Estimulación de los bordes perilesionales con vitamina E acetato: una revisión sistemática

TRABAJO FIN DE GRADO EN ENFERMERÍA Curso académico 2022/2023 Estimulación de los bordes perilesionales con vitamina E acetato: una revisión sistemática Alumna: Irene Rey Piñeiro Tutor: Emilio Rubén Pego Pérez Convocatoria de Junio Año 2023 UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA Grao en Enfermaría O Proxecto de Fin de Grao titulado: Estimulación dos bordes perilesionais con vitamina E acetato: unha revisión sistemática. Santiago de Compostela, 27 de maio de 2023 O/a alumno/a, Fdo.: Irene Rey Piñeiro Vº Bº O/A titor Firmado por PEGO PEREZ EMILIO RUBEN - ***7342** el día 27/05/2023 con un certificado emitido por AC FNMT Usuarios Fdo.: E. Rubén Pego Pérez Índice de contenido Introducción .................................................................................................................................... 1 Justificación ..................................................................................................................................... 3 Formulación de la pregunta de estudio ........................................................................................... 5 Objetivos ......................................................................................................................................... 5 Objetivo principal ........................................................................................................................ 5 Objetivos secundarios: ................................................................................................................. 5 Metodología .................................................................................................................................... 5 Tipo de estudio ............................................................................................................................ 5 Fuentes de información ............................................................................................................... 6 Estrategia de búsqueda ................................................................................................................ 6 Proceso de selección de estudios ................................................................................................. 7 Población ..................................................................................................................................... 7 Tipo de intervención .................................................................................................................... 8 Medidas de desenlace/resultado .................................................................................................. 8 Resultados ....................................................................................................................................... 8 Resultados de la estrategia de búsqueda ...................................................................................... 8 Resultados por objetivos ............................................................................................................ 10 Discusión ....................................................................................................................................... 15 Conclusión ..................................................................................................................................... 18 Bibliografía .................................................................................................................................... 19 Anexo ............................................................................................................................................ 24 Tabla 2. Estudios incluidos ........................................................................................................ 24 Título Estimulación de los bordes perilesionales con vitamina E acetato: una revisión sistemática. Resumen: Introducción: en una herida crónica, la integridad cutánea se ve afectada por numerosos factores que pueden retrasar y prolongar su cicatrización. Debido a que son heridas de larga evolución, su repercusión en la sociedad se ve reflejada en los distintos niveles asistenciales, donde su aparición genera impacto en la calidad de vida de los pacientes, en el tiempo que dedican los profesionales en tratarlas y en los gastos que se generan para el sistema de salud. Por este motivo, la realización de una valoración integral y el uso de la estrategia TIME sirven de ayuda para establecer un tratamiento dinámico. Objetivos: analizar la eficacia de la aplicación de Vitamina E Acetato en la estimulación de los bordes perilesionales de las heridas crónicas y en su tratamiento, así como su combinación con otros materiales y su integración dentro de los planes de cuidados enfermeros. Metodología: se llevó a cabo una revisión sistemática que pudiese dar respuesta al tema propuesto mediante una búsqueda bibliográfica de evidencia científica publicada en los diez últimos años. Resultados: se seleccionaron quince artículos de Scopus, Science Direct, PubMed y Web of Science y los resultados mostraron que el acetato de vitamina E resulta ser un compuesto con alta capacidad antioxidante contra el estrés oxidativo celular, disminuyéndolo y paliando las repercusiones que este genera en la piel. Conclusión: una vez analizados los estudios seleccionados, la utilización de este compuesto podría ser de utilidad para el tratamiento de heridas crónicas aunque es necesario que se realicen más investigaciones. Palabras clave: alfa-Tocoferol; heridas y lesiones; cicatrización