Factores de riesgo y prevalencia de síndrome metabólico en el postrasplante hepático

UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA TRABAJO DE FIN DE GRADO DE MEDICINA FACTORES DE RIESGO Y PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO EN EL POSTRASPLANTE HEPÁTICO Autora: GÓMEZ AREA, ESTHER Tutor: DOMÍNGUEZ MUÑOZ, JUAN ENRIQUE Cotutor: SUÁREZ LÓPEZ, FRANCISCO Departamento: GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA Curso Académico: 2019-2020 Convocatoria: JUNIO 2020 ! ! ABREVIATURAS ACV: Accidente cerebrovascular CHUAC: Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña CMV: Citomegalovirus CV: Cardiovascular DL: Dislipemia DM: Diabetes Mellitus HCC: Hepatocarcinoma HDL: Lipoproteínas de alta densidad HTA: Hipertensión arterial IC: Insuficiencia cardíaca IDF: Federación Internacional de Diabetes IMC: Índice de masa corporal PAF: Polineuropatía amiloidótica familiar SM: Síndrome metabólico TCE: Traumatismo craneoencefálico THO: Trasplante hepático ortotópico VHC: Virus Hepatitis C ! RESUMEN Objetivos Con este estudio buscamos determinar la prevalencia de síndrome metabólico y sus componentes así como la evolución del riesgo cardiovascular en el postoperatorio del paciente receptor de trasplante hepático en el Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña. Materiales y métodos Estudiamos de forma prospectiva 10 pacientes trasplantados de hígado. Para ello, consideramos variables demográficas y analíticas entre otras. Valoramos la prevalencia de síndrome metabólico así como de sus componentes. Asimismo, observamos la modificación del riesgo cardiovascular tras el trasplante empleando para ello el índice de Castelli y la tabla SCORE. Resultados La prevalencia de síndrome metabólico previa al trasplante encontrada en nuestro estudio fue del 30% a expensas principalmente de unos niveles bajos de colesterol HDL y de obesidad central medida por el perímetro abdominal. Tras trascurrir 6 meses de la cirugía la prevalencia hallada fue del 50%, cobrando en este momento mayor importancia la presencia de diabetes mellitus de novo. El SCORE obtenido de los pacientes sometidos a estudio se vio incrementado a lo largo de este pero de una manera muy discreta. Por otro lado el índice aterogénico sí se vio elevado de una manera más significativa sin asociarse esta modificación a la presencia de dislipemia. Conclusión Los pacientes sometidos a un trasplante hepático presentan con frecuencia síndrome metabólico o alguno de sus componentes y este se presenta ya en el postrasplante temprano. Su identificación y tratamiento precoz podrían minimizar las posibles complicaciones cardiovasculares, causa frecuente de morbimortalidad en estos pacientes. Palabras clave: trasplante hepático, síndrome metabólico. ! RESUMO Obxectivos Con este estudo buscamos determinar a prevalencia de síndrome metabólico e os seus compoñentes así como a evolución do risco cardiovascular no postoperatorio do paciente receptor de transplante de fígado no Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña. Materiais e métodos Estudamos de xeito prospectivo a 10 pacientes transplantados de fígado. Para iso, consideramos variables demográficas e analíticas entre outras. Valoramos a prevalencia de síndrome metabólico así como os seus compoñentes. Así mesmo, observamos a modificación do risco cardiovascular tras o transplante, empregando o índice de Castelli e a táboa SCORE. Resultados A prevalencia de síndrome metabólico antes do transplante atopada no noso estudo foi do 30%, debido principalmente a niveis baixos de colesterol HDL e obesidade central medida polo perímetro abdominal. Despois de 6 meses da ciruxía, a prevalencia atopada foi do 50%, sendo máis importante neste momento a presenza de diabetes mellitus de novo. O SCORE obtido dos pacientes sometidos a estudo incrementouse ao longo deste pero dun xeito moi discreto. Por outra banda, o índice ateroxénico aumentou de maneira máis significativa sen asociarse esta modificación con presenza de dislipidemia. Conclusión Os pacientes sometidos a transplante de fígado presentan frecuentemente síndrome metabólico ou algún dos seus compoñentes e este preséntase xa no período postoperatorio temperán. A súa identificación e tratamento precoz poderían minimizar as posibles complicacións cardiovasculares, causa frecuente de morbimortaldade nestos pacientes. Palabras clave: trasplante de fígado, síndrome metabólico. ! ABSTRACT Objectives With this study, we aim to determine the prevalence of metabolic syndrome and its constituents as well as the evolution of cardiovascular risk in the postoperative period of the liver transplant recipient at the Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña. Materials and methods We studied prospectively 10 liver transplant recipients. considering demographic and analytical variables among others. We valued the prevalence of metabolic syndrome as well as its constituents. In addition, we observed the modification of cardiovascular risk after surgery using Castelli index and the SCORE chart. Results The prevalence of pre-transplant metabolic syndrome found in our study was 30% at the expense of mainly low HDL colesterol levels and central obesity measured by abdominal perimeter. After 6 months of surgery the prevalence found was 50%, with the presence of de novo diabetes mellitus becoming more important. The SCORE obtained from the patients submitted to the study was increased throughout the study but in a very discreet way. On the other hand, the atherogenic index did significantly increase without being associated with the presence of dyslipidemia. Conclusion Patients who undergo liver transplantation often have metabolic syndrome or some of its constituents and this occurs early in the post-transplant period. Its early identification and treatment could minimize possible cardiovascular complications, a frequent cause of morbidity and mortality in these patients. Keywords: liver transplant, metabolic syndrome. ! ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 1 1.1 Situación actual del trasplante hepático ...................................................................... 1 1.2 Indicaciones y contraindicaciones actuales de trasplante hepático ........................... 6 1.3 Complicaciones del trasplante a largo plazo ............................................................... 7 1.3.1 Recidiva de la enfermedad primaria ..................................................................... 8 1.3.2 Consecuencia de la inmunosupresión (tumores de novo) .................................... 8 1.3.3 Problemas derivados de los efectos adversos del tratamiento inmunosupresor 8 1.3.4 Causas inmunológicas (rechazo crónico) .............................................................. 8 1.4 Síndrome metabólico ..................................................................................................... 9 1.5 Síndrome metabólico en el pre y postrasplante ....................................................... 11 1.5.1 En el período previo al trasplante ....................................................................... 11 1.5.2 En el período postrasplante ................................................................................. 