Sesgo atencional y craving en el trastorno por uso de alcohol. Un estudio de casos y controles

1 Trabajo de Fin de Máster Modalidad 2: Estudio Empírico Sesgo atencional y craving en el trastorno por uso de alcohol Un estudio de casos y controles Raquel Paramio Sanz 13/06/2024 FACULTAD DE PSICOLOGÍA Máster Universitario en Psicología General Sanitaria Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en el TUA | 3 Índice Índice ..................................................................................................................................................................... 3 Resumen ................................................................................................................................................................ 5 Abstract ................................................................................................................................................................. 6 Introducción ........................................................................................................................................................... 7 1.1 Epidemiología del consumo de alcohol ............................................................................................................. 7 1.2 Patrones de consumo ....................................................................................................................................... 8 1.2.1 Consumo de bajo riesgo .................................................................................................................................. 8 1.2.2 Consumo de riesgo .......................................................................................................................................... 9 1.2.3 Binge drinking ................................................................................................................................................. 9 1.2.4 Trastornos por consumo de alcohol ................................................................................................................10 1.2.5 Desarrollo del trastorno .................................................................................................................................11 1.3 El craving ...............................................................................................................................................................13 1.4.2 Teorías sobre el sesgo atencional y el alcohol ..................................................................................................16 1.5 Relación craving y sesgo atencional ........................................................................................................................20 1.6 Objetivos e hipótesis ..............................................................................................................................................20 Método ................................................................................................................................................................ 22 2.1 Diseño ...................................................................................................................................................................22 2.2 Participantes .........................................................................................................................................................22 2.3 Instrumentos .........................................................................................................................................................23 2.4 Procedimiento .......................................................................................................................................................24 2.5 Análisis de datos ....................................................................................................................................................25 Resultados ........................................................................................................................................................... 27 3.1 Características sociodemográficas y clínicas de la muestra ......................................................................................27 3.2 Diferencias en el sesgo atencional ..........................................................................................................................30 3.3 Sesgo atencional y medidas de consumo de alcohol ...............................................................................................32 3.4 Craving y sesgo atencional .....................................................................................................................................33 Discusión .............................................................................................................................................................. 36 Conclusiones ........................................................................................................................................................ 45 Referencias Bibliográficas ..................................................................................................................................... 47 Índice de Figuras .................................................................................................................................................. 55 Índice de Tablas.................................................................................................................................................... 57 Apéndice: Listado de Acrónimos ........................................................................................................................... 59 Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en el TUA | 5 Resumen Introducción/objetivos: El sesgo atencional hacia estímulos relacionados con el alcohol y el craving son factores de riesgo para el mantenimiento y recaída en el trastorno por consumo de alcohol, aunque, la relación entre ellos no se ha establecido claramente. Este estudio investiga la relación entre el sesgo atencional, variables de consumo y craving durante los primeros meses de abstinencia en población joven. Método: Estudio de casos y controles hospitalarios (n=53). Se evaluó la historia de consumo de alcohol mediante el Life Drinking History (LDH). El sesgo atencional y el craving se midieron contrabalanceando las versiones españolas del Stroop Alcohol y el Alcohol Craving Questionnaire-Short Form-Revised (ACQ-SF-R). Resultados: Los casos y controles mostraron trayectorias iniciales de consumo paralelas que divergían en la adultez emergente, con mayor consumo en solitario para los casos desde la adolescencia. El MANOVA de medidas repetidas mostró: mayor tiempo para palabras relacionadas con alcohol; interacción tipo de estímulo por grupo, con mayores tiempos en casos ante palabras de alcohol; y estímulo x grupo x secuencia, con mayores tiempos solo en la secuencia Stroop-ACQ-SF-R para los casos. Discusión/Conclusiones: Las habilidades metacognitivas podrían ayudar a controlar el craving automático y reducir el sesgo atencional en estos pacientes. Palabras clave: Trastorno por uso de alcohol, sesgo atencional, craving, evaluación neuropsicológica Número de palabras del trabajo: 15561 Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en TUA | 6 Raquel Paramio Abstract Introduction/Aims: Attentional bias towards alcohol-related stimuli and craving are risk factors for maintenance and relapse in alcohol use disorder, although the relationship between them has not been clearly established. This study investigates the relationship between attentional bias, drinking variables and craving during the first months of abstinence in a young population. Methods: In-hospital case-control study (n=53). Alcohol consumption history was assessed using the Life Drinking History (LDH). Attentional bias and craving were measured by counterbalancing the Spanish versions of the Alcohol Stroop and the Alcohol Craving Questionnaire-Short Form-Revised (ACQ-SF-R). Results: Cases and controls showed parallel initial consumption trajectories that diverged in emerging adulthood, with greater solitary consumption for cases from adolescence onwards. Repeated measures MANOVA showed: longer times for alcohol-related words; stimulus type by group interaction, with longer times in cases on alcohol words; and stimulus x group x sequence, with longer times only on the Stroop -ACQ-SF-R sequence for cases. Discussion/Conclusions: Meta-cognitive skills could