de heridas; cuidados de la piel; antioxidantes; atención de enfermería. Título: Estimulación dos bordes perilesionais con vitamina E acetato: unha revisión sistemática. Resumo: Introdución: nunha ferida crónica, a integridade cutánea vese afectada por numerosos factores que poden atrasar e prolongar a súa cicatrización. Debido a que son feridas de longa evolución, a súa repercusión na sociedade vese reflectida nos distintos niveis asistenciais, onde a súa aparición xera impacto na calidade de vida dos pacientes, no tempo que dedican os profesionais en tratalas e nos gastos que se xeran para o sistema de saúde. Por este motivo, a realización dunha valoración integral e o emprego da estratexia TIME resulta de axuda para establecer un tratamento dinámico. Obxectivos: analizar a eficacia da aplicación de Vitamina E Acetato na estimulación dos bordes perilesionais nas feridas crónicas e no seu tratamento, así como a súa combinación con outros materiais e a súa integración dentro dos plans de coidados enfermeiros. Metodoloxía: levouse a cabo unha revisión sistemática que puidese dar resposta ao tema proposto mediante unha busca bibliográfica de evidencia científica publicada nos dez últimos anos. Resultados: seleccionáronse quince artigos de Scopus, Science Direct, PubMed e Web of Science e os resultados mostraron que o acetato de vitamina E resulta ser un composto con alta capacidade antioxidante contra o estrés oxidativo celular, diminuíndoo e paliando as repercusións que este xera na pel. Conclusión: unha vez analizados os estudos seleccionados, a utilización deste composto podería ser de utilidade para o tratamento de feridas crónicas aínda que é necesario que se realicen máis investigacións. Palabras clave: alfa-Tocoferol; feridas e lesións; cicatrización de feridas; coidados da pel; antioxidantes; atención de enfermaría. Title: Perilesional edges stimulation with vitamin E acetate: a systematic review. Abstract: Introduction: in chronic wounds, the skin’s integrity is affected by numerous factors that can delay and prolong healing. Due to their long-lasting nature, their impact on society is reflected in different healthcare levels. Their appearance has a significant impact on patients’ quality of life, the time professionals spend treating them, and the costs incurred by the healthcare system. Therefore, a comprehensive assessment and the use of the TIME strategy can be helpful to establish a dynamic treatment. Objectives: to analyze the effectiveness of applying vitamin E acetate in stimulating perilesional edges in chronic wounds and its treatment, as well as its combination with other materials and its integration into nursing care plans. Methodology: a systematic review was carried out to answer the proposed topic through a bibliographic search of scientific evidence published in the last ten years. Results: fifteen articles from Scopus, Science Direct, PubMed and Web of Science were selected, and the results showed that vitamin E acetate is a compound with high antioxidant capacity against cellular oxidative stress, reducing it and mitigating its effects on the skin. Conclusion: after analyzing the selected studies, the use of this compound could be useful in the treatment of chronic wounds, although more research is needed. Keywords: alpha-tocopherol; wounds and injuries; wound healing; skin care; antioxidants; nursing care. 1 Introducción Se define una herida crónica como una lesión en la piel en la que la cicatrización no progresa adecuadamente en el tiempo y el proceso de cierre se alarga más allá de seis semanas [1]. En estas heridas, los mecanismos celulares y moleculares no actúan correctamente y existe un fallo en la integridad de la piel, tanto anatómico como funcional, que se manifiesta por: - Prolongación de la fase inflamatoria. - Incremento en la producción de metaloproteasas. - Degradación de la matriz extracelular. - Retraso en la migración celular. - Formación de tejido conectivo [2]. La cicatrización de estas lesiones se lleva a cabo por segunda intención ya que la pérdida de tejido es demasiado grande como para poder aproximar los bordes correctamente por lo que el tejido dañado se elimina y reemplaza por tejido nuevo generalmente de origen conectivo [1]. Por ello, su curación parte de la base de que el tiempo de cicatrización necesario es prolongado y esto influye directamente en la epidemiología y en los costes derivados en la atención de estas heridas. Actualmente, según detalla el GNEAUPP, el tipo de herida más frecuente son las úlceras por presión (UPP) con una prevalencia global de un 7% en hospitales, un 4,79% en pacientes atendidos en programas de atención domiciliaria y un 4,03% en residencias de mayores [3]. En cuanto a la clasificación por estadios, alrededor de un 50% de las UPP se clasifican en categorías iniciales de tal forma que, realizar una correcta identificación y un abordaje temprano resultará más fácil y llevadero tanto para el paciente como para el personal de enfermería responsable [3]. Además, relacionado con el tiempo de curación, un estudio realizado en Barcelona durante el año 2013 estimó que la duración media de las heridas crónicas estudiadas fue de 311 días, y de 626 días las UPP. La diferencia de tiempo de curación según el lugar de atención fue una media de 173,39 días en centros de atención primaria y 637, 54 días en domicilio [6]. Por este motivo, el paciente que sufre una herida crónica debe adaptarse a una nueva situación que lo acompañará durante semanas o meses y que le provocará cambios importantes en su vida. A nivel individual, disminuye la calidad de vida, la autonomía y la autoestima, 2 repercutiendo directamente en las