12 1.6 Tratamiento inmunosupresor en el tho...................................................................... 13 1.6.1 Tratamiento en el período precoz ........................................................................ 13 1.6.2 Tratamiento en el período intermedio ............................................................... 14 1.6.3 Tratamiento en el período tardío ......................................................................... 14 1.6.4 Tratamiento del rechazo ....................................................................................... 14 1.7 Papel de los inmunosupresores en la aparición de síndrome metabólico ............... 15 1.8 Consecuencias del síndrome metabólico .................................................................... 16 2. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 17 2.1 Hipótesis ........................................................................................................................ 17 2.2 Objetivo principal ........................................................................................................ 17 2.3 Objetivos secundarios .................................................................................................. 17 3. MATERIAL Y MÉTODOS .............................................................................................. 18 3.1 Diseño, ámbito y periodo de estudio ........................................................................... 18 3.2 Tamaño de la muestra ................................................................................................. 18 3.3 Criterios de inclusión y exclusión ............................................................................... 18 3.4 Definiciones ................................................................................................................... 19 3.5 Variables ....................................................................................................................... 20 ! 3.5.1 Variables pretrasplante ........................................................................................ 20 3.5.2. Variables postrasplante ....................................................................................... 21 3.6 Protocolo inmunosupresor .......................................................................................... 22 3.7 Cronograma del estudio .............................................................................................. 23 3.8 Análisis estadístico ....................................................................................................... 23 3.9 Aspectos éticos .............................................................................................................. 23 4. RESULTADOS .................................................................................................................. 24 4.1 Donantes ....................................................................................................................... 24 4.2 Receptores pretrasplante ............................................................................................ 25 4.3 Receptores tras 1 mes postrasplante ......................................................................... 26 4.4 Receptores tras 3 meses postrasplante ...................................................................... 28 4.5 Receptores tras 6 meses postrasplante ...................................................................... 30 4.6 Evolución del riesgo cardiovascular tras el trasplante ............................................ 32 4.7 Evolución del síndrome metabólico tras el trasplante ............................................. 33 4.8 Evolución del tratamiento inmunosupresor tras el trasplante ............................... 34 5. DISCUSIÓN ....................................................................................................................... 36 6. CONCLUSIONES ............................................................................................................. 39 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................. 40 8. ANEXOS ............................................................................................................................. 44 ! ! 1! 1. INTRODUCCIÓN 1.1 SITUACIÓN ACTUAL DEL TRASPLANTE HEPÁTICO El primer trasplante hepático tuvo lugar en Estados Unidos en el año 1963 por el doctor Thomas E. Starzl. (1) El paciente era un niño de 3 años con atresia biliar que murió durante el procedimiento quirúrgico. En los primeros 5 trasplantes ningún paciente logró vivir más de 23 días. (2) Durante los años sesenta y setenta se realizaron numerosos intentos de trasplante hepático con diversos resultados, pero apenas se llegaba a la supervivencia al año del 30% de los pacientes trasplantados. Es en el año 1979 cuando se produce un avance determinante de la mano de R. Calne, quien introduce el uso de la ciclosporina en dos pacientes sometidos a trasplante. Con las mejoras en la inmunosupresión se consigue demostrar la utilidad terapéutica del trasplante hepático. En el año 1983 el “National Institute of Health” determina que el trasplante hepático es un procedimiento válido como tratamiento en enfermedades terminales de hígado. (2) De esta forma se incrementa la supervivencia al año hasta un 70%. (3) En España, el primer trasplante hepático se realizó en el año 1984. El número de trasplantes llevados a cabo ha ido en aumento y actualmente se realizan más de 1000 trasplantes de este órgano al año. (1) La aparición del trasplante hepático supuso un gran avance médico; significaba una salida para aquellas personas con insuficiencia hepática que de otra manera quedaban desahuciadas y sin alternativas para sobreponerse a su patología. (4) No obstante, en los primeros años de la historia del trasplante, la mortalidad precoz de los pacientes era alta. Numerosas eran las causas; dificultades en la técnica quirúrgica, limitada eficacia de la terapia inmunosupresora, ausencia de medicación antiviral efectiva… (3) Afortunadamente y con el paso de los años se fue perfeccionando tanto la técnica quirúrgica como la preservación de los órganos. La mejora de la técnica quirúrgica y anestésica, la disponibilidad de nuevos y más eficaces inmunosupresores (tacrolimus, micofenolato mofetil) y la llegada de medicación antiviral selectiva y eficaz (gammaglobulina hiperinmune para la hepatitis B, ganciclovir para el citomegalovirus…) además de la mejora a la hora de seleccionar a los pacientes idóneos han permitido lograr una supervivencia más prolongada de estos. (5) La consecuencia de este incremento en la supervivencia de los pacientes ha permitido observar complicaciones a medio y largo plazo, entre las cuales se encuentran la recidiva de la enfermedad de base, complicaciones cardiovasculares o la aparición de tumores de novo. (4,6) ! 8! 