Estudio epidemiológico de los factores de riesgo del síndrome premenstrual y del trastorno disfórico premenstrual

TESIS DE DOCTORADO ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE LOS FACTORES DE RIESGO DEL SÍNDROME PREMENSTRUAL Y DEL TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL María del Mar Fernández Míguez ESCUELA DE DOCTORADO INTERNACIONAL. PROGRAMA DE DOCTORADO EN EPIDEMIOLOGÍA Y SALUD PÚBLICA SANTIAGO DE COMPOSTELA 2019 DECLARACIÓN DEL AUTOR DE LA TESIS Estudio epidemiológico de los factores de riesgo del síndrome premenstrual y del trastorno disfórico premenstrual. Dña María del Mar Fernández Míguez Presento mi tesis, siguiendo el procedimiento adecuado al Reglamento, y declaro que: 1) La tesis abarca los resultados de la elaboración de mi trabajo. 2) No existe ningún conflicto de interés, en relación a la presente tesis doctoral. 3) En su caso, en la tesis se hace referencia a las colaboraciones que tuvo este trabajo. 4) La tesis es la versión definitiva presentada para su defensa y coincide con la versión enviada en formato electrónico. 5) Confirmo que la tesis no incurre en ningún tipo de plagio de otros autores ni de trabajos presentados por mí para la obtención de otros títulos. En Santiago de Compostela, a 31 de Julio 2019 Fdo. Dña. María del Mar Fernández Míguez AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR DE LA TESIS Estudio epidemiológico de los factores de riesgo del síndrome premenstrual y del trastorno disfórico premenstrual. D. El Bahi Takkouche Souilamas INFORMA: Que la presente tesis, corresponde con el trabajo realizado por Dña María del Mar Fernández Míguez, bajo mi dirección, y autorizo su presentación, considerando que reúne los requisitos exigidos en el Reglamento de Estudios de Doctorado de la USC, y que como director de ésta no incurre en las causas de abstención establecidas en Ley 40/2015. En Santiago de Compostela, a 31de julio de 2019 Fdo. D. El Bahi Takkouche Souilamas Agradecimientos En primer lugar debo agradecer de manera sincera al Profesor Dr. Bahi Takkouche por aceptarme para realizar esta tesis doctoral bajo su dirección. Su orientación y rigurosidad, han sido la clave del trabajo que hemos realizado, el cual no se puede concebir sin su siempre oportuna dirección y consejo. Y por último un agradecimiento muy especial por la comprensión, apoyo y el ánimo recibidos de mi familia y amigos. Resumen El síndrome premenstrual (SPM) es un síndrome infradiagnosticado y por tanto poco tratado, poco conocido desde el punto de vista fisiopatológico, definido de manera dispar por los organismos competentes y con un abordaje científico pobre. Los factores de riesgo estudiados arrojan resultados contradictorios en los estudios revisados. Todas estas limitaciones llevan a un escaso conocimiento de los factores de riesgo implicados, lo que dificulta el establecimiento de actividades de prevención. Por todo ello, este trabajo de investigación nace con el objeto de estudiar factores de riesgo modificables: alcohol, tabaco y factores psicológicos, relacionados con el SPM y su forma más severa el trastorno disfórico premenstrual (TDPM). Los resultados de nuestra revisión sistemática y metaanálisis nos indican que el consumo de alcohol se asocia con un aumento moderado del riesgo de síndrome premenstrual. Los resultados de la segunda parte de nuestro estudio muestran que las mujeres fumadoras tienen más riesgo de desarrollar SPM y TDPM. Asimismo, nuestros hallazgos indican que los altos niveles de estrés psicológico y neuroticismo están fuertemente asociados con el síndrome premenstrual y el síndrome disfórico premenstrual. Los altos niveles de ciertos estilos de afrontamiento también están relacionados con el SPM y el TDPM. A excepción de 4 de los 14 estilos (autoafirmación, aceptación, humor y recurrir a la religión), los casos de síndrome premenstrual y síndrome disfórico premenstrual fueron más susceptibles de presentar altas puntuaciones de afrontamiento que los controles. Resumo A síndrome premenstrual (SPM) é unha síndrome infradiagnosticada e, polo tanto, pouco tratada, pouco coñecida desde o punto de vista da fisiopatoloxía, definida de xeito dispar polos organismos competentes e cunha achega científica pobre. Os factores de risco estudados mostran resultados contraditorios nos artigos revisados. Todas estas limitacións implican un escaso coñecemento dos factores de risco relacionados, o que fai difícil establecer actividades de prevención. Polo tanto, esta investigación naceu coa finalidade de estudar os factores de risco modificables: alcol, tabaco e factores psicolóxicos asociados coa SPM e a súa forma máis severa, a síndrome disfórica premenstrual (TDPM). Relación con el consumo de tabaco ................................................................................. 50 Relación con los factores psicológicos y de personalidad ............................................... 52 5. Resultados .............................................................................................................................. 57 Relación con el consumo de alcohol ............................................................................... 59 Relación con el consumo de tabaco ................................................................................. 70 Relación con los factores psicológicos y de personalidad ............................................... 77 6. Discusión ................................................................................................................................ 87 Relación con el consumo de alcohol ............................................................................... 89 Relación con el consumo de tabaco ................................................................................. 92 Relación con los factores psicológicos y de personalidad ............................................... 94 7. Conclusiones .......................................................................................................................... 99 8. Bibliografía .......................................................................................................................... 103 Anexo I: Cuestionario del estudio de casos y controles........................................................... 125 Anexo II: Artículo de la relación entre consumo de alcohol y síndrome premenstrual. ......... 131 Anexo III: Artículo de la relación entre consumo de tabaco y síndrome premenstrual .......... 145 Anexo IV: Artículo de la relación entre factores psicológicos y síndrome premenstrual ....... 159 1.Introducción Mar Fernández Introducción Factores de riesgo del síndrome premenstrual y del trastorno disfórico premenstrual 19 Introducción Los desórdenes premenstruales se definen como el conjunto de síntomas físicos, psíquicos y comportamentales, recurrentes en la fase lútea del ciclo menstrual, durante la vida fértil de la mujer.1,2 Los síntomas principales son la irritabilidad e hinchazón abdominal, pero los cambios de humor, el enfado, la ansiedad/tensión, la depresión o los sentimientos de tristeza, la pérdida de control, la fatiga, la dificultad de concentración, la ansiedad por la comida, el aumento de peso, el dolor de cabeza y el dolor en el pecho también forman parte de la constelación de signos y síntomas que conforman esta patología.2 Dentro de todos estos desórdenes, se encuentran clasificadas dos categorías diagnósticas principales. El síndrome premenstrual (SPM) y el trastorno disfórico premenstrual (TDPM), síndrome más severo, clasificado en el Manual de Diagnósticos de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV). Ambas entidades clínicas tienen una base fisiopatológica común, aunque se clasifican por separado.1,3 Esta base es, a día de hoy, sólo parcialmente conocida.4 Existen varios organismos competentes que definen este síndrome, pero la disparidad de los criterios empleados en sus definiciones hace que nos encontremos con estimaciones de la prevalencia en los estudios publicados muy dispares.1 El impacto que este síndrome ocasiona en la vida de las mujeres que lo padecen, en sus familias y en sus compañeros de trabajo, está infravalorado por la mayoría de médicos, gobiernos y organizaciones de salud. Buena parte de los profesionales sanitarios considera que el SPM no existe, y que es un simple constructo cultural y social.5 Como consecuencia de ello y a pesar de la alta prevalencia, la cantidad de mujeres que son diagnosticadas y reciben ayuda es pequeña y probablemente esté disminuyendo.6 Es muy destacable que las mujeres antes de lograr un diagnóstico, busquen ayuda durante una media de 5,33 años y con una media de 3,75 médicos.7 Esto deriva en que sea un síndrome pobremente diagnosticado y tratado, lo que genera costos económicos, personales, sociales y sanitarios.1,2 A todo ello se une la escasa calidad metodológica empleada en los diseños de los estudios que abordan esta patología, siendo en su mayoría diseños de corte transversal, que como es sabido, no permiten inferir causalidad y por tanto dificultan el estudio de factores de riesgo.8- 10 Posiblemente detrás de este infradiagnóstico, desconocimiento fisiopatológico, disparidad Introducción Mar Fernández 20 Factores de riesgo del síndrome premenstrual y del trastorno disfórico premenstrual en la unidad de criterios en el diagnóstico y escasa calidad metodológica empleada en investigaciones, exista un sesgo de género, asociado a las patologías propias de las mujeres.11 Por todo ello nos pareció de suma importancia estudiar factores de exposición ubicuos que pudiesen estar relacionados con este síndrome, como el alcohol, el tabaco y variables psicológicas y de la personalidad, para avanzar en el conocimiento de este síndrome, que por las características que presenta, puede ser considerado hoy día como un auténtico problema de salud pública. Prevalencia Se estima que la prevalencia es de 20-40 % para el SPM y de 3-8 % para el TDPM en las mujeres en edad fértil en Estados Unidos.12 En España, la prevalencia estimada es de 73 % para los casos moderados y de 1,1 % para los casos más severos en mujeres de 15-49 años.13 Un metaanálisis publicado en el 2014, estima que el SPM afecta prácticamente a la mitad de las mujeres en el mundo.14 Como ya explicamos existe una elevada disparidad en las cifras de prevalencia en general en los estudios revisados. Esto se debe probablemente al carácter retrospectivo de la mayoría de los estudios. Pese a ello los estudios epidemiológicos que utilizan herramientas prospectivas, obtuvieron resultados consistentes con los primeros. Así en Estados Unidos en un estudio prospectivo se estimó una prevalencia