Utilidad clínica del pet amiloide en el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer

UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTADE DE MEDICINA E ODONTOLOXÍA TRABALLO FIN DE GRAO DE MEDICINA UTILIDAD CLÍNICA DEL PET AMILOIDE EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Autor: González Uzal, Sara Titor: Prof. Álvaro Ruibal Morell Cotitor: Prof. Pablo Aguiar Fernández Departamento: Psiquiatía,Radiología, Salud Pública Enfermería y Medicina. Curso académico: 2019-2020 Convocatoria: Junio 2020 AGRADECIMIENTOS Me gustaría mostrar mis agradecimientos a mis tutores el Dr. Ruibal y el Dr. Pablo Aguiar por su tiempo, ayuda e implicación para la realización de este trabajo. Sin ellos no habría sido posible. ÍNDICE: Resumen/Resumo/Abstract Lista de abreviaturas 1. Introducción 1.1. Enfermedad de Alzheimer 1.1.1. Descripción general 1.1.2. Etiología 1.1.3. Fisiopatología 1.1.4. Factores de riesgo 1.1.5. Sintomatología 1.1.6. Diagnóstico a. Diagnóstico clínico b. Diagnóstico con biomarcadores b1. Biomarcadores en LCR b2. Biomarcadores de neuroimagen 2. Justificación y Objetivos 3. Material y métodos 3.1. Revisión sobre el estado del arte 3.2. Revisión sistemática sobre el PET amiloide 4. Resultados y discusión 4.1. Bases de la imagen PET amiloide 4.1.1. Medida de los depósitos de β-amiloide cerebral 4.1.2. Realización e interpretación del PET amiloide 4.2. Efectividad y seguridad del PET amiloide 4.3. Impacto del PET amiloide en el manejo terapéutico de EA 5. Conclusiones 6. Bibliografía RESUMEN Introducción: El diagnóstico precoz de la enfermedad de Alzheimer es un desafío actual para el desarrollo de nuevas terapias. Los modernos estudios PET con proteína amiloide marcada radiactivamente (18F) suponen una esperanza para alcanzar un diagnóstico en fases iniciales, incluso asintomáticas. El estudio de su utilidad clínica requiere de una revisión de las evidencias publicadas hasta la fecha. Objetivos: Analizar si el PET de amiloide tiene utilidad clínica en el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer, superando a otras técnicas de neuroimagen. Material y métodos: Se realizó una revisión bibliográfica de la literatura médica a través de una búsqueda avanzada en Pubmed que incluyó artículos recientes sobre el PET amiloide. Resultados: Atendiendo a los criterios de selección fijados previamente, 14 artículos fueron los analizados. Se trató de responder al objetivo fijado evaluando la efectividad, seguridad e impacto en el manejo diagnóstico del PET con proteína amiloide marcada radiactivamente. Además se analizó la efectividad de diferentes radiofármacos de amiloide en el diagnóstico precoz de la enfermedad de Alzheimer. Conclusiones: Según la literatura revisada, existe gran variabilidad en la exactitud diagnóstica y utilidad clínica del PET amiloide. Siguiendo las recomendaciones descritas, esta técnica debería emplearse exclusivamente en un grupo reducido de pacientes con deterioro cognitivo leve confirmado clínicamente, con el objetivo de incrementar la certeza diagnóstica o modificar el manejo clínico de los mismos. Palabras clave: PET, β-amiloide, radiofármacos, utilidad diagnóstica, Alzheimer, deterioro cognitivo leve. RESUMO Introdución: O diagnóstico precoz da enfermidade de Alzheimer é un desafío actual para o desenvolvemento de novas terapias. Os novos estudos PET con preteína amiloide marcada radiactivamente (18F) supoñen unha esperanza para acadar un diagnóstico en fases iniciais, incluso asintomáticas. O estudo da súa utilidade clínica require dunha revisión das evidencias publicadas ata a data. Obxectivos: Analizar si o PET de amiloide ten utilidade clínica no diagnóstico da enfermidade de Alzheimer, superando a outras técnicas de neuroimaxe. Material e métodos: Realizouse unha revisión bibliográfica da literatura médica a través dunha búsqueda avanzada en Pubmed que