Depresión: distintas manifestaciones clínicas en función de las variables socioculturales en un medio gallego

José Luis Benavente Martín Tese de doutoramento DEPRESIÓN: DISTINTAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN FUNCIÓN DE LAS VARIABLES SOCIOCULTURALES EN UN MEDIO GALLEGO Departamento de Psiquiatría, Radioloxía e Saúde Pública Facultade de Medicina e Odontoloxía Santiago de Compostela 1996 TÍTULO: Depresión: distintas manifestaciones clínicas en función de las variables socioculturales en un medio gallego. AUTOR: José Luis Benavente Martín [email protected] DIRECTOR: Raimundo Mateos Álvarez Profesor Titular de Psiquiatría de la Facultad de Medicina Universidad de Santiago de Compostela CODIRECTOR: Carlos Carbonell Masía Profesor Titular de Psiquiatría de la Facultad de Medicina Universidad Complutense de Madrid FECHA: PRESENTACION: 19 de septiembre de 1995 LECTURA: 19 de abril de 1996, en la Facultad de Medicina de la Universidad de Santiago de Compostela I - INTRODUCCIÓN I.- INTRODUCCIÓN. Las Depresiones constituyen un problema sanitario de primer orden, especialmente si tenemos en cuenta tanto el gran número de personas afectadas, como las serias repercusiones que producen. La elevada prevalencia de las Depresiones ha sido cuantificada en los estudios comunitarios, y en este sentido, se puede decir, que sin duda constituyen algo cotidiano para los Psiquiatras. Al mismo tiempo, no debemos olvidar que también afectan a un alto número de pacientes atendidos por otros especialistas. Las siguientes cifras nos pueden aproximar su magnitud (VALLEJO y GASTÓ, 1990): la prevalencia puntual global de la Depresión, en población general, se estima entre el 4,3% y 8%, elevándose al 15%-20% si se aplican escalas en vez de criterios clínicos. Mayor frecuencia presenta la prevalencia longitudinal, que está entre 23,6% y el 26,7%, lo que significa que alrededor de una de cada cuatro personas padecerá alguna Depresión a lo largo de su vida. Por último, no debemos olvidar las elevadas tasas de suicidio en población general, ya que en Francia provocan entre el 0,5% y el 1% de las muertes, con una incidencia anual de 21 casos por 100 mil habitantes (LEJOYEUX y cols., 1994). Los mismos autores, mediante estudio retrospectivo, determinan la existencia de Depresión en el 64% de los casos. La importancia de estos datos se acentúa si tenemos en cuenta que durante las últimas décadas se está produciendo un incremento de estas cifras. Por otra parte, las Depresiones suelen producir una gran limitación en las personas que las padecen, con una serie de repercusiones en el entorno a nivel familiar, laboral y social. En este sentido, Alonso Fernández (1988) defiende que al calibrar la Depresión, podemos valorar el índice de bienestar o malestar de una sociedad. Por último, es importante recordar que actualmente existen tratamientos potentes y seguros. Ya los antidepresivos Tricíclicos, los cuales constituyen clásicamente el núcleo central del tratamiento de la Depresión, tienen unas tasas de mejoría que se sitúan entre el 65% y el 90% (WOLMAN y STRICKER, 1993). Por su parte, los nuevos antidepresivos, aunque no se han mostrado más eficaces, aportan ventajas considerables con respecto a los tricíclicos. Y aparte de todos ellos, existen otros tratamientos biológicos y psicoterapeúticos útiles en Depresiones resistentes. Por todo esto, los que trabajamos en el área de la Salud Mental estamos en la obligación de realizar una labor de divulgación acerca de las Depresiones, tanto entre los profesionales sanitarios, como en la población. El Síndrome Depresivo puede estar presente a partir del nacimiento del individuo. La deprivación del niño de su madre durante los primeros 6-12 meses produce una reacción estudiada por Spitz, y denominada Depresión Anaclítica, caracterizada clínicamente por: aprehensión y llanto, retrai- INTRODUCCIÓN 5 miento, un gran retraso en el desarrollo, retardo en la reacción a estímulos, enlentecimiento de movimientos, abatimiento, estupor, anorexia, pérdida de peso e insomnio. Dicho cuadro puede ser reversible al proveer una madre sustituta. Por otra parte, también son conocidas las reacciones depresivas en animales. En experimentos con monos, se observa que al