help control automatic craving and reduce attentional bias in these patients. Keywords: Alcohol consumption, alcohol use disorder, attentional bias, craving, neuropsychological assessment Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en el TUA | 7 Introducción El alcohol es una sustancia psicoactiva ampliamente consumida en todo el mundo, que se ha relacionado con graves consecuencias para la salud, entendida desde una perspectiva biopsicosocial (Sociedad Científica Española de Estudios sobre el Alcohol, el Alcoholismo y las otras Toxicomanías, 2015). Según la OMS, el uso nocivo de alcohol constituye un factor causal en más de 200 enfermedades y trastornos. A nivel mundial, se le atribuye el 5,1% de la morbilidad y las lesiones, calculados en términos de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD), un valor que asciende al 10,8% en el caso de la región europea. El consumo de alcohol provoca defunción y discapacidad a una edad relativamente temprana. El 13,5% del total de las muertes de personas de 20 a 39 años, se atribuyen al alcohol. Existe una relación causal entre el consumo nocivo de alcohol y una serie de trastornos mentales y comportamentales, además de las enfermedades no transmisibles y los traumatismos (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2022). Estas consecuencias no se limitan a personas con trastornos por uso de alcohol, el consumo intensivo durante años se asocia a mayor riesgo de sufrir hasta más de 60 trastornos médicos y psiquiátricos. En relación con el sistema nervioso, el alcohol es una sustancia con efectos neurotóxicos, que provoca disfunción y daño cerebral afectando a distintas funciones neuropsicológicas (cognitivas, emocionales, comportamentales), especialmente en los cerebros en desarrollo, como los de los adolescentes (grupo de edad que presenta una tasa elevada de consumo de alcohol). Además, las repercusiones del consumo intensivo de alcohol van más allá de la propia persona e incluyen mayores accidentes de tráfico, conflictos interpersonales o relaciones sexuales de riesgo, entre otras (SOCIDROGALCOHOL, 2015). 1.1 Epidemiología del consumo de alcohol Como ya se ha mencionado, el alcohol es una sustancia consumida en todo el mundo y aunque los datos apuntan a una disminución global en su uso, este continúa siendo elevado. A nivel mundial se ha observado una incidencia menor del consumo (el 43% de la población mayor de 15 años consumió alcohol el último año, un 5% menos que en la última medición), que contrasta con el aumento en las cantidades de alcohol ingeridas (aumento del consumo total de alcohol per cápita en casi todas las regiones). A nivel europeo, este porcentaje aumenta, observándose que un 59,9% de la población que ha consumido alcohol en los últimos doce Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en TUA | 8 Raquel Paramio meses (OMS, 2019). En la población adolescente también ha disminuido el consumo, aunque sigue siendo bastante alto, con una media de alrededor del 80% de los estudiantes que declaran haber consumido alcohol alguna vez en la vida, casi la mitad en el último mes (47%) y un tercio de los estudiantes que han consumido alcohol a los 13 años o antes (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, 2020). Finalmente, en nuestro país, se observa también una elevada incidencia del consumo de alcohol con variaciones respecto a los años anteriores. Por ejemplo, el consumo en los últimos doce meses ha descendido, aunque sigue siendo elevado (76%). Sin embargo, la prevalencia de consumo en el último mes ha aumentado, situándose en el 64,5% (Ministerio de Sanidad, 2022). Desde un punto de vista clínico, los datos del Observatorio de Drogas muestran que, dentro de la red de atención a drogodependencias y adicciones, el alcohol es el responsable del mayor número de admisiones a tratamiento, siendo un total de 25.140 en 2021 (36,2% de las admisiones). Aunque sigue siendo muy elevado, este número se ha reducido (en 2019 alcanzaba las 27.209 personas). Además, el alcohol se encuentra presente en gran parte de los patrones de policonsumo. Un dato indirecto de la magnitud del problema lo ofrecen las urgencias hospitalarias. De las 6.209 urgencias relacionadas con el consumo de sustancias, en el 41,4% estuvo presente el alcohol, y hay que tener en cuenta que solo se registró cuando iba acompañado de otras sustancias. Finalmente, en relación con la mortalidad por reacción aguda a sustancias psicoactivas, donde de nuevo el alcohol sólo se registra cuando aparece junto con otra sustancia y nunca cuando aparece como sustancia única, se ha detectado en el 36,4% de los casos (37,4% en hombres y 33,0% en mujeres), rompiendo la tendencia descendente iniciada en 2019 (OEDA, 2023). 1.2 Patrones de consumo Un aspecto fundamental para comprender las consecuencias del consumo de alcohol son los patrones de consumo, ya que el riesgo que tiene el alcohol de producir daño a la salud depende de variables como la cantidad, la frecuencia, el patrón y las características de la persona, considerándose una máxima que, a mayor consumo, mayor riesgo (Ministerio de Sanidad, 2020b). Es decir, no existen niveles de consumo seguro. 1.2.1 Consumo de bajo riesgo Frente a términos como consumo “moderado”, “prudente” o “responsable” provenientes más del ámbito del marketing que de la salud pública, las guías nacionales emplean el concepto de consumo de “bajo riesgo”, que se define como el umbral a partir del cual se evidencia un aumento significativo del riesgo de mortalidad, aunque no implica que por debajo no esté Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en TUA | 9 Raquel Paramio aumentado tal riesgo. Estos consumos de bajo riesgo de alcohol se sitúan en 20 g/día en hombres y 10 g/día en mujeres, asumiendo que no hay un riesgo cero (Ministerio de Sanidad, 2020b). 1.2.2 Consumo de riesgo El patrón denominado “consumo de riesgo”, evaluado empleando el AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), un cuestionario simple de cribado capaz de detectar problemas relacionados con el consumo de alcohol se ha fijado en una puntuación igual o superior a 8 en los hombres e igual o mayor a 6 en las mujeres. Este indicador se relaciona con una mayor prevalencia de intoxicaciones etílicas agudas en el último mes (40,7% frente a 6,4%). Además de una prevalencia mayor de consumo de alcohol en atracón (binge drinking) en los últimos 30 días, siendo cinco veces mayor a la que se obtiene entre los que no presentan un consumo problemático (77,1% frente a 15,4%) (Ministerio de Sanidad, 2022). 1.2.3 Binge drinking Un patrón de consumo que es importante mencionar dada su relación con mayores problemas vinculados con el alcohol y su incidencia actual, especialmente entre los más jóvenes, es el que se conoce como binge drinking (consumo en atracón o consumo intensivo). No existe una única definición para los episodios de binge drinking, debido a la heterogeneidad en la definición de la UBE (Unidad de Bebida Estándar) entre los distintos países. En España, en la Primera Conferencia Española de Prevención y Promoción de la Salud en la Práctica Clínica se estableció tal definición como el consumo de 60 o más gramos (6 UBEs) en varones, y de 40 o más gramos (4 UBEs) en mujeres, concentrado en una sesión de consumo (habitualmente 4- 6 horas), durante la que se mantiene un cierto nivel de intoxicación (alcoholemia no inferior a 0,8 g/l) (Ministerio de Sanidad, 2020a). La encuesta EDADES, en su último informe, indica que la prevalencia de este patrón de consumo en los últimos 30 días fue del 15,4% de la población española y que sigue estando más extendido entre los hombres para todos los tramos de edad (aunque se ha registrado un aumento de la prevalencia entre las mujeres) (Ministerio de Sanidad, 2022). El binge drinking se ha relacionado con diversas consecuencias, como problemas cardiovasculares, accidentalidad, violencia o sexo no seguro (Ministerio de Sanidad, 2020b). También con anomalías en el desarrollo cerebral, lo cual resulta preocupante teniendo en cuenta que se produce principalmente durante la adolescencia, etapa de cambios cerebrales muy significativos a nivel tanto estructural como funcional. Estas consecuencias se asocian con déficits a nivel cognitivo, por ejemplo, en funciones ejecutivas (control inhibitorio y Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en TUA | 16 Raquel Paramio sustancias se caracterizan por sesgos en el procesamiento atencional de los estímulos relacionados con las mismas, adquiriendo estos estímulos la capacidad de captar la atención del consumidor (Field y Cox, 2008). Este sesgo atencional hacia dichos estímulos ha sido ampliamente estudiado ya que se ha considerado un elemento fundamental dentro del trastorno por consumo de alcohol (ver Bollen et al., 2022; Field y Cox, 2008; Maurage et al., 2021). 