1.3.1 Recidiva de la enfermedad primaria Buena parte de las causas que llevan al paciente a requerir un THO pueden volver a aparecer tras la cirugía. Es el caso del hepatocarcinoma, en el cual el riesgo de recidiva se ve influido por el tamaño del tumor y el estadío previo al trasplante. (4,6) Otro ejemplo podría ser la hepatopatía por VHC o por VHB, que en algunos casos puede causar una rápida destrucción del injerto. En el caso del VHC la recidiva es universal, acontece en el 100% de los pacientes que llegan al trasplante con el virus replicando, pero gracias a los antivirales de los que disponemos hoy en día se puede curar la infección bien antes o después del trasplante. (6) En cuanto a las hepatopatías autoinmunes, estas en ciertas ocasiones también recidivan, pero su aparición suele ser progresiva y lenta, además en determinados casos los esteroides pueden ser de ayuda. (4) 1.3.2 Consecuencia de la inmunosupresión (tumores de novo) El riesgo de los receptores de THO de presentar un tumor es superior al de la población no trasplantada de la misma edad y se incrementa con el paso de los años. Los tumores que aparecen con mayor frecuencia son el carcinoma espinocelular, los linfomas y el sarcoma de Kaposi entre otros. Estos tumores están asociados a diversas infecciones por virus con potencial oncogénico tales como el virus de Epstein-Barr, el Virus Papiloma Humano o el Herpes Virus tipo 8. Cuando se manifiestan suelen ser más agresivos y presentar estadíos más avanzados. En cambio, aquellos tumores más prevalentes en la población general (mama, pulmón, colon y próstata) no se ven incrementados en los receptores. (4,6) 1.3.3 Problemas derivados de los efectos adversos del tratamiento inmunosupresor Antes de la cirugía los pacientes no suelen tener factores de riesgo asociados de enfermedad cardiovascular, pero, tras el trasplante y, como veremos más adelante, la prevalencia aumenta notablemente debido en gran medida al tratamiento inmunosupresor. (4,19) Esta prevalencia es mayor que en la población general y se mantiene prácticamente inmutable a lo largo del tiempo. (20) Las principales causas las desarrollaremos con más detenimiento en la sección 1.7. 1.3.4 Causas inmunológicas (rechazo crónico) El rechazo crónico es cada vez menos frecuente. Se produce una destrucción del injerto con un patrón colestásico. Con el uso del tacrolimus y del micofenolato mofetil se revierten la mayoría de los casos en estadío precoz. Si esto no es posible no queda otra opción que el retrasplante. (4,21) ! 9! 1.4 SÍNDROME METABÓLICO Denominamos de esta manera a un conjunto de alteraciones metabólicas que aumentan la morbimortalidad de aquellos que las padecen y más concretamente favorecen la aparición de trastornos cardiovasculares y diabetes. (22) Entre estas alteraciones encontramos el aumento de la tensión arterial, la obesidad, la elevación de la glucemia, la resistencia a la insulina, el aumento de los triglicéridos y la disminución del colesterol HDL. (22) Su prevalencia en la actualidad es elevada y se manifiesta cada vez en edades más tempranas principalmente debido a malos hábitos (sedentarismo, dietas inadecuadas…). (22,23) Constituye un problema de salud de notable interés debido al riesgo que conlleva. Por este motivo es necesario identificarlo cuanto antes para así tomar las medidas adecuadas, previniendo en la manera de la posible la aparición de un evento cardiovascular. (24) En las siguientes tablas se exponen los distintos criterios empleados para su diagnóstico: Criterios según la OMS 1998 DISLIPEMIA Triglicéridos > o igual a 150 mg/dL. Colesterol HDL < 35 en hombres. Colesterol HDL < 39 en mujeres. HTA Tensión arterial ≥ a 140/90 mmHg. OBESIDAD Índice de cintura/cadera > 0.9 en hombres. Índice de cintura/cadera > 0.85 en mujeres. IMC > 30 Kg/m2. MICROALBUMINURIA Excreción urinaria de albúmina ≥ 20 µg/min. GLUCOSA DM tipo II, glucemia de ayuno alterada o intolerancia a la glucosa oral. Tabla 1.2 Criterios diagnósticos de SM según la OMS 1998. (23,24) Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), para el diagnóstico de síndrome metabólico el paciente debe presentar marcadores de resistencia a la insulina junto con dos factores de riesgo, que incluyen obesidad, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo y microalbuminuria. (24) ! 10! Criterios ATP III 2001 OBESIDAD ABDOMINAL Perímetro abdominal ≥ a 88 en mujeres. Perímetro abdominal ≥ a 102 en hombres. TRIGLICÉRIDOS Triglicéridos ≥ a 150 mg/dL. HDL Colesterol HDL < 35 en hombres. Colesterol HDL < 39 en mujeres. TA Tensión arterial ≥ 130/85 mmHg. GLUCOSA EN AYUNAS Glucemia > 110 mg/dL y DM tipo II. Tabla 1.3 Criterios diagnósticos de SM según la ATP III 2001. (23,24) El “National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III” (ATP III) por su parte estableció la definición de SM por la presencia de tres de estos cinco factores: obesidad abdominal, hipertrigliceridemia, niveles de colesterol HDL bajos, tensión arterial alta y glucemia en ayunas elevada. (24) Criterios IDF 2005 DISLIPEMIA Triglicéridos ≥ 150 mg/dl o uso de hipolipemiantes. HDL < 40 mg/dL en mujeres (o uso de medicamentos). HDL < 50 mg/dL en hombres (o uso de medicamentos). OBESIDAD PA ≥ 94 cm en hombres europeos PA ≥ 80 cm en mujeres europeas HTA Tensión arterial ≥ 130/85 mmHg ó uso de antihipertensivos. GLUCOSA EN AYUNAS Glucemia > 100 mg/dL y DM tipo II. Tabla 1.4 Criterios diagnósticos de SM según la IDF 2005. (23,24) La “International Diabetes Federation” (IDF) considera la obesidad central como un requisito imprescindible para su diagnóstico, asociado a dos de los siguientes criterios: hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo, tensión arterial elevada y glucemia elevada. (24) ! 11! 1.5 SÍNDROME METABÓLICO EN EL PRE Y POSTRASPLANTE 1.5.1 En el período previo al trasplante Un alto porcentaje de pacientes cirróticos presenta desnutrición proteinocalórica (más acusada en casos de cirrosis alcohólica). Su causa es multifactorial: se produce generalmente una disminución de la ingesta, un aumento del gasto energético, hipercatabolismo y malabsorción intestinal. (16) Inicialmente pierden grasa y en estadíos más avanzados disminuye su masa muscular y aparece osteoporosis. La malnutrición, y por consiguiente la pérdida de peso, son factores de mal pronóstico en la evolución del paciente que va a ser sometido a un trasplante, ya que juega un papel importante en la mortalidad y en las posibles complicaciones que puedan surgir. Por ello, las alteraciones nutricionales y metabólicas que sufren estos pacientes comienzan desde el desarrollo de la enfermedad basal, lo que afecta a todo el periodo de trasplante, incluyendo el periodo postrasplante. (16) La prevalencia de diabetes está aumentada en los cirróticos, debido a una resistencia a la insulina en los tejidos periféricos. (16) En cuanto al sistema cardiovascular, en estos pacientes se producen alteraciones independientemente de la etiología de la cirrosis. Se conoce como miocardiopatía cirrótica a la disfunción cardíaca que tiene lugar hasta en el 50% de los pacientes con cirrosis. Se caracteriza por alteraciones en la función diastólica, en la función contráctil del ventrículo izquierdo y en la estructura de las cámaras cardíacas, además de alteraciones electrofisiológicas como alargamientos del intervalo QT, con una función en reposo normal. (25) Se observa también una disminución de las resistencias vasculares periféricas debido a comunicaciones arteriovenosas y a un aumento de sustancias vasodilatadoras ya que la alteración de la función del hígado hace que su degradación sea deficiente. (25) Por la desnutrición anteriormente descrita, no es común ver valores altos de colesterol, salvo en los pacientes candidatos a trasplante por colestasis crónicas, en los cuales sí se pueden ver valores elevados. (26) En el caso de las cirrosis derivadas de una esteatohepatitis no alcohólica, los receptores suelen tener ya instaurados ciertos desórdenes metabólicos (hipertensión arterial, dislipemia, diabetes, etc.) y poseen además una mayor probabilidad de desarrollar síndrome metabólico en el postrasplante. Hay que tener también en cuenta que la esteatosis puede recidivar tras la cirugía. (18,27) Es importante filiar la etiología de la cirrosis, ya que ello puede conllevar tomar unas medidas u otras e incluso predecir algunas de las complicaciones que pueden presentarse tras el trasplante. (16) ! 