Investigación da morte violenta

Vicerreitoría de estudantes, cultura e formación continua Unha colección orientada a editar materiais docentes de calidade e pensada para apoiar o traballo do profesorado e do alumnado de todas as materias e titulacións da universidade Grao en Medicina Medicina Legal María Sol Rodríguez Calvo Departamento de Anatomía Patolóxica e Ciencias Forenses Facultade de Medicina e Odontoloxía 3.4 Investigación da morte violenta 9788498 878929 ISBN 978-84-9887-892-9 Investigación da morte violenta 3.4 María Sol Rodríguez Calvo Departamento de Anatomía Patolóxica e Ciencias Forenses Facultade de Medicina e Odontoloxía ADVERTENCIA LEGAL: reservados todos os dereitos. Queda prohibida a duplicación, total ou parcial desta obra, en calquera forma ou por calquera medio (electrónico, mecánico, gravación, fotocopia ou outros) sen consentimento expreso por escrito dos editores. Copyright © Universidade de Santiago de Compostela, 2012 Deseño Unidixital Edita Vicerreitoría de Estudantes, Cultura e Formación Continua da Universidade de Santiago de Compostela Servizo de Publicacións da Universidade de Santiago de Compostela Imprime Unidixital Servizo de Edición Dixital da Universidade de Santiago de Compostela Dep. Legal: C 1128-2012 ISBN 978-84-9887-892-9 UNIDADE DIDÁCTICA III.4. Investigación da morte violenta - 3 MATERIA: Medicina Legal TITULACIÓN: Grao en Medicina PROGRAMA XERAL DO CURSO Localización da presente unidade didáctica MÓDULO I. INTRODUCIÓN MÓDULO II. DEREITO MÉDICO MÓDULO III. PATOLOXÍA FORENSE Unidade III.1. O proceso da morte Diagnóstico e certificación da morte Unidade III.2. Fenómenos cadavéricos e determinación da data da morte Procesos cadavéricos destrutores e conservadores Data da morte no cadáver recente Data da morte no cadáver antigo Unidade III.3. Procedementos de identificación No cadáver recente. A dactioloscopia No cadáver alterado. A identificación odontolóxica Identificación personal nas grandes catástrofes Identificación de restos esqueléticos Unidade III.4. Investigación da morte violenta Causa, mecanismo e circunstancias da morte Lesións contusas Lesións por arma branca Lesións por arma de fogo Asfixias mecánicas Lesións eléctricas Lesións térmicas Unidade III.5. Investigación da morte sospeitosa Tipos de morte sospeitosa Morte súbita do adulto Morte súbita infantil Unidade III.6. Violencia doméstica Malos tratos a menores Malos tratos á muller Malos tratos aos anciáns MÓDULO IV. CLÍNICA FORENSE MÓDULO V. XENÉTICA FORENSE MÓDULO VI. TOXICOLOXÍA FORENSE UNIDADE DIDÁCTICA III.4. Investigación da morte violenta - 5 ÍNDICE Presentación ................................................................................................................. 7 Obxectivos .................................................................................................................... 8 Metodoloxía ................................................................................................................... 9 Contidos ........................................................................................................................ 9 1. Etapas da investigación médico-legal da morte ......................................... 9 2. Causa, mecanismo e circunstancias da morte ......................................... 10 3. Lesións contusas ...................................................................................... 11 3.1. Escoriacións ............................................................................... 11 3.2. Equímoses ................................................................................. 12 3.3. Feridas contusas ........................................................................ 12 3.4. Cuestións médico-legais ............................................................ 13 4. Lesións por arma branca .......................................................................... 13 4.1. Feridas punzantes ..................................................................... 13 4.2. Feridas incisas ........................................................................... 13 4.3. Feridas corto-punzantes ............................................................ 14 4.4. Feridas inciso-contusas ............................................................. 14 4.5. Cuestións médico-legais ............................................................ 14 5. Lesións por arma de fogo ......................................................................... 15 5.1. Feridas por armas de proxectil único ......................................... 