relaciones sociales que establece el individuo con el entorno. Además, el estado de salud se encuentra comprometido, elevando el riesgo de que aparezcan complicaciones y pudiendo derivar en estados de invalidez que generen dependencia [2]. Con el propósito de que la evolución y la curación sean adecuadas, los profesionales sanitarios deben realizar una correcta valoración de la forma más integral posible para que así, el diagnóstico y el tratamiento estén lo más adaptados al tipo de lesión. Una herramienta útil para evaluar el riesgo de aparición son las escalas de valoración, siendo la escala de Braden la más utilizada en hospitales y centros de atención primaria, con una frecuencia de uso del 64,6% y de 72,4% respectivamente. En cambio, en residencias y centros sociosanitarios se utiliza la escala de Norton, con una frecuencia de uso de un 37,2% [5]. El tiempo de tratamiento es duradero y, cuando la cicatrización se estanca este se incrementa. Por eso, estimular la fase de epitelización facilitará la curación. Para ayudar en la práctica, resulta de utilidad emplear una secuencia ordenada de acciones como es el acrónimo TIME por sus siglas en inglés (“Tissue”, “Infection/Inflammation”,“Moisture”,“Edges”) , que se usa para la preparación del lecho de la herida a través de cuatro sencillos pasos [7]. El concepto TIME, detalla los cuatro problemas principales que pueden retrasar el tiempo de cicatrización de una herida y, por ende, su curación. Por ello, y con el objetivo de mejorar el proceso de curación natural, esta estrategia junto con un enfoque integral del paciente proporciona las claves generales para el manejo de las heridas crónicas en las consultas de enfermería. La Tabla 1 resume los puntos esenciales de esta herramienta: Tabla 1. Estrategia TIME Objetivo Manejo T Control del tejido no viable para la estimulación del tejido sano Eliminación mediante limpieza y desbridamiento (quirúrgico, enzimático, autolítico, osmótico o biológico). I Control de la infección y la inflamación Disminución y tratamiento de la carga bacteriana. Vigilancia de aparición de señales de infección y control de signos y síntomas. M Control del desequilibrio de la humedad Manejo del exudado a través de la utilización de apósitos que favorezcan un ambiente húmedo y aséptico. E Estimulación de los bordes epiteliales Hidratación y protección para evitar dañar el tejido neoformado, la maceración y favorecer la cicatrización. Elaboración propia. Fuente: [1,7] Esta valoración inicial sirve como punto de partida para el cuidado de las heridas, que posteriormente serán clasificadas y tratadas según su etiología. A rasgos generales, en la práctica asistencial la técnica más utilizada para el manejo de heridas es la cura en ambiente húmedo que, 3 además de ser más individualizada, ofrece beneficios tales como: aumento de la capacidad de autolisis, disminución de la probabilidad de infección, del traumatismo sobre la herida y del dolor, la protección del tejido nuevo que se va formando y el aumento del intervalo entre cada cura, ofreciendo un mayor coste/beneficio. Para conseguir estas ventajas y que en todo momento se mantenga la humedad en el lecho de la herida son imprescindibles los apósitos utilizados, que proporcionan a la herida un ambiente de humedad, temperatura y presión adecuados y favorecen el proceso fisiológico normal de cicatrización [8]. El papel que cumple la piel que rodea la lesión, resulta fundamental; concretamente, la cicatrización avanza desde los bordes hasta el interior por lo que, si no hay una piel perilesional funcional, el esfuerzo por intentar curar la herida será en vano. Se debe proteger y cuidar bien este tejido ya que cumple muchas funciones, entre las que se encuentra la sensibilizadora, la antimicrobiana, la termorreguladora, de absorción, de metabolización o de fotoprotección [8]. Por lo anteriormente mencionado, este estudio analizará el efecto de la Vitamina E Acetato en la estimulación de los bordes perilesionales en las heridas crónicas. Justificación Este trabajo se justifica atendiendo al impacto que tienen las heridas crónicas en la sociedad. En España, los datos de prevalencia se pueden ver reflejados en el 5º Estudio Nacional de Prevalencia realizado en 2017 por el Grupo Nacional Para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas [3]. Así pues, en hospitales, la prevalencia global fue de un 8,7% y, de los pacientes estudiados un 55,6% eran hombres y un 44,4% mujeres. En cuanto a las unidades hospitalarias, la presencia de estas lesiones fue más prevalente en unidades de cuidados intensivos, con un 18,3%, seguidas de las unidades de cuidados paliativos, con un 16,7% [3]. En centros de atención primaria, la prevalencia global fue de un 1,65% y los datos según sexo cambian, representando los hombres un 39,8% frente a un 60,2% de mujeres. Por otra parte, un 83,3% de las heridas atendidas se originaron en domicilio y un 16,7% eran nosocomiales [4]. Por último, en residencias sociosanitarias, la prevalencia global fue de un 6,24%. De los pacientes que se obtuvieron datos un 35,4% eran hombres y un 63,8% mujeres. Según el tipo de residencia, la prevalencia en centros concertados era de un 8,12%, en privados un 4,40% y en centros públicos un 2,96% [5]. 