Prevención secundaria en doentes do sexo feminino con síndrome coronaria aguda con elevación do segmento ST (SCACEST) no noso medio. Seguimento de factores de risco cardiovascular aos 3 anos

Traballo de fin de grao Prevención secundaria en doentes do sexo feminino con síndrome coronaria aguda con elevación do segmento ST (SCACEST) no noso medio. Seguimento de factores de risco cardiovascular aos 3 anos. Prevención secundaria en pacientes del sexo femenino con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) en nuestro medio. Seguimiento de factores de riesgo cardiovascular a los 3 años. Secondary prevention in female patients with ST-segment elevation acute coronary syndrome (STE-ACS) in our region. Follow-up of cardiovascular risk factors after 3 years. Autora: Xenevra Adriana Vence Nogueira Titora: Mª Pilar Mazón Ramos Cotitor/a: Ana Belén Cid Álvarez Departamento: Psiquiatría, Radiología, Salud Pública, Enfermería y Medicina XUÑO 2023 Traballo de Fin de Grao presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en Medicina 2 3 PREVENCIÓN SECUNDARIA EN DOENTES DO SEXO FEMININO CON SÍNDROME CORONARIA AGUDA CON ELEVACIÓN DO SEGMENTO ST (SCACEST) NO NOSO MEDIO. SEGUIMENTO DE FACTORES DE RISCO CARDIOVASCULAR AOS 3 ANOS. RESUMO Introdución e obxectivos: Os principais obxectivos da prevención cardiovascular son a redución da mortalidade prematura de causa cardiovascular, a mellora da calidade de vida e a diminución dos costes da asistencia sanitaria. A meta deste estudo era determinar o nivel de seguimento no noso medio no sexo feminino das recomendacións das guías da Sociedade Europea de Cardioloxía sobre prevención secundaria cardiovascular, describir o perfil clínico no momento do evento índice e valorar a consecución das cifras obxectivo dos distintos factores de risco. Material e métodos: Estudo observacional e unicéntrico cunha mostra de 100 mulleres con SCACEST ás que se entrevistou no momento do ingreso inicial e ás que se seguiu ata 3 anos despois. Resultados: A idade media foi de 71 anos. Inicialmente, a prevalencia dos factores de risco cardiovascular foi elevada: dislipemia (62%), hipertensión arterial (56%), obesidade (34%), tabaquismo (33%) e diabete mellitus (29%). Ao cabo de 3 anos, o 36% alcanzara un control óptimo da PA; o 29%, o de LDL-colesterol; das diabéticas o 72,6%, o de HbA1c; o 38% eran non obesas e o 82%, non fumadoras. En total, un 53,42% das participantes seguía unha pauta farmacolóxica que incluíra os 4 grupos de medicamentos recomendados: antiagregantes ou anticoagulantes (recibíanos o 98,63%), betabloqueantes (o 76,56%), fármacos contra o sistema renina-anxiotensina (o 78,08%) e estatinas (o 90,41%). Conclusión: A muller con cardiopatía isquémica crónica na área sanitaria Centro de Galiza ten unha elevada prevalencia de factores de risco cardiovascular inadecuadamente controlados, a pesar de que nunha alta porcentaxe das doentes se pautan os fármacos recomendados polas guías da ESC. É preciso un control máis estreito por parte do persoal sanitario, que alente a conseguir un estilo de vida máis adecuado e que optimice os tratamentos cando estes non estean sendo suficientes para lograr os obxectivos propostos. 4 PREVENCIÓN SECUNDARIA EN PACIENTES DEL SEXO FEMENINO CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCACEST) EN NUESTRO MEDIO. SEGUIMIENTO DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR A LOS 3 AÑOS. RESUMEN Introducción y objetivos: Los principales objetivos de la prevención cardiovascular son la reducción de la mortalidad prematura de causa cardiovascular, la mejora de la calidad de vida y la disminución de los costes de la asistencia sanitaria. La meta de este estudio era determinar el nivel de seguimiento en nuestro medio en el sexo femenino de las recomendaciones de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología sobre prevención secundaria cardiovascular, describir el perfil clínico en el momento del evento índice y valorar la consecución de las cifras objetivo de los distintos factores de riesgo. Material y métodos: Estudio observacional y unicéntrico con una muestra de 100 mujeres con SCACEST a las que se entrevistó en el momento del ingreso inicial y a las que se siguió hasta 3 años después. Resultados: La edad media fue de 71 años. Inicialmente, la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular fue elevada: dislipemia (62%), hipertensión arterial (56%), obesidad (34%), tabaquismo (33%) y diabetes mellitus (29%). Al cabo de 3 años, el 36% había alcanzado un control óptimo de la PA; el 29%, el de LDL-colesterol; de las diabéticas, el 72,6%, el de HbA1c; el 38% eran no obesas y el 82%, no fumadoras. En total, un 53,42% de las participantes seguía una pauta