Apego y anorexia nerviosa : manipulación de las experiencias tempranas en ratas y desempeño en el procedimiento experimental de anorexia basada en la actividad

UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTAD DE PSICOLOGÍA Apego y Anorexia Nerviosa: Manipulación de las experiencias tempranas en ratas y desempeño en el procedimiento experimental de Anorexia Basada en la Actividad Olaia Carrera Guermeur Tesis Doctoral dirigida por: Dr. Emilio Gutiérrez Dra. Clotilde Sineiro Santiago de Compostela, 2007 EMILIO GUTIÉRREZ GARCÍA, Profersor Titular del Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología, de la Facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela y CLOTILDE SINEIRO GARCÍA, Profersora Titular del Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología, de la Facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela INFORMAN Que la Tesis Doctoral realizada bajo nuestra dirección en la Universidad de Santiago de Compostela por OLAIA CARRERA GUERMEUR con el título: “Apego y Anorexia Nerviosa: Manipulación de las experiencias tempranas en ratas y desempeño en el procedimiento experimental de Anorexia Basada en la Actividad” no sólo reúne los requisitos de calidad, originalidad y presentación exigibles a una investigación científica para ser defendida públicamente, sino que merece la máxima valoración en cuanto a seriedad de planteamientos, actualidad de enfoque y rigor metodológico. Y para que conste a los efectos oportunos, firmamos la presente. En Santiago de Compostela, 1 de Febrero de 2007. Fdo.: Emilio Gutiérrez García Fdo.: Olaia Carrera Guermeur Fdo.: Clotilde Sineiro García Y tal como dijo en una ocasión Herbert Weiner a Myron Hofer: “Don’t worry, the marvelous thing about science is that we’re always wrong. We may find out that we’re wrong tomorrow, or it could take 10 years or even a generation, but in the end, you know, we are always wrong.” -Hofer, 1982, p. 27. Agradecimientos Fueron muchas las personas que contribuyeron a que este proyecto se hiciese realidad y a las que debo mi más sincero agradecimiento. En primer lugar, a Emilio Gutiérrez, por su dedicación a este trabajo, y sobre todo, por haberme transmitido su pasión por la investigación y por haberme enseñado a salir de detrás de las palabras; abandonar la superficie de las cosas, sea para descender o para elevarse, siempre es una aventura! Quisiera agradecer de forma especial a Bob Boakes por haberme brindado la oportunidad de trabajar en su laboratorio y de iniciarme en el mundo de la investigación animal que resultó decisiva para la realización de este trabajo. Tanto su hospitalidad, como la cálida acogida del resto de los compañeros del laboratorio, Melissa, Kelly, Thida, Murray, Jen, Noni, Garth y Darek, han hecho que recuerde mi estancia en la Universidad de Sydney como uno de los momentos más agradables en la realización de esta tesis. Quisiera agradecer también a todas aquellas personas que de alguna u otra forma han puesto su granito de arena contribuyendo a la realización de este proyecto. A Clotilde, por sus sugerencias. A Chema, responsable del animalario central de la USC, por su amabilidad y continua disponibilidad; a Javier Abalo y Antonio Rial por la ayuda prestada en el análisis de los datos; de manera especial a María, siempre con una sonrisa y dispuesta a ocuparse de las ratitas, gracias por hacer que las cosas sean tan fáciles! A Alicia, por ver siempre la garrafa “meio chea”, y porque es un verdadero placer compartir este camino contigo. Y por supuesto, a todos los compañeros y amigos de los miércoles, jueves y viernes clínicos por su aportación más “humana” a este trabajo, con su cariño y sus inagotables dosis de optimismo irracional! Todo esto no habría sido posible sin el apoyo incondicional de mi familia. A mis padres, por haber estado una vez más a mi lado, apoyándome sin la más mínima vacilación en cada una de mis decisiones, gracias de todo corazón! A Noela, por esas largas charlas telefónicas y por estar siempre tan cerca a pesar de la distancia. A la “petite” Juliette, porque la vida es un poquito mejor desde que tú naciste :-) Y a ti, que me has demostrado una y otra vez que no hay nada imposible, y que los sueños pertenecen a quienes los persiguen, gracias por estar a mi lado. vi Tabla 14. Número medio (± Error Típico) de días para las ratas hembra antes de alcanzar el criterio de retirada o hasta finalizar el estudio................................................... 133 Tabla 15. Número de ratas hembra y número medio de días para alcanzar los diferentes criterios de peso corporal para cada grupo experimental................................... 133 Tabla 16. Ingesta media (± Error Típico) de comida para los machos durante las 24 horas previas a la fase experimental................................................................................... 136 Tabla 17. Ingesta media (± Error Típico) de comida para las hembras durante las 24 horas previas a la fase experimental................................................................................... 138 Tabla 18. Diseño del Estudio 3............................................................................................ 152 Tabla 19. Peso corporal medio (± Error Típico) de los machos el Día 0............................. 154 Tabla 20. Peso corporal medio (± Error Típico) de las hembras ad líbitum el Día 0 de la fase experimental............................................................................................................. 157 Tabla 21. Peso medio en gramos (± Error Típico) de machos y hembras H, NH y S en el Día 0 para los Estudios 2 y 3........................................................................................... 167 Tabla 22. Peso medio (± Error Típico) de machos y hembras en el Día 0 para los Estudios 2 y 3. * Peso superior al de los machos Inactivos del Estudio 3, p < 0.01............ 167 Figura 1. Aspecto demacrado del actor Christian Bale en la película “El maquinista” (tomado de Fotogramas, Dic. 2004, p.147)......................................................................... 15 Figura 2. Anorexia nerviosa vs. anorexia por actividad....................................................... 16 Figura 3. Ratas sometidas al procedimiento ABA bajo diferentes temperaturas ambientales ......................................................................................................................... 35 Figura 4. Eje hipotalámico-pituitario-adrenal ....................................................................... 74 vii Figura 5. Transmisión intergeneracional de la ansiedad y la conducta maternal................ 79 Figura 6. Efectos de la conducta materna en la respuesta conductual y neuroendocrina al estrés en la vida adulta.......................................................................... 87 Figura 7. Modelización de la relación entre la magnitud de separación materna y la respuesta de ansiedad en la vida adulta de las crías. A. Representación inicial de las diferencias en la respuesta de estrés de los animales sometidos a handling,nohandling y separación materna prolongada. B1, Representación alternativa, en forma de herradura, del modelo anterior. Este modelo permite representar, en las variantes B2 y B3, cómo las ratas separadas mueven su posición relativa con respecto a los otros dos grupos a lo largo del continuo ansiógeno, permitiendo así la representación de algunos resultados que no encajan con la modelización original representada en el modelo A.............................................................................................................................. 90 Figura 8. Esquema del procedimiento y composición de la muestra del Estudio 1............ 102 Figura 9. Medias (± Error Típico) del peso corporal de los machos relativo al peso en Día 0 a lo largo de los días. Las medias se muestran hasta el día en que la primera rata fue retirada de un grupo (n = 8).................................................................................... 107 Figura 10. Medias (± Error Típico) del peso corporal de las hembras relativo al peso en Día 0 a lo largo de los días. Las medias se muestran hasta el día en que la primera rata fue retirada de un grupo (n = 8). * La pérdida de peso corporal en las ratas Activas a lo largo de los días fue superior y más rápida que en las ratas Inactivas, tanto para los grupos H como NH, p < .05 ......................................................................... 108 Figura 11. Media (± Error Típico) de vueltas en la rueda por día para cada uno de los grupos de hembras Activas ................................................................................................. 111 Figura 12. Media (± Error Típico) de la ingesta de comida durante el periodo de 1.5 horas para machos (A) y hembras (B). * La ingesta de las hembras Inactivas fue superior y más rápida que la de las hembras Activas, p< .05............................................ 113 Figura 13. Esquema del procedimiento y composición de la muestra del Estudio 2........... 121 viii Figura 14. En el panel izquierdo pueden verse las crías durantela separación materna. En el panel derecho se puede ver una camada sin manipular............................................ 121 Figura 15. Peso corporal de las camadas en el Día 21 de edad y antes de iniciar el procedimiento experimental (Días 41 y 54 de edad para los machos y las hembras respectivamente). * El peso corporal de las ratas NH fue inferior al peso corporal de las ratas S, p < .05, y #, el peso de las ratas NH fue inferior al de las ratas H, p < .05. ..... 126 Figura 16. Medias (± Error Típico) del peso corporal relativo al peso en Día 0 para los machos hasta el día en que la primera rata es retirada de un grupo (n = 12). * La disminución del peso corporal de las ratas Activas fue más rápida que la de las Inactivas. Estas diferencias globales entre ratas Activas e Inactivas se confirmaron en el grupo de machos S y H, p < .01, pero no en el grupo NH, p > .05.................................. 128 Figura 17. Medias (± Error Típico) del peso corporal relativo al peso en Día 0 para las hembras hasta el día en que la primera rata es retirada de un grupo (n = 12). * La disminución del peso corporal de las ratas Activas fue superior y más rápida que la de las Inactivas. Estas diferencias globales entre ratas Activas e Inactivas se confirmaron para cada uno de los grupos neonatales S, H y NH, p < .05............................................... 130 Figura 18. Actividad media diaria (± Error Típico) para cada uno de los grupos neonatales de machos Activos............................................................................................ 134 Figura 19. Actividad media diaria (± Error Típico) para cada uno de los grupos de hembras Activas. * Existen diferencias significativas en el incremento de la actividad a lo largo de los días para los diferentes grupos neonatales, p < .05 .................................... 135 Figura 20. Ingesta media de comida diaria (± Error Típico) para cada uno de los grupos experimentales de machos hasta el día en que la primera rata es retirada de un grupo (n = 12). * La ingesta de comida de las ratas Inactivas fue superior y el incremento más rápido a lo largo de los días en comparación con las Activas. Estas diferencias globales se confirmaron en cada uno de los grupos neonatales S, H y NH, p < .05.................................................................................................................................. 137 ix Figura 21. Ingesta media de comida diaria (± Error Típico) para cada uno de los grupos experimentales de hembras hasta el día en que la primera rata es retirada de un grupo (n = 12). * La ingesta global de comida de las ratas Inactivas fue superior a la de las hembras Activas. Estas diferencias globales entre ratas Activas e Inactivas se confirmaron sólo en las ratas NH, p < .05 ...................................................................... 139 Figura 22. Condiciones experimentales utilizadas en los Estudios 2 y 3. Los grupos 1 y 2 del Estudio 3 pueden considerarse grupos de control adicionales del Estudio 2............. 147 Figura 23. Esquema del procedimiento y composición de la muestra del Estudio 3........... 150 Figura 24. Peso corporal de todos los animales en el Día 21 de edad y antes de iniciar el procedimiento experimental (Días 41 y 59 de edad para los machos y las hembras respectivamente) ................................................................................................................. 153 Figura 25. Peso corporal medio (± Error Típico) relativo al peso en Día 0 para los machos durante 14 días, ya que no se retiró ninguna rata antes de finalizar el experimento (n = 8 para los grupos Activos; n = 11 para los grupos Inactivos). * El peso corporal de las ratas H, S y NH Inactivas fue superior al de sus congéneres Activas, p < .01. ** El grupo NH-I incrementó su peso más rápidamente que su homólogo Activo .................................................................................................................. 155 Figura 26. Peso corporal medio (± Error Típico) relativo al peso en Día 0 para los machos Activos (n = 23) vs. Inactivos (n = 33). * El incremento de peso corporal de las ratas Inactivas fue superior y más rápido que el de las Activas, p < .01............................. 156 Figura 27. Peso corporal medio (± Error Típico) relativo al peso en Día 0 para las hembras durante 14 días (n = 8). * El incremento de peso corporal en las ratas Activas fue más rápido que para las Inactivas en los subgrupos H y S, p < .05.............................. 158 Figura 28. Peso corporal medio (± Error Típico) relativo al peso en Día 0 para las hembras Activas (n = 24) vs. Inactivas (n = 24). * El incremento de peso corporal de las ratas Activas fue más rápido que el de las Inactivas, p < .01........................................ 159 x Figura 29. Actividad media diaria (± Error Típico) de cada uno de los grupos neonatales de machos con acceso a la rueda de actividad ................................................ 160 Figura 30. Actividad media diaria (± Error Típico) para cada uno de los grupos neonatales de hembras con acceso a la rueda de actividad............................................... 161 Figura 31. Ingesta media de comida (± Error Típico) para cada uno de los grupos experimentales de machos ad líbitum hasta el día 14 (n = 8 para los grupos Activos, excepto NH, donde n = 7; y n = 11 para los grupos Inactivos). Cada uno de los grupos neonatales S, H y NH con acceso a la rueda incrementó su ingesta de forma más rápida que sus homólogos Inactivos, p < .01 ...................................................................... 162 Figura 32. Ingesta media diaria (± Error Típico) para los machos ad líbitum Activos (n = 23) e Inactivos (n = 33) hasta el día 14. * La ingesta de comida de las ratas Activas se incrementó de forma más rápida, p< .01....................................................................... 164 Figura 33. Ingesta media de comida diaria (± Error Típico) para cada uno de los grupos experimentales de las hembras durante 14 días (n = 8). * La ingesta de comida de las hembras H se incrementó más rápido que la de las hembras NH y S, p < .05. ** La ingesta de cada uno de los grupos neonatales H, NH y S Activos fue superior y se incrementó más rápido que la de sus respectivos controles Inactivos, p < .01................... 165 Figura 34. Ingesta media diaria (± Error Típico) para las hembras Activas (n = 24) vs. Inactivas (n = 24) durante 14 días. * La ingesta de comida de las ratas Activas fue superior y más rápida que la de sus homólogas Inactivas, p < .01..................................... 166 Figura 35. Evolución del peso medio diario (± Error Típico) para machos y hembras H, NH y S en los Estudios 2 y 3. Ad lib = comida 24 horas (Estudio 3); ABA = comida 1.5 horas (Estudio 2) ................................................................................................................. 168 Figura 36. Evolución de la actividad media diaria (± Error Típico) para machos y hembras H, NH y S en los Estudios 2 y 3. Ad lib = comida 24 horas (Estudio 3); ABA = comida 1.5 horas (Estudio 2).............................................................................................. 170 xi Figura 37. Ingesta de comida media diaria (± Error Típico) para machos y hembras H, NH y S en los Estudios 2 y 3. Ad lib = comida 24 horas (Estudio 3); ABA = comida 1.5 horas, (Estudio 2) ............................................................................................................... 171 Presentación xii A modo de presentación La anorexia nerviosa es un trastorno grave que afecta al 0.3% de las mujeres en el periodo de vida comprendido entre la adolescencia y la edad adulta. Aunque también es un trastorno que se manifiesta en los hombres, la proporción es de diez a uno a favor de las mujeres1 (Hoek & van Hoeken, 2003). Las consecuencias de la anorexia nerviosa pueden ser fatales, siendo el trastorno psiquiátrico, junto con el abuso de sustancias, con mayor riesgo de muerte (Harris & Barraclough, 1998). Además del desastre personal y familiar que supone la enfermedad, los costes asociados al tratamiento son cuantiosos debido a la ausencia de tratamientos eficaces. Según una estimación reciente, el coste anual de un país europeo medio asociado con el tratamiento de estas pacientes, que requieren de ingresos hospitalarios frecuentes, se ha estimado en 108 millones de euros (Bergh & Södersten, 1998). La anorexia nerviosa se inicia típicamente hacia la mitad o finales de la adolescencia (14-18 años), y el comienzo de la enfermedad se asocia muy a menudo a acontecimientos estresantes inespecíficos. El curso y desenlace del trastorno son variables. De este modo, estudios recientes de seguimiento de pacientes entre 10 y 20 años después del diagnóstico arrojan unas cifras de recuperación apreciable entre un 40-50%, recuperación parcial con síntomas recurrentes entre un 20-25%, y un resultado muy pobre o con un curso crónico entre un 10-30% (Fichter, Quadflieg & Hedlund, 2005; Löwe et al., 2001). La mortalidad a largo plazo de este trastorno en personas hospitalizadas es aproximadamente del 10%, siendo la mortalidad para las pacientes con anorexia nerviosa de tipo purgativo el doble que para las de tipo restrictivo (Zipfel, Specht & Herzog, 1998). Actualmente, se desconoce la causa de este trastorno y no existe ningún 1.Debido a esta desproporción entre hombres y mujeres de pacientes con anorexia nerviosa, de aquí en adelante se utilizará el femenino en el texto. Apego y Anorexia Nerviosa xiii tratamiento farmacológico ni psicológico que hayan demostrado ser eficaces para la anorexia nerviosa (Abbate-Daga, Gianotti, Mondelli, Quartesan & Fassino, 2004; McIntosh et al., 2005). La búsqueda de factores de riesgo es una línea de investigación prometedora en el estudio de la anorexia nerviosa, ya que permitiría explicar por qué sólo determinadas personas desarrollan este trastorno mientras que la mayoría son relativamente inmunes. Aunque el interés inicial que motivó la realización de esta tesis fue la influencia del vínculo de apego establecido durante la infancia en el desarrollo de la anorexia nerviosa en humanos, la revisión bibliográfica realizada nos fue llevando invariablemente hacia la investigación animal. Por una parte, al comenzar este estudio ya teníamos experiencia con el modelo de Anorexia Basada en la Actividad, un modelo animal análogo a la anorexia nerviosa que está resultando extremadamente útil para desvelar el papel modulador de la temperatura ambiental en la auto-inanición de las ratas (Gutiérrez, Baysari, Carrera, Whitford & Boakes, 2006). Por otra parte, y a medida que avanzaba la revisión bibliográfica, se fue haciendo más patente la existencia de modelos animales sólidos para el estudio de la influencia de las experiencias tempranas de las ratas en la vida adulta. Todo esto sumado a los resultados confusos y limitados de los estudios que analizan la anorexia nerviosa desde la perspectiva del apego en humanos, nos motivó a abordar esta cuestión desde los modelos animales. Y aunque en varias ocasiones intercalemos datos provenientes de “humanos” en apartados dedicados a estudios con “animales”, y viceversa, no es porque consideremos que se trata de fenómenos idénticos, sino porque creemos que los conocimientos de un apartado y del otro no deben permanecer en compartimentos estancos, y que una visión más amplia de la investigación puede contribuir a la comprensión y tratamiento de una enfermedad como la anorexia nerviosa. A primera vista, la propuesta de un modelo animal para estudiar la influencia del apego en los trastornos de la alimentación puede parecer poco menos que herética. El empleo de animales, concretamente ratas, supone Presentación xiv abordar el estudio de la influencia del apego en la anorexia nerviosa en ausencia de las capacidades cognitivas y de simbolización propias de los humanos. Sin embargo, no debemos olvidar que tanto la teoría del apego como la anorexia nerviosa son dos ejemplos fascinantes donde el avance científico está en deuda con la experimentación animal, y no precisamente con mamíferos superiores cercanos al ser humano, sino con otros animales aparentemente más lejanos, como las ratas de laboratorio. Este trabajo se ha organizado en tres partes diferenciadas: una parte teórica, una parte experimental y una tercera parte a modo de conclusiones finales. La primera parte consta de dos capítulos: un primer capítulo donde se realiza un acercamiento a la anorexia nerviosa, haciendo especial hincapié en la justificación del modelo animal como modelo análogo válido de la anorexia nerviosa, y señalando el papel clave que juega la manifestación clínica de la hiperactividad; y un segundo capítulo dedicado a la teoría del apego, especialmente a la relación entre apego y psicopatología, y a la contribución de los modelos de separación materna en roedores. A su vez, la segunda parte dedicada al desarrollo experimental consta de tres capítulos. En cada uno de ellos se presenta un estudio realizado a partir de la combinación de diferentes modelos de separación materna durante la infancia y el modelo de anorexia basada en la actividad con el objetivo de estudiar el impacto de las experiencias tempranas en el desempeño de las ratas bajo condiciones de restricción de alimentación y acceso a la rueda de actividad. Obviamente, con estos estudios no se pretende dar una respuesta al papel del apego en la vulnerabilidad a la anorexia nerviosa en humanos, pero sí un nuevo acercamiento al tema, donde el supuesto de la necesidad de un aparato psicológico vertebrador de la experiencia de apego, da paso a una concepción de la figura de apego como reguladora de los parámetros fisiológicos que acaban configurando las bases de la vulnerabilidad a la anorexia nerviosa. Así pues, esta tesis, por el empleo que hace de los modelos