10 Como resultado de la búsqueda preliminar y dada su relevancia, se consideró incluir la guía desarrollada por “Álvarez Vázquez et al. [15]” como recurso para la confección de los resultados. Resultados por objetivos Para el objetivo principal “analizar la eficacia de la aplicación de vitamina E acetato en la estimulación de los bordes perilesionales en las heridas crónicas”, este trabajo analizó que, en los seres vivos, durante numerosos procesos bioquímicos y como resultado del metabolismo del oxígeno se generan radicales libres, unas moléculas inestables y muy reactivas que interactúan con los componentes celulares y cuya desregulación puede comprometer la integridad celular. Al conjunto de estos radicales se les denomina especies reactivas de oxígeno (ROS) y están presentes en condiciones fisiológicas y patológicas como el crecimiento, la proliferación, la diferenciación celular, los mecanismos antimicrobianos, las respuestas inflamatorias o la apoptosis celular. En condiciones patológicas, las ROS son producidas principalmente por las mitocondrias, generando una señalización celular inadecuada. Su impacto afecta principalmente a la epidermis y a la dermis y su producción aumenta cuando la piel se expone a la radiación ultravioleta B (UVB) y esta reacciona con el contenido de agua de la epidermis. La producción en exceso de especies reactivas de oxígeno sin mecanismos antioxidantes compensadores genera daños celulares, lo que se conoce como estrés oxidativo (OxS), que provoca problemas en la piel (aceleración en la formación de arrugas, pérdida de elasticidad, sequedad, susceptibilidad a la irritación) y problemas a nivel interno al interactuar con los lípidos y las proteínas celulares (desintegración en las membranas celulares, aumento de su permeabilidad, disminución del ARNm del colágeno, desregulación en la producción de metaloproteasas de la matriz (MMPs), apoptosis, mutaciones genéticas)[23]. Para combatir estas repercusiones sobre los tejidos la utilización de antioxidantes exógenos ayuda a disminuir el daño que producen los radicales libres al mantener estables los niveles de ROS en la herida y acelerar su cicatrización. La vitamina E actúa como antioxidante no enzimático de tipo liposoluble en la protección de las membranas celulares, protegiendo su estabilidad física, proporcionando defensa contra el daño tisular, aumentando y restaurando el nivel de enzimas antioxidantes como la catalasa o la peroxidasa, responsables de desintoxicar las ROS y disminuyendo los niveles de la enzima xantina oxidasa (XO), que produce radicales libres [19]. Además, para evitar el impacto que produce la radiación UVB y conseguir un tratamiento completo que regule reacciones intra y extracelulares existen estrategias que ayudan a que las moléculas pequeñas como la vitamina E penetren con precisión en las membranas celulares, un 11 ejemplo es la vitamina E dirigida a las mitocondrias que, a concentraciones bajas y gracias a sus propiedades antioxidantes, el acetato de alfa-tocoferol funciona como compuesto activo que impide la transmisión de luz a través de la membrana, siendo capaz de reducir la generación de ROS, aumentar la protección y proliferación de fibroblastos y células HaCat frente a los rayos UVB y mantener la integridad estructural y funcional de la membrana celular [16]. Por otro lado, respondiendo al mismo objetivo principal, este estudio determinó el impacto de las especies reactivas de oxígeno durante la fase proliferativa de la cicatrización y sus etapas (angiogénesis, contracción y epitelización) debido a que su afectación al proceso de reparación tisular puede retrasar la aproximación progresiva de los bordes perilesionales, un proceso que requiere de la formación de tejido de granulación mediante el aumento de fibroblastos y la deposición de colágeno que ayude a la contracción de la herida y a la reducción de su tamaño [25]. Con todo, existen situaciones que interrumpen este proceso, un ejemplo son las heridas diabéticas donde, al existir niveles elevados de glucosa en sangre se genera un aumento de radicales libres que afectan directamente al proceso de angiogénesis al provocar que los fibroblastos carezcan de capacidad proliferativa y presenten características morfológicas anormales como la ausencia de estructuras microtubulares lo que afecta negativamente a la migración y división celular [16]. La funcionalidad de la vitamina E en este caso influye al mejorar la circulación sanguínea y el endotelio protegiéndolo contra el daño oxidativo. Varios estudios sugieren que esto podría estar relacionado con la estimulación de la producción de factores de crecimiento que promueven la formación de nuevos vasos sanguíneos como el marcador CD34 cuya aparición se relaciona con la regeneración del tejido lesionado o el CD31 como marcador de nuevos capilares a partir de células preexistentes. Tres investigaciones que utilizaban la vitamina E como componente de apósitos bioactivos mostraron que en los grupos tratados con esta molécula ofrecían mejores resultados en comparación con los grupos de control como: aumento de la cantidad, densidad y maduración de vasos sanguíneos nuevos en las zonas defectuosas, mayor porcentaje de regeneración de la herida, proliferación epidérmica más parecida al tejido normal, generación de folículos pilosos y glándulas sebáceas y una mejora en la síntesis, deposición y maduración de fibras de colágeno. Un ejemplo de esto lo mostró un estudio que utilizando nanoemulsiones de αtocoferol encapsuladas en curcumina para el tratamiento de heridas diabéticas, el grupo tratado con dicho compuesto mostraba un porcentaje de reepitelización de un 96,47% a los 14 días de 12 tratamiento en comparación con un 60,89% del grupo de control, demostrando así mejoras en la cicatrización gracias al desarrollo de la epidermis debido a una rápida migración de las células epiteliales desde la membrana basal hasta la capa superior [16]. A consecuencia de los efectos de eliminar las ROS, la vitamina E también ofreció resultados positivos como substancia antiinflamatoria al conseguir inhibir la