de entre 2 y 8% para los casos moderados-severos de SPM.15 Una estimación un poco más baja fue obtenida en Asia por un estudio retrospectivo, en el que se estimó un 5,3 % para los casos moderados-severos de SPM y un 1,2 % para el TDPM. En un estudio comunitario europeo de seguimiento retrospectivo, un 5,8 % de las mujeres fueron diagnosticadas de TDPM y un 18,6 % fueron diagnosticadas como casos límite.15 Fisiopatología La fisiopatología del SPM/TDPM es a día de hoy sólo parcialmente conocida. Existen hipótesis que relacionan la fisiopatología del SPM con las hormonas sexuales. Se investigan tanto los niveles circulantes en sangre de estas hormonas, como la acción a nivel cerebral. También relacionan la fisiopatología de SPM con el Sistema Gamma Aminobutyric Acid (GABA). El Sistema GABA es el inhibidor más potente del sistema nervioso central. Los metabolitos de la progesterona se unen al receptor A del sistema GABA. La monoamina serotonina es otro de los neurotransmisores implicados en la fisiopatología del SPM.2,4 Mar Fernández Introducción Factores de riesgo del síndrome premenstrual y del trastorno disfórico premenstrual 21 Diagnóstico A la disparidad de definiciones hechas por las distintas autoridades competentes, se suma la preocupación general de que, incluso con criterios de diagnóstico estrictos, se etiquete como patológicos algunos fenómenos premenstruales totalmente fisiológicos.12 Por otro lado existe también preocupación a la hora de diferenciar los casos moderados de los severos, dado que estos últimos se diagnostican siguiendo los criterios definidos por el DSMIV. Se cree que existe cierta rigidez en dicha definición otorgando mayor peso a los síntomas psíquicos que a los síntomas físicos y al número de estos últimos (no a la intensidad). Ello podría ocasionar que un buen número de casos límite se quedasen sin diagnosticar. Estos no se beneficiarían del tratamiento, siendo el más eficaz hoy día los inhibidores de la recaptación de la serotonina (ISRS).2,15 Por todo ello se elaboró un documento de consenso, en el que se define de manera clara cuales son las características fundamentales de los desórdenes premenstruales, a los cuales pertenecen el SPM y el TDPM, para realizar un diagnóstico clínico adecuado.1 Este documento fue elaborado por la International Society for Premenstrual Disorders (ISPMD). Estos desórdenes se caracterizan por estar relacionados con el proceso endocrino, que acontece en la fase menstrual lútea tras la ovulación. No es necesario confirmar que la ovulación está presente. Se da un conjunto de síntomas físicos, psicológicos y comportamentales. Más importante que la naturaleza de estos síntomas o su número, es el carácter recurrente del síndrome en la mayoría de los ciclos menstruales. Se inicia el trastorno en la fase lútea (dos semanas previas a la menstruación) y desaparece con la llegada de la menstruación o a los poco días. La persistencia de los síntomas durante todos los días menstruales no descarta el diagnóstico. Pero lo que sí es importante, es que existe un periodo de tiempo libre de síntomas entre el fin de la menstruación y la siguiente ovulación.1 El SPM se distingue de los síntomas premenstruales fisiológicos por la negativa influencia que provoca en el funcionamiento diario normal y por el nivel de angustia que ocasiona. La definición dada por organizaciones americanas y británicas de ginecología incorpora este aspecto de impacto del síndrome. Sin embargo la definición dada por la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10) no requiere impacto o deterioro, por lo que puede fracasar a la hora de diferenciar el SPM de la sintomatología premenstrual fisiológica.1,4 Introducción Mar Fernández 22 Factores de riesgo del síndrome premenstrual y del trastorno disfórico premenstrual El TDPM se clasifica en el DSM-IV. El diagnóstico estipula el número, carácter y severidad de los síntomas, con especial énfasis en los síntomas psíquicos. En el TDPM, los síntomas físicos no revisten especial importancia. De esta manera existen mujeres afectadas por un alto grado de angustia (distress) premenstrual, pero por el número o la severidad de los síntomas no reúnen los requisitos para ser diagnosticadas de TDPM.1,15 El diagnóstico se realiza basándonos en la historia clínica, el examen físico y la combinación de otros test. Posiblemente la herramienta más precisa, extendida y utilizada sea el llamado “Daily Record of Severity of Problems” (DRSP).16 Este es un test prospectivo que se completa por las pacientes, al menos durante dos meses, es decir, dos ciclos menstruales. Es la herramienta considerada como válida para el diagnóstico de las mujeres previamente al tratamiento o para la inclusión de las mujeres en ensayos clínicos de intervención.17 El PSST (Premenstrual Syndrome Screening Tool) es una herramienta retrospectiva que permite establecer el diagnóstico y graduar la severidad de los desórdenes premenstruales, de manera rápida y en el momento de la consulta.17 Diagnóstico diferencial de SPM versus dismenorrea La dismenorrea se caracteriza básicamente por dolor asociado a la menstruación.18,19 El SPM/TDPM se caracteriza por un conjunto de síntomas físicos, psíquicos y comportamentales descritos anteriormente.18,19 La dismenorrea se inicia cuando se desencadena el flujo menstrual18,19 al contrario del SPM/TDPM que se inicia en la fase lútea, es decir entre una o dos semanas previas a la menstruación.2 El dolor menstrual cesa al finalizar la menstruación 18,19 mientras el SPM/TDPM se resuelve con la llegada de la menstruación, a los pocos días o al finalizar la misma.1 La fisiopatología de la dismenorrea está íntimamente relacionada con las prostaglandinas.20 Como se ha mencionado anteriormente, la fisiopatología del SPM/TDPM es a día de hoy todavía parcialmente desconocida. Se relaciona con las hormonas sexuales el sistema Gamma Amino Butyric Acid (GABA) y con el neurotransmisor serotonina.2,4 En la tabla 1 se recoge el diagnóstico diferencial de ambas entidades. Mar Fernández Introducción Factores de riesgo del síndrome premenstrual y del trastorno disfórico premenstrual 23 Impacto de la enfermedad y costes económicos En general podemos afirmar que se sabe poco del impacto económico que esta enfermedad ocasiona. La medición de la carga de la enfermedad SPM/TDPM es un área de gran interés para los expertos de la salud pública, los responsables políticos y la sociedad en general. La medición de esta carga permite establecer objetivos de salud pública, determinar la asignación de recursos sanitarios, y evaluar los posibles costes y beneficios de los tratamientos. La carga de la enfermedad se evalúa generalmente midiendo los siguientes componentes: aumento de los costes médicos, disminución de la productividad en el trabajo e impacto en la percepción de la salud de las mujeres afectadas. Se consideran costes médicos directos los honorarios profesionales, los medicamentos, los exámenes y procedimientos diagnósticos y terapéuticos, así como el uso de los servicios de salud. Los costos indirectos engloban la pérdida en productividad y el absentismo laboral.12 Un estudio prospectivo determinó que las mujeres con SPM presentan una semana al mes de malestar que provoca disminución de la productividad e interferencias en las relaciones personales y aficiones. Asimismo, estas mujeres notifican 2 días al mes o más de ausencia al trabajo por causas médicas. Un estudio estadounidense estimó de manera global los costes anuales indirectos en 4333 dólares y los directos de 59 dólares, por mujer al año.12 SPM/TDPM Dismenorrea Clínica Conjunto de síntomas físicos, psicológicos y comportamentales. Dolor asociado a la menstruación. Inicio Justo después de la ovulación, en la fase lútea del ciclo menstrual. Al desencadenarse la menstruación. Cese Normalmente al inicio de la menstruación Al finalizar la menstruación Fisiopatología Asociada a las hormonas sexuales, GABA-A y serotonina Asociado principalmente a las prostaglandinas. Tabla 1.- Diferencias SPM/TDPM y Dismenorrea Introducción Mar Fernández 24 Factores de riesgo del síndrome premenstrual y del trastorno disfórico premenstrual Control Existe poca o ninguna evidencia científica disponible que evalúe y recomiende actividades orientadas a prevenir el SPM/TDPM. Como se ha visto anteriormente, el escaso número de estudios de buena calidad metodológica no permite establecer de manera clara cuáles son los factores de riesgo más destacados. Se dificulta establecer recomendaciones sólidas que sirvan de base para prevenir el desarrollo de este síndrome. Dentro de las opciones de control disponibles se encuentran el control farmacológico, el control quirúrgico y un apartado de “otras terapias”.3,4,21 Control farmacológico Dentro del tratamiento farmacológico se incluyen los fármacos psicotrópicos. El antidepresivo más efectivo y que constituye la primera línea de tratamiento del SPM/TDPM, son los Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina (ISRS). Su eficacia está avalada por numerosos ensayos clínicos y un metaanálisis.22,23 El régimen de administración de los mismos demostró ser igualmente efectivo en terapia continua diaria o solo administrado en fase lútea.22,23 Otros antidepresivos, como la Desipramina, Bupoprión o la Maprotilina, fueron menos efectivos.24-26 La Clomipramina, un antidepresivo tricíclico, demostró ser más efectivo que los ISRS, pero presenta más efectos adversos.4 Los ansiolíticos pueden ser una opción de tratamiento cuando la sintomatología dominante es la ansiedad, la tensión y la irritabilidad. Sin embargo, existen menos estudios sobre su efecto en el caso del SPM/TDPM y su uso genera controversia por sus efectos adictivos.4 Existe otro grupo de tratamientos farmacológicos orientados a suprimir la ovulación con el objetivo de mitigar la sintomatología premenstrual.3,4,21 Los anticonceptivos orales4 combinados (estrógenos y progestágenos) eliminan la ovulación. El problema radica en que la administración exógena de progesterona contenida en el preparado provoca en muchos casos los síntomas.4,21 Sin embargo, en dos ensayos controlados aleatorizados, el uso de la progestina drospirenona y de dosis bajas de etinilestradiol suprimieron la ovulación y trataron los síntomas de manera efectiva.27,28 Los agonistas análogos de la hormona GnRH tratan de forma efectiva los síntomas de SPM/TDPM, suprimiendo la actividad esteroidea del ovario.3,4 Sin embargo se trata de un Mar Fernández Introducción Factores de riesgo del síndrome premenstrual y del trastorno disfórico premenstrual 25 tratamiento muy caro21 y con efectos similares a una menopausia médica que tiene que ser tratada.3 Un metaanálisis