incluiu artigos recentes sobre o PET amiloide. Resultados: Atendendo aos criterios de selección fixados previamente, 14 artigos foron os analizados. Tratouse de responder ao obxectivo fixado evaluando a efectividade, seguridade e impacto no manexo diagnóstico do PET con proteína amiloide marcad radiactivamente. Ademais analizouse a efectividade de diferentes radiofármacos de amiloide no diagnóstico precoz da enfermidade de Alzheimer. Conclusións: Segundo a literatura revisada, existe gran variabilidade na exactitude diagnóstica e utilidade clínica do PET amiloide. Seguindo as recomendacións descritas, esta técnica debería empregarse exclusivamente nun grupo reducido de pacientes con deterioro cognitivo leve confirmado clínicamente, co obxectivo de incrementar a certeza diagnóstica ou modificar o manexo clínico dos mesmos. Palabras clave:PET, β-amiloide, radiofármacos, utilidade diagnóstica, Alzheimer, deterioro cognitivo leve. ABSTRACT Introduction: The early diagnosis of Alzheimer's disease is a current challenge for the development of new therapies. New PET studies with radioactively labeled amyloid protein (18F) offer hope for a diagnosis in early stages, even the asymptomatic ones. The study of its clinical utility requires a review of the published evidences till the date. Objectives: To determine if the amyloid PET has clinical utility in the diagnosis of Alzheimer’s disease surpassing other neuroimaging techniques. Material and methods: A bibliographic review of the medical literature was performed through an advanced research in Pubmed that included recent articles on amyloid PET. Results: Based on the selected criteria previously established, 14 articles were analyzed. An attempt was made to respond to the objective by evaluating the effectiveness, safety and impact in the diagnostic management of PET with radioactively labeled amyloid protein. In addition, the effectiveness of different amyloid radiopharmaceuticals in the early diagnosis of Alzheimer's disease was analyzed. Conclusions: According to the reviewed literature, there is great variability in the diagnostic accuracy and clinical utility of amyloid PET. Following the described recommendations, this technique should be used exclusively in a small group of patients with clinically confirmed mild cognitive impairment, with the aim of increasing diagnostic certainty or modifying the clinical management of these. Key words: PET, β-amyloid, radiopharmaceuticals, diagnostic utility, Alzheimer, mild cognitive impairment. LISTA DE ABREVIATURAS Ach: acetilcolina ApoE: Apolipoproteína E BDRS: Blessed Dementia Rating CDR: Clinical Deentia Rating CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª edición DCL: deterioro cognitivo leve EA: Enfermedad de Alzheimer FAST: Functional Assessment Staging FN: falsos negativos FP: falsos positivos FDG: flurodesoxiglucosa GDS: Global Deterioration Scale LCR: líquido cefalorraquídeo MIS: Memory Impairment Screen MMSE: Minimental State Examination OMS: Organización Mundial de la Salud PET: Tomografía de emisión de positrones PiB: Componente B de Pittsburgh RDRS-2: Rapid Disability Rating Scale RM: resonancia magnética SUV: Standardized Uptake Value SUVR: Standardized Uptake Value Ratio SPECT: tomografía de emisión de fotón simple TC: tomografía computarizad 1 1. INTRODUCCIÓN Un rasgo que caracteriza actualmente a los países desarrollados es el considerable incremento de la población anciana. El envejecimiento poblacional combinado con los avances en el sistema sociosanitario están cambiando el perfil de enfermedades de la comunidad, haciendo que las crónicas ganen protagonismo en nuestro entorno. Éste es el caso de la demencia, enfermedad que afecta solamente a un 1% de la población menor de 65 años y cuya prevalencia aumenta con la edad (1, 2). De acuerdo con diversos autores, la palabra demencia no hace referencia