Resultados da infiltración ecoguiada de pacientes con diagnose de Síndrome do Túnel Carpiano

Trabajo de fin de grado Resultados de la infiltración ecoguiada de pacientes con diagnóstico de Síndrome de Túnel Carpiano Resultados da infiltración ecoguiada de pacientes con diagnose de Síndrome do Túnel Carpiano Ultrasound-guided infiltration results of pacients diagnosed with Carpal Tunnel Syndrome Autora: Laura María Peteiro Vidal Titor: Antonio Mera Varela Cotitoras: Ana Lois Iglesias, Clara Ventín Rodríguez Departamento: Psiquiatría, Radiología, Salud Pública, Enfermería y Medicina Junio 2021 Traballo de Fin de Grao presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en Medicina ÍNDICE RESUMEN..........................................................................................................1 INTRODUCCIÓN .................................................................................................4 RECUERDO ANATÓMICO ...................................................................................... 4 FISIOPATOLOGÍA ................................................................................................. 5 ETIOPATOGENIA .................................................................................................. 5 CLÍNICA ............................................................................................................... 6 DIAGNÓSTICO...................................................................................................... 6 TRATAMIENTO .................................................................................................... 7 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO, HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ........................................ 10 Justificación/antecedentes ................................................................................................. 10 Hipótesis.............................................................................................................................. 10 Objetivos: ............................................................................................................................ 10 MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................................... 11 CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO: DISEÑO EPIDEMIOLÓGICO ............................... 11 Criterios de inclusión .......................................................................................................... 11 Criterios de exclusión .......................................................................................................... 11 RECOGIDA DE DATOS ......................................................................................... 11 VARIABLES ........................................................................................................ 12 Variables sociodemográficas .............................................................................................. 12 Variables clínicas ................................................................................................................. 13 EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA ......................................................................... 13 ANÁLISIS ESTADÍSTICO ....................................................................................... 14 RESULTADOS ................................................................................................... 15 ANÁLISIS DESCRIPTIVO ...................................................................................... 15 Características clínicas ........................................................................................................ 15 Pruebas complementarias .................................................................................................. 16 Tratamientos previos y recidiva .......................................................................................... 19 ANÁLISIS COMPARATIVO ................................................................................... 19 DISCUSIÓN ...................................................................................................... 27 CONCLUSIONES ............................................................................................... 29 ANEXO 1 ......................................................................................................... 31 ANEXO 2 ......................................................................................................... 32 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................. 