ser separados de sus madres, durante las 24-36 horas hay un distrés agudo, con excesiva vocalización y locomoción, o fase de protesta. Durante los 5-6 días siguientes, aparecen como "deprimidos", se sientan enrollados con la cabeza entre las piernas, casi como una bola, es la fase de desesperación. Por lo tanto, en ambos casos hay una primera etapa de Protesta, seguida por una posterior de Desesperación (ALONSO y cols., 1991). Según diversas escuelas, la Depresión se ha entendido como una agresión llevada hacia uno mismo, o como la "pérdida del objeto", o bien como la pérdida de las fuentes de refuerzo. Arieti y cols. (1980) definen como lo característico de la Depresión la limitación de modos alternativos de pensamiento y como una autoinhibición ante nuevas experiencias. Por su parte, la Teoría Cognitiva de Beck defiende que una vez iniciado el cuadro, puede presentar su propia autonomía, apareciendo una distorsión del concepto de sí mismo, de los otros, del futuro y del entorno. La extensión como el individuo acepta esta distorsión y se siente incapaz de luchar contra ella define el continuum entre Depresión moderada-Neurótica y severa-Psicótica. Por lo tanto, entendemos que las Depresiones se pueden presentar como algo elemental en la naturaleza humana, y también pueden ser consideradas como el resultado de complejas interacciones individuo-ambiente. En este sentido, algunos autores defienden las Teorías Multifactoriales. Akiskal y Mckinney (1973) piensan que las Depresiones pueden ser causadas por la interacción de factores genéticos, químicos, del desarrollo e interpersonales. Paykel (1985) nos resume el proceso por el que evolucionó el concepto de Depresión, a lo largo de la historia de la medicina: el término Melancolía fue acuñado por Hipócrates durante el siglo IV a.C. y Galeno explicó la bioquímica de la melancolía en su teoría de los humores el siglo II d.C. Este término fue el habitualmente utilizado para definir a las Depresiones hasta finales del siglo XIX. Por el contrario, el concepto de Manía habitualmente se usaba para indicar un desorden de tipo psicótico, que se diferenciaba del delirio en que el paciente no tenía fiebre, por lo enblobaba una serie de disfunciones muy amplia, incluida la esquizofrenia. Posteriormente, a finales del siglo pasado empieza a emerger un concepto del Desorden Afectivo, similar al que ha prevalecido hasta la actualidad. Los escritos de Falret y Baillarger empezaron a hablar de folie a double forme y de folie circulaire para describir un desorden que era habitualmente grave y para subrayar que podía adoptar un carácter bipolar. Más tarde, Kahlbaum acuñó el término Distimia, que usaba para referirse a una forma crónica de melancolía, y Ciclotimia a un desorden que se caracteriza por las oscilaciones del estado de ánimo. Kraepelin conservó el término Melancolía, pero lo usó sólo para referirse a los desordenes depresivos que aparecen en las senectud, y por primera vez le dio importancia al término Depresión. Sabía que muchos pacientes deprimidos tendían a fluctuar hacia la manía, y en consecuencia unificó la Depresión y la manía en un solo desorden. Rojo (1989) destaca que las limitaciones actuales en el estudio de las Depresiones, se deben a que existen serias dificultades básicas: hay pro- 6 INTRODUCCIÓN blemas tanto a la hora de definir el concepto de afectividad, como al intentar delimitar sus trastornos. La definición de la vida afectiva es muy dificultosa por dos razones; primero, por estar omnipresente en todos los otros procesos psíquicos: como percepción, juicio, memoria y conceptualización. Y también, por ser la vida afectiva excesivamente proteiforme: hambre, sed, apetito sexual, agresividad, alegría, tristeza, miedo, cólera y sentimientos estéticos. Por su parte, Vallejo (1989) afirma que en la nosología de los Trastornos Afectivos existen hoy día una serie de lagunas como las dudas acerca de la Depresión como enfermedad, síndrome, síntoma o vivencia normal. También hay problemas en establecer los límites con la Ansiedad, o las fronteras con las Psicosis Afectivas y la Esquizofrenia. En otras ocasiones es difícil diferenciar Depresiones crónicas y los Trastornos de la Personalidad. Por último, desde hace años se