a una entidad específica, sino que es un término general que se utiliza para describir una serie de síntomas que se asocian con la pérdida o debilitamiento de las facultades mentales, tales como la memoria o la razón. Este deterioro puede llegar a afectar a los pacientes en su capacidad para realizar las actividades diarias. Existen muchos tipos de demencias y múltiples formas diferentes de clasificarlas. Si lo hacemos según su origen, podríamos hablar de: demencias degenerativas (como la frontotemporal o la del Parkinson), metabólicas, vasculares, infecciosas, carenciales, desmielinizantes (como la Esclerosis múltiple), neoplásicas, tóxicas y traumáticas (3). Pero el tipo más común de demencia es la enfermedad de Alzheimer (EA), que llega a representar entre un 60 y 70% de los casos de demencia. 1.1. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA) 1.1.1. DESCRIPCIÓN GENERAL La OMS define la EA, mediante la CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades), como “una enfermedad neurodegenerativa, que se manifiesta con deterioro cognitivo y trastornos conductuales que conduce a cambios mentales pasando por varias fases, desde un deterioro cognitivo leve (DCL) a demencia con pérdida de funciones cognitivas, manifestaciones neuropsíquicas y pérdida de funciones biológicas”. En cuanto a la prevalencia de la EA, en un metaanálisis de 8 estudios poblacionales europeos, se muestra que ésta es del 5,1%, siendo más frecuente en el sexo femenino (4, 5). La incidencia de EA aumenta exponencialmente a partir de los 65 años (1,5 casos/1000 personas-año) y llega a los 69,2 casos/1000 personas-año en las personas de nuestro medio mayores de 90 años (6) . 8 Figura 6. (6a) Atrofia temporal en TAC de paciente con EA. (6b) Atrofia temporal en RM de un paciente con EA. Ambas tomadas de (33). Cuando se sospecha de EA se hacen también otras pruebas complementarias de imagen molecular como la tomografía de emisión de positrones con 18-fluorodeoxiglucosa (FDG-PET) o la tomografía de emisión de fotón simple (SPECT). El PET se utiliza mucho en el diagnóstico de EA, sobre todo para detectar alteraciones morfológicas como depósitos de amiloide y de proteína Tau (34). El PET es una técnica de imagen molecular en la que se utiliza un dispositivo detector de radiación fotónica y un radiotrazador que se inyecta al paciente. Una vez que el radiotrazador se acumula en los órganos y tejidos corporales, comienzan a emitirse unas pequeñas partículas llamadas positrones. Éstos reaccionan con los electrones de estructuras vecinas produciendose energía (pares de fotones de la misma intensidad y dirección, pero con sentido contrario) que es detectada por el escáner del PET. Éste es capaz de crear una imagen tridimensional que muestra la distribución del radiotrazador que hemos utilizado. Lo importante de esta técnica es que permite detectar imágenes in vivo de procesos biológicos y bioquímicos y la realización de estudios dinámicos para captar la actividad metabólica de las células del organismo. Se suelen utilizar radiofármacos de vida media corta que se incorporan a las células para que durante el estudio podamos captar el radiotrazador (35). El radiofármaco que se utiliza con más frecuencia es la 18F-fluorodesoxiglucosa, que es un análogo de la glucosa marcado con ¹⁸F que se incorpora a las células por los mismos mecanismos que ella. Una vez se incorpora a las células, el ¹⁸F-FDG se fosforila a ¹⁸F-FDG-6-fosfato en una tasa que es proporcional a la tasa de utilización de glucosa en un tejido determinado, pero no sigue los pasos de la glucólisis. De este modo, la menor presencia de ¹⁸F-FDG-6-fosfato en determinadas áreas del cerebro, evidenciará la pérdida funcional de neuronas en dichas áreas. Este patrón de hipometabolismo neuronal revelaría la presencia de un proceso neurodegenerativo en el paciente. 