Efeitos da prematuridade no desenvolvimento do bebé nos 18 primeiros meses de vida e os determinantes do seu progresso evolutivo e educativo

TESE DE DOUTORAMENTO EFEITOS DA PREMATURIDADE NO DESENVOLVIMENTO DO BEBÉ NOS 18 PRIMEIROS MESES DE VIDA E OS DETERMINANTES DO SEU PROGRESSO EVOLUTIVO E EDUCATIVO CRISTINA RUBIANES VIEIRA ESCOLA DE DOUTORAMENTO INTERNACIONAL PROGRAMA DE DOUTORAMENTO EN EDUCACIÓN SANTIAGO DE COMPOSTELA 2018 DECLARACIÓN DA AUTORA DA TESE Efeitos da prematuridade no desenvolvimento do bebé nos 18 primeiros meses de vida e os determinantes do seu progresso evolutivo e educativo Dª. Cristina Rubianes Vieira Presento a miña tese, seguindo o procedemento axeitado ao Regulamento, e declaro que: 1) A tese abarca os resultados da elaboración do meu traballo. 2) De selo caso, na tese faise referencia ás colaboracións que tivo este traballo. 3) A tese é a versión definitiva presentada para a súa defensa e coincide coa versión enviada en formato electrónico. 4) Confirmo que a tese non incorre en ningún tipo de plaxio doutros autores nin de traballos presentados por min para a obtención doutros títulos. En Santiago de Compostela, 10 de outubro de 2018 Asdo. Cristina Rubianes Vieira DIRECTOR Y TITOR DA TESE Efeitos da prematuridade no desenvolvimento do bebé nos 18 primeiros meses de vida e os determinantes do seu progresso evolutivo e educativo D. Miguel Anxo Santos Rego INFORMA/N: Que a presente tese, correspóndese co traballo realizado por Dña Cristina Rubianes Vieira baixo a miña dirección, e autorizo a súa presentación, considerando que reúne os requisitos esixidos no Regulamento de Estudos de Doutoramento da USC, e que como director desta non incorre nas causas de abstención establecidas na Lei 40/2015. En Santiago de Compostela, 10 de outubro de 2018 Asdo. Miguel Anxo Santos Rego “Para que resulte o possível deve ser tentado o impossível.” Hermann-Hesse 9 AGRADECIMENTOS Este documento é o testemunho e o culminar de um longo percurso, que permitiu concretizar o sonho e o projeto de voltar a estudar e trabalhar com aqueles que chegaram precocemente à vida, os bebés nascidos pré-termo. A primeira vez que contactei com esta população foi em 2001, quando, para concluir a licenciatura em Educação Especial e Reabilitação, tive a oportunidade de desenvolver um projeto, sob a orientação da Professora Doutora Teresa Brandão, da Faculdade de Motricidade Humana, da Universidade de Lisboa, numa unidade de Neonatologia que, com o objetivo de promover, desde os primeiros momentos de vida, o desenvolvimento global de bebés nascidos prétermo, consistia no acompanhamento terapêutico destes bebés e das suas famílias, durante a permanência no hospital, mas também na integração no contexto familiar após a alta, até ao momento de articulação com a Consulta de Desenvolvimento e as Equipas de Intervenção Precoce. Desde esse momento compreendi as potencialidades deste trabalho, mas também os seus constrangimentos e a necessidade de permanente investigação, que aporte os conhecimentos para o desenvolvimento e implementação das melhores práticas. Dei continuidade à minha formação na área do Desenvolvimento Infantil e da Intervenção Precoce, com um Máster na Universidade de Santiago de Compostela, onde tive o prazer e o privilégio de conhecer e aprender com a Professora Doutora Maria José Buceta Cancela, que até hoje tem acompanhado e apoiado o meu percurso académico e profissional. Foi fundamental para o nascimento do projeto que conduziu a este trabalho os anos de experiência profissional que desenvolvi desde então, enquanto Psicomotricista, com crianças e jovens com perturbações do desenvolvimento e dificuldades de aprendizagem, que me permitiu contactar com uma enorme diversidade de realidades familiares, culturais e educativas e constatar, repetidamente, a importância que os primeiros meses e anos de vida podem ter para o futuro destas crianças e suas famílias, bem como os desafios ao 16 Desarrollo Battelle - 2ª edición, adaptado al portugués europeo), dos cuestionarios de auto-reporte para caracterizar el contexto familiar con respecto a los síntomas de ansiedad y depresión (Inventario Estado- Rasgo de Ansiedad y Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos) y un inventario para caracterizar las oportunidades de estimulación y la interacción de cada bebé en su lugar de residencia habitual (Cuestionario AHEMD en portugués). El cuestionario sociodemográfico ha sido elaborado por la investigadora principal para recoger los datos clínicos y sociodemográficos de los bebés participantes y de sus padres (u otros principales prestadores de cuidados) consistiendo en tres partes: datos clínicos sobre la gestación y el nacimiento del bebé, complicaciones maternas, acontecimientos clínicos significativos durante el parto y datos antropométricos del bebé al nacer; datos sociodemográficos de la madre y del padre del bebé, en particular edad, nivel de formación y ocupación profesional; y, principales rutinas del bebé, en concreto, personas responsables y lugares de su cuidado habitual, tipo de alimentación y rutina de sueño. El Inventario de Desarrollo de Battelle - 2ª Edición (IDB-2), es una batería de aplicación individual, de evaluación estándar de los principales marcos de desarrollo de niños desde el nacimiento hasta el final de los 7 años de edad, concebida para ser aplicada por logopedas, psicólogos evolutivos, psicomotricistas, clínicos, educadores infantiles y profesores de enseñanza regular y especial, con el objetivo de medir las capacidades y la funcionalidad de los niños (Newborg, 2005a). Esta versión, se ha desarrollado y publicado en los Estados Unidos en 2005, siendo una actualización del Inventario de Desarrollo Battelle, publicada originalmente en 1973. La batería completa del IDB-2 consiste en 450 ítems de evaluación, agrupados en cinco dominios: Adaptativo, Personal y Social, Comunicación, Motor y Cognitivo. El IDB-2 incluye también la prueba de screening, compuesta por 100 de los 450 ítems, que permite identificar rápidamente cambios en el curso típico del desarrollo (Newborg, 2005a). Para su uso en este estudio, se procedió a la adaptación del BDI-2 al portugués europeo, de acuerdo con las indicaciones de la propia autora del instrumento, con la metodología de traducción FACIT (Eremenco, Cella, y Arnold, 2005) 17 y las últimas recomendaciones para la adaptación transcultural de instrumentos de evaluación (Gjersing, Caplehorn, & Clausen, 2010; Lenz, Gómez Soler, Dell'Aquilla & Uribe, 2017; Lino, Brüggemann, Souza, Barbosa, & Santos, 2018). En una primera etapa el instrumento ha sido traducido de la versión española para portugués europeo, en paralelo, por dos profesionales expertos en las dos lenguas y en el desarrollo infantil (psicomotricistas). Sobre la base de las dos traducciones la investigadora principal ha llegado a una versión de consenso, que se sometió a una retro-traducción por uno traductor español-portugués. Un panel de expertos revisó la versión consensuada, para obtención de una primera versión de la BDI-2 en portugués europeo. Esta versión se ha sometido a un pre-test, para perfeccionar la prueba, obteniéndose así la versión final, que designamos por BDI-2-ES. Para verificar las características psicométricas de la BDI-2-ES para la evaluación de la muestra de estudio y de control, se ha calculado el Alpha de Cronbach y, tratándose de un instrumento multidimensional, también se ha calculado el coeficiente de Friedman. Los resultados obtenidos han sido satisfactorios, validando la utilización de la prueba en el ámbito del presente trabajo. La Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D) fue creada en 1977 por Laurie Radloff, (Radloff, 1977) y revisada en 2004 por William Eaton y sus colaboradores, resultando en la prueba CES-DR (Eaton, Smith, Ybarra , Muntaner, & Tien, 2004). Se trata de una prueba de acceso libre, auto-administrada, de llenado rápido (alrededor de 5-10 minutos), aplicable a la población en general, independientemente de la edad (adulto) y del nivel socioeconómico, existiendo incluso una versión digital. En este estudio se ha utilizado la versión en inglés de la prueba, en papel. La prueba ha sido inicialmente desarrollada para estudios epidemiológicos, pero también es apropiada para poblaciones clínicas. Está constituida por 20 ítems, que miden los síntomas de depresión incluidos en los nueve grupos de síntomas definidos por el Manual de Estadística y Diagnóstico de la Asociación Americana de Psiquiatría, 5ª Edición: tristeza (disforia), pérdida de interés (anedonia), apetito, sueño, pensamiento/concentración, culpabilidad (inutilidad), 18 cansancio (fatiga), movimiento (agitación), ideaciones suicidas. En cada ítem es cuestionada la frecuencia del síntoma a que se refiere: nunca o muy raramente, ocasionalmente, con alguna frecuencia, con mucha frecuencia o siempre. La aplicación de la escala resulta en una punctuación que puede variar entre 0 y 60, en la que una mayor puntuación revela mayor número y frecuencia de síntomas depresivos (Eaton et al., 2004). El Inventario de Estado-Trazo de Ansiedad (STAI) es un cuestionario de autoevaluación que comprende dos escalas separadas, para medir el estado (E) y el trazo (T) de ansiedad. La escala de E- Ansiedad (STAI Forma Y-1) está compuesta por veinte frases que evalúan cómo se sienten los contestadores "ahora, en este momento". La escala de T-Ansiedad (STAI Forma Y-2) está compuesta por veinte frases que evalúan cómo se sienten las personas "generalmente". El STAI se ha desarrollado para ser autoaplicado y puede ser presentado individualmente o en grupo, no existiendo límite de tiempo para su llenado por los respondedores, que normalmente necesitan entre diez a veinte minutos para completar las dos escalas. En el presente estudio se ha utilizado la versión en inglés, que incluye datos normativos para ambas las escalas, obtenidos en una muestra de la población adulta portuguesa, no clínica. El cuestionario AHEMD fue desarrollado con el objetivo de estudiar las especificidades y relaciones entre variedad, tipo y cantidad de affordances (oportunidades de estimulación motora) como factores que influencian el desarrollo motor del bebé. El AHEMD-IS, utilizado en el presente estudio, es aplicable a bebés y niños entre los 3 y los 18 meses de edad (P. Caçola et al., 2011). Se compone de 56 ítems, agrupados en dominios: Espacio Interior y Espacio Exterior, Diversidad de Estímulos y Materiales de Juego. También incluye un cuestionario introductorio que aborda características de vivienda y características familiares. Existe originalmente en dos versiones: inglés y portugués, de libre acceso. En este estudio se ha utilizado la versión en portugués. El presente estudio ha contado con la participación de 62 bebés y sus familias, distribuidos por dos grupos: 31 bebés nacidos antes de las 37 semanas de gestación - grupo pre-término (grupo clínico) y 31 19 bebés nacidos entre las 37 y las 41 semanas de gestación - grupo de término (grupo de control). Las entrevistas a los padres y las observaciones de los bebés ocurrieron entre el 27 de febrero y el 6 de junio de 2017 en gabinetes de la Consulta de Pediatría, teniendo los bebés entre 3 meses y 3 semanas y 8 meses y 2 semanas de edad cronológica en la fecha de la observación. Los datos sociodemográficos sobre la familia se obtuvieron durante la entrevista. A continuación, se efectuó la observación del bebé, registrada en vídeo para posterior cotización de la prueba de evaluación del desarrollo. Para efectos de cotización de la prueba de evaluación de desarrollo, para los bebés nacidos prematuros, se ha calculado la edad corregida, considerando la edad gestacional en el momento de nacimiento. En simultáneo a la observación del bebé, los padres cubrieron los cuestionarios. En total, cada entrevista y observación tuvo una duración media de 45 a 60 minutos, o de 1h15 a 1h30 en el caso de los bebés resultantes de gestaciones múltiples. Concluidas las observaciones de todos los participantes, los cuestionarios y pruebas aplicadas se cotizaron de acuerdo con las especificaciones de cada instrumento, recurriendo a la visualización de los vídeos de observación de los bebés para la cotización de la prueba de evaluación del desarrollo. Los datos recogidos se han introducido en el programa informático para análisis estadístico IBM SPSS Statistics para Windows, Version 25.0. (IBM Corp., 2017), y se procedió posteriormente a su análisis. Los resultados obtenidos permitieron caracterizar en detalle el desarrollo de este conjunto de bebés nacidos pre-término, de bajo riesgo clínico, así como su contexto familiar y de vida, en comparación con un conjunto de bebés nacidos en el término, en condiciones similares, entre los 3 y los 8 meses de edad. El análisis de los datos obtenidos por la evaluación del desarrollo de los bebés participantes, apunta a resultados sin cambios significativos con relación al perfil de desarrollo esperado para la edad de los bebés (corregida en los bebés prematuros) y sin diferencias significativas entre el grupo de estudio y el grupo de control, en cuanto al nivel de desarrollo obtenido por los bebés de cada grupo. Sin embargo, los datos revelan otra información interesante, que apunta a 20 un perfil de desarrollo distinto entre los bebés nacidos prematuros y los bebés nacidos en el término. En el grupo de bebés nacidos en el pre-término el dominio de desarrollo que surge como área fuerte es el Personal y Social, seguido del Adaptativo y Motor, en el grupo de los bebés nacidos en el término el perfil es semejante, sin embargo es el dominio Adaptativo surge como el área más fuerte. Los datos encontraron también que, en el grupo de los bebés prematuros, no se observan diferencias significativas entre los resultados obtenidos por los bebés del género femenino y los resultados obtenidos por los bebés del género masculino, en ningún subdominio o dominio evaluado; ya en el grupo de los bebés nacidos en el término se ha encontrado diferencias significativas en varios subdominios, con los resultados obtenidos por los bebés del género femenino a superar los resultados obtenidos por los bebés del género masculino. Aunque los datos recogidos también confirman que las condiciones proporcionadas por los contextos de vida y familiar de cada grupo de bebés fueron genéricamente similares, también fue interesante comprobar que la contribución del contexto de vida y las características de la familia para los resultados de desarrollo encontrados parece ser distinta entre grupos. El grupo de bebés pretérmino estudiados parece ser más permeable a la influencia de los factores contextuales, que el grupo de los bebés nacidos en el término. Por ejemplo, se observan correlaciones significativas entre los niveles de sintomatología depresiva y niveles de ansiedad maternas, así como de algunas condiciones clínicas maternas (por ejemplo, hipertensión gestacional) y el nivel de desarrollo obtenido, en algunos dominios (por ejemplo, motor o cognitivo) por los bebés nacidos prematuros, aunque el mismo no se produce en el grupo de los bebés nacidos al término. Una situación similar se observa, por ejemplo, entre el número de adultos en el seno familiar o el tipo de actividades realizadas con los bebés, y los niveles de desarrollo obtenidos en el dominio personal y social o dominio comunicativo, también sólo en el grupo de bebés prematuros participantes. Así, el hecho de que ambos grupos presenten perfiles de desarrollo similares, en la fecha de la evaluación, parece indicar que las condiciones y oportunidades de crecimiento y desarrollo creadas por las familias de los bebés nacidos 21 pre-término estudiados, fueron las adecuadas a sus necesidades. Y, de hecho, los datos recogidos sobre las características sociodemográficas de las familias de los bebés nacidos prematuros, apuntan para familias estructuradas, con más edad que las familias de los bebés del grupo de control, con niveles de formación elevados, encuadramiento profesional estable y buenas condiciones de vivienda. Sin embargo, se identificaron también algunos desajustes en el tipo de materiales disponibles para la exploración y estimulación de estos bebés, con relación a la etapa de desarrollo en la que se encuentran, lo que puede ser indicador de la necesidad de ofrecer a los padres de estos bebés oportunidades de conocer mejor las etapas tempranas del desarrollo infantil y de las actividades y materiales educativos más indicados para cada etapa. A pesar de que los objetivos del estudio han sido globalmente cumplidos hay algunas limitaciones que hay que reconocer y referir. Una limitación está relacionada con la muestra de estudio, en concreto con el método de muestra, su dimensión y estratificación. El hecho de que la muestra de estudio y de control, compuesta por bebés nacidos prematuros y bebés nacidos en el término, haya sido recogida en un único centro hospitalario, puede haber contribuido al sesgo de algunos de los resultados obtenidos, a pesar del bajo riesgo clínico de ambos grupos de participantes en el estudio. Por otro lado, la dimensión y estratificación de la muestra no la hace representativa, lo que impide la generalización de los resultados obtenidos a la población de bebés nacidos prematuros. Debe tenerse en cuenta también que puede haber ocurrido un efecto de sesgo de los resultados por el diseño de estudio transversal y la recogida de datos efectuada por una única investigadora, principalmente en lo que se refiere a los resultados obtenidos por el IDB-2-ES, con base en la observación de los bebés. Por estos motivos, los datos de este estudio describen únicamente la realidad de los bebés participantes y no pueden ser generalizados para la población de bebés prematuros. Para la confirmación y posible generalización de estos resultados, se recomienda la realización de estudios futuros con muestras más amplias, preferentemente multicéntricas y de diseño longitudinal, que puedan explicar mejor las 22 características y factores involucrados en el desarrollo de los bebés nacidos pre-término, de bajo riesgo clínico. Este trabajo, más que la conclusión de un estudio, es un punto de partida para el desarrollo de un conjunto de estudios que pretende seguir comprendiendo mejor el complejo fenómeno de las primeras etapas del desarrollo, de los bebés nacidos pre-término, de bajo riesgo clínico y mayor edad gestacional, en el sentido de reunir el conocimiento necesario para poder proporcionarles las mejores condiciones para la realización de su potencial de desarrollo. Palabras clave: desarrollo infantil, factores del desarrollo, prematuridad, parentalidad, contexto familiar, educación temprana 23 RESUMO O presente trabalho tem como objetivo estudar um grupo de bebés nascidos pré-termo, de baixo risco clínico, para conhecer e identificar as especificidades do seu desenvolvimento precoce, e compreender os contributos do contexto familiar e de vida para o seu perfil e desenvolvimento educativo. Iniciou-se com uma revisão sistemática da literatura para compreensão do estado da arte e teve continuidade num estudo exploratório, observacional, transversal e com grupo de controlo, emparelhado por tipo de gestação e género. Contou com a participação de 62 bebés e suas famílias: 31 bebés nascidos grupo pré-termo (grupo clínico) e 31 bebés nascidos no termo (grupo de controlo). A análise dos dados obtidos revela um perfil de desenvolvimento distinto entre grupos, assim como um diferente contributo do contexto de vida e familiar para os resultados de desenvolvimento encontrados, com os bebés nascidos pré-termo a evidenciar-se como mais permeáveis à influência dos fatores contextuais. Os resultados obtidos salientam, a importância do contexto para o desenvolvimento dos bebés nascidos pré-termo, nomeadamente das características familiares e experiências educativas mais precoces, como fatores protetores do desenvolvimento, que devem ser tidos em conta por clínicos, técnicos e educadores, na implementação de boas práticas, isto é, de intervenções centradas na família de caráter preventivo. Palavras-chave: desenvolvimento infantil, fatores do desenvolvimento, prematuridade, parentalidade, contexto familiar, educação precoce 25 RESUMO O presente estudo ten como obxectivo estudar un grupo de bebés prematuros de baixo risco clínico para coñecer e identificar as especificidades do seu desenvolvemento temperá e comprender as contribucións da familia e o contexto de vida ao seu perfil e desenvolvemento educativo. Comezou cunha revisión sistemática da literatura para comprender o estado da arte e continuouse nun estudo exploratorio, observacional e transversal cun grupo de control, combinado por tipo de xestación e xénero. O estudo incluíu 62 nenos e as súas familias: 31 nenos prematuros (grupo clínico) e 31 nenos nacidos no termo (grupo control). A análise dos datos revelou un perfil de desenvolvemento distinto entre os grupos, así como unha contribución diferente do contexto de vida e familia para os resultados de desenvolvemento atopados, cos lactantes prematuros evidenciandose como máis permeables á influencia dos factores contextuais. Os resultados salientan a importancia do contexto para o desenvolvemento dos lactantes prematuros, a saber, as características familiares e as experiencias tempranas de educación, como factores de protección para o desenvolvemento, que deben ser tidos en conta polos médicos, técnicos e educadores na implementación de boas prácticas, é dicir, de intervencións preventivas centradas na familia. Palabras chave: desenvolvemento infantil, factores de desenvolvemento, prematuridade, paternidade, contexto familiar, educación temperá 32 8.3. Procedimentos de recolha e análise dos dados 273 8.4. Caracterização da amostra 276 8.4.1. Caracterização dos bebés participantes no estudo 276 8.4.2. Caracterização sociodemográfica do contexto familiar e das condições de residência 284 CAPÍTULO 9. CONDIÇÕES HUMANAS E MATERIAIS PARA O DESENVOLVIMENTO DO BEBÉ 297 9.1. O contexto familiar 299 9.1.1. Estado e traço de ansiedade auto-reportados pela mãe e pelo pai dos bebés nascidos prétermo: diferenças e semelhanças com o grupo de controlo. 299 9.1.2. Sintomas depressivos auto-reportados pela mãe e pelo pai dos bebés nascidos pré-termo: diferenças e semelhanças com o grupo de controlo. 302 9.2. Oportunidades de exploração e estimulação do desenvolvimento 306 9.2.1. Oportunidades de interação e estimulação dos bebés nascidos pré-termo: diferenças e semelhanças com o grupo de controlo. 306 9.2.2. Oportunidades de exploração e estimulação do desenvolvimento na residência familiar dos bebés nascidos pré-termo: diferenças e semelhanças com o grupo de controlo. 308 CAPÍTULO 10. ESPECIFICIDADES DO DESENVOLVIMENTO DE UM GRUPO DE BEBÉS NASCIDOS PRÉ-TERMO MODERADO A TARDIO 313 10.1. Perfil de desenvolvimento de um grupo de bebés nascidos pré-termo: diferenças e semelhanças com o grupo de controlo. 315 CAPÍTULO 11. POSSÍVEIS OBSTÁCULOS E FACILITADORES DO DESENVOLVIMENTO 321 33 11.1. Possível contributo das características do bebé 323 11.2. Possível contributo do contexto familiar 329 11.3. Possível contributo das oportunidades de exploração e estimulação 334 CONCLUSÕES 345 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 353 ANEXOS 381 Anexo 1 – Protocolo para a Revisão Sistemática da Literatura 383 Anexo 2 – Síntese da extração de conteúdo dos artigos selecionados e revistos 391 Anexo 3 – Autorizações concedidas para realização do estudo: tradução e adaptação da BDI-2_Spanish; Comissão Nacional de Proteção de Dados; Comissão de Ética para a Saúde 405 Anexo 4 – Ficha de Consentimento informado 413 Anexo 5 – Caderno de instrumentos aplicados 419 Anexo 6 – Algumas imagens recolhidas a partir dos vídeos realizados durante a avaliação dos bebés 443 35 ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1 – Resultados dos estudos de fiabilidade do Inventário de Desenvolvimento Battelle – 2ª Edição – Versão Portuguesa para a amostra total e por grupos (itens aplicados de acordo com a idade dos participantes) ......................................................... 258 Tabela 2 - Médias, desvios padrão e correlações de Pearson entre domínios e subdomínios da BDI-2-PTpara a amostra total (pontuações escalares) ............................ 261 Tabela 3 - Correlações entre Domínios e subdomínios da BDI-2-PT para o grupo de bebés nascido no termo (pontuações escalares) .................................................. 263 Tabela 4 - Correlações entre Domínios e subdomínios da BDI-2-PT para o grupo de bebés nascidos prétermo (pontuações escalares) ....................................... 264 Tabela 5 – Dados clínicos dos bebés participantes no estudo ....... 279 Tabela 6 – Outros dados sobre os bebés participantes no estudo ........................................................................... 283 Tabela 7- Características sociodemográficas da mãe ................... 286 Tabela 8- Outras informações recolhidas sobre a mãe ................. 287 Tabela 9 - Características sociodemográficas do pai .................... 291 Tabela 10- Comparação das características da mãe vs pai ............. 292 Tabela 11- Características da habitação ......................................... 293 Tabela 12- Características do contexto familiar ............................. 293 36 Tabela 13 - Estado e Traço de ansiedade auto-reportado pela mãe e pelo pai dos bebés nascidos no termo e prétermo - percentis do Inventário Estado-Traço de Ansiedade (STAI) ......................................................... 304 Tabela 14 – Comparação entre a quantidade e frequência de sintomas depressivos auto-reportados, pela mãe e pelo pai dos bebés nascidos no termo e pré-termo – pontuação bruta da Escala de Depressão do Centro de Estudos Epidemiológicos (CESD) ............... 304 Tabela 15 - Sintomas depressivos auto-reportados pela mãe e pai dos bebés nascidos no termo e pré-termo – Escala de Depressão do Centro de Estudos Epidemiológicos (CESD) ............................................. 306 Tabela 16 - Oportunidades de interação e estimulação do bebé ...... 307 Tabela 17 - Formas e equipamentos de posicionamento e transporte do bebé ......................................................... 309 Tabela 18 - Tipos de materiais e equipamentos à disposição do bebé .......................................................................... 312 Tabela 19 - Número de materiais e equipamentos à disposição do bebé .......................................................................... 312 Tabela 20 - Comparação do perfil de desenvolvimento entre grupos (pontuações escalares da BDI-2-PT) ................ 316 Tabela 21 - Perfil de desenvolvimento intra-grupo (quocientes de desenvolvimento da BDI-2-PT) ............................... 318 Tabela 22 - Comparação do perfil de desenvolvimento por género, grupo dos bebés nascidos no termo 37 (pontuações escalares da Escala de Desenvolvimento Battelle) ........................................... 318 Tabela 23- Possível contributo das características do bebé (variáveis independentes) para o seu perfil de desenvolvimento (variáveis dependentes) – resultados da Regressão Linear .................................... 324 Tabela 24 - Possível contributo das características do contexto familiar do bebé (variáveis independentes) para o seu perfil de desenvolvimento (variáveis dependentes) – resultados da Regressão Linear ........... 330 Tabela 25 - Possível contributo das características oportunidades de estimulação e interação (variáveis independentes) para o perfil de desenvolvimento do bebé (variáveis dependentes) – resultados da Regressão Linear ................................. 339 Tabela 26 - Possível contributo das características dos materiais e equipamentos à disposição do bebé (variáveis independentes) para o seu perfil de desenvolvimento (variáveis dependentes) – resultados da Regressão Linear .................................... 344 39 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1- Processo de adaptação ao português europeu do BDI-2 ... 257 Figura 2- Diagrama de recrutamento dos participantes no estudo ... 274 41 LISTA DE ABREVIATURAS ♂ Género masculino aa Aminoácido AAL atraso na aquisição da linguagem ACEU Atraso de crescimento extrauterino ACIU Atraso de crescimento intrauterino AIG Adequado para idade gestacional ANL aquisição normal da linguagem CI Cuidados intensivos CP Centro Perinatal d dias DBP Displasia broncopulmonar DHA Ácido docosa-hexaenóico EBPN Extremo baixo peso à nascença EMD Estimulação Multimodal do Desenvolvimento EPrN Esteróides pré-natais EPsN Esteróides pós-natais g grama GC Grupo controlo GE Grupo experimental GI Grupo de intervenção GT Grupo de tratamento IC Idade corrigida IG Idade gestacional IGC Idade gestacional corrigida IGEB Idade gestacional extremamente baixa IGMB Idade gestacional muito baixa IPC Idade pós-concecional IPM Idade pós-menstrual KMC Kangoroo mother care – método canguru LIG Leve para idade gestacional LM Leite materno LMS Leite materno suplementado LS Leite de substituição m meses Max Máximo MBPN Muito baixo peso à nascença Min Mínimo 49 DEFINIÇÕES E CONCEITOS No estudo da população nascida pré-termo, a literatura recorre a um extenso conjunto de designações e conceitos que serão enumerados e definidos ao longo deste primeiro ponto, nos termos em que serão utilizados ao longo de todo o documento. O nascimento prematuro é definido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como sendo o nascimento que ocorre antes das 37 semanas de gestação completas (Beck et al., 2010). É a maior causa de morte de recém-nascidos em todo o mundo e a segunda causa de morte em crianças com menos de cinco, logo a seguir à pneumonia (Bera et al., 2014). O primeiro conjunto de conceitos e termos está relacionado com a idade dos bebés. A Idade Gestacional é o tempo decorrido entre o primeiro dia do último período menstrual normal e o dia do parto. É convencionalmente expresso em semanas completas (por exemplo, um feto de 27 semanas e 6 dias é considerado um feto de 27 semanas. A Idade Cronológica (ou idade pós-natal) define-se como sendo o tempo decorrido após o nascimento. É geralmente expressa em dias, semanas, meses e/ou anos (American Academy of Pediatrics, 2014; American Academy of Pediatrics - Committee on Fetus and Newborn, 2004). A partir dos conceitos anteriores, surge o conceito de Idade Pós- Menstrual que é o tempo decorrido entre o primeiro dia do último período menstrual e o nascimento (idade gestacional) mais o tempo decorrido após o nascimento (idade cronológica), geralmente expresso em número de semanas (American Academy of Pediatrics, 2014; American Academy of Pediatrics - Committee on Fetus and Newborn, 2004). É mais frequentemente utilizado durante o período perinatal, principalmente durante o internamento hospitalar do bebé nascido prétermo, a partir do dia do nascimento. Por exemplo, um bebé nascido com 32 semanas de idade gestacional e atualmente com 8 semanas de idade tem uma idade pós-menstrual de 40 semanas. Alguns autores utilizam ainda o conceito de Idade Equivalente a Termo que é definido como o período da Idade Pós-Menstrual em que CRISTINA RUBIANES 50 o parto seria esperado: de 37 semanas a 41 semanas e 6 dias (H. W. Park et al., 2014). Há ainda a considerar o conceito de Idade Concecional (ou Idade Pós-Concecional) que é o tempo decorrido entre o dia da conceção e o dia do parto. Apenas pode ser determinada em gestações resultantes de técnicas de reprodução assistida, porque permitem definir com precisão a data de fertilização ou implantação, por esse motivo não se recomenda a sua utilização. Mesmo quando a data da conceção é conhecida, recomenda-se o cálculo da Idade Gestacional, adicionando 2 semanas à Idade Concecional (American Academy of Pediatrics - Committee on Fetus and Newborn, 2004; American Academy of Pediatrics, 2014). Um dos conceitos mais utilizados pela literatura referente ao nascimento prematuro é a Idade Corrigida. Utiliza-se para descrever crianças até 3 anos de idade que nasceram pré-termo e representa a idade da criança a partir da data prevista para o parto. É calculada subtraindo da Idade Cronológica o número de semanas decorridas entre o nascimento e as 40 semanas de gestação previstas (por exemplo, um bebé de 18 meses de Idade Cronológica nascido às 32 semanas de gestação, tem uma Idade Corrigida de 16 meses). (American Academy of Pediatrics - Committee on Fetus and Newborn, 2004; American Academy of Pediatrics, 2014). A literatura também menciona grupos de sujeitos com referência à Idade Gestacional, criando e utilizando os seguintes termos: (1) Pré- Termo Extremo (bebés nascidos antes de completar as 28 semanas de gestação); (2) Muito Pré-Termo (bebés nascidos entre as 28 e as 31 semanas de gestação); (3) Pré-Termo Moderado (bebés nascidos entre as 32 a as 33 semanas de gestação), (4) Pré-Termo Tardio (bebés nascidos entre as 34 e as 36 semanas de gestação) (Sansavini, Guarini, & Savini, 2011). O nascimento Pré-Termo Tardio é o mais comum (representando 60% a 71% de todos os partos pré-termo, tendo vindo a aumentar a uma taxa maior do que todos os outros subgrupos de nascimentos prétermo nas últimas duas décadas) e o Pré-Termo Extremo o menos frequente (cerca de 5% de todos os prematuros) (Morag et al., 2013; Sansavini et al., 2011). Em conjunto os nascimentos Pré-Termo DEFINIÇÕES E CONCEITOS 51 Moderado e Tardio compreendem a maior proporção da população de nascimentos prematuros (Kynø et al., 2012) e representam cerca de 10% de todos os partos nos EUA na última década (Schonhaut B et al., 2012). A maioria das publicações sobre o nascimento pré-termo e o desenvolvimento destes bebés também refere três importantes períodos da vida que importam ser definidos. O