demostró que los agonistas de la GnRh con o sin tratamiento hormonal sustitutivo, disminuyeron los síntomas tanto físicos como comportamentales.29 Los parches de estrógenos son otra opción para evitar la ovulación, pero debido al alto riesgo de hiperplasia de endometrio, sería necesaria la administración de progesterona. La administración exógena de progestágenos reproduce los síntomas, por lo tanto la administración local a través de un dispositivo intrauterino de liberación sostenida es una buena alternativa.3 La administración exógena de estrógenos en forma de parches de 100 mg, 30 de 200 mg,31 e implantes subcutáneos de estradiol demostraron mayor eficacia que el placebo.32 El Danazol es androgénico y efectivo en el tratamiento del SPM/TDPM,33-35 pero su uso induce numerosos efectos adversos relacionados con los fármacos androgénicos.3 Control quirúrgico El tratamiento quirúrgico que se postula como efectivo para los casos más graves de TDPM es la doble ooforectomía junto con la histerectomía.36,37 Sería necesario el tratamiento con estrógenos hasta la edad de la menopausia.3 Es un tratamiento muy efectivo, pero altamente invasivo.21 Las mujeres deben ser seleccionadas de una forma muy cauta, estando recomendado realizar un test con GnRH para simular los efectos de la cirugía y valorar los posibles beneficios.3,21 Aunque la extirpación del útero y de los ovarios es la última opción para los casos más graves, resulta llamativo que se plantee esta opción como una solución. Es cierto que en los casos más graves el grado de interferencia en la calidad de vida de las mujeres que padecen el síndrome es elevado. Sin embargo, es dudoso que someter a una mujer a los efectos de una menopausia precoz y su medicación, con todos sus efectos secundarios, sea una opción aceptable hoy día. Introducción Mar Fernández 32 Factores de riesgo del síndrome premenstrual y del trastorno disfórico premenstrual Autor Entidad Pais Población Diseño Información Eke AC 2010 59 SPM Nigeria Estudiantes universitarias Transversal Existe asociación entre el SPM y la larga duración de la menstruación. Warner P 1990 84 SPM Gran Bretaña Anuncio de revista femenina Transversal Existe asociación entre el SPM y la duración de los ciclos menstruales. Deuster PA 1999 53 SP M Estados Unidos Randomización de números de teléfono Transversal Existe asociación entre el SPM y tener largas menstruaciones (OR =2.8; IC 95% 1.40-5). Cantidad de menstruación Yamamoto K 2009 82 SP M Japó n Estudiantes universitarias Japón Transversal Existe asociación entre el SPM y las menstruaciones muy abundantes (OR= 2.34;IC 95% 1.11-4.91). Silva CM 2006 49 SP M Brasil Encuesta poblacional de salud Transversal La paridad aumenta el riesgo, así 3 o más niños (OR= 1.90; IC 95% 1.35-2.67). Chuong CJ 1995 48 SP M Estados Unidos Cuidados ginecológicos de salud Casos-Controles Número de hijos, fue similar en casos y en controles. Potter J 2009 47 SP M Francia Encuesta poblacional mujeres francesas Cohorte No existe asociación entre SPM y la paridad. Hourani LL 2004 52 SP M Estados Unidos Mujeres militares Transversal Existe asociación de protección entre el SPM y el haber tenido hijos (OR= 0.58; IC 95% 0.42- 0.79). Silva CM 2006 49 SP M Brasil Encuesta poblacional de salud Transversal Las usuarias de AC, presentan una protección del 17%, respecto a las no usuarias. Chuong CJ 1995 48 SP M Estados Unidos Cuidados ginecológicos de salud Casos-Controles Existe un alto porcentaje de mujeres usuarias de ACO con SPM. Potter J 2009 47 SP M Francia Encuesta poblacional mujeres francesas Cohorte Las mujeres usuarias de ACO, padecen un 50% menos de SPM. Hourani LL 2004 52 SP M Estados Unidos Mujeres militares Transversal No existe asociación entre el SPM y el uso de ACO (OR =0.88; IC 95% 0.64,-1.21). Duración de la menstruación Paridad Usuarias contraceptivos orales (ACO) Tabla 2.- Características ginecológicas Mar Fernández Introducción Factores de riesgo del síndrome premenstrual y del trastorno disfórico premenstrual 33 Tabla 2.- Características ginecológicas (continuación) Autor Entidad Pais Población Diseño Información Friedman D 198550 SP M Estados Unidos Voluntarios a través de contactos Transversal Asociación significativa entre la sintomatología premenstrual y la regularidad de los periodos. Pinar G 201075 SPM T urquía Estudiantes universitarias Ankara Transversal Existe asociación entre el SPM y la mujeres con ciclos menstruales irregulares. Balaha MH 201062 SPM Arabia Saudí Estudiantes universitarias Transversal Existe asociación entre el SPM y la mujeres con ciclos menstruales regulares. Yamamoto K 200982 SP M Japón Estudiantes universitarias Japón Transversal No existe asociación entre el SPM y la mujeres con ciclos menstruales irregulares. Potter J 200947 SP M Fran cia Encuesta poblacional mujeres francesas Cohorte No existe asociación entre el SPM y la mujeres con ciclos menstruales regulares. Adewuya AO 200851 PMDD Nigeria Estudiantes universitarios Tranversal Asociación de PMDD la dismenorrea (OR= 4.80; IC 95% 1.56-14.79). Pinar G 201075 SPM T urquía Estudiantes universitarias Ankara Transversal Existe asociaciónn entre el SPM y la dismenorrea. Yamamoto K 200982 SP M Jap ón Estudiantes universitarias Japón Transversal Existe asociación entre el SPM y la dismenorrea (OR =3.43; 1.52- 7.72). Nisar N 200860 SP M P akist án Hospital universitario de Pakistán Transversal Existe asociación entre el SPM y la dismenorrea (OR =2.20; IC 95% 1.1–4.5). Drosdzol A 201161 SPM Polonia Estudio poblacional Transversal No existe asociación entre el SPM y la edad de la menarquia (OR= 1.29; IC 95% 0.67-2.50). Chuong CJ 199548 SP M Estados Unidos Cuidados ginecológicos de salud Casos-Controles No existe asociación entre la edad de la menarquia y el SPM. Balaha MH 201062 SPM Arabia Saudí Estudiantes universitarias Transversal Existe asociación entre la edad temprana de la menarquia y el SP M. Eke AC 201059 SPM Nigeria Estudiantes universitarias Transversal Existe asociación entre el SPM y la edad temprana de la menarquia. También con el incremento de la edad de la menarquia. Yamamoto K 200982 SP M Japón Estudiantes universitarias Japón Transversal No existe asociación entre la edad de la menarquia y el SPM. Potter J 200947 SP M Fran cia Encuesta poblacional mujeres francesas Cohorte No existe asociación entre la edad de la menarquia y el SPM. Regularidad de los periodos menstruales Dismenorrea Menarquia Introducción Mar Fernández 34 Factores de riesgo del síndrome premenstrual y del trastorno disfórico premenstrual A modo de resumen, se puede afirmar que el SPM es un síndrome infradiagnosticado y por tanto poco tratado, poco conocido desde el punto de vista fisiopatológico, definido de manera dispar por los organismos competentes y con un abordaje científico pobre. La mayoría de los factores de riesgo estudiados arrojan resultados contradictorios en los estudios revisados. De la revisión realizada, los factores genéticos, factores psicológicos, alcohol, tabaco, componentes de la dieta, índice de masa corporal y las alteraciones sexuales, son los factores que, hasta el momento, parecen tener una mayor relación con ambas entidades. Todas estas limitaciones llevan a un escaso conocimiento de los factores de riesgo implicados, lo que dificulta el establecimiento de actividades de prevención. 2. Planteamiento Mar Fernández Planteamiento Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 37 Relación con el consumo de alcohol Como se ha visto anteriormente, el síndrome premenstrual (SPM) produce una serie de síntomas recurrentes físicos y psíquicos que incluyen cambios de humor, sensibilidad en el pecho, ansia por comer, fatiga, irritabilidad y depresión, durante la fase lútea del ciclo menstrual.1,12 La severidad del síndrome varía de mujer a mujer y está relacionado con el tipo y la intensidad de los síntomas.1,85 Mientras en los Estados Unidos la prevalencia del síndrome varía entre el 20 y el 40% para casos moderados y del 3 al 8% para casos severos12 un metaanálisis reciente estimó la prevalencia entre un 10 y un 98% en el mundo.14 La carga económica del síndrome dista de ser insignificante. Durante una semana cada mes, las mujeres afectadas por este síndrome sufren angustia y deterioro en el funcionamiento interpersonal o en el lugar de trabajo. Esto puede ocasionar al menos 2 días por mes de absentismo en el trabajo y un aumento de la frecuencia de consultas médicas.12,86 En los Estados Unidos, el costo del síndrome alcanza los 5000 dólares por caso por año.12 Cada mujer afectada experimenta un total de 3000 días con síntomas incapacitantes durante su vida reproductiva.12 La gran mayoría de los casos no se diagnostican, ya sea porque las mujeres afectadas no buscan ayuda médica o porque los médicos tienen dificultades para establecer un diagnóstico firme.87 Por otro lado, se descubrió recientemente que el síndrome premenstrual es un factor de riesgo para la hipertensión, y que aumenta su incidencia en un 40%.88 La Organización Mundial de la Salud (OMS) advirtió recientemente del aumento del consumo de alcohol en mujeres, hecho relacionado con el desarrollo económico y el cambio de roles de género, y enfatizó el hecho de que las mujeres pueden ser más vulnerables al daño provocado por el alcohol que los hombres.89 Varios estudios han señalado un aumento de la frecuencia del síndrome premenstrual en mujeres que consumen alcohol.53,63,90 Sin embargo, no está claro si este aumento se debe al consumo de alcohol o si se consume alcohol en un intento de mitigar los síntomas del síndrome.8 Otros estudios encontraron que la relación entre el alcohol y el SPM era débil o incluso inexistente.8,72,91 Evaluar el papel del alcohol en estudios prospectivos no es sencillo. De hecho, no es factible relacionar la ingesta de alcohol con la primera aparición del síndrome premenstrual en la vida de una mujer, ya que el primer ataque de la enfermedad aparece a una edad temprana, probablemente antes de que se consuma alcohol. Los estudios prospectivos tienen como objetivo determinar el papel de la ingesta regular de alcohol en la aparición del siguiente episodio de la enfermedad, no del primero. Planteamiento Mar Fernández 38 Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual No nos consta la existencia de ningún metaanálisis sobre el tema. Por ello, llevamos a cabo una revisión sistemática de la literatura y un metaanálisis para evaluar el papel del alcohol en la aparición del síndrome premenstrual. Relación con el consumo de tabaco La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera actualmente el consumo de tabaco en las mujeres como una epidemia. El tabaco tiene consecuencias muy graves para