9 Los cambios tempranos de hipometabolismo en EA se ven en el giro cingulado posterior, precuña y lóbulo temporo-parietal posterior. En cuando la enfermedad está en estadio avanzado, el hipometabolismo se extiende a la corteza prefrontal y lóbulo frontal. Sin embargo, el metabolismo está típicamente conservado en corteza visual, ganglios basales, giro cingulado anterior tálamo y fosa posterior (36).(ver figuras 7 y 8) Figura 7: patrones de hipometabolismo en EA fase moderada. Tomada de (37). Figura 8: patrones de hipometabolismo en EA fase avanzada. Tomada de (37). El uso del FDG-PET ha sido propuesto en los últimos años en pacientes con deterioro cognitivo leve para monitorizar la progresión de la enfermedad desde la etapa prodrómica a la etapa de demencia. Existe otro estudio PET que utilizamos el diagnóstico de EA: el PET tau. El acúmulo progresivo de proteína tau en el cerebro está estrechamente asociado con la neurodegeneración y el deterioro cognitivo, por este motivo se han desarrollado recientemente radiotrazadores para utilizarse como biomarcadores de taupatía en la EA (ver figura 9). La imagen de PET tau permite la evaluación del patrón de deposición de proteína tau y de su relación con la patología β amiloide y la neurodegeneración(38). 10 Figura 9: Patrón de deposición de proteína tau en un paciente con EA y un paciente sano. Imagen modificada de (39). También puede hacerse un estudio PET con proteína amiloide marcada para detectar depósitos de βamiloide in vivo. Este estudio consiste en administrar al paciente un radiofármaco que se une a los depósitos de amiloide cerebrales y, a través de imágenes PET, localizar donde se encuentran los depósitos de esta proteína. En los últimos años la utilización de esta técnica ha ido ganando importancia como una posible forma del diagnóstico precoz para la EA. En esta revisión se pretende valorar la utilidad diagnóstica de esta prueba a partir de las evidencias que nos ofrecen los últimos estudios publicados sobre el tema. 11 2. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS Dada la frecuencia, impacto social, dificultades diagnósticas y la utilidad de las técnicas de neuroimagen empleadas en el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer, han surgido otras opciones de imagen molecular basadas en la utilización de radiofármacos que son el exponente de la propia fisiopatología de la enfermedad, siendo uno de ellos la proteína β-amiloide. La pregunta clínica de interés que se plantea en esta revisión sistemática es si el PET amiloide tiene utilidad clínica para el diagnóstico en la enfermedad de Alzheimer. Para dar respuesta a esta cuestión, se han establecido los siguientes objetivos 2.1. OBJETIVOS PRINCIPALES Describir las diferentes opciones de PET amiloide en función del radionúclido utilizado. 2.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS Estudiar la precisión, efectividad y seguridad diagnóstica de los diferentes radiofármacos de PET amiloide. Analizar si los resultados de PET amiloide permiten definir la evolución y/o el manejo de la enfermedad. Precisar cuál es la indicación del PET amiloide en la clínica diaria. 12 3. MATERIAL Y MÉTODOS El presente estudio es una revisión bibliográfica a partir de literatura científica basada en la evidencia acerca de la utilidad del PET de amiloide en el diagnóstico de EA. La búsqueda se ha estructurado en dos bloques, una primera parte para realizar una revisión general del estado del arte en el tema del presente trabajo, y una segunda búsqueda detallada enfocada a ser capaces de responder a los objetivos propuestos. 3.1. REVISIÓN SOBRE EL ESTADO DEL ARTE Para llevar a cabo este apartado se ha obtenido la información a través de PubMed. Se ha realizado una búsqueda con las palabras clave: “Alzheimer, pathophysiology, symtomps y diagnosis” para así obtener información sobre las principales características de la enfermedad de Alzheimer. 