animales, es un reto y una invitación a abandonar la interpretación más habitual Anorexia Nerviosa - 4 - del tiempo, la esencia misma de la anorexia nerviosa sigue siendo un tema de debate abierto entre los expertos. Además, esta cuestión sin resolver está íntimamente ligada a la ausencia de un tratamiento eficaz para este trastorno. Durante el primer tercio del siglo XX la descripción médica del trastorno fue la concepción predominante. El descubrimiento de la importancia de las hormonas y su potencial utilidad clínica dirigieron el tratamiento de la anorexia nerviosa. El gran interés que despertaron los trastornos endocrinos como el Mal de Simmond (que en 1914 describió la afectación hipofisaria en la autopsia de una paciente fallecida tras un proceso de desnutrición extrema) provocó que un gran número2de pacientes con anorexia nerviosa, erróneamente diagnosticadas como trastornos pituitarios, fuesen tratadas a base de extractos de hormonas (Brumberg, 1988; Gordon, 1998). Esta confusión no fue aclarada hasta finales de la década de 1930 con la aparición de los trabajos de Ryle (1936) y Richardson (1939), que diferenciaron la anorexia nerviosa de la caquexia de Simmond y defendieron la importancia de los factores psicológicos y su impacto en la función endocrina. El testigo de la importancia de los factores psicológicos es recogido entonces por el psicoanálisis. Así, en 1939 el psiquiatra George Alexander afirma ya que la psicoterapia es más importante para el tratamiento de la anorexia nerviosa que los preparados endocrinos. Esta modelización psicoanalítica se edifica a partir de las explicaciones infantiles de los embarazos. Al menos en aquella época, estaba extendida la creencia infantil de que tragarse algo acababa provocando el crecimiento de un bebé en la barriga. De acuerdo con el psicoanálisis, estas explicaciones infantiles del embarazo siguen influyendo en el pensamiento y comportamiento de las adolescentes y contribuyen a la construcción de síntomas, aunque esas explicaciones arcaicas hayan sido sustituidas por otras más adecuadas. Sobre este pensamiento 2. La magnitud de este error de diagnóstico que afectó a pacientes con anorexia nerviosa, es confirmada por Escamilla y Lisser, que en 1942 señalaron que de los casi 600 casos de Mal de Simmond reportados en la literatura, sólo una sexta parte, en concreto 101, podían ser verificados como auténticos casos de Mal de Simmond. Apego y Anorexia Nerviosa - 5 - primitivo infantil y la ambivalencia sexual forjada por la curiosidad y la represión de la época, los autores psicoanalíticos construyen la evidencia de la fantasía de impregnación oral que se ve reforzada por dos aspectos: la ausencia de interés por las relaciones heterosexuales y las quejas que empleaban las pacientes después de haber comido acerca de “sentirse llenas”, “hinchadas” o “como si estuvieran embarazadas”, aspectos que siguen caracterizando a las pacientes actuales. Esta defensa de las fantasías de impregnación oral dominará el pensamiento psiquiátrico sobre la anorexia nerviosa durante aproximadamente dos décadas. Y de acuerdo con lo anterior, el rechazo a la comida se interpretará únicamente en términos de su significado simbólico y no en términos de su función biológica original (Waller, Kaufman & Deutsch, 1940). Un paso importante hacia la concepción más reciente de la anorexia nerviosa se debe a la obra de la psicoanalista americana, Hilde Bruch, en los años 60. A lo largo de su trabajo Bruch ahondó en la formación de la personalidad y los factores dentro del ámbito familiar que condicionaban a las pacientes a responder a los problemas personales por medio de la comida, en algunos casos comiendo en exceso y en otros dejando de comer. La forma de enfrentarse a la comida se concebía como la racionalización de necesidades emocionales más profundas. De este modo, para Bruch, la inanición en la anorexia nerviosa representa una lucha por la autonomía y la competencia. Hilde Bruch hizo especial hincapié en la importancia de los trastornos de la imagen corporal (tendencia a sobreestimar el tamaño corporal) como elemento central de la implacable persecución de la delgadez típico de estas pacientes (Bruch, 1973, 1978). Este aspecto se convirtió durante más de tres décadas en un elemento esencial de la anorexia nerviosa, sin embargo, en los últimos años, y como veremos más en profundidad en el próximo apartado, la centralidad de los trastornos de la imagen corporal como aspecto permanente y esencial de la anorexia nerviosa está siendo fuente de controversia. Además de los trastornos de la imagen corporal, otros dos aspectos centrales del Anorexia Nerviosa - 6 - trabajo de Bruch son, por una parte, los trastornos interoceptivos, reflejados por la falta de habilidad para identificar con precisión y responder a sensaciones internas tales como el hambre, la saciedad, los estados afectivos y los sentimientos sexuales y, por otra parte, la sensación paralizante de ineficacia y pérdida de control, que atribuye al fracaso de los padres en favorecer la autonomía de los hijos. La década de los ochenta estuvo dominada por la alerta ante la “epidemia genérica” de los trastornos de la alimentación, espoleada por la aparición en escena de la bulimia nerviosa como una categoría diagnóstica con identidad propia (Russell, 1979). Por lo que respecta a la anorexia nerviosa, esta alerta generó no tanto una evidencia de la magnitud epidémica del trastorno (Williams & King, 1987), como un crecimiento vertiginoso de la investigación que desemboca en una concepción multidimensional de la anorexia nerviosa y destaca la relevancia de los factores socioculturales (Garfinkel & Garner, 1982; Garner, Garfinkel, Schwartz & Thompson, 1980). De acuerdo con este planteamiento multifactorial, actualmente se acepta la implicación de factores somáticos, psicológicos y sociales, aunque no está claro si estos factores son realmente la causa, meramente precipitantes o el resultado de la propia enfermedad, o incluso un cliché políticamente correcto que es más útil para ocultar lo que no sabemos que para afirmar lo que sí sabemos: “The contention that their aetiology is multidimensional (Garfinkel & Garner, 1982) is more useful to hide what we do not know than state what we do” (Beumont, 1998, p.27). Esta afirmación del Profesor Peter Beumont (Department of Psychological Medicine, University of Sydney) pone el dedo sobre un aspecto crucial de la anorexia nerviosa al que el Profesor Gerald Russell ha dedicado cinco contribuciones en los últimos veinte años (Russell 1984, 1985, 1995, 2003; Russell & Treasure, 1989), y que tiene que ver con la esencia misma de la anorexia nerviosa. Apego y Anorexia Nerviosa - 7 - 1.3. “A ‘pursuit of fitness’ rather than a ‘pursuit of thinness’ ” (Beumont, 1991, p. X). Desde la primera “proto-descripción” en el siglo XVII de Morton y las descripciones de Gull y Lasègue a finales del XIX, el concepto de la anorexia nerviosa ha sufrido numerosos cambios descriptivos e ideológicos que culminan en la clasificación diagnóstica actual que se centra en la pérdida de peso, la imagen corporal distorsionada, y el miedo a la obesidad en ausencia de una enfermedad física, tal como se recoge en la Tabla 1. Ambos sistemas de clasificación de las enfermedades mentales, el DSMIV-TR (APA, 2002) y el CIE-10 (OMS, 1992), son utilizados internacionalmente y están avalados por organizaciones médicas de reconocimiento mundial: la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) respectivamente. Aunque con algunas diferencias, ambas ofrecen un esquema de clasificación y unos criterios diagnósticos similares. En los mencionados cinco intentos por atrapar y delimitar la esencia de la anorexia nerviosa, Gerald Russell realiza un análisis de los síntomas que han permanecido inalterables desde la formulación original de Charles Lasègue y William Gull (Russell, 1984, 1985, 1995, 2003; Russell & Treasure, 1989). Ese análisis se centra en los tres criterios sobre los que se ha venido sosteniendo el diagnóstico de la anorexia nerviosa en los últimos veinte años, como recogen el DSM-IV-TR y el CIE-10, a saber: “1) una pérdida de peso autoimpuesta 2) un trastorno endocrino que se pone de manifiesto en la mujer a través de la amenorrea y 3) una psicopatología específica: el miedo a la obesidad (la fobia al peso)” (Russell, 2003, p.14). Apego y Anorexia Nerviosa - 9 - Si en 1984 Gerald Russell no dudaba de la centralidad del los trastornos de la imagen corporal como un elemento esencial de la anorexia nerviosa, en el año 2003, no le duelen prendas en afirmar que: “Gull y Lasègue describieron acertadamente la esencia de la anorexia nerviosa, pero en sus descripciones no incluyeron la preocupación del paciente por el tamaño de su cuerpo. Este hecho pone en duda que la moderna fenomenología del miedo a la obesidad (fobia al peso) sea una característica permanente y esencial de la anorexia nerviosa” (Russell, 2003, p.25). Este cambio de opinión recoge la evidencia de los primeros estudios con muestras no anglosajonas, principalmente en Hong Kong (Hsu & Lee, 1993; Hsu & Sobkiewick, 1991; Lee, Ho & Hsu, 1993), donde el miedo a la obesidad está ausente en la fenomenología de las pacientes, aspecto que ha sido recientemente revisado por Beumont (Rieger, Touyz, Swain & Beumont, 2001). El segundo criterio señalado por Russell, la amenorrea, también está siendo sometido a revisión con respecto a su necesidad como criterio diagnóstico en la anorexia nerviosa, ya que un tercio de las mujeres que cumplen el primer criterio (IMC < 17.5) no presentan amenorrea (Gendall et al., 2006). Por otra parte, las pacientes que cumplen los criterios de anorexia nerviosa, con la excepción de la amenorrea, apenas muestran diferencias en la psicopatología, personalidad, comorbilidad psiquiátrica, historia familiar, o experiencias infantiles en comparación con aquellas pacientes que sí presentan amenorrea (Bulik, Sullivan & Kendler, 2000; Cachelin & Maher, 1998; Garfinkel et al., 1996; Walters & Kendler, 1995). Esta reconsideración, o más bien desconsideración, de la relevancia de la amenorrea como criterio diagnóstico, es recogida explícitamente por Mitchell, Cook-Myers y Wonderlich en un artículo titulado: “Diagnostic criteria for anorexia nervosa: looking ahead to DSM-V”, aparecido en un número especial que la revista International Journal of Eating Disorders dedicó de forma monográfica a la anorexia nerviosa. En este artículo, los autores señalan que la presencia de la amenorrea no incrementa la especificidad del diagnóstico, dado Anorexia Nerviosa - 10 - que algunas pacientes conservan la menstruación incluso cuando el peso corporal es muy bajo, por lo que la desaparición de la amenorrea como criterio diagnóstico en el próximo DSM-V es más que previsible. En sus propias palabras: “The criterion most likely to change in the 4th ed. of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders… is the amenorrhea criterion because this does not appear to add to the diagnostic specificity” (Mitchell et al., 2005, S95). Por lo tanto, de los tres criterios diagnósticos que en los últimos veinte años han sido planteados como tales por su capacidad para “atrapar” el núcleo esencial de la anorexia nerviosa sólo quedaría un elemento definitorio, tan pobre y poco informativo como evidente: la manifiesta pérdida de peso en ausencia de un trastorno médico. Ante esta pérdida de elementos diagnósticos, en el último párrafo de la serie de artículos dedicados a la esencia de la anorexia nerviosa, Russell (2003) sugiere que “en el futuro, la característica psicopatológica objetiva y principal sea la respuesta negativa de los pacientes a reconocerse como víctimas de una enfermedad, así como la resistencia que oponen a un tratamiento” (p. 25). A simple vista, tales características esenciales de la anorexia nerviosa parecen muy pobres, pero a la vez conectan con otras propuestas realizadas, por ejemplo, por Regina Casper (1998) en su artículo “Behavioral activation and lack of concern, core symptoms of anorexia nervosa?”, donde avanza en su reconocimiento de la “douce indifférence” de las pacientes ante su propio estado de emaciación (Casper & Heller, 1991). Además de esta ausencia de preocupación, el artículo de Casper propone otra característica como parte esencial de la anorexia nerviosa: la activación conductual, a la que dedica una contribución más reciente (Casper, 2006) en cuyo título utiliza la expresión “drive for activity”, subrayando así la centralidad de la actividad física incrementada típica de estas pacientes, en sustitución de la clásica “drive for thinness” que ha dominado la concepción de la anorexia Apego y Anorexia Nerviosa - 11 - nerviosa en los últimos cuarenta años3. Este nuevo papel de la hiperactividad en la anorexia nerviosa también había quedado enfatizado años antes por Beumont en la afirmación que titula esta sección (“A ‘pursuit of fitness’ rather than a ‘pursuit of thinness’ ”), localizada en el prólogo del libro “Solving the anorexia puzzle” (Epling & Pierce, 1991). Sin embargo, a diferencia de la ausencia de conciencia de enfermedad, o la resistencia al tratamiento, esta característica de la activación conductual abre una nueva perspectiva que afecta de forma rotunda a la concepción misma de la anorexia nerviosa. 1.4. ¿Anorexia nerviosa o Anorexia por Actividad? Aunque cada vez más investigadores y clínicos, como veremos en el siguiente apartado, otorgan a la actividad física incrementada un mayor reconocimiento como característica central en la anorexia nerviosa, una parte importante del mérito de esta reconsideración corresponde, sin lugar a dudas, a dos investigadores cuya actividad se desarrollaba dentro del campo científico del aprendizaje animal: los profesores Frank Epling y David Pierce de la Universidad de Alberta (Canadá). De acuerdo con ese ámbito de estudio, este nuevo papel de la actividad física en el inicio y mantenimiento de la anorexia surge a partir de una línea de investigación desarrollada en el laboratorio animal con ratas sometidas a programas de alimentación restringida y acceso a una rueda de actividad4. En 1983 apareció publicado en el International Journal of Eating Disorders, la revista más importante en el tema de los trastornos de la alimentación, un artículo titulado “A Theory of Activity-Based Anorexia” en el 3. Probablemente en los últimos cuarenta años la expresión “drive for thinness” ha sido la expresión más utilizada en la literatura para caracterizar a la anorexia nerviosa, de ahí que la elección de Casper de la expresión “drive for activity” pretende retener con este elemento formal el papel central de la hiperactividad. 4. Dada la relevancia de este modelo para el avance en la comprensión de la anorexia nerviosa en humanos nos detendremos a analizarlo en profundidad en el apartado 1.6. Anorexia Nerviosa - 12 - que sus autores, Epling, Pierce y Stefan, presentaban una concepción radicalmente nueva de la anorexia nerviosa. Esta propuesta alternativa en la concepción de la anorexia nerviosa descansaba sobre dos elementos: x Que una apreciable mayoría de los casos diagnosticados de anorexia “nerviosa” (que los autores estiman hasta un 75%) serían más bien casos de anorexia por actividad (p. 27). x Que muchos de los síntomas psicológicos que se manejan en la anorexia nerviosa son consecuencia de la inanición (p.43). Desde una perspectiva fundamentalmente bioconductual, estos autores (Epling & Pierce, 1984, 1988, 1991, 1996; Epling, Pierce & Stefan, 1981, 1983; Pierce & Epling, 1991,1994; Pierce, Epling & Boer, 1986) definen la anorexia por actividad como la disminución de la ingesta -y la consiguiente pérdida de pesoque tiene lugar cuando la actividad física se incrementa de forma progresiva, ya que a medida que aumenta la actividad disminuye el interés por la comida. Según los autores, este círculo vicioso que conduce a una pérdida de peso considerable, y que en los animales acaba inexorablemente en la muerte, sería el responsable en una gran mayoría de casos de anorexia nerviosa en humanos. Este modelo de anorexia basada en la actividad es una propuesta que los autores extienden desde el laboratorio animal y que ha forzado a los clínicos a reconsiderar el papel de la hiperactividad en la génesis y mantenimiento del trastorno. El segundo elemento sobre el cual se apoya la concepción de anorexia por actividad propuesta por Epling et al. (1983) supone un replanteamiento de las manifestaciones psicopatológicas presentes en la anorexia nerviosa. La primera frase del libro “Solving the anorexia puzzle” fija con rotundidad la posición de los autores con respecto a la anorexia por actividad: “Activity anorexia is not a mental or psychological disorder” (Epling & Pierce, 1991, p.3). Este planteamiento se opone a la concepción tradicional y dominante que Apego y Anorexia Nerviosa - 13 - asume que el perfil de personalidad y aspectos emocionales son la causa de la anorexia nerviosa (y a su calificación como trastorno “mental”). Desde la perspectiva de Epling et al. (1983), los síntomas que presentan las personas con anorexia nerviosa, tales como un estado de ánimo deprimido, retraimiento social, irritabilidad, insomnio y pérdida del interés por el sexo, serían, en gran parte, consecuencia de la propia desnutrición y no la causa. Epling y Pierce (1991) apuntalan esta propuesta en los resultados obtenidos en un estudio sobre la inanición voluntaria realizado por Ancel Keys en la Universidad de Minnesota (Keys, Brozek, Henschel, Mickelsen & Taylor, 1950). En este estudio participaron de forma voluntaria 36 hombres física y mentalmente sanos. Durante los 3 primeros meses los participantes comieron con normalidad y se tomaron medidas de personalidad, de alimentación y del comportamiento. Durante los 6 meses siguientes se redujo la ración de comida a la mitad, de modo que los hombres perdieron aproximadamente el 25% de su peso original. Finalmente, durante los últimos 3 meses del experimento los hombres fueron alimentados de nuevo con normalidad para su rehabilitación. Una vez instaurada la restricción calórica, estos hombres sufrieron cambios físicos drásticos, además de cambios psicológicos y alteraciones en sus relaciones sociales. En general, se produjo una disminución de la necesidad de sueño, una disminución de la temperatura corporal acompañada de una mayor intolerancia al frío, y una disminución de la frecuencia cardiaca y respiratoria. Además, hicieron su aparición serias molestias gastrointestinales. Simultáneamente a esta serie de cambios físicos, los voluntarios mostraron un incremento de las preocupaciones relacionadas con la comida, llegando incluso a coleccionar utensilios y recetas de cocina. Paralelamente a estos cambios los participantes se volvieron más irritables, incrementándose la ansiedad y la depresión5. En el terreno interpersonal, los voluntarios mostraron un creciente 5. Los participantes fueron evaluados a través del Inventario Multifásico de Personalidad de Minnessota (MMPI). La restricción calórica produjo cambios dramáticos en los perfiles de personalidad. De acuerdo a los baremos del MMPI todos los participantes “se volvieron neuróticos” e incluso dos participantes tuvieron que abandonar el estudio debido a su sintomatología psicótica. Anorexia Nerviosa - 20 - is unusual to find a severely emaciated patient (BMI 15 or below) who is not overactive, and a common pattern is that the activity level increase as weight decreases, until the patient becomes too weak to perform any but the most basic tasks. Even then, restless, aimless hyperactivity persists. On refeeding, this restless hyperactivity becomes less prominent, but other forms of overactivity may reemerge as the patient physical and psychological state improves. In less emaciated anorexia nervosa patients (BMI 16 to 17,5), and in those patients with eating disorder not otherwise specified who really have a forme fruste of anorexia nervosa, excessive activity is not as common or severe (Beumont, Arthur, Russell & Touyz, 1994, p.26). La forma más común de hiperactividad se refiere a la actividad física constante, la excesiva laboriosidad y la práctica deportiva más allá de los intentos saludables de mantenerse en forma. La actividad física deportiva alcanza a menudo tintes compulsivos y extenuantes (footing, abdominales, bicicleta, etc.) y suele simultanearse con la evitación de los medios de transporte, ascensores y cualquier otra comodidad. En otras ocasiones, en las descripciones del comportamiento de estas pacientes se menciona una actividad sin propósito; por ejemplo, no querer sentarse, permanecer de pie, estar continuamente de aquí para allá, bailar, etc. Además de la ausencia de propósito específico, el desasosiego, la inquietud y la ansiedad mantienen a las pacientes activas en una aparente guerra sin cuartel al descanso y el reposo (Holtkamp, Hebebrand & Herpertz-Dahlmann, 2004). Todas estas manifestaciones pueden ir sucediéndose en diferentes etapas durante el curso de la enfermedad, y verse reducidas a un estado de permanente desasosiego en los estados de mayor desnutrición (Gutiérrez & Vázquez, 2000; Kron et al., 1978). En el último estudio realizado por Davis et al. (2005) se establece el porcentaje de pacientes con un compromiso activo en el ejercicio excesivo en torno al 80%. Esta variedad en las manifestaciones de la hiperactividad en la anorexia nerviosa ya había sido reconocida por Hilde Bruch, que a mediados del siglo pasado señalaba cómo la hiperactividad puede encontrarse bajo muy distintas formas: Apego y Anorexia Nerviosa - 21 - Hyperactivity is rarely complained of, or even mentioned, by the patients or the parents; but it will be found with great regularity if looked for. Detailed questioning usually reveals that the hyperactivity developed before the noneating phase. Sometimes an existing interest in athletics and sports becomes intensified. Others engage in activities that seem to be aimless, such as walking for miles, chinning and bending exercises, refusing to sit down or literally running around in circles. (1973, p.272) Sin embargo, además de reconocer la regularidad de este comportamiento exagerado en la esfera motora, si el clínico se molesta en indagar -“if looked for”-, Bruch deja patente otra característica de la hiperactividad que entronca con el planteamiento etiológico de la actividad física en el modelo de anorexia por actividad: la precedencia del aumento de la actividad antes de cualquier reducción significativa de la ingesta - “hyperactivity developed before the noneating phase”-. Así pues, la relevancia de la hiperactividad no se agota únicamente con el señalamiento de la constancia en su registro, en cualquier época y desde cualquier perspectiva, sino en un aspecto menos reconocido y que consiste en la regularidad con que el incremento en la actividad y el ejercicio precede incluso a la restricción de alimentos. Esta precedencia temporal de la exageración del movimiento con respecto a la dieta ya había sido observada por Janet en 1903: Dans des observations intéressantes que je discutais dans mes cours, j'ai pu montrer que l'exagération du mouvement est quelquefois antérieure au refus d'aliments et précède par conséquent tous ces raisonnements. (p.35) Estas observaciones tienen más valor en cuanto fueron realizadas por clínicos al margen de cualquier expectativa al respecto. Además, tanto Janet como Bruch se refieren a esta precedencia no como una observación aislada, sino más bien como un rasgo común a la mayoría de las pacientes. Es cuando menos curioso señalar cómo a pesar de afirmaciones tan rotundas por parte de autoridades tales como Hilde Bruch recalcando la precedencia de la actividad Anorexia Nerviosa - 22 - sobre la restricción de alimentos (“He explained that he hit on the idea of eating less when the overexercising became too extrenuous”, Bruch, 1966, pp 561562), la actividad física siga siendo considerada de forma mayoritaria como una mera estrategia para quemar calorías que surge con posterioridad al trastorno. La afirmación de Hilde Bruch sobre la naturaleza premórbida de este rasgo hiperactivo ha sido confirmada recientemente en un estudio retrospectivo en el que se observó que, un año antes de recibir el diagnóstico de anorexia nerviosa, las adolescentes habían incrementado significativamente su actividad física con respecto a un grupo de control (Davis et al., 2005). Sin embargo, entre las observaciones clínicas de Bruch y el trabajo más reciente de Davis, merece mencionarse el trabajo de Kron et al. (1978) como el primer trabajo en el que la hiperactividad comienza a jugar un rol principal. En un estudio que se ha convertido en la primera estimación objetiva sobre una muestra de pacientes, Kron et al. encuentran que la hiperactividad es uno de los síntomas de la anorexia nerviosa que hace su aparición de forma más prematura, incluso antes de que la restricción de alimentos se convierta en una característica predominante: “hyperactivity was presente in at least 21 of 33 patients prior to their dieting”. (p. 437) Con posterioridad al estudio de Kron et al. (1978), una investigación encabezada por Beumont confirmó en otra muestra de pacientes esta secuencia en los síntomas de la anorexia nerviosa donde el ejercicio físico aparece con anterioridad, o simultáneamente, a la fase de anorexia propiamente dicha (Beumont, Booth, Abraham, Griffiths & Turner, 1983). Así, estos autores documentaron en una muestra australiana de pacientes con anorexia nerviosa, la simultaneidad de la manipulación de la comida y la actividad física incrementada como los primeros signos reconocibles en todos los casos estudiados. En el caso de aquellas pacientes en las que el ejercicio físico excesivo ocupaba un lugar principal en el cuadro clínico, encontraron que el inicio de la actividad excesiva precedía a la dieta en un 60% de las pacientes (Toyuz, Beumont & Hook, 1987). Apego y Anorexia Nerviosa - 23 - Esta precedencia y/o simultaneidad del ejercicio físico excesivo es fundamental ya que puede constituir un factor de riesgo en las poblaciones caracterizadas por niveles de ejercicio, entrenamiento, o demandas de esfuerzo físico elevados (Epling & Pierce, 1991; 1996; Pierce & Epling, 1994, Wheeler, 1996). En este contexto es importante recordar la alta prevalencia de trastornos alimentarios descritos entre mujeres deportistas (Davis, 1992, 1995; Toro, 1996, 2004). En ocasiones, un nivel elevado de actividad acaba convirtiéndose en una forma de entrada a la anorexia nerviosa. De este modo, la hiperactividad no sólo sería un síntoma central de la anorexia nerviosa sino que jugaría un papel decisivo en la etiología del trastorno (Davis et al., 2005; Epling & Pierce, 1996). Como veremos al exponer el modelo animal de anorexia nerviosa, ambos aspectos, ejercicio y dieta, están íntimamente ligados. La importancia de la hiperactividad en la jerarquía de síntomas no sólo es relevante por su implicación en la etiología y mantenimiento del trastorno, sino por su implicación en el propio agravamiento del mismo y su interferencia con el tratamiento. Tradicionalmente la hiperactividad ha supuesto un gran inconveniente tanto en los tratamientos ambulatorios como en los internamientos hospitalarios (Falk, Halmi & Tryon, 1985). Como ya señalaba Gull en 1874, se trata de un comportamiento difícil de controlar: “The restless activity referred to is also to be controlled, but this is often difficult…The great difficulty was to keep her quiet.” (pp. 25-27) Neutralizar la hiperactividad y el ejercicio compulsivo es un desafío en los internamientos hospitalarios, donde la hiperactividad es una conducta molesta y no deseada (Blinder et al., 1970). Generalmente requiere una vigilancia continua, así como medidas activas de prevención de respuesta. Una ilustración de esa dificultad puede encontrarse en el primer estudio sobre prevención de respuesta donde Mavissakalian (1982) describe el agotador Anorexia Nerviosa - 24 - trabajo de las enfermeras para conseguir que las pacientes guardaran reposo después de la comida. Sin embargo, esta dificultad en la contención del ejercicio físico se encuentra ya descrita mucho antes de que la actividad estuviera ligada, al menos para los clínicos, a la imagen corporal distorsionada. Un informe de Wallet (1892) a finales del siglo XIX muestra la resistencia de las pacientes a la prescripción de descanso: Après quelques jours, la balance n’indiquant aucune augmentation de poids et l’aspect de maigreur ne se modifiant pas sensiblement j’interdis les promenades hors du jardin de l’établissement. Le malade se mit alors à le parcourir dans tous les senses du matin au soir, ce qui lui fut également défendu. Elle imagina donc de jouer au volant toute la journée, s’ingéniant à trouver là un moyen de se démener beaucoup. Devant ce parti pris de s’agiter incessamment pour que l’alimentation devenue régulière et suffisante n’amenât point la disparition de la maigreur, ce qui était le but évident de cette jeune fille, d’ailleurs intelligente, je dus lui prescrire le séjour à la chambre et bientôt après, comme elle se livrait à une gymnastique sur place éffrénée, le séjour au lit, ce qu’on n’obtint qu’en lui enlevant ses vêtements. Elle se mit alors, toutes les fois que sa garde s’éloignait d’elle, à sauter sur le lit, à mouvoir bras et jamber, à faire des gambades, des culbuters et des gesticulations de toute sorte, prétendant se soustraire ainsi à la nécessité de reprendre un certain enbonpoint. (p. 277) A pesar de esta estabilidad a través del tiempo, a pesar de haber sido descrita desde las diferentes concepciones teóricas que han ido sucediéndose en ese tiempo, y a pesar de su aparición muchas veces anterior a la dieta, la hiperactividad ha sido un síntoma de la anorexia nerviosa que ha ocupado de forma sistemática un rango secundario. La poca atención prestada a la hiperactividad en la literatura de la anorexia nerviosa hace que se merezca la calificación de “Cenicienta” entre los síntomas de esta enfermedad (Gutiérrez & Vázquez, 2000). Probablemente, la razón por la cual la hiperactividad se ha visto sistemáticamente relegada a un segundo plano se debe tanto a la ausencia de una teoría que justifique su significación clínica, como a la presencia de otras teorías que le otorgan un papel secundario. Además, en Apego y Anorexia Nerviosa - 25 - algunos momentos históricos como, por ejemplo, en la época dominada por la modelización psicoanalítica, el interés de clínicos e investigadores se centró prioritariamente en aspectos más “internos”, en detrimento de los aspectos externos observables. Sin embargo, en los últimos veinte años, la hiperactividad ha visto cómo su rango en importancia ha ido ascendiendo de Cenicienta a princesa, tanto en las teorizaciones como en el tratamiento de la anorexia nerviosa, donde en ocasiones, la hiperactividad es la piedra angular del tratamiento (Gutiérrez & Vázquez, 2001). Actualmente, comienza a reconocerse cada vez más la importancia de la hiperactividad como una manifestación con significación clínica propia y no como una simple estrategia de pérdida de peso (Casper, 1998, 2006; Davis, 1997; Davis et al., 2005; Kohl, Foulon & Guelfi, 2004; Toyz et al., 1987). De este modo el enfoque más mentalista de la hiperactividad en el trastorno de la anorexia nerviosa se ve sustituido por una perspectiva fundamentalmente psicobiológica (Kohl et al., 2004). 1.6. Anorexia Basada en la Actividad (ABA) Como ya habíamos adelantado, el giro en la consideración de la hiperactividad y su papel cada vez más relevante en la anorexia nerviosa ha evolucionado de forma paralela, y en gran medida se puede afirmar que ha sido provocado por los resultados de la investigación con el modelo animal análogo de Anorexia Basada en la Actividad (ABA) (Epling et al., 1983; Epling & Pierce, 1988, 1991, 1996; Pierce & Epling, 1994). Este modelo animal está siendo de gran utilidad para la comprensión del rol que juega la hiperactividad en el desencadenamiento, mantenimiento y tratamiento de la anorexia nerviosa. Aunque a lo largo de la tesis nos hemos venido refiriendo al modelo animal de la anorexia nerviosa por excelencia -el modelo ABA-, existen otros Anorexia Nerviosa - 26 - modelos animales posibles. La mayoría de los modelos animales que se han desarrollado para el estudio de la anorexia nerviosa han sido generalmente concebidos para roedores, e incluyen diferentes combinaciones de estrés, restricción de comida y ejercicio físico, todos ellos aspectos clave de la anorexia nerviosa (Connan & Treasure, 1998). Estos modelos se pueden agrupar en dos categorías, modelos ambientales, que implican la manipulación del entorno del animal, y modelos genéticos (Siegfried, Berry, Hao & Abraham, 2003). Dentro del grupo de los modelos ambientales se incluyen modelos de anorexia basada en el estrés, que incluyen diversos factores estresantes como pinchazos en la cola, baños en agua fría con o sin restricción de comida (Shimizu, Oomura & Kai, 1989) y estimulación cerebral directa a través de una inyección o estimulación eléctrica (Smith, 1989; Marrazzi et al., 1990). Estos modelos son formas más que extremas de provocar la pérdida de peso y conllevan una serie de desventajas, la más grave es que pueden causar lesiones físicas a los animales. Además, estos modelos producen un estrés de tipo temporal, siendo más representativos de la anorexia nerviosa en humanos aquellos modelos que provocan un estrés de tipo crónico. Dentro de los modelos que provocan un estrés de tipo crónico, además del modelo ABA, se incluyen la restricción de comida y el estrés por separación. Ambos modelos producen una disminución de la ingesta y del peso corporal, sin embargo, presentan el inconveniente de que no son capaces de reproducir la hiperactividad tan característica en las pacientes con anorexia nerviosa (Siegfried et al., 2003). Por otra parte, en los últimos años se ha producido un incremento en la investigación genética de la regulación de la ingesta y del balance energético. En ratones, la mayoría de las mutaciones genéticas realizadas han resultado en fenotipos de obesidad. Por el contrario, son pocos los modelos genéticos en roedores que han logrado con éxito cambiar la regulación de la ingesta, saciedad o gasto metabólico hacia una pérdida de peso, o bien una ingesta Apego y Anorexia Nerviosa - 27 - reducida (Siegfried et al., 2003). Esto puede deberse a que, incluso aquellos fenotipos anoréxicos más moderados, provoquen la muerte por inanición o desnutrición (Johansen & Schalling, 2001). Además, una drástica reducción de grasa corporal conlleva esterilidad en las hembras, de modo que ese fenotipo no se transmitiría a las generaciones siguientes. Según esto, parece que las defensas biológicas contra la pérdida de peso corporal son mucho más necesarias que aquellas que impiden la ganancia de peso (Siegfried et al., 2003). Volviendo al modelo que nos concierne, aunque la denominación de Anorexia Basada en la Actividad aparece en los trabajos de Epling y Pierce (Epling et al., 1983; Epling & Pierce, 1988), el fenómeno del aumento de la actividad de los animales sometidos a restricción de alimentos se conocía desde principios del siglo XX (Finger, 1951; Hall & Hanford; 1954; Reid & Finger, 1955; Richter, 1922; Spear & Hill, 1962). Sin embargo, el primer trabajo desarrollado de forma sistemática acerca del efecto de programas de alimentación restringida sobre la actividad en la rueda se debe a Routtenberg y Kuznesof (1967). Estos autores describieron por primera vez cómo los animales podían morirse de inanición cuando eran sometidos de forma simultánea a restricción de alimentos y acceso a una rueda de actividad. Desde entonces, este fenómeno ha venido recibiendo diferentes denominaciones, incluyendo entre otras auto-inanición (Routtenberg & Kuznesof, 1967), úlcera de estrés por actividad7(Paré & Houser, 1973), anorexia basada en la actividad (Epling et al., 1981) o semi-inanición inducida por hiperactividad (Brooks, Liu & Pirke, 1990). 7. Este procedimiento conocido como úlcera de estrés por actividad (A-S) ha sido fundamental en la investigación sobre la formación de úlceras en la porción glandular del estómago de las ratas que se producen habitualmente cuando la combinación de dieta y libre acceso a la rueda de actividad causa una pérdida de peso corporal superior al 30% (Paré & Houser, 1973). Las úlceras raramente aparecen en animales que han perdido hasta un 25% de su peso corporal inicial, que es el criterio utilizado para retirar a los animales del experimento en el modelo ABA, donde las úlceras no son el objetivo principal (Doerries, Stanley & Aravich, 1991). La principal diferencia con el procedimiento ABA se encuentra en la duración del periodo de alimentación restringida, en este caso, de 1 hora de duración. Anorexia Nerviosa - 28 - Con la denominación de Anorexia Basada en la Actividad (ABA) Epling y Pierce (1983; 1988) designaron un fenómeno fácilmente reproducible en el laboratorio animal. En el procedimiento ABA las ratas son simultáneamente sometidas a un programa de alimentación restringida (1.5 horas/día) y tienen libre acceso a una rueda de actividad (22.5 horas/día). Es importante señalar que la cantidad de comida diaria suministrada es más que suficiente para la supervivencia de las ratas, y que además, los animales no están obligados a correr en la rueda de actividad sino que pueden permanecer en la caja adyacente. Sin embargo, bajo estas condiciones experimentales se producen tres efectos sorprendentes por lo inesperado de la respuesta: 1. Se produce un aumento de la actividad en la rueda. Se trata de una respuesta paradójica, ya que una vez que se inicia la restricción de comida el gasto energético se ve drásticamente incrementado, pudiendo pasar de 100 a 20.000 revoluciones diarias en una semana. Esta actividad excesiva supone una amenaza para la supervivencia de las ratas, que gastan más calorías de las que ingieren (Epling & Pierce, 1991). Otra característica de esta actividad es su naturaleza voluntaria8, es decir, que se trata de una conducta no forzada que se produce sin ninguna presión externa por parte del experimentador. 2. Se produce una disminución de la ingesta de comida. A medida que la actividad en la rueda se va incrementando la ingesta de comida se va reduciendo hasta el extremo de que algunos animales pueden dejar completamente de comer (Epling & Pierce, 1991). Así, es habitual observar que en ratas que han corrido 7 u 8 kilómetros, cuando se les cierra la rueda y se les sirve comida durante los 90 minutos programados, la eficiencia de la ingesta es muy pobre. Precisamente, la relevancia como modelo de auto-inanición –self-starvationdesde el 8. Es obvio suponer que la ganancia que obtienen los animales con estos comportamientos sea de naturaleza estrictamente biológica. En la medida en que comportamientos similares están presentes en humanos, esto deja al descubierto la gratuidad de suponer otros motivos de índole psicológica que podrían ser accesorios al propio comportamiento. Apego y Anorexia Nerviosa - 29 - estudio de Routtenberg y Kuznesof (1967) se debe a la precisión de Epling y Pierce (1984) al señalar que en la fase final del procedimiento, las ratas con acceso a la rueda comen menos que las ratas del grupo de control que están únicamente sometidas al programa de alimentación restringida sin acceso a la rueda9. 3. Pérdida de peso con consecuencias fatales. En este contexto de actividad y de alimentación insuficiente, la pérdida de peso avanza progresivamente, y si este proceso no se interrumpe la pérdida de peso corporal es tal que la mayoría los animales moriría irremediablemente de no ser retirados de la rueda de actividad (Routtenberg & Kuznesof, 1967). En comparación con las ratas sometidas de forma simultánea a un programa de alimentación restringida y a una rueda de actividad, los animales sometidos a cualquiera de estas dos condiciones por separado sobreviven sin mayores dificultades. En el caso de los animales que están únicamente sometidos a un programa de alimentación restringida, aunque pierden peso de forma inicial, se adaptan rápidamente a la restricción de alimentos, incrementando su ingesta diaria de modo que estabilizan su peso corporal y sobreviven (Routtenberg & Kuznesof, 1967). Por otra parte, en el caso de que los animales tengan acceso a la rueda de actividad 24 horas y comida ad líbitum, éstos incrementan su actividad diaria ligeramente (corren alrededor de 2000 vueltas al día), se produce un descenso inicial de la ingesta de comida seguido de un incremento, hasta que el animal se adapta y su peso corporal sigue incrementándose con normalidad (Epling et al., 1983). De modo que es la combinación de un programa de alimentación restringida con el acceso a una rueda de actividad, y no la restricción de alimentación o el acceso a la rueda por sí solas, la que conduce al fenómeno 9. “Tipically, this ‘leveling off’ in consumption is well below the food ingestion of control animals, and intake may be termed suppressed for these subjects” (p.45, cursiva en el original). Anorexia Nerviosa - 36 - sometidas al programa de alimentación restringida (Gutiérrez et al., 2006). Bajo estas condiciones se puede observar cómo la rata a 21ºC se acurruca, se le eriza el pelo (piloerección debida a la hipotermia) y apenas consigue conciliar el sueño, mientras que la rata a 29ºC está estirada (sin peligro de disipar calor) y duerme plácidamente. Finalmente, otro aspecto interesante con respecto a la similitud entre el modelo animal y las complicaciones médicas presentes en la anorexia nerviosa es el desarrollo de úlceras estomacales. Se ha observado que las ratas sometidas al procedimiento ABA que sufren una pérdida de peso corporal superior al 30% de su peso corporal inicial desarrollan úlceras en la porción glandular del estómago (Paré & Houser, 1973). Por otra parte, el desarrollo de úlceras estomacales es una complicación médica que se encuentra en, al menos, un 16% de las pacientes con anorexia nerviosa (Hall & Beresford, 1989). Este aspecto, que no suele ser muy mencionado en la literatura sobre el trastorno humano fue descrito por primera vez en un paciente masculino en 1930 (Berkman, 1930). Estas similitudes entre las consecuencias de la combinación de dieta y ejercicio en los animales y las manifestaciones clínicas presentes en las pacientes con anorexia nerviosa son la base de la concepción del procedimiento ABA como modelo análogo al trastorno en humanos. Sin embargo, el término análogo, significa que la correspondencia dista de ser completa, y en el caso que nos ocupa además de las semejanzas existentes entre la anorexia basada en la actividad en ratas y la anorexia nerviosa en humanos, también existen grandes diferencias, lo cual plantea algunos inconvenientes a la hora de utilizar el procedimiento ABA como modelo análogo de la anorexia nerviosa. Apego y Anorexia Nerviosa - 37 - 1.6.1.3. Limitaciones del modelo animal ABA El argumento principal que desacredita el uso del modelo ABA como modelo análogo de un trastorno mental como la anorexia nerviosa, es su condición de modelo animal. Animal en este contexto significa en primer lugar, la ausencia de lenguaje y capacidad de simbolización, y por tanto, la incapacidad de introspección y de autoinformar sobre los estados emocionales, los contenidos psicológicos y el entramado cognitivo que subyace a la anorexia nerviosa. Una segunda limitación de todo modelo animal es su incapacidad para reproducir la matriz sociocultural y el entorno familiar donde se desarrolla el trastorno. En palabras de Coscina & Garfinkel (1991): It is not posible to use animal data to learn about the attitudinal dimensions, in part related to societal ideals, of the excessive concern with body weight and shape, that are so characteristic of human eating disorders (p. 238). Según este planteamiento, que subraya el papel central de las actitudes hacia la comida, el peso y la imagen corporal, los conflictos psicológicos son la causa de los trastornos de la alimentación. Y desde esta perspectiva, en la que los procesos simbólicos son un elemento cardinal, el modelo ABA, así como cualquier otro modelo animal, sólo podría aspirar a ser un modelo parcial de los síntomas del trastorno humano, pero nunca un modelo útil para abordar la etiología del trastorno (Mrosovsky, 1984). De acuerdo con estos planteamientos, la utilidad de los modelos animales se vería limitada a definir el curso de la anorexia nerviosa, las complicaciones fisiológicas y los factores que la mantienen una vez que el trastorno se ha desarrollado. Estando básicamente de acuerdo con este papel de los modelos animales, y a pesar de las dos limitaciones señaladas, no se debe despreciar cualquier aportación que los modelos animales puedan hacer en el terreno de la etiología. El abandono prematuro de la investigación animal podría transmitir un mensaje engañoso acerca de los avances que, hasta la fecha, se han logrado al margen de los modelos animales. Anorexia Nerviosa - 38 - La frase que abre cualquier texto sobre la anorexia nerviosa afirma que es un trastorno multifactorial que reconoce la influencia de factores sociales, culturales, familiares, psicológicos y genéticos. Sin embargo, esta denominación de “multifactorial”, muy extendida en psiquiatría, no encierra tanto la evidencia que aportan cada uno de esos factores, como la ausencia de evidencia sobre cada uno de ellos en particular. La utilización del término multifactorial tiene dos debilidades evidentes: por un lado, no especifica si el trastorno es la suma de muchos y diferentes factores, o el resultado de la interacción de todos ellos. Por otra parte, el término multifactorial tampoco indica la jerarquía y/o necesidad de cada uno de esos factores que permita predecir una secuencia lineal de efectos, o la mera probabilidad de interacciones predecibles en el sistema de elementos. Además, la mayoría de los factores incluidos bajo el paraguas de lo multifactorial, y que supuestamente contribuyen al desarrollo de la anorexia nerviosa, carecen de especificidad con respecto a la anorexia nerviosa (Campbell, 1995). Una segunda objeción al modelo ABA resalta la incongruencia de la analogía del concepto, y del propio proceso, de auto-inanición en las ratas y en el trastorno humano. Esta refutación señala que mientras en el trastorno humano la restricción de alimentos es “voluntaria”11, la auto-inanición en las ratas necesita ser iniciada por el experimentador. Obviamente, es cierto que el inicio de una dieta, o el deseo de perder unos kilos por parte de una adolescente, se puede considerar un acto voluntario en el contexto de abundancia de comida12. En cambio, en el laboratorio la rata no reduce su 11. El término voluntario, o el prefijo auto, referido a la expresión “auto-inanición” (término poco frecuente en la literatura en castellano pero muy utilizado en inglés -“self-starvation”- como sinónimo de anorexia nerviosa) indica que la reducción de comida se da al margen de otra enfermedad (por ejemplo, en la fase final de procesos de cáncer o en la anorexia secundaria donde la auto-inanición es secundaria a otro trastorno psiquiátrico) y como resultado del libre albedrío de las personas. En este contexto, el prefijo auto significa que no se necesita ningún elemento o fuerza ajena a ese proceso autorreforzante para explicar la reducción de la ingesta o el aumento de la actividad física. 