al ojo dominante. Los bloques más oscuros (d) se presentan en AO (52) El software del videojuego está programado para realizar reajustes de los contrastes en función de las puntuaciones obtenidas y de los niveles, de forma que el contraste del ONA se va aumentando si se juega con éxito. Si los pacientes alcanzan una puntuación de 1000 y juegan durante más de 15 minutos al día, el contraste del ojo dominante aumenta un 15% durante las próximas 24 horas de juego. Si no se consigue la puntuación de 1000, el contraste se reduce un 5% (50). Imagen 2. Videojuego dicóptico Tetris visto por ambos ojos por separado, siendo (a) la vista del ONA con bajo contraste, y (b) la vista por el OA con contraste máximo (52) (a) (b) Lucía Rodríguez Carral 22 Eficacia del tratamiento de ambliopía mediante terapia visual convencional frente al uso de videodispositivos . Imagen 3. Videojuego dicóptico Tetris visto sin elementos disociadores (52) En un estudio realizado por Gao et al.(11) se comparó la eficacia de este videojuego binocular con la de un juego placebo sobre diferentes grupos de edad. Se escogió una muestra de 115 participantes, que se dividieron en varios grupos según la edad: 7-12 años, 13-17 años, y >18 años. A 56 de ellos se les prescribió el juego binocular, mientras que a los otros 59 se les pautó el placebo. A las seis semanas de tratamiento se encontró un cumplimiento del tiempo pautado de un 89% en el grupo binocular y un 50% en el grupo placebo. También se encontraron disminuciones en el grado de supresión del OA en ambos grupos, así como mejorías en la AV y estereoagudeza, sin haber diferencias significativas entre ambos grupos. Algunos de los pacientes refirieron astenopía transitoria mientras jugaban. Sin embargo, no se registraron casos de diplopía u otra alteración. La misma técnica es utilizada en juegos de acción, arcade y plataformas. El videojuego Dig Rush, desarrollado por Robert Hess, Amblyotech y UbiSoft, es también uno de los más empleados en terapia dicóptica y en múltiples estudios ha demostrado ser eficaz frente a otro tipo de entrenamientos (55, 56). Para este juego, también es necesaria una pantalla táctil y el uso de gafas anaglifas rojo y verde para disociar las imágenes. En este juego se presentan unos mineros en busca de oro. El paciente deberá dirigirlos con el dedo, evitando obstáculos del camino (por ejemplo, fuego, lava y monstruos) y de la formas más rápida posible. Consta de 42 niveles, en los que la dificultad va aumentando progresivamente. Para incentivar el interés del paciente y el cumplimiento de las sesiones pautadas, al final de cada nivel se obtienen recompensas en función de la puntuación obtenida, como oro, que permite comprar más mineros, herramientas y velocidad de los personajes. Al igual que en el videojuego del Tetris, los objetos vistos por cada uno de los ojos: los obstáculos y el oro son vistos por el ojo dominante en un nivel bajo de contraste, mientras que los mineros y los monstruos son vistos por el OA y con contraste máximo. El fondo y las rocas son vistas por AO a la vez. El diseño de este tipo de juegos obliga al paciente a mantener AO abiertos y trabajar la binocularidad, evitando que se hagan trampas, como cerrar el OA. Lucía Rodríguez Carral 23 Eficacia del tratamiento de ambliopía mediante terapia visual convencional frente al uso de videodispositivos Imagen 4. Videojuego dicóptico de acción Dig Rush. Imagen observada con AO abiertos (55) Kelly et al.(55) realizaron un estudio comparativo del efecto de este videojuego y la penalización con parche. De una muestra de 28 niños, a 14 se les prescribió 1h de juego al día, 5 días a la semana y durante 2 semanas. A los otros 14 se les prescribió el uso del parche 2h al día, 7 días a la semana durante 2 semanas. Los resultados mostraron una mejoría en la AV de 0,15 logMAR (1,5 líneas) y de 0,7 logMAR (0,7 líneas) en el grupo binocular y en el grupo con parche, respectivamente. Es decir, la mejoría fue de más del doble y en la mitad de tiempo. Se concluyó que la eficacia de los tratamientos con juegos binoculares es mayor y más rápida que el tratamiento convencional por oclusión. 