33 1 RESUMEN Introducción: El síndrome del túnel carpiano (STC) es una de las neuropatías por atrapamiento más frecuentes. Se diagnostica en base a la historia clínica, exploración física y estudio electrofisiológico (EMG). Recientemente se ha comenzado a utilizar la ecografía en el diagnóstico. Las principales opciones terapéuticas son el uso de férulas, infiltraciones locales y cirugía. Objetivos: Valoración de la mejoría clínica tras la infiltración ecoguiada con glucocorticoide (GC) en el STC. Estudiar la relación entre hallazgos clínicos, electrofisiológicos, ecográficos y actividad laboral en pacientes con STC. Método: Estudio observacional, longitudinal prospectivo sobre una cohorte de pacientes con diagnóstico clínico y electrofisiológico de STC a los que se les valoró a través del Cuestionario de Boston (BCTQ) en el momento de la realización de una infiltración ecoguiada y 3 meses después. Se recogió información sobre variables sociodemográficas, clínicas y de pruebas complementarias (grado de gravedad electrofisiológica y área de sección transversal del nervio mediano en ecografía). Se valoró la recidiva del cuadro a los 6 y 12 meses, así como la necesidad de cirugía. Resultados: Se incluyeron 84 pacientes, 77.40% mujeres, mediana de edad 54.60 años. El 60.60% presentó una mejoría reflejada en el descenso de la puntuación global del BCTQ a los 3 meses de la infiltración con una media -7.10 (± 11.48) puntos. La tasa de recidiva global al año fue de 26.50%, precisaron cirugía el 14.50 %. Se observó una relación estadísticamente significativa entre el área (mm2) del mediano por ecografía y el EMG, de 10.61 (± 2.59) para el grado leve-moderado y 12.17 (± 3.48) para el grado moderado-grave. Conclusión: La respuesta clínica a la infiltración con corticoide es favorable en un alto porcentaje de pacientes. La medida del área del nervio mediano por ecografía muestra una buena correlación con el grado de afectación en el EMG. Palabras clave: síndrome del túnel carpiano, infiltración con corticoide, estudio electrofisiológico, área de sección transversal del nervio mediano, cuestionario de Boston, recidiva. 2 RESUMO Introdución: A síndrome do túnel carpiano (STC) é unha das neuropatías por atrapamento máis frecuentes. A diagnose está baseada na historia clínica, exploración física e estudo electrofisiolóxico (EMG). Recentemente comezou a utilizarse a ecografía na diagnose. As principais opcións terapéuticas son o uso de férulas, infiltracións locais e cirurxía. Obxectivos: Valoración da melloría clínica tras a infiltración ecoguiada con glucocorticoide (GC). Estudar a relación entre achados clínicos, electrofisiolóxicos, ecográficos e actividade laboral en pacientes con STC. Método: Estudo observacional, lonxitudinal prospectivo sobre unha cohorte de pacientes con diagnose clínica e electrofisiolóxica de STC aos que se valorou a través do Cuestionario de Boston (BCTQ) no momento da realización dunha infiltración ecoguiada e 3 meses despois. Recolleuse información sobre variables sociodemográficas, clínicas, e de probas complementarias (grao de gravidade electrofisiolóxica e área de sección transversal do nervio mediano na ecografía). Valorouse a recidiva do cadro aos 6 e 12 meses, así como a necesidade de cirurxía. Resultados: Incluíronse 84 pacientes, 77.40% mulleres, mediana de idade 54.50 anos. O 60.60% presentou unha melloría reflectida no descenso da puntuación global do BCTQ aos 3 meses da infiltración cunha media -7.10 (± 11.48) puntos. A taxa de recidiva global ao ano foi de 26.50%, precisaron cirurxía o 14.50%. Observouse unha relación estatisticamente significativa entre a área (mm2) do mediano por ecografía e o EMG, de 10.61 (± 2.59) para o grao leve-moderado e 12.17 (± 3.48) para o grao moderado-grave. Conclusión: A resposta clínica á infiltración con corticoide é favorable nunha alta porcentaxe de pacientes. A medida da área do nervio mediano por ecografía amosa unha boa correlación co grao de afectación no EMG. Palabras chave: síndrome do túnel carpiano, infiltración con corticoide, estudo electrofisiolóxico, área de sección transversal do nervio mediano, cuestionario de Boston, recidiva. 