12! 1.5.2 En el período postrasplante Diabetes Si nos fijamos en la situación del receptor una vez se ha realizada la cirugía vemos que algunos estudios hablan de una prevalencia de diabetes postrasplante de un 15-25%. Su patogenia es multifactorial, entre las distintas causas se encuentra el uso de inmunosupresores y los propios factores del paciente previos a la cirugía. El desarrollo de diabetes tras la intervención quirúrgica es habitual y es de importancia ya que no solo condiciona un aumento de la morbilidad cardiovascular sino que puede afectar al injerto provocando una hepatopatía esteatósica y mayor incidencia de complicaciones infecciosas entre otras. Se ha visto que los pacientes con VHC presentan un factor de riesgo independiente para la aparición de diabetes tras el trasplante. (4,26,28) Obesidad Si observamos el peso, la ganancia que se produce tras el trasplante puede llevar incluso a desarrollar obesidad en un 30% de los receptores. Inicialmente resulta beneficiosa ya que el paciente parte de un estado de malnutrición, pero en ocasiones la ganancia ponderal se hace excesiva llegando incluso a la obesidad, con los riesgos que ello conlleva. Esto es principalmente debido a la recuperación del apetito al solucionarse la enfermedad hepática de base, la administración de corticoides, diversos factores genéticos, etc. (28) Dislipemia Es una complicación habitual, que afecta a buena parte de los receptores de un trasplante hepático. Fármacos inmunosupresores como los esteroides, inhibidores de la calcineurina o el everolimus, tienen entre su perfil de efectos adversos el producir hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia. El aumento de peso comentado anteriormente también contribuye a que se eleven los triglicéridos y el colesterol. (4,26) Hipertensión arterial Esta incide hasta en el 70% de los pacientes trasplantados. Si bien su origen suele ser multifactorial, con frecuencia obedece al efecto vasoconstrictor renal de los inhibidores de la calcineurina. (4) Enfermedad cardiovascular En un estudio de cohortes realizado en Rochester que incluyó pacientes mayores de 18 años que recibieron un trasplante hepático entre 1998 y 2004 los cuales fueron seguidos hasta el año 2012, se vio que tras el primer año del trasplante un 10,6% de los pacientes sufrió un evento cardiovascular. Al cabo de 3, 5 y 8 años, un 15,3%, 20,7% y un 30,3% de los pacientes sufrió un primer evento cardiovascular respectivamente. Se asociaba este incremento especialmente a los receptores de mayor edad, a los que padecían diabetes o intolerancia a los hidratos de carbono y a aquellos con historia previa de eventos cardiovasculares. Por otra parte, se observó que el uso del tacrolimus se asociaba a un menor riesgo de padecer un evento CV comparado ! 13! al uso de ciclosporina. Estudios posteriores concluyeron que en los receptores de un trasplante hepático existe un incremento del riesgo de morbilidad por patologías cardiovasculares incluso sin que los pacientes presenten factores de riesgo previos a la cirugía. (20,29) 1.6 TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR EN EL THO El objetivo del tratamiento inmunosupresor es evitar el rechazo tanto agudo como crónico del nuevo órgano conteniendo al sistema inmune del receptor. (6) Los fármacos empleados actualmente con este fin son los expresados en la Tabla 1.5. Es necesario adaptar la inmunosupresión a las distintas fases postrasplante. 1.6.1 Tratamiento en el período precoz Comprende los tres primeros meses. Tras el trasplante se inicia una pauta de inducción con distintas combinaciones de estos fármacos a dosis elevadas. En los tres primeros meses se emplea normalmente un inhibidor de la calcineurina y corticoides asociados o no a micofenolato mofetil y/o anticuerpos. (6,21) Producto Nombre comercial original Inhibidores de la calcineurina: Tacrolimus Tacrolimus de liberación prolongada Ciclosporina en microemulsión Prograf Advagraf Sandimmun Neoral Antimetabolitos: Micofenolato mofetil Micofenolato sódico Azatioprina Cellcept Myfortic Imurel Inhibidores de mTOR: Sirolimus Everolimus Rapamune Certican Corticoides Anticuerpos: Anti-CD25 (basiliximab) Antilinfocitarios policlonales Antilinfocitarios monoclonales Simulect ATG Fresenius, Timoglobulina Genzyme Orthoclone OKT3 Tabla 1.5 Fármacos inmunosupresores. (6) ! 14! 1.6.2 Tratamiento en el período intermedio Comprende un periodo de tiempo que abarca desde el final del periodo precoz hasta el primer año postrasplante. En este momento el objetivo es disminuir progresivamente las dosis así como intentar prescindir de los fármacos que sea posible para evitar los efectos adversos asociados a su uso. (6) 1.6.3 Tratamiento en el período tardío Las dosis son moderadas o bajas. Se emplea un inhibidor de la calcineurina añadido o no a micofenolato o inhibidores de mTOR. Se intenta siempre que se pueda la monoterapia. (6) Para monitorizar la inmunosupresión se miden los niveles del fármaco en sangre. Es obligado llevarlo a cabo de manera periódica. (6) 1.6.4 Tratamiento del rechazo El rechazo es la manera natural del sistema inmune de responder ante lo ajeno, para evitar esto contamos con los fármacos inmunosupresores. El principal problema que tienen son sus efectos adversos (algunos los mencionaremos más adelante), que en determinadas ocasiones obligan a cambiar unos por otros que resulten menos dañinos para el paciente. (6) El rechazo agudo, mediado por células T o rechazo celular ha sido históricamente considerado como una complicación frecuente tras el trasplante hepático, con una frecuencia estimada en torno al 40-60% de los pacientes trasplantados. Rara vez requiere retrasplante. (30) No obstante, la disponibilidad de nuevos y más potentes fármacos inmunosupresores han permitido reducir de forma muy significativa su incidencia, que en el CHUAC se encuentra en torno al 10% en el momento actual. Su tratamiento se centra en el aumento de la inmunosupresión mediante bolos intravenosos de esteroides, siendo efectivos en el 90% de los pacientes y optimización de las dosis del anticaicineurínico. El rechazo hiperagudo es el mediado por anticuerpos y es excepcional en el THO. Tiene relación con la incompatibilidad del grupo sanguíneo con depósitos de complejos inmunes y complemento en el sinusoide hepático. Esta forma de rechazo no responde a tratamiento inmunosupresor habitual y clínicamente se asemeja a un fallo primario del injerto. Requiere retrasplante urgente. (20,30) En cuanto al rechazo crónico, mencionado anteriormente, este sucede en menos de un 5% de los casos. Los pacientes presentan bioquímica compatible con daño colestásico, ictericia y prurito. El tratamiento en este caso se basaría en el uso de tacrolimus o aumento de la dosis añadiendo también micofenolato mofetil. En algunos casos sería necesario el retrasplante. (4,31) ! 