Lucía Rod íguez Ca al
E icacia del
a amien o de
ambliopía median e
e apia isual
con encional en e al
uso de
ideodisposi i os
Facul ade de Óp ica e Op ome ía
G ao en Óp ica e Op ome ía
Cu so Académico: 2022/2023
Ti o : Hugo Pena Ve deal
T aballo de
Fin de G ao
P esen ado na
Facul ade de Óp ica e Op ome ía da
Uni e sidade de San iago de Compos ela pa a
a ob ención do G ao en Óp ica e Op ome ía
Lucía Rod íguez Ca al 2
E icacia del a amien o de ambliopía median e e apia isual con encional
en e al uso de ideodisposi i os
Resumen
La isión binocula p opo ciona al se humano la capacidad de pe cibi el mundo
que lo odea en p o undidad, g acias al solapamien o de la in o mación ecibida desde
ambas e inas en un p oceso denominado sumación a ni el del có ex ce eb al. La
capacidad de usión y es e eopsis pueden e se a ec adas cuando no exis e una
elación adecuada en e ambos ojos en cuan o a posición y mo imien o, ya sea po
desó denes en el sis ema e gencial o acomoda i o. Es as al e aciones conlle an la
apa ición de sin oma ología que condiciona el endimien o del sis ema isual y puede
llega a di icul a ac i idades como la lec u a y el ap endizaje en niños.
Se denomina e apia isual u o óp ica al conjun o de p ocedimien os no qui ú gicos
ni a macológicos ealizados an e la p esencia de dis unciones en el sis ema binocula ,
con el in de elimina los sín omas y de e i a complicaciones mayo es como ambliopía.
És a úl ima se de ine como la pé dida de isión monocula , es ando ue emen e
asociada a es abismos y de ec os no co egidos. Es a al e ación iene una g an
incidencia sob e la población mundial, especialmen e en la población in an il, y e leja
las de iciencias neu onales que se p oducen cuando se in e umpe el desa ollo no mal
de la isión en edades emp anas. Po ello, es obje o de es udio en múl iples abajos,
que buscan de e mina la e apia más e icaz ap o echando la mayo plas icidad ce eb al
que se iene en la in ancia.
La inco po ación de ideodisposi i os y ideojuegos a la e apia isual ha supues o
una o ma de en enamien o di e ida y en e enida, además de se una al e na i a
e icaz pa a niños y adul os que no esponden bien a los a amien os adicionales como
el pa che. En es e abajo se ealizó una e isión de los a ículos más ecien es con el
in de conoce la e ec i idad y uncionamien o de los mé odos ac uales de e apia pa a
ambliopía.
Es e abajo cons a de 9695 palab as.
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en e al uso de ideodisposi i os
Índice de Con enidos
Resumen ..................................................................................................................... 2
Índice de Con enidos .................................................................................................. 3
Índice de ab e ia u as ................................................................................................ 4
In oducción ................................................................................................................ 5
Plani icación................................................................................................................ 7
Calenda io de abajo ............................................................................................................. 7
Búsqueda bibliog á ica .......................................................................................................... 7
Capí ulo 1. Visión binocula y ambliopía ................................................................ 10
1.1 Dis unciones Binocula es Es ábicas .......................................................................... 11
1.2 Dis unciones Binocula es Acomoda i as No Es ábicas ......................................... 11
1.3 Ambliopía ........................................................................................................................ 14
1.3.1 Diagnós ico de ambliopía ...................................................................................... 15
Capí ulo 2. Te apia isual ......................................................................................... 17
2.1 Te apia con encional de la ambliopía ....................................................................... 17
2.1.1 T a amien o con len es co ec o as .................................................................... 17
2.1.2 T a amien o con pa che ........................................................................................ 18
2.1.3 T a amien o con á macos ................................................................................... 19
2.2 Te apia dicóp ica ........................................................................................................... 19
2.2.1 Balanceo de con as e ........................................................................................... 20
2.2.2 Realidad i ual ...................................................................................................... 23
2.2.3 Pola izado es .......................................................................................................... 27
3. Discusión .............................................................................................................. 30
4. Conclusiones ........................................................................................................ 35
Bibliog a ía ................................................................................................................ 36
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Índice de ab e ia u as
AO Ambos Ojos
AV Agudeza Visual
DBANE Dis unciones Binocula es Acomoda i as No Es ábicas
DBE Dis unciones Binocula es Es ábicas
DES Digi al Eye S ain
DIP Dis ancia In e pupila
DVB Dis unciones de la Visión Binocula
EF Endo/Eso o ia
ET Endo/Eso opia
IC Insu iciencia de Con e gencia
OA Ojo Amblíope
ONA Ojo No Amblíope
PEDIG Pedia ic Eye Disease In e iga o G oup
RV Realidad Vi ual
SC Sensibilidad al Con as e
TV Te apia Visual
VB Visión Binocula
VFN Ve gencia Fusional Nega i a
VFP Ve gencia Fusional Posi i a
VP Visión P óxima
XF Exo o ia
XT Exo opia
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In oducción
La capacidad de pe cepción isual iene dada po el p ocesamien o de la in o mación
que el ce eb o ecibe desde la e ina. Se denomina Visión Binocula (VB) a la capacidad
que iene el ce eb o de usiona la in o mación p oceden e de la e ina de cada ojo pa a
consegui una única imagen, en un p oceso denominado sumación (1). El solapamien o
de las imágenes de Ambos Ojos (AO) pe mi e un campo de VB y es e eopsis
(pe cepción de p o undidad), po lo que es necesa ia una buena coo dinación en e ellos
en cuan o a posición y mo imien o (2).
La p esencia de desó denes en el sis ema isual no co egidos adecuadamen e puede
conlle a la apa ición de sin oma ología como a iga isual, dolo de cabeza, isión
bo osa y diplopia. Es os sín omas es án asociados más comúnmen e a la Visión
P óxima (VP), siendo meno es en pe sonas con anomalías e ac i as o acomoda i as,
y de mayo magni ud en pacien es con dis unciones binocula es, como pueden se
al e aciones e genciales o desalineamien os ocula es (3, 4).
