Creencias y actitudes de los odontólogos palestinos de la Franja de Gaza sobre el consumo de tabaco

UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRÍA, RADIOLOGÍA Y SALUD PÚBLICA ÁREA DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA CREENCIAS Y ACTITUDES DE LOS ODONTÓLOGOS PALESTINOS DE LA FRANJA DE GAZA SOBRE EL CONSUMO DE TABACO Memoria que, para optar al Grado de Doctor, presenta Don Sofián El-Astal SANTIAGO DE COMPOSTELA, 2011 A mí madre, al alma de mi tía, esposa, hijo, nuera y nietos AGRADECIMIENTOS Agradecimientos La realización de este trabajo no hubiese sido posible sin la colaboración de una serie de personas a las que quiero manifestar mi más sincero agradecimiento. En especial: Al profesor D. Agustín Montes Martínez, y a la Dra. Doña Mónica Pérez Ríos, quienes con su ayuda incondicional han dirigido pacientemente la realización de esta investigación. Sin ellos este trabajo no podría haber salido adelante. Además les quiero agradecer la confianza depositada en mí. A los profesores Dr. Don Juan Gestal Otero, Agustín Montes Martínez, por haberme abierto las puertas del Departamento y su apoyo para seguir adelante. A los profesores del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Santiago de Compostela: El Bahi Takkouche, Ernesto Smyth, Mari Aguilar, Margarita Taracido, Alberto Ruano, Adolfo Figueiras y Juan Barros, por su apoyo constante. Al profesor Juan Fernández Sánchez por su apoyo incondicional. A los odontólogos palestinos de la Franja de Gaza de los que hemos recogido los datos, por su desinteresada participación. Al Ministerio de Sanidad Palestino por proporcionar la información sobre los dentistas y facilitar la aplicación de los cuestionarios. Al Ilustre Colegio de Odontólogos por las facilidades y disposición prestada. A mi hijo Hamdán por la ayuda en la realización del trabajo de campo. Agradecimientos A Jesús Moreno, Ana Castro y a mi amigo Ashour por su ayuda incondicional en este trabajo. A todas las personas que con su palabra y actitud, han sido estímulo y fuerza para la culminación de esta investigación. Muy en especial, a mi familia; por todo. ÍNDICE Índice de figuras 17 Figura 1.- Tiempo trabajado (horas/semana en función de donde llevan a cabo su actividad profesional)..........................................................................................................................................................108 Figura 2.- Dependencia nicotínica en fumadores medida con el test de Fagerström..............................112 Figura 3.- Tiempo por término medio empleado para realizar consejo antitabáquico (en minutos)....113 Figura 4.- Ayuda proporcionada por los odontólogos a sus pacientes......................................................114 Figura 5.- Tipo de ayuda demandada por los odontólogos para su formación........................................114 Figura 6.- Conocimientos de los odontólogos en función del sexo.............................................................116 Figura 7.- Grado de acuerdo global, expresado como puntuación mediana (escala de 0 a 11), de la relación causal entre consumo de tabaco y diferentes patologías en función de la variable hábito tabáquico del odontólogo..................................................................................................................................117 Figura 8.- Grado de acuerdo global, expresado como puntuación mediana (escala de 0 a 11), de la relación causal entre consumo de tabaco y diferentes patologías en función del grupo de edad del odontólogo...........................................................................................................................................................118 Figura 9.- Grado de acuerdo global, expresado como puntuación mediana (escala de 0 a 11), de la relación causal entre consumo de tabaco y diferentes patologías en función de la variable formación académica del odontólogo................................................................................................................................119 Figura 10.- Distribución porcentual de las creencias sobre el tabaco de los odontólogos......................121 Figura 11.- Distribución porcentual de las actitudes del odontólogo frente al tabaco............................127 Figura 12.- Distribución porcentual de las creencias sobre diferentes acciones legislativas..................131 Figura 13.- Distribución porcentual de la percepción de barreras a la incorporación de medidas antitabáquicas.....................................................................................................................................................138 Figura 14.- Distribución porcentual de la dispensación de consejo en diferentes patologías, comportamientos o etapas de la vida del paciente que acude a consulta.................................................147 ÍNDICE DE TABLAS Índice de tablas 21 Tabla 1.- Prevalencia de consumo de tabaco en función del sexo.................................................................55 Tabla 2.- Prevalencia de consumo entre profesionales sanitarios en algunos países árabes y musulmanes..........................................................................................................................................................58 Tabla 3.- Prevalencia del consumo de tabaco en profesionales sanitarios en algunos países árabes y musulmanes e Israel.............................................................................................................................................59 Tabla 4.- Prevalencia del consumo de tabaco entre los dentistas de países árabes....................................60 Tabla 5.- Variables sociodemográficas. Tipo y categorías de respuesta.......................................................93 Tabla 6.- Test de Fagerström de dependencia nicotínica (FTND, preguntas y puntuación)....................95 Tabla 7.- Características principales de la muestra.......................................................................................107 Tabla 8.- Prevalencia de consumo de tabaco..................................................................................................109 Tabla 9.- Características relacionadas con el consumo de tabaco...............................................................110 Tabla 10.- Prevalencia de hábito tabáquico en función del lugar en donde se desarrolla la actividad profesional...........................................................................................................................................................111 Tabla 11.- Razones que identifican los exfumadores y los fumadores como causas para dejar de fumar....................................................................................................................................................................112 Tabla 12.- Comportamiento de los odontólogos en la práctica clínica según hábito tabáquico.............115 Tabla 13.- Grado de acuerdo, expresado como puntuación media (escala de 0 a 11), de la relación causal entre consumo de tabaco y diferentes patologías en función del hábito tabáquico del odontólogo...........................................................................................................................................................117 Tabla 14.- Creencias sobre tabaco....................................................................................................................120 Tabla 15.- Creencias sobre tabaco en relación con el consumo de tabaco................................................122 Tabla 16.- Creencias sobre tabaco en relación con la formación académica del odontólogo................123 Índice de tablas 22 Tabla 17.- Creencias sobre tabaco en relación con conocimientos sobre la relación entre tabaco y diferentes patologías..........................................................................................................................................124 Tabla 18.- Creencias de los odontólogos sobre tabaco en relación con su edad......................................125 Tabla 19.- Actitudes frente al tabaco de los odontólogos............................................................................126 Tabla 20.- Actitudes del odontólogo frente al tabaco en relación con su consumo de tabaco...............128 Tabla 21.- Actitudes frente al tabaco en relación con la formación académica........................................128 Tabla 22.- Actitudes frente al tabaco en relación con los conocimientos sobre determinadas patologías...........................................................................................................................................................129 Tabla 23.- Actitudes frente al tabaco en relación con la edad....................................................................130 Tabla 24.- Creencias sobre acciones legislativas..........................................................................................131 Tabla 25.- Acciones o medidas legislativas propuestas para reducir el tabaquismo en relación con el consumo de tabaco..........................................................................................................................................132 Tabla 26.- Acciones o medidas legislativas propuestas para reducir el tabaquismo en relación con la formación académica........................................................................................................................................133 Tabla 27.- Acciones o medidas legislativas propuestas para reducir el tabaquismo en relación con el nivel de conocimientos.....................................................................................................................................134 Tabla 28.- Acciones o medidas legislativas propuestas para reducir el tabaquismo en relación con las actitudes frente al tabaquismo........................................................................................................................135 Tabla 29.- Acciones o medidas legislativas propuestas para reducir el tabaquismo en relación con la edad....................................................................................................................................................................136 Tabla 30.- Percepción de barreras a la incorporación de medidas antitabáquicas................................137 Tabla 31.- Percepción de barreras para la incorporación de actividades antitabáquicas en relación con el hábito tabáquico...........................................................................................................................................139 Índice de tablas 23 Tabla 32.- Percepción de barreras para la incorporación de actividades antitabáquicas en relación con la formación académica..................................................................................................................................140 Tabla 33.- Percepción de barreras para la incorporación de actividades antitabáquicas en relación con la edad..............................................................................................................................................................141 Tabla 34.- Percepción de barreras para la incorporación de actividades antitabáquicas en relación con el nivel de conocimientos..............................................................................................................................142 Tabla 35.- Percepción de barreras para la incorporación de actividades antitabáquicas en relación con las creencias.....................................................................................................................................................143 Tabla 36.- Percepción de barreras para la incorporación de actividades antitabáquicas en relación con las actitudes.....................................................................................................................................................145 Tabla 37.- Distribución de variables según estatus de IMAT..................................................................146 Tabla 38.- Dispensación o no de IMAT en función de distintas características del odontólogo........149 Tabla 39.- Modelos de regresión logística para la dispensación de IMAT............................................150 LISTA DE ABREVIATURAS Presentación 32 En la Franja de Gaza, recogimos las respuestas de 206 odontólogos. Nuestra labor, fue llevada a cabo y transcurrió sin problemas, gracias a la colaboración del Ministerio de Sanidad Palestino y el Colegio de Odontólogos. Creemos que las conclusiones de la investigación, probablemente tengan interés para investigadores, odontólogos, educadores, padres, políticos, trabajadores sociales, etc. Cualquier programa de intervención sobre la población debe partir de un conocimiento, lo más exhaustivo posible, de los sujetos a quienes se dirige: planes de prevención del consumo de tabaco, programas de orientación familiar y escolar. En suma, toda acción social dirigida a la mejora de la calidad de vida de la población Palestina puede tener en este tipo de investigaciones un punto de referencia útil. 1.- INTRODUCCIÓN Introducción 35 CAPÍTULO 1 LA FRANJA DE GAZA: SISTEMA POLÍTICO-ADMINISTRATIVO. SISTEMA DE SALUD. LA ODONTOLOGÍA EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN LA FRANJA DE GAZA. 1.- SISTEMA POLÍTICO-ADMINISTRATIVO. Palestina histórica (en árabe Filistin) es uno de los nombres que ha recibido la región histórica del Oriente Próximo situada en la orilla sudoriental del mar Mediterráneo. Palestina limita al norte con el Líbano, al este con Jordania y Siria, al oeste con el mar Mediterráneo y al suroeste con Egipto. Se estima que a mediados del año 2009 vivían 10.735.051 palestinos en todo el mundo distribuidos principalmente entre los territorios palestinos (36,6%), Israel (11,5%) o en los países árabes (46,2%) [1]. Tras la ocupación de Palestina por Israel en 1948 la primera quedó reducida a los llamados Territorios Palestinos que se componen de la Ribera Occidental, conocida en Occidente como Cisjordania, y la Franja de Gaza, donde se realiza el trabajo aquí presentado. La Ribera Occidental ocupa 5.655 km² de la Palestina histórica y cuenta con una población de 2.448.433 habitantes, lo que supone aproximadamente el 62,2% de la población que vive en los Territorios Palestinos. La densidad de población es de 433 personas por km² y los hombres representan el 50,8% de la población [1, 2]. La Ribera Occidental está formada por 13 ciudades y sus respectivos campos de refugiados: Jenin, Tubas, Tulkarm, Nablus, Qalqilya, Salfit, Ramallah y Al- Bireh, Jericó y Al-Aghwar, Jerusalén, Belen, Hebrón. La Franja de Gaza (ver mapa) es una estrecha franja de tierra, con una anchura que oscila entre los 5 y los 15 km, y una superficie de 365 km², lo que supone el 1,3% del total de la Palestina histórica. La Franja de Gaza es un territorio perteneciente de jure a la Autoridad Nacional Palestina (ANP), aunque de facto sea un entidad autogobernada. Está situada en el Oriente Próximo, al suroeste de Palestina histórica y al noreste de la península del Sinaí de Egipto. Al Sur, en la ciudad de Rafah, tiene 11 km de frontera con Egipto; al Norte y al Este tiene 51 km de frontera con Israel (500 metros de la Franja son zona de seguridad); y al Oeste limita con el Mediterráneo. De Norte a Sur las localidades principales que componen la Franja de Gaza y sus correspondientes campos de refugiados son: el Norte de Gaza (Beit- Hanoun, Biet Layeh, Yabalia), Gaza, Al-Wustah (Deir Al-Balah, Magazi, Bureig, Nussairat), Khan Yunis y Rafah. Cuenta con una población de 1.486.816 (37,8%), la mayoría de los cuales son descendientes de refugiados que huyeron de Israel después de la guerra de 1948 [1, 2]. Su densidad de población es de 4.073 personas por km², cifra que aumenta en los campos de refugiados Introducción 36 [1, 2]. Los hombres representan el 50,8% de la población [1, 2] y también destaca que la mayoría de los habitantes de la Franja de Gaza son musulmanes, con un pequeño porcentaje (menor del 1%) de cristianos. Mapa de la Franja de Gaza. En la Franja de Gaza, a mediados del 2009, la tasa de desempleo alcanzó el 55,2% y el índice de pobreza superó el 80%. En comparación con la Ribera Occidental, en donde la prevalencia de desempleo era del 23% y el índice de pobreza del 40% [2], la situación de la Franja de Gaza muestra los devastadores efectos de las medidas adoptadas por Israel que son especialmente intensas en la Franja. Como muchos otros territorios de Oriente Próximo, el área que hoy comprende la Franja de Gaza tiene una larga historia de conquistas. Situada en el sector oriental de la región mediterránea, cerca de la encrucijada entre África, Asia y Europa, ha experimentado gran parte del flujo y reflujo de Introducción 37 diversos pueblos y culturas durante su historia. Antes de la llegada de los filisteos en el siglo XIII A.c. (de donde proviene el nombre de Palestina), la ciudad de Gaza sirvió como residencia del gobernador egipcio de Canaán, que era el nombre de la región en