16 5.2. Feridas por armas de proxectís múltiples .................................. 18 5.3. Cuestións médico-legais ............................................................ 18 6. Asfixias mecánicas ................................................................................... 19 6.1. Compresión extrínseca do pescozo ........................................... 19 6.1.1. Aforcadura ..................................................................... 19 6.1.2. Estrangulación ............................................................... 20 6.1.3. Cuestións médico-legais................................................ 21 6.2. Sufocación ................................................................................. 21 6.2.1. Oclusión dos orificios respiratorios ................................ 21 6.2.2. Oclusión da vía respiratoria ........................................... 22 6.2.3. Compresión tóraco-abdominal ...................................... 22 6.2.4. Carencia de aire respirable ........................................... 22 6.2.5. Cuestións médico-legais................................................ 22 6.3. Submersión ................................................................................ 23 7. Lesións eléctricas ..................................................................................... 24 7.1. Electrocución ............................................................................. 24 7.2. Fulguración ................................................................................ 25 7.3. Cuestións médico-legais ............................................................ 25 8. Lesións térmicas....................................................................................... 25 8.1. Hipertermia ................................................................................ 25 8.2. Queimaduras ............................................................................. 26 8.3. Hipotermia .................................................................................. 28 8.4. Conxelación ............................................................................... 28 8.5. Cuestións médico-legais ............................................................ 28 9. Deberes médico-legais dos profesionais sanitarios ................................. 29 Actividades propostas ............................................................................................... 30 Avaliación ................................................................................................. 30 Anexos .................................................................................... ............. 31 Anexo 1 ................................................................................................. 31 Anexo 2 ................................................................................................. 32 Bibliografía ................................................................................................. 32 UNIDADE DIDÁCTICA III.4. Investigación da morte violenta - 7 PRESENTACIÓN Esta unidade didáctica denominada “Investigación da morte violenta” está incluída no bloque de “Patoloxía forense” da materia “Medicina legal”, que se imparte no segundo semestre do 5º curso do Grao en Medicina. Esta materia é froito da interrelación entre a Medicina e o Dereito nun dobre sentido: o primeiro refírese á aplicación dos coñecementos médicos para resolver cuestións xudiciais (Medicina Legal propiamente dita). O segundo ocúpase das normas xurídicas que regulan a práctica médica (Dereito médico). Ambos aspectos están incluídos no programa da materia (Fig. 1). Fig. 1. A Medicina legal e o Dereito médico A Patoloxía forense constitúe a columna vertebral da Medicina legal e ocúpase da pericia sobre o cadáver. Os seus obxectivos principais son a determinación da causa e das circunstancias do falecemento, nos supostos de morte violenta ou sospeitosa dunha orixe non natural. Nesta unidade didáctica imos tratar estes aspectos referidos á morte violenta. A morte sospeitosa trátase noutra unidade didáctica ao igual que outras cuestións que forman parte da investigación médico-legal da morte, como a verificación e certificación do falecemento, a identificación do cadáver, e a delimitación da data da morte (Fig. 2). Fig. 2. Principais obxectivos da Patoloxía forense 14UNIDADE DIDÁCTICA III.4. Investigación da morte violenta bordos, que se prolongan en forma de cola, dous extremos e, se son profundas, de dúas paredes (Fig. 6b). 