3 ABSTRACT Introduction: Carpal tunnel syndrome (CTS) is one of the most frequent entrapment neuropathies. The diagnosis is made based on medical history, physical examination and electrophysiological study. Recently, ultrasound has also begun to be used in diagnosis. The main therapeutic options are the use of splints, local injections and surgery. Objective: To evaluate the clinical improvement after an ultrasound-guided corticosteroid infiltration in CTS. To assess the relation between clinical, electrophysiological and ultrasound findings as well as work activity in CTS patients. Methods: A prospective longitudinal observational study was carried on a cohort of patients diagnosed with CTS who were clinically assessed through the Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) previously and 3 months after ultrasound-guided corticosteroid injection. Information was also gathered on sociodemographic variables, clinics, and complementary tests (the degree of electrophysiological severity and the cross-sectional area of the median nerve in ultrasound). Relapse and the need for surgery were assessed at 6 and 12 months. Results: 84 patients were included, 77.40% women, median age 54.60 years. 60.60% of the patients presented an improvement reflected in the decrease in the overall score of the BCTQ at 3 months of infiltration with an average of -7.10 (±11.48) points. After one year, the overall relapse rate was 26.50%, requiring surgery 14.50%. A statistically significant relationship was observed between the median’s nerve area (mm2) measured by ultrasound and the EMG, of 10.61 (± 2.59) for the mild/mild-moderate grade and 12.17 (± 3.48) for the moderate-severe grade. Conclusion: A positive response was found after the corticosteroid infiltration in a high number of patients. The measurement of the median’s nerve area by ultrasound shows a good correlation with the severity of the EMG. Keywords: carpal tunnel syndrome, corticosteroid infiltration, electrophysiological study, cross-sectional area, Boston questionnaire, relapse. 4 INTRODUCCIÓN El síndrome del túnel carpiano (STC) es una de las neuropatías por atrapamiento más frecuentes. Está producido por la compresión del nervio mediano en su paso a través del túnel del carpo, delimitado en su parte inferior por los huesos del carpo y por un techo ligamentoso que se corresponde con el ligamento transverso del carpo. Es una patología que predomina entorno a los 45-60 años y tiene una prevalencia estimada en la población general del 4-5%, predominando en mujeres. RECUERDO ANATÓMICO El túnel del carpo está delimitado por una banda fibrosa denominada retináculo flexor que se extiende desde el hueso ganchoso y el piramidal en el lado cubital hasta el escafoides y trapecio en el lado radial. Por debajo de este discurre el nervio mediano, que va acompañado en su trayecto a través del túnel del carpo por los nueve tendones flexores: el flexor largo del pulgar, los cuatro flexores superficiales y los cuatro flexores profundos de los dedos. Se trata de un nervio que va a dar ramas terminales motoras y sensitivas. En primer lugar, se divide para dar la rama recurrente motora que inerva el músculo abductor corto del pulgar, la porción superficial del flexor corto del pulgar y el oponente del pulgar; y en segundo lugar, proporciona la sensibilidad al primero, segundo, tercero y cara radial del cuarto dedo a través de los nervios digitales.2 Se han descrito diversas variantes anatómicas de este nervio a distintos niveles del brazo con suma importancia en el STC puesto que implican que se produzcan alteraciones incompletas y si no se tienen en cuenta pueden llevar a una interpretación diagnóstica errónea. La más frecuente es la anastomosis de Martin-Gruber en el antebrazo. Se trata de una anastomosis del nervio mediano al nervio cubital que va a acabar inervando los músculos intrínsecos de la mano. Tiene una incidencia descrita en numerosos estudios que va desde el 15% hasta el 31-40%. A nivel de la palma de la mano se puede encontrar la anastomosis de Richie-Cannieu entre la rama recurrente del nervio mediano y la rama profunda del nervio cubital. Por último, la anastomosis de Berretini se produce entre los nervios digitales comunes, ramas del nervio cubital, y el nervio mediano en la superficie palmar.3 5 FISIOPATOLOGÍA La fisiopatología del STC se ha relacionado con fenómenos de compresión y de tracción que desencadenarían alteraciones de la microcirculación sanguínea intraneural, daño en la vaina de mielina y a nivel axonal, y alteraciones en el tejido conjuntivo de soporte. En condiciones estándar, la presión en el túnel del carpo en posición neutral es de unos 2-10 mm Hg aumentando al realizar la flexión y alcanzando su máximo durante la extensión de la muñeca. En pacientes con STC, esta presión está aumentada encontrándose alrededor de los 32 mm Hg en posición neutra llegando a valores mucho más altos con los cambios de postura. Este aumento de presión en el canal provoca la compresión del