Período Pré-natal refere-se ao período de tempo decorrido entre a conceção e o nascimento. O período neonatal é o intervalo de tempo entre o nascimento e os 28 dias de idade, por ser um período de adaptação à vida extrauterina, representa o período de maior risco para o lactente (“WHO | Infant, Newborn,” 2018). E há ainda a considerar o período perinatal, que compreende parte de ambos, não existindo uma definição precisa e consensual para este período (Chughtai et al., 2018), que varia entre as 22 semanas de gestação e o 28º dia após o nascimento, dependendo da região do globo e da aplicação do conceito. Para efeitos do presente trabalho consideraremos a definição proposta pela OMS (“WHO | Infant, Newborn,” 2018) consistindo num intervalo que se estende aproximadamente entre a 22ª semana (154 dias) de gestação e o 7º dia após o nascimento. Outro conjunto de conceitos e termos está relacionado com o peso e o crescimento dos bebés. Em relação ao peso ao nascer, definem-se grupos da seguinte forma: têm Baixo Peso ao nascer os bebés com um peso inferior a 2500g; Muito Baixo Peso ao nascer os que pesam menos de 1500g; e Extremo Baixo Peso ao nascer, os bebés nascidos com peso inferior a 1000g (Groothuis & Makari, 2012). No contexto do nascimento pré-termo, a definição de Restrição de Crescimento Fetal é um dos problemas mais complexos da obstetrícia moderna. A maioria das gestações tem um feto fisiologicamente normal que é apenas pequeno para a sua idade gestacional, mas algumas apresentam um feto patologicamente restrito do ponto de vista do crescimento. Essas gestações encontram-se afetadas por uma efetiva restrição do crescimento intrauterino e estão associadas ao aumento da morbilidade e mortalidade neonatal. Diferenciar ambos os casos nem sempre é simples (Unterscheider et al., 2013). CRISTINA RUBIANES 52 Define-se como Pequeno para a Idade Gestacional, um feto que apresente um peso fetal estimado por ecografia e uma circunferência abdominal da mãe abaixo do décimo percentil para a idade gestacional. Em alguns países, o terceiro percentil é utilizado como linha de corte. Para uma identificação adequada da Restrição do Crescimento Fetal, foi proposto o uso de gráficos de crescimento fetal personalizados, levando em consideração as variáveis antropomórficas da mãe e do feto. A fórmula de Hadlock é o método mais utilizado para estimar o peso fetal a partir de uma medida ecográfica composta de cabeça, abdómen e fémur fetal. A literatura sugere também que os estudos Doppler da artéria umbilical e da artéria uterina, em combinação com a ecografia da morfologia placentária, sejam úteis para estabelecer um diagnóstico mais preciso da Restrição do Crescimento intrauterino (Unterscheider et al., 2013). O crescimento do bebé pré-termo após o nascimento é ainda mais complexo de definir e classificar. As definições existentes de Restrição do Crescimento Extrauterino não são consistentes na literatura e têm sido propostos diversos métodos para a sua quantificação. Alguns autores definem como um como peso inferior, à data da alta, ao percentil 10, mas esta definição não tem em consideração o perfil de crescimento pré-natal, nem a idade gestacional do bebé. Outros autores utilizam como critério a diminuição da pontuação Z do peso do bebé, desde o nascimento até à data da alta. Embora este método já considere o estado de crescimento pré-natal, continua a não ser ajustável à idade gestacional. Além disso, também se baseia num ponto de corte arbitrário para a definição de Restrição do Crescimento Extrauterino (Lin et al., 2015). Lin et al. (2015) desenvolveu um método simples de quantificar a Restrição do Crescimento Extrauterino considerando tanto o estado do crescimento pré-natal como a idade gestacional. Neste método, a Restrição do Crescimento Extrauterino é um número contínuo, que pode ser utilizado como índice de qualidade dos cuidados de saúde do bebé, pois compara as variações da pontuação Z do peso, desde o nascimento até ao momento da lata, com as variações típicas da pontuação Z do peso dos bebés em Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais de referência. PARTE I – DIMENSÃO TEÓRICA. O DESENVOLVIMENTO DOS BEBÉS NASCIDOS PRÉ-TERMO NOS PRIMEIROS 36 MESES DE VIDA: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA CAPÍTULO 1. PROTOCOLO E PROCEDIMENTOS PARA A REVISÃO DA LITERATURA 57 CAPÍTULO 1. PROTOCOLO E PROCEDIMENTOS PARA A REVISÃO DA LITERATURA Para compreender o estado da arte no que se refere ao nascimento e desenvolvimento dos bebés nascidos pré-termo, foi realizada uma revisão sistemática dos estudos publicados, com revisão por pares, em revistas científicas indexadas. Para esse efeito foi elaborado um protocolo de revisão, de acordo com as recomendações da Cochrane para as Revisões Sistemáticas da literatura (J. Higgins & Green, 2011), que pode ser consultado no Anexo 1. Os critérios de inclusão definidos para seleção dos artigos foram: a) Idioma da publicação: inglês, espanhol, português ou francês; b) Estudos científicos em publicações com revisão por pares; c) Tipologia dos estudos (Thiese, 2014): estudos de intervenção; estudos comparativos e outros estudos observacionais. Estudos qualitativos também poderiam ser considerados, desde que não fossem estudos de caso; d) Tipo de população do estudo: crianças nascidas pré-termo e/ou os seus pais ou outros cuidadores principais; e) Variáveis /Resultados: estudo das variáveis que, direta ou indiretamente, influenciam o desenvolvimento de bebés nascidos pré-termo até aos 36 meses de idade; f) Estudos focados na avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor de crianças nascidas pré-termo; estudos que relacionam variáveis clínicas, familiares, contextuais e sociodemográficas ao nível e perfil do desenvolvimento destas crianças. O protocolo também definiu critérios de exclusão para seleção dos artigos: a) estudos ou trabalhos cuja publicação não tenha sido revista por pares, incluindo artigos em revistas científicas, dissertações, livros e/ou capítulos de livros e resumos de comunicações em conferências não revistos por pares; b) obras cujo grau de evidência seja potencialmente muito baixo (GRADE Working Group, 2004; Grondin & Schieman, 2011): revisões não sistemáticas da literatura; cartas ao editor; estudos de caso; artigos teóricos de opinião; c) obras cuja informação disponível não seja suficiente para CRISTINA RUBIANES 64 prematuros extremos (idade gestacional inferior a 28 semanas) (Sansavini et al., 2011; Woythaler et al., 2011). Nas últimas três décadas, os avanços na assistência obstétrica e neonatal melhoraram a taxa de sobrevivência destes bebés, que atualmente é de aproximadamente 70% (Kumar et al., 2013). No entanto, estima-se que 1,1 milhões de crianças no mundo morrem anualmente devido a complicações associadas ao nascimento prétermo, o que ainda representa 50% de todas as mortes neonatais (Aguilar Cordero et al., 2015). O aumento da incidência dos nascimentos pré-termo e as notáveis melhorias nas taxas de sobrevivência dos recém-nascidos de baixo peso e baixa idade gestacional são tendências epidemiológicas mais significativas nas últimas décadas, do que a redução paralela das taxas de incapacidade neuropsicomotora a longo prazo, nesta população, que parecem ter estagnado (Walch, Chaudhary, Herold, & Obladen, 2009). Embora os bebés nascidos até às 28 semanas completas de gestação tenham um maior risco de resultados adversos graves, seu número é relativamente pequeno e estável (Woythaler et al., 2011). Alguns dos avanços nos cuidados perinatais, como o aumento da utilização de esteroides pré-natais, a transferência dos fetos “in útero” o parto se realizar em instituição perinatal diferenciada e a administração de surfactante neonatal, aumentaram a probabilidade de sobrevivência dos bebés com um nascimento muito prematuro. Porém, a mortalidade e a morbilidade destas crianças permanecem elevadas. Além do risco de morte, a prematuridade extrema pode ter efeitos negativos sobre o crescimento e desenvolvimento cognitivo das crianças (Bera et al., 2014). As Encontram-se perturbações do desenvolvimento graves em cerca de 34% das crianças nascidas entre as 23 e 25 semanas de gestação e entre 28% a 40% das crianças nascidas entre as 27 e 32 semanas de gestação (Orcesi et al., 2012). As consequências da imaturidade não se limitam apenas a deficiências neurossensoriais graves, como a paralisia cerebral, a perda da acuidade auditiva e a cegueira, inclui outras perturbações do desenvolvimento (Morag et al., 2013). Embora as taxas de incapacidade neurossensorial grave em crianças sobreviventes sejam estáveis ou até tenham diminuído, os défices intelectuais mais leves e C APÍTULO 2. I NCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA , MORTALIDADE E MORBILIDADE DA PREMATURIDADE 65 os distúrbios do comportamento ainda são comuns nestas crianças (The Tich et al., 2011). Mesmo os recém-nascidos pré-termo que têm cursos clínicos relativamente simples apresentam um risco significativo de atraso no desenvolvimento das habilidades motoras, na regulação emocional, de menor rendimento cognitivo e de dificuldades de aprendizagem, resultando também desempenhos académicos pobres académicos (Delobel-Ayoub et al., 2006; Kumar et al., 2013; Morag et al., 2013). Por exemplo, embora o risco diminua com o aumento da idade gestacional, Hughes, Greisen e Arce (2014) encontraram que os recém-nascidos com 34 a 36 semanas de idade gestacional têm, a curto prazo, um maior risco de resultados adversos em comparação com os bebés nascidos no termo. Isto sugere que os recém-nascidos pré-termo tardios têm também taxas de mortalidade e morbilidade mais elevadas imediatamente após o nascimento, em comparação com os bebés nascidos no termo (McGowan et al., 2012). Sendo que os nascimentos pré-termo moderados e tardios são os mais numerosos de todos os nascimentos pré-termo (Kynø et al., 2012), pois quase 75% dos nascimentos pré-termo ocorrem entre as 34 e as 36 semanas de gestação (Shah, Robbins, Coelho, & Poehlmann, 2013) e representam 20-25% de todas as admissões nas Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais (McGowan et al., 2012). Um estudo recente, com base na população suíça de recémnascidos pré-termo extremos mostra que apesar de mais de um terço das crianças ainda apresentar perturbações do desenvolvimento moderadas ou graves, a taxa de sobrevivência sem sequelas neurológicas significativas aumentou consideravelmente na última década, enquanto a taxa de mortalidade diminuiu, de acordo com a tendência global já mencionada (Schlapbach et al., 2012). Nesse mesmo estudo também foi possível demonstrar que a mortalidade neonatal foi essencialmente dependente da idade gestacional (diminuindo de 70% às 24 semanas para 17% às 27 semanas), do peso ao nascer e do uso de corticosteroides pré-natais, enquanto que o desenvolvimento destas crianças aos dois anos de idade é melhor previsto por um curso clínico sem displasia broncopulmonar, retinopatia da prematuridade e as principais lesões cerebrais CRISTINA RUBIANES 66 diagnosticados por ecografia transfontanelar (Schlapbach et al., 2012). Estes dados são consistentes com os encontrados noutros países europeus (Toome et al., 2013). A tendência de aumento na sobrevivência dos recém-nascidos pré-termo não tem sido acompanhada por melhorias na morbilidade. Os efeitos de parto prematuro são persistentes e dispendiosos (McManus, Carle, & Poehlmann, 2012). Assim, a prevalência de 25% a 50% de perturbações do neurodesenvolvimento que apresentam as crianças pré-termo sobreviventes, representa um crescente problema de saúde pública. A identificação precoce destas perturbações, ou do risco da sua ocorrência, é vital, pois uma grande parte destas crianças necessita de um acompanhamento clínico e terapêutico pelo menos até o período pré-escolar e muitos deles também após os 6 anos, em idade escolar (Khan et al., 2006). A Intervenção Precoce às necessidades específicas de desenvolvimento das crianças nascidas pré-termo pode garantir um melhor curso do seu desenvolvimento, reduzindo os custos pessoais, familiares e sociais que estas circunstâncias podem implicar quando não são atendidas. CAPÍTULO 3. O DESENVOLVIMENTO DAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ-TERMO 69 CAPÍTULO 3. O DESENVOLVIMENTO DAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ-TERMO O desenvolvimento infantil é um processo contínuo e dinâmico, influenciado por múltiplos fatores, pelo que o estado do desenvolvimento nas suas distintas fases pode não permanecer constante durante toda a infância (L.-W. Wang, Wang, & Huang, 2008). O desenvolvimento da criança nascida pré-termo, neste sentido, não é diferente do desenvolvimento das crianças nascidas no termo. Compreender os processos do desenvolvimento típico das crianças nascidas antes do final da gestação (por exemplo, o processo de desenvolvimento da autorregulação do bebé) pode contribuir para o ajuste dos programas de Intervenção Precoce de forma a torna-los mais eficazes, a detetar as alterações do desenvolvimento nas suas fases iniciais e a identificar mais precocemente as crianças que necessitam de apoio (Koldewijn et al., 2005). Por exemplo, uma grande parte dos Programas de Intervenção Precoce existentes foca-se nos perfis cognitivos associados a dificuldades de aprendizagem posteriores nestas crianças. Para que estes Programas sejam eficazes e possam realmente prevenir estas dificuldades posteriores, é importante compreender o grau de similitude do desenvolvimento cognitivo das crianças nascidas pré-termo, desde os primeiros momentos, em comparação com o das crianças nascidas no termo. Os resultados mais recentes da investigação nesta área indicam os fatores do desenvolvimento que contribuíram de forma distinta para o desenvolvimento cognitivo das crianças nascidas pré-termo e das crianças nascidas no termo sendo, por isso, importante, intervir de forma diferenciada em cada um destes grupos, proporcionando programas de Intervenção Precoce, cujo desenho deve considerar as características específicas do seu desenvolvimento (Lowe, Erickson, & MacLean, 2010). A literatura atual sobre o desenvolvimento típico das crianças nascidas pré-termo nos primeiros 36 meses de vida é muito extensa, complexa e nem sempre consistente com relação aos resultados CRISTINA RUBIANES 70 encontrados. Isto deve-se a uma grande diversidade de contextos e instrumentos de avaliação, mas também para a uma grande diversidade de desenhos de estudo, condições clínicas da crianças e socioeconómicas das famílias estudadas. Apesar disso, alguns dados parecem ser consensuais. Os bebés nascidos pré-termo apresentam perfis de desenvolvimento diferentes dos bebés nascidos no termo. Os bebés nascidos pré-termo caracterizam-se por um comprometimento do funcionamento reflexo e motor, da organização dos estados, da autorregulação e da atenção às duas semanas de idade corrigida, bem como pelo atraso na produção de melatonina e um menor desempenho cognitivo aos 9 meses de idade, em comparação com os bebés nascidos no termo (Ferber, Als, McAnulty, Peretz, & Zisapel, 2011). De acordo com alguns autores, as dificuldades nos bebés nascidos prétermo tornam-se gradualmente visíveis, durante os primeiros anos de vida, à medida que as habilidades mais complexas começam a emergir e são ainda mais evidentes e estáveis nas idades pré-escolar e escolar, de acordo com alguns estudos sobre os efeitos a longo prazo da prematuridade (Sansavini et al., 2010). Embora se saiba que o avanço da idade gestacional esteja associado a um melhor desenvolvimento pós-natal (Filipouski, Silveira, & Procianoy, 2013), estudos em recém-nascidos pré-termo tardios também encontraram alterações observáveis e quantificáveis na autorregulação e na qualidade do desenvolvimento motor, que aos 18 meses ainda persistiam (Lundqvist-Persson, Lau, Nordin, Bona, & Sabel, 2012). Outros estudos relatam diferenças de género nos perfis de desenvolvimento de crianças nascidas pré-termo, favorecendo o género feminino em comparação com o masculino. O género masculino também parece necessitar de mais cuidados neonatais do que o feminino. Apesar dos avanços da medicina nos últimos anos, os bebés do género masculino ainda apresentam lesões e doenças neonatais mais graves e taxas mais elevadas de mortalidade perinatal e infantil do que os bebés do género feminino. Apesar destas evidências de dicotomia sexual, não foram encontradas diferenças significativas entre géneros em termos de desempenho cognitivo nos bebés pré- CAPÍTULO 3. O DESENVOLVIMENTO DAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ-TERMO 71 termo, exceto em relação ao temperamento infantil e aos índices de psicopatologia, onde as diferenças de género são evidentes numa idade relativamente precoce (Tu et al., 2007). Também nos recém-nascidos pré-termo moderados e tardios, se encontraram diferenças no desenvolvimento entre o género masculino e feminino, e entre gestações únicas e múltiplas, durante o primeiro mês de vida. No entanto, essas diferenças já não se encontraram aos 3, 6, 10 e 18 meses de idade corrigida, indicando que esses fatores são importantes para o desenvolvimento inicial dos bebés, mas a sua importância vai diminuindo ao longo tempo (Lundqvist-Persson et al., 2012). Em suma, dos fatores associados a um desenvolvimento sem perturbações nos bebés nascidos pré-termo, destacam-se os fatores biológicos: género feminino; os fatores ambientais: escolaridade materna superior a 9 anos e estilos de vínculo seguro (Lundqvist- Persson et al., 2012); algumas práticas médicas: uso de esteroides prénatais; a ingestão de leite materno e a ausência de comorbilidades (Kumar et al., 2013). Veremos em seguida com maior detalhe como se o caracteriza desenvolvimento destas crianças em cada domínio do desenvolvimento. 3.1. O CRESCIMENTO DOS BEBÉS E CRIANÇAS NASCIDOS PRÉTERMO Sobre a temática do crescimento a investigação tem por um lado caracterizado a população de bebés pré-termo em comparação com os bebés nascidos no termo no que se refere aos principais dados antropométricos (peso, perímetro cefálico e comprimento), mas também tem procurado compreender e descrever o processo de crescimento do bebé pré-termo, principalmente logo após o nascimento, uma vez que, neste período, o crescimento deixa de contar abruptamente com o aporte nutritivo placentário que acontecia durante a gestação, relacionando-o com os resultados ao nível do desenvolvimento motor e cognitivo do bebé. Os bebés pré-termo, no momento da alta hospitalar, pesam tipicamente pouco mais da metade do peso adequado para um bebé de CRISTINA RUBIANES 72 termo com idade equivalente. Estes bebés podem apresentar atraso de crescimento que persiste vários anos, por vezes até à idade escolar, aumentando a morbilidade e a mortalidade na infância e, muitas vezes, comprometendo o seu neurodesenvolvimento (Jeon et al., 2011; Rijken, Wit, Le Cessie, & Veen, 2007). É também frequente estes bebés apresentarem um crescimento subóptimo do perímetro cefálico, ou mesmo microcefalia na sua variante mais extrema e existe uma associação entre, o Perímetro Cefálico e o Volume Cerebral, e entre este e o neurodesenvolvimento posterior do bebé (Neubauer, Griesmaier, Pehböck-Walser, Pupp-Peglow, & Kiechl-Kohlendorfer, 2013). Existe uma relação positiva entre o aumento do perímetro cefálico desde o nascimento até a idade equivalente a termo e o neurodesenvolvimento posterior do bebé, enquanto os ganhos do perímetro cefálico entre a idade equivalente a termo e os 12 meses de idade corrigida não parecem ter o mesmo contributo positivo (Belfort et al., 2011; Neubauer et al., 2013). O crescimento pós-natal parece estar relacionado com o neurodesenvolvimento posterior, por esse motivo os pediatras geralmente procuram promover um crescimento rápido nos primeiros anos dos bebés nascidos pré-termo. Diferentes perfis de recuperação do crescimento (“catch-up”) são relatados pela literatura, no entanto, é consensual que a maior recuperação ocorre durante o primeiro ano de vida e que a recuperação posterior é bastante menos significativa, até mesmo dececionante (Rijken et al., 2007). Já o estudo do crescimento intrauterino dos bebés pré-termo e a sua relação com o neurodesenvolvimento posterior é menos consensual (Filipouski et al., 2013). Alguns autores consideram que o atraso no crescimento intrauterino pode explicar parte do atraso no crescimento posterior (Rijken et al., 2007). Um estudo que avaliou 21 bebés pré-termo e 18 bebés de termo (Ferber et al., 2011), duas semanas após a idade equivalente a termo, sem diferenças significativas entre os grupos para as variáveis demográficas, encontrou diferenças significativas, para a idade gestacional, peso e perímetro cefálico ao nascer entre os bebés nascidos pré-termo e os bebés nascidos no termo, confirmando dados CAPÍTULO 3. O DESENVOLVIMENTO DAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ-TERMO 73 de investigações anteriores. Tal como o esperado, os bebés pré-termo apresentaram em todas as medições valores inferiores. O Estudo Observacional de Crescimento realizado pelo Instituto Nacional para a Saúde Infantil e Desenvolvimento Humano Eunice Kennedy Shriver, com 600 bebés nascidos com Extremo Baixo Peso ao Nascer, demonstrou que, embora a taxa de ganho de peso destes bebés tenha sido semelhante à taxa de ganho de peso intrauterino (15 g/kg por dia), quando o peso ao nascer foi recuperado, a maioria destes bebés nascidos entre as 24 e as 29 semanas de gestação não conseguiu alcançar a mediana do peso ao nascer dos fetos de referência para a mesma idade pós-menstrual, no momento da alta hospitalar. Na realidade, estes bebés no momento da alta da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais ou à 36ª semana de vida apresentavam, na sua maioria, um peso inferior ao percentil 10 de nascimento para as semanas completas de gestação, de acordo com os valores de referência de crescimento intrauterino usados pelo estudo (Ehrenkranz et al., 2006). Os mesmos trabalhos de Ehrenkranz, et al. (2006) acrescentaram que, além do peso ao nascer, a velocidade de crescimento durante o internamento hospitalar se encontra relacionada com medidas de peso, comprimento e perímetro cefálico abaixo do percentil 10, aos 18 e 22 meses de idade corrigida. Frondas-Chauty, et al (2014) também encontra relação entre a velocidade de crescimento destes bebés durante o período de internamento e o seu neurodesenvolvimento aos dois anos de idade. Assim, uma vez que um ganho de peso de 18g/kg por dia e um crescimento do perímetro cefálico de 0,9cm/semana parecem estar associados a melhores resultados de crescimento e neurodesenvolvimento, sugere-se que quando estes valores não sejam atingidos ou mantidos, a dieta do bebé seja revista para garantir um suporte nutricional mais adequado, principalmente na relação proteína/energia, que é a que mais contribui para alterar o Índice de Massa Corporal (Ehrenkranz et al., 2006). Rijken, Wit, Le Cessie, & Veen (2007) estudaram 1996 bebés holandeses, nascidos antes das 32 semanas de gestação (muito prétermo) e verificaram que aos dois anos de idade corrigida, estas crianças apresentavam menor altura, menor peso e menor relação CRISTINA RUBIANES 80 dos estados típica destes bebés (Morag et al., 2013), mas também tem sido sugerido que esta maior estimulação pode promover processos de maturação da matéria branca, em determinadas áreas cerebrais, algumas das quais relacionados com o processamento visual (Van de Weijer-Bergsma et al., 2010). Estudos recentes, com bebés pré-termo tardios, verificaram que apesar da maturação neurológica não estar completa ao final do primeiro ano de vida o seu funcionamento era adequado ao esperado para a idade corrigida (Morag et al., 2013), confirmando a importância da idade gestacional ao nascer, igualmente para os processos de maturação neurológica. Gianni et al (2006) já tinha verificado inclusivamente que, bebés nascidos pré-termo com muito baixo peso ao nascer, até o final do segundo ano de vida não tinham completado a maturação neurobiológica esperada; as respostas reflexas e motoras eram ainda prevalentes nestas crianças, revelando um Sistema Nervoso Central ainda imaturo que não permite exibir competências latentes, mais complexas. Esta característica, dos bebés nascidos pré-termo, faz com que desenvolvam formas específicas de lidar com a estimulação a que estão sujeitos. Eales et al. (2013) estudou relação entre os perfis sensoriais e o neurodesenvolvimento nos bebés nascidos muito prétermo aos 2 anos de idade. Baseou-se no Modelo de Processamento Sensorial de Dunn que descreve quatro perfis: Registo Pobre, Procura Sensorial, Sensibilidade Sensorial e Evitamento Sensorial, e cinco modalidades de processamento sensorial: Auditiva, Visual, Táctil, Vestibular e Oral. Menor. Verificou que um perfil de Registo Pobre, em que as crianças que revelam dificuldade em reconhecer e responder aos estímulos, devido a uma elevada resistência neurológica, está relacionada com atrasos no desenvolvimento cognitivo precoce e, especialmente com o desenvolvimento, da linguagem, em crianças nascidas pré-termo. Por outro lado, também observou que os bebés nascidos muito pré-termo apresentam um perfil de Evitamento Sensorial mais acentuado do que os seus pares nascidos no termo. Este perfil caracteriza-se por um baixo limiar de resposta neurológico e uma estratégia de autorregulação ativa, que tem reflexo no CAPÍTULO 3. O DESENVOLVIMENTO DAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ-TERMO 81 desenvolvimento psicomotor destas crianças. Quando o perfil de Evitamento Sensorial é muito acentuado, as crianças retiram-se muitas vezes dos estímulos potencialmente nocivos a que forem expostos face ao seu baixo limiar neurológico, mas isto também pode reduzir a frequência e a natureza de suas primeiras interações e limitar as informações sensoriais disponíveis para auxiliar nas aprendizagens precoces. Embora as respostas sensoriais funcionam ao longo de um continuum e sejam apenas um problema se comprometerem o funcionamento diário da criança no seu contexto, estes dados podem e devem ser consideradas no desenho e aplicação de programas de intervenção destinados a crianças nascidas pré-termo (Eeles et al., 2013). Outros autores procuraram relacionar a existência de défices sensoriais (visuais ou auditivos) com o neurodesenvolvimento das crianças nascidas pré-termo. Verificou-se a existência de uma relação clara entre resultados oftalmológicos adversos e uma capacidade cognitiva reduzida, ainda que a natureza desta relação não seja ainda bem conhecida. Algumas evidências sugerem também uma ligação causal direta entre uma função visual deficitária em crianças nascidas pré-termo ou leves para a idade gestacional e as perturbações do desenvolvimento neurológico (Pinello, Manea, Visonà Dalla Pozza, Mazzarolo, & Facchin, 2013). O facto é que os bebés nascidos pré-termo parecem ter a uma capacidade restrita de interagir com o meio ambiente. Não apenas por possuírem um repertório limitado de sinais compreensíveis, mas também porque são repetidamente desafiados por estímulos desorganizadores, distrativos e dolorosos por parte dos cuidadores, o que reduz o nível de responsividade destes bebés aos estímulos externos (Steinhardt et al., 2015), ou exponencia a sua reatividade, que se pode tornar elevada tanto durante procedimentos intrinsecamente não invasivos (ex. troca de fralda), como durante procedimentos invasivos (ex. colheita de sangue). Nestes casos, até mesmo os cuidados de enfermagem de rotina não invasivos infligem elevados níveis de stress nos bebés, especialmente os bebés nascidos pré-termo extremo, comparativamente com outros bebés com maior maturidade fisiológica (Grunau et al., 2009). CRISTINA RUBIANES 82 3.3. DESENVOLVIMENTO NEUROCOMPORTAMENTAL, REGULAÇÃO E SONO Um temperamento mais difícil tem sido comummente atribuído a crianças nascidas pré-termo com relação às crianças nascidas no termo E de facto, devido a dificuldades de organização neurocomportamental, um bebé nascido pré-termo pode ter ciclos de sono e nutricionais menos regulares. Em algumas circunstâncias estas dificuldades podem ainda ser agravadas pelo risco de experiências emocionais maternas negativas (ansiedade, stress, depressão), que interferem ainda mais na regulação psicobiológica do bebé (sono, alimentação, cólicas, etc.) (Sparano et al., 2011). Há ainda a considerar a rotina de cuidados pós-natais hospitalares, que é necessária aos bebés nascidos pré-termo, num momento em que os seus sistemas são imaturos para a vida extrauterina, mas que altera o desenvolvimento dos sistemas de autorregulação do bebé nascido prétermo, particularmente nos bebés de alto risco. Em concreto, os desafios adaptativos colocados ao bebé nascido pré-termo extremo podem resultar em mudanças subtis ou marcantes da resposta neurocomportamental e alterar o desenvolvimento dos sistemas de excitação e regulação do sistema nervoso (Petrie Thomas et al., 2012). Walworth (2012), a este propósito, propõe a adoção de intervenções promovam respostas agradáveis durante o período de internamento na Unidade de Neonatologia responsável por experiência dolorosas; esta alteração pode modelar o limiar de excitabilidade do bebé com respeito à dor e assim facilitar uma melhor autorregulação. No entanto, os bebés nascidos pré-termo não devem ser simplesmente consideradas como organismos de termo deficitários. São um grupo heterogéneo, para o qual concorrem diversas variáveis (intrínsecas e extrínseca), e por consequência não correm todo o mesmo risco de atraso no desenvolvimento (M. Pérez-Pereira et al., 2013). O que parece certo é que a autorregulação é um fator-chave no desenvolvimento das crianças nascidas pré-termo, facilitador dos processos de aprendizagem, pelo que importa conhecer em detalhe (Voigt, Pietz, Pauen, Kliegel, & Reuner, 2012). CAPÍTULO 3. O DESENVOLVIMENTO DAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ-TERMO 83 Para estudar o comportamento de recém-nascidos pré-termo de baixo risco, Pérez-Pereira M. et al. (2013) observou 150 bebés nascidos pré-termo e comparou com 49 bebés nascidos no termo, utilizando a escala Neurobehavioural Assessment Scale (NBAS), aos 15 dias e aos 6 meses de idade (corrigida nos bebés pré-termo). Verificou que os recém-nascidos pré-termo com muito baixo peso diferiram dos bebés de termo em todos os domínios (orientação, sistema motor, amplitude de estados, regulação dos estados e estabilidade autónoma), tendo os recém-nascidos pré-termo obtido pontuações significativamente mais baixas do que os recém-nascidos de termo. Verificou também que os bebés pré-termo melhoraram apenas ligeiramente ao longo do tempo, continuando a mostrar-se vulneráveis e com dificuldades de autorregulação aos 6 meses de idade o que pode ter implicações no desenvolvimento posterior destas crianças. As diferenças encontradas na regulação dos estados apontam para uma maior maturidade na autorregulação nas crianças de termo, o que é compatível com a teoria sincrónico-ativa do desenvolvimento, segundo a qual as capacidades de autorregulação se desenvolvem mais tarde do que as capacidades autónomas, motoras ou da organização dos estados, pois parecem implicar uma melhor coordenação dos diferentes subsistemas nas interações do bebé com o meio envolvente (M. Pérez-Pereira et al., 2013). Por outro lado, os bebés pré-termo participantes nesta investigação obtiveram melhores pontuações no domínio motor e amplitude de estados, o que pode ser indicador do possível efeito ambiental benéfico das atuais práticas de cuidado destes bebés nas unidades neonatais, bem como a experiência extrauterina na maturação motora e na reação a estímulos (M. Pérez-Pereira et al., 2013). Assim, ao contrário de outros estudos de desenho semelhante que compararam bebés pré-termo com bebés nascidos no termo e que geralmente oferecem uma imagem negativa das crianças pré-termo, mostrando atrasos gerais em todas as áreas avaliadas pela NBAS, Pérez-Pereira M., (2013) considera que as diferenças entre recémnascidos pré-termo de baixo-risco e recém-nascidos termo são CRISTINA RUBIANES 84 complexas e não seguem necessariamente uma tendência clara de défice geral na organização neurocomportamental do bebé pré-termo. Isto acontece principalmente em estudos em que o grupo de crianças de pré-termo tem baixo peso ou muito baixo peso ao nascer ou apresenta complicações médicas adicionais. As estruturas e o metabolismo associado aos ciclos de sono e de vigília nos bebés são também conhecidos e têm sido também alvo de estudo na população de bebés nascidos pré-termo. São as células do núcleo supraquiasmático, as responsáveis pelo controlo primário dos ritmos circadianos, de sono e de vigília. Estas, bem como as suas vias aferentes e eferentes, desenvolvem-se sensivelmente a meio da gestação e só completam o seu desenvolvimento aos 18 meses de idade pós-termo, em média. Os ritmos circadianos fetais durante a gestação correspondem ao ritmo circadiano externo, por efeito da atividade hormonal materna e dos ciclos ambientais aos quais está exposta. Ao nascer, o bebé perde este sinal de coordenação produzido pela mãe e a ritmicidade produzida pela melatonina é estabelecida apenas 8 a 12 semanas após o parto no termo (Ferber et al., 2011). Sabe-se que um tónus vagal mais elevado está associado a uma melhor função mental, e que níveis mais elevados de oxigenação estão associados a melhores padrões de sono em bebés nascidos pré-termo. Isto sugere uma maior ligação entre o metabolismo da melatonina e o desenvolvimento do sistema nervoso autónomo nos bebés pré-termo, em comparação com os bebés nascidos no termo. Uma reduzida secreção da melatonina está potencialmente relacionada com uma oxigenação subótima do lobo