15! 1.7 PAPEL DE LOS INMUNOSUPRESORES EN LA APARICIÓN DE SÍNDROME METABÓLICO Tal y como comentamos en el apartado previo, el objetivo principal de estos fármacos es evitar el rechazo. No obstante, estos pueden ocasionar efectos perjudiciales que en ocasiones merman la calidad de vida del paciente. En la Tabla 1.6 se resumen los principales efectos adversos de los distintos inmunosupresores. Los inhibidores de la calcineurina (tacrolimus y ciclosporina) actúan inhibiendo la producción de citoquinas, entre ellas la IL-2, necesaria para la diferenciación y proliferación de los linfocitos T citotóxicos. La potencia inmunosupresora in vitro del tacrolimus es considerablemente mayor que la de la ciclosporina. Ambos pueden administrarse vía intravenosa u oral. El margen terapéutico es estrecho por lo que se precisa monitorizar las concentraciones en sangre para ajustar la dosis óptima. Estos dos fármacos pueden desencadenar efectos adversos graves, la mayoría dosis dependientes, uno de ellos es la nefrotoxidad. Puede aparecer también hipertensión arterial (asociada en mayor medida a la ciclosporina) derivada de un aumento en la retención hidrosalina, que se puede solventar con el uso de diuréticos y betabloqueantes. (32) En cuanto al tema que nos ocupa, se ha observado que estos fármacos producen un aumento de los niveles de glucemia, que en algunos casos lleva a la aparición de diabetes, debido a la disminución en la producción de insulina causada en mayor medida por el tacrolimus. (6,32,19) Estos inmunosupresores causan también alteraciones en el perfil lipídico, más asociadas en este caso al uso de la ciclosporina. Además de todo esto, ambos fármacos pueden dar lugar a alteraciones gastrointestinales y a elevaciones de las enzimas hepáticas. (3,19) Es importante remarcar el hecho de que diversos fármacos pueden aumentar la concentración de los inhibidores de la calcineurina en sangre produciendo toxicidad. Algún ejemplo sería la eritromicina, los azoles y determinados antidepresivos. Así mismo, otros fármacos pueden reducir las concentraciones de inmunosupresor en sangre causando también daños en el paciente, como la fenitoína o la carbamazepina. (6, 32) Respecto a los inhibidores de mTOR, estos son macrólidos similares al tacrolimus pero con acciones diferentes. Bloquean la proliferación de linfocitos T y la síntesis de anticuerpos así como la proliferación de células no hematopoyéticas. Las concentraciones pueden incrementarse con el uso concomitante de ciclosporina, que inhibe el metabolismo del sirolimus y el everolimus. Los efectos secundarios más reseñables de este grupo son la hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia y mielosupresión. Además, también pueden producir alteraciones gastrointestinales. (32) Otro de los elementos empleados en el postrasplante son los corticosteroides, cuyo mecanismo de acción se basa en alterar la función de los macrófagos y linfocitos impidiendo la propagación de la respuesta inmune. Producen al igual que los anteriores diversos efectos adversos. Destacamos la aparición de intolerancia a los hidratos de carbono, la atrofia muscular, osteoporosis, retención hidrosalina e hipertensión arterial. Además, su uso crónico puede dar lugar a un síndrome de Cushing. (32) ! 16! Principales efectos adversos de los inmunosupresores Tacrolimus Nefrotoxicidad, parestesias, temblores, cefalea, hipertensión, hiperglucemia, hiperpotasemia, hipomagnesemia Ciclosporina Nefrotoxicidad, parestesias, temblores, convulsiones, hipertensión, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperglucemia, hiperpotasemia, hipermagnesemia, hipertricosis, hiperplasia gingival Micofenolato mofetil Náuseas, diarrea, cefalea, temblor, somnolencia, infecciones, citopenias, hiperglucemia, hiperpotasemia, anorexia, artralgias Everolimus Citopenias, SHU, hemolisis, hipertensión, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, mialgias, infecciones, náuseas, vómitos, diarrea, trastornos hepáticos Corticoides Hipergrlucemia, hiperlipidemia, Sdre. Cushing, osteoporosis, hirsutismo, hipertensión, infecciones Anticuerpos monoclonales Cefalea, temblor, mareo, hipertensión, hipotensión, taquicardia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, reacciones de hipersensibilidad, disuria, oliguria, hemorragia genitourinaria, artralgias Anticuerpos policlonales Eritema, erupción pruriginosa, fiebre con escalofríos, reacción anafiláctica, hipotensión, distrés respiratorio, urticaria, citopenias Tabla 1.6 Principales efectos adversos de los inmunosupresores. (32) 1.8 CONSECUENCIAS DEL SÍNDROME METABÓLICO El síndrome metabólico influye en la supervivencia de los pacientes trasplantados. Es bien conocido que las causas más frecuentes de muerte postrasplante hepático son en frecuencia descendente el fallo del injerto (especialmente secundario a la recurrencia de la hepatitis C), tumores de novo, enfermedad cardiovascular, infecciones y fallo renal. (4) Con el aumento de la supervivencia a largo plazo tras el trasplante aumentan las posibilidades de aparición de SM y por ende la tasa de morbimortalidad que se asocia con frecuencia a complicaciones cardiovasculares. La mortalidad por estas causas alcanza el 20% lo que supone un riesgo relativo 3 veces mayor que la población general. En una revisión sistemática americana realizada en 2012 que incluyó 12 estudios observacionales que informaron de la evolución de enfermedades cardiovasculares en 4792 pacientes trasplantados se estimó que el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares a los 10 años era del 13.6%. Las estimaciones agrupadas de los estudios casos–controles mostraron que el grupo de pacientes trasplantados tenía aproximadamente un 64% más de riesgo de desarrollar eventos que los controles. En los pacientes trasplantados, aquellos con SM tenía 4 veces más posibilidades de tener un evento cardiovascular. (33) Debido a las diferentes complicaciones que se pueden dar tras el trasplante entre las que se encuentra el SM, la calidad de vida de los pacientes no es tan satisfactoria como nos gustaría pero sin duda es mejor que la previa a la cirugía. En nuestro estudio seguiremos la evolución del paciente tras el trasplante en un periodo de 6 meses, tendremos en cuenta el tratamiento entre otros factores y observaremos la prevalencia de aparición de síndrome metabólico, que como hemos visto, aumenta la morbimortalidad del receptor y repercute en su calidad de vida. ! 17! 2. OBJETIVOS 2.1 HIPÓTESIS Los pacientes trasplantados de hígado presentan síndrome metabólico con una frecuencia mayor a la de la población general. 2.2 OBJETIVO PRINCIPAL Estudiar la prevalencia de síndrome metabólico y sus componentes en los pacientes sometidos a trasplante de hígado intervenidos entre Julio y Septiembre en el Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña. 2.3 OBJETIVOS SECUNDARIOS Estudiar los posibles factores de riesgo asociados al receptor que puedan estar presentes antes de la cirugía. Estudiar la modificación de los índices de riesgo cardiovascular durante el seguimiento. ! 