la salud de la mujer, del feto y del neonato como fumador pasivo.92 Un informe del Surgeon General ha puesto de manifiesto que el consumo de tabaco puede alterar la función menstrual al incrementar el riesgo de dismenorrea, amenorrea y menstruación irregular.93 Todos estos problemas ocasionan incrementos muy importantes del gasto sanitario en los sistemas de salud, así como una peor salud de la mujer.72 La OMS hace un llamamiento para que se lleven a cabo más estudios relacionados con aspectos de la menstruación.72 Los escasos estudios sobre el tema sugieren en general que el consumo de tabaco es más común en aquellas mujeres que padecen SPM o TDPM.53,81,90,94 No está muy claro si el tabaco es causa o consecuencia de estos síndromes ya que la casi totalidad de los estudios son de carácter transversal, siendo la excepción un estudio prospectivo llevado a cabo en los Estados Unidos.10 Por ello, quisimos averiguar en qué medida el consumo de tabaco está relacionado con el riesgo de síndrome premenstrual. Relación con los factores psicológicos y de personalidad El SPM afecta la vida diaria de las mujeres ya que interfiere con el trabajo, los estudios y las relaciones interpersonales.12,86 Un gran número de casos no se diagnostica debido a las dificultades encontradas por los médicos para establecer un diagnóstico adecuado y el hecho de que las mujeres generalmente no consultan a un médico cuando presentan síntomas de síndrome premenstrual.87 Estas dificultades a menudo se relacionan con el sesgo de género. De hecho, parte de la comunidad de profesionales de la salud es reacia a diagnosticar un síndrome que considera como un mero constructo cultural y social y no una enfermedad real.5 Como resultado, a pesar de la alta frecuencia del síndrome, el número de mujeres que buscan ayuda médica y reciben un diagnóstico es pequeño y probablemente esté disminuyendo.6 Cabe destacar que, antes de recibir un diagnóstico, estas mujeres, en promedio, habían buscado atención médica durante 5,33 años de 3,75 profesionales médicos.7 Mar Fernández Planteamiento Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 39 Hay estudios previos que han relacionado el SPM/TDPM con factores psicológicos y de personalidad, como el estrés psicológico, los estilos de afrontamiento y el neuroticismo.50,73,82,95-97 Sin embargo, estos estudios a menudo usaron un diseño transversal, lo que dificulta cualquier inferencia causal. Aunque exista desacuerdo sobre el significado del término "estrés", el concepto común se refiere a un proceso en el que las demandas externas (también llamadas estresores) exceden la capacidad de adaptación del organismo y provocan cambios psicológicos y biológicos indeseables.98 Para sobrellevar el estrés, los sujetos estresados usan varios estilos como un replanteamiento positivo, un comportamiento religioso o incluso el uso de drogas. Estas estrategias de afrontamiento están vinculadas a tipos de personalidad como el neuroticismo. El neuroticismo es un rasgo de personalidad estable que se puede definir como la respuesta inadecuada del individuo al estrés y se caracteriza por inestabilidad e inseguridad emocional, altos niveles de ansiedad y síntomas psicosomáticos.99 Se ha demostrado que los sujetos con un alto grado de neuroticismo tienden a utilizar actitudes de elusión o de búsqueda de apoyo como estrategia de afrontamiento.100 Dada la ausencia de estudios epidemiológicos sobre este tema, quisimos investigar si el estrés percibido, los estilos de afrontamiento y la personalidad neurótica son determinantes del síndrome premenstrual. 3. Objetivos Métodos Mar Fernández 48 Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual factores de ajuste, restricción o emparejamiento utilizados. Cuando fue necesaria una mayor clarificación, intentamos contactar con los autores.72,101,102 Evaluación de la calidad La calidad de los estudios se evaluó mediante una escala binaria de 5 puntos desarrollada específicamente para este estudio. Esta se basa en la escala Newcastle-Ottawa adaptada a nuestro contexto según las recomendaciones de expertos y nuestro propio criterio.103 La escala Newcastle-Ottawa es un sistema de puntuación que evalúa todos los aspectos de un estudio epidemiológico observacional desde el punto de vista metodológico. Para este metaanálisis, tratamos de usar los elementos que eran comunes a todos los diseños epidemiológicos y, por lo tanto, acortamos considerablemente la escala. Utilizamos los siguientes criterios valorados con "1" o "0": 1) Medición de la ingesta de alcohol: por medio de un cuestionario estándar o validado que incluye cantidad y / o frecuencia: 1, otros (pregunta simple, sin datos de frecuencia o cantidad) o no explicado: 0; 2) Diagnóstico de SPM: por medio de un cuestionario estándar o validado: 1, otros o no explicado: 0; 3) Evaluación del sesgo de confusión: resultados ajustados al menos por edad y consumo de tabaco, ya sea en la fase de diseño o en el análisis: 1, otro: 0; 4) Participación: > 80% de las muestra incial:1, otro o datos no proporcionados: 0; 5) Población diana: claramente definida: 1, muestra de conveniencia (pacientes de una sola consulta o voluntarios) o no definida: 0 En la evaluación de la calidad, cuando los autores no proporcionaron la información sobre un elemento específico, valoramos este elemento como "0". Llevamos a cabo un análisis conjunto de aquellos estudios que cumplieron al menos 3 criterios y los comparamos con aquellos que cumplían menos de 3. No valoramos los estudios transversales de manera diferente a los estudios de casos y controles a pesar de su evidente alto potencial de sesgo. Nuestro objetivo fue evaluar las características de diseño y análisis que son comunes a ambos tipos de estudios. La influencia del diseño en la estimación combinada (pooling) se evaluó por separado de la calidad. La revisión de resúmenes, la extracción de datos y la puntuación de calidad se realizaron de forma independiente por dos revisores (J.S. y M.F.) y los resultados se obtuvieron por consenso. Mar Fernández Métodos Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 49 Síntesis y análisis de datos Ponderamos el logaritmo del odds ratio o de otras razones de los estudios de casos y controles y de los transversales por el inverso de su varianza, para obtener una medida agrupada (Pooled). En nuestra búsqueda bibliográfica no encontramos ningún estudio de cohortes. Para cada estudio, usamos la estimación de la medida del efecto ajustada por la mayor cantidad de factores de confusión posible. Presentamos las medidas agrupadas de efectos fijos y de efectos aleatorios, pero utilizamos esta última cuando había heterogeneidad. Asumimos que el odds ratio representa una estimación no sesgada de la razón de tasas de incidencia.104 Calculamos los odds ratios para cualquier ingesta de alcohol y para ingesta alta, siguiendo la clasificación dada por cada estudio individual. Las estimaciones de los estudios que no proporcionaron datos para diferentes niveles de ingesta de alcohol, sino que evaluaron el consumo de alcohol en base a una respuesta binaria (de sí o no), se incluyeron en el grupo de "cualquier ingesta". Como no se puede calcular un odds ratio a partir de ellos, se excluyeron aquellos estudios cuyos resultados se presentaron bajo forma de coeficientes de correlación entre la ingesta de alcohol y la puntuación SPM.105,106 Cuando los resultados de la ingesta de alcohol se presentaron bajo forma de diferencias estandarizadas de medias entre casos y controles,107,108 se transformaron estas diferencias en odds ratios en una escala dicotómica (bebedores versus no bebedores).109 Como los patrones de consumo varían ampliamente entre países, calculamos el contenido en etanol de una bebida promedio utilizando datos sobre el consumo de cerveza, vino y licores, específicos de cada país y usamos diferentes fuentes para definir el consumo bajo, moderado y alto.8,110 Consideramos el consumo de menos de 10 g/día de etanol como bajo consumo, un consumo entre 10 g/día y el contenido en etanol de 1 bebida promedio/día como ingesta moderada, y un consumo igual o superior al contenido en etanol de 1 bebida promedio/día como alta ingesta. Para obtener una estimación de la medida de efecto para la categoría "cualquier consumo de alcohol", agrupamos los odds ratios obtenidos en las 3 categorías (ingesta baja, moderada y alta). Utilizamos el test Q de DerSimonian y Laird para averiguar la presencia de heterogeneidad. Para cuantificar esta heterogeneidad, calculamos la proporción de varianza total debida a la varianza entre estudios (estadístico Ri).111 Los valores grandes (> 0,75) indican una gran cantidad de heterogeneidad, los valores entre 0,4 y 0,75 sugieren una cantidad moderada mientras que los valores pequeños (< 0,4) indican baja heterogeneidad. Posteriormente Métodos Mar Fernández 50 Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual exploramos el origen de la heterogeneidad restringiendo el análisis a subgrupos de estudios definidos por características de estudio como el diseño, el ajuste, el origen y la puntuación de calidad. Todos los análisis secundarios se planificaron a priori. Evaluamos el sesgo de publicación, primero visualmente, con el gráfico de embudo y luego, de manera más formal, con la prueba propuesta por Egger et al.112 También usamos el método “trim-and-fill” para corregir el efecto de sesgo de publicación potencial. Todos los análisis se realizaron con el software HEpiMA® versión 2.1.3113 y STATA versión 12. La transformación de las diferencias de medias estandarizadas en odds ratios se realizó con el software Comprehensive Meta-Analysis (Englewood, Nueva Jersey, EE. UU.). Relación con el consumo de tabaco Población de estudio Se diseñó un estudio de casos y controles con casos incidentes de SPM y TDPM de 1 año de duración. Seleccionamos 285 casos de SPM de mujeres que consultaron por problemas relacionados con la menstruación y 285 controles apareados por edad. También seleccionamos 88 casos y 176 controles de TDPM. Casos y controles fueron seleccionados en 3 hospitales públicos y en un centro de planificación familiar del centro de la ciudad de Santiago de Compostela y los alrededores, que atiende a 400,000 usuarios. Los controles se emparejaron individualmente con cada caso en cada centro. El estudio fue autorizado por el comité regional de ética. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado. Recogida de datos Los datos se recogieron a través de un cuestionario voluntario, anónimo y autocumplimentado. Los posibles casos y controles fueron seleccionados por el personal sanitario (ginecólogo, matrona) que atendió la consulta. Para determinar los casos de enfermedad usamos el Premenstrual Syndrome Screening Tool (PSST).17 Este cuestionario consiste en 19 preguntas sobre síntomas físicos, psíquicos y psicológicos en los 5 días antes de la menstruación de los últimos tres meses. La severidad de cada síntoma se gradúa de 1 a 4 (1: nada, 4: mucho). Siguiendo el PSST los síntomas como la irritabilidad y el nerviosismo tiene una mayor puntuación que los síntomas físicos. Esto, junto con la mayor o menor puntuación obtenida, permite diferenciar entre SPM y TDPM. Mar Fernández Métodos Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 51 Para definir casos de SPM o TDPM usamos el siguiente algoritmo. Primero, para los casos de SPM, se necesitó una puntuación ≥ 3 en una de las cuatro preguntas sobre si la mujer se sintió “irritable”, “tensa”, “llorosa” o “deprimida”. En el caso de TDPM se necesitó una puntuación de 4. Además, para definir caso de SPM se requirió una puntuación ≥ 3 en una de las 5 variables de interferencia con “el rendimiento laboral, relación con sus compañeros, con sus familiares, en su vida social o en las tareas del hogar”. Se requirió una puntuación de 4 en el caso TDPM. La última condición es tener una puntación ≥ 3 en al menos 4 de las primeras 14 preguntas (es decir todas, menos las cinco preguntas de interferencia), tanto para el SPM como para TDPM. Ambas definiciones de caso siguen las directrices generales propuestas en el PSST. Cuando un paciente cumplió con la definición del caso, procedimos a evaluar la exposición como se explica a continuación. Los controles fueron seleccionados de entre las mujeres que atendieron la misma consulta por otros motivos diferentes al SPM, como el diagnóstico precoz de cáncer de cuello uterino, consejo contraceptivo o planificación de embarazo. La ausencia de SPM fue confirmada usando el mismo cuestionario que anteriormente. Para poder ser incluidas como controles debían tener una puntación ≤ 2 en cada una de las cuatro variables que describen si se sintió “irritable”, ”tensa”, “llorosa” o “deprimida” y también una puntación ≤ 2 en todas las variables de interferencia descritas anteriormente. Después de ser incluido como control, la exposición al tabaco se evaluó como lo hicimos en los casos. Las mujeres que no cumplieron con las definiciones de casos o controles se excluyeron del estudio. El cuestionario sobre la exposición consistió en una serie de ítems sobre el hábito tabáquico así como los síntomas relacionados con la menstruación, los factores sociodemográficos, los factores constitucionales, y otros factores de estilo de vida que pudieron actuar como posibles factores de confusión entre el SPM y el tabaco. Se usó un cuestionario sobre la frecuencia de consumo de alimentos para determinar la ingesta regular de macro y micronutrientes.114 Para determinar el consumo de tabaco, usamos el cuestionario de la Organización Mundial de la Salud (OMS).115 Para este propósito, creamos 4 variables: 1) estado de fumadora, con las categorías “nunca fumadora”, “fumadora actual” y “exfumadora”, 2) La cantidad de paquetes-año de tabaco fumados por fumadoras y exfumadoras, 3) El tiempo que llevan sin fumar las exfumadoras, y 4) el número de unidades consumidas por día en las fumadoras actuales. Métodos Mar Fernández 52 Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual Análisis estadístico Usamos la regresión logística no condicional para obtener odds ratio crudas y ajustadas junto con sus intervalos de confianza del 95%. Se prefirió este método a la regresión logística condicional para aumentar la precisión en las estimaciones sin perder validez.116 Llevamos a cabo análisis independientes para SPM y TDPM. Aquellas variables que modificaban la estimación del OR del consumo de tabaco en más de 10% se introdujeron en el modelo final.117 El modelo final incluyó las variables siguientes: edad, embarazos previos, edad de la menarquia, índice de masa corporal (IMC) y nivel de estudios. Las variables siguientes fueron analizadas para su posible inclusión en el modelo pero se descartaron finalmente: centro sanitario, regularidad menstrual, antecedentes de abortos, uso de anovulatorios, uso de dispositivo intrauterino y tratamiento con antidepresivos. Las siguientes variables candidatas fueron descartadas del modelo final por las mismas razones: ingesta total de alcohol, consumo de vino, cerveza y licor, actividad física total, gasto de energía, ingesta de diversos nutrientes (calcio, cafeína, histamina, tiramina, ácidos grasos omega 3 y 6, beta-caroteno, luteína, proteína, grasa total, ácidos grasos saturados, ácidos grasos monoinsaturados, colesterol, hidratos de carbono, fibra, sodio, potasio, magnesio, manganeso, fósforo, hierro, cobre, zinc, cloro, selenio, yodo, vitaminas, nitratos, nitritos, aminoácidos y consumo total de kilocalorías). Los análisis fueron realizados con STATA, versión 12. Para explorar la forma de la curva que relaciona el consumo de tabaco con el riesgo de SPM y TDPM, diseñamos un modelo con splines cúbicos ajustado por los factores potenciales de confusión. Fijamos tres puntos en los límites de las categorías de exposición (0, 0,1-2,9, 3-7,9 y ≥ 8 paquetes-años). El número de puntos y el tipo de regresión de splines cúbicos se determinaron utilizando el Criterio de Información Bayesiano (BIC). Relación con los factores psicológicos y de personalidad Población de estudio Se diseñó un estudio de casos y controles de un año de duración con casos recién diagnosticados de síndrome premenstrual y síndrome disfórico premenstrual. Incluimos 285 casos de síndrome premenstrual entre mujeres que consultaron por problemas relacionados con la menstruación y 285 controles de la misma edad. También seleccionamos 88 casos de TDPM y 176 controles. Los participantes fueron seleccionados de 3 centros hospitalarios Mar Fernández Métodos Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 53 públicos importantes y de un centro de orientación y planificación familiar en la ciudad de Santiago de Compostela y alrededores, que atienden a una población de aproximadamente 400,000 usuarios. Todos los participantes firmaron un formulario de consentimiento. El estudio fue autorizado por el comité de ética regional. Recopilación de datos Recolectamos los datos por medio de un cuestionario anónimo, voluntario y autocumplimentado. Los participantes fueron seleccionados por los ginecólogos y las matronas de cada centro. El cuestionario incluyó una serie de elementos sobre potenciales factores de confusión de la relación entre variables psicológicas y de personalidad, y síndrome premenstrual, como, por ejemplo, síntomas relacionados con la menstruación, factores sociodemográficos, factores constitucionales y otros factores de estilo de vida. Para definir un caso, utilizamos el cuestionario PSST (herramienta de detección del síndrome premenstrual),17 que consta de 19 preguntas sobre síntomas físicos, conductuales y psicológicos en los cinco días antes de la menstruación durante los tres meses anteriores. La gravedad de cada síntoma se calificó de 1 a 4 (1: ninguno, 4: grave). La puntuación obtenida en este cuestionario, junto con la presencia de síntomas específicos como la irritabilidad y el nerviosismo se utilizaron para diferenciar entre el síndrome premenstrual y el síndrome disfórico premenstrual. Para definir un caso de SPM o TDPM, se utilizó el siguiente algoritmo. En primer lugar, para etiquetar un caso como SPM, se requirió una puntuación de 3 o más puntos en una de las cuatro preguntas sobre si las mujeres se sentían "irritables", "tensas", "llorosas" o "deprimidas". Para definir un caso de TDPM, se requirió una puntuación de 4 en una de estas cuatro preguntas. Además, para definir un caso de síndrome premenstrual, se requirió una puntuación de 3 o más puntos en una de las cinco variables de interferencia con el "desempeño laboral, relación con colegas, miembros de la familia, en la vida social o en las tareas domésticas". Esta puntuación tenía que ser 4 para definir un caso de TDPM. La última condición que debía cumplirse para definir casos de SPM y de TDPM era presentar una puntuación de 3 o más puntos en al menos cuatro de las primeras 14 preguntas (es decir, todas las preguntas, excepto las cinco preguntas relacionadas con la interferencia). Métodos Mar Fernández 54 Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual Los controles se seleccionaron de mujeres que asistieron al mismo centro de salud que los casos, pero por motivos diferentes a trastornos menstruales (consulta de fertilidad etc.). Confirmamos la ausencia de SPM usando el mismo cuestionario que el anterior. Se requirió que los controles tuvieran una puntuación igual o inferior a 2 en cada elemento que describiera si se sentían "irritables", "tensas", "llorosas" o "deprimidas" y también una puntuación igual o inferior a 2 en todas las variables de interferencia descritas anteriormente. Medimos el estrés psicológico durante los últimos tres meses por medio de la escala de estrés percibido propuesta por Cohen et al. y validada en población española.118 Para evaluar los estilos de afrontamiento, utilizamos la escala propuesta por Carver et al.,119 que diferencia 14 tipos de afrontamiento, cada uno de ellos evaluado por dos ítems con calificación de 0 a 3. Además, calculamos una puntuación de afrontamiento promedio al sumar las puntuaciones de las 28 preguntas divididas entre 28. El grado de neuroticismo se midió utilizando la escala propuesta por Costa y McCrae.120 Análisis estadístico Utilizamos la regresión logística para obtener odds ratios crudos y ajustados y sus correspondientes intervalos de confianza al 95%. Llevamos a cabo análisis separados para SPM y TDPM. Las variables continuas que no seguían una distribución normal se transformaron en escala logarítmica y las variables cuya distribución todavía mostraba asimetría importante después de la transformación logarítmica se dividieron en cuartiles o terciles, según el rango de distribución. En el modelo final, se introdujeron aquellas variables que modificaron el valor del OR de las variables psicológicas en más del 10%.117 Estas variables habían mostrado previamente alguna asociación con el riesgo de SPM en el análisis univariante. El modelo final incluyó las siguientes variables: número de horas de sueño, satisfacción con la calidad del sueño y edad de la menarquia. Las siguientes variables candidatas se barajaron para su inclusión en el modelo, pero finalmente se descartaron: irregularidad menstrual, dismenorrea, número de embarazos, antecedentes de abortos, uso de anovulatorios y dispositivo intrauterino, tratamiento con antidepresivos, ingesta de cafeína, ingesta de