transformación de monocitos en macrófagos M1 en el tejido de la herida y con la finalidad de conseguir una respuesta inflamatoria más leve que favoreciese facilitar la formación de tejido nuevo. Esto se muestra en un estudio que evaluaba la capacidad de un apósito cargado con vitamina E como principal antioxidante. Dicha investigación mostró que, en la detección de marcadores inflamatorios, el grupo tratado con el hidrogel presentaba menor número de glóbulos blancos, neutrófilos, linfocitos y monocitos en comparación con el grupo de control [30]. Para el objetivo secundario “Conocer los efectos de la aplicación de vitamina E acetato como parte de la cura en ambiente húmedo” este trabajo determinó que, la forma más prevalente y beneficiosa para las células humanas de vitamina E es el α-tocoferol, que posee la suficiente estabilidad molecular como para poder usarse de forma tópica y absorberse adecuadamente gracias a sus propiedades lipofílicas y a su capacidad para incorporarse a las estructuras de la membrana celular y a los lípidos del cemento intercelular [23]. Los resultados obtenidos mostraron que la vitamina E se muestra como un compuesto con buena biodisponibilidad útil para la cicatrización de heridas ya que muestra una alta tasa de acumulación mayor en las capas más internas de la epidermis en comparación con las más superficiales. Además, debido a su naturaleza aceitosa es inmiscible con el agua de tal manera que actúa como barrera a la evaporación de agua, pudiendo retenerla durante más tiempo y así evitar el secado de la membrana y su posterior contracción de tal forma que, gracias a su capacidad hidrofóbica, el lecho de la herida se mantiene en unas condiciones óptimas de humedad que favorecen la cicatrización. A mayores, como migra a las capas más superficiales de las membranas, contribuye a la protección de los ácidos grasos poliinsaturados asociados a las membranas celulares, como por ejemplo el omega 3, protegiéndolo contra la peroxidación lipídica [16]. Para el objetivo secundario “Describir los principales productos de mercado que contengan vitamina E acetato” este estudio detectó tres formulaciones diferentes que mostraron resultados positivos en cuanto a la disminución de la carga bacteriana y el dolor gracias a su capacidad antioxidante y antiinflamatoria [19]. 13 Las bacterias, al penetrar en la herida atraen a los leucocitos, encargados de llevar a cabo la respuesta inflamatoria para facilitar la eliminación de la carga bacteriana. Los neutrófilos, como células inmunitarias, se infiltran en el lugar de la herida y suelen secretar una concentración adecuada de ROS y proteasas para ayudar a eliminar las bacterias y patógenos extraños. Si por el contrario se producen niveles excesivos y la descontaminación microbiana no resulta exitosa, la respuesta inmunitaria y el estado inflamatorio se desregulan y se prolongan dificultando el reclutamiento de células inmunitarias y aumentando los niveles de proteasas, ROS y citoquinas proinflamatorias que aumentarán los niveles de bacterias y endotoxinas, dificultando aún más su eliminación [25]. Un estudio en humanos para el tratamiento de infecciones por quemaduras ha aportado pruebas del efecto antimicrobiano de la vitamina E administrada por vía tópica en forma de Filme Olio® en comparación con medicamentos convencionales. Los resultados mostraron una reducción rápida del exudado y del dolor además de una disminución progresiva y más rápida de la carga bacteriana, obteniendo cultivos negativos al cabo de tres días de media de tratamiento. El mecanismo de acción se basó en la idea de que las esterasas epidérmicas retiran el ácido acético del acetato de α-tocoferol que puede actuar contra los microorganismos bajando el pH y creando un entorno sin agua inadecuado para su crecimiento y multiplicación. Por otro lado, también mostraron cambios en el tejido de granulación, volviéndose de color rojo claro, con menor cantidad de exudado, disminución del sangrado y reducción del dolor debido a la infección [19]. En segundo lugar, con respecto al dolor, un estudio prospectivo realizado con 60 pacientes evaluó los efectos de la realización de curas en zonas donantes de injertos de piel comparando la utilización de acetato de α-tocoferol en forma de aceite (Vea Oil®) combinado con gasas tradicionales o con láminas finas de silicona y vitamina E (VeaSil®). Los resultados mostraron que, a pesar de que la diferencia en tiempo de cicatrización no fue significativa, el dolor en el grupo tratado con láminas de silicona fue menor debido a que las gasas tradicionales se adherían más al lecho de la herida en comparación con las impregnadas en acetato de α-tocoferol cuyo reemplazo entre curas se realizaba de forma más espaciada y era menos traumático debido a la capacidad emoliente que poseen ambos compuestos y su capacidad para mantener húmedo el lecho de la herida [26]. Para el objetivo secundario “Identificar las diferentes combinaciones de materiales bioactivos con alfa-tocoferol” este trabajo examinó la unión de alfa-tocoferol como parte de 14 apósitos bioactivos (tabla 3) que, para que sean adecuados en el tratamiento de heridas deben poseer ciertas características que ayuden a que se produzca una cicatrización efectiva. Entre estos requisitos se encuentran: compatibilidad celular, no toxicidad, impermeabilidad a microorganismos exógenos, permeabilidad similar a la piel, adherencia óptima, resistencia a la tensión, tener una vida útil prolongada y permitir la circulación de oxígeno [16]. Tabla 3. Combinación de materiales bioactivos Materiales Resultados Alginato + alfatocoferol Hidrogel Propiedades termosensibles de fácil aplicación independientemente