24! 4. RESULTADOS El estudio se llevó a cabo con un total de 10 trasplantes realizados. 5 receptores fueron mujeres y otros 5 hombres. El seguimiento fue de 6 meses tras el trasplante. 4.1 DONANTES En la Tabla 4.1 podemos observar las distintas variables a estudio del donante. Tipo de variable Variable detallada Demográficas Edad media: 58,8 años. DT de ± 11,312 Sexo: 8 mujeres (80%) 2 hombres (20%) Antropométricas Peso medio: 80,9 kg. DT de ± 25,658 Talla media: 165,5 cm. DT de ± 7,619 IMC medio: 29. DT de ± 6,498 Antecedentes médicos DM: 2 donantes (20%) DL: 3 donantes (30%) HTA: 4 donantes (40%) Antecedente de evento cardiovascular Sí: 3 donantes (30%) No: 7 donantes (70%) Causa de fallecimiento ACV: 60% Otra: 40% Esteatosis en la biopsia de tiempo 0 Macrovacuolar grado leve: 10 donantes (100%) Microvacuolar grado leve: 9 donantes (90%) Microvacuolar grado moderado: 1 donante (10%) Tabla 4.1 Variables donante. El donante de menor edad tenía 38 años y el de mayor edad tenía 75. El valor más bajo de IMC le correspondía a una mujer (23) y el valor más alto a un hombre (43). 3 donantes tenían un IMC dentro de la normalidad, 4 tenían un IMC correspondiente a sobrepeso. Los 3 donantes restantes correspondía a la categoría de obesidad. Si nos fijamos en las causas de la muerte, vemos que 6 de los 10 donantes fallecieron a causa de un accidente cerebrovascular. En la totalidad de los hígados de los donantes se observa en la biopsia al menos un grado leve de esteatosis. ! 25! 4.2 RECEPTORES PRETRASPLANTE En la Tabla 4.2 desglosamos los datos obtenidos del receptor previos al trasplante. Tipo de variable Variable detallada Demográficas Edad media: 58,6 años. DT de ± 5,562 Sexo: 5 receptores mujeres (50%) 5 receptores hombres (50%) Antropométricas Peso medio: 74,3 kg. DT de ± 13,141 Talla media: 166 cm. DT de ± 7,424 Perímetro abdominal medio: 95,1 cm. DT de ± 8,621 IMC medio: 26,9. DT de ± 3,985 Enfermedad basal Cirrosis etílica: 9 receptores (90%) Otra: 1 receptor (10%) Descompensaciones de la cirrosis Ascitis: 9 (90%) EH: 5 (50%) HDA: 2 (20%) PBE: 1 (10%) Estadiaje de la cirrosis Child B: 6 (60%) Child C: 4 (40%) MELD medio: 19,2. DT de ± 7,857 Evento cardiovascular previo 0 receptores (0%) Enfermedades relacionadas con el SM DM: 1 receptor (10%) DL: 1 receptor (10%) HTA: 2 receptores (20%) Analíticas HDL: media 37,8. DT de ± 5,94 LDL: media 74,5. DT de ± 26,999 Triglicéridos: media 80,9. DT de ± 40,187 Presencia de SM 3 receptores (30%) Tabaquismo 6 receptores fumaban (60%). Con una media de 28,67 paquetes/año. DT de ± 10,985 Tabla 4.2 Variables del receptor pretrasplante. ! El receptor de menor edad tenía 49 años en el momento de la consulta y el de mayor edad 65 años. Teniendo en cuenta la definición de obesidad según la IDF vemos que todas las mujeres presentaban obesidad central. En el caso de los hombres 3 la padecían. Si clasificamos a los pacientes en base a su IMC obtenemos que 2 receptores se encontraban en esta consulta dentro del normopeso (20%), 5 presentaban sobrepeso (50%) y 3 obesidad (30%). El MELD mínimo fue de 8 y el máximo de 32. ! 26! El SCORE medio fue de 2,9% con una DT de ± 2,183. 6 receptores presentaban antes del trasplante un SCORE ≤ 2%. Por otro lado la media del índice aterogénico de los receptores fue de 3,06 con una DT de ± 1,11275. Todos los pacientes presentaban al menos un componente de síndrome metabólico, presentando en el 90% de los casos al menos 2 componentes. Vemos que de los receptores 3 cumplían previo al trasplante criterios de síndrome metabólico (30%). 4.3 RECEPTORES TRAS 1 MES POSTRASPLANTE Si observamos la Tabla 4.3 podemos ver los resultados de las distintas variables tras el primer mes del trasplante. Tipo de variable Variable detallada Antropométricas Peso medio: 69,6 kg. DT de ± 12,886 Talla media: 166 cm. DT de ± 7,424 Perímetro abdominal: 93,1 cm. DT de ± 8,8 IMC medio: 25. DT de ± 5,292 Analíticas HDL medio: 63,8. DT de ± 21,653 LDL medio: 120,1. DT de ± 37,622 Triglicéridos medios: 145,3. DT de ± 51,043 Infección por CMV: 0 (0%) Inmunológicas Rechazo celular: 1 (10%) Tiempo de ingreso Tiempo medio en UCI: 4,1 días. DT de ± 2,424 Tiempo medio de ingreso: 19,6. DT de ± 4,904 Medicación inmunosupresora Corticoides 10 receptores los recibieron (100%) Dosis media acumulada: 890,5 mg. DT de ± 28,426 Tacrolimus 10 lo recibieron (100%) Micofanolato de mofetil 10 lo recibieron (100%) Medicación para el SM Antihipertensivos: 3 (30%) Hipolipemiantes: 0 (0%) Antidiabéticos: 4 (40%) Complicaciones cardiovasculares IC: 2 (20%) Síndrome metabólico 5 (50%) Tabla 4.3 Variables del receptor tras pasar 1 mes del trasplante. ! ! 27! En cuanto a la medicación inmunosupresora, todos los pacientes recibieron una pauta de tacrolimus junto con micofenolato y prednisona. 1 de los receptores (10%) requirió además un anticuerpo monoclonal (Basiliximab). Vemos que, tras haber pasado un mes, 5 pacientes cumplen criterios de síndrome metabólico (3 de ellos eran los que lo presentaban antes del trasplante). En la Tabla 4.4 vemos los resultados obtenidos de las principales patologías que componen el síndrome metabólico separadas según el sexo del receptor. Patologías relacionadas con el SM Hombres Mujeres Total HTA Sí la presentaban 2 (20%) 3 (30%) 5 (50%) No la presentaban 3 (30%) 2 (20%) 5 (50%) Total 5 (50 %) 5 (50 %) 10 (100%) DM Sí la presentaban 2 (20%) 3 (30%) 5 (50%) No la presentaban 3 (30%) 2 (20%) 5 (50%) Total 5 (50%) 5 (50%) 10 (100%) DL Sí la presentaban 2 (20%) 2 (20%) 4 (40%) No la presentaban 3 (30%) 3 (30%) 6 (60%) Total 5 (50%) 5 (50%) 10 (100%) OBESIDAD CENTRAL Sí la presentan 3 (30%) 5 (50%) 8 (80%) No la presentan 2 (20%) 0 (0%) 2 (20%) Total 5 (50%) 5 (50%) 10 (100%) Tabla 4.4 Distribución por sexos de las patologías relacionadas con el SM (Mes 1) Si comparamos la aparición de hipertensión arterial en hombres y mujeres vemos predominio en ellas (el 60% del total de mujeres frente al 40% del total de varones). Por otra parte, vemos que la aparición de diabetes mellitus también es mayor en el sexo femenino (60% del total de mujeres frente al 40% del total de varones). En cuanto a la dislipemia vemos que un 40% de los hombres y un 40% de las mujeres la padecen (el 40% del total de receptores). Finalmente, vemos que la obesidad central también predomina en las mujeres, (el 100% la presentan, mientras que un 60% de los varones la presenta). ! 28! 4.4 RECEPTORES TRAS 3 MESES POSTRASPLANTE En la consulta posterior, se hallaron los siguientes datos reflejados en la Tabla 4.5. Tipo de variable Variable detallada Antropométricas Peso medio: 71,6 kg. DT 12,322 Talla media: 166 cm. DT 7,424 Perímetro abdominal: 94,6. DT 8,527 IMC medio: 25,9. DT 4,864 Analíticas HDL medio: 60,1. DT 17,96 LDL medio: 109,9. DT 30,73. Triglicéridos medios: 134,1. DT 54,72 Infección por CMV:1 (10%) Inmunológicas Rechazo celular: 0 (0%) Reingresos 3 (30%) Causas: 2 (20%) Estenosis biliar 1 (10%) Neumonía Medicación inmunosupresora Corticoides 5 receptores los recibieron (50%) Dosis media acumulada: 1403,5 mg. DT de ± 128,777 Tacrolimus 10 lo recibieron (100%) Micofanolato de mofetil 10 lo recibieron (100%) Medicación para el SM Antihipertensivos: 4 (40%) Hipolipemiantes: 0 (0%) Antidiabéticos: 4 (40%) Complicaciones cardiovasculares 0 (0%) Síndrome metabólico 4 (40%) Tabla 4.5 Variables del receptor tras pasar 3 meses del trasplante. Vemos que ha habido un ligero aumento del peso medio de los pacientes con respecto a la revisión del primer mes. El perímetro abdominal medio también se ha visto incrementado discretamente, al igual que el IMC medio. Los valores medios del HDL, LDL y triglicéridos han disminuido. En este momento, 4 de los receptores cumplen criterios de SM (40%). ! 