esa época. Las ciudades y tierras circundantes cambiaron muchas veces de manos en los dos mil años siguientes, ya que eran con frecuencia conquistadas por ejércitos que cruzaban la zona, aunque Gaza nunca alcanzó la importancia de otras ciudades próximas. La Franja de Gaza formó parte del Mandato Británico de Palestina entre 1917 y 1948. Tras el plan de la Organización de Naciones Unidas (Resolución 181 de la ONU de 1947) para la partición de Palestina entre los palestinos (45% del territorio) e israelíes, la Franja de Gaza quedaba asignada al Estado palestino. Sin embargo, tras la guerra árabe-israelí de 1948, el territorio fue conquistado por Egipto. En 1967, tras la Guerra de los Seis Días, la Franja fue militarmente ocupada por Israel, y controlada por este hasta 1994, cuando se firmaron los Acuerdos de Oslo entre la Organización para la Liberación de Palestina (OLP) e Israel. Como parte del tratado, la Autoridad Nacional Palestina (ANP) recibió el 80% del territorio [3]. Desde el inicio de la segunda Intifada en 2000, el Ejército israelí realizó numerosas incursiones en la Franja. Los israelíes instalaron puestos de control fronterizos en la Franja y restringieron el movimiento de personas desde y hacia Israel. En el año 2005 Israel se retiró de la Franja como consecuencia del Plan de Desconexión, aunque hoy en día sigue controlando sus fronteras (excepto la que comparte con Egipto) y la comunicación de la Franja de Gaza con la Ribera Occidental y con los mercados internacionales. También controla los espacios aéreo y marítimo y el suministro de combustible y agua, que proceden en su totalidad de Israel debido a que Gaza no cuenta con recursos propios. En Enero de 2006 el Movimiento de Resistencia Islámico (HAMÁS) ganó las elecciones legislativas obteniendo el 65% de los escaños del Parlamento Autónomo Palestino y desde Junio de 2007, el control total de la Franja está en sus manos. Esto provocó la suspensión de la mayor parte de ayuda económica que procedía del mundo occidental. Israel por su parte, declara a Gaza "territorio hostil" en septiembre de 2007, y desde entonces impone restricciones adicionales a los productos que entran en la Franja, y al suministro de electricidad, combustible, mercancías y agua. El bloqueo impuesto por las fuerzas de ocupación israelíes a la Franja de Gaza entra ahora en su quinto año, y sus consecuencias son catastróficas para la salud. El bloqueo ha provocado un grave deterioro de las condiciones de vida de la población. Estos han empeorado debido a la intensificación del bloqueo y a la imposibilidad de reconstruir la Franja de Gaza [1, 2, 4]. Todavía se padecen en la Franja de Gaza los efectos del ataque Introducción 38 israelí, que comenzó el 27 de diciembre de 2008 y finalizó el 18 de enero de 2009 y que provocó la muerte de 1417 personas, entre ellas 313 niños y 116 mujeres [5]. Este ataque ocasionó la destrucción de infraestructuras, en particular sistemas de abastecimiento de agua y saneamiento, mientras que la destrucción de viviendas dejó a más de 100.000 personas sin hogar. Aproximadamente 50.000 de ellas se refugiaron en campamentos provisionales establecidos por el Organismo de Obras Públicas y Socorro de las Naciones Unidas para los Refugiados de Palestina en el Cercano Oriente (OOPS), también conocido como UNRWA (United Nations Relief and Works Agency for Palestine Refugees in the Near East). Las demás personas encontraron refugio en viviendas de parientes y amigos en condiciones de hacinamiento. Se destruyeron 15 hospitales y 41 centros de atención primaria. Los países y las organizaciones internacionales donantes, así como la Autoridad Nacional Palestina, se vieron imposibilitados a exportar a la Franja de Gaza los materiales y el equipo de construcción necesarios para reconstruir la infraestructura destruida por los israelíes [1, 2]. Los datos proporcionados por la Oficina Central Palestina de Estadísticas (PCBS: Palestinian Central Bureau of Statistics) muestran que en 2008 la tasa de natalidad era de 32,7 por 1.000 en los Territorios Palestinos (30,1 por 1.000 en la Ribera Occidental y 36,9 por 1.000 en la Franja de Gaza) y la tasa bruta de mortalidad del 4,3 por 1.000 (4,4 por 1.000 en la Ribera Occidental y 4,1 por 1.000 en la Franja de Gaza) [1, 2]. La sociedad palestina es joven. En 2009, los niños menores de cinco años representaban el 14,8% de la población total del territorio palestino ocupado [1, 2]; los niños de 0 a 14 años constituían el 41,9% y las personas de 65 años y más el 3,1% (3,4% en la Ribera Occidental y el 2,5% en la Franja de Gaza) [1, 2]. La esperanza de vida en los varones (2009) es de 70,5 años (70,9 en la Ribera Occidental y 69,9 años en la Franja de Gaza) y en las mujeres es de 73,2 años (73,7 años en la Ribera Occidental y el 72,5 años en la Franja de Gaza) [1, 2]. 2.- SISTEMA DE SALUD. Durante el mandato británico, el sistema de salud palestino se desarrolló a partir de los servicios creados por los misioneros cristianos en el siglo XIX. En 1949, la UNRWA empezó a prestar servicios sanitarios a los refugiados palestinos registrados. Entre 1959 y 1967, Jordania se ocupó de los servicios de salud en la Ribera Occidental y Egipto se ocupó de la Franja de Gaza [5]. De 1967 hasta la firma en Washington de los Acuerdos de Oslo en 1993, la administración militar israelí fue quien se encargó de los servicios de salud en toda Palestina [3]. Tras los Acuerdos de Oslo, la Autoridad Nacional Palestina (ANP) pasó a ser la responsable del sistema de salud en el territorio palestino. Introducción 39 Cinco grandes proveedores son los responsables de la asistencia sanitaria: el Ministerio de Salud Palestino, organizaciones no gubernamentales palestinas (ONGs) , la UNRWA, el sector militar que pertenece directamente a la Autoridad Nacional Palestina (ANP) y el sector privado. El Ministerio de Salud Palestino cifró en 2009 en 14.526 el número de funcionarios en la Ribera Occidental, Franja de Gaza y Jerusalén Este, de los cuales aproximadamente 300 son odontólogos. Para poder acceder a los servicios dependientes del Ministerio de Salud es necesario tener suscrito el seguro médico gubernamental. La UNRWA es un organismo internacional que atiende desde 1948 a todos aquellos individuos que acrediten su condición de refugiados. Estos centros cuentan con personal médico y si es necesaria la realización de cirugía, serán trasladados a hospitales del Ministerio de Salud Palestino. La atención sanitaria y la medicación son gratuitas. Las ONGs, tanto palestinas como extranjeras, que prestan su ayuda a la población palestina son muchas. Entre ellas destacan la Sociedad de la Media Luna Roja Palestina (PRCS) que dispone de hospitales propios en el territorio palestino o el Comité Internacional de la Cruz Roja. Los militares disponen de un seguro sanitario propio y de hospitales propios para ellos y para sus familias. En caso de ser necesaria alguna intervención que no esté en cartera de servicios de sus hospitales serán trasladados a los hospitales del Ministerio de Salud (ambas entidades pertenecen a ANP). La asistencia privada cuenta con clínicas y con centros especializados que se dedican principalmente a la medicina general, aunque pueden realizar cirugía menor. La consulta en estos centros cuesta entre 4 y 8 euros. 2.1.- Atención primaria de salud Los servicios que se prestan en atención primaria son principalmente la planificación familiar, vacunación, pediatría, análisis de laboratorio y la atención odontológica, principalmente empastes, limpieza dental, tratamientos de encías y extracción de dientes. Las consultas de atención primaria se centran con más frecuencia en los niños, enfermedades crónicas como diabetes, tensión y alteraciones hormonales. En la Franja de Gaza, el agravamiento de la situación económica llevó a las personas a hacer mayor uso de los servicios de salud pública. El número de personas que acudieron a Introducción 40 dispensarios médicos de atención primaria de salud aumentó en un 8,8% desde 2006 hasta a principios del año 2008 [4]. La prestación de los servicios de atención primaria de salud se realiza tanto por la mañana como por la tarde y están a cargo de personal sanitario del Ministerio de Salud Palestino, de ONGs, de la UNRWA, del servicio militar y de la PRCS. El Gobierno de la Autoridad Palestina administra el 63,5% de los centros de atención primaria de salud [2]. En la administración central de la atención primaria, el Ministerio de Salud Palestino desempeña una función destacada. La red de centros de atención primaria se ha ampliado en las distintas provincias y contaba en 2009 con 693 centros en los Territorios Palestinos. En 2009, en los centros de atención primaria de la Ribera Occidental administrados por el Ministerio de Salud Palestino se efectuaron 1.775.388 consultas con médicos y 1.042.284 con personal de enfermería. 2.2.- Atención especializada Se considera que el Ministerio de Salud es el principal proveedor de atención especializada (hospitales) en Palestina. El Ministerio posee y administra 2917 camas en 25 hospitales de todas las gobernaciones. Estos establecimientos son parte de los 75 hospitales que existen en Palestina, con una capacidad total de 5058 camas. Cincuenta de los hospitales, se encuentran en la Ribera Occidental; el resto está en las gobernaciones de la Franja de Gaza[2]. Además de los hospitales administrados por el Ministerio de Salud, hay otros 30 que no pertenecen a instituciones públicas y cuentan con capacidad para atender a 1639 pacientes internos, y 19 hospitales de propiedad privada, con una dotación total de 439 camas [2]. La UNRWA posee un solo hospital en la gobernación de Qalqilya, con 63 camas. Los servicios del Ministerio abarcan casi todas las especialidades, entre ellas, la cirugía general y especializada, la medicina interna, la pediatría y la psiquiatría [2]. Los hospitales privados (es decir, los que no pertenecen al Gobierno) tienen servicios de rehabilitación y fisioterapia, y también ofrecen servicios ambulatorios y de urgencia. Hay 12 unidades en distintos hospitales administrados por el Gobierno que ofrecen servicios de diálisis. En 2009 se realizaron 107026 sesiones de diálisis [2]. En 2007, la ratio de camas en la Franja de Gaza era de 133 por 100.000 habitantes [5]. Esta baja ratio origina en ocasiones un colapso en la asistencia hospitalaria. Introducción 41 El sector militar administra un 2,7% de los hospitales y presta servicio a un 1,5% de las familias. La falta de servicios más especializados en la Franja de Gaza es un problema importante, en particular en cardiología, neurología, oftalmología, oncología, radiología y hematología. Si bien algunos hospitales (en particular el de Al Shifa) cuentan con las instalaciones y los equipos necesarios para prestar al menos parte de esos servicios, carecen de los recursos humanos necesarios y también han experimentado serias dificultades para obtener consumibles para sus equipos de alta tecnología. 3.- LA ODONTOLOGÍA EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN LA FRANJA DE GAZA. La atención dental en los Territorios Palestinos la presta tanto el Ministerio de Salud, como los hospitales militares y la UNWRA. Además en el Territorio Palestino también hay clínicas privadas que prestan servicios de atención odontológica. El Ministerio de Salud Palestino administra 52 clínicas dentales en centros de atención primaria de salud: 28 en la Ribera Occidental y 24 en la Franja de Gaza [1, 2]. En los centros de atención primaria y en la mayoría de los hospitales de la Franja se realizan sellado de fisuras, limpieza bucal, extracción de piezas dentarias. Cada dentista suele ver una media de 15 casos al día. En solo dos hospitales de la Franja de Gaza pertenecientes al Ministerio de Salud Palestino se realiza cirugía máxilofacial y oral, principalmente relacionada con tumores, infecciones, abscesos, quistes y heridas por accidentes o por balas. En estos hospitales trabajan aproximadamente 15 odontólogos especializados en cirugía oral que como media realizan unas 4 operaciones diarias. Los dentistas afiliados al Ministerio de Sanidad Palestino trabajan de sábado a jueves una media de 6 horas al día, con un salario que oscila entre los 500-900 euros [6]. En 2009 el Ministerio de Salud Palestino registró un total de 143.026 visitas a clínicas dentales (32% en la Ribera Occidental y el 68% en la Franja de Gaza). Se realizaron 191 operaciones de cirugía menor (5,8% en la Ribera Occidental y el 94,2% en la Franja de Gaza), 32.956 casos de extracción de dientes (30% en la Ribera Occidental y el 70% en la Franja de Gaza) y 37.156 casos de tratamientos de encías (el 1,1% en la Ribera Occidental y el 98,9% en la Franja de Gaza) [1, 2]. Introducción 48 El consumo de tabaco también presenta acción protectora en las aftosis recurrentes, ya que la queratinización secundaria de la mucosa en los fumadores la hace más resistente. La prevalencia de esta patología es del 22% en los no fumadores y del 14% en los fumadores, bajando hasta el 7% en los fumadores de pipa [11]. Las papilas gustativas filiformes de la lengua, que en condiciones normales son rosáceas y de pequeño tamaño, en ocasiones entre los fumadores se alargan, se hacen más vastas y se tiñen de color amarrillo-blancuzco, marrón o negro [65-67]. Se produce la llamada lengua de terciopelo. En algunos casos, esta proliferación de las papilas alcanza tal tamaño que llegan a rozar el paladar del paciente, provocándole arcadas y náuseas. Entre estas papilas tan desarrolladas quedan atrapados restos alimenticios y placa bacteriana resultando en una sensación quemante de la lengua y se produce halitosis [9]. 2.- IMPLANTES DENTALES El hecho de fumar es un factor de riesgo importante en el fracaso de implantes dentales. Se compararon el fracaso implantario que tenía lugar previamente a la colocación de la prótesis en el maxilar superior en fumadores y no fumadores, encontrando tasas del 9% y del 2% respectivamente. Se produjo por lo menos un fracaso por cada tres fumadores, comparado con tan solo uno entre cada 25 no fumadores [68]. El menor índice de fracaso sucede con implantes recubiertos con hidroxiapatita [69]. En los implantes ya oseointegrados, el fumar implica un mayor índice de sangrado, una mayor profundidad de sondaje perimplantario, mayor prevalencia de periimplantitis y pérdida ósea objectivable radiográficamente por mesial y distal del implante [70]. El cese del consumo de tabaco origina un aumento del porcentaje de éxito del implante en exfumadores, sin diferencias significativas con los nunca fumadores [71]. De hecho, la labor del higienista dental en el abandono tabáquico es muy importante en este tipo de pacientes en cuanto a la mejora del pronóstico de los implantes [11]. Diferentes estudios [72-74] mostraron que los fumadores tenían un riesgo significativamente mayor de desarrollar la enfermedad periimplantaria definida como supuración, formación de fístula, periimplantitis y la pérdida ósea tras un implante. 2.1.- Problemas de cicatrización El consumo de tabaco influye en la cicatrización y curación de las heridas, tanto quirúrgicas como de otro tipo. De hecho se recomienda no fumar mientras existen infecciones orales, úlceras y extracciones recientes [9]. Se ha demostrado una mayor profundidad de sondaje después del raspado Introducción 49 y alisado radicular en pacientes periodontales fumadores [75] y una menor cicatrización de las heridas quirúrgicas después de la cirugía mucogingival [76]. El mecanismo mediante el cual se produce este retardo en la cicatrización probablemente está asociado con los niveles de adrenalina y noradrenalina en plasma, y con su efecto vasoconstrictor que se potencia después de fumar. A modo de ejemplo diremos que un solo cigarro reduce la velocidad sanguínea periférica un 40% durante una hora. Además de esto, se produce una vasoconstricción local en la mucosa oral de los fumadores [11]. Otros estudios relacionan esta afectación con la función [44] y la migración [9] de los polimorfonucleares en los pacientes fumadores que es diferente en los no fumadores. 3.- SALIVA Se puede afirmar que el consumo de tabaco no produce un efecto a largo plazo en el flujo salival [77, 78], a pesar de la secreción aumentada inmediata tras el consumo producido por la estimulación directa de los receptores orales asociada a la nicotina. El acto de fumar aumenta el flujo en ambas parótidas [79, 80] y en el resto de glándulas salivares [81] tras la inhalación del humo. El tabaco sin humo también estimula a corto plazo el flujo y la aspiración de tabaco por la nariz incrementa el flujo por lo menos el doble [82]. A largo plazo el consumo de tabaco hace variar el pH de la saliva, lo acidifica [83] y al mismo tiempo se ve reducida su capacidad tampón en los fumadores [84]. Durante el acto de fumar el pH aumenta, como resultado del incremento en el flujo correlativo. Cualitativamente, las concentraciones de lisozima y lactoferrina disminuyen [85], al igual que la actividad de la monoaminoxidasa [86]. En los fumadores pasivos y en los que emplean el tabaco sin humo la IgA aumenta [85, 87, 88]. En los fumadores la concentración de tiocianato, cofactor junto con la peroxidasa y con función antimicrobiana, aumenta [89, 90]. También aparecen la nicotina y cotinina disueltas en la saliva de los fumadores (7) al mismo tiempo que se identifican nitrosaminas. Como resultado de estos cambios la flora bucal también se ve alterada. De hecho, los microorganismos Lactobacillus [78] y Streptococcus Mutans se ven aumentados entre los fumadores. 