1.4.1 Evaluación del sesgo atencional A la hora de evaluar este sesgo se han desarrollado numerosos paradigmas. Una de las medidas más ampliamente utilizadas es la tarea Stroop, concretamente una prueba denominada Stroop alcohol. Como en la prueba de Stroop clásico (Stroop, 1935), la tarea del participante en la prueba Stroop alcohol consiste en denominar el color de las palabras presentadas en la pantalla de un ordenador (o clásicamente en una tarjeta) mientras intenta evitar leerlas. Las personas con un trastorno por consumo de sustancias hacen esto más lentamente para aquellas palabras que están relacionadas con su sustancia de abuso (por ejemplo, "cerveza" frente a "granero") (Wiers et al., 2007). En la tarea Stroop modificada, las palabras se presentan en diferentes colores y los participantes deben nombrar el color de las palabras ignorando su significado. Si los participantes tardan más en nombrar el color de una categoría de palabras que de otra (alcohol vs. neutras) se deduce que la primera categoría de palabras captó la atención e interfirió en la denominación del color. Además de esta tarea existen otras técnicas para evaluar el sesgo atencional, como son: las tareas de sondeo visual (en la que se usan los tiempos de reacción), el EEG y los potenciales evocados (empleados para evaluar el procesamiento atencional de estímulos motivadores) (Field et al., 2016) o las medidas de seguimiento ocular o eye tracking (que emplean la detección de la dirección de la mirada para inferir vínculos entre los movimientos oculares y las funciones cerebrales o cognitivas relacionadas) (Maurage et al., 2021). 1.4.2 Teorías sobre el sesgo atencional y el alcohol Los mecanismos que operan tras esta tendencia de los estímulos relacionados con el alcohol para captar y mantener más fácilmente la atención han sido abordados por varios modelos teóricos. Surgido en el ámbito de la neurociencia, la teoría de sensibilización a los incentivos (TSI; Robinson y Berridge, 1993) propone que los comportamientos adictivos se deben en gran Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en TUA | 17 Raquel Paramio parte a neuroadaptaciones progresivas y persistentes causadas por el uso repetido de drogas. Plantea que las exposiciones repetidas al alcohol sensibilizan la respuesta dopaminérgica en las áreas cerebrales de recompensa, potenciando las propiedades incentivo-motivacionales de las señales relacionadas con el alcohol a través del aprendizaje asociativo. Al hacerse más prominentes, estas señales "secuestran" la atención del consumidor (generando un sesgo atencional relacionado con el alcohol), adquieren un valor atractivo y deseable, y guían el comportamiento hacia el consumo. Por otro lado, como se mencionó anteriormente, entre los modelos más conocidos que explican el desarrollo de una adicción, se encuentran los modelos de procesamiento dual. Estos proponen que las conductas adictivas se desarrollan como resultado de un desequilibrio entre dos sistemas: un sistema apetitivo y un sistema ejecutivo regulador, o reflexivo. Según estos modelos, el sesgo atencional se considera un resultado conductual de la sobreactivación del sistema impulsivo, que da lugar a conductas automáticas e incontroladas (Wiers et al., 2007). Por lo tanto, el sesgo atencional debería estar relacionado con etapas tempranas de procesamiento involuntario de los estímulos relacionados con el alcohol. Además de estas teorías que explican la formación del sesgo atencional como resultado de procesos de condicionamiento existen otros planteamientos centrados en procesos motivacionales. Según la teoría de las preocupaciones actuales (Klinger y Cox, 2004), una preocupación actual es el estado motivacional de una persona entre el momento en que se compromete a perseguir un objetivo concreto y el momento en que lo alcanza o abandona su persecución. A lo largo de la persecución de la meta, el estado motivacional sesga el procesamiento cognitivo hacia los estímulos relacionados con la meta; mantiene al individuo dirigido hacia la consecución de la meta haciendo que responda de forma selectiva y automática a las señales relacionadas con ella. En el contexto de las conductas adictivas, los consumidores de sustancias tienen como objetivo consumir la sustancia, por lo que las señales relacionadas con ella deberían captar fácilmente su atención. A pesar de este papel central que parece ocupar el sesgo atencional en el desarrollo de los trastornos por uso de alcohol, la literatura arroja algunos resultados contradictorios. En una revisión sistemática reciente (Bollen et al., 2022) se observaron diferencias en cuanto al vínculo de este sesgo con el trastorno por consumo de alcohol grave. En nueve de los estudios analizados por los autores, este sesgo tenía una relación más fuerte en los pacientes en comparación con los controles; sin embargo, catorce estudios no encontraron tal diferencia o no mostraron ninguna correlación entre el sesgo atencional y el consumo de alcohol, e incluso Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en TUA | 18 Raquel Paramio tres mostraron un efecto contrario, un sesgo de evitación en aquellos pacientes con el trastorno, evidenciado por puntuaciones más bajas para los estímulos relacionados con el alcohol en comparación con los controles. Tales hallazgos parecen cuestionar los supuestos teóricos relativos al papel clave del sesgo atencional en el trastorno por consumo de alcohol (Robinson y Berridge, 1993; Wiers et al., 2007). De hecho, un supuesto teórico que se deriva directamente de los modelos dominantes es que la magnitud de este sesgo se relacionaría con la gravedad del trastorno, presentando los individuos con trastorno por consumo de alcohol grave un sesgo más fuerte que los bebedores moderados. Más allá del diagnóstico del trastorno, en esta revisión se observa que el sesgo atencional parece estar relacionado con mayor cantidad y frecuencia de consumo, y una edad más temprana del inicio del trastorno, aunque no con la duración del mismo. Por otro lado, en poblaciones subclínicas, como bebedores sociales, el sesgo atencional a estímulos relacionados con el alcohol se asocia positivamente con el consumo (Albery et al., 2015; Field et al., 2011). Además, se ha observado también un sesgo atencional relacionado con el alcohol más fuerte en patrones de consumo de alcohol más específicos (por ejemplo, heavy drinkers o bebedores compulsivos) en comparación con los bebedores ligeros (Field et al., 2011), especialmente entre los adolescentes (McAteer et al., 2018; McGivern et al., 2021). Otra reciente revisión sistemática centrada en estudios de seguimiento ocular (Maurage et al., 2021) mostró también resultados dispares respecto a la modulación del sesgo atencional por los hábitos de consumo de alcohol. Los jóvenes bebedores intensivos presentaban un sesgo atencional robusto hacia los estímulos relacionados con el alcohol, reflejado en el tiempo de permanencia, mientras que los individuos con abstinencia prolongada no. Además, dicho sesgo aumentó con la expectativa de alcohol, el craving y la ambivalencia en algunos estudios, pero no en todos. El sesgo atencional se observó sobre todo en las fases tardías y controladas del procesamiento atencional (es decir, un mayor tiempo de permanencia en el estímulo relacionado con el alcohol), lo que a su vez plantea dudas sobre su naturaleza automática e incontrolada. Un elemento que puede ayudar a explicar estos resultados dispares es el conflicto motivacional, muy característico de las adicciones. Cuando una persona siente un conflicto respecto a una sustancia, los estímulos asociados a la misma pueden ser evaluados como apetitivos y aversivos, ya que son deseados, pero también representan una amenaza para el objetivo de cambio de conducta (Field et al., 2016). Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en TUA | 19 Raquel Paramio Las personas que quieren reducir su consumo de alcohol pueden experimentar aversión o ambivalencia hacia las señales relacionadas con el alcohol y, por tanto, evaluarlas negativamente. En consecuencia, pueden intentar anular su sesgo atencional para regular su respuesta emocional o su craving subjetivo. Así, ha surgido una explicación alternativa según la cual este sesgo es la expresión de la evaluación motivacional momentánea de los estímulos relacionados con las sustancias (Field et al., 2016). En concreto, surgiría de cambios momentáneos en las evaluaciones de estos estímulos que pueden ser positivos (cuando el valor de incentivo de la sustancia es alto), negativos (cuando los individuos tienen el objetivo de dejar de beber) o ambos (cuando los individuos experimentan un conflicto motivacional). Estas evaluaciones de los estímulos relacionados con las sustancias podrían fluctuar entre individuos y, en particular, dentro de un mismo individuo, lo que cuestiona las conceptualizaciones previas del sesgo atencional del alcohol como una característica relativamente estable del trastorno por consumo de alcohol (Robinson y Berridge, 1993; Wiers et al., 2007). Este conflicto motivacional puede ayudar a explicar la razón por la que los pacientes dependientes del alcohol que han recibido (o siguen recibiendo) tratamiento hospitalario e intentan mantenerse abstinentes muestran un patrón de sesgo atencional cualitativamente diferente al de bebedores que no intentan la abstinencia o reducir su consumo. Como muestra Field et al. (2013), empleando la tarea de sondeo visual, los pacientes dependientes del alcohol presentaban un sesgo atencional hacia las señales de alcohol si esas señales se presentaban brevemente, pero esto cambiaba a evitación atencional cuando se presentaban durante medio segundo o más. Una interpretación es que este patrón de "acercamiento-evitación" está asociado con el conflicto motivacional que experimentan los pacientes dependientes durante el tratamiento. Otros trabajos que proporcionan apoyo a esta propuesta señalan que el sesgo atencional podría verse incrementado por un elevado craving en el momento de la prueba (Bollen et al., 2021; Field et al., 2013) y por el estado actual de consumo de alcohol (Sinclair et al., 2016). Esto podría explicar las inconsistencias entre los estudios previos que exploran el sesgo atencional en el trastorno por consumo de alcohol sin medir el estado psicológico en el momento de la prueba. De hecho, la mayoría de los pacientes estaban en abstinencia y en tratamiento de desintoxicación, estados que suelen estar relacionados con evaluaciones aversivas o ambivalentes del alcohol (Bollen et al., 2022). Como se ha observado, aunque en general la evidencia apunta hacia una relación entre Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en TUA | 20 Raquel Paramio los problemas relacionados con el alcohol y el sesgo atencional, existen aún dudas ya que se han encontrado resultados dispares en los diferentes estudios que varían en aspectos como las técnicas empleadas o el estado de los pacientes en relación con el consumo, lo que hace que sea necesario continuar investigando esta cuestión para comprender claramente la relación del sesgo atencional con el alcohol. 1.5 Relación craving y sesgo atencional La relación entre el craving y el sesgo atencional en los trastornos por consumo de alcohol ha sido objeto de investigación en el ámbito de la psicología y la neurociencia. Esta relación ya se ha mencionado previamente, y ha sido planteada por numerosas teorías como la TSI de Robinson y Berridge (1993) o el modelo triádico de Flaudias et al. (2019), comentadas anteriormente, además de otras como la ampliación de la TSI de Franken (2003) o el modelo de Ryan (2002) que plantean una relacion recíproca entre el craving y el sesgo atencional y la teoría elaborada de la intrusión del deseo (Kavanagh et al., 2005), un modelo de estados motivacionales subjetivos que sugiere que el craving puede experimentarse inicialmente como una "intrusión", quizá causada por estados internos (por ejemplo, síntomas de abstinencia) o señales externas (por ejemplo, ver a alguien bebiendo) y que una vez que la persona es consciente del deseo, lo "elabora", por ejemplo, manteniendo la atención en las señales que lo desencadenaron. Varios estudios han puesto a prueba los principios planteados por estas teorías Sin embargo, sus resultados continúan dejando preguntas sin responder. Una revisión de 2009 de diferentes drogas encontró que dicha relación era modesta, observando además que la magnitud de la correlación era significativamente menor ante las señales de alcohol en comparación con otras sustancias (Field et al., 2009). Sin embargo, un estudio reciente señaló que el craving jugaba un rol principal en la magnitud y dirección del sesgo atencional en pacientes abstinentes, apoyando las propuestas teóricas de que está afectado por el estado motivacional, en lugar de ser estable. Se observaron diferencias en el sesgo atencional mediadas por la presencia o no de craving (su presencia se asociaba a un sesgo de aproximación mientras que su ausencia se asociaba a un sesgo de evitación) (Bollen et al., 2023). 1.6 Objetivos e hipótesis Como se ha observado, a pesar de la extensa literatura existente en torno al alcohol, el sesgo atencional y al craving aún quedan cuestiones por resolver. Es esencial conocer los mecanismos subyacentes a estos elementos para poder desarrollar intervenciones eficaces Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en TUA | 21 Raquel Paramio dirigidas a la prevención de recaídas. Por esta razón el presente trabajo pretende abordar estos temas para proporcionar una mayor comprensión de tales mecanismos. En primer lugar, dado que los resultados de los estudios más recientes apuntan a que el sesgo atencional no es una característica estable en el trastorno por consumo de alcohol, y que se han observado diferencias en función de características de los estudios como las medidas empleadas, el tipo de muestra, etc. (ej. Field et al., 2013), el objetivo de este trabajo es evaluar el sesgo atencional en personas con trastorno por uso de alcohol, que llevan entre 1 a 3 meses de abstinencia. Además, se pretende estudiar la relación del sesgo atencional con la gravedad del trastorno y con las variables del patrón de consumo. Por otro lado, se pretende determinar la relación entre el sesgo atencional hacia los estímulos relacionados con el alcohol y el craving. Además, teniendo en cuenta la naturaleza multifactorial de este último se pretende determinar qué subcomponentes del craving están relacionados en mayor medida con el sesgo atencional. En relación con estos objetivos se plantean las siguientes hipótesis: - H1: en comparación con los controles, los pacientes abstinentes mostrarán un mayor sesgo atencional relacionado con el alcohol; - H2: en relación con las variables de consumo, el sesgo atencional estará relacionado con variables de consumo de alcohol como la gravedad, la edad de inicio y el contexto. - H3: en cuanto a la relación entre craving y el sesgo atencional, se observará que el craving predecirá el sesgo atencional. Además, atendiendo al carácter multidimensional del craving, se espera que sea el aspecto automático del craving el que se relacione en mayor medida con el sesgo atencional. Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en TUA | 22 Raquel Paramio Método El presente estudio se enmarca en el proyecto de investigación “Del Binge Drinking al Alcoholismo: Un estudio de casos y controles”, llevado a cabo en el Departamento de Psicobiología y Psicología Clínica de la Facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela, en colaboración con la unidad de tratamiento del alcoholismo (UTA) del Servicio de psiquiatría y promoción de la salud mental de Santiago de Compostela (CHUS/Hospital Provincial de Conxo) del SERGAS. 2.1 Diseño Concretamente, este trabajo constituye un estudio de casos y controles hospitalarios. Este diseño se caracteriza por que los controles pertenecen a la población en la que se originan los casos, siendo los primeros representativos de la población base en la que surgieron. En este caso la población se ha definido de manera secundaria a la identificación de los casos, es decir primero se ha identificado la fuente de los casos y partiendo de ellos se ha identificado la base de la población en la que se han generado. Los casos se han escogido entre aquellos pacientes tratados en un mismo centro (la UTA) y los controles entre personas que pertenecen al mismo hospital que los casos, concretamente del área de alergología. 