farmacológica que había incluido los 4 grupos de medicamentos recomendados: antiagregantes o anticoagulantes (los recibían el 98,63%), betabloqueantes (el 76,56%), fármacos contra el sistema renina-angiotensina (el 78,08%) y estatinas (el 90,41%). Conclusión: La mujer con cardiopatía isquémica crónica en el área sanitaria Centro de Galiza tiene una elevada prevalencia de factores de riesgo cardiovascular inadecuadamente controlados, a pesar de que en un alto porcentaje de pacientes se pautan los fármacos recomendados por las guías de la ESC. Es necesario un control más estrecho por parte del personal sanitario, que incentive a conseguir un estilo de vida más adecuado y que optimice los tratamientos cuando estos no estén siendo suficientes para lograr los objetivos propuestos. 5 SECONDARY PREVENTION IN FEMALE PATIENTS WITH ST-SEGMENT ELEVATION ACUTE CORONARY SYNDROME (STE-ACS) IN OUR REGION. FOLLOW-UP OF CARDIOVASCULAR RISK FACTORS AFTER 3 YEARS. ABSTRACT Introduction and aims: The main objectives of cardiovascular prevention are the decrease of premature cardiovascular mortality, the increase of patients’ quality of life and the reduction of healthcare costs. The aim of this study was to determinate whether the European Society of Cardiology guidelines on secondary cardiovascular prevention are followed in everyday practice in our surroundings, to describe patients’ clinical baseline profile and assess the achievement of target levels of the different cardiovascular risk factors. Methods: Observational single-center study. 100 women with STEMI were recruited and interviewed at inclusion and subsequently followed-up for 3 years. Results: The mean age at interview was 71 years old. Initially, there was a high prevalence of cardiovascular risk factors: dyslipidemia (62%), hypertension (56%), obesity (34%), smoking (33%), and diabetes mellitus (29%). After 3 years, 36% had achieved optimal blood pressure control, 29% had achieved optimal LDL cholesterol levels, and among diabetic patients, 72.6% had achieved optimal HbA1c levels. Additionally, 38% were non-obese and 82% were nonsmokers. In total, 53.42% of the participants were following a pharmacological regimen that included the recommended medications from all 4 groups: antiplatelet or anticoagulant drugs (received by 98.63%), beta-blockers (76.56%), renin-angiotensin system drugs (78.08%), and statins (90.41%). Conclusion: Women with chronic ischemic heart disease in the Centro de Galiza healthcare area have a significantly high prevalence of inadequately controlled cardiovascular risk factors. Despite a substantial percentage of patients being prescribed the medications recommended by ESC guidelines, it is clear that there is a need for closer monitoring and intervention by healthcare professionals. Encouraging a more suitable lifestyle and optimizing treatments are essential in cases where current approaches are insufficient in achieving the proposed objectives. 6 ÍNDICE RESUMO 3 RESUMEN 4 ABSTRACT 5 ÍNDICE 6 ABREVIATURAS 8 1 INTRODUCIÓN 9 1.1 EPIDEMIOLOXÍA DAS SÍNDROMES CORONARIAS AGUDAS 9 1.2 FACTORES DE RISCO CARDIOVASCULAR 9 1.3 FISIOPATOLOXÍA DAS SÍNDROMES CORONARIAS AGUDAS 10 1.3.1 Fisiopatoloxía no sexo feminino 12 1.4 EVENTOS DISPARADORES DA RUPTURA DA PLACA ATEROMATOSA 12 1.5 TRATAMENTO DO INFARTO CON ELEVACIÓN DO ST 12 1.6 PREVENCIÓN DE ENFERMIDADES CARDIOVASCULARES EN INDIVIDUOS CON ELEVADO RISCO 13 2 OBXECTIVOS 15 2.1 OBXECTIVO PRINCIPAL 15 2.2 OBXECTIVOS SECUNDARIOS 15 3 MATERIAL E MÉTODOS 16 3.1 DESEÑO 16 3.2 ÁMBITO DE ESTUDO 16 3.4 RECOLLIDA DE DATOS E VARIABLES CLÍNICAS 16 3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA 17 3.6 ASPECTOS MÉDICO LEGAIS 17 4 RESULTADOS 18 4.1 CARACTERÍSTICAS BASAIS 18 4.2 MORTALIDADE 19 4.3 CONTROL DOS FACTORES DE RISCO 20 4.3.1 Hipertensión arterial 21 4.3.2 LDL-colesterol 21 4.3.3 Diabete mellitus 22 4.3.5 Tabaquismo 24 4.4 TRATAMENTO AOS 3 ANOS 25 5. DISCUSIÓN 27 5.2 CONTROL DE RISCO AOS 3 ANOS 27 5.3 TRATAMENTO 28 6 LIMITACIÓNS 32 7 CONCLUSIÓNS 33 7 BIBLIOGRAFÍA 34 ANEXO 36 DICTAME DO COMITÉ DE ÉTICA 36 8 ABREVIATURAS DM: Diabete mellitus ECV: Enfermidade cardiovascular FRCV: Factor de risco cardiovascular HTA: Hipertensión arterial ICP: Intervencionismo coronario percutáneo IMC: Índice de masa corporal SCA: Síndrome coronaria aguda SCACEST: Síndrome coronaria aguda con elevación do segmento ST SCASEST: Síndrome coronaria aguda sen elevación do segmento ST PA: Presión arterial 1 INTRODUCIÓN 1.1 EPIDEMIOLOXÍA DAS SÍNDROMES CORONARIAS AGUDAS As enfermidades cardiovasculares constitúen a primeira causa de morte nos países desenvolvidos, das cales ata un 44% están relacionadas coa enfermidade coronaria. (1) Incluídos dentro do espectro