4.- CARIES Se sospecha que los fumadores tienen una mayor incidencia de caries aunque el mecanismo que lo provoca es desconocido y la relación no está establecida [91]. Se hipotetiza que el mecanismo por el que se produce el aumento de la incidencia de caries pueda estar asociado con el descenso del Introducción 50 pH y de la capacidad tampón de la saliva, y el aumento de la flora cariogénica, los lactobacilos y los estreptococos, a pesar del aumento de concentración de tiocianato (7). 5.- TABACO Y OTRAS ALTERACIONES DENTALES Las abrasiones son desgastes normales de las superficies dentales producidas por procesos mecánicos. Los fumadores de pipa las sufren especialmente en los dientes anteriores y premolares, según la forma de la boca, ya que apoyan la pipa con frecuencia en el mismo lugar [9]. Los que consumen tabaco sin humo, sobre todo los que lo mastican, presentan mayor prevalencia, aproximadamente del 15%, de abrasiones en las superficies de oclusión en piezas posteriores [92], siendo esto debido a las partículas incluidas en el tabaco [9]. Cuando la abrasión afecta al grosor adamantino y la dentina queda expuesta, esta se tiñe y la coloración puede penetrar en la pieza dentaria en profundidad. Los sujetos que mastican tabaco presentan una prevalencia de tinción dental del 30% [92]. Las obturaciones previas también se ven afectadas por esta coloración [9]. Por otro lado, las pipas demasiado pesadas pueden producir movilizaciones dentales, produciéndose así al mismo tiempo una maloclusión asociada con tener los labios separados mientras se fuma, lo que también afecta a la respiración oral [9]. También se producen erosiones dentales por procesos químicos, en los que la placa dental nada tiene que ver y que son debidos a tratamientos frente a la halitosis, ya que muchos fumadores ingieren caramelos y chicles con alto contenido en azúcar y ácidos cítricos, favoreciendo la aparición de caries o dilución de la sustancia dental [9]. El hábito tabáquico también puede influir en la reagrupación tras una exodoncia. La presión negativa generada en cada inhalación puede romper el coágulo sanguíneo en el alveolo. La alveolitis seca es una complicación de la extracción dental que se produce 4 veces más en fumadores que en no fumadores. 6.- TABACO Y HALITOSIS La halitosis, o mal aliento, tiene implicaciones importantes en la vida social del individuo que la padece. Relaciones sociales, laborales y afectivas se ven modificadas por esta condición. El tabaquismo, entre otros factores, es el principal causante. Esta halitosis tabáquica se provoca por tres mecanismos independientes: el olor localizado en la cavidad oral tras fumar un cigarro, ya que quedan sustancias del humo; el mal olor por el estado de higiene oral, más deficiente y con mayor afectación dental y periodontal de los fumadores; y en tercer lugar, por la acción de las sustancias Introducción 51 odoríferas contenidas en el tabaco, que son absorbidas por la mucosa y pasan al torrente sanguíneo y son parcialmente depositadas en los alvéolos pulmonares, siendo expulsadas en las espiraciones [9, 66, 67], sucede lo mismo que con los aniones incluidos en el ajo o en la carne cruda. Los fumadores de pipa y puros tienen la halitosis más acentuada que los de cigarrillos, debido a los intensos odoríferos del tabaco empleado [9]. El tabaco sin humo tiene también un importante impacto sobre el sentido del gusto, así se ve disminuida la sensación gustativa del amargo, salado y dulce [93]. Introducción 53 CAPÍTULO 3 EPIDEMIOLOGÍA DEL CONSUMO DE TABACO 1.- CONSUMO DE TABACO EN POBLACIÓN GENERAL 1.1.-. Epidemiología del consumo en el mundo En el mundo fuman aproximadamente 1.250 millones de personas, de ellos una quinta parte son mujeres. La prevalencia de consumo es diferente en función del nivel de desarrollo del país y se estima que el 35% de los hombres y el 22% de las mujeres que viven en países desarrollados son fumadores, frente al 50% y el 9%, respectivamente, de los que viven en países en vías de desarrollo [94]. Además la evolución de la epidemia tabáquica es diferente en ambos tipos de países, ya que mientras en los primeros el consumo de tabaco ha disminuido a lo largo de los últimos años, está aumentando tanto en hombres como en mujeres en aquellos en vías de desarrollo. En países como el Reino Unido la prevalencia de consumo ha disminuido desde la década de 1960 en casi 40 puntos porcentuales en hombres pasando del 61% al 23% en 2006 y de 20 puntos en mujeres con cambios del 42% hasta el 21%. Debido principalmente a la menor resistencia que encuentra la industria tabaquera en los países en vías de desarrollo el consumo de tabaco está aumentando progresivamente en países como Afganistán o Yemen donde la prevalencia de consumo de tabaco entre los hombres supera el 60%, aunque la limitada capacidad adquisitiva de estos países restringe el consumo per cápita de cigarrillos [94]. Aunque se está modificando el mapa geográfico de consumo de tabaco, hoy en día las mayores prevalencias se encuentran en la región Europea de la Organización Mundial de la Salud (Europa y Asia Central), mientras que las más bajas se encuentran en la Región Africana (fundamentalmente África subsahariana). Vietnam y Corea son los países con mayor prevalencia de consumo entre la población masculina (73% y 68% respectivamente); mientras que Guinea y Yugoslavia lo son entre la femenina (47% y 42% respectivamente). Por su elevado volumen de población China (63% de varones fumadores, 7% de mujeres), India (45% de varones fumadores, 30% de mujeres) y Rusia (63% de varones fumadores, 30% de mujeres) son los países que agrupan a la mayor parte de los fumadores del mundo [94]. El consumo de tabaco por la población masculina es superior al de la femenina en todo el mundo, excepto en Islandia, Suecia y la República de Naurú. Tanto en varones como en mujeres, el grupo de edad en el que fuma una mayor proporción de individuos es el comprendido entre los 30 y 49 años. Introducción 54 Actualmente el tabaquismo está considerado como el factor de riesgo susceptible de ser prevenido que más muertes causa en el mundo [95]. Se estimó que en el año 2000 el tabaco causó casi 5 millones de muertes prematuras en el mundo, la mitad de las cuales sucedieron en los países desarrollados y la otra mitad en aquellos en vías de desarrollo; 3,8 millones de estas muertes sucedieron en hombres. La mortalidad atribuida en los países en vías de desarrollo va en aumento y se espera que en el año 2030 más del 80% de las muertes atribuidas al tabaco sucedan en países de ingresos medios y bajos [94] . 1.2.-. Epidemiología del consumo de tabaco en el mundo árabe y además de Irán, Turquía e Israel Las estadísticas sobre consumo de tabaco en los países del mundo árabe y algunos países musulmanes del entorno como Irán y Turquía son limitadas y cuando se dispone de ellas suelen ser incompletas y proporcionan información con un estrecho margen temporal. Esta disponibilidad limitada de datos supone que el importante problema de Salud Pública que está ocasionando y que sobre todo va a ocasionar en el futuro el consumo de tabaco esté pasando desapercibido para los planificadores de salud. En este epígrafe se va a describir la prevalencia de consumo de tabaco en la población adulta, esto es, aquella de 15 años y más, de los países que forman parte de la Liga Árabe y además de Irán, Turquía e Israel. Lo primero que destaca al analizar la prevalencia de consumo de tabaco es el valor que alcanza en países como Yemen, Yibuti, Turquía o Jordania, donde el número de fumadores de tabaco supera el 50% entre los varones. Además son pocas las naciones con prevalencia por debajo del 25%. Introducción 55 Tabla 1.- Prevalencia de consumo de tabaco en función del sexo [94] En la mayoría de los países musulmanes existen grandes diferencias en la prevalencia de consumo de tabaco en función del sexo. En Marruecos, Argelia u Omán la prevalencia de consumo no alcanza el 1% en las mujeres. Solo en 2 países para los que se dispone de datos para el grupo de edad a estudio se supera el 15% de fumadoras de cigarrillos en la población, estos son Israel y Turquía. 1.3.- Epidemiología del consumo de tabaco en Palestina La epidemiología del consumo de tabaco en Palestina es desconocida y la ausencia de una serie histórica de datos impide conocer cúal ha sido la evolución de la epidemia de tabaquismo. Datos de la Oficina Central Palestina de Estadísticas (PCBS) publicadas en 2008 apuntan un ligero descenso en la Franja de Gaza de la prevalencia de consumo entre 2000 y 2006 en la población mayor de 12 años pasando del 22,1% en el año 2000 al 19,8% en 2006. La disminución sucede tanto en PAÍS Hombres Mujeres Arabia Saudí 25,60% 3,40% Argelia 29,90% 0,20% Bahréin 26,10% 2,40% Comoras 27,70% 5,00% Egipto 28,70% 0,90% Emiratos Árabes Unidos 26,10% 1,60% Irán 29,60% 1,90% Iraq 25,80% 1,90% Israel 31,10% 17,90% Jordania 62,70% 9,80% Kuwait Líbano 29,10% 7,00% Libia Marruecos 29,50% 0,20% Mauritania 22,30% 0,80% Omán 24,70% 0,30% Palestina Qatar Siria 44,00% Somalia Sudán Túnez 51,00% 1,00% Turquía 51,60% 19,20% Yemen Yibuti Introducción 56 hombres como en mujeres. En los primeros la prevalencia pasa del 40,7 al 37% y en las mujeres del 3,2 al 2,2% [1]. Aunque en el informe se tratan estos datos como descensos, estos no parecen importantes y probablemente puedan ser analizados también como estabilizaciones en la prevalencia de consumo. El consumo medio anual de tabaco en los mayores de 15 años osciló en 2007 entre 500 y 1499 cigarrillos. Esto supone un gasto medio mensual de 28,1 dinares jordanos, lo que supone el 4,2% del total de gastos familiares, 33,3 dinares jordanos en la Ribera Occidental y el 18,2 dinares jordanos en la Franja de Gaza [1]. La Organización Mundial de la Salud realizó en 2002 a través del Global Youth Tobacco Survey (GYTS) un estudio sobre el consumo de tabaco en los adolescentes de los Territorios Palestinos Ocupados. El rango de edad a estudio estaba comprendido entre los 13 y los 18 años y estaban escolarizados en colegios privados y en colegios de la ANP y de la UNRWA. Se estudió al 60,7% de todos los alumnos. Entre los resultados obtenidos cabe destacar que entre un 5 y 10% de adolescentes de ambos sexos habían probado los cigarrillos, siendo poco importantes las diferencias en función del sexo: del 6 al 10% en varones y del 4 al 10% en mujeres. La desaparición de la diferencia de consumo en función del sexo es un hecho preocupante, ya que predice el aumento de la prevalencia de consumo de tabaco entre las mujeres. También destaca el hecho de que la prevalencia de fumadores es superior entre los adolescentes de Ribera Occidental (5,3%) que entre los de la Franja de Gaza (2,1%). Otro estudio realizado en 2004 por Serrano, El-Astal y Faro en adolescentes españoles, palestinos y portugueses encontró que un 4,5% de los adolescentes palestinos fumaban diariamente (el 8,4% de los varones y el 0,6% de las mujeres). En este estudio se observó la importante incorporación al consumo de tabaco a los 18 años, lo que refleja diferencias con la epidemiología del consumo de tabaco en comparación con países más desarrollados donde esta incorporación se produce a edades más tempranas. Así en Gaza a los 14 años son fumadores habituales el 2,4%, a los 15 el 3%, a los 16 el 4,9%, a los 17 años el 5,4%, y a los 18 el 8,3% [96]. Un estudio sobre el consumo de tabaco entre los estudiantes palestinos de la licenciatura de Pedagogía en la Universidad de Al-Azhar de Gaza en el año 2007 constató que el porcentaje de estudiantes fumadores es del 11,1%, de los cuales el 31,1% son varones y el 1,7% mujeres [97]. A pesar de que puede suceder que la prevalencia siga aumentando en función de la edad, también puede estar influyendo otro hecho ligado a estar estudiando un país en fases tempranas de la epidemia de tabaquismo, y es que los individuos con estudios universitarios fumen más. Introducción 57 Un estudio realizado sobre la población palestina en el último cuatrimestre del 2010 por la Oficina Central Palestina de Estadísticas (PCBS), el Ministerio de Sanidad Palestino y el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) y publicado el 12 de septiembre del 2011 encuentra que el 22,5% de las personas mayores de 18 años son fumadores (26,9% en la Ribera Occidental y 14,6% en la Franja de Gaza). Además el estudio encuentra que la prevalencia del consumo de tabaco ha disminuido un 21% en lo últimos años (en el año 2000 estaba en el 27,5%) y la máxima disminución fue notoria en la Franja de Gaza. El estudio del 2010 encuentra que el 15,8% de los jóvenes de edades comprendidas entre 15 y 19 años son fumadores (31,1% varones y 0,8% mujeres). En las personas mayores de 18 años el consumo de tabaco alcanza el 15% (los varones (30,3%), las mujeres (2,7%) es decir el consumo de los varones supera en 11 veces al de las mujeres (17,7% en la Ribera Occidental y 8,9% en la Franja de Gaza). El porcentaje de fumadores mayores de 18 años ha disminuido en un 19,7% en los últimos 10 años (18,2% en el año 2000) [98]. 2.- CONSUMO DE TABACO EN LOS PROFESIONALES DE LA SALUD 2.1.- Epidemiología del consumo de tabaco en el mundo La OMS en 2005 afirmó que el papel y la imagen del profesional de la salud son esenciales en la promoción de estilos de vida y culturas libres de tabaco. Aún así la prevalencia de consumo de tabaco en estos profesionales, es muchas veces preocupante. La prevalencia de consumo de tabaco entre el colectivo sanitario varía de forma importante en el mundo. Esta prevalencia también está ligada a las fases epidémicas por los que pasa una población a lo largo de los años, identificadas por el modelo de López y colaboradores [99]. En este modelo la prevalencia entre profesionales sanitarios se puede asimilar a lo que sucede entre la población que los autores definían como clases sociales favorecidas. Por lo tanto en los países desarrollados la prevalencia de consumo de tabaco entre los profesionales sanitarios está, generalmente, en disminución; mientras que en los países en desarrollo aún podría estar en aumento. La prevalencia de consumo entre los profesionales sanitarios de los países en vías de desarrollo no debería llegar a los niveles alcanzados en los países desarrollados, ya que los profesionales son conscientes de los efectos que el tabaco tiene. Actualmente, las prevalencias de consumo entre profesionales sanitarios muestran una importante heterogeneidad y así en países que se encuentran en fases avanzadas del modelo de López y colaboradores, generalmente en la fase IV, como Estados Unidos, Reino Unido, Noruega, Suecia o Finlandia la prevalencia de consumo está por debajo del 11%, mientras que en otros que se encuentran en estadios más tempranos, como Turquía, Rumania o Bulgaria superan el 40% [94]. Introducción 64 deshabituación. El diagnóstico reciente o la exacerbación de enfermedades relacionadas con el tabaco ayudan a personalizar los riesgos que tiene el tabaco para la salud y a incrementar la motivación del paciente para dejarlo. Diferentes estudios destacan que el consejo antitabáquico llevado a cabo por el profesional sanitario es efectivo y requiere poco tiempo [121-123]. Existe en la actualidad un amplio abanico de intervenciones que se demuestran eficaces para el abandono del consumo de tabaco, y que pueden incrementar la posibilidad de éxito hasta un 30%. Entre estas destaca el consejo mínimo o intervención breve, el tratamiento psicológico y el tratamiento farmacológico. Se debe educar para que los profesionales sanitarios, en el desarrollo de sus funciones, averigüen siempre si un paciente es fumador y le aconsejen que deje de fumar. Este consejo debe ser claro, firme y personalizado, relacionando, si está presente, el consumo de tabaco con su patología y enfatizar el empeoramiento clínico que se puede presentar si continúa fumando. Después de valorar si está dispuesto al abandono del hábito tabáquico se debe ayudar a dejar de fumar. Esta ayuda debe estructurarse y así se debe realizar un plan, recomendar medicación, explicándole las ventajas que presenta, realizar asesoramiento psicológico basado en el entrenamiento en técnicas de afrontamiento y resolución de problemas y, entre otros, facilitar material complementario. Por último, se debe acordar siempre un seguimiento. Es importante también la identificación de los fumadores que no están interesados en abandonar el tabaco y se debe intervenir para motivarlos, utilizando el consejo personalizado sobre los riesgos de persistir en el consumo y las ventajas de su cese [124]. El consejo debe protocolizarse y tener en cuenta la importancia de empatizar con el fumador y ganar su confianza sobre todo cuando lo que se