frontal, comprometendo assim o desenvolvimento das capacidades cognitivas destes recém-nascidos (Ferber et al., 2011). Ferber et al. (2011) estudaram um grupo de 39 bebes (dos quais 21 nascidos pré-termo) para melhor conhecer o papel da melatonina no processo de desenvolvimento cognitivo. De acordo com os resultados obtidos, o nível de melatonina aos 4 meses de idade foi responsável pela variância do Índice de Desenvolvimento Mental (medido pela Escala Bayley) em todas as idades, devido à rápida recuperação da secreção da melatonina no grupo de bebés nascidos no termo, em comparação com o padrão de maturação mais lento da CAPÍTULO 3. O DESENVOLVIMENTO DAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ-TERMO 85 melatonina no grupo pré-termo. Verificou-se também que, a maturação inicial do funcionamento neurológico do bebé precede a maturação da produção da melatonina, já que, o funcionamento do sistema autónomo, medido às 42 semanas pós-menstruais, explicou de forma significativa as mudanças na melatonina ao longo do tempo nas idades mais avançadas (Ferber et al., 2011). Estes dados sugerem que a melatonina pode ter um papel no desenvolvimento de capacidades mentais, além das suas funções já conhecidas de sua reatividade fótica e outras características multimetabólicas. A maturação da rede tálamo-cortical pode ter um impacto positivo no desenvolvimento mental através do impacto protetor da melatonina que reduz o stress oxidativo. Como a síntese de melatonina é afetada pela estimulação noradrenérgica, a irregularidade na atividade simpática em bebés nascidos pré-termo, pode afetar a maturação da produção de melatonina. Por outro lado, o comprometimento do efeito noradrenérgico na produção de melatonina, e a consequente falta de facilitação da melatonina para redução do stress oxidativo, podem ser um processo bidirecional que adecta a estabilidade simpática nestes bebés. Este paradigma de coregulação bidirecional, para explicar processos no cérebro em desenvolvimento, pode ter um impacto sobre a maturação da rede tálamo-cortical e, portanto, sobre o desenvolvimento das capacidades mentais através da retroalimentação co-regulatória negativa entre os vários componentes (Ferber et al., 2011). Por tudo isto, a organização do sono na infância, particularmente entre os bebés pré-termo, é um bom indicador do nível de maturação neurológica e integridade do Sistema Nervoso (Arditi-Babchuk, Feldman, & Eidelman, 2009). O estudo dos padrões de sono de bebés nascidos pré-termo mostra que uma menor duração média dos períodos de sono ativo e dos ciclos de sono leve-profundo estão relacionados com um melhor desenvolvimento cognitivo aos 6 meses de idade. Mais, as crianças que apresentam uma diminuição mais rápida no sono ativo também apresentam melhores índices de desenvolvimento cognitivo, habilidades motoras finas e de linguagem aos 3 anos de idade (Arditi- Babchuk et al., 2009). CRISTINA RUBIANES 86 Arditi-Babchuk et al. (2009) estudaram especificamente a relação entre os movimentos oculares rápidos (REM) durante o sono leve, em 81 recém-nascidos nascidos antes das 36 semanas de gestação, e o seu desenvolvimento cognitivo aos 6 meses de idade corrigida. Observou que o aumento da atividade REM se encontra associada a um desenvolvimento otimizado, independentemente do grau de risco médico infantil. Ou seja, os bebés com maior atividade REM obtiveram melhor resultado na avaliação cognitiva aos 6 meses de idade. Além disso, os níveis de atividade REM foram melhor preditivos do desenvolvimento cognitivo, do que o estado de nascimento ou nível risco clínico de cada criança. Concluiu-se por isso que a atividade REM em bebés nascidos pré-termo pode predizer as suas competências cognitivas posteriores. Outra observação interessante neste estudo é que os bebés com maior atividade REM também evidenciaram uma organização dos estados de vigília mais otimizada, passando menos tempo nos estados de choro e alerta-ativo comparativamente aos bebés com menor atividade REM. Como o choro excessivo pode impactar negativamente a frágil conservação de energia e o crescimento do bebé nascido pré-termo, a diminuição do tempo de permanência no estado de choro pode ser benéfica para o desenvolvimento (Arditi- Babchuk et al., 2009), aumentando a possibilidade de permanência em estados mais promotores do desenvolvimento, como o estado de alerta-calmo, em que o bebé se encontra mais atento e participativo, disponível para a interação social, por exemplo. Sabe-se que a falta de interação social está relacionada com dificuldades na autorregulação do bebé, pelo que o aumento dos períodos de vigília em que o bebé pode beneficiar de interação social, acaba por também ter um efeito positivo sobre o desenvolvimento da capacidade de autorregulação (Lundqvist-Persson et al., 2012). Schwichtenberg, Shah, & Poehlmann (2013) também observaram o sono de bebés nascidos pré-termo par verificar que estes, no início do desenvolvimento, termo levam a cabo um sono mais longo, mais leve e mais ativo do que os bebés nascidos no termo. À medida que os bebés nascidos pré-termo se desenvolvem, os seus padrões de sono começam gradualmente a se assemelhar aos padrões de sono dos CAPÍTULO 3. O DESENVOLVIMENTO DAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ-TERMO 87 bebés nascidos no termo, embora o seu sono tenda sempre a ser mais variável e menos consistente no primeiro ano de vida do que o sono dos bebés nascidos no termo. Um outro estudo de Schwichtenberg, Anders, Vollbrecht e Poehlmann (2010) descobriu que aos 4 e aos 9 meses de idade corrigida, os bebés nascidos pré-termo parecem beneficiar de mais “pausas” durante o dia para ajudá-los a reorganizar e manter-se interativos com o envolvimento. Isto pode dever-se por um lado ao facto de as mães mais sensíveis e responsivas aos seus bebés têm maior probabilidade de se aperceber da fadiga do bebé e permitir-lhe mais sestas, em comparação com outras mães menos sensíveis; e, por outro lado, os bebés menos sensíveis, mais descansados durante o dia, encontram-se mais regulados e capazes de beneficiar dos comportamentos parentais positivos ao longo do tempo, em contraste com os bebés menos descansados, que se desregulam mais facilmente, especialmente no contexto de comportamentos negativos ou intrusivos dos pais (Schwichtenberg, Shah, & Poehlmann, 2013). Estes autores concluem assim que o sono diurno (isto é, a sesta) pode proporcionar uma oportunidade para os bebés pré-termo se “reorganizarem” ao longo do dia, o que vai ao encontro de estudos anteriores que já destacavam os efeitos organizadores das sestas, para os bebés, na aprendizagem da linguagem abstrata, na expressão dos afetos e na regulação dos níveis de cortisol (indicador de stress) mesmo nos bebés nascidos pré-termo, apesar do sono poder apresentar características diferentes, especialmente nas fases iniciais do desenvolvimento (Schwichtenberg et al., 2013). Outro aspeto, que tem vindo a ser estudado, diz respeito à regulação fisiológica do bebé nascido pré-termo, pois reconhece-se a sua importância enquanto fator biológico fundamental no desenvolvimento social e emocional dos bebés (Poehlmann et al., 2011). O estudo da Variabilidade da Frequência Cardíaca tem sido usado em crianças como indicador da regulação fisiológica e do funcionamento do sistema nervoso autónomo, por se tratar de um componente fisiológico do funcionamento regulatório inicial em bebés nascidos pré-termo. A medida da Variabilidade da Frequência Cardíaca quantifica as flutuações nos intervalos entre batimentos CRISTINA RUBIANES 88 cardíacos consecutivos e nos ritmos cardíacos instantâneos consecutivos. Durante o repouso, a influência do sistema nervoso parassimpático, ou tónus vagal, prevalece, uma vez que as flutuações nos intervalos de frequência cardíaca dependem, em grande parte, da modulação das fibras do Sistema Nervoso Periférico sobre o Nervo Vago (Poehlmann et al., 2011). Em comparação com bebés saudáveis nascidos no termo, os bebés nascidos pré-termo apresentam maior risco de desregulação fisiológica, refletida por uma menor Variabilidade da Frequência Cardíaca (Poehlmann et al., 2012). Tem vindo também a ser documentado, por exemplo, a associação existente entre a Variabilidade da Frequência Cardíaca e as interações diádicas (mãe-bebé). Feldman (2006) descobriu que o tónus vagal durante o período neonatal tem um valor preditivo da sincronia mãebebé aos 3 meses, em bebés nascidos pré-termo. Verificou também que os recém-nascidos pré-termo com baixo tónus vagal estavam menos alerta e recebiam menor quantidade de afetos e olhares maternos positivos no período pós-parto e menor toque materno aos 3 meses de idade, quando comparados com bebés nascidos pré-termo com maior tónus vagal. O tónus vagal tem ainda sido associado a resultados posteriores de desenvolvimento em recém-nascidos prétermo: um maior tónus vagal em recém-nascidos de muito baixo peso está relacionado uma maior competência social em idade escolar e menos problemas de comportamento aos 5 anos de idade (Poehlmann et al., 2011). Poehlmann et al. (2011) estudaram a adaptação fisiológica de 120 lactentes nascidos pré-termo, com baixo risco clínico, antes e após a experiência de alimentação. A adaptação fisiológica pós alimentação foi preditiva dos decréscimos na desregulação infantil e irritabilidade, mas também no aumento do afeto positivo infantil, das habilidades sociais e da comunicação durante o jogo diádico entre os 4 meses e os 24 meses após o termo. Uma banda de Alta Frequência da Variabilidade da Frequência Cardíaca medida pós-alimentação, parece refletir uma regulação vagal em oposição ao tónus vagal. Embora os bebés com maior regulação vagal pós-alimentação tenham mostrado um afeto positivo menos otimizado e menor comunicação aos 4 meses após o termo, também mostraram melhorias mais significativas no CAPÍTULO 3. O DESENVOLVIMENTO DAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ-TERMO 89 afeto positivo e na comunicação, bem como um maior declínio significativo da desregulação e irritabilidade do que as crianças com menor regulação vagal. Uma maior regulação vagal durante o período pós-alimentação parece contribuir para dissipar a resposta ao stress associada à alimentação dos bebés nascidos pré-termo, promovendo uma maior adaptabilidade aos desafios ambientais. Por outro lado, quando as mães interagem com bebés mais adaptados fisiologicamente, as mães mostram menos declínio na qualidade da interação. Estes dados sugerem a existência de efeitos contínuos nas diferenças individuais da regulação fisiológica precoce, que vão além da idade gestacional ou do risco médico, em bebés nascidos pré-termo que sem eventos neurológicos significativos durante a permanência na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais, com importantes reflexos na interação diádica. Num estudo posterior, Poehlmann, et al. (2012) estudou o tónus vagal basal em 108 bebés nascidos pré-termo e suas mães, para compreender a sua potencial influência sobre o tempetamento infantil e as interações com a mãe aos 9 e aos 36 meses de idade. Ao contrário da propensão à desregulação, verificou-se que o tónus vagal basal da criança não funcionou como um fator de suscetibilidade, mas teve um valor preditivo direto para dificuldades de exteriorização aos 36 meses. Estes dados sugerem a possibilidade de existirem efeitos duradouros da reatividade fisiológica precoce, ou da desregulação, sobre o desenvolvimento social posterior em bebés nascidos prétermo, o que vai ao encontro de dados anteriores já que relacionavam um tónus vagal baixo a problemas subsequentes de externalização (Poehlmann et al., 2012). Têm também sido realizados outros estudos que medem a resposta fisiológica do bebé durante tarefas de atenção, demonstrando que durante o primeiro ano de vida da criança existem diferenças nos padrões de resposta cardíaca, com os bebés pré-termo a demonstrar pior regulação do ritmo cardíaco sinusal (isto é, diminuição dos efeitos parassimpáticos) em resposta à surpresa e durante tarefas de atenção concentrada, do que os seus pares nascidos no termo. Estes estudos partem do pressuposto de que a atenção e a integridade da resposta fisiológica também refletem a função do sistema nervoso em CRISTINA RUBIANES 96 Lowe, Erickson, & MacLean (2010) já haviam chamado a atenção para a importância de conhecer o grau de semelhança entre correlatos cognitivos para os resultados do desenvolvimento, em bebés nascidos pré-termo em comparação com os nascidos no termo. Salientou também a importância de observar outras variáveis além das pontuações de QI no estudo do desenvolvimento cognitivo das crianças nascidas pré-termo como a atenção, a linguagem, a memória e o funcionamento comportamental. Com esse objetivo estudou um grupo de 40 bebés nascidos com muito baixo peso, entre os 18 e os 22 meses de idade corrigida e comparou-os com 54 bebés nascidos no termo, saudáveis. Verificou que as potenciais variáveis independentes estudadas contribuíram de forma diferente para o desenvolvimento cognitivo nos grupos dos bebés nascidos pré-termo e no grupo dos bebés nascidos no termo. Por exemplo, no grupo dos bebés nascidos pré-termo, a comunicação materna não emergiu como variável contribuinte significativa, como no grupo dos bebés nascidos no termo. Uma possível explicação para esta observação é que, como as crianças nascidas pré-termo experimentam frequentemente maiores dificuldades em domínios funcionais como a atenção, a autorregulação e a linguagem em comparação com as crianças nascidas no termo, essas dificuldades podem estar ter um contributo mais significativo para o desenvolvimento da cognição, do que fatores mais distais, como a comunicação materna. Aliás, verificou mesmo que as habilidades de autorregulação e atenção são preditivas de desfechos neuro-cognitivos nas crianças nascidas pré-termo, pelo que é importante abordá-las nos processos de intervenção com estas crianças (Lowe et al., 2010). Thomas, Whitfield, Oberlander, Synnes, & Grunau (2012) também descrevem os bebés nascidos pré-termo como frequentemente menos organizados na sua exploração, levando mais tempo para abordar objetos, mostrando menos comportamentos manipulativos, e uma reduzida a atenção concentrada, que leva à necessidade de maior tempo de experiência para familiarização com os objetos e situações. Estes autores consideram que os problemas de atenção nestas crianças na realidade são problemas de autorregulação ou de comportamento adaptativo, que comprometem as suas respostas em situações CAPÍTULO 3. O DESENVOLVIMENTO DAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ-TERMO 97 estruturadas, mas que podem beneficiar do apoio continuado e de feedback por parte dos adultos, quer em contextos de aprendizagem como de avaliação. Rose, Feldman, Jankowski & Van Rossem (2005) propuseram um modelo de desenvolvimento da cognição infantil que o descreve como uma cascata cognitiva na qual habilidades fundamentais e básicas sustentam outras as mais complexas que, por sua vez, influenciam a inteligência geral. Neste modelo a atenção e a velocidade foram consideradas como competências elementares ou básicas. A atenção funciona como um "guardião", que modula a atividade cerebral para controlar o foco e o fluxo preceptivo e o acesso a sistemas de memória para codificação de memórias. A velocidade de processamento controla o conhecimento acumulado por unidade de tempo. Durante a infância, a atenção e a velocidade de processamento estão relacionadas com memória, enquanto a memória e capacidade de representação mental, são habilidades mais complexas, relacionadas com QI e nível de desenvolvimento da linguagem posteriores. O modelo considerava também a existência de um processo de mediação entre o estado de nascimento e a cognição posterior. Para testar o modelo, realizaram um estudo longitudinal com bebés nascidos pré-termo e bebés nascidos no termo, em que mediram o processamento de informação e os índices de desenvolvimento dos bebés. O estudo mostrou que o processamento da informação infantil é mediador do impacto que o nascimento pré-termo pode ter na cognição posterior. Também confirmou que o desenvolvimento da cognição infantil se caracteriza como uma cascata cognitiva, que é relativamente estável ao longo do tempo (Rose, Feldman, Jankowski, & Rossem, 2008). Concretamente, este estudo observou que os bebés nascidos prétermo apresentavam, aos 12 meses de idade, défices em muitas das habilidades de processamento de informação avaliadas, com relação aos pares nascidos no termo, incluindo: atenção, velocidade de processamento, reconhecimento e memória. Estes défices, semelhantes aos encontrados aos 7 meses de idade, foram responsáveis pelos menores níveis de desenvolvimento cognitivo encontrados nestes bebés, mais tarde, aos 2 e 3 anos de idade. A CRISTINA RUBIANES 98 persistência desses défices reforça a ideia já aqui referida, de que as diferenças individuais nas habilidades cognitivas posteriores têm suas raízes na infância precoce (Rose et al., 2008), em habilidades cognitivas específicas como a velocidade de processamento, a memória de trabalho e a atenção já se apresentavam como deficitárias (Voigt et al., 2012). Ainda sobre a atenção, são também interessantes os dados aportados por Tu, et al. (2007) que conseguiu relacionar o stress neonatal relacionado com a dor, com a pior qualidade da atenção concentrada nos bebés nascidos pré-termo, mas que também salientou o facto do comportamento materno poder amortecer ou agravar essa situação. Os autores verificaram haver um efeito mediador positivo da relação entre stress neonatal relacionado com a dor e a atenção concentrada dos bebés em mães com reduzidos níveis de stress parental, mas que os bebés das mães que exibiam um maior número de comportamentos intercativos apresentavam maiores níveis de cortisol (um marcador do stress). No âmbito das especificidades do desenvolvimento cognitivo dos bebés nascidos pré-termo, Van de Weijer-Bergsma, et al. (2010), realizou um estudo com 76 bebés nascidos pré-termo, aos 7 e aos 14 meses de idade, através da prova clássica A-não-B. A prova consistia na observação da resposta de alcançar por bebés, quando o investigador escondia um objecto sob uma tampa em um de dois locais iguais, separados por uma pequena distância. Os bebés eram estimulados a procurar o objecto escondido no local designado como A. Após algumas repetições, o experimentador escondia o mesmo objecto no local ao lado denominado como local B, e em seguida os bebés eram novamente estimulados a encontrar o objeto no novo local. Se o bebé continua a procurar o objecto no local A, significa que ainda não desenvolveu uma importante competência cognitiva que se designa por permanência do objecto, nem tem a ainda capacidade de efectuar memórias consistentes. A permanência do objeto é considerada uma medida precoce da maturação do córtex pré-frontal, assim como da memória, que é uma função do hipocampo (Watterberg et al., 2007). CAPÍTULO 3. O DESENVOLVIMENTO DAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ-TERMO 99 Os autores do estudo verificaram que os bebés não diferiram significativamente na sua capacidade inicial de encontrar o objecto oculto, mas mostraram grande variabilidade individual na taxa de mudança de desenvolvimento no desempenho A-não-B. Ou seja, aos 14 meses a variabilidade de respostas foi superior, verificando-se existirem bebés que já compeltavam a prova com sucesso (ou seja, demonstrando terem evoluido no seu desempenho) e outros que mantinham as prestações iniciais. Estas observações são compatíveis com as de estudos anteriores que afirmam que as diferenças no desempenho cognitivo se tornam mais evidentes à medida que as crianças crescem (Van de Weijer-Bergsma et al., 2010). O estudo identificou vários fatores de risco perinatais preditivos das diferenças individuais no nível inicial, bem como das diferenças na taxa de mudança de desenvolvimento. Os bebés com menor idade gestacional apresentaram um nível inicial de desempenho mais elevado na tarefa A-não-B, e os bebés com menor peso ao nascer apresentaram uma taxa de desenvolvimento mais lenta. Além disso, os bebés do género masculino mostraram uma taxa de mudança de desenvolvimento mais lenta em relação aos bebés do género feminino (Van de Weijer-Bergsma et al., 2010). O facto dos bebés nascidas com menor idade gestacional apresentaram um nível inicial de desempenho mais elevado pode estar relacionado com uma vantagem inicial decorrente da sua experiência adicional fora do útero, já também referida por outros autores, e que se verifica principalmente em bebés sem complicações clínicas severas. Esta experiência adicional pode estar relacionada com o aumento da estimulação sensório-motora que ambiente extrauterino proporciona que até determinado ponto não é prejudicial e também com vantagens temporárias ao nível do processamento visual (Van de Weijer- Bergsma et al., 2010). Na realidade, os dados de várias investigações apontam para o facto da idade gestacional por si só não explicar os perfis encontrados no desenvolvimento cognitivo pré-termo. Se a literatura é consistente na identificação de défices no desenvolvimento cognitivo de bebés com muito baixa idade gestacional, já não é quando estuda bebés nascidos pré-termo moderado ou tardio. O peso ao nascer, por CRISTINA RUBIANES 100 exemplo, parece ter um papel bastante mais relevante sobre o desenvolvimento cognitivo, possivelmente por ser decorrente de outras complicações clínicas no período perinatal, que comprometem o desenvolvimento neurológico inicial como já foi abordado anteriormente (Voigt et al., 2012). Os bebés com muito baixo peso ao nascer apresentam mais frequentemente um comprometimento das habilidades cognitivas (ex. funções executivas, inibição da resposta, flexibilidade mental, funções visuais, memória) e um menor quociente de inteligência médio, em comparação com os seus pares nascidos no termo (Westerberg et al., 2011). Outros autores como Walch, Chaudhary, Herold e Obladen (2009) referem os efeitos adversos sobre o desenvolvimento cognitivo do bebé nascido pré-termo que podem ter a privação abrupta do estrogénio materno com o nascimento, a exposição a ruídos não fisiológicos durante os cuidados na incubadora em detrimento da exposição intrauterina à voz materna, a oxigenação excessiva e a mielinização incompleta do sistema nervoso, quando comparados com os bebés nascidos no termo. Um outro estudo de Maupin & Fine (2014) aborda a influência que o desenvolvimento cognitivo nas crianças nascidas pré-termo tem sobre os demais domínios do desenvolvimento da criança. Tratou-se de um estudo realizado nos Estados Unidos da América com uma amostra bastante extensa: 1300 bebés nascidos pré-termo e 3600 bebés nascidos no termo. Este estudo verificou que o desenvolvimento cognitivo, nas crianças nascidas pré-termo, influenciou diretamente os resultados da avaliação socio-emocional à entrada no ensino préescolar e confirmou a importância do comportamento dos pais durante a primeira infância para o desenvolvimento cognitivo posterior da criança. Um dos dados mais interessantes deste estudo foi ainda que esta influência do perfil de desenvolvimento cognitivo da primeira infância sobre domínio socio-emocional posterior é mais forte nas crianças nascidas pré-termo. Encontrou que, nestas crianças, menores dificuldades de externalização comportamental, melhores habilidades de atenção e um comportamento pró-social positivo são fortemente influenciados por melhores capacidades motoras, mentais e de atenção observadas aos 24 meses de idade (Maupin & Fine, 2014). Esta CAPÍTULO 3. O DESENVOLVIMENTO DAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ-TERMO 101 influência direta e única do desenvolvimento cognitivo sobre os resultados sócio emocionais evidencia que atrasos precoces no desenvolvimento do domínio cognitivo precedem os défices subsequentes no campo comportamental e pode explicar porque, em média, os problemas de comportamento são mais frequentes nas crianças nascidas pré-termo (Poehlmann et al., 2012). Também no domínio do desenvolvimento cognitivo de bebés nascidos pré-termo foram encontradas e descritas diferenças de género. Num estudo com 107 bebés nascidos pré-termo (dos quais 39 eram pequenos para a idade gestacional), os bebés do género masculino pequenos para a idade gestacional apresentavam resultados diferentes dos bebés com tamanho adequado à dade gestacional, com resultados significativamente inferiores para os bebés pequenos para a idade gestacional na escala verbal. Já as bebés do género feminino não apresentavam uma diferença tão acentuada entre os valores do QI geral e QI verbal, demonstrando ter um perfil cognitivo mais homogéneo (Nögel, Deiters, Stemmler, Rascher, & Trollmann, 2015). Schonhaut B. et al. (2012), também encontrou uma associação entre o desempenho cognitivo e o género masculino, a par de outras já esperadas como a idade gestacional. Os resultados de Streimish et al. (2012) foram semelhantes, encontrando uma associação entre a restrição do crescimento e um índice de desenvolvimento inferior ao esperado para a idade, nos bebés do género masculino sem limitações neurosensoriais. 3.5. DESENVOLVIMENTO MOTOR O desenvolvimento do bebé nascido pré-termo, tal como nos bebés nascidos no termo, não é linear, pelo contrário, exibe um padrão oscilatório em que cada área do desenvolvimento assume alterandamente o protagonismo. Nos primeiros 6 meses de vida do bebé, verifica-se um foco importante no desenvolvimento motor (Walch et al., 2009). Os bebés nascidos pré-termo prematuros apresentam frequentemente diferenças marcantes em relação aos bebés nascidos no termo em termos da capacidade de controlo postural, agarrar objectos, e movimentos dos membros inferiores (espontâneos e CRISTINA RUBIANES 102 voluntários) e estas diferenças são frequentemente preditivas de atrasos futuros em habilidades funcionais, como o andar ou a manipulação e exploração de objectos (Heathcock & Galloway, 2009). Estas dificuldades motoras, em especial no domínio da motricidade fina, mesmo que não sejam por si mesmo muito incapacitantes, podem comprometer a participação da criança em determinadas tarefas o que pode limitar aprendizagens futuras, ou mesmo a possibilidade, em circunstâncias de avaliação, de demonstrar as suas capacidades, por exemplo, ao nível das funções executivas (Sun et al., 2009). Diversos autores têm procurado descrever o desenvolvimento motor típico dos bebés nascidos pré termo e encontrar os fatores que para isso contribuem. Aparentemente, o desenvolvimento motor precoce dos bebés nascidos pré-termo é principalmente determinado pelo seu estado biológico e clínico, sofrendo uma reduzida influencia dos fatores psicossociais, segundo alguns autores, ao contrário do que se verifica para o desenvolvimento cognitivo (Candelaria, O’Connell, & Teti, 2006). Um exemplo da importancia que o estado biológico (neurofisiológico) tem para o desenvolvimento motor pode encontrarse num estudo electro-encefalográfico e comportamental que Als et al (2010) efetuou em bebés nascidos pré-termo, às duas semanas de idade corrigida, em que se verificou que uma melhor organização do sistema motor e da expressividade da atenção estavam associadas ao aumento da conectividade frontal-occipital e e de uma redução da conectivodade parietal-occipital. Estes dados vão ao encontro do referido por Martins, Mello, & Silva (2010) sobre a relação entre o desenvolvimento motor e cognitivo: embora as alterações motoras precoces não estejam correlacionadas com as disfunções cognitivas, os dados obtidos por esta equipa sugerem que o desenvolvimento motor e cognitivo estão de algumas forma inter-relacionados, pois cerebelo e o córtex pré-frontal, parecem estar envolvidos tanto no desenvolvimento motor como no cognitivo. Os mesmos autores (Martins, Mello, & Silva, 2010) referem ainda a importância de determinados eventos clínicos para o desenvolvimento motor posterior das crianças nascidas pré-termo. No CAPÍTULO 3. O DESENVOLVIMENTO DAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ-TERMO 103 seu estudo, os bebés com displasia bronco-pulmunar apresentaram significativamente mais alterações no exame neurológico (ex. atraso no cumprimento de marcos motores e maior hipertonia dos membros inferiores) e maior necessidade de fisioterapia do que os bebés sem displasia bronco-pulmonar. Estes dados são compatíveis com os de estudos anteriores em que a avaliação neurológica dos bebés nascidos pré-termo refletiu os padrões favoráveis de desenvolvimento motor longitudinal em bebés de menor risco biológico, ao contrário dos bebés com maior risco clínico, que apresentaram um aumento na incidência das alterações neurológica aos 24 meses de idade corrigida, em comparação com a avaliação efetuada aos 18 meses (L.-W. Wang et al., 2008). Noutro estudo, mesmo na ausência de danos neurológicos significativos, os bebés nascidos com uma idade gestacional ou extremamente baixa, portanto maior risco biológico, apresentam alterações no desenvolvimento em particular de competências motoras como a locomoção e a coordenação oculomanual, quando comparados com bebés nascidos pré-termo com idade gestacional muito baixa e bebés nascidos no termo (Sansavini et al., 2010). Sabe-se também que bebés com baixos níveis de autorregulação e alterações dos movimentos gerais apresentam um desenvolvimento mais pobre do que bebés com níveis normais ou elevados de autorregulação e uma boa qualidade dos movimentos gerais. Lundqvist-Persson et al., (2012) observaram que uma baixa qualidade dos movimentos gerais à idade de termo e baixos níveis de autorregulação ao mês de idade corrigida são indicadores de pior funcionamento motor tardio. Observaram ainda que, apesar do desenvolvimento motor ter normalizado ao longo do tempo, a qualidade motora, o desenvolvimento mental e o desenvolvimento comportamental foram-se detriorando nas crianças estudas ao longo do estudo. Assim estes autores consideram que a observação da qualidade dos "movimentos de agitação" é a melhor ferramenta de prognóstico para identificar crianças com alterações no desenvolvimento neurológico. E que a observação da qualidade dos “movimentos de contorção” à idade de termo é indicadora do futuro desenvolvimento mental, motor e comportamental do bebé. Assim, a CRISTINA RUBIANES 104 observação do tipo, qualidade e evolução dos movimentos gerais do bebé nascido pré-termo nos primeiros meses pode proporcionar, segundo estes autores, indicadores da qualidade do desenvolvimento motor futura desses bebés. A investigação também tem procurado compreender a influência que a relação com os pais pode ter no desenvolvimento motor das crianças pré-termo. Surpreendemente, um estudo de Treyvaud, et al. (2009), com 152 crianças nascidas muito pré-termo, e suas famílias, avaliadas aos dois anos de idade corrigida, revelou que o aumento do afeto negativo parental está relacionado com um melhor desenvolvimento psicomotor. Estudos anteriores já haviam relatado uma relação similar em crianças nascidas no termo, em que elevados níveis de afectuosidade e sensibilidade maternas estavam associados a um desenvolvimento motor inferior aos 12 meses de idade. Os autores do estudo pensam que possivelmente uma parentalidade mais firme e restritiva surge em resposta a crianças muito ativas e irrequietas, mas que por outro lado também pode representar um estilo parental que valoriza e promove a atividade e o desenvolvimento motor. À semelhança do já verificado nos demais domínios do desenvolvimento, os bebés nascidos pré-termo do género masculinos apresentam um desenvolvimento psicomotor inferior ao dos bebés do género feminino nas mesmas condições (Khan et al., 2006; The Tich et al., 2011). 