da enfermidade coronaria, atópanse as síndromes coronarias agudas (SCA a partir de agora), que representan a fase aguda da enfermidade e a presentación clínica máis frecuente da cardiopatía isquémica (66% dos casos) (2), concentrando a maior morbilidade e mortalidade. O cadro clínico e a prognose dependen da intensidade da isquemia e o estado de saúde previo dos doentes, podendo presentarse dende unha maneira asintomática ata como un cadro de anxina inestable, un infarto miocárdico ou, incluso, baixo a forma de morte súbita. Con poucas palabras e co obxectivo de simplificar a súa avaliación e a estandarización do tratamento, os SCA clasifícanse segundo o seu modo de presentación electrocardiográfica: SCA con elevación do segmento ST (SCACEST) e SCA sen elevación do ST (SCASEST). A incidencia dos SCA varía entre países, con taxas máis elevadas no leste e centro de Europa e menores na área mediterránea. Seguindo unha perspectiva temporal, se poñemos o foco na evolución histórica recente dos SCA podemos apreciar un notable descenso na incidencia dos SCACEST mentres que, polo contrario, a de SCASEST duplicouse. Este cambio de tendencia pode explicarse por unha maior eficacia na prevención xunto cunha melloría no seu tratamento, o que á súa vez ten como consecuencia unha importante diminución da mortalidade e unha esperanza de vida cada vez máis longa, producíndose un aumento progresivo da prevalencia dos SCA. Os esforzos en prevención e tratamento acompañáronse dunha redución na mortalidade cardiovascular dun 54% no período de 2000-2015. (3) En canto á idade de presentación, existe unha diferenza epidemiolóxica entre mulleres e homes, experimentándose o primeiro SCA 10 anos máis tarde en mulleres que en homes, tipicamente despois da menopausina. (4) No caso das mulleres, a presentación é en forma de SCASEST con máis frecuencia que nos homes (66.1% vs 57.5%, p<0.001). (5) 1.2 FACTORES DE RISCO CARDIOVASCULAR Un factor de risco cardiovascular (FRCV) é unha característica biolóxica ou un hábito ou estilo de vida que aumenta a probabilidade de sufrir ou de falecer debido a unha enfermidade cardiovascular (ECV) naqueles individuos que o presentan. A ausencia de FRCV non exclúe a posibilidade de desenvolver unha ECV no futuro e a súa presenza tampouco implica necesariamente que esta vaia aparecer. 16 3 MATERIAL E MÉTODOS 3.1 DESEÑO Trátase dun estudo prospectivo, unicéntrico e observacional, realizado a partir de rexistros de datos da Unidade de Cardioloxía Intervencionista do Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (CHUS) obtidos para a realización do estudo “Programa de atención ao infarto agudo de miocardio con elevación do segmento ST na Área Centro de Galiza. Determinantes prognósticos, detección de grupos de risco e oportunidades de mellora”. Ditos rexistros foron levados a cabo dende o 1 de xaneiro do 2008 ata o 1 de abril de 2020. 3.2 ÁMBITO DE ESTUDO O ámbito de estudo está circunscrito á Área Sanitaria Centro de Galiza, cuxo centro de referencia para o intervencionismo coronario é o CHUS. Convén destacar que se incluíron no estudo doentes remitidas ao noso centro para manexo invasivo urxente do SCACEST dende puntos de Galiza fóra da nosa área de referencia. 3.3 POBOACIÓN A ESTUDO Incluíronse todas as doentes de sexo feminino ingresadas de forma consecutiva coa diagnose de IAMCEST no noso centro (Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela) e que foron sometidas a terapia de reperfusión urxente dende o 1 de xaneiro de 2018 ata o 23 de novembro de 2019, sendo un total de 100 doentes. É un rexistro de doentes non seleccionadas, máis alá de polo sexo, polo que reflicte a práctica clínica diaria da nosa área. 3.4 RECOLLIDA DE DATOS E VARIABLES CLÍNICAS A recollida de datos realizouse en dúas etapas: durante o ingreso do evento índice da doente recolléronse prospectivamente as variables demográficas, clínicas e terapéuticas. Posteriormente, fíxoselles un seguimento a 3 anos para coñecer o seu estado vital, a terapia que se seguía en dito momento e o seu control de factores de risco. As fontes de datos foron, ademais da entrevista coa doente e a familia, o rexistro electrónico IANUS. As variables recollidas durante o ingreso e incluídas nesta análise foron: variables demográficas (sexo, idade, peso e talla), factores de risco cardiovascular (hipertensión arterial [definida pola diagnose médica previa ou polo uso de medicación hipotensora], diabete mellitus [por diagnose previa ou medicación hipoglicemiante], dislipemia [diagnose previa ou medicación hipolipemiante] e hábito tabáquico). 