29! En la Tabla 4.6 podemos ver los resultados relativos a los distintos componentes del síndrome metabólico en función del sexo del receptor. Patologías relacionadas con el SM Hombres Mujeres Total HTA Sí la presentaban 2 (20%) 2 (20%) 4 (40%) No la presentaban 3 (30%) 3 (30%) 6 (60%) Total 5 (50%) 5 (50%) 10 (100%) DM Sí la presentaban 2 (20%) 3 (30%) 5 (50%) No la presentaban 3 (30%) 2 (20%) 5 (50%) Total 5 (50%) 5 (50%) 10 (100%) DL Sí la presentaban 4 (40%) 2 (20%) 6 (60%) No la presentaban 1 (10%) 3 (30%) 4 (40%) Total 5 (50%) 5 (50%) 10 (100%) OBESIDAD CENTRAL Sí la presentaban 3 (30%) 5 (50%) 8 (80%) No la presentaban 2 (20%) 0 (0%) 2 (20%) Total 5 (50%) 5 (50%) 10 (100%) Tabla 4.6 Distribución por sexos de las patologías relacionadas con el SM (Mes 3) Si comparamos los valores entre hombres y mujeres vemos predominio de DM y obesidad central en ellas (el 100% de las mujeres la sigue presentando, frente al 60% de los varones). En cuanto a la HTA se aprecia que la prevalencia se ha igualado en hombres y mujeres, presentándola el 40% de los varones y el 40% de las mujeres. Si observamos la presencia de dislipemia se advierte que su prevalencia, en este caso, es mayor en el sexo masculino, presentándola un 80% de los hombres y un 40% de las mujeres. ! 30! 4.5 RECEPTORES TRAS 6 MESES POSTRASPLANTE En la última consulta, realizada a los 6 meses del trasplante se recogen los siguientes datos (Tabla 4.7). Tipo de variable Variable detallada Antropométricas Peso medio: 73,9. DT 13,412 Talla media: 166. DT 7,424 Perímetro abdominal: 94,8. DT 8,664 IMC medio: 26,6. DT 5,379 Analíticas HDL medio: 44,5. DT 12,331 LDL medio: 89. DT 22,136 Triglicéridos medios: 141,3. DT 73,3 Infección por CMV: 0 (0%) Inmunológicas Rechazo celular: 0 (0%) Reingresos 6 (60%) Causas: 1 (10%) Colangitis 1 (10%) Nódulo pulmonar 4 (40%) Estenosis biliar Medicación inmunosupresora Corticoides 1 receptores los recibió (10%) Dosis media acumulada: 1481,4 mg. DT de ± 175,421 Tacrolimus 10 lo recibieron (100%) Micofanolato de mofetil 7 lo recibieron (70%) Medicación para el SM Antihipertensivos: 3 (30%) Hipolipemiantes: 0 (0%) Antidiabéticos: 3 (30%) Complicaciones cardiovasculares 0 (0%) Síndrome metabólico 5 (50%) Estado del paciente Vivo: 10 (100%) Tabla 4.7 Variables del receptor tras pasar 6 meses del trasplante. Vemos que, tras este periodo, ha aumentado el peso medio de los pacientes con respecto a las revisiones previas. El perímetro abdominal medio ha vuelto a incrementarse levemente, al igual que el IMC medio. Los valores medios del colesterol HDL y LDL han disminuido pero el valor medio de los triglicéridos ha aumentado. ! 31! En la Tabla 4.8 vemos nuevamente cómo se distribuyen los distintos componentes del síndrome metabólico pero esta vez en el sexto mes tras el trasplante. Patologías relacionadas con el SM Hombres Mujeres Total HTA Sí la presentaban 1 (10%) 3 (30%) 4 (40%) No la presentaban 4 (40%) 2 (20%) 6 (60%) Total 5 (50 %) 5 (50 %) 10 (100%) DM Sí la presentaban 2 (20%) 3 (30%) 5 (50%) No la presentaban 3 (30%) 2 (20%) 5 (50%) Total 5 (50%) 5 (50%) 10 (100%) DL Sí la presentaban 0 (0%) 1 (10%) 1 (10%) No la presentaban 5 (50%) 4 (40%) 9 (90%) Total 5 (50%) 5 (50%) 10 (100%) OBESIDAD CENTRAL Sí la presentaban 3 (30%) 5 (50%) 8 (80%) No la presentaban 2 (20%) 0 (0%) 2 (20%) Total 5 (50%) 5 (50%) 10 (100%) Tabla 4.8 Distribución por sexos de las patologías relacionadas con el SM (Mes 6) La HTA sigue prevaleciendo en las mujeres con un total de 3 afectas por esta patología frente a 1 sólo hombre afecto por ella. En el caso de la DM vemos que también predomina en mujeres presentándola un total de 3 mujeres frente a 2 hombres. La dislipemia afecta únicamente a un paciente del estudio (10% del total). Respecto a la obesidad central vemos que en este momento del estudio, el 100% de las mujeres presenta obesidad central y un 60% de los varones. El 50% de los pacientes de la muestra cumplen criterios de síndrome metabólico. ! 32! 4.6 EVOLUCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR TRAS EL TRASPLANTE En la Tabla 4.9 y en la Figura 4.1 se muestra la evolución de algunos de los principales factores de riesgo cardiovascular así como la progresión del índice aterogénico tras el trasplante. Como puede apreciarse, todos los factores aumentan en el periodo postrasplante en comparación con el momento anterior a la cirugía. Además, inciden fundamentalmente entre el 1º y 3º mes de seguimiento, sin progresión al 6º mes, en el cual incluso tienden a disminuir como es el caso de la dislipemia. Pre-TH 1º Mes 3º Mes 6º Mes HTA 20 % 50 % 40 % 40 % DM 10 % 50 % 50 % 50 % DL 10 % 40 % 60 % 10 % Índice aterogénico (IA) 3 3.5 3.4 4.2 % de IA > 4 30 % 40 % 30 % 50 % Tabla 4.9 Evolución de factores de riesgo cardiovascular tras el trasplante ! ! Figura 4.1 Indice aterogénico antes y después del trasplante! ! 33! 4.7 EVOLUCIÓN DEL SÍNDROME METABÓLICO TRAS EL TRASPLANTE En la Figura 4.2 y Figura 4.3 se muestra la evolución del síndrome metabólico y sus distintos componente antes y después del trasplante. Como puede apreciarse, un 30% de los pacientes presentaban criterios de SM antes de la cirugía, debido fundamentalmente al incremento en los valores del perímetro abdominal y a la reducción en niveles del colesterol HDL. Por el contrario, al 6º es del trasplante, la mitad de los pacientes presentan criterios de SM, fundamentalmente debido a la aparición de diabetes, hipertensión e hipertrigliceridemia. Figura 4.2 Porcentaje de pacientes que cumplen criterios de síndrome metabólico Figura 4.3 Distribución de los distintos componentes del síndrome metabólico pre y postrasplante ! 40! 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Herrero J. I., Pardo F., Quiroga J., Rotellar F.. Trasplante hepático. Anales Sis San Navarra. 2006 Ago;29(Suppl 2):93-104. 2. Meirelles Júnior Roberto Ferreira, Salvalaggio Paolo, Rezende Marcelo Bruno de, Evangelista Andréia Silva, Guardia Bianca Della, Matielo, Celso Eduardo Lourenço et al. Liver transplantation: history, outcomes and perspectives. Einstein (São Paulo). 2015 Mar;13(1):149-152. 3. Trasplante de hígado. Disponible en: http://www.ont.es/ 4. Valentín Cuervas-Mons. Complicaciones a largo plazo del paciente con trasplante hepático. GH Continuada. 2002;1(4):176-80. 5. Santos Óscar, Marín Juan, Muñoz Octavio, Mena Álvaro, Guzmán Carlos, Hoyos Sergio et al. State of the art liver transplantation in adults. Rev Col Gastroenterol. 2012 Mar;27(1):21-31. 6. Rafael-Valdivia L, Rimola A. Control del postrasplantado de hígado a largo plazo. Gastroenterología y Hepatología. Problemas comunes en la práctica clínica. 