nervio que desencadena una sucesión de acontecimientos. Primero se producen alteraciones en la microvascularización del nervio lo que altera el flujo sanguíneo y se acaba produciendo edema debido al aumento de la permeabilidad de los vasos del endoneuro, que dificultará el aporte de oxígeno al nervio con la consiguiente hipoxia. Este ciclo de manera continuada acabará produciendo daño en la vaina de mielina y en el axón que se traducirá en la alteración de la conducción.1 ETIOPATOGENIA La compresión del nervio mediano puede darse por disminución del espacio a nivel del túnel del carpo o por aumento de volumen del contenido. En la mayoría de los casos se produce de manera idiopática, es decir que no se puede filiar una determinada causa, aunque se ha relacionado con múltiples entidades. Se puede relacionar con lesiones ocupantes de espacio (hematoma, ganglión, hemangioma, lipoma, osteoma osteoide, hipertrofia del ligamento anular del carpo, etc); tenosinovitis en relación con enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide, espondiloartropatías, conectivopatías, etc), artritis microcristalinas, patologías endocrinas (diabetes mellitus, hipotiroidismo, acromegalia), infecciones (osteomielitis, artritis y tenosinovitis sépticas); amiloidosis o fracturas del tercio distal del radio; también se ha asociado a procesos fisiológicos como el embarazo, o fármacos como los anticonceptivos orales o los corticoides.4 Otro factor causal de este síndrome es la realización de actividades o movimientos repetitivos con la articulación de la muñeca, que hacen que sea una patología con mayor prevalencia en ciertos ámbitos laborales como pueden ser en trabajadores manuales como carniceros, costureros, mecanógrafos, músicos… También se ha observado en otros ámbitos debido al uso de herramientas manuales de vibración. 6 Asimismo, se ha demostrado el papel que juega la herencia, resultando en una mayor incidencia la aparición del STC en gemelos monocigotos que en dicigotos y la predisposición en personas con un índice de masa corporal elevado.5 CLÍNICA Las manifestaciones clínicas consisten en dolor y parestesias predominantemente en los tres primeros dedos de la mano y borde radial del cuarto dedo. La sintomatología tiene sobre todo carácter nocturno; pudiendo interrumpir el sueño y mejorando al sacudir la mano. El dolor puede propagarse hasta el codo y por el antebrazo con menor frecuencia. Pueden llegar a desarrollar atrofia en la región tenar y debilidad para la oposición y abducción del pulgar.4 DIAGNÓSTICO El diagnóstico del STC es principalmente clínico. Los síntomas anteriormente mencionados junto a la exploración física y el estudio electrofisiológico son la base entorno a la cual se suele realizar el diagnóstico, pero todavía no se ha establecido un estándar de referencia globalmente. En la exploración física destacan tres signos que reproducen la clínica tras su realización: la maniobra de Phalen, el signo de Tinel y el signo de Durkan. La maniobra de Phalen consiste en la hiperflexión de la muñeca y el mantenimiento en esa postura alrededor de un minuto y sería sugestivo de STC si el paciente refiriese parestesias. El signo de Tinel se basa en la percusión con los dedos o con un martillo de reflejos en la zona del nervio mediano a nivel del túnel produciendo parestesias y/o dolor. En el signo de Durkan, se debe comprimir el nervio mediano durante 30 segundos para que desencadene los síntomas. En cuanto al estudio electrofisiológico, se utiliza la electromiografía. Es una prueba que evalúa la función del nervio mediano en base a la medición de su velocidad de conducción y la amplitud y permite clasificar el STC en varios grados en función de la gravedad: leve, moderado y grave. Tiene una sensibilidad de alrededor el 85-90% y una especificidad del 82-85% pero presenta un porcentaje de falsos negativos entorno al 10- 20% que denota que no se debe realizar de manera aislada para establecer el diagnóstico.6,7 Hay que tener en cuenta que se ha observado que el grado de afectación en la conducción nerviosa no siempre se correlaciona con la clínica que refieren los pacientes y esta siempre debe prevalecer a la hora del manejo terapéutico. 