pretende es ayudar a los fumadores que quieran dejar el consumo de tabaco. De esta forma se estará dando un paso importante en conseguir una mayor eficacia de la intervención antitabáquica y, a la vez, aumentar la del propio fumador [125]. El protocolo en si mismo [126] tiene que incluir un espacio libre de humo de tabaco, el registro del hábito en todas las historias clínicas de los pacientes, un examen físico, la personalización del riesgo y la entrega de material escrito que posteriormente el paciente pueda revisar. Incluir un espacio libre de humo no hace solo referencia a que no se pueda fumar, sino que las revistas que pueda haber en la consulta no deben contener publicidad del tabaco, no debe haber ceniceros o fotografías de gente fumando. El punto siguiente sería registrar de forma rutinaria si el paciente que acude a la consulta es no fumador o si lo es, y si lo es preguntar por todo aquello referente a su hábito. El profesional de salud debe aconsejar a los fumadores el cese, pero tiene que tener en cuenta los condicionantes personales del paciente, es decir, debe personalizar el consejo incluyendo sus motivaciones para dejar Introducción 65 de fumar y potenciarlas. Entre estas principalmente están la salud, la apariencia, los motivos económicos, la autosuperación, el servir de ejemplo y las presiones familiares y sociales recibidas por el individuo [127, 128]. Las motivaciones para el abandono influyen enormemente en la condición de no fumador posterior, evitando las recaídas [129]. A un paciente joven, el hecho de que a largo plazo pueda padecer enfisema o cáncer de pulmón, no le impactará tanto como tener los dientes amarrillos, mal aliento, o la cantidad de dinero que puede llegar a gastar siendo fumador. Otro ejemplo es el de las madres que fuman, en las que el detonante del abandono puede ser el de proteger a sus hijos de los riesgos de ser fumadores pasivos. Una parte fundamental en la anamnesis del fumador es identificar la fase en la que se encuentra dentro de los diferentes estadíos de Prochaska, para orientar el proceso desde el principio. El consejo sanitario solo es efectivo en los pacientes que ya de por sí quieren abandonar el hábito, condición más favorable en los que ya están afectados por alguna patología provocada por el consumo de tabaco [130]. Poner una fecha para el abandono total es importante, ya que sirve para que en ese intervalo el paciente medite sobre las motivaciones personales que lo llevan al abandono, solicite ayuda a los familiares y amigos, se prepare psicológicamente, tire el tabaco que tiene en casa, en el coche, en el trabajo, tome nota de la cantidad de tabaco que ya lleva fumado e identifique aquellas situaciones que más fácilmente lo llevan a fumar. Aunque algunos autores afirman que es preferible intentar el abandono el mismo día que se ve al paciente y se da la primera sesión de consejo, y aunque también gran cantidad de pacientes ya lo aceptarían, no debería intentarse en esta sesión ya que disminuiría el grado de éxito a medio plazo [126]. Se debe entrenar al fumador en la sustitución del consumo de tabaco por otras actividades como masticar chicles sin azúcar, manipular un bolígrafo o una cucharilla de café o andar más de prisa. Incluso se recomienda hacer ejercicio, ya que este combate los efectos depresivos de dejar de fumar, a la par de combatir el aumento de peso que con una media de 2,5 kilogramos sufren los que dejen de fumar [131]. Destaca también en el conjunto de técnicas de abandono tabáquico la aseveración de que las recaídas forman parte del proceso. Los exfumadores logran abandonar el hábito tras varios intentos y recaídas. Se debe intentar disminuir el sentimiento de culpabilidad de los que no lo consiguen, favoreciendo así un nuevo intento posterior [130]. En los que sí lo consiguen, el seguimiento es fundamental durante los primeros meses, ya que en este período se produce el mayor número de recaídas. Introducción 66 Es muy importante fijar las citas de seguimiento, ya que gran parte de las recaídas ocurren dentro de los siete primeros meses [132]. La primera cita debe ser en los siguientes días de comenzar la terapia, ya que esta visita actúa como un importante refuerzo. El número óptimo de visitas de seguimiento a los 6 meses de la fecha de abandono oscila entre cuatro y seis. Estas visitas las puede realizar el personal de enfermería o los auxiliares, aunque deben estar tuteladas por el médico u odontólogo. Las actividades más importantes durante el seguimiento son el apoyo al paciente en su esfuerzo, la insistencia del consejo, el recuerdo de los distintos aspectos de abandono, así como el modo que tiene el paciente de responder en el proceso, y el apoyo si se comete algún fallo en el mismo. Hasta ahora gran parte de la educación para la salud sobre el tabaco se centraba en dos aspectos: los conocimientos básicos que se explican en el contenido curricular, con una efectividad limitada a corto plazo, y por otro lado, la intervención breve (preguntar, asesorar y apreciar la motivación) [133]. Actualmente hay progresos en la educación médica y odontológica en Europa y EE.UU que se reflejan en el uso de métodos de aprendizaje activo y pacientes estandarizados [134, 135], la evaluación de competencias [136] y la preparación de expertos en la facultad que actúan como monitores [137]. Autores de varios países señalan que entre las competencias que deben tener los estudiantes de las facultades de higiene bucal y dental, destacan las habilidades de comunicación y el nivel de conocimientos básicos en tabaquismo. Así mismo la instrucción, el conocimiento de estrategias de evaluación y la importancia de la educación continua de los profesionales son vitales para mejorar la prevención y cesación tabáquica. Además estos autores también proponen el cambio de método de abordaje tradicional hacia las estrategias y técnicas que involucran y motivan al paciente, como el modelo de entrevista motivacional [138]. El profesional sanitario que aplica la entrevista motivacional debe poner en práctica una serie de técnicas relacionadas con la interacción entre él mismo y el individuo que acude a consulta. Estas técnicas han sido denominadas OARS (por sus siglas en inglés, Open-ended questions; Affirmations; Reflective listening; and Summaries) [139, 140], y consisten en [141]: 1. Preguntas abiertas: al realizar preguntas abiertas el profesional crea una atmósfera de aceptación y confianza; adicionalmente, fomenta el análisis del problema por parte del que consulta. Las respuestas a las preguntas abiertas obligan a la elaboración de información y emoción asociada con lo que se dice, lo cual favorece el procesamiento de información acorde con la búsqueda de aumento de la conciencia con respecto al problema. En estudios recientes [142] se propone como técnica principal de interacción Introducción 67 un subtipo de este tipo de preguntas, aquellas que tienen por objetivo el mantenimiento de las frases automotivadoras, las preguntas evocadoras. 2. Afirmar: esta técnica hace referencia al apoyo proporcionado al que consulta, lo cual puede realizarse por medio de comentarios positivos, frases de apoyo y comprensión. Estas afirmaciones se hacen de manera directa y explícita. 3. Escucha reflexiva: es la habilidad básica de la entrevista motivacional que permite identificar el aspecto en el que hay que trabajar y en el que no. Es un proceso de escucha atenta y directa, debido a que la reflexión no es un proceso pasivo; por el contrario, el profesional decide y dirige el tema sobre el cual reflexionar y aquel que se debe ignorar. Además se debe identificar en qué se debe hacer énfasis y en qué no, así como las palabras a utilizar para lograr el objetivo y la atención del que consulta. Esta reflexión se caracteriza por no hacerse en tono de pregunta sino de afirmación, donde se identifica el significado del mensaje original y se expresa por medio de una frase. 4. Resumir: esta estrategia intenta destacar lo más importante que el consultante ha dicho, fomentando un buen encuadre clínico y el interés del que consulta por la terapia. El resumen permite prestar mayor atención a los elementos importantes en la discusión y cambiar la atención o dirigirla hacia aspectos relevantes. Es recomendable hacerlo con frecuencia para no almacenar mucha información que puede ser olvidada o descontextualizada al realizar el resumen. 3.- LA INTERVENCIÓN MÍNIMA ANTITABÁQUICA La intervención mínima antitabáquica (IMAT) es una estrategia de abordaje oportunista, porque se da a fumadores que entran en contacto con el profesional sanitario, y breve, por el tiempo que requiere. El objetivo principal de una intervención breve pasa por identificar y ofrecer al fumador la posibilidad y la ayuda necesaria para que deje de fumar. Las intervenciones breves deben ser sistemáticas y por lo tanto se deben dirigir a cualquier individuo que fume o que lo haya dejado recientemente. Esta intervención debe adaptarse tanto al medio donde se presta la asistencia como al paciente. La intervención breve se apoya en 5 etapas que se basan fundamentalmente en las que el informe del Public Health Service de los Estados Unidos establece en las intervenciones clínicas breves y que están diseñadas para su aplicación en el ámbito de la atención primaria. El National Cancer Institute en Estados Unidos identifica esta intervención con la regla mnemotécnica de las cinco A´s: Ask (preguntar e identificar los fumadores), Advise (aconsejar sobre el abandono), Assess (averiguar el deseo de abandono), Assist (ayudar en el abandono) y Arrange (programar el seguimiento) [143, 144]. Introducción 68 Con el objetivo de no perder la regla mnemotécnica, una posible traducción al castellano sería averiguar, aconsejar, apreciar, ayudar y acordar [145] pero siendo más fieles al objetivo de cada fase haremos referencia a estos 5 pasos como: preguntar, aconsejar, valorar, ayudar y fijar. PREGUNTAR: preguntar a todos los pacientes si fuman, con el objetivo de realizar una identificación sistemática de los fumadores y exfumadores. La información se debe plasmar en la historia clínica para poder consultarla en posteriores visitas. Estos dos pasos (pregunta y registro) son medidas eficaces en el control y prevención del tabaquismo, en la medida en que induce una actitud intervencionista del profesional sanitario en el abordaje terapéutico del paciente fumador. Cuando el profesional registra el consumo de tabaco en la historia clínica, la probabilidad de que intervenga con ese paciente se multiplica por tres [145] y aumenta entre un 49 y un 70% el número de pacientes que reciben consejo [146]. En el caso de los jóvenes debe preguntarse por el consumo de tabaco en el núcleo familiar. ACONSEJAR: se debe dar consejo antitabáquico a todos los fumadores con el objetivo de que dejen de fumar. El consejo debe ser firme, convincente y debe tener unas determinadas características: Los mensajes han de ser claros: se debe informar al fumador de lo que realmente significa fumar [145], darle información sobre la ayuda que el profesional puede prestarle y entre otros puntos explicarle que la reducción del consumo no es suficiente. Convincentes: cuando se está enfrente de un fumador que pretende dejar de serlo se ha de tener presente que probablemente esté pasando por unos momentos difíciles, con incertidumbre e inseguridad, temeroso de lo qué va a pasar cuando deje el tabaco. Hay que ser positivos y poner de manifiesto que el abandono del consumo del tabaco proporciona múltiples beneficios [145]. Personalizados: la historia de consumo, la motivación, la estructura familiar o los costes económicos son, entre otros, puntos que se deben tener en cuenta de forma individual cuando se aconseja sobre el abandono del consumo de tabaco. El personal sanitario debe personalizar los mensajes, así en el caso de los odontólogos explicar los daños dentales que causa sería una buena estrategia [147]. VALORAR: determinar la voluntad o la motivación que el fumador tiene para dejar de fumar, ya que en función de la misma se va a programar la ayuda concreta. Si el paciente manifiesta claramente que no quiere dejar de fumar, habrá que realizar una entrevista motivacional: ofrecer nuestro apoyo y poner de manifiesto las ventajas de no fumar. Si el paciente no tiene claro qué hacer, se le debe ofrecer ayuda y la posibilidad de un tratamiento. Si el paciente está dispuesto a intentarlo, además de ofrecer ayuda Introducción 69 hay que llevar a cabo una oferta terapéutica concreta, valorando la conveniencia de iniciarlo en ese mismo momento [145]. Si a la consulta acuden colectivos concretos como mujeres embarazadas o adolescentes se debe dar información adicional centrada en el impacto que el consumo de tabaco tiene en ellos. AYUDAR: ayudar al paciente en el abandono del tabaco a través de un plan de actuación que pasa por diferentes fases [145]: a) Fijar y prepararle para el día D. Que el fumador elija la fecha para dejar de fumar. Esta fecha debe ser identificada por el fumador como propicia y no debe fijarse en un periodo temporal que el considere como estresante. En los días previos al día escogido conviene que realice algún cambio en su conducta de fumador: fumar menos, autorregistro de los cigarrillos previo a su consumo, no llevar mechero, fumar sin compañía los cigarrillos, guardar y lavar los ceniceros después de usarlos y dejar de fumar en sitios donde pasa mucho tiempo y que se asocian principalmente con el consumo de tabaco. Estas medidas van orientadas a romper con el automatismo del consumo de tabaco y a hacer más incómodo el hecho de fumar, en definitiva, a preparar el camino al día D. Este día no debería fijarse más allá de 2 semanas después del primer contacto. Todos los fumadores deben recibir material escrito de autoayuda. Además se debe facilitar material adecuado que le sirva de apoyo e información: hoja informativa sobre el tabaquismo, guía para dejar de fumar, ventajas de no fumar. b) Que solicite la ayuda y colaboración de las personas que le rodean (familiares, amigos, compañeros del trabajo). Se trata ante todo de buscar ayuda y complicidad. c) Valorar la conveniencia de un tratamiento farmacológico de eficacia demostrada.Informarle de los síntomas del síndrome de abstinencia para que, conociéndolos, le sea más fácil actuar, evitando de esta forma un abandono del tratamiento por miedo a unos efectos no explicados y ofrecer algunos consejos útiles para que en caso de que se presenten le sean más llevaderos. d) Darle apoyo constante e informarle de la disponibilidad del centro sanitario como punto de ayuda constante. FIJAR: programar visitas de seguimiento, como mínimo deben ser dos. Sería óptimo que la primera se realizase una semana después de dejar de fumar y la siguiente en el mes posterior. No por ser el último, este paso tiene menos importancia, sino más bien es el que marca el éxito o el fracaso [148]. En estas visitas se debe felicitar al que lo ha logrado, y a los que han vuelto a fumar revisar el porque no lo ha conseguido y explicarle que esta recaída puede ser el punto de partida para un nuevo intento. Introducción 70 A los fumadores que de momento no desean dejar de fumar se les debe aplicar la estrategia de intervención conocida como las seis Rs de la intervención motivacional [149]: RELEVANCIA (relevace): dar información motivacional que tenga alto impacto, como las enfermedades de alto riesgo. RIESGO (risk): hacer preguntas que identifiquen consecuencias negativas del uso del tabaco. RECOMPENSA (rewards): que el paciente identifique los beneficios de dejar de fumar. OBSTÁCULOS (road blacks): que identifique los impedimentos que tiene para dejar de fumar. REPETICIÓN (repetition): repetir cada vez en los pacientes no motivados los pasos anteriores. RECAÍDA (relapse): mejorar la autoeficacia del individuo para anticiparse a los problemas que puedan originar una recaída. Introducción 71 CAPÍTULO 5 EL PAPEL DEL ODONTÓLOGO EN LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL TABAQUISMO El odontólogo como profesional de salud tiene un papel importante como educador sanitario. En el caso del tabaquismo puede desarrollar esta labor a distintos niveles: a nivel individual, ya que tiene la función de educar a los pacientes sobre los efectos dañinos del tabaco [143]; a nivel comunitario debido a que sirve de ejemplo o de modelo a imitar [150, 151] y además puede promover en el trabajo zonas libres de tabaco; y a nivel social ya que puede influir en la promoción del Convenio Marco para el Control de Tabaco [152]. Los pacientes fumadores prefieren a un profesional de la salud para hablar del tabaco [153], y en general agradecen que el profesional le explique los efectos nocivos que provoca en su salud y le de consejos sobre el cese [22, 154, 155]. Una de las ventajas que tiene la práctica del consejo en la clínica dental es que el tratamiento odontológico normalmente requiere una serie de visitas en un período de tiempo concreto, que se pueden aprovechar para ofrecer el consejo antitabáquico, lo que aumenta sus probabilidades de éxito. Además los odontólogos tienen la oportunidad de ver gente generalmente saludable, sin embargo, disponen de poco tiempo y por ello es difícil, incluir intervenciones prolongadas. Así las asociaciones profesionales y agencias no gubernamentales promueven varios niveles de atención, que se diferencian en función de la intensidad y composición, ya que implican el uso de programas basados en 3 As, 4 As o 5 As [138]. Otras razones que indican la oportunidad de llevar a cabo los programas de educación para el cese del consumo de tabaco desde el propio gabinete dental son [156]: 1) El odontólogo es una pieza clave en el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones de la cavidad oral relacionadas con el tabaco tales como halitosis, xerostomía, estomatitis nicotínica, hiperqueratosis, tinción dentaria, periodontitis, melanosis del fumador, leucoplasias, eritroplasias y cáncer de lengua [157]. 