Hipotermia terapéutica: utilización en cuidados neurocríticos post parada cardiorrespiratoria en pediatría

UNIVERSIDADE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTADE DE MEDICINA E ODONTOLOXÍA TRABALLO FIN DE GRADO DE MEDICINA TÍTULO: Hipotermia terapéutica: utilización en cuidados neurocríticos post parada cardiorrespiratoria en pediatría. AUTOR: Silvia Bravo Ruiz COTITOR: Manuel Ortiz Pallarés TITORA: Ana Concheiro Guisán Departamento: Pediatría/UCI pediátrica/Hospital Álvaro Cunqueiro Curso Académico: 2020-2021 Convocatoria: Xuño 2021 ÍNDICE INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 6 1. PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN PEDIATRÍA ...................... 6 1.1. Incidencia y supervivencia ................................................................... 6 1.2. Etiología ................................................................................................. 7 2. SÍNDROME POST PARADA (SPP) .......................................................... 7 2.1. Componentes ......................................................................................... 7 2.2. Fases ....................................................................................................... 8 3. HIPOTERMIA TERAPÉUTICA (HT) ...................................................... 8 3.1. Mecanismo de acción ............................................................................ 9 3.2. Fases ....................................................................................................... 9 3.3. Tipos ....................................................................................................... 9 3.4. Efectos secundarios ................................................................................ 10 4. ESCALAS DE RESULTADOS NEUROCONDUCTUALES ................ 11 5. JUSTIFICACIÓN DEL USO DE HIPOTERMIA EN SITUACIÓN DE PARADA ................................................................................................................... 11 5.1. Evidencias ............................................................................................ 11 5.2. Fundamento del uso de la hipotermia .................................................. 12 OBJETIVOS .......................................................................................................... 13 MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................................. 14 1. TIPO DE ESTUDIO ...................................................................................... 14 2. BÚSQUEDA ................................................................................................... 14 2.1. Criterios de elegibilidad ......................................................................... 14 SILVIA BRAVO RUIZ 2.2. Fuentes de información .......................................................................... 14 2.3. Estrategia de búsqueda .......................................................................... 14 3. SELECCIÓN DE ESTUDIOS ...................................................................... 15 3.1. Criterios de inclusión ............................................................................. 15 3.2. Criterios exclusión .................................................................................. 15 4. EXTRACCIÓN DE DATOS ........................................................................ 15 4.1. Proceso de extracción de datos .............................................................. 15 4.2. Datos extraídos........................................................................................ 15 RESULTADOS ...................................................................................................... 17 1. SELECCIÓN DE ESTUDIOS ...................................................................... 17 2. ANÁLISIS DE LOS ESTUDIOS ................................................................. 19 2.1. Intervención terapéutica de la revisión ................................................ 19 2.2. Análisis de resultados ............................................................................. 19 2.3. Criterios inclusión/exclusión ................................................................. 23 DISCUSIÓN ........................................................................................................... 24 1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA ................................................................ 