4.3. Feridas curto-punzantes As feridas curto-punzantes prodúcense por acción conxunta da punta e do fío ou fíos do instrumento (coitelos, navallas). Presentan tamén un orificio de entrada, cuxa morfoloxía depende da forma do instrumento (monocortante, bicortante, pluricortante), un traxecto e, en determinados casos, un orificio de saída (Fig. 6c). A lonxitude da ferida na pel pode non corresponderse coa anchura da folla da arma. O mesmo cabe dicir con relación á profundidade da ferida, que non sempre se corresponde coa lonxitude da folla da arma. 4.4. Feridas inciso-contusas As feridas inciso-contusas están causadas por armas ou instrumentos pesados, que teñen polo menos un bordo afiado, cortante (machadas, machetes). Únese a acción contusa á propiamente cortante, predominando unha ou outra dependendo da características da arma, o que se reflectirá na morfoloxía das feridas (Fig. 6d). Se o instrumento está ben afiado, estas feridas aseméllanse ás feridas de corte, aínda que adoitan ser máis profundas. O común é que, debido ao grosor da arma, os bordos sexan irregulares e o contorno contundido. Ademais carecen xeralmente de cola. 4.5. Cuestións médico-legais O mecanismo da morte adoita ser a exanguinación por hemorraxia profusa. Cando a ferida se produce no pescozo, o mecanismo pode ser un embolismo aéreo ou aspiración. As feridas por arma branca poden ser homicidas, suicidas ou accidentais. Para determinar a etioloxía médico-legal das mesmas, ademais dos antecedentes e circunstancias persoais (problemas persoais ou laborais, intentos previos de suicidio) e dos datos obtidos no lugar do feito (cartas de despedida, desorde, habitación pechada), debemos estudar as características das lesións:  Número de feridas: múltiples en casos homicidas  Localización: as feridas suicidas prodúcense en zonas accesibles ao individuo, que xeralmente elixe o tórax, o pescozo ou o brazo  Feridas de defensa, habitualmente localizadas nas extremidades superiores, son indicativas de homicidio  Feridas de proba ou tanteo, son cortes superficiais, habitualmente múltiples, paralelos que se asocian a unha ferida mortal e que adoitan atoparse en casos suicidas  Estado das roupas: é característico do suicida a manobra de retirar a roupa antes de inflixirse a ferida. A determinación da orde en que foron realizadas as lesións pode inferirse nas feridas corto-punzantes que contactan entre si. No caso de que as dúas feridas se entrecrucen aproxímanse os seus bordos e si se trata da primeira ferida uniranse tamén os bordos da segunda. Si una das feridas coincide co bordo da outra, esta última é a que se produciu en segundo lugar. UNIDADE DIDÁCTICA III.4. Investigación da morte violenta - 15 Que a vítima sexa capaz ou non de moverse ou manter actividade física despois de ser agredida depende do tamaño do vaso sanguíneo cortado, da cantidade total de sangue perdido e da velocidade da perda. Débese examinar sempre a roupa para ver se os defectos se corresponden coas feridas presentes na vítima. Fig. 6. Mecanismo de produción e tipos de feridas por arma branca 5. Lesións por arma de fogo As armas de fogo son instrumentos de dimensións e formas variadas destinados a lanzar violentamente certos proxectís, aproveitando a forza expansiva dos gases que se desprenden ao inflamarse de forma instantánea sustancias explosivas nun espazo confinado. Poden clasificarse:  Segundo o seu tamaño e modo de suxeición: armas curtas (pistolas e revólveres) e longas (rifles e escopetas).  Segundo o número de proxectís da munición: armas de proxectil único (bala) ou múltiple (perdigóns e postas). Cando se dispara unha arma de fogo, o proxectil sae acompañado dunha serie de elementos: un fogonazo ou chama, unha nube de gas (especialmente CO), grans de pólvora, fume ou feluxe procedentes da pólvora queimada e residuos do fulminante. Dependendo da distancia entre a boca da arma e o corpo, estes materiais poden ter influencia sobre o aspecto e extensión da ferida, o que se pode utilizar para a determinación da distancia do disparo. A gravidade dunha ferida producida por unha arma de fogo está determinada por dous factores: 16UNIDADE DIDÁCTICA III.4. Investigación da morte violenta  O desgarro causado pola interacción mecánica co proxectil, que se desliza e balancea ao longo da súa traxectoria.  Os efectos da cavidade temporal producida polo proxectil, consecuencia da súa enerxía cinética, que ocasiona un desprazamento lateral e transitorio dos tecidos. Este efecto é importante nas armas que empregan proxectís de alta velocidade. Esta cavidade temporal é especialmente lesiva na cabeza. O cranio só pode liberarse da presión estalando. Para estudar as lesións producidas polas armas de fogo, distinguiremos:  Ferida ou orificio de entrada  Traxecto  Ferida ou orificio de saída Á súa vez, consideraremos por separado as lesións por armas de proxectil único e múltiple. 