Al conjun o de p ocedimien os no qui ú gicos ni a macológicos ealizados an e la
p esencia de es as dis unciones del sis ema binocula se le denomina Te apia Visual
(TV) u o óp ica. Con el obje i o de desa olla y mejo a la pe cepción y Agudeza Visual
(AV), y de con ola el alineamien o ocula , los óp icos-op ome is as especializados
ealizan di e en es ac i idades de en enamien o neu omuscula y neu osenso ial. En
es os eje cicios se inco po a el uso de len es e ac i as, p ismas, il os, ocluso es o
p og amas in o má icos (5, 6).
Con el ápido a ance de la ecnología en es os úl imos años, y la apa ición de
sma phones y able as, los p oblemas asociados a las pan allas digi ales han pasado
de se un p oblema del ámbi o de abajo a con e i se en un p oblema ni el gene al en
la sociedad ya que la necesidad de usa disposi i os digi ales, a menudo du an e a ias
ho as al día, es á p esen e en pe sonas de odas las edades (7, 8). La exposición
p olongada a pan allas supone un mayo iempo de uso de la VP, lo que aumen a la
p obabilidad de padece sín omas asociados a es e hábi o, como a iga isual (DES, po
sus siglas del inglés Digi al Eye S ain)(8). Algunos casos de DES han sido
subes imados en niños, ya que ienden a e e i menos moles ias cuando dis u an
iendo la ele isión o jugando a ideojuegos en e a las pan allas (8). En un es udio
ecien e se demos ó la p esencia de al e aciones en la con e gencia y acomodación
en niños que abusaban de los ideojuegos, así como mayo discom o ocula y ísico
(9).
En los úl imos años, las pan allas digi ales han sido inco po adas a la TV, pe mi iendo
nue as o mas de en enamien o en o ma de aplicaciones y ideojuegos (10-12). De
es a o ma, lo que esul aba p oblemá ico pa a el sis ema isual se ha ans o mado en
un ac o del cual se pueden ob ene bene icios.
Po odo ello, es e abajo iene como obje i o p incipal conoce las écnicas de TV más
ecien es que incluyen pan allas y disposi i os elec ónicos, y compa a su e icacia
en e a los eje cicios adicionales u ilizados has a aho a. Pa a ello, se ealizó una
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E icacia del a amien o de ambliopía median e e apia isual con encional
en e al uso de ideodisposi i os
e isión bilbiog á ica de es udios ecien es y se analiza án los esul ados ob enidos, pa a
de e mina las en ajas y des en ajas de los di e en es mé odos. Como obje i os
secunda ios, se busca á aumen a el conocimien o sob e el sis ema binocula y las
dis unciones con mayo p e alencia en la población, así como de es ablece la
impo ancia de un buen diseño y seguimien o de un p og ama de TV.
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en e al uso de ideodisposi i os
Plani icación
Calenda io de abajo
La dis ibución de abajo se ealizó de la siguien e mane a:
ETAPAS
TAREAS
Oc ub e – No iemb e
- Delimi ación del í ulo del abajo.
- Explicación de la no ma i a del TFG y pau as a
segui .
- O ien ación bibliog á ica y explicación del uso de
e e encias con EndNo e.
Diciemb e – Feb e o
- Búsqueda bibliog á ica.
- Elabo ación y en ega del índice de con enidos y
de los obje i os p incipales (30/01/2023).
- Elabo ación y en ega de la in oducción del
abajo (22/02/2023).
Ma zo – Mayo
- Búsqueda bibliog á ica especí ica.
- Redacción del abajo y en ega de los p ime os
capí ulos (16/04/2023).
Mayo - Junio
- En ega de un bo ado del abajo comple o
(02/06/2023).
- Reunión con el u o pa a la explicación de las
co ecciones y aspec os a modi ica (05/06/2023).
- En ega inal del abajo (29/06/2023)
Tabla 1. E apas de abajo y a eas ealizadas en cada una de ellas
Búsqueda bibliog á ica
La búsqueda bibliog á ica se ealizó a a és de Meline (Pubmed) y los documen os
u ilizados en es e abajo se selecciona on en base a los siguien es c i e ios:
C i e ios de inclusión
- Documen os publicados en e el año 2015 y 2023.
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en e al uso de ideodisposi i os
- Documen os que, a pesa es a publicados ue a de las echas es ablecidas,
sean de in e és pa a apa ados conc e os del abajo, o que sean ex aídos de la
bibliog a ía u ilizada po el au o de un de e minado a ículo.
- Es udios ace ca del sis ema binocula y sus dis unciones.
- Es udios sob e la ambliopía y su a amien o.
- Es udios ecien es sob e el uso de ideodisposi i os en TV pa a ambliopía.
C i e ios de exclusión
Aquellos a ículos que no cumplen los c i e ios de inclusión es ablecidos an e io men e,
y además:
- Es udios ealizados en animales a losque se le ha inducido ambliopia.
- Es udios cuyas mues as incluyan pacien es as ci ugías o auma ismos, con
al e aciones de los medios ocula es o con as o nos como Pá kinson, pa álisis,
p oblemas de ap endizaje, dé ici s de a ención o dislexia, en e o os.
P ime o se ealizó una búsqueda gene al. La uen e de búsqueda, é minos y il os
u ilizados se mues an en la siguien e abla:
FUENTE: Medline – Pubmed
FILTROS UTILIZADOS
Búqueda po año: 2015-2023
Especies: Humanos
TÉRMINOS DE BÚSQUEDA
RESULTADOS
ARTÍCULOS UTILIZADOS
((Binocula ision) AND ( ision
he apy)) AND ((amblyopia ea men )
OR (binocula dys unc ions) OR
(binocula p oblems) OR ( e gence
diso de s) OR (accommoda i e
diso de s)) NOT ((su ge y) OR
( auma ism))
372
20
Tabla 2. Búsqueda bibliog á ica gene al a a és de Pubmed
Pa a aquellos apa ados del abajo en los que la in o mación esul ó insu icien e o de
poca ele ancia, se ealiza on búsquedas especí icas.