12. Es curioso que aquellas personas que consideran inadecuado el modelo animal en este punto sean las que con más fuerza señalan el papel de la presión social y de la cultura de delgadez sobre las adolescentes, lo cual desprovee de voluntariedad el acto de ponerse a dieta, que pasaría a ser concebido como el resultado de una presión externa (por lo tanto forzado). Este reconocimiento de la determinación social del trastorno es lo que mueve a tomar medidas como la decisión de exigir que las modelos de la pasarela Cibeles (otoño 2006) superasen un BMI de 18. Apego y Anorexia Nerviosa - 39 - ingesta en un contexto de comida ad líbitum, sino que es necesario que el experimentador sitúe a la rata en un contexto experimental que restringe el acceso a la comida a una única sesión de 90 minutos diarios. Sin embargo, siendo cierta esta diferencia de inicio del proceso en humanos y en el laboratorio, es errónea la suposición de que la restricción de alimentos en la anorexia nerviosa es voluntaria a lo largo de todo el proceso de enfermedad, desde la fase inicial de escarceos con dietas hasta que el proceso descarrila totalmente en la fase de inanición severa que puede acabar en la muerte. La imputación de voluntariedad a la auto-inanición que tiene lugar durante la fase avanzada del trastorno es a todas luces errónea. Precisamente, el fracaso de cualquier intento de psicoterapia con estas pacientes se relaciona con este error de suponer que el rechazo a la comida en la anorexia nerviosa es una conducta bajo el control ejecutivo de la agencia psicológica. La enorme dificultad de las pacientes para detener el proceso y la baja remisión espontánea del trastorno reflejan el hecho de que el proceso se “les ha ido de las manos” y que es la paciente la que se encuentra en manos de un proceso que supera su capacidad de decisión. Por otra parte, otra debilidad señalada al modelo ABA destaca el hecho de que las ratas no presentan pérdida de apetito. Es cierto que, técnicamente hablando, el término de auto-inanición aplicado a las ratas es cuestionable ya que a pesar de que la ingesta puede llegar a ser nula una vez que la actividad es excesiva, inicialmente, la ingesta tiende a aumentar continuamente (Dwyer & Boakes, 1997). Además, cuando las ratas son retiradas del procedimiento experimental una vez que han perdido el 25% de su peso corporal inicial, y se permite el acceso ad líbitum a la comida, los animales se alimentan adecuadamente y recuperan peso rápidamente hasta alcanzar un peso corporal saludable (Boakes, Mills & Single, 1999). Sin embargo, en las pacientes la auto-inanición se mantiene en el contexto permanente de abundancia de comida. No obstante, con ser cierto este matiz, como ya señalamos atrás, tampoco el término anorexia nerviosa es correcto puesto que Anorexia Nerviosa - 40 - las pacientes no presentan pérdida real de apetito hasta estados muy avanzados de la enfermedad. Todas estas objeciones, sin embargo, solo hacen delimitar la validez del modelo, pero no invalidarlo totalmente, ya que su valor, creemos, reside en la ventana experimental que permite observar el proceso en el que el aumento progresivo de la actividad física acaba interfiriendo en la ingesta, estableciéndose un círculo vicioso sin escapatoria. Este es el momento en el que el modelo es un análogo útil para entender el encadenamiento de la dieta restrictiva y el ejercicio físico en las pacientes. Quizás el modelo animal no sea útil para esclarecer las causas del trastorno en humanos, pero sí puede ser una ayuda eficaz para estudiar las condiciones que lo mantienen. Llegados a este punto, y después de haber analizado las similitudes y diferencias existentes entre el modelo animal ABA y el trastorno en humanos, es pertinente dedicar un párrafo como mínimo a la disquisición sobre el concepto de analogía y la utilización de modelos animales para el estudio de trastornos humanos. Históricamente, el debate sobre la utilidad de los modelos animales ha girado de forma reiterada en torno al análisis de las similitudes y diferencias con el objeto representado. De este modo, la esencia del debate se ha concentrado en la cuestión, un tanto bizantina, de si un modelo animal determinado es lo suficientemente similar como para justificar su utilidad en la investigación de trastornos humanos. Pero, ¿es la analogía el aspecto central para juzgar lo apropiado de un modelo animal? En un artículo reciente sobre la investigación con modelos animales, Shapiro (2004) propone una alternativa a la dimensión de semejanzas y diferencias para evaluar la utilidad de un modelo animal. Desde esta perspectiva, la utilidad de un modelo animal no dependería tanto de su grado de semejanza con el fenómeno que pretende representar, como de su capacidad para generar hipótesis acerca del objeto modelado y también de su capacidad para mejorar los tratamientos. Según esto, al margen de las similitudes y diferencias, la utilidad del modelo ABA dependerá de su capacidad para generar nuevas hipótesis y de mejorar el tratamiento de las Apego y Anorexia Nerviosa - 41 - pacientes con anorexia nerviosa, ambos aspectos constatados en diversas ocasiones a lo largo de este primer capítulo. 1.6.2. Factores relacionados con el desarrollo de anorexia basada en la actividad Aunque el modelo ABA es un modelo robusto que permite inducir anorexia en la mayor parte de los animales en diferentes laboratorios a lo largo del mundo, este efecto puede acelerarse, retrasarse, e incluso evitarse si se modifican algunos de los parámetros experimentales como la temperatura ambiental, la experiencia previa en la rueda y la distribución de la comida a lo largo del día; o si se escogen determinadas características individuales en los sujetos experimentales como la edad, el peso, el sexo o las experiencias tempranas. Este último aspecto nos va a permitir entroncar con el capítulo 2 sobre la teoría del apego, y su posible relevancia para el estudio de la anorexia nerviosa. Como veremos a continuación, algunas de estas variaciones en las condiciones experimentales del modelo ABA que modulan el desarrollo de la anorexia en animales guardan cierto paralelismo con las circunstancias bajo las cuales se desarrolla y mantiene el trastorno en humanos. 1.6.2.1. Pre-exposición a la rueda y nivel basal de actividad En 1968, Routtenberg sugirió que la experiencia previa en la rueda de actividad era una forma de reducir la auto-inanición en las ratas. Este autor planteó que cambiar a las ratas de la caja donde se alojaban habitualmente a la rueda de actividad causaba estrés a los animales por la novedad del contexto. Este cambio de contexto sería el responsable del descenso en el consumo de comida y por lo tanto, un agravamiento del proceso de auto-inanición. En el estudio de Routtenberg la mitad de los animales fueron expuestos 3 horas Anorexia Nerviosa - 42 - diarias a la rueda de actividad durante 13 días anteriores a la fase experimental. Sin embargo, la adaptación previa a la rueda no fue suficiente para prevenir la auto-inanición. Una adaptación más extensa a la rueda fue llevada a cabo por Paré (1975) con un periodo de acceso libre a la rueda de 24 horas diarias durante 10 días. Sin embargo, este periodo de habituación a la rueda, lejos de proteger a las ratas, produjo el efecto contrario. La habituación a la rueda, una vez instaurado el programa de restricción de comida, produjo un nivel de actividad en la rueda significativamente más elevado. De modo que la adaptación a la rueda no sólo no protegió a las ratas de la auto-inanición sino que redujo el tiempo de supervivencia en el experimento. En consonancia con los resultados obtenidos por Paré (1975), Boakes y Dwyer (1997) investigaron el efecto de experiencia previa en la rueda bajo la condición de alimentación ad líbitum, y encontraron que el peso de las ratas durante los días de pre-exposición a la rueda era significativamente inferior al del grupo que no tuvo acceso a la rueda. Una vez instaurado el programa de alimentación restringido, el grupo que había recibido pre-exposición a la rueda disminuyó su peso mucho más rápidamente. De este modo, y en contra de lo inicialmente propuesto por Routtenberg (1967), la pre-exposición a la rueda de actividad incrementa los niveles de actividad y acelera la pérdida de peso de los animales, de modo que no previene sino que precipita el desarrollo de la anorexia basada en la actividad en ratas (Boakes & Dwyer, 1997; Dixon et al., 2003; Gutiérrez, 2005; Gutiérrez & Pellón, 2002; Paré, 1975). Aunque la pre-exposición a la rueda influye en el nivel de actividad inicial de las ratas, existe una gran variabilidad interindividual en el nivel de actividad basal de las ratas. Esta característica individual se ha revelado fundamental para el desarrollo de la anorexia basada en la actividad. Así, Paré (1975) registró la actividad de las ratas durante 10 días en los cuales tuvieron libre acceso a la rueda y 24 horas de acceso a la comida. Después, seleccionó a las Apego y Anorexia Nerviosa - 43 - 16 ratas más activas y a las 14 menos activas según su actividad media diaria y las sometió a una hora de acceso diario a la comida y 23 horas de acceso a la rueda. Una vez iniciado el programa de alimentación restringida, encontró que las ratas que habían mostrado un nivel de actividad basal elevado incrementaban significativamente su actividad en la rueda y morían significativamente antes en comparación con las ratas que habían mostrado un nivel reducido de actividad basal. Salvando las diferencias, esto recuerda la elevada prevalencia de anorexia nerviosa en aquellos grupos que presentan niveles de actividad elevados, por ejemplo, entre mujeres deportistas (Davis, 1992, 1995; Garner, Rosen & Barry, 1998; Johnson, Powers & Dick, 1999; Smolak, Murnen & Ruble, 2000; Sundgot-Borgen, 1994; Toro, 1996, 2004; Yates, Leehey & Shisslak, 1983; Yates, 1991). 1.6.2.2. Temperatura Ambiental Un parámetro experimental que puede, por una parte, prevenir, retrasar, o acelerar el desarrollo de la anorexia basada en la actividad, y por otra parte, contribuir a la recuperación de las ratas una vez que una pérdida de peso sustancial ha tenido lugar es la temperatura ambiental (Gutiérrez et al., 2002). La historia del descubrimiento de este parámetro es un caso más de serendipity, y se inicia a partir de la observación casual de una anomalía en el funcionamiento de un termostato que supuso un incremento en la temperatura del laboratorio. Como consecuencia de ese cambio inesperado, las ratas corrieron significativamente menos y sobrevivieron más días bajo las condiciones de restricción de alimentación y acceso a la rueda que las ratas a temperatura ambiente estándar. Sin embargo, nadie pareció dar mucha importancia a ese accidente que permaneció como una simple anécdota (Lambert, 1993). La propia investigadora llegó a realizar un experimento para comparar el desempeño de las ratas sometidas a un programa de alimentación restringida y acceso a una rueda de actividad bajo dos temperaturas ambientales diferentes: 25ºC vs. 19.4ºC. Las ratas que estuvieron sometidas a Anorexia Nerviosa - 44 - una temperatura ambiental más elevada corrieron menos y sobrevivieron significativamente más tiempo. Lamentablemente, esos resultados nunca fueron publicados ya que la autora simplemente los presentó en una reunión de la Southern Society for Philosophy and Psychology (Lambert & Hanrahan, 1990). La razón de este desinterés se debió, sin duda, a que la línea de trabajo de la autora se centraba en la producción de úlceras, y la temperatura estudiada (25ºC) fue insuficiente para anular el proceso. Sin embargo, este accidente dio pie a una serie de experimentos en la Universidad de Santiago de Compostela, en colaboración con la School of Psychology de la Universidad de Sydney. Estos estudios han demostrado que la temperatura ambiental en la zona termoneutral (entre 27ºC y 30ºC) inhibe totalmente el desarrollo de la anorexia basada en la actividad en las ratas (Gutiérrez et al., 2006), o más importante todavía, permite que las ratas se recuperen una vez que el proceso se ha iniciado y la posibilidad de recuperación es prácticamente nula (Gutiérrez et al., 2006; Losada et al., 2001). Este poderoso papel modulador del calor ambiental en el laboratorio está teniendo repercusiones no sólo en el tratamiento de las pacientes con anorexia nerviosa (Bergh, Brodin, Lindberg & Sodersten, 2002; Birmingham, Gutiérrez, Jonat & Beumont, 2004; Gritzner, Birmingham, Gutiérrez & Wong, 2005; Gutiérrez & Vázquez, 2001; Vähäsoini, Vázquez, Birmingham & Gutiérrez, 2004), sino que ha dado pie a una reconsideración del papel de la temperatura ambiental y de la latitud geográfica en la incidencia diferencial de la anorexia nerviosa (Vázquez, Carrera, Birmingham & Gutiérrez, 2006). 1.6.2.3. Programa de alimentación La duración13 del periodo de alimentación es otro parámetro fundamental 13. Otras características con respecto al parámetro de alimentación que también pueden modular los efectos del modelo ABA son: el tipo de comida empleada (Boakes & Juraskova, 2001), la alimentación durante las horas de luz en comparación con la fase nocturna del ciclo luz-oscuridad (Dwyer & Boakes, 1997; Hara et al., 1981) y la experiencia previa con un programa de alimentación restringida (Boakes & Dwyer, 1997). Apego y Anorexia Nerviosa - 45 - para el desarrollo de la anorexia basada en la actividad. Routtenberg y Kuznesof (1967) probaron con diferentes periodos de alimentación (30, 45 y 60 minutos) y encontraron que el periodo de 60 minutos era el más apropiado para producir diferencias en auto-inanición entre el grupo de ratas con acceso a la rueda de actividad y el grupo de control sin acceso a la rueda. En investigaciones posteriores, por parte de los autores que acuñaron la denominación del modelo ABA, se incrementó la duración inicial del periodo de alimentación de 1 hora al actual periodo de 1.5 horas con el objetivo de aumentar la tasa de supervivencia de las ratas del grupo de control (Pierce & Epling, 1991). Sin embargo, si el poco tiempo que la rata tiene acceso a la comida se reparte a lo largo del día en varios periodos de alimentación más breves en duración pero más frecuentes, entonces, la supervivencia de los animales se incrementa (Lambert & Peacock, 1989; Tsuda, Tanaka, Jimori, Ida & Nagasaki, 1981). Por ejemplo, Tsuda et al. (1981) encontraron que el efecto era más severo cuando los animales tenían un único periodo de acceso a la comida en comparación con dos periodos de alimentación diarios, manteniendo siempre constante el tiempo de acceso total a la comida. La explicación de esta mayor supervivencia tiene que ver con la dureza que supone para la rata una única oportunidad de acceso a la comida, teniendo en cuenta su patrón regular de alimentación que consta de breves visitas al comedero. Es curioso que el patrón de restricción de las pacientes las acabe conduciendo a una única y mínima comida al día, como si en este caso se acercaran al patrón impuesto a la rata en el laboratorio. Frente a esta pauta restrictiva, la renutrición de las pacientes con anorexia nerviosa consiste en el suministro de pequeñas cantidades de alimentos varias veces repartidas a lo largo del día, como ya había sido señalado por Gull (1874). 1.6.2.4. Características individuales La edad y el peso inicial de la rata son las características individuales más relevantes en el afrontamiento de las condiciones experimentales del modelo Apego - 52 - segura desde la cual el niño puede explorar el entorno sin peligro (Ainsworth, 1963). Una característica del vínculo de apego es su estabilidad a lo largo de la vida adulta, como expresara Bowlby “Whilst especially evident during early childhood, attachment behaviour is held to characterize human beings from the cradle to the grave” (Bowlby, 1979, p.129). Esta idea de continuidad del apego “desde la cuna hasta la tumba”, se articula en torno a otro concepto fundamental en la teoría del apego como son los denominados Modelos Internos de Trabajo. Estos modelos internos de trabajo son representaciones mentales que se van forjando a través de las interacciones repetidas diariamente entre niños y padres durante la infancia. A través de estas interacciones diarias los niños van acumulando conocimiento y expectativas acerca de sí mismos, de las figuras de apego, de los demás y de las relaciones sociales en general, y de esta manera, las representaciones mentales acaban proporcionando esquemas para regular, anticipar e interpretar el comportamiento e intenciones de los demás (Berlin & Cassidy, 1999; Bowlby, 1973; Pietromonaco & Feldman Barret, 2000). Por tanto, la teoría del apego no sólo es importante por señalar la función protectora inmediata de los vínculos de apego en la infancia, sino por el hecho de plantear que las relaciones cálidas y continuas con el cuidador principal promueven la salud mental, el equilibrio emocional y el bienestar del niño a lo largo de la vida adulta (Bowlby, 1969, 1973, 1979). 2.2. Apego y psicopatología Hace más de 200 años el médico Philippe Pinel, fundador de la psiquiatría en Francia, solía iniciar sus primeras entrevistas con la siguiente pregunta: “Avez-vous souffert d’une vexation, d'un deuil ou d'un revers de fortune?” (citado en Rutter, 1985). Esta pregunta es una muestra de la sensibilidad que ha existido siempre en el ámbito clínico por los riesgos psiquiátricos asociados Apego y Anorexia Nerviosa - 53 - a los reveses inesperados y a las circunstancias adversas en la vida. Tradicionalmente, dentro del conjunto de esas experiencias vitales negativas, las experiencias vividas durante la infancia han recibido una atención especial. El interés por esas experiencias adversas recibió un aldabonazo con la formulación de la teoría del apego de Bowlby que impulsó un estudio más sistemático y en profundidad de las relaciones durante la infancia y el desarrollo de trastornos psicopatológicos en la vida adulta (Greenberg, 1999). Esta contribución decisiva de la teoría del apego al estudio de la psicopatología puede concentrarse en dos propuestas básicas (Carlson & Sroufe, 1995; Greenberg, 1999): 1. La existencia de trastornos extremos del apego en la infancia, que son una forma temprana de psicopatología en sí mismos. 2. La presunción de que la calidad del vínculo de apego establecido durante la infancia puede amplificar o reducir el riesgo de padecer alguna forma de psicopatología en la vida adulta. La primera afirmación se basa en la identificación durante los primeros años de vida de patrones atípicos de apego que pueden ser considerados trastornos tempranos o formas incipientes de psicopatología que requieren una intervención incluso en la infancia. Este sería el caso del Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez17 (DSM-IV, 2000) en el que se hace referencia a alteraciones marcadas en las relaciones sociales del niño que tienen su inicio antes de los 5 años. Este trastorno se asocia a una crianza claramente patológica que puede adoptar la forma de desatención persistente de las necesidades emocionales básicas del niño relativas a bienestar, estimulación y afecto; la desatención de las necesidades físicas básicas del 17. De tipo inhibido: incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las relaciones sociales y responder a ellas de modo adecuado al nivel de desarrollo del sujeto. De tipo desinhibido: sociabilidad indiscriminada o ausencia de selectividad en la elección de las figuras de vinculación. Apego - 54 - niño, o cambios repetidos del cuidador primario, lo que impide la formación de vínculos estables. Sin embargo, es en la conjetura acerca de la existencia de una estrecha relación entre la calidad del vínculo de apego durante la infancia y la psicopatología en la edad adulta donde se ha concentrado gran parte de la investigación dirigida a confirmar los planteamientos de la teoría del apego. Las observaciones de Bowlby sobre los efectos de la perturbación del vínculo de apego en situaciones extraordinarias, como la hospitalización o la institucionalización, concuerdan con los efectos de otras experiencias adversas excepcionales durante la infancia, como los abusos físicos o sexuales, que han sido asociadas con un incremento del riesgo en adultos de padecer diversas enfermedades (Marmendal, 2005; Meaney, 2001a, 2001b; Phillips, Hammen, Brennan, Najman & Bor, 2005), tanto físicas, como la obesidad, diabetes y trastornos cardiovasculares (Felitti et al., 1998; McCauley et al., 1997) como mentales, ya sean trastornos de ansiedad (Phillips et al., 2005) o depresión (Chapman et al., 2004). Sin embargo, el estudio de los efectos a largo plazo de las situaciones adversas más excepcionales sólo explicaría un porcentaje mínimo de los trastornos psicopatológicos18, lo cual obligaría a buscar dentro de las relaciones más ordinarias, a las que todos estamos más o menos expuestos, qué características o matices del vínculo de apego podrían estar asociadas con la psicopatología adulta. Matices, por ejemplo, como los encontrados por Russek y Schwartz (1997) al observar en un estudio prospectivo que la percepción de los padres como emocionalmente fríos y distantes en jóvenes universitarios incrementaba significativamente el riesgo de padecer enfermedades crónicas como depresión, diabetes, trastornos cardiovasculares y alcoholismo en la 18. Aunque tampoco existe una relación necesaria entre experiencias adversas en la infancia y psicopatología en adultos, ya que en muchas ocasiones, las personas logran adaptase con éxito incluso bajo circunstancias desfavorables. Este fenómeno, conocido como resiliencia, ha captado la atención de clínicos e investigadores y está siendo objeto de numerosos estudios (Glantz & Johnson, 1999; Rutter, 1985). Apego y Anorexia Nerviosa - 55 - edad adulta en comparación con aquellas personas que percibían esa relación como más cálida y cercana. La posibilidad de medir las variaciones individuales en la seguridad del apego19 derivada del trabajo realizado por Mary Salter Ainsworth supuso el impulso definitivo para el estudio de esta relación entre estilos de apego y psicopatología. 