alcohol, consumo de diversos nutrientes y gasto de energía total. Mar Fernández Métodos Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 55 Los datos ausentes debido a la respuesta parcial a algunas preguntas se eliminaron del análisis. Los análisis se realizaron con STATA versión 12.121 5. Resultados Tabla 4. Odds Ratios agrupados (OR) e Intervalo de Confianza al 95% (CI) de la relación entre consumo de cantidad indeterminada de alcohol y síndrome premenstrual Número de estudios OR (95% CI) Efectos fijos OR (95% CI) Efectos aleatorios Ri* p-valor test Q Todos los estudios 19 1,31 (1,28-1,35) 1,45 (1,17-1,79) 0,98 0,0001 Estudios casos y controles 7 1,27 (1,14-1,41) 1,66 (1,04-2,64) 0,93 0,0001 Estudio transversales 11 1,67 (1,60-1,74) 1,40 (1,00-1,94) 0,98 0,0001 Cálculos directos 17 1,31 (1,28-1,35) 1,51 (1,22-1,88) 0,98 0,0001 Escala calidad ≥ 3 10 1,11 (1,07-1,14) 1,22 (1,05-1,42) 0,90 0,0003 Escala calidad < 3 9 1,73 (1,66-1,80) 1,50 (1,03-2,20) 0,98 0,0001 Ajuste completo 7 1,10 (1,07-1,14) 1,18 (1,01-1,38) 0,90 0,005 Ajuste incompleto 12 1,70 (1,63-1,77) 1,47 (1,07-2,03) 0,98 0,0001 Exposición válida 11 1,09 (1,05-1,12) 1,09 (0,99-1,20) 0,77 0,006 Exposición no válida 8 2,06 (1,96-2,16) 1,91 (1,40-2,62) 0,96 0,0001 Diagnóstico válido 12 1,85 (1,77-1,94) 1,38 (0,99-1,92) 0,97 0,0001 Diagnóstico no válido 7 1,10 (1,07-1,14) 1,38 (1,16-1,65) 0,95 0,0001 Alta tasa de respuesta 5 1,16 (1,05-1,28) 1,36 (0,99-1,88) 0,86 0,003 Baja tasa de respuesta 14 1,32 (1,29-1,36) 1,46 (1,13-1,89) 0,98 0,0001 Población diana definida 12 1,10 (1,07-1,13) 1,20 (1,07-1,36) 0,86 0,0001 Población diana no definida 7 2,05 (1,95-2,15) 1,65 (1,02-2,67) 0,99 0,0001 Estudios estadounidenses 12 1,63 (1,57-1,70) 1,56 (1,17-2,08) 0,98 0,0001 Resto del mundo 7 1,10 (1,06-1,14) 1,24 (0,89-1,72) 0,98 0,0001 * Proporción de la varianza total debida a la varianza entre estudios Resultados Mar Fernández 64 Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual Tabla 5. Odds Ratios agrupados (OR) e Intervalo de Confianza al 95% (IC) de alto consumo de alcohol y síndrome premenstrual Número de estudios OR (95% CI) Efectos fijos OR (95% CI) Efectos aleatorios Ri* p-valor test Q Todos los estudios 13 1,71 (1,63-1,78) 1,79 (1,39-2,32) 0,96 0,0001 Estudios casos y controles 5 1,27 (1,10-1,47) 2,48 (1,30-4,76) 0,93 0,0001 Estudios transversales 7 2,02 (1,91-2,12) 1,76 (1,32-2,36) 0,95 0,0001 Cálculos directos 12 1,91 (1,82-2,01) 1,90 (1,45-2,49) 0,95 0,0001 Puntuación de calidad ≥ 3 8 1,20 (1,11-1,29) 1,41 (1,14-1,74) 0,81 0,001 Puntuación de calidad < 3 5 2,05 (1,95-2,16) 2,33 (1,60-3,41) 0,96 0,0001 Ajuste completo 6 1,17 (1,08-1,26) 1,23 (1,03-1,48) 0,72 0,03 Ajuste incompleto 7 2,05 (1,95-2,16) 2,25 (1,66-3,05) 0,95 0,0001 Exposición válida 7 1,18 (1,09-1,27) 1,32 (1,06-1,64) 0,81 0,003 Exposición no válida 6 2,06 (1,95-2,17) 2,25 (1,66-3,06) 0,95 0,0004 Diagnóstico válido 7 1,95 (1,85-2,06) 1,98 (1,31-3,00) 0,98 0,0001 Diagnóstico no válido 6 1,26 (1,16-1,36) 1,58 (1,22-2,05) 0,86 0,001 Alta tasa de respuesta 4 1,23 (1,06-1,42) 1,84 (1,07-3,17) 0,91 0,001 Baja tasa de respuesta 9 1,76 (1,68-1,84) 1,80 (1,32-2,47) 0,97 0,0001 Población diana definida 8 1,23 (1,15-1,32) 1,45 (1,21-1,75) 0,78 0,001 Población diana no definida 5 2,09 (1,98-2,21) 2,49 (1,36-4,58) 0,99 0,0001 Estudios estadounidenses 9 1,92 (1,83-2,02) 1,91 (1,41-2,59) 0,96 0,0001 Resto del mundo 4 1,19 (1,09-1,30) 1,58 (0,95-2,63) 0,96 0,001 *Proporción de la varianza total debida a la varianza entre estudios Mar Fernández Resultados Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 65 66 Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual Figura 1. Diagrama de flujo de los estudios seleccionados Resultados Mar Fernández Figura 2. Diagrama de bosque (Forest plot) de odds ratio específicos de cada estudio y odds ratio agrupados del consumo de alcohol y el síndrome premenstrual: consumo indeterminado Mar Fernández Resultados Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 67 Figura 3. Diagrama de bosque (Forest plot) de odds ratio específicos de cada estudio y odds ratio agrupados del consumo de alcohol y el síndrome premenstrual: alto consumo Resultados Mar Fernández 68 Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 69 Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual Figura 4. Diagrama de embudo del logaritmo del odds ratio versus error estándar del logaritmo del odds ratio del consumo de alcohol y síndrome premenstrual Consumo de cantidad indeterminada de alcohol Alto consumo de alcohol 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 -1,5 -0,5 0,5 1,5 2,5 1/Varianza log Odds Ratio 0 200 400 600 800 1000 1200 -0,5 0,5 1,5 2,5 1/Varianza Log Odds Ratio Mar Fernández Resultados Resultados Mar Fernández 70 Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual Relación con el consumo de tabaco En este estudio participaron 285 casos con SPM y 285 controles (ratio caso/control 1:1), así como 88 casos con TDPM y sus correspondientes 176 controles (ratio caso/control 1:2), con edades comprendidas entre los 18 y 55 años, participantes en este estudio. La tasa de respuesta fue del 80% en los casos y 80% en los controles. La edad media fue de 32 años para los casos y los controles para SPM y TDPM. Dado el bajo número de datos perdidos, y dado que estos datos no modificaron los resultados, no realizamos ningún proceso de imputación. En la tabla 6 observamos que los casos de SPM tuvieron una edad de la menarquia temprana y un bajo índice de masa corporal en relación a los controles, así como una alta proporción de mujeres nulíparas. Asimismo, observamos que una alta proporción de mujeres tenían estudios superiores, debido a que la ciudad en la que se desarrolló el estudio es una ciudad universitaria. Esta proporción es más alta en los casos de SPM que en los controles. En la tabla 7, observamos que la distribución de las variables de los casos TDPM y sus controles es muy similar a la observada para los casos de SPM y sus controles. Efecto del consumo de tabaco sobre el SPM El consumo actual de tabaco aumenta el riesgo de padecer SPM (OR= 1,78; IC 95% 1,20– 2,63). El riesgo de las exfumadoras es el doble que el de las no fumadoras, aunque sólo roza la significación estadística debido al escaso tamaño de la muestra en este grupo de exposición (OR=1,98; IC 95% 0,92-4,23). Comparado con las no fumadoras, las actuales y las exfumadoras que consumieron una cantidad inferior a los tres paquetes-año fueron más propensas SPM (OR=1,79; IC 95% 1,04- 3,08). La curva del modelo spline nos muestra un incremento del riesgo de SPM para el consumo de tabaco de menos de 10 paquetes-año. El riesgo disminuye para el consumo de 10 a 25 paquetes-año pero muestra un incremento exponencial para los grandes consumidores, aunque con estimaciones imprecisas debido al tamaño de muestra reducido, como lo muestra la amplitud del intervalo de confianza (tabla 8). Así para las consumidoras diarias, las mujeres que fuman entre 1 y 5 cigarrillos/día y aquellas que fuman más de 15 cigarrillos/día son más propensas a sufrir SPM que las no fumadoras (OR=2,82; IC 95% 1,57-5,06 and OR=2,52; IC 95% 0,99-6,40, respectivamente). Debido al escaso número de exfumadoras, el análisis del tiempo que estas mujeres llevan alejadas de la adicción en relación al SPM arroja resultados con intervalos de confianza demasiado anchos para poder extraer conclusiones fiables. Mar Fernández Resultados Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 71 Efecto del consumo de tabaco sobre el TDPM La asociación del TDPM con el tabaco se muestra en la tabla 9. Al igual que en el SPM, el consumo de tabaco actual está relacionado con el TDPM (OR=2,92; IC 95% 1,55-5,50). Es más, las mujeres que fuman menos de 3 paquetes-año (OR=3,06; IC 95% 1,27-7,35) y aquellas que fumaron entre 3 y 8 paquetes-año (OR=3,56; IC 95% 1,55-8,17) son más propensas a desarrollar TDPM que las no fumadoras. Como en el análisis de SPM, el efecto observado en fumadoras de 8 y más paquetes-año es menor y su intervalo de confianza es impreciso. La curva de la relación exposición-efecto (figura 5) presenta una forma muy similar a la del SPM, con un aumento significativo del riesgo de TDPM para bajo consumo de tabaco y estimaciones imprecisas para un consumo más alto. En cuanto al número de cigarrillos consumidos por día, observamos que el consumo ligero y moderado muestra una relación significativa con la aparición de TDPM mientras que el consumo alto presenta una relación similar aunque no estadísticamente significativa. El diagnóstico de SPM y de TDPM está basado esencialmente en la evaluación de variables relacionadas con el estado de ánimo. Estas variables podrían solaparse con factores que están relacionados con el estrés psicológico. Para descartar el efecto del estrés, realizamos un segundo análisis restringiendo a aquellos participantes que presentaron un bajo nivel de estrés percibido (156 sujetos con SPM y 81 TDPM), medidos con la escala propuesta por Cohen.144 Después de la restricción el resultado todavía muestra una relación fuerte entre el consumo de tabaco y el SPM y TDPM: OR para fumadoras actuales 3,21 (IC 95%; 1,28-8,03) para SPM, y 8,55 (IC 95%; 1,55-47,03) para TDPM. Resultados Mar Fernández 72 Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual Tabla 6. Distribución de los casos de SPM y controles según variables sociales, constitucionales y ginecológicas. Características Categoría Nº casos % Nº controles % Índice de masa corporal(Kg / m2) <19 22 8,1 14 5,2 19-24,9 182 67,4 160 59,9 25-30 41 15,2 62 23,2 >30 25 9,3 31 11,6 Nivel educativo Primaria 46 16,3 46 16,1 Secundaria 80 28,4 111 38,9 Universitario 156 55,3 128 44,9 Edad menarquia <= 11 74 26,1 48 16,8 12 y 13 153 54,1 162 56,8 >= 14 56 19,8 75 26,3 Número embarazos 0 147 51,6 131 46,0 1 66 23,2 70 24,6 > 1 72 25,3 84 29,5 Número de abortos 0 233 81,8 229 80,4 1 43 15,1 49 17,2 > 1 9 3,2 7 2,5 Contracepción oral no 181 80,8 187 81,0 si 43 19,2 44 19,0 Dispositivo intrauterino no 235 92,9 240 91,3 si 18 7,1 23 8,7 Mar Fernández Resultados Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 73 Tabla 7. Distribución de los casos de TDPM y controles según variables sociales, constitucionales y ginecológicas. Características Categoría Nº casos % Nº controles % Índice de masa corporal(Kg / m2) <19 8 9,6 9 5,4 19-24,9 56 67,5 108 65,1 25-30 14 16,9 35 21,1 >30 5 6,0 14 8,4 Nivel educativo Primaria 18 20,9 31 17,6 Secundaria 23 26,7 72 40,9 Universitario 45 52,3 73 41,5 Edad menarquia <= 11 21 23,9 27 15,3 12 y 13 50 56,8 98 55,7 >= 14 17 19,3 51 29,0 Número embarazos 0 47 53,4 74 42,0 1 18 20,5 48 27,3 > 1 23 26,1 54 30,7 Número de abortos 0 69 78,4 147 83,5 