7 Una herramienta que ha empezado a cobrar importancia diagnóstica en los últimos años es la ecografía, que ha demostrado incluso una mayor especificidad que las técnicas de conducción nerviosa, con un valor predictivo negativo de hasta el 97-99% en diversos estudios.8,9 Además, presenta múltiples ventajas como son: es un método no invasivo, la alta disponibilidad, la rapidez, la buena tolerabilidad por parte de los pacientes, el bajo coste y el hecho singular de que permite ver variaciones anatómicas de la normalidad. Para realizar el diagnóstico de STC hay descripciones de hallazgos como el aplanamiento del nervio en la parte distal del túnel por presencia de una compresión, el engrosamiento del nervio en la parte proximal del túnel y un abombamiento del retináculo flexor.10 Uno de los parámetros que ha resultado más útil en la ecografía es el área de sección transversal del nervio (CSA), hoy en día se puede calcular fácilmente a través de las herramientas de software de los equipos ecográficos. Se ha observado que su incremento se correlaciona linealmente con las alteraciones de la velocidad de conducción y la latencia motora y sensitiva.11 En cuanto al punto de corte del CSA para el diagnóstico de STC, todavía no hay un consenso establecido en un valor exacto, hay múltiples estudios que llegan a variar desde 6.5 a 15 mm2, pero lo más habitual es establecerlo en ≥ 10 mm2; llegando a alcanzar una sensibilidad del 97.90%.6 Otra herramienta diagnóstica reciente en estudio es la ecografía doppler color, que refleja la vascularización del nervio, la cual parece estar relacionada con la severidad del STC. El flujo sanguíneo se ha visto incrementado próximo al lugar de compresión del nervio durante la cirugía y también se ha apreciado una disminución de este tras la infiltración local de corticoides.6,12 Nuevas opciones diagnósticas como la elastografía han sido planteadas y muestran potencial a la hora de diferenciar los distintos grados de STC pero por el momento se precisan más estudios que reflejen de manera precisa los distintos parámetros a medir en esta prueba y sus valores estándar.13 TRATAMIENTO Las alternativas terapéuticas del STC son varias, comprendiendo desde el tratamiento conservador hasta formas más invasivas como la cirugía. 14 Tunnel Questionnaire, BCTQ). Se trata de una escala que proporciona una medida estandarizada para evaluar la gravedad de los síntomas a través de 11 preguntas con 5 posibles respuestas que están graduadas de menor a mayor gravedad.23 La BCTQ es una herramienta rápida, cómoda y muy útil a la hora de evaluar la respuesta al tratamiento de los pacientes con STC, repitiendo el cuestionario tras la intervención terapéutica y comparándolo con los resultados previos. Es un método que permite cuantificar la mejoría clínica de los pacientes con mayor precisión y por eso, su uso está ampliamente extendido en aquellos estudios que pretenden demostrar los efectos de diversos tratamientos en el STC. El cuestionario basal se ha llevado a cabo en la primera consulta realizada al paciente y posteriormente, a los tres meses mediante contacto telefónico. Las preguntas incluidas son 11. Las respuestas tienen una graduación numérica de 1 a 5, de menor a mayor severidad de los síntomas: (Anexo 2) 1) ¿Cómo es de grave la molestia en la mano o el dolor en la muñeca durante la noche? 2) ¿Con qué frecuencia le despiertan las molestias durante una noche en las últimas dos semanas? 3) ¿Suele tener dolor en la mano o en la muñeca durante el día? 4) ¿Con qué frecuencia tiene dolor en la mano o en la muñeca durante el día? 5) ¿Cuánto tiempo, en promedio, tiene un episodio de dolor durante el día? 6) ¿Tiene entumecimiento (pérdida de sensibilidad) en la mano? 7) ¿Tiene debilidad en la mano o en la muñeca? 8) ¿Tiene sensación de hormigueo en la mano? 9) ¿Cómo es de grave el adormecimiento (pérdida de sensibilidad) o sensación de hormigueo durante la noche? 10) ¿Cuántas veces el entumecimiento u hormigueo en la mano le despierta durante una noche típica en las últimas dos semanas? 11) ¿Tiene dificultad para la captación y uso de objetos pequeños como llaves o plumas? ANÁLISIS ESTADÍSTICO En primer lugar, se realizó el análisis estadístico descriptivo de las variables cualitativas y cuantitativas determinándose las medias, medianas, desviación estándar y rango. En segundo lugar, se estudió la relación entre las diferentes variables a través de múltiples tests estadísticos. Se utilizó la prueba T de Student para muestras apareadas 15 para valorar las diferencias en los resultados del cuestionario de Boston antes de la infiltración y a los 3 meses post-infiltración. La prueba U de Mann-Whitney se utilizó para comprobar si existe relación, por un lado, entre el grado de afectación dado por el EMG y la medición del área de sección transversal del nervio mediano (CSA) medido por ecografía y, por otro lado, entre el grado en el EMG con la puntuación del BCTQ. También se llevó a cabo entre la ocupación laboral con el CSA medido por