2) La intervención de los odontólogos y estomatólogos, mediante el consejo profesional, resulta esencial en la prevención de todas estas alteraciones. 3) El odontólogo forma parte de la organización sanitaria, en la que todos sus miembros tienen acciones sinérgicas sobre los otros. Así, las intervenciones llevadas a cabo en la clínica odontológica son tan efectivas como las efectuadas en otro tipo de consultas médicas. Por lo tanto, el odontólogo debe ser competente tanto en la prevención del inicio del consumo como en la deshabituación [11]. Introducción 72 Sirva de ejemplo que en el año 2001, en los EEUU, casi el 25% de los adultos y el 35% de adolescentes de secundaria fumaban. Entre éstos más de la mitad de los adultos y casi las tres cuartas partes de los adolescentes visitaron al dentista, y sin embargo más del 40% de los odontólogos ni siquiera preguntaban rutinariamente por el hábito tabáquico de sus pacientes y el 60% no aconsejaban rutinariamente el cese [42]. En definitiva, se observa que, por un lado, el tabaquismo aumenta los riesgos y problemas en los tratamientos orales y, por otro, el contacto del odontólogo con la población es alto y el trato es estrecho, lo que permite que este profesional pueda llevar a cabo una orientación personalizada. Aunque las intervenciones en materia de tabaquismo han mostrado su efectividad, las barreras para la implantación de actividades orientadas al cese y prevención del consumo del tabaco en la consulta odontológica son variadas. Se han señalado las siguientes: 1) La gran mayoría de los profesionales implicados en el mantenimiento de la salud oral no están preparados lo suficientemente, como para llevarlas a cabo [158]. De hecho, en un estudio realizado en 2002 en 1500 dentistas británicos se identificaron como barreras, entre otras, la falta de formación, la falta de materiales educativos y la falta de conocimiento de recursos de referencia [159]. La formación de los futuros profesionales no solo debe abordar los aspectos clínicos de la enfermedad sino también proporcionarle competencias para realizar intervenciones preventivas eficaces. 2) Otra barrera es la que hace referencia a la sensación de ocupar demasiado tiempo en dar el consejo. Sin embargo esta barrera percibida no es real, ya que la intervención solo necesita unos pocos segundos por paciente para los no fumadores o los exfumadores, un minuto para los fumadores poco animados al abandono y tres minutos para ayudar los que pretenden dejarlo [160]. 3) Otra barrera es la creencia de que la realización de actividades de prevención y control del tabaquismo en el consultorio dental tendrá un impacto económico negativo en aquellos sistemas sanitarios liberales [161] porque no sería el objeto de la visita. 4) Por último también se ha señalado como barrera la falta de hábito en la realización del consejo antitabáquico debido la creencia por parte de estos profesionales de la inefectividad de estas actividades [161]. Una posible solución que permitiría salvar estas barreras es la incorporación en los planes de estudio de las facultades de odontología de formación sobre el papel del odontólogo en este aspecto de la profesión y trabajar con los protocolos que han de utilizarse en la clínica. Esta es una premisa imprescindible. Así se desprende del análisis del Primer Taller europeo en prevención y cesación Introducción 73 tabáquica para profesionales de la salud oral celebrado en el año 2005 en la ciudad Suiza de Castle of Munchenwiler, en donde se insta a las organizaciones dentales internacionales y las asociaciones profesionales nacionales a que promuevan urgentemente la inclusión de los contenidos relacionados con la cesación tabáquica en el curriculum de pregrado de odontólogos e higienistas. Los contenidos curriculares interdisciplinares deberían tratar [162]: los efectos biológicos y fisiológicos del tabaco, la cultura del tabaco y sus aspectos psicosociales, la prevención y el tratamiento del hábito tabáquico y su dependencia, y el aprendizaje de las habilidades clínicas para desarrollar los métodos de cesación tabáquica. También en este primer taller se puso de manifiesto que las facultades de odontología y los centros de formación de higienistas deberían incorporar políticas "sin humo" motivando a su personal y a sus estudiantes fumadores, a incorporarse a programas de cesación con el objetivo de desnormalizar la cultura tabáquica [162]. Igualmente, por lo que se refiere a la formación continuada en cesación tabáquica, en este mismo taller se hizo hincapié en que el objetivo de tal capacitación es ofrecer cursos de formación continuada a los odontólogos en activo que no recibieron formación sobre la cesación tabáquica en el pregrado, a fin de ayudarles de forma efectiva y rutinaria en el tratamiento pautado de sus pacientes [162]. Se demandó también un desarrollo de las estrategias específicas para motivar y ayudar a los profesionales de la salud oral, en el aprendizaje y en la aplicación de los métodos de cesación tabáquica en la consulta dental, que consigan que [162, 163]: 1.- las intervenciones relacionadas con el tabaco sean percibidas como una responsabilidad ética y profesional; 2.- la formación continuada en cesación tabáquica sea importante para los intereses de la consulta dental; 3.- la formación continuada en cesación tabáquica esté incluida junto a otros temas asociados que atraigan a profesionales de la salud de otras disciplinas. Finalmente, en este taller se ofreció una visión de cómo se podrían programar los cursos de formación continuada teniendo en cuenta que deberían introducir las intervenciones de deshabituación de corta duración y trabajar con unidades de refuerzo individualizadas y adaptadas a las necesidades propias de los profesionales de la salud oral [163]. Además propone tres fases evaluativas: la evaluación previa de conocimientos y habilidades, la evaluación de todo el curso de formación continuada por parte de los participantes y la evaluación del proceso de aplicación en la práctica. En un estudio del año 1990 sobre la formación en tabaquismo se desprende que las facultades de Odontología de Estados Unidos tienen en su plan de 1 a 3 horas dedicadas a la prevención y deshabituación tabáquica, pero que estos temas no encuentran lugar entre los diferentes departamentos [164]. Planteamiento del trabajo y objetivos 81 2.1.- Planteamiento del trabajo La necesidad del trabajo de investigación realizado parte del desconocimiento previo de la prevalencia del hábito tabáquico en los profesionales odontólogos palestinos, así como de su actitud, conocimientos, creencias y actuación en el campo profesional frente a este importante problema de salud pública. Los resultados de este trabajo ayudarán a definir y orientar de manera efectiva las actividades que podría realizar el colectivo odontológico que presta sus servicios en la Franja de Gaza. 2.2.- Objetivos El objetivo general de este trabajo es la identificación de los factores que influyen en la actuación o intervención sobre el tabaquismo por parte del colectivo de los odontólogos que ejercen en la Franja de Gaza. Los objetivos específicos de este estudio serían: 1.- Conocer la prevalencia, intensidad y distribución del consumo de tabaco en el colectivo odontológico en función de variables socio-demográficas como sexo, edad o estado civil. 2.- Valorar los conocimientos de los odontólogos palestinos sobre los efectos del tabaco en la salud en general y en la cavidad oral en particular. 3.- Analizar sus conductas y actitudes frente al tabaquismo. 3.- MATERIAL Y MÉTODOS 3.1.- DISEÑO DEL ESTUDIO Diseño del estudio 87 Para cumplir con los objetivos del estudio se diseñó un estudio transversal analítico. Población a estudio La población a estudio la constituyen los odontólogos de la Franja de Gaza que eran funcionarios de alguna institución oficial entre 2008 y 2009 y que estaban registrados oficialmente en el Ministerio de Sanidad Palestino. En enero de 2009 en la base de datos del Ministerio de Sanidad Palestino figuraban 206 odontólogos, 160 varones y 46 mujeres. De estos 132 (64,1%) trabajaban en el Ministerio de Sanidad Palestino, 24 (11,7%) prestaban sus servicios en la Agencia de la Organización de las Naciones Unidas para la ayuda a los refugiados de Palestina, UNRWA (United Nation Relief and Works Agency for Palestine Refugees in the Near East) y 50 (24,3%) ejercían en los hospitales militares. Ámbito geográfico en el que se realiza La zona en donde se va a realizar el estudio es la Franja de Gaza. El estudio se realizó en las siguientes localidades: - Sur de Gaza: Rafah, Khan Yunis, Abbsan ElQabireh, Der AlBalah, Magazi, Nusairat y Bureig. - Gaza y provincia. - Norte de Gaza: Gabaliah, Beit Lahiah y Beit Hanun. Período temporal del estudio El trabajo de campo se realizó entre el 18 de noviembre de 2008 y 28 de febrero de 2009. El trabajo fue interrumpido entre el 27 de diciembre de 2008 y el 17 de enero de 2009 debido a una incursión militar israelí en territorio palestino. Método de recogida de datos Para la recogida de datos se llevó a cabo una entrevista cara a cara aplicando un cuestionario estructurado. La administración del cuestionario se realizó de forma individual durante la jornada laboral del odontólogo. La entrevista fue realizada por diez encuestadores voluntarios previamente entrenados. Diseño del estudio 88 El tiempo medio previsto para la aplicación del cuestionario era de 30 minutos. Antes de aplicar el cuestionario, los encuestadores informaron a los odontólogos sobre el anonimato de las respuestas, animándoles en todo momento a responder con absoluta sinceridad. Diseño del instrumento de recogida de información El instrumento utilizado para la recogida de información fue un cuestionario titulado: "Encuesta sobre Creencias y Actitudes de los Odontólogos Palestinos de la Franja de Gaza sobre el Tabaco – 2008". En la elaboración del cuestionario se siguieron los pasos descritos a continuación: El cuestionario fue elaborado por el Área de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Santiago de Compostela (España). En el diseño del cuestionario se tomó como base el borrador del cuestionario sobre Tabaco y Salud Oral elaborado por el grupo de Trabajo Europeo sobre Tabaco y Salud Oral [171] y la encuesta de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre actitudes y comportamientos sobre el tabaquismo en los profesionales [172]. Para la realización del cuestionario utilizado en este estudio se adaptó, tanto cultural como lingüísticamente, el cuestionario a la población de odontólogos en Palestina. El cuestionario completo en árabe se recoge en el Anexo II y en castellano en el Anexo III. Consideraciones sobre las preguntas del cuestionario - En Palestina la odontología solo la ejercen odontólogos, por lo que no se incluye la figura del estomatólogo en este cuestionario. - En Palestina todos los odontólogos que trabajan en atención privada lo hacen por cuenta propia, por eso no se pregunta por esta cuestión. - En la definición de las áreas que ocupan la mayor parte de la dedicación clínica del odontólogo se consultó al consejo del Colegio de Odontólogos de Palestina. Además, debido a que los odontólogos palestinos han estudiado la carrera en inglés, las especialidades se tradujeron a este idioma tal y como se nombran a continuación: general odontology, endodontics, prosthodontics, oral and maxillofacial surgery, paediatric dentistry, periodontics, orthodontics and dentofacial orthopaedics, oral pathology, public health dentistry, implantology y la categoría abierta de respuesta "Others". - Del mismo modo las patologías por las que se preguntaba acerca de su posible relación con el consumo de tabaco fueron definidas en inglés tal y como se describe a continuación: periodontal Diseño del estudio 89 disease, poor sealing of rounds, dental caries, failures in implant, oral candidiasis, leukoplasia, oral cancer, coronary disease, lung cancer, carcinoma of the larynx y peripheral arterial disease. - En Palestina es infrecuente el consumo de puros, picaduras y puritos, y sí muy habitual la pipa de agua, por lo tanto se establecieron 2 categorías de respuesta para las labores del tabaco: cigarrillos y pipa de agua. Instrumento de recogida de información El cuestionario definitivo incluyó 41 preguntas y una vez adaptado por parte de los autores del cuestionario original y del investigador del presente trabajo se tradujo a la lengua árabe. Las 41 preguntas incluidas en el cuestionario se agrupan en 8 bloques en función de la información recogida: (1) información sociodemográfica; (2) formación académica general y en temas de tabaquismo; (3) situación profesional; (4) conocimientos sobre los efectos del tabaco en la salud; (5) papel del dentista en materia de tabaquismo; (6) actitudes y creencias frente al tabaco; (7) actuación antitabáquica y (8) caracterización del hábito del encuestado. El cuestionario acaba con un apartado para sugerencias o comentarios. Al final de la encuesta se agradeció a los odontólogos su colaboración y además se les preguntó por su impresión del cuestionario en relación a la inclusión de preguntas inapropiadas o ausencia de preguntas que ellos considerarán importantes. En la elaboración del cuestionario se trató en todo momento de crear la mínima cantidad de preguntas abiertas. Programación del trabajo de de investigación Realización del instrumento de recogida de información. El cuestionario se diseñó en Santiago de Compostela durante el tercer trimestre de 2008. Validación del cuestionario. Se realizó en la segunda quincena de septiembre de 2008 en Gaza. El pilotaje del cuestionario se realizó en una muestra de conveniencia de médicos, por ser este también un colectivo sanitario. Publicidad del estudio de investigación en el colectivo que se pretendía estudiar. La primera semana de octubre de 2008, antes de empezar el trabajo de campo, se estableció un contacto previo con el Colegio de Odontólogos de la Franja de Gaza para informarles de la realización del Definición de las variables 96 complementado con otras preguntas definidas como válidas en la predicción del cese en otros estudios. - Se clasificaron como: o Precontempladores a aquellos odontólogos que no tienen intención de dejar de fumar en los próximos 6 meses. o Contempladores a aquellos que si bien no tienen pensado dejarlo en el próximo mes pero valoran dejarlo a lo largo de los próximos 6 meses. o Se define cómo individuos en fase de preparación a aquellos que tienen pensado dejar de fumar en los próximos 30 días. - Razones por las que podría dejar de fumar. Se les pregunta por la importancia que tendrían para ellos la protección de la salud, la aparición de síntomas relacionados con el consumo de tabaco, la importancia de no molestar, los motivos económicos, la autodisciplina o el rol modélico en el cese de su consumo. Se valoran estableciendo 4 categorías de respuesta graduadas de menos importante a más importante. Para caracterizar determinados aspectos relacionados con el consumo de tabaco de los odontólogos exfumadores se introduce una batería de preguntas específicas para ellos: -Tiempo que llevan sin fumar definido en función de días, meses o años que el odontólogo lleva sin consumir tabaco. -Motivos que llevaron al odontólogo exfumador a dejar de fumar. Pregunta de respuesta múltiple que en el análisis se diferenciará entre motivo suficiente, un solo motivo para dejar de fumar, y motivos necesarios o copartícipes definido como la concurrencia de varios motivos. Variables relacionadas con los conocimientos, las creencias y actitudes que el odontólogo tiene sobre el efecto del tabaco en la salud. A partir de las preguntas número 9, 10 y 13 del cuestionario se crearon cuatro variables: conocimiento de los efectos del tabaco, creencias del odontólogo sobre el tabaquismo, actitudes frente a él y creencias de los odontólogos sobre aspectos legislativos y/o de actividades de deshabituación. La primera variable creada fue aquella que valora el conocimiento que el odontólogo tiene sobre los riesgos asociados al consumo activo de tabaco y a la exposición al humo producido en su Definición de las variables 97 combustión (tabaquismo pasivo). Se les pregunta por la relación entre consumo de tabaco y diferentes patologías bucodentales