2.2 Participantes La muestra consistió en 53 participantes. La media de edad de la muestra era de 31,62 años (DT = 4,35). El grupo de Casos estaba formado por 16 (5 mujeres y 11 varones) y el grupo de Controles por 37 participantes (25 mujeres y 12 varones). Los Casos fueron pacientes con diagnóstico de trastorno por consumo de alcohol (DSM-5) con abstinencia no superior a tres meses. Tanto para los casos como para los controles se plantearon los siguientes criterios de inclusión: que fueran personas de cualquier sexo de entre 25 y 39 años, residentes en el área sanitaria de Santiago Compostela - Barbanza y que dieran su consentimiento informado para participar en el estudio. Por otro lado, se establecieron los siguientes criterios de exclusión: - Diagnóstico actual de trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos - Diagnóstico actual de enfermedades neurológicas con repercusión cognitiva relevante - Diagnóstico actual de dependencia de otras drogas, excepto nicotina - Trastornos sensoriales o motores que impidan la realización de las pruebas - Lengua materna distinta al gallego o castellano Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en TUA | 23 Raquel Paramio 2.3 Instrumentos Se realizó a cada participante una entrevista acerca de su historia personal y familiar, para conocer las patologías neurológicas, sistémicas o psicopatológicas relevantes, incluidas aquellas que afecten a familiares de 1º/2º grado si tienen carácter hereditario. Se preguntaron todas las cuestiones tratando de obtener información suficientemente detallada como para poder valorar la exclusión del participante de los análisis del estudio. Se recogió además la información sociodemográfica relevante, la dominancia manual, el consumo de medicamentos con efectos sobre el SNC y finalmente, cuando fue la última vez que consumió alcohol. Para valorar el patrón de consumo se administró el AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) (Babor et al., 2001), un cuestionario de cribado del consumo de alcohol desarrollado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). El AUDIT consta de 10 ítems que se agrupan en 3 dominios: consumo de riesgo, en el que incluyen los 3 primeros ítems (relacionados con la frecuencia de consumo, cantidad y frecuencia); síntomas de dependencia, que incluye los ítems 4 al 6 (deterioro del control sobre la bebida, mayor saliencia de la bebida y beber por la mañana); y consumo perjudicial de alcohol, dentro del que están los ítems 7 al 10 (culpabilidad tras el consumo, blackouts, daños relacionados con el alcohol y otras preocupaciones relacionadas con el alcohol). Los ocho primeros ítems tienen 5 categorías de respuesta (0 a 4 puntos) y los dos últimos poseen tres alternativas cada uno (0, 2 y 4 puntos). En su conjunto, las puntuaciones del test tienen un rango entre 0 y 40 puntos. Aunque el AUDIT es un cuestionario autoadministrado en este caso se llevó a cabo en forma de entrevista. Además, se calculó la puntuación del AUDIT-C, una versión abreviada del AUDIT diseñada para evaluar el consumo de alcohol de manera más rápida y eficiente. El AUDIT-C consta de las primeras tres preguntas del AUDIT, que se centran en el consumo de alcohol. Para la evaluación de la trayectoria de consumo, se administró el Life Drinking History (LDH; Skinner y Sheu, 1982), una entrevista estructurada diseñada para proporcionar datos cuantitativos de patrones de consumo del individuo desde el inicio del consumo regular. Además de los niveles de consumo real (cantidad), se valoran la frecuencia de uso, variabilidad en el consumo, tipos de bebidas, acontecimientos vitales que marcan un cambio en el patrón de consumo de alcohol, el consumo en solitario vs social y el momento del día en que se consume. Se comienza registrando el comportamiento de consumo de la persona durante el primer año de consumo habitual (no experimental, por ejemplo al menos una bebida al mes o los fines de semana o bebidas completas aunque sea ocasionalmente). En este trabajo se definieron los siguientes periodos para todos los participantes: desde el inicio de consumo regular (no experimental) a los 17 años; de los 18 a los 21, de los 22 a los 25 y el momento Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en TUA | 24 Raquel Paramio actual (indicando la edad a la que inició el patrón actual). A partir de los datos obtenidos en el LDH se calculó la puntuación del AUDIT-C para los mismos periodos. Para la evaluación del sesgo atencional se utilizó la lámina de alcohol de la validación española del Stroop Alcohol Test (Sánchez-López et al., 2015) y se comparó con una lámina de palabras neutras y con la lámina de X. Estas 3 láminas se contrabalancearon en el estudio. La primera lámina se compone de veinte palabras relacionadas con el alcohol (ej.: pub, licor…) escritas en cuatro colores (rojo, verde, azul y marrón) aleatorizados, de forma que ninguno aparece dos veces seguidas y repetidas 5 veces cada una. Por lo tanto, consta de cien elementos. Las palabras están distribuidas de modo aleatorio en 5 columnas en las que no se repite ninguna palabra. La segunda lámina contiene también cinco columnas con veinte elementos (“XXXX”) en esos cuatro colores. Finalmente, la lámina 3 está formada por las palabras neutras (formadas por entre 1 y 3 sílabas) ordenadas empleando el mismo criterio que las de alcohol. Se tomó como variable indicadora del sesgo atencional la diferencia entre los tiempos de denominación entre la lámina de palabras relacionadas con el alcohol y la lámina de palabras neutras. Para evaluar el craving se empleó la validación española del Alcohol Craving Questionnaire-Short-Form-Revised (ACQ-SF-R; Gálvez et al., 2016). Este cuestionario, derivado del Alcohol Craving Questionnaire-NOW (ACQ-NOW; Singleton et al. 1995) de 47 ítems, contiene 12 ítems fuertemente correlacionados con la puntuación total y las cuatro subescalas del ACQ-NOW, incluyendo cuestiones relativas a las expectativas de consumo, la intensidad del deseo de beber y las dificultades para controlarlo. Los síntomas valorados por el ACQ-SF-R hacen referencia al momento actual en el que el sujeto cumplimenta el cuestionario. En cuanto a la estructura del instrumento, en comparación con la estructura de la validación original (que constaba de cuatro subescalas), la de Gálvez et al. (2016) mantiene las escalas de Expectativas, Compulsividad y Predisposición, mientras que los ítems de la escala original de Emocionalidad quedaron incluidos en las dos primeras. El ACQ-SF-R y el test Stroop alcohol también se contrabalancearon en el estudio. 2.4 Procedimiento Los casos eran pacientes que fueron reclutados por un facultativo especialista adscrito a la Unidad de Tratamiento del Alcoholismo (UTA) del Servicio de Psiquiatría y Promoción de Salud Mental. Este profesional identificó en la primera entrevista a aquellos casos que cumplían los criterios de selección para ser considerados para la realización del estudio. El facultativo ofrecía a estos pacientes la participación en el estudio tras proporcionarles una explicación verbal y completa y por escrito de la naturaleza del mismo y las implicaciones de Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en TUA | 25 Raquel Paramio su participación. En los casos en los que se otorgaba el consentimiento informado para la participación, se realizaba la evaluación tras la consulta, o en el caso de no ser posible, se solicitaba un teléfono de contacto para que un miembro del equipo investigador pudiera concertar una cita para la realización de la evaluación según su conveniencia (preferiblemente, coincidiendo con otra cita en el centro hospitalario para evitar desplazamientos e incomodidades). Por su parte, los controles se reclutaron entre los usuarios del servicio de alergología del Hospital Clínico Universitario de Santiago (CHUS) por un facultativo especialista de Área miembro del equipo investigador, quien les explica el carácter de la investigación, solicitaba su colaboración y, de ser el caso, les proporcionaba el consentimiento informado. En los casos en los que el paciente consentía en participar, se realizaba la evaluación tras la consulta o, en caso de no ser posible, se solicitaba un teléfono de contacto para que un miembro del equipo investigador pudiera concertar la cita de evaluación según su conveniencia. La identificación y reclutamiento de los casos y los controles se llevó a cabo respetando siempre los protocolos aprobados por el CHUS y de acuerdo con las Normas de Buena Práctica Clínica. Además, el proyecto al que pertenece este trabajo ha sido aprobado por el comité de ética Santiago-Lugo el 17 de noviembre de 2020. 