3.2. REVISIÓN SISTEMÁTICA SOBRE PET AMILOIDE Para su elaboración se ha utilizado como fuente de información PubMed, que se corresponde con la base de datos de Medline, por ser una base de datos de referencia en la que se garantiza que se incluyan las revistas científicas que están reconocidas por la comunidad científica. Se ha realizado una búsqueda inicial general empleando las siguientes palabras clave: “pet, amyloid, Alzheimer” para obtener la mayor cantidad de información posible sobre este tipo de PET. Para encontrar estudios apropiados se han combinado los términos anteriores con el operador booleano “AND”. No se han utilizado “NOT” ni “OR” para evitar posible confusiones en el buscador. Sobre el resultado de la búsqueda con palabras clave se aplicaron los siguientes criterios de inclusión y exclusión. A) Criterios de inclusión: Artículos que hacen referencia a sujetos humanos, mujeres u hombres >18 años. Fecha de publicación entre los años 2014-2019 y que sean de acceso libre. Artículos en castellano e inglés. B) Criterios de exclusión Artículos en los cuales se utilice el PET amiloide en otras enfermedades no EA. Artículos con información exclusiva de otras técnicas diagnósticas de imagen. Artículos de investigación preclínica, cuyos sujetos no sean humanos. Artículos publicados en fechas anteriores a 2009 y que no sean de libre acceso. Artículos en revistas no indexadas en JCR. No se consideran abstracts dentro de la búsqueda. 13 Por lo que el algoritmo de búsqueda fue el siguiente: A la estrategia de búsqueda descrita, se le aplicaron los criterios de inclusión y exclusión previamente establecidos. Así, de los 2.142 artículos de los que se partió inicialmente, 14 fueron los seleccionados para sacar las conclusiones pertinentes relacionadas con la utilidad clínica del PET amiloide para el diagnóstico precoz de Alzheimer. Los estudios escogidos han sido: “Recommendations for the use of PET imaging biomarkers in the diagnosis of neurodegenerative conditions associated with dementia: SEMNIM and SEN consensus.” de Arbizu J. et al. (40) (2015) “Amyloid PET in neurodegenerative diseases with dementia” de Camacho V. et al (41) (2018) “Clinical significance of local β-amyloid deposition measured by F-flutemetamol PET” de Kim S.E. et al(42) (2020) “Diagnostic impact of [(18)F]flutemetamol PET in early-onset dementia” de Zwan M.D. et al. (43) (2017) Alzheimer AND PET AND amyloid 2142 “Free full text” 1169 Aplicando los criterios de exclusión: Artículos en los cuales se utilice el PET amiloide en otras enfermedades no EA. Artículos con información exclusiva de otras técnicas diagnósticas de imagen. Artículos de investigación preclínica, cuyos sujetos no sean humanos. Artículos publicados en fechas anteriores a 2009 y que no sean de libre acceso. Artículos en revistas no indexadas en JCR. No se consideran abstracts dentro de la búsqueda. 2014-2019 757 Humanos 557 Inglés-Español 550 14 14 “18F PET with flutemetamol for the early diagnosis of Alzheimer’s disease dementia and other dementias in people with mild cognitive impairment” de Martínez et al. (44) (2017) “The use of back propagation neural networks and 18F-Florbetapir PET for early detection of Alzheimer’s disease using Alzheimer’s disease neuroimaging initiative database” de Ozsahin I. et al.(45) (2019) “Repeatability of parametric methods for [18F]florbetapir imaging in Alzheimer’s disease and healthy controls: A test-retest study” de Vefaillie S.C. et al.(46) (2020) “Assessment of the incremental diagnostic value of Florbetapir F 18 imaging in patients with cognitive impairment: The incremental diagnostic value of amyloid PET with [18F]-Florbetapir” de Boccardi M. et al. (47) (2016) “18F PET with florbetapir for the early diagnosis of Alzheimer’s disease dementia and other dementias in people with mild cognitive impairment” de Martínez et al. (48) (2017) “Amyloid positron-emission-tomography with [(18)F]-florbetaben in the diagnostic workup of dementia patients” de Schonecker S. et al. (49) (2017) “18F PET with florbetaben for the early diagnosis of Alzheimer’s disease dementia and other dementias in people with mild cognitive impairment” de Marínez et al.