2.2.1. Ainsworth y los estilos de apego Mary Salter Ainsworth, miembro del equipo de Bowlby, fue pionera en los estudios de observación de las interacciones madre-hijo y creó una herramienta para la evaluación del apego durante la infancia, la Situación Extraña, a partir de la cual desarrolló la primera categorización de los diferentes tipos de apego que se pueden establecer en las relaciones ordinarias entre madre e hijo (Ainsworth, 1963; Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978). Durante este procedimiento observacional estandarizado, los niños se enfrentan a 8 situaciones estresantes que incluyen la presencia de un extraño, la separación del cuidador principal y la reunión. En base a las reacciones de los niños ante estas separaciones y reuniones con la figura materna Ainsworth et al. (1978) identificaron tres estilos básicos de apego: uno seguro y dos inseguros (véase Tabla 2). Con posterioridad, se describió una cuarta categoría de apego para incluir a aquellos sujetos inseguros que no presentaban un estilo de apego coherente según la clasificación de Ainsworth. Este tercer estilo de apego inseguro denominado “A/C” (Crittenden, 1985) o “desorganizado” (“D”) (Main, Kaplan & Cassidy, 1985) caracterizaría al 15-20% de la población normativa. Estos niños muestran comportamientos desorganizados y contradictorios, como llorar 19. Según Ainsworth los mayores determinantes de las variaciones en el tipo de apego son el cuidado materno, especialmente la sensibilidad ante las necesidades del niño, y el propio temperamento del niño (Ainsworth et al., 1978; Belsky & Cassidy, 1994). Apego - 56 - durante la separación y apartarse de la figura principal de apego durante la reunión. Apego seguro (B) Los niños clasificados de apego seguro exploran libremente en presencia de la figura de apego, protestan ante su partida y la buscan de forma activa. Son fácilmente reconfortados en cuanto ella vuelve. En general, las madres de los niños de apego seguro son sensibles a las señales de sus hijos. 55-65% de la población normativa. Apego inseguroambivalente o resistente (C) Los niños clasificados de apego resistente protestan de forma violenta y lloran mucho ante la separación materna, sin embargo se resisten a ser consolados cuando la madre regresa. Se frustran con facilidad y muestran ansiedad difusa incluso en presencia de la madre. Las madres de estos niños suelen responden de forma inconsistente a las señales de sus hijos, siendo a veces inaccesibles y poco disponibles y otras veces intrusivas y excesivamente afectuosas. 10-15% de la población normativa. Apego inseguroevitativo (A) Los niños clasificados de apego evitativo muestran poca angustia ante la separación materna, y no buscan el contacto después de la reunión, sino que dirigen su atención a los juguetes, como para desviar la atención del deseo de establecer contacto con la figura de apego. Se muestran aparentemente desapegados de sus madres y muestran aversión al contacto visual. Las madres de los niños de apego evitativo oscilan desde emocionalmente frías hasta el rechazo más abierto. Tienden a rechazar los intentos de proximidad de sus hijos, especialmente si se trata de contacto corporal. 20-25% de la población normativa. Tabla 2. Clasificación de los estilos de apego según Ainsworth (1978). En general, el apego seguro durante la infancia se caracteriza por fomentar la confianza en sí mismo, la autoestima y la habilidad para adaptar el comportamiento de forma eficaz a las diferentes situaciones a lo largo de la vida adulta. Mientras que los niños que se apegan de forma insegura, una vez adultos, muestran menos confianza en sí mismos y son más propensos a las dificultades interpersonales, y a los problemas relacionados con la ansiedad y el estrés (Belsky & Cassidy, 1994). A partir de estas características generales, es fácil imaginarse por ejemplo, quién va a tener una mayor probabilidad de desarrollar síntomas ante la pérdida de un ser querido, o al tener que afrontar algún otro evento vital estresante. Evidentemente, aquellas personas con apego inseguro y que por lo Apego y Anorexia Nerviosa - 57 - tanto no confían en sí mismas, no se sienten capaces de afrontar las dificultades de la vida y piensan que nadie los puede ayudar, poseen características que, al menos teóricamente, suponen un terreno abonado para la aparición de síntomas. En línea con lo anterior, los diferentes estilos de apego inseguro (ambivalente, evitativo y desorganizado20) han sido relacionados con un amplio rango de trastornos que abarcan desde la ansiedad (Cassidy & Berlin, 1994; Zeijlmans van Emmichoven, van IJzendoorn, de Ruiter & Brosschot, 2003), la depresión (Roberts, Gotlib & Kassel, 1996; Sund & Wichstrøm, 2002), los trastornos de la conducta en la adolescencia (Greenberg & Speltz, 1988), la conducta suicida (Adam, Sheldon-Keller & West, 1996), el abuso de sustancias y la delincuencia (Allen, Hauser & Borman-Spurrel, 1996), a los trastornos de la personalidad en la vida adulta (Fonagy et al., 1996; Nickell, Waudby & Trull, 2002; Skodol et al., 2002) y los trastornos de la conducta alimentaria (O’Kearney, 1996; Ward, Ramsay, Turnbull, Benedittini & Treasure, 2000). 2.2.2. La anorexia nerviosa y la teoría del apego La anorexia nerviosa, como un caso específico de los trastornos de la alimentación, no se ha sustraído al escrutinio de la lente del apego (Ward et al., 2000). Partiendo de que el vínculo de apego es un principio organizador de la experiencia de sí mismo y de los demás, varios autores han planteado que algunas áreas deficitarias en la anorexia nerviosa, tales como las dificultades en las habilidades sociales, el afrontamiento del estrés, la ambivalencia afectiva y los problemas de autonomía, podrían ser consecuencia de un vínculo de apego inseguro que, a su vez, podría haber estado jugando un papel en el desarrollo y mantenimiento del trastorno (Armstrong & Roth, 1989; Broberg, Hjalmers & Nevonen, 2001; Chassler, 1997; O’Kearney, 1996; Ramacciotti et 20.De entre los diferentes estilos de apego inseguro establecidos durante la infancia, parece que la categoría de apego desorganizado es la que recoge mejor la “inseguridad más patológica”, esto es, que ha sido vinculado más estrechamente con algún tipo de psicopatología (Rutter & O’Connor, 1999). Apego - 58 - al., 2001; Salzman, 1997; Sharpe et al., 1998; Troisi et al., 2006; Troisi, Massaroni & Cuzzolaro, 2005). Por ejemplo, el hecho de que el inicio de la anorexia nerviosa tenga lugar en la adolescencia y esté habitualmente precedido por un evento vital estresante que con frecuencia implica la interrupción de las relaciones sociales del individuo con sus familiares y amigos (Bruch, 1978; Schmidt, Tiller, Andrews, Blanchard & Treasure, 1997) da pie a que algunos autores identifiquen el apego inseguro –caracterizado por problemas de autonomía y dependencia, miedo al abandono y ansiedad de separacióncomo factor a tener en cuenta en el desarrollo de la anorexia nerviosa (Armstrong & Roth, 1989; Broberg et al., 2001; Smolak & Levine, 1993). Para otros autores el apego inseguro sería la causa de la baja autoestima, la incompetencia interpersonal y la inseguridad típicas de estas pacientes, de las que se nutren la insatisfacción corporal y la preocupación por el peso, que a su vez conducen a prácticas de riesgo como la dieta, los vómitos o el ejercicio excesivo (Sharpe et al., 1998; Troisi et al., 2006). Sin embargo, la asociación detectada hasta el momento entre apego inseguro y anorexia nerviosa reproduce el mismo patrón que relaciona apego inseguro y psicopatología en general; es decir, se trata de una moderada asociación inespecífica. Incluso, aunque algunos autores han señalado la posibilidad de que el abuso sexual infantil pueda ser un factor de riesgo relevante para el desarrollo de la anorexia nerviosa (Wooley, 1994), esta relación no ha sido constatada en otros estudios (Connors & Morse, 1993; Gillberg & Rastam, 1998; Schmidt, Humfress & Treasure, 1997) y suele encontrarse más asociada a la bulimia nerviosa (Root & Fallon, 1988; Waller, 1992). Aún mas, una revisión de la literatura sobre la relación entre abuso sexual infantil y los trastornos de la alimentación precisó que la incidencia de abusos sexuales en las mujeres diagnosticadas de trastorno de la alimentación Apego y Anorexia Nerviosa - 59 - está en torno a un 30% lo cual supone una tasa de ocurrencia muy similar a la de la población femenina en general (Connors & Morse (1993). La ausencia de una mayor especificidad en la relación entre alguna de las diferentes categorías de apego inseguro (resistente, evitativo y desorganizado) y la anorexia nerviosa puede deberse a las características idiosincrásicas del trastorno. Así, una primera dificultad para encontrar una relación más definida estaría relacionada con la propia inestabilidad del diagnóstico, debida a la migración de las pacientes con anorexia nerviosa hacia otros trastornos del espectro de los trastornos de la alimentación. De esta manera, una misma paciente podría ser clasificada en categorías diagnósticas diferentes dependiendo de su propia evolución (por ejemplo, de anorexia a bulimia). Además, esta migración está relacionada con la edad de comienzo y con la apreciable cronicidad de la anorexia nerviosa, lo que provoca una gran heterogeneidad en las muestras de pacientes sobre todo con respecto a la cronicidad que en un estudio reciente llega a oscilar desde cero hasta 22 años (Troisi et al., 2005). También existen dificultades para componer grupos homogéneos debidas a la baja incidencia de la anorexia nerviosa, lo que obstaculiza el agrupamiento de las pacientes por subcategorías diagnósticas. Así, mientras que en algunos estudios el diagnóstico de anorexia nerviosa es una categoría única (Broberg et al., 2001; Chassler, 1997) en otros estudios con un mejor reclutamiento de pacientes se distingue entre los subtipos restrictivo y purgativo (Smolak & Levine, 1993; Ramacciotti et al., 2001; Troisi et al., 2005, 2006). Otro aspecto relacionado con esta baja incidencia del trastorno tiene que ver con las diferencias en la laxitud y el rigor que se exige en los diferentes estudios con respecto al cumplimiento de cada uno de los criterios diagnósticos. Dependiendo de la mayor o menor flexibilidad ante el cumplimiento de un requisito particular (amenorrea, IMC, etc.) pacientes con características similares podrían ser reclutadas dentro de diferentes grupos diagnósticos Apego - 60 - (como caso de anorexia nerviosa en un estudio, o como caso dentro de la categoría de trastorno de la conducta alimentaria no especificado en otro). Relacionado con este aspecto de la identificación de una paciente como “caso”, estaría la definición del criterio de pérdida de peso para el diagnóstico de anorexia nerviosa que depende del sistema de diagnóstico utilizado (ICD-10 vs. DSM-IV), o la propia re-definición de este criterio dentro de los diferentes DSM. Así, mientras que el criterio de pérdida de peso en los diferentes DSM se establece con respecto al peso normativo ideal, esta referencia ha pasado desde el estricto 25% de pérdida de peso en el DSM-III (APA, 1980) al 15% en los siguientes DSM-III-R, DSM-IV, y DSM-IV-TR (APA, 1987, 1994, 2000). Por otra parte, la definición de este criterio para la ICD-10 (OMS, 1992) es doble ya que requiere estar un 15% por debajo del peso esperado (adoptado ya desde el DSM-III-R), o bien en términos de un IMC 17.5. 2.2.3. Apego y psicopatología: “el apego inseguro no es bueno para su salud” Llegados a este punto, la conclusión con respecto a la relación entre apego y psicopatología podría enunciarse (parafraseando la conclusión de una revisión exhaustiva sobre los hábitos higiénico-dietéticos y la salud física que afirmaba que fumar no es bueno para la salud) afirmando que el apego inseguro no es bueno para su salud mental y física. Esta afirmación también encierra un significado añadido como es que hacer muchas más precisiones al respecto es aventurado ya que los datos existentes son más conservadores que las hipótesis que los generan. Por una parte, la ausencia de una relación sistemática entre los subtipos de apego inseguro (resistente, evitativo o desorganizado) con algún trastorno en concreto, deja como resultado una relación inespecífica entre el apego inseguro y la psicopatología en general. Por tanto, el apego inseguro estaría contribuyendo al desarrollo de un trastorno de forma indirecta e inespecífica, Apego y Anorexia Nerviosa - 61 - amplificando alguna vulnerabilidad -por ejemplo, genéticaya existente. Desde esta perspectiva, las consecuencias a largo plazo de un apego inseguro en la infancia se manifestarían mediante la falta de habilidades en tres dominios: la respuesta al estrés, la utilización inadecuada de reguladores externos del afecto y los déficits en el recurso y el empleo de factores protectores (Maunder & Hunt, 2001). En cuanto al primer factor -la respuesta de estrésel apego inseguro podría estar incrementando el nivel de estrés percibido por el sujeto, o bien podría afectar a la intensidad y/o duración de la respuesta fisiológica de estrés, a la vez que reduce la eficacia del apoyo social como elemento amortiguador del estrés. En segundo lugar, debido a la asociación del apego inseguro con déficits en la regulación interna del afecto, la inseguridad conduce a un mayor uso de estrategias para regular el afecto disfórico que a su vez pueden ser factores de riesgo para la enfermedad, bien por el abuso de sustancias, o bien por la restricción de alimentos o los vómitos entre otros. Finalmente, el apego inseguro puede afectar negativamente a la adherencia al tratamiento, e incluso alterar la cantidad y gravedad de los síntomas manifestados, como es tan habitual en los trastornos de la alimentación. Por otra parte, una explicación alternativa a la ausencia de especificidad detectada entre apego inseguro y psicopatología podría estar relacionada con algunas dificultades metodológicas recurrentes en la literatura del apego. Al margen de los escasos estudios longitudinales prospectivos, la investigación sobre la relación apego-psicopatología se centra bien en los recuerdos que las personas adultas guardan de la relación con las figuras de apego en la infancia, o bien en informes sobre la naturaleza del apego en las relaciones adultas actuales. En el primer caso, la asociación entre apego inseguro y psicopatología se basa en la memoria retrospectiva de los sujetos. A este respecto, en una revisión actual sobre las experiencias infantiles adversas Hardt y Rutter (2004) concluyen que la memoria retrospectiva de los adultos en este ámbito puede ser lo suficientemente válida, a pesar de la existencia inevitable de sesgos tales como falsas memorias o amnesias infantiles. Sin Apego - 68 - Pero, ¿cómo puede saber una cría de rata recién nacida que su madre no está? En un primer momento, Hofer (2000) pensó que la ausencia del calor materno había provocado el descenso en la temperatura corporal de las crías, lo que a su vez había provocado los cambios en la frecuencia cardiaca y en el comportamiento. Sin embargo, al indagar el efecto que tenía suministrar calor artificial a las crías para que pudiesen así mantener su temperatura corporal, esta primera hipótesis se demostró errónea. Hofer encontró que las crías pasaban de la depresión a la hiperactividad pero que la frecuencia cardiaca no variaba. Por lo tanto, ¿cuál era el aspecto de la interacción madre-cría responsable de mantener la frecuencia cardiaca en las crías? Los trabajos posteriores realizados por Hofer (1982, 1984, 1987, 1996) han ido revelando, por una parte, que la frecuencia cardiaca normal de la cría se mantiene mediante la alimentación, a través de la interacción de la leche con receptores gastrointestinales. Sin embargo, es la ritmicidad de los patrones de alimentación, y no la alimentación en sí misma, la responsable de la regulación del ciclo sueño-vigilia. Por otra parte, los niveles de actividad motora en las crías se encuentran regulados a través del calor y la estimulación táctil proporcionados por la madre. La estimulación táctil también parece ser responsable de la regulación de la hormona del crecimiento así como de algunas enzimas necesarias para el crecimiento. De esta manera, la ausencia de ciertos estímulos proporcionados por la madre de forma simultánea, pero independientemente entre sí, parece elicitar lo que se conoce como la respuesta de separación. Durante la separación materna, todos los estímulos reguladores maternos se pierden a la vez, dando lugar a un patrón complejo donde se incrementan los niveles de algunas funciones y descienden otros, creando la típica forma de respuesta de separación (Hofer, 2002). Sin embargo, el hecho de que los diferentes sistemas de las crías respondan de forma simultánea no significa que la respuesta de separación sea resultado de un mecanismo común y único (Hofer, 1982). Las crías tienen una serie de sistemas que responden de forma Apego y Anorexia Nerviosa - 69 - relativamente independiente a los diversos estímulos reguladores de la madre, y durante la separación cada uno de estos sistemas individuales de la cría responde a la ausencia de uno u otro elemento regulador previamente establecido en la interacción con la madre, tal como se detalla en la Tabla 4 (Hofer, 1982, 1987; Hofer & Sullivan, 2001). Sistemas de la cría Dirección Reguladores maternos Comportamentales -Nivel de actividad -Mamar Neuroquímicos -NE, DA -OCD Metabólicos -Consumo oxígeno Ciclos sueño-vigilia -Sueño REM -Activación Cardiovasculares -Frecuencia cardiaca -Resistencia Endocrino -Hormona crecimiento Incrementado Disminuido Disminuido Incrementado Incrementado Incrementado Incrementado Disminuido Incrementada Disminuida Incrementada Calor corporal Táctiles y olfatorios Leche (distensión) Estimulación táctil Calor corporal Estimulación táctil Leche (azúcar) Periodicidad, leche y estimulación táctil Leche, receptores gastrointestinales Estimulación táctil Tabla 4. Reguladores ocultos dentro de las interacciones madre-cría en ratas (tomado de Hofer, 1987). Nota: NE = norepinefrina; DA = dopamina; OCD = ornitina decarboxilasa. La cuidadosa disección de la fisiología del apego en las ratas realizada por Myron Hofer ha contribuido sustancialmente a una perspectiva neurofisiológica más amplia del apego. Los estudios que Hofer ha ido realizando a lo largo de los años demostraron que una extensa capa de Apego - 70 - procesos biológicos subyace a los constructos conductuales y psicológicos de la teoría del apego. Ocultos dentro de las interacciones madre-cría se encuentran múltiples eventos sensoriomotores, termal-metabólicos y nutritivos que tienen un inesperado efecto regulador en los sistemas conductuales y fisiológicos de la cría. Con la palabra “regulador” Hofer quiere expresar la idea de que sistemas individuales de la cría son controlados en su nivel, frecuencia o ritmo por componentes particulares de la interacción social con la madre (Hofer, 2000). Y la pérdida, durante la separación materna, de estos reguladores ocultos es lo que da lugar a lo que conocemos como fases de protesta y desesperación de la respuesta de separación (Polan & Hofer, 1999). El trabajo de Hofer contribuyó al abandono de la respuesta de separación como una respuesta psicofisiológica unitaria y a la transformación del concepto de apego originalmente propuesto por Bowlby. Según esta nueva perspectiva, la relación de apego es el elemento regulador fundamental de la neurofisiología básica de los mamíferos sociales (Amini et al., 1996). En los mamíferos sociales, el sistema nervioso está formado por circuitos homeostáticos abiertos que requieren la estimulación externa procedente de otro mamífero social para mantener la homeostasis interna (Field, 1985; Hofer, 1984; Reite & Capitanio, 1985; Kraemer, 1992). De este modo, la respuesta de un mamífero social a la separación va a estar determinada por su capacidad de mantener la homeostasis neurofisiológica del organismo de forma independiente. Durante la infancia, esta capacidad de autorregulación es mínima y su desarrollo está íntimamente ligado a la presencia de una figura de apego que le proporcione la regulación adecuada. Para Kraemer (1992) el sistema de apego es el sistema organizador central del cerebro de los mamíferos sociales superiores. En consecuencia, si el sistema de apego se ve alterado durante el desarrollo temprano por la ausencia de figuras de apego, las funciones básicas del organismo como la alimentación, la agresividad, las relaciones sexuales y la crianza podrían estar conservados en parte, pero llevarse a cabo de forma disfuncional. Apego y Anorexia Nerviosa - 71 - 2.4. Apego, psique o soma? Conducta materna y transmisión intergeneracional Uno de los principales determinantes del estilo de apego en humanos es la sensibilidad de la madre a las señales del niño. Por ejemplo, un niño cuya madre suele responder de forma inconsistente a sus necesidades, siendo distante e inaccesible por momentos o intrusiva y excesivamente afectuosa en otros, acaba desarrollando unas representaciones mentales de sí mismo y de los demás de tipo inseguro. Según la teoría del apego, tal como se ha mencionado anteriormente, estos modelos internos de trabajo acompañan a la persona a lo largo de la vida convirtiéndola en más o menos vulnerable al estrés y al desarrollo de síntomas, y además, se transmiten de padres a hijos a través de la comunicación verbal y no verbal. Sin embargo, como acabamos de comprobar al revisar el trabajo de Hofer, y como vuelve a reiterar el propio autor en una publicación reciente acerca de la formación del vínculo de apego y de la respuesta de separación materna, existen explicaciones alternativas que proceden de estudios realizados con roedores, y que se alejan bastante de la supuesta necesidad de un procesamiento mental y emocional complejo de la figura de apego (Hofer, 2000, 2006). En esta misma línea, a continuación se abordarán otros dos elementos de la teoría del apego, que supuestamente también requieren de las representaciones mentales para su generación y mantenimiento y que se han beneficiado ampliamente de los estudios realizados con roedores, como son los diferentes estilos de apego y la vulnerabilidad al estrés, y su transmisión intergeneracional. 