17 As variables recollidas durante o período de seguimento foron: factores de risco cardiovascular (HTA, DM, dislipemia, hábito tabáquico e IMC) aos 3 anos do evento índice, o tratamento farmacolóxico da cardiopatía isquémica aos 3 anos e a mortalidade total. Completouse o seguimento clínico ata o éxitus ou ata o feche do seguimento ao cabo dos mencionados 3 anos despois do proceso agudo. 3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA As variables categóricas presentáronse como frecuencia e porcentaxe. 3.6 ASPECTOS MÉDICO LEGAIS O estudo foi aprobado polo Comité de Ética da Investigación (CEI) de Santiago-Lugo co código de rexistro 2021/117. O desenvolvemento do proxecto realizouse respectando as Normas de Boa Práctica Clínica, os principios éticos fundamentais establecidos na Declaración de Helsinki e o Convenio de Oviedo, así como os requisitos establecidos na lexislación española no ámbito da investigación. Todo dato clínico recollido dos suxeitos a estudo disociouse en orixe dos seus datos de identificación persoal, asegurando o anonimato destes doentes e respectando así a Lei de Protección de Datos de Carácter Persoal (Lei Orgánica 3/2018, do 5 de decembro), a Lei 41/2002, do 14 de novembro (Lei básica reguladora da autonomía do doente d dos seus dereitos e obrigas en materia de información e documentación clínica), así como a Lei 3/2001, do 28 de maio, (Lei reguladora do consentimento informado e da historia clínica dos doentes), a Lei 3/2005, do 7 de marzo, de modificación da Lei 3/2001, o Decreto 29/2009, do 5 de febreiro, polo que se regula o acceso á historia clínica electrónica, e o Decreto 164/2013, do 24 de outubro, de modificación do Decreto 29/2009. O estudo enmárcase na mencionada liña de investigación sobre o programa de atención ao infarto, do cal é a Investigadora Principal Ana Belén Cid Álvarez, e que está debidamente autorizada polo CEI de Galiza co Código de Rexistro: 2021/117. Os doentes incluídos firmaron un consentimento informado permitindo o uso da súa información clínica e mostras biolóxicas para fins de investigación. Debido ao carácter observacional do estudo presente, o cal se basea unicamente na análise de datos recollidos, non se considerou preciso solicitar un novo consentimento informado adicional. 18 4 RESULTADOS 4.1 CARACTERÍSTICAS BASAIS 4.1.1 Descrición da cohorte estudada No período comprendido entre o 1 de xaneiro do 2008 ata o 16 de xuño de 2020, un total de 2547 doentes cun episodio de Síndrome Coronaria Aguda con elevación do ST (SCACEST) tratados con anxioplastia primaria incluíronse no rexistro de datos a partir do cal se fixo este estudo. Destes, seleccionáronse consecutivamente todas as mulleres que presentaron o evento agudo entre o 1 de xaneiro de 2018 e o 23 de novembro de 2019, constituíndo a cohorte que estudaremos no presente traballo. O número total de individuos a estudar é de 100. O 100% das doentes incluídas son mulleres. A media de idade foi de 71 anos (IC95% 68,45- 73,55). Un 71% delas presentaba no momento da inclusión unha idade maior a 65 anos. 4.1.2 Características clínicas basais No momento do evento cardiovascular agudo, os factores de risco cardiovascular (FRCV) presentes ordenados por frecuencia foron: dislipemia (62%), hipertensión arterial (56%), obesidade (34%), tabaquismo (33%) e diabete mellitus (29%). O factor de risco cardiovascular (FRCV) máis prevalente foi a dislipemia, presentándose nun 62% dos doentes. O segundo FRCV máis prevalente foi a hipertensión arterial (>140/90 mmHg), que se atopou nun 56%. O valor medio do IMC na mostra foi de 29,28 (IC95% 28,21-30,35). Un 34% das mulleres estudadas padecían obesidade, sendo o IMC entre 30,00-34,99 nun 21%, entre 35,00-39,99 nun 11% e >40,00 nun 2%. Se fora tomado en consideración o sobrepeso 62% 38% Dislipemia SI NON 71% 29% Doentes segundo a idade >65 <65 Figuras 1-2. 19 (son un 35% as que presentan un IMC entre 25,00-29,99), a porcentaxe global de mulleres na mostra que presentan un IMC superior ao do intervalo da normalidade (é dicir, unha medida maior a 25,00) sería dun 69%. Como se pode observar, no caso de incluír tamén o sobrepeso, este factor de risco posicionaríase como o máis prevalente, superando así á dislipemia. A continuación atopamos o hábito tabáquico, presente nun 33% das doentes e, por último, a diabete mellitus, que foi identificada nun 29%. 4.2 MORTALIDADE Na cohorte a estudo constituída por 100 doentes, levouse a cabo un seguimento a 3 anos dende o momento do evento índice (ingreso por SCACEST con terapia de reperfusión urxente). 29% 71% Diabete mellitus SI NON 56% 44% HTA SI NON 2% 16% 35% 21% 11% 15% IMC >40 18.00-24.99 25.00-29.99 30.00-34.99 35.00-39.00 NON HAI DATOS 33% 67% Hábito tabáquico SI NON Figuras 3-6. 