1 13 14,8 24 13,6 > 1 6 6,8 5 2,8 Contracepción oral no 57 80,3 112 80,0 si 14 19,7 28 20,0 Dispositivo intrauterino no 72 93,5 147 93,0 si 5 6,5 11 7,0 Resultados Mar Fernández 80 Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual Tabla 11. Distribución de 88 casos de síndrome disfórico y 176 controles apareados por edad según variables sociales, antropométricas y ginecológicas. Características Categoría Nº casos % Nº controles % Índice de masa corporal (Kg/m2)* <19 8 9,6 9 5,4 19-24,9 56 67,5 108 65,1 25-30 14 16,9 35 21,1 >30 5 6,0 14 8,4 Nivel educativo* Primario 18 20,9 31 17,6 Secundario 23 26,7 72 40,9 Universidad 45 52,3 73 41,5 Edad de la menarquia <= 11 21 23,9 27 15,3 12 y 13 50 56,8 98 55,7 >= 14 17 19,3 51 29,0 Número de embarazos 0 47 53,4 74 42,0 1 18 20,5 48 27,3 > 1 23 26,1 54 30,7 Número de abortos 0 69 78,4 147 83,5 1 13 14,8 24 13,6 > 1 6 6,8 5 2,8 Contracepción oral* no 57 80,3 112 80,0 si 14 19,7 28 20,0 Dispositivo intrauterino* no 72 93,5 147 93,0 si 5 6,5 11 7,0 *La suma de las diferentes categorías es menor que el total de casos o controles debido a los datos perdidos Tabla 12. Odds ratios crudas y ajustadas de la relación entre estrés percibido y neuroticismo *Ajustado por horas de sueño, satisfacción con la calidad del sueño y edad de la menarquia Variable Categoría Nº casos % Nº controles % OR Cruda OR ajustada* SPM Estrés percibido 1º cuartil 53 19,1 103 37,6 1 1 2º cuartil 73 26,4 84 30,7 1,58 (0,98 - 2,56) 1,62 (0,91 - 2,69) 3º cuartil 55 19,9 48 17,5 2,25 (1,32 - 3,84) 2,,49 (1,41 - 4,39) 4º cuartil 96 34,7 39 14,5 4,69 (2,71 - 8,11) 4,90 (2,70 - 8,89) Neuroticismo 1º cuartil 43 17,3 75 31,9 1 1 2º cuartil 57 22,9 85 36,2 1,06 (0,59 - 1,90) 0,97 (0,53 - 1,80) 3º cuartil 82 32,9 52 22,1 2,83 (1,52 - 5,26) 2,61 (1,35 - 5,05) 4º cuartil 67 26,9 23 9,8 4,74 (2,34 - 9,60) 5,79 (2,63 - 12,76) TDPM Estrés percibido 1º cuartil 16 18,8 65 38,2 1 1 2º cuartil 8 9,4 40 23,5 0,78 (0,29 - 2,12) 0,83 (0,29 - 2,32) 3º cuartil 23 27,1 42 24,7 2,59 (1,12 - 6,00) 2,53 (1,06 - 6,06) 4º cuartil 38 44,7 23 13,5 8,93 (6,63 - 21,98) 8,05 (3,07 - 2,12) Neuroticismo 1º cuartil 10 12,7 42 27,6 1 1 2º cuartil 18 22,8 56 36,8 1,46 (0,54 - 3,97) 1,80 (0,64 - 5,06) 3º cuartil 21 26,6 24 15,8 3,58 (1,29 - 9,98) 3,70 (1,27 - 10,77) 4º cuartil 30 38,0 30 19,7 5,75 (2,08 - 15,84) 5,73 (1,96 - 16,77) Mar Fernández Resultados Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 81 Tabla 13. Odds ratios crudas y ajustadas de de la relación entre estilos de afrontamiento y SPM *Ajustado por horas dormidas, satisfacción sueño y edad de la menarquia Variable Categoría Nº casos % Nº controles % OR cruda OR ajustada* Afrontamiento total 1º cuartil 58 21,7 79 30,2 1 1 2º cuartil 72 27,0 83 31,7 1,20 (0,72 - 2,02) 1,06 (0,61 - 1,86) 3º cuartil 57 21,3 62 23,7 1,25 (0,73 - 2,13) 1,26 (0,71 - 2,22) 4º cuartil 80 30,0 38 14,5 2,92 (1,61 - 5,29) 3,26 (1,70 - 6,24) Activo 1º cuartil 57 20,7 51 26,7 1 1 2º cuartil 71 25,8 78 21,8 1,56 (0,94 - 2,59) 1,63 (0,95 - 2,81) 3º cuartil 84 30,5 56 28,6 1,47 (0,89 - 2,43) 1,70 (0,99 - 2,91) 4º cuartil 63 22,9 61 22,9 1,18 (0,69 - 2,01) 1,37 (0,77 - 2,42) Planificación 1º cuartil 80 29,0 101 37,8 1 1 2º cuartil 59 21,4 59 22,1 1,32 (0,81 - 2,13) 1,32 (0,80 - 2,20) 3º cuartil 76 27,5 68 25,5 1,50 (0,92 - 2,44) 1,52 (0,90 - 2,57) 4º cuartil 61 22,1 39 14,6 2,11 (1,21 - 3,68) 2,17 (1,19 - 3,96) Autoafirmación 1º cuartil 21 7,6 17 6,4 1 1 2º cuartil 87 31,4 91 34,1 0,81 (0,40 - 1,63) 0,88 (0,42 - 1,85) 3º cuartil 58 20,9 56 21,0 0,83 (0,40 - 1,73) 0,99 (0,45 - 2,18) 4º cuartil 111 40,1 103 38,6 0,89 (0,44 - 1,81) 1,00 (0,48 - 2,12) Aceptación 1º cuartil 82 29,9 73 27,3 1 1 2º cuartil 66 24,1 59 22,1 1,00 (0,61 - 1,63) 0,95 (0,56 - 1,60) 3º cuartil 70 25,5 71 26,6 0,86 (0,54 - 1,40) 0,82 (0,49 - 1,38) 4º cuartil 56 20,4 64 24,0 0,74 (0,44 - 1,22) 0,82 (0,48 - 1,42) Humor 1º cuartil 74 26,8 66 24,7 1 1 2º cuartil 101 36,6 107 40,1 0,85 (0,54 - 1,33) 0,90 (0,55 - 1,45) 3º cuartil 23 8,3 31 11,6 0,60 (0,31 - 1,14) 0,60 (0,30 - 1,20) 4º cuartil 78 28,3 63 23,6 1,05 (0,66 - 1,67) 1,20 (0,73 - 1,97) Religión 1º cuartil 134 48,6 139 51,9 1 1 2º cuartil 47 47,0 35 13,1 1,56 (0,93 - 2,63) 1,66 (0,95 - 2,89) 3º cuartil 58 58,0 66 24,6 0,90 (0,59 - 1,37) 1,00 (0,63 - 1,57) 4º cuartil 37 37,0 28 10,4 1,47 (0,83 - 2,59) 1,37 (0,74 - 2,55) Resultados Mar Fernández 82 Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual Table 13. Odds ratios crudas y ajustadas de la relación entre estilos de afrontamiento y SPM (continuación) *Ajustado por horas dormidas, satisfacción sueño y edad de la menarquia Apoyo emocional 1º cuartil 115 41,7 129 48,3 1 1 2º cuartil 55 19,9 56 21,0 1,11 (0,70 - 1,75) 1,11 (0,68 - 1,81) 3º cuartil 54 19,6 54 20,2 1,05 (0,66 - 1,66) 1,25 (0,73 - 2,04) 4º cuartil 52 18,8 28 10,5 2,07 (1,19 - 3,59) 2,06 (1,16 - 3,66) Apoyo instrumental 1º cuartil 114 41,2 131 49,2 1 1 2º cuartil 44 15,9 50 18,8 1,03 (0,63 - 1,69) 1,09 (0,64 - 1,84) 3º cuartil 59 21,3 50 18,8 1,42 (0,89 - 2,28) 1,53 (0,93 - 2,53) 4º cuartil 60 21,7 35 13,2 1,99 (1,18 - 3,57) 2,14 (1,24 - 3,70) Autodistracción 1º cuartil 102 37,0 127 47,6 1 1 2º cuartil 67 24,3 77 28,8 1,08 (0,69 - 1,69) 1,17 (0,72 - 1,89) 3º cuartil 56 20,3 38 14,2 1,61 (0,97 - 2,68) 1,69 (0,99 - 2,91) 4º cuartil 51 18,5 25 9,4 2,27 (1,32 - 3,91) 2,39 (1,35 - 4,23) Negación 1º cuartil 102 36,8 124 46,4 1 1 2º cuartil 70 25,3 63 23,6 1,37 (0,89 - 2,10) 1,44 (0,91 - 2,27) 3º cuartil 73 26,4 58 21,7 1,61 (1,02 - 2,54) 1,67 (1,02 - 2,72) 4º cuartil 32 11,6 22 8,2 2,02 (1,06 - 3,88) 1,7 (0,85 - 3,39) Expresión sentir negativo 1º cuartil 46 16,7 57 21,5 1 1 2º cuartil 85 30,8 100 37,7 0,97 (0,60 - 1,57) 1,14 (0,68 - 1,91) 3º cuartil 75 27,2 65 24,5 1,42 (0,83 - 2,41) 1,38 (0,79 - 2,42) 4º cuartil 70 25,4 43 16,2 2,19 (1,23 - 3,92) 2,56 (1,37 - 4,79) Abuso sustancias no 219 79,1 241 90,3 1 1 si 58 20,9 26 9,7 2,43 (1,46 - 4,04) 2,50 (1,46 - 4,28) Desatención demanda 1º cuartil 112 40,6 137 51,7 1 1 2º cuartil 75 27,2 67 25,3 1,42 (0,89 - 2,55) 1,47 (0,91 - 2,40) 3º cuartil 56 20,3 46 17,4 1,47 (0,91 - 2,38) 1,52 (0,90 - 2,56) 4º cuartil 33 12,0 15 5,7 3,1 (1,47 - 6,56) 2,58 (1,16 - 5,75) Autoinculpación 1º cuartil 58 21 91 34,1 1 1 2º cuartil 83 30,1 92 34,5 1,42 (0,88 - 2,30) 1,61 (0,96 - 2,71) 3º cuartil 47 17 47 17,6 1,55 (0,89 - 2,72) 1,63 (0,96 - 2,94) 4º cuartil 88 31,9 37 13,9 4,11 (2,29 - 7,38) 4,57 (2,40 - 8,73) Mar Fernández Resultados Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 83 Tabla 14. Odds ratios crudas y ajustadas de la relación entre estilos de afrontamiento y TDPM *Ajustado por horas dormidas, satisfacción sueño y edad de la menarquia Variable Categoría Nº casos % Nº control % OR Cruda OR ajustada* Afrontamiento total 1º cuartil 18 22,056 34,81 1 2º cuartil 13 15,9 39 24,2 1,06 (0,46 - 2,41)1,26 (0,51 - 3,13) 3º cuartil 21 25,6 42 26,1 1,45 (0,66 - 3,16)1,52 (0,61 - 3,75) 4º cuartil 30 36,6 24 14,9 4,03 (1,76 - 9,23)3,94 (1,58 - 9,79) Activo 1º cuartil 57 20,7 71 26,7 1 1 2º cuartil 71 25,8 58 21,8 2,92 (1,21 - 7,07)4,33 (1,56 - 12,00) 3º cuartil 84 30,5 76 28,6 2,12 (0,93 - 4,81)3,18 (1,23 - 8,20) 4º cuartil 63 22,9 61 22,9 1,51 (0,64 - 3,56)1,83 (0,72 - 4,70) Planificación 1º cuartil 18 22,0 68 41,2 1 1 2º cuartil 23 28,0 32 19,4 2,62 (1,20 - 5,72)2,65 (1,13 - 6,20) 3º cuartil 22 26,8 45 27,3 2,04 (0,95 - 4,41)2,14 (0,90 - 5,09) 4º cuartil 19 23,2 20 12,1 3,46 (1,45 - 8,26)3,98 (1,53 - 10,35) Autoafirmación 1º cuartil 21 7,6 17 6,4 1 1 2º cuartil 87 31,4 91 34,1 1,04 (0,34 - 3,19)1,27 (0,37 - 4,31) 3º cuartil 58 20,9 56 21,0 0,84 (0,27 - 2,62)0,85 (0,25 - 2,89) 4º cuartil 111 40,1 103 38,6 1,12 (0,38 - 3,34)1,39 (0,42 - 4,60) Aceptación 1º cuartil 82 29,9 73 27,3 1 1 2º cuartil 66 24,1 59 22,1 1,44 (0,68 - 3,07)1,55 (0,67 - 3,58) 3º cuartil 70 25,5 71 26,6 1,51 (0,71 - 3,22)2,12 (0,91 - 4,94) 4º cuartil 56 20,4 64 24,0 0,87 (0,39 - 1,91)0,98 (0,40 - 2,39) Humor 1º cuartil 74 26,8 66 24,7 1 1 2º cuartil 101 36,6 107 40,1 0,87 (0,43 - 1,76)0,98 (0,46 - 2,10) 3º cuartil 23 8,3 31 11,6 1,29 (0,49 - 3,36)1,37 (0,49 - 3,85) 4º cuartil 78 28,3 63 23,6 1,27 (0,61 - 2,64)1,34 (0,59 - 3,00) Religión 1º cuartil 134 48,6 139 51,91 1 2º cuartil 47 17,0 35 13,1 1,89 (0,87 - 4,01) 1,75 (0,77 - 3,98) 3º cuartil 58 21,0 66 24,6 0,78 (0,39 - 1,57)0,83 (0,39 - 1,76) 4º cuartil 37 13,4 28 10,4 1,42 (0,60 - 3,36) 1,05 (0,40 - 2,77) Resultados Mar Fernández 84 Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual Tabla 14. Odds ratios crudas y ajustadas de la relación entre estilos de afrontamiento y TDPM (continuación) *Ajustado por horas dormidas, satisfacción sueño y edad de la menarquia Apoyo emocional 1º cuartil 115 41,7 129 48,3 1 1 2º cuartil 55 19,9 56 21,0 1,23 (0,60 - 2,50) 1,25 (0,57 - 2,72) 3º cuartil 54 19,6 54 20,2 1,11 (0,55 - 2,27) 1,63 (0,72 - 3,67) 4º cuartil 52 18,8 28 10,5 2,10 (0,89 - 4,95) 2,04 (0,81 - 5,11) Apoyo instrumental 1º cuartil 35 42,2 85 51,8 1 1 2º cuartil 11 13,3 32 19,5 0,81 (0,37 - 1,80) 0,75 (0,30 - 1,85) 3º cuartil 19 22,9 29 17,7 1,64 (0,80 - 3,34) 2,33 (1,03 - 5,26) 4º cuartil 18 21,7 18 11,0 2,42 (1,09 - 5,37) 2,61 (1,11 - 6,15) Autodistracción 1º cuartil 23 27,7 71 43,0 1 1 2º cuartil 18 21,7 50 30,3 1,22 (0,58 - 2,57) 1,11 (0,49 - 2,48) 3º cuartil 18 21,7 24 14,5 1,98 (0,90 - 4,39) 2,18 (0,91 - 5,18) 4º cuartil 24 28,9 20 12,1 4,73 (2,00 - 11,15) 4,58 (1,80 - 11,64) Negación 1º cuartil 102 36,8 124 46,4 1 1 2º cuartil 70 25,3 63 23,6 1 (0,49 - 2,07) 0,88 (0,41 - 1,91) 3º cuartil 73 26,4 58 21,7 1,35 (0,70 - 2,63) 1,52 (0,72 - 3,19) 4º cuartil 32 11,6 22 8,2 2,64 (0,97 - 7,18) 1,60 (0,52 - 4,96) Expresión sentir negativo 1º cuartil 18 21,7 48 29,3 1 1 2º cuartil 19 22,9 56 34,1 0,66 (0,29 - 1,49) 0,65 (0,27 - 1,61) 3º cuartil 18 21,7 38 23,2 0,97 (0,43 - 2,22) 0,79 (0,31 - 2,01) 4º cuartil 28 33,7 22 13,4 2,73 (1,31 - 5,69) 3,17 (1,34 - 7,46) Abuso sustancias no 59 71,1 153 92,7 1 1 Si 24 28,9 12 7,3 5,94 (2,54 - 13,92)5,95 (2,39 - 14,83) Desatención demanda 1º cuartil 27 32,9 88 53,7 1 1 2º cuartil 23 28,0 41 25,0 1,74 (0,86 - 3,52) 1,51 (0,72 - 3,16) 3º cuartil 19 23,2 26 15,9 2,61 (1,15 - 5,96) 2,28 (0,95 - 5,46) 4º cuartil 13 15,9 9 5,5 6,58 (2,14 - 20,26) 5,06 (1,46 - 17,53) Autoinculpación 1º cuartil 20 24,1 61 37,0 1 1 2º cuartil 18 21,7 56 33,9 1,03 (0,49 - 2,14) 1,11 (0,50 - 2,94) 3º cuartil 14 16,9 30 18,2 1,47 (0,63 - 3,44) 1,54 (0,61 - 3,86) 4º cuartil 31 37,3 18 10,9 5,02 (2,29 - 11,04) 5,88 (2,43 - 14,2) Mar Fernández Resultados Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 85 6. Discusión Mar Fernández Discusión Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 89 Relación con el consumo de alcohol Los resultados de nuestra revisión sistemática y metaanálisis