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FUENTE: Medline – Pubmed
FILTROS UTILIZADOS
Búqueda po año: 2015-2023
Especies: Humanos
TÉRMINOS DE BÚSQUEDA
RESULTADOS
ARTÍCULOS UTILIZADOS
(amblyopia) AND ((p e alence) OR
(incidence)) AND ( ea men )
233
6
(amblyopia) AND ((dichop ic
ideogames) OR (binocula
ea men ) OR ( i ual eali y) OR
(HMD))
304
12
(amblyopia) AND (( ideogames) OR
(dichop ic aining)) AND (pa ching)
17
5
Tabla 3. Búsqueda bibliog á ica especí ica a a és de Pubmed
FUENTE: Medline – Pubmed
FILTROS UTILIZADOS
Búqueda po año: 2000-2023
Especies: Humanos
TÉRMINOS DE BÚSQUEDA
RESULTADOS
ARTÍCULOS UTILIZADOS
(amblyopia ea men ) AND
((pa ching) OR (oclussion he apy)
OR (monocula aining)) AND
(a opine) NOT ((su ge y) OR
( auma ism))
78
12
Tabla 4. Búsqueda bibliog á ica especí ica a a és de Pubmed
Algunos de los a ículos u ilizados en es e abajo ue on ex aídos de la bibliog a ía
u ilizada po algunos au o es en sus abajos.
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en e al uso de ideodisposi i os
p esencia de al e aciones en la mo ilidad ocula , nis agmus y o os p oblemas de
ijación, así como p uebas pa a de e mina la AV (34).
RECOMENDACIONES PARA EL SCREENING VISUAL DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE
OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA Y ESTRABISMO
EDAD
PRUEBAS
CRITERIOS
Recién nacidos < 12meses
Inspección ex e na, his o ia
ocula , mo ilidad ocula , e lejos
pupila es, e lejo de B uckne ,
es s de isión
Niños sin isión adecuada as 3
meses de edad, o con e lejo de
b uckne ano mal, o con
an eceden es de e inoblas oma
en la amilia.
12 meses – 3 años
An e io es + o almoscopía y
sc eening de AV
Niños con es abismo
al e aciones lag imales c ónicas.
Niños con esul ados posi i os
en esc eening isual
3 – 5 años
Igual que an e io
Niños incapaces de alcanza AV
20/40 con ambos ojos.
mayo es de 5 años
Igual que an e io
Niños incapaces de alcanza AV
20/32 con ambos ojos, y niños
que sean incapaces de lee
Tabla 8 (34). Recomendaciones pa a un sc eening isual en el diagnós ico de ambliopía según
la AAPOS. AV = Agudeza Visual
La ealización de sc eenings isuales en población in an il en edad p eescola ha
supues o una o ma ápida y segu a de iden i ica a niños con ac o es de iesgo de
ambliopía cuando se encuen an en el pe iodo c í ico de plas icidad, que de e mina el
éxi o del a amien o (32).
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Capí ulo 2. Te apia isual
2.1 Te apia con encional de la ambliopía
Un diagnós ico emp ano y un a amien o adecuado puede e e i la pé dida de isión
causada po los di e en es ac o es ambliopizan es ya mencionados. La p obabilidad de
mejo a con un égimen de e apia adecuado es mayo cuando se ealiza an es de los 7-
8 años. A pa i de es a edad, inalizado el pe iodo c í ico o de plas icidad, puede esul a
menos e ec i o (34, 36).
Los mé odos u ilizados es án o ien ados a o za el uso del OA median e écnicas de
penalización del Ojo No Amblíope (ONA) que iene p e e encia de ijación. En e ellas
des acan la oclusión con pa che y la penalización con á macos (27, 34, 37). Debe
ene se en cuen a que es as écnicas deben se u ilizadas en caso de que la co ección
óp ica del de ec o e ac i o, que debe ía ecomenda se siemp e como p ime a opción,
no esul e e icaz (38). En algunos casos de ambliopía po dep i ación, pueden
eque i se in e enciones qui ú gicas (37).
2.1.1 T a amien o con len es co ec o as
La p esc ipción de len es co ec o as iene como inalidad elimina las di e encias en la
bo osidad de las imágenes de ambas e inas e iguala la ac i idad en ambos lados del
có ex isual (39).
En 1996, Ab ahamsson y Sjos and ealiza on un es udio sob e el e ec o de la co ección
con len es en el desa ollo de ambliopía (40). Se seleccionó una mues a de 20 niños
que al cabo de un año de ida hubie an desa ollado anisome opías de 3-5D. Cuando
cumplie on 2-3 años se les co igie on comple amen e los e o es e ac i os en AO y
se les ealizó un seguimien o has a alcanza los 10 años. Cuando cumplie on 5 años de
edad, el 90% de la mues a seguía siendo anisomé ope. En 14 de 20 pacien es seguían
exis iendo anisome opías de al menos 1D cuando alcanza on los 10 años de edad. Al
inal del es udio, en 6 pacien es había aumen ado la anisome opía y se había
desa ollado ambliopía; en 7 pacien es se educía la anisome opía, y en los o os 7
es an es se man enía igual, pe o cu sando con ambliopía, y es abismo en uno de los
casos.
Si la bo osidad monocula ue a únicamen e la causa de ambliopía, en onces
(asumiendo que odos los suje os de la mues a cumplie on los iempos de a amien o
con la co ección) ninguno de los niños debe ía habe inalizado el es udio siendo
amblíope. Po es e mo i o, se llegó a la conclusión de que di e encias e ac i as >3D
en edades an emp anas esul an un g an ac o de iesgo en el desa ollo de es a
dis unción, y que, además, ac o es como la edad de a amien o y la magni ud de la
anisome ía oman g an impo ancia (39).
Lucía Rod íguez Ca al 18
E icacia del a amien o de ambliopía median e e apia isual con encional
en e al uso de ideodisposi i os
En ap oximadamen e 1/3 de la población in an il amblíope, la co ección óp ica como
a amien o único esul a su icien e pa a co egi es a dis unción. En niños de poca edad
y con ambliopía anisome ópica, la co ección óp ica du an e 16-22 semanas de
a amien o esul a e ec i a pa a e i a la pé dida de isión y mejo a la AV en 2 líneas
o más (36).