20 A mortalidade global de toda a cohorte ao finalizar o seguimento foi dun 23% (n=23). Durante o ingreso faleceron 9 doentes (9%). Tendo en conta o período dende a alta hospitalaria ata a finalización do seguimento aos 3 anos, foron 14 as doentes finadas (14%). Dentro do grupo total das mulleres falecidas, un 91,30% (n=21) eran maiores de 65 anos e un 52,17% (n=12) alcanzaban 80 ou máis anos. Se se analizan os factores de risco cardiovascular presentes nas doentes finadas, obtéñense os seguintes datos: un 56,52% padecían HTA, un 47,83% dislipemia, un 34,78% sufrían diabete mellitus, un 30,43% obesidade (débese ter en conta que se se engade a porcentaxe das mulleres que tiñan sobrepeso a cifra alcanza o 56,52% e, por outra parte, que non se conseguiron datos nun 39,13%) e 13,04% estaban expostas activamente ao tabaco. Se se analiza a mortalidade segundo os factores de risco no momento do SCACEST, vese que: faleceron un 20,97% das que xa presentaban HTA no momento do evento índice, un 17,74% das doentes con dislipemia, un 27,59 das que padecían diabete mellitus, un 20,59% de aquelas que tiñan obesidade (un 18,84% se se teñen en conta sobrepeso+obesidade) e un 9,09% das que fumaban. Facendo unha análise da mortalidade segundo grupos de idade, vemos que finaron un 29,58 % das doentes maiores de 65 anos e un 38,71% das maiores de 80. 4.3 CONTROL DOS FACTORES DE RISCO Recolléronse os datos en relación ao control dos FRCV aos 3 anos da data inicial de cada doente, podendo recompilar en total as variables de 73 mulleres, xa que no período entremedias houbo 56,52% 47,83% 34,78% 30,43% 13,04% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% HTA Dislipemia Diabete mellitus Obesidade Tabaquismo Prevalencia dos FRCV entre as falecidas Figura 7. 21 unha perda de 27 doentes (23 por falecemento e 4 por non manter dende o momento da alta hospitalaria ningún tipo de seguimento no SERGAS [Servizo Galego de Saúde]). 4.3.1 Hipertensión arterial Establecéronse 3 intervalos segundo os cales se clasificou ás participantes no estudo: en primeiro lugar, aquelas que tiñan unha presión arterial sistólica (PAS < 130 mmHg), que serían as que teñen a súa PA optimamente controlada. En segundo lugar, sitúanse as que teñen unha PAS > 130 mmHg pero < 140 mmHg. O último segmento é o das mulleres que teñen unha PAS > 140 mmHg, que serían aquelas que non teñen a PA controlada. Obtívose que un 36% (n=26) alcanzou un control óptimo da PA (< 130 mmHg) grazas a adición de cambios no estilo de vida e tratamento farmacolóxico intensivo. Un 27% (n=20) conseguiu manter unha PA < 140 mmHg sen lograr reducila por debaixo de 130 mmHg. A porcentaxe das que mantiveron unha PA > 140 mmHg, e que polo tanto tiveron un mal control, constituíu o 16% (n=12). O restante 21% (n=15) non foi obxecto de ningunha medición da presión arterial entre os 2 e os 3 anos por parte do seu médico de familia, dun cardiólogo ou dun endocrinólogo, motivo polo que non se posúen os datos. Figuras 8-9. 4.3.2 LDL-colesterol Os intervalos establecidos para a análise foron os seguintes: <55 mg/dL (<1.4 mmol/L), que correspondería ao obxectivo de control óptimo de LDL-c en doentes con ECV establecida; >55 mg/dL e <100 mg/dL (2.6 mmol/L); >100mg/dL, que serían aquelas mulleres que, estando xa con tratamento hipolipemiante con estatinas de alta intensidade soas ou con ezetimibe, non 28% 18% 12% 23% 15% 4% PA aos 3 anos por intervalos <130 >130, <140 >140 ÉXITUS NON HAI DATOS NON SEGUIMENTO SERGAS 36% 27% 16% 21% PA aos 3 anos, excluíndo éxitus e perdas de seguimento <130 <130, >140 >140 NON HAI DATOS 22 conseguen acadar o obxectivo de <55 mg/dL, polo que se verían beneficiadas coa adición de iPCSK9. Segundo os datos recompilados, o valor medio de LDL-c acadado foi 68,16 mg/dL (IC95% 62,28- 74,04). Un 29% das mulleres (n=21) lograron o obxectivo de <55 mg/dL para un control óptimo do LDL-c; un 55% (n=40) tiveron cifras de entre 55 e 100 mg/Dl (das cales n=23, é dicir, un 32% do total se atopa entre 55 e 70 mg/dL) e un 11% (n=8) estivo moi lonxe do obxectivo, manténdose por enriba de 100 mg/dL. Un 5% das participantes (n=4) non tiñan ningunha medición de LDL-c entre os 2 e os 3 anos, polo que non se teñen os seus datos. 4.3.3 Diabete mellitus Estableceuse como punto de corte do control óptimo da diabete un valor de HbA1c < 7%. Un 73% das doentes (n=53) seguidas aos 3 anos non padecía diabete. En contraposición, un 27% (n=20) foran diagnosticadas de DM, das cales un 72,60% (n=14) tiñan un control óptimo acadando unha HbA1c < 7%, mentres que un 27,40% (n=6) non lograba alcanzar ditos valores, a pesar dos consellos de estilo de vida e os fármacos recibidos. Dentro do subgrupo que presentaba un mal control da DM, un 66,67% (n=4) eran mulleres maiores de 65 anos, concretamente de 76,79, 82 e 84 anos, atopándose que ademais as de 76 e 79 anos estaban nun rango de HbA1c entre 7-8%; as doentes de 82 e 84, pola súa parte, tiñan cifras que alcanzaban o 9,1 e o 9,7%. 