5.1. Lesións por armas de proxectil único 5.1.1. Ferida de entrada Está constituída polo orificio orixinado polo proxectil que se atopará rodeado, en disparos próximos, pola tatuaxe. Nesta podemos distinguir, á súa vez:  A cintiña erosivo-contusiva, producida pola contusión e escoriación da pel cando o proxectil penetra no tecido.  A tatuaxe propiamente devandita, que consta de:  Queimadura  Grans de pólvora  Negro de fume Baseándonos no seu aspecto e, por tanto, na distancia do disparo, as feridas por arma de fogo poden dividirse en catro grandes categorías:  En contacto  Curta distancia próxima  Curta distancia remota  Longa distancia 5.1.1.1. Feridas en contacto ou a boca de xerro. A boca do canón está en contacto coa pel no momento do disparo. Se o contacto é firme, todo o material que sae co proxectil introdúcese na pel. Os bordos da ferida están chamuscados e ennegrecidos, polo efecto da chama e o feluxe. A aparencia da ferida vai depender da localización anatómica e da arma utilizada e pode variar desde unha ferida redonda, con marxes queimadas e ennegrecidas, unha ferida estrelada provocada polo estalido do tecido por mor dos gases acumulados baixo o mesmo ou incluso unha ferida de entrada co sinal do canón ao seu arredor (Fig. 7a). Nas feridas en contacto sen presión fórmase un anel de feluxe arredor do orificio de entrada que pode ser eliminado co lavado. UNIDADE DIDÁCTICA III.4. Investigación da morte violenta - 17 5.1.1.2. Feridas a curta distancia próxima ou a queimarroupa Son as realizadas a unha distancia non superior ao alcance da chama. O orificio de entrada estará rodeado pola cintiña de contusión e unha tatuaxe densa e ennegrecida, sobre cuxa superficie se comproban os efectos da chama (Fig. b). 5.1.1.3. Feridas a curta distancia remota Prodúcense con disparos realizados a distancias inferiores ao alcance dos elementos da tatuaxe. Veñen definidas pola presenza da tatuaxe de pólvora ao redor do orificio de entrada. As lesións puntiformes producidas polo impacto dos grans de pólvora non desaparecen coa limpeza. Como os compoñentes da tatuaxe teñen un alcance distinto, haberá variacións no seu aspecto, dependendo da distancia, aproveitables para determinar esta. Considéranse sobre todo a anchura da tatuaxe, a separación dos seus elementos, así como que desaparecese algún deles (fume), de menor alcance (Fig. c e d). Aínda que debido á baixa precisión, o problema deberá resolverse en cada caso con disparos de proba utilizando a mesma arma e munición. 5.1.1.4. Feridas a longa distancia Inclúense todos os disparos efectuados a distancias superiores ao alcance dos elementos da tatuaxe. Caracterízanse, por este elemento negativo: a ausencia de tatuaxe. Nestas feridas atopamos o orificio de entrada, redondo ou oval, rodeado pola cintiña erosivo-contusiva (Fig. e). Fig. 7. Compoñentes do disparo e características das feridas por arma de fogo As veces o proxectil desprázase superficialmente producindo rozaduras e feridas tanxenciais. Os desgarros cutáneos das marxes da ferida sinalan a dirección de desprazamento do proxectil. 18UNIDADE DIDÁCTICA III.4. Investigación da morte violenta 5.1.2. Traxecto Corresponde ao percorrido da bala nos tecidos. Pode ser único ou múltiple, se a bala se fragmenta. Á súa vez, pode ser rectilíneo ou desviarse polo choque do proxectil contra outras estruturas (óso). 5.1.3. Ferida de saída É inconstante. Adoita ser maior e máis irregular que a ferida de entrada. A súa forma e tamaño son moi variables e dependen dos planos atravesados polo proxectil. Carece de cintiña de contusión e de tatuaxe, aínda que en ocasións unha ferida de saída pode mostrar unha escoriación ao redor. Isto ocorre cando a pel, ao saír o proxectil, choca contra unha superficie firme ou un obxecto (cinto). 5.2. Lesións por armas de proxectís múltiples Nos disparos realizados a unha distancia próxima (inferior a 60 cm), os perdigóns producen unha ferida de entrada única. A medida que aumenta a distancia (ao redor de 90 cm), a ferida é máis ancha, con bordos festonados debido á separación dos perdigóns. A maior distancia (120 cm) prodúcese un orificio de entrada rodeado de orificios satélites, que van aumentando en número e se van dispersando a medida que o fai a distancia. 