2.5 Análisis de datos Para el análisis de los datos se empleó el programa IBM SPSS Statistics. En primer lugar, se llevó a cabo un análisis descriptivo empleando para ello las medias y desviaciones típicas de las medidas sociodemográficas, la relacionadas con el consumo de alcohol, las puntuaciones del Test Stroop alcohol y el cuestionario ACQ-SF-R, tanto para los Casos como para los Controles. Se compararon las medidas sociodemográficas y las relacionadas con el consumo de alcohol entre ambos grupos del estudio empleando el estadístico t de student, además se compararon las trayectorias entre ambos grupos en el AUDIT C, en el ítem 3 (relacionado con el patrón binge drinking) y en el contexto de consumo (índice del LDH) empleando para ello MANOVA de medidas repetidas. Se calculó la correlación de Pearson para evaluar la relación entre el sesgo atencional evaluado mediante la prueba Stroop alcohol y las medidas de consumo de alcohol. Concretamente, la gravedad del consumo (empleando para la puntuación total del AUDIT), el consumo de riesgo (tres primeros ítems del AUDIT o AUDIT C), el inicio del consumo regular de alcohol y el contexto de consumo. Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en TUA | 32 Raquel Paramio Figura 5. Efecto de la interacción Lámina por Grupo por Contrabalanceo: ACQSFR-Stroop 3.3 Sesgo atencional y medidas de consumo de alcohol El análisis de la relación entre el sesgo atencional y los índices de consumo de alcohol (Tabla 4) mostró una relación estadísticamente significativa entre el sesgo atencional y el contexto de bebida (r= ,459; p= <,001), de modo que a mayor sesgo atencional mayor frecuencia de consumo en solitario en la actualidad (en los Casos, se refiere al momento actual hasta el inicio de la abstinencia). No se observaron asociaciones estadísticamente significativas del sesgo atencional con la puntuación total del AUDIT (p= ,162), ni con el AUDIT-C (p= ,182), ni con la edad de inicio de consumo habitual (p= ,383). Además, se estudiaron las correlaciones entre cada uno de los ítems del test (Tabla 5) y se encontró que la puntuación en el ítem 4 (¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha sido incapaz de parar de beber una vez había empezado?) mostraba una correlación positiva con el sesgo atencional (r= ,311; p= ,029), de modo que a mayor sesgo atencional mayor frecuencia de dificultades para parar de beber una vez iniciado el episodio de consumo. Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en TUA | 33 Raquel Paramio Tabla 4. Relación entre sesgo atencional y medidas de consumo de alcohol. AUDIT puntuación total AUDIT C actual Edad consumo habitual LDH contexto Stroop, Dif. A-N Correlación de Pearson ,162 ,194 -,127 ,459** Sig. (bilateral) ,266 ,182 ,383 <,001 N 49 49 49 49 Nota: contexto de bebida actual, es decir última medida. Tabla 5. Correlaciones sesgo atencional e ítems del AUDIT. I1 I2 I3 I4 I5 I6 I7 I8 I9 I10 Stroop, Dif. A-N Correlación de Pearson ,198 ,115 ,210 ,311* ,027 -,099 ,174 -,023 ,066 ,220 Sig. (bilateral) ,173 ,430 ,148 ,029 ,856 ,501 ,232 ,878 ,654 ,128 N 49 49 49 49 49 49 49 49 49 49 Nota. *<.05. Ítems del AUDIT: I1: frecuencia; I2: cantidad; I3: 6 o más por ocasión; I4: pérdida de control; I5: relevancia del consumo; I6: consumo matutino; I7: remordimientos; I8: blackout; I9: lesiones; I10: preocupación de otros. AT= puntuación total en el AUDIT. AC= puntuación AUDIT-C. 3.4 Craving y sesgo atencional Se llevaron cabo análisis de regresión univariados, en los que se empleaba el sesgo atencional como variable dependiente, y las puntuaciones de craving, tanto la total como las de las cuatro subescalas del ACQ-SF-R como variables independientes (Tabla 6, Figura 6). En los modelos 1 (β= ,424; p= ,003), 2 (β= ,431; p= ,002), 3 (β= ,453; p= ,001) y 5 (β= ,304; p= ,035) los índices de craving considerados contribuían a explicaba el sesgo atencional. Sin embargo, no se observó una asociación estadísticamente significativa en el modelo 4 (p= ,445). Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en TUA | 34 Raquel Paramio Tabla 6. Modelos de Regresión con los factores de la escala ACQ-SF-R original Modelo de regresión Variable dependiente Variable independiente Coeficiente β p Intervalos de confianza Lim inferior Lim superior Modelo 1 Stroop Dif A-N ACQSFR, total ,424 ,003** ,156 ,696 Modelo 2 Stroop Dif A-N ACQSFR, F1 compulsión ,431 ,002** 1,70 7,27 Modelo 3 Stroop Dif A-N ACQSFR, F2, expectativa ,453 ,001** 1,96 7,47 Modelo 4 Stroop Dif A-N ACQSFR, F3, intención ,113 ,445 -1,15 2,59 Modelo 5 Stroop Dif A-N ACQSFR, F4, emocionalidad ,304 ,035* ,18 4,86 Figura 6. Gráfico de dispersión de la puntuación total en craving y el sesgo atencional Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en TUA | 35 Raquel Paramio Como análisis adicionales se realizaron tres modelos de regresión con las subescalas de la validación española del ACQ-SF-R (Tabla 7). En el primer modelo, el factor expectativa (β= ,401; p= ,005) y el de compulsividad (β= ,387; p= ,007) contribuían a explicar el sesgo atencional. Sin embargo, el modelo 3, predisposición-sesgo atencional, (p= ,444) no fue significativo. Tabla 7. Modelos de Regresión Univariados con los factores de la escala en español Modelo de regresión Variable dependiente Variable independiente Coeficiente β p Intervalos de confianza Lim inferior Lim superior Modelo 1 Stroop Dif A-N ACQSFR, F1, expectativa ,401 ,005** 1,46 7,64 Modelo 2 Stroop Dif A-N ACQSFR, F2, compulsividad ,387 ,007** ,879 5,13 Modelo 3 Stroop Dif A-N ACQSFR, F3, predisposición ,113 ,444 -1,15 2,59 Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en TUA | 36 Raquel Paramio Discusión El presente trabajo pretendía ahondar en la relación entre el sesgo atencional hacia los estímulos relacionados con el alcohol y el craving en el trastorno por consumo de alcohol. Concretamente, se pretendía estudiar la relación del sesgo atencional con la gravedad del trastorno y con las variables del patrón de consumo y determinar la relación entre el sesgo atencional hacia los estímulos relacionados con el alcohol y el craving. Para la consecución de dichos objetivos se diseñó un estudio de casos y controles. En relación con las trayectorias de consumo de alcohol a lo largo de la vida, los resultados reflejan lo observado en la literatura en cuanto a las variables que influyen en el desarrollo de un trastorno por uso de alcohol. El consumo de riesgo, evaluado mediante el AUDIT C, muestra una tendencia similar en ambos grupos en las primeras etapas (entre el inicio de consumo y los 22 años). Sin embargo, estas difieren significativamente en la última, observándose una disminucion del mismo en los controles y un incremento en los casos. Esto va en línea con estudios como el de Pinquart (2024), en el que observa una disminución en el consumo de alcohol entre los 22 y los 24 años, coincidiendo con la finalización de los estudios y la inclusión en el mundo laboral. El cambio entre las dos últimas etapas que se evalúan en este estudio, supone un momento clave ya que marca el final de la etapa conocida por Arnett (2000) como adultez emergente (que sitúa aproximadamente entre los 18 y los 25 años), que se caracteriza por ser una etapa de exploración, lo que se vincula entre otras cosas con el consumo de sustancias. La adquisición de roles adultos, característica del final de esta etapa, se asocia a una atenuación general del consumo de riesgo, como se observa en nuestro estudio. Moure et al. (2018) observaron una evolución similar al seguir a estudiantes universitarios a lo largo de 9 años. En este estudio observaron además, que un inicio más temprano del consumo de riesgo era un factor de riesgo para el mantenimiento del mismo tras la etapa de la adultez emergente. Esto coincide con lo observado, ya que los casos a lo largo de todas las etapas realizan siempre un consumo de riesgo mayor a los controles, lo que apoya el consumo de riesgo a edades tempranas como un factor de riesgo para el desarrollo posterior de problemas relacionados con el alcohol. En cuanto al patrón binge drinking, valorado mediante el item 3 del AUDIT, se ha observado una tendencia similar, creciente durante las primeras etapas, y que disminuye en la última en los controles y aumenta en los casos. Además, aunque las tendencias sean similares, a lo largo de todas las etapas la frecuencia del binge drinking siempre es mayor en los casos, lo que apoya los planteamientos de este patrón como un factor de riesgo para el desarrollo Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en TUA | 37 Raquel Paramio posterior de un trastorno por uso de alcohol. Esto va acorde a otros estudios como el de Addolorato et al. (2018) que muestra que la prevalencia del diagnóstico de trastorno por uso de alcohol es mayor entre los jóvenes que muestran un patrón de binge drinking durante la adolescencia. El contexto de bebida se ha estudiado