2.2.2 Realidad virtual Los juegos de arcade de RV se han vuelto muy populares en los últimos años, y sobre todo en países como China, Taiwán, Australia y Japón. En 2016 se vendieron aproximadamente 7 millones de dispositivos de visualización de RV a nivel mundial, aumentando cada año. Estos dispositivos también se conocen como HMD (del inglés Head Mounted Display, que significa “pantalla sobre la cabeza”) y, actualmente, no se utilizan solamente para videojuegos, si no que también son útiles en campos como la educación, medicina o turismo (57). El principio de funcionamiento de la RV es la disparidad de las imágenes presentadas en cada ojo. Los HMD están diseñados para un punto cercano de 25 cm, y con una distancia de 7 cm entre el ojo y la lente. Esto hace que sea necesaria más acomodación de la que se requeriría para ese punto próximo. Además, las imágenes se presentan a distancias variables, por lo que vergencia y acomodación no son constantes, pudiendo causar sintomatología como dolor de cabeza, náuseas o cinetosis (57, 58). En estos Lucía Rodríguez Carral 24 Eficacia del tratamiento de ambliopía mediante terapia visual convencional frente al uso de videodispositivos dispositivos es esencial ajustar la Distancia Interpupilar (DIP) de los pacientes para evitar algunas de estas alteraciones (53). El programa EYEBIT (53) es una aplicación que reproduce vídeo en las dos ventanas del dispositivo. La ventana del ONA se encuentra parcialmente cubierta en el área central mientras, que la del OA muestra una imagen completa y con un contraste del 100%. Además, con esta aplicación las imágenes de AO se alejan y se acercan entre sí, inducienco cambios constantes en el sistema vergencial. Imagen 6. Vídeo reproducido con el sistema EYEBIT en HMD Oculus Rift. Las imágenes de la izquierda corresponden al ojo dominante y dejan oculta la zona central de la imagen. Las de la derecha corresponden al OA y se presentan completas. De arriba hacia abajo se observa como las imágenes de AO se separan (53) En este estudio comparativo realizado por Li et al. se analiza la eficacia de este método frente al tradicional uso del parche. Se encontró una gran diferencia en cuanto al cumplimiento de las horas de terapia pautadas, ya que los niños (en este caso, de edad 4-14 años) tienden a evitar el parche y pueden, además, reproducir distintos tipos de contenido según sus gustos. Se desarrollaron también videojuegos dicópticos adaptados para el uso de los visualizadores de RV, y se evaluaron los efectos en el sistema visual en función del tipo de juego. Se realizó un estudio de la influencia que tenía sobre el sistema acomodativo y vergencial, comparando el efecto de los juegos de acción (donde los estímulos son rápidos), frente a juegos tranquilos (con estímulos lentos) (57). Se cogió una muestra de 62 universitarios de entre 18-30 años, de la cual 42 formaron parte del grupo experimental y 20 del grupo control. Con el HMD Oculus Rift, a los 42 sujetos se les pautaron 25 minutos de uno de los juegos (de acción o de no-acción), mientras que a los miembros del grupo placebo se les pautó una película de 25 minutos proyectada en dos dimensiones. En los resultados se obtuvo que el grupo con el videojuego de acción Lucía Rodríguez Carral 25 Eficacia del tratamiento de ambliopía mediante terapia visual convencional frente al uso de videodispositivos mejoró la flexibilidad acomodativa en casi 4 ciclos por minuto, a diferencia de los otros grupos de estudio. En otro estudio realizado con el mismo dispositivo HMD se evaluó la AV y la estereoagudeza tanto antes como después de la terapia pautada (36). En este caso, se escogió una muestra de 17 sujetos entre 17-69 años con ambliopía anisometrópica a los que se les pautaron sesiones con dos videojuegos: una versión adapatada del clásico juego de romper bloques de colores, y uno desarrollado por Vivid Vision, llamado Diplopia. En ambos juegos se presentaban imágenes diferentes en AO para obligar al paciente a mantenerlos abiertos para