de la superficie y profundidad de la herida. Membranas Naturaleza suave y elástica que imita a la epidermis. Curcumina + alfatocoferol Nano emulsiones que aumentaban la resistencia mecánica de la piel y mostraban un patrón de liberación de fármacos rápido y mantenido con una distribución homogénea. Sulfadiazina de plata+ alfa-tocoferol Apósitos bioactivos dosis dependiente con capacidad de modulación para adaptarse al tratamiento de heridas combinado con el lisado de plaquetas como terapia biológica. Quitosano/alginato + alfa-tocoferol Hidrogel de elevada resistencia mecánica, mínimo hinchamiento en agua, capacidad para incorporar proteínas en soluciones de pH neutro, buena compatibilidad tisular in vivo. Aloe vera + alfatocoferol Películas poliméricas con gran superficie de aplicación, buena adhesión y manejables para cortarse y adaptarse al lugar de aplicación. Buena liberación de compuestos activos, resistencia y flexibilidad. Colágeno + vitamina C + alfa-tocoferol Nanoemulsiones de agua en aceite reducían el daño cutáneo al mejorar la forma de la piel y disminuir su rugosidad. Presentan viscosidad adecuada para retener las moléculas bioactivas durante más tiempo, garantizando permeabilidad y buena liberación. Ácido hialurónico + alfa-tocoferol + dopamina + βciclodextrina Película biomimética con capacidad oclusiva alta y fuerza de adhesión elevada. Fácil retirada de la piel sin sensación de dolor ni residuos. Ambos favorecen esterilidad, condiciones de hipoxia y microhidratación tisular. Óxido de hierro+ ácido hialurónico+ dopamina + β-ciclodextrina+ alfatocoferol Hidrogel inyectable de formación in situ. Estructura gelificada con una integración completa en el momento de aplicación. Elaboración propia. Fuente: [16-18,20,24,27,29,30] Para el objetivo secundario “Integrar la aplicación de vitamina E acetato en el plan de cuidados de enfermería para una herida crónica” este trabajo determinó que como parte de la toma de decisiones de los profesionales de enfermería, el diseño de un plan de cuidados estructurado en el manejo de heridas crónicas constituye una herramienta muy útil que ayuda a conocer todos los factores que pueden influir en la prevención, desarrollo y evolución de una herida y a realizar una valoración más integral e individualizada de cada paciente [15]. Como se mostró en los resultados de objetivos anteriores, existen numerosos factores que afectan a la cicatrización de las heridas crónicas y provocan un deterioro de la integridad cutánea al alterar las capas de la piel funcional y estructuralmente. Con el objetivo de evitar realizar una 15 valoración incompleta, en la práctica enfermera existe una forma sistemática y ordenada de realizar los planes de cuidados y es atendiendo al modelo de las 14 necesidades básicas de salud de Virginia Henderson donde el impacto de las heridas en la piel se evalúa en la octava necesidad de “mantener la higiene corporal y la integridad de la piel”. Para poder ejemplificarlo, se han formulado algunos diagnósticos, objetivos, intervenciones y actividades que podrían incluirse en un plan de cuidados enfermero utilizando las taxonomías NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NOC (Nursing Outcomes Classification), y NIC (Nursing Interventions Classification) representados en la tabla 4 [15]. Tabla 4. Diagnósticos NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC para una herida crónica NANDA NOC e indicador NIC Actividades Necesidad 8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel [00044] Deterioro de la integridad tisular m/p deterioro de la integridad cutánea r/c Conocimiento inadecuado del cuidador(a) sobre el mantenimiento de la integridad tisular. [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indicador: [110115] Lesiones cutáneas (valoración en la escala 14 Grado de un estado o respuesta negativo o adverso). [3584] Cuidados de la piel: tratamien to tópico. - Aplicar un agente antiinflamatorio tópico a la zona afectada, si está indicado. - Aplicar emolientes a la zona afectada. - Inspeccionar diariamente la piel en personas con riesgo de pérdida de integridad de la misma. [00046] Deterioro de la integridad cutánea m/p maceración de la piel r/c humedad excesiva. [1103] Curación de la herida: por segunda intención. Indicador: [110311] Piel macerada (valoración en la escala 23B Extenso – Ninguno). [3660] Cuidados de las heridas. - Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda. - Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario. - Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida. [00312] Lesión por presión en el adulto m/p pérdida parcial del espesor de la dermis r/c presión sobre prominencia ósea. [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indicador: [110115] Lesiones cutáneas (valoración en la escala 14 Grado de un estado o respuesta negativo o adverso). [3520] Cuidados de las úlceras por presión. - Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante. - Aplicar pomadas, según corresponda. - Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera, según corresponda. - Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada. Elaboración propia. Fuente: [15] Discusión Esta revisión muestra que la vitamina E acetato o acetato de αtocoferol es un compuesto derivado de la vitamina E que ofrece características beneficiosas para el tratamiento de heridas como estrategia terapéutica antioxidante. Se trata de un compuesto muy versátil y de fácil aplicación debido principalmente a sus características emolientes y la facilidad que posee para integrarse en las membranas celulares. Gracias a sus propiedades antioxidantes y antiinflamatorias 16 posee la capacidad de disminuir