En un ensayo clínico ealizado po el G upo de In es igación de En e medades Ocula es
Pediá icas (PEDIG, po sus siglas en inglés Pedia ic Eye Disease In es iga o G oup)
se encon ó una mejo ía de la AV en un 23-25% de una mues a de pacien es de 7-17
años, as 24 semanas con co ección óp ica como único a amien o. La e apia con
co ección en es e g upo de mayo edad esul ó e ec i a debido a que los pacien es
habían sido a ados con an e io idad y la ambliopía esidual e a le e (38).
Con és o se puede obse a que, con el aumen o de la edad y en unción de la
p o undidad de ambliopía, el a amien o con co ección puede no esul a su icien e,
equi iendo su combinación con écnicas de oclusión del ONA (36).
2.1.2 T a amien o con pa che
La oclusión con pa che del ojo dominan e es el mé odo de penalización adicional pa a
a a la ambliopía unila e al desde 1743 (37, 41). En di e sos es udios y e isiones (34,
37, 42, 43), se ha in en ado de e mina el iempo mínimo e icaz de oclusión en unción
de los di e en es g ados de se e idad de ambliopía y según la edad de los pacien es.
Las conclusiones ex aídas de odos ellos concue dan en que, pa a una edad in e io a
7 años, el uso del pa che en ambliopías mode adas (AV de 20/40 y 20/80) du an e 2
ho as al día apo a mejo ías simila es en la AV que la su uso du an e 6 ho as
(ap oximadamen e 0,22 logMAR, es deci , 2,2 líneas). En ambliopías se e as (AV de
20/100 y 20/400), la mejo ía es simila an o en oclusiones de 6 como de 12 ho as al
día.
Pa a encon a una explicación a la simili ud de esul ados ob enidos en los g upos
p esc i os 6 y 12 ho as, se ealizó en Reino Unido (UK) una moni o ización obje i a del
cumplimien o de los iempos pau ados (43). Se encon ó que aquellos a los que se les
impuso un égimen de oclusión más in enso no seguían las pau as p esc i as. Ambos
g upos usaban el pa che un núme o de ho as al día simila , a pesa de que se les habían
adjudicado iempos di e en es.
El cumplimien o de las pau as de oclusión se e in luenciado po la edad, ya que con
és a, las necesidades isuales a ían. La e apia con oclusiones in ensi as es más ácil
de implan a en niños en edad p eescola que en niños escola es, ya que los
eque imien os isuales de es os úl imos son mayo es, y po ello ienden a echaza la.
És o, unido a p oblemas psicosociales y es é icos que puede llega a p oduci el uso del
pa che, hacen que el cumplimien o de es e a amien o sea bajo, de ap oximadamen e
un 50% del o al p esc i o (44).
Lucía Rod íguez Ca al 19
E icacia del a amien o de ambliopía median e e apia isual con encional
en e al uso de ideodisposi i os
2.1.3 T a amien o con á macos
Como al e na i a a la oclusión median e pa che, se encuen a el uso de á macos
ciclopégicos pa a penaliza la isión del ONA. La adminis ación de a opina al 1% en
o ma de go as o álmicas bloquea la ine ación pa asimpá icomime ica del músculo
cilia y la pupila, p o ocando una inhibición empo al de la acomodación y dila ación
pupila (34).
En un es udio alizado po el PEDIG (45), a una mues a niños con ambliopía se e a
meno es de 7 años, se les asignó de o ma alea o ia un a amien o con pa che o con
a opina. Después de seis meses la AV e a >0,3 logMAR (3 líneas) en ambos g upos
independien emen e del a amien o, a pesa de que la mejo ía en el g upo a ado con
el pa che ue más ápida. Al inal del seguimien o, el 75 % de pacien es alcanzaban una
AV de 20/30 o mejo .
La a opina ha demos ado se una al e na i a e icaz de a amien o pa a aquellos
pacien es que no se acos umb en al pa che. Sin emba go, debe ene se en cuen a que
ambién puede induci e ec os como sensibilidad a la luz u o as al e aciones sis émicas
(37, 41, 46).
En algunas ocasiones, se ha alo ado el uso de la le odopa, que aumen a SC y la AV
con una e ec i idad simila al pa che. Sin emba go, es as mejo ías desapa ecen as un
pa de ho as (47).
Las écnicas mencionadas an e io men e pueden u iliza se de o ma única, sin emba go,
la e icacia de la e apia es mayo cuando se combinan con o as. El manejo que es
conside ado como el más e icaz es la oclusión con pa che du an e 2h al día, unido a la
ealización de ac i idades que equie an VP, como lec u a o esc i u a (41).
Los egímenes de a amien o deben se indi iduales y pe sonalizados, basados en la
edad, AV, ac o es psicológicos y en los a amien os pau ados con an e io idad.
A pesa de los es ue zos de los p o esionales pa a consegui el mejo manejo posible
desde edades emp anas, la mayo ía de los niños con a amien os con encionales no
ecupe an comple amen e la AV ni alcanzan un ni el no mal de es e eopsis. Es habi ual,
además, que la ambliopía eapa ezca un iempo después habe inalizado la e apia (11,
34)
2.2 Te apia dicóp ica
Las écnicas is as has a aho a se basan en el en enamien o de AO po sepa ado. Una
ez supe ado el pe iodo c í ico, las e apias u ilizadas ienen como obje i o p incipal
abaja la binocula idad del sis ema isual.
El a amien o ac ual de la ambliopía en a iza la penalización del ONA median e pa che
pa a o za el uso del ojo a ec ado, y aunque és e es un mé odo e icaz pa a mejo a la
Lucía Rod íguez Ca al 20
E icacia del a amien o de ambliopía median e e apia isual con encional
en e al uso de ideodisposi i os
AV, se ha asociado con dé ici s monocula es y binocula es esiduales, al o iesgo de
ecu encia al cabo de un iempo, e incumplimien o de las ho as pau adas. Es e en oque
monocula a a ez da como esul ado el es ablecimien o de la unción binocula y no
se conside a álido en pacien es ambliópicos que es án más allá del pe íodo c í ico del
desa ollo del sis ema isual (48, 49).
En los ul imos años eme ge la TV binocula con en enamien os dicóp icos, diseñados
pa a educi la sup esión y mejo a unciones binocula es como la es e opsis. La
dicóp ica se basa en la p esen ación de imágenes di e en es en cada ojo, de mane a
que pa a ealiza una de e minada ac i idad es necesa ia la usión de ambos es ímulos
(50, 51).
G acias al a ance de la ecnología con el paso de los años, se han desa ollado
a amien os dicóp icos no edosos que inco po an disposi i os elec ónicos como
able as, o denado es o isualizado es de Realidad Vi ual (RV). Es o ha pe mi ido la
c eación de aplicaciones que pe mi en ealiza di e en es eje cicios dicóp icos de
en enamien o isual en o ma de ideojuegos y películas (36, 52, 53).
En di e sos es udios se ha in endado de e mina la e icacia de es e ipo de e apia en
los di e en es g upos de edad y ipos de ambliopía, sob e odo en niños mayo es de 7
años, adolescen es y adul os, cuyo a amien o iende a se menos exi oso debido a que
se encuen an ue a del pe iodo de plas icidad (50).
2.2.1 Balanceo de con as e
Una de las écnicas dicóp icas u ilizadas en es e ipo de eje cicios consis e en c ea un
desequilib io binocula modi icando el con as e de las imágenes p esen adas a cada
ojo, de mane a que al OA se le p esen a un es ímulo con un con as e del 100%, y al
ojo dominan e, uno con con as e educido (54). És e es el p incipio base de muchos de
los eje cicios p esc i os du an e la e apia.
Uno de los en enamien os isuales más es udiados es median e la adap ación dicóp ica
del juego adicional de o denado Te is (11, 50, 52). Pa a es e ideojuego, el pacien e
coloca sob e su co ección habi ual unos elemen os disociado es, como pueden se
ga as anagli as ojo y e de, pa a que en cada ojo se p esen e una imagen di e en e. El
juego es p esen ado en una able a o un disposi i o mó il ác il, en cuya pan alla
apa ece á un conjun o de bloques. Algunos de ellos se án is os po el OA únicamen e
y con un con as e del 100%; o os, solamen e po el ONA y end án bajo con as e, y
o os, pod án se is os po AO al mismo iempo. De es a o ma se es imula el OA y se
abaja la binocula idad, que es esencial pa a coloca los bloques y pasa de ni el.
Lucía Rod íguez Ca al 21
E icacia del a amien o de ambliopía median e e apia isual con encional
en e al uso de ideodisposi i os
Imagen 1. Es a egia dicóp ica del ideojuego Te is. La imagen (a) ep esen a el conjun o de
bloques o ales que se en al usiona la imagen de AO. Los cuad ados pa idos de colo neg o
(b) son is os po el OA, mien as que los bloques pa idos de colo g is (c) son los
co espondien es al ojo dominan e. Los bloques más oscu os (d) se p esen an en AO (52)
El so wa e del ideojuego es á p og amado pa a ealiza eajus es de los con as es en
unción de las pun uaciones ob enidas y de los ni eles, de o ma que el con as e del
ONA se a aumen ando si se juega con éxi o. Si los pacien es alcanzan una pun uación
de 1000 y juegan du an e más de 15 minu os al día, el con as e del ojo dominan e
aumen a un 15% du an e las p óximas 24 ho as de juego. Si no se consigue la
pun uación de 1000, el con as e se educe un 5% (50).
Imagen 2. Videojuego dicóp ico Te is is o po ambos ojos po sepa ado, siendo (a) la is a del
ONA con bajo con as e, y (b) la is a po el OA con con as e máximo (52)
(a)
(b)
Lucía Rod íguez Ca al 22
E icacia del a amien o de ambliopía median e e apia isual con encional
en e al uso de ideodisposi i os
.
Imagen 3. Videojuego dicóp ico Te is is o sin elemen os disociado es (52)
En un es udio ealizado po Gao e al.(11) se compa ó la e icacia de es e ideojuego
binocula con la de un juego placebo sob e di e en es g upos de edad. Se escogió una
mues a de 115 pa icipan es, que se di idie on en a ios g upos según la edad: 7-12
años, 13-17 años, y >18 años. A 56 de ellos se les p esc ibió el juego binocula , mien as
que a los o os 59 se les pau ó el placebo. A las seis semanas de a amien o se encon ó
un cumplimien o del iempo pau ado de un 89% en el g upo binocula y un 50% en el
g upo placebo. También se encon a on disminuciones en el g ado de sup esión del OA
en ambos g upos, así como mejo ías en la AV y es e eoagudeza, sin habe di e encias
signi ica i as en e ambos g upos. Algunos de los pacien es e i ie on as enopía
ansi o ia mien as jugaban. Sin emba go, no se egis a on casos de diplopía u o a
al e ación.
La misma écnica es u ilizada en juegos de acción, a cade y pla a o mas. El ideojuego
Dig Rush, desa ollado po Robe Hess, Amblyo ech y UbiSo , es ambién uno de los
más empleados en e apia dicóp ica y en múl iples es udios ha demos ado se e icaz
en e a o o ipo de en enamien os (55, 56).
Pa a es e juego, ambién es necesa ia una pan alla ác il y el uso de ga as anagli as ojo
y e de pa a disocia las imágenes. En es e juego se p esen an unos mine os en busca
de o o. El pacien e debe á di igi los con el dedo, e i ando obs áculos del camino (po
ejemplo, uego, la a y mons uos) y de la o mas más ápida posible. Cons a de 42
ni eles, en los que la di icul ad a aumen ando p og esi amen e. Pa a incen i a el
in e és del pacien e y el cumplimien o de las sesiones pau adas, al inal de cada ni el
se ob ienen ecompensas en unción de la pun uación ob enida, como o o, que pe mi e
comp a más mine os, he amien as y elocidad de los pe sonajes. Al igual que en el
ideojuego del Te is, los obje os is os po cada uno de los ojos: los obs áculos y el o o
son is os po el ojo dominan e en un ni el bajo de con as e, mien as que los mine os
y los mons uos son is os po el OA y con con as e máximo. El ondo y las ocas son
is as po AO a la ez.
El diseño de es e ipo de juegos obliga al pacien e a man ene AO abie os y abaja la
binocula idad, e i ando que se hagan ampas, como ce a el OA.
Lucía Rod íguez Ca al 23
E icacia del a amien o de ambliopía median e e apia isual con encional
en e al uso de ideodisposi i os
Imagen 4. Videojuego dicóp ico de acción Dig Rush. Imagen obse ada con AO abie os (55)
Kelly e al.(55) ealiza on un es udio compa a i o del e ec o de es e ideojuego y la
penalización con pa che. De una mues a de 28 niños, a 14 se les p esc ibió 1h de juego
al día, 5 días a la semana y du an e 2 semanas. A los o os 14 se les p esc ibió el uso
del pa che 2h al día, 7 días a la semana du an e 2 semanas. Los esul ados mos a on
una mejo ía en la AV de 0,15 logMAR (1,5 líneas) y de 0,7 logMAR (0,7 líneas) en el
g upo binocula y en el g upo con pa che, espec i amen e. Es deci , la mejo ía ue de
más del doble y en la mi ad de iempo.
Se concluyó que la e icacia de los a amien os con juegos binocula es es mayo y más
ápida que el a amien o con encional po oclusión.
2.2.2 Realidad i ual
Los juegos de a cade de RV se han uel o muy popula es en los úl imos años, y sob e
odo en países como China, Taiwán, Aus alia y Japón. En 2016 se endie on
ap oximadamen e 7 millones de disposi i os de isualización de RV a ni el mundial,
aumen ando cada año. Es os disposi i os ambién se conocen como HMD (del inglés
Head Moun ed Display, que signi ica “pan alla sob e la cabeza”) y, ac ualmen e, no se
u ilizan solamen e pa a ideojuegos, si no que ambién son ú iles en campos como la
educación, medicina o u ismo (57).
El p incipio de uncionamien o de la RV es la dispa idad de las imágenes p esen adas
en cada ojo. Los HMD es án diseñados pa a un pun o ce cano de 25 cm, y con una
dis ancia de 7 cm en e el ojo y la len e. Es o hace que sea necesa ia más acomodación
de la que se eque i ía pa a ese pun o p óximo. Además, las imágenes se p esen an a
dis ancias a iables, po lo que e gencia y acomodación no son cons an es, pudiendo
causa sin oma ología como dolo de cabeza, náuseas o cine osis (57, 58). En es os
Lucía Rod íguez Ca al 24
E icacia del a amien o de ambliopía median e e apia isual con encional
en e al uso de ideodisposi i os
disposi i os es esencial ajus a la Dis ancia In e pupila (DIP) de los pacien es pa a
e i a algunas de es as al e aciones (53).
El p og ama EYEBIT (53) es una aplicación que ep oduce ídeo en las dos en anas
del disposi i o. La en ana del ONA se encuen a pa cialmen e cubie a en el á ea
cen al mien as, que la del OA mues a una imagen comple a y con un con as e del
100%. Además, con es a aplicación las imágenes de AO se alejan y se ace can en e
sí, inducienco cambios cons an es en el sis ema e gencial.
Imagen 6. Vídeo ep oducido con el sis ema EYEBIT en HMD Oculus Ri . Las imágenes de la
izquie da co esponden al ojo dominan e y dejan ocul a la zona cen al de la imagen. Las de la
de echa co esponden al OA y se p esen an comple as. De a iba hacia abajo se obse a como
las imágenes de AO se sepa an (53)
En es e es udio compa a i o ealizado po Li e al. se analiza la e icacia de es e mé odo
en e al adicional uso del pa che. Se encon ó una g an di e encia en cuan o al
cumplimien o de las ho as de e apia pau adas, ya que los niños (en es e caso, de edad
4-14 años) ienden a e i a el pa che y pueden, además, ep oduci dis in os ipos de
con enido según sus gus os.
Se desa olla on ambién ideojuegos dicóp icos adap ados pa a el uso de los
isualizado es de RV, y se e alua on los e ec os en el sis ema isual en unción del ipo
de juego. Se ealizó un es udio de la in luencia que enía sob e el sis ema acomoda i o
y e gencial, compa ando el e ec o de los juegos de acción (donde los es ímulos son
ápidos), en e a juegos anquilos (con es ímulos len os) (57). Se cogió una mues a
de 62 uni e si a ios de en e 18-30 años, de la cual 42 o ma on pa e del g upo
expe imen al y 20 del g upo con ol. Con el HMD Oculus Ri , a los 42 suje os se les
pau a on 25 minu os de uno de los juegos (de acción o de no-acción), mien as que a
los miemb os del g upo placebo se les pau ó una película de 25 minu os p oyec ada en
dos dimensiones. En los esul ados se ob u o que el g upo con el ideojuego de acción
Lucía Rod íguez Ca al 25
E icacia del a amien o de ambliopía median e e apia isual con encional
en e al uso de ideodisposi i os
mejo ó la lexibilidad acomoda i a en casi 4 ciclos po minu o, a di e encia de los o os
g upos de es udio.
En o o es udio ealizado con el mismo disposi i o HMD se e aluó la AV y la
es e eoagudeza an o an es como después de la e apia pau ada (36). En es e caso, se
escogió una mues a de 17 suje os en e 17-69 años con ambliopía anisome ópica a
los que se les pau a on sesiones con dos ideojuegos: una e sión adapa ada del
clásico juego de ompe bloques de colo es, y uno desa ollado po Vi id Vision, llamado
Diplopia. En ambos juegos se p esen aban imágenes di e en es en AO pa a obliga al
pacien e a man ene los abie os pa a comple a los ni eles. En el juego Diplopia se
p esen aba una na e espacial, que e a is a con el ONA, mien as que en el o o ojo se
p esen aban los obs áculos como as e oides o anillos de colo .
Imagen 7 Juego dicóp ico Diplopia en HMD Oculus Ri . La imagen izquie da co esponde alOA,
que solo es capaz de e los obs áculos. En la imagen de echa, el ONA solamen e e la na e
espacial (36)
Cada suje o se expuso a 8 sesiones de 40 minu os con los dos juegos (20 min cada
uno). Un o al del 29,41% y 47,06% de los ojos llegan a AV 20/40 con la mejo co ección
o más an es y después el en enamien o, espec i amen e. La mayo ía de los pacien es
gana on 1,5 logMAR (una media de 1,5 líneas). La es e eoagudeza mejo ó
signi ica i amen e después de las sesiones. T as el en enamien o los pacien es
únicamen e e i ie on sín omas como cansancio o p esión en el OA.
Uno de los p incipios básicos de las e apias dicóp icas es el en enamien o pe cep ual,
basado en el ap endizaje median e la epe ición de la exposición a es ímulos. Es deci ,
las mejo ías en el sis ema isual se p oducen con la p ác ica (37).
Liu e al. (10) es udia on el e ec o del ap endizaje pe cep ual en la AV y es e eoagudeza,
en una mues a de 13 adul os de en e 21-29 años con ambliopía que ue an a ados
an e io men e de o ma monocula . El en enamien o dicóp ico comenzaba con la
Lucía Rod íguez Ca al 32
E icacia del a amien o de ambliopía median e e apia isual con encional
en e al uso de ideodisposi i os
que la ambliopía esidual, a pesa de se más le e, es más di ícil de mejo a , debido a
que el pacien e iene un ango más pequeño de ganancia al habe se a ado
an e io men e pa e de su ambliopía.
Además se es ablece que no exis e una elación dosis- espues a con el a amien o
dicóp ico. Una posible azón es que una ez el niño alcanza el 100% de con as e en el
ONA, no hay más mejo ía con el a amien o. Es deci , el OA iene un lími e de ganancia,
y una ez alcanzado ese alo , no hab á e ec o aunque se siga en enando.
En el es udio de Holmes e al.(62) se egis ó ambién que a las 8 semanas se p odujo
el pico de mejo ía de es e eoagudeza, y que la di e encia de ganancia a las 16 semanas
e a de 0 en el 50% de pacien es. És o, sumado a los esul ados del es udio de Gao e
al.(11), sugie e que los mayo es a ances se p oducen en las p ime as semanas de
a amien o y que, aunque se siga ealizando en enamien os, la ganancia iene un alo
lími e.
En el es udio de Kelly e al.(55) los esul ados e elan que la AV ganada con el juego
binocula Dig Rush alcanzó en 2 semanas la mi ad de mejo ía que la ob enida en 6
meses con pa che sugi iendo que la e apia binocula iene e ec os más ápidos que el
pa che. La mejo ía máxima ue de 1,7 líneas de AV a las 4 semanas de a amien o con
es e juego, siendo mayo que en los es udios ealizados con o os juegos como el Te is.
Debe ene se en cuen a que en la mayo ía de es udios se han compa ado el uso de
e apia binocula con el a amien o con pa che du an e un pe iodo de iempo pequeño
y los esul ados se han is os a o ecidos debido a la apidez de e icacia del a amien o
dicóp ico, ya que un pa de semanas no es iempo su icien e como pa a que el pa che
esul e e ec i o al mismo ni el.
En el es udio de Munsamy e al.(57) con disposi os de RV se egis a on mejo as en el
sis ema acomoda i o y en la acilidad de e gencia. En los es udios de Ziak e al.(36) y
de Liu e al.(10) se encuen an ambién mejo as de es e eoagudeza con es os
disposi i os. En es e úl imo a ículo, además, las ganancias ue on mayo es en
pacien es adul os que es aban p e iamen e en enados monocula men e. Sin emba go,
no se p oducen cambios en la AV del OA. Es o sugie e que es e ipo de e apias de RV
puede se e ec i a pa a aumen a la es e eoagudeza pe o no la AV.
Es o di ie e de lo demos ado en los an e io es es udios sob e el mayo e ec o de la
e apia binocula en pacien es sin a amien o p e io ni ambliopía esidual. Se llegó a la
conclusión de que la disociación en e ganancia de es e eoagudeza y de AV puede no
se esul ado de educción de sup esión, si no de un ap endizaje en la in e p e ación de
los es ímulos pa a mejo a la es e eopsis, debido a la epe ición de los en enamien os,
que es la base del ap endizaje pe cep ual.
Se ía in e esan e más in es igación pa a decidi si los allos en el en enamien o
dicóp ico en niños ambliópicos se debe a p oblemas cogni i os, y alo a los e ec os de
ap endizaje cuando son adul os.
Lucía Rod íguez Ca al 33
E icacia del a amien o de ambliopía median e e apia isual con encional
en e al uso de ideodisposi i os
Como se explicó en es e abajo, el uso de HMD equie e una demanda de e gencia
di e en e a la que exige la ida eal, po lo que es posible que la e apia con RV no sea
igual de e e i a en aquellas pe sonas con al e aciones e genciales u acomoda i as. Se
necesi a una e isión más en p o undidad sob e el e ec o de es e ipo de e apia sob e
el sis ema isual de pacien es con las di e en es DBANE.
En a ios es udios con HMD (36, 53) se epo a on sín omas como dolo es de cabeza a
lo la go de los en enamien os, a iga o cine osis. En la mayo ía de los casos es e
p oblema se solucionó eajus ando la DIP. La DIP demues a se un ac o impo an e
pa a ene en cuen a en es os es udios, no solo po la in luencia en la sin oma ología,
sino en que una in e ase mal ajus ada puede gene a al e aciones en las e gencias,
p oduciendo esul ados e óneos en el es udio. Po ejemplo, en el es udio de Al in J.
Musamy (57) el disposi i o RV no podía adap a se a DIPs in e io es a 55 mm, lo que
pudo al e a los esul ados en pacien es niños.
La RV puede esul a de u ilidad pa a mejo a es e oagudeza, pe o no AV, a di e encia
de los ideojuegos cuya base es el balanceo de con as e. La impo ancia des ac o es
como la DIP o el amaño de la cabeza sugie en que es os disposi os se ían más
ap opiados pa a adul os y pacien es sin anomalías acomoda i as ni e genciales.
En el es udio de Ojiabo y Munsamy (51) con el ideojuego Te is se egis a on mejo ías
signi ica i as an o de la AV en VL y VP, como de es e eoagudeza. 8 semanas después
del inal de la e apia, se pidió a los pa icipan es en el g upo ambliópico que eg esa an
a la clínica pa a epe i las p uebas. Se encon ó que no hubo e e sión ni mejo ía en la
agudeza es e eoscópica.
En un es udio con un ideojuego binocula basado en el es Random-Do (49), La
es e oagudeza mejo ó en un núme o signi ica i o de pacien es: un ni el en 11 suje os
(medidos con el es de los cí culos), y dos ni eles en 7 pacien es. En 10 pacien es se
consiguió mejo a 2 ni eles y además alcanza los 140” de a co. Se comp oba on de
nue o los esul ados pasados seis meses, y és os seguían es ables. En o o es udio
ealizado po Liu e al.(59) con el ideojuego de desenmasca amien o dicóp ico, se
comp obó la du ación de los e ec os en e 10 y 24 meses as inaliza el a amien o y
se egis ó una es abilidad en los alo es con espec os a los ob enidos jus o al inaliza
la e apia. Se concluyó que 120 ho as de pa che mejo an la AV en 0,1 logMAR en niños
de 3-8 años, aunque los e ec os del a amien o desapa ecen con la edad.
Los di e en es es udios concue dan en la es abilidad de las ganancias ob enidas con la
e apia dicóp ica y la es abilidad en el iempo a di e encia de mé odos adicionales como
el pa che, que no es siemp e exi oso y pueden apa ece p oblemas de ecu encia con
el iempo.
Como se ha explicado, la e apia dicóp ica puede supone una mejo a de unciones
isuales como po ejemplo la es e eoagudeza con la RV o la mejo ía de AV con juegos
que balancean el con as e como el Te is. Videojuegos de acción como el Dig Rush
esul an mas a ayen es pa a los niños lo que acili a el cumplimien o de las pau as.
Lucía Rod íguez Ca al 34
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en e al uso de ideodisposi i os
Las e apias dicóp icas ambién pueden llega a acili a el seguimien o de los
en enamien os desde casa. Es o es g acias a p og amas que egis an los da os de
cada sesión, haciendo posible que el e apeu a ealice un seguimien o de o ma emo a,
an o del cumplimien o del a amien o, como de los esul ados y los p og esos a lo la go
de las sesiones. Una en aja añadida es que los pad es no ienen que es a pendien es
de lle a un egis o iable de la ac i idad de sus hijos, a di e encia de lo que ocu ía con
los mé odos adicionales.
Po o a pa e algunas de es as e apias necesi an ma e iales especí icos como
disposi i os elec ónicos: able as, mó iles o HMD, que enca ecen la e apia y que no
es án disponibles en odas las clínicas. És e p oblema puede soluciona se con
en enamien os que incluyan pola ización (60), como láminas adap adas a ga as, que
además de supone un mé odo más económico y accesible, ha demos ado ene una
buena adhe encia, ya que los niños ole an mejo las ga as que el pa che.
Además, es a écnica no supone la oclusión o al del ONA y pe mi e man ene la isión
pe i é ica, eliminando pa e de la ca ga men al y los p oblemas es é icos que supone la
e apia de oclusión.
Son muchas las en ajas que pueden p esen a los en enamien os dicóp icos, sin
emba go, debe eco da se que la TV debe pau a se siemp e a endiendo a las
ca ac e ís icas de los pacien es: edad, ipo de dis unción y si uación pe sonal,
económica y psicológica.
Lucía Rod íguez Ca al 35
E icacia del a amien o de ambliopía median e e apia isual con encional
en e al uso de ideodisposi i os
4. Conclusiones
Es necesa io un diagnós ico y un a amien o adecuado de las DBE y las DBNE pa a
e i a la ap ición de al e aciones como la ambliopía, que puedan conlle a a si uaciones
de cegue a.
G acias al a ance de la ecnología y la implemen ación en TV, las écnicas de
en enamien o dicóp ico han demos ado ene cie a en aja sob e los mé odos
u ilizados has a hace unos años o ien ados al en enamien o monocula . Videojuegos
que eajus en el con as e en el ONA pueden educi la sup esión del OA de una o ma
más ápida y e icaz que el mé odo del pa che. La RV ambién ha demos ado mejo a la
capacidad de es e eopsis median e el ap endizaje pe cep ual. Aunque hay muy poca
in o mación ace ca de la TV con pola izados, han esul ado se una al e na i a e icaz y
económica. Además, aumen an la adhe encia al a amien o con espec o a o as
écnicas debido a que la oclusión del OA no es o al y a que el con enido es adap able
a los gus os del pacien e. Aunque en los es udios encon ados la e apia con
ideojuegos binocula es apa en a mejo es esul ados en cuando a adhe encia,
cumplimien o y mejo ías en AV y es e eoagudeza, no son su icien es como pa a llega
a una conclusión cla a sob e qué écnica es mejo .
Una de las limi aciones de es e abajo ha sido la al a de es udios sob e cie os aspec os
que debe ían comp oba se más a ondo, como la e icacia de cada mé odo en los
di e en es g upos de edad y en unción del ipo de ambliopía. También son necesa ios
más es udios ace ca de la es abilidad de los e ec os a la go plazo, an o de las écnicas
adicionales como de las más ac uales.
También es necesa io un mayo consenso en e los di e en es es udios a la ho a de
ma ca los c i e ios de exclusión e inclusión, ya que las mues as escogidas e an muy
a iables en cuan o a la edad de los pacien es, ipo de ambliopía, a amien os p e ios
o g ado de sup esión. Es os aspec os han demos ado se muy impo an es, po lo que
se ía ideal una homogeneización de las mues as seleccionadas. Es a ha sido la
p incipal limi ación de es e abajo.
Lucía Rod íguez Ca al 36
E icacia del a amien o de ambliopía median e e apia isual con encional
en e al uso de ideodisposi i os
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