completar los niveles. En el juego Diplopia se presentaba una nave espacial, que era vista con el ONA, mientras que en el otro ojo se presentaban los obstáculos como asteroides o anillos de color. Imagen 7 Juego dicóptico Diplopia en HMD Oculus Rift. La imagen izquierda corresponde alOA, que solo es capaz de ver los obstáculos. En la imagen derecha, el ONA solamente ve la nave espacial (36) Cada sujeto se expuso a 8 sesiones de 40 minutos con los dos juegos (20 min cada uno). Un total del 29,41% y 47,06% de los ojos llegan a AV 20/40 con la mejor corrección o más antes y después el entrenamiento, respectivamente. La mayoría de los pacientes ganaron 1,5 logMAR (una media de 1,5 líneas). La estereoagudeza mejoró significativamente después de las sesiones. Tras el entrenamiento los pacientes únicamente refirieron síntomas como cansancio o presión en el OA. Uno de los principios básicos de las terapias dicópticas es el entrenamiento perceptual, basado en el aprendizaje mediante la repetición de la exposición a estímulos. Es decir, las mejorías en el sistema visual se producen con la práctica (37). Liu et al. (10) estudiaron el efecto del aprendizaje perceptual en la AV y estereoagudeza, en una muestra de 13 adultos de entre 21-29 años con ambliopía que fueran tratados anteriormente de forma monocular. El entrenamiento dicóptico comenzaba con la Lucía Rodríguez Carral 32 Eficacia del tratamiento de ambliopía mediante terapia visual convencional frente al uso de videodispositivos que la ambliopía residual, a pesar de ser más leve, es más difícil de mejorar, debido a que el paciente tiene un rango más pequeño de ganancia al haberse tratado anteriormente parte de su ambliopía. Además se establece que no existe una relación dosis-respuesta con el tratamiento dicóptico. Una posible razón es que una vez el niño alcanza el 100% de contraste en el ONA, no hay más mejoría con el tratamiento. Es decir, el OA tiene un límite de ganancia, y una vez alcanzado ese valor, no habrá efecto aunque se siga entrenando. En el estudio de Holmes et al.(62) se registró también que a las 8 semanas se produjo el pico de mejoría de estereoagudeza, y que la diferencia de ganancia a las 16 semanas era de 0 en el 50% de pacientes. Ésto, sumado a los resultados del estudio de Gao et al.(11), sugiere que los mayores avances se producen en las primeras semanas de tratamiento y que, aunque se siga realizando entrenamientos, la ganancia tiene un valor límite. En el estudio de Kelly et al.(55) los resultados revelan que la AV ganada con el juego binocular Dig Rush alcanzó en 2 semanas la mitad de mejoría que la obtenida en 6 meses con parche sugiriendo que la terapia binocular tiene efectos más rápidos que el parche. La mejoría máxima fue de 1,7 líneas de AV a las 4 semanas de tratamiento con este juego, siendo mayor que en los estudios realizados con otros juegos como el Tetris. Debe tenerse en cuenta que en la mayoría de estudios se han comparado el uso de terapia binocular con el tratamiento con parche durante un periodo de tiempo pequeño y los resultados se han vistos favorecidos debido a la rapidez de eficacia del tratamiento dicóptico, ya que un par de semanas no es tiempo suficiente como para que el parche resulte efectivo al mismo nivel. En el estudio de Munsamy et al.(57) con dispositvos de RV se registraron mejoras en el sistema acomodativo y en la facilidad de vergencia. En los estudios de Ziak et al.(36) y de Liu et al.(10) se encuentran también mejoras de estereoagudeza con estos dispositivos. En este último artículo, además, las ganancias fueron mayores en pacientes adultos que estaban previamente entrenados monocularmente. Sin embargo, no se producen cambios en la AV del OA. Esto sugiere que este tipo de terapias de RV puede ser efectiva para aumentar la estereoagudeza pero no la AV. Esto difiere de lo demostrado en los anteriores estudios sobre el mayor efecto de la terapia binocular en pacientes sin tratamiento previo ni ambliopía residual. Se llegó a la conclusión de que la disociación entre ganancia de estereoagudeza y de AV puede no ser