y su relación con otras patologías. Para el análisis se creó una variable respuesta dicotómica y las categorías establecidas fueron: “con conocimientos suficientes” y “sin conocimientos suficientes”. Para su cálculo se puntuaron las respuestas correctas que evidenciaban la relación grande o moderada del tabaco con 11 patologías. La evidencia científica sobre la relación entre consumo de tabaco y las patologías a estudio procede del Surgeon General Report de 2004 [7]. Se clasificaron como odontólogos “con conocimientos suficientes” a aquellos sujetos cuya puntuación total igualaba o superaba el valor del tercer cuartil, que en este caso fueron aquellos que consiguieron once puntos en el baremo. Como instrumento para la recogida de datos relacionados con las actitudes y creencias sobre temas relacionados con el tabaco, sobre acciones legislativas y por último sobre las barreras asociadas a la incorporación de actividades para promover el cese del consumo de tabaco se utilizaron escalas de tipo lickert. Estas escalas se componen de diferentes ítems ante los cuales el encuestado expresa su grado de acuerdo en una escala ordinal compuesta por 5 categorías: completamente de acuerdo, de acuerdo, indiferente, bastante en desacuerdo y completamente en desacuerdo. Las puntuaciones máximas varían en función del tema tratado pero oscilan entre un máximo que indica una actitud positiva y un mínimo que indica una actitud o unas creencias negativas. Estas variables ordinales se analizaron a través del cálculo del Índice de Posición y el Índice de adherencia, que se presentan acompañados de su respectivo intervalo de confianza al 95% (IC95%). Como primer paso se calculó para cada uno de los ítems que integran cada una de las escalas el Índice de Posición (IP) [176], que cuantifica la posición global de una muestra en una escala ordinal. El IP oscila entre 0 y 1, independientemente del número de categorías de la escala, siendo el 1 el valor que se corresponde con la actitud más favorable. Para cada uno de los ítems el IP se obtiene a través de la expresión: )1( 1 1− − =∑j jP r IP Donde r es el número de categorías de la escala y Pj la proporción de sujetos que eligen como opción de respuesta la categoría j. Para el cálculo de los intervalos de confianza se utilizó el desarrollo propuesto por Sánchez[177]. Definición de las variables 98 Las diferentes escalas mencionadas anteriormente, relacionadas con actitudes y creencias sobre temas relacionados con el tabaco, acciones legislativas y sobre las barreras asociadas a la incorporación de actividades para promover el cese del consumo de tabaco están formadas por k afirmaciones y el dentista encuestado debía optar por r alternativas que se ofrecían para cada una de ellas. El valor del Índice de Adherencia (IA) indica el grado en el que el sujeto interrogado se aproxima a la absoluta adherencia o grado máximo de apoyo a lo que se investiga (IA=1) o a la discrepancia total con el test que se aplica (IA=0). Sus valores oscilan entre 0 y 1. El IA se calcula como rk Z IA =; donde: ∑ = = k i i SZ 1 ; y Si=xi-1 si la afirmación está formulada de manera positiva y Si=r-xi si la afirmación está planteada deforma negativa; en donde xi hace referencia a la opción elegida ante la afirmación iésima[178]. El IA para cada una de las escalas se trató de forma continua, pero se categorizó para incluirlo en los modelos de regresión. Las categorías se establecieron para cada uno de los IA en 0,75 definiendo así dos categorías: adherencia positiva a la escala (IA≥0,75) o no adherencia (IA<0,75). Para la creación de la escala que hace referencia a las creencias que el odontólogo tiene en relación con el tabaco se tuvo en cuenta la información aportada por las siguientes aseveraciones: El tabaco es dañino para la salud Fumar pasivamente siempre es perjudicial Es molesto estar cerca de una persona que está fumando La mayoría de los fumadores pueden dejar de fumar si ellos quieren Los pacientes aceptarían asesoramiento acerca de dejar de fumar La mayoría de la gente no abandonaría el consumo de tabaco aunque su dentista se lo aconsejase Los dentistas aconsejarían a más gente si supiesen que su consejo es realmente eficaz Definición de las variables 99 Para construir la escala que hace referencia a las actitudes que el odontólogo tiene en relación con el tabaco se tuvieron en cuenta las opiniones que los dentistas tenían sobre diferentes aseveraciones: Es deber del dentista convencer a la gente para que deje de fumar No es deber pero si una actividad importante ofrecer a los pacientes información/asesoramiento sobre el abandono del tabaco. El personal sanitario debería dar buen ejemplo absteniéndose de fumar Siempre se debe aconsejar al paciente dejar de fumar Para la creación de la última escala, que es la que está relacionada con el papel del dentista en el control del tabaquismo y con las razones que podrían limitar la educación sobre tabaquismo que podría realizar, tanto obstáculos reales como potenciales se creó un variable que hace referencia a las medidas legislativas adoptadas. En este caso se incluyen la información aportada por el grado de acuerdo con las siguientes aseveraciones: Imprimir avisos de salud sobre paquetes de cigarrillos Prohibición total de publicidad de tabaco Restringir el fumar en locales cerrados Aumentar considerablemente el precio del tabaco Prohibición de fumar en clínicas y centros sanitarios Incluir en la formación del odontólogo el consejo y deshabituación antitabáquica Variables relacionadas con las actitudes del profesional sobre el consumo de tabaco en su práctica diaria Estas variables están representadas por la permisividad de consumo de tabaco en la consulta, el consejo antitabáquico que presta a sus pacientes y su disponibilidad para participar en campañas informativas. Se incluyen también preguntas sobre formación específica en intervención para promover el abandono del consumo de tabaco. Además se pregunta sobre su disponibilidad para asistir a cursos de formación y por los materiales que creen mejores para llevar a cabo la formación. En este punto se definen dos grupos, el de los odontólogos que han recibido formación específica en técnicas de deshabituación y el de que no la han recibido. Dentro del ultimo grupo se diferencian a los que tienen interés por recibir estos cursos y los que no. Definición de las variables 100 Intervención mínima antitabáquica (IMAT) Se trata de una variable dicotómica, existencia o no de "Intervención Mínima Antitabáquica" (IMAT), resultado de la conjunción de otras variables. Las variables que se emplearon en su cálculo fueron: - La incorporación de preguntas sobre el consumo de tabaco del paciente en la anamnesis. - El registro de la incorporación del hábito tabáquico en la historia clínica. - La frecuencia de dispensación de consejo antitabáquico a los pacientes fumadores. - La ayuda proporcionada a los pacientes fumadores para el abandono del hábito. A partir de estas variables se creó la variable IMAT como una variable dicotómica: IMAT si/no. Dentro de la categoría positiva se incluían a aquellos odontólogos que preguntaban a los pacientes si fumaban, lo registraban en la historia y daban consejo para dejar de fumar. En la creación de la variable no se tuvo en cuenta si daban o no soporte farmacológico u ofrecían ayuda utilizando folletos, trípticos, videos o formando grupos debido a que el número de efectivos que lo realizaban era muy bajo. 3.3.- ANÁLISIS DE NFORMACIÓN Análisis de información 103 Análisis univariante Se realizó un análisis univariante con el objetivo de describir la muestra. Se analiza la distribución de variables cualitativas como el nivel de estudios o la situación de convivencia estimando proporciones acompañadas de su intervalo de confianza al 95% (IC95%). Variables cuantitativas como el número de horas de trabajo se presentan como medias acompañadas de su IC 95% y se calcularon el máximo, el mínimo y distintos percentiles también acompañados de su IC95%. Análisis bivariante Se estiman medidas de prevalencia y de asociación basadas en la comparación de 2 ó más prevalencias. La estimación puntual de prevalencia va acompañada de su intervalo de confianza, construido al 5% de error. Se utilizarán diagramas de caja (boxplots) para comparar variables numéricas en grupos previamente definidos. Las estimaciones de prevalencia se estratifican para diferentes subgrupos de la población definidos en función de otras variables. Para contrastar la significación estadística de las diferencias de prevalencias, para un error alfa prefijado, se empleó el test ji-cuadrado o el test exacto de Fisher. Las medias estimadas en dos grupos se compararán aplicando la prueba t de Student y cuando se comparen en más de dos grupos se utilizará el análisis de la varianza (ANOVA). Análisis multivariante Se utilizaron modelos de regresión para identificar las variables que influyen en la dispensación de IMAT y obtener una estimación de la fuerza de asociación ajustada por el efecto de las restantes variables independientes incluidas en el modelo. Para conocer que factores influyen en la dispensación de IMAT (variable categórica dicotómica) se aplicó un modelo de regresión logística. El modelo se ajustó por potenciales confusores, que fueron seleccionados previamente entre aquellas variables que podrían influir en el indicador de resultado y presentaban una distribución diferente en los dos grupos. Así como primer paso se compararon las características de los que dispensan y no dispensan IMAT Análisis de información 104 mediante la prueba Ji-cuadrado de Pearson, considerando un nivel de significación de 0,1. Se presentan OR ajustados con intervalos de confianza del 95%. El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico Stata versión 10 (Stata Statistical Software: Release 10, College Station, TX, Stata Corporation). 4.- RESULTADOS Resultados 112 Figura 2.- Dependencia nicotínica en fumadores medida con el test de Fagerström. Para valorar en parte el rol modélico de los odontólogos se les preguntó por el consumo de tabaco en casa delante de su cónyuge e hijos y en su consulta delante de sus pacientes. El 76,1% (IC 95%: 63,3-88,9) de los odontólogos fumadores fuman en el hogar delante de su cónyuge y/o hijos y el 41,3% (IC 95%: 26,5-56,1) en la consulta delante del paciente. El 88,9% de los que fuman en la consulta delante del paciente también lo hacen en su casa delante de su familia y el 70,3% de los que no fuman en la consulta fuman en su casa. Menos de la mitad de los exfumadores (20 de 49) dieron información del tiempo que llevaban sin fumar. Los exfumadores llevan por término medio sin fumar 8 años (IC 95%: 3,9-11,5) y el 50% llevan 5 años o más (IC 95%: 3,1-7). La razón principal por la que dejaron de fumar fue por proteger su salud. Cuando se les pregunta a los fumadores las razones por las que dejarían de fumar también apuntan mayoritariamente a la protección de la salud, aunque identifican otra causa que no incluyen los exfumadores: las razones económicas (Tabla 11). Exfumadores Fumadores Proteger salud 33,3% 51,5% Sintomatología 6,6% 8,8% Autodisciplina 23,3% 13,2% Buen ejemplo 16,7% 11,8% Otros 20,0% 13,2% Tabla 11.- Razones que identifican los exfumadores y los fumadores como causas para dejar de fumar. 0 2 4 6 8 Dependencia en fumadores Resultados 113 En el 55,7% de las consultas se realiza asesoramiento, realizando esta labor generalmente el dentista. El tiempo medio dedicado al consejo es de 3,1 minutos (IC 95% 2,9-3,3) aunque un porcentaje elevado de odontólogos realizan el consejo menos de 1 minuto o de 1 a 2 minutos (Figura 3). Las mujeres le dedican aproximadamente el mismo tiempo que los hombres [3,4 minutos (IC 95% 3,0-3,9) vs. 3,0 IC95% (2,8-3,2)]. Aparecen diferencias significativas (p= 0,007) pero no relevantes, en cuanto al tiempo de dispensación de consejo entre los que han recibido formación específica en deshabituación que emplean por término medio 3,6 minutos (IC 95% 3,1-4,1) frente a los que no recibieron este tipo de formación que dedican al consejo 3,0 minutos (IC 95% 2,8-3,2). Figura 3.- Tiempo por término medio empleado para realizar consejo antitabáquico (en minutos). La ayuda que con más frecuencia dan los odontólogos a sus pacientes para dejar de fumar es el propio consejo [83,6% (IC 95%: 77,6-89,5)], siendo poco importante la utilización de otro tipo de medidas (Figura 4). 0 10 20 30 No asesoro < 1min 1-2 min 3-5 min 6-10 min > 10 min Figura 4 En c pósters (20,8%). Fi gu El h clínica, a siendo e .- A y uda pr o c uanto a su p (29,8%) y d Otras vías d u ra 5.- Tipo d h ábito tabáq u a sí no se pe r e stos adem á o porcionada p ropia form a d e artículos d e formación d e a y uda de m u ico del od o r mite fumar á s los que m por los odo n a ción los od o (26,8%), co m parecen po c m andada po r o ntólo g o est á en ma y or m m ás conse j o Resultado s 114 n tólo g os a s u o ntólo g os de m m o tercera c o demanda d r los odontó l á asociado c m edida en la s antitabáqui c s u s pacientes m andan pri n opción ide n d as (Fi g ura 5 l o g os para s u c on la perm i s consultas d c o proporci o n cipalmente n tifican la f o 5 ). u formación i sividad fre n d e los odont ó o nan en la el poder di s o rmación c o n te al consu m ó lo g os no fu clínica, los s poner de o ntinuada m o en la m adores, que más Resultados 115 registran el hábito en la historia, más aconsejan y son los que más disposición tienen a participar en campañas antitabáquicas (Tabla 12). No fumador n % Fumador n % P valor Permisividad del hábito en la clínica Sí No 21 22.1 74 77,9 23 52,3 21 47,7 0,001 Incorporación del consejo antitabáquico en la clínica Sí No 73 66,4 37 33,6 23 47,9 25 52,1 0,034 Preguntar a sus pacientes sobre su hábito Sí No 100 89,3 12 10,7 38 79,2 10 20,8 0,131 Plasmar el hábito en la historia clínica Sí No 73 66,3 37 33,7 23 47,9 25 52,1 0,034 En el último mes, aconsejar a los fumadores dejarlo Sí No 82 76,6 25 23,4 22 45,8 26 54,2 <0,0005 Disposición a participar en campañas antitabáquicas Sí No 89 79,5 23 20,5 27 56,3 21 43,7 0,004 Tabla 12.- Comportamiento de los odontólogos en la práctica clínica según hábito tabáquico. Conocimientos del odontólogo sobre los efectos del tabaco en la salud Cuando se valoran los conocimientos que los odontólogos tienen sobre los efectos del tabaco sobre diferentes patologías sistémicas u orales destaca que el 26,3% (IC 95%: 19,6-32) establecen perfectamente la relación causal entre el tabaquismo y todas las patologías consideradas y el 3,5% no establecen relación causal con 2 o más de las patologías incluidas. El 93% (IC 95%: 89,1-96,8) asocian el consumo de tabaco con la patología periodontal y el 89,5% (IC 95%: 84,8-94,1) con el cáncer de pulmón. Si bien solo el 51,5% (43,9-59) lo asocia con la caries dental y el 66,6% (IC 95%: 59,5-73,8) con fallos en los implantes dentales. La puntuación media obtenida, en una escala de 0 a 11, fue de 8,6 (IC 95%: 8,2-9) sin existir diferencias significativas por sexo; la puntuación obtenida entre los varones fue de 8,7 (IC 95%: 8,3-9,2) y entre las mujeres de 8,2 (IC 95%: 7,5-8,9) p=0,27. La puntuación mediana fue de 9, ligeramente superior en los hombres que en las mujeres (Figura 6). Resultados 116 Parece existir un conocimiento mejor entre los que recibieron formación específica en intervención antitabáquica frente a los que no [9,1 puntos (IC95%: 8,3-9,89) vs. 8,5 (IC 95%: 8,1-9,0)], si bien las diferencias no son estadísticamente significativas. Figura 6.- Conocimientos de los odontólogos en función del sexo Si se analiza la variable conocimientos en función del hábito tabáquico no se encuentran diferencias significativas entre los conocimientos de los odontólogos fumadores, media 8,2 (IC 95% (7,3-9,2) y no fumadores, media 8,9 (IC 95% 8,4-9,3) (Figura 7). Los resultados obtenidos aportan conclusiones similares al análisis de la muestra en conjunto; así la patología con la que establecen una relación más fuerte es con la enfermedad periodontal (puntuación media en fumadores 9 y en no fumadores 9,6, en una escala de asociación de 0 a 11) y con la que identifican como una relación más débil es con la caries dental (puntuación media en fumadores 4,8 y en no fumadores 5,4, en una escala de asociación de 0 a 11) (Tabla 13). Resultados 117 Figura 7.- Grado de acuerdo global, expresado como puntuación mediana (escala de 0 a 11), de la relación causal entre consumo de tabaco y diferentes patologías en función de la variable hábito tabáquico del odontólogo. Fumador No fumador p Enfermedad periodontal 9,0 (8,1-9,9) 9,6 (9,2-9,9) 0,16 Mala cicatrización 7,3 (6,0-8,6) 8,5 (7,8-9,2) 0,08 Caries dentales 4,8 (3,3-6,3) 5,4 (4,5-6,4) 0,45 Fallos en los implantes 6,9 (5,5-8,2) 6,7 (5,8-7,6) 0,83 Candidiasis oral 7,3 (6,0-8,6) 7,6 (6,8-8,4) 0,69 Leucoplasia 7,5 (6,3-8,8) 8,8 (8,1-9,4) 0,05 Cáncer oral 8,1 (7,0-9,3) 8,8 (8,2-9,4) 0,23 Enfermedades coronarias 7,5 (6,2-8,8) 8,5 (7,8-9,2) 0,14 Cáncer de pulmón 8,5 (7,5-9,6) 9,1 (8,6-9,6) 0,29 Cáncer laríngeo 7,7 (6,5-8,9) 8,2 (7,5-8,9) 0,46 Enfermedad arterial periférica 7,7 (6,5-8,9) 7,5 (6,7-8,3) 0,78 Valoración global 8,2 (7,3-9,2) 8,9 (8,4-9,3) 0,15 Tabla 13.