24 2. LIMITACIONES ........................................................................................... 25 3. INTERPRETACIÓN .................................................................................... 26 CONCLUSIONES ................................................................................................. 27 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................... 28 ANEXOS ................................................................................................................ 31 3 RESUMEN Introducción: La hipotermia terapéutica (HT) ha demostrado su efectividad para mejorar el pronóstico neurológico en determinadas patologías como la encefalopatía hipóxico–isquémica neonatal. En esta revisión sistemática se evaluará la evidencia disponible sobre la aplicación de esta técnica para mejorar el pronóstico neurológico en casos de parada cardiorrespiratoria en la edad pediátrica, valorando las diferencias de supervivencia y secuelas neurológicas entre pacientes sometidos o no sometidos a esta terapia, y así estimar su eficacia. Objetivos: Evaluar la diferente supervivencia y secuelas neurológicas que se observa entre pacientes tratados con hipotermia terapéutica y los que no, tras una parada cardiorrespiratoria (PCR) en pacientes pediátricos, y a partir de estos resultados dilucidar si se recomienda o se desaconseja esta intervención por estimar que los riesgos superan al beneficio esperable. Material y métodos: Se realizó una revisión sistemática introduciendo los términos MeSH “hypotermia, induced”, “heart arrest”, "Post-Cardiac Arrest Syndrome” en las bases de datos PubMed/MEDLINE y Cochrane para localizar los ensayos clínicos aleatorizados más relevantes. Se seleccionaron los estudios siguiendo unos criterios de inclusión/exclusión. Se extrajeron los datos más relevantes para su posterior estudio. Resultados: Finalmente 9 estudios cumplieron los criterios de inclusión. En ninguno de ellos se encontraron diferencias significativas entre supervivientes sometidos o no a hipotermia con respecto a VABS-II (Escala de comportamiento de Vineland, 2ª edición). Conclusiones: La evidencia actual no ha demostrado cambios significativos en cuanto a supervivencia y/o supervivencia libre de secuelas con relación al empleo en niños con PCR. Palabras claves: hipotermia terapéutica, niños, parada cardiorrespiratoria. SILVIA BRAVO RUIZ RESUMO Introdución: A hipotermia terapéutica demostrou a súa eficacia para mellorar o prognóstico neurolóxico en certas patoloxías como a encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal. Nesta revisión sistemática avaliarase a evidencia dispoñible sobre a aplicación desta técnica para mellorar o prognóstico neurolóxico en casos de parada cardiorrespiratoria en idade pediátrica, valorando as diferenzas de supervivencia e secuelas neurolóxicas entre os pacientes sometidos ou non a esta terapia e estimar así a súa eficacia. Obxectivos: Avaliar a diferente supervivencia e secuelas neurolóxicas observadas entre os pacientes tratados con hipotermia terapéutica e os que non, despois dunha parada cardiorrespiratoria (PCR) en pacientes pediátricos e, baseado nestes resultados, dilucidar se se recomenda ou desaconsella esta intervención por estimar que os riscos superan o beneficio esperable. Material e métodos: Levouse a cabo unha revisión sistemática introducindo os termos MeSH “hypotermia, induced”, “hear arrest”, "Post-Cardiac Arrest Syndrom” nas bases de datos PubMed /MEDLINE e Cochrane para localizar os ensaios clínicos aleatorios máis relevantes. Seleccionáronse seguindo criterios de inclusión/exclusión, e extraéronse os datos máis relevantes para un posterior estudo. Resultados: Finalmente 9 estudos cumpriron os criterios de inclusión. En ningún deles se atoparon diferenzas significativas entre os superviventes sometidos ou non a hipotermia con respecto ao VABS-II. Conclusións: A evidencia actual non demostrou cambios significativos en termos de supervivencia e/o u supervivencia libre de secuelas en relación ao emprego en nenos con PCR. Palabras chave: hipotermia terapéutica, nenos, parada cardiorrespiratoria. 