29% 55% 11% 5% LDL-C aos 3 anos, excluíndo éxitus e perdas de seguimento <55 >55, <100 >100 NON HAI DATOS 21% 8% 40% 23% 4%4% LDL-C aos 3 anos <55 >100 >55,<100 ÉXITUS NON HAI DATOS NON SEGUIMENTO SERGAS Figuras 10-11. 23 4.3.4 Índice de Masa Corporal Utilizáronse os segmentos que definen o normopeso, o sobrepeso e os distintos graos de obesidade para clasificar as doentes a estudo: é dicir, o grupo con normopeso comprende IMC entre 18,00 e 24,99; o grupo con sobrepeso dende un IMC de 25,00 a 29,99; o de obesidade de grao 1, dende 30,00 ata 34,99; o de obesidade de grao 2, dende 35,00 a 39,99; e o de obesidade de grao 3, aquelas cun IMC > 40,00. Os datos que atopamos na mostra estudada foron os seguintes: soamente un 8% (n=6) estaban en normopeso; un 30% (n=22) tiñan sobrepeso; un 29% (n=14) padecían obesidade de grao 1; un 8% (n=6), obesidade de grao 2 e ata un 10% (n=7) alcanzaban valores indicativos de obesidade de grao 3. Obtívose tamén que ata nun 25% das doentes (n=18) non se realizara ningún cálculo do IMC aos 2-3 anos de seguimento, nin se realizara a medición das variables 73% 72,60% 27,40% 27% Diabete mellitus aos 3 anos, excluíndo éxitus e perdas de seguimento NON DIABÉTICAS DIABÉTICAS DIABÉTICAS CON HbA1c<7% DIABÉTICAS CON HbA1c>7% 53% 4% 23% 72,60% 27,40% 20% Diabete mellitus aos 3 anos NON DIABÉTICAS DIABÉTICAS NON SEGUIMENTO SERGAS ÉXITUS DIABÉTICAS CON HbA1c<7% DIABÉTICAS CON HbA1c>7% Figuras 12-13. 24 7% 6% 22% 14% 6% 23% 18% 4% IMC aos 3 anos >40,00 18,00-24,99 25,00-29,99 30,00-34,99 35,00-39,99 ÉXITUS NON HAI DATOS NON SEGUIMENTO SERGAS Figura 14-15. necesarias para o seu cálculo, polo que non dispoñemos de datos desta porcentaxe de mulleres. Vese que, no seu conxunto, ata un 67% (n=49) das doentes estudadas das cales se puido obter datos están nun rango de sobrepeso ou obesidade. 4.3.5 Tabaquismo O 82% (n=60) das doentes non era fumadora cando se fixo o seguimento aos 3 anos. Por outra banda, no 14% (n=10) persistía o hábito tabáquico. Non se logrou obter datos nun 4% das mulleres (n=3). 8% 30% 19% 8% 10% 25% IMC aos 3 anos, excluíndo éxitus e perdas de seguimento 18,00-24,99 25,00-29,99 30,00-34,99 35,00-39,99 >40,00 NON HAI DATOS 60% 10% 23% 3%4% Tabaquismo aos 3 anos 0 1 ÉXITUS NON HAI DATOS NON SEGUIMENTO SERGAS 82% 14% 4% Tabaquismo aos 3 anos, excluíndo éxitus e perdas de seguimento NON SI NON HAI DATOS Figura 16-17. 25 4.4 TRATAMENTO AOS 3 ANOS A táboa 2 mostra o tratamento farmacolóxico cardiovascular seguido polas doentes no momento da recollida de datos realizada aos 3 anos. Táboa 2. Tratamento farmacolóxico cardiovascular presente aos 3 anos. Tratamento % de doentes (número total=73) Antiagregantes 79,45% (n=58) Anticoagulantes 20,55% (n=15) Betabloqueantes 76,71% (n=56) IECA ou ARA-II 73,97% (n=54) Sacubitrilo-Valsartán 4,11% (n=3) Espironolactona 20,55% (n=15) Ivabradina 4,11% (n=3) iSGLT2 9,59% (n=7) Estatinas 90,41% (n=66) Ezetimibe 60,27% (n=44) iPCSK9 0% (n=0) Insulina 5,48% (n=4) Antidiabéticos orais 23,29% (n=17) O 98,63% (n=72) recibían antiagregantes (ácido acetilsalicílico [AAS], Prasugrel, Ticagrelor ou Clopidogrel), anticoagulantes (cumarínicos ou de acción directa) ou ambos. Desta porcentaxe, un 78,08% (n=57) o que recibía era antiagregantes; un 19,18% (n=14), anticoagulantes e un 1,37% (n=1), ambos. Só 1 muller non recibía ningún dos dous fármacos. O 76,71% (n=56) utilizaba betabloqueantes. O 78,08% (n=57) estaba tratado con fármacos que actuaban no sistema renina-anxiotensina: nun 73,97% (n=54) eran IECAs ou ARA-II, mentres que nun 4,11% (n=3) era Sacubitrilo-Valsartán. O 20,55% usaba antagonistas da aldosterona (na nosa mostra foron en todos os casos espironolactona). Os iSGLT2 foran introducidos na pauta do 9,59% (n=7), das cales n=6 eran tamén diabéticas. Con respecto ao tratamento hipolipemiante, o 90,41% (n=66) recibía estatinas e o 60,27% (n=44), ezetimibe. Non houbo ningunha doente que recibirá iPCSK9. Un total de 39 de todas as mulleres estudadas seguía unha pauta farmacolóxica que incluíra os seguintes 4 grupos de fármacos: antiagregantes ou anticoagulantes, betabloqueantes, fármacos contra o sistema renina-anxiotensina e estatinas, constituíndo un 53,42% daquelas ás que se lles puido facer seguimento aos 3 anos. 32 6 LIMITACIÓNS Trátase dun estudo baseado na información recollida de doentes mulleres que formaron parte dun programa de atención ao infarto agudo de miocardio con elevación do segmento ST. Este non é un estudo comparativo con varóns, xa que se deseñou para establecer o perfil e os factores de risco cardiovascular e o tratamento da cardiopatía isquémica crónica só en mulleres. Ademais, a poboación mostral é pequena en comparación cos rexistros poboacionais. Por outro lado, obtivéronse os datos do cómputo xeral de uso de cada fármaco en vez do tratamento particular de cada doente. Non se puideron obter os datos da actividade física e, nos casos nos que non estaba medido polo seu médico de atención primaria, cardiólogo ou endocrinólogo, non se puido tampouco coñecer o IMC, o LDL-c ou a presión arterial. 