también al ser un elemento importante en el desarrollo del trastorno por uso de alcohol y en el patrón de consumo. Se ha observado una tendencia claramente diferente entre ambos grupos. Ambos partían de un consumo social en la primera etapa, que se mantuvo en los controles, mientras que en los casos este iba disminuyendo en favor del consumo en solitario (llegando a más del 50% en la última). Esto puede indicar una separación del consumo del contexto social, y un empleo del mismo como estrategia de afrontamiento, lo que va acorde a trabajos que muestran que el consumo de alcohol en solitario se asocia a aspectos como síntomas depresivos, afecto negativo, mayor ideación suicida o menor tolerancia al estrés (Gonzalez et al., 2009; Keough et al., 2015).La hipótesis de Cousjin et al. (2018), sobre la resiliencia en relación con el desarrollo de un trastorno por uso de alcohol, plantea que aunque el ambiente social es el disparador de un mayor consumo durante la adolescencia, este ambiente, una vez alcanzada la edad adulta, devalúa el consumo, favoreciendo un patrón de consumo diferente, más moderado. Además, las motivaciones para estas formas de consumo difieren. Beber en solitario también se asocia con beber durante el afecto negativo, pero no positivo (Creswell et al., 2014), creencias en la capacidad del alcohol para mitigar el afecto negativo (Christiansen et al.,2002) y la incapacidad percibida para resistirse a beber mientras se experimenta afecto negativo (Creswell et al., 2015). Mientras que, beber en compañía está motivado por motivos sociales y se asocia a un afecto más positivo. Una vez descritas las características de la muestra en relación con las trayectorias de consumo, planteamos una serie de hipótesis en relación con nuestra principal variable de interés, el sesgo atencional. En nuestra primera hipótesis, planteamos que, en comparación con los controles, los pacientes abstinentes mostrarían un mayor sesgo atencional relacionado con el alcohol. Los resultados han mostrado un sesgo atencional en ambos grupos, es decir, tanto los controles como los casos tardaban más tiempo en realizar la lámina de alcohol que la de palabras neutras. Lo que parece indicar que tanto en los casos como en los controles generan interferencia. Además, se observó un efecto lámina*grupo, de modo que los casos tardaron más en la lámina de alcohol que los controles. Esto va acorde con los trabajos mencionados que apuntan hacia un sesgo atencional en los casos de bebedores con un patrón de consumo de riesgo y Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en TUA | 38 Raquel Paramio aquellos con problemas relacionados con el alcohol (Bollen et al., 2022; Pennington et al., 2021). Aunque, en la literatura encontramos también resultados que apuntan a un sesgo de evitación en pacientes abstinentes, como en el estudio de Bollen et al. (2021), en el que se observa que pacientes que llevan al menos una semana de abstinencia miran durante menos tiempo a estímulos relacionados con el alcohol que los controles. Estas diferencias pueden relacionarse con los estados motivacionales implicados, que pueden además variar en función del momento del tratamiento. En este sentido, obtenemos un resultado muy interesante al tener en cuenta las interacciones entre el tiempo en cada una de las láminas, el grupo y el contrabalanceo del Stroop y el cuestionario de craving. Se observó un efecto lámina*grupo*contrabalanceo. Concretamente, el grupo de casos tardaba más en la lámina alcohol cuando el Test Stroop se administraba antes de la escala de craving. Cuando el orden era el contrario (ACQSFR-Stroop), el tiempo en la lámina alcohol en los casos no difiere significativamente del tiempo en la lámina de palabras neutras y del tiempo de los controles en la lámina alcohol. Podemos relacionar esta diferencia con los procesos motivacionales que median las tendencias de aproximación-evitación del sesgo atencional. Field et al. (2016) plantean que el sesgo atencional es la expresión de la evaluación motivacional momentánea de los estímulos relacionados con sustancias. Este sesgo surgiría de cambios momentáneos en las evaluaciones de estos estímulos que pueden ser positivas (cuando el valor de incentivo de la sustancia es alto), negativas (cuando los individuos tienen el objetivo de dejar de beber en este caso) o ambas (cuando los individuos experimentan un conflicto motivacional). Nuestros resultados, apuntan hacia la implicación de estos procesos motivacionales y de la metacognición en el sesgo que muestran los participantes. Al administrar la escala de craving se promueve la evaluación consciente de los estados internos de los sujetos, es decir se favorece la metacognición. Según el modelo de craving de Flaudias et al. (2019) esta actúa como un hub entre los diferentes tipos de craving y favorece que la experiencia de craving se vuelva explícita. Podemos entender que, a través del cuestionario hemos favorecido la autoconsciencia de los sujetos sobre su craving¸ volviendo más explícita la experiencia. Esto ha provocado en los casos una reducción del sesgo atencional al favorecer la disminución del procesamiento de las palabras relacionadas con el alcohol. Atendiendo a las implicaciones de los procesos motivacionales en el sesgo atencional (Field et al., 2016) se puede plantear que, a través de la toma de conciencia de su deseo de consumo, los participantes han podido reforzar su deseo de mantenerse abstinentes, lo que hace que cuando posteriormente, al enfrentarse a las palabras relacionadas con el alcohol, realicen un mayor esfuerzo por inhibirlas. Estos resultados a su vez apoyarían la idea de que, en el sesgo atencional, operan mecanismos de control. Es Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en TUA | 39 Raquel Paramio importante que estas cuestiones se tengan en cuenta a la hora de intervenir sobre el sesgo atencional. Para explorar esta interpretación en futuros estudios, se podría realizar una comparación con sujetos alcohólicos no abstinentes y, por otro lado, valorar en qué medida la autoconciencia acerca del craving modula la motivación para mantenerse abstinente (aunque sea de forma momentánea). Además, sería interesante ver de qué forma modifica el patrón del sesgo atencional (afecta al engagement o al disengagement de la atención), empleando tareas que permitan valorar diferentes patrones del sesgo atencional. En nuestra segunda hipótesis, relacionada con las variables de consumo, planteábamos que el sesgo atencional estaría relacionado la gravedad (medida mediante la puntuación total del AUDIT del patrón previo al inicio de la abstinencia), la edad de inicio del consumo habitual y el contexto. No hemos encontrado relación entre el sesgo atencional y la gravedad, lo que plantea dudas sobre los supuestos que se derivan de los modelos tradicionales (Robinson y Berridge, 1993; Wiers et al., 2007) de que la magnitud del sesgo atencional estaría relacionada con la gravedad del trastorno, presentando los individuos con trastorno más grave un sesgo más fuerte que los bebedores moderados. A pesar de estos planteamientos, la revisión de Bollen et al. (2022) encuentra resultados dispares de la relación entre el sesgo atencional y las variables de consumo, y plantean que el sesgo atencional puede desempeñar un papel importante en el desarrollo del trastorno en algunos individuos, siendo menos crucial en otros, lo que se relacionaría con actualizaciones de las teorías dominantes que plantean que existen variaciones individuales en el grado de saliencia de incentivo que se atribuye a las señales relacionadas con el alcohol (Robinson et al., 2014). En esta línea, nuestros resultados apuntan a que el mantenimiento del sesgo atencional en bebedores abstinentes se relaciona con otras variables diferentes al nivel de consumo que mantenían previo a lograr la abstinencia. En cuanto a la edad, plantemos que existiría una relación con el sesgo atencional, ya que cuanto mayor tiempo llevase la persona consumiendo, más adquiriría el alcohol y los estímulos relacionados propiedades motivacionales y más instaurado estaría el condicionamiento hacia estos estímulos relacionados, además hay que tener en cuenta que en nuestra muestra el desarrollo del trastorno se daba de forma temprana (antes de los 39 años). Sin embargo, no hemos encontrado relación entre el inicio del consumo y el sesgo atencional, lo que no concuerda con trabajos que señalan que un mayor tiempo de consumo se relaciona con el sesgo atencional (Müller-Oehring et al., 2019). No obstante, hay que tener en cuenta que este