5.3. Cuestións médico-legais Entre as cuestións médico-legais que deben resolverse nas mortes por armas de fogo atópanse:  A determinación da distancia do disparo, para o que serán moi útiles as características das feridas que describimos. Como esta non é unha información exacta, o método recomendado consiste en realizar disparos de proba coa mesma arma e idéntica munición.  A dirección do disparo: para a súa determinación utilízase a distribución concéntrica ou excéntrica da tatuaxe e da cintiña erosivo-contusiva ao redor da ferida. Tamén o sentido do traxecto marca a dirección do disparo.  A etioloxía médico-legal da morte (homicida, suicida ou accidental): para resolver esta cuestión deben terse en conta os antecedentes persoais, os datos do lugar do feito e mesmo os obtidos da arma utilizada (armas de ocasión). En apoio do suicidio podemos ter orde no lugar dos feitos, ausencia de lesións de violencia na vítima, arma localizada preto da vítima, normalmente unha soa ferida, habitualmente no cranio cun disparo en rangos de curta distancia e presenza de residuos do disparo na man da vítima. Suxerente de homicidio sería a desorde no lugar dos feitos e nas prendas da vítima, ausencia da arma e de residuos de disparo nas mans da vítima. A distancia dos disparos pode ser variable e tamén a localización das feridas.  Secuencia dos disparos: pode deducirse do comportamento das fisuras que irradian dos orificios de penetración do proxectil nos ósos planos, especialmente no cranio. As fisuras producidas polo segundo disparo detéñense ou desvíanse da súa traxectoria cando se encontran coas producidas polo primeiro disparo.  Hai que ser moi cauto á hora de precisar a capacidade de movemento despois de recibir un disparo. Polo xeral as feridas na cabeza ou medula producen UNIDADE DIDÁCTICA III.4. Investigación da morte violenta - 19 inmobilización inmediata, mentres que outras incluso no corazón ou aorta pode que non o fagan. 6. Asfixias mecánicas A asfixia caracterízase pola oxixenación inadecuada dos tecidos. Podemos clasificar as distintas modalidades de asfixias en:  Compresión extrínseca do pescozo  Aforcadura  Estrangulación: a lazo, a man, presa cervical  Sufocación  Oclusión dos orificios respiratorios  Oclusión intrínseca das vías respiratorias  Compresión tóraco-abdominal  Asfixia posicional  Carencia de aire respirable  Submersión 6.1. Compresión extrínseca do pescozo Neste grupo de asfixias prodúcese a oclusión dos vasos sanguíneos do pescozo debido a unha presión externa. Non adoita producirse oclusión da vía aérea, polo que o mecanismo da morte é, con frecuencia, a hipoxia cerebral secundaria á obstrución vascular. 6.1.1. Aforcadura Morte producida pola constrición do pescozo exercida por un lazo suxeito a un punto fixo e sobre o cal exerce tracción o propio peso do corpo. Pode ser:  Completa (suspensión total do corpo) ou incompleta (algún punto de apoio)  Simétrica (nó na liña media) ou asimétrica (nó nun punto distinto á liña media). Nas aforcaduras é frecuente que se produza a oclusión das arterias vertebrais e carotídeas, polo que o sangue non chega á cabeza. Ademais, o sistema venoso vertebral aínda permite o retorno de sangue. Por esta razón, a cara frecuentemente está pálida e non hai petequias. Os signos dependen do grao de suspensión. Case todas as aforcaduras son suicidas. En ocasións poden ser accidentais, mentres que as homicidas son moi raras. Das lesións externas cabe destacar o surco de aforcadura, coas seguintes características:  Dirección oblicua ascendente  Profundidade variable  Interrompido no nó  Único, polo xeral  Por encima da cartilaxe tiroides  Fondo apergamiñado 20UNIDADE DIDÁCTICA III.4. Investigación da morte violenta Cando se examina o cadáver, a cara adoita estar pálida, coa lingua proxectada cara adiante. Só ¼ parte dos casos presentan hemorraxias na conxuntiva ou esclera. As livideces cadavéricas están situadas nas partes distais das extremidades. No exame interno, a nivel do pescozo, podemos atopar:  Condensación do tecido celular subcutáneo (liña arxentina)  Infiltracións hemorráxicas e desgarros musculares  Infiltración hemorráxica da adventicia carotídea  Desgarros na íntima das carótidas (signo de Amussat) e xugulares (signo de Otto)  Rupturas das hastas maiores do hioide e das superiores da cartilaxe tiroides. 6.1.2. Estrangulación Constrición do pescozo mediante a aplicación dunha forza activa que actúa por medio dun lazo, as mans, o antebrazo ou, moito máis raramente, calquera obxecto ríxido. Hai, por tanto, tres variedades de estrangulación: a lazo, a man e antebraquial. 