33 7 CONCLUSIÓNS Nas mulleres do noso medio estudadas obtívose que no momento do ingreso inicial por SCACEST as prevalencias de FRCV eran as seguintes: dislipemia (62%), hipertensión arterial (56%), obesidade (34%), tabaquismo (33%) e diabete mellitus (29%). Os resultados do traballo revelan que un gran número das participantes non se controla ben en termos de factores de risco cardiovascular nos anos posteriores ao evento coronario, o que segundo a evidencia científica favorece a aparición de novos eventos e unha maior morbimortalidade. A pesar de que aparentemente moitas recibían os fármacos recomendados polas guías ESC de prevención cardiovascular de 2021, a maioría das participantes no noso estudo non conseguía os obxectivos de presión arterial, LDL-c e IMC. Polo contrario, a inmensa maioría lograran o cese total do hábito tabáquico e unha grande porcentaxe das diabéticas acadara niveis de HbA1c < 7%. Un seguimento máis intensivo por parte de atención primaria ou cardioloxía ou endocrinoloxía é necesario para garantir o cumprimento dunha dieta adecuada, xunto coa realización de exercicio físico e a adherencia ao tratamento farmacolóxico. A participación de enfermaría, nutricionistas e outros especialistas como psicólogos ou psiquiatras pode aportar unha mellora no control de doentes cardiópatas. Unha porcentaxe non desprezable de doentes non tiña todas as medicións aconsellables de factores de risco ao longo dos 2-3 anos seguintes, polo que un maior esforzo no seguimento sería desexable. No caso de ser necesario por non acadar un bo control dos factores de risco, é preciso escalar o tratamento, particularmente no caso dos hipolipemiantes, nos que vemos que nas nosas doentes, aínda con valores como LDL-c > 100 mg/dL, moi afastados á cifra obxectivo de LDL-c, non se engaden ao tratamento os inhibidores de PCSK9, fármacos moi prometedores para o control das cifras de colesterol e que xa demostraron unha redución de ata o 60% dos seus niveis. 34 BIBLIOGRAFÍA 1. Kotseva K, De Backer G, De Bacquer D, Rydén L, Hoes A, Grobbee D. Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: Results from the European Society of Cardiology ESC-EORP EUROASPIRE V registry. Eur J Prev Cardiol. 2019; 26(8): p. 824–35. 2. Bosch Genover X. Cardiopatía isquémica. 19th ed. Farreras Rozman . Barcelona: Elsevier; 2020. 3. Díez-Espino J. Impacto de Life’s Simple 7 en la incidencia de eventos cardiovasculares mayores en adultos españoles con alto riesgo de la cohorte del estudio PREDIMED. Rev Esp Cardiol. 2020; 73(3): p. 205–11. 4. Pathak L, Shirodkar S, Ruparelia R, Rajebahadur J. Coronary artery disease in women. Indian Heart J. 2017; 69(4): p. 532–8. 5. Wilkinson C, Bebb O, Dondo T, Munyombwe T, Casadei B, Clarke S, et al. Sex differences in quality indicator attainment for myocardial infarction: a nationwide cohort study. Heart. 2019; 105(7): p. 516–23. 6. Bejarano J, Cuixart C. Factores de riesgo cardiovascular y atención primaria: evaluación e intervención. Aten Primaria. 2011; 43(12): p. 668–77. 7. Nemetz P, Roger V, Ransom J, Bailey K, Edwards W, Leibson C. Recent trends in the prevalence of coronary disease: a population-based autopsy study of nonnatural deaths. Arch Intern Med. 2008; 168(3): p. 264–70. 8. Fernández-Alvira J, Fuster V, Pocock S, Sanz J, Fernández- Friera L, Laclaustra M, et al. Predicting subclinical atherosclerosis in low-risk individuals: Ideal cardiovascular health score and Fuster-BEWAT score. J Am Coll Cardiol. 2017; 70(20): p. 2463–73. 9. Santos-Gallego C, Picatoste B, Badimón J. Pathophysiology of acute coronary syndrome. Curr Atheroscler Rep. 2014; 16(4): p. 401. 10. Hansson G, Libby P. The immune response in atherosclerosis: a double-edged sword. Nat Rev Immunol. 2006; 6(7): p. 508–19. 11. Narula J, Nakano M, Virmani R, Kolodgie F, Petersen R, Newcomb R, et al. Histopathologic characteristics of atherosclerotic coronary disease and implications of the findings for the invasive and noninvasive detection of vulnerable plaques. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(10): p. 1041–51. 12. Ahmadi A, Argulian E, Leipsic J, Newby D, Narula J. From subclinical atherosclerosis to plaque progression and acute coronary events: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2019; 74(12): p. 1608–17. 