5 ABSTRACT Introduction: Therapeutic hypothermia has shown its effectiveness to improve the neurological prognosis in certain pathologies such as neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. In this systematic review, the available evidence of the application of this technique to improve the neurological prognosis in cases of cardiorespiratory arrest in pediatric age will be evaluated, assessing the differences in survival and neurological sequelae between patients submitted or not submitted to this therapy, and thus estimate its effectiveness. Objectives: To assess the different survival and neurological sequelae observed between patients treated with therapeutic hypothermia and those who were not, after cardiorespiratory arrest in pediatric patients, and based on these results, to determine whether this intervention is recommended or discouraged due to estimating that the risks exceed the expected benefit. Material and methods: A systematic review was carried out introducing the MeSH terms "hypothermia, induced", "hear arrest", "Post-Cardiac Arrest Syndrome" in the PubMed / MEDLINE and Cochrane databases to locate the most relevant randomized clinical trials. Studies were selected following inclusion / exclusion criteria, and the most relevant data were extracted for later study. Results: Finally, 9 studies met the inclusion criteria. In none of them were significant differences found between survivors subjected or not to hypothermia with respect to VABS-II. Conclusions: Current evidence has not shown significant changes in terms of survival and/or sequela-free survival in relation to employment in children with cardiorespiratory arrest. Key words: therapeutic hypothermia, children, cardiorespiratory arrest. SILVIA BRAVO RUIZ INTRODUCCIÓN 1. PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN PEDIATRÍA. La parada cardiorrespiratoria (PCR) es una interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la circulación y respiración espontánea. Una situación de muerte clínica, que puede recuperarse si se trata en los primeros minutos de su presentación. Las maniobras y procedimientos de reanimación cardiopulmonar (RCP) evitan la aparición de procesos celulares irreversibles, especialmente cerebrales, impidiendo que la muerte clínica dé lugar a muerte biológica o daño neurológico irreparable. Por ello el fin esencial de la RCP es la “resucitación cerebral”. (1) 1.1. Incidencia y supervivencia: La parada cardíaca es un evento devastador que sufren tanto niños como adultos. Es infrecuente en la edad pediátrica y conlleva una disminución de la supervivencia y aparición de morbilidad neurológica. (2)(3) La gravedad de las fases de la PCR es diferente si dicha parada tiene lugar dentro (“Parada cardíaca intrahospitalaria”: PCIH) o fuera del hospital (“Parada cardíaca extrahospitalaria”: PCEH). Esto se debe, entre otros factores, a la presencia de testigos, a la calidad de sus acciones, las condiciones previas del paciente, la causa del paro o el tiempo que se tarde en administrar RCP y la calidad de esta. Por ello describiremos sus características por separado. (4) Datos recogidos en una revisión sistemática de Cochrane (2) indican que la incidencia de PCEH se estima en 8 a 20/100.000 niños/año siendo la PCIH 100 veces más frecuente en niños hospitalizados. También señala que de un 2% a 6% de los niños ingresados en una unidad de pediatría de cuidados intensivos (UCIP) sufren un paro cardíaco durante su estancia en estas unidades. Las tasas de supervivencia al alta hospitalaria de los niños que sufren PCIH son del 15% al 30%, mientras que aquellos que sufren un PCEH tienen una peor tasa de supervivencia (5% a 12%). Algunos trabajos proponen que sólo de un 0,3% a un 4% de los niños que sufren una PCEH sobreviven sin secuelas neurológicas (2). INTRODUCCIÓN 7 1.2. Etiología: Es diferente a la de los adultos: en los niños los trastornos respiratorios que dan lugar a hipoxia preceden más frecuentemente a la parada cardiorrespiratoria. (5) Las causas más comunes de PCEH en niños son muerte súbita infantil, ahogamiento y trauma y en caso de PCIH es mayoritariamente secundario a insuficiencia respiratoria, hipotensión, hipoperfusión, insuficiencia cardíaca congestiva o infección. (6) (7) 2. SÍNDROME POST PARADA (SPP). El SPP es una entidad clínica producida tras las maniobras de RCP que consiguen la recuperación de la circulación espontánea (RCE) en una víctima de parada cardíaca súbita (PCS). (8) En el momento del paro cardíaco se genera una deuda de oxígeno y una acidosis metabólica generalizada, que da lugar a una isquemia corporal. Si tras las maniobras de RCP se recupera la circulación espontánea, se presenta el cuadro de SPP, que se caracteriza por una respuesta inflamatoria sistémica, en la que intervienen el sistema inmunológico y la coagulación. El daño celular lo produce la actividad de la enzima calpaína y la peroxidación que producen los radicales libres de oxígeno, que intervienen por primera vez en la fase de isquemia global y continúan durante la reperfusión, pudiendo llegar a producir daños sobre múltiples órganos y tejidos. (8) (9) Tanto la intensidad como la gravedad de dichas secuelas clínicas dependen de la duración del intervalo PCS-RCE y del tiempo transcurrido desde la PCS hasta el inicio de la RCP. Ya que si se consigue rápidamente la RCE este síndrome podría no ocurrir. (8) 2.1. Componentes: Los componentes de este síndrome son: 1) Persistencia de la enfermedad desencadenante. Se debe diagnosticar y tratar la causa desencadenante, ya que si no corre el riesgo de sufrir una lesión secundaria o recurrencia de la causa. 2) Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Consiste en un estado similar a la sepsis, con citocinas elevadas, endotoxinas en plasma, activación de vías de coagulación e inhibición de vías anticoagulantes. (4) 3) Daño miocárdico post parada, como consecuencia del aturdimiento miocárdico y disfunción sistólica y diastólica, producida por depleción de depósitos de alta energía, ATP y depósito de calcio en el citoplasma de los miocitos. 4) Daño cerebral post parada. Se debe a la isquemia y se ve potenciado por la generación de radicales libres de oxígeno tóxicos y la pérdida de la autorregulación cerebral, haciendo que la presión de perfusión dependa directamente de la presión arterial sistémica. SILVIA BRAVO RUIZ El daño cerebral post-parada es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad (8), ya que el cerebro tiene una tolerancia limitada a la isquemia, la hiperemia o al edema (4), y es en la que nos vamos a centrar en este trabajo. 2.2. Fases: (8) Durante todas las fases del SPP, el objetivo de la atención se centra en limitar las lesiones en curso y la recurrencia del paro cardíaco. Usaremos un criterio fisiológico para determinar las distintas fases como es el tiempo transcurrido: 1. Fase inmediata: los primeros 20 minutos tras la RCE. 2. Fase precoz: es el intervalo tras las RCE (20 minutos) hasta 6-12 horas. Es el momento en que las intervenciones precoces tienen mayor efectividad. 3. Fase intermedia: desde las 6-12 a 72 horas, es el período en el que los mecanismos de lesión aún siguen activos y se debe mantener un tratamiento intensivo. 4. Fase de recuperación: a partir de las 72 horas hasta el día 7. El inicio es diferente según cada paciente, y puede verse influenciado por diversos factores (como es el caso de la hipotermia terapéutica). En esta fase el pronóstico se hace más fiable y los resultados más predecibles. 5. Fase de rehabilitación: Desde el alta hospitalaria hasta alcanzar la máxima función, actualmente se empieza durante la fase intermedia o de recuperación.(8) 3. HIPOTERMIA TERAPÉUTICA (HT): La hipotermia terapéutica es el proceso de reducción de la temperatura corporal central en 3-4ºC, de manera controlada e intencionada, con la finalidad de limitar el daño neurológico que se produce tras la RCE. (10)(11) Se pueden considerar distintos grados de hipotermia: hipotermia leve (33-36ºC), moderada (28-33ºC), profunda (10-28ºC) y ultraprofunda (<5ºC). En los estudios sobre neuroprotección existe una enorme confusión al referirse al grado de hipotermia debido a que la mayoría de los ensayos clínicos se han realizado con temperaturas entre 32 y 34ºC, y los términos hipotermia leve, hipotermia moderada e hipotermia leve-moderada se han utilizado indistintamente para referirse a este rango de temperatura.(12) La inducción de la hipotermia en el cerebro tiene diferentes efectos. La reducción de la temperatura en 1ºC disminuye el metabolismo cerebral en un 6-7%. Puede llegar a mejorar la relación de aporte y consumo de oxígeno, muy beneficioso para las áreas cerebrales isquémicas. Disminuye la presión intracraneal (PIC), se cree que, por un descenso del volumen de sangre intracraneal por vasoconstricción. Otro mecanismo es su capacidad anticomicial. (11) (12) MATERIAL Y MÉTODOS 15 10 años hasta el 23 de Marzo de 2021. Los idiomas admitidos para los artículos fueron el español y el inglés. 3. SELECCIÓN DE ESTUDIOS Los resúmenes de los estudios obtenidos se estimaron en base a los siguientes criterios: 3.1. Criterios de inclusión: • Diseño del estudio: Ensayo clínico aleatorizado. • Participantes: Niños entre más de 48h y 18 años que sufren parada cardiorrespiratoria reanimada. • Intervención: Aplicación de la hipotermia terapéutica. • Comparación: Aplicación de normotermia. • Resultado principal a estudio: Supervivencia y secuelas neurológicas. • Año de publicación: 10 últimos años. • Idioma de la publicación: Inglés y Español. 