3.6. DESENVOLVIMENTO SOCIO-EMOCIONAL O nascimento pré-termo, na maioria dos casos requer uma longa hospitalização do bebé e consequente separação dos pais, o que pode causar dificuldades na interação precoce entre pais e filhos, com consequências para o desenvolvimento socio-emocional posterior do bebé. Os bebés com extremo baixo peso ao nascer ou menor idade gestacional parecem ser especialmente vulneráveis ao desenvolvimento de problemas neuro-comportamentais nestas circunstâncias (Peralta-Carcelen, Bailey, Rector, & Grantz, 2013), embora Shah, Robbins, Coelho, & Poehlmann (2013) tenham feito referência ao risco de vulnerabilidades comportamentais em recémnascidos pré-termo tardios, normalmente considerados uma população CAPÍTULO 3. O DESENVOLVIMENTO DAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ-TERMO 105 de risco relativamente baixo de entre os bebés nascidos pré-termo. Na realidade, estes autores verificaram na sua amostra de estudo que os bebés nascidos pré-termo tardio apresentavam um risco aumentado de comportamentos externalizantes, agressivos e de oposição aos 36 meses de idade, em comparação com bebés nascidos com menor idade gestacional, apesar de também mostrarem melhor saúde neonatal, menos complicações médicas e QI semelhante aos demais bebés nascidos antes. Já a influência do risco clínico sobre o desenvolvimento social posterior da criança não é tão clara, se uns estudos maiores dificuldades de interação precoces em crianças com complicações clínicas neonatais, outros não conseguiram encontrar esta associação (Poehlmann et al., 2011; Schwichtenberg et al., 2013). Com o nascimento pré-termo, além da interrupção da maturação biológica das capacidades sensoriais da criança, o desenvolvimento das emoções e da memória do bebé é afetado principalmente por um sistema nervoso central imaturo e um ambiente externo agressivo, representado pela unidade de cuidados intensivos neonatais, que retira a mãe do papel de principal cuidadora do seu filho. Consequentemente, o bebé vê-se impedido de desenvolver o processo de vinculação à mãe, que modula o desenvolvimento da autorregulação. Sem segurança, a exploração do envolvimento pelo bebé é assustadora; neste contexto, o fracasso da autocoesão e da representação simbólica e o desenvolvimento de mecanismos defensivos patológicos podem ocorrer (Gianní et al., 2006). De facto as alterações do comportamento são uma realidade mais frequente em crianças de 3 anos de idade que tiveram um nascimento muito prétermo do que em crianças nascidas no termo (Delobel-Ayoub et al., 2006). Num estudo recente, 51,9% das 696 crianças participantes, entre os 30 e os 36 meses de idade corrigida, com extremo baixo peso ao nascer, apresentava problemas de comportamento ou problemas de competência relatados pelos seus pais (Peralta-Carcelen et al., 2013), o que significa que são transtornos que podem afetar mais de metade desta população. Sabe-se que os bebés nascidos pré-termo apresentam uma gama mais limitada de habilidades de interação, menor atenção conjunta e CRISTINA RUBIANES 112 bebés e crianças nascidas pré-termo, que se caracteriza por restrições atípicas que ocorrem num período de mudanças rápidas para o sistema neurológico, em que uma transição prematura e abrupta da vida intrauterina para a vida extrauterina obriga a uma organização cortical diferente com impactos no desenvolvimento psicológico destas crianças, a médio e a longo prazo (Sansavini et al., 2011). Por exemplo, Aeby, et al. (2013) realizou um estudo com o objetivo relacionar especificamente as características neuroanatómicas à idade de termo com o desenvolvimento da linguagem em 41 crianças nascidas pré-termo aos 2 anos de idade corrigida. Em particular quiseram conhecer o papel de uma microestrutura cerebral, o giro temporal esquerdo. Através de um estudo imagiológico cerebral por ressonância magnética de difusão os autores verificaram que as competências da linguagem recetiva e expressiva aos dois anos de idade corrigida em bebés nascidos pré-termo estão negativamente correlacionadas com a Difusão Média (mede a densidade das membranas, sendo sensível à celularidade, aos edemas e à necrose), a Difusão Longitudinal e a Difusão Transversal (medem a densidade longitudinal e transversa respetivamente; em conjunto determinam a densidade radial que aumenta nos processos de desmielinização e varia com alterações na densidade da substância branca) no giro temporal superior esquerdo. Esta estrutura, desempenha um papel crítico nos processos de perceção da fala, ou seja, da análise espectrométrica dos sinais auditivos verbais, que é o primeiro passo do processamento da linguagem recetiva antes do reconhecimento semântico, das restrições sintáticas no nível da frase e da integração da prosódia na compreensão do discurso. Sabendo que o processamento de linguagem recetiva é um pré-requisito para a linguagem expressiva emergir, explicar porque a correlação encontrada se verifica tanto na linguagem recetiva como expressiva. Os resultados deste estudo reforçam o papel fundamental de micro estruturas cerebrais como o do giro temporal superior esquerdo, para o desenvolvimento da linguagem e a ideia que as crianças com menor desenvolvimento da linguagem possam ter sido previamente afetadas por uma lesão subtil ou alteração no desenvolvimento dessas estruturas. CAPÍTULO 3. O DESENVOLVIMENTO DAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ-TERMO 113 Com o objetivo de conhecer o desenvolvimento precoce da linguagem de crianças nascidas pré-termo, Pérez-Pereira M. et al. (2011), estudou um grupo de 150 bebés nascidos pré-termo e 49 bebés nascidos no termo, observando-os aos 15 dias pós-termo e 10 meses de idade (corrigida nos bebés nascidos pré-termo). Neste estudo a língua materna dos bebés era o galego. Os resultados desta investigação não apontam diferenças significativas no desenvolvimento precoce da linguagem ao comparar os bebés nascidos pré-termo com os bebés nascidos no termo. No entanto foram encontradas diferenças nas variáveis preditivas de alguns dos resultados da avaliação da linguagem. Para os bebés nascidos prétermo, as variáveis biomédicas (Índice de Apgar), socio-ambientais (educação materna) e as características da criança (introversão/extroversão e orientação/regulação), foram as que tiveram um maior valor preditivo. Já para os bebés nascidos no termo, as variáveis com maior valor preditivo foram as relacionadas com as características do próprio bebé, como o seu temperamento (afetividade negativa) ou o seu grau de maturidade neurocomportamental aos 15 dias idade pós-termo (regulação dos estados, reflexos, socialinterativo e itens adicionais da NBAS). Outra indicação interessante dos dados deste estudo é que os resultados das crianças nascidas prétermo tiveram vários preditores associados, enquanto nas crianças nascidas no termo normalmente uma única variável predisse a variância dos resultados da avaliação (Miguel Pérez-Pereira et al., 2011). Ou seja, são complexas as influências que contribuem para o perfil de desenvolvimento da linguagem nos bebés nascidos prétermo. Neste mesmo estudo, a prematuridade e/ou o baixo peso ao nascer não mostraram ter uma influência significativa no desenvolvimento comunicativo e linguístico 10 meses de idade. Os bebés nascidos prétermo parecem ser muito mais afetados por uma situação biomédica inicial frágil, principalmente quando comparadas com as crianças nascidas no termo, pelo que, as condições iniciais de saúde podem ter algum efeito sobre o desenvolvimento inicial e subsequente da comunicação e linguagem (especificamente, na compreensão de frases) (Miguel Pérez-Pereira et al., 2011). Estes resultados não são CRISTINA RUBIANES 114 compatíveis com os de Schirmer et al. (2006) que, numa amostra de bebés brasileiros nascidos pré-termo, verificou que os bebés que apresentavam alterações do desenvolvimento da linguagem tendiam a apresentar também baixo peso ao nascer e menor idade gestacional, além de menores índices de desenvolvimento mental e psicomotor, nem com os dados aportados por Toome et al. (2013), em que os as pontuações da avaliação da linguagem são mais baixos nas crianças nascidas com idade gestacional muito baixa. Um outro dado interessante, aportado pela mesma investigação (Miguel Pérez-Pereira et al., 2011), relaciona a saúde mental materna com os resultados da avaliação da linguagem dos bebés. Foram encontradas diferenças consistentes entre os bebés de mães que receberam atendimento psiquiátrico ou psicológico no momento do parto e os bebés de mães que não o receberam, e essas diferenças foram mais expressivas nos bebés nascidos pré-termo. Estas diferenças foram patentes nas três dimensões da linguagem avaliada: frases, compreensão e vocabulário; bem como nas demais medidas de competência comunicativa. Estes dados reforçam, mas uma vez a importância que a relação com a mãe tem no desenvolvimento do bebé (que pode ser comprometida, entre outras coisas, por questões de saúde mental materna), e a maior vulnerabilidade dos bebés nascidos pré-termo a fatores adversos ao desenvolvimento. Finalmente, o estudo abordou ainda questões relacionadas com as características do temperamento das crianças nascidas pré-termo e seu impacto no desenvolvimento linguístico que, segundo os autores tem recebido pouca atenção pela investigação. Os resultados encontrados, além de compatíveis com os de outras investigações, ajustam-se a um padrão lógico, uma vez que alguns dos componentes, tanto do fator de introversão/extroversão como do fator de orientação/regulação surgem como facilitadores de uma melhor orientação da atenção de bebés, uma maior sensibilidade percetiva e reatividade vocal, uma maior aproximação e contacto com os pais (através do abraço), uma maior utilização do riso e do sorriso, e maior facilidade em se acalmar. Tudo isto pode fazer com que tenham mais atenção à linguagem dos adultos, mas também pode ter um efeito sobre os próprios adultos, que assim tendem a interagir mais com seus filhos. E também neste aspeto CAPÍTULO 3. O DESENVOLVIMENTO DAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ-TERMO 115 encontraram-se diferenças entre os bebés nascidos pré-termo e os bebés do grupo controlo. Nos bebés nascidos no termo a afetividade negativa tem um efeito favorável sobre o desenvolvimento. A esse respeito, os autores recordam que as crianças nascidas pré-termo apresentaram menor reatividade negativa que as crianças nascidas no termo. Assim, estas observações podem ser reflexo de diferentes estratégias adaptativas dos bebés ou até pais (Miguel Pérez-Pereira et al., 2011). Um outro estudo contemporâneo muito interessante, elaborado por Sansavini et al. (2011), avaliou 150 bebés italianos saudáveis, nascidos pré-termo, e 44 bebés nascidos no termo, também saudáveis, no âmbito da produção lexical e gramatical e do desenvolvimento cognitivo, aos 2 anos de idade corrigida, com o objetivo de determinar se os bebés nascidos pré-termo apresentavam habilidades inferiores às dos bebés nascidos no termo e aos valores normativos, e se o risco de atraso na produção lexical estaria relacionado com a ausência da combinação de palavras e/ou a um comprometimento cognitivo, bom como os fatores de risco biológicos e sociais associados. Com relação às competências lexicais, os resultados deste estudo mostraram que aos 2 anos de idade corrigida o repertório lexical das crianças nascidas pré-termo é inferior ao das crianças nascidas no termo, em todas as categorias lexicais, com maior efeito no total de palavras, palavras sociais e substantivos. Por outro lado, no que diz respeito ao léxico descontextualizado, ou seja, à compreensão e produção de palavras e frases referentes a eventos, objetos e pessoas ausentes, passados e futuros, as crianças nascidas pré-termo não apresentam um desenvolvimento menos avançado na compreensão, mas sim na produção. Esta especificidade pode explicar porque a dos bebés nascidos pré-termo não desenvolve atrasos muito severos na linguagem, pois, de entre os preditores precoces das perturbações da linguagem, destaca-se a dificuldade na compreensão descontextualizada no segundo e terceiros ano de vida, que nesta população estudada parece estar preservada (Sansavini et al., 2011). Este estudo também observou os aspetos morfológicos do desenvolvimento da linguagem nestas crianças. Tal como no desenvolvimento típico, nas crianças nascidas pré-termo a morfologia CRISTINA RUBIANES 116 nos substantivos é dominada antes da morfologia nos adjetivos. Ou seja, a aquisição da morfologia parece seguir a mesma ordem de aquisição lexical tanto nos bebés pré-termo como nos bebés nascidos no termo, de modo que os aspetos morfológicos são adquiridos em primeiro lugar em relação às categorias lexicais já adquiridas. Já no que se refere à morfologia limitada em verbos, verificou-se que apenas um terço das crianças nascidas pré-termo a utilizava, quando mais de metade das crianças nascidas no termo já o fazia. Esta diferença salienta como aspetos tão específicos gramaticais do desenvolvimento da linguagem são particularmente afetados pelo nascimento prematuro (Sansavini et al., 2011). Com relação às competências sintáticas, o mesmo estudo também demonstrou a fragilidade do desenvolvimento gramatical precoce nas crianças nascidas pré-termo. Observou que a percentagem de crianças nascidas pré-termo (22%) que, aos dois anos de idade corrigida, ainda não conseguem combinar palavras, é significativamente maior do que a das crianças nascidas no termo (2%), confirmando um desenvolvimento mais lento da gramática em crianças nascidas prétermo. No entanto, também observou que as crianças nascidas prétermo, que já conseguem combinar palavras, evidenciam um tamanho e nível de complexidade na produção de frases semelhante ao encontrado nas crianças nascidas no termo. Em ambas as amostras, o léxico (número total de palavras) e a gramática (número total de frases completas) foram estritamente relacionadas, confirmando que o desenvolvimento lexical suporta o desenvolvimento da gramática e que, por isso, uma criança nascida pré-termo, que aos 2 anos de idade corrigida ainda não combina palavras, apresenta um risco no desenvolvimento da gramática (Sansavini et al., 2011). Por fim, este estudo ainda foi verificar a influência do género sobre o desenvolvimento linguístico das crianças nascidas pré-termo. Verificou que, o género masculino contribuiu para aumentar o risco de atraso no desenvolvimento da linguagem, tanto no domínio lexical como na ausência de combinação de palavras aos 2 anos de idade, sugerindo que, nesta idade, as diferenças de género, que são relevantes no desenvolvimento da linguagem nas crianças com desenvolvimento típico, tornam-se um fator de risco nas populações com CAPÍTULO 3. O DESENVOLVIMENTO DAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ-TERMO 117 desenvolvimento atípico, como as crianças nascidas pré-termo. Dados semelhantes já haviam sido encontrados pelos mesmos autores anteriormente, em que o género masculino em crianças nascidas prétermo, já havia sido identificado como um fator de risco para o desenvolvimento da linguagem, independente do desenvolvimento cognitivo (Sansavini et al., 2011). CAPÍTULO 4. FATORES DE RISCO PARA PERTURBAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO NAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ-TERMO 121 CAPÍTULO 4. FATORES DE RISCO PARA PERTURBAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO NAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ-TERMO A prematuridade é um conhecido fator de risco conhecido para o desenvolvimento de dificuldades ou incapacidades sensoriais (visuais), neurodesenvolvimentais e psicossociais de longo prazo (Pinello et al., 2013), que ocorrem com maior probabilidade do que nos bebés nascidos no termo, mesmo quando se trata de bebés nascidos pré-termo tardios (Woythaler et al., 2011). Alguns autores referem que até 25% dos bebés com um nascimento pré-termo extremo podem apresentar comprometimentos cognitivos significativos. Outros autores encontraram que 10% dos recém-nascidos com extremo baixo peso ao nascer tinham paralisia cerebral e 50% apresentavam alguma forma de défice cognitivo. Os défices sensoriais graves (visuais e auditivos) também são frequentes em recém-nascidos de extremo baixo peso ao nascer, numa percentagem que pode variar entre 6% a 20% (Procianoy, Koch, & Silveira, 2009; Treyvaud et al., 2009). Dados semelhantes foram encontrados por um estudo populacional realizado na Estónia, que verificou que 11% das crianças com idade gestacional muito baixa estavam diagnosticadas com paralisia cerebral e 12% apresentavam perturbações do desenvolvimento e que em todos os domínios estudados as lesões cerebrais graves neonatais eram o fator de risco mais relevante (Toome et al., 2013). Sansavini et al. (2011), referem os resultados de um outro estudo extensivo (EPICure), realizado na população pré-termo do Reino Unido nascida abaixo das 26 semanas de gestação, que corrobora os dados anteriores encontrando uma forte associação entre uma idade gestacional extremamente baixa e atrasos no desenvolvimento cognitivo aos dois anos e meio de idade, atrasos no desenvolvimento cognitivo e linguísticos aos 6 anos em cerca de 40% das crianças e maiores dificuldades na aquisição da leitura e da matemática aos 11 anos, em comparação com os pares. Outros estudos longitudinais verificaram que aos 11 anos de idade, estas crianças, apresentam um elevado risco para um transtorno de hiperatividade com défice de atenção, transtornos emocionais e cognitivo (Sparano et CRISTINA RUBIANES 128 fetos afetados por esta patologia, há maior probabilidade de se despoletar um quadro de stress crónico, pela ativação do eixo hipotalâmico-hipofisário, com a secreção excessiva de corticosteroides, catecolaminas e diminuição da secreção de hormonas anabólicas (Feldman & Eidelman, 2006). Outros autores referem como causa a presença de fatores de risco, como a doença pulmonar crónica (Rijken et al., 2007), ou doenças gestacionais como a préeclampsia (Silveira et al., 2007). Acredita-se que as crianças com um atraso do crescimento intrauterino apresentem processos maturativos mais lentos e possivelmente com menor diferenciação em comparação com as crianças com peso adequado à idade gestacional (Als et al., 2011; Van de Weijer-Bergsma et al., 2010). Segundo Nogel et al. (2015), os bebés pequenos para a idade gestacional têm maior risco de desenvolver na idade adulta hipertensão, diabetes mellitus e doenças psiquiátricas como a esquizofrenia, mas já durante a infância parecem ser menos bem-sucedidas academicamente. Diversa literatura tem sido publicada sobre esta temática, não sendo toda ela consensual nas suas conclusões. Alguns estudos que avaliaram as habilidades intelectuais de crianças pequenas para a idade gestacional, com testes padronizados de QI encontraram um QI significativamente menor neste grupo, quando comparado com crianças de peso adequado à idade gestacional, identificando até dificuldades específicas ao nível da linguagem e das habilidades sociais (Nögel et al., 2015). Sendo que, em idade escolar, estas crianças continuam a apresentar menor QI e mais dificuldades que os pares (Procianoy et al., 2009). No entanto, outros estudos não conseguiram encontrar diferenças entre os bebés nascidos com peso adequado para idade gestacional e os bebés pequenos para a idade gestacional (Nögel et al., 2015). E há ainda pouca evidência específica sobre os efeitos isolados de ser pequeno para a idade gestacional sem outros fatores de risco combinados (prematuridade, outras patologias, malformações, etc.) (Pinello et al., 2013). Apresentam-se de seguida dois estudos incluídos na presente revisão de literatura com resultados bastante diferentes. C APÍTULO 4. F ATORES DE RISCO PARA PERTURBAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO NAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ - TERMO 129 Num estudo realizado em Israel, com 120 bebés nascidos prétermo (idade gestacional entre 25 e 35 semanas), com um peso ao nascer entre 570 a 1790g, de Feldman & Eidelman (2006), ao observou-se que os bebés pequenos para a idade gestacional apresentavam baixa maturidade neurocomportamental no período neonatal, que se evidenciava pela desorganização dos estados, baixa maturidade motora e menor orientação a estímulos sociais e nãosociais. Destes bebés, os que nasceram com um peso inferior a 1000g, apresentaram resultados particularmente insatisfatórios: níveis mais elevados de sono transitório e difuso, um preditor de menor desenvolvimento cognitivo na infância tardia; mais episódios de choro; menor orientação para estímulos sociais e não sociais; pior maturidade motora; e menor desenvolvimento cognitivo em comparação com todos os outros grupos. O estudo concluiu mesmo que a restrição de crescimento intrauterina e a sua interação com o nascimento pré-termo, causavam pior resultado que qualquer complicação médica pós-natal específica. Já Procianoy et al. (2009), num outro estudo realizado no Brasil, observou 96 bebés nascidos com extremo baixo peso, mas dos quais 41 eram apropriados para a idade gestacional e 55 eram pequenos para a idade gestacional. Os resultados deste estudo mostraram um desenvolvimento semelhante em crianças pequenas para a idade gestacional e apropriadas para a idade gestacional aos 24 meses de idade corrigida. Mais, ambos os grupos apresentaram melhorias no Índice de Desenvolvimento Mental e no Índice de Desenvolvimento Psicomotor dos 8 para os 24 meses de idade corrigida, sendo que metade dos bebés participantes conseguiu mesmo atingir uma pontuação normal aos 24 meses de idade corrigida. Já ao nível do crescimento, o catch-up (recuperação do peso em relação ao esperado para a idade corrigida) foi mais tardio nos bebés pequenos para a idade gestacional. Estes dados parecem sugerir que a imaturidade (isto é, a idade gestacional) é mais importante para as alterações do desenvolvimento neurológico do que o atraso de crescimento intrauterino, até os 24 meses de idade corrigida (Procianoy et al., 2009). Tamaru et al. (2011) chegaram a conclusões semelhantes, apesar dos bebés nascidos pré-termo e pequenos para a idade CRISTINA RUBIANES 130 gestacional apresentarem um quociente de desenvolvimento menor que os bebés nascidos pré-termo com peso adequado para a idade gestacional, e índices de desenvolvimento cognitivo abaixo do esperado para a idade corrigida, estas diferenças não foram significativas. Também não encontrou diferenças entre ambos os grupos nas taxas de mortalidade nem de morbilidade, para perturbações do desenvolvimento graves. Rijken et al. (2007), num estudo com 160 bebés holandeses nascidos antes das 32 semanas de gestação também encontraram diferenças significativas no peso e na relação peso-comprimento aos dois anos de idade corrigida, entre crianças pequenas para a idade gestacional e crianças adequadas à idade gestacional. Ao nível do comprimento e do perímetro cefálico as diferenças foram mais ligeiras. Embora não relatem diferenças entre esses grupos quanto à velocidade de crescimento referem que a maior parte do processo de catch-up ocorre durante o primeiro ano de vida e que existe uma relação entre menor peso e relação peso-comprimento aos dois e um desenvolvimento neurológico atípico. Relativamente às diferenças de género, em crianças pequenas para a idade gestacional e a sua implicação no desenvolvimento, um estudo de Streimish et al. (2012) aportou dados interessantes. Este estudo avaliou aos 2 anos de idade corrigida o desenvolvimento de 193 bebés nascidos com idade gestacional inferior a 28 semanas, dos quais 106 apresentavam um peso ao nascer abaixo do percentil 10 nas curvas de peso ao nascer para a idade gestacional (atraso do crescimento mais severo) e 87 apresentavam um peso ao nascer abaixo do percentil 10 nas curvas de peso fetal estimado para a idade gestacional (atraso de crescimento menos severo). Foram utilizadas curvas de peso diferenciadas por género. Os resultados deste estudo verificaram que nos bebés do género feminino uma restrição de crescimento mais severa está associada a um atraso no desenvolvimento, enquanto uma restrição de crescimento menos severa não está. Nos bebés do género masculino nem a restrição de crescimento não se verificou estar associada ao atraso no desenvolvimento. Nos bebés com limitações neurossensoriais verificou-se um risco aumentado de baixo índice de desenvolvimento mental nos bebés do género feminino com restrição C APÍTULO 4. F ATORES DE RISCO PARA PERTURBAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO NAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ - TERMO 131 severa de crescimento e baixo índice de desenvolvimento motor em bebés do género masculino com restrição de crescimento tanto mais como menos severa. Assim, os autores concluem que os bebés do género feminino com atrasos severos no crescimento ao nascer parecem ser mais vulneráveis a índices de desenvolvimento mais baixos e que a existência de limitações neuro-sensoriais agrava a vulnerabilidade desenvolvimental em ambos os géneros. Dada a complexidade desta análise e a diversidade de fatores envolvidos os autores defendem que a restrição de crescimento é um conceito muito mais complexo do que simplesmente classificar uma criança ou um feto como “pequeno”. A idade gestacional, o grau de restrição de crescimento, o género e a existência de outras limitações ao desenvolvimento (ex. sensoriais) devem ser considerados conjuntamente quando se avalia o impacto a longo prazo de um crescimento intrauterino alterado sobre desenvolvimento. Por outro lado, há também a considerar as especificidades do crescimento dos bebés nascidos pré-termo após o nascimento, em particular a velocidade de crescimento (ganho de peso), que tem implicações nos resultados clínicos e do desenvolvimento dos bebés. Ehrenkranz et al. (2005), nos Estados Unidos da América, estudou especificamente se a velocidade de crescimento intra-hospitalar é preditiva do desenvolvimento neurológico e do crescimento entre os 18 e 22 meses de idade corrigida em 485 recém-nascidos de extremo baixo peso. Verificou que, de facto, a velocidade de crescimento intrahospitalar dos bebés com extremo baixo peso ao nascer está associada ao desenvolvimento neurológico, ao crescimento e à incidência dos reinternamentos. À medida que a taxa de ganho de peso e de aumento do perímetro cefálico aumentavam (medidas da velocidade do crescimento), a incidência de paralisia cerebral, exames neurológicos alterados e perturbações do desenvolvimento diminuiu. O mesmo estudo verificou que o ganho de peso intra-hospitalar e o aumento do perímetro cefálico estavam também significativamente associados com a probabilidade das medidas antropométricas se situarem abaixo do percentil 10 entre os 18 e os 22 meses de idade corrigida, ou seja, que atrasos no crescimento neonatal se repercutem no crescimento posterior. CRISTINA RUBIANES 132 Frondas-Chauty et al. (2014), numa investigação francesa mais recente encontrou resultados semelhantes: um crescimento ineficaz durante o período de hospitalização do bebé nascido pré-termo está associado a um desfecho neurológico desfavorável aos dois anos de idade. Além disso, esta investigação conseguiu ainda identificar alguns dos fatores relacionados com as dificuldades de crescimento durante a permanência do bebé na unidade de cuidados neonatais: entubação precoce, ecografia transfontanelar com anomalias severas, ressonância magnética anormal e amamentação no momento da alta. Outro dado interessante aportado pelo estudo está relacionado com o efeito do crescimento inadequado na unidade neonatal e o género: observou-se que o efeito do crescimento inicial foi significativamente mais forte em bebés do género masculino do que em bebés do género feminino, com um maior risco de desfecho neurológico não ótimo, quando a pontuação z do peso diminui, durante a hospitalização, na unidade de cuidados neonatais. Também neste domínio os bebés do género masculino parecem evidenciar mais vulnerabilidade. Alguns autores defendem que o atraso no crescimento pós-natal é especialmente preocupante quando compromete principalmente o aumento do perímetro cefálico, pois pensa-se que esteja associado a um risco aumentado do comprometimento do desenvolvimento neurológico na infância tardia (Ehrenkranz et al., 2006; Jeon et al., 2011; Poindexter, Langer, Dusick, & Ehrenkranz, 2006; The Tich et al., 2011). Sabe-se, por exemplo, que bebés com atraso do crescimento intrauterino com idade gestacional superior a 33 semanas apresentam um risco aumentado de hemorragias intracranianas, logo de lesões associadas. Outros estudos imagiológicos, através de ressonância magnética em crianças nascidas pré-termo, sugerem que o atraso do crescimento intrauterino está associado à diminuição do volume de substância cinzenta cortical no cérebro neonatal e a alterações estruturais do encéfalo, por exemplo, a diminuição do volume do hipocampo, conhecido por ser altamente vulnerável a fatores ambientais, como a hipoxia e a isquemia (Nögel et al., 2015). Neubauer et al. (2013), foi especificamente estudar o crescimento do perímetro cefálico na população de crianças austríacas, nascidas pré-termo (n=488), e verificar a sua inflûencia sobre o C APÍTULO 4. F ATORES DE RISCO PARA PERTURBAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO NAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ - TERMO 133 neurodesenvolvimento. Os resultados do estudo mostram que tanto a microcefalia, como um perímetro cefálico abaixo do ideal são fortes preditores de resultados adversos no desenvolvimento neurológico destas crianças. Dependendo da população estudada, a incidência da microcefalia em bebés nascidos pré-termo varia entre 7,5% e 12% ao nascer e entre 10% e 29,7% aos dois anos de idade. Ou seja, a microcefalia tende a aumentar com a idade em resultado dos atrasos de crescimento extrauterinos (Neubauer et al., 2013). Um trabalho mais recente de Nogel et al. (2015), no entanto, não encontrou diferenças no índice de desenvolvimento mental aos dois anos de idade corrigida de recém-nascidos pré-termo pequenos para a idade gestacional, entre o grupo com perímetro cefálico acima ou abaixo do percentil 10 ao nascer. Os autores atribuíram estes dados a uma possível recuperação pós-natal do crescimento cerebral destas crianças. 4.3. CONDIÇÕES CLÍNICAS MAIS COMUNS A morbilidade neonatal em bebés nascidos pré-termo é superior à dos seus pares nascidos no termo, estando, como já se relatou, relacionada também com a idade gestacional, o peso ao nascer e as condições clínicas em que decorreu a gestação (Hughes et al., 2014). Esta morbilidade tem, claro está, consequências para o desenvolvimento posterior destes bebés nascidos pré-termo, tanto a curto com a longo prazo (Petrie Thomas et al., 2012; Schlapbach et al., 2012). Janssen, Nijhuis-van der Sanden, Akkermans, Oostendorp, & Kollée (2008) referem os resultados do trabalho do Grupo de Estudos Holandês para o Acompanhamento Neonatal na documentação dos fatores de risco para o atraso do desenvolvimento em bebés nascidos pré-termo. Este trabalho registou 46 fatores de risco, dos quais as seguintes condições clínicas parecem influenciar negativamente o desempenho motor tardio em particular: sepse; meningite, encefalite e ventriculite; hemorragia intracraniana; dilatação ventricular pós-hemorrágica; lesão cerebral isquémica; convulsões neonatais; retinopatia da prematuridade; síndrome de insuficiência respiratória idiopática; doença pulmonar crónica; problemas respiratórios (pneumonia, pneumotórax, atelectasia); CRISTINA RUBIANES 134 hiperbilirrubinemia neonatal e enterocolite necrosante. Morag et al. (2013) acrescenta ainda as seguintes condições clínicas: hipoxemia (normalmente resultante de afeções respiratórias ou pulmonares), desnutrição e hipoglicemia (ambas resultantes de dificuldades de alimentação ou afeções do sistema digestivo). Apesar de sua baixa frequência, a sepse tardia é considerada um dos fatores de risco mais significativos para perturbações graves do desenvolvimento, especialmente em crianças com baixa idade gestacional (Orcesi et al., 2012; Schlapbach et al., 2012). A investigação realizadas nos últimos anos, em especial as que reúnem dados multicêntricos, com amostras de grandes dimensões, tem verificado que, as taxas de incidência de paralisia cerebral, perda auditiva, hidrocefalia e distúrbios convulsivos mantêm-se estáveis, mas verifica-se uma melhoria nas taxas de perturbações do desenvolvimento, e perda de visão, reflexo da melhoria das práticas clínicas e dos cuidados neonatais nos bebés nascidos pré-termo, em especial os de maior risco clínico (Vohr et al., 2005). Embora nas gestações múltiplas tendam a resultar em idades gestacionais mais baixas e peso inferior ao nascer, constituindo por isso mesmo um fator de risco para o desenvolvimento posterior do bebé (Schlapbach et al., 2012), as taxas de condições clínicas neonatais mais frequentes, como retinopatia grave da prematuridade, a doença pulmonar crónica, enterocolite necrosante e a hemorragia intraventricular grave, parecem ser semelhantes às encontradas nos bebés de semelhante idade gestacional e peso ao nascer resultantes de gestações únicas (Gnanendran et al., 2015). Se as próprias condições clínicas constituem em si um fator de risco para o desenvolvimento posterior dos bebés nascidos pré-termo, muitas vezes os próprios tratamentos também podem ter um efeito prejudicial sobre o desenvolvimento destes bebés, sendo a avaliação de custo-benefício um exercício permanente dos profissionais que trabalham nas Unidades de Cuidados Neonatais, e que, cada vez mais conduz a resultados muito positivos. De entre as práticas de assistência perinatal, as que parecem contribuir mais fortemente para um resultado favorável são uma melhor e mais generalizada assistência pré-natal, a aplicação precoce da pressão positiva contínua C APÍTULO 4. F ATORES DE RISCO PARA PERTURBAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO NAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ - TERMO 135 nas vias aéreas (método de ventilação), a otimização da alimentação e as estratégias para reduzir a probabilidade de infeção nosocomial (hospitalar) (Schlapbach et al., 2012). Pérez-Pereira M. et al. (2013) também estudaram bebés nascidos pré-termo, de baixo risco clínico, referindo-se à influência das variáveis biomédicas (entre outras) sobre o neurodesenvolvimento, comparando com um grupo de bebés nascidos no termo e igualmente saudáveis, anteriormente descrito. No âmbito deste estudo verificou que os bebés nascidos pré-termo que permaneceram na unidade de cuidados intensivos neonatais por um período prolongado (superior a 15 dias) apresentaram pior desempenho na avaliação dos reflexos, o que é preditivo de incapacidades posteriores. Esta permanência prolongada na unidade de cuidados intensivos neonatais pode ser indicativa de um estado de saúde inicial desfavorável da criança, mesmo na ausência de doenças graves como a leucomalácia periventricular e a análise da variância aponta de facto para uma maior vulnerabilidade dos bebés nascidos pré-termo em comparação com os bebés nascidos no termo neste aspeto. É possivelmente esse estado clínico inicial que interfere com um sistema nervoso em desenvolvimento, com implicação nos sistemas autónomo e reflexo, fundamentais nos processos de regulação de estados do bebé, como já descrito anteriormente. O mesmo estudo tentou também perceber a influência do tempo de permanência dos bebés na incubadora sobre o desenvolvimento. Os bebés de maior risco clínico ao nascer necessitaram de mais tempo na incubadora e também obtiveram resultados inferiores na avaliação da regulação dos estados. A permanência na unidade de cuidados intensivos neonatais reflete de modo mais drástico o estado de saúde do bebé do que a permanência na incubadora pois, no caso de permanência na incubadora, há uma sobreposição com a variável idade gestacional. As crianças mais imaturas, isto é, com menor idade gestacional, mesmo em quadros clínicos favoráveis vão sempre necessitar de maior tempo permanência na incubadora. A este propósito este estudo obteve dados interessantes, que refletem o efeito benéfico para o desenvolvimento dos bebés, os cuidados hospitalares proporcionados às crianças sem um comprometimento clínico grave: CRISTINA RUBIANES 136 as crianças que foram colocadas por algum período de tempo na incubadora revelaram melhores ressoltados na avaliação do domínio motor que as crianças que não precisaram de ser colocadas na incubadora (M. Pérez-Pereira et al., 2013). Outros autores, não obstante, chamam a atenção de determinadas práticas clínicas, em particular as mais invasivas como as cirúrgicas implicam por si mesmo riscos para o desenvolvimento posterior dos bebés. É o caso da correção cirúrgica da persistência do canal arterial, que se sabe estar associado a piores resultados na avaliação do desenvolvimento aos dois anos de idade corrigida (Orcesi et al., 2012), ou da ventilação mecânica que, tal como a sepse, se sabe ser diretamente responsável por lesões pulmonares e, indiretamente, por lesões neurológicas (Schlapbach et al., 2012). Iremos de seguida descrever algumas destas condições clínicas e seus tratamentos abordadas pela literatura em revisão, no intuito de compreender a sua influência sobre o desenvolvimento posterior dos bebés nascidos pré-termo. 