viene discutiendo la naturaleza unitaria o múltiple o la dimensionalidad o categorialidad de estos trastornos. En este sentido, Paykel (1985) destaca el que la definición de Depresión es aún muy imprecisa y demasiado sobreinclusiva. Por lo tanto, carece de utilidad clínica para predecir la respuesta al tratamiento, así como validez investigadora, si lo que intentamos es aislar grupos que sean homogéneos y bien definidos. Otro de los problemas con el que nos encontramos es que, en los distintos estudios, se suelen utilizar muestras diversas y criterios distintos, lo que dificulta la homogeneización de los resultados. Hamilton (1989) puntualiza que las descripciones clásicas de la Depresión generalmente se han realizado en enfermos hospitalizados, pero que en la clínica se ven muchos pacientes que presentan un Síndrome que es más leve, y que no requiere hospitalización. Para Fernández da Fonseca (1989), los Síndromes Depresivos, además de ser muy comunes, parecen ser muy heterogeneos, tanto en lo que respecta a la causa y mecanismos que los determinan, como a la variedad de su expresión clínica, circunstancia que dificulta su ordenación. Finalmente, Alonso Fernández (1988) considera la Depresión como una verdadera encrucijada entre cuerpo y alma. INTRODUCCIÓN 7 1.1.- MOTIVACIÓN PERSONAL Y JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO. Desde los primeros momentos en que entré en contacto con la clínica psiquiátrica tomé conciencia de la importancia de la sintomatología depresiva en nuestra especialidad. No se trata simplemente de una serie de capítulos destacados en los Tratados de Psiquiatría, sino un problema con el que diariamente tenemos que enfrentarnos. Me llamó la atención las diferentes formas en que las Depresiones se presentaban en la consulta. Las quejas iniciales por parte de los pacientes eran diversas, y en ocasiones opuestas de unos pacientes a otros: en ocasiones referían miedo a la muerte, en otros casos deseaban fervientemente morir; algunos tenían pérdida de apetito o insomnio, mientras en otros crisis bulímicas o hipersomnia; y si en ciertos casos deseaban estar solos, en otros no soportaban la soledad. Para aumentar mis dudas, observé que algunos de estos pacientes cumplían criterios de cualquier otro diagnóstico Psiquiátrico, con mayor o menor sintomatología depresiva, y que podían responder favorablemente a los llamados antidepresivos. Por lo que, además de las Depresiones, ya en sí polimorfas, nos encontramos con unos cuadros satélites, que en ocasiones se han llamado Equivalentes Depresivos. Por otra parte, la falta de pruebas diagnósticas objetivas, que delimiten el campo de las Depresiones, constituye otra dificultad. En este sentido, en las Depresiones ambulatorias, la mayor parte de los datos sobre los que se realiza el diagnóstico parte de la información que el paciente nos refiere, siendo menos los signos objetivables. Eliminados los casos de simulación, se sabe que hay distintas formas de percibir los cambios físicos y psíquicos, y mientras en ocasiones se infravaloran o niegan, en otros, los cambios que pueden ser considerados como normales o mínimos, son hipertrofiados. También existen muchas diferencias en la forma de comunicarlo, observando que algunos pacientes se muestran más inhibidas que otros. Sabemos que son diversos los factores que pueden influir en la modificación de la expresividad clínica de las Depresiones: Severidad del cuadro, grupo nosológico, características individuales o ambientales. Siendo en estas últimas sobre las que se centra nuestro trabajo. Trataremos de aislar los síntomas sobre los que influyen las variables sociales, y por otra parte, los que no se modifican en función de estas. Posteriormente buscaremos en qué medida influye cada una de las variables sociales en cada síntoma. De entre la amplia revisión bibliográfica realizada, no hemos encontrado trabajo clínico alguno que profundice tanto en las características de las Depresiones, respecto al hábitat rural-urbano, por lo que consideramos que nuestras aportaciones pueden ser interesantes, dentro del complejo mundo de las Depresiones. II - REVISIÓN CONCEPTUAL REVISIÓN CONCEPTUAL 15 na con los rasgos de Personalidad Histéricos y el resentimiento. En cualquier caso, es importante tener en cuenta que la Hostilidad se observa con mayor frecuencia en los individuos que protagonizan tentativas de suicidio (FAVA y cols., 1982). 