sugieren que el consumo de alcohol se asocia con un aumento moderado del riesgo de síndrome premenstrual. Este aumento es más pronunciado para el consumo alto de alcohol, lo que favorece una explicación causal de la relación entre el consumo de alcohol y el síndrome premenstrual. Estos hallazgos son importantes dado que, a nivel mundial, la frecuencia de consumo de alcohol en mujeres no es despreciable. En el mundo, la proporción de bebedoras es del 28,9%, mientras que la de grandes bebedoras es del 5,7%. En Europa y América estas cifras son mucho más altas y alcanzan el 59,9% para el consumo actual y el 12,6% para el consumo alto de alcohol en Europa.110 Según estas cifras anteriores y los resultados del presente metaanálisis estimamos que el 11% de los casos de SPM pueden estar asociados al consumo de alcohol en todo el mundo y el 21% en Europa.145 Además, el alto consumo de alcohol puede estar asociado con el 4% de los casos de síndrome premenstrual en el mundo y con más del 9% en Europa. Si asumimos que esta asociación es de naturaleza causal, la eliminación del consumo excesivo de alcohol en las mujeres evitaría uno de cada 12 casos de síndrome premenstrual en Europa. Es plausible que el consumo de alcohol pueda aumentar el riesgo de síndrome premenstrual al alterar los niveles de hormonas esteroideas sexuales y gonadotropinas durante el ciclo menstrual. Anteriormente se descubrió que el SPM estaba relacionado con las fluctuaciones de estas hormonas sexuales durante el ciclo.146 Además, la ingesta de alcohol puede aumentar el riesgo de síndrome premenstrual a través de su efecto sobre la actividad de la serotonina y del ácido gamma-aminobutírico (GABA). Por un lado, las mujeres que presentan alteraciones en los sistemas de serotonina y GABA pueden ser más sensibles al alcohol. Por el otro, se sabe que la actividad tanto de la serotonina como del GABA se altera entre los sujetos con síndrome premenstrual.8 De hecho, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y el ansiolítico GABA-ergico alprazolam son tratamientos efectivos en los casos de SPM.146,147 El número relativamente grande de estudios realizados y la consistencia de los resultados en todos los diseños y escenarios de estudio proporcionan evidencia epidemiológica sustancial de que el consumo de alcohol pueda estar asociado con un aumento del riesgo de síndrome premenstrual. Sin embargo, las explicaciones no causales de la relación deben ser cuidadosamente evaluadas. Discusión Mar Fernández 96 Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual llevó a cabo de forma retrospectiva. Algunos autores han sugerido que la evaluación retrospectiva del síndrome premenstrual podría ser responsable de una sobreestimación de la gravedad de los síntomas, lo que podría conducir a la inclusión de sujetos sin verdadero síndrome premenstrual en el grupo de casos.6 Sin embargo, es poco probable que este sesgo de clasificación errónea modifique la conclusión de este estudio pues de existir clasificación errónea, es probable que esta ocurriese independientemente del estado de exposición, ya que los sujetos no conocían la hipótesis del estudio que relacionaba los factores psicológicos y el síndrome premenstrual. Para explorar la dirección y la magnitud del sesgo potencial debido a la clasificación errónea del resultado, volvimos a analizar los datos introduciendo las variables de exposición, el estrés y el neuroticismo como dicotómicas (expuesta / no expuesta). Los odds ratios resultantes fueron para el SPM/estrés percibido: 2,68 (IC 95%; 1,78-4,06), SPM/neuroticismo 3,61 (IC 95%; 2,19-5,94), TDPM/estrés percibido 4,34 (IC 95%; 2,12-8,88) y TDPM/neuroticismo 3,14 (IC 95%; 1,62-6,08). Estos resultados sugieren que la asociación real entre estos factores psicológicos y el SPM puede ser incluso mayor que la que hemos observado, ya que la clasificación errónea no diferencial de una variable dicotómica siempre produce un sesgo hacia el valor nulo, es decir, disminuye su efecto. Nuestro estudio es un estudio de casos y controles en el que los casos de SPM/ TDPM fueron incidentes. Teóricamente, los niveles de estrés percibido, neuroticismo y afrontamiento se refieren a un periodo que precede el inicio del síndrome. Sin embargo, no es improbable que los síntomas premenstruales, aunque con una intensidad menor, fueran concomitantes a la evaluación de los factores psicológicos. No se puede descartar, pues, un proceso de causalidad inversa, en el cual la presencia de síntomas premenstruales produce estrés y estrategias de afrontamiento inadecuadas. Ello podría explicar el hecho de que altas puntuaciones en ciertas estrategias adaptativas, que se esperaba que redujesen el riesgo de SPM / TDPM, se asociaron finalmente con un aumento importante del riesgo. Como en cualquier estudio de casos y controles, nuestro estudio puede estar sujeto al sesgo de memoria. Los casos de SPM / TDPM pudieron haber evaluado mejor sus factores psicológicos que los controles. Sin embargo, es poco probable que esto ocurra ya que los participantes no estaban al tanto de la hipótesis del estudio. De hecho, la hipótesis de una relación entre los factores psicológicos y el síndrome premenstrual no se reveló a los participantes, ya que estos factores fueron solo parte de una larga lista de factores de exposición que se evaluaron en el cuestionario. Mar Fernández Discusión Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 97 En resumen, este estudio de casos y controles encontró una fuerte asociación entre los factores psicológicos estrés percibido, neuroticismo y afrontamiento y la aparición de SPM / TDPM. La asociación persistió después del ajuste por varias variables y es poco probable que ésta se deba a un sesgo de clasificación errónea. Aunque desde un punto de vista estricto no puede descartarse un proceso de causalidad inversa, debido a la naturaleza de los factores de exposición explorados, nuestros hallazgos se ven reforzados por el hecho de que están en acuerdo general con estudios anteriores y por la plausibilidad biológica de la relación entre el estrés psicológico y el síndrome premenstrual / síndrome disfórico premenstrual Los futuros estudios sobre etiología del síndrome premenstrual deberán abandonar los diseños transversales tal y como lo sugirieron expertos hace ya una década.119 Este tipo de diseño no permite una inferencia causal adecuada, un hecho que puede hacer que cualquier hallazgo sea engañoso. Los programas de reducción del estrés pueden ser una herramienta efectiva de prevención como recomiendan expertos.166 Por último, la comunidad de profesionales de la salud debería realizar serios esfuerzos para modificar las actitudes culturales predominantes y superar los prejuicios ligados al género en el diagnóstico y control del síndrome premenstrual. Podemos afirmar que los 3 grupos de factores de exposición estudiados en este trabajo son, en mayor o menor medida, predictores del desarrollo del SPM/TDPM. Si bien es cierto que la fisiopatología de este síndrome sólo es parcialmente conocida, en todos los factores estudiados encontramos mecanismos fisiopatológicos que podrían explicar la relación existente. Cabe destacar que estos factores son modificables, lo que justifica una óptica de prevención. Futuras investigaciones deberán centrarse en determinar si existe un umbral de ingesta de alcohol bajo el cual el efecto nocivo sobre el SPM es inexistente. También deberían determinar cuánto tiempo lleva eliminar el efecto del tabaco en el SPM y el TDPM después de dejar de fumar. Además, sería de interés determinar si fumar puede tener un efecto intrauterino, lo que aumenta el riesgo de síndrome premenstrual en las mujeres cuyas madres fumaron durante el embarazo. Las futuras investigaciones que estudien de manera general la asociación del SPM/TDPM, con factores de exposición deberán minimizar el error de medición en la exposición mediante el uso de cuestionarios validados y evitar los diseños transversales. 7. Conclusiones Mar Fernández Conclusiones Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 101 1. Mediante metaanálisis, se puso de manifiesto una asociación entre el SPM y el alcohol. Esta asociación fue más pronunciada con consumos más altos de alcohol. 2. Las fumadoras actuales presentan mayor riesgo de desarrollo de SPM. El riesgo de TDPM es aún mayor. 3. Existe una relación entre factores psicológicos y riesgo de SPM/TDPM. En particular: Los niveles medios y altos de estrés percibido aumentan el riesgo de padecer SPM. Los niveles medios y altos de neuroticismo incrementan el riesgo de padecer SPM. El afrontamiento recurriendo al consumo de drogas y el nivel alto de afrontamiento por desatención de la demanda incrementan el riesgo de SPM/TDPM. Los niveles medios y altos del afrontamiento por apoyo instrumental y por autodistracción incrementan el riesgo de SPM/TDPM, existiendo un ligero efecto dosis respuesta. En el afrontamiento por autoinculpación se asocia con un aumento de riesgo de SPM, apreciándose un efecto dosis respuesta. Los niveles medios y altos de estrés percibido aumentan el riesgo de TDPM. Los niveles medios y altos de neuroticismo representan un factor de riesgo de TDPM. 8. Bibliografía Mar Fernández Bibliografía Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 105 Bibliografía 1. 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Anexo I Mar Fernández 128 Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual Mar Fernández Anexo I Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 129 Anexo II: Artículo de la relación entre consumo de alcohol y síndrome Mar Fernández Anexo II Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 133 Anexo II Mar Fernández 134 Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual Mar Fernández Anexo II Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 135 Anexo II Mar Fernández 136 Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual Mar Fernández Anexo II Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 137 Anexo III: Artículo de la relación entre consumo de tabaco y síndrome premenstrual Mar Fernández Anexo III Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 147 Anexo III Mar Fernández 148 Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual Mar Fernández Anexo III Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 149 Anexo III Mar Fernández 150 Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual Mar Fernández Anexo III Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 151 Anexo III Mar Fernández 152 Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual Mar Fernández Anexo III Factores de riesgo del síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual 153