2.4.1. Variaciones en la conducta materna y vulnerabilidad al estrés La cría de rata recién nacida, al igual que los bebés humanos, es totalmente dependiente del cuidado materno para su supervivencia. Apego - 72 - Normalmente, las crías pasan la primera semana de vida en el nido con el resto de la camada, y durante este periodo son incapaces de regular su temperatura corporal, tampoco son capaces de orinar o defecar por sí solas y no pueden ver ni oír24. Durante los dos primeros días la madre amamanta a las crías casi sin interrupción, y de forma progresiva, se va ausentando del nido durante periodos de tiempo que se van haciendo cada vez más largos. Hacia mediados de la segunda semana, las crías pueden oír, abren los ojos, muestran una mayor actividad locomotora y ya son capaces de termorregular y de evacuar por sí mismas. En el momento del destete, que habitualmente tiene lugar entre los días 20-25 de vida, las crías son completamente autónomas (Ader & Grota, 1970; Calhoun, 1962; Kuhn & Schanberg, 1998). Meaney y sus colaboradores (Caldji, Diorio & Meaney, 2000; Meaney, 2001a) examinaron las variaciones naturales que tienen lugar dentro de la conducta materna de las ratas durante los primeros 8 días después del nacimiento. Estos autores encontraron que había dos tipos de conducta materna que permitían diferenciar a unas madres de otras: por una parte, la conducta de lamer/acicalar a las crías, que incluye todo el cuerpo de la cría y especialmente la zona anogenital, y por otra parte, la postura de amamantamiento de lomo arqueado. Esta postura de amamantamiento se caracteriza por una madre con el lomo notablemente arqueado y las patas extendidas hacia el exterior, lo que permite una conducta materna activa (lamer y acicalar) a la vez que se produce el amamantamiento de las crías. Ésta no es la única postura de amamantamiento posible, la madre también puede estar tumbada encima de las crías (“tipo manta”) o de costado, ambas posturas más relajadas y pasivas que la de lomo arqueado. La frecuencia de 24. Los procesos de desarrollo neuronal de la corteza cerebral de los roedores y el hombre son similares en términos neurobiológicos aunque difieren en su curso temporal (Preuss, 2000). Aunque no existe una fórmula exacta de equivalencia, ya que como señala Quinn (2005) la correspondencia entre la vida de la rata y la de un humano típico depende del factor que se quiera analizar. Por ejemplo, el factor de correspondencia es de 13.8 días de la rata por 1 año humano si nos referimos a la expectativa de vida (3 años en la rata vs. 80 años en humanos), pero este factor de conversión puede ser mayor (42.4 días/ratas por 1 año/humano) si nos referimos al periodo de lactancia, o menor (4.3 días/rata por 1 año/humano) si nos referimos a la pubertad. De cualquier manera basta que estos animales sufran una privación materna de unos pocos días para que constituya una manipulación de tipo crónica (Pascual, 2002). Apego y Anorexia Nerviosa - 73 - lametazos/acicalamiento (LG25) está altamente correlacionada con la postura de lomo arqueado (ABN26), de modo que se puede clasificar a las madres como altas o bajas en función de su conducta materna LG-ABN. A este respecto, es interesante señalar que las madres altas y bajas en LG-ABN no difieren en la cantidad de tiempo que están en contacto con las crías, por tanto, las diferencias en la frecuencia de LG o ABN no se deben simplemente a la cantidad de tiempo que pasan en contacto con las crías, sino que afectan más bien a la calidad de la relación. Tampoco se ha encontrado relación entre la frecuencia de LG o ABN con el tamaño o la composición de género de las camadas (Meaney, 2001a). Uno de los aspectos más relevantes de la clasificación de las madres en función del criterio LG-ABN tiene que ver con las consecuencias que esta conducta materna tiene sobre la respuesta de estrés de las crías en su vida adulta. Una vez adultas, aquellas crías que tuvieron madres altas en LG-ABN muestran una respuesta de estrés reducida en comparación con las crías de madres bajas en LG-ABN, y esto se ve reflejado tanto a nivel neuroendocrino como conductual. Si prestamos atención a los parámetros neuroendocrinos, se observa que a mayor frecuencia de LG-ABN durante la infancia menor es la respuesta del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA) al estrés. El eje HPA es el sistema responsable de la respuesta de estrés, y, como su propio nombre indica, implica principalmente al hipotálamo, la glándula pituitaria y las glándulas adrenales, tal como se muestra en la Figura 4. Ante un estímulo estresante se desencadena una cascada de reacciones que tiene su inicio con la segregación de la hormona liberadora de corticotropina (CRH), oxitocina y arginina vasopresina (AVP) en el núcleo 25. Del inglés licking y grooming, decidimos mantener las siglas originales para no aumentar la excesiva cantidad de abreviaturas aportando otras en castellano. 26. Del inglés arched-back nursing. Apego - 74 - paraventricular del hipotálamo, lo que a su vez estimula la síntesis y liberación de adrenocorticotropina (ACTH) desde la glándula pituitaria anterior (Romero & Sapolsky, 1996). Una vez liberada, la ACTH estimula la corteza adrenal para la síntesis y liberación de glucocorticoides (cortisol en primates, corticosterona en roedores). Los glucocorticoides son un tipo de hormona esteroide que moviliza la producción y distribución de sustratos de energía durante el estrés (Akil & Moreno, 1995) y suprime el funcionamiento de aquellos sistemas que no son necesarios para la supervivencia inmediata (como el sistema inmunitario, la hormona de crecimiento, la función digestiva y la función reproductora). Figura 4. Eje hipotalámico-pituitario-adrenal. Una respuesta al estrés adaptativa para el organismo incrementa los niveles hormonales ante la presencia de un evento estresante, volviendo después a su línea base. Por el contrario, una exposición prolongada a niveles elevados de glucocorticoides presenta serios riesgos para el organismo: Apego y Anorexia Nerviosa - 75 - hipertensión, inmunosupresión, obesidad y ateroesclerosis (Sapolsky, 1995), ansiedad y depresión (Essex, Klein, Cho & Kalin, 2002; de Kloet, Rosenfeld, van Eekelen, Sutanto & Levine, 1988; Nemeroff, 2004), y puede afectar negativamente a la población neuronal del hipocampo (Sapolsky, 1996; Vythilingam et al., 2002). Dado el potencial nocivo de una activación prolongada del eje HPA, el organismo cuenta con un sistema de inhibición que se inicia cuando los propios glucocorticoides activan los receptores de glucocorticoides en el hipocampo, inhibiéndose así la síntesis y liberación de CRH y AVP (Francis et al., 1996). Por tanto, la secreción de glucocorticoides por la corteza suprarrenal está regulada, de forma inhibitoria, por la densidad de receptores de glucocorticoides que se encuentran fundamentalmente en el hipocampo, una región que juega un papel fundamental en la regulación negativa de la liberación de la hormona. Volviendo al tema de las variaciones en la conducta materna y su influencia en el eje HPA de las crías una vez adultas, se observa que las crías altas en LG-ABN muestran un incremento significativo de la expresión de receptores de glucocorticoides en el hipocampo, y por tanto, una mayor sensibilidad a los efectos inhibitorios de los glucocorticoides y una disminución de los niveles de CRH hipotalámico. Además, estas crías muestran una respuesta reducida de los niveles de ACTH y corticosterona en plasma ante un estrés agudo en comparación con las ratas que tuvieron madres bajas en LGABN (Liu et al., 1997). Las crías de madres altas en LG-ABN también mostraron un descenso de los niveles de receptores de CRH en el locus coeruleus, un incremento de los niveles de receptores de ácido gamma amino butírico (GABA)27 y de benzodiacepinas centrales (CBZ)28 en los núcleos 27. El sistema gabaérgico modula el comportamiento miedoso en situaciones novedosas (File, 1995). 28. Las benzodiacepinas están implicadas en la inhibición de los circuitos neurales del CRH en el núcleo central de la amígdala (Owens & Nemeroff, 1991). Apego - 76 - centrales y basolaterales de la amígdala, al igual que en el locus coeruleus (Caldji et al., 1998) lo que indica una respuesta de estrés reducida para las ratas que tuvieron madres altas en LG-ABN en comparación con las ratas de madres bajas en LG-ABN. Con respecto a los parámetros conductuales de la respuesta de estrés, una vez adultas, las crías de madres altas en LG-ABN muestran una menor respuesta de alarma, mayor tiempo de exploración total en pruebas de campo abierto, y una latencia menor a la hora de empezar a comer alimento proporcionado en un entorno desconocido, lo que refleja un menor nivel de ansiedad en comparación con las ratas que tuvieron madres bajas en LG-ABN (Caldji et al., 1998). Así pues, una importante evidencia experimental (Caldji et al., 1998; Liu et al., 1997; Meaney, 2001a) muestra cómo la conducta de una madre hacia sus crías puede “programar” la respuesta conductual y neuroendocrina de éstas al estrés a lo largo de toda la vida adulta. Según estos autores, las diferencias individuales en la respuesta de estrés en ratas adultas se deben, al menos en parte, a las variaciones espontáneas ocurridas en el cuidado materno recibido durante la infancia. Estos hallazgos proporcionan un posible mecanismo para explicar la influencia del estilo parental y del estilo de apego desarrollado por el niño sobre la mayor o menor vulnerabilidad a los trastornos asociados al estrés a lo largo de la vida en humanos al margen de las representaciones mentales del apego (Meaney, 2001a, 2001b). Sin embargo, la investigación animal sobre la influencia de la conducta materna LG-ABN no se agota únicamente con la constatación de consecuencias conductuales y neuroendocrinas ante situaciones de estrés a lo largo de la vida, sino que, además, las crías acaban reproduciendo esa conducta LG-ABN con su propia descendencia. Esta peculiaridad aporta una fascinante analogía de la transmisión intergeneracional en humanos, esto es, la reproducción del vínculo de apego de una generación a la siguiente. Apego y Anorexia Nerviosa - 77 - 2.4.2. Transmisión intergeneracional Entre los aspectos más intrigantes de los efectos a largo plazo de las experiencias tempranas está la transmisión intergeneracional del apego, esto es, que la interacción de los padres con sus hijos se ve influenciada por las experiencias vividas por esos padres con sus respectivos progenitores. Por ejemplo, padres que experimentaron apego seguro durante su infancia tienden a desarrollar ese mismo estilo de apego con sus propios hijos (Berlin & Cassidy, 1999). Según Bowlby, (1973) las representaciones mentales de las relaciones de apego seguro e inseguro se generan y mantienen a través de la comunicación verbal y no verbal, y a través de esta misma comunicación se transmiten a la generación siguiente. Curiosamente, este tipo de transmisión intergeneracional del apego no se da única y exclusivamente en el ser humano, sino que determinados rasgos de la conducta materna también se transmiten de generación en generación en otros animales, en ausencia de las representaciones mentales propuestas por Bowlby. Esta gratuidad de las construcciones cognitivas, como condición sine qua non para la continuidad transgeneracional del apego es cuestionada por Suomi, que propone la utilización de modelos animales para el estudio de procesos más básicos, más biológicos, que podrían ser comunes a la transmisión intergeneracional del apego en primates humanos y no humanos (Suomi, 1999): One insight that the nonhuman primate data bring to discussions about long-term consequences of early experiences is that strong developmental continuities can unfold in the absence of language or complex imagery....According to this view, cognitive constructions per se may not be necessary for long-term developmental or crossgenerational continuities in attachment phenomena to transpire; that is, such continuities are essentially programmed to occur in the absence of major environmental disruption, and are in fact the product of strictly biological processes that reflect the natural evolutionary history of advanced primate species, human and nonhuman alike. (p. 194) Apego - 84 - de estrés moderada se le denominó “handling”31 (Levine, 1957; Levine et al., 1956). Este amortiguamiento de la respuesta del eje HPA ante una situación estresante parece deberse a un incremento de la expresión de receptores de glucocorticoides en el hipocampo y, por tanto, una mayor sensibilidad al feedback negativo de la secreción de glucocorticoides. Esto permite que las ratas handled inhiban la síntesis de CRH hipotalámico y puedan frenar la respuesta de estrés de forma más eficaz que a las ratas no-handled evitando así los efectos nocivos de una exposición prolongada a niveles elevados de glucocorticoides (Macrí, Mason & Würbel, 2004; Viau, Sharma, Plotsky & Meaney, 1993). Por ejemplo, después de sufrir estrés por inmovilización, la síntesis y liberación de CRH está disminuida en las ratas handled en comparación con aquellas ratas que no recibieron handling durante la infancia (Plotsky & Meaney, 1993), lo que a su vez va acompañados de una disminución de ACTH y de corticosterona en plasma (Macrí et al., 2004). Por otra parte, de acuerdo con estos cambios en la respuesta del eje HPA, las conductas de las ratas handled sometidas a diferentes pruebas de ansiedad32 reflejan un menor nivel de ansiedad en comparación con los animales no-handled. Así pues, los animales handled muestran una mayor exploración y menor defecación en las pruebas de campo abierto (Levine, Haltmeyer, Karas & Denemberg, 1967; Costela, Tejedor-Real, Mico & GibertRahola, 1995), realizan más entradas en los brazos abiertos del laberinto en cruz elevado (Nuñez et al., 1995) y pasan más tiempo en ellos (McIntosh, 31. A lo largo del texto se utilizará el término original en inglés, “handling”, introducido por Levine (1957) para referirnos a este tipo de separación materna breve en ratas. La traducción de este término en español por el correspondiente “manipulación” induciría a error ya que este término es utilizado profusamente en el texto para referirnos a otras manipulaciones frecuentes en el contexto de laboratorio (comida, ambiente, temperatura etc.). Como consecuencia de esta decisión, las crías sometidas al procedimiento handling serán denominadas “handled”. Por otra parte, ya desde Levine, los grupos manipulados suelen ser comparados con un grupo de control en el que la madre está continuamente con las crías hasta el día del destete y se restringe cualquier tipo de manipulación propia del laboratorio hasta ese día. Estas crías serán denominadas “no-handled”. 32. Las pruebas más habituales para evaluar ansiedad en roedores se basan en el conflicto existente entre la tendencia natural de explorar un espacio abierto novedoso y la tendencia natural de evitar el riesgo que conlleva explorar ese mismo espacio (File, 1992). El nivel de ansiedad de un animal sometido a estas pruebas se ve reflejado en la actividad locomotora, en la conducta de exploración, en la evaluación del riesgo y en la defecación (Archer, 1973; Ohl, Toschi, Wigger, Henniger & Landgraf, 2001). Apego y Anorexia Nerviosa - 85 - Anisman & Merali, 1999; Vallée et al., 1997), además, muestran una latencia menor para empezar comer en un contexto novedoso (Caldji, Francis, Sharma, Plotsky & Meaney, 2000). Esta menor ansiedad de los animales handled también se refleja en un mejor desempeño cognitivo en comparación con las crías no-handled33 (Levine, 1957; Levine et al., 1956; Levine et al., 1967; Sapolsky, 1997). En un primer intento de explicación de este fenómeno, Levine sugirió que era la interacción con el experimentador, por medio del manoseo diario de las crías lo que producía esos efectos beneficiosos (Levine, 1956, 1957). Según este planteamiento, la manipulación de las crías durante el procedimiento handling supone un cierto nivel de estrés para el organismo, y esta exposición temprana al estrés se convierte en una oportunidad de adaptación para el organismo que se manifiesta en una mayor habilidad para afrontar las situaciones novedosas y estresantes durante su vida adulta (Denemberg & Karas, 1959; Levine, 1957). En cambio, la ausencia de estimulación propia del grupo de control no-handled produce sujetos más ansiosos y susceptibles al estrés en la vida adulta. Sin embargo, como el mismo autor reconoció 15 años más tarde, no era la manipulación de las crías en sí misma lo que producía estos cambios conductuales y fisiológicos en las crías una vez adultas, sino la estimulación de la conducta materna provocada por la breve separación de las crías (Levine, 1975), lo que reconduce los efectos beneficiosos del handling al terreno del apego y más concretamente a las variaciones en la conducta materna. Los trabajos realizados por el grupo encabezado por Michael Meaney en el Department of Psychiatry and Neurology de la Universidad de McGill, en Montreal, confirmaron la sospecha de Levine acerca de la importancia de la 33. Más aún, ¡las crías handled muestran un mejor desempeño cognitivo en la vida adulta incluso aunque hayan recibido una descarga eléctrica durante el procedimiento handling! (Levine et al., 1956). De acuerdo con esto, se ha constatado que tanto las ratas expuestas a handling, como a estrés por frío u otra serie de estímulos estresores durante la infancia muestran un incremento en el peso corporal y una disminución de la ansiedad en el test de natación forzada en la vida adulta en comparación con el grupo de control no manipulado (González et al., 1990). Apego - 86 - conducta materna, y no el contacto con el experimentador como se pensaba originalmente, como elemento mediador de los efectos protectores del handling34. Ya nos habíamos referido más atrás al trabajo de Meaney sobre las variaciones espontáneas en la conducta materna de la rata, pero han sido sus contribuciones a la línea de investigación iniciada por Levine lo que le ha convertido en un autor de referencia en el área que estudia la relación entre el cuidado materno durante la infancia y la vulnerabilidad al estrés en la vida adulta. Así pues, Meaney y sus colaboradores encontraron que la frecuencia de lametazos/acicalamiento y la postura de lomo arqueado (los rasgos LG-ABN del cuidado materno) son los únicos elementos que diferencian a las madres de crías handled de las no-handled (Liu et al., 1997). Estos autores encontraron que retirar a las crías 15 minutos diarios de su jaula durante los primeros días de vida duplica la tasa de lametazos y acicalamiento por parte de la madre al recuperarlas, adoptando además la postura para amamantar de lomo arqueado de la forma que ya ha sido descrita en el apartado 2.4.1. Así pues, el handling altera el comportamiento de las madres induciendo una conducta materna alta en LG-ABN, en comparación con las ratas que no son manipuladas. Y de esta manera, el handling, a través del impacto que tiene en la conducta materna, disminuye la magnitud de la respuesta conductual y neuroendocrina de estrés de las crías durante la vida adulta del mismo modo que ha sido previamente descrito para las crías de madres altas en LG-ABN y tal como se detalla en la Figura 6. Por tanto, según este planteamiento, independientemente de cuál sea el origen de una conducta materna LG-ABN elevada (handling, variaciones espontáneas o diferencias genéticas), las consecuencias neuroendocrinas y 34. Evidencia adicional de la mediación de la conducta materna en los efectos beneficiosos del handling tiene que ver con la ganancia de peso corporal de las crías. En general, el handling produce animales más pesados que el nohandling en el día del destete, y estas diferencias se mantienen a lo largo de la vida adulta (Denenberg & Karas, 1959; Levine, 1957; Vallée et al., 1997), lo que refleja la calidad del cuidado materno recibido. Apego y Anorexia Nerviosa - 87 - conductuales para las crías son las mismas: una respuesta del eje HPA al estrés reducida y un comportamiento menos ansioso ante estímulos nuevos. De hecho, estos autores no encontraron diferencias en la respuesta de estrés de ratas handled en comparación con ratas que tuvieron madres altas en LGABN de forma espontánea (Liu et al., 1997). Este dato confirmaría, tal como afirma Meaney (2001a), que después de todo, se trataría del mismo mecanismo en ambos casos: la alta frecuencia de LG-ABN. Incremento de los lametazos, acicalamiento y postura de amamantar de lomo arqueado ( Ĺ LG-ABN) Procedimiento experimental: Handling Variaciones naturales en la conducta materna Diferencias genéticas (diferentes razas) •Ĺdensidad de receptores de glucocorticoides hipocampales •Ĺsensibilidad al feedback negativo de la secreción de glucocorticoides •Ļniveles hipotalámicos de CRF •Ļsecreción de glucocorticoides •Ĺconducta exploratoria •Ļconductas ansiosas •Ļde los déficits cognitivos asociados a la vejez INFANCIA VIDA ADULTA Figura 6. Efectos de la conducta materna en la respuesta conductual y neuroendocrina al estrés en la vida adulta. 