6.1.2.1. Estrangulación a lazo A presión sobre o pescozo é aplicada por un lazo apertado por unha forza distinta ao peso do corpo. A maior parte son de etioloxía homicida. As accidentais son raras e as suicidas moi infrecuentes. As vítimas adoitan ser mulleres e o motivo máis habitual a agresión sexual. A morte é debida á oclusión das arterias carótidas, coa consecuente hipoxia cerebral. A ligadura oclúe tanto as arterias carótidas como as veas xugulares, pero non afecta as arterias vertebrais, por iso o sangue aínda é capaz de chegar á cabeza, pero ten enormes dificultades de retorno. Por tanto, a cara atópase marcadamente conxestionada, con numerosas petequias na esclera e a conxuntiva e, frecuentemente na pel periorbitaria e a do resto da cara. O surco de estrangulación ten as seguintes características xerais:  Horizontal  Profundidade uniforme  Rodea o pescozo  A miúdo múltiple  En ou por baixo da cartilaxe tiroides  Fondo case sempre brando Como lesións cervicais internas cabe destacar:  Infiltracións hemorráxicas e desgarros musculares  Rupturas das hastas maiores do hioides e das superiores da cartilaxe tiroides 6.1.2.2. Estrangulación a man A constrición do pescozo é exercida polas mans. Practicamente todos os casos son homicidios e unha alta porcentaxe das vítimas son mulleres. O suicidio non é posible dado que a perda de coñecemento produciría unha liberación da presión sobre o pescozo. Na autopsia atoparemos: UNIDADE DIDÁCTICA III.4. Investigación da morte violenta - 21  A cara conxestiva  Petequias en esclera e conxuntiva  Estigmas ungueais, escoriacións e contusións no pescozo e parte inferior da mandíbula  Hemorraxias en músculos cervicais con fracturas osteocartilaxenosas En ocasións, pódese alegar que a morte foi un accidente debido a un reflexo vaso-vagal desencadeado cando se suxeitou a vítima polo pescozo. Esta explicación non está clara, nun individuo normal a estimulación carotídea producirá un lixeiro descenso da presión sanguínea e bradicardia leve. Na autopsia hai que buscar unha patoloxía que poida explicar unha morte súbita. 6.1.2.3. Estrangulación antebraquial A compresión pode realizarse aplicando o antebrazo sobre a larinxe, o que oclúe a vía aérea ou situando aquela no pliegue de flexión do cóbado e flexionando o antebrazo, comprimindo as caras laterais do pescozo anulando a circulación carotídea (“carotid sleeper”). As presas cervicais son utilizadas por axentes da orde para reducir individuos violentos, pero poden ser utilizadas no curso dunha agresión homicida. Desde o punto de vista médico-legal, o máis importante é a ausencia de lesións externas. As internas dependerán da presión exercida, varían desde lesións similares ás da estrangulación a man até a ausencia de lesións. En ocasións invócase un mecanismo de morte inhibitorio. As mortes asociadas con estas presas adoitan ser debidas a enfermidades cardíacas subxacentes e/ou a acción de drogas en combinación coa tensión. 6.1.3. Cuestións médico-legais Tanto a aforcadura como a estrangulación presentan, basicamente, dúas cuestións médico-legais:  A causa da morte: presenza de lesións características, sobre todo a nivel do pescozo, así como o seu carácter intravital. A exclusión de calquera outra causa de morte violenta confirmará o diagnóstico.  A etioloxía médico-legal da mesma: realizarase coa información obtida dos antecedentes persoais, do exame do lugar dos feitos e da conseguida na autopsia e nos exames complementarios (toxicoloxía). 6.2. Sufocación A asfixia prodúcese porque o osíxeno é incapaz de alcanzar o sangue, polo que o mecanismo de morte é a anoxia anóxica. 6.2.1. Sufocación por oclusión dos orificios respiratorios Ten lugar pola obstrución mecánica do nariz e a boca. Este tipo de mortes pode ser:  Accidental (neno encaixado entre a estrutura do berce e o colchón, coa face cara a este) 22UNIDADE DIDÁCTICA III.4. Investigación da morte violenta  Homicida (amordazamento da vítima ocluíndo boca e nariz)  Suicida (bolsa de plástico atada ao redor da cabeza) A etioloxía accidental é quizá a modalidade máis frecuente. Tipicamente, a autopsia non mostra achados característicos. O exame do lugar dos feitos cobra unha especial importancia nestes casos para facer un diagnóstico correcto. 6.2.2. Sufocación por oclusión intrínseca das vías respiratorias O bloqueo das vías respiratorias por un corpo estraño de diversa natureza é unha modalidade de asfixia mecánica relativamente frecuente. A forma accidental é, con moito, a máis común. Prodúcese polo bloqueo da parte posterior da farinxe e larinxe por comida ou obxectos estraños. É frecuente en nenos, en adultos adoita asociarse con intoxicación alcohólica aguda, idade avanzada ou atraso mental. Os homicidios son raros e os suicidios excepcionais. O único achado de autopsia é esa obstrución da vía aérea. Non existen lesións típicas, nin petequias en conxuntiva ou esclera. 