el daño oxidativo y las consecuencias que este desencadena en la piel, especialmente en el caso de heridas crónicas que son las que mayoritariamente se ven más afectadas por este fenómeno. Al ser capaz de estimular la angiogénesis y la proliferación celular, favorece que el transporte de nutrientes y oxígeno al lecho de la herida se desarrolle en mejores condiciones, consiguiendo un ambiente óptimo para la cicatrización y una reducción del tiempo necesario para lograrlo [21]. Tal y como se ha mostrado en estudios “in vitro”, este compuesto podría utilizarse en combinación con otros materiales (naturales o sintéticos) para el desarrollo de nuevas modalidades de apósitos con capacidad para adaptarse y crear un ambiente lo más fisiológico y parecido posible a las condiciones reales de la piel ofreciendo seguridad cutánea, bio y hemocompatibilidad con el objetivo de restablecer el daño causado por las heridas. Así pues, pudiendo presentarse en diferentes formas (hidrogeles, membranas poliméricas, nanoemulsiones, películas biomiméticas…) supone el desarrollo de productos nuevos y variados para el manejo de heridas. La sinergia resultante de unir diferentes compuestos se traduce en una estrategia de tratamiento unificada y más amplia, basada en las diferentes propiedades que aportan los materiales utilizados y la capacidad de manejo de estos. Un ejemplo podría ser el abordaje de heridas de fácil descompensación, como las diabéticas en las cuales, para su tratamiento, es fundamental mantener unos niveles adecuados de glucemia en sangre y, en muchos casos, a pesar de que ya se ha instaurado un tratamiento farmacológico utilizar un apósito que consiga disminuir el exceso de especies reactivas de oxígeno que se generan podría ser útil al disminuir su impacto y así evitar que la fase inflamatoria se prolongue en exceso [29]. El uso tópico de acetato de vitamina E también mostró buenos resultados en la gestión de recursos ofreciendo una relación coste/beneficio adecuada basada en la utilización de menor cantidad de material y la capacidad de este para ser más duradero en el tiempo. De esta forma, la calidad de vida de los pacientes aumenta al poder reducir dos aspectos; la frecuencia entre curas y el dolor durante los cambios. Debido a que se trata de compuestos maleables, su colocación y reemplazo resulta cómodo de realizar tanto para el paciente como para el profesional puesto que consiguen adaptarse a la forma y características del lecho de la herida ofreciendo una mayor protección del área afectada [19]. Cuando las heridas deterioran la integridad cutánea, se puede producir la entrada de patógenos al lecho de la herida (pseudomonas aeruginosa, candida albicans, staphylococcus 17 epidermidis…) que proliferan a expensas del debilitamiento de la piel y producen infecciones. Indirectamente, la utilización de vitamina E mostró buenos resultados para inactivar más rápido estes microorganismos al mejorar la proliferación de células inmunitarias y regular la cantidad de especies reactivas de oxígeno, evitando así que se produzca un desajuste en la respuesta ante la infección y por ende un daño celular mayor. Esto se ha podido observar en un ensayo clínico, donde los primeros cultivos negativos se observaron a los tres días en comparación con los ocho días que necesitó el tratamiento con medicación convencional [19]. Como parte de la cura en ambiente húmedo, realizar una correcta valoración de la piel perilesional es un factor muy importante a tener en cuenta a la hora de escoger el producto que más se adapte en cada caso. Así, por ejemplo, si la piel perilesional de una herida se encuentra macerada significa que hay un exceso de humedad y que el apósito utilizado no está absorbiendo la suficiente capacidad de exudado o, por el contrario, si se encuentra excesivamente seca y descamada es indicativo de que el apósito no consigue mantener unas condiciones adecuadas de humedad y está permitiendo la evaporación de agua y la disminución del exudado, lo que provoca que la membrana celular se seque y se produzca un retraso en la migración celular [15]. A través de las etapas del proceso de atención de enfermería (valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación) los profesionales prestan cuidados a los pacientes de forma dinámica e individualizada, estableciendo planes de cuidados que aborden las necesidades de cada paciente y ofrezcan intervenciones y actividades que cubran los problemas detectados. Para garantizar una continuidad en los cuidados en el tratamiento de heridas, previamente debe realizarse una valoración completa del paciente, determinar las situaciones que han propiciado la descompensación del proceso de curación y vigilar aquellos factores que pueden suponer un obstáculo para que la herida cicatrice adecuadamente. A mayores de esa valoración, para poder integrar la aplicación de acetato de vitamina E en los planes de cuidados enfermeros se debe analizar con detalle el tipo de lesión, su estado y el de la piel perilesional para planificar los cuidados a medida que evoluciona la herida. Esto, junto con una adecuada educación sanitaria a pacientes y cuidadores ayudará a mantener la higiene corporal y la integridad de la piel, fomentando el autocuidado [15]. 18 Conclusión Tras el análisis de la evidencia científica seleccionada se puede observar que la utilización de vitamina E acetato en la estimulación de los bordes perilesionales resulta eficaz como estrategia terapéutica antioxidante. Pudiendo incluirse como tratamiento dentro de los planes de cuidados enfermeros, ayuda a proteger la piel y mantiene hidratados los bordes epiteliales de las heridas crónicas favoreciendo su aproximación y mejorando la integridad cutánea. Su combinación con otros materiales da como resultado la creación de nuevos productos que ofrecen buena compatibilidad y capacidad para adaptarse a los diferentes tipos de heridas. Aun así, de la cantidad de productos estudiados, solo tres de ellos se evaluaron en un contexto real y, a pesar de mostrar efectos beneficiosos, se necesitan más investigaciones que respalden los resultados. 