ecografía y con la puntuación del BCTQ y, además, se enfrentó el tiempo desde el inicio de lo síntomas con el grado de afectación en el EMG. Por último, se analizaron correlaciones con la prueba de Chi-cuadrado para valorar la relación entre la recidiva y el EMG, por una parte, y con la ocupación laboral, por otra; y la correlación Rho de Spearman sobre el tiempo desde el inicio de los síntomas y el descenso porcentual de la puntuación del BCTQ. En todas las pruebas, el p valor se situó en < 0.05 para considerarse significativo. Para todo el análisis estadístico se utilizó el Microsoft Excel® versión 16.49 y el software IBM SPSS Statistics® v.25. RESULTADOS ANÁLISIS DESCRIPTIVO CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS La muestra consta de un total de 84 pacientes cuya media de edad se sitúa en los 57.70 ± 14.60 años con una mediana de 54.60 años y con un rango de 29.30 a 91.60. El 77.40% de los pacientes corresponde a mujeres frente al 22.60% de varones. En cuanto al tiempo de inicio de los síntomas de STC, la media de meses transcurridos se encuentra en 24.60 ± 21.90 meses, estando la mediana en 12 meses, con un rango que va desde 1 a 120. Este último análisis incluye a 83 pacientes dado que 1 no fue capaz de precisar el tiempo. En lo que respecta a la ocupación laboral de los pacientes, se encontró un 53.00% de trabajadores no manuales frente a un 47.00% de trabajadores manuales. De estos, la mano afectada se trata de la mano dominante en un 57.10%, mientras que es la no dominante en un 42.90%. 16 Acerca de los antecedentes personales, se encontró que solamente un 7.10% padecían otras enfermedades reumáticas y un 17.90% había presentado una fractura previa en la mano afectada. Sobre la proporción de pacientes con signo de Phalen, se constató su presencia en un 59.50%, siendo mayor su proporción que en el caso del signo de Tinel, que se demostró en un 48.80%. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS De acuerdo a las dos categorías establecidas para la clasificación de los pacientes en cuanto a la afectación en el electromiograma, un 39.30% presentaba una afectación leve/leve-moderada frente a un 60.70% de moderada/grave. En lo referente al área de sección transversal del nervio mediano (CSA) medido por ecografía, se constató una media de 11.65 ± 3.27 mm2, mediana de 11 mm2, rango de 6 a 24 (percentil 25=9.50, percentil 50=11, percentil 75=13). Estos datos corresponden a 69 de los 84 pacientes, ya que en los 15 restantes el CSA resultó no valorable por la presencia de variantes anatómicas como el nervio bífido. La puntuación media global obtenida en el Cuestionario de Boston (BCTQ) en la primera consulta fue de 33.50 ± 7.16 con una mediana de 33.00. A los 3 meses de la realización de la infiltración, se perdieron 13 pacientes por imposibilidad para contactar con ellos telefónicamente. En los 71 pacientes restantes, la puntuación media desciende a 26.45 ± 12.09 y la mediana a 25.00. (Tabla 1, gráfica 1 y 2). Tabla 1. Puntuaciones globales Cuestionario de Boston al inicio y a los 3 meses Media Mediana Desviación estándar Boston inicial 33.50 33.00 7.16 Boston 3 meses 26.45 25.00 12.09 17 Gráfica 1. Histograma del número de pacientes frente a la puntuación BCTQ inicial Gráfica 2. Histograma del número de pacientes frente a la puntuación BCTQ a los 3 meses Puntuación cuestionario Boston 605040302010 Frecuencia 10 8 6 4 2 0 Media = 33.50 Desviación estándar = 7.16 N = 84 Puntuación cuestionario Boston post3 605040302010 Frecuencia 12 10 8 6 4 2 0 Media = 26.45 Desviación estándar = 12.09 N = 71 18 En la primera visita, el ítem que obtuvo una mayor puntuación fue la gravedad de las parestesias nocturnas con una media de 3.39 ± 0.79 siendo el 45.20% de las puntuaciones superiores a 3. Por el contrario, el valor más bajo es atribuido a la dificultad funcional con una media de 2.58 ± 1.14 siendo el 82.10% de las puntuaciones menores o iguales a 3. Desglosados todos los apartados, la mediana corresponde a 3.00 en todos los ítems (Tabla 2). Media Mediana Desviación estándar Gravedad nocturna 3.18 3.00 0.87 Interrupción del sueño por dolor 3.17 3.00 0.99 Dolor diurno 2.74 3.00 0.91 Frecuencia dolor diurno 3.17 3.00 1.26 Tiempo dolor diurno 3.07 3.00 1.35 Pérdida sensibilidad 2.95 3.00 0.85 Debilidad 2.81 3.00 1.05 Parestesias 3.24 3.00 0.77 Gravedad parestesias nocturnas 3.39 3.00 0.79 Interrupción del sueño por parestesias 3.20 3.00 0.92 Dificultad funcional 2.58 3.00 1.14 Tabla 2. Puntuación BCTQ por ítem inicial A los 3 meses de la realización de la infiltración (Tabla 3), la mayor puntuación es atribuida tanto a la interrupción del sueño por dolor con una media de 2.54 ± 1.46, como de nuevo, a la gravedad de las parestesias nocturnas con una media de 2.54 ± 1.27. En la interrupción del sueño por dolor, el 23.90% de las puntuaciones es superior a 3, y en el caso de la gravedad de las parestesias nocturnas, se trata del 22.50%. Ambos ítems tienen una mediana de 3.00. La puntuación más baja sigue correspondiendo a la dificultad funcional con una media de 2.15 ± 1.41 siendo el 77.50% de las puntuaciones iguales o menores a 3, disminuyendo la mediana respecto al cuestionario inicial hasta 1.00. En el resto de ítems la mediana desciende a 2.00. 