4.3.1. Condições pré-natais Corioamniorrexe prematura (ou rutura precoce das membranas amnióticas) consiste na rutura espontânea das membranas amnióticas e coriónicas após a 20ª semana de gestação e antes do início do trabalho de parto. Sucede entre 2% a 18% de toda as gestações e está na origem de até 40% dos nascimentos pré-termo. Frequentemente causada por infeção intrauterina, a rutura precoce das membranas está associada a uma resposta inflamatória sistémica, com produção e libertação de mediadores pró-inflamatórios potencialmente prejudiciais ao sistema nervoso fetal e à subsequente maturação do cérebro. Não se estranha por isso que seja frequentemente associada a um aumento do risco de défices no desenvolvimento neuromotor durante os dois primeiros anos de vida (Orcesi et al., 2012). Outra condição relativamente comum é a pré-eclâmpsia, é um distúrbio que pode ocorrer depois das 20 semanas da gestação, caracterizado por um quadro de hipertensão arterial materno, que se não for tratado pode até resultar num quadro convulsivo (eclâmpsia), com consequências graves tanto para a mãe como para o bebé. Tem C APÍTULO 4. F ATORES DE RISCO PARA PERTURBAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO NAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ - TERMO 137 possivelmente como causa o desenvolvimento anormal dos vasos sanguíneos que ligam a placenta ao útero. Apesar dos riscos clínico que este quadro implica pensa-se que de alguma forma pode consistir numa resposta protetora para o bebé, pois os bebés nascidos prétermo, pré-eclâmpticos, apresentaram níveis de desenvolvimento psicomotor mais elevados do que os bebés do grupo controlo, aos 18 meses de idade corrida, num estudo de Silveira et al. (2007), cujos resultados são concordantes com os de outros estudos similares. 4.3.2. Condições do sistema endócrino As hormonas tiroideias são fundamentais para o desenvolvimento cerebral, regulando processos como neurogénese, mielinização, proliferação das dendrites e formação de sinapses, estando também envolvidas em numerosos outros processos da gestação e do crescimento fetal (Belcari et al., 2011). A hipotiroxinemia da prematuridade ou transitória é a disfunção tiroideia mais frequente em recém-nascidos pré-termo, afetando mais de metade dos recém-nascidos com idade gestacional inferior a 32 semanas. Pode definir-se por níveis de tiroxina total (T4T) no sangue dois desvios-padrão abaixo da média, com tirotropina (TSH) normal ou baixa, ou por um valor sérico de tiroxina livre (T4L) baixo. Inicialmente foi interpretada como uma situação fisiológica, mas veio a verificar-se que as crianças nascidas pré-termo exibem níveis mais baixos de tiroxina do que os fetos com a mesma idade gestacional. A tiroide fetal só inicia uma atividade significativa após as 20 semanas de gestação pelo que, até essa altura, as hormonas tiroideias disponíveis para o feto são de origem materna e esta contribuição prolonga-se até ao final da gestação. Ao contrário do nascimento de termo, após o nascimento pré-termo não se verifica o aumento das hormonas tiroideias do bebés, por imaturidade do eixo hipotálamohipófise-tiroide e do metabolismo das hormonas tiroideias, que é tanto mais acentuada quanto menor for a idade gestacional e o peso ao nascer. Também têm sido descritos outros fatores que concorrem para este quadro como problemas nutricionais e a utilização de medicamentos como a dopamina e os corticosteroides, frequentes no CRISTINA RUBIANES 144 interferindo, quase sempre, com o crescimento, que se pode ver afetado por este motivo nos primeiros anos de vida da criança (Ehrenkranz et al., 2006). A par da sepse, a enterocolite necrosante está fortemente associada a um desenvolvimento desfavorável aos dois anos de idade corrigida (Schlapbach et al., 2012). 4.3.5. Condições do sistema nervoso central Os bebés nascidos pré-termo apresentam com frequência alterações neurológicas, mas boa parte destas alterações são transitórias. Isto é, apesar de serem detetadas em 40 a 80% dos bebés nascidos pré-termo no primeiro ano de vida, verifica-se também a sua remissão nos meses seguintes (Martins et al., 2010). Estas alterações transitórias, mais ligeiras, podem ser resultado do efeito do nascimento prematuro sobre o desenvolvimento de um sistema nervoso central ainda imaturo (Sansavini et al., 2011). Nos casos graves, a lesão cerebral neonatal, é uma importante causa de mortalidade neonatal e responsável por diversas sequelas como a paralisia cerebral, o défice no desenvolvimento intelectual, as dificuldades de aprendizagem, a epilepsia, a incapacidade visual ou auditiva e perturbações do desenvolvimento como o défice de atenção com hiperatividade (H. Wang, Zhang, & Jin, 2015). São diversas as alterações estruturais descritas da literatura, em resultado de estudos imagiológicos através de ressonância magnética, em bebés nascidos pré-termo, como o aumento ventricular, lesões da substância branca e diminuição do volume do corpo caloso, gânglios basais ou cerebelo (Van Kooij et al., 2012). Pensa-se que algumas destas alterações são responsáveis pelo desenvolvimento tardio ou deficitário de habilidades cognitivas específicas (Rose et al., 2005). De salientar a informação aportada por Streimish et al. (2012), que acrescenta a estes dados o facto de que, os bebés do género masculino nascidos pré-termo, mesmo quando apresentam um peso adequado à idade gestacional, são mais propensos ao aparecimento de lesões focais e difusas da substância branca, com implicações negativas sobre o desenvolvimento aos 2 anos de idade corrigida. Estes dados são compatíveis com os de outros estudos que já haviam reportado a C APÍTULO 4. F ATORES DE RISCO PARA PERTURBAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO NAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ - TERMO 145 maior vulnerabilidade do desenvolvimento e crescimento cerebral nos bebés nascidos pré-termo do género masculino. Um estudo italiano, com 156 bebés nascidas pré-termo e com muito baixo peso ao nascer verificou que as lesões cerebrais graves são cada vez mais escassas nestes bebés, resultado possivelmente da evolução dos cuidados neonatais e da remissão espontânea de algumas das lesões mais ligeiras. No entanto, as lesões graves, quando presentes, são um forte fator de risco independente para um desenvolvimento com resultado negativo grave (Orcesi et al., 2012). Por este motivo, o diagnóstico de uma condição neurológica, como a paralisia cerebral, por exemplo, em idades muito precoces, deve ser cauteloso e apenas ser formalizado se se confirmar a presença de sinais neurológicos que persistam além dos 24 meses de idade. Aliás são estas as recomendações resultantes do estudo europeu multicêntrico denominado Vigilância da Paralisia Cerebral na Europa: o diagnóstico definitivo de paralisia cerebral não deve ser feito antes dos dois anos de idade. Isso não significa no entanto que não se adote uma abordagem terapêutica precoce, assim que uma alteração do desenvolvimento motor seja detetada, pelo contrário (Martins et al., 2010). As lesões do sistema nervoso sensorial (ao qual pertencem o sistema visual e auditivo, entre outros) também são cada vez menos frequentes, fruto das evoluções técnicas nos cuidados neonatais dos bebés nascidos pré-termo. Uma das condições mais frequentes associada à prematuridade, que adecta este sistema, é a retinopatia da prematuridade, uma doença relacionada com o desenvolvimento da vascularização da retina, que pode afetar gravemente a estrutura do globo ocular conduzindo à perda de visão ou mesmo à cegueira. Uma triagem e vigilância eficazes, a par de tratamentos de coagulação por crioterapia ou laser têm garantido o controlo das formas mais graves da doença (Toome et al., 2013). A eritropoietina é, quimicamente, uma glicoproteína e é o principal fator regulador da produção de glóbulos vermelhos (eritrócitos), um processo chamado eritropoiese, mas tem também outras funções biológicas conhecidas, por exemplo, na resposta do cérebro à lesão neuronal e nos processos de cicatrização. Tem por isso CRISTINA RUBIANES 146 sido amplamente utilizada no tratamento da anemia em bebés nascidos pré-termo, mas também na modulação da resposta inflamatória e pelos seus efeitos vasogénicos. Uma revisão sistemática da literatura com meta-análise, sobre os efeitos da utilização da eritropoietina no desenvolvimento de bebés nascidos pré-termo, concluiu que a eritropoietina é uma opção eficaz e relativamente segura para melhorar os resultados do neurodesenvolvimento em recém-nascidos pré-termo, mesmo os com extremo baixo peso ao nascer, confirmando o seu efeito neuro-protetor em bebés com hemorragia intraventricular, mesmo dias após a ocorrência da lesão cerebral, permitindo uma janela terapêutica mais ampla (H. Wang et al., 2015). Assim, a utilização da eritropoietina é recomendada quer na prevenção como no tratamento de lesões cerebrais no período neonatal. Os dois tipos de lesão cerebral mais comuns em bebés nascidos pré-termo são a hemorragia intraventricular e a leucomalácia periventricular, ambas relacionadas com a redução do aporte de oxigénio aos tecidos corporais, gerando uma situação de hipoxia ou mesmo níveis mais graves de redução do oxigénio por fluxo sanguíneo desadequado (isquemia) (Van de Weijer-Bergsma et al., 2010). Veremos em seguida em detalhe o que são em concreto e quais as principais consequências para o desenvolvimento posterior dos bebés nascidos pré-termo. 4.3.5.1. Hemorragia intracraniana não traumática Uma das principais causas de paralisia cerebral entre os bebés nascidos pré-termo é a hemorragia intraventricular. É o tipo de hemorragia intracraniana mais comum do recém-nascido e é especialmente característica dos bebés nascidos pré-termo, sendo mais frequente nos bebés com menor idade gestacional e peso ao nascer. A hemorragia tem quase sempre origem na matriz germinativa, subependimária, próxima da cabeça do núcleo caudado e dissemina-se para os ventrículos laterais, assimetricamente na maior parte dos casos. O diagnóstico é imagiológico, estando dividido em quatro níveis de gravidade: Grau I - Hemorragia Subependimal; Grau II - Hemorragia Intraventricular; Grau III - Hemorragia Intraventricular com dilatação ventricular e Grau IV Hemorragia Intraventricular com C APÍTULO 4. F ATORES DE RISCO PARA PERTURBAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO NAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ - TERMO 147 dilatação ventricular e extensão ao parênquima. As hemorragias de grau I e II não são normalmente associadas a comprometimentos posteriores do desenvolvimento do bebé. Alguns autores sugerem que valores aumentados de pressão parcial de CO2 do sangue arterial, que refletem processos de acidose respiratória por hipoventilação, estão relacionados com um aumento do risco de hemorragia intraventricular, mas outros trabalhos não encontraram essa relação pelo que se pensa haver outros mecanismos associados ao risco de hemorragia intraventricular (McKee et al., 2009). Frondas-Chauty et al. (2014) referem que os bebés nascidos pré-termo, do género masculino, têm maior probabilidade de sofrerem uma hemorragia intraventricular, sepse ou necessidade de cirurgias de grande porte (Frondas-Chauty et al., 2014). 4.3.5.2. Leucomalácia periventricular A leucomalácia periventricular é uma lesão cerebral que resulta da necrose da substancia branca junto dos ventrículos laterais e que está frequentemente associada à prematuridade com consequências para o desenvolvimento, especial o psicomotor e risco elevado de paralisia cerebral e epilepsia. É frequentemente acompanhada por uma outra doença, conhecida por encefalopatia da prematuridade, que pode afetar uma ampla variedade de regiões cerebrais devido a uma cadeia complexa de eventos no desenvolvimento neurológico dos bebés nascidos pré-termo (Van de Weijer-Bergsma et al., 2010). A ocorrência da leucomalácia periventricular parece ter um efeito pernicioso significativo sobre o desenvolvimento subsequente dos feixes de fibras, tanto na substância branca como em estruturas mais distais, com implicações por exemplo do desenvolvimento do córtex pré-frontal. A natureza destas lesões pode assim explicar as associações encontradas entre estas e as alterações do desenvolvimento cognitivo posterior em crianças nascidas pré-termo (Sun et al., 2009). Um outro estudo de Rijken et al. (2007), encontrou também uma relação entre a leucomalácia periventricular cística e vários parâmetros de crescimento, exceto no parâmetro pesocomprimento. CRISTINA RUBIANES 148 4.4. PARENTALIDADE, CONTEXTO FAMILIAR E FATORES SOCIOECONÓMICOS O desenvolvimento dos bebés nascidos pré-termo tem sido associado positivamente com a educação materna (especialmente o desenvolvimento cognitivo) e negativamente com o stress parental, especificamente das mães, e outros fatores de risco psicossociais e sociodemográficos (Candelaria et al., 2006; Grunau et al., 2009; Janssen, Nijhuis-van Der Sanden, Akkermans, Oostendorp, & Kollée, 2008; Kumar et al., 2013; Laptook, O’Shea, Shankaran, & Bhaskar, 2005; Lowe et al., 2010; Lundqvist-Persson et al., 2012; L.-W. Wang et al., 2008; Woythaler et al., 2011). Sabe-se, por exemplo, que o nascimento pré-termo do bebé gera ansiedade nos seus pais, que modificam o relacionamento com o bebé, podendo resultar numa atitude sobre protetora (Delobel-Ayoub et al., 2006) e sabe-se que as habilidades psicomotoras e cognitivas dos bebés nascidos pré-termo são influenciadas por diversos fatores maternos (Shah et al., 2013), incluindo o tempo de contacto pele-a-pele proporcionado pela mãe, a frequência do toque materno ou o grau dos sintomas depressivos maternos pós-parto (Feldman & Eidelman, 2006). A própria história familiar é importante para a relação estabelecida com o bebé prétermo e o seu desenvolvimento posterior. Por exemplo, bebés nascidos pré-termo com irmãos mais velhos têm, naturalmente, pais mais experientes, que podem proporcionar mais oportunidades de exploração motora ao bebé do que pais em que o bebé nascido prétermo é o primeiro filho (Grunau et al., 2009). Um dos estudos incluídos nesta revisão aporta um dado interessante sobre a influência que a formação académica dos cuidadores pode ter sobre o desenvolvimento do bebé nascido prétermo além do nível educativo materno, o mais frequentemente citado na literatura. Verificou-se que existe uma diferença significativa no índice de desenvolvimento dos bebés nascidos pré-termo, aos 2 anos de idade, cujo pai tinha uma formação académica superior ou especializada, em comparação com os que tinham atividades profissionais indiferenciadas. Desconhece-se se essa influência é direta ou se por via das condições socioeconómicas que a formação académica ou especializada pode aportar ao núcleo familiar do bebé. C APÍTULO 4. F ATORES DE RISCO PARA PERTURBAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO NAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ - TERMO 149 O mesmo estudo refere que se aos 2 anos de idade o ambiente familiar é um fator preditivo do desenvolvimento cognitivo, mais tarde a formação das mães e a ocupação dos pais têm uma influência mais relevante (Nögel et al., 2015). Um outro estudo anterior, de Pérez-Pereira M. et al. (2011), também aporta um contributo interessante sobre a influência que a formação académica das mães pode ter sobre o desenvolvimento da linguagem dos bebés. Neste estudo, foram encontradas diferenças significativas entre os bebés nascidos pré-termo das mães com formação no ensino superior em comparação com os bebés das mães com formação básica ou média nos seguintes itens: primeiros gestos comunicativos, jogos e rotinas, imitação de outras ações, total de gestos e ações. Os bebés das mães com menor formação académica obtiveram melhores resultados nos referidos itens. No entanto, não foram encontradas diferenças nas medidas da linguagem inicial. As variáveis comportaram-se de forma semelhante quando se repetiu a análise reunindo os bebés nascidos no termo e pré-termo num só grupo. Como o número de mães com formação no ensino superior foi reduzido, os autores recomendam cautela na interpretação destes resultados, apesar de serem concordantes com os de outros estudos sobre o desenvolvimento da linguagem em crianças nascidas prétermo. De qualquer modo pensam que estes resultados podem estar relacionados com o facto de as mães de menor nível sociocultural poderem atribuir maiores responsabilidades aos seus filhos, à semelhança do já observado por outros estudos, o que acaba por impulsionar o seu desenvolvimento comunicativo (Miguel Pérez- Pereira et al., 2011). Num trabalho posterior, também apenas foram encontradas diferenças entre o grupo de crianças nascidas pré-termo e a tempo em relação à influência do nível de escolaridade da mãe na avaliação da orientação e regulação dos estados, que se verificou existir apenas no grupo de bebés nascidos no termo. Os autores pensam que isto se pode dever ao facto dos fatores ambientais afetarem em maior grau as crianças nascidas no termo, enquanto as crianças nascidas pré-termo são mais condicionadas por fatores biomédicos (M. Pérez-Pereira et al., 2013). CRISTINA RUBIANES 150 Num estudo com bebés nascidos com muito baixa idade gestacional na Estónia, em que participaram 155 bebés emparelhados com um grupo de bebés nascidos no termo, verificou-se que os bebés da população pré-termo eram mais propensos a ser de famílias de baixo rendimento do que os bebés da população nascida a termo e que, os pais das crianças com idade gestacional muito baixa tinham menos probabilidade de ter educação superior do que os pais do grupo de controlo. Curiosamente, e apesar destes factos, na avaliação do desenvolvimento destas crianças, aos dois anos de idade corrigida, as variáveis demográficas não afetaram os resultados, ao contrário de outros estudos, que referem o nível de escolaridade dos pais ou o estatuto socioeconómico como fator de risco para o desenvolvimento cognitivo posterior dos seus filhos nascidos pré-termo (Toome et al., 2013). Os primeiros trabalhos sobre a parentalidade de bebés nascidos pré-termo e de que forma os contextos familiares e socioeconómicos contribuem, ou não, para o desenvolvimento destes bebés partiam de um pressuposto: o sofrimento parental entre pais de bebés de alto risco é resultado direto da gravidade da doença do bebé, por exemplo o grau de prematuridade e estado clínico associado do bebé. No entanto, o nascimento pré-termo está desproporcionalmente associado à pobreza e outras condições socioculturais adversas. A própria pobreza também se encontra associada ao nível stress parental e ao fracasso parental que, por sua vez, é preditivo de perfis de desenvolvimento insatisfatórios dos bebés, independentemente do risco clínico. Trata-se por isso de uma complexa cadeia de fatores que se influenciam mutuamente e que contribuem, positiva ou negativamente, para o resultado, quer do desenvolvimento do bebé, quer do esteio familiar em que se insere (Candelaria et al., 2006; M. Pérez-Pereira et al., 2013). Candelaria et al. (2006) realizaram um estudo sobre o efeito cumulativo de fatores de risco clínico e psicossocial sobre o desenvolvimento de bebés nascidos pré-termo, em que participaram 103 mães afroamericanas e os seus bebés nascidos pré-termo. O estudo demonstrou que os riscos psicossociais e médicos cumulativos, avaliados no momento da alta hospitalar do bebé, foram preditores C APÍTULO 4. F ATORES DE RISCO PARA PERTURBAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO NAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ - TERMO 151 distintos do desenvolvimento do bebé aos 4 meses de idade corrigida e do funcionamento psicossocial materno no período pós-parto. Verificaram-se piores índices de desenvolvimento mental nos bebés com risco psicossocial cumulativo superior. Também se verificou uma relação entre o risco psicossocial cumulativo e os níveis autoreportados pelas mães de stress parental e que este era independente do risco clínico do bebé. Os autores apontam duas possíveis explicações para esta ausência de relação entre risco clínico cumulativo e os níveis de stress parental: dada a elevada incidência de nascimentos pré-termo na população afro-americana, pode significar que o nascimento pré-termo seja visto por estas mães como uma experiência normativa e por isso menor indutora de stress parental; por outro lado, tratando-se de uma população com tão elevados índices de stress psicossocial, o evento do parto prematuro não acresce uma sobrecarga significativa os elevados níveis de stress préexistentes. Diversos outros estudos já haviam reportado a influência do estatuto socioeconómico sobre o desenvolvimento, principalmente cognitivo, de bebés nascidos pré-termo (Kumar et al., 2013): menor risco socioeconómico e maiores fatores protetores socioeconómicos (ex. perceção do suporte social) estão associados a maior envolvimento e responsividade materna em crianças de alto risco; níveis socioeconómicos mais baixos são preditores de menor capacidade de autorregulação e de competências sociais (Poehlmann et al., 2011). Curiosamente também se verificou que as mães dos bebés com risco clínico leve ou moderado neonatal evidenciaram menos comportamentos de intromissão, insensibilidade e inconsistência durante o jogo diádico aos 4 meses pós-parto do que as mães de bebés sem eventos de saúde relevantes no período neonatal e que essa diferença persiste ao longo do tempo, atuando como facilitador das interações sociais do bebé desde os primeiros tempos de vida (Poehlmann et al., 2011). Outros autores (Tu et al., 2007) procuraram compreender o efeito específico do stress e comportamento materno como modulador da relação entre os níveis de stress neonatal relacionados com a dor, medidos pelos níveis de cortisol basal e a atenção em bebés nascidos pré-termo. Participaram neste estudo 103 bebés nascidos muito pré- CRISTINA RUBIANES 152 termo e 55 bebés nascidos no termo. Neste estudo foram consideradas quatro componentes do comportamento interativo materno: gratificação, afeto, sensibilidade e organização, tendo-se verificado que a gratificação e o afeto desempenham papéis tão importantes quanto a sensibilidade na interação mãe-bebé. Outros estudos já haviam indicado que níveis elevados de stress materno afetam a sensibilidade materna e consequentemente a interação com o bebé, neste estudo também se observou uma interação do stress materno sobre outros componentes do comportamento materno, como o afeto, afetando a interação, tornando-a, por exemplo, invasiva para o bebé. Os resultados deste estudo revelam que o stress materno anula o efeito tampão dos comportamentos maternos interativos na relação entre a exposição do bebé à dor na unidade de cuidados intensivos neonatais e a má qualidade da atenção concentrada nos bebés nascidos pré-termo. Ou seja, os bebés com idade gestacional muito baixa, expostas ao stress neonatal relacionado com a dor beneficiam mais de um comportamento materno interativo positivo, mas apenas das mães com níveis de stress mais baixos. Já elevados níveis de stress materno podem substituir a contribuição benéfica que o comportamento interativo materno possa ter na cognição nos mesmos bebés nascidos pré-termo. Para explicar os resultados encontrados, os autores colocam a hipótese de que os comportamentos invasivos ou opressivos destas mães com levados níveis de stress podem levar a um estabelecimento mais rápido do estado hiporresponsivo do eixo HPA normalmente observado nestes bebés e que está negativamente correlacionado com a qualidade da sua atenção concentrada. Assim, estes dados confirmam a hipótese de que os níveis de cortisol durante o início do desenvolvimento humano são regulados por fatores sociais, derivados da interação com os pares ou mesmo outras crianças, no caso das que frequentam a creche (Tu et al., 2007). A propósito da influência das condições familiares sobre a relação com os bebés e o seu posterior desenvolvimento, um de estudo de Hayashida & Nakatsuka (2014), em que participaram 318 mães de bebés, dos quais 31 nasceram pré-termo com baixo peso ao nascer, verificou-se que as mães destes 31 bebés obtiveram pontuações significativamente mais elevadas tanto para as subescalas de C APÍTULO 4. F ATORES DE RISCO PARA PERTURBAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO NAS CRIANÇAS NASCIDAS PRÉ - TERMO 153 dificuldade, quanto para a perceção de dificuldade de criação dos filhos, em comparação com mães dos demais bebés participantes no estudo. Também se verificou que a taxa de gravidez indesejada foi significativamente maior nas mães dos bebés nascidos pré-termo, assim como sinais de disfunção familiar (ex. relacionamentos conjugais insatisfatórios em que as mães reportam insatisfação pelo facto dos seus maridos não participarem das atividades domésticas diárias ou no cuidado dos filhos). Todos estes fatores ambientais têm o potencial de influenciar o desenvolvimento infantil posterior (Hayashida & Nakatsuka, 2014), nem que seja pela influência que têm sobre o a qualidade da relação mãe-bebé que é estabelecida, que é sempre inferior em mães expostas a maiores níveis de stress ou que evidenciam sinais depressivos. As taxas de depressão pós-parto são mais elevadas nas mães dos bebés nascidos pré-termo do que nas mães dos bebés nascidos no termo (McManus et al., 2012). McManus & Poehlmann (2011) começaram por estudar especificamente a influência da depressão materna e da perceção de suporte social sobre o desenvolvimento cognitivo de 130 crianças nascidas pré-termo aos 36 meses de idade corrigida. Estudos anteriores já haviam descrito os mecanismos fisiológicos implicados no menor tónus vagal e reatividade observados nos filhos de mães deprimidas, que contribuem para uma menor expressividade facial, menor número de vocalizações, menor excitabilidade e atenção e menor tempo de processamento observados nesses bebés, que dificultam o número e qualidade das interações mãe-bebé. Por outro lado é também bem conhecida a vulnerabilidade destes bebés e suas mães a fatores psicossociais desfavoráveis: habitualmente a trajetória das depressões pós-parto em mães de bebés nascidos pré-termo vai declinando ao longo dos dois primeiros anos de vida do bebé, no entanto, nas mães com maior risco socioeconómico esse declínio não é observado, ou seja, verifica-se uma persistência desta condição nas mães, que é independente da morbilidade neonatal, como já vimos. No entanto, os autores deste estudo acreditam que o risco de neurodesenvolvimento associado à prematuridade pode sobrepor-se ao estatuto socioeconómico, exacerbando as vias de interação biológica e social, entre a depressão CRISTINA RUBIANES 256 objetos e acontecimentos com base na sua posição no tempo ou no espaço, sequenciar acontecimentos frequentes de acordo com a sua ocorrência no tempo ou objetos de acordo com o seu tamanho relativo; relacionando as partes de um todo juntando, por exemplo, as peças de um puzzle; agrupar e separar objetos semelhantes e identificar diferenças e semelhanças entre eles, com base em características comuns, funções ou atributos; reconhecer propriedades de objetos que permanecem inalteráveis mesmo perante distorções percetivas, tais como o comprimento ou a área. Finalmente, relativamente aos tempos de aplicação da prova, Newborg (2005a) refere que o IDB-2 completo pode ser administrado em aproximadamente uma hora a crianças com menos de 2 anos de idade, o que corresponde à população em estudo. Esta duração inclui a aplicação dos Domínios Pessoal-Social e Adaptativo, que são em grande parte aplicados através de entrevista aos pais ou principais prestadores de cuidados, exigindo relativamente menos tempo de contato direto com a criança. Os Domínios Motor, Comunicação e Cognitivo exigem o maior período de aplicação direta e são geralmente agradáveis tanto para a criança como para o avaliador. 8.2.2.6. Adaptação da prova para português europeu A escolha desta prova para o presente estudo foi realizada dadas as suas características, mas também a experiência da investigadora principal na avaliação e intervenção com crianças com desenvolvimento típico e perturbações de desenvolvimento, tanto em contexto clínico como educativo, inclusivamente com a primeira edição da prova e que por esse motivo considera ter um forte potencial para o rastreio e avaliação de crianças, desde o nascimento até aos primeiros anos de escolaridade. Das diversas provas existentes para avaliação do desenvolvimento de bebés (Buceta Cancela & Fernández de la Iglesia, 2011), nenhuma outra prova de desenvolvimento, para estas faixas etárias, editada em Portugal, (a saber, a Escala de Desenvolvimento Mental de Griffiths – Extensão Revista e Escala de Avaliação das Competências no Desenvolvimento Infantil - 2ª Edição) foi validada ou apresenta normas para a população portuguesa. CAPÍTULO 8. METODOLOGIA 257 Considerando a maior proximidade linguística entre o espanhol e o português, assim como a maior proximidade cultural, entre a população latino-americana e a população portuguesa, em comparação com a língua inglesa e a cultura norte-americana, considerou-se que a versão em espanhol da BDI-2, seria a mais indicada para adaptação transcultural, com o objetivo de obter uma versão em português europeu deste instrumento. Obtida a devida autorização para a adaptação da prova para português europeu junto dos detentores dos direitos de autor (Anexo3), procedeu-se à elaboração da versão em português europeu da BDI-2, de acordo com as indicações da própria autora do instrumento, que já haviam guiado o processo de tradução e adaptação da versão original para a versão em castelhano (Newborg, 2005b), de acordo com a metodologia de tradução FACIT (Eremenco, Cella, & Arnold, 2005) e as mais recentes recomendações para adaptação transcultural de instrumentos de avaliação (Gjersing, Caplehorn, & Clausen, 2010; Lenz, Gómez Soler, Dell’Aquilla, & Uribe, 2017; Lino, Brüggemann, Souza, Barbosa, & Santos, 2018). A figura seguinte descreve o processo de tradução e adaptação da prova até chegar à primeira versão final, em português europeu. Figura 1- Processo de adaptação ao português europeu do BDI-2 Numa primeira fase o instrumento foi traduzido da versão em espanhol para português europeu, em paralelo, por dois terapeutas (psicomotricistas) com experiência na aplicação de instrumentos de avaliação do desenvolvimento infantil, fluentes em ambas as línguas. Com base em ambas as traduções a investigadora principal elaborou uma versão de consenso, que foi sujeita a uma retro tradução por um CRISTINA RUBIANES 258 tradutor espanhol-português. Um painel, de especialistas, constituído por uma pediatra, uma psicóloga com experiência na aplicação de provas de desenvolvimento infantil e uma investigadora na área do desenvolvimento infantil, reviu a versão de consenso, efetuando propostas para a resolução das discrepâncias encontradas na retro tradução, obtendo-se uma primeira versão completa da BDI-2 em português europeu. Esta versão foi submetida a um pré-teste, referido anteriormente, com um pequeno número de sujeitos de idade e perfil semelhante aos sujeitos participantes no estudo, o que permitiu o aperfeiçoamento da prova, quanto às instruções de administração e cotação, bem como ao conteúdo dos itens, obtendo-se assim a versão final, que designamos por BDI-2-PT. Para avaliar as características psicométricas da BDI-2-PT para avaliação da amostra de estudo, foi calculado o Alpha de Cronbach para cada domínio, conforme se pode observar na Tabela 1. O coeficiente Alpha de Cronbach permite terminar o limite inferior da consistência interna de um grupo de variáveis ou itens, correspondendo à correlação que se espera obter entre a escala usada e outras escalas hipotéticas, do mesmo universo e com igual número de itens utilizados para medir a mesma caraterística (Pestana & Gageiro, 2014). Tratando-se de um instrumento multidimensional foi também calculado o coeficiente de Spearman-Brown, pelo método das metades partidas (par e impar), para a escala total (C. M. Cunha, Neto, & Stackfleth, 2016). Tabela 1 – Resultados dos estudos de fiabilidade do Inventário de Desenvolvimento Battelle – 2ª Edição – Versão Portuguesa para a amostra total e por grupos (itens aplicados de acordo com a idade dos participantes) Amostra total Grupo de bebés nascidos no termo Grupo de bebés nascidos prétermo Domínios da IDB-2-PT Alpha de Cronbach Alpha de Cronbach Alpha de Cronbach Adaptativo (10 itens) 0.818 0.815 0.833 Pessoal e Social (18 itens) 0.851 0.829 0.871 Comunicativo (18 itens) 0.808 0.801 0.822 Motor (29 itens) 0.812 0.812 0.822 Cognitivo (16 itens) 0.801 0.819 0.815 Coeficiente de Spearman-Brown Coeficiente de Spearman-Brown Coeficiente de Spearman-Brown 0.840 0.902 0.758 CAPÍTULO 8. METODOLOGIA 259 Os coeficientes encontrados variam entre 0.76 e 0.90 o que revela uma boa consistência interna do instrumento, permitindo considerar como válidos os resultados encontrados por este instrumento para a amostra em estudo (C. M. Cunha et al., 2016; Gjersing et al., 2010; Maroco & Marques, 2006; Pestana & Gageiro, 2014). Ainda para o estudo das características psicométricas desta prova, aplicada à população em estudo, foram elaboradas matrizes de correlação para os domínios e subdomínios da BDI-2-PT, para a amostra total e por grupos, cujos resultados são apresentados nas páginas seguintes. A observação da Tabela 2 permite verificar que existe uma correlação positiva e significativa entre os vários domínios e subdomínios e a pontuação total da escala, com a exceção do subdomínio Atenção e Memória (Atenção e memória – Total = 0.21, p > 0.05). Os domínios Adaptativo, Pessoal e Social e Comunicativo têm uma correlação muito significativa com a pontuação total da escala (Adaptativo – Total = 0.64 p < 0.01; Pessoal e Social – Total = 0.61, p < 0.01; Comunicativo – Total = 0.65, p < 0.01) e parecem contribuir com um peso semelhante. O domínio Cognitivo apresenta uma correlação menos expressiva, mas ainda assim significativa com a escala total (Comunicativo – Total = 0.32, p < 0.05). Analisando as correlações entre domínios e subdomínios verifica-se que estas refletem a estrutura da prova, existindo uma forte correlação positiva e significativa entre domínios e subdomínios, mas não entre subdomínios do mesmo domínio, com exceção do domínio Pessoal e Social em que se verifica uma correlação muito significativa, positiva mas não muito forte, entre o subdomínio da Interação com Adultos e Autoconceito e Papel Social (Interação com Adultos - Autoconceito e Papel Social = 0.36, p < 0.01). De referir ainda que, nas idades em que a prova foi aplicada, o domínio Adaptativo é composto apenas pelo subdomínio Autocuidado, tornando-os redundantes, como se pode observar pelos valores de correlação entre ambos (Adaptativo – Autocuidado = 1.00, p < 0.01). Observa-se também que o subdomínio Perceção e Conceitos apresenta correlações positivas e significativas (p < 0.05), mas não muito expressivas com o domínio Adaptativo CRISTINA RUBIANES 260 (0.30), o domínio Pessoal e Social (0.27) e negativa com o subdomínio Comunicação Expressiva (-0.276). Apesar de estas correlações parecerem indicar a existência de uma contaminação entre estes domínios e subdomínios, estas podem estar relacionadas com a natureza dos itens da prova, que nas idades em que foi aplicada, estão muito centrados na capacidade de interagir com o envolvimento e de o explorar, conforme a própria autora da prova indica. Assim, estas correlações não surpreendem, mas devem ser alvo de exploração futura, numa análise fatorial e confirmatória que possa esclarecer da necessidade de ajustar a sua estrutura. CAPÍTULO 8. METODOLOGIA 261 Tabela 2 - Médias, desvios padrão e correlações de Pearson entre domínios e subdomínios da BDI-2-PTpara a amostra total (pontuações escalares) Domínios e subdomínios Médi a SD 1. 