resultado dereducción de supresión, si no de un aprendizaje en la interpretación de los estímulos para mejorar la estereopsis, debido a la repetición de los entrenamientos, que es la base del aprendizaje perceptual. Sería interesante más investigación para decidir si los fallos en el entrenamiento dicóptico en niños ambliópicos se debe a problemas cognitivos, y valorar los efectos de aprendizaje cuando son adultos. Lucía Rodríguez Carral 33 Eficacia del tratamiento de ambliopía mediante terapia visual convencional frente al uso de videodispositivos Como se explicó en este trabajo, el uso de HMD requiere una demanda de vergencia diferente a la que exige la vida real, por lo que es posible que la terapia con RV no sea igual de efetiva en aquellas personas con alteraciones vergenciales u acomodativas. Se necesita una revisión más en profundidad sobre el efecto de este tipo de terapia sobre el sistema visual de pacientes con las diferentes DBANE. En varios estudios con HMD (36, 53) se reportaron síntomas como dolores de cabeza a lo largo de los entrenamientos, fatiga o cinetosis. En la mayoría de los casos este problema se solucionó reajustando la DIP. La DIP demuestra ser un factor importante para tener en cuenta en estos estudios, no solo por la influencia en la sintomatología, sino en que una interfase mal ajustada puede generar alteraciones en las vergencias, produciendo resultados erróneos en el estudio. Por ejemplo, en el estudio de Alvin J. Musamy (57) el dispositivo RV no podía adaptarse a DIPs inferiores a 55 mm, lo que pudo alterar los resultados en pacientes niños. La RV puede resultar de utilidad para mejorar esteroagudeza, pero no AV, a diferencia de los videojuegos cuya base es el balanceo de contraste. La importancia des factores como la DIP o el tamaño de la cabeza sugieren que estos dispositvos serían más apropiados para adultos y pacientes sin anomalías acomodativas ni vergenciales. En el estudio de Ojiabo y Munsamy (51) con el videojuego Tetris se registraron mejorías significativas tanto de la AV en VL y VP, como de estereoagudeza. 8 semanas después del final de la terapia, se pidió a los participantes en el grupo ambliópico que regresaran a la clínica para repetir las pruebas. Se encontró que no hubo reversión ni mejoría en la agudeza estereoscópica. En un estudio con un videojuego binocular basado en el test Random-Dot (49), La esteroagudeza mejoró en un número significativo de pacientes: un nivel en 11 sujetos (medidos con el test de los círculos), y dos niveles en 7 pacientes. En 10 pacientes se consiguió mejorar 2 niveles y además alcanzar los 140” de arco. Se comprobaron de nuevo los resultados pasados seis meses, y éstos seguían estables. En otro estudio realizado por Liu et al.(59) con el videojuego de desenmascaramiento dicóptico, se comprobó la duración de los efectos entre 10 y 24 meses tras finalizar el tratamiento y se registró una estabilidad en los valores con respectos a los obtenidos justo al finalizar la terapia. Se concluyó que 120 horas de parche mejoran la AV en 0,1 logMAR en niños de 3-8 años, aunque los efectos del tratamiento desaparecen con la edad. Los diferentes estudios concuerdan en la estabilidad de las ganancias obtenidas con la terapia dicóptica y la estabilidad en el tiempo a diferencia de métodos tradicionales como el parche, que no es siempre exitoso y pueden aparecer problemas de recurrencia con el tiempo. Como se ha explicado, la terapia dicóptica puede suponer una mejora de funciones visuales como por ejemplo la estereoagudeza con la RV o la mejoría de AV con juegos que balancean el contraste como el Tetris. Videojuegos de acción como el Dig Rush resultan mas atrayentes para los niños lo que facilita el cumplimiento de las pautas. Lucía Rodríguez Carral 34 Eficacia del tratamiento de ambliopía mediante terapia visual convencional frente al uso de videodispositivos Las terapias dicópticas también pueden llegar a facilitar el seguimiento de los entrenamientos desde casa. Esto es gracias a programas que registran los datos de cada sesión, haciendo posible que