19 Media Mediana Desviación estándar Gravedad nocturna 2.51 2.00 1.33 Interrupción del sueño por dolor 2.54 3.00 1.46 Dolor diurno 2.28 2.00 1.29 Frecuencia dolor diurno 2.39 2.00 1.50 Tiempo dolor diurno 2.42 2.00 1.37 Pérdida sensibilidad 2.32 2.00 1.19 Debilidad 2.44 2.00 1.33 Parestesias 2.48 2.00 1.24 Gravedad parestesias nocturnas 2.54 3.00 1.27 Interrupción del sueño por parestesias 2.38 2.00 1.28 Dificultad funcional 2.15 1.00 1.41 Tabla 3. Puntuación BCTQ por ítem a los 3 meses. TRATAMIENTOS PREVIOS Y RECIDIVA En lo correspondiente a tratamientos previos, la férula había sido utilizada por el 43.20%, en tan solo un 3.70% se había realizado una infiltración previa en la mano afectada y un 4.90% habían sido tratados ya con cirugía. A la hora de comprobar la recidiva, se perdió un paciente en el seguimiento, pero de los 83 pacientes restantes, a los 6 meses de la realización de la infiltración con corticoides habían recidivado un 18.10%, cifra que al año aumentó hasta el 26.50%. La intervención quirúrgica o la inclusión en lista de espera se llevó a cabo en el 14.50%. ANÁLISIS COMPARATIVO A través de una Prueba T de Student para muestras emparejadas se observó un descenso medio de la puntuación global del BCTQ a los 3 meses respecto al inicial de 7.10 ± 11.48 con un intervalo de confianza (IC) que va desde 4.38 a 9.82 con una p <0.00, por lo que resulta estadísticamente significativo. A los 3 meses de la infiltración, el 60.60% de los pacientes habían presentado mejoría clínica a través del cuestionario. Por el contrario, un 39.40% seguía igual o empeoraba (16.90% permanecía con la misma puntuación y un 22.50% presentaba algún incremento en la puntuación del BCTQ). El máximo descenso fue de 31 puntos, siendo el mínimo un aumento en la puntuación del BCTQ de 24 puntos. (Tabla 4, gráfica 3). 20 DESCENSO BCTQ FRECUENCIA PORCENTAJE PORCENTAJE ACUMULADO VÁLIDOS -24.00 1 1.40 1.40 -18.00 1 1.40 2.80 -17.00 1 1.40 4.20 -8.00 2 2.80 7.00 -7.00 1 1.40 8.50 -6.00 1 1.40 9.90 -5.00 1 1.50 11.30 -4.00 2 2.80 14.10 -3.00 3 4.20 18.30 -1.00 3 4.20 22.50 0.00 12 16.90 39.40 2.00 2 2.80 42.30 3.00 1 1.40 43.70 4.00 2 2.80 46.50 5.00 1 1.40 47.90 7.00 2 2.80 50.70 8.00 2 2.80 53.50 9.00 2 2.80 56.30 10.00 2 2.80 59.20 11.00 5 7.00 66.20 12.00 3 4.20 70.40 13.00 1 1.40 71.80 14.00 1 1.40 73.20 15.00 1 1.40 74.60 16.00 1 1.40 76.10 17.00 2 2.80 78.90 18.00 1 1.40 80.30 19.00 2 2.80 83.10 20.00 1 1.40 84.50 21.00 3 4.20 88.70 22.00 1 1.40 90.10 24.00 2 2.80 93.00 25.00 2 2.80 95.80 27.00 1 1.40 97.20 29.00 1 1.40 98.60 31.00 1 1.40 100.00 TOTAL 71 100.00 PERDIDOS 13 TOTAL 84 Tabla 4. Descenso en la puntuación del BCTQ a los 3 meses respecto al inicio. 21 Descenso puntuación Cuestionario de Boston Gráfica 3. Histograma del número de pacientes frente al descenso de la puntuación BCTQ Para evaluar la relación entre el grado de afectación en el EMG y el área de sección transversal del nervio mediano medido por ecografía (CSA) se llevó a cabo la Prueba de U Mann-Whitney, obteniendo una media de CSA de 10.61 ± 2.59 mm2 para el grado leve/leve-moderado frente a una media más alta para el grado moderado/grave de 12.17 ± 3.48, con una p<0.03 alcanzando, por tanto, la significación estadística (Tabla 5). La mediana para el grado leve/leve-moderado corresponde a 10mm2 y para el moderado/grave a 12mm2. CSA (mm2) Media N Desviación estándar Mediana EMG Leve/Levemoderado 10.61 23 2.59 10.00 Moderado/Grave 12.17 46 3.47 12.00 Total 11.65 69 3.27 11.00 Tabla 5. Relación de la afectación en EMG con CSA en ecografía 40.0020.00.00-20.00 Frecuencia 20 15 10 5 0 Media = 7.10 Desviación estándar = 11.48 N = 71 22 Al comparar el grado de afectación en el EMG con las puntuaciones globales obtenidas en el BCTQ, se encontró que la afectación leve/leve-moderada tenía una puntuación inicial media de 33.39 ± 7.37 que descendía a los 3 meses a 27.52 ± 10.83, frente al moderado-grave que de inicio tenía 33.57 ± 7.10 y posteriormente 25.71 ± 