(50) (2017) “Existing Pittsburgh Compound-B positron emission tomography thresholds are too high: statistical and pathological evaluation.” de Villeneuve S. et al. (51) (2015) “Uso de 11C-PiB-TEP para el diagnóstico temprano de la demencia de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias en pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL).” de Shuo Zhang et al. (52) “Asociación de tomografía por emisión de positrones con amiloide con cambios posteriores en el manejo clínico entre beneficiarios de Medicare con deterioro cognitivo leve o demencia” de Rabinovici G.D et al.(53) (2019) Los artículos incluidos son estudios que valoran la validez diagnóstica de los radiofármacos de amiloide en la detección de EA y la validez del PET amiloide con el mismo fin. 15 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1. BASES DE LA IMAGEN PET AMILOIDE 4.1.1. MEDIDA DE LOS DEPÓSITOS DE βAMILOIDE CEREBRAL Como comentábamos anteriormente, en la enfermedad de Alzheimer existen dos mecanismos fisiopatológicos típicos: el acúmulo de β-amiloide formando placas seniles y la formación de ovillos neurofibrilares de proteína Tau. Tal como dicta la hipótesis amiloide, estos daños fisiológicos provocan la pérdida de sinapsis y neuronas, lo que conduce a una atrofia macroscópica y a la consecuente aparición de síntomas clínicos. Es por este motivo, que se ha barajado la posibilidad de utilizar un método diagnóstico que cuantifique los niveles de β-amiloide en el tejido cerebral para detectar la enfermedad lo antes posible y así, intentar modificar su curso clínico. Para ello, necesitamos una sustancia que se una al β amiloide y así nos permita cuantificarlo. En este contexto, cabe destacar que los últimos criterios han reconocido la importancia de los biomarcadores para el diagnóstico de la EA. En los publicados por el National Institute of Aging Alzheimer Association (NIA-AA) diferencian entre(40): marcadores de depósito de βamiloide mediante la tomografía por emisión de positrones (PET) y radiofármacos con afinidad por el βamiloide fibrilar (PET-amiloide) determinación de Aβ42 en líquido cefalorraquídeo marcadores de neurodegeneración como atrofia en resonancia magnética (RM), hipometabolismo en PET con 18F-fluorodeoxiglucosa (PET-FDG) elevación de proteína tau y proteína p-tau en líquido cefalorraquídeo El PET amiloide es una prueba de imagen molecular muy utilizada para el diagnóstico precoz de EA. En esta prueba existe una gran variedad de radiofármacos que se utilizan como trazadores, (ver tabla II) y que en los últimos años se ha visto notablemente incrementado el interés por demostrar su utilidad. Estos radiofármacos sirven para diagnosticar patología amiloide, ya que permiten la detección in vivo de depósitos de β amiloide. 16 Tabla II: diferentes radifármacos utlizados y sus características. Tomada de (40). Actualmente se están llevando a cabo múltiples estudios para probar la utilidad diagnóstica de 4 radiofármacos diferentes, 3 son compuestos fluorados y el otro es un compuesto conocido como componente B de Pittsburgh marcado con carbono11 (11C-PiB). El componente B de Pittsburgh marcado con carbono11 (11C-PiB) es un radiofármaco gracias al cual podemos visualizar acumulación de placas de β-amiloide en cerebros in vivo, (ver figura 10) ya que éste se une al amiloide cerebral, y así se pueden detectar EA en estadios precoces (51). Existen estudios recientes que sugieren que el PiB se une a depósitos fibrilares de amiloide y a placas densas pero no a depósitos amorfos de amiloide como los que se suelen