trabajo se llevó a cabo con individuos que consumían en el momento del estudio (además de consumir cannabis de forma concomitante), mientras que nuestro trabajo se ha realizado con pacientes abstinentes. Además, en nuestro trabajo no hemos visto diferencias significativas Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en TUA | 40 Raquel Paramio entre las edades de inicio de consumo entre los grupos (aunque sí en el desarrollo de las trayectorias de consumo como ya se ha mencionado). En cuanto al contexto, hemos visto relación entre un mayor porcentaje de consumo en solitario y un mayor sesgo atencional (dos elementos vinculados estrechamente a los problemas relacionados con el alcohol). Podría pensarse que esta relación se debe a las motivaciones para beber en solitario que, como se ha mencionado, difieren de aquellas que favorecen un consumo social (Creswell, 2021). Esto concuerda con el trabajo de Forestell et al. (2012) que observa en una muestra de universitarios que el sesgo atencional está relacionado con el grado en que los individuos beben para evadirse de emociones disfóricas o estados de ánimo negativos. A pesar de estos hallazgos, hay otros trabajos que no encuentran relación entre los motivos de afrontamiento relacionados con el consumo de alcohol y el sesgo atencional (Cousijn et al., 2014), por lo que la naturaleza de tal relación debe esclarecerse. Como señalan Forestell et al. (2012) estas inconsistencias pueden deberse a cuestiones metodológicas y a las tareas empleadas para evaluar el sesgo, ya que en su trabajo observan diferencias en función del tiempo de presentación del estímulo y del tipo de estímulo (si contiene información social o no). Finalmente, la última hipótesis se refiere a la relación del craving con el sesgo atencional. En primer lugar, planteamos que se observaría que el craving predice el sesgo atencional, lo que ha sido confirmado por los análisis. Esto va en la línea de otros trabajos que han mostrado la influencia de la intensidad del craving en la magnitud del sesgo atencional (Bollen et al., 2022; Fiel y Cox., 2008). Por ejemplo, Bollen et al. (2023) observaron, empleando medidas de eye tracking, que aquellos pacientes con trastorno por uso de alcohol que presentaban craving pasaban más tiempo observando los estímulos relacionados con el alcohol que aquellos que no estaban relacionados, mientras que en los participantes que no presentaban craving se observaba el patrón contrario. Esto apoya la idea además de que el sesgo atencional no es un aspecto estático y estable y que fluctúa en función de estados motivacionales actuales (Christiansen et al., 2015; Field et al., 2014). Por otro lado, teniendo en cuenta la naturaleza multidimensional del craving, en este trabajo además se ha estudiado en que, medida los diferentes factores del mismo, medidos mediante el ACQ-SFR, predecían el sesgo atencional. Planteamos que sería el aspecto automático del craving el que se relacionaría en mayor medida con el sesgo atencional, ya que según la teoría de Flaudias et al. (2019), el sesgo atencional se relacionaba con el subcomponente automático. Como ya se ha comentado, realizamos los análisis con los subcomponentes tanto del cuestionario en la versión original, como de la validación española. En los análisis realizados con los factores de la Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en TUA | 41 Raquel Paramio versión original hemos observado un efecto significativo de los subcomponentes de expectativas, emocionalidad y compulsión del craving, mientras que el factor intención no predecía significativamente el sesgo atencional. Nuestros resultados confirmarían esta hipótesis, ya que cómo se ha comentado más arriba, el componente automático abarca a su vez tres subcomponentes comportamiento controlado por el refuerzo, comportamiento evitativo o dirigido por la compulsión o hábito (Flaudias et al., 2019). Estos 3 subcomponentes corresponden a las 3 subescalas que han mostrado un efecto significativo en relación con el sesgo atencional. El efecto significativo era mayor en relación con el factor expectativa (relacionado con la anticipación de los refuerzos positivos del alcohol). El subcomponente de compulsión también se ha relacionado con el sesgo atencional, lo que concuerda con la relación que se ha observado entre el sesgo atencional y el ítem 4 del AUDIT (incapacidad de mantener el control). Aunque con una relación de menor intensidad, el factor emocionalidad (vinculado a la anticipación del alivio del malestar) también predecía el sesgo atencional. Los resultados con las escalas de la validación española muestran los mismos resultados, siendo el factor expectativa el que muestra un efecto significativamente mayor. Por otro lado, en cuanto al factor purposefullnes/predisposición, teniendo en cuenta que el estudio se ha llevado a cabo con pacientes abstinentes, tiene sentido que, aunque sientan craving este no se manifieste en un propósito a hacer planes para conseguir la bebida, ya que la motivación de estos pacientes es mantenerse abstinentes. Por tanto, en estos pacientes el craving puede predecir el sesgo atencional, concretamente los componentes relacionados con las expectativas de los beneficios a obtener de la bebida y la compulsión hacia la misma. Sería interesante de cara al futuro valorar en qué medida se relacionan estos subcomponentes con el sesgo atencional en pacientes que se encuentren en otro momento del proceso, o en pacientes que no se mantienen que todavía consumen alcohol, además de valorar otros aspectos como en qué medida estos elementos predicen la recaída en el consumo. Propuesta aplicada El presente estudio muestra resultados que son importantes a tener en cuenta de cara a las intervenciones en personas con problemas de consumo de alcohol, y concretamente, las dirigidas a modificar el sesgo atencional. Heitmann et al. (2018) observaron que las intervenciones sobre el sesgo atencional se centran en la modificación de los procesos atencionales de forma directa empleando tareas como una modificación de la dot probe task (DPT) o un programa de control de la atención basado en tareas atencionales (Alcohol Attention Control Training Programme; AACTP). Aunque la revisión señala que estas tareas Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en TUA | 48 Raquel Paramio Bollen, Z., Pabst, A., Masson, N., Billaux, P., d'Hondt, F., Deleuze, J., ... & Maurage, P. (2021). Alcohol-related attentional biases in recently detoxified inpatients with severe alcohol use disorder: an eye-tracking approach. Drug and Alcohol Dependence, 225, 108803.https://doi.org/10.1016/j. drugalcdep.2021.108803 Bollen, Z., Pabst, A., Masson, N., Wiers, R. W., Field, M., & Maurage, P. (2023). Craving modulates attentional bias towards alcohol in severe alcohol use disorder: An eye‐tracking study. Addiction, 119(1), 102-112. https://doi.org/10.1111/add.16333 Cadaveira Mahía, F. (2009). Alcohol y cerebro adolescente. Adicciones, 21(1), 9-14. http://dx.doi.org/10.20882/adicciones.246 Carbia, C., López-Caneda, E., Corral, M., & Cadaveira, F. (2018). A systematic review of neuropsychological studies involving young binge drinkers. 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Efecto de la interacción Lámina por Grupo por Contrabalanceo: ACQSFR-Stroop ........................................................................................................................................... 31 Figura 5. Efecto de la interacción Lámina por Grupo por Contrabalanceo: Stroop- ACQSFR ........................................................................................................................................... 32 Figura 6. Gráfico de dispersión puntuación total craving y sesgo atencional ....................... 34 Sesgo atencional relacionado con el alcohol y craving en el TUA | 57 Índice de Tablas Tabla 1. Medidas demográficas y medidas relacionadas con el consumo de alcohol ........... 27 Tabla 2. Rendimiento en la prueba Stroop alcohol. ............................................................. 28 Tabla 3. Manova Grupo*Lámina*Contrabalanceo .............................................................. 31 Tabla 4. Relación sesgo atencional y variables de consumo de alcohol .............................. 33 Tabla 5. Correlaciones sesgo atencional e ítems del AUDIT ............................................... 33 Tabla 6. Modelos de Regresión con los factores de la escala ACQ-SF-R original ............... 34 Tabla 7. Modelos de Regresión Univariados con los factores de la escala en español .......... 35