el terapeuta realice un seguimiento de forma remota, tanto del cumplimiento del tratamiento, como de los resultados y los progresos a lo largo de las sesiones. Una ventaja añadida es que los padres no tienen que estar pendientes de llevar un registro fiable de la actividad de sus hijos, a diferencia de lo que ocurría con los métodos tradicionales. Por otra parte algunas de estas terapias necesitan materiales específicos como dispositivos electrónicos: tabletas, móviles o HMD, que encarecen la terapia y que no están disponibles en todas las clínicas. Éste problema puede solucionarse con entrenamientos que incluyan polarización (60), como láminas adaptadas a gafas, que además de suponer un método más económico y accesible, ha demostrado tener una buena adherencia, ya que los niños toleran mejor las gafas que el parche. Además, esta técnica no supone la oclusión total del ONA y permite mantener la visión periférica, eliminando parte de la carga mental y los problemas estéticos que supone la terapia de oclusión. Son muchas las ventajas que pueden presentar los entrenamientos dicópticos, sin embargo, debe recordarse que la TV debe pautarse siempre atendiendo a las características de los pacientes: edad, tipo de disfunción y situación personal, económica y psicológica. Lucía Rodríguez Carral 35 Eficacia del tratamiento de ambliopía mediante terapia visual convencional frente al uso de videodispositivos 4. Conclusiones Es necesario un diagnóstico y un tratamiento adecuado de las DBE y las DBNE para evitar la aprición de alteraciones como la ambliopía, que puedan conllevar a situaciones de ceguera. Gracias al avance de la tecnología y la implementación en TV, las técnicas de entrenamiento dicóptico han demostrado tener cierta ventaja sobre los métodos utilizados hasta hace unos años orientados al entrenamiento monocular. Videojuegos que reajusten el contraste en el ONA pueden reducir la supresión del OA de una forma más rápida y eficaz que el método del parche. La RV también ha demostrado mejorar la capacidad de estereopsis mediante el aprendizaje perceptual. Aunque hay muy poca información acerca de la TV con polarizados, han resultado ser una alternativa eficaz y económica. Además, aumentan la adherencia al tratamiento con respecto a otras técnicas debido a que la oclusión del OA no es total y a que el contenido es adaptable a los gustos del paciente. Aunque en los estudios encontrados la terapia con videojuegos binoculares aparenta mejores resultados en cuando a adherencia, cumplimiento y mejorías en AV y estereoagudeza, no son suficientes como para llegar a una conclusión clara sobre qué técnica es mejor. Una de las limitaciones de este trabajo ha sido la falta de estudios sobre ciertos aspectos que deberían comprobarse más a fondo, como la eficacia de cada método en los diferentes grupos de edad y en función del tipo de ambliopía. También son necesarios más estudios acerca de la estabilidad de los efectos a largo plazo, tanto de las técnicas tradicionales como de las más actuales. También es necesario un mayor consenso entre los diferentes estudios a la hora de marcar los criterios de exclusión e inclusión, ya que las muestras escogidas eran muy variables en cuanto a la edad de los pacientes, tipo de ambliopía, tratamientos previos o grado de supresión. Estos aspectos han demostrado ser muy importantes, por lo que sería ideal una homogeneización de las muestras seleccionadas. Esta ha sido la principal limitación de este trabajo. Lucía Rodríguez Carral 36 Eficacia del tratamiento de ambliopía mediante terapia visual convencional frente al uso de videodispositivos BIBLIOGRAFÍA 1. Lai XJ, Alexander J, He M, Yang Z, Suttle C. Visual functions and interocular interactions in anisometropic children with and without amblyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(9):6849-59. 2. Otero-Millan J, Macknik SL, Martinez-Conde S. Fixational eye movements and binocular vision. Front Integr Neurosci. 2014;8:52. 3. Garcia-Munoz A, Carbonell-Bonete S, Cacho-Martinez P. 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