13. Motoyama S, Sarai M, Harigaya H, Anno H, Inoue K, Hara T. Computed tomographic angiography characteristics of atherosclerotic plaques subsequently resulting in acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol. 2009; 54(1): p. 49– 57. 14. Falk E, Nakano M, Bentzon JF, Finn AV, Virmani R. Update on acute coronary syndromes: the pathologists’ view. Eur Heart J. 2013; 34(10): p. 719–28. 15. Ardissino M, Nelson A, Maglietta G, Malagoli Tagliazucchi G, Disisto C, Celli P. Sex-related differences in long-term outcomes after early-onset myocardial infarction. Front Cardiovasc Med. 2022; 9: p. 863811. 16. Cenko E, Yoon J, Kedev S, Stankovic G, Vasiljevic Z, Krljanac G. Sex differences in Outcomes after STEMI: Effect modification by treatment strategy and age. JAMA Intern Med. 2018; 178(5): p. 632–9. 17. Bentzon J, Otsuka F, Virmani R, Falk E. Mechanisms of plaque formation and rupture. Circ Res. 2014; 114(12): p. 1852–66. 18. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes M, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST- segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST- segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018; 39(2): p. 119–77. 19. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning A, Benedetto U. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019; 40(2): p. 87–165. 20. Visseren F, Mach F, Smulders Y, Carballo D, Koskinas K, Bäck M. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Prev Cardiol. 2022; 29(1): p. 5–115. 21. Zamorano J, García-Moll X, Ferrari R, Greenlaw N. Características demográficas y clínicas de los pacientes con enfermedad coronaria estable: resultados del registro CLARIFY en España. Rev Esp Cardiol. 2014; 67(7): p. 538–44. 22. Gámez J, Ripoll T, Barrios V, Anguita M, Pedreira M, Madariaga I. Perfil clínico de la mujer con cardiopatía isquémica estable en España. Son necesarios más esfuerzos en prevención secundaria. Estudio SIRENA. Rev Clin Esp (Barc). 2016; 216(1): p. 1–7. 23. Zhao M, Vaartjes I, Graham I, Grobbee D, Spiering W, Klipstein-Grobusch K. Sex differences in risk factor management of coronary heart disease across three regions. Heart. 2017; 103(20): p. 1587–94. 24. Paradoxical sex difference in in-hospital outcome following an acute coronary syndrome managed conservatively: Results from the ISACS-TC. J Am Coll Cardiol. 2015; 65(10): p. A83. 25. Naderi S, Bestwick J, Wald D. Adherence to drugs that prevent cardiovascular disease: meta-analysis on 376,162 patients. Am J Med. 2012; 125(9): p. 882-7.e1. 26. Soldinop M. Sex differences in pharmacokinetics and pharmacodynamics. Clin Pharmacokinet. 2009; 48: p. 143– 57. 27. Rosano G, Lewis B, Agewall S, Wassmann S, Vitale C, Schmidt H. Gender differences in the effect of cardiovascular drugs: a position document of the Working Group on Pharmacology and Drug Therapy of the ESC. Eur Heart J. 2015; 36(40): p. 2677–80. 28. Walli-Attaei M, Joseph P, Rosengren A, Chow C, Rangarajan S, Lear S. Variations between women and men in risk 35 factors, treatments, cardiovascular disease incidence, and death in 27 high-income, middle-income, and low-income countries (PURE): a prospective cohort study. Lancet. 2020; 396(10244): p. 97–109. 29. Cid Álvarez AB. Programa de atención al infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST en el Área Centro de Galicia. Determinantes pronósticos, detección de grupos de riesgo y oportunidades de mejora Santiago de Compostela: Universidade de Santiago de Compostela; 2021. 30. Mosca L, Benjamin E, Berra K, Bezanson J, Dolor R, Lloyd- Jones D, et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women--2011 update: a guideline from the american heart association: A guideline from the American heart association. Circulation. 2011; 123(11): p. 1243–62. 31. Guijarro C, Civeira F, López-Miranda J, Masana L, Pedro- Botet J, Pintó X. Situación en 2020 de los requerimientos para la utilización de inhibidores de PCSK9 en España: resultados de una encuesta nacional. Clin Investig Arterioscler. 2022; 34(1): p. 10–8. 32. Sabatine M, Giugliano R, Keech A, Honarpour N, Wiviott S, Murphy S. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017; 376(18): p. 1713–22. 33. Schwartz G, Steg P, Szarek M, Bhatt D, Bittner V, Diaz R. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2018; 379. 34. Pogosova N, Kotseva K, De Bacquer D, von Känel R, De Smedt D, Bruthans J. Psychosocial risk factors in relation to other cardiovascular risk factors in coronary heart disease: Results from the EUROASPIRE IV survey. A registry from the European Society of Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2017; 24(13): p. 1371–80. 36 ANEXO DICTAME DO COMITÉ DE ÉTICA 37