2a ed. Madrid: AEG; 2012. p.1005-1016. 7. Registro Español de Trasplante Hepático. Memoria del año 2016. Disponible en: http://www.ont.es/infesp/Memorias/Forms/AllItems.aspx 8. Escalante Cobo José Luis, Río Gallegos Francisco del. Preservación de órganos. Med. Intensiva . 2009 Sep;33(6):282-292. 9. Registro Español de Trasplante Hepático. Memoria del año 2018. Disponible en: http://www.ont.es/infesp/Memorias/Forms/AllItems.aspx 10. Protocolo Nacional de Donación y Trasplante Hepático en Donación en Asistolia Controlada. Disponible en: http://www.ont.es/infesp/DocumentosDeConsenso/Forms/AllItems.aspx 11. Burgos L, Hernández F, Leal N, Barrena S, Encinas J.L, Gámez M et al. Trasplante hepático de donante vivo. Cir Pediatr. 2009;22(3):119-121. 12. Charco R, Gander R, Gantxegi A. Trasplante hepático split (hígado partido) para dos receptores. GH Continuada. 2009;8(5):232-236. 13. Figueras J, Parés D, Torras J, Fabregat J, Rafecas A, Ramos E et al. Trasplante hepático dominó o secuencial: descripción de los tres primeros pacientes en España. Medicina Clínica. 2001;116(10):377-379. ! 41! 14. Baliellas C, Lladó L, Fabregat J. Trasplante hepático secuencial y polineuropatía amiloidótica familiar. GH Continuada. 2011;10(3):136-139. 15. Fallas J, Molina F. Criterios de Inclusión y Exclusión de pacientes para Trasplante Hepático. HSJD. 2019;9(2):15-21. 16. Bernal V, Bosch J. Cirrosis hepática. Gastroenterología y Hepatología. Problemas comunes en la práctica clínica. 2a ed. Madrid: AEG; 2012. p. 867-892. 17. Calleja JL, Macías J, Forns X, García F, Berenguer M, Farcía Deltoro M et al. Guidelines on treatment of hepatitis C virus infection. Spanish Association for the Stugy of the Liver (AEEH). Gastroenterol Hepatol. 2019 Nov;41(9):597-608. 18. Watt K. Liver transplantation and nonalcoholic fatty liver disease. Clin Liver Dis. 2012;1(4):131-133. 19. D’Avola D, Cuervas-Mons V, Martí J, de Urbina JO, Lladó L, Jímenez C et al. Cardiovascular Morbidity and Mortality After Liver Transplantation: The Protective Role of Mycophenolate Mofetil. 2017 Apr;23(4):498-509. 20. De Luca L, Kalafateli M, Bianchi S, Alasaker N, Buzzetti E, Rodríguez-Perálvarez M et al. Cardiovascular morbidity and mortality is increased post-liver transplantation even in recipients with no pre-existing risk factors. Liver Int. 2019 Aug:39(8):1557- 1565. 21. Gómez R, Loinaz C, González-Pinto I, García I, Moreno E. Rechazo Agudo, Hiperagudo y Crónico en el Trasplante Hepático. El Trasplante Hepático en el Comienzo del Milenio. 1a ed. Sao Paulo: Editora Atheneu; 2016. p.677-688. 22. Lizarzaburu JC. Síndrome metabólico: concepto y aplicación práctica. An Fac med. 2013 Oct; 74(4): 315-320. 23. Bello B, Sánchez G, Ferreira AC, Báez EG, Fernández J, Achiong F. Síndrome metabólico: un problema de salud con múltiples definiciones. Rev. Med. Electrón. 2012 Abr; 34(2):199-213. 24. Arellano-Contreras D. Criterios Diagnósticos para el Síndrome Metabólico. Rev Med MD. 2009;1(1). 25. Pérez A, Hernández E, Alfonso OA, González T, Samada M, Hernández JC et al. Manifestaciones cardiovasculares de la cirrosis hepática según su etiología. Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc. 2019;25(3). 26. Herrero JI. Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en el paciente trasplantado. Gastroenterol Hepatol. 2009;32(Espec Congr 1):66-71. ! 42! 27. Kallwitz E. Metabolic syndrome after liver transplantation: Preventable illness or common consequence?. World J of Gastroenterol. 2012 Jul;18(28):3627-3634. 28. Durango MI. Evaluación del impacto de una intervención educativa en la aparición de complicaciones tardías en el paciente con trasplante hepático. Reduca. 2011;3(2):375- 409. 29. Fussner L, Heimbach J, Fan C, Dierkhising R, Coss E, Leise M et al. Cardiovascular disease after liver transplantation: When, What, and Who Is at Risk. Liver Transplantation. 2015;21(7):889-896. 30. Casafont F, Fábrega E. Complicaciones precoces del trasplante hepático. GH Continuada. 2002;1(4):170-175. 31. Bilbao I, Margarit C. La inmunosupresión en el trasplante hepático. El Trasplante Hepático en el Comienzo del Milenio. 1a ed. Sao Paulo: Editoria Atheneu; 2006. p. 595- 604. 32. Sádaba B.. Monitorización y efectos secundarios de los inmunosupresores en el trasplante. Anales Sis San Navarra. 2006 Ago;29(Suppl 2):207-218. 33. Madhwal S, Atreja A, Albeldawdi M, Lopez R, Post A, Costa M. Is liver transplantation a risk factor for cardiovascular disease? a meta-analysis of observational studies. Liver Transplantation. 2012;18(10):1140-1146. 34. Fatourou EM, Tsochatzis EA. Management of metabolic syndrome and cardiovascular risk after liver transplantation. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019 Sep;4(9):731-741. 35. Chang AL, Cortez AR, Bondoc A, Schauer DP, Fitch A, Shah SA et al. Metabolic syndrome in liver transplantation: A preoperative and postoperative concern. Surgery, 2016 Oct;160(4):1111-1117. 36. Galas M, Glówczynska R, Lewandowski Z, Cacko A, Raszeja.Wyszomirska J, Milkiewicz P et al. Etiology of Liver Disease and Cardiovascular Abnormalities in Patients on a Liver Transplantation Waiting List. Ann Trasplant. 2019 Mar 22;24:162- 167. 37. Alves BC, Bruch-Bertani JP, Galinatti CBM, Garbin CC, Álvares-da-Silva MR, Dall’Alba V. Obesity, dynapenia and high cardiovascular risk co-exist in post-liver transplant setting: results of a cross-sectional study. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2019 Apr;43(2):140-147. 38. Bianchi G, Marchenisi G, Marzocchi R, Pinne AD, Zoli M. Metabolic syndrome in liver transplantion: relation to etiology and inmunosuppression. Liver Transpl. 2008 Nov;14(11):1648-1654. ! 43! 39. Thoefner LB, Rostved AA, Pommergaard HC, Rasmussen A. Risk factors for metabolic syndrome after liver transplantation: A systematic review and meta-analysis. 2018 Jan;32(1):69-77. 40. Stegall MD, Everson G, Schroter G, Bilir B, Karrer F, Kam I. Metabolic complications after liver transplantation. Diabetes, hypercholesterolemia, hypertension, and obesity. Transplantation. 1995 Nov;60(9):1057-1060. 41. Laryea M, Watt KD, Molinari M, Walsh MJ, McAlister VC, Marotta PJ et al. Metabolic syndrome in liver transplant recipients: Prevalence and association with major vascular events. Liver Transp. 2007 Aug;13(8):1109-1114. 42. Ahn HY, Cho YM, Yi NJ, Suh KS, Lee KU, Park KS et al. Predictive Factors Associated with the Reversibility of Post-transplantation Diabetes Mellitus Following Liver Transplantation. J Korean Med Sci. 2009 Aug;24(4):567-570. 43. Figueras J, Prieto M, Bernardos A, Rimola A, Suárez F, de Urbina JO et al. Daclizumab induction and maintenance steroid-free inmunosupression with mycophenolate mofetil and tacrolimus to prevent acute rejection of hepatic allografts. Traspl Int. 2006 Aug;19(8):681-648. 44. Linhares LMC, Oliveira CP, Alvares-da-Silva MR, Stefano JT, Barbeiro HV, Barbeiro DF et al. Evolution of Biomarkers of Atherogenic Risk in Liver Transplantation Recipients. Transplant Proc, 2018 dec;50(10):3650-3655. 45. Vanwagner LB, Bhave M, Te HS, Feinglass J, Alvarez L, Rinella ME. Patients transplanted for nonalcoholic steatohepatitis are at increased risk for postoperative cardiovascular events. Hepatology 2012;56:1741-175. ! 44! 8. ANEXOS Anexo 1: SCORE