2.1.2.- Síntomas y signos somáticos. Dentro de los Síntomas Somáticos consideramos tres grandes grupos. En primer lugar los Trastornos Vegetativos, y principalmente en el aspecto del sueño y la alimentación; y en segundo lugar las Quejas y Molestias somáticas. Existen diferencias respecto a la especificidad de los síntomas neurovegetativos y las Depresiones. Según Nelson y Charney (1981) aparecen en cuadros Endógenos y no Endógenos, asociándose más con una respuesta no específica al Estrés. Por el contrario, Mathew y cols. (1982) comparan pacientes deprimidos y ansiosos, y observan que en los primeros predominan: Pérdida de apetito y peso, Inquietud durante el sueño, Despertar precoz e Insomnio de conciliación, sin hallar diferencias en el resto de síntomas. Señalan Ayuso y Saiz (1987) que los Trastornos del sueño son de los síntomas biológicos que más frecuentemente presentan los depresivos, y de ellos el Insomnio es el más común. Añaden que el Insomnio de conciliación, o el retraso del sueño, con reducción total del mismo, es el más frecuente, y se asocia con las Depresiones neuróticas. Chinchilla (1991) indica que al aumentar la severidad de la enfermedad, este tipo de Insomnio, tiende a extenderse e incluir los otros, de mantenimiento y precoz. Es por esto, que para algunos autores (PAYKEL, 1985), el Insomnio precoz parece en realidad más indicativo de la severidad de la enfermedad. También, el Insomnio matutino o de despertar precoz, se ha relacionado con los deprimidos de mayor edad (CHINCHILLA, 1991) y las Depresiones Endógenas (AYUSO y SAIZ, 1987). Este mismo autor señala que lo que existe en el Insomnio precoz es un adelantamiento del sueño, conservando la cantidad total. Por el contrario, entre un 15% y un 20% de los depresivos tienen Hipersomnia, con mayor frecuencia entre las Depresiones Bipolares, y las que tienen menos Acontecimientos Estresantes previos (AYUSO y SAIZ, 1987). Este síntoma se suele asociar con Anergia-Hipoactividad, aumento de apeti- to-peso e Insomnio de mantenimiento o precoz. En cualquier caso la arquitectura del sueño está igualmente alterada en los depresivos insomnes e hipersomnes, con acortamiento del periodo de latencia REM, y reducción del periodo de sueño en fases tres y cuatro (GARVEY y cols., 1984). Según Paykel (1977) la variación de peso en la Depresión se atiene a este esquema: el 66% esta disminuido, en 14% aumentado, y en el 20% no hay cambios. También señala, que en general, las personan que muestran más cambios en la conducta alimentaria son los más jóvenes y las mujeres; y que mientras que el aumento de peso y la bulimia se asocia con Depresiones moderadas, la pérdida de apetito y peso con las más severas; de hecho, en los 16 REVISIÓN CONCEPTUAL pacientes con ideación delirante, es el Trastorno de la alimentación que se observa. Por el contrario, no está clara su mayor presencia en los cuadros Endógenos o Melancólicos. Mientras algunos autores como Feiberg, determinan la pérdida de peso como el factor más importante para distinguir la Depresión Endógena, otros lo rechazan pues consideran a los cambios vegetativos como una respuesta inespecífica al Estrés presente en los cuadros psíquicos acentuados (VALLEJO y GASTÓ, 1990). Centrándose en el síntoma pérdida de apetito, en una revisión de 13 estudios mediante Análisis Factorial, no se muestra como un ítem importante a la hora de valorar las Depresiones Endógenas, ya que en la mitad de ellos se encuentra una asociación moderada, y en la otra mitad, era escasa o no significativa (NELSON, 1981). Alonso (1988) cita cuatro factores que influyen en la modificación del apetito y peso durante la Depresión: la edad, el sexo, la historia alimentaria y ponderal previa y el tipo de Depresión. Hay que tener en cuenta que hay depresivos que tienen historia previa con grandes variaciones de peso, con algún momento de sobrepeso, lo que puede considerarse como una obesidad latente, o como un incremento del apetito y peso como respuesta al Estrés (ALONSO, 1988). Por otra parte, hay Depresiones que se asocian con bulimia