- Grado de acuerdo, expresado como puntuación media (escala de 0 a 11), de la relación causal entre consumo de tabaco y diferentes patologías en función del hábito tabáquico del odontólogo. 0 5 10 Fumador No fumador Conocimientos tabaco-enfermedad Resultados 118 Si se analiza la variable conocimientos en función del grupo de edad no se encuentran diferencias significativas entre los conocimientos de los odontólogos menores de 30 años, de 31 a 40 años y de 41 y más años (Figura 8). Figura 8.- Grado de acuerdo global, expresado como puntuación mediana (escala de 0 a 11), de la relación causal entre consumo de tabaco y diferentes patologías en función del grupo de edad del odontólogo. Si se analiza la variable conocimientos en función del nivel de formación académica: licenciatura vs. otros, agrupado esta última categoría niveles formativos superiores, no se encuentran diferencias significativas entre los conocimientos de los odontólogos, p=0,849 (Figura 9). Así la puntuación media al analizar el nivel de conocimientos de la relación causal entre consumo de tabaco y diferentes patologías es de 8,6 (IC 95%: 8,2-9,1) en los licenciados y de 8,5 (7,2-9,9) en la categoría otros. El análisis está limitado por el bajo tamaño muestral en la categoría otros, n=21. 0 5 10 30 años o menos de 31-40 años 41 años y más Resultados 119 . Figura 9.- Grado de acuerdo global, expresado como puntuación mediana (escala de 0 a 11), de la relación causal entre consumo de tabaco y diferentes patologías en función de la variable formación académica del odontólogo. 0 5 10 Licenciatura Otros Resultados 120 Creencias de los odontólogos sobre el tabaco La media del índice de adherencia (IA) a la escala que valora las creencias sobre los efectos del tabaco fue de 0,71 (IC 95%: 0,69-0,73) sobre 1, lo que se traduce como una alto grado de acuerdo de los odontólogos con los ítems analizados. No hay diferencias en el IA a cada una de las acciones propuestas según el sexo (p=0,424), el grupo de edad (p=0,139) o a la formación académica (p=0,09). Aparecen diferencias (p=0,006) en función del hábito tabáquico cuando se comparan a los fumadores con los no fumadores. Así los no fumadores presentan un IA medio más alto que los fumadores (0,73 vs. 0,66) lo que supone un mayor grado de acuerdo en relación con los ítems incluidos en la escala. Al analizar el índice de posición (IP) de los odontólogos frente a cada uno de los ítems recogidos en la escala destaca que los odontólogos ven el consumo y la exposición al humo ambiental de tabaco como factores de riesgo para la salud. Si bien su posicionamiento frente a todas aquellas variables relacionadas con los pacientes se aleja del valor óptimo, ya que creen que la aceptación de consejo para dejar de fumar es baja. La variabilidad de las respuestas en el ítem 2 se traduce en un IP próximo a 0,5. Tabla 14.- Creencias sobre tabaco El ítem en el que más unanimidad presenta en las respuestas es el que hace referencia a si el dentista cree que el tabaco es perjudicial para la salud, en donde un 89,4% está completamente de acuerdo y que además presenta un IP de 0,96 lo que indica un alto posicionamiento positivo de los dentistas. El acuerdo también es elevado en el ítem 7 que se refiere al perjuicio ocasionado por la exposición al humo ambiental de tabaco (Figura 10). Límite inferior Límite superior 1 El tabaco es dañino para la salud 0,96 0,94 0,98 2 Los pacientes aceptarían asesoramiento sobre dejar de fumar 0,44 0,39 0,48 3 Mayoría de fumadores pueden dejar de fumar si quieren 0,72 0,67 0,77 4 Es molesto estar cerca de una persona que está fumando 0,84 0,80 0,88 5 La mayoría no dejaría tabaco aunque dentista lo aconsejase 0,72 0,68 0,77 6 Dentistas aconsejarían más si supiesen que consejo es eficaz 0,82 0,79 0,86 7 Fumar pasivamente es perjudicial 0,92 0,89 0,94 IP Intervalo Confianza 95% Resultados 121 Figura 10.- Distribución porcentual de las creencias sobre el tabaco de los odontólogos Nota: El significado de cada categoría se muestra en la Tabla 14. Creencias sobre tabaco 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1234567 Completamente en desacuerdo En desacuerdo Indiferente De acuerdo Completamente de acuerdo El análisis de las creencias que los odontólogos tienen en relación con el consumo tabaco permite diferenciar dos escenarios (Tabla 15). Uno formado por aquellas creencias no influidas por su relación con los pacientes y otro relacionado con su actividad profesional. En el primer escenario, el que se no relaciona con su actividad asistencial pero sí con el propio hábito, destaca que tanto los odontólogos fumadores como los no fumadores afirman que el tabaco es dañino para la salud. Pero el resto de los ítems analizados en este escenario aparecen diferencias en función del hábito tabáquico del odontólogo. Así las diferencias en las creencias, entre fumadores y no fumadores, sobre si el tabaquismo pasivo es perjudicial para la salud, sobre si es molesto estar cerca de un fumador o en relación con el cese de consumo asociado a la voluntad son relevantes y significativas. A pesar de no existir diferencias significativas entre fumadores y no fumadores en la identificación del tabaco como una sustancia perjudicial para la salud, destaca que la exposición al humo producido durante su combustión (tabaquismo pasivo) es identificada con más frecuencia por los no fumadores como perjudicial para la salud. Además la percepción sobre la molestia ocasionada por estar cerca de una persona fumando la perciben en mayor medida los no fumadores y entre los fumadores la indiferencia o el desacuerdo frente a este ítem es elevado. Los no fumadores creen que la mayoría de los fumadores podrían dejar de fumar si quisiesen, afirmación que no comparten en igual medida los no fumadores. Resultados 128 ITEMS DE LA ESCALA No fumador Fumador p n % n % El personal sanitario debería dar un buen ejemplo absteniéndose de fumar De acuerdo 105 95,5 40 83,3 0,023* En desacuerdo/Indiferente 5 4,5 8 16,7 Siempre se debe aconsejar al paciente a dejar de fumar De acuerdo 108 92,8 36 75,0 <0,0005* En desacuerdo/Indiferente 3 7,2 12 25,0 Es deber del dentista convencer a la gente que deje de fumar De acuerdo 101 91,0 34 70,8 0,003 En desacuerdo/Indiferente 10 9,0 14 29,2 No es deber pero sí una actividad importante ofrecer a los pacientes información/asesoramiento sobre abandono del tabaco De acuerdo 94 86,2 35 76,1 0,158 En desacuerdo/Indiferente 15 13,8 11 23,9 Tabla 20.- Actitudes del odontólogo frente al tabaco en relación con su consumo de tabaco * prueba exacta. El análisis de las actitudes que los odontólogos tienen en relación con el nivel académico no permite identificar ningún ítem, al igual que ocurría con las creencias, que esté relacionado con el grado académico. Así, las actitudes de los licenciados en odontología y de aquellos que han obtenido un grado superior son similares (Tabla 21). ITEMS DE LA ESCALA Licenciatura Otros P n % n % El personal sanitario debería dar un buen ejemplo absteniéndose de fumar De acuerdo 138 93,2 16 80,0 0,067* En desacuerdo/Indiferente 10 6,8 4 20,0 Siempre se debe aconsejar al paciente a dejar de fumar De acuerdo 137 91,9 17 85,0 0,392* En desacuerdo/Indiferente 12 8,1 3 15,0 Es deber del dentista convencer a la gente que deje de fumar De acuerdo 129 86,6 17 81,0 0,504* En desacuerdo/Indiferente 20 13,4 4 19,0 No es deber pero sí una actividad importante ofrecer a los pacientes información/asesoramiento sobre abandono del tabaco De acuerdo 120 83,3 16 80,0 0,752* En desacuerdo/Indiferente 24 16,7 4 20,0 Tabla 21.- Actitudes frente al tabaco en relación con la formación académica * prueba exacta. Resultados 129 Las actitudes que los odontólogos tienen en función de su nivel de conocimientos sobre la relación entre tabaco y diferentes patologías se muestran similares entre los dos grupos que se comparan (Tabla 22). ITEMS DE LA ESCALA Sin conocimientos adecuados Con conocimientos adecuados P valor n % n % El personal sanitario debería dar un buen ejemplo absteniéndose de fumar De acuerdo 113 91,9 41 91,1 1,000* En desacuerdo/Indiferente 10 8,1 4 8,9 Siempre se debe aconsejar al paciente a dejar de fumar De acuerdo 115 92,0 39 88,6 0,541* En desacuerdo/Indiferente 10 8,0 5 11,4 Es deber del dentista convencer a la gente que deje de fumar De acuerdo 107 85,6 39 86,7 0,86 En desacuerdo/Indiferente 18 14,4 6 13,3 No es deber pero sí una actividad importante ofrecer a los pacientes información/asesoramiento sobre abandono del tabaco De acuerdo 101 82,8 35 83,3 0,935 En desacuerdo/Indiferente 21 17,2 7 16,7 Tabla 22.- Actitudes frente al tabaco en relación con los conocimientos sobre determinadas patologías * prueba exacta. Si se analizan las actitudes en función de la edad no se encuentran diferencias significativas entre las actitudes de los odontólogos menores de 30 años, de 31 a 40 años y de 41 y más años (Tabla 23). A pesar de que las diferencias no son significativas, y siendo conscientes de que el tamaño muestral limita las comparaciones, destaca que la percepción del rol modélico es mayor entre los dentistas de 41 años y más. Resultados 130 ITEMS DE LA ESCALA 30 años o menos De 31-40 años 41 años y más p n % n % n % El personal sanitario debería dar un buen ejemplo absteniéndose de fumar De acuerdo 42 89,4 59 89,4 41 95,3 0,561* En desacuerdo/Indiferente 5 10,6 7 10,6 2 4,7 Siempre se debe aconsejar al paciente a dejar de fumar De acuerdo 43 91,5 60 90,9 42 95,5 0,744* En desacuerdo/Indiferente 4 8,5 6 9,1 2 4,5 Es deber del dentista convencer a la gente que deje de fumar De acuerdo 38 82,6 60 88,2 39 88,6 0,622 En desacuerdo/Indiferente 8 17,4 8 11,8 5 11,4 No es deber pero sí una actividad importante ofrecer a los pacientes información/asesoramiento sobre abandono del tabaco De acuerdo 36 78,3 55 85,9 35 83,3 0,571 En desacuerdo/Indiferente 10 21,7 9 14,1 7 16,7 Tabla 23.- Actitudes frente al tabaco en relación con la edad * prueba exacta. Creencias sobre acciones legislativas La media del índice de adherencia (IA) a la escala que valora las creencias sobre acciones legislativas fue de 0.79 (IC 95%: 0.76-0.82). Esto muestra que el acuerdo de los odontólogos con las afirmaciones incluidas en la escala fue alto, al igual que sucedió con la escala que mide las actitudes. No hay diferencias en el IA en función del sexo (p=0,794), el grupo de edad (p=0,167) y formación académica (p=0,07). Al igual que en las escalas anteriores, aparecen diferencias en el IA en función del hábito tabáquico (p=0,01). Los no fumadores presentan una adherencia mayor a la escala que los fumadores [IA no fumadores 0,81 (IC95% 0,78-0,84) vs. IA fumadores 0,73 (IC95% 0,65-0,80)]. Los odontólogos de Gaza valoran de forma positiva el impacto de diferentes acciones legislativas, así su posicionamiento en los ítems que integran la escala es próximo a 1. Aunque destaca la diferencia en sus creencias asociadas a fumar en espacios sanitarios, en donde el posicionamiento es casi unánime y dirigido hacía el acuerdo (IP=0.93) frente a su posicionamiento a la prohibición de fumar en lugares cerrados, en donde la variabilidad de las respuestas es elevada (IP=0.67) y no se observa un posicionamiento tan claro. Resultados 131 Tabla 24.- Creencias sobre acciones legislativas Este hecho también se observa en la Figura 12, donde el porcentaje de dentistas en desacuerdo y completamente en desacuerdo con la prohibición de fumar en lugares cerrados es alto. Figura 12.- Distribución porcentual de las creencias sobre diferentes acciones legislativas Nota: El significado de cada categoría se muestra en la Tabla 24. Las creencias de los odontólogos sobre las acciones legislativas propuestas en gran medida no muestran diferencias en función del hábito tabáquico (Tabla 25). Excepto en dos ítems, que son los que hacen referencia a la prohibición de fumar en clínicas y centros sanitarios, en la que el porcentaje de fumadores en desacuerdo es superior; y la que se refiere a la formación en consejo y deshabituación tabáquica en la que los no fumadores presentan un porcentaje superior de acuerdo. Creencias sobre acciones legislativas 0% 20% 40% 60% 80% 100% 123456 Completamente en desacuerdo En desacuerdo Indiferente De acuerdo Completamente de acuerdo Límite inferior Límite superior 1 Imprimir avisos de salud en los paquetes 0,84 0,8 0,89 2 Prohibición total de la publicidad del tabaco 0,81 0,76 0,85 3 Restringir fumar en lugares cerrados 0,67 0,61 0,73 4 Aumentar considerablemente el precio del tabaco 0,69 0,64 0,75 5 Prohibición de fumar en clínicas y centros sanitarios 0,93 0,89 0,96 6 Incluir en la formación consejo-0,82 0,77 0,86 IP Intervalo Confianza 95% Resultados 132 ITEMS DE LA ESCALA No fumador Fumador P n % n % Imprimir avisos de salud sobre paquetes de cigarrillos 0,105 De acuerdo 97 86,6 36 75,0 En desacuerdo/Indiferente 15 13,4 12 25,0 Prohibición total de publicidad de tabaco 0,528 De acuerdo 90 80,4 36 75,0 En desacuerdo/Indiferente 22 19,6 12 25,0 Restringir el fumar en locales cerrados 1 De acuerdo 74 67,2 33 69,0 En desacuerdo/Indiferente 36 32,8 15 31,0 Aumentar considerablemente el precio del tabaco 0,212 De acuerdo 73 65,8 26 54,2 En desacuerdo/Indiferente 38 34,2 22 45,8 Prohibición de fumar en clínicas y centros sanitarios 0,009* De acuerdo 107 97,3 41 85,4 En desacuerdo/Indiferente 3 2,7 7 14,6 Incluir en la formación del odontólogo el consejo y deshabituación antitabáquica De acuerdo 96 85,7 34 70,8 0,045 En desacuerdo/Indiferente 16 14,3 14 29,1 Tabla 25.- Acciones o medidas legislativas propuestas para reducir el tabaquismo en relación con el consumo de tabaco * prueba exacta. El análisis de las creencias de los odontólogos sobre las acciones legislativas en función del grado académico muestra que el grado de acuerdo es similar en los grupos que se comparan. Solo aparecen discrepancias en el ítem que hace referencia a la restricción del consumo en los lugares cerrados en donde se observa que entre los licenciados en odontología el acuerdo con esta norma es más alto frente a los que tienen un nivel de estudios superior (Tabla 26). Resultados 133 ITEMS DE LA ESCALA Licenciatura Otros P n % n % Imprimir avisos de salud sobre paquetes de cigarrillos De acuerdo 124 82,7 18 90,0 0,534* En desacuerdo/Indiferente 26 17,3 2 10,0 Prohibición total de publicidad de tabaco De acuerdo 121 80,7 14 70,0 0,254* En desacuerdo/Indiferente 29 19,3 6 30,0 Restringir el fumar en locales cerrados 0,004 De acuerdo 107 71,8 7 36,8 En desacuerdo/Indiferente 42 28,2 12 63,2 Aumentar considerablemente el precio del tabaco 0,616 De acuerdo 97 64,7 11 57,9 En desacuerdo/Indiferente 53 35,3 8 42,1 Prohibición de fumar en clínicas y centros sanitarios De acuerdo 140 94,6 18 90,0 0,339* En desacuerdo/Indiferente 8 5,4 2 10,0 Incluir en la formación del odontólogo el consejo y deshabituación antitabáquica De acuerdo 125 83,3 14 70,0 0,212* En desacuerdo/Indiferente 25 16,7 6 30,0 Tabla 26.- Acciones o medidas legislativas propuestas para reducir el tabaquismo en relación con la formación académica * prueba exacta. El análisis de las creencias que los odontólogos tienen sobre las acciones legislativas en relación con el nivel de conocimientos muestra actitudes similares entre los dos grupos que se comparan (Tabla 27), excepto en el ítem que hace referencia al grado de acuerdo en relación con la impresión de avisos de salud en los paquetes de cigarrillos. En este caso el grado de acuerdo con esta medida es más alto entre los odontólogos que tienen conocimientos adecuados sobre la relación entre tabaco y diferentes patologías. Resultados 134 ITEMS DE LA ESCALA Sin conocimientos adecuados Con conocimientos adecuados P valor n % n % Imprimir avisos de salud sobre paquetes de cigarrillos De acuerdo 99 79,2 43 95,6 0,01 En desacuerdo/Indiferente 26 20,8 2 4,4 Prohibición total de publicidad de tabaco De acuerdo 95 76,0 40 88,9 0,085 En desacuerdo/Indiferente 30 24,0 5 11,1 Restringir el fumar en locales cerrados 1 De acuerdo 83 67,5 31 68,9 En desacuerdo/Indiferente 40 32,5 14 31,1 Aumentar considerablemente el precio del tabaco De acuerdo 77 62,1 31 68,9 0,472 En desacuerdo/Indiferente 47 37,9 14 31,1 Prohibición de fumar en clínicas y centros sanitarios De acuerdo 115 93,5 43 95,6 1,000* En desacuerdo/Indiferente 8 6,5 2 4,4 Incluir en la formación del odontólogo el consejo y deshabituación antitabáquica De acuerdo 103 82,4 36 80,0 0,822 En desacuerdo/Indiferente 22 17,6 9 20,0 Tabla 27.- Acciones o medidas legislativas propuestas para reducir el tabaquismo en relación con el nivel de conocimientos * prueba exacta. Resultados 135 El análisis de las creencias que los odontólogos tienen sobre las acciones legislativas en relación a las actitudes muestra mejores creencias, aunque generalmente no significativas, entre aquellos odontólogos con actitudes adecuadas frente al tabaquismo (Tabla 28). ITEMS DE LA ESCALA Sin actitudes adecuadas Con actitudes adecuadas P n % n % Imprimir avisos de salud sobre paquetes de cigarrillos De acuerdo 106 80,3 36 94,7 0,045 En desacuerdo/Indiferente 26 19,7 2 5,3 Prohibición total de publicidad de tabaco De acuerdo 103 78,0 32 84,2 0,499 En desacuerdo/Indiferente 29 22,0 6 15,8 Restringir el fumar en locales cerrados De acuerdo 87 66,4 27 73,0 0,551 En desacuerdo/Indiferente 44 33,6 10 27,0 Aumentar considerablemente el precio del tabaco De acuerdo 78 59,1 30 81,1 0,019 En desacuerdo/Indiferente 54 40,9 7 18,9 Prohibición de fumar en clínicas y centros sanitarios De acuerdo 122 93,1 36 97,3 0,693* En desacuerdo/Indiferente 9 6,9 1 2,7 Incluir en la formación del odontólogo el consejo y deshabituación antitabáquica De acuerdo 104 78,8 35 92,1 0,093 En desacuerdo/Indiferente 28 21,2 3 7,9 Tabla 28.