1.1 2. 2.1. 2.2. 3. 3.1. 3.2. 4. 4.1. 4.2. 5. 5.1. 5.2. 6. 1. Adaptativo 111.6 8 22.96 9 1.000* * 1.1. Cuidado pessoal 111.6 8 22.96 9 1.000* * 1.000* * 2. Pessoal e Social 223.2 6 22.35 3 0.371* * 0.371* * 1.000* * 2.1. Interação com adultos 112.6 9 11.59 5 0.232 0.232 0.856* * 1.000** 2.2. Autoconceito e papel social 110.5 3 11.37 6 0.388* * 0.388* * 0.782* * 0.359** 1.000** 3. Comunicativo 119.1 8 33.48 1 0.179 0.179 0.236 0.234 0.148 1.000** 3.1. Comunicação recetiva 99.68 22.15 6 0.060 0.060 0.217 0.219 0.147 0.724** 1.000** 3.2. Comunicação expressiva 99.5 22.33 8 0.196 0.196 0.152 0.138 0.094 0.809** 0.189 1.000** 4. Motor 221.2 4 22.47 4 0.033 0.033 0.093 0.086 0.063 0.117 0.147 0.047 1.000** 4.1. Motricidade global 110.7 1 11.69 3 0.082 0.082 0.138 0.149 0.089 0.226 0.306* 0.070 0.804** 1.000** 4.2. Motricidade fina 110.5 6 11.47 8 -0.021 -0.021 0.028 -0.009 0.035 -0.023 -0.076 0.031 0.742** 0.204 1.000** 5. Cognitivo 118.6 5 11.66 1 0.169 0.169 0.057 -0.017 0.084 -0.023 -0.202 0.139 0.197 0.126 0.176 1.000** 5.1. Atenção e memória 99.74 11.22 7 -0.001 -0.001 -0.124 -0.209 -0.014 0.076 -0.063 0.171 0.145 0.121 0.100 0.831** 1.000** 5.2. Perceção e conceitos 88.9 00.93 6 0.301* 0.301* 0.265* 0.243 0.168 -0.141 - 0.276* 0.022 0.159 0.065 0.182 0.684** 0.163 1.000** 6. Escala total 993.8 7 77.54 8 0.638* * 0.638* * 0.612* * 0.498** 0.498** 0.654** 0.467** 0.532** 0.490** 0.499** 0.279* 0.323* 0.209 0.300* 1.000** Nota. *: p < 0.05; **: p < 0.01; SD – desvio padrão CRISTINA RUBIANES 262 A observação da matriz de correlações apenas para os resultados do grupo de bebés nascidos no termo participantes no estudo (Tabela 3) verifica um comportamento semelhante do instrumento neste grupo, no entanto as correlações do subdomínio Perceção e Conceitos com o domínio Adaptativo e o domínio Pessoal e Social estendem-se a todos os subdomínios e acentuam-se, influenciando o domínio Cognitivo que passa a apresentar também correlações positivas e significativas com estes domínios e subdomínios (Cognitivo – Adaptativo/Cuidado Pessoal = 0.42 p < 0.05; Cognitivo - Pessoal e Social = 0.50, p < 0.01; Cognitivo – Interação com Adultos = 0.36, p < 0.05; Cognitivo – Autoconceito = 0.44, p < 0.05). No grupo de bebés nascidos pré-termo os resultados obtidos refletem ainda de forma mais clara a estrutura do instrumento (Tabela 4), pois verifica-se a correlação positiva e significativa entre os vários domínios e subdomínios e a pontuação total da escala, com a exceção dos subdomínios Autoconceito e Papel Social, Motricidade Fina, Atenção e Memória e Perceção e Conceitos e, consequentemente, do domínio Cognitivo; bem como se observa uma forte correlação positiva e significativa entre domínios e seus subdomínios, mas não entre subdomínios do mesmo domínio, exceto do domínio Pessoal e Social em que se verifica também uma correlação muito significativa e positiva, entre o subdomínio da Interação com Adultos e Autoconceito e Papel Social (Interação com Adultos - Autoconceito e Papel Social = 0.46, p < 0.01), um pouco mais expressiva que a encontrada na amostra total. CAPÍTULO 8. METODOLOGIA 263 Tabela 3 - Correlações entre Domínios e subdomínios da BDI-2-PT para o grupo de bebés nascido no termo (pontuações escalares) Domínios e subdomínios 1. 1.1 2. 2.1. 2.2. 3. 3.1. 3.2. 4. 4.1. 4.2. 5. 5.1. 5.2. 6. 1. Adaptativo 1.000** 1.1. Cuidado pessoal 1.000** 1.000** 2. Pessoal e Social 0.524** 0.524** 1.000** 2.1. Interação com adultos 0.287 0.287 0.810** 1.000** 2.2. Autoconceito e papel social 0.555** 0.555** 0.781** 0.267 1.000** 3. Comunicativo 0.295 0.295 0.349 0.354 0.197 1.000** 3.1. Comunicação recetiva 0.092 0.092 0.171 0.222 0.045 0.604** 1.000** 3.2. Comunicação expressiva 0.298 0.298 0.329 0.285 0.238 0.886** 0.179 1.000** 4. Motor 0.030 0.030 0.054 -0.024 0.114 0.285 0.345 0.155 1.000** 4.1. Motricidade global 0.123 0.123 0.121 0.086 0.108 0.158 0.339 0.018 0.816** 1.000** 4.2. Motricidade fina -0.074 -0.074 -0.003 -0.112 0.115 0.350 0.229 0.283 0.730** 0.209 1.000** 5. Cognitivo 0.421* 0.421* 0.497** 0.358* 0.437* 0.187 0.035 0.205 0.280 0.195 0.245 1.000** 5.1. Atenção e memória 0.190 0.190 0.258 0.134 0.282 0.224 0.090 0.239 0.373* 0.198 0.397* 0.847** 1.000** 5.2. Perceção e conceitos 0.521** 0.521** 0.570** 0.478** 0.429* 0.047 -0.054 0.061 0.022 0.096 -0.074 0.717** 0.236 1.000** 6. Escala total 0.728** 0.728** 0.723** 0.537** 0.617** 0.713** 0.414* 0.636** 0.446* 0.384* 0.344 0.651** 0.505** 0.526** 1.000** Nota. *: p < 0.05; **: p < 0.01; SD – desvio padrão CRISTINA RUBIANES 264 Tabela 4 - Correlações entre Domínios e subdomínios da BDI-2-PT para o grupo de bebés nascidos pré-termo (pontuações escalares) Domínios e subdomínios 1. 1.1 2. 2.1. 2.2. 3. 3.1. 3.2. 4. 4.1. 4.2. 5. 5.1. 5.2. 6. 1. Adaptativo 1.000** 1.1 Cuidado pessoal 1.000** 1.000** 2. Pessoal e Social 0.220 0.220 1.000** 2.1 Interação com adultos 0.219 0.219 0.898** 1.000** 2.2 Autoconceito e papel social 0.157 0.157 0.792** 0.462** 1.000** 3. Comunicativo 0.076 0.076 0.145 0.144 0.111 1.000** 3.1 Comunicação recetiva -0.002 -0.002 0.243 0.229 0.197 0.820** 1.000** 3.2 Comunicação expressiva 0.144 0.144 -0.019 -0.012 -0.023 0.751** 0.240 1.000** 4. Motor 0.025 0.025 0.118 0.154 0.020 0.009 0.045 -0.033 1.000** 4.1 Motricidade global 0.107 0.107 0.161 0.179 0.111 0.273 0.314 0.091 0.812** 1.000** 4.2 Motricidade fina -0.060 -0.060 0.036 0.069 -0.071 -0.266 -0.261 -0.133 0.760** 0.243 1.000** 5. Cognitivo -0.106 -0.106 - 0.416* - 0.413* -0.300 -0.262 - 0.399* 0.011 0.147 0.052 0.180 1.000** 5.1 Atenção e memória -0.107 -0.107 - 0.544** - 0.628** -0.278 -0.093 -0.144 -0.006 -0.017 0.005 -0.036 0.827** 1.000** 5.2 Perceção e conceitos -0.054 -0.054 -0.058 0.049 -0.182 -0.342 - 0.518** 0.026 0.276 0.084 0.356* 0.727** 0.216 1.000** 6. Escala total 0.504** 0.504** 0.502** 0.494** 0.342 0.614** 0.541** 0.429* 0.564** 0.672** 0.216 -0.142 -0.155 -0.057 1.000** Nota. *: p < 0.05; **: p < 0.01; SD – desvio padrão CAPÍTULO 8. METODOLOGIA 265 Estes dados vão ao encontro das conclusões de uma recente revisão sistemática que reuniu 34 estudos que utilizaram a BDI-2 para a avaliação de crianças, nos últimos 10 anos (A. C. Cunha, Berkovits, & Albuquerque, 2018). Os artigos analisados nesta revisão, dos quais 41,17% eram originários dos Estados Unidos da América, destacam as amplas aplicações da BDI-2 e as suas robustas propriedades psicométricas, já citadas no manual da prova, como um dos principais motivos para a sua ampla utilização, especialmente em contexto clínico, que é onde se verifica estar mais amplamente difundida, a par do facto de disponibilizar a prova de rastreio. Esta revisão sugere que é importante continuar a conduzir análises independentes das propriedades psicométricas das adaptações transculturais da BDI-2, bem como estudos de validação, para assegurar uma aplicação apropriada, especialmente no âmbito do rastreio e diagnóstico em perturbações do desenvolvimento infantil (como as perturbações do espectro do autismo, por exemplo, em que já tem sido frequentemente utilizada), por poderem implicar a elegibilidade de crianças para serviços de intervenção precoce especializada. 8.2.3. Escala de Depressão do Centro de Estudos Epidemiológicos (CES-D) A Escala de Depressão do Centro de Estudos Epidemiológicos (CES-D) foi criada em 1977 por Laurie Radloff, (Radloff, 1977) e revista em 2004 por William Eaton e seus colaboradores, resultando na prova CES-DR (Eaton, Smith, Ybarra, Muntaner, & Tien, 2004). Desde a sua primeira versão, tem sido extensamente utilizada em investigações epidemiológicas sobre a depressão, nos mais diversos contextos clínicos e comunitários. O coeficiente α de Cronbach para avaliação da consistência interna da escala original, obtido numa série de estudos realizados em amostras da população geral, com a participação de mais de 3800 sujeitos, foi cerca de 0.85, atingindo 0.90 numa amostra de pacientes psiquiátricos (Radloff, 1977). Trata-se de uma prova de acesso livre, autoadministrada, de preenchimento rápido (cerca de 5-10 minutos), aplicável à população em geral, independentemente do grupo etário (adulto) e do nível socioeconómico, existindo inclusivamente uma versão digital. O CES- CRISTINA RUBIANES 272 duas línguas: português e inglês. Os autores referem que as diferenças entre a versão em inglês e a versão portuguesa eram mínimas. A versão portuguesa foi validade com uma amostra de 321 famílias do Norte de Portugal, verificando que se trata de um instrumento válido e confiável para avaliar quão bem os contextos domésticos proporcionam movimento e potencialmente promovem o desenvolvimento das crianças que neles residem (Rodrigues et al., 2005) A importância das experiências motoras precoces para o desenvolvimento posterior da criança ditou a necessidade de adaptar este instrumento para idades mais baixas, tendo assim surgido o AHEMD-IS, aplicável a bebés e crianças entre os 3 e os 18 meses de idade (P. Caçola et al., 2011). Esta versão do questionário mantém o mesmo tipo de questões, numa estrutura ligeiramente diferente com 56 itens, agrupados em cinco domínios: Espaço Interior (10 itens) e Espaço Exterior (7 itens), Diversidade de Estímulos (17 itens) e Materiais de Jogo (22 itens referentes a Materiais para a Motricidade Global e Materiais para a Motricidade Fina). Este instrumento engloba ainda um questionário introdutório que aborda características domésticas e familiares. Deste instrumento existem duas versões: inglês e português. Estudos de validade desta versão do instrumento obtiveram valores de 𝛼 𝑑𝑒 𝐶𝑟𝑜𝑛𝑏𝑎𝑐ℎ entre 0.64 e 0.78 por domínio e de 0.82 para o resultado total, existindo por isso evidências de que o AHEMD-IS é um instrumento válido e confiável para medir a qualidade e a quantidade de oportunidades de desenvolvimento proporcionadas pelo contexto doméstico para bebés dos 3 aos 18 meses de idade (P. Caçola et al., 2011; P. M. Caçola, Gabbard, Montebelo, & Santos, 2015). Foi esta versão do questionário, de acesso livre, que foi utilizada no presente estudo, para compreender as especificidades e as relações entre variedade, tipo e quantidade de affordances como potenciais fatores do desenvolvimento dos bebés participantes. Outros instrumentos, como a Escala de Avaliação de Ambiente Familiar, não se cingem à disponibilidade de materiais de jogo e oportunidades de estimulação no contexto doméstico, incluindo itens de observação no nível de desenvolvimento infantil, já assegurada pelo IDB-2-VP CAPÍTULO 8. METODOLOGIA 273 incluída no protocolo de estudo. O AHEMD-SI proporciona a recolha de dados mais específicos sobre as possibilidades estimulação e de movimento, o que pode ser mais esclarecedor dos resultados do desenvolvimento dos bebés participantes. 8.3. PROCEDIMENTOS DE RECOLHA E ANÁLISE DOS DADOS Com base no desenho de estudo foi elaborado um protocolo para a recolha e análise de dados, submetido à apreciação da Comissão Nacional de Proteção de Dados, que deferiu com a referência 13122/2012. Considerando a necessidade de estudo de uma população representativa da realidade sociodemográfica urbana portuguesa foi contactado para a realização dos trabalhos, o Hospital de Santa Maria, do Centro Hospitalar Lisboa Norte, por se tratar de um dos três centros hospitalares com Serviço de Obstetrícia da cidade de Lisboa que acolhe cerca de um terço (29%) do total dos partos da cidade, o que em 2017 correspondeu a 2467 partos (Administração Central dos Serviços de Saúde, 2018). Após a verificação da pertinência do estudo e do protocolo de investigação elaborado, foi concedida a necessária autorização pela Diretora do Departamento de Pediatria e, posteriormente, pela Comissão de Ética do Centro Académico de Medicina de Lisboa, com a referência nº 68/2016, para a sua realização. Finalizados os procedimentos administrativos (Anexo 3) foram cedidas as instalações da Consulta Externa de Pediatria do Desenvolvimento e Pedopsiquiatria do Hospital de Santa Maria e o apoio do secretariado para a realização dos trabalhos. O Gabinete de Codificação da Unidade de Gestão Clínica forneceu a listagem dos nados vivos naquela unidade hospitalar, entre Agosto e Dezembro de 2016, com idade gestacional entre as 32 e as 36 semanas para constituição do grupo de estudo e dos nados vivos com idade gestacional entre as 37 e as 41 semanas para constituição do grupo de controlo. As listagens continham a seguinte informação: nome do bebé, data de nascimento, nome da mãe, contacto telefónico da mãe ou pai. A mãe ou o pai do bebé foram contactados telefonicamente a partir do centro hospitalar, pela investigadora principal, sendo convidados à participação no estudo, após uma breve descrição do mesmo. Os convites foram realizados em simultâneo, na listagem de CRISTINA RUBIANES 274 bebés nascidos pré-termo e na listagem de bebés nascidos no termo, seguindo a ordem cronológica dos nascimentos. Em caso de aceitação foi agendada uma data e hora para entrevista aos pais e observação dos bebés, de acordo com a disponibilidade dos espaços cedidos, a disponibilidade das famílias para se deslocar ao centro hospitalar e as horas em que cada bebé se encontrava habitualmente mais disponível para interagir. Superados os 30 agendamentos para observação de bebés nascidos pré-termo, deu-se continuidade ao agendamento dos bebés nascidos no termo até emparelhar os participantes deste grupo com os participantes do grupo de estudo, quanto ao número e género de gestações múltiplas. O esquema seguinte resume o processo de recrutamento dos participantes no estudo. Figura 2- Diagrama de recrutamento dos participantes no estudo No dia agendado, cada família foi recebida pela investigadora principal junto do secretariado da Consulta Externa de Pediatria do Desenvolvimento e encaminhada para o local da avaliação, habitualmente um dos gabinetes médicos ou a sala de reuniões clínicas. O espaço foi previamente preparado com uma mesa e cadeiras, para a entrevista aos pais e, com um tapete de atividades e materiais para aplicação da prova, para observação dos bebés. Antes de iniciar a entrevista e a observação de cada bebé, foi disponibilizado um documento com todos os detalhes sobre o projeto e procedimentos CAPÍTULO 8. METODOLOGIA 275 de recolha e análise de dados, de forma a obter o consentimento informado da mãe ou pai de cada bebé (Anexo 4). Os dados sociodemográficos sobre a família foram obtidos durante a entrevista. Em seguida, foi efetuada a observação do bebé, registada em vídeo para posterior cotação da prova de avaliação do desenvolvimento. Em simultâneo à observação do bebé os pais procederam ao preenchimento dos questionários. No total, cada entrevista e observação teve uma duração média de 45 a 60 minutos, ou 1h15 a 1h30 no caso dos bebés resultantes de gestações múltiplas. Foi constituído um processo para cada bebé, codificado de forma a eliminar qualquer elemento de identificação do bebé ou da sua família (Anexo 5). Os registos em vídeo foram guardados num disco externo, apenas com a data e hora do dia da observação de cada bebé (Anexo 6). As entrevistas e observações decorreram entre o dia 27 de fevereiro e 6 de junho de 2017, tendo os bebés entre 3 meses e 3 semanas e 8 meses e 2 semanas de idade cronológica à data da observação. Para efeitos de cotação da prova de avaliação de desenvolvimento, para os bebés nascidos pré-termo, foi calculada a idade corrigida, considerando a idade gestacional do momento de nascimento (exemplo: para um bebé nascido às 34 semanas de gestação e observado aos 4 meses e 3 semanas completas de idade cronológica, foi calculada uma idade corrigida de 3 meses e 1 semana). Concluídas as observações de todos os participantes, os questionários e provas aplicadas foram cotados de acordo com as especificações de cada instrumento, recorrendo à visualização dos vídeos de observação dos bebés para a cotação da prova de avaliação do desenvolvimento. Os dados recolhidos foram introduzidos no programa informático para análise estatística IBM SPSS Statistics for Windows, Version 25.0. (IBM Corp., 2017), tendo-se procedido posteriormente à sua análise. CRISTINA RUBIANES 276 8.4. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA 8.4.1. Caracterização dos bebés participantes no estudo O presente estudo contou com a participação de 62 bebés e suas famílias, distribuídos por dois grupos: 31 bebés nascidos antes das 37 semanas de gestação - grupo pré-termo (grupo clínico) e 31 bebés nascidos entre as 37 e as 41 semanas de gestação – grupo termo (grupo de controlo). A Tabela 5 sintetiza os principais dados clínicos recolhidos nos dois grupos de participantes e para a amostra total. Recorreu-se à Análise de Variância nas variáveis numéricas, assumindo uma distribuição normal dos dados (n>30) e aos testes de Chi-Quadrado, nas variáveis categoriais, para verificar as semelhanças e diferenças entre os grupos de participantes no estudo. A análise dos resultados permite verificar que os grupos apresentam uma distribuição semelhante quanto ao género (com 48.8% de participantes femininos para o grupo pré-termo e 51.6% de participantes femininos para o grupo termo), quanto ao número de gestações múltiplas (25.8% em ambos os grupos) e quanto à idade cronológica (em meses) no momento da avaliação (grupo pré-termo 𝑀 = 5.81, 𝑆𝐷 = 1.261; grupo termo 𝑀 = 5.91, 𝑆𝐷 = 0.631). Ainda sobre a proporção de gestações múltiplas (25.8%), verifica-se que, apesar de ser igual e emparelhada por género em ambos os grupos, é ligeiramente superior à taxa de nascimentos múltiplos (20.4%) em Portugal (Conselho Nacional de Centros de Procriação Médicamente Assistida, 2016). Por outro lado, apesar de o grupo clínico ser constituído por bebés prétermo moderados a tardios, verifica-se a existência de diferenças muito significativas na idade gestacional entre grupos, 𝐹(1,60)= 173.87, 𝑝 < 0.01, com o grupo pré-termo a apresentar uma idade gestacional (em semanas) significativamente mais baixa (𝑀 = 33.13, 𝑆𝐷 = 1.176), do que o grupo termo (𝑀 = 38.90, 𝑆𝐷 = 1.076). Confirma-se assim que a composição dos grupos é adequada ao propósito deste estudo: comparar um grupo de bebés nascidos prétermo com os seus pares nascidos no termo. CAPÍTULO 8. METODOLOGIA 277 Com relação às medidas antropométricas dos bebés participantes, verificou-se que o grupo pré-termo apresentou valores significativamente inferiores em todas as medidas (𝑝 < 0.01): peso (grupo pré-termo 𝑀 = 2359.35𝑔, 𝑆𝐷 =468.27𝑔; grupo termo 𝑀 = 3016.29𝑔, 𝑆𝐷 =428.74𝑔), comprimento (grupo pré-termo 𝑀 = 44.90𝑐𝑚, 𝑆𝐷 = 2.5𝑐𝑚; grupo termo 𝑀 = 48.17𝑐𝑚, 𝑆𝐷 = 2.3𝑐𝑚) e perímetro cefálico (grupo pré-termo 𝑀 = 32.32𝑐𝑚, 𝑆𝐷 = 1.4𝑐𝑚; grupo termo 𝑀 = 33.99, 𝑆𝐷 = 1.6𝑐𝑚). Não é por isso de estranhar que também se tenham encontrado diferenças significativas (𝜒2=(𝑑𝑓 = 1, 𝑁 = 62)=22.827, 𝑝 < 0.01) na distribuição entre grupos dos número de bebés com baixo peso ao nascer (64.5% dos bebés do grupo pré-termo e apenas 6.5% dos bebés do grupo termo). Curiosamente, se tivermos como referência as curvas de crescimento para bebés portugueses nascidos pré-termo (Fenton & Kim, 2013; Secção de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria, 2013; Villar et al., 2015) e nascidos no termo (Direcção-Geral da Saúde, 2006) verificamos que não existem diferenças significativas no número de bebés em cada grupo com atraso de crescimento (9.7% dos bebés pré-termo e 6.5% dos bebés nascidos no termo) e confirmamos que todos os bebés nascidos no termo, com baixo peso (<1500g) apresentam ao nascer, um atraso de crescimento, ou seja, um peso num percentil igual ou inferior a 10. Ainda no âmbito dos dados clínicos não se verificaram, tal como se pode observar na continuação da Tabela 5, diferenças significativas na distribuição entre grupos quanto ao tipo, instrumentação e analgesia do parto, nem quanto ao número ordem de gestação. De todos os bebés participantes, 27.4% nasceram por cesariana. Não foi necessária instrumentação do parto em 68.9% dos nascimentos, no entanto, 80% tiveram analgesia epidural. Já em relação à necessidade de reanimação ao nascer encontraram-se diferenças significativas (𝜒2(𝑑𝑓 = 1, 𝑁 = 60)= 5.103, 𝑝 < 0.05), uma vez que o grupo de bebés nascidos pré-termo incluía 16.1% bebés que necessitaram de reanimação ao nascer, enquanto nenhum dos bebés nascidos no termo e participantes no estudo necessitaram reanimação. A comparação entre grupos quanto ao índice de Apgar também revelou diferenças CRISTINA RUBIANES 278 significativas entre grupos ao 1º minuto (𝐹(1,56)= 3.974, 𝑝 < 0.05) e ao 5º minuto (𝐹(1,56)= 5.186, 𝑝 < 0.05). Estas diferenças revelam que o grupo dos bebés nascidos pré-termo obtiveram índices de Apgar ao 1º minuto (𝑀 = 8.70, 𝑆𝐷 = 1.466) e ao 5º minuto (𝑀 = 9.57, 𝑆𝐷 = 1.006) inferiores aos índices de Apgar dos bebés nascidos no termo ao 1º minuto (𝑀 = 9.29, 𝑆𝐷 = 0.535) e ao 5º minuto (𝑀 = 10.00, 𝑆𝐷 = 0.000). Aliás, todos os bebés nascidos no termo obtiveram a pontuação máxima no índice de Apgar ao 5º minuto. O conjunto dos dados clínicos revela que os bebés participantes nascidos pré-termo apresentam um quadro clínico de maior fragilidade que os seus pares nascidos no termo, apesar de serem bebés de baixo risco clínico, por não terem tido nenhum outro evento clínico neonatal significativo (ex. hemorragia intraventricular). CAPÍTULO 8. METODOLOGIA 279 Tabela 5 – Dados clínicos dos bebés participantes no estudo Amostra total Grupo pré-termo Grupo termo Valores F / 𝜒2 1 Género (Feminino) 50% (N=62) 48.4% (N=31) 51.6 % (N=31) 𝜒2(𝑑𝑓 = 1,𝑁 = 62)= 0.065 𝑛𝑠 Idade gestacional (semanas) (N=62) M=37.20 (SD=2.060) min=33; máx=41 (N=31) M=33.13 (SD=1.176) min=33; máx=36 (N=31) M=38.90 (SD=1.076) min=37; máx=41 𝐹(1,60)=173.87∗∗ Idade cronológica (meses) (N=62) M=5.85 (SD=0.990) min=3.75; máx=8.5 (N=31) M=5.81 (SD=1.261) min=3.75; máx=8.5 (N=31) M=5.91 (SD=0.631) min=5; máx=7 𝐹(1,60)= 0.171𝑛𝑠 Gravidez múltipla 25.8 % (N=62) 25.8 % (N=31) 25.8 % (N=31) 𝜒2(𝑑𝑓 = 1,𝑁 = 62)= 0.000 𝑛𝑠 Medidas antropomórficas (ao nascer) Peso (g) (N=62) M=2687.82 (SD=554.890) min=1680; máx=3780 (N=31) M=2359.35 (SD=468.269) min=1680; máx=3330 (N=31) M=3016.29 (SD=428.740) min=2065; máx=3780 𝐹(1,60)=33.189∗∗ Comprimento (cm) (N=61) M=46.51 (SD=2.869) min=38; máx=52 (N=31) M=44.90 (SD=2.458) min=38; máx=50 (N=30) M=48.17 (SD=2.276) min=44; máx=52 𝐹(1,59)=28.909∗∗ Perímetro cefálico (cm) (N=59) M=31.17 (SD=1.709) min=30; máx=39 (N=29) M=32.32 (SD=1.339) min=30; máx=34 (N=30) M=33.99 (SD=1.641) min=31.7; máx=39 𝐹(1,57)=18.258∗∗ Baixo peso (<1500g) 35.5% (N=62) 64.5% (N=31) 6.5 % (N=31) 𝜒2(𝑑𝑓 = 1, 𝑁 = 62)=22.827∗∗ Atraso Crescimento 8.1% (N=62) 9.7% (N=31) 6.5 % (N=31) 𝜒2(𝑑𝑓 = 1,𝑁 = 62)= 0.218 𝑛𝑠 (cont.) Amostra total Grupo pré-termo Grupo termo Valores F / 𝜒2 1 *=p<0.05; **=p<0.01; ns – não significativo CRISTINA RUBIANES 280 Parto Tipo (Cesariana) 27.4% (N=62) 19.4% (N=31) 35.5 % (N=31) 𝜒2(𝑑𝑓 = 1, 𝑁 = 62)= 2.026𝑛𝑠 Analgesia (N=60) (N=30) (N=30) Nenhuma 15.0% 16.7% 13.3 % 𝜒2(𝑑𝑓 = 1, 𝑁 = 60)= 0.444𝑛𝑠 Epidural 80.0 % 80.0 % 80.0 % Geral 5.0% 3.3% 6.7 % Instrumentação (N=61) (N=30) (N=31) Nenhum 68.9% 60.0% 77.4% 𝜒2(𝑑𝑓 = 1, 𝑁 = 61)= 5.842𝑛𝑠 Forceps 9.8% 10.0% 9.7% Espátulas 8.2% 16.7% 0.0% Ventosas 13.1% 13.3% 12.9% Reanimação ao nascer 8.3% (N=60) 16.1% (N=31) 0 % (N=29) 𝜒2(𝑑𝑓 = 1, 𝑁 = 60)= 5.103∗ Índice Apgar 1º minuto (N=58) M=8.98 (SD=1.147) min=5; máx=10 (N=30) M=8.70 (SD=1.466) min=5; máx=10 (N=28) M=9.29 (SD=0.535) min=8; máx=10 𝐹(1,56)= 3.974∗ Índice Apgar 5º minuto (N=58) M=9.78 (SD=0.750) min=5; máx=10 (N=30) M=9.57 (SD=1.006) min=6; máx=10 (N=28) M=10 (SD=0.000) min=10; máx=10 𝐹(1,56)= 5.186∗ Índice Apgar 10º minuto (N=25) M=9.72 (SD=0.614) min=8; máx=10 (N=15) M=9.53 (SD=0.743) min=8; máx=10 (N=10) M=10 (SD=0.000) min=10; máx=10 𝐹(1,23)= 3.886 𝑛𝑠 Nº de ordem da gestação (N=59) M=1.76 (SD=1.25) min=1; máx=9 (N=29) M=1.90 (SD=1.589) min=1; máx=9 (N=30) M=1.63 (SD=0.809) min=1; máx=4 𝐹(1,57)= 0.424 𝑛𝑠 CAPÍTULO 8. METODOLOGIA 281 O questionário aplicado permitiu ainda recolher outros dados sobre os bebés participantes no estudo, no momento da avaliação, que estão expressos na Tabela 6. Foi novamente utilizada a Análise de Variância nas variáveis numéricas, assumindo uma distribuição normal dos dados (n>30) e testes de Chi-Quadrado, nas variáveis categoriais, para verificar as semelhanças e diferenças entre os grupos de participantes no estudo. Não se encontraram diferenças significativas entre os grupos para nenhuma das variáveis estudadas o que reforça a homogeneidade de condições para todos os sujeitos no momento da avaliação. As informações recolhidas são ainda interessantes para a caracterização das condições de vida e das rotinas destes bebés nos primeiros meses de vida, pelo que referimos aqui alguns aspetos mais relevantes. Uma das questões colocadas foi sobre o número de horas que o bebé dormia habitualmente, de forma consecutiva por noite. Apesar da grande variabilidade (mínimo=1h; máximo=11h) os bebés participantes dormiam, segundo os pais, em média mais de 5h30 (𝑆𝐷 = 2.132ℎ) consecutivas cada noite. Outro aspeto focado na entrevista aos pais foi o da alimentação. Neste domínio foi visível o pouco consenso existente entre os clínicos sobre esta matéria, não só para os bebés nascidos pré-termo, como nos bebés nascidos no termo. Em Portugal, as pautas de diversificação alimentar são habitualmente passadas aos pais dos bebés pelos pediatras ou médicos de família que acompanham o bebé e a família após o nascimento. A diversificação alimentar inicia-se habitualmente aos 4 meses de idade cronológica, não existindo pautas para a idade recomendada nos bebés nascidos pré-termo. Relativamente ao processo de diversificação alimentar, isto é, à determinação das rotinas de alimentação do bebé e mesmo quanto à sequência de introdução dos alimentos, o registo das dietas dos bebés participantes neste estudo revelou existir uma grande diversidade de indicações dadas pelos clínicos às famílias que, principalmente nas famílias dos bebés nascidos pré-termo, muitas vezes se tornam confusas para os pais. As 61 respostas recolhidas resultaram na identificação de 16 tipos diferentes de dieta. Para facilitar a análise destes dados foram criados subgrupos para distinguir as dietas dos bebés que ainda não tinham CRISTINA RUBIANES 288 (20.0%), seguida da hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia (15.0%). No entanto, é curioso verificar que apenas na hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia se encontram diferenças significativas entre os grupos do estudo 𝜒2(𝑑𝑓 = 1, 𝑁 = 60)= 9.905, 𝑝 < 0.01, pois enquanto 29% das mães dos bebés nascidos pré-termo foram afetadas por esta condição clínica durante a gestação, nenhuma das mães dos bebés nascidos no termo foi. Por outro lado, não se encontram diferenças significativas entre grupos quanto ao número de complicações ocorridas durante a gestação: 43.(3)% das mães participantes não tiveram qualquer complicação durante a gravidez (29% das mães do grupo pré-termo) e apenas 3.(3)% das mães tiveram três complicações (nenhuma no grupo de controlo). A globalidade destes dados indicam que apesar de maior fragilidade clínica nas mães dos bebés nascidos pré-termo (e que muito possivelmente contribuiu para o próprio nascimento pré-termo) e de estas terem uma idade significativamente superior à das mães dos bebés nascidos no termo, as características clínicas e sociodemográficas maternas são semelhantes, o que garante condições de desenvolvimento, neste ponto de vista, semelhantes, para ambos os grupos de bebés participantes. Uma análise semelhante foi efetuada a partir dos dados sociodemográficos recolhidos junto dos pais dos bebés participantes no presente estudo, como se pode observar na Tabela 9, tendo-se novamente recorrido à Análise de Variância nas variáveis numéricas, assumindo uma distribuição normal dos dados (n>30) e aos testes de Chi-Quadrado, nas variáveis categoriais, para verificar as semelhanças e diferenças entre os grupos de participantes no estudo. À semelhança do encontrado na idade materna, verificam-se diferenças significativas, 𝐹(1,60)= 6.732, 𝑝 < 0.05, entre a idade paterna nos bebés nascidos pré-termo (𝑀 = 36.65 𝑎𝑛𝑜𝑠, 𝑆𝐷 = 5.846 𝑎𝑛𝑜𝑠) e a idade paterna nos bebés do grupo de controlo (𝑀 = 32.65 𝑎𝑛𝑜𝑠, 𝑆𝐷 = 6.285 𝑎𝑛𝑜𝑠), com os pais dos bebés nascidos pré-termo a serem significativamente mais velhos do que as mães dos bebés nascidos no termo. Nas demais variáveis CAPÍTULO 8. METODOLOGIA 289 sociodemográficas paternas não se encontram diferenças significativas. Em termos de nacionalidade de origem paterna, a diversidade de nacionalidades é semelhante, encontrando-se pais de nacionalidade portuguesa, brasileira, angolana, guineense, são-tomense, chinesa e paquistanesa, na amostra total, mas com uma representatividade diferente, mas semelhante à reportada pelos dados demográficos da cidade de Lisboa (Instituto Nacional de Estatística, 2018b, 2018c, 2018d): 90.2% dos pais dos bebés participantes no estudo são de nacionalidade portuguesa, seguidos de 6.6.