formar en el cerebelo. Esta característica, además de su corta vida media y su alto coste, han provocado que se centre la atención en los compuestos fluorados como el18F-Florbetaben,18F-Florbetapir y18F-Flutemetamol debido a su mayor aplicabilidad clínica. Según el artículo de Shuo Zhang et al. (52) la sensibilidad del PET con 11C-PiB se situó entre el 83 y el 100% y la especificidad entre el 46 y el 88%. Los hallazgos en el estudio indicaron que por cada 100 exploraciones con 11C-PiB, un paciente con un resultado negativo progresaría a la demencia de la enfermedad de Alzheimer y 28 con un resultado positivo no lo harían. Figura 10: izquierda: imagen de un PET con PiB en un paciente con EA, derecha: imagen de un paciente sano. Tomada de (37) 17 De los compuestos fluorados, dos son derivados del estilbeno: florbetaben y florbetapir, y uno derivado de la tioflavina T: flutemetanol. Éstos se unen al amiloide cerebral para estimar la densidad de las placas de amiloide típicas de EA mediante un estudio PET. 4.1.2. REALIZACIÓN E INTERPRETACIÓN DEL PET AMILOIDE El PET amiloide no requiere preparación previa especial, ya que no precisa ni ayuno ni retirada de la medicación habitual, sólo requiere la administración del radiotrazador por vía endovenosa. Dependiendo del radiofármaco que se utilice, cambia el tiempo de distribución, lo que determina el momento de realización del estudio. En el caso del florbetaben y el flutemetamol, el tiempo transcurrido entre la administración del radiofármaco y el estudio de imagen es de 90 minutos, y en el caso del florbetapir de 30 a 50. El proceso de toma de imágenes por PET se lleva a cabo en el siguiente orden: 1. Administración del radiofármaco. 2. Colocar al paciente en la camilla de tal forma que cerebro y cerebelo queden centrados en el campo de visión de la cámara PET. Para esto suele utilizarse algún tipo de sujeción para que el paciente no mueva la cabeza. 3. Se realiza una radiografía TAC para planificar la región a examinar. 4. Se realiza un TC helicoidal para estimar los coeficientes de atenuación y corrección de la imagen PET. 5. Se realiza la adquisición de imágenes PET. 6. Se procede a la fusión de las imágenes. La fichas técnicas de los radiofármacos de amiloide indican que la interpretación de las imágenes de PET debe hacerse comparando visualmente la actividad de la sustancia gris cortical con la actividad de la sustancia blanca subcortical adyacente. El resultado obtenido es binario, es decir, positivo o negativo para la presencia de placas de amiloide cerebral. (ver figura 11) De este modo, un estudio se considera positivo cuando se demuestra una moderada o alta deposición de péptido β-amiloide en la corteza cerebral, o negativo si no hay depósitos significativos (41). Figura 11: Arriba: imágenes PET. Abajo: imágenes fusión PET/TC. Negativas (-) y positivas (+) para la presencia de proteína βamiloide cortical realizadas con diferentes radiofarmacos. De izquierda a derecha: 11C-PiB, 18F-florbetapir, 18F- florbetaben y 18F-flutemetanol. Tomada de (40). 24 5. BIBLIOGRAFÍA 1. Thomas Carazo E., Nadal Blanco M.J. Diagnostic and therapeutic approach of dementia in primary care. Elsevier: SEMERGEN. 2001; 27(11): 575-586. 2. Garre-Olmo J. Epidemiología de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Neurología. 2018; 66(11): 377-386. 3. Goñi Murillo M.C., Goñi Murillo A.C., Goñi Murillo M.P. Demencia por enfermedad de Pick. Elsevier. 2006; 32(4): 172-5. 4. Niu H., Álvarez-Álvarez I., Guillén-Grima F., Aguinaga-Ontoso I. Prevalencia e incidencia de la enfermedad de Alzheimer en Europa: metaanálisis. Neurología. 2017; 32: 523-532. 5. Toledo Atucha J. Epidemiología descriptiva y analítica de la enfermedad de Alzheimer. Alzheimer. 2011; 47: 16-23. 6. Bermejo-Pareja F., Benito-León J., Vega S., Medrano M.J., Román G.C. 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