6.2.3. Sufocación por compresión tóraco-abdominal Ten lugar cando a presión sobre o tórax e o abdome restrinxe os movementos respiratorios. A maioría son mortes accidentais. A alteración máis característica deste tipo de asfixia é unha intensa conxestión da face, pescozo e parte superior do tronco (máscara equimótica). Hai numerosas petequias na pel da face e pálpebras, así como en conxuntiva e esclera. A asfixia posicional é unha variedade de asfixia mecánica na cal unha persoa é atrapada nunha posición na cal non pode respirar ou a respiración é inadecuada. Un exemplo é o dun individuo suspendido cabeza abaixo durante un período de tempo prolongado. 6.2.4. Sufocación por carencia de aire respirable Hai unha cantidade inadecuada de osíxeno na atmosfera debido a unha alteración das condicións ambientais. Pode producirse unha redución do osíxeno (crecemento de fungos, confinamento dunha ou máis persoas nun espazo pechado que o consomen), ou pola substitución deste por outros gases (CO2 en silos, N2 en adegas de barcos). Nestes casos non existen achados de autopsia específicos. Non hai petequias. 6.2.5. Cuestións médico-legais O diagnóstico de sufocación por oclusión dos orificios respiratorios é bastante complexo cando non existen lesións ao redor dos mesmos, o cadáver foi mobilizado no lugar do feito ou se retirou o obxecto que os ocluía. Sen una coidadosa dilixencia no levantamento do cadáver o diagnóstico da causa da morte só poderá ser un diagnóstico de presunción. Si existen lesións faciais debe pensarse nunha sufocación homicida. UNIDADE DIDÁCTICA III.4. Investigación da morte violenta - 23 A sufocación por oclusión das vías respiratorias confúndese, en ocasións, cunha morte debida a cardiopatía. Nestes casos o achado do corpo estraño na autopsia confirmará o diagnóstico. Nos casos de compresión tóraco-abdominal a cuestión que se presenta é o mecanismo da morte. Unha coidadosa valoración dos resultados da autopsia poderá aclarar se a morte foi debida a un fenómeno asfictico ou por hemorraxia ou destrución dun órgano vital polo traumatismo. Cando a asfixia é debida á carencia de aire respirable a autopsia, por si mesma, non pode esclarecer a causa da morte. A inspección do lugar do feito permitirá non só esclarecer a causa senón tamén a etioloxía médico-legal da morte. É obrigado facer unha investigación toxicolóxica nestes casos. 6.3. Submersión Morte producida pola introdución dun medio líquido, habitualmente auga, nas vías respiratorias. A forma etiolóxica máis común é a accidental, con claro predominio no verán. Séguelle en frecuencia o suicidio, os homicidios son excepcionais. Pode ser:  Primaria (morte inmediata á submersión) ou secundaria (morte diferida)  Completa (totalidade do corpo inmerso en líquido) ou incompleta (só a cabeza ou orificios respiratorios están cubertos)  En auga doce (hipotónica) ou salgada (hipertónica). A submersión debe ser considerada como causa de morte cando:  Se atopa un cadáver na auga, na beira ou preto dun depósito de auga  Se atopa un cadáver coa cabeza mergullada en auga ou outro medio líquido. Ante esta situación cabe facer as seguintes preguntas: 1. Estaba o individuo vivo ou morto antes da submersión? 2. As feridas presentes son artefactos ou feridas producidas antes da submersión? 3. Se a submersión foi a causa da morte, foi accidental, suicida ou homicida? Nas submersións a morte prodúcese por anoxia cerebral irreversible. En auga tépeda pódese producir anoxia cerebral irreversible tras só de tres a dez minutos de submersión. En auga moi fría ou xeada é posible a supervivencia sen déficits neurolóxicos tras unha submersión prolongada. Os achados de autopsia son moi variables. O diagnóstico de submersión realízase basicamente por exclusión; por tanto, debe realizarse unha autopsia completa, incluíndo un estudo toxicolóxico, para descartar calquera outra causa de morte e, idealmente, un estudo histopatolóxico completo. No exame externo poden atoparse livideces cadavéricas máis claras do habitual, maceración cutánea, fungo de espuma nos orificios nasais e na boca e lesións contusas que adoitan ser posmortais. No exame interno os achados máis característicos atópanse no aparello respiratorio: espuma traqueo-bronquial sanguinolenta ao longo da vía aérea, pulmóns aumentados de volume cunha crepitación característica á palpación. Tamén pode atoparse auga no estómago que é indicativa de submersión intravital se é superior a 500 ml, o mesmo que o achado de desgarros na mucosa gástrica ou líquido no duodeno. 