19 Bibliografía [1] Cacicedo González, R.; Castañeda Robles, C.; Cossío Gómez, F.; Delgado Uría, A.; Fernández Saíz, B.; Gómez España, M.V. et al. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Heridas Crónicas. Servicio Cántabro de Salud, 1º edición, 2011 [consultado 30 noviembre 2022]; 223p. Disponible en: Prevención y cuidados locales de heridas crónicas - GNEAUPP [2] García Fernández, F.P.; López Casanova, P.; Segovia Gómez, T.; Soldevilla Agreda, J.J.; Verdú Soriano, J. Unidades Multidisciplinares de Heridas Crónicas: Clínicas de Heridas. Serie Documentos de Posicionamiento GNEAUPP nº 10. Grupo Nacional para Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño: 2012 [consultado 30 nov. 2022]; 20p. 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[25] Scopus Revisión Chronic Inflammation in Non-Healing Skin Wounds and Promising Natural Bioactive Compounds Treatment. 219 artículos Papel del sistema inmunitario, la implicación de mediadores inflamatorios y especies de oxígeno reactivas, la complicación de las infecciones bacterianas en la cicatrización de heridas crónicas y el potencial aún poco explorado de los compuestos bioactivos naturales en el tratamiento de heridas. Heridas crónicas y sus causas. Explica células implicadas en la cicatrización y cómo se puede descompensar. Clasificación de los antioxidantes y explicación de su capacidad antiinflamatoria y antibacteriana. Stanizzi, A., et al. [26] Scopus Estudio prospectivo Associated use of silicone–vitamin E gauzes and α-tocopherol acetate oil in healing of skin graft donor sites. 60 pacientes que requirieron STSG de entre 9 y 82 años. - Estudio prospectivo. - Edad, trastornos sistémicos. - Tiempo cicatrización, infección y dolor (VAS). - Contaminación bacteriana. Los pacientes tratados con vitamina E presentaron menores niveles de dolor, menor gasto en el ventaje y mayor adherencia terapéutica. Yousry, C., et al. [27] Scopus In vitro e in vivo A Cosmeceutical Topical Water-in-Oil Nanoemulsion of Natural Bioactives: Design of Experiment, in vitro Characterization, and in vivo Skin Performance Against UVB Irradiation- Induced Skin Damages. Líneas celulares: Fibroblastos (HFB4) y fibroblastos de riñón de hámster bebé (BHK) In vivo: ratas Wistar macho - Caracterización in vitro: determinación GS y PDI, claridad óptica, medidas reológicas, TEM y pH, estabilidad. - Estudios in vitro: viabilidad celular (SRB), estudios de cicatrización por rayado. - Estudios in vivo: CLSM, NE optimizada como agente protector contra el daño cutáneo inducido por la irradiación UVB. - Análisis estadístico: ANOVA. La radiación UVB produce ROS y genera daños celulares. La vitamina E aumenta la capacidad protectora de la epidermis, actúa como agente oleoso con capacidad tensoactiva y favorece la retención de agua para mantener el control del exudado. Además, ayuda a la fijación de fibroblastos y la producción de colágeno. 27 Zahid, S., et al. [28] Scopus In vitro Bi-layered α-tocopherol acetate loaded membranes for potential wound healing and skin regeneration. Líneas celulares de ratones (NIH3T3) - Propiedades estructurales químicas: FTIR - Estudios de degradación in vitro - Estudios de liberación in vitro de VE: PBS como medio de liberación - Morfología y adhesión celular: análisis SEM - Cinética de liberación de fármacos: espectrofotómetro UV-vis - Estudios celulares: proliferación, adhesión, cicatrización, angiogénesis (CAM) - Análisis estadístico: t-student Se sintetizaron membranas electrohiladas para imitar la matriz extracelular. La utilización de vitamina E aumentó el diámetro de las fibras, la hidrofobicidad y favoreció la migración celular y la angiogénesis. Zhang, D., et al. [29] Scopus In vitro e in vivo Elastic, Persistently Moisture Retentive, and Wearable Biomimetic Film Inspired by Fetal Scarless Repair for Promoting Skin Wound Healing. 36 ratones BALB/c hembra - Síntesis y fabricación del compuesto - Experimentos de reparación de heridas in vivo. - Evaluación histológica: tinción de secciones, inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA) y ensayos bioquímicos. - Análisis estadístico: ANOVA. Desarrollo de una película biomimética simulando un contexto fetal en el lecho de la herida que favorezca la cicatrización. Aumenta la capacidad de retener agua y se consigue unas condiciones más fisiológicas que favorezcan la hemostasis y la autocuración. Zhang, D., et al. [30] PubMed In vitro e in vivo Injectable Enzyme- Based Hydrogel Matrix with Precisely Oxidative Stress Defense for Promoting Dermal Repair of Burn Wound Fibroblastos NIH- 3T3 de ratones Estudios in vivo: ratones BALB/c - Síntesis y fabricación - Análisis viscoelástico: reómetro de tensión controlada. - In vitro: ensayo antioxidante, citotoxicidad y viabilidad celular - Generación de ROS: reactivo DCFHDA. - Análisis apoptosis celular: citometría de flujo. - Actividad antioxidante de enzimas celulares: Medición de contenido en proteína (BSA). - In vivo: modelo de herida por quemadura y examen histológico - Análisis estadístico: ANOVA. Una matriz de hidrogel para prevenir el daño oxidativo favoreció un ambiente de cicatrización adecuado reduciendo la inflamación, infección, apoptosis celular y aumentando la hidratación y la reepitelización.