y obesidad, y estas suelen tener un curso más desfavorable, se encronizan con más facilidad, constituye un predictor de resistencia terapéutica y existen más riesgos vitales (ALONSO, 1988). La ingesta excesiva es un fenómeno frecuente en mujeres en respuesta a sucesos Estresantes de la vida diaria. El aumento de apetito se relaciona más con la Ansiedad (CHINCHILLA, 1991), así como con la tensión premenstrual y la disminución del interés sexual (PAYKEL, 1977). Schuman y cols. (1987) piensan que no se sabe hasta donde estas conductas son una forma de gratificación, o por el contrario, pueden corresponder a un mecanismo por parte del paciente para reajustar su funcionamiento cerebral. Para Alonso Fernández (1988) los cuadros clínicos que se asocian a la obesidad pueden englobarse en dos sectores: por una parte, ciertos cuadros intensos de Depresiones Endógenas, y con menos intensidad Depresiones Situacionales. Por otra parte, algunos cuadros larvados y atípicos como la Depresión Ansiosa, la Depresión de Klein-Levin y la Depresión Estacional. La Depresión Ansiosa, de estirpe predominantemente neurótica, suele acompañarse por una gran avidez por los alimentos, con crisis bulímicas, preferentemente nocturnas, y con preferencia por hidrocarbonados. Por su parte, la Depresión estacional suele ser una Depresión Bipolar que prevalece en las mujeres. Se manifiesta por un cuadro ligero y atípico, integrado por Hiperfagia, con gran avidez por carbohidratos, obesidad e Hipersomnia y algunas veces pérdida de interés sexual. También el Síndrome de Klein-levin se caracteriza por obesidad, Hiperfagia, Hipersomnia, Hiperactividad de la libido y accesos de Irritabilidad, en tanto que los síntomas de la Depresión son menos frecuentes. La Bulimia a base de dulces y chocolates se asocia a Depresiones atípicas, y en concreto a la llamada Disforia Histeroide, siendo más frecuente entre las mujeres. Cambios de humor, enamoramiento fácil, desconsuelo por desengaño amoroso y vulnerabilidad a la aprobación o desaprobación de los otros son características que se asocian con estas pacientes bulímicas. REVISIÓN CONCEPTUAL 17 Las Quejas Somáticas psicógenas constituyen el mayor problema sanitario público, porque un elevado número de médicos dedican gran parte de su tiempo a examinar, investigar y tratar a estos pacientes (KELLNER, 1985). En este sentido, la presencia de Síntomas Somáticos para manifestar un malestar psíquico ofrece ciertas ventajas y algunos inconvenientes (LLOYD, 1989). Entre las primeras está la adopción del papel de paciente de una forma aceptada, también se evita la responsabilidad sobre la enfermedad, y por último, la severidad de la Depresión es reducida. Por el contrario, los inconvenientes son el que nos encontramos son: un Trastorno psiquiátrico no tratado, con inapropiados estudios por parte de los médicos, el riesgo de enfermedades iatrogénicas y una conducta de enfermedad inapropiada. Paykel (1985) destaca la pérdida de energía, Astenia o fatigabilidad es un síntoma frecuente en la Depresión, y se expresa en los aspectos físicos y psíquicos. Los pacientes refieren dificultad para iniciar cualquier actividad y el que se cansan en seguida. Chinchilla (1991) por su parte, indica que la Astenia aparece con mayor frecuencia en las Depresiones neuróticas; y recuerda que no sólo aparece en los Trastornos Afectivos, sino que también se presenta en otros cuadros psiquiátricos y somáticos, como: bulimia nerviosa, hiperventilación, alcoholismo, apnea del sueño o infección viral crónica. También Jolly y cols. (1994), en un grupo de adolescentes (n=96), y mediante Análisis Multivariante observan una relación entre Ansiedad, más que Depresión, y Síntomas Somáticos. Dentro de este aspecto, Blacker y Clare (1987) señalan que una proporción de pacientes depresivos presentan síntomas somáticos en la consulta de Medicina General, pero no está justificado el asumir que son la mayoría; y que aquellos pueden ser fácilmente identificados si son interrogados sobre los síntomas cognitivos y fisiológicos. En este sentido, Cathebras y cols. (1993), en un estudio con una muestra de consulta de Atención Primaria (n=686), encuentran una elevada frecuencia de pacientes diagnosticados de Depresión actual (17.2%) o anterior (45.2%), entre los que refieren fatiga. Analizando este grupo de pacientes con ambos diagnósticos, encuentran una mayor frecuencia de síntomas físicos inexplicados, Estrés, mayor atribución patológica a estos síntomas y problemas emocionales. Las quejas somáticas se presentan con mayor frecuencia en las Depresiones unipolares y neuróticas y encuentra una diferencia significativa entre los grupos en la escala de neuroticismo del Inventario de Personalidad de Eysenck (MATHEW y cols., 1981). Por el contrario, no se observan en la fase depresiva de la Depresión Bipolar (BEN-TOVIM y SCHWARTZ, 1981). Es frecuente encontrar en los pacientes deprimidos síntomas como: Trastornos del sueño, Fatiga, mareos y síntomas gastrointestinales (WILSON y cols., 1983). En principio, los pacientes psiquiátricos tienen un mayor número de molestias somáticas debido a la Ansiedad; y por otra parte, también es posible que los depresivos tengan de hecho más enfermedades somáticas. Por último también la mayor frecuencia de ancianos entre los depresivos puede influir, pues en ellos hay una mayor prevalencia de Trastornos somáticos. Ya en 1972 López Ibor perfila lo que denomina la Depresión Enmascarada: las manifestaciones de la Depresión son fáciles de reconocer, pero en 18 REVISIÓN CONCEPTUAL ocasiones existen otros síntomas y los típicos de la Depresión no aparecen, manifestándose como sintomatología equivalente a aquella. En este sentido, Von Korff y cols. (1993) estudian un amplio grupo (n=803) a lo largo de tres años, y observan que la preexistencia de síntomas depresivos se asocia con el incremento del riesgo de padecer Cefaleas o dolor en torácico, y especialmente si se trata de Depresiones Crónicas. Por el contrario, no se asocia con dolor de espalda o abdominal. Concluyen los autores sugiriendo que en determinados individuos la susceptibilidad a síntomas somáticos o psíquicos se relaciona con la vulnerabilidad de la respuesta al Estrés. En 1982, Blumer y Heilbronn proponen el Pain-Prone Disorder, relacionándolo con una serie de características clínicas como: inactividad, anhedonia, Insomnio y desesperanza. Como rasgos de personalidad destaca una tendencia a negar los conflictos, con antecedentes de trabajos intensos, una esposa dominante y una historia personal o familiar de Depresiones o alcoholismo. En resumen se caracterizan por la alexitimia, y los rasgos de dependencia y pasividad. Finalmente sitúan el cuadro como una variante crónica de la Depresión, y en relación con los Trastornos Somatoformes. Hay cada vez un predominio mayor de las Depresiones Somatomorfas, según Alonso (1988) el que esto suceda se debe a varios factores: el radical hedonismo somático de la cultura occidental; la alexitimia o incapacidad para reconocer y/o manifestar los propios sentimientos que afecta cada vez a un número de personas mayor; y la inclinación de la Depresión larvada a encronizarse. A menudo, el paciente selecciona las molestias somáticas de la Depresión, minimizando el componente cognitivo. Según esto, la somatización en un paciente con Depresión Mayor puede definirse como la percepción selectiva y focalización en los síntomas somáticos de la Depresión, negando o minimizando los cambios afectivos o cognitivos (KATON y cols., 1982). Este mismo autor añade que podemos encontrarlas en una serie de cuadros psiquiátricos como: Trastorno por somatización, Trastornos por Ansiedad, Trastornos Obsesivo-compulsivos, Trastornos Reactivos, Trastorno por Personalidad Histérica o Límite, Trastornos Facticios, Trastornos por Conversión, Hipocondriasis y Simulación. Koss (1990) considera a las quejas somáticas como el "uso del cuerpo como canal de comunicación", o como el "resultado de la atención focalizada en el cuerpo", o "el idioma del Estrés" o "la manera de hacer que se canalice el sufrimiento". En la etiología de las somatizaciones se citan factores predisponentes, precipitantes y de mantenimiento. En los primeros se incluyen los aprendidos durante el desarrollo y los socioculturales (LIPOWSKI, 1988). La familia es la unidad cultural en la que se enseña al niño a diferenciar entre dolor psíquico o somático, y donde se enseña a expresar las emociones. La presencia de padres sobreprotectