Estudio psicopatológico y psicosocial en drogodependencias

1 UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTAD DE PSICOLOGÍA DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA SOCIAL Y BÁSICA ESTUDIO PSICOPATOLÓGICO Y PSICOSOCIAL EN DROGODEPENDENCIAS Tesis Doctoral presentada por: Manuel Isorna Folgar Dirigida por: Dr. Ramón Arce Fernández y Dr. Luís Fernández Ríos Año 2005 2 TODO MI AGRADECIMIENTO A mis directores de tesis, el Dr. Ramón Arce y el Dr. Luis Fernández Ríos por confiar en mí para este proyecto. A profesores/as que he tenido en esta facultad que introdujeron en mi el afán de investigar, de saber, de realizarme preguntas y sobre todo de inculcarme que con un buen método y trabajo se pueden alcanzar posibles soluciones por muy complicadas que parezcan las preguntas. A todos los trabajadores de las Unidades de Asistencia de Drogodependientes de Vigo (Alborada), Coruña (ACLAD), Burela, Noia, Vilagarcía, Ribeira y por supuesto a Proxecto Home Galicia, ya que sin su colaboración nunca obtendríamos estos datos empíricos que son la base de todo buen trabajo de campo. A la Dra. Francisca Fariña, por sus inestimables “tirones de orejas” A Carlos Navia, que sufrió mi temprana aversión a los inexplicables sucesos de mi PC. A Rubén ... por todo. A Miguel Patiño por su ayuda con la informática y por soportar estoicamente la prolongación de su jornada laboral. A Chicho, que siempre quiere lo mejor para mí y me lo demuestra a menudo. A mi mujer, Marta, que asistió al nacimiento de la criatura y contribuyó a su desarrollo animándome en todo momento. 3 D. Ramón Arce Fernández, profesor titular de Psicología Social en la Facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela y D. Luís Fernández Ríos, profesor titular de Psicología Clínica en la Facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela INFORMAN: Que la tesis doctoral realizada por D. Manuel Isorna Folgar, con el título Estudio Psicopatológico y Psicosocial en Drogodependencias fue desarrollada bajo nuestra continua supervisón. Que el mencionado trabajo de investigación reúne todas las características técnicas y científicas al uso para que pueda ser leída y defendida públicamente. Y para que así conste a los efectos oportunos redactan este informe en Santiago de Compostela a veinticinco de Enero de dos mil cinco. Fdo: Dr. Ramón Arce Fdo: Dr. Luís Fernández 4 ÍNDICE 5 MARCO CONCEPTUAL I. PRESENTACIÓN I-II 1. SITUACIÓN ACTUAL DEL PROBLEMA 1 1.1. ADMISIONES A TRATAMIENTO EN CENTROS DEL PGD POR CONSUMO DE DROGAS PSICOACTIVAS. 1 1.2. ADMISIONES A TRATAMIENTO EN CENTROS PENITENCIARIOS 6 1.3. PERFIL DEL USUARIO DE LA RED ASISTENCIAL DEL PGD 8 2. PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 10 2.1. PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO CON AGONISTAS OPIÁCEOS 10 2.1.1. La evolución de los programas de mantenimiento con metadona en España. 11 2.1.2. Programas de mantenimiento con metadona. 13 2.1.3. Dosificación 18 2.1.4. Factores que modifican la efectividad de la metadona. 19 2.1.5. Efectos secundarios en el tratamiento con metadona. 20 2.1.6. Criterios de inclusión en los programas de mantenimiento con metadona 21 2.2. PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO CON ANTAGONISTAS OPIÁCEOS (PMA) 22 2.2.1. Introducción 22 2.2.2. Evolución histórica del uso de los antagonistas opiáceos 24 2.2.3. La naltrexona. 24 2.2.4. Efectos secundarios 26 2.2.5. Utilidad de los Programas de Mantenimiento con Naltrexona 27 2.2.6. Pacientes candidatos a ser incluidos en PMA 28 2.2.7. Tasas de retención 28 2.2.8. Criterios de inclusión en los PMA 29 2.2.9. Criterios de exclusión 29 2.3. PROGRAMA LIBRE DE DROGAS. 29 2.3.1. Modelo teórico de Proyecto Hombre 33 6 2.3.1.1. Modelo terapéutico 35 2.4. MODELO TRANSTEÓRICO DE CAMBIO 39 2.4.1. Estadios de cambio 41 2.4.2. Procesos de cambio 49 2.4.3. Integración de los estadios y procesos de cambio 53 2.4.4. Niveles de cambio 58 3. TEORÍAS EXPLICATIVAS DROGODEPENDENCIAS 61 3.1. LA ADICCIÓN COMO UN TRASTORNO CON SUBSTRATO BIOLÓGICO 61 3.2. LA HIPÓTESIS DE LA AUTOMEDICACIÓN (Khantzian, 1985) 65 3.3. MODELO DE SALUD PÚBLICA (Bukoski, 1995) 67 3.4. MODELO DE CREENCIAS DE SALUD (Becker y Maiman, 1975) 68 3.5. MODELO DE COMPETENCIA (Albee, 1980) 69 3.6. TEORÍAS DEL APRENDIZAJE 70 3.6.1. Condicionamiento clásico 71 3.6.2. Condicionamiento operante 73 3.6.3. Teoría cognitivo-social de Bandura (1986) 76 3.7. TEORÍA DEL PROCESO OPONENTE (Solomon y Corbit, 1974) 79 3.8. MODELO PSICOPATOLÓGICO DEL DESARROLLO (Glantz, 1992) 82 3.9. EL MODELO EVOLUTIVO (Kandel, 1975) 86 3.10. LA TEORÍA DE LA CONDUCTA PLANIFICADA (Ajzen 1988) 88 3.11. MODELO DE ETAPAS MOTIVACIONALES MULTICOMPONENTE (Werch y DiClemente, 1994) 91 3.12. TEORÍA DE LA PSEUDOMADUREZ O DEL DESARROLLO PRECOZ (Newcomb, 1996) 93 3.13. TEORÍA DE LA CONDUCTA PROBLEMA (Jessor y Jessor, 1977) 96 3.14. TEORÍA PARA LA CONDUCTA DE RIESGO DE LOS ADOLESCENTES DE (Jessor, 1991) 99 7 3.15. TEORÍA DE LA INFLUENCIA TRIÁDICA (Flay y Petraitis, 1995) 103 3.16. TEORÍA DE LA SOCIALIZACIÓN PRIMARIA (Oetting, 1998) 105 3.17. LOS MODELOS DE FAMILIA Y EL ENFOQUE SISTÉMICO 110 3.18. EL MODELO SOCIAL ( Peele, 1985) 114 3.19. MODELO DE BECKER (1997) 116 3.20. MODELO DE AUTOCONTROL (Santacreu, 1991) 118 4. DROGAS ILEGALES DE ABUSO 123 4.1. CANNABIS Y DERIVADOS 123 4.1.1. Efectos adversos psiquiátricos 125 4.1.1.1. Ansiedad y Ataques de Pánico 125 4.1.1.2. Trastornos afectivos 126 4.1.1.3. Trastornos cognitivos 126 4.1.1.4. Deterioro de la Personalidad (Síndrome Amotivacional) 127 4.1.1.5. Trastornos Psicóticos 127 4.1.1.6. Aparición de episodios psicóticos sin alteración del nivel de conciencia. 129 4.1.1.7. Estados psicóticos persistentes 129 4.1.1.8. Psicosis funcional aguda 130 4.1.2. Reminiscencias (“flashbacks”) 131 4.2. OPIÁCEOS Y DERIVADOS 131 4.3. COCAÍNA 139 4.3.1. Formas de consumo de la cocaína. 141 4.3.2. Efectos producidos por la cocaína 141 4.3.2.1. Efectos de la cocaína a largo plazo 143 4.3.2.2. Efectos a corto plazo del abuso de la cocaína 143 4.3.3. Complicaciones médicas que resultan del abuso de la cocaína 144 5. TRASTORNOS POR ABUSO Y DEPENDENCIA DE DROGAS Y PSICOPATOLOGÍA 151 8 5.1. LA PSICOPATOLOGÍA COMO MODIFICADOR DEL RESULTADO TERAPÉUTICO EN EL ABUSO DE DROGAS 151 5.2. LA PSICOPATOLOGÍA COMO FACTOR DE RIESGO PARA EL ABUSO DE DROGAS 155 5.3. EXPLICACIONES PARA LA ELEVADA PREVALENCIA DE TRASTORNOS CONCOMITANTES 161 5.4. DIFICULTADES PARA EFECTUAR UN DIAGNÓSTICO PSICOPATOLÓGICO EN LAS DROGODEPENDENCIAS 163 5.5. DIFICULTADES PARA EL TRATAMIENTO 165 5.6. DIFERENCIAS ENTRE CIE-10 Y DSM-IV-TR 166 5.7. INTERACCIONES ENTRE PSICOSIS Y SUSTANCIAS 167 ESTUDIO DE CAMPO 6. ESTUDIO DE CAMPO 169 6.1. INTRODUCCIÓN 170 6.2. MÉTODO 174 6.2.1. Participantes 174 6.2.2. Diseño 174 6.2.3. Instrumentos de medida 176 6.2.4. Procedimiento 194 6.2.5. Análisis de datos 195 6.3. RESULTADOS 196 6.3.1. Estudio de la patología en relación al “tiempo de tratamiento” y la “modalidad de tratamiento” 196 6.3.2. Estudio de los niveles de cambio en el acceso al tratamiento 202 6.3.3. Estudio de los niveles de atribución 205 6.3.4. Estudio del Clima familiar 208 6.3.5. Estudio del Self. 212 6.4. DISCUSIÓN 215 6.5. BIBLIOGRAFÍA Y REFERENCIAS 223 9 PRESENTACIÓN Situación actual del problema 5 más intenso en España, donde se multiplicaron por 4,4 veces en el período 1994–2000, frente a las 2,8 veces en que lo hicieron en Galicia. Figura 3. Evolución de los pacientes atendidos en programas de tratamiento con derivados opiáceos en Galicia y España. El hecho de que los pacientes atendidos en programas de tratamiento con metadona hayan experimentado en los últimos años un mayor ritmo de crecimiento en España que en Galicia, se debe básicamente al hecho de que nuestra Comunidad fue pionera en la oferta de esta modalidad asistencial, habiendo tenido que corregir las restantes comunidades los déficit de plazas que presentaban en este tipo de programas en años recientes. Si se analizan las tasas de pacientes atendidos en esta modalidad terapéutica en las diferentes comunidades autónomas a lo largo del período 1991–2000, se puede comprobar que Galicia tenía en 1991 una tasa de pacientes en PTDO de 19,8 por 100.000 habitantes (ocupando la tercera posición en el conjunto nacional), que ha crecido en el año 2000 hasta situarse en 295,5, la segunda más elevada en el conjunto nacional después de Canarias. Situación actual del problema 6 Tabla 1. Pacientes atendidos en programas de tratamiento con metadona en las diferentes comunidades autónomas (1991-2000). Tasas por 100.000 habitantes. (Tomado Plan Nacional sobre drogas, 2001). CC.AA. 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Andalucía 14,8 26,1 38,6 58,6 122,3 159,5 193,5 220,0 241,0 257,7 Aragón 3,8 5,7 8,3 8,8 11,6 38,2 63,5 141,8 161,2 200,4 Asturias 95,5 120,9 134,0 137,9 137,4 163,7 191,6 200,9 229,9 256,3 Baleares 11,2 20,9 55,2 50,7 87,4 68,0 206,9 210,6 315,0 290,4 Canarias 2,5 5,3 11,3 21,5 28,5 127,7 214,2 271,8 315,9 339,1 Cantabria 8,1 25,2 43,9 62,9 91,1 140,7 208,4 217,2 295,2 257,2 C la Mancha 0,0 0,0 0,0 0,0 0,5 3,5 16,1 60,2 103,3 132,9 C. León 19,8 13,2 23,0 42,2 59,0 79,1 90,4 144,1 170,0 193,1 Cataluña 6,9 27,3 34,7 46,2 61,1 83,9 103,5 120,9 130,8 140,2 Extremadura 0,0 27,7 29,9 34,2 175,2 238,2 271,7 149,8 133,7 143,0 Galicia 19,8 56,7 75,7 93,3 126,1 153,9 208,42 264,9 290,8 295,5 La Rioja 14,4 45,3 44,0 70,1 86,3 113,0 110,1 123,4 121,7 201,0 Madrid 3,9 6,0 6,9 13,3 25,2 81,2 80,3 141,8 143,0 161,7 Murcia 36,0 39,0 69,1 138,2 134,4 183,4 192,8 192,0 234,1 258,8 Navarra 0,0 0,0 5,7 58,9 89,2 115,9 141,0 117,3 160,0 186,4 País Vasco 0,0 28,9 28,8 35,6 47,9 68,7 75,0 78,1 118,6 112,2 Valencia 15,6 16,2 52,6 27,8 51,1 59,7 173,2 88,9 141,1 140,6 1.2. ADMISIONES A TRATAMIENTO EN CENTROS PENITENCIARIOS Aproximadamente el 30% de la población reclusa española está encarcelada por la comisión de delitos contra la salud pública, estando ampliamente generalizado el consumo de drogas entre la misma, como lo confirmarían las estimaciones realizadas por el OEDT a partir de estudios locales, que cifran en torno al 90% el porcentaje de reclusos que ha consumido drogas ilícitas alguna vez a lo largo de su vida (OEDT, 2001). Como queda patente en el análisis del perfil de las personas admitidas a tratamiento en los diferentes servicios asistenciales del PGD, un alto porcentaje de la población drogodependiente ha estado en prisión a lo largo de su vida. Las elevadísimas Situación actual del problema 7 prevalencias de los problemas de abuso y/o dependencia a las drogas y de ciertas patologías (tuberculosis, VIH/SIDA, hepatitis, etc.) y prácticas de riesgo asociadas a los mismos entre la población reclusa, justifica la implantación de programas específicos dirigidos a este colectivo en los cinco centros penitenciarios integrados en la red asistencial del PGD. La asistencia sanitaria y el apoyo terapéutico que los servicios sanitarios penitenciarios venían prestando a la población reclusa drogodependiente se ha visto reforzada progresivamente, primero en 1997 con la implementación en todas las prisiones gallegas de programas de tratamiento con derivados opiáceos, más tarde en el año 2000 con la puesta en marcha de programas de intercambio de jeringuillas en la totalidad de las prisiones gallegas, con el objetivo de reforzar las estrategias dirigidas a la reducción de daños entre este colectivo, y finalmente en 2002 con la puesta en marcha de una comunidad terapéutica intrapenitenciaria. El análisis de la evolución seguida por las admisiones a tratamiento registradas en los centros penitenciarios de Galicia confirma que, tras el intenso incremento que las mismas registraron desde 1997 (año en el que obtuvieron la correspondiente autorización sanitaria), a partir del año 2000 se produce una notable disminución en su número. De hecho, en el año 2001 las admisiones a tratamiento en prisiones se habrían reducido cerca del 25% con respecto al año anterior. Tabla 2. Admisiones a tratamiento en los centros penitenciarios gallegos 1997–2000 (Tomado de Xunta de Galicia, 2003a). Adminisiones a Tratamiento 1997 1998 1999 2000 2001 Programa Tto. Derivados opiáceos * 919 985 895 592 Programa Tto. Antagonistas opiáceos * 32 21 8 32 Programa Tto. Libre de Drogas * 69 174 62 106 Total Admisiones 721 1.020 1.180 965 730 Nota: * Datos No disponibles. Situación actual del problema 8 Los PTDO son los que concentran el mayor número de admisiones, siendo cinco veces superiores a las registradas en los PTLD y PTANO. La evolución interanual confirma que entre 1998 y 2001 las admisiones en los PTDO se habrían reducido notablemente, mientras que las de los PTANO permanecen estables y crecen las de los PTLD. 1.3. PERFIL DEL USUARIO DE LA RED ASISTENCIAL DEL PGD El perfil general de los usuarios admitidos a tratamiento en los servicios asistenciales del PGD por abuso y/o dependencia de sustancias diferentes del alcohol y el tabaco se corresponde básicamente con el de un varón, soltero, de 30 años, con un bajo nivel académico, que convive con su familia de origen (aunque uno de cada cuatro lo hace con la familia propia y uno de cada tres tiene hijos), sin empleo, consumidor de heroína como droga principal, con una dilatada historia de consumo, policonsumidor (en especial de tabaco, cánnabis, alcohol y cocaína), que utiliza la vía fumada como forma preferente de consumo, que ha realizado anteriormente algún tratamiento previo y con un alto grado de afectación por enfermedades infecciosas (VIH/SIDA y hepatitis C y B) y por problemas psiquiátricos. No obstante, y como se verá posteriormente, existen importantes diferencias en el perfil de la población asistida en función de que se trate de casos nuevos o previamente tratados. Tabla 3: Perfil de los pacientes admitidos a tratamiento en la red asistencial del PGD por consumo de drogas distintas al alcohol (tabaco) ( Tomado de Xunta VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS Y DE ESTRATIFICACIÓN SOCIAL Sexo V:H: 5,1 Edad media 36,6 años Estado civil Solteros Casados 69,3% 17,6% Con estudios primarios o inferiores 74,7% Situación laboral En Paro Trabajando I.L.P/Pensión 45,0% 37,1% 5,3% Familia de origen 49,3% Convivencia con Familia propia 24,8% Con hijos 34,9% Pareja drogodependiente 19,1% Situación actual del problema 9 de Galicia 2003,a) Tabla 4. Variables relacionadas con el acceso de los pacientes admitidos a tratamiento en la red asistencial del PGD por consumo de drogas distintas al alcohol/tabaco (Tomado Xunta de Galicia, 2003a). VARIABLES RELACIONADAS CON EL ACCESO AL TRATAMIENTO Tratamiento previo 71,2 % (3,2 media de tratamientos previos) Vía de Acceso Iniciativa propia Familia/amigos 46, 7% 10, 2 % Demanda formulada Metadona Desintoxicación 47, 3% 18, 9% Área de consumo Droga principal Heroína Cocaína Cannabis Heroína+cocaína 86,3 % 6,4 % 3,1 % 1,5 % Vía administración droga principal Fumada /inhalada Intravenosa 60,7 % 31,4 % Años consumo D. principal (media) 10,9 Edad media inicio consumo droga principal 19,8 años Droga co-principal consumida últimos 30 días Cocaína Tabaco Cánnabis Alcohol Benzodiacepinas 22,8 % 17,3 % 15,3 % 7,7 % 6,4 % Área médica Prevalencia enfermedades infecciosas VIH/SIDA Hepatitis B Hepatitis C 12,2 % 8,6% 18,4% Tratamiento psiquiátrico 20,0% Urgencias hospitalarias por sobredosis 21,5% (2,2 media de episodios) Área judicial Antecedentes judiciales (detenciones) 54,2% (7,1 veces media de detenciones Ingresos en prisión 34,6% (2,2 veces de media) Programas de tratamiento 10 2. PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 2.1. PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO CON AGONISTAS OPIÁCEOS. Los programas de mantenimiento con agonistas opiáceos se basan en la sustitución del opiáceo objeto de dependencia, generalmente heroína, por un opiáceo de curso legal prescrito, durante un período de tiempo prolongado bajo control médico. La tolerancia cruzada existente entre los diversos opiáceos permite, teóricamente, utilizar cualquiera de ellos para realizar un programa de mantenimiento. De hecho, se ha utilizado desde el opio hasta la propia heroína. En la actualidad los tratamientos de mantenimiento con agonistas opiáceos se realizan, en la mayoría de los países, con metadona. La dispensación legal de opiáceos no es un tratamiento terapéutico reciente. Tailandia en el siglo XIX desarrolló un sistema de distribución legal de opio. Años más tarde el gobierno español en Filipinas instauró un sistema similar de mantenimiento con este alcaloide, que fue posteriormente seguido por el gobierno de los EE.UU. al asumir el control político de las islas. En EE.UU. se distribuyó morfina a los adictos, a través de clínicas de mantenimiento, durante el período comprendido entre 1918 y 1924 y en Inglaterra, ha estado siempre contemplada la indicación de cualquier tipo de opiáceo en el tratamiento de pacientes drogodependientes, aunque desde 1968 el gobierno ha restringido el número de médicos que pueden prescribirlos. El mantenimiento con opio ha sido, por otra parte, una práctica habitual a lo largo de este siglo en diferentes países asiáticos (Blum y Holder, 1983). Los programas de mantenimiento con metadona fueron desarrollados por Dole y Nyswander (1965), basándose en que los cambios en el metabolismo de los adictos creaban una verdadera necesidad de droga que persistía mucho tiempo después de la abstinencia, y que sólo podía ser satisfecha con opiáceos. Utilizaron para ello la metadona, un opiáceo sintético que permitía controlar la dependencia física sin producir euforia ni síntomas de abstinencia, tenía tolerancia cruzada con otros opiáceos, era de acción duradera, barata, con pocos efectos secundarios y se podía administrar por vía oral. Poco a poco, ante el incremento del número de Programas de tratamiento 11 adictos a la heroína, en la década de los años 60 y 70 en Europa y ante el fracaso de muchos programas de tratamiento orientados en exclusiva a la abstinencia, surgen poco a poco en toda Europa estos programas y se denominan como programas de mantenimiento con metadona. 2.1.1. La evolución de los programas de mantenimiento con metadona en España. En España hasta 1983 no existía ningún tipo de normativa sobre el uso de la metadona en el tratamiento de los drogodependientes. Hasta este momento la metadona era vendida en las farmacias en forma de comprimidos, o inyectables, con el único requisito de que los pacientes mostraran un “carnet de extradosis”, el cual era extendido con la presentación de un certificado médico donde figurara el diagnóstico de dependencia de opiáceos. La prescripción de metadona en este período estaba prácticamente circunscrita a la práctica médica privada (Duro, y Casas, 1993). Es a través de una Orden Ministerial que se promulga el 23 de mayo de 1983 donde se regulan las normativas de los tratamientos con metadona. Esta ley se limitó a introducir la obligatoriedad de que la metadona se dispensara en forma de solución oral. La dispensación se realizaba en las farmacias como en el período anterior y el paciente se la llevaba a su domicilio. Debido principalmente al desvío al mercado negro el ministerio se ve obligado a promulgar otra Orden Ministerial en octubre de 1985 en la cual se regulan los tratamientos de deshabituación con metadona dirigidos a toxicómanos dependientes de opiáceos. A partir de este momento el Plan Nacional sobre Drogas programó, por primera vez, una oferta asistencial integral y pública, caracterizada por la diversidad y adecuación de los recursos a las demandas existentes, dado que, hasta aquel momento, no existía en España una red de recursos asistenciales capaz de dar una respuesta eficaz al problema (De Torres, 1985). Esta orden ministerial reflejaba con cierta objetividad los conocimientos científicos y las opiniones de los científicos más cualificados en ese momento, aunque a 15 años vista, son fácilmente detectables sus deficiencias, centradas principalmente en: Programas de tratamiento 12 a) La cantidad máxima permitida, claramente baja, principalmente para los pacientes con trastornos psiquiátricos. b) En el excesivo afán de protagonismo que tuvo en ciertos momentos las denominadas “comisiones de metadona” , órganos colegiados creados “ad hoc” en cada Comunidad autónoma, por encima del criterio del profesional que trataba el paciente. Muchas de estas comisiones estaban influenciadas por las corrientes de opinión que defendían la abstinencia total y los programas libres de drogas como única solución válida para este tipo de trastorno. c) La escasez de unidades o centros dispensadores limitó enormemente el número de pacientes que pudieron beneficiarse de estos tratamientos de mantenimiento entre 1985 y 1990 (Casas, 1995). Fue la evolución espectacular del VIH/SIDA en toda Europa y cómo no, en España, lo que lleva al ministerio de Sanidad y consumo a publicar el 19 de Enero de 1990 en el B.O.E. el Real Decreto 75/1990 por el que se regulan los tratamientos con opiáceos en personas drogodependientes, abriendo nuevas posibilidades al desarrollo de programas de mantenimiento con agonistas en nuestro país . Entre las disposiciones de este Real Decreto, destacan: a) La regulación de los tratamientos en programas de mantenimiento con otros principios activos distintos de la metadona, posibilitando el uso de: - Buprenorfina - Metadona - Butorfanol - Morfina - Codeína - Noscapina - Dextropropoxifeno - Extracto de opio - Dihidrocodeína - Pentazocína - Etilmortina - Petidina - Folcodina - Tilidina b) La recomendación de que estos medicamentos sean prescritos, formulados, dispensados y administrados en solución oral, siempre que sea posible, pero sin excluir otras vías de administración. Los criterios de admisión de los pacientes subsidiarios de ser admitidos en este tratamiento son menos rígidos, destacan entre ellos que, deberán tener diagnóstico confirmado de dependencia a opiáceos y haber realizado al menos un tratamiento en otra Programas de tratamiento 13 modalidad terapéutica. Todas las personas dependientes de opiáceos que no cumplan las anteriores, podrán ser incluidos en estos programas de tratamiento siempre y cuando hayan contraído la infección por el VIH/SIDA o tengan una patología orgánica severa. c) Ajuste de las dosis a la necesidad de cada paciente; lo que permite a cada profesional tratar con mayor margen a cada usuario. La situación en la actualidad es que de casi los 100.000 heroinómanos que hay en tratamiento en España, 56.000 estaban en programas de tratamiento con metadona en 1998 a lo largo de los 900 centros dispensadores a nivel nacional (Plan nacional sobre drogas, 1998) solamente en Galicia están en tratamiento 7.550 sujetos (Xunta de Galicia, 2003a). Actualmente los tratamientos con metadona están regulados a nivel nacional a través del Real decreto 75/1990 del 19 de enero, por el que se regulan los tratamientos con opiáceos de personal dependiente de los mismos; el Real Decreto 1131/1990 del 14 de septiembre, por el que se modifica uno de sus artículos y la modificación parcial del mismo en el real Decreto 5/1996 del 15 de Enero (Xunta de Galicia 2003b). En suma y analizando las distintas normativas que surgieron a lo largo de los últimos años observamos que los criterios para entrar en ellos se han ido flexibilizando, dada la alta adherencia mostrada con respecto a otros programas, la disminución del consumo de heroína con la consiguiente reducción de contagio por compartir jeringuillas y sobre todo por la relación positiva existente entre adherencia a programas de metadona y reducción de contagios por VIH/SIDA. Además, más de la mitad de los heroinómanos de este país lo están en programas de metadona, junto con otros programas psicoterapéuticos y psicosociales. 2.1.2. Programas de mantenimiento con metadona. La metadona (dimetilamino-6 difenil-4,4 heptanona-3) es un opiáceo de síntesis que fue desarrollado por químicos alemanes e introducido como analgésico para sustituir a la morfina en 1945, durante la II Guerra Mundial. Los efectos Programas de tratamiento 14 farmacológicos observados tras una única administración de esta sustancia son cualitativamente similares a los de la morfina, destacando su efectividad analgésica, su eficacia por vía oral y su capacidad para suprimir de forma prolongada la sintomatología de abstinencia a opiáceos (Jaffe y Martín, 1980). Los primeros investigadores en darse cuenta de las posibilidades de utilizar la metadona como sustitutivo de los opiáceos fueron Dole y Nyswander (1965) quienes para avalar su teoría y praxis clínica, proponen un modelo metabólico de enfermedad, para la dependencia de la heroína, según el cual los adictos presentarían un disbalance fisiológico que solamente se equilibraría con la administración sostenida de opiáceos. Para ello propusieron a la metadona como fármaco, por las razones antes comentadas. Al mismo tiempo introdujeron el concepto de “bloqueo narcótico”, según el cual el consumo crónico de metadona produciría el bloqueo de los efectos reforzadores de la heroína. De este modo, y al no haber gratificación inmediata en caso de consumir esta sustancia, se extinguiría progresivamente la conducta de autoadministración. Para Dole y Nyswander(1965) las recaídas, después de una correcta desintoxicación, estarían determinados por la presencia de una serie de factores fisiopatológicos que dificultarían, o incluso imposibilitarían, un funcionamiento libre de drogas en muchos adictos. Para posibilitarles una adecuada calidad de vida precisarían de un tratamiento continuado con metadona durante un período de tiempo indeterminado. Por lo tanto, tal y como recoge Casas (1993), Dole y Nyswander dieron un giro de 180 grados al uso terapéutico de la metadona, presentándola como el fármaco de elección para realizar programas de mantenimiento en pacientes dependientes de opiáceos. Este modelo sirve de apoyo a los defensores de la hipótesis de la automedicación. El funcionamiento de la metadona es similar a la de cualquier opiáceo esto es, las señales eléctricas que se expanden en las células nerviosas (potencial de acción) liberan el neurotransmisor de las vesículas de almacenamiento que se encuentran al final de la fibra nerviosa (axón) para pasar a la hendidura sináptica. En fracciones de segundo, el neurotransmisor localizado en la neurona presináptica se esparce en esta hendidura y reacciona con su receptor postsináptico específico. Según el tipo de sustancia transmisora y de receptor, se Programas de Tratamiento 21 2.1.6. Criterios de inclusión en los programas de mantenimiento con metadona. Dentro de los pacientes adictos a opiáceos que buscan tratamiento existen tres grupos para los cuales parece existir una indicación específica de tratamiento con programas de mantenimiento con metadona; estos grupos serían los adictos a opiáceos con trastornos psiquiátricos, las mujeres embarazadas adictas a opiáceos y aquellos pacientes que padecen cualquier tipo de patología orgánica grave y severa, especialmente el VIH/SIDA. Los criterios de admisión que recomienda el Plan Nacional Sobre Drogas son: - Edad superior a los 18 años. - Dependencia de opiáceos de varios años de evolución, con fracasos repetidos en tratamientos libres de drogas. - Pacientes afectados por el VIH/SIDA o cualquier otra patología orgánica severa. - Embarazadas adictas a opiáceos. - Pacientes adictos a opiáceos con patología psiquiátrica asociada. - Ausencia de politoxicomanía grave. El efecto de la metadona sobre la prolactina sugiere que este opiáceo puede interferir con la acción postsináptica de la dopamina y presentar un efecto antipsicótico (Clouet, 1982), son estas propiedades antipsicóticas de la metadona las que la indican como el tratamiento idóneo para los dependientes a opiáceos que además padezcan trastornos psicóticos, especialmente esquizofrenia. Según recoge Siris (1990) estos pacientes, por otra parte, expresan frecuentemente su preferencia por la metadona, en comparación con los neurolépticos, debido a los efectos secundarios que estos psicofármacos les provocan, incluso cuando les son administrados a dosis relativamente bajas. Existe la creencia errónea, en muchas de las consumidoras, de que la placenta protege el feto de la ingesta materna de las drogas; la realidad es que si una droga es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica, cuya permeabilidad es bastante menor que la placenta, cualquier consumo que realice una mujer Programas de Tratamiento 22 embarazada dará como resultado su acumulación y actuación sobre el feto, con las consecuencias negativas que ello acarrea para el feto. La inclusión de las mujeres embarazadas adictas a opiáceos en un programa de mantenimiento con metadona se considera como el tratamiento ambulatorio de elección siempre que vaya unido a un programa intensivo de asistencia prenatal y apoyo psjcosocial, debido a una serie de factores asociados a la propia dependencia de la heroína, como son la vía de administración (mayoritariamente intravenosa), los cuadros de abstinencia, la politoxicomanía, el propio estilo de vida que genera el ser adicto a opiáceos, la carencia de un seguimiento ginecológico, etc. (Pnsd, 1993). La disminución de la morbilidad materna al no utilizar la vía parenteral como puerta de entrada del tóxico, así como la disminución del riesgo de episodios de abstinencia y sobredosis al abandonar el consumo de heroína son las principales razones que deben valorarse a la hora de plantear la inclusión de una embarazada en un programa de mantenimiento con metadona. Otro de los grupos prioritarios a la hora de ser incluidos en estos programas de mantenimiento con metadona son los pacientes afectados de cualquier tipo de patología orgánica severa, especialmente el VIH/SIDA en los que una recaída en la administración intravenosa de heroína supondría un riesgo importante de agravamiento de su sintomatología (Pnsd, 1993). 2.2. PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO CON ANTAGONISTAS OPIÁCEOS (PMA) 2.2.1. Introducción La naltrexona es la denominación común internacional de una sustancia que bloquea los receptores opiáceos del sistema nervioso. Aunque la primera reseña sobre este antagonista se remonta a 1915, cuando Phol sintetiza la N-alilnorcodeína, la supuesta utilidad de los antagonistas opiáceos en el tratamiento de la dependencia de opiáceos fue sugerida posteriormente por Martín et al.) y Wikler, en 1965. Programas de Tratamiento 23 El fundamento teórico se basa en las hipótesis de trabajo conductistas sobre el origen y mantenimiento de la adicción, según las cuales los fármacos antagonistas , la naltrexona, bloquearían la euforia que sigue a la administración de opiáceos (refuerzo positivo) e impedirían la reanudación de la dependencia física y por tanto la aparición del síndrome de abstinencia (refuerzo negativo). El bloqueo de los refuerzos positivos y negativos conduciría a la extinción de la conducta de autoadministración compulsiva (Pinet y Casas, 1993). Diversos autores han considerado que los factores que conducen al inicio del hábito tóxico en un individuo no dependiente y los que facilitan la recaída de un adicto abstinente son distintos (O´Brien et al.), 1984). Los factores decisivos en el proceso de recaída parecen ser los problemas psiquiátricos, la presión social causada por el desempleo, los problemas familiares, la actitud del grupo social, el síndrome de abstinencia retardado y las respuestas condicionadas. Sobre estos dos últimos puede actuar favorablemente el tratamiento con antagonistas. En 1976 el National Institute on Drug Abuse (NIDA) señala a la naltrexona como un antagonista eficaz por que cumple las siguientes características para poder ser introducido en el tratamiento del paciente drogodependiente: a. Antagonista puro, capaz de neutralizar los efectos euforizantes y placenteros de las dosis habitualmente utilizadas del agonísta, sin producir dependencia física, ni tolerancia. b. Larga duración de acción con protección, como mínimo, de 24 horas por toma. c. Activo por vía oral. d. Acción reversible. e. Bajo potencial de abuso. f. Ausencia de reacciones adversas o intolerancia que pudieran provocar el abandono del tratamiento. 2.2.2. Evolución histórica del uso de los antagonistas opiáceos La primera reseña sobre este antagonista se remota a 1915, cuando Phol sintetiza la N-alil-norcodeína y observa que era eficaz en la reanimación de la Programas de Tratamiento 24 depresión respiratoria inducida por la morfina y la heroína. Sin embargo, el primer antagonista realmente útil en clínica fue la nalorfina, utilizada ampliamente en el tratamiento de la intoxicación por opiáceos; la brevedad de su acción y los frecuentes efectos disfóricos que generaba hicieron desaconsejable su uso. La naloxona es un antagonista más potente y menos tóxico que la nalorfina y no produce síntomas disfóricos, aunque la breve duración de su acción y su escasa eficacia por vía oral la hicieron poco adecuada para bloquear los efectos euforizantes de los opiáceos en tratamientos a largo plazo. La naloxona tiene la ventaja de poder ser utilizada para precipitar el síndrome de abstinencia de opiáceos en aquellas personas dependientes a los mismos en poco tiempo (González et al.), 1988). El primer antagonista utilizado ampliamente en estudios clínicos fue la ciclazocina, antagonista puro de larga duración. No obstante, los efectos secundarios que provocaba, sobre todo trastornos psíquicos, con aparición de cuadros depresivos graves, que provocaba impidieron su uso generalizado. El desarrollo de la naltrexona en 1963 fue impulsado por la necesidad de obtener un antagonista narcótico potente por vía oral. La naltrexona cumple con la mayoría de las características necesarias para su introducción en el tratamiento del paciente drogodependiente antes reseñadas y, hasta la actualidad, es el único antagonista de uso clínico. 2.2.3. La naltrexona La naltrexona es un antagonista opiáceo sintético, derivado ciclopropilo de oxímorfona, estructuralmente similar a la naloxona y a la nalorfina, con una potencia 2,5 veces superior a la naloxona y a la ciclazocina y 12 veces superior a la nalorfina (González, et al.), 1988). El mecanismo de acción de la naltrexona es que actúa como un antagonista competitivo en los receptores opiáceos mu, kappa y delta del sistema nervioso central, con baja afinidad para el receptor sigma y más alta para el :. La naltrexona se fija a estos receptores y por lo tanto desplaza a los opiáceos ya que estos receptores están ocupados. De ahí que si a una persona adicta a opiáceos se Programas de Tratamiento 25 le administra naltrexona sin ser desintoxicada previamente le provocará un síndrome de abstinencia agudo. La naltrexona produce un bloqueo completo, reversible, de los efectos farmacológicos de los opiáceos, anulando la mayoría de sus efectos objetivos y subjetivos, incluyendo la depresión respiratoria, la miosis, la euforia y el craving. Una dosis de 50 mgr/día de naltrexona bloquea el equivalente de 25 mgr. de heroína endovenosa durante más de 24 horas. Dosis de 125 a 200 mgr/día anulan el efecto durante más de 72 horas. No produce dependencia física ni psicológica y no se desarrolla tolerancia a los efectos antagonistas (Becoña et al.), 1999). La naltrexona produce un aumento de las concentraciones plasmáticas de las hormonas luteínica (LH), corticotrópica (ACTH) y del cortisol. Parece tener poco efecto sobre la concentración plasmática de la hormona folículo estimulante (FSH) y aumentar ligeramente la concentración de testosterona. En general es escaso el efecto sobre la hormona del crecimiento (GH) y sobre la prolactina. Todos estos datos indican que la naltrexona posee un efecto sobre el eje hipofisario-adrenal, probablemente a través de interferir la modulación endocrina producida por las endorfinas. Tanto la naltrexona como la naloxona bloquean indirectamente el efecto de la hormona liberadora de tirotropina (TRH) sobre el tránsito gastrointestinal (González et al.), 1988). A dosis de 50 ó 100 mg. la naltrexona produce, en individuos sanos, unos patrones de EEC caracterizados por ondas alfa de baja frecuencia. Se ha descrito también, a dosis normales, anorexia y pérdida de peso en algunos sujetos debido, probablemente, al proceso de antagonismo de los efectos de los péptidos opioides sobre la conducta alimentaria, ya que los descensos de endorfinas en el sistema nervioso central se han asociado con fenómenos de inanición (Mc Evoy, 1990). En cuanto a las propiedades farmacocinéticas, cabe destacar que la naltrexona es absorbida de forma rápida y casi completa en el tracto gastrointestinal después de su ingesta pero sufre importantes cambios metabólicos en el proceso de primer paso por el hígado. Solo alcanza la circulación general de un 5 a un 20% de sustancia inalterada. Al cabo de 1 hora de la administración oral se produce la concentración plasmática máxima de naltrexona y de 6-beta-naltrexol, lo que se Programas de Tratamiento 26 relaciona con los síntomas objetivos y subjetivos de abstinencia producidos por el bloqueo de los efectos de la heroína (González et al.), 1988). El inicio del efecto antagonista se produce a los 15-30 minutos de la administración, persistiendo un mínimo de 24 horas. La intensidad y duración de este efecto parece estar directamente relacionada con las concentraciones plasmáticas y tisulares del fármaco (Mc Evoy, 1990). La duración de la actividad antagonista parece ser dependiente de la dosis, asimismo la concentración plasmática de naltrexona y de su principal metabolito se incrementa en función de la dosis administrada (Jaffe et al.), 1980). La naltrexona y sus metabolitos son excretados principalmente por la orina, vía filtración glomerular. La vida media de eliminación, oscila entre 1 y 10 horas tras la administración oral (González et al.), 1988). 2.2.4. Efectos Secundarios En terapéutica, y a las dosis recomendadas, los efectos secundarios son leves y suelen ceder a los pocos días de la administración. Ha de destacarse que para la mayor parte de estos efectos no se ha hallado una relación causal con la naltrexona pudiendo ser secundarios a la abstinencia de opiáceos o bien estar presentes antes de iniciarse el tratamiento, como resultado del abuso de tóxicos, del alcohol o de la malnutrición. La administración de naltrexona a sujetos sanos no causa efectos secundarios valorables, ni produce alteraciones en las pruebas de laboratorio. En algunos estudios la incidencia de efectos secundarios ha sido comparable en los individuos que tomaban naltrexona y en los que constituían un grupo control con placebo (Meyer et al.), 1984). Los efectos secundarios gastrointestinales son los más frecuentes. Más del 10% de sujetos informan de dolor abdominal, náuseas y vómitos que, en algunos casos, impide la continuidad del tratamiento. Menos frecuente es la anorexia y la constipación. Raramente se han descrito diarrea, flatulencia, dolor epigástrico y pirosis. En tratamientos a dosis altas (Ej. 300 mg) y en sujetos con historia de dependencia de alcohol o hepatitis, pueden aparecer trastornos hepatocelulares manifestados por la elevación de la concentración de enzimas hepáticos. A dosis Programas de Tratamiento 27 habituales, y en períodos cortos de tiempo, no parece producir efectos hepatotóxicos en sujetos sanos. Pese a ser necesarios más estudios para demostrar los efectos de la naltrexona a nivel hepático, debe ser considerada su potencial hepatotoxicidad en pacientes drogodependientes. Los efectos secundarios frecuentes de la naltrexona sobre el SNC son cefaleas, trastornos del sueño, ansiedad y nerviosismo. También se ha descrito sintomatología depresiva, irritabilidad y mareos. Otros efectos menos habituales incluyen acatisia, fatiga, inquietud, susceptibilidad, confusión y disforia. Se han descrito también dolores articulares y musculares. En menos del 1% de pacientes parecen temblores y sintomatología de hombro doloroso. Los efectos cardiovasculares y respiratorios son muy poco frecuentes. Pueden aparecer en menos del 1% sujetos con congestión nasal, rinorrea, estornudos, dificultad respiratoria, tos, epistaxis y disnea. Se ha descrito, así mismo, la aparición de escalofríos, aumento de la sed, efectos genitourinaios como disuria y poliquiuria, trastornos oculares como visión borrosa, hipersensibildad a la luz, quemazón ocular, aumento del lagrimeo. Otros efectos más raros incluyen linfocitosis, descenso del hematocrito, aumento del apetito, fiebre diaforesis, boca seca y dolor inguinal, erupciones cutáneas, acné, prurito y alopecia (Mc Evoy, 1990; González, y al., 1988; Shecter,1974). 2.2.5. Utilidad de los Programas de Mantenimiento con Naltrexona Históricamente, la mayoría de los abordajes farmacológicos de larga duración utilizados en el tratamiento de la dependencia de opiáceos han sido poco útiles y, en algunos casos, incluso han aumentado la morbilidad del trastorno que tenían que tratar. El uso de los programas de mantenimiento con agonistas (metadona, LAAM) ha tenido diferentes tasas de éxito, debiéndose, probablemente, a la aceptación limitada que han tenido entre amplios grupos de adictos. Parece demostrado que la efectividad de los PMA está ligada a una cuidadosa selección de los pacientes y a un seguimiento apropiado. Por tanto, la estricta valoración de los sujetos, el uso de una correcta desintoxicación hospitalaria o ambulatoria, la adecuación de las pautas de inducción y la selección de los Programas de Tratamiento 28 tratamientos de apoyo, son factores que contribuirán al porcentaje general del tratamiento (González et al.), 1988). 2.2.6. Pacientes candidatos a ser incluidos en PMA En general todos los trabajos están de acuerdo en que los mejores candidatos son los sujetos más motivados para el tratamiento, con una mayor estabilidad económica y social, con empleo, mejor nivel de educación, casados o con pareja estable satisfactoria, con un alto nivel de ajuste psicológico, menor tasa de criminalidad y no consumidores de alcohol u otras drogas. Los pacientes con situaciones externas coercitivas, en las que tienen mucho que perder, como trabajo o libertad condicional, también son buenos candidatos (Greenstein et al.), 1983; Washton et al.),1984; Herridge, 1988). Otros grupos en los que se prevé una buena evolución están constituidos por individuos con breve historia de consumo, adictos abstinentes, procedentes de prisión, comunidad terapéutica u hospitalización, adictos con períodos de abstinencia largos y recaída reciente en el consumo, adictos procedentes de mantenimiento con metadona, estabilizados a dosis bajas, profesionales sanitarios y ejecutivos (O´Brien et al.) 1981; Gold, 1988). 2.2.7. Tasas de retención El principal problema de los PMA ha sido las bajas tasas de retención de pacientes que se han obtenido. La media de retención en tratamiento de la mayoría de los trabajos publicados ha sido de unas 6 semanas, aunque se han hallado tasas de retención más altas en programas con una cuidadosa selección de pacientes, con gran apoyo familiar, con terapias coadyuvantes intensivas, o en programas asociados a libertad condicional que actuaba como factor externo coercitivo (Greenstein et al.), 1983; Washton et al.), 1984; Herridge et al.), 1988). En estos casos la media de retención oscila entre las 9 semanas y 18 semanas, alcanzando las 24 semanas en seguimientos con terapia familiar intensiva y psicoterapia conductual. Programas de Tratamiento 29 2.2.8. Criterios de inclusión en los PMA − Adolescentes consumidores que no sean dependientes. − Sujetos con breve historial toxicológico (inferior a 18 meses). − Pacientes con historia de abstinencia de larga duración y recaída reciente en el consumo. − Sujetos abstinentes tras estancia hospitalaria, en prisión o en comunidad terapéutica. Es de destacar la utilidad de los PMA en pacientes en régimen de libertad condicional vinculada al seguimiento de estos programas. − Pacientes procedentes de programas de mantenimiento con metadona, estabilizados a dosis bajas. − Profesionales sanitarios y ejecutivos de clase media. En todos los casos los candidatos deben estar fuertemente motivados para seguir el tratamiento, poseer una situación sociofamiliar estable y estar dispuestos a seguir un plan terapéutico global que incluya terapias de apoyo individuales o grupales y terapia familiar. 2.2.9. Criterios de exclusión − Mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. − Sujetos menores de 18 años. − Enfermos con afecciones somáticas graves. 2.3. PROGRAMA LIBRE DE DROGAS . El importante aumento de casos de dependencia a sustancias opiáceas, acaecido en las últimas décadas, ha producido, además de una gran alarma social, el diseño y la puesta a punto de diferentes estrategias de apoyo y ayuda a quienes se encuentran en esa situación. Evidentemente, el resultado ideal para los pacientes con un trastorno por consumo de sustancias es la abstinencia, aunque esto no siempre es posible (American Psychiatric Association, 1995). Por ello, las estrategias asistenciales utilizadas hasta la actualidad han sido fundamentalmente de dos tipos: Programas de Tratamiento 30 a) Aquellas que buscan la abstinencia como forma de vida y la rehabilitación (programas libres de drogas) b) Aquellas otras que, aceptando la inevitabilidad de ciertas formas de consumo, pretende la mejoría de los problemas asociados (los programas de reducción del daño). Existen programas ambulatorios libres de drogas que pueden durar desde una sesión de evaluación/referencia hasta las psicoterapias y asesoramientos diarios del paciente ambulatorio durante un año o más en las Comunidades Terapéuticas (Kleber y Slobetz, 1979). En la gran mayoría de estos programas, el paciente acude a tratamiento 1 ó 2 veces por semana durante 3-6 meses y en los mismos se utiliza una amplia gama de enfoques terapéuticos (Gerstein, 1997). El denominador común de este tipo de programas es que no se suele utilizar ningún tipo de farmacoterapia específica como soporte del resto de las actividades terapéuticas (Mothner y Weitz, 1986). Esto los diferencia claramente de aquellos otros que utilizan algún fármaco concreto, como es, por ejemplo, en el caso de los programas de mantenimiento con opiáceos. Desde un punto de vista psicológico es clave superar la dependencia física sin utilizar farmacoterapia sustitutiva, la cual actúa como reforzante de la conducta de consumo de drogas, prolongando más en el tiempo el proceso de cambio (Graña, 1994a). Este tipo de programa se recomienda como el tratamiento de elección para aquellos pacientes que: 1. No consumen derivados opiáceos. 2. Aquellos que consumen opiáceos, pero que todavía no han desarrollado una dependencia a los mismos. 3. Pacientes con dependencia a los opiáceos que no presentan un deterioro significativo a nivel físico, psicológico y social, que no han estado anteriormente en tratamiento y que cuentan con un apoyo familiar y social adecuado. 4. Pacientes que no tienen trastornos psicopatológicos y/u orgánicos graves. 5. Pacientes que están suficientemente motivados para lograr la abstinencia. Programas de Tratamiento 37 La comunidad terapéutica: La Comunidad Terapéutica es la segunda fase del Programa Tradicional y se desarrolla en régimen de internado. El objetivo general es la adquisición de un conocimiento personal y experiencia de sí mismo de modo positivo a través de: potenciación del trabajo en grupo, identificación de su mundo emotivo, trabajo y exploración de su historia personal, experimentación de valores que le permitan conseguir la autorrealización en la gestión de responsabilidades convivenciales y auto-organización de su proyecto vital, con proyección de futuro. Como objetivos específicos se establecen: - Recuperación de la imagen real y positiva de sí mismo. - Respeto de sí mismo, liberación de sentimientos (miedo, vergüenza, rabia, encuentro con la propia identidad...). Los instrumentos y metodología empleados son, principalmente, los que se relacionan a continuación: • La propia estructura organizativa, fomentando un sistema participativo. • Grupos de terapia. • Coloquios clínicos terapéuticos. • Experimentación de la gestión responsable del trabajo (paso el egocentrismo al reconocimiento del otro). • Organización de su tiempo libre. • Seminarios terapéuticos, sanitarios, culturales, de educación física, de tiempo libre... • Cursos de formación ocupacional.. • Talleres formativo-culturales (formación académica, cursos de formación cultural, talleres, ...). • Grupos de terapia familiar. • Grupos de autoayuda para familias. • Salidas de Fin de Semana a sus casas con el objetivo de recuperar la estructuración familiar y una resocialización progresiva. Programas de Tratamiento 38 La reinserción social La fase de Reinserción Social es la tercera y última del Programa. Se desarrolla en régimen ambulatorial o semi-residencial (según los casos). Su estructura se divide en tres subfases (Fase A, fase B y fase C). El objetivo general es conseguir una integración armónica y satisfactoria en el ámbito familiar, social y laboral. Consolidación de valores positivos y desarrollo de sus potencialidades con el objeto de que puedan vivir en la sociedad real en la que se encuentren con tal autonomía y con las tensiones y conflictos que esta provoca, pero sin tener que depender de ningún tipo de droga. Esto no quiere decir que tengan que asumir y aceptar esa sociedad de forma acrítica, sino todo lo contrario. Como objetivos específicos se plantean: - Reafirmación de los valores adquiridos. - Consolidación del trabajo personal ralizado en las fases anteriores. - Autonomía y adptación a la solidez de la estrauctura personal. - Personalización. Los instrumentos y metodología empleados son, principalmente, los que se relacionan a continuación: • La propia estructura organizativa, fomentando un sistema participativo. • Grupos de terapia. • Grupos de encuentro (posibilidad de respuesta a través del aprendizaje social a través de las relaciones e interacciones entre los residentes). • Coloquios (supervisión de la planificación individual, colaboración y soporte). • Entrenamiento en habilidades sociales. • Orientación, apoyo y seguimiento de la reinserción laboral; autoverificación e inicio de la relación laboral. Programas de Tratamiento 39 • Seminarios terapéuticos, sanitarios, culturales, laborales. • Grupos de terapia familiar. • Grupos de autoayuda para familias. El fin del recorrido terapéutico: El alta terapéutica se alcanza cuando el sujeto alcanza la consecución de los objetivos de las distintas fases del recorrido terapéutico, consiguiendo los niveles apropiados en su proceso de crecimiento y maduración personal y de autorrealización y gestión adecuada de su proyecto vital. El “fin del programa” es la finalización del recorrido terapéutico sin consolidar satisfactoriamente todos los objetivos previstos para conseguir los niveles apropiados en su proceso de integración social. 2.4. MODELO TRANSTEÓRICO DE CAMBIO Parloff (1976) en un trabajo recopilatorio plantea la existencia de más de 130 terapias disponibles en el mercado terapéutico (o en la jungla como el mismo autor lo describió). En 1980, el mismo Parloff en una revisión de más de 250 terapias llegaba a la conclusión de que las personas que deseaban superar sus conductas adictivas se enfrentan a la confusión creada por la excesiva cantidad de posibilidades, siendo la información de la que se disponía insuficiente para tomar una decisión con respecto al tratamiento de elección en cada problema concreto. Es así pues, como surge la necesidad de integrar todo el campo terapéutico existente hasta ese momento y unificar el número excesivo de alternativas y de tratamientos que compiten entre sí y que por otro lado tampoco habían contemplado el fenómeno de las adicciones de un modo complejo, es decir, un modelo global capaz de cubrir todo el proceso de cambio, desde el momento en que alguien advierte la existencia del problema hasta el instante en que el problema deja de existir. Cuando un profesional se encuentra con la decisión de cómo ayudar a un paciente debe considerar el momento en el que se encuentra cada individuo concreto dentro del ciclo del posible cambio. Programas de Tratamiento 40 Del mismo modo que el cambio es un fenómeno dinámico y abierto, un modelo global de cambio debe estar también abierto al progreso, incorporando e integrando las nuevas variables que se van encontrando integradas en la forma en que los individuos modifican las conductas adictivas. La complejidad de las conductas adictivas requiere soluciones multivariantes más que univariantes. El enfoque transteórico que han desarrollado Prochaska y DiClemente (1982) es un modelo tridimensional que integra estadios, procesos y niveles de cambio. En un estudio comparativo entre individuos fumadores que realizaron el cambio por sí solos o que participaron en dos programas comercializados descubrieron que, tanto unos como otros, identificaban algunos estadios comunes experimentados durante el proceso de cambio para dejar de fumar (DiClemente y Prochaska, 1982). Estos estadios fueron etiquetados como precontemplación, contemplación, determinación, actuación y mantenimiento. Al intentar desarrollar un instrumento de evaluación de los estadios de cambio para averiguar en que momento se encontraban los individuos al empezar un tratamiento, McConnaughy, Prochaska y Velicer (1983), en un estudio realizado con 150 pacientes psiquiátricos ambulatorios que iniciaban tratamiento, observaron la presencia de sólo cuatro componentes de alta fiabilidad bien definidos, a los cuales denominaron estadios de cambio: precontemplación, contemplación, actuación y mantenimiento. Estos resultados sobre los estadios de cambio fueron replicados en otro estudio con 350 pacientes de psiquiatría general que acudieron para terapia ambulatoria (McConnaughy, Prochaska, Velicer y DiClemente, 1989). Este estudio también puso de manifiesto que el estadio de cambio en que se encuentra el paciente es mejor predictor del progreso alcanzado, después 4 meses de terapia, que los diagnósticos del DSM III o que la gravedad de los síntomas. Estos estadios de cambio se identificaron también en un grupo de 150 alcohólicos que acudieron a un tratamiento ambulatorio (DiClemente y Hughes, 1989). El análisis factorial de cada una de estas tres muestras de pacientes permitió identificar algunos perfiles de cambio comunes. Un grupo de pacientes puntuaba muy alto en la escala de precontemplación y bajo en las otras tres. Este perfil Programas de Tratamiento 41 representaba un grupo de pacientes en estadio de precontemplación. Otro grupo de pacientes puntuó alto en contemplación y actuación. Este perfil representaba a pacientes en fase de determinación. Más tarde incluirán un nuevo estadio entre la contemplación y la actuación y se denominará estadio de preparación. La siguiente figura muestra una ordenación lineal de los estadios de cambio. El éxito en el cambio conlleva un progreso desde la precontemplación a la contemplación, a la preparación, a la actuación y finalmente al estadio de mantenimiento. Figura 4. Patrón lineal de los estadios de cambio. 2.4.1. Estadios de cambio. La Precontemplación es un estadio durante el cual los individuos no piensan seriamente en cambiar, por lo menos durante los próximos seis meses. Utilizan un periodo de seis meses ya que éste parece ser según los autores el intervalo máximo de tiempo en el que las personas pueden planear seriamente el cambio de conductas como las adicciones. Los individuos pueden permanecer mucho tiempo en el estadio de precontemplación bien porque no están informados o porque están poco informados sobre las consecuencias de su conducta. Otros individuos se sienten desmoralizados respecto a su capacidad de cambiar y no quieren pensar en ello. Lo más frecuente es que los individuos en estadio de precontemplación estén a la defensiva en relación a sus conductas adictivas y se PRECONTEMPLACIÓN CONTEMPLACIÓN PREPARACIÓN ACTUACIÓN MANTENIMIENTO Programas de Tratamiento 42 resistan a las presiones externas para que cambien. Como afirman Prochaska, DiClemente y Norcross (1992), no se trata de que no puedan hallar una solución, sino de que no pueden ver el problema. Estos adictos que no se evalúan a sí mismos como teniendo una conducta problema que deben cambiar. Si acuden a tratamiento lo hacen presionados por los demás (familia, presiones legales, etc.) y, con el objetivo de conseguir que la presión disminuya o desaparezca, al menos temporalmente, pueden incluso mostrar algún tipo de cambio, pero, una vez que la presión externa disminuya, reanudarán rápidamente su patrón de vida previo. La contemplación es el periodo en que los individuos están pensando seriamente en el cambio a lo largo de los seis meses próximos. Siguiendo a Prochaska, DiClemente y Norcross (1992), puede definirse como el estadio en que los adictos son conscientes de que existe un problema y consideran seriamente la posibilidad de abandonar la conducta adictiva, pero no han desarrollado todavía un compromiso firme de cambio. Los sujetos en estadio de contemplación están mucho más abiertos al feedback a la información sobre sus problemas y sobre la manera de cambiarlos. Así, durante el estadio de contemplación el individuo toma conciencia progresivamente de la existencia de toda una problemática engendrada por su conducta adictiva, y empieza a plantearse la posibilidad de abandonarla ya que los aspectos gratificantes que obtiene de ella empiezan a equilibrarse respecto a los negativos que van progresivamente aumentando. Los contempladores se esfuerzan en comprender su adicción, sus causas, sus consecuencias y su posible tratamiento, manifestando en muchos casos una necesidad importante de hablar sobre ello. Sin embargo, suelen y pueden mostrarse bastante ambivalentes en relación al precio y al beneficio de sus conductas adictivas. Tal vez, debido a esta ambivalencia, los individuos puede permanecer en el estadio de contemplación durante años. Prochaka y DiClemente (1983) encontraron que en un grupo de 250 fumadores que se encontraban en estadio de contemplación cada seis meses durante dos años. La respuesta típica, la más frecuente, fue la permanencia en el estadio de contemplación durante el período completo. A estas personas las Programas de Tratamiento 43 denominamos contempladores crónicos. Sustituyen la actuación por la acción de pensar. La preparación es el estadio en que los individuos se encuentran preparados para la actuación normalmente con intenciones de empezar al mes siguiente. En este estadio, se han efectuado ya algunos pequeños pasos dirigidos a actuar, tales como reducir la frecuencia de la conducta adictiva o haberla intentado dejar el año anterior (Prochaska y Prochaska,1993). Se trata de un estadio que combina criterios intencionales y conductuales (Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992). Este estadio se caracteriza tanto por ser la etapa en la que el adicto toma la decisión y se compromete a abandonar su conducta adictiva, como por ser la fase en la que la persona adicta realiza algunos pequeños cambios conductuales (por ejemplo:disminuir la dosis de heroína consumida) aunque dichos cambios no cumplan los criterios necesarios (por ejemplo: abstinencia total de heroína,) para considerar que el adicto se encuentra en el siguiente estadio, el de acción (Tejero y Trujols, 1994). Este estadio en un principio se denominaba estadio de determinación o de toma de decisión (DiClemente y Prochaska, 1982, Prochaska y DiClemente, 1982) debido a que se fusionan tanto los criterios intencionales como conductuales. Tal y como señalan Prochaska, DiClemente y Norcross (1992), algunos investigadores prefieren conceptualizar el estadio de preparación como los balbuceos o, incluso, las primeras palabras del estadio de acción. La acción o actuación es el estadio en que se produce abiertamente la modificación de la conducta problemática, es la etapa en la que el individuo cambia, con o sin ayuda profesional, su conducta manifiesta y encubierta, así como las condiciones ambientales que la afectan, con el objetivo de superar la adicción. Según los propios autores, para circunscribir a los individuos en el estadio de actuación deben alcanzar un objetivo concreto durante un tiempo mínimo. En el caso del tabaquismo, por ejemplo, se tiene que haber dejado el tabaco por lo menos durante 24 horas para que pueda valorarse como un intento de actuación. La mera Programas de Tratamiento 44 reducción del número de cigarrillos fumados o el cambio a cigarrillos menos nocivos no suele contar como una actuación puesto que, en este campo, existe acuerdo de que el criterio para considerar satisfactoria una intervención es la suspensión del hábito (Schumacher y Crunberg, 1987), estos criterios no están tan claros en todas las adicciones y debemos conformarnos con los objetivos que se marcan los individuos o con nuestros propios objetivos clínicos (Prochasca y Prochaska, 1993). Los cambios alcanzados en el estadio de acción (la abstinencia, por ejemplo), al ser visibles para las personas cercanas al adicto conllevan un mayor reconocimiento externo y refuerzo social. En el modelo de cambio, la actuación se prolonga durante un período de seis meses después de la modificación de la conducta adictiva. En un principio, Prochaska y DiClemente (1983) mantenían este período de cero a tres meses pero al no encontrar diferencias en relación al número de individuos que utilizaban determinados procesos de cambio para dejar de fumar (Prochaska y DiClemente, 1983), decidieron agrupar a estos individuos en un estadio de actuación de cero a seis meses. Un problema frecuente es que muchos sujetos se otorgan un tiempo insuficiente para completar el estadio más difícil y duro de la actuación. Como señalan Prochaska, DiClemente y Norcross (1992), la mayoría de personas, incluyendo muchos profesionales, equiparan erróneamente acción y cambio, omitiendo tanto el trabajo previo indispensable de preparación para la acción como los considerables esfuerzos necesarios para mantener y asentar posteriormente los progresos realizados en el estadio de acción. La preparación para el mantenimiento conlleva una evaluación abierta de las condiciones bajo las cuales el individuo tiene mayor probabilidad de recaer. Los sujetos necesitan valorar las alternativas de que disponen para afrontar dichas condiciones sin que resurjan las defensas autodestructivas y los patrones patológicos de respuesta. El período de mantenimiento empieza a los seis meses de producirse el cambio y termina cuando la conducta adictiva ha finalizado. Se define el fin de la conducta adictiva como la no existencia de tentaciones a lo largo de todas las Programas de Tratamiento 45 situaciones problema. El mantenimiento es un periodo de cambio continuo, mientras que la finalización es mucho más estable y el individuo no necesita utilizar procesos de cambio para impedir la recaída. El criterio que se sigue para decidir si se ha alcanzado la superación del problema es que la persona adquiera un estado de máxima autoconfianza o de confianza y que las incitaciones a consumir sean nimias al afrontarse a una situación de oferta para consumir, en todos los contextos que anteriormente representaban un riesgo. Según un informe de la USDHHS (1990) el estadio de mantenimiento tiene una duración comprendida entre los seis meses y los cinco años posteriores la inicio de la actuación. En el estadio de mantenimiento, el individuo intenta conservar v consolidar los logros manifiestos y significativos alcanzados en el estadio anterior, y prevenir una posible recaída en la conducta adictiva. Este estadio no consiste, pues, en una ausencia de cambio sino en una continuación activa del mismo. Los individuos situados en el estadio de mantenimiento pueden tener miedo no sólo de recaer sino incluso del cambio en si mismo ya que éste puede convertirse en amenazante debido al miedo a la recaída, con lo cual pueden derivar hacia un estilo de vida excesivamente rígido y estructurado, comportándose como si cualquier cambio de sus nuevas pautas conductuales pudiera implicar una recaída (Tiffany, 1990). En general, los programas terapéuticos tradicionales han tratado a todos sus clientes como si ya estuvieran preparados para entrar en el estadio de actuación, lo Figura 5. Modelo de estados de cambio en espiral Programas de Tratamiento 46 cual no es ni mucho menos cierto. Un modelo en espiral es la forma más apropiada de representar cómo cambian la mayoría de las personas con el tiempo. La anterior figura ilustra cómo progresan la mayor parte de los individuos con problemas de conducta adictiva desde la precontemplación a la contemblación y a la actuación. La mayoría recae alguna vez en algún momento del ciclo. Afortunadamente, una gran parte de los sujetos que recaen no abandonan su intento, sino que se reciclan a partir del estadio de contemplación y se preparan para, una actuación posterior. El patrón en espiral indica que la mayoría de los sujetos aprenden de sus experiencias de recaída, según Olcott (1985) la recaída es la norma más que la excepción. En un estudio de intervención en fumadores con patología cardiaca, Ockene et al. (1989) observaron que el 22% de los fumadores que se encontraba en el estadio de precontemplación antes del tratamiento permanecía sin fumar a los 6 meses del seguimiento. Asimismo, un 44% de los que estaban en el estadio de contemplación y, aproximadamente, el 80% de los que estaban preparados para la actuación no fumaba al cabo de seis meses. Por lo tanto, incluso en el caso de personas con cardiopatías que amenazan su vida, existe una duplicación del cese del hábito tabáquico entre los individuos en estadios de precontemplación y contemplación, y entre estos los contempladores y los que están preparados para actuar, o actuando ya, al empezar el estudio. Muchos programas de intervención tradicionales asumieron, implícitamente, que todos los participantes estaban preparados para entrar en el estadio de actuación para abordar sus conductas adictivas. Muchos de los programas y tratamientos terapéuticos estaban diseñados y orientados a la actuación lo cual fue y es causa de muchas decepciones entre los familiares y profesionales. Orleans et al. (1988) estudiaron una muestra representativa de fumadores observaron que el 70-80% de los pacientes admitió que aprovecharía un programa de autoayuda para dejar de fumar si la participación fuera gratuita. A continuación, los mismos autores ofrecieron un excelente programa orientado a la actuación, con disminución gradual de la nicotina, que recibió una publicidad considerable. Sin embargo, resultó decepcionante comprobar que únicamente el 4% de los fumadores se comprometió a asistir al programa durante un período de seis meses. Este es otro ejemplo de que Programas de Tratamiento 53 La Tabla 7 refleja los diez procesos de cambio que han recibido mayor apoyo teórico y empírico en los trabajos realizados con conductas adictivas. Estos procesos básicos de cambio no han sido identificados solamente en análisis teóricos y empíricos de los mejores sistemas terapéuticos, sino que también se han identificado en estudios retrospectivos, transversales y longitudinales de programas de autoayuda (DiClemente y Prochaska, 1982, Prochaska y DiClemente, 1985). 2.4.3. Integración de los estadios y procesos de cambio La integración de los estadios y procesos de cambio sirve de guía para los terapeutas, ya que una vez se conozca en qué estadio de cambio se encuentra un paciente determinado, el terapeuta sabrá qué procesos debe aplicar para ayudarlo a avanzar hacia el siguiente estadio. En lugar de aplicar los procesos de cambio de una forma intuitiva, o según una técnica de ensayo y error, los terapeutas podrán aplicar los mismos de un modo mucho más sistemático. Durante el estadio de precontemplación, la utilización de los procesos de cambio es significativamente menor que en los demás estadios. Los precontempladores suelen acudir al centro de tratamiento por la presión de sus progenitores, cónyuges, problemas penales, etc. Queda claro el alto riesgo de abandono en estos casos (Medieros y Prochaska, 1990), aún cuando estos sujetos necesitan un tratamiento más intenso que los que se encuentran en otros estadios más avanzados. Los precontempladores procesan menos cantidad de información relacionada con su problema, invierten menos tiempo y energía en su propia evaluación, experimentan menos reacciones emocionales ante los aspectos negativos de sus problemas, tienen una actitud menos abierta a sus allegados en relación con sus problemas, y realizan muy poco esfuerzo para dirigir la atención a su entorno y hacia la superación de sus problemas. En el contexto terapéutico, suelen presentar resistencia a los esfuerzos del terapeuta para ayudarles a cambiar. Programas de Tratamiento 54 Figura 5. Procesos de cambio que utilizan los sujetos para avanzar de un estadio al siguiente. Estadios Precontemplación Contemplación Preparación Actuación Mantenimiento Procesos Aumento de la concienciación Alivio por Dramatización Reevaluación Ambiental Autoreevaluación Autoliberación Manejo de contingencias Relaciones de ayuda Contracondicionamiento Control de estímulos Prochaska y DiClemente (1983), Prochaska, DiClemente y Norcross, (1992) realizan una descripción de cómo los individos van pasando los distintos niveles de cambio: el movimiento del estadio de precontemplación hacia el de contemplación se produce por que los individuos, bien solos o con las ayudas de las intervenciones de los terapeutas, consiguen aumentar su concienciación del problema así como las auto-observaciones, las confrontaciones y las interpretaciones más objetivas ante su conducta adictiva. Los precontempladores se caracterizan por una tendencia a la defensa y a la resistencia, capaz de impedir el aumento de la Programas de Tratamiento 55 concienciación respecto a las consecuencias nocivas de su conducta a corto y a largo plazo. Así y con mucha frecuencia el primer paso en terapia debe dirigirse a poner en evidencia la presencia de estas defensas antes de demostrarles el motivo de su resistencia . Los individuos en estadio de contemplación suelen utilizar con más frecuencia las intervenciones tipo biblioterapia u otras intervenciones educativas. A medida que los pacientes se vuelven más conscientes de sí mismos y de la naturaleza de sus problemas, adquieren mayor libertad para auto-reevaluarse a nivel afectivo y cognitivo. La auto-reevaluación incluye un análisis de los valores que los individuos intentarán hacer realidad respecto de los que se pondrán en acción, además deben también evaluar los valores que dejarán extinguir. Cuanto más nucleares, respecto a sí mismos, sean sus problemas conductuales, mayor será la probabilidad de que sus reevaluaciones conlleven cambios en su propia percepción. Los sujetos se preguntan, ¿Me gustaré más cuando deje de beber, de fumar, o de consumir “X”? ¿Seré mejor aceptado por las personas que me importan? ¿Qué ocurrirá si después del cambio me convierto en una persona más ansiosa o irritable? Si la comunidad en la que me muevo está compuesta principalmente por consumidores (como suele ser en la mayoría de los casos), ¿Estoy arriesgándome a su rechazo?, y si fracaso en el intento de cambiar, ¿Me sentiré coaccionado, culpable o débil?" Los individuos en estadio de contemplación también reevalúan los efectos de sus conductas adictivas con respecto a su entorno, sobre todo en relación a las personas importantes para ellos: ¿Qué pienso y cómo me siento con respecto a vivir en un entorno que se deteriora y que me coloca a mí y a mi familia en una situación de mayor riesgo de enfermedad, muerte, pobreza o encarcelamiento? En el caso de algunas conductas adictivas, como la adicción a la heroína, los efectos inmediatos sobre el entorno son mucho más reales. En el caso de otras adicciones como el tabaquismo, debe prestarse mayor atención a los efectos a largo plazo, como por ejemplo poner a los hijos de los fumadores en una situación de mayor riesgo para sufrir determinadas patologías como pueden ser las enfermedades respiratorias a una edad temprana. Como podemos observar el paso del estadio de precontemplación al de contemplación y el progreso dentro del estadio de contemplación conlleva un mayor Programas de Tratamiento 56 uso de los procesos de cambio cognitivos, afectivos y de evaluación. La preparación de los individuos para la actuación requiere cambios en la forma de pensar y de sentir en relación a su conducta adictiva y en la valoración de sus estilos de vida. Algunos de los cambios se mantienen durante el estadio de preparación. Simultáneamente, los sujetos empiezan a dar algunos pasos hacia la actuación. Es posible que utilicen procesos de contra-condicionamiento y de control de estímulos para empezar a reducir la utilización de las sustancias adictivas. El punto más importante es que el uso de la sustancia se vaya considerando en mayor medida bajo el propio control que bajo el control biológico. Durante el estadio de actuación es importante que los individuos actúen para auto-liberarse. Necesitan creer que poseen la autonomía necesaria para cambiar sus vidas en los aspectos clave. También deben de aceptar que la coacción forma parte de su vida tanto como su propia autonomía. Por lo tanto es necesario prestar atención a los posibles errores que puedan cometer durante este estadio de actuación ya que si los atribuyen totalmente a su falta de voluntad, experimentarán sentimientos de culpa o de vergüenza que pueden impedir que vuelvan a iniciar dicho estadio de actuación. Si, por el contrario, atribuyen todos sus logros o éxitos a los terapeutas o a las relaciones de ayuda de amigos, familiares o terceros, corren el riesgo de depender excesivamente de ellos. La autoliberación se fundamenta, parcialmente, en la sensación de autoeficacia (Bandura, 1977, 1982), la creencia de que los propios esfuerzos representan un papel crítico en la superación del problema aún cuando se enfrenten a situaciones difíciles. Sin embargo, la auto-liberación no tiene solamente un fundamento afectivo y cognitivo. La utilización de procesos conductuales como el contra-condicionamiento y el control de estímulos, puede también ser suficiente para que los individuos modifiquen el estímulo condicionado que les empuja a la recaída (Prochaska et al., 1985). Los terapeutas, en este estadio, deben analizar hasta qué punto los sujetos son capaces de aplicar procesos como el control de contingencias y e! control de estímulos, también deben entrenar a los individuos en procesos conductuales para aumentar las probabilidades de éxito de los pacientes en su inicio de la actuación. A medida que se avanza en el estadio de actuación, los terapeutas se erigen en consultores de los pacientes que cambian por sí mismos, contribuyendo a identificar cualquier error en los intentos de modificación de la conducta y del entorno en un Programas de Tratamiento 57 sentido más libre y sano. El hecho de contar, por lo menos, con una persona que se preocupa por ellos y que se ha comprometido a ayudarles, les descarga de parte del malestar y de la amenaza que representa el inicio de la actuación como un proceso que puede producir grandes cambios en sus vidas. Del mismo modo que la preparación para la actuación es básica para el éxito, también lo es la preparación para el mantenimiento. El éxito en el mantenimiento se construye a partir de cada uno de los procesos previos. Sin embargo, la preparación específica para el mantenimiento conlleva una evaluación abierta de las condiciones bajo las cuales el individuo tiene mayor probabilidad de recaer. Los sujetos necesitan valorar las alternativas de que disponen para afrontar dichas condiciones sin que resurjan las defensas autodestructivas y los patrones patológicos de respuesta. Es posible que lo más importante sea la sensación de que uno se está convirtiendo progresivamente en el tipo de persona que desea ser. La eficacia de las técnicas de contracondicionamiento y del control de estímulos debe ser máxima en este estadio. Pero, ¿Cuánto dura el mantenimiento? Para algunos individuos con problemas como el alcoholismo, la obesidad y la esquizofrenia, puede prolongarse toda una vida. Para otros con problemas como el tabaquismo y determinados trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, es posible que una vez superados sus problemas no tengan que hacer nada para evitar las recaídas. El criterio que se sigue generalmente para decidir si se ha alcanzado la superación del problema es que el individuo consiga un estado de máxima autoeficacia o de confianza y que las tentaciones sean mínimas al enfrentarse al problema conductual, en todas las situaciones que previamente representaban un riesgo durante un periodo de tiempo comprendido entre los seis meses y los cinco años posteriores al inicio de la actuación (Prochaska y Prochaska, 1993). 2.4.4. Niveles de cambio Hasta ahora hemos expuesto que los problemas adictivos son un modelo bidimensional que implica los estadios y procesos de cambio que se aplican a una sola conducta adictiva. Sin embargo, la realidad no es tan sencilla y la conducta humana no consiste en un proceso tan simple. Aunque podamos identificar y aislar algunas conductas adictivas, la verdad es que éstas se producen en el contexto de unos niveles interrelacionados de la actividad humana. Para abarcar esta Programas de Tratamiento 58 complejidad es necesario introducir una tercera dimensión esencial para el enfoque transteórico: los niveles de cambio representa una organización jerárquica en cinco niveles distintos, interrelacionados, de los problemas psicológicos susceptibles de ser tratados. Estos niveles son: 1. Síntoma/ situación. 2. Cogniciones desadaptativas. 3. Conflictos actuales interpersonales. 4. Conflictos de familia/sistemas. 5. Conflictos intrapersonales. Tradicionalmente cada sistema psicoterapéutico ha atribuido los problemas psicológicos a uno o dos de estos niveles y ha centrado su atención en la resolución de los mismos: - Los conductistas se han centrado en los determinantes sintomáticos y situacionales. - Los terapeutas cognitivos en las cogniciones dsadaptativas. - Los terapeutas familiares en el nivel de la familia/sistema. - Los psicoanalistas en los conflictos intrapersonales. Desde el enfoque transteórico se interviene, en un principio, en el nivel síntoma/ situación porque el cambió suele ser más rápido en este nivel de problemas, más consciente y contemporáneo y además, porgue este nivel suele representar la razón principal por la que el individuo acude a la terapia. Por otro lado, también la mayoría de sujetos que cambian por sí mismos, prefieren intervenir inicialmente en el nivel síntoma situación. A medida que nos vamos centrando en un punto de la jerarquía más bajo, más se alejan los determinantes del problema de la conciencia del individuo. Al avanzar hacia niveles más bajos, nos encontramos con determinantes que pertenecen a momentos más alejados en la historia del individuo y el problema se encuentra más interrelacionado con la percepción de uno mismo. En consecuencia, podemos predecir que cuanto más profundo sea el nivel que debe ser cambiado, más larga y compleja será la intervención terapéutica y mayor la resistencia por parte del paciente. Debemos añadir que los niveles mencionados no están separados completamente unos de otros. Es probable que el cambio en uno de los niveles produzca un cambio en los otros. Los Programas de Tratamiento 59 síntomas suelen relacionarse con conflictos intrapersonales. Las cogniciones desadaptativas suelen reflejar las creencias o normas de la familia/ sistema (Prochaska y DiClemente, 1984). Según sugieren Prochaska y Prochaska (1993), las estrategias básicas que pueden utilizarse para intervenir en múltiples niveles de cambio son tres: 1. La primera, consiste en una estrategia de “Cambio de Niveles”. De entrada, la terapia se centrará en los síntomas del paciente y en las situaciones que mantienen estos síntomas. Si los procesos pueden aplicarse eficientemente en el primer nivel y el paciente progresa hacia los siguientes estadios de cambio, la terapia podrá completarse sin necesidad de trasladarse a un nivel más complejo de análisis. Si este enfoque no es eficaz, la terapia deberá trasladarse a otros niveles de la secuencia para poder alcanzar el cambio deseado. 2. La segunda estrategia es la del “Nivel Clave”. Si la evidencia disponible apunta a un nivel clave de causalidad de un problema y el paciente se compromete a trabajarlo, el terapeuta deberá ocuparse casi exclusivamente de este nivel. 3. La tercera alternativa es la estrategia del “Impacto Máximo”. En algunos casos clínicos complicados, es evidente la implicación de múltiples niveles como causa, efecto o mantenimiento de los problemas del sujeto. En este caso, se crean unas intervenciones encaminadas a tratar múltiples niveles de cambio para conseguir el máximo impacto, de una forma sinérgica en lugar de secuencial. Figura 6. Niveles x Procesos x Estadios de cambio que utilizan los sujetos para abandonar la conducta adictiva. Estadios Precontempl. Contempl. Preparación Actuación Mante Aumento de la concienciación Alivio por Niveles de Cambio Sintomático/ Situacional Cogniciones desadaptativas Conflictos interpersonales Conflictos familiares Programas de Tratamiento 60 Dramatización Reevaluación Ambiental Autoreevaluación Autoliberación Manejo de contingencias Relaciones de ayuda Contracondicionamiento Control de estímulos Teorías explicativas 61 3. TEORÍAS EXPLICATIVAS DROGODEPENDENCIAS 3.1. LA ADICCIÓN COMO UN TRASTORNO CON SUBSTRATO BIOLÓGICO En el campo de las drogodependencias es indiscutible el papel que las distintas drogas producen en el cerebro y en los restantes órganos corporales, por lo tanto una de las explicaciones que ha estado desde siempre presente para entender o explicar la raíz de este trastorno es que el mismo es un resultado de un déficit biológico, una causa biológica o una alteración cerebral. Los científicos han intentado descubrir aspectos comunes en los procesos de adicción, refuerzo y abstinencia de diversas drogas. Sin embargo, esta tarea no es sencilla. Las drogas tienen acciones múltiples, incluso a veces contradictorias, suelen tomarse en combinación y en ambientes que es complejo simularlos en el laboratorio. A pesar de estas dificultades, en la actualidad se conocen con bastante detalle las bases neurobiológicas del abuso y dependencia de las drogas. La acción conjunta del reforzamiento y de los mecanismos de neuroadaptación son claves en el consumo de drogas. En la actualidad hay pocas dudas sobre cuál es la base biológica de ambos factores. Se han descrito los circuitos neuronales de gratificación e incluso mutabilidades intracelulares comunes asociados a la administración crónica de morfina y de cocaína, que se están utilizando como modelos para el estudio de la mayoría de las otras adicciones (Ej., nicotina, alcohol, etc.). La evidencia apunta a una neuroanatomía común a todas las drogas adictivas. Los mecanismos neurobiológicos implicados en el proceso adictivo han sido localizados en el encéfalo anterior (neocórtex, ganglios basales, sistema límbico, tálamo e hipotálamo), que integra la función del sistema límbico con la del sistema motor extrapiramidal. El mesencéfalo y sus conexiones con la región del núcleo accumbens en la parte anterior de la base del encéfalo anterior, parecen desempeñar un papel crítico al mediar no sólo los efectos reforzantes agudos de las drogas, sino que también parecen estar implicados en los aspectos motivacionales de la abstinencia (Koob, 1993). Un factor primordial para que se produzca el consumo de drogas es el reforzamiento. Es un constructo teórico por el cual un estímulo (Ej., un estímulo incondicionado, tal como la droga en sí misma o los síntomas de abstinencia de la droga, o un estímulo condicionado, tal como la conducta ritual de toma de la Teorías explicativas 62 droga) aumenta la probabilidad de respuesta (Ej., continuar con el consumo de la droga). Las drogas adictivas pueden actuar como reforzadores positivos o negativos. En el reforzamiento positivo, un estímulo reforzante (ej., euforia inducída por el consumo de drogas) aumenta la probabilidad de volver a consumir droga. En el reforzamiento negativo, el incentivo para volver a consumir se produce por el alivio de un estado displacentero (Ej., los síntomas del síndrome de abstinencia). Además de sus efectos reforzantes directos, las drogas pueden originar conductas indirectamente a través de estímulos ambientales con los cuales han llegado a asociarse (Ej., reforzamiento condicionado) (Roberts y Koob, 1997). Las propiedades de un reforzador positivo de las sustancias psicoactivas se han relacionado con los estados subjetivos de placer y euforia que producen estas sustancias en los humanos. Las sustancias psicoactivas tienen la capacidad de actuar como refuerzos positivos, ejerciendo la misma función, en relación a la conducta, que un estímulo reforzador convencional. Los mecanismos cerebrales del refuerzo fueron establecidos inicialmente por Olds y Milner en 1950, quienes sugirieron que las drogas que provocaban adicción actuaban sobre un conjunto de áreas cerebrales llamadas sistema de recompensa cerebral, al observar que la estimulación eléctrica de algunas regiones del encéfalo producía un efecto reforzante para el organismo. Las drogas ejercen sus efectos reforzadores al actuar sobre diferentes regiones cerebrales que están interconexionadas entre sí por diversos sistemas neurotransmisores y que se denominan vías o circuitos cerebrales de recompensa (un circuito puede ser definido como un grupo conectado de neuronas que pasa información relacionada con una función específica). El sistema de recompensa cerebral consta de cuatro regiones diferentes del Sistema Nervioso Central: el haz prosencefálico medial, el área tegmental ventral, el hipotálamo lateral y algunas áreas de la corteza prefrontal (Altman, Everitt, Glautier et al., 1996; Goldstein, 1995; Ramos, 1993). La neurotransmisión dopaminérgica desempeña un papel fundamental en el refuerzo cerebral (Koob, 1992; Snyder, 1984) ya que la dopamina es un neurotransmisor que interviene en la mediación de la recompensa (Di Chiara y Norh, 1992; Koob, 1992). Mientras la hipótesis inicial sugería que el refuerzo de Teorías explicativas 69 desarrolle un cáncer de pulmón porque fuma, es probable que si un amigo se muere por este motivo intente dejar de fumar. Aunque estos factores forman el núcleo central del modelo, la investigación apunta a que hay también otros factores involucrados. Distintas variables demográficas (Ej., sexo, edad, raza), psicosociales (Ej., personalidad, clase social, presión de los compañeros) y variables estructurales, pueden afectar a las percepciones individuales y, por lo tanto, influir las conductas relacionadas con la salud. Se asume que estas variables pueden influir de modo indirecto sobre la amenaza percibida y los beneficios (Becker y Maiman, 1975). Para que el cambio de una conducta tenga éxito, la persona debe sentirse amenazada por la misma (susceptibilidad percibida y severidad) y creer que el cambio de la misma será beneficioso y, además, debe sentirse competente para realizar dicho cambio (Rosenstock et al., 1994). Es poco probable que alguien intente cambiar una conducta potencialmente dañina si tiene dudas sobre su capacidad para cambiarla. 3.5. MODELO DE COMPETENCIA La salud y la enfermedad no son fenómenos que se producen exclusivamente en el espacio privado de nuestra vida personal, sino que tienen lugar en un espacio social y ecológico en el que vivimos, en el que también influye el sistema político (Costa y López, 1989). Desde mediados de la década de los años setenta, distintos autores abogan por un modelo de competencia como disyuntiva al modelo del déficit, que primaba hasta esos momentos (Ej., Albee, 1980). El modelo de competencia presenta varias ventajas con respecto al modelo de déficit, predominante hasta entonces: 1) El constructo de competencia está firmemente establecido dentro de la teoría del desarrollo onto y filogenético del ser humano; 2) Los estudios longitudinales ponen de manifiesto que es la ausencia de competencias de adaptación amplias, y no la presencia de grupos de síntomas por sí mismos, lo que es más predictivo de la psicopatología a largo plazo; 3) El hacer más énfasis en sistemas terapéuticamente relevantes y menos en contextos patológicos; Teorías explicativas 70 4) Se centra en intervenciones preventivas diseñadas para promover el desarrollo cognitivo, habilidades conductuales y socioemocionales, que conducirán a resultados adaptativos y a un sentido de control personal; 5) El paradigma de competencia puede servir como una fuerza unificadora dentro de la psicología, fundamentalmente dentro de la psicología comunitaria y la psicología preventiva (Masterpasqua, 1989). Según Costa y López (1989), el modelo de competencia tiene dos objetivos fundamentales: 1) Promover la competencia individual; 2) Desarrollar comunidades y organizaciones competentes. Riesgo consumo de drogas = La relación salud-enfermedad y la promoción de la salud depende de la mejora del entorno y del repertorio del individuo. El modelo de competencia tiene sus orígenes en el modelo teórico de prevención que propuso Albee (1982), para explicar el riesgo de presentar problemas de conducta. Posteriormente, Rhodes y Janson (1988) lo adaptaron para explicar el riesgo de comenzar a consumir drogas. Según estos autores, el riesgo de empezar a consumir sustancias se podría expresar a través de una fracción en la que en el numerador se colocaría el estrés y en el denominador el apego, las habilidades de afrontamiento y los recursos disponibles. 3.6. TEORÍAS DEL APRENDIZAJE Según las teorías del aprendizaje la conducta es un fenómeno de adquisición que sigue unas leyes, las del condicionamiento clásico, operante y aprendizaje social. Sin embargo, se han propuesto explicaciones a partir de cada uno de los distintos paradigmas de aprendizaje, aunque en el momento actual el que permite explicar de modo comprensivo la conducta de consumo de drogas es la del aprendizaje social, especialmente para su inicio. cursosntoafrontamiedesHabilidadeApego Estrés Re++ Teorías explicativas 71 3.6.1. Condicionamiento clásico Wikler (1965) fue el primero en establecer las bases para una teoría del condicionamiento en las drogas, pues observó que aquellos individuos que habían sido adictos a los opiáceos a veces mostraban señales de un síndrome de abstinencia meses más tarde de haberse administrado la última dosis. Estos síntomas ocurrían en las sesiones de terapia de grupo, cuando los pacientes hablaban de sus experiencias anteriores con las drogas. Incluso algunos llegaron a manifestar señales de abstinencia a opiáceos, como bostezos y lágrimas al hablar de estos temas; es más, muchos, al ser dados de alta, en el viaje de regreso a casa experimentaron gran preocupación y un aumento del deseo al pasar por los lugares relacionados con el consumo de drogas. Estas observaciones hechas por Wikler le llevaron a plantear un proceso de condicionamiento, proponiendo que este síndrome se llamase abstinencia condicionada. Según este planteamiento, varios episodios de abstinencia (respuesta incondicionada) podrían haberse apareado con estímulos ambientales (estímulos condicionados), y eventualmente la presencia de estos estímulos o el hecho de pensar en ellos podría provocar una respuesta condicionada de abstinencia. La tolerancia conductual, a diferencia de las anteriores, no sólo depende de la experiencia directa con la droga sino también de la experiencia con las señales ambientales que están presentes en el momento de la autoadministración de la sustancia (Siegel, 1981). El desarrollo de la misma, tal como describe Graña (1994a), es el siguiente: cuando una droga (estímulo incondicionado, El) se administra, su efecto (respuesta incondicionada, RI) va precedido de la estimulación ambiental en que se realiza la administración (estímulo condicionado, EC). Si la respuesta condicionada (RC) que elicita la estimulación ambiental es de signo opuesto al efecto de la droga (El), entonces se produce una respuesta condicionada compensatoria, Siegel (1975) encontró en animales a los que se les había inyectado morfina que produce analgesia, y que se observaron respuestas de hiperalgesia en pruebas de condicionamiento. Si estas respuestas condicionadas compensatorias interactúan con los efectos incondicionados de la droga, el resultado será una debilitación progresiva de dichos efectos a medida que las respuestas con- Teorías explicativas 72 dicionadas vayan creciendo. Esta atenuación de los efectos de una droga a lo largo de la repetición de sus administraciones define el fenómeno de la tolerancia condicionada. Este efecto se ha encontrado no sólo en la morfina sino en otras drogas psicoactivas (Graña, 1994b; Trujillo, 1994). Otro fenómeno que se ha observado es el de las respuestas condicionadas similares; esto es, se ha observado que algunos sujetos dependientes de la heroína manifiestan efectos subjetivos y fisiológicos similares a los de la heroína cuando se inyectan en su lugar una solución salina (0’Brien y Jaffe, 1993). Generalmente, estos efectos, similares a los de los opiáceos, aparecen inmediatamente después de una autoadministración y no en los momentos anteriores a la inyección. Este fenómeno ha sido ampliamente estudiado dentro del efecto placebo ( White, Tursky y Schwartz, 1985) y más recientemente empieza a conocérsele con el nombre de efecto placebo de las drogas (0’Brien et al., 1993). En este caso se asume que los efectos similares a la droga o "efectos placebo" han sido condicionados en el pasado mediante la exposición a las drogas bajo circunstancias similares. De modo relevante, indican que con los paradigmas de condicionamiento probablemente generan, tanto en animales como en humanos, respuestas condicionadas similares a los efectos de la droga en los estimulantes (anfetaminas y cocaína) y respuestas condicionadas compensatorias en los opiáceos. También se ha postulado que las respuestas condicionadas compensatorias, que median en la tolerancia condicionada, influyen en la querencia o deseo y en el síndrome de abstinencia (Graña y Carrobles, 1991). Dado que las respuestas condicionadas compensatorias producen una mayor disposición a administrarse la droga, ello implica que las mismas incrementan el deseo o querencia de la droga. Por tanto, este proceso nos permite explicar por qué una vez que la persona consume se va a mantener consumiendo. Sin embargo, hemos de hacer notar que están presentes otras variables que modulan esto y que viene a constituir lo que se denomina historia de aprendizaje de la persona, por lo que de los que prueban una sustancia unos seguirán consumiéndola y otros no, siendo un amplio conjunto de factores ambientales e internos los que van a interaccionar finalmente con consumir o no consumir o, en caso de consumir, seguir o no consumiendo. Por ello, se analiza la conducta cuando se realiza, no antes de que tenga lugar. Y, Teorías explicativas 73 cuando se da se explica porque se mantiene o porque se deja de hacer (Becoña, 1999). 3.6.2. Condicionamiento operante. Recibe el nombre de conducta operante, cualquier clase de conducta que opera sobre, o afecta al ambiente. Skinner (1953, 1979, 1982) a través de sus estudios descubrió los principios que rigen el condicionamiento operante, el cual a grosso modo indica que aunque la conducta humana se emite libremente, ésta está regulada por sus consecuencias, por los efectos que su emisión produce sobre el medio ambiente. La premisa básica del condicionamiento operante se basa en el hecho de que la probabilidad de ocurrencia de una conducta está determinada por sus consecuencias. Cualquier evento estimular que incremente la probabilidad de una conducta operante se denomina estímulo reforzante o, simplemente, reforzador. Por lo tanto, una droga funciona como reforzador si es capaz de incrementar o mantener la probabilidad de ocurrencia de la conducta a la que sigue. El reforzamiento con drogas pertenece a una clase mayor de eventos reforzantes naturales, tales como la presentación de comida o agua, la actividad sexual y la estimulación eléctrica del cerebro. Un evento estimular que precede y establece la ocasión para la emisión de una respuesta que va seguida de reforzamiento se denomina estímulo discriminativo. Son muchos los estudios que vienen a demostrar como las drogas pueden funcionar como reforzadores de la conducta de autoadministración de dichas sustancias psicoactivas (Spragg,1940; Young y Herling, 1986; Muñoz, 1997) presenta en un estudio de caso de un heroinómano como una serie de estímulos condicionados (ECs) elicitan respuestas condicionadas (RCs) implicadas en la conducta de búsqueda y autoadministración de drogas y, como una vez conseguida la abstinencia de la heroína, esas RCs pueden extinguirse mediante la exposición a los ECs. Cuando en la situación de entrenamiento se le presentaban los ECs, como papel de plata, el mechero, preparar el tubo para fumar, la papelina llena y abierta, el ritual de autoadministración, etc., el deseo de heroína era importante, disminuyendo a lo largo de la sesión de exposición. Lo mismo ocurría para la percepción de los síntomas de abstinencia y de las respuestas agonistas. También la evaluación de distintas respuestas fisiológicas, como temperatura, tasa cardíaca Teorías explicativas 74 o respuesta electrodérmica, mostró el mismo patrón anterior. Claramente, por tanto, en el caso de la heroína es claro el proceso de condicionamiento y cómo podemos utilizar las técnicas de condicionamiento para extinguir las respuestas condicionadas. Esto también muestra que tanto en ésta como en otras conductas, los reforzadores tienen una influencia poderosa sobre la conducta humana. Igualmente reseñable es el fructífero campo de estudio de la interacción del condicionamiento clásico e instrumental u operante. En éste tiene gran relevancia los sucesos ambientales en que ocurre la conducta. Así, sucesos ambientales significativos pueden funcionar como estímulos incondicionados que se asocian a otros estímulos ambientales por medio del condicionamiento clásico. En el consumo de opiáceos existen muchos reforzamientos condicionados asociados a la búsqueda, posesión o consumo de la droga. Así, por ejemplo, una vez que la dosis de droga está disponible para inyectarse, ésta sirve de reforzador condicionado para la conducta de preparación y de estímulo discriminativo para localizar la vena e inyectarse. En general, un estímulo que está asociado con una conducta determinada en una cadena de respuestas, puede llegar a funcionar como un reforzador condicionado para aquellas conductas que le preceden, al mismo tiempo que sirve como un estímulo discriminativo para la siguiente conducta en la secuencia. Además, dado el papel que desempeñan los programas de reforzamiento intermitentes para establecer cadenas de conducta, los reforzadores condicionados adquieren una gran importancia (Graña, 1994b). Meyer y Mirin (1979), han demostrado la eficacia de los opiáceos, en este caso de la heroína, como reforzadores, mostrando que los humanos trataban de obtener la máxima cantidad posible de droga. Aun cuando, como señalan los anteriores autores y Wikler (1980), en los humanos prevalecen las reacciones disfóricas con el consumo continuado, sin embargo parece estar claro que los aspectos reforzantes positivos de la autoadministración de opiáceos (Ej., el «efecto de flash») es fundamental en el mantenimiento de la conducta. Otro principio del condicionamiento operante es el reforzamiento negativo; cuando un sujeto adicto interrumpe el consumo de forma brusca la administración de drogas aparece el síndrome de abstinencia, éste se ha convertido en uno de Teorías explicativas 75 los aspectos centrales de la investigación en el campo de la adicción, en parte porque muchos estudios iniciales se realizaron con opiáceos que se caracterizaban por producir dependencia física y síntomas de abstinencia. Estas drogas (Ej., opiáceos), al funcionar como reforzadores negativos mantienen la conducta de búsqueda y de autoadministración de drogas no por el estado que generan en el organismo, sino más bien por el estado de aversividad que llegan a aliviar (Ej., eliminación del síndrome de abstinencia). En el caso de las drogas que no producen un síndrome de abstinencia característico cuando se interrumpe su administración, como la cocaína y las anfetaminas, se cree que actúan como reforzadores negativos al aliviar el “síndrome de distrés psicológico”. Otro principio del condicionamiento operante es el tipo de programa de reforzamiento al que está sujeto el adicto. El programa de reforzamiento parcial, es uno de los más determinantes para adquirir la conducta de autoadministración de drogas ya que suelen producir altas tasas de respuesta y hacen que la conducta problema sea más resistente a la extinción y, al mismo tiempo, aquellos estímulos breves que interaccionan con el programa de reforzamiento lleguen a incrementar la fuerza de la respuesta condicionada. Así, es muy probable que la mayoría de los drogodependientes que consumen opiáceos estén bajo los efectos de los programas de reforzamiento intermitentes, ya que la calidad de la droga varía de unas veces a otras, y el tiempo que dedican a la búsqueda de la droga también fluctúa de unos días a otros (Gollub, 1976). 3.6.3. Teoría cognitivo-social de Bandura La teoría del aprendizaje social actualmente conocida como teoría cognitiva social Bandura (1977, 1986, 1986, 1995, 1997) es una de las teorías más utilizadas e importantes dentro del campo de las drogodependencias. Es una teoría psicológica basada en los principios del aprendizaje, la persona y su cognición junto a los aspectos del ambiente en que lleva a cabo la conducta introduciendo en sus últimas revisiones u/o actualizaciones el concepto de la autoeficacia, como elemento cognitivo central para poder explicar la conducta Bandura (1995, 1997). Asimismo esta teoría ofrece de un modo idóneo el poder conceptualizar el problema de la dependencia a las distintas sustancias, considerando los distintos elementos que llevan a su inicio, mantenimiento como al abandono de las mismas (Bandura). Teorías explicativas 76 Bandura (1977) a diferencia de las explicaciones de la conducta humana basadas en el condicionamiento clásico y operante, propone la existencia de tres sistemas implicados en la regulación de la conducta: 1) Un primer sistema estaría constituido por los acontecimientos o estímulos externos, que afectarían a la conducta principalmente a través de los procesos de condicionamiento clásico; 2) El segundo sistema serían las consecuencias de la conducta en forma de refuerzos externos, y que ejercerían su influencia a través de los procesos de condicionamiento operante o instrumental; 3) El tercer sistema lo constituirían los procesos cognitivos mediacionales, que regularían la influencia del medio, determinando los estímulos a los que se prestará atención, la percepción de los mismos y la propia influencia que éstos ejercerán sobre la conducta futura es en este punto donde introduce el aprendizaje vicario u obervacional. Esta teoría asume la importancia del condicionamiento clásico, como del operante y del vicario, y que éste y los otros puedan estar modulados por el proceso cognitivo de la autoeficacia. El mecanismo básico que facilita la adquisición y la ejecución de la conducta son las consecuencias que recibe el modelo al llevar a cabo la conducta. Si éstas son positivas para él (reforzamiento) se acrecienta la posibilidad de ejecutar la conducta por parte el observador; si son negativas disminuye la posibilidad de ejecutar la conducta por parte del observador. Una vez adquirida la conducta de modo observacional, la propia obtención de la conducta y las consecuencias que le siguen, sean positivas o negativas, informan al observador si ésta es o no adecuada, sirviéndole para ejecuciones posteriores de la misma. Otro mecanismo importante para que se produzca la conducta es la autoeficacia percibida ya que ésta afecta a los propios niveles de motivación y logro del individuo a través de su capacidad para afrontar los cambios de la vida se centra en un aspecto particular del pensamiento humano: los pensamientos que los individuos tienen acerca de su capacidad para actuar. La autoeficacia percibida también se diferencia de dos tareas cognitivas específicas: las metas y las expec- Teorías explicativas 77 tativas de resultado. Las percepciones de autoeficacia se refieren a aquellas percepciones de que uno es capaz de realizar un tipo dado de ejecución, mientras que las expectativas de resultado se refieren a las consecuencias que uno espera que seguirán a la realización de una determinada conducta (Bandura, 1989). Como modelo de aprendizaje para el consumo de drogas, explica la conducta como un fenómeno de adquisición que sigue unas leyes, las del condicionamiento clásico, operante y vicario; como recoge Schippers (1991) se basa en cinco principios: 1) La conducta adictiva está mediada por las cogniciones, compuestas de expectativas que son creencias sobre los efectos de la conducta de consumo; 2) Estas cogniciones están acumuladas a través de la interacción social en el curso del desarrollo, por una parte, y a través de las experiencias con los efectos farmacológicos directos e interpersonales indirectos de la conducta de consumo, por el otro; 3) Los determinantes principales del consumo la propia funcionalidad de la droga unida a la conducta de consumo (Ej., para aliviar el estrés que excede enfrentarse a una situación como puede ser “ligar”) en comparación con la eficacia y/o funcionalidad de conductas alternativas; 4) Los hábitos de consumo se desarrollan, en el sentido de que cada episodio de consumo puede exacerbar ulteriormente la formación del hábito por el incremento del estrés y por limitar las opciones de conducta alternativas; 5) La recuperación depende del desarrollo de habilidades de afrontamiento alternativas. La teoría del aprendizaje social refuta la existencia en la persona de factores fijos, como pueden ser una personalidad predisponente o factores intrapsíquicos. La conducta de consumo de drogas se adquiere y mantiene por modelado, refuerzo social, efectos anticipatorios de la propia droga, experiencia directa con los efectos de la misma como refuerzos o castigos y dependencia física. Algunos determinantes importantes son los eventos vitales estresantes, presiones, el trabajo, la familia, el papel de las redes sociales y el apoyo social que tiene el Teorías explicativas 78 individuo. Considera que estos factores varían a lo largo del tiempo e igualmente varía su influencia de uno a otro individuo (Abrams y Niaura, 1987). Así a modo de ejemplo y siguiendo esta teoría, en el inicio del uso de los derivados del cannabis hay tres tipos de influencias directas importantes: a) la influencia de la familia y de los iguales; b) la influencia de modelos; c) el desarrollo de experiencias relacionadas con el cannabis. La influencia de la familia puede ser importante si alguno de sus progenitores son consumidores. Es en el seno familiar donde se generan actitudes favorables hacia el consumo. La influencia más importante en este segundo momento es el grupo de iguales los que van a tener más importancia que la familia en el proceso de socialización y de aprendizaje de las normas sociales. Ambos, la familia y el grupo de iguales, van creando en el niño o adolescente actitudes, costumbres, ideas y valores hacia el consumo de cannabis que lo van a marcar de modo importante para su futuro consumo de cannabis. La influencia de los modelos tiene gran relevancia en los sujetos y también los medios de comunicación de masas sugieren que el consumo de cannabis reporta beneficios incluso a nivel de salud. En el caso del cannabis se “vende” el modelo de consumidor moderno (progresista, ecologista, etc.) (Calafat et al., 2000). Finalmente, la persona aprende cómo actuar con el cannabis, junto a los factores anteriores, con sus experiencias directas con los derivados del cannabis. Es evidente que la influencia directa con el cannabis no siempre tiene que ser el factor más importante acerca del futuro uso y abuso del mismo. Más bien son los factores previos los que van a incidir de modo muy importante en la experiencia directa con el cannabis. Los factores previos crean expectativas acerca del cannabis que se van a confrontar con la situación real una vez sea consumidor. Teorías explicativas 85 hay una respuesta adecuada a las demandas académicas y la integración con sus compañeros es deficitaria. Esto va a originar que muchos de los apoyos y recompensas que consiguen los niños de bajo riesgo no lo hagan los de alto riesgo. Los niños de alto riesgo han comenzado ya a desarrollar una forma inapropiada de solucionar los problemas y de afrontamiento; es poco probable que desarrollen estrategias y habilidades adaptativas. Los niños de alto riesgo también es más probable que se afilien a grupos de iguales más desviados. También es más probable que se impliquen en conductas desviadas y que manifieste problemas de conducta. En el período de la adolescencia, Glantz (1992) formula la hipótesis de que los adolescentes de alto riesgo tienen una relación antagónica con sus padres. Los lazos afectivos que tenga con sus padres es probable que sean poco adaptativos, impliquen hostilidad, conflictos de dependencia, alienación emocional, etc., en un mayor grado que los compañeros de su misma edad. Los déficits y problemas observados en el estadio anterior permanecen estables o incluso aumentan. Es probable que haya un mayor número de conductas desviadas. Manifiestan disfunciones en la regulación de su conducta y del afecto. Es también mucho más probable que el adolescente de alto riesgo se integre en algún grupo con conductas desviadas. Los adolescentes en alto riesgo pueden tener déficits de habilidades sociales y de relación. Es menos probable que desarrollen una forma madura de solucionar los problemas y habilidades de afrontamiento eficaces. Poseen una baja autoestima y un mayor afecto negativo, lo cual les lleva a ser rechazados. Es posible que desarrollen algún trastorno de personalidad u otro tipo de psicopatología, o que se impliquen en el consumo de alcohol y otras drogas con la finalidad de que le sirvan de mecanismo de afrontamiento. Los sujetos que están propensos a condiciones biológicas, psicológicas o socioambientales que favorecen el desarrollo de un perfil emocional caracterizado por un afecto generalizado y persistente y un arousal prolongado y activado son especialmente vulnerables a pasar de niveles mínimos de consumo de droga, asociados con un consumo casual o experimental, a un consumo más problemático e intensivo asociado con el abuso. Finaliza la exposición de su modelo haciendo énfasis en que el mismo no es pesimista. Debemos tener en cuenta y así el propio Glantz (1992) lo reconoce que vulnerabilidad es distinto a destino. Muchos sujetos, Teorías explicativas 86 que están sometidos a múltiples factores de alto riesgo, nunca llegarán a ser consumidores porque pueden también estar expuestos a un conjunto de factores de protección que contrarrestan los factores de alto riesgo. Además, su modelo está implícita la idea de que es posible la prevención efectiva y las intervenciones de tratamiento tempranas. 3.9. EL MODELO EVOLUTIVO DE DENISE KANDEL El modelo evolutivo de Kandel (1975) se basa en que el consumo de drogas sigue unos pasos secuenciales, donde se comienza por una primeras sustancias de iniciación (drogas legales) que sirven de elemento facilitador para el posterior consumo de otras sustancias, especialmente marihuana en un segundo paso, y luego las drogas ilegales (tipo heroína, cocaína) en los sujetos que llegan a consumir finalmente éstas. Este modelo parte de un planteamiento que se centra especialmente en la relación de los padres e iguales en el desarrollo de los adolescentes. Los conceptos y procesos que maneja provienen fundamentalmente de la teoría del aprendizaje social y de la teoría del control (Kandel y Davies, 1992). La idea básica que plantea es que el consumo de drogas ilegales, marihuana, cocaína, heroína, etc., se producen de modo secuencial o evolutivo, partiendo del consumo de las drogas legales, el alcohol y el tabaco. Para comprobar su hipótesis, parte del consumo de drogas en un momento del tiempo y hace un seguimiento para comprobar si su teoría es cierta. Los estudios por Kandel realizados, tanto de tipo longitudinal como transversal, indican la existencia de cuatro etapas por las que pasan los consumidores de drogas ilegales: 1) cerveza o vino, 2) cigarrillos o licores, 3) marihuana, y 4) otras drogas ilegales. Como se aprecia, el consumo de drogas legales es el elemento intermedio que está entre el no consumo de ninguna sustancia y el consumo de marihuana, antes de pasar al consumo de otras drogas ilegales. Es también importante resaltar que en la década de los años 70 el modelo de Kandel ha aportado un elemento nuevo hasta ese momento inexistente en el campo de las drogodependencias, lo que le añade cierto valor científico. Figura 10. Modelo de Kandel de las etapas del consumo de drogas. Etapa 0 No Consum Etapa 1 Consumo de cerveza/vino Etapa 2 Consumo de Tabaco/bebidas de alta Etapa 3 Consumo de Cannabis y Etapa 4 Consumo de drogas ilegales Teorías explicativas 87 El modelo indica que no es necesario que la secuencia anterior se dé en todos los sujetos por igual. El consumo de una sustancia en una fase incrementa de modo importante y significativo la probabilidad de pasar a la siguiente fase de consumo. Kandel siempre ha afirmado que "el uso de una droga en la primera parte de la secuencia es una condición necesaria pero no suficiente para la progresión hacia una etapa posterior que implique la progresión hacia una etapa posterior que indica la implicación con drogas más serias" (Kandel, 1980a). Para Kandel hay varias influencias básicas que se relacionan con el consumo o no de las drogas ilegales. Los dos principales son la familia y los iguales. La utilidad del modelo fue comprobado en estudios de seguimiento. Además, el patrón de evolución propuesto se ha encontrado tanto en hombres como en mujeres, en distintas edades, en personas de raza blanca y de color lo que muestra un gran nivel de generalización (Kandel, 1975; Kandel y Davies, 1992; Kandel, 1996). La asunción básica de la que parte es que la adquisición de conductas y valores está en su mayor parte determinada por las relaciones sociales en las que los individuos viven, siendo imprescindible considerar simultáneamente todos los miembros que están presentes en esta interacción para así poder conocer los procesos de socialización de cada individuo. El uso de drogas es una más de las muchas conductas que resultan de la interacción entre las características del individuo y las influencias en competición de los múltiples grupos sociales. De ahí que cobra gran relevancia el papel de los iguales y el de los adultos, especialmente el de sus padres. Considera que hay dos procesos por el que las personas significativas para el individuo lo influencian: la imitación y el reforzamiento social. 3.10. LA TEORÍA DE LA CONDUCTA PLANIFICADA Primeramente Fishbein (1967) con posterioridad Fishbein y Ajzen (1980), elaboraron y expandieron la teoría de la acción razonada, Ajzen (1988) propuso la teoría de la conducta planificada, como una extensión de la teoría anterior. El elemento que introduce en esta nueva formulación es el del control conductual percibido. A partir del mismo, y junto a la actitud hacia la conducta y la norma Teorías explicativas 88 subjetiva, predicen la intención conductual ("una intención de intentar realizar cierta conducta"). En algunos casos, el control conductual percibido también puede ser un predictor directo de la conducta junto a la intención conductual. El modelo de la conducta planificada parte de una serie de componentes cognitivos que se utilizan en el procesamiento de la información y que determinan la realización o no de la misma. Por tanto puede existir una unión directa entre el control conductual percibido y la conducta, representado en la con una línea discontinua en la representación gráfica de la misma. Esto significa que en ocasiones el control conductual percibido puede también predecir la conducta independientemente de la intención conductual. Esto implicaría que el control conductual percibido puede influenciar la conducta indirectamente a través de las intenciones y directamente la conducta. Sin embargo, esto no ocurre siempre. Suele encontrarse cuando hay algún acuerdo entre las percepciones de control y el control actual que tiene la persona sobre la conducta. Figura 12. Teoría de la conducta planificada de Ajzen. Ajzen (1988) encuentra que la predicción entre la intención conductual y la conducta es alta, entre 0.72 y 0.96. Esto es de gran importancia porque la relación que se halla entre la actitud y la conducta es mucho más baja, dado que la conducta está mediada esencialmente por la intención conductual. Ajzen, Timko y White (1982) encuentran que la actitud hacia fumar marihuana en las próximas 3 ó 4 Conducta Actitud hacia la conducta Norma Subjetiva Control conductual percibido Intención Teorías explicativas 89 semanas correlacionó 0.53 con el consumo o no después de ese período de tiempo mientras que la relación entre la intención conductual de fumar marihuana dentro de 3 ó 4 semanas y hacerlo después de ese tiempo fue de 0.72. También se asume que las intenciones pueden cambiar con el tiempo, dado que no son inamovibles ni rasgos de personalidad. Cuanto más tiempo pasa hay una mayor probabilidad de que cambien. Una vez clarificado el hecho de que las intenciones conductuales son el principal predictor de la conducta, otro paso de gran relevancia es conocer qué variables predicen dicha intención conductual. Aquí Ajzen (1988) amplía la teoría de la acción razonada. En ésta la intención está en función de dos determinantes, uno personal (la actitud) y otro que refleja la influencia social (norma subjetiva). Sí es de interés notar que dependiendo de a qué conducta nos estamos refiriendo, en unos casos tendrá más importancia la actitud y en otros la norma subjetiva para predecir la intención conductual. Ajzen et al. (1982) en un estudio sobre fumar marihuana encuentra que la correlación de la actitud y norma subjetiva con la intención conductual fue de, respectivamente, 0.79 y 0.45, con un coeficiente de regresión de 0.74 y 0.13 para una correlación múltiple de 0.80. Ajzen (1988) reconoce que la teoría de la acción razonada tiene un alto nivel predictivo para conductas voluntarias que el sujeto puede hacer o no, tiene mayor problema para la predicción de aquellas conductas en las que la persona ejerce un control volitivo incompleto. Un buen ejemplo es el del fumador que quiere dejar de fumar y, por tanto, tiene la intención de dejar de fumar, pero no es capaz de conseguirlo, de ahí que haya poca relación entre su intención conductual y la conducta. La teoría de la acción planificada intenta solventar este hecho al introducir el control conductual percibido, que determina directamente la intención conductual junto a la actitud y la norma subjetiva; también en ocasiones directamente a la conducta. De ahí que la teoría de la acción planificada viene a ser una extensión de la teoría de la acción razonada y el elemento central de la misma es el control conductual percibido, pero para las conductas que no están bajo el control voluntario completo del sujeto. El control conductual es visto como un continuo, donde en unos casos se ejerce un control total, como por ejemplo cuando se decide o no leer un libro, pero en otros es difícil, como ocurre con las distintas conductas Teorías explicativas 90 adictivas. Dentro del control volitivo, Ajzen (1988) analiza varios factores que pueden influenciar el grado de control que una persona tiene sobre una conducta dada. Distingue entre ellos factores internos y factores externos. Entre los internos considera la información, habilidades y capacidades junto a las emociones y compulsiones. Dentro de los factores externos la oportunidad y la dependencia de otros. Por tanto, habrá tres determinantes independientes de la intención conductual: la actitud hacia la conducta, la norma subjetiva y el grado de control conductual percibido. Esto es, el grado percibido de facilidad o dificultad de realizar la conducta, el cual estará relacionado tanto con las experiencias pasadas como con impedimentos u obstáculos anticipados. Lo que se evalúa en esta variable no es el control que la persona tiene en una situación dada sino los efectos posibles del control conductual percibido sobre la ejecución de los objetivos conductuales (Becoña, 1999). 3.11. MODELO DE ETAPAS MOTIVACIONALES MULTICOMPONENTE Werch y DiClemente (1994) han propuesto el modelo de etapas motivacionales multicomponente, basándose en los estadios de cambio de Prochaska y DiClemente (1983). Según estos autores habría un continuo de estadios, desde el no uso de la droga hasta el uso continuo. Estos estadios son cinco: 1) Precontemplación, cuando no se considera utilizar drogas. 2) Contemplación, cuando se piensa seriamente en iniciar el uso de drogas. 3) Preparación, cuando se pretende utilizarlas en el futuro inmediato. 4) Acción, cuando se inicia el uso. 5) Mantenimiento, cuando se continúa el uso. Este modelo combina los estadios de adquisición de hábitos previos con los de cambio de hábito. Estos también son cinco: 1) Precontemplación, cuando no se considera dejar de usar la sustancia. 2) Contemplación, cuando se piensa seriamente en dejar de usarla. Teorías explicativas 91 3) Preparación, cuando se intenta dejar de usar la sustancia. 4) Acción, cuando se hace un intento para dejar de usarla. 5) Mantenimiento, cuando se continúa sin usarla. La combinación de ambos es la aportación de estos autores, combinándose la adquisición con el cambio de hábito a distintos niveles. Esta combinación permite que las etapas de adquisición de hábito se correspondan con la prevención primaria y las de cambio de hábito con la prevención secundaria. De este modo, tanto para una como para otra, las etapas de cambio son las mismas, pero con significado distinto. En ambos casos está presente la naturaleza cíclica del cambio. Los constructos teóricos que según estos autores permiten explicar los cambios de un estadio a otro los extraen de tres de las teorías que creen más relevantes: el modelo de creencias de salud (Becker, 1974), la teoría del aprendizaje social (Bandura, 1986) y la teoría del autocontrol conductual (Kanfer, 1975). El modelo de creencias de salud, con sus conceptos de susceptibilidad percibida, severidad percibida, beneficios percibidos y barreras percibidas, tienen su mayor importancia en los tres primeros estadios de precontemplación, contemplación y preparación. Respecto a la teoría del aprendizaje social sus conceptos de ambiente, situación, capacidad conductual, lo esperado, expectativas, aprendizaje observacional, autoeficacia, respuestas de afrontamiento emocional y determinismo recíproco, tienen importancia a lo largo de los cinco estadios. Finalmente, la teoría del autocontrol conductual, con sus conceptos de autoobservación, autoevaluación y autoreforzamiento, están fundamentalmente asociados con las tres últimas etapas, las de preparación, acción y mantenimiento. Werch y DiClemente (1994) resaltan las siguientes características de este modelo: 1) Es un modelo conceptual de estadios que permite emparejar las estrategias y los mensajes preventivos dirigidos a los jóvenes en función de su estadio de desarrollo en su proceso de cambio. 2) Hay un continuo de etapas que van desde la adquisición, del uso de la drogas, hasta la modificación exitosa del uso de drogas Teorías explicativas 92 3) Contiene un esquema de prevención de dos niveles, lo que permite un mayor rango de intervención en los jóvenes, tanto los que ya consumen drogas regularmente como para los que no lo hacen 4) Hace un énfasis específico sobre las drogas para proponer alternativas preventivas donde es más prevalente el consumo de drogas, basado en la investigación epidemiológica 5) La delineación de los constructos teóricos principales que influencian el paso de los jóvenes a través de estadios, basados sobre tres teorías conductuales relevantes 6) Un marco conceptual para seleccionar un amplio rango de modos de llevar a cabo la prevención dirigida a llegar a ellos y a motivarlos en todos los estadios y niveles de cambio conductual. 3.12. TEORÍA DE LA PSEUDOMADUREZ O DEL DESARROLLO PRECOZ DE NEWCOMB Newcomb (1996) afirma es que durante la adolescencia, y ante la experimentación de los roles adultos, el adolescente tendría dificultades para ejecutarlos adecuadamente en varias esferas de la vida. La premisa básica de esta teoría es que llevar a cabo actividades prematuras e implicarse en responsabilidades típicamente adultas en una temprana edad en la adolescencia interfiere con la adquisición de las habilidades psicosociales necesarias para el éxito posterior en esos roles cuando es adulto. Serán estas habilidades las que se aprenden a lo largo del período crítico de la adolescencia, y el que se den prematuramente impide un correcto aprendizaje de las mismas. Dentro de esta teoría se consideran que hay dos etapas de gran importancia: 1) La transición de la infancia a la adolescencia, cuando aparece la pubertad (aspecto fundamental en esta teoría). 2) La transición de la adolescencia a la adultez temprana, cuando se producen eventos vitales importantes como el matrimonio o encontrar empleo. Esta diferenciación se basa en el hecho bien conocido de que existen hechos críticos en la vida que permiten la transición de unas etapas a otras de la misma y que según dicha transición el resultado será el adecuado o no. Teorías explicativas 93 La transición de la infancia a la adolescencia, es decir en plena pubertad se producen grandes cambios (sobre todo últimas décadas) lo que sostiene esta teoría es, por una parte, que hay un preludio biológico y hormonal de la pseudoadultez pero, por otra parte, raramente hay una preparación psicosocial que vaya paralelo a este hecho. Esta teoría también da gran importancia a los factores personales y sociales, en la línea de lo que conocemos sobre éstos en adolescentes y en lo que otras teorías han encontrado empíricamente sobre los mismos. La teoría del desarrollo precoz es una de las que se han utilizado para explicar las dificultades con que se encuentran los adolescentes para comenzar a realizar las actividades típicas de los adultos. Pero, como Newcomb (1996) afirma, esta teoría no ha sido elaborada específicamente para conocer la etiología del uso de drogas, sino que ésta es una de las posibles consecuencias que puede ocurrirle al joven según sostiene la teoría. Sin embargo, Newcomb y Bentler (1988a) han sugerido como una posible condición antecedente la pseudomadurez o la prematura transición a la vida adulta, siendo dos los factores que contribuirían a la pseudomadurez en ellos. La primera, sería la incapacidad de retrasar la gratificación; la segunda, la sensibilidad y responsividad a la presión de los iguales consistente con una percepción de adultez, donde les llevaría a sentirse maduros e independientes. Un tercer factor se daría en aquellas familias disfuncionales que a través del modelado los niños copian comportamientos de sus pares, como ocurre con los padres con problemas de uso de drogas (Newcomb y Rickards, 1995). Newcomb y Bentler (1986, 1988a, 1988b) encuentran que el uso de drogas en la adolescencia temprana está asociada con la asunción temprana de los roles adultos (trabajo y matrimonio), abandono de los roles de estudiante adolescente, teniendo luego problemas con los roles adultos, como se encuentra en su posterior mayor porcentaje de divorcio, inestabilidad laboral, malestar emocional y problemas familiares. Los resultados de Newcomb y Bentler (1988b) indican que "es bastante aparente que con la excepción del consumo de alcohol, el consumo de drogas en la adolescencia temprana produce al menos algún perjuicio en el funcionamiento físico, social y emocional cuando luego son adultos jóvenes. Teorías explicativas 94 El consumo de estas sustancias aparentemente interfiere con el normal desarrollo físico y emocional, resultando en la aparición de problemas en varias importante áreas de la vida. Al tiempo que este consumo de drogas puede estar asociado tanto con el desarrollo precoz como con la disfunción psicosocial, siendo los responsables de producir los problemas anteriores. Este desarrollo precoz, con una correlativa falta de maduración y falta de habilidades, puede ser el responsable de ello. También, el no tener un adecuado apoyo social y relaciones interpersonales durante la adolescencia se asociaba directamente con la disfunción psicosocial, de modo más importante que el propio consumo de drogas. Newcomb (1996) recoge los siguientes elementos de su teoría de la pseudomadurez o desarrollo precoz como los más importantes: 1) La edad y el momento de darse la transición adulta no son aleatorios sino que ocurren al mismo tiempo. Por ello, la transición biológica, especialmente la pubertad, no necesariamente está relacionada a la par con la transición psicosocial en la misma persona. 2) Debido a diferencias biológicas y a variaciones en el desarrollo psicosocial, especialmente a través del proceso de socialización, aparecen algunas claras diferencias entre sexos en algunos acontecimientos en la transición hacia la vida adulta, de modo que: a) Los hombres están más implicados en conductas desviadas, uso de drogas y autonomía, tanto de tipo financiera como de vida independiente, llevando a cabo dichas conductas de modo más precoz que las mujeres, b) Las mujeres inician antes que los hombres conductas de intimidad (tener pareja, novio, casarse). Ellas dan más importancia a la mismas y suele ser un aspecto que se da en casi todas ellas, siendo un hecho claramente homogéneo en las mujeres. 3) Cuanto más temprana es la transición hacia conductas típicamente de los adultos en las primeras etapas de la adolescencia, estas personas se encontrarán con mayores problemas con esos roles en su vida adulta. a) Será específico para un tipo concreto de acontecimientos de transición, como por ejemplo el que la menor edad de iniciación al uso de drogas estará únicamente asociado con mayores problemas con el abuso de drogas cuando es ya adulto. Teorías explicativas 101 uso de drogas ilícitas, la delincuencia y el conducir bebido; en las conductas relacionadas con la salud, la alimentación no saludable, el consumo de tabaco, el sedentarismo y no usar el cinturón de seguridad; y, dentro de la conducta escolar, el absentismo escolar (abandono de la escuela y el consumo de drogas en la escuela). También presenta los resultados del riesgo, que conceptúa como los resultados del compromiso salud/vida, donde considera la salud (dolencias/enfermedades, baja condición física), los roles sociales (fracaso escolar, aislamiento social, problemas legales y la paternidad prematura), el desarrollo personal (autoconcepto inadecuado, depresión/suicidio) y la preparación para la vida adulta (escasas capacidades laborales, desempleo y falta de motivación). La teoría muestra una causalidad recíproca o bidireccional a lo largo de los distintos constructos. Como los resultados dependen de elementos anteriores, como la naturaleza del contexto social y de otros allí indicados, ello lleva a considerar el cambio de modo dinámico, siendo necesario considerar el paso de los años y la historia (Jessor, Donovan y Costa, 1992). La implicación que tiene esta teoría tanto para la prevención como para la intervención (Jessor, 1991) es que un abordaje comprensivo es más eficaz que un abordaje parcial. Además, con un abordaje comprensivo es más probable que sea exitoso y que los efectos se mantengan a largo plazo. En ellos, tal como propugna esta teoría, se deben reducir los factores de riesgo y aumentar los de protección con la idea de un cambio en el estilo de vida, especialmente en aquellos jóvenes que viven en ambientes sociales adversos. Pero quizás uno de los principios que subyace a la teoría de Jessor es no cargar toda la responsabilidad en el individuo, ya que también es de gran importancia la responsabilidad del contexto social en causar y mantener muchas conductas de riesgo, con lo que se exige también un cambio en el mismo, como son algunos de los factores que para él están en la base de muchas de estas conductas problemas, como son la pobreza organizada socialmente, la desigualdad y la discriminación. En este sentido (Jessor, 1993a) posicionándose sobre el debate de la legalización de las drogas en Estados Unidos, llega a afirmar que la mejora de la pobreza es una alternativa a la legalización de las drogas, dado que legalizarlas no es la única solución al problema de la delincuencia, que acarrea su consumo y tráfico. Teorías explicativas 102 3.15. TEORÍA DE LA INFLUENCIA TRIÁDICA DE FLAY Y PETRAITIS La teoría de la influencia triádica de Flay y Petraitis (1994) es una teoría comprensiva que agrupa varios elementos de distintas teorías relevantes que se han utilizado en el campo de la salud y, muchos de ellos, en el campo de las drogodependencias. De ahí que cuando se analiza la misma se encuentran elementos de otras teorías relevantes como la de Ajzen sobre la teoría de la conducta planificada, la del aprendizaje social de Bandura, las basadas en características intrapersonales del individuo, etc. Esta teoría considera varios niveles que se relacionan con tres grupos de influencia que se mueven a lo largo de esos niveles: 1) Influencias culturales y ambientales sobre el conocimiento y valores que influencian las actitudes. 2) Las influencias contexto-situación social sobre los vínculos sociales y el aprendizaje social, influyendo las creencias sociales normativas. 3) Las influencias intrapersonales sobre la determinación y control de uno mismo y las habilidades sociales, que conducen a la autoeficacia. A su vez, junto a estos elementos generales, hay un importante número de interacciones e influencias, tanto entre los grupos de influencia como entre los niveles. Esta teoría ha intentado integrar en una sola las influencias actitudinales, sociales e intrapersonales de la conducta relacionadas con la salud. Flay y Petraitis (1994) recogen lo siguientes elementos más relevantes de la influencia triádica en función de los niveles : Teorías explicativas 103 Tabla 8. Elementos relevantes de la teoría de la influencia triádica Tipo de influencia Origen/nivel Operativización Concepto resultante más relevante como causa de la conducta. Actitudinal Macroambiente Ambiente cultural Actitudes Social Microambiente inmediato Contexto social Creencias sociales normativas Intrapersonal Disposiciones heredadas y características de personalidad Biología y personalidad Autoeficacia Flay y Petraitís (1994) consideran que la conducta es fruto de la situación, la persona y el ambiente. Al mismo tiempo, las influencias actitudinales, sociales e intrapersonales influencian de modo independiente y afectan de modo interactivo las decisiones sobre actuar o no de un cierto modo (Ej., consumir o no una sustancia). Los elementos intermedios de influencia que considera son: 1) Lo que el individuo extrae desde sus ambientes, situaciones y rasgos básicos; 2) Las expectativas que tiene sobre la conducta y de su evaluación de esas expectativas; 3) Las cogniciones relacionadas con la salud. Esta teoría lo que pretende es considerar tanto los factores directos como los indirectos que afectan a la conducta. Igualmente pretende que sirva para explicar tanto las conductas habituales como las nuevas conductas. Los rasgos genéticos y las disposiciones de la personalidad atañe a las características intrapersonales del sujeto. Estos los operativizan en cinco dimensiones básicas de la personalidad, los cinco grandes factores, hoy ampliamente aceptados (Digman, 1990): Teorías explicativas 104 a) Control personal (Ej., restricción conductual, impulsividad, persistencia en la tarea, hiperactividad, agresividad y motivación de logro). b) Control emocional (Ej., ajuste psicológico, estabilidad emocional, neuroticismo y angustia emocional). c) Introversión-extraversión (Ej., actividad social, adaptatibilidad social y asertividad). d) Sociabilidad (Ej., simpatía, sumisión y conformidad). e) Intelectual o inteligencia general. Figura 15. Elementos que consideran Flay y Petraitis(1994) en cada nivel para llegar a la conducta. 3.16. TEORÍA DE LA SOCIALIZACIÓN PRIMARIA DE OETTING La teoría de la socialización primaria ha sido propuesta por Oetting y colaboradores (Oetting y Donnermeyer, 1998; Oetting, Deffenbacher y Donnermeyer, 1998a; Oetting, Donnermeyer y Deffenbacher, 1998b; Oetting, Donnermeyer, Trimble y Beauvais, 1998c). Su objetivo es solventar algunas limitaciones de otras teorías dado que, según ellos, o analizan un sólo aspecto del Tipo de Influencia Elementos Resultados Biología y p ersonalida d Ambiente cultural Contexto social Competencia social HH.SS. Autodeterminación Sentido de uno mismo Valores Evaluación personal, financiera y social. Conocimientos Expectativas Actitudes y conductas N ormas percibidas Vínculos Motivación a acomodarse (anomia) Au toe fic aci a A c t i t u d e Creencias sociales Intenciones /decisiones Conducta Teorías explicativas 105 problema (Ej., variables biológicas, psicológicas o sociales) o no indican los elementos de unión de unos componentes con otros. Esta teoría se centra, como la de otros autores, en las conductas problemas, donde el consumo de drogas es una de ellas. La socialización es el proceso de aprender normas y conductas sociales. En toda sociedad hay un modo de aprender las normas sociales, siendo los responsables de ello en nuestra sociedad la familia, la escuela y los iguales. Es en la interacción entre el individuo y estas fuentes de socialización primaria los que llevan a determinar las conductas normativas y desviadas del individuo. Desde la infancia hasta el final de la adolescencia o adultez temprana, sería el período de mayor importancia para la socialización del individuo. El mayor riesgo de aprender normas desviadas se produce en la adolescencia. La proposición primordial de la teoría de la socialización primaria es que "aunque la base biológica de la conducta humana es incuestionable, esencialmente todas las conductas sociales humanas son aprendidas o tienen componentes principales que son aprendidos. Las conductas sociales desviadas, tales como el uso de drogas, el crimen y la violencia, están entre estas conductas sociales aprendidas. La desviación no es simplemente una situación defectuosa que ocurre cuando hay una ruptura en los vínculos y normas prosociales; tanto las normas prosociales como las desviadas son activamente aprendidas en el proceso de la socialización primaria" (Oetting y Donnermeyer, 1998). La teoría de la socialización primaria se centra básicamente en el aprendizaje de normas. La familia es el primer componente de socialización primaria para el niño. Si en ésta hay problemas, como conductas delictivas, consumo de drogas, conflictos, agresiones, se sabe que ello dilata la probabilidad de su consumo posterior por parte del niño o adolescente. De ahí, que en función del arquetipo de familia, el niño aprenderá unas u otras normas. La escuela es otro componente fundamental en la socialización primaria y, conforme hay familias disfuncionales, hay también escuelas disfuncionales o escuelas que tienen otros problemas que reducen la habilidad de aprender o transmitir normas prosociales, como pueden ser Teorías explicativas 106 el tamaño de la escuela, la normas de la escuela, los roles poco claros, deficiente profesorado, carencia de recursos, prejuicios, etc. El grupo o cluster de iguales, es la tercera fuente de socialización primaria, junto a la familia y la escuela. Esta teoría diferencia varios tipos de iguales, como los iguales en general, grupo de iguales, grupo de iguales de estilo de vida y cluster de iguales. La formación de las modelos a seguir ocurrirá básicamente en el cluster de iguales, siendo más indirecta la de los otros grupos de iguales. El cluster de iguales son las díadas de los mejores amigos, pequeños grupos de amigos cercanos o parejas. Dependiendo de los iguales con normas prosociales o implicados en conductas desviadas, va a influir claramente en la conducta de esa persona. De modo interesante, indican como la selección del grupo de iguales puede ser debida a causas externa (Ej., género, lugar donde se vive), aunque las más importantes serían la similitud en actitudes, habilidades sociales, intereses y aptitudes. Una vez en el grupo, la similitud entre ellos es lo característico. Esta teoría propone que si los vínculos entre el niño y la familia y la escuela son fuertes, los niños desarrollarán normas prosociales; si son débiles, la socialización primaria durante la adolescencia estará dominada por el grupo de iguales. Si falta una adecuada internalización de las normas prosociales, y se han seleccionado los iguales más desviados, es más probable que se impliquen en conductas desviadas. Oetting et al., (1998a), sostiene que las características físicas, emocionales y sociales del joven influencian el proceso de socialización, lo que lleva a que el resultado de las mismas sean factores de riesgo o protección respecto al uso de drogas y a la conducta desviada. Comentan como ejemplo el que los jóvenes más inteligentes es más probable que tengan éxito en la escuela, la escuela les refuerce y formen una buen vínculo con la misma. De este modo, la inteligencia se convierte en un factor de protección contra la desviación. Respecto al paso de la socialización primaria al consumo de drogas, esta teoría indica que esto se puede producir por dos vías: 1) La adicción a las drogas ocurre como un resultado de la socialización, 2) Por la dependencia de un estilo de vida basado en el consumo de drogas (tipo de drogas, su accesibilidad y grado de aceptación). Teorías explicativas 107 Cuando, aparte de la socialización, el consumo de drogas es parte del estilo de vida, suele deberse a su vinculación con los iguales desviados que han tenido un gran peso en su proceso de socialización. También reconocen que puede haber individuos susceptibles al consumo de drogas de tipo biológico, no psicológico. Por ejemplo, no asumen que se pueda consumir drogas para aliviar los problemas emocionales, aunque sí afirman que utilizando drogas la persona puede conseguir aliviar sus problemas emocionales y ello facilitar el que pase del uso a la dependencia. Las características de la comunidad, como fuente de socialización secundaria, permiten aumentar o disminuir las oportunidades para que la socialización primaria ocurra, mejorar o empeorar la vinculación con las fuentes de socialización primaria e influenciar las normas que son comunicadas a través de los elementos de la socialización primaria. Como fuentes de socialización secundaria consideran: - Las características de la comunidad: Dentro de las características de la comunidad considera todo el ambiente físico y social de la misma en el que el individuo vive. Así, incluyen el vecindario, ciudad y área geográfica; el nivel de urbanización y especialmente si vive en un área rural o urbana; el tamaño de la población en la que vive; el tipo de ocupación; el nivel de movilidad que existe en esa población; la distribución que existe en esa población por edades, desde el nacimiento hasta la vejez con una especial atención al número de adolescentes de la misma; las oportunidades sociales que hay para participar en distintos grupos sociales, dado que es a través de ellos como se organiza y gobierna la comunidad; el nivel de pobreza que existe en esa comunidad. Varias de estas características se asocian a una mayor o menor desviación y, al mismo tiempo, a un mayor o menor consumo de drogas (Oetting et al., 1998b), estas variables, por tanto, son importantes para conocer el mayor o menor riesgo de consumir, aunque son consideradas como fuentes de socialización secundaria. - La familia extensa: es otra fuente de socialización secundaria, en donde se incluyen aquellos familiares distintos a los padres, como abuelos, tíos, Teorías explicativas 108 etc. Sirve como un factor de protección y facilita comunicar normas prosociales a los niños. - Los grupos que forman asociaciones: también tiene en cuenta a los grupos que forman asociaciones de distinto tipo, como asociaciones profesionales, asociaciones sociales (Ej., de vecinos), políticas, etc. - La religión e instituciones religiosas: también está la religión y las instituciones religiosas, que son un grupo especial. A través de la misma se transmiten normas que suelen coincidir con las socialmente imperantes. - El ambiente de los iguales general: el ambiente de los iguales en general es distinto al cluster de iguales que ellos consideran como elemento esencial de la socialización primaria. Por contra, el ambiente de los iguales en general se refiere a grupos de iguales que se forman para distintas actividades, como un equipo deportivo, club escolar, etc., y son distintos del cluster de iguales, aunque en muchos casos el cluster de iguales se forma a partir de alguno de los grupos de este ambiente de iguales en general. - Los medios de comunicación: son una importante fuente de socialización y reconoce que en algunos casos es un importante elemento de socialización para muchas personas en la adquisición de normas culturales siendo la exposición a la misma muy grande por parte de todos a través de periódicos, revistas, televisión, videos, discos, libros, etc. Lo considera una fuente de socialización secundaria, porque tiene lugar en el contexto social general, y ejerce sus efectos sobre la desviación de modo no directo a través de la familia, escuela e iguales, aunque reconoce que puede también ejercer información normativa que puede afectar a las normas y a la conducta de modo directo, aunque éstas se han formado por parte de la familia, escuela o iguales. De ahí que se considere fuente de socialización secundaria. Además la socialización primaria delimita lo que se selecciona, lo que se atiende de lo seleccionado y la exposición a las normas de los agentes de socialización primaria. Dada la gran importancia que van adquiriendo los medios de comunicación, la teoría asume que en ocasiones éstos pueden ser una fuente directa de socialización primaria, como ocurre con los niños cuando ven dibujos Teorías explicativas 109 animados, películas infantiles, o la lectura de libros que apoyen las ideas propias. Teorías explicativas 110 Tabla 9. Elementos de la teoría de la socialización primaria de Oetting. Fuentes de socialización primaria Influencias indirectas Fuentes de socialización secundaria - Familia - Escuela - Grupo de Iguales - Rasgos de personalidad - Características de la comunidad - Familia extensa - Asociaciones: culturales, deportivas,... - Religión - Ambiente de los iguales También analizan el peso de la cultura en relación con el consumo de drogas. La cultura, como es bien sabido, influencia directamente la socialización del individuo, la socialización primaria. Determina cuáles son las fuentes de socialización y las normas que se van a transmitir. Pero, a su vez, la socialización influencia la cultura, como va ocurriendo con los cambios que se van produciendo de generación en generación. La cultura tiene una gran importancia en determinar las normas para el consumo de las distintas drogas. Los conocimientos y habilidades culturales son las actitudes, creencias, valores y conductas que son necesarias para que el individuo pueda hacerle frente a su ambiente físico y social, pasando de una a otra persona de generación en generación. La cultura se transmite a través de la socialización primaria en la familia, la escuela y el grupo de iguales. También contribuye a ello las fuentes de socialización secundaria ya vistas. Un problema importante aparece cuando surgen subculturas, donde tienen normas específicas o distintas de la cultura oficial o predominante. Esto es importante para el abuso de drogas y un elemento característico de nuestro actual sistema social (Becoña, 1999). 3.17. LOS MODELOS DE FAMILIA Y EL ENFOQUE SISTÉMICO Según Waldrom, (1998) los modelos de familia ven el consumo de sustancias u otro tipo de problemas como una expresión de las conductas inadaptadas de uno Teorías explicativas 117 En distintos realizador por Becker (1997) realiza varios metaanálisis en los que encuentra que fumar cigarrillos y beber alcohol predice el uso de marihuana, aunque no el de cocaína. Esta se predice directamente del uso de marihuana e indirectamente de fumar cigarrillos y beber alcohol, dado que estas dos predicen el uso de marihuana. La utilización de modelos como el de Becker es que se pueden comprobar estadísticamente, permiten con ello poder planear acciones especificas preventivas a partir de dichos resultados. Figura 17. Resultados metaanálisis de Becker (1997). 3.20. MODELO DE AUTOCONTROL DE SANTACREU El modelo de Santacreu, Froján y Hernández (1991), Santacreu y Froján (1992) está basado fundamentalmente en el autocontrol y partiendo del modelo biopsico-social (Santacreu et al., 1992b). Partiendo de un modelo bio-psico-social permite aprehender todo el amplio conjunto de variables que se relacionan con el fenómeno de las drogodependencias. Para estos autores el comportamiento es un intento de adaptación al ambiente en el que el mismo tiene lugar. Por ello para que esa adaptación sea adecuada es necesario aprender distintas habilidades para que hagan posible dicha adaptación. Consideran que el desarrollo de la génesis del problema surge por el intento del adolescente de conseguir fuentes de refuerzo alternativas a las que ya tiene o le ofrecen, concretamente para buscar independencia del refuerzo paterno y, al tiempo, conseguir cierta capacidad de autocontrol. También y partiendo de la teoría del aprendizaje, consideran que la conducta está mantenida en función de sus consecuencias, pudiendo variar éstas a lo largo del tiempo. Por ello, insisten en que es necesario diferenciar la génesis de la aparición del problema. Pero el concepto de autocontrol requiere según Thoresen y Mahoney (1982) que se dé cuando se dan las siguientes condiciones: Fumar ci g arrillos Beber alcohol Fumar ma r ihuana Consumir cocaína .33 .35 .05 .37 .03 Teorías explicativas 118 1) Existen varias alternativas de respuesta. 2) Tales alternativas pueden ser conflictivas 3) Las conductas autocontroladas normalmente son provocadas y/o mantenidas por consecuencias externas a largo plazo. Para Santacreu et al., (1991) "el autocontrol puede implicar tanto la ejecución de la respuesta deseable como la inhibición de la indeseable, pero en cualquier caso supone un esfuerzo consciente para su consecución; el sujeto debe renunciar a una consecuencia inmediata positiva o someterse a una aversiva para conseguir otra gratificante a largo plazo (demora del refuerzo). Esta respuesta que lleva a la obtención del refuerzo demorado (o final) es la Respuesta de Control (RdC), que puede ser definida como aquella cuya ejecución supone siempre una renuncia voluntaria por parte del sujeto a la elección de otras respuestas con contingencias positivas inmediatas Respuestas Alternativas Indeseables (RAI), con el fin de obtener una gratificación demorada pero mayor" . A su vez, "para poder ejecutar una RdC el individuo ha de hacer uso de diversas estrategias, a las que denominaremos Respuestas Autocontroladoras (RAC)". Estas respuestas autocontroladoras pueden ser el control de estímulos antecedentes de la conducta, respuestas mediadoras cognitivas (Ej., valoración de las consecuencias de la conducta) y los autorrefuerzos manifiestos parciales. El proceso de autocontrol implica la autoobservación de la conducta, la autoevaluación de la conducta y la reevaluación del proceso, consistente este último en la valoración retrospectiva de los pasos seguidos hasta la obtención o no de la meta y la consiguiente gratificación final. El autocontrol se aprende durante la adolescencia, cuando la persona tiene la posibilidad de elegir y puede organizar su tiempo y sus objetivos. El autocontrol lo puede adquirir para respuestas aisladas o bien adquirir una habilidad general de autocontrol. A su vez el proceso de autocontrol se va adquiriendo a través de la ejecución de distintas conductas por parte del individuo, lo que implica a su vez una interacción con el medio en que ésta se lleva a cabo. Por ello, "el ensayo de conducta que el sujeto realice, a partir de su propio repertorio básico conductual y las contingencias que de dichas conductas obtenga, determinarán el grado de autocontrol del individuo". Algunas de las habilidades de autocontrol características Teorías explicativas 119 son la resistencia a la agresión tras la frustración, la resistencia a la transgresión, la regulación de la autoadministración de refuerzos y la resistencia a la tentación. Como es bien sabido, la adolescencia es una etapa crítica en la vida del individuo, dado que es cuando a través del proceso de socialización tiene el adolescente que conseguir la autonomía o comenzar a hacerse autónomo y funcionar por sí mismo. Partiendo del concepto central de autocontrol, y enmarcado en el modelo biopsicosocial, Santacreu y colaboradores proponen un modelo para la génesis del consumo de drogas y para el mantenimiento y adicción a las mismas. A su vez, en varios estudios empíricos, Santacreu y Froján (1992) y Santacreu et al., (1992a) encuentran apoyo parcial para su modelo. Así, por ejemplo, en uno de sus estudios afirman que "las variables que mejor predicen la ejecución de respuestas marginales son la existencia de grupos que refuercen este tipo de respuestas, el nivel de autocontrol, la frecuencia de consumo de tabaco y alcohol, el nivel de estrés y la tendencia a elegir respuestas de riesgo". Respecto a la predicción del consumo de drogas, este modelo basado en el autocontrol, no lo considera como la variable esencial para la prueba, aunque sí para su consumo posterior. Esto es, después de la prueba, seguirá consumiendo o no de acuerdo con el nivel de autocontrol que tengan. Para la prueba de drogas, Santacreu y Froján (1992) consideran que las variables más relevantes son la realización de conductas marginales y el nivel de competencia exigido por el entorno. Cuando el medio le niega a la persona conseguir los refuerzos por no llegar al nivel de competencia exigido, entonces es cuando el adolescente intentará encontrar gratificación a través de vías alternativas a las aceptadas socialmente, siendo una de las más accesibles el consumo de drogas. Por ello, apuntan la importancia del fracaso escolar y su relación con el consumo de drogas, así como vivir en un medio deprimido, que puede impedir obtener los refuerzos adecuados. Tanto en un caso como en otro, el modelo para la génesis, como para la constitución de la adicción se adecúa de modo importante a lo que conocemos sobre este problema y el mismo tiene apoyo empírico (Becoña, 1999). Teorías explicativas 120 Teorías explicativas 121 Adolescencia D urante el proceso de socialización, independencia, mientras se conforma el sistema de autocontrol del sujeto. G rupos o pandillas que r efuerzan comportamientos E l entorno exige un alto nivel de competencia: HH.SS. o L a disponibilidad y d iversidad de refuerzos es r educida y el coste de la Predisposición g enética/ambiental para la e lección de respuestas de N ivel de ansiedad/estrés alto d ebido a deprivación e conómica, valores sociales Grado de deprivación S ujetos que en su tendencia general a conseguir refuerzos llevarán a cabo respuestas divergentes, marginales, de alto riesgo, contrarias a los valores de la clase dominante, etc. pero que obtengan refuerzo lo más Entre otras respuestas el consumo de drogas será respuesta de elección dadas A ctitudes ante las Modelos de compañeros o adultos D isponibilidad de la droga Actitudes ante el consumo de drogas I nformación sobre drogas, independientemente de q ue se avise del riesgo de Primeros consumos de sustancias psicoactivas Teorías explicativas 122 Figura 19:Modelo de constitución de adicción a las drogas (Santacreu et al., 1992) Sujetos que consumen sustancias psicoactivas Si la respuesta de consumo es altamente funcional (refuerzos,) la probabilidad de que aumente la frecuencia de la respuesta es Mayor grado de L as características metabólicas d e la droga exige un consumo m ás frecuente para reducir los L os efectos reforzantes de la r espuesta de consumo son f unción directa del intervalo Menor grado de Autocontrol E scasa funcionalidad s ecundaria del consumo de Drogodependencia Drogodependencia con derivaciones psicopáticas Mayor funcionalidad secundaria del consumo de drogas. Baja frecuencia del consumo de drogas. Consumo de drogas El poder de la sustancia para provocar el Nivel económico insuficiente para poder Asumir que el consumo de drogas es el único modo de vida posible . Consumo de drogas de alto p recio por dosis. El grado de habituación del o rganismo a la sustancia. Creencia en la imposibilidad de f inanciar el consumo. D elinquir para financiar el Trastornos por abuso y dependencia de drogas 123 4. DROGAS ILEGALES DE ABUSO 4.1. CANNABIS Y DERIVADOS. Los problemas asociados al Cannabis y a los compuestos sintéticos similares, es decir, los cannabinoides son sustancias que derivan de la planta Cannabis. El producto resultante del corte de la parte superior de la planta (hojas y tallos), cuando ésta es troceada y enrollada como cigarrillos, recibe el nombre de marihuana. El hashish es el exudado de resina seco que se extrae por filtración de la parte superior de la planta y de la cara inferior de las hojas; el aceite de hashish es un concentrado destilado de hashish. Habitualmente, los cannabinoides se fuman, pero pueden ser consumidos por vía oral y a veces mezclados con té o comida. El delta9-tetrahidrocannabinol es el cannabinoide que ha sido identificado como principal responsable de los efectos psicoactivos del Cannabis (se conoce también como THC o delta-9-THC). Esta sustancia rara vez está disponible para su consumo en forma pura. El contenido de THC de la marihuana varía mucho y ha aumentado significativamente desde los años sesenta, pasando de una proporción del 1-5% aproximadamente al 10-15%. El delta 9-THC se ha usado en el tratamiento de algunas enfermedades (Ej. para las náuseas y vómitos provocados por la quimioterapia, para la anorexia y la pérdida de, peso en sujetos con el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (A.P.A., 1995). Los síntomas del posible síndrome de abstinencia de Cannahis han sido descritos cuando se consumen dosis muy altas, pero su significación clínica no está clara (Ej., irritabilidad o estado de ánimo ansioso acompañado de cambios fisiológicos como temblor, sudoración, náuseas y alteraciones del sueño). La característica esencial de la intoxicación por Cannabis es la presencia de cambios psicológicos o comportamentales clínicamente significativos que aparecen durante poco tiempo después del consumo de Cannabis (Criterios A y B). La intoxicación se inicia típicamente con una sensación de bienestar (high) seguida de síntomas que incluyen euforia con risas inapropiadas y grandiosidad, sedación, letargia, deterioro de la memoria inmediata, dificultades para llevar a cabo procesos mentales complejos, deterioro de la capacidad de juicio, percepciones sensoriales distorsionadas, deterioro de la actividad motora y Trastornos por abuso y dependencia de drogas 124 sensación de que el tiempo transcurre lentamente. Ocasionalmente, aparece ansiedad (que puede ser grave), disforia o retraimiento social. Estos efectos psicoactivos se acompañan de dos o más de los siguientes signos, que se presentan a las 2 horas del consumo de Cannabis: irritación conjuntival, aumento del apetito, sequedad de boca y taquicardia (Criterio C). Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otros trastorno mental (Criterio D). La intoxicación se presenta en unos minutos si se fuma Cannabis, pero puede tardar horas si la droga es ingerida por vía oral. Los efectos duran habitualmente 3-4 horas, siendo mayor la duración cuando la sustancia es administrada por vía oral. La magnitud de los cambios comportamentales o psicológicos depende de la dosis el método de administración y las características individuales de la persona que consume la sustancia, como son el grado de absorción, la tolerancia y la sensibilidad a los efectos de la sustancia. Criterios para el diagnóstico de F12.00 Intoxicación por Cannabis [292.89] (según DSM-IV-TR) A. Consumo reciente de Cannabis. B. Cambios psicológicos o cornportamentales desadaptativos clínicamente significativos (Ej., deterioro de la coordinación motora, euforia, ansiedad, sensación de que el tiempo transcurre lentamente, deterioro de la capacidad de juicio, retraimiento social) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de Cannabis. C. Dos (o más) de los siguientes síntomas que aparecen a las 2 horas del consumo de Cannabis: - Inyección conjuntival - Aumento del apetito - Sequedad de la boca - Taquicardia D. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Trastornos por abuso y dependencia de drogas 125 Se enumeran a continuación los trastornos por consumo de Cannabis y los trastornos inducidos por Cannabis: 4.1.1. Efectos adversos Psiquiátricos Aunque las variables que pueden afectar a las propiedades psicoactivas del cannabis son muchas: potencia del cannabis utilizado, vía de administración, técnica de fumado, manera de preparar los cigarrillos, la propia dosis, las expectativas anteriores del consumidor, las expectativas actuales, la vulnerabilidad actual (Sopelana, 2000). Se debe tener en cuenta un aspecto significativo y es que cuando se dirimen los efectos negativos (o positivos) de los cannabinoides es el hecho de que en condiciones de laboratorio esta sustancia tiene un efecto similar sobre los diferentes individuos y como otras drogas psicoactivas sus efectos son dosis dependientes ( Isbell et al., 1967). La prevalencia de las alteraciones psiquiátricas que presentan los adictos de derivados cannábicos se relaciona con el tiempo de consumo y la cantidad de sustancia activa que se haya usado (Troisi et al., 1998). 4.1.1.1. Ansiedad y Ataques de Pánico Se estima que un 50-60% de los que han consumido cannabis en alguna ocasión lo han experimentado. Su duración es muy corta, desaparece o suele desaparecer en pocos minutos. Son más frecuentes en personas con poco o ningún conocimiento de la droga y que la consumen en un lugar extraño. Los síntomas más frecuentes son: inquietud, despersonalización, desrealización, sentimientos de pérdida de control, miedo a morir e ideas paranoides. La ansiedad puede alcanzar tal intensidad que se denomina ataques de pánico. Durante estos ataques el individuo cree que las alteraciones perceptivas que padece indican que se está muriendo o que le va a ocurrir una problema físico grave, también puede interpretar que se está volviendo loco. Estos episodios, en una versión más atenuada, se parecen al mal viaje ("bad trip") que se pueden originar en las intoxicaciones con la LSD. La probabilidad de que surjan estas experiencias Trastornos por abuso y dependencia de drogas 126 varía directamente con la dosis de cannabis e inversamente con la experiencia del individuo. 4.1.1.2. Trastornos afectivos Una perturbación transitoria del estado de animo es un efecto típico del cannabis. Los síntomas depresivos suelen seguir a la euforia de la intoxicación aguda, o después de un episodio psicótico. También se han comunicado síntomas disfóricos en pacientes a los que se les ha suministrado para el tratamiento de la depresión o para aliviar las náuseas secundarias a la quimioterapia del cáncer. Estas reacciones suelen ser de corta duración. Es más frecuente que ocurran en personas que tengan una depresión subyacente (O´Brien, 1996)). 4.1.1.3. Trastornos cognitivos Uno de los efectos comportamentales más comúnmente informados de los cannabinoides (ingredientes activos del hachis y de la marihuana) es el deterioro que estas sustancias producen en procesos de aprendizaje y memoria. Existen muchos datos en la literatura que demuestran que los cannabinoides perjudican los procesos cognitivos (aprendizaje y memoria) tanto en humanos como en primates no humanos y en roedores. Los efectos agudos de los cannabinoides sobre la memoria se cree que son debidos a sus efectos directos sobre el hipocampo, una región cerebral que parece jugar un papel importante en ciertas formas de aprendizaje y memoria y que contiene una alta densidad de receptores cannabinoides tipo CD1. El hipocampo también podría estar implicado en las alteraciones cognitivas de más larga duración que se observan tras el uso crónico de cannabinoides. Como sucede con otras drogas, no se puede descartar la posibilidad que el uso prolongado pueda desajustar el receptor, de manera que se afecte la función cerebral. Los consumidores crónicos de cannabis no presentan el marcado empeoramiento cognitivo de los alcohólicos, pero su funcionamiento es peor que el de los no consumidores en las tareas de atención, memoria visual y verbal y funciones visuomotoras (Slowij et al.,1995; Pope et al.,1996). Trastornos por abuso y dependencia de drogas 133 intensidad del "rush" es una función de la cantidad de la droga que se ha tomado y la rapidez con que la droga entra al cerebro y se liga con los receptores naturales de opioides. La heroína es particularmente adictiva porque entra al cerebro muy rápido. Con la heroína, el "rush" generalmente va acompañado por un acaloramiento de la piel, sequedad de la boca y una sensación de pesadez en las extremidades que puede estar /sobre todo al inicio de su consumo) acompañado por náusea, vómito y una picazón severa. Después de los efectos iniciales, los abusadores generalmente estarán somnolientos por varias horas. La función mental se ofusca por el efecto de la heroína en el sistema nervioso central; la función cardiaca disminuye; la respiración también disminuye enormemente, a veces hasta el punto de causar la muerte. La sobredosis de heroína es particularmente peligrosa en la calle donde no se puede determinar con certeza la cantidad y la pureza de la droga. Uno de los efectos más perjudiciales de la heroína es la adicción en sí (y es el motivo principal por el que se acude a tratamiento). La adicción es una enfermedad crónica con recaídas, caracterizada por la búsqueda y uso compulsivo de drogas y por cambios neuroquímicos y moleculares en el cerebro. La heroína también produce grados profundos de tolerancia y dependencia física que también son factores poderosos que motivan el uso compulsivo y el abuso. Al igual que con los consumidores de cualquier droga adictiva, los adictos al consumo de heroína gradualmente pasan más y más tiempo y energía obteniendo y usando la droga (APA, 1994). Una vez que son adictos, el propósito primordial en la vida del abusador de heroína se convierte en la búsqueda y el uso de la droga. Las drogas literalmente cambian sus cerebros. La dependencia física se desarrolla con dosis más altas de la droga. Con la dependencia física, el cuerpo se adapta a la presencia de la droga y los síntomas de abstinencia comienzan si el uso se reduce abruptamente. El síndrome de abstinencia puede ocurrir a las pocas horas a partir de la última vez que se usó la droga. Los síntomas de la abstinencia incluyen inquietud, dolor de los músculos y huesos, insomnio, diarrea, vómito, escalofríos con piel de gallina y movimientos de las piernas. Los síntomas mayores de la abstinencia alcanzan su punto máximo Trastornos por abuso y dependencia de drogas 134 entre las 24 y 48 horas después de la última dosis de heroína y se calman aproximadamente en una semana. Sin embargo, algunas personas muestran signos persistentes del síndrome de abstinencia durante muchos meses. La abstinencia de la heroína nunca es fatal para adultos saludables, pero puede ser mortal al feto de una adicta embarazada. En algún momento durante el uso continuo de la heroína, una persona puede hacerse adicta a la droga. A veces, hay adictos que se someten a muchos de los síntomas del síndrome de abstinencia para reducir su tolerancia a la droga y así poder sentir la euforia otra vez. En un tiempo se creía que la dependencia física y el surgimiento de los síntomas de abstinencia eran las características claves de la adicción a la heroína. Ahora sabemos que esto no es totalmente cierto ya que el deseo y la recaída pueden ocurrir semanas y meses después de que los síntomas del síndrome de la abstinencia hayan desaparecido. También sabemos que los pacientes con dolores crónicos que necesitan opiáceos para funcionar (a veces sobre largos períodos) tienen poco o casi ningún problema para dejar los opiáceos una vez que el dolor se elimine por otros medios. Esto puede ser porque el paciente con dolor simplemente está buscando alivio al dolor y no la euforia que busca el adicto. Tabla 10. Efectos más relevantes del consumo de opiáceos. Efectos a corto plazo • "Rush" u oleada de euforia • Respiración deprimida • Funcionamiento mental ofuscado • Náusea y vómito • Supresión del dolor • Abortos espontáneos Efectos a largo plazo • Adicción • Enfermedades infecciosas, por ejemplo, VIH/SIDA, y hepatitis B y C • Venas colapsadas • Infecciones bacterianas • Abscesos • Infección del endocardio y las válvulas del corazón • Artritis y otros problemas reumatológicos. Trastornos por abuso y dependencia de drogas 135 Las consecuencias médicas del abuso crónico de la heroína incluyen venas cicatrizadas o colapsadas, infecciones bacterianas de los vasos sanguíneos, abscesos (forúnculos) y otras infecciones de los tejidos suaves, y enfermedades hepáticas o renales. Las complicaciones de los pulmones (incluyendo varios tipos de neumonía y tuberculosis) pueden resultar de la mala salud del abusador así como de los efectos depresivos de la heroína sobre la respiración. Muchos de los aditivos en la heroína que se vende en la calle pueden incluir sustancias que no se disuelven fácilmente y que tupen los vasos sanguíneos que van a los pulmones, el hígado, los riñones o al cerebro. Esto puede causar una infección y hasta la muerte de pequeños grupos de células en los órganos vitales. Las reacciones inmunes a estos y otros contaminantes pueden causar artritis u otros problemas reumatológicos. Por supuesto que compartir los fluidos o el equipo de inyección puede conducir a las consecuencias más severas del abuso de la heroína, las infecciones con hepatitis B y C, VIH y una variedad de otros virus transmitidos por la sangre, que los drogadictos pueden después pasar a sus parejas sexuales y a sus hijos El abuso de heroína puede causar complicaciones serias durante el embarazo, incluyendo abortos espontáneos o partos prematuros. Los niños nacidos de madres adictas también tienen un riesgo mayor de desarrollar el síndrome de muerte súbita del lactante. No se debe desintoxicar de los opiáceos a las mujeres embarazadas debido al riesgo mayor de aborto espontáneo o parto prematuro. En vez, se recomienda fuertemente tratarlas con metadona. Aunque los bebés nacidos de madres que están tomando metadona por prescripción médica pueden mostrar señales de dependencia física, estos bebes se pueden tratar fácilmente y sin peligro en las unidades de neonatología. Las investigaciones han demostrado también que los efectos de exposición a la metadona en el útero son relativamente benignos. Los adictos a la heroína están en peligro de contraer el VIH, hepatitis C, y otras enfermedades infecciosas. Los consumidores de heroína por vía intravenosa se pueden infectar con el VIH, hepatitis C y otros patógenos transmitidos por la sangre al compartir y rehusar jeringas y otros equipos de inyección que hayan sido Trastornos por abuso y dependencia de drogas 136 utilizados por personas infectadas. También se pueden infectar con el VIH y, aunque no tan a menudo, con la hepatitis C, a través de contactos sexuales sin protección con una persona infectada. El uso de drogas inyectables ha sido un factor en alrededor de un tercio de todos los casos de VIH y en más de la mitad de todos los casos de hepatitis C. La característica esencial de la intoxicación por opiáceos es la presencia de cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (Ej., euforia inicial seguida de apatía, disforia, agitación o inhibición psicomotoras, alteración de la capacidad de juicio o deterioro de la actividad social y laboral) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de opiáceos (Criterios A y B). La intoxicación se acompaña de constricción pupilar (a no ser que se produzca una sobredosis grave, con la consecuente anoxia y dilatación pupilar) y uno o más de los siguientes signos: somnolencia (cabezadas) o incluso coma, lenguaje farfullante, disartria y disminución de la memoria y de la atención (Criterio C). Los sujetos con intoxicación por opiáceos pueden presentar falta de atención a su entorno, hasta el punto de ignorar acontecimientos potencialmente peligrosos. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio D). La importancia de las alteraciones comportamentales y psicológicas resultantes del consumo de opiáceos depende de las dosis y de las características del sujeto (Ej., tolerancia, grado de absorción, cronicidad del consumo). Los síntomas de la intoxicación por opiáceos se prolongan habitualmente durante unas horas, de acuerdo con el tiempo de vida media de la mayoría de los opiáceos. La intoxicación grave por una sobredosis de opiáceos puede conducir al coma, depresión respiratoria, midriasis e incluso a la muerte. La Intoxicación por opiáceos, con alteraciones perceptivas. Este diagnóstico puede realizarse cuando los criterios coinciden con intoxicación por opiáceos y aparecen en ausencia de delirium, alucinaciones con juicio de realidad intacto o ilusiones auditivas, visuales o táctiles. Juicio de realidad intacto quiere decir que la persona es consciente de que las alucinaciones están producidas por la sustancia y no son la representación de una realidad externa. Cuando las Trastornos por abuso y dependencia de drogas 137 alucinaciones aparecen sin juicio de realidad intacto, debe considerarse el diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias, con alucinaciones. Criterios para el diagnóstico de Intoxicación por opiáceos [292.89] (según DSM-IV-TR) A. Consumo reciente de un opiáceo. B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., euforia inicial seguida de apatía, disforia, agitación o inhibición psicomotoras, alteración de la capacidad de juicio, o deterioro social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de opiáceos. C. Miosis (o midriasis por anoxia en la intoxicación grave) y uno (o más) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de opiáceos: (1) Somnolencia o coma (2) Lenguaje farfullante (3) Deterioro de la atención o de la memoria D. Los síntomas no son debidos a una enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. La característica esencial de la abstinencia de opiáceos es la presencia de un síndrome de abstinencia característico que se presenta tras la interrupción (o disminución) de un con sumo abundante y prolongado de opiáceos (Criterio A1). El síndrome de abstinencia también puede ser provocado por la administración de un antagonista opiáceo (Ej., naloxona o naltrexona) tras un período de consumo de opiáceos (Criterio A2). La abstinencia de opiáceos se caracteriza por un patrón de signos y síntomas contrarios a los efectos agonistas agudos. Los primeros de éstos son subjetivos y consisten en síntomas de ansiedad, inquietud y sensación de dolor que con frecuencia se localiza en la espalda y las piernas, acompañados de una necesidad irresistible de obtener opiáceos (craving) y un comportamiento de búsqueda de droga, además de irritabilidad y mayor sensibilidad al dolor. Debe haber tres o más de los siguientes síntomas para establecer el diagnóstico de abstinencia de opiáceos: humor disfórico; náuseas o vómitos; dolores musculares; lagrimeo o rinorrea; midriasis, piloerección o aumento de la sudoración; diarrea; Trastornos por abuso y dependencia de drogas 138 bostezos; fiebre, e insomnio (Criterio B). La piloerección y la fiebre se asocian a la abstinencia grave, y no se observan con frecuencia en la práctica clínica, dado que los pacientes con dependencia de opiáceos suelen obtener las sustancias antes de que la abstinencia esté tan avanzada. Estos síntomas de abstinencia de opiáceos deben provocar un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio C). Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio D). En la mayoría de los sujetos que son dependientes de drogas de acción corta como la heroína, los síntomas de abstinencia aparecen entre las 6 y las 24 horas después de la última dosis. En el caso de drogas de acción más prolongada como la metadona, los síntomas pueden tardar 2 días en aparecer. Los síntomas agudos de la abstinencia de opiáceos de acción corta como la heroína habitualmente alcanzan un máximo entre 1 y 3 días, remitiendo gradualmente en un período de 5-7 días. Los síntomas de abstinencia menos aguda pueden prolongarse durante semanas o meses. Estos síntomas más crónicos incluyen ansiedad, disforia, anhedonía, insomnio y anhelo de droga (craving). Criterios para el diagnóstico de F11.3 Abstinencia de opiáceos [292.0] (según DSMIV-TR). A. Alguna de las siguientes posibilidades: (1) Interrupción (o disminución) de un consumo abundante y prolongado (varias semanas o más) de opiáceos. (2) Administración de un antagonista opiáceo después de un período de consumo de opiáceos. B. Tres (o más) de los siguientes signos y síntomas, que aparecen de pocos minutos a varios días después del Criterio A: (1) Humor disfórico. (2) Náuseas o vómitos. (3) Dolores musculares (4) Lagrimeo o rinorrea (5) Dilatación pupilar, piloerección o sudoración (6) Diarrea Trastornos por abuso y dependencia de drogas 139 (7) Bostezos (8) Fiebre (9) Insomnio C. Los síntomas del Criterio B provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. 4.3. COCAÍNA La cocaína es un estimulante extremadamente adictivo que afecta directamente al cerebro. La cocaína ha sido llamada la droga de los ochenta y noventa por su gran popularidad y uso durante esas décadas. Sin embargo, la cocaína no es una droga nueva. En realidad, es una de las drogas más antiguas. La sustancia química pura, el clorhidrato de cocaína, se ha venido usando por más de 100 años, mientras que las hojas de la cocaína se han ingerido por miles de años. A mediados del siglo diecinueve, se extrajo por primera vez la cocaína pura de la hoja de la planta "Eritroxilon", que crece principalmente en Perú y Bolivia. A principios del siglo veinte, la cocaína se convirtió en el ingrediente principal en la mayoría de los tónicos y elíxires que se crearon para tratar numerosas enfermedades. En la actualidad la cocaína es una droga clasificada bajo la Lista II ("Schedule II"), lo que significa que se considera que hay un gran potencial para su abuso, pero que puede ser administrada por un doctor para usos médicos legítimos, o sea, como anestesia local para ciertos tipos de cirugías de los ojos, oidos y garganta. Básicamente hay dos formas químicas de la cocaína: el clorhidrato de sal y las cristales de cocaína ("freebase"). El clorhidrato de sal, o la forma en polvo de la cocaína, se disuelve en el agua, y cuando se abusa, puede ser usada en forma intravenosa (en la vena) o intranasal (por la nariz). El "freebase" se refiere a un compuesto que no ha sido neutralizado por ácido para producir clorhidrato de sal. La forma "freebase" de la cocaína se puede fumar. La cocaína usualmente se vende en la calle en forma de un polvo blanco, fino y cristalino que se conoce como "coke" o coca, "C", "snow" (nieve), "flake" (copo) o Trastornos por abuso y dependencia de drogas 140 "blow" (golpe). Los traficantes generalmente la mezclan con otras sustancias, tales como maicena, talco y/o azúcar; o con ciertas drogas como la procaína (una anestesia local de composición química parecida); o con otros estimulantes, como las anfetaminas. Otra forma de consumo es la denominada “Crack” es el nombre callejero que se le da a los cristales de cocaína ("freebase"), al procesar la cocaína en polvo para convertirla en una sustancia que se pueda fumar. El término "crack" se refiere al sonido crujiente que se escucha cuando se fuma esta mezcla. La cocaína "crack" se procesa con amoniaco o bicarbonato de sodio y agua, y se la calienta para eliminar el clorhidrato. Dado que el "crack" se fuma, el usuario siente euforia en menos de diez segundos. Debido al efecto tan rápido, casi inmediato de euforia que produce esta droga, se hizo muy popular en los años ochenta. Otra razón para su popularidad es que no cuesta mucho procesarlo ni comprarlo. 4.3.1. FORMAS DE CONSUMO DE LA COCAÍNA. Las principales maneras de usar la cocaína son por vía oral, nasal, intravenosa o bien fumándola. Para el consumo de la misma se utiliza el inhalando o resoplando "snorting", intravenosamente "mainlining", inyectando "injecting", y fumando "smoking". El inhalando o "Snorting" es el proceso de inhalar el polvo de cocaína a través de la nariz, donde pasa directamente a la sangre a través de las membranas nasales. La inyección lleva la droga directamente a la sangre aumentando así su efecto. Cuando se fuma se inhala el vapor o el humo a los pulmones, donde la sangre lo absorbe a la misma velocidad que cuando se inyecta. También se puede aplicar a las membranas mucosas. Algunos usuarios combinan el polvo de la cocaína o "crack" con heroína para crear un "speedball." El uso de la cocaína fluctúa entre uso casual o uso repetitivo o compulsivo, con una gran variedad de estilos entre estos dos extremos. No existe una forma segura para usar la cocaína. Cualquier tipo de uso puede llevar a absorber cantidades tóxicas de cocaína, lo que puede causar severas emergencias cardiovasculares o cerebrales que pueden resultar en una muerte súbita. El uso continuo de la cocaína, en cualquier forma, puede causar adicción y otras consecuencias negativas a la salud. Trastornos por abuso y dependencia de drogas 141 4.3.2. EFECTOS PRODUCIDOS POR LA COCAÍNA Muchos estudios se han realizado para entender la forma en que la cocaína produce los efectos placenteros y la razón por la que crea la adicción. Un mecanismo es a través de su efecto sobre las estructuras profundas del cerebro. Los científicos han descubierto que cuando se estimulan ciertas regiones del cerebro se produce una sensación de placer. Uno de los sistemas neurales que parece ser más afectado por la cocaína se origina en una región muy profunda del cerebro llamada el área ventral del tegmento (AVT). Las células nerviosas que se originan en la AVT se extienden a la región del cerebro conocida como "nucleus accumbens", una de las áreas claves del cerebro relacionada con el placer. Por ejemplo, en estudios con animales, todo lo que produce placer, como el agua, la comida, el sexo, y muchas drogas adictivas, aumenta la actividad en el "nucleus accumbens". Los investigadores han descubierto que cuando se está realizando un acto de placer, las neuronas en el AVT aumentan la cantidad de secreción de la dopamina en el "nucleus accumbens". En el proceso normal de comunicación, una neurona segrega dopamina dentro de la sinapsis (pequeña abertura entre dos neuronas), donde se liga con proteínas específicas (llamadas receptores de dopamina) en la neurona adyacente y por lo tanto envía una señal a esa neurona. Las drogas de abuso pueden interferir con este proceso normal de comunicación. Por ejemplo, los científicos han descubierto que la cocaína bloquea la eliminación de la dopamina de la sinapsis lo que causa una acumulación de la misma. Esta acumulación de dopamina causa una estimulación continua de las neuronas receptoras, lo que probablemente produce la euforia que reportan los usuarios de la cocaína. En el proceso normal de comunicación, la dopamina es segregada por una neurona a la sinapsis, donde se combina con los receptores de la dopamina en las neuronas adyacentes. Normalmente la dopamina se recicla a las neuronas transmisoras por una proteína especializada llamada el transportador de la dopamina. La cocaína se adhiere al transportador de la dopamina y bloquea el proceso normal de reciclaje, resultando en una acumulación de la dopamina en la sinapsis lo que contribuye a los efectos placenteros de la cocaína. El abuso Trastornos por abuso y dependencia de drogas 142 continuo de la cocaína a menudo crea la tolerancia. Esto significa que el cerebro va a necesitar una dosis cada vez mayor y más frecuente para obtener el mismo placer que cuando comenzó el uso de la droga. De acuerdo con estudios recientes, durante períodos de abstinencia del uso de la cocaína, el recuerdo de la euforia asociado con su uso o solamente referencias a la droga, puede causar el deseo incontrolable de usarla y la reincidencia en el uso de la misma aún después de largos períodos de abstinencia. 4.3.2.1. Efectos de la cocaína a largo plazo La cocaína es una droga extremadamente adictiva. Una vez que un individuo prueba la cocaína le es muy difícil predecir o controlar a que extremo continuará usándola. Se cree que los efectos adictivos y estimulantes de la cocaína son principalmente el resultado de su habilidad para impedir la reabsorción de la dopamina por las células nerviosas. El cerebro emite la dopamina como un sistema de gratificación, y la misma es directa o indirectamente relacionada a las propiedades de adicción de todas las principales drogas de abuso. Se puede desarrollar una tolerancia considerable al "high" de la droga y muchos adictos adquieren que, aunque traten, no obtienen el mismo placer como cuando la usaron por primera vez. Algunos de los que la usan a menudo aumentan la dosis para intensificar y prolongar la euforia. Aunque puede ocurrir una tolerancia al "high," también los que la usan pueden desarrollar más sensibilidad ("sensitización") a los efectos anestésicos y convulsivos, sin tener que haber aumentado la dosis. Este aumento en la sensibilidad puede explicar por qué algunas muertes ocurren después del uso de dosis de cocaína relativamente pequeñas. Cuando la cocaína se usa repetidamente y en dosis cada vez más grandes, puede conducir a un estado de irritabilidad, inquietud y paranoia. Esto puede causar un episodio total de psicosis paranoide en que el individuo pierde el sentido de la realidad y sufre de alucinaciones auditivas. Estudio de campo 245 Perez de los Cobos, J. (1996). 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