3.2. Criterios exclusión: • Diseño del estudio: Revisión sistemática, revisión, metaanálisis. • Participantes: Neonatos con encefalopatía hipóxica isquémica neonatal (asfixia del parto) y adultos ( > 18 años). • Intervención y comparación: Estudios que no comparen hipotermia versus normotermia. • Resultado a estudio: No evalúen supervivencia o secuelas neurológicas. • Año de publicación: Período que no abarque los 10 últimos años. • Idioma: Otros que no sean inglés y español. 4. EXTRACCIÓN DE DATOS 4.1. Proceso de extracción de datos Los datos de los artículos finalmente seleccionados se sacaron del texto completo original. Se incluyen los datos que cumplen las características previamente descritas. 4.2. Datos extraídos: Se extraen datos generales para el análisis cualitativo del estudio y sus características. a) Características del estudio: • Revista del estudio. • Autor del estudio. • Año de publicación. • Tamaño muestral. SILVIA BRAVO RUIZ b) Calidad de los estudios: • Tipo de estudio. • Selección de muestra y su aleatorización: Explicar el tipo de elección de un grupo de sujetos adecuados para el tratamiento en estudio. Observar el tipo de asignación al azar que utiliza cada estudio. • Aplicación de la intervención: Determinar el tipo de enmascaramiento utilizado. • Análisis por intención de tratar frente a análisis por protocolo. c) Características de la intervención: • Temperatura de la hipotermia y normotermia. • Tiempo de la aplicación de hipotermia y normotermia. d) Características de los grupos: • Tamaño del grupo de hipotermia y normotermia. • Edad en los grupos. e) Para el análisis de los resultados se extraen los siguientes datos: • Supervivientes con buen resultado neuroconductual (VABS-II ≥ 70) al año. • Supervivencia tras un año. • Secuelas: Variación de la función neuroconductual al año. RESULTADOS 17 RESULTADOS 1. SELECCIÓN DE ESTUDIOS Una vez realizada la búsqueda sistemática en las bases de datos y aplicado los criterios de inclusión/ exclusión, se obtienen 9 ensayos clínicos que analizaremos. El proceso de selección se muestra en el diagrama de flujo: Figura 1: Diagrama de flujo SILVIA BRAVO RUIZ Los 9 estudios clínicos finalmente analizados son: • Moler (2015). “Therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest in children”. (22) • Slomine (2015) “Neurobehavioral outcomes in children after out-of-hospital cardiac arrest”. (16) • Moler (2016). “Targeted temperature management after pediatric cardiac arrest due to drowning: outcomes and complications”. (23) • Meert (2016) “Exploring the safety and efficacy of targeted temperature management amongst infants with out-of-hospital cardiac arrest due to apparent life threatening events. (24) • Moler (2017) “Therapeutic hypothermia after in-hospital cardiac arrest in children”. (25) • Topijan (2017) “Association of early postresuscitation hypotension with survival to discharge after targeted temperature management for pediatric out-of-hospital cardiac arrest: secondary analysis of a randomized clinical trial”. (26) • Slomine (2018) “Neurobehavioural outcomes in children after in-hospital cardiac arrest”. (27) • Schofield (2018) “Therapeutic hypothermia after paediatric cardiac arrest: pooled randomized controlled trials”. (28) • Moler (2019) “Pediatric out-of-hospital cardiac arrest: time to goal target temperature and outcomes”. (29) RESULTADOS 19 2. ANÁLISIS DE LOS ESTUDIOS 2.1. Intervención terapéutica de la revisión: La duración del tratamiento fue de 120 horas en cada grupo. Los pacientes que fueron asignados a HT fueron paralizados y sedados farmacológicamente. Se utilizó una unidad de manejo de temperatura Blanketrol III, con mantas para mantener una temperatura central de 33.0°C (rango, 32,0 a 34,0) durante 48 horas. A continuación, los pacientes se recalentaron durante al menos 16 horas hasta 36,8°C (rango, 36,0 a 37,5); manteniéndola hasta finalizar la intervención. Los pacientes que fueron asignados a Normotermia (NT) recibieron la misma atención, excepto que la temperatura central se mantuvo con la unidad de control de temperatura a 36,8°C (rango, 36,0 a 37,5). Se utilizó la monitorización dual de la temperatura central (temperatura esofágica, rectal o vesical) y un modo automático en la unidad de control de la temperatura. En los pacientes que recibieron oxigenación extracorpórea por membrana (ECMO) en el momento de la aleatorización o posteriormente, se utilizó ECMO con un solo monitor de temperatura central para el control de la temperatura. 