% de nacionalidade de um dos países africanos referidos. Relativamente ao nível de formação paterna, verifica-se que o nível mínimo de formação relatado é de 4 anos (o que corresponde ao 1º ciclo do ensino básico) e o nível máximo é o mestrado, sendo que 43.6% dos pais dos bebés participantes no estudo tinha formação de nível superior (licenciatura ou mestrado). Já no tipo de ocupação, se observa uma maior variedade de cenários, em comparação com os reportados pelas mães, que inclui: estudante, empresário, trabalhador independente e trabalhador-estudante; no entanto, a esmagadora maioria refere como ocupação um trabalho a tempo inteiro (88.7%). Em relação às áreas profissionais, a maior parte dos pais tem uma profissão com formação superior especializada (53.2%), como a engenharia ou a gestão, mas uma porção expressiva de pais tem também uma profissão operacional (35.5%), como a condução de veículos pesados. Estes dados sobre as características sociodemográficas paternas indicam que, apesar dos pais do grupo dos bebés nascido pré-termo terem idade significativamente superior à dos pais dos bebés nascidos no termo, as demais características sociodemográficas são semelhantes, o que garante, neste aspeto, condições de desenvolvimento semelhantes, para ambos os grupos de bebés participantes. Concluída a caracterização sociodemográfica materna e paterna investigou-se a existência de diferenças entre as mães e os pais dos bebés nascidos pré-termo, para a amostra total e por grupos. Os resultados desta análise encontram-se na Tabela 10. Utilizando o Teste CRISTINA RUBIANES 290 t de Student para comparação de médias, assumindo uma distribuição normal dos dados (n>30), não se encontraram diferenças significativas entre a idade do pai e a idade da mãe para a amostra total, nem entre grupos. CAPÍTULO 8. METODOLOGIA 291 Tabela 9 - Características sociodemográficas do pai Amostra total Grupo pré-termo Grupo termo Valores F / 𝜒2 5 Idade (N=62) M=34.65 (SD=6.348) min=18; máx=53 (N=31) M=36.65 (SD=5.846) min=26; máx=53 (N=31) M=32.65 (SD=6.285) min=18; máx=47 𝐹(1,60)= 6.732∗ Nacionalidade (N=61) (N=30) (N=31) 𝜒2(𝑑𝑓 = 3,𝑁 = 61)= 2.002 𝑛𝑠 Portuguesa 90.2% 93.3% 87.1% Asiática 1.6% 0.0% 3.2% Africana 6.6% 6.7% 6.5% Sul-americana 1.6% 0.0% 3.2% Formação académica (N=62) (N=31) (N=31) 𝜒2(𝑑𝑓 = 5,𝑁 = 62)= 3.782 𝑛𝑠 Até 4 anos 1.6% 3.2% 0.0% Até 9 anos 17.7% 12.9% 22.6% Até 12 anos 25.8% 29.0% 22.6% Superior a 12 anos 11.3% 6.5% 16.1% Licenciatura 33.9% 38.7% 29.0% Mestrado 9.7% 9.7% 9.7% Atividade profissional (N=62) (N=31) (N=31) 𝜒2(𝑑𝑓 = 5,𝑁 = 62)= 7.891𝑛𝑠 Tempo inteiro 88.7% 100.0% 77.4% Empresário 1.6% 0.0% 3.2% Desempregado 3.2% 0.0% 6.5% Trab. independente 1.6% 0.0% 3.2% Sem atividade 3.2% 0.0% 6.5% Trabalhador estudante 1.6% 0.0% 3.2% Área profissional (N=62) (N=31) (N=31) 𝜒2(𝑑𝑓 = 3,𝑁 = 62)= 4.012 𝑛𝑠 Saúde 8.1% 3.2% 12.9% Educação 3.2% 3.2% 3.2% Outras especializadas 53.2% 64.5% 41.9% Operacional 35.5% 29.0% 41.9% 5 *=p<0.05; **=p<0.01; ns – não significativo CRISTINA RUBIANES 292 Tabela 10- Comparação das características da mãe vs. pai Amostra total Grupo pré-termo Grupo termo Idade 𝑡(61)= −1.552, 𝑝 = 0.126 𝑛𝑠 𝑡(30)= −1.621, 𝑝 = 0.115 𝑛𝑠 𝑡(30)= −0.554, 𝑝 = 0.591 𝑛𝑠 Formação académica (nível) 𝑡(61)= 1.986, 𝑝 = 0.05∗ 𝑡(30)= 1.753, 𝑝 = 0.090 𝑛𝑠 𝑡(30)= 0.941, 𝑝 = 0.354 𝑛𝑠 Área profissional 𝜒2(𝑑𝑓 = 9,𝑁 = 62) =20.436∗ 𝜒2(𝑑𝑓 = 9, 𝑁 = 31) =11.795 𝑛𝑠 𝜒2(𝑑𝑓 = 9, 𝑁 = 31) =11.844 𝑛𝑠 Este dado é compatível com os dados encontrados sobre a idade materna e paterna, revelando que os casais participantes no estudo apresentam idades semelhantes entre si, sendo os casais do grupo de bebés nascidos pré-termo mais velhos que os casais do grupo de bebés nascidos no termo. Recorrendo novamente ao Teste t de Student, assumindo uma distribuição normal dos dados (n>30), encontraram-se diferenças significativas para a amostra total, 𝑡(61)= 1.986, 𝑝 = 0.05, mas não entre grupos, para o nível de formação, confirmando que o nível de formação materno é efetivamente superior ao nível de formação paterno. De facto o nível mínimo de formação materno é de 9 anos (3º ciclo do ensino básico), enquanto o nível mínimo de formação paterno é de apenas 4 anos (1º ciclo do ensino básico). Além disso, nenhum dos pais havia completado o doutoramento, o que se verificou em 3.2% das mães, o que na realidade corresponde a 6.5% das mães dos bebés do grupo clínico, pois no grupo clínico nenhuma das mães atingiu esse nível de formação académica. Por fim, recorrendo ao Chi-quadrado, comparámos a área profissional materna e paterna. Encontraram-se diferenças significativas para a amostra total mas não entre grupos. Na amostra total verifica-se que em 27.4% dos casais ambos têm uma profissão especializada, 19.4% dos casais ambos têm uma profissão operacional e apenas 3.2% ambos têm uma profissão da área da saúde, nos demais casais (50.0%) a área profissional da mãe e do pai são distintas. Para caracterização das condições de residência recorreu-se a alguns dados do questionário sociodemográfico e aos itens do questionário AHEMD que descrevem o contexto familiar em que o bebé se insere, bem como as principais características da sua casa. CAPÍTULO 8. METODOLOGIA 293 Tabela 11 - Características da habitação Amostra total Grupo pré-termo Grupo termo Valores F / 𝜒2 6 Tipo de habitação (N=62) (N=31) (N=31) 𝜒2(𝑑𝑓 = 1, 𝑁 = 62)= 0.729 𝑛𝑠 Casa 27.4% 22.6% 32.3% Apartamento 72.6% 77.4% 67.7% Espaço exterior (sim) (N=62) 48.4% (N=31) 41.9% (N=31) 54.8% 𝜒2(𝑑𝑓 = 1, 𝑁 = 62)= 1.033 𝑛𝑠 Habitação espaçosa (sim) (N=62) 98.4% (N=31) 96.8% (N=31) 100.0% 𝜒2(𝑑𝑓 = 1, 𝑁 = 62)= 1.016 𝑛𝑠 Diversidade de pavimentos (sim) (N=62) 87.1% (N=31) 87.1% (N=31) 87.1% 𝜒2(𝑑𝑓 = 1, 𝑁 = 62)= 0.000 𝑛𝑠 Pontos de apoio (sim) (N=62) 100% (N=31) 100% (N=31) 100.0% 𝜒2(𝑑𝑓 = 1, 𝑁 = 62)= 𝑛ã𝑜 𝑐𝑎𝑙𝑐 Escadas no interior (sim) (N=62) 17.7% (N=31) 16.1% (N=31) 19.4% 𝜒2(𝑑𝑓 = 1, 𝑁 = 62)= 0.111 𝑛𝑠 Tabela 12 - Características do contexto familiar Amostra total (N=62) Grupo pré-termo (N=31) Grupo termo (N=31) Valores F / 𝝌𝟐 7 Nº de adultos M=2.21 (SD=0.681) min=1; máx=5 M=2.13 (SD=0.428) min=2; máx=4 M=2.29 (SD=0.864) min=1; máx=5 𝐹(1,60)= 0.868 𝑛𝑠 Nº de crianças M=1.81 (SD=0.765) min=1; máx=4 M=1.84 (SD=0.735) min=1; máx=4 M=1.77 (SD=0.805) min=1; máx=4 𝐹(1,60)= 0.109 𝑛𝑠 Nº de quartos M=2.40 (SD=0.639) min=1; máx=4 M=2.52 (SD=0.570) min=2; máx=4 M=2.29 (SD=0.693) min=1; máx=4 𝐹(1,60)= 1.965 𝑛𝑠 Tempo a que residem na casa 𝜒2(𝑑𝑓 = 3,𝑁 = 62)= 4.692 𝑛𝑠 <3 meses 1.6% 0.0% 3.2% 3 - 6 meses 9.7% 3.2% 16.1% 7 -12 meses 4.8% 3.2% 6.5% >12 meses 83.9% 93.5% 74.2% Estrutura familiar 𝜒2(𝑑𝑓 = 2,𝑁 = 61)= 6.440∗ Tradicional 90.2% 100.0% 80.6% Monoparental 4.9% 0.0% 9.7% Outras 4.9% 0.0% 9.7% 6 *=p<0.05; **=p<0.01; ns – não significativo 7 *=p<0.05; **=p<0.01; ns – não significativo CRISTINA RUBIANES 294 A Tabela 11 sintetiza os dados de caracterização da habitação dos bebés participantes no estudo e suas famílias. Utilizou-se o Chiquadrado para verificar a existência de diferenças na distribuição entre grupos quanto às variáveis em análise. Não foram encontradas diferenças significativas em nenhuma das características da habitação destes bebés, o que aparentemente mostra que todos os participantes têm condições semelhantes de residência. A maior parte dos bebés participantes residem com as suas famílias em apartamentos (72.6%), no entanto quase metade (48.4%) dispõe de espaço exterior. A esmagadora maioria das casas é descrita como sendo espaçosa (98.4%), com mais do que um tipo de revestimento do chão (87.1%) e sem escadas interiores (82.3%).Todas as casas são mobiladas proporcionando pontos de apoio para o bebé, quando este já for capaz de se agarrar e tentar colocar de pé. Também se obtiveram informações que permitem descrever o contexto e estrutura familiar dos bebés participantes no estudo. Recorreu-se à Análise de Variância para o estudo das variáveis numéricas, assumindo uma distribuição normal dos dados (n>30), e ao Chi-quadrado para as variáveis categoriais, como se pode observar na Tabela 12. Não se encontraram diferenças significativas entre os grupos, confirmando novamente que as condições em que os bebés nasceram e se desenvolvem, á data da avaliação, são semelhantes. Os núcleos familiares das crianças participantes no estudo são constituídos em média por 2 adultos, mas variam entre 1 e 5 adultos (𝑀 = 2.21;𝑆𝐷 = 0.681). Também o número de crianças que reside na cada é em média 2, mas varias entre 1 e 4 crianças (𝑀 = 1.81 ; 𝑆𝐷 = 0.765). O número de quartos de dormir também é em média 2, mas varia entre 1 e 4 quartos (𝑀 = 2.40;𝑆𝐷 = 0.639), o que significa que existe habitualmente um quarto para o casal e outro para cada criança. No momento da avaliação, a grande maioria das famílias (83.9%) residia há mais de um ano, na casa que descreve. A estrutura familiar dos participantes é expressivamente tradicional (90.2%), existindo no entanto casos de núcleos familiares monoparentais (4.9%) ou outras estruturas familiares (4.9%). De salientar que, apesar de a diferença não ser estatisticamente significativa, no grupo dos bebés nascidos pré-termo apenas se observaram famílias de estrutura CAPÍTULO 8. METODOLOGIA 295 tradicional (pai e mãe casados ou em união de facto), enquanto no grupo de controlo se observaram todo o leque de estruturas familiares. CAPÍTULO 9. CONDIÇÕES HUMANAS E MATERIAIS PARA O DESENVOLVIMENTO DO BEBÉ CRISTINA RUBIANES 304 Tabela 13 - Estado e Traço de ansiedade auto-reportado pela mãe e pelo pai dos bebés nascidos no termo e pré-termo - percentis do Inventário Estado-Traço de Ansiedade (STAI) Grupo Termo Grupo Pré-termo N Min. Média Máx. SD STAI Valores F 8 N Min. Média Máx. SD 27 2 30.96 88 27.577 Estado Ansiedade Materno 𝐹(1,55)= 0.186 𝑛𝑠 30 2 34.17 95 28.326 26 1 26.27 84 28.183 Traço de Ansiedade Materno 𝐹(1,49)= 2.739 𝑛𝑠 25 5 40.08 99 31.379 20 1 28.70 96 23.731 Estado Ansiedade Paterno 𝐹(1,41)= 0.000 𝑛𝑠 23 1 28.61 82 24.819 20 3 38.80 86 26.120 Traço de Ansiedade Paterno 𝐹(1,39)= 0.744 𝑛𝑠 21 3 31.81 89 25.756 𝑡(17) = −1.268, 𝑝 = 0.22 𝑛𝑠 Estado de Ansiedade Materno vs. Estado de Ansiedade Paterno 𝑡(22) = −1.203,𝑝 = 0.242 𝑛𝑠 𝑡(17) = −2.431,𝑝 = 0.03∗ Traço de Ansiedade Materno vs. Estado de Ansiedade Paterno 𝑡(16) = 0.693,𝑝 = 0.498 𝑛𝑠 𝑡(25) = 0.772,𝑝 = 0.45 𝑛𝑠 Estado vs. Traço de Ansiedade Materno 𝑡(24) = −0.938,𝑝 = 0.358 𝑛𝑠 𝑡(18) = −2.096,𝑝 = 0.05∗ Estado vs. Traço de Ansiedade Paterno 𝑡(19)= −0.778, 𝑝 = 0.45 𝑛𝑠 Tabela 14 – Comparação entre a quantidade e frequência de sintomas depressivos auto-reportados, pela mãe e pelo pai dos bebés nascidos no termo e pré-termo – pontuação bruta da Escala de Depressão do Centro de Estudos Epidemiológicos (CESD) Mãe Pai N Min. Média Máx. SD CESD N Min. Média Máx. SD 𝐹(1,55)= 1.305 𝑛𝑠 57 1 11.82 52 9.144 Total 43 0 8.95 19 5.282 𝐹(1,41)= 2.933 𝑛𝑠 27 2 10.37 35 8.228 Termo 20 2 10.40 19 5.236 30 1 13.3 52 9.850 Pré termo 23 0 7.70 18 5.103 Sintomas depressivos maternos vs. paternos Total 𝑡(40)= 0.844, 𝑝 = 0.40 𝑛𝑠 Termo 𝑡(17) = −1.615, 𝑝 = 0.13 𝑛𝑠 Pré termo 𝑡(22) = 3.201, 𝑝 = 0.00∗∗ 8 *=p<0.05; **=p<0.01; ns – não significativo CAPÍTULO 9. CONDIÇÕES HUMANAS E MATERIAIS PARA O DESENVOLVIMENTO DO BEBÉ 305 Por fim, a análise dos resultados obtidos pela aplicação do CES-D nesta amostra, centrou-se na descrição dos resultas e comparação entre grupos, quanto ao número de sujeitos (mãe e pai dos bebés participantes) que obtiveram pontuações acima da linha de corte proposta para a população portuguesa sem diagnóstico em saúde mental (Gonçalves & Fagulha, 2004b). Os resultados obtidos pela prova revelam que 8 mães dos bebés participantes pontuaram acima da linha de corte, sendo que 5 das quais pertenciam ao grupo de bebés nascidos pré-termo. Este número corresponde a 14.0% das mães dos bebés participantes no estudo, que responderam a esta prova, o que é um resultado semelhante a um estudo realizado numa amostra de mães de uma região urbana de Portugal, na qual 13.1% cotaram acima da linha de corte num instrumento de rastreio de sintomatologia depressiva auto-reportada, semelhante aplicado a mães (Augusto, Kumar, Calheiros, Matos, & Figueiredo, 1996), ou num recente estudo preliminar, de validação da versão portuguesa de um outro questionário auto-reportado de rastreio de depressão pós-parto, que também encontrou sintomatologia depressiva acima da linha de corte para o referido instrumentou em 14.2% da sua amostra (Alves, Fonseca, Canavarro, & Pereira, 2018). Não se verificaram diferenças significativas entre grupos, para os resultados obtidos pela mãe, de acordo com os resultados obtidos pelo teste do Chi-quadrado. Ou seja, o número de mães que pontuaram acima de 20 nesta prova não foi significativamente diferente no grupo de bebés nascidos pré-termo em comparação com as mães do grupo de bebés nascidos no termo. Nenhum dos pais pontuou acima da linha de corte para esta prova, ou seja, a sintomatologia depressiva dos pais tanto do grupo pré-termo como do grupo de controlo não atingiu níveis indicadores de um estado clinicamente depressivo. Mais uma vez recordamos que o relato e mesmo a identificação de sintomas depressivos através de instrumentos como o CES-D na população masculina resulta com frequência em falsos negativos, o que pode ter enviesado estes resultados (Cavanagh et al., 2017; Price et al., 2018). Não existindo dados concretos em Portugal sobre a prevalência da sintomatologia depressiva com significado clínico na população masculina, estima-se, CRISTINA RUBIANES 306 com base nos dados internacionais e em estudos a nível europeu que a prevalência se aproxime dos 6,5% (Gusmão, Xavier, Heitor, Bento, & de Almeida, 2005; Programa Nacional de Saúde Mental, 2017), pelo que seria espectável que alguns dos pais participantes no estudo evidenciassem sintomatologia depressiva acima da linha de corte. Tabela 15 - Sintomas depressivos auto-reportados pela mãe e pai dos bebés nascidos no termo e pré-termo –Escala de Depressão do Centro de Estudos Epidemiológicos (CESD) Mãe Pai CESD>20 (%) N CESD>20 (%) N Total 8 14.0 57 Total 0 0 43 Termo 3 11.1 27 Termo 0 0 20 Pré-termo 5 16.7 30 Pré-termo 0 0 23 𝜒2(𝑑𝑓 = 1, 𝑁 = 57)= 0.364 𝑛𝑠 𝜒2(𝑑𝑓 = 1, 𝑁 = 43)= (𝑛ã𝑜 𝑐𝑎𝑙𝑐𝑢𝑙𝑎) 9.2. OPORTUNIDADES DE EXPLORAÇÃO E ESTIMULAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO Nesta fase dos trabalhos procedemos à análise dos resultados obtidos pela aplicação do Questionário AHEMD, no sentido de caracterizar as oportunidades de estimulação proporcionadas em cada contexto familiar, mas também os materiais disponibilizados na residência familiar, como suporte das oportunidades de exploração. Ambas são importantes para a qualidade e variabilidade de experiências dos bebés, o que contribui para o seu desenvolvimento posterior (Priscila M. Caçola, Gabbard, Montebelo, & Santos, 2015; Heathcock & Galloway, 2009; Janssen et al., 2008). 9.2.1. Oportunidades de interação e estimulação dos bebés nascidos pré-termo: diferenças e semelhanças com o grupo de controlo. Em primeiro lugar procurámos descrever as oportunidades de interação e de estimulação proporcionadas pelo contexto familiar. Os dados recolhidos para este efeito encontram-se na Tabela 16. Tratando-se de variáveis do tipo nominal ou categorial recorreuse ao Chi-quadrado para verificar a existência de diferenças significativas na distribuição entre grupos. Verificou-se que ambos os CAPÍTULO 9. CONDIÇÕES HUMANAS E MATERIAIS PARA O DESENVOLVIMENTO DO BEBÉ 307 grupos do estudo têm oportunidades de interação semelhantes, de acordo com os resultados obtidos. Tabela 16 - Oportunidades de interação e estimulação do bebé Quando está em casa… Termo (N=31) Pré-termo (N=31) Valores de 𝜒2 O meu/nosso bebé brinca regularmente (pelo menos duas vezes por semana) com outras crianças. 77.4% 83.9% 𝜒2(𝑑𝑓 = 1, 𝑁 = 62) = 0.413 𝑛𝑠 Eu/nós temos sempre um momento diário reservado para brincar (interagir) com o nosso bebé. 100.0% 100.0% 𝜒2(𝑑𝑓 = 1, 𝑁 = 62) = (𝑛ã𝑜 𝑐𝑎𝑙𝑐𝑢𝑙𝑎) O meu/nosso bebé brinca (interage) regularmente (pelo menos duas vezes por semana) com outros adultos, além dos pais. 96.8% 96.8% 𝜒2(𝑑𝑓 = 1, 𝑁 = 62) = 0.000 𝑛𝑠 Eu/nós regularmente (pelo menos duas vezes por semana) fazemos brincadeiras que encorajam o nosso bebé a aprender sobre as partes do corpo. (Por exemplo, “onde está a mão?”) 54.8% 48.4% 𝜒2(𝑑𝑓 = 1, 𝑁 = 62) = 0.258 𝑛𝑠 Eu/nós regularmente (pelo menos duas vezes por semana) fazemos brincadeiras que encorajam nosso bebé a praticar movimentos, tais como “bater palmas”, “dizer adeus”, “gatinhar”, “andar”, etc. 100.0% 100.0% 𝜒2(𝑑𝑓 = 1, 𝑁 = 62) = (𝑛ã𝑜 𝑐𝑎𝑙𝑐𝑢𝑙𝑎) Todos os pais e mães participantes no estudo reportaram ter um momento diário para interagir e brincar com o seu bebé e a generalidades das famílias (96.8%) afirmaram que o bebé tem oportunidade de brincar e de interagir com outros adultos além dos pais de forma regular. Estas informações indicam que mesmo os bebés que ainda estão em casa ao cuidado dos pais têm oportunidades diversificadas de interação e estimulação. Os dados obtidos revelam ainda que uma maioria muito expressiva dos bebés participantes no estudo (80.65%) tem oportunidade de interagir com outras crianças, regularmente, na sua casa. Muitos dos participantes no estudo tinham irmãos ou outras crianças a residir na mesma habitação, mas também foram com frequência relatados contactos regulares com crianças familiares próximas do núcleo familiar do bebé participante no estudo. Este grau de detalhe não é oferecido pelo questionário aplicado, resulta antes de CRISTINA RUBIANES 308 informação espontaneamente partilhada pelos pais durante o preenchimento do Questionário e anotada pela investigadora no momento da avaliação. Quanto ao tipo de jogo e interação dos pais com o seu bebé é interessante verificar que todos relataram a realização de atividades pelo menos duas vezes por semana) destinadas a praticar movimentos, como “bater palmas”, “dizer adeus”, “gatinhar”, “andar”, etc., mas apenas 51.5% dos pais e das mães fazem regularmente com o seu bebé brincadeiras que promovem o conhecimento das partes do corpo. De salientar que chegados a esta questão alguns dos pais que responderam negativamente tiveram necessidade de justificar a sua resposta com o facto de o bebé ser ainda muito novo para fazer ou perceber interações ou jogos com esse propósito. 9.2.2. Oportunidades de exploração e estimulação do desenvolvimento na residência familiar dos bebés nascidos pré-termo: diferenças e semelhanças com o grupo de controlo. Ainda com base nos dados aportados pelo mesmo questionário procurámos conhecer a quantidade e diversidade de materiais à disposição do bebé na sua residência, bem como as oportunidades de exploração do envolvimento, desses materiais e consequentemente de estimulação do seu desenvolvimento (Silveira, Mendes, Fuentefria, Valentini, & Procianoy, 2018). Em primeiro lugar os pais foram questionados quanto ao tempo ou frequência com que o bebé é colocado ou permanece em determinados espaços ou situações num dia habitual.na sua residência. Os resultados encontram-se sumariados na Tabela 17. Uma vez mais recorremos ao Chi-quadrado para verificar a existência de diferenças significativas na distribuição entre grupos, para cada uma das variáveis categoriais em análise. Verificou-se não existirem diferenças significativas entre grupos quanto ao tempo que o bebé passa ou é transportado ao colo ou com qualquer forma de ser colocado junto ao corpo da mãe ou do pai, nem quanto tempo que permanece em cadeiras apropriadas à idade, andarilhos, cercas ou parques. CAPÍTULO 9. CONDIÇÕES HUMANAS E MATERIAIS PARA O DESENVOLVIMENTO DO BEBÉ 309 Tabela 17 - Formas e equipamentos de posicionamento e transporte do bebé Num dia comum, que quantidade de tempo ACORDADO o bebé fica em cada uma das situações abaixo descritas? Termo (N=31) Pré-termo (N=31) Valores de 𝜒2 Nunca Às vezes Quase sempre Nunca Às vezes Quase sempre Carregado ao colo por adultos ou por algum tipo de suporte, próximo ao corpo desse adulto, como: mochila porta-bebé, baby bag, canguru, sling, etc. 32.3 54.8 12.9 38.7 45.2 16.1 𝜒2(𝑑𝑓 = 1,𝑁 = 62)= 0.583 𝑛𝑠 Sentado em algum tipo de cadeira/equipamento que mantenha a criança sentada (cadeira de papa, carrinho de bebé, bebé-conforto, cadeirinha do carro). 16.1 71.0 12.9 16.1 71.0 12.9 𝜒2(𝑑𝑓 = 1,𝑁 = 62)= 0.000 𝑛𝑠 Num equipamento para ficar em pé ou andar (andarilho ou outro tipo de equipamento onde a criança fique em pé ou ande). 96.8 3.2 0.0 93.5 6.5 0.0 𝜒2(𝑑𝑓 = 1,𝑁 = 62)= 0.350 𝑛𝑠 Num parque, berço ou outro local semelhante do qual a criança não possa sair sem ajuda. 71.0 22.6 6.5 67.7 32.3 0.0 𝜒2(𝑑𝑓 = 1,𝑁 = 62)= 2.553 𝑛𝑠 A brincar de barriga para baixo. 16.1 58.1 25.8 16.1 77.4 6.5 𝜒2(𝑑𝑓 = 1,𝑁 = 62)= 4.457 𝑛𝑠 Livre para se movimentar pela casa (arrastar-se, rolar, gatinhar ou andar). 61.3 32.3 6.5 90.3 3.2 6.5 𝜒2(𝑑𝑓 = 1, 𝑁 = 62)= 9.087∗∗ CRISTINA RUBIANES 310 De acordo com os dados recolhidos a cadeira infantil (de alimentação, associada a um carrinho de rodas ou para transporte automóvel) é a opção mais frequente para o bebé permanecer quando está acordado (71.0%), seguida do colo ou outro tipo de transporte semelhante (50%), junto ao corpo do adulto (mochila, sling, etc.). A utilização de parques e cercas, onde o bebé permanece deitado ou sentado, no chão ou numa superfície plana, habitualmente restrito a um local seguro, é menos comum e a utilização de andarilhos ou outros equipamentos em que o bebé permanece em posição vertical não atinge sequer os 5%. Isto deve-se possivelmente ao facto da utilização de andarilhos ser desaconselhada, pelos clínicos e educadores, dado o risco de quedas e lesões, quando não é devidamente supervisionada. Outro aspeto abordado por esta parte do questionário refere-se ao tempo que a criança tem oportunidade de permanecer deitado de barriga para baixo ou livre de se movimentar pela casa. Não se encontraram diferenças entre grupos com relação ao tempo que o bebé permanece acordado de barriga para baixo, sendo que apenas 16.1% das famílias reportaram nunca colocar o bebé nesta posição, quando está acordado. Esta postura favorece o fortalecimento da musculatura extensora da coluna vertebral, contribuindo assim para o aumento do tónus muscular e a promoção do controlo cefálico que será mais tarde fundamental para a postura de sentado (Cioni & Sgandurra, 2013), principalmente para os bebés nascidos pré-termo com maior risco de dificuldades no desenvolvimento motor posterior (Silveira et al., 2018). Relativamente ao tempo que o bebé dispõe para se movimentar livremente pela casa que foram encontradas diferenças significativas (𝜒2(𝑑𝑓 = 1, 𝑁 = 62)= 9.087), tendo os bebés nascidos no termo maior frequência desta oportunidade de estimulação (38.8%), em comparação com os bebés nascidos pré-termo (9.7%). Este facto pode estar relacionado com a grande maioria dos bebés do grupo nascido pré-termo, à data avaliação, ainda não ser capaz de rastejar, rebolar ou gatinhar pelo que, nesses casos, a resposta seria sempre negativa. No caso dos bebés do grupo de controlo, alguns já se conseguiam deslocar de alguma forma, no entanto os pais relataram não permitir ao bebé circular livremente pela casa por questões de higiene e segurança. CAPÍTULO 9. CONDIÇÕES HUMANAS E MATERIAIS PARA O DESENVOLVIMENTO DO BEBÉ 311 A partir dos dados recolhidos pelo Questionário AHEMD obtevese ainda informação sobre o tipo e número de brinquedos e outros materiais de apoio à interação e estimulação do desenvolvimento dos bebés participantes no estudo, que é apresentada na Tabela 18. Tratando-se novamente de variáveis categoriais, recorremos ao Chiquadrado para investigar diferenças significativas na distribuição entre grupos para cada uma das varáveis. Mais uma vez se verificou que as condições do envolvimento dos bebés de ambos os grupos do estudo são muito semelhantes encontrando-se diferenças significativas em apenas dois tipos de materiais: um maior número de bebés nascidos no termo (35.5%) tem mais jogos constituídos por peças ou blocos para montar (𝜒2(𝑑𝑓 = 3, 𝑁 = 62)= 9.364) que os bebés nascidos prétermo (22.6%); pelo contrário, um maior número de bebés nascidos pré-termo (51.6%) tem bolas de brincar (𝜒2(𝑑𝑓 = 3, 𝑁 = 62)= 8.375), em comparação com o grupo de bebés nascidos no termo (38.7%). Com relação aos demais tipos de jogos e materiais, podemos dizer ainda que os brinquedos suspensos sobre o berço e os brinquedos manipuláveis são os mais comuns, estando à disposição de pelo menos 90% dos bebés. Mais de metade dos bebés avaliados tinham também acesso a brinquedos de peluche, espreguiçadeiras de balanço (manuais ou automáticas), livros infantis, tapetes de atividades e brinquedos musicais. Apenas um terço dos bebés tinha já acesso a brinquedos com teclas ou botões para acionar e ainda menos bebés tinham acesso a brinquedos de puxar e empurrar. A maior parte dos bebés participantes no estudo não evidenciaram na prova de avaliação do desenvolvimento, cujos resultados descreveremos a seguir, competências motoras suficientes para usufruir, no momento da avaliação, destes dois tipos de jogos e brinquedos, o que justifica a sua não disponibilização aos bebés pela maior parte das famílias. Finalmente estudou-se o número de brinquedos disponibilizados aos bebés (Tabela 19). A Análise de Variância, assumindo uma distribuição normal dos dados (n>30), não revelou a existência de diferenças significativas entre grupos. O número de brinquedos disponibilizado a cada bebé foi em média 15, mas variou entre 3 e 34, refletindo possivelmente a variabilidade de níveis socioeconómicos presente nas famílias dos bebés participantes neste estudo. CRISTINA RUBIANES 312 Tabela 18 - Tipos de materiais e equipamentos à disposição do bebé Na residência o bebé tem à sua disposição… Termo (N=31, %) Pré-termo (N=31, %) Valores de 𝝌𝟐 Brinquedos suspensos sobre o berço 93.5 96.8 𝜒2(𝑑𝑓 = 3, 𝑁 = 62)= 2.580 𝑛𝑠 Brinquedos manipuláveis 90.3 90.3 𝜒2(𝑑𝑓 = 3, 𝑁 = 62)= 0.673 𝑛𝑠 Brinquedos de peluche 71.0 74.2 𝜒2(𝑑𝑓 = 3, 𝑁 = 62)= 2.985 𝑛𝑠 Espreguiçadeiras de balanço 77.4 77.4 𝜒2(𝑑𝑓 = 3, 𝑁 = 62)= 0.000 𝑛𝑠 Brinquedos de puxar ou empurrar 9.7 22.6 𝜒2(𝑑𝑓 = 3, 𝑁 = 62)= 2.161 𝑛𝑠 Brinquedos com teclas ou botões para acionar 35.5 32.3 𝜒2(𝑑𝑓 = 3, 𝑁 = 62)= 3.247 𝑛𝑠 Brinquedos com peças ou blocos para montar 35.5 22.6 𝜒2(𝑑𝑓 = 3, 𝑁 = 62)= 9.364 ∗ Livros de tecido, cartão ou papel 67.7 48.4 𝜒2(𝑑𝑓 = 3, 𝑁 = 62)= 3.581 𝑛𝑠 Bolas de brincar 38.7 51.6 𝜒2(𝑑𝑓 = 3, 𝑁 = 62)= 8.375 ∗ Tapetes ou colchões de atividades 67.7 74.2 𝜒2(𝑑𝑓 = 3, 𝑁 = 62)= 3.247 𝑛𝑠 Brinquedos musicais 67.7 83.9 𝜒2(𝑑𝑓 = 3, 𝑁 = 62)= 4.437 𝑛𝑠 Tabela 19 - Número de materiais e equipamentos à disposição do bebé Grupo Termo Grupo Pré-termo N Min. Média Máx. SD Valores F 9 N Min. Média Máx. SD 31 4 13.226 33 6.874 𝐹(1,60)= 1.572 𝑛𝑠 31 3 15.710 34 8.626 9 *=p<0.05; **=p<0.01; ns – não significativo CAPÍTULO 10. ESPECIFICIDADES DO DESENVOLVIMENTO DE UM GRUPO DE BEBÉS NASCIDOS PRÉ-TERMO MODERADO A TARDIO CRISTINA RUBIANES 320 na população pré-termo (O’Driscoll, McGovern, Greene, & Molloy, 2018). É escassa a literatura recente que aborde esta questão da influência do género sobre o perfil de desenvolvimento de bebés nascidos no termo, de baixo risco clínico, nos primeiros meses de vida. CAPÍTULO 11. POSSÍVEIS OBSTÁCULOS E FACILITADORES DO DESENVOLVIMENTO 323 CAPÍTULO 11. POSSÍVEIS OBSTÁCULOS E FACILITADORES DO DESENVOLVIMENTO Conhecido o perfil de desenvolvimento dos bebés participantes no estudo, explorou-se a possível influência das características clínicas e sociodemográficas dos bebés e suas famílias, bem como das condições de residência e oportunidades de interação e estimulação sobre o perfil de desenvolvimento encontrado pela aplicação da prova BDI-2-PT a ambos os grupos. Com esse propósito procedeu-se à análise dos dados através da Regressão Linear, considerando como variáveis dependentes os domínios Adaptativo, Pessoal e Social, Comunicativo, Motor e Cognitivo e como variáveis independentes as características clínicas e sociodemográficas dos bebés e suas famílias, as condições de residência e as oportunidades de interação e estimulação. Apesar de não ser possíveis determinar relações de causa-efeito, por se tratar de um estudo com um desenho transversal e não longitudinal, os resultados da Regressão Linear, porque investiga relações unidirecionais, isto é, parte de um modelo que define à partida variáveis independentes e dependentes, pode oferecer pistas sobre a influência que algumas destas variáveis estudadas possam ter, sobre os resultados da avaliação do desenvolvimento, dos bebés participantes neste estudo. 11.1. POSSÍVEL CONTRIBUTO DAS CARACTERÍSTICAS DO BEBÉ A Tabela 23 sumaria os resultados obtidos pela Regressão Linear, considerando como variáveis independentes as características clínicas e sociodemográficas dos bebés participantes no estudo. CRISTINA RUBIANES 324 Tabela 23- Possível contributo das características do bebé (variáveis independentes) para o seu perfil de desenvolvimento (variáveis dependentes) – resultados da Regressão Linear 12 Domínios do desenvolvimento Escala total Adaptativo Pessoal e Social Comunicativo Motor Cognitivo Variável independente: Género Termo ns ns R2change=0.187 Adjusted R2=0.159 F(1,29)=6.690, p=0.02∗ 𝛽 = 0.433, 𝑝 = 0.02∗ ns ns R2change=0.202 Adjusted R2=0.174 F(1,29)=7.329, p=0.01∗∗ 𝛽 = 0.449,𝑝 = 0.01∗∗ Pré termo ns ns ns ns ns ns Variável independente: peso ao nascer Termo ns ns ns ns ns ns Pré termo ns ns ns R2change=0.131 Adjusted R2=0.101 F(1,29)=4.383, p=0.05∗ 𝛽 = −0.362,𝑝 = 0.05∗ ns ns Variável independente: perímetro cefálico ao nascer Termo ns ns ns ns ns ns Pré termo ns ns ns R2change=0.470 Adjusted R2=0.450 F(1,27)=23.923, p=0.00∗∗ 𝛽 = −0.685 𝑝 = 0.00∗∗ ns R2change=0.208 Adjusted R2=0.179 F(1,27)=7.098, p=0.01∗∗ 𝛽 = −0.456, 𝑝 = 0.01∗∗ Variável independente: baixo peso ao nascer Termo ns ns ns ns R2change=1.199 Adjusted R2=0.172 F(1,29)=7.219, p=0.01∗∗ 𝛽 = 0.446,𝑝 = 0.01∗∗ ns Pré termo ns ns ns R2change=0.125 Adjusted R2=0.095 F(1,29)=4.140, p=0.05∗ 𝛽 = 0.353, 𝑝 = 0.05∗ ns ns 12 *=p<0.05; **=p<0.01; ns – não significativo CAPÍTULO 11. POSSÍVEIS OBSTÁCULOS E FACILITADORES DO DESENVOLVIMENTO 325 Domínios do desenvolvimento Escala total (cont.) Adaptativo Pessoal e Social Comunicativo Motor Cognitivo Variável independente: tempo a que frequenta a creche ou ama Termo ns ns ns ns ns ns Pré termo ns ns ns ns ns R2change=0.600 Adjusted R2=0.534 F(1,6)=9.010, p=0.02∗ 𝛽 = −0.775, 𝑝 = 0.02∗ Variável independente: amamentação no momento da avaliação Termo ns ns ns R2change=0.122 Adjusted R2=0.092 F(1,29)=4.029, p=0.05∗ 𝛽 = 0.349, 𝑝 = 0.05∗ ns ns Pré termo ns ns ns ns ns ns Variável independente: diversificação alimentar no momento da avaliação Termo R2change=0.410 Adjusted R2=0.390 F(1,29)=20.154, p=0.00∗∗ 𝛽 = 0.640,𝑝 = 0.00∗∗ ns ns ns ns ns Pré termo R2change=0.185 Adjusted R2=0.157 F(1,29)=6.594, p=0.02∗ 𝛽 = 0.430,𝑝 = 0.02∗ R2change=0.281 Adjusted R2=0.256 F(1,29)=11.321, p=0.00∗∗ 𝛽 = 0.530, 𝑝 = 0.00∗∗ ns ns ns ns Nota. Variáveis analisadas sem regressão linear significativa em nenhum dos grupos, para nenhum domínio do desenvolvimento: Idade gestacional, Índice de Apgar ao 1º minuto, Índice de Apgar ao 5º minuto, Índice de Apgar ao 10º minuto, comprimento ao nascer, ordem de nascimento, complicações do bebé, reanimação, número de horas de sono consecutivas à noite, tempo de amamentação. CRISTINA RUBIANES 326 De entre as várias características estudadas, apenas a diversificação alimentar no momento da avaliação parece contribuir para explicar os resultados obtidos no domínio adaptativo, para ambos os grupos. No grupo dos bebés nascidos pré-termo, ter iniciado a diversificação alimentar no momento da avaliação tem uma correlação positiva e significativa (𝛽 = 0.430, 𝑝 = 0.02) que explica 15.7% dos resultados neste domínio (𝑎𝑑𝑗𝑢𝑠𝑡𝑒𝑑 𝑅2= 0.157, 𝐹(1,29)= 6.594, 𝑝 = 0.02). Para o grupo dos bebés nascidos no termo, a correlação é mais forte, positiva e muito significativa (𝛽 = 0.640, 𝑝 = 0.00), explicando 39.0% dos resultados neste domínio. Estes resultados não surpreendem pois os itens do IDB-2-PT aplicados, adequados às idades dos bebés participantes no estudo, são muito centrados nas rotinas alimentares do bebé que, se ainda não iniciou a diversificação alimentar tem dificuldade em cumprir. Por exemplo, alguns itens estão relacionados com ser alimentado com uma colher, mastigar ou deglutir alimentos semissólidos. Os bebés ainda em amamentação exclusiva no momento da avaliação, de ambos os grupos, estavam em desvantagem na resposta a estes itens, pois ainda não tinham sido expostos a estas vivências. Outras variáveis mostraram poder ter influência apenas sobre o perfil de desenvolvimento dos bebés nascidos pré-termo. É o caso do peso ao nascer que tem uma correlação negativa e pouco expressiva mas significativa (𝛽 = −0.361, 𝑝 = 0.05) com os resultados no domínio motor (𝑎𝑑𝑗𝑢𝑠𝑡𝑒𝑑 𝑅2= 0.101, 𝐹(1,29)= 4.383, 𝑝 = 0.05), o que explica 10.1% dos resultados neste domínio. No presente estudo esta relação é pouco expressiva no entanto, a amostra de bebés nascidos pré-termo não inclui bebés com muito baixo peso ou extremo baixo peso ao nascer. Outra medida antropométrica que revelou estar ainda mais fortemente relacionada com o desempenho dos bebés nascidos pré-termo foi o perímetro cefálico. A correlação negativa e muito significativa (𝛽 = −0.685, 𝑝 = 0.00) com o domínio motor explica 45.0% dos resultados (𝑎𝑑𝑗𝑢𝑠𝑡𝑒𝑑 𝑅2= 0.450, 𝐹(1,27)= 23.923, 𝑝 = 0.00), reflete-se até nos resultados da escala total (𝛽 = −0.456, 𝑝 = 0.01), explicando 17.9% do desempenho observado nestes bebés (𝑎𝑑𝑗𝑢𝑠𝑡𝑒𝑑 𝑅2= 0.179, 𝐹(1,27)= 7.098, 𝑝 = 0.01). Estas relações estão de acordo com os resultados de CAPÍTULO 11. POSSÍVEIS OBSTÁCULOS E FACILITADORES DO DESENVOLVIMENTO 327 outros estudos em que o desempenho motor nos bebés nascidos prétermo é negativamente influenciado pelo peso ao nascer (Fuentefria, Silveira, & Procianoy, 2018; Oudgenoeg-Paz, Mulder, Jongmans, Van der Ham, & Van der Stigchel, 2017) . Curiosamente verificou-se ainda que ter baixo peso ao nascer tem uma relação significativa (𝛽 = 0.353, 𝑝 = 0.05), positiva mas pouco expressiva, com o desempenho motor dos bebés nascidos pré-termo estudados (𝑎𝑑𝑗𝑢𝑠𝑡𝑒𝑑 𝑅2= 0.095, 𝐹(1,27)= 4.149, 𝑝 = 0.05), explicando apenas 9.5% dos resultados. O facto de a maior parte dos bebés participantes neste grupo ter baixo peso ao nascer (64.5%) e de se tratar de bebés nascidos pré-termo moderado a tardio, sem incidentes clínicos significativos, pode ter enviesado este resultado que não é aparentemente concordante com os resultados encontrados para as demais variáveis antropométricas. A diversificação alimentar revelou também ter um papel relevante sobre o desenvolvimento Pessoal e Social dos bebés nascidos prétermo avaliados. Foi encontrada uma relação positiva e muito significativa (𝛽 = 0.530, 𝑝 = 0.00), que explica 25.6% dos resultados deste domínio (𝑎𝑑𝑗𝑢𝑠𝑡𝑒𝑑 𝑅2= 0.256, 𝐹(1,29)=11.321, 𝑝 = 0.00). Apesar de poderem existir questões nutricionais que o presente estudo não te dados