12.96. Esto supone un descenso medio de 5.72 puntos en el primer supuesto (14.25%) y 8.05 en el segundo (24.22%). Porcentualmente, el descenso medio total en el BCTQ a los 3 meses frente al inicial es de 20.15%. Con estos datos, se realizó una Prueba de U Mann-Whitney cuyos resultados no fueron estadísticamente significativos (p<0.27) para el descenso porcentual en el BCTQ entre grupos en función de la gravedad inicial dada por el EMG (Tabla 6). Puntuación BCTQ inicial Puntuación BCTQ 3meses Descenso BCTQ Descenso BCTQ (%) EMG Leve/Levemoderado Media 33.39 27.52 5.72 14.25 N 33 29 29 29 Desviación estándar 7.37 10.83 12.17 34.82 Mediana 33.00 27.00 4.00 11.63 Moderado/Grave Media 33.57 25.71 8.05 24.22 N 51 42 42 42 Desviación estándar 7.10 12.96 11.03 34.31 Mediana 34.00 22.50 10.00 26.79 Total Media 33.50 26.45 7.10 20.15 N 84 71 71 71 Desviación estándar 7.16 12.09 11.48 34.62 Mediana 33.00 25.00 7.00 22.50 Tabla 6. Relación afectación EMG con BCTQ Para valorar la influencia de algún factor en la recidiva, se relacionó primero el grado en el EMG con la recidiva a los 6 meses, a los 12 meses y la intervención quirúrgica o inclusión en lista de espera durante ese período de tiempo. Se observó una recidiva del cuadro a los 6 meses en el 21.90% de los pacientes con afectación leve/moderada en el EMG y en el 15.70% con afectación moderada/grave. A los 12 meses en el grupo de afectación leve/moderado se observó una recidiva en el 21.90% frente al 29.40% del grupo moderado/grave. En cuanto a la intervención quirúrgica o la inclusión en lista de espera, fue de un 6.30% en el primer grupo frente a un 19.60% en el segundo. Para comprobar la posible relación entre ambas variables, se realizó una Prueba Chicuadrado para la recidiva a los 6 y a los 12 meses cuyos resultados no fueron estadísticamente significativos, obteniéndose una p<0.48 y una p<0.45, respectivamente. 23 Para la intervención quirúrgica o lista de espera se aplicó la Prueba exacta de Fisher, que tampoco resultó estadísticamente significativa, p<0.12 (Tabla 7). EMG Leve/Leve-moderado Moderado/Severo Recuento % dentro de EMG Recuento % dentro de EMG RECIDIVA 6 MESES NO 25 78.10 43 84.30 SI 7 21.90 8 15.70 TOTAL 32 100.00 51 100.00 RECIVIDA 12 MESES NO 25 78.10 36 70.60 SI 7 21.90 15 29.40 TOTAL 32 100.00 51 100.00 INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA/LISTA DE ESPERA NO 30 93.80 41 80.40 SI 2 6.30 10 19.60 TOTAL 32 100.00 51 100.00 Tabla 7. Relación afectación EMG con recidiva Relacionando la ocupación laboral con la recidiva (Tabla 8), a los 6 meses hubo menos recidivas en los trabajadores manuales (15.40%) frente a los no manuales (20.90%). Sin embargo, a los 12 meses la tasa de recidiva era mayor en los trabajadores manuales aumentando hasta el 33.30% y permaneciendo en 20.90% en los no manuales. Las Pruebas Chi-cuadrado de Pearson realizadas no demostraron una asociación estadísticamente significativa con una p<0.52 a los 6 meses, p<0.21 a los 12 meses En lo que respecta a la intervención quirúrgica o inclusión en lista de espera, se observó en el 17.90% en los trabajadores manuales y del 11.60% en los no manuales, pero tampoco resulta estadísticamente significativo, p<0.42 (Tabla 8). 30 Con los datos obtenidos, no podemos definir cuál es el paciente idóneo para la realización de este procedimiento, debido a que no están claros los factores predictores de buena respuesta como podrían ser el nivel de gravedad clínica, la duración desde el inicio de los síntomas, la clasificación en el EMG o el CSA del nervio mediano medido por ecografía. En términos generales, sí podemos concluir que esta técnica demostró una mejoría clínica en los pacientes y, por tanto, parece constituir una buena alternativa en los casos en los que el paciente o el clínico decidan optar por una opción más conservadora que la cirugía. Por otra parte, la medición del CSA del nervio mediano por ecografía constituye un procedimiento diagnóstico no invasivo por el que cada vez se opta más y que muestra unos resultados prometedores en cuanto a su relación con el EMG en el diagnóstico, alcanzando el nervio un mayor CSA para un grado de afectación mayor en el EMG. Finalmente, esta herramienta podría ser también, junto a la clínica, un marcador de respuesta terapéutica a la infiltración con corticoides, para lo cual sería necesario el estudio del CSA del nervio mediano previo al tratamiento y su medición cumplido un tiempo tras la infiltración. 31 ANEXO 1 32 ANEXO 2 -Validación al castellano de la escala de Boston35 33 BIBLIOGRAFÍA 1Aboonq MS. 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