- Acciones o medidas legislativas propuestas para reducir el tabaquismo en relación con las actitudes frente al tabaquismo * prueba exacta. LA aceptación de las medidas legislativas propuestas para reducir el tabaquismo no varía signiicativamente (Tabla 29) según la edad del odontólogo, excepto en el caso de restringir el consumo Resultados 136 de tabaco en lugares cerrados, donde los odontólogos mayores presentan un mayor grado de acuerdo que los odontólogos jóvenes. ITEMS DE LA ESCALA 30 años o menos De 31-40 años 41 años y más P n % n % n % Imprimir avisos de salud sobre paquetes de cigarrillos De acuerdo 37 78,7 59 88,1 35 79,5 0,326 En desacuerdo/Indiferente 10 21,3 8 11,9 9 20,5 Prohibición total de publicidad de tabaco De acuerdo 35 74,5 57 85,1 33 75,0 0,294 En desacuerdo/Indiferente 12 25,5 10 14,9 11 25,5 Restringir el fumar en locales cerrados De acuerdo 22 47,8 54 81,8 28 63,6 0,001 En desacuerdo/Indiferente 24 52,2 12 18,2 16 36,4 Aumentar considerablemente el precio del tabaco De acuerdo 27 57,4 46 69,7 26 59,1 0,347 En desacuerdo/Indiferente 20 42,6 20 30,3 18 40,9 Prohibición de fumar en clínicas y centros sanitarios De acuerdo 45 95,7 60 89,6 41 97,6 0,240* En desacuerdo/Indiferente 2 4,3 7 10,4 1 2,4 Incluir en la formación del odontólogo el consejo y deshabituación antitabáquica De acuerdo 39 83,0 57 85,1 35 79,5 0,716 En desacuerdo/Indiferente 8 17,0 10 14,9 9 20,5 Tabla 29.- Acciones o medidas legislativas propuestas para reducir el tabaquismo en relación con la edad * prueba exacta. Resultados 137 Percepción de barreras para la incorporación de medidas antitabáquicas en la clínica dental La media del índice de adherencia (IA) a la escala que valora las barreras para la incorporación de medidas antitabáquicas en la clínica dental fue de 0.65 (IC 95%: 0.61-0.69). El IA a esta escala es el más bajo de las 4 escalas contempladas. No hay diferencias en el IA a las barreras según el sexo (p=0,707), el grupo de edad (p=0,149) y el hábito tabáquico (p=0,942). Se muestran diferencias en el IA a la escala de barreras en función del nivel académico (p=0,003). Los odontólogos con un nivel académico superior, que son aquellos agrupados en la categoría “Otros”, presentan una mayor adherencia a la escala. En relación con cada una de las cuestiones estudiadas sobre las creencias que tienen los profesionales sanitarios sobre las barreras que frenan la incorporación de actividades orientadas a la deshabituación tabáquica, el ítem con menor grado de acuerdo cuando se trata de identificar barreras es el hecho de que el dentista sea fumador. La actitud del paciente y variables relacionadas con la práctica clínica, como el tiempo necesario para la realización de la actividad, la falta de materiales y la falta de apoyo por parte de la dirección son los factores que más limitan la intervención (Tabla 30). Tabla 30.- Percepción de barreras a la incorporación de medidas antitabáquicas Además cuando se les preguntó a los odontólogos sobre el efecto de la inclusión de consejos para dejar el tabaco en la buena marcha de su clínica, el 65% (IC 95%: 56,7-73,1) opinaron que ayudaría a que esta prosperase. En este punto aparecen diferencias en función del hábito tabáquico, ya que el 72,4% (IC 95%: 62,9-82) de los no fumadores creen que mejoraría la clínica frente a un 48,7% (IC 95%: 32,7-64,8) de los odontólogos fumadores. Los odontólogos identifican las dos principales barreras frente a la incorporación de actividades para el cese del consumo de tabaco en la clínica a la cantidad Límite inferior Límite superior 1 Resistencia/quejas por parte del paciente 0,72 0,67 0,77 2 Cantidad de tiempo requerido 0,71 0,67 0,75 3 Falta de mecanismos de reembolso 0,67 0,62 0,72 4 Resistencia del personal 0,66 0,60 0,71 5 Dudas sobre su efectividad 0,68 0,64 0,73 6 Falta de formación en dicha area 0,66 0,60 0,71 7 Falta de apoyo de la dirección 0,71 0,66 0,76 8 Falta de materiales para la instrucción del paciente 0,72 0,67 0,77 9 Disponibilidad de fuentes de referencia adecuadas 0,67 0,62 0,73 10 No es papel legítimo del dentista 0,56 0,50 0,62 11 El hecho de ser fumador 0,36 0,30 0,43 IP Intervalo Confianza 95% Resultados 144 La variable percepción de barreras para la incorporación de actividades antitabáquicas no varía significativamente según el grado de conocimientos que el dentista tiene sobre el tabaquismo (Tabla 34), excepto en el ítem que hace referencia a la legitimidad del papel del dentista como actor en la dispensación de actividades antitabáquicas. En este punto los dentistas con conocimientos adecuados no perciben esto como barrera mientras que los que no tienen conocimientos adecuados sí lo perciben. La percepción de las creencias de barreras para la incorporación de actividades antitabáquicas no varía significativamente cuando se analiza en función de las creencias sobre tabaco. Solo en un ítem (falta de apoyo de la dirección) aparecen diferencias estadísticamente significativas (Tabla 35). La percepción de barreras para la incorporación de actividades antitabáquicas difieren según las actitudes que sobre el tabaco tienen los odontólogos, ya que los que tienen actitudes adecuadas frente al tabaquismo perciben más barreras (Tabla 36). Resultados 145 ITEMS DE LA ESCALA Sin actitudes adecuadas n % Con actitudes adecuadas n % P Resistencia/quejas por parte del paciente De acuerdo Indiferente En desacuerdo 82 65,1 18 14,3 26 20,6 28 82,4 5 14,7 1 2,9 0,032* Falta de materiales para la instrucción del paciente De acuerdo Indiferente En desacuerdo 77 64,2 11 9,2 32 26,7 33 97,1 1 2,9 0 0,0 0,0005* Disponibilidad de fuentes de referencia adecuadas De acuerdo Indiferente En desacuerdo 70 57,9 20 16,5 31 25,6 31 93,9 0 0,0 2 6,1 0,0005* No es el papel legítimo del dentista De acuerdo Indiferente En desacuerdo 53 44,5 18 15,1 48 40,3 20 62,5 2 6,3 10 31,3 0,187* Resistencia del personal De acuerdo Indiferente En desacuerdo 72 60,0 14 11,7 34 28,3 29 87,9 1 3,0 3 9,1 0,010* Dudas sobre su efectividad De acuerdo Indiferente En desacuerdo 77 63,1 19 15,6 26 21,3 24 72,7 6 18,2 3 9,1 0,279 Falta de apoyo de la dirección De acuerdo Indiferente En desacuerdo 74 62,2 20 16,8 25 21,0 30 93,8 1 3,1 1 3,1 0,002* Falta de formación en dicha área De acuerdo Indiferente En desacuerdo 67 55,4 16 13,2 38 31,4 27 79,4 4 11,8 3 8,8 0,016 El hecho de que yo mismo sea fumador De acuerdo Indiferente En desacuerdo 37 30,6 13 10,7 71 58,7 13 39,4 0 0,0 20 60,6 0,114* Cantidad de tiempo requerido De acuerdo Indiferente En desacuerdo 87 71,9 16 13,2 18 14,9 26 78,8 3 9,1 4 12,1 0,854* Falta de mecanismos de reembolso De acuerdo Indiferente En desacuerdo 73 59,3 22 17,9 28 22,8 29 85,3 4 11,8 1 2,9 0,011 Tabla 36.- Percepción de barreras para la incorporación de actividades antitabáquicas en relación con las actitudes * prueba exacta. Resultados 146 INTERVENCIÓN MÍNIMA ANTITABÁQUICA (IMAT) El 36,3% (IC95%29,0-43,5) de los odontólogos realizan IMAT. La proporción de mujeres entre los que realizan IMAT es más alta y a medida que avanza la edad disminuye la realización de IMAT.El porcentaje de no fumadores que realizan IMAT es superior al de fumadores (Tabla 37). Variables Realizan IMAT n % p Sexo Mujeres Hombres 23 39 60,5 29,3 0,001 Edad ≤ 30 años 31-40 años ≥41 años 23 25 9 48,9 36,8 20,5 0,018 Estado civil Solteros/Otros Casados 12 50 52,2 33,8 0,105 Residencia Sur de Gaza Gaza y Norte 35 27 34,7 38,6 0,630 Lugar de trabajo Ministerio Sanidad Hospital Militar UNRWA 51 6 5 39,2 28,6 25,0 0,345 Formación académica Licenciatura Postgrado 56 6 37,3 28,6 0,299 Hábito tabáquico No fumador Fumador 47 12 42,0 25,0 0,050 Tabla 37.- Distribución de variables según estatus de IMAT El 62,3% (IC95% 55,0-69,7) de los odontólogos preguntan al paciente si fuma, tanto de forma rutinaria como la mayoría de las veces. De este 62%, el 61% lo registra en la historia (IC 95% 51,6-70,7) y de estos el 80,6% (IC 95% 70,5-90,8) dan consejo. En global la prevalencia de consejo entre los odontólogos es del 51,1% (IC 95% 44,4-59,9), pero solo es dado de forma rutinaria por el 28,2% (IC 95% 21,2-35,2) de los encuestados y la mayoría de las veces por el 23,9% (IC 95% 17,3-30,5). Se observa que entre los odontólogos que aconsejan, el porcentaje de ellos que recibieron formación es más alto (61,8% (IC 95% 45,1-78,5)) frente a los que los que no la recibieron (49,6% (IC95% 40,9-58,3), si bien aunque las diferencias son relevantes no son significativas (p=0,278). El hecho de incorporar a la historia el hábito parece fomentar el consejo. Así entre los odontólogos que registran siempre, aconsejan el 80,6% (IC 95% 70,5-90,8) frente al 57,1% (IC 95% 27,4- 86,8) de los que registran a veces. Entre los que no registran el hábito aconsejan el 45,8% (IC 95% 24,3- 67,3). Resultados 147 El consejo proporcionado por el odontólogo parece estar influido por la patología del paciente que acude a la consulta. Así, dan consejo con más frecuencia entre los que presentan patologías asociadas con el consumo de tabaco como por ejemplo patología pulmonar o cardíaca. Destaca la diferencia que establecen entre dos etapas de la vida de los pacientes, la adolescencia y el embarazo, siendo frecuente el consejo que dan a las embarazadas y no así a los adolescentes (Figura 14). Figura 14.- Distribución porcentual de la dispensación de consejo en diferentes patologías, comportamientos o etapas de la vida del paciente que acude a consulta. 0% 20% 40% 60% 80% 100% Patología pulmonar Patología vías respiratorias altas Patología cardiaca Ulcus gástrico/duodenal Enfermedad vascular periférica Transtornos ánimo-ansiedad Adolescencia Embarazo Uso anticonceptivos orales Presencia síntomas asociado al tabaco Paciente pregunta sobre tabaco Paciente fumador sin patología asociada a tabaco Nunca Rara vez A veces Mayoria veces Rutinariamente Resultados 148 La Tabla 38 presenta la realización del IMAT según diferentes variables. En ella se observa que la dispensación del IMAT se realiza de forma diferente en función de la especialidad, formación específica en tabaquismo, poseer unos conocimientos adecuados sobre el impacto del tabaco en la salud, percibir correctamente las barreras que frenan la intervención antitabáquica, tener actitudes y creencias sobre tabaco adecuadas y valorar positivamente el impacto de la legislación. La especialidad no se incluirá en el modelo explicativo posterior debido a la dificultad de interpretación asociada a la categoría otras que incluye 10 especialidades diferentes. La variable actitudes frente al tabaco no se incluirá debido al bajo número de efectivos en una de las categorías consideradas. En esta Tabla 39 se examinan los efectos independientes de los factores explicativos simultáneamente a partir de 2 modelos: uno sin ajustar por sexo y edad y otro ajustado por estas variables. En el modelo sin ajustar por sexo y edad los profesionales sanitarios con conocimientos sobre el impacto del tabaco en la salud, con creencias adecuadas, con una percepción adecuada de las barreras que frenan la intervención antitabáquica y con formación específica en deshabituación presentan una mayor probabilidad de realizar IMAT. El aumento en la probabilidad de dispensación de IMAT es similar para cualquiera de los 4 factores analizados, si bien la variable que muestra una mayor asociación es el tener unos buenos conocimientos del impacto del tabaco en la salud, que incrementa la dispensación de IMAT en un 197% en comparación con aquellos que no tienen conocimientos adecuados. Cuando se analiza el efecto del sexo y de la edad se observan discrepancias entre las estimaciones ajustadas y sin ajustar. En este caso la formación específica en técnicas de deshabituación deja de ser una variable explicativa del modelo (p>0.05), a pesar de que el valor del estimador puntual sigue siendo alto (OR= 2.47); no se muestra significativa probablemente debido a la pérdida de poder estadístico asociado al bajo tamaño muestral. Los profesionales con conocimientos adecuados dispensan 4 veces más IMAT que los que no lo tienen y la percepción correcta de barreras que frenan la intervención aumenta la probabilidad de dispensación de IMAT en un 212%. Resultados 149 IMAT SI IMAT NO Variable n % n % P Sexo Hombre 38 28,8 94 71,2 0,12 Mujer 16 42,1 22 57,9 Grupo de edad < 30 años 17 36,2 30 61,8 0,132 31-40 años 22 32,8 45 67,2 > 40 años 8 18,2 36 81,8 Formación académica Licenciatura 49 32,7 101 67,3 0,491 Otros 5 25 15 75 Especialidad General o Salud Pública 12 21,1 45 79,0 0,014 Endodoncia 17 28,8 42 71,2 Otras 25 46,3 29 53,7 Consumo de tabaco Fuma 11 22,9 37 77,1 0,116 No fuma 38 33,9 74 66,1 Formación en tabaquismo Si 16 44,4 20 55,6 0,028 No 37 27,8 96 72,2 Conocimientos Adecuados 20 44,4 25 55,6 0,033 No adecuados 34 27,2 91 72,8 Percepción de barreras Percibe 25 52,1 23 47,9 0,004 No percibe 23 27,1 62 72,9 Actitudes frente al tabaco Favorables 47 34,8 88 65,2 0,003* No favorables 1 4,4 22 95,7 Creencias sobre tabaco Adecuadas 33 40,2 49 59,8 0,003 No adecuadas 15 19,0 64 81,0 Valor de la legislación Positivo 43 37,4 72 62,6 0,006 No positivo 8 16,0 42 84,0 Tabla 38.- Dispensación o no de IMAT en función de distintas características del odontólogo. * prueba exacta Resultados 150 Variable OR IC(95%) p Modelo sin ajustar Conocimientos No adecuados 1,00 - - - Adecuados 2,97 1,26 7 0,013 Creencias sobre tabaco No adecuadas 1,00 - - - Adecuadas 2,82 1,21 6,60 0,017 Percepción de barreras No adecuadas 1,00 - - - Adecuadas 2,54 1,11 5,84 0,028 Formación en tabaquismo No 1,00 - - - Si 2,75 1,10 7,00 0,033 Modelo ajustado (sexo –edad) Edad 0,98 0,93 1,04 0,565 Sexo Hombre 1,00 - - - Mujer 2,42 0,83 7,1 0,107 Conocimientos No adecuados 1,00 - - - Adecuados 4,49 1,70 11,9 0,002 Creencias sobre tabaco No adecuadas 1,00 - - - Adecuadas 2,56 1,03 6,33 0,042 Percepción de barreras No adecuadas 1,00 - - - Adecuadas 3,12 1,27 7,72 0,013 Formación en tabaquismo No 1,00 - - - Si 2,57 0,92 7,11 0,070 Tabla 39.- Modelos de regresión logística para la dispensación de IMAT. 5.- DISCUSIÓN Discusión 153 Discusión de los objetivos Caracterizar el consumo de tabaco en una población es el primer paso que se debe dar para planificar y llevar a cabo actuaciones frente a este importante problema de Salud Pública. Cuando esto se hace teniendo como población de estudio a los profesionales sanitarios los beneficios sobre la población general son mayores, ya que la función modélica y educadora de estos es un hecho indiscutible. Por ello el estudio de sus conductas y actitudes es necesario e importante. Este es el primer trabajo que se realiza en Palestina y constituye el inicio de un futuro programa de investigación sobre este tema. Visualizar a Palestina como un país en donde la epidemia de tabaquismo está atrasada en comparación con otros países y en donde una intervención podría frenar la prevalencia de consumo en el futuro hace que la necesidad de empezar a trabajar en educación e intervención antitabáquica sea primordial. Hacer pública la información de este estudio puede ayudar a los profesionales de Ciencias de la Salud en sus intentos de cambiar las conductas asociadas al tabaquismo y servir de estímulo para otras investigaciones dentro del mundo árabe. Discusión del método Los estudios orientados a conocer la prevalencia de diferentes factores de riesgo a nivel poblacional están condicionados por la falta de colaboración, ya que la representatividad queda cuestionada en estudios con tasas de no respuesta elevada. En colectivos limitados por el número de efectivos a estudiar, como sucede en nuestro caso, el número de dentistas en Palestina es de aproximadamente 200, la importancia de obtener una buena respuesta es indiscutible. En este estudio la tasa de respuesta fue del 83%, que a priori es elevada. De hecho es la más alta de todas las obtenidas en estudios similares. Así Burgan [110], en un estudio similar en Jordania en el año 2003, consiguió el 72,2%; en Estados Unidos, Simoyan en 2002 [41, 179] obtuvo un 58,5%; Campell en Canadá en 1994 [180] un 55%; o Arosa-López (2006) en España [181], un 51,3%. Tasas de respuesta inferiores al 50% se obtuvieron en numerosos estudios [182] [183] e incluso se han publicado estudios con tasas de respuesta de 16% [184]. A pesar de que la tasa de respuesta fue alta no podemos afirmar de forma taxativa que la muestra es representativa de los odontólogos palestinos, ya que no conocemos las características de los que no quisieron participar. Además, el hecho de que la práctica de la odontología privada no está bien regulada impide la aproximación a los dentistas que solo se dedican a esta área.