30UNIDADE DIDÁCTICA III.4. Investigación da morte violenta ACTIVIDADES PROPOSTAS Desenvolveranse as seguintes actividades prácticas nos seminarios:  Descrición do cadro lesional que presentan os casos de morte violenta expostos.  Resolución das cuestións médico-legais que presentan eses casos.  Discusión e razoamento da actitude a seguir ante os mesmos.  Elaboración dos partes de lesións. AVALIACIÓN A avaliación da unidade terá lugar ao longo do seu desenvolvemento (avaliación procesual) e ao seu remate (avaliación final). A avaliación procesual levarase a cabo, especialmente, no percurso das actividades propostas e a final realizarase ao rematar o semestre. Esta unidade forma parte do programa da materia “Medicina Legal”. Polo tanto, a avaliación final farase conxuntamente co resto dos temas da materia. Os alumnos deberán realizar un exame final obrigatorio que será tipo test, subdividido en bloques de preguntas que ponderan o contido do programa. En concreto, esta unidade será valorada tendo en conta:  A resposta ás preguntas do exame  A participación activa na clase e nos seminarios  O resultado da súa contribución ás actividades propostas UNIDADE DIDÁCTICA III.4. Investigación da morte violenta - 31 ANEXO I: MODELO DE PARTE DE LESIÓNS HOSPITAL PROVINCIAL Servizo de Urxencias PARTE XUDICIAL — Sendo as……horas, do día…..de…..de 200-, asistiuse neste servizo de urxencias a D./Da.……………………………………………………………………… de……..anos de idade, con domicilio en………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………. e teléfono………………….que presentaba as seguintes lesións: (1) — Segundo manifesta, estas lesións foron producidas como consecuencia de: (2) A asistencia prestada neste servizo consistiu en: (3) Recoméndanse as seguintes medidas terapéuticas: (4) — O médico responsable da asistencia foi o Dr./Dra.…………………………….. colexiado n.°…………………, que comunica o feito a V. I. para os efectos que considere oportunos. Firma, SR. MAXISTRADO-XUÍZ DO XULGADO DE GARDA DE……………… (1) Debemos poñer todas as lesións. As que esquezamos, ou aparezan posteriormente, van suscitar problemas de relación de causalidade co accidente. (2) P. e. accidente de tráfico, accidente doméstico, agresión, accidente laboral, etc. (3) P. e. exploracións radiolóxicas, cura da ferida, redución da fractura, etc. (4) P. e. retirada dos puntos aos sete días, revisión polo seu especialista de área, tratamento analxésico, acudir novamente a este servizo se nota molestias, etc. 32UNIDADE DIDÁCTICA III.4. Investigación da morte violenta ANEXO II: LIGAZÓNS DE INTERESE The Internet Pathology Laboratory for Medical Education (USA). Forensic Pathology Index (Webpath): http://library.med.utah.edu/WebPath/FORHTML/FORIDX.html Forensic Medicine for Medical Students (UK): http://www.forensicmed.co.uk/ Victorian Institute of Forensic Medicine (Australia). Médico-legal investigation of death: http://www.vifm.org/forensics/medico-legal-death-investigation/ BIBLIOGRAFÍA DI MAIO VJM, DANA SE. Manual de Patología forense. Diaz de Santos, Madrid, 2003. DI MAIO VJM, DI MAIO D. Forensic Pathology, Second Edition. CRC Press, Boca Ratón, 2001. GISBERT CALABUIG, J. A. Medicina Legal y Toxicología, 6ª ed. Editorial Masson, Barcelona, 2004. HANZLICK R. Death Investigation. CRC Press-Taylor & Francis Group, Boca Raton. 2007. MASON JK, PURDUE BN. The Pathology of Trauma. Arnold, London, 2000. PAYNE-JAMES J, BUSUTIL A, SMOCK W. Forensic Medicine, clinical and pathological aspects. Greenwich Medical Media, London, 2003. SAUKKO P, KNIGHT B. Knight’s Forensic Pathology. Arnold, London, 2004. SHKRUM MJ, RAMSAY DA. Forensic Pathology of Trauma. Humana Press. Totowa, New Jersey, 2007. SPITZ WU. Spitz and Fisher's Medicolegal Investigation of Death: Guidelines for the Application of Pathology to Crime Investigation. Charles C. Thomas Publisher, Springfield, USA, 1993. Vicerreitoría de estudantes, cultura e formación continua Unha colección orientada a editar materiais docentes de calidade e pensada para apoiar o traballo do profesorado e do alumnado de todas as materias e titulacións da universidade Grao en Medicina Medicina Legal María Sol Rodríguez Calvo Departamento de Anatomía Patolóxica e Ciencias Forenses Facultade de Medicina e Odontoloxía 3.4 Investigación da morte violenta 9788498 878929 ISBN 978-84-9887-892-9