suficientes para analisar, pensamos que estes resultados podem decorrer do facto de a rotina alimentar dos bebés que já iniciaram a diversificação alimentar ser naturalmente um momento de maior interação e reciprocidade comportamental entre o bebé e a mãe, que pode ter contribuído para um desenvolvimento das competências de interação com adultos e de expressão emocional que este domínio da escala observa. Além disso, a probabilidade dos bebés que iniciaram a diversificação alimentar partilharem as rotinas de alimentação com outros adultos (pais, avós, etc.) diversifica e aumenta as oportunidades de desenvolvimento destas competências em comparação com os bebés que, à data da avaliação, ainda eram exclusivamente amamentados ou alimentados com biberão. Ainda sobre as variáveis correlacionadas com o resultado do desenvolvimento dos bebés pré-termo temos a referir uma relação muito interessante entre o tempo a que o bebé pré-termo frequenta a ama ou creche e o resultado total da BDI-2-PT, que é significativa, CRISTINA RUBIANES 328 negativa e muito expressiva (𝛽 = −0.775, 𝑝 = 0.02), explicando 53.4% dos resultados de desenvolvimento destes bebés para a escala total (𝑎𝑑𝑗𝑢𝑠𝑡𝑒𝑑 𝑅2= 0.534, 𝐹(1,6)= 9.010, 𝑝 = 0.02). Apesar do número muito reduzido de bebés nesta condição (apenas 6), este dado pode ser indicador de que os bebés ao frequentarem desde muito cedo uma ama ou creche deixam de poder usufruir das oportunidades de interação e estimulação que o estar em casa ao cuidado da mãe e/ou pai pode oferecer. Por outro lado, o facto de estes bebés terem iniciado tão cedo a frequência de ama ou creche prende-se com o facto de as mães e pais terem tido necessidade de antecipar o regresso à atividade profissional e de não existir possibilidade de no seio familiar o bebé continuar ao cuidado, por exemplo, de familiares próximo. Estes dados são indicadores indiretos de que estas crianças podem pertencer a núcleos familiares de níveis socioeconómicos menos favorecidos. Não podemos também deixar de salientar que esta variável não teve influência sobre os resultados do desenvolvimento dos bebés nascidos no termo, o que reforça ainda mais a fragilidade dos bebés nascidos pré-termo participantes neste estudo a estas circunstâncias. Relativamente às variáveis que parecem influenciar o desenvolvimento dos bebés nascidos no termo, participantes neste estudo, destaca-se desde logo a influência significativa do género sobre o domínio comunicativo (𝛽 = 0.433, 𝑝 = 0.02), que explica 15.9% dos resultados obtidos (𝑎𝑑𝑗𝑢𝑠𝑡𝑒𝑑 𝑅2= 0.159, 𝐹(1,29)= 6.690, 𝑝 = 0.02) e a influência muito significativa sobre o total da BDI-2-PT (𝛽 = 0.449, 𝑝 = 0.01), explicando 17.4% dos resultados (𝑎𝑑𝑗𝑢𝑠𝑡𝑒𝑑 𝑅2= 0.174, 𝐹(1,29)= 7.329, 𝑝 = 0.01). Estes dados demonstram que pertencer ao género feminino favorece os resultados do desenvolvimento tanto ao nível comunicativo como para escala completa, o que já havia sido observado também noutros estudos sobre o desenvolvimento típico precoce da comunicação (Brekke Stangeland, Lundetræ, & Reikerås, 2018; C. Silva et al., 2017). Também no grupo dos bebés nascidos no termo se verificou que ter baixo peso ao nascer tem uma relação muito significativa (𝛽 = 0.446, 𝑝 = 0.01), positiva, com o desempenho motor (𝑎𝑑𝑗𝑢𝑠𝑡𝑒𝑑 𝑅2= 0.172, 𝐹(1,29)= 7.219, 𝑝 = 0.01), explicando 17.2% dos resultados. Nenhuma das outras variáveis antropométricas CAPÍTULO 11. POSSÍVEIS OBSTÁCULOS E FACILITADORES DO DESENVOLVIMENTO 329 teve uma relação significativa com o resultado de nenhum dos domínios do desenvolvimento estudados, nem para o resultado total da BDI-2-PT. Tratando-se de bebés nascidos no termo, sem outras condicionantes clínicas, apesar de neste grupo o baixo peso ao nascer significar um atraso no crescimento intrauterino, como já se referiu anteriormente, a correlação encontrada pode estar enviesada pelo muito reduzido número de sujeitos neste grupo, com esta condição (apenas 2 bebés). Por outro lado, apesar de o peso não ter sido medido à data da avaliação é possível que estes bebés possam ter permanecido nos percentis mais baixos de peso, o que pode facilitar o desenvolvimento e treino de algumas das competências observadas para avaliar o desempenho motor dos bebés em estudos, como a passagem de decúbito dorsal para decúbito ventral e o contrário, movimentos que os bebés mais pesados têm maior dificuldade em executar e repetir nas primeiras tentativas. Outra variável que contribui para explicar as prestações motoras do grupo de bebés nascidos no termo em estudo é serem amamentados no momento da avaliação. Ou seja, o facto de os bebés no momento da avaliação ainda serem amamentados, independentemente de também ser alimentados por leite de substituição ou de já terem iniciado a diversificação alimentar, parece contribuir positivamente (𝛽 = 0.349, 𝑝 = 0.05) para o desempenho motor destes bebés, explicando 9.2% dos resultados (𝑎𝑑𝑗𝑢𝑠𝑡𝑒𝑑 𝑅2= 0.092, 𝐹(1,29)= 4.029, 𝑝 = 0.05). Apesar de positiva e significativa esta influência é pouco expressiva o que vai ao encontro dos resultados de um estudo recente, longitudinal, realizado nos Estados Unidos da América com bebés e crianças nascidas pré-termo e no termo, até aos 24 meses de idade (Michels et al., 2017). No entanto, esta influência positiva da amamentação sobre o desenvolvimento motor pode tornar-se mais expressiva em idades posteriores, como encontrou um outro estudo longitudinal recente, realizado na Austrália com crianças entre os 10 e os 14 anos de idade (Grace, Oddy, Bulsara, & Hands, 2017). 11.2. POSSÍVEL CONTRIBUTO DO CONTEXTO FAMILIAR Procedeu-se a uma análise semelhante com relação às variáveis de caracterização do contexto familiar, expressa na Tabela 24. CRISTINA RUBIANES 336 (𝛽 = 0.512, 𝑝 = 0.00), explicando 23.7% dos resultados neste domínio (𝑎𝑑𝑗𝑢𝑠𝑡𝑒𝑑 𝑅2= 0.237, 𝐹(1,29)=10.302, 𝑝 = 0.00). Estes dados evidenciam a importância que os momentos de jogo e de interação mãe-bebé ou pai-bebé têm para o desenvolvimento precoce da Comunicação, que é, por definição, iterativa. Recorde-se que este tipo de atividade não era adotada por todos os pais participantes neste estudo, ao contrário das jogos e atividades mais motores, que estão generalizados pela totalidade da amostra, mas que não se revelaram contribuir significativamente para nenhum domínio do desenvolvimento avaliado, neste grupo de bebés. Identificaram-se também duas variáveis que se relacionam negativamente com os resultados de desenvolvimento. Uma é o tempo que o bebé passa diariamente num andarilho ou outro equipamento que o mantenha em posição vertical e a outra é o tempo que o bebé passa num parque. O tempo passado no andarilho contribui negativamente para o desenvolvimento Motor dos bebés nascidos prétermo participantes (𝛽 = −0.434, 𝑝 = 0.02), explicando 16.1% dos resultados neste domínio (𝑎𝑑𝑗𝑢𝑠𝑡𝑒𝑑 𝑅2= 0.161, 𝐹(1,29)= 6.744, 𝑝 = 0.02). Já o tempo despendido no parque relaciona-se negativamente com o desenvolvimento Comunicativo (𝛽 = −0.445, 𝑝 = 0.01), explicando 17.0% dos resultados deste domínio (𝑎𝑑𝑗𝑢𝑠𝑡𝑒𝑑 𝑅2= 0.170, 𝐹(1,29)= 7.157, 𝑝 = 0.01). Ambos os equipamentos têm como principal função manter o bebé restrito a um espaço e em segurança, sendo com frequência utilizados pelos adultos quando necessitam de realizar outras atividades em casa (ex. limpar ou cozinhar), pelo que habitualmente correspondem a momentos em que o bebé não só se encontra restringido nas oportunidades de jogo e exploração do envolvimento, como também nas oportunidades de interação com o adulto. Assim, a relação negativa encontrada pode explicar-se simplesmente pela natureza e utilização habitual destes equipamentos pelos cuidados do bebé. A este propósito, seria interessante estudar em maior detalhe a quantidade de tempo (em horas) que cada bebé passa habitualmente neste tipo de equipamento por dia e por semana, e a sua relação com o perfil de desenvolvimento. CAPÍTULO 11. POSSÍVEIS OBSTÁCULOS E FACILITADORES DO DESENVOLVIMENTO 337 Relativamente ao grupo dos bebés nascidos no termo, encontrouse uma influência positiva e muito significativa do número de adultos na residência, para o desenvolvimento Pessoal e Social (𝛽 = 0.478, 𝑝 = 0.01), que explica 20.2% dos resultados do domínio (𝑎𝑑𝑗𝑢𝑠𝑡𝑒𝑑 𝑅2= 0.202, 𝐹(1,29)= 8.593, 𝑝 = 0.01) e que se reflete positiva e significativamente na escala total (𝛽 = 0.359, 𝑝 = 0.05), explicando 9.9% dos resultados (𝑎𝑑𝑗𝑢𝑠𝑡𝑒𝑑 𝑅2= 0.099, 𝐹(1,29)= 4.279, 𝑝 = 0.05). O número de crianças na residência habitual tem também uma relação muito significativa e positiva com o desenvolvimento Pessoal e Social destes bebés (𝛽 = 0.507, 𝑝 = 0.00), explicando outros 23.2% dos resultados deste domínio (𝑎𝑑𝑗𝑢𝑠𝑡𝑒𝑑 𝑅2= 0.232, 𝐹(1,29)=10.054, 𝑝 = 0.00). No mesmo sentido, o número de atividades regulares com outras crianças tem uma correlação positiva e significativa com o domínio Pessoal e Social (𝛽 = 0.366, 𝑝 = 0.04), explicando 10.4% dos resultados neste domínio (𝑎𝑑𝑗𝑢𝑠𝑡𝑒𝑑 𝑅2= 0.104, 𝐹(1,29)= 4.446, 𝑝 = 0.04); bem como o número de atividades regulares com outros adultos que apresenta também uma correlação positiva e muito significativa com o domínio Pessoal e Social (𝛽 = 0.459, 𝑝 = 0.01), explicando 18.3% dos seus resultados (𝑎𝑑𝑗𝑢𝑠𝑡𝑒𝑑 𝑅2= 0.183, 𝐹(1,29)= 7.740, 𝑝 = 0.01). O conjunto destes dados indica que um envolvimento com uma maior diversidade de experiências de interação, parece contribuir muito positivamente para o desenvolvimento de competências sociais nestes bebés, o que se reflete, ainda que menos expressivamente, no seu desenvolvimento global. Finalmente, encontrou-se ainda uma correlação positiva entre a residência ter espaço exterior e o desenvolvimento comunicativo do grupo de bebés nascidos no termo (𝛽 = 0.378, 𝑝 = 0.04), participantes neste estudo, que explica 11.3% dos seus resultados (𝑎𝑑𝑗𝑢𝑠𝑡𝑒𝑑 𝑅2= 0.113, 𝐹(1,29)= 4.840, 𝑝 = 0.04). Considerando que o espaço exterior pudesse ser, além de um terraço ou jardim, um espaço público de lazer junto à residência (jardim, pátio, etc.) é possível que esta relação possa estar relacionada com a promoção de um maior número de atividades de lazer (jogo) no exterior da casa, que além de aumentarem o número e variedade de experiências destes bebés, podem conter maior oportunidade e exposição a estímulos CRISTINA RUBIANES 338 auditivos e comunicativos. Seria por isso interessante verificar, se esta relação se estende a ambos os subdomínios Expressivo e Recetivo do domínio Comunicativo avaliado. CAPÍTULO 11. POSSÍVEIS OBSTÁCULOS E FACILITADORES DO DESENVOLVIMENTO 339 Tabela 25 - Possível contributo das características oportunidades de estimulação e interação (variáveis independentes) para o perfil de desenvolvimento do bebé (variáveis dependentes) – resultados da Regressão Linear 14 Domínios do desenvolvimento Escala total Adaptativo Pessoal e Social Comunicativo Motor Cognitivo Variável independente: número de adultos na residência Termo ns R2change=0.229 Adjusted R2=0.202 F(1,29)=8.593, p=0.01∗∗ 𝛽 = 0.478, 𝑝 = 0.01∗∗ ns ns ns R2change=0.129 Adjusted R2=0.099 F(1,29)=4.279, p=0.05∗ 𝛽 = 0.359, 𝑝 = 0.05∗ Pré termo ns R2change=0.157 Adjusted R2=0.128 F(1,29)=5.385, p=0.03∗ 𝛽 = −0.396,𝑝 = 0.03∗ ns ns R2change=0.122 Adjusted R2=0.091 F(1,29)=4.016, p=0.05∗ 𝛽 = 0.349, 𝑝 = 0.05∗ ns Variável independente: número de crianças na residência Termo ns R2change=0.257 Adjusted R2=0.232 F(1,29)=10.054, p=0.00∗∗ 𝛽 = 0.507, 𝑝 = 0.00∗∗ ns ns ns ns Pré termo ns ns ns ns ns ns Variável independente: habitação tem espaço exterior Termo ns ns R2change=0.143 Adjusted R2=0.113 F(1,29)=4.840, p=0.04∗ 𝛽 = −0.378,𝑝 = 0.04∗ ns ns ns Pré termo ns ns ns ns ns ns Variável independente: habitação tem vários tipos de pavimento Termo ns ns ns ns ns ns Pré termo ns ns ns R2change=0.132 Adjusted R2=0.102 F(1,29)=4.415, p=0.04∗ 𝛽 = 0.363, 𝑝 = 0.04∗ ns ns Variável independente: atividades regulares com outras crianças Termo ns R2change=0.134 Adjusted R2=0.104 F(1,29)=4.446, p=0.04∗ 𝛽 = 0.366, 𝑝 = 0.04∗ ns ns ns Ns Pré termo ns ns ns ns ns ns 14 *=p<0.05; **=p<0.01; ns – não significativo CRISTINA RUBIANES 340 Domínios do desenvolvimento Escala total (cont.) Adaptativo Pessoal e Social Comunicativo Motor Cognitivo Variável independente: atividades regulares com outros adultos Termo ns ns ns ns ns ns Pré termo ns R2change=0.211 Adjusted R2=0.183 F(1,29)=7.740, p=0.01∗∗ 𝛽 = 0.459,𝑝 = 0.01∗∗ ns ns ns ns Variável independente: atividades para conhecer partes do corpo Termo ns ns ns ns ns ns Pré termo ns ns R2change=0.262 Adjusted R2=0.237 F(1,29)=10.302, p=0.00∗∗ 𝛽 = 0.512, 𝑝 = 0.00∗∗ ns ns ns Variável independente: tempo passado no andarilho Termo ns ns ns ns ns ns Pré termo ns ns ns R2change=0.189 Adjusted R2=0.161 F(1,29)=6.744, p=0.02∗ 𝛽 = −0.434,𝑝 = 0.02∗ ns ns Variável independente: tempo passado no parque Termo ns ns ns ns ns ns Pré termo ns ns R2change=0.198 Adjusted R2=0.170 F(1,29)=7.157, p=0.01∗∗ 𝛽 = −0.445,𝑝 = 0.01∗∗ ns ns ns Variável independente: tempo para se movimentar livremente pela casa Termo ns ns ns ns ns ns Pré termo ns ns Ns ns R2change=0.143 Adjusted R2=0.113 F(1,29)=4.839, p=0.04∗ 𝛽 = 0.378, 𝑝 = 0.04∗ ns Nota. Variáveis analisadas sem regressão linear significativa em nenhum dos grupos, para nenhum domínio do desenvolvimento: tempo a que a família reside na habitação atual, a habitação é espaçosa, atividades diárias com os pais, atividades para praticar movimentos, tempo ao colo, tempo em cadeirinhas, tempo em posição ventral. CAPÍTULO 11. POSSÍVEIS OBSTÁCULOS E FACILITADORES DO DESENVOLVIMENTO 341 Para finalizar, procedemos à análise da relação entre os tipos de materiais e equipamentos à disposição do bebé na sua residência e os resultados do desenvolvimento observados, conforme se pode verificar na Tabela 26. À semelhança do observado para as demais variáveis, anteriormente analisadas, a influência sobre o desenvolvimento de cada um dos grupos foi distinta e apenas cinco dos catorze tipos de equipamentos e materiais de jogo mostraram correlações significativas com os domínios do desenvolvimento avaliados. É interessante verificar que, para o grupo dos bebés nascidos prétermo, apenas foram encontradas correlações negativas. A primeira correlação encontrada foi entre os brinquedos de peluche e o desenvolvimento motor (𝛽 = −0.459, 𝑝 = 0.01), explicando 18.3% dos resultados deste domínio (𝑎𝑑𝑗𝑢𝑠𝑡𝑒𝑑 𝑅2= 0.183, 𝐹(1,29)= 7.740, 𝑝 = 0.01). Também se encontrou uma correlação negativa entre os brinquedos de blocos ou peças de montar e o desempenho no domínio Adaptativo (𝛽 = −0.374, 𝑝 = 0.04), explicando 11.0% dos resultados (𝑎𝑑𝑗𝑢𝑠𝑡𝑒𝑑 𝑅2= 0.110, 𝐹(1,29)= 4.723, 𝑝 = 0.04). E ainda uma terceira correlação negativa entre as bolas de brincar e o desenvolvimento Comunicativo (𝛽 = −0.379, 𝑝 = 0.04), explicando 11.4% dos seus resultados (𝑎𝑑𝑗𝑢𝑠𝑡𝑒𝑑 𝑅2= 0.114, 𝐹(1,29)= 4.871, 𝑝 = 0.04). Considerando a idade dos bebés e o perfil de desenvolvimento observado, é possível que estes resultados estejam relacionados com o facto de os pais não terem conhecimentos suficientes para adequar os materiais e jogos que disponibilizam ao seu bebé, de acordo com a etapa do desenvolvimento em que este se encontra, o que faz com que estejam desajustados e não possam assim contribuir para aumentar o número e qualidade de oportunidades de estimulação e aprendizagem. Outra possibilidade é que os pais dos bebés nascidos pré-termo, com o objetivo de aumentar as oportunidades de estimulação do seu bebé, para promover o seu desenvolvimento, disponibilizem uma maior variedade de materiais, ainda que alguns sejam ainda pouco apropriados para a etapa do desenvolvimento em que se encontram. Por exemplo, considerando que as competências manipulativas em muitos dos bebés pré-termo avaliados eram ainda escassas ou emergentes, não é adequado CRISTINA RUBIANES 342 disponibilizar bolas ou brinquedos com blocos ou peça para brincar, pois os bebés não são ainda capazes de os agarrar e explorar, lançar ou receber. Se de facto os bebés nascidos pré-termo são mais permeáveis às condições do envolvimento, como parecem indicar alguns dados anteriormente discutidos, então a desadequação dos materiais disponibilizados ou a excessiva diversidade pode ter efeitos negativos sobre o seu desenvolvimento. Uma circunstância semelhante pode explicar a associação negativa entre os brinquedos com teclas e botões e o desenvolvimento Cognitivo nos bebés do grupo nascido no termo (𝛽 = −0.377, 𝑝 = 0.04), que explica 11.3% dos resultados deste domínio (𝑎𝑑𝑗𝑢𝑠𝑡𝑒𝑑 𝑅2= 0.113, 𝐹(1,29)= 4.818, 𝑝 = 0.04). Para este grupo de bebés o material que parece ser especialmente indicado é o tapete de atividades, pois encontrou-se uma correlação muito significativa e positiva com o desenvolvimento Adaptativo (𝛽 = 0.457, 𝑝 = 0.01), explicando 18.2% dos resultados; com o desenvolvimento Cognitivo (𝛽 = 0.443, 𝑝 = 0.01), explicando 16.9% dos resultados e ainda uma correlação significativa com o BDI-2-PT total (𝛽 = 0.384, 𝑝 = 0.03), explicando 11.8% dos resultados. Tratase de um material que disponibiliza diversas atividades, em que o bebé pode estar em decúbito dorsal ou ventral, permitindo que explore os materiais e texturas, sendo suficientemente espaçoso e seguro para que o bebé possa testar e treinar as mudanças de postura típicas desta etapa do desenvolvimento em que os bebés avaliados se encontravam (ex. rolar, rastejar, rebolar, alcançar objetos com as mãos, etc.). Considerando estes resultados, seria muito pertinente o desenvolvimento de um trabalho com as famílias destes bebés, em especial dos bebés nascidos pré-termo (que no fundo têm necessidades de desenvolvimento transitórias, mas potencialmente permanentes), no sentido de aportar informação sobre as etapas do desenvolvimento do bebé e das metodologias e estratégias para promover o seu melhor desenvolvimento (Castañón Gallego & Buceta Cancela, 2011). Estudos realizados especificamente com populações semelhantes, isto é, com bebés e crianças nascidos pré-termo, demonstram a eficácia e pertinência de práticas de intervenção precoce, centradas no desenvolvimento, com o envolvimento das famílias, para os resultados CAPÍTULO 11. POSSÍVEIS OBSTÁCULOS E FACILITADORES DO DESENVOLVIMENTO 343 do seu desenvolvimento nos primeiros anos de vida (Millá-Romero, 2016) e que esta intervenção pode e deve ter início em contexto hospitalar, desde os primeiros momentos de vida do bebé, vigiando, acompanhando e intervindo, numa estreita parceria entre clínicos e profissionais das equipas de intervenção precoce, no sentido de apoiar e família e promover o melhor desenvolvimento do bebé (Piñero Peñalver, Pérez-López, Vargas Torcal, & Candela, 2014). Existem já uma diversidade de modelos e de programas neste paradigma, em vários pontos da Península Ibérica, com resultados comprovados (Buceta Cancela, Calero Taboada, & Pena Couto, 2013; Juan-Vera & Pérez-López, 2009), que poderiam ser implementados e adaptados à realidade dos grandes centros urbanos e centros hospitalares de referência como o que acolheu o presente estudo, de forma criar uma resposta de qualidade, adequada às necessidades destas famílias (Martínez Fuentes & Martínez Hernández, 2013). CRISTINA RUBIANES 344 Tabela 26 - Possível contributo das características dos materiais e equipamentos à disposição do bebé (variáveis independentes) para o seu perfil de desenvolvimento (variáveis dependentes) – resultados da Regressão Linear 15 Domínios do desenvolvimento Escala total Adaptativo Pessoal e Social Comunicativo Motor Cognitivo Variável independente: número de brinquedos de peluche Termo ns ns ns ns ns ns Pré termo ns ns ns R2change=0.130 Adjusted R2=0.100 F(1,29)=4.339, p=0.05∗ β = −0.361, p = 0.05∗ ns ns Variável independente: brinquedos com teclas e botões Termo ns ns ns ns R2change=0.142 Adjusted R2=0.113 F(1,29)=4.818, p=0.04∗ β = −0.377, p = 0.04∗ ns Pré termo ns ns ns ns ns ns Variável independente: brinquedos com blocos ou peças para montar Termo ns ns ns ns ns ns Pré termo R2change=0.140 Adjusted R2=0.110 F(1,29)=4.723, p=0.04∗ β = −0.374, p = 0.04∗ ns ns ns ns ns Variável independente: bolas para brincar Termo ns ns ns ns ns ns Pré termo ns ns R2change=0.144 Adjusted R2=0.114 F(1,29)=4.871, p=0.04∗ β = −0.379, p = 0.04∗ ns ns ns Variável independente: tapetes ou colchões de atividades Termo R2change=0.209 Adjusted R2=0.182 F(1,29)=7.668, p=0.01∗∗ β = 0.457,p = 0.01∗∗ ns ns ns R2change=0.196 Adjusted R2=0.169 F(1,29)=7.088, p=0.01∗∗ β = 0.443,p = 0.01∗∗ R2change=0.147 Adjusted R2=0.118 F(1,29)=5.013, p=0.03∗ β = 0.384,p = 0.03∗ Pré termo ns ns ns ns ns ns Nota. Variáveis analisadas sem regressão linear significativa em nenhum dos grupos, para nenhum domínio do desenvolvimento: brinquedos suspensos, brinquedos manipulativos, espreguiçadeiras de balanço, brinquedos de puxar e empurrar, livros de tecido, cartão ou papel, brinquedos musicais, número total de brinquedos 15 *=p<0.05; **=p<0.01; ns – não significativo CONCLUSÕES CRISTINA RUBIANES 352 se possível, dos bebés participantes neste primeiro estúdio), no sentido reunir o conhecimento necessário para de lhes poder proporcionar as melhores condições para a concretização do seu potencial de desenvolvimento. 353 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Administração Central dos Serviços de Saúde. (2018). Número de partos da cidade de Lisboa - Dezembro de 2017. Retrieved September 14, 2018, from https://transparencia.sns.gov.pt/ explore/dataset/partos-e-cesarianas/?sort=tempo Aeby, A., De Tiège, X., Creuzil, M., David, P., Balériaux, D., Van Overmeire, B., … Van Bogaert, P. (2013). 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Também serão considerados estudos qualitativos, desde que não sejam estudos de caso. d) Tipo de população dos estudos: crianças nascidas pré-termo (definido pela OMS como antes 37 semanas completas ou 259 dias de gestação) e/ou seus pais ou outros principais prestadores de cuidados. e) Variáveis / Outcomes: Estudos que tenham incluído variáveis diretas ou indiretas influenciadoras do desenvolvimento das crianças nascidas pré-termo até aos 36 meses de idade. f) Estudos centrados na avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor de crianças nascidas pré-termo; estudos que relacionem variáveis clínicas, familiares, contextuais e sociodemográficas com o nível e perfil de desenvolvimento destas crianças. Critérios de Exclusão: a) Estudos ou trabalhos cuja publicação não tenha sido alvo da revisão por pares, incluindo artigos em revistas, dissertações, livros e/ou capítulos de livros e resumos de comunicações em congressos não peer-review; CRISTINA RUBIANES 386 b) Trabalhos cujo grau de evidência seja potencialmente muito baixo (Cicerone et al., 2000): revisões não sistemáticas da literatura; cartas ao editor; estudos de caso; artigos teóricos de opinião; c) Trabalhos cuja informação disponível não seja suficiente para serem avaliados e analisados e /ou cuja informação disponível não permita concluir se cumprem ou não os nossos critérios de inclusão/exclusão; d) Estudos que incluam na amostra clínica sujeitos com lesões por infeção congénita do grupo TORCH ou outra, cromossomopatias, anomalias congénitas cerebrais, encefalopatias hemorrágicas e hipóxico-isquémicas, alterações sensoriais congénitas (surdez, cegueira ou surdo-cegueira), doenças metabólicas congénitas ou malformações congénitas do aparelho locomotor. e) Estudos que incluam pais ou principais prestadores de cuidados com défice intelectual ou perturbações mentais graves. TERMOS A PESQUISAR “preterm infants” OR “preterm birth” OR “born preterm” OR “preterm babies” OR “preterm children” AND “development” OR “outcome” OR “assessment” OR “evaluation” OR “morbidity” OR “risk factors” OR “predictors” OR “profiles” OR “psychomotor” Cruzamentos: Termos definidos para a população alvo AND termos definidos para as variáveis em estudo. CAMPOS DE PESQUISA: Títulos, Abstracts, Key-words e Texto completo. RECURSOS A UTILIZAR PARA A PESQUISA Bases de Dados: Pubmed; ScienceDirect; Cochrane Library; EBSCO (Academic Search Complete; ERIC; Library, Information Science and Technology Abstracts; PEP Archive; PsycArticles; Psychological and Behavioural Sciences Collection; PsycInfo); artigos selecionados. ANEXO 1 – PROTOCOLO PARA A REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA 387 DATA DA PESQUISA E JANELA TEMPORAL: Os investigadores que ficarão encarregues da pesquisa, seleção e análise dos estudos, irão realizar a pesquisa de estudos simultaneamente, nas mesmas datas. A janela temporal a adotar será 10 anos, por isso serão tidos em conta todos os artigos publicados entre 1 de Janeiro de 2005 e 31 de Março de 2015. ESTRATÉGIA DE PESQUISA E SELECÇÃO DOS ESTUDOS: Nota: todo o trabalho de pesquisa e seleção de estudos será levado a cabo, de forma independente e na mesma data, por dois investigadores (CV e RO). Quando não houver consenso poderá ser requisitado parecer de um terceiro investigador (MJBC). 1. Cruzar todos os termos de pesquisa referentes à população alvo com os termos referentes às variáveis (por pares), em cada base de dados; 2. Após os primeiros resultados, fazer uma primeira seleção de estudos, aplicando os critérios de inclusão/exclusão ao título dos artigos; 2.1. Não considerar os artigos cujo título mencione, inequivocamente, tratar-se de um estudo acerca de outra temática que não a que queremos tratar, ou acerca de uma população alvo diferente da que pretendemos abordar, ou por se tratar de um tipo de estudo, ou publicação definida pelos critérios de exclusão; 3. Dos estudos selecionados, analisar todos os abstracts e aplicar os critérios de inclusão e exclusão; 3.1. Não considerar os artigos cujo abstract mencione, inequivocamente, tratar-se de um estudo acerca de outra temática que não a que queremos tratar, ou acerca de uma população alvo diferente da que pretendemos abordar, ou por se tratar de um tipo de estudo, ou publicação definida pelos critérios de exclusão; 4. Dos estudos selecionados, obter o seu full-text e analisar minuciosamente todo o estudo: os objetivos; o método; e os principais resultados. O objetivo é poder obter o máximo de informação dos estudos de forma a sintetizar os seus principais achados e avaliá-lo segundo os critérios definidos; 5. Pesquisar os artigos referenciados nos artigos selecionados após a aplicação de todos os critérios de inclusão/exclusão. CRISTINA RUBIANES 388 AVALIAÇÃO DOS ESTUDOS: Este trabalho também será realizado de forma independente por dois investigadores (CV e RO). Quando não houver consenso poderá ser requisitado parecer de um terceiro investigador (MJBC). O mesmo procedimento poderá ser adotado caso haja conflito de interesses (ex.: um dos investigadores consta no grupo de autores de um dos estudos selecionados). Para estudos que recorreram a uma metodologia quantitativa, serão utilizados os critérios STROBE (Elm, et al., 2007) Para estudos qualitativos serão utilizados os critérios de Spencer et al. (2003). Quadro com a informação síntese dos estudos: Posteriormente será elaborado um quadro com o resumo da informação de cada artigo e a sua respetiva avaliação. Neste quadro irá constar: a referência do estudo; o ano da publicação; o tipo de estudo e de metodologia; o N; os instrumentos: os principais achados; a apreciação final (a nossa avaliação). EQUIPA: Cristina Vieira: coordenação; pesquisa e avaliação dos artigos; e redação do manuscrito final. Raquel Oliveira: pesquisa e avaliação dos artigos; revisões do manuscrito final. Maria José Buceta Cancela: supervisão de todos os passos metodológicos; desempate no trabalho de seleção e avaliação dos estudos, quando não houver consenso; e revisões do manuscrito final. ANEXO 1 – PROTOCOLO PARA A REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA 389 Data: ____/____/________ Investigador: __________________________________ Base de dados: ____________________ Termos (AND) “neurodevelopment” “psychomotor” “mental development” “predictors” “profiles” “risk factors” “preterm infants” “preterm children” “born preterm” “preterm birth” “premature infants” “premature birth” Anexo 2 – Síntese da extração de conteúdo dos artigos selecionados e revistos ANEXO 2 – SÍNTESE DA EXTRAÇÃO DE CONTEÚDO DOS ARTIGOS SELECIONADOS E REVISTOS 393 Autores n Desenho de estudo IG (média) PN (média) Idade na avaliação Tema Principal Outros temas Language development at 2 years is correlated to brain microstructure in the left superior temporal gyrus at term equivalent age: A diffusion tensor imaging study (Aeby et al., 2013) 41 PT Estudo de coortes prospetivo 30.2 s 1342 g Idade equivalente a termo e 24m IC Fatores perinatais Lesões do SNC Efecto de la nutrición sobre el crecimiento y el neurodesarrollo en el recién nacido prematuro; revisión sistemática (Aguilar Cordero et al., 2015) 61 estudos Revisão sistemática Variável Variável Variável, 0-24 m Nutrição Is the Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP) effective for preterm infants with intrauterine growth restriction? (Als et al., 2011) 30 bebés ACIU grave (18 controlo; 12 NIDCAP) Ensaio aleatório controlado (fatores de bloco: caucasiano/ outro) 28-33 s n.a. 2s, 9 m IC Intervenção NIDCAP Rapid eye movement (REM) in premature neonates and developmental outcome at 6 months (Arditi-Babchuk et al., 2009) 81 PT (47 ♂) Observacional/ de correlação Baixo-REM 31.03s; Alto-REM 31.07s Baixo-REM 1417.16g; Alto-REM 1528.64 g 1) 32, 36s IPM; 2) 6m IC Regulação Sono Early cortisol values and long-term outcomes in extremely low birth weight infants (Aucott et al., 2010) 246 bebés Observacional/ de correlação n.a. EBPN 500-999 g 1) 5-7 d; 2) 18-22 m Fatores neonatais tratamento In Utero Antidepressant Exposure and Neurodevelopment in Preterm Infants (Batton, Batton, Weigler, Aylward, & Batton, 2013) 19 expostos; 19 controlos Estudo retrospetivo de caso controlo <37s; 24-34s expostos; 23-34s controlos 532-1840 g expostos; 510-2010 g controlos 24 m IC e 36 m Fatores pré-natais tratamento Thyroid-stimulating hormone levels in the first days of life and perinatal factors associated with sub-otimal neuromotor outcome in pre-term infants (Belcari et al., 2011) n=102; G1=47; G2=55 Observacional/ de correlação 30.39s; G1 <31s; G2 31-32s 1416 g 18 m IC Fatores perinatais Hormonas Infant Growth Before and After Term: Effects on Neurodevelopment in Preterm Infants (Belfort et al., 2011) 613 bebés Observacional/ de correlação 30 s 1340 g 1) alta hospitalar, termo, 4, 12, e 18 m IC 2) 18 m IC Crescimento Effect of kangaroo mother care on growth and development of low birthweight babies up to 12 months of age: a controlled clinical trial (Bera et al., 2014) Grupo KMC com amamentação: 282; GC com amamentação: 167 Ensaio controlado (não aleatório) Grupo KMC 33.3s; GC 36.0s 719 g – 2485 g 12 m IC Intervenção KMC Social–emotional delays at 2 years in extremely low gestational age survivors: Correlates of impaired orientation/engagement and emotional regulation (Boyd et al., 2013) 904 crianças Estudo de coortes prospetivo <28 m <751 g n=311; 751-1000 g n=417; >1000 g n=176 2 anos Desenvolvimento socioemocional regulação CRISTINA RUBIANES 400 Autores n Desenho de estudo IG (média) PN (média) Idade na avaliação Tema Principal Outros temas Preterm infants who are prone to distress: differential effects of parenting on 36-month behavioral and cognitive outcomes (Poehlmann et al., 2012) 109 PT Estudo de coortes prospetivo 31.7 s 1773.7 g Alta hospitalar, 9 e 36 m IC Desenvolvimento socioemocional parentalidade, regulação Early provision of parenteral amino acids in extremely low birth weight infants: relation to growth and neurodevelopmental outcome. (Poindexter et al., 2006) 1018 PT: G1 aa precoce (<5d vida); G2 aa tardio (>5d vida) Estudo controlado Grupo precoce: 26.1s; grupo tardio: 26.0s Grupo precoce: 805 g; grupo tardio: 791 g 36 s IPM, 18 m IC Nutrição Crescimento Neurodevelopmental Outcome of Appropriate and Small for Gestational Age Very Low Birth Weight Infants (Procianoy et al., 2009) PT-MBPN: 41 AIG; 55 LIG Estudo de coortes prospetivo 30.5 s 1181 g 8, 12, 18, e 24m IC Crescimento Massage therapy improves neurodevelopment outcome at two years corrected age for very low birth weight infants (Procianoy et al., 2010) 73 recém-nascidos: 35 GI, 38 GC Estudo aleatório de caso controlo 29.8 s 1170 g 2 anos IC Intervenção Massagem Maternal Obesity and Increased Risk for Autism and Developmental Delay among Very Preterm Infants (Reynolds et al., 2014) 62 díados mãe-bebé estudo de coortes prospetivo Mães obesas: 26.88s; mães não obesas: 26.66s n.a. 2 anos fatores perinatais obesidade materna The effect of perinatal risk factors on growth in very preterm infants at 2 years of age: The Leiden Follow-Up Project on Prematurity (Rijken et al., 2007) 160 estudo de coortes prospetivo 29.5 s 1292 g idade termo, 1 e 2 anos IC crescimento fatores perinatais A cognitive cascade in infancy: Pathways from prematurity to later mental development (Rose et al., 2008) 59 bebés PT; 144 controlos termo estudo longitudinal prospetivo <38 s <1750 g 12m IC, 2 e 3 anos desenvolvimento cognitivo Pathways From Prematurity and Infant Abilities to Later Cognition (Rose et al., 2005) 60 bebés PT; 144 controlos termo estudo longitudinal prospetivo PT <38s; controlos 38-42s PT <1750 g; controlos >2500 g 7m IC, 2 e 3 anos (IC para PT) desenvolvimento cognitivo The effect of gestational age on developmental outcomes: a longitudinal study in the first 2 years of life (Sansavini et al., 2010) 88 PT: IGEB (28 s): n=29; IGMB (29–32 s): n=49; termo (>37 s): n=10 estudo longitudinal prospetivo IGEB 26.9 s; IGMB 30.6 s; termo 39.5 s IGEB 893 g; IGMB 1415 g; termo 3483 g 6, 12, 18 e 24m IC fatores perinatais Linguistic and cognitive delays in very preterm infants at 2 years: general or specifi c delays? (Sansavini et al., 2011) 150 PT; 44 termo estudo de coortes prospetivo 29.3 s 1228 g 2 anos IC Desenvolvimento comunicativo fatores perinatais [Document text truncated for crawler view.]