2.2. Análisis de resultados: Para establecer el valor significativo de los estudios que vamos a analizar a continuación, cogemos como punto p < 0.05 con un IC 95%. SILVIA BRAVO RUIZ RESULTADOS 21 SILVIA BRAVO RUIZ RESULTADOS 23 2.3. Criterios inclusión/exclusión: Los criterios sobre los que se basan todos los estudios son los del estudio inicial Moler 2015. Éstos son: • Inclusión: Pacientes que tuvieran un paro cardíaco a los que se les hubiera realizado compresiones torácicas durante al menos 2 minutos y dependieran de ventilación mecánica tras el retorno de la circulación. • Exclusión: o Pacientes que no podían someterse a la aleatorización tras 6 horas posteriores a la recirculación. o Puntuación en la escala de Glasgow 5 o 6. o La decisión del equipo de suspender el tratamiento. o El paro cardíaco se debiera a un traumatismo. En Moler 2016 se añadió además que la etiología del paro fuera ahogamiento y como criterio de exclusión que el ahogamiento fuera en agua cubierta de hielo. En Meert 2016, se añadió en los criterios de inclusión que la edad fuera <1 año en el momento del paro y ALTE como etiología de dicho paro. SILVIA BRAVO RUIZ DISCUSIÓN 1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA La evidencia ha demostrado que la HT funciona en adultos tras una parada cardíaca debido a una fibrilación ventricular y en la neuroprotección de neonatos con hipoxia isquémica encefalopática secundaria a asfixia intraparto, por lo que se ha intentado en múltiples ensayos clínicos ver si este mismo tratamiento funciona en pacientes pediátricos tras una parada cardiorrespiratoria. (18) (19) En ninguno de los estudios evaluados en esta revisión se obtuvieron datos significativos sobre los mejores resultados de hipotermia en comparación con la normotermia para los parámetros analizados. En concreto las variables que se han tenido en cuenta en esta revisión son la supervivencia con VABSII ≥ 70 tras 1 año, la supervivencia al año, y finalmente la variación de la función neuroconductual al año, pero ninguna de ellas obtuvo evidencia suficiente en la comparación entre ambos grupos para apoyar ninguno de estos tratamientos. Sabemos que el inicio precoz puede favorecer el efecto neuroprotector, y aunque está demostrado en determinadas situaciones como el EHI neonatal, aún no está clara su aplicabilidad en otros rangos de edad. (11). En uno de los estudios incluidos en esta revisión (29) se determinó que un menor tiempo para alcanzar la temperatura objetivo en HT se asoció a peores resultados, y un menor tiempo para alcanzar la temperatura objetivo en NT se asoció a mejores resultados de supervivencia y resultados funcionales. Sin embargo, al ajustar los análisis a las variables de confusión como la gravedad de la enfermedad dicha asociación ya no era significativa. Las causas de paro cardíaco en pacientes pediátricos son muy diversas, por lo que cabe estudiar si estas diferencias influyen a la hora de aplicar un tratamiento u otro. De hecho, en esta revisión dos de los estudios (23) y (24) comparan ambos tratamientos teniendo en cuenta una causa en concreto de paro cardíaco, concretamente por ahogamiento y por ALTE. Sin embargo, estos tampoco resultaron significativos. ANEXOS 31 ANEXOS ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS Tablas 1. Análisis de los estudios (1)………………………………………………………..20 2. Análisis de los estudios (2)………………………………………………………..21 3. Análisis de los estudios (3)………………………………………………………..22 Figuras 1. Diagrama de flujo………………………………………………………………….17 ABREVIATURAS Y SÍMBOLOS PCR. Parada cardiorrespiratoria. RCP. Reanimación cardiopulmonar. PCIH. Parada cardíaca intrahospitalaria. PCEH. Parada cardíaca extrahospitalaria. UCIP. Unidad de pediatría de cuidados intensivos. SPP. Síndrome post parada. RCE. Recuperación de la circulación espontánea. PCS. Parada cardíaca súbita. SRIS. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. HT. Hipotermia terapéutica. PIC. Presión intracraneal. PVC. Presión venosa central. VABS-II. Escala de comportamiento de Vineland, 2ª edición. EHI. Encefalopatía hipóxico-isquémica ECMO. Oxigenación extracorpórea por membrana. NT. Normotermia EC. Ensayo clínico. PA. Presión arterial. C15. Características del tipo de estudio Moler 2015. SES15. Sesgos del estudio Moler 2015. Supt. VABS-II ≥ 70. Supervivientes con VABS-II ≥70 al año. Secuelas. Variación de la función neuroconductual al año. Sup. ≥1ª. Supervivencia al año. ALTE. Evento aparente amenaza para la vida. UCI. Unidad de cuidados intensivos