2.5.1. Del handling a la separación materna prolongada La ausencia de consecuencias negativas del handling, aun cuando éste supone una separación materna, puede explicarse a partir de los estudios de Jans y Woodside (1990) quienes observaron que las ratas se alejan regularmente del nido y de las crías durante periodos de 20-30 minutos. Así pues, el handling, que tiene una duración máxima de 15-20 minutos, no supondría una ausencia anormal del cuidado materno. Sin embargo, teniendo Apego - 88 - en cuenta que el contacto con la madre (calor corporal, estimulación táctil, auditiva y olfativa) es requisito imprescindible para un desarrollo neurológico normal, sería de esperar que una separación materna más prolongada durante los primeros 21 días de vida sí acarreara algún tipo de consecuencia negativa para las crías. De esta manera, el handling fue la primera manipulación neonatal en roedores que sirvió de puerta de entrada a otros procedimientos de separación más prolongados. El objetivo final de estas separaciones prolongadas era la obtención de un modelo análogo para el estudio de las secuelas de las experiencias infantiles adversas, tales como el abuso y abandono (de Kloet, Sibug, Helmerhorst & Schmidt, 2005). Los estudios sobre separación materna prolongada en roedores emplean periodos de privación de la madre que varían desde 2 hasta 8, o incluso 24 horas, bien en una única sesión, o bien en sesiones repetidas a lo largo de las dos o tres semanas previas al destete (Ladd, Owens & Nemeroff 1996; Levine, Huchton, Wiener & Rosenfeld, 1992; Suchecki, Nelson, van Oers & Levine, 1995). No obstante, el periodo de separación materna prolongada más utilizado es el desarrollado por el grupo de Montreal y que consiste en separaciones de 180 minutos cada día durante las dos o tres primeras semanas de vida35. Para establecer la duración de este procedimiento, Meaney y sus colaboradores se basaron en las observaciones seminaturalísticas de Calhoun (1962), quien observó que las hembras de ratas subordinadas se veían obligadas a construir sus nidos a mayor distancia de las fuentes de alimentación y agua, de modo que esta posición más baja en la jerarquía las forzaba a pasar 2-3 horas diarias 35. El procedimiento original de handling y de separación materna prolongada que tenía lugar durante los primeros 21 días de vida se vio reducido a las dos primeras semanas de vida, por ser éstas las más decisivas en el desarrollo neurológico de las crías. Este cambio se fundamenta además, en el hecho que, en condiciones naturales, a partir de la segunda semana de vida las madres se ausentan largos periodos del nido (Weaver, Diorio, Seckl, Szyf & Meaney, 2004). Apego y Anorexia Nerviosa - 89 - fuera del nido separadas de sus crías. En comparación con los periodos de 1525 minutos rutinarios de ausencia materna observados por Jans y Woodside (1990), esa ausencia tan prolongada de las madres subordinadas supone obligatoriamente una privación de los reguladores ocultos (Hofer, 1982, 1984, 1987, 1996) ya que durante los primeros días de vida de las crías la madre pasa un 80-85% del tiempo en el nido, periodo durante el cual amamanta a la camada de forma casi ininterrumpida36. Las investigaciones llevadas a cabo, fundamentalmente por el equipo de Meaney, con este periodo de 180 minutos de separación diaria durante los primeros 21 días en la vida de las crías, revelan consecuencias para los animales que van en la dirección prevista. Así, frente a los efectos de los 15 minutos de separación del handling, las separaciones maternas prolongadas parecen producir un incremento de la magnitud de la respuesta del eje HPA al estrés por inmovilización y de las conductas ansiosas ante un contexto novedoso (Anisman, Zaharia, Meaney, & Merali, 1999; Francis et al., 1996; Meaney, 2001a). Tomadas en conjunto, las investigaciones sobre privación materna, que incluyen los procedimientos señalados de handling,no-handling y separación prolongada, parecen dibujar un continuo creciente de ansiedad en las crías dependiendo del cuidado materno recibido. Sin embargo este continuo no se corresponde de forma unívoca y directa con la cantidad de separación ya que el handling sería el extremo menos ansiógeno del continuo, la separación prolongada el extremo opuesto (más ansiógeno), y el no-handling se situaría entre ambos, tal como se detalla en la Figura 7A.Esta representación recoge la mayor parte de los resultados obtenidos con grupos sometidos a diferentes 36. Una consecuencia del déficit de cuidado materno que supone esta separación, es que el número de crías de hembras subordinadas que sobreviven hasta el día del destete es inferior al de las hembras dominantes, además, el peso corporal de las crías, suele correlacionar con el rango social que ocupa la madre (Schultze & Lore, 1993). De esta manera, los grupos experimentales sometidos a una separación materna de 180 minutos suelen tener un peso corporal inferior a los grupos handled yno handled, lo cual una medida indirecta del déficit de cuidado materno sufrido en la infancia (McIntosh et al., 1999). Apego - 90 - niveles de separación materna y en los cuales los animales separados37, en comparación con los animales no-handled y handled, pasan menos tiempo explorando los brazos abiertos del laberinto en cruz elevado (Kalinchev, Easterling, Plotsky & Holtzman, 2002), tardan más en acercarse por primera vez a la comida en contexto novedoso, y muestran una respuesta de sobresalto incrementada ante estímulos acústicos elevados (Caldji et al., 2000). En línea con lo anterior, los niveles de ACTH y de corticosterona en plasma se encuentran incrementados en los animales separados en comparación con los animales handled o no-handled (Plotsky & Meaney, 1993; Kalinchev et al., 2002). A HANDLING SEPARACIÓN PROLONGADA NO-HANDLING - - - 0 min/dÍa 15min/dÍa 180 min/dÍa - + TIEMPO DE SEPARACIÓN HANDLING SEPARACIÓN PROLONGADA NO-HANDLING - - - + CONTINUO DE ANSIEDAD - B B3 B2 B1 HANDLING - - - -- NO-HANDLING SEPARACIÓN PROLONGADA HANDLING HANDLING NO-HANDLING SEPARACIÓN PROLONGADA NO-HANDLING SEPARACIÓN PROLONGADA + + + + Nivel de ansiedad + Figura 7. Modelización de la relación entre la magnitud de separación materna y la respuesta de ansiedad en la vida adulta de las crías. A. Representación inicial de las diferencias en la respuesta de estrés de 37. De aquí en adelante cuando se utilice el calificativo de “separados” nos estaremos refiriendo a separaciones maternas de 180 minutos siempre y cuando no se indique lo contrario. Apego y Anorexia Nerviosa - 91 - los animales sometidos a handling,no-handling y separación materna prolongada. B1. Representación alternativa, en forma de herradura, del modelo anterior. Este modelo permite representar, en las variantes B2 y B3, cómo las ratas separadas mueven su posición relativa con respecto a los otros dos grupos a lo largo del continuo ansiógeno, permitiendo así la representación de algunos resultados que no encajan con la modelización original representada en el modelo A. Aunque a partir del continuo de ansiedad formulado desde el grupo de Meaney se pueden representar los resultados más abundantes, aceptados como normativos, sin embargo, existen otros resultados que no encajan en este modelo lineal. En la Figura 7B se encuentra una representación alternativa en forma de herradura que permite representar esos otros resultados además de los resultados normativos (Figura B1). Así pues, de acuerdo con las representaciones B1, B2 y B3 de la Figura 7, se pone de manifiesto que los datos referidos a los grupos handled en comparación con los no-handled son relativamente consistentes y están bien definidos. En cambio, la posición relativa del grupo sometido a la separación materna más prolongada no está tan clara, ocupando unas veces el extremo más ansiógeno (B1), aproximándose otras al grupo no-handled (B2) y mostrando incluso una respuesta de estrés mínima, como si del handling se tratase (B3). Así, el modelo representado en la Figura B2 recoge aquellos estudios en los que la separación materna prolongada y el no-handling tienen un efecto muy parecido en los animales adultos, produciéndose un incremento del comportamiento ansioso y de la respuesta del eje HPA similar para ambos grupos (Caldji et al., 2000; Macrí et al., 2004; Plotsky & Meaney, 1993). Por su parte, el modelo B3 es una variante que recoge los resultados de las separaciones maternas prolongadas que van en la misma dirección que el handling, esto es, una disminución de la respuesta neuroendocrina y de los comportamientos ansiosos en comparación con el no-handling (Marmendal, Apego - 92 - 2005; McIntosh et al., 1999; Pryce, Bettschen & Feldon, 2001; Pryce & Feldon, 2003; Slotten, Kalinchev, Hagan, Marsden & Fone, 2006). 2.5.2. De vuelta al nido: los cimientos del apego Los modelos B2 y B3 representados en la Figura 7 invitan a una reflexión en torno a dos cuestiones que hacen referencia a los mecanismos que subyacen por una parte, a la elevada capacidad ansiógena del no-handling, y por otra parte, a la ausencia de diferencias, en algunos estudios, entre los grupos sometidos a handling y a separación prolongada. Según el modelo B2, la posición del grupo no-handled con respecto al continuo ansiógeno puede llegar a ser tan extrema como la del grupo que es separado de forma más prolongada. Ante estos resultados, uno no puede menos que preguntarse cuál es el mecanismo por el que una separación materna de 3 o 4 horas, supuestamente estresante tanto para la madre como para las crías y que acarrea una ausencia importante de cuidados maternos, tiene el mismo efecto ansiógeno que dejar a la madre y a las crías al margen de cualquier manipulación. Una de las desventajas más obvias del empleo de animales es la imposibilidad de acceder al informe de las madres o a los recuerdos infantiles de las ratas adultas. Ante esta limitación, podemos acercarnos a una explicación observando en qué medida los grupos no-handled y de separación prolongada se apartan de las condiciones naturales de crianza fuera del laboratorio. En este viaje hacia los cimientos del apego no se necesitan más materiales que lo que ya se ha revisado más atrás con respecto a respuesta de separación, los reguladores ocultos y los comportamientos maternos LG-ABN. Sabemos que la interacción natural entre madre y crías implica separaciones breves en las que la ausencia de la madre supone la discontinuidad de la regulación del sistema madre-cría. Es fácil imaginar que esta discontinuidad en el acceso a los reguladores ocultos suponga un estrés para los indefensos Apego y Anorexia Nerviosa - 93 - animales, por la pérdida de temperatura y de acceso a la fuente de alimentación entre otros. Como ya hemos visto, la respuesta de separación va acompañada de vocalizaciones ultrasónicas (¿llanto?) de las crías, una poderosa llamada que acaba una vez que la madre está de vuelta en el nido. Como muestra la investigación sobre el handling, estas separaciones breves incrementan la vigorosa interacción entre madre y crías, mediante los comportamientos LG-ABN y el restablecimiento del sistema externo de regulación para las crías. Por lo tanto, la interacción normal madre-crías supone un equilibrio de regulación mutua entre la respuesta de separación y los comportamientos maternales LG-ABN. Desde esta perspectiva, se pone de manifiesto lo ingenuo de plantear el grupo no-handled como grupo de control de los grupos handled. Este grupo nohandled se caracteriza por la ausencia de interferencias debidas a la manipulación rutinaria en el contexto del laboratorio (cambio de virutas, determinación del sexo de las crías, sacrificio de animales, etc.). De esta manera, la madre de los grupos no-handled es “privada” de las separaciones breves que realiza en el medio natural lo que puede resultar estresante para la madre, a la vez que priva a las crías de la cantidad de estrés y/o estimulación rutinaria (subsecuentes a la vuelta al nido de la madre) para desarrollarse con normalidad. En el contexto del laboratorio, el grupo de control no-handled estaría por debajo de ese mínimo de estimulación lo que lo convertiría en un grupo infraestimulado38 (Pryce & Feldon, 2003) ya que la inexistencia de ausencias maternas o de “peligros” para la seguridad del nido (como puede ser la intervención del ser humano en las tareas rutinarias del laboratorio) hace que 38. Para solventar esta limitación de la infra estimulación característica del grupo de control no-handled, en los últimos años se incluyó un nuevo grupo de control “rutinario” compuesto por ratas procedentes de camadas sometidas a las intervenciones habituales de la rutina diaria del laboratorio (Ladd et al., 2000; Pryce et al., 2001). En consecuencia, este grupo de control recibe más estimulación que el grupo no-handled, de manera que apenas se observan diferencias entre el grupo de control rutinario y el grupo handled (Huot, Ladd & Plotsky, 2000; Pryce & Feldon, 2003). Aunque este grupo de control rutinario permite subsanar el problema de la infra estimulación propia del grupo no-handled, tampoco está libre de inconvenientes. Así pues, tal como ha señalado el propio Levine (2002), este grupo de control rutinario está sujeto a las variaciones que existen entre la rutina de un laboratorio y otro, lo que supone un obstáculo a la hora de estandarizar procedimientos. Introducción general - 98 - ignoradas hasta el momento actual (Connan & Treasure, 1998). Según nuestro conocimiento, existe un único experimento que examina el efecto de las experiencias tempranas, en este caso manipulando el momento del destete, en la respuesta a la exposición simultánea a restricción de comida y acceso a una rueda de actividad en ratas adultas: Glavin y Paré (1985) informaron que las ratas que habían sufrido un destete prematuro (día 15 de vida) corrieron más y murieron antes que las ratas destetadas más tarde (días 21 o 27 de vida). El planteamiento de la parte experimental que vamos a desarrollar a continuación pretende estudiar los efectos de las experiencias tempranas en ratas adultas sometidas al modelo ABA revisado más atrás y que consiste en la exposición simultánea a una doble condición: la restricción de comida y el libre acceso a una rueda de actividad. Así pues, para llevar a cabo esta serie de estudios hemos utilizado, en primer lugar, el procedimiento estandarizado por el equipo de Meaney -handling, no-handling y separación materna prolongadapara reproducir diferentes experiencias tempranas en ratas (Liu et al., 1997); y en segundo lugar, el procedimiento de anorexia basada en la actividad (ABA) que nos permitió inducir anorexia a los animales una vez adultos (Epling et al., 1983). El estudio consecutivo de ratas bajo estos dos procedimientos supone un hito en la investigación ya que no existen estudios en los que ambos procedimientos se hayan utilizado conjuntamente. El desarrollo experimental de esta tesis consta de tres estudios, el primero realizado en la School of Psychology de la Universidad de Sydney y los dos últimos en el animalario de la Facultad de Biología de la Universidad de Santiago de Compostela. En ellos pretendemos estudiar las consecuencias que puedan tener las separaciones maternas a las que fue sometida la camada en el desempeño de los animales situados bajo condiciones experimentales ABA. Apego y Anorexia Nerviosa - 99 - E ES ST TU UD DI IO O1 1 El efecto del handling vs. no-handling en el procedimiento de anorexia basada en la actividad. Como ya hemos señalado, la respuesta neuroendocrina de las ratas al estrés varía en función del tratamiento recibido en la infancia. Cuando los animales se enfrentan a estímulos estresantes relativamente moderados, como la exposición a un contexto novedoso o la inmovilización física, las ratas que han sido sometidas al procedimiento handling muestran una respuesta neuroendocrina al estrés más moderada que las ratas no-handled (Ladd et al., 2005; Liu et al., 1997; Viau et al., 1993). Estas diferencias en la respuesta de estrés también se observan en diferentes pruebas conductuales que evalúan ansiedad, como el laberinto en cruz elevado (McIntosh et al., 1999; Nuñez et al., 1995), el test de campo abierto (Costela, Tejedor-Real, Mico & GubertRahola, 1995; Levine et al., 1967) o el test de inhibición del apetito inducida por la novedad (Caldji et al., 1998). Cuando son adultas, las ratas que han sido sometidas a handling durante la infancia muestran menor ansiedad y mayor conducta exploratoria en este tipo de pruebas que las ratas no-handled. El objetivo de este primer experimento es comprobar si las ratas sometidas al procedimiento handling durante la infancia tienen un mejor desempeño en el procedimiento de anorexia basada en la actividad en comparación con las ratas no-handled. Conocidas la respuesta de estrés reducida y la mejor ejecución de las ratas handled en comparación con las ratas no-handled en diversas pruebas de ansiedad, nuestra hipótesis general afirma que el impacto del procedimiento ABA se verá amortiguado en el grupo de ratas handled en comparación con el grupo no-handled, por lo que se realizan las siguientes predicciones: 1La actividad en la rueda será inferior para el grupo handled en comparación con el grupo no-handled. Estudio 1 - 100 - 2La ingesta de comida durante el procedimiento ABA será superior en el grupo handled en comparación con la ingesta del grupo nohandled. 3Como consecuencia de lo anterior, la pérdida de peso será menor para los animales handled, y por tanto, será el grupo que más días resista en el estudio. Además, una segunda hipótesis formulada con respecto al desempeño en el modelo ABA, afirma que el acceso a la rueda de actividad afectará de forma negativa a la ingesta de comida y al peso corporal para todos los animales independientemente del tratamiento neonatal. Estas hipótesis se afirman tanto para machos como para hembras. 1. Método 1.1. Tratamiento neonatal Diez ratas gestantes Wistar albino procedentes del Animal Resources Centre de Perth (Australia) llegaron al laboratorio de la School of Psychology de la Universidad de Sydney la semana anterior a dar a luz. Las hembras fueron instaladas en cajas plásticas individuales de 46 x 32 x 16 cm, con una rejilla superior donde el agua y la comida estuvieron siempre disponibles. Las cajas se acondicionaron con virutas y pañuelos de papel como material para construcción del nido. La temperatura de la habitación se mantuvo a 21ºC y el ciclo luz-oscuridad tenía su inicio de forma natural a las 0700 y se terminaba a las 1700, aproximadamente, en el momento del experimento. Antes de que el nacimiento tuviese lugar, las camadas de cada hembra fueron asignadas aleatoriamente a la condición handling (H) o no-handling (NH). Apego y Anorexia Nerviosa - 101 - Sólo 9 de las 10 hembras dieron a luz (las camadas oscilaron entre 9 y 15 crías), de modo que 5 camadas fueron asignadas a la condición H y 4 a la condición NH. El día del nacimiento se designó Día 0 y el procedimiento del handling tuvo lugar diariamente a las 1100 desde el Día 1 hasta el Día 20. Durante este procedimiento, las madres de los animales H eran retiradas de la caja-hogar y ubicadas en otra caja individual (la misma caja cada día para cada madre). A continuación, las crías eran retiradas de la caja-hogar y situadas todas juntas en otra caja (la misma caja cada día) en otra habitación, con el objetivo de evitar posibles molestias -debidas a los ultrasonidos que emiten las crías separadasa las camadas NH. 15 minutos después se devolvía a las crías a la caja original y otros 5 minutos más tarde se devolvía a la madre. Los animales NH fueron mantenidos al margen de cualquier manipulación (excepto la rutina de laboratorio que incluía cambio de virutas una vez a la semana) hasta el destete. El Día 21 todas las crías fueron destetadas, distribuidas en grupos del mismo sexo y procedentes de la misma camada y trasladadas al estabulario donde permanecieron hasta que pasaron a la fase experimental como se describe más adelante. 1.1. Sujetos Treinta y dos machos y 32 hembras fueron seleccionados para pasar a la fase experimental (véase Figura 8). Se utilizaron un máximo de 4 machos y 4 hembras procedentes de la misma camada con el objetivo de evitar cualquier confusión posible debida a un efecto de camada38. Los machos tenían 42 días de edad cuando empezaron en el procedimiento experimental ABA (Día 0). Dieciséis machos procedían de camadas H (rango de peso 131-182 g), y los 16 restantes eran animales NH (rango de peso 134-173 g). Las hembras fueron evaluadas a los 75 días de edad (Día 0). Dieciséis hembras procedentes de 38. Excepto en 2 camadas de la condición H donde la relación de machos y hembras era desproporcionada y se utilizaron sólo 2 machos y 2 hembras. Apego y Anorexia Nerviosa - 103 - rueda y la caja adosada. Por otra parte, las ratas de control, que no tuvieron acceso a la rueda de actividad, fueron alojadas individualmente en cajas de plexiglás, de 33 x 21 x 19 cm, con una rejilla metálica superior donde se introducían la botella de agua y la comida. Todas las cajas fueron acondicionadas con virutas. 1.4. Procedimiento Tres días antes de comenzar la fase experimental, todas las ratas fueron pesadas a diario para proceder a seleccionar aquellas cuyo peso se acercaba más a la mediana del peso de cada camada. Los animales seleccionados fueron entonces asignados a las condiciones de Actividad (grupo experimental con acceso a la rueda) e Inactividad (grupo de control sin acceso a la rueda) mediante una asignación aleatoria por bloques (constituidos por el peso), tal como se detalla en la Tabla 5. Estos animales fueron trasladados de la sala de estabulación al laboratorio para entrar en una fase pre-experimental que consistía en 2 días de pre-exposición a la rueda durante los cuales el acceso al agua y a la comida fue ilimitado. Las ratas asignadas a la condición de Actividad fueron alojadas en las cajas adosadas a las ruedas de actividad y tuvieron acceso a ellas durante 2 horas diarias. Mientras que las ratas asignadas a la condición de Inactividad permanecieron en sus cajas individuales durante esos dos días. El objetivo de la pre-exposición a la rueda es que los animales se familiaricen con el material antes de introducir la restricción de comida, aunque su efecto principal es que aumenta la carrera y acelera la pérdida de peso de los animales en la fase experimental propiamente dicha. Durante estos 2 días, y en el resto del experimento, todas las ratas fueron pesadas entre las 1000 y las 1040 horas cada día. El procedimiento experimental (Día 0) se inició con la retirada de la comida a las 1500 horas para todas las ratas y la apertura de las puertas de acceso a la rueda para las ratas asignadas a las cajas con rueda. Desde el Día 1 en adelante todas las ratas recibieron la comida de 1330 a 1500 horas, Estudio 1 - 104 - periodo durante el cual se impidió el acceso a las ruedas. La ingesta diaria de comida se calculó pesando la comida al inicio y al final de cada periodo de alimentación. El criterio estándar para retirar a los animales del modelo ABA es que alcancen un peso corporal igual o inferior al 75% de su peso inicial durante dos días consecutivos (Doerries, Stanley & Aravich, 1991). Sin embargo, este criterio no pudo ser mantenido para los machos debido a su pérdida de peso excepcionalmente rápida. Por cuestiones éticas, estos animales fueron retirados en el momento en que su peso alcanzó el 80% de su peso corporal inicial. El criterio para retirar a las hembras del experimento fue que alcanzasen un peso corporal igual o inferior al 80% del peso inicial (Día 0) durante 2 días consecutivos. El criterio por el cual se considera que una rata ha empezado a recuperar peso fue definido como peso corporal en el Día n mayor que peso corporal en el Día n - 4, tal como se establece habitualmente para el procedimiento ABA (Gutiérrez et al., 2006; Routtenberg & Kuznesof, 1967). La duración total del estudio se estableció en 14 días, tiempo más que suficiente para que la mayor parte de los animales hayan alcanzado uno de los dos criterios. Una vez retirados los animales de la situación experimental, y por tanto sin acceso a una rueda de actividad, se les permitió acceso ilimitado a la comida. 1.5. Diseño El hecho de no disponer de ruedas de actividad suficientes para estudiar machos y hembras al mismo tiempo hizo que no pudiésemos incorporar el factor sexo en el diseño. De modo que los machos, cuyo peso se incrementa más rápidamente que el de las hembras, fueron evaluados en primer lugar. Tanto para machos como para hembras se utilizó un diseño factorial 2 x 2: un primer factor fue el Tratamiento neonatal recibido durante la infancia, handling vs. no-handling, mientras que la diferencia entre las condiciones del segundo factor reside en el acceso a la rueda de actividad por parte del grupo experimental –Activoausente en el grupo de control –Inactivotal como se Apego y Anorexia Nerviosa - 105 - mostró en la Figura 8 y se detalla en la Tabla 5. Todos los animales estaban sujetos al mismo programa restrictivo de comida de 1.5 h diarias. Activo Inactivo Handling No-handling H-A (n = 8) NH-A (n = 8) H-I (n = 8) NH-I (n = 8) Tabla 5. Diseño del Estudio 1. Abreviaturas: H = Handled; NH = No-handled; A = Activo, grupo experimental con acceso a la rueda; I = Inactivo, grupo de control sin acceso a la rueda. 1.6. Análisis estadístico Se analizaron 5 variables dependientes: peso corporal, ingesta de comida, vueltas en la rueda de actividad, días para recuperarse y días para alcanzar el criterio de retirada. Para los análisis concernientes a las tres primeras variables se empleó un análisis de varianza (ANOVA) de medidas repetidas a lo largo de los días hasta que la primera rata fuese retirada, con el Tratamiento neonatal y la Actividad como factores independientes. En los casos en que los datos de estas tres variables no cumplan el supuesto de esfericidad se aplicará la corrección de Greenhouse-Geisser. La t de Student fue aplicada para comparar las posibles diferencias iniciales entre los diferentes grupos experimentales en peso corporal, ingesta y actividad. Los días para alcanzar los criterios de recuperación y retirada se analizaron mediante un análisis no paramétrico (U de Mann-Whitney). Y un alfa de 0.05 fue empleado para todos los análisis. 2. Resultados A continuación se refieren los resultados de este primer estudio en relación con las hipótesis formuladas. Estudio 1 - 106 - 2.1. Peso corporal El peso inicial (Día 0) para los machos H, con una media (± Error Típico) de 155.2 (± 3.62) g, no fue significativamente diferente del peso de los machos NH, con un peso medio de 147.2 (± 3.51) g, t (30) = 1.667, p = 0.106. Tal y como se detalla en la Tabla 6, tampoco surgieron diferencias de peso debidas al tratamiento neonatal una vez que los animales fueron asignados a la condición de Activad o Inactividad. Actividad Inactividad Handling No-handling 153.2 (± 4.55 ) g 147.7 (± 5.33) g 157.1 (± 6.19) g 146.8 (± 5.32) g Tabla 6. Peso corporal medio (± Error Típico) para los machos (Día 0). En la Figura 9 se muestra la evolución a lo largo de los días del porcentaje de pérdida de peso de los machos una vez que se inició la restricción de alimentación y las ratas tuvieron acceso a la rueda de actividad hasta el día en que fue retirada la primera rata. Los machos perdieron peso rápidamente, y al segundo día de haberse iniciado la restricción de comida ya tuvo que ser retirado el primer animal con acceso a la rueda de actividad. El ANOVA con medidas repetidas aplicado a lo largo de los 3 días anteriores a que alguna rata Inactiva fuese retirada muestra que el Tratamiento neonatal produjo diferencias significativas en la pérdida global de peso, de modo que los animales NH Inactivos perdieron más peso que los animales H Inactivos, F (1, 14) = 4.914, p = 0.044, aunque no hubo interacción entre grupo y pérdida de peso a lo largo de los días, F (1.235, 17.29) = 3.247, p = 0.082 indicando que la tasa de pérdida de peso corporal a lo largo de los días fue similar para los machos Inactivos H y NH. En relación a los machos Activos, el tratamiento neonatal no produjo ninguna diferencia en la pérdida de peso corporal entre los machos H y NH, p > .05. Apego y Anorexia Nerviosa - 107 - 75 80 85 90 95 123 Día % del Día 0 del peso corporal H-Activo NH-Activo H-Inactivo NH-Inactivo Figura 9. Medias (± Error Típico) del peso corporal de los machos relativo al peso en Día 0 a lo largo de los días. Las medias se muestran hasta el día en que la primera rata fue retirada de un grupo (n = 8). * Los animales NH Inactivos perdieron más peso que los H Inactivos. Todos los machos, independientemente del Tratamiento neonatal recibido y de la condición de actividad asignada tuvieron que ser retirados del experimento. El tiempo que tardó cada grupo en alcanzar el criterio de retirada puede verse en la Tabla 7. Los análisis no paramétricos de estos datos revelan que entre los machos H los animales Inactivos sobrevivieron más días que los Activos como suele ser habitual en este tipo de procedimiento, U = 5.500, p = 0.003. H-A H-I NH-A NH-I Ratas que alcanzaron el criterio de retirada Media de los días previos a la retirada 8 3 8 4.6* 8 3.2 8 3.8 Tabla 7. Número de ratas y media de los días para alcanzar el criterio de retirada para los machos. Nota: Ningún animal alcanzó la categoría intermedia o de recuperación. *H-I > H-A, p < .05. En el caso de las hembras, el peso inicial de las ratas H, con una media de 224.5 (± 4) g fue superior al de las ratas NH, con una media de 210.5 (± 2.9) g, t (30) = 2.913, p = 0.007, lo que indica la existencia de diferencias en el peso * Estudio 1 - 114 - moderado de manera que no permitió la detección del efecto de un factor adicional como puede ser el Tratamiento neonatal. Cuando las ratas son igualadas en edad, las ratas más pesadas son las que pierden peso de forma más gradual bajo las condiciones de restricción de comida y acceso a la rueda de actividad (Boakes & Dwyer, 1997; Yi & Stephan, 1996). Consecuentemente, es posible que el efecto del handling detectado bajo estas condiciones sobre la pérdida de peso de los animales esté mediado por las diferencias en el peso corporal inicial, ya que las hembras H fueron más pesadas que las hembras NH en el Día 0 del procedimiento ABA. La existencia de estas diferencias al inicio del experimento volvió más peliaguda la interpretación de la mayor resistencia de las hembras H al procedimiento ABA, ya que podría deberse en parte a la superioridad del peso corporal inicial de este grupo. Esta diferencia en el peso corporal inicial de las hembras es consistente con estudios que informan que el procedimiento handling produce un incremento del peso corporal en las ratas, un hecho detectado por algunos autores (Denemberg & Karas, 1959; Vallée, Mayo, Maccari, Le Moal & Simon, 1996), aunque no confirmado por todos (Ader, 1965; McIntosh et al., 1999). Sin embargo, los machos NH en la condición de Inactivad perdieron más peso que los machos H a pesar de que no se diferenciaron en el peso corporal del Día 0. Esto sugiere que el handling podría tener un efecto directo en la respuesta a la privación de comida, además del que pueda tener mediante el peso corporal inicial. Este efecto directo podría estar relacionado con la actividad del eje HPA y la respuesta de estrés, sensible a las experiencias tempranas (Francis et al., 1996; Vallée et al., 1996). La ausencia de diferencias en actividad e ingesta de comida entre animales H y NH (ver Figuras 11 y 12) sugiere que el efecto de las experiencias tempranas en la pérdida de peso no es un efecto secundario producido, por ejemplo, por la reducción de la actividad o por el incremento de la ingesta de Apego y Anorexia Nerviosa - 115 - comida de rata cuando la comida está disponible 90 minutos al día. Más bien, los resultados de este experimento sugieren que el handling reduce el impacto de la restricción de comida, sobre todo si se combina con el acceso a una rueda de actividad, como en el procedimiento ABA, de forma directa y no como resultado de los efectos en la actividad o en los niveles de ingesta de comida. Una explicación posible de por qué el efecto del handling resultó limitado en este experimento estaría relacionada con las características del grupo de control NH. Los resultados beneficiosos del handling parecen estar mediados por la respuesta materna provocada por este procedimiento. El procedimiento handling utilizado en este experimento incrementa la frecuencia con la que la madre lame y acicala a las crías y favorece la postura de amamantamiento de lomo arqueado (LG-ABN) en comparación con las ratas que no son manipuladas. Existe evidencia de que estos cuidados maternos son los que desencadenan una serie de cambios fisiológicos en las crías y, a su vez, los responsables de una respuesta de ansiedad moderada (Caldji et al., 1998; Levine, 1975; Liu et al., 1997; Meaney, 2001a). El comportamiento materno no ha sido objeto de estudio en este experimento, pero varios estudios encuentran que aproximadamente un tercio de las madres sin manipular son altas en LG-ABN (Caldji et al., 1998; Levine, 1975; Liu et al., 1997; Sapolsky, 1997). Esto plantea la posibilidad de que los efectos del handling obtenidos aquí fuesen moderados a causa de la inclusión espontánea de madres altas en LG-ABN en el grupo NH. Las variaciones espontáneas en el estilo materno de las ratas sin manipular pueden ser un aspecto útil para entender mejor las diferencias individuales en la pérdida de peso corporal, lo que lleva a diferenciar entre anorexia severa y moderada (Epling & Pierce, 1984), e incluso a la recuperación de algunas ratas con la misma edad, sexo y peso iniciales (Gutiérrez et al., 2002; Morrow et al., 1997). De esta manera, una posible Estudio 1 - 116 - explicación sería que estas diferencias individuales en el procedimiento ABA se deban a diferencias en el cuidado materno recibido durante la infancia. Los resultados obtenidos aquí presentan algunas dificultades de interpretación relacionadas con la diferencia de edad de los machos y hembras utilizados en el experimento. La rápida pérdida de peso corporal en los machos nos hizo tomar una postura más conservadora con respecto a las hembras, lo que produjo una gran diferencia de edad que impidió la comparación de los resultados obtenidos con machos y hembras. Estas complicaciones, debidas al mayor peso corporal de los machos en comparación con las hembras, han pasado desapercibidas en estudios previos en los cuales la conducta de las ratas es evaluada en procedimientos más tradicionales, como pueden ser la prueba de campo abierto o el laberinto en cruz elevado, donde el peso corporal de los animales no es un aspecto relevante (Caldji et al., 1998; Nuñez et al., 1995; Vallée et al., 1997). Sin embargo, en el caso que nos ocupa, no es fácil resolver de qué manera se podrían estudiar los efectos del factor sexo en un estudio que analiza el impacto de las experiencias tempranas en el procedimiento ABA por las siguientes razones: en primer lugar, el peso inicial es un factor clave en la resistencia al procedimiento ABA, en segundo lugar, los machos son más pesados que las hembras a cualquier edad, y en tercer lugar, el impacto de las experiencias tempranas puede variar en función de la edad a la que son evaluados los sujetos (Ackerman et al., 1978; 1989). A partir de este experimento podemos concluir por una parte, que las ratas H pierden peso más lentamente que las ratas NH cuando son sometidas a restricción de comida a una edad temprana, antes de que surjan diferencias de peso marcadas (machos). Por otra parte, a una edad más avanzada, el procedimiento handling parece producir una mayor resistencia al impacto de la actividad en la pérdida de peso, aunque esto podría estar mediado por el peso inicial superior las ratas H (hembras). Apego y Anorexia Nerviosa - 117 - E ES ST TU UD DI IO O2 2 Efecto de la separación materna prolongada durante la infancia en comparación con el procedimiento de separación breve (handling) y la ausencia de separación en el procedimiento de anorexia basada en la actividad. A partir de los resultados relativamente moderados obtenidos en el Estudio 1 al comparar ratas handled y no-handled, ya que el handling no ofreció una protección especial a los animales sometidos al procedimiento ABA, nos proponemos abordar la relación entre las experiencias tempranas y el desempeño de los animales en el procedimiento ABA desde una nueva perspectiva, incluyendo un tercer grupo sometido a una separación materna prolongada (180 minutos). La inclusión de un grupo sometido a una experiencia supuestamente adversa podría permitir una mejor panorámica de los efectos a largo plazo de las experiencias infantiles, ya que la modalidad de separación materna prolongada que emplearemos ha sido propuesta como modelo de abuso o abandono infantil (de Kloet et al., 2005). Según la hipótesis más extendida, las ratas separadas 180 minutos muestran un comportamiento más ansioso en comparación con las ratas handled y no-handled, tal como se representó en el modelo B1 de la Figura 7 en la parte teórica. Este modelo ha sido originalmente propuesto para organizar los resultados obtenidos con las diferentes modalidades de separación materna (handled,no-handled y separación prolongada), sin embargo, datos recientes procedentes de grupos de separación materna prolongada no se ajustan bien a este esquema y parecen representarse mejor con los modelos alternativos B2 y B3 de la Figura 7. En este segundo estudio se prestará especial atención al peso corporal inicial de los animales sometidos al procedimiento ABA para evitar que surjan Estudio 2 - 118 - diferencias iniciales en esta medida. Esto nos permitirá confirmar el efecto del Tratamiento neonatal en el desarrollo de la anorexia por actividad señalado en el Estudio 1, donde la interpretación de la mayor supervivencia de las hembras H en el procedimiento ABA se vio enturbiada por la existencia de diferencias iniciales en el peso corporal de los animales. Así pues, de manera similar al primer estudio realizado, el objetivo principal de este segundo estudio será comprobar las diferencias en el desempeño de las ratas sometidas a tres tratamientos neonatales diferentes, handling (H), no-handling (NH) y separación materna prolongada (S), bajo las condiciones del procedimiento de anorexia basada en la actividad. Puesto que el rendimiento del grupo H en el primer estudio no fue claramente superior al del grupo NH, y dado que los animales separados de forma prolongada no han sido nunca evaluados mediante el procedimiento ABA, partimos de la hipótesis original, que es la más parsimoniosa, y que sugiere un peor desempeño para el grupo de separación prolongada. A tal respecto, nuestra hipótesis afirma que el grupo sometido a separación prolongada presentará un peor desempeño en el procedimiento ABA en comparación con los grupos H y NH. A su vez se espera que el grupo NH tenga un peor desempeño que el H. De acuerdo con esta hipótesis general, se realizan las siguientes predicciones tanto para los machos como para las hembras: 1La actividad física en la rueda será superior para el grupo S, en comparación con los grupos H y NH. 2La separación materna prolongada afectará de forma negativa a la ingesta de comida del grupo S en comparación con los otros dos grupos. 3Como consecuencia de lo anterior, el grupo S perderá más peso y de forma más rápida que los grupos H y NH, y por tanto, será el grupo que menos días resista en el experimento. Apego y Anorexia Nerviosa - 119 - Asimismo, con respecto al desempeño en el modelo ABA una segunda hipótesis afirma que para todos los grupos (H, NH y S) sometidos a restricción de alimentación, el acceso a la rueda de actividad supondrá una mayor reducción en la ingesta y una pérdida de peso más acusada. 1. Método En la Figura 13 puede verse un esquema temporal general del diseño empleado en este segundo estudio. Una descripción más detallada del procedimiento se encuentra a continuación en el texto. Tratamiento neonatal (días 1-20): 18 camadas (6 H, 6 NH y 6 S) 230 crías 72 machos (44 días de edad) 72 hembras (56 días de edad) Fase exper i mental ABA 144 crías H n=24 S n=24 NH n=24 H n=24 NH n=24 S n=24 n=12 n=12 n=12 n=12n=12 n=12 n=12 n=12 n=12 n=12n=12 n=12 Act i vas Inactivas Figura 13. Esquema del procedimiento y composición de la muestra del Estudio 2. 1.1. Tratamiento neonatal Dieciocho hembras gestantes Sprague-Dawley procedentes del animalario central de la USC llegaron al estabulario del animalario de la Facultad de Biología una semana antes de dar a luz. Las hembras fueron Estudio 2 - 120 - alojadas individualmente en cajas de plexiglás de 60 x 35 x 20 cm, acondicionadas con virutas y algunos pañuelos de papel como material para que las hembras pudiesen construir el nido. El agua y la comida estuvieron siempre disponibles en la rejilla superior de la caja. La temperatura ambiente del estabulario se mantuvo a 21ºC y el ciclo de luz-oscuridad de 12/12 horas tenía su inicio a las 0800. Antes de que el nacimiento tuviese lugar, las camadas de cada hembra fueron asignadas aleatoriamente a las condiciones H, NH o S (véase Figura 14). El día del nacimiento de las crías se designó Día 0, y las manipulaciones experimentales tuvieron lugar desde el día 1 hasta el día 20 de edad (ambos incluidos) entre 1030 y 1330. El grupo asignado a la condición de handling fue manipulado diariamente entre 1030 y 1050, tal como se describió en el Estudio 1 (Carrera, Gutiérrez & Boakes, 2006), exceptuando el hecho de que los 15 minutos de separación transcurrieron en una caja incubadora equipada con una lámpara cerámica (Exo Terra) de 150 W regulada con un termostato digital (Cromoelectra) con el objetivo de mantener la temperatura a 30ºC. Esta modificación en el procedimiento con respecto al Estudio 1, se realizó para asegurar que todos los animales separados de sus madres estuvieran en un ambiente similar y evitar la hipotermia en el caso de los animales que fueron separados de forma más prolongada. El procedimiento de separación materna prolongada tuvo lugar diariamente desde las 1030 hasta las 1330 desde el Día 1 al 20 de vida y fue idéntico al del handling, sólo que las crías permanecieron separadas de su madre durante 180 minutos en vez de 15. Los animales NH no se manipularon en absoluto40 hasta el día del destete. Finalmente, el Día 21 todos los animales fueron destetados, pesados y alojados en cajas (de 3 a 5 animales por caja) según sexo y tratamiento hasta el comienzo de la fase experimental. Las camadas oscilaron entre 11 y 15 crías. 40. Exceptuando las prácticas de mantenimiento del laboratorio que se retomaron el Día 9 para todas las camadas. Apego y Anorexia Nerviosa - 121 - Figura 14. En el panel izquierdo pueden verse las crías durante la separación materna. En el panel derecho se puede ver una camada sin manipular. Debido a la imposibilidad material de alojar, y posteriormente evaluar, a todas las camadas simultáneamente, las hembras gestantes fueron encargadas de forma sucesiva. Así, este estudio se realizó en tres tandas de 6 camadas cada vez, dos camadas asignadas a cada una de los tres Tratamientos neonatales H, S y NH. 1.2. Sujetos De los 230 animales nacidos en el laboratorio de las 18 madres gestantes, se utilizaron 144 animales en la segunda fase el estudio (72 machos y 72 hembras). Se utilizaron un máximo de 4 animales machos y 4 hembras procedentes de la misma camada con el objetivo de evitar cualquier confusión posible debida a un efecto de camada. Los machos tenían entre 43 y 45 días de edad cuando empezaron en el procedimiento experimental ABA (Día 0). Veinticuatro machos procedían de camadas H (rango 212-251 g), otros 24 de las camadas S (rango 219-245 g) y los 24 restantes de las camadas NH (rango 209-250) tal como se muestra en la Figura 13. Las hembras fueron evaluadas a los 54-59 días de edad. Veinticuatro hembras procedían de camadas H (rango 201-241 g), otras 24 de las camadas S (rango 197-242 g) y las 24 restantes de las camadas NH (rango 202-246). Estudio 2 - 122 - 1.3. Aparatos El laboratorio constaba de 12 ruedas de actividad de dos tipos, aunque todas ellas tenían una circunferencia de 1.1 m de desarrollo y 10 cm de ancho. Ocho de las ruedas tenían las paredes de plexiglás y el suelo de rejilla metálica. Estas ruedas contaban con una caja de plexiglás adosada, de 28 x 28 x 14 cm, con rejilla metálica superior donde se introducía la botella de agua y la comida. Las otras 4 ruedas tenían paredes metálicas y una caja de rejilla metálica adosada de 26 x 16 x 13.5 cm, dentro de las cuales se introducía la comida mientras que la botella de agua se introducía por un agujero lateral. El acceso a la rueda se controlaba a través de una puerta corredera situada entre la rueda y la caja adosada. Las ratas de control, que no tuvieron acceso a la rueda de actividad, fueron alojadas individualmente en cajas de plexiglás de 28 x 28 x 14 cm, con una rejilla metálica superior donde se introducía la botella de agua y la comida. Todas las cajas fueron acondicionadas con virutas. 1.4. Procedimiento Tres días antes de comenzar la fase experimental, todas las ratas fueron pesadas a diario para proceder a seleccionar a aquellos 72 animales cuyo peso había alcanzado los 220 g, lo cual ocurrió en torno a los 44 días de edad para los machos, y los 56 días de edad aproximadamente para las hembras. Se estableció este criterio de peso corporal inicial por dos razones: en primer lugar, para evitar las diferencias de peso iniciales halladas entre las hembras H y NH y que dificultaron la interpretación de los resultados en el Estudio 1, y en segundo lugar, para evitar que se produjese una disminución de peso tan acusada como la ocurrida en los machos Activos del primer experimento debida a su bajo peso inicial. Los animales incluidos en la fase experimental fueron entonces asignados a las condiciones de Actividad (grupo experimental con acceso a la rueda) e Inactividad (grupo de control sin acceso a la rueda) mediante una asignación aleatoria por bloques (constituidos por el peso), y trasladados al laboratorio para entrar en la fase experimental inicial que Apego y Anorexia Nerviosa - 123 - consistía en 2 días de pre-exposición durante los cuales tuvieron acceso ilimitado al agua y a la comida. Durante esta fase de pre-exposición, las ratas asignadas a la condición de Actividad, alojadas en las cajas adosadas a las ruedas de actividad, tuvieron acceso a éstas durante 2 horas diarias. Mientras que las ratas asignadas a la condición de Inactividad permanecieron en sus cajas individuales durante esos 2 días. Durante estos 2 días, y en el resto del experimento, todas las ratas fueron pesadas entre las 1000 y las 1040 horas cada día. El procedimiento ABA se inició (Día 0) con la retirada de la comida a las 1500 horas y la apertura de las puertas de acceso a la rueda para las ratas Activas. Desde el Día 1 en adelante todas las ratas recibieron la comida de 1330 a 1500 horas. Durante el periodo de alimentación se impidió el acceso a las ruedas y la ingesta diaria de comida se calculaba pesando la comida al inicio y al final de cada periodo de alimentación. El criterio para retirar a los machos y a las hembras del experimento fue el habitual en la literatura y se sitúa en la caída del corporal igual o inferior al 75% del peso en el Día 0. El criterio por el cual se considera que una rata ha empezado a recuperar peso fue definido como peso corporal en el Día n mayor que peso corporal en el Día n - 4, tal y como se establece habitualmente para el procedimiento ABA. Al igual que en el primer estudio, la duración máxima del procedimiento ABA se estableció en 14 días. 1.5. Diseño El hecho de haber utilizado el peso corporal como criterio para seleccionar a los animales impidió que el sexo fuera manejado como un factor, ya que como los machos ganan peso más rápido, fueron evaluados primero y las hembras después. Para cada grupo se utilizó un diseño factorial 3 x 2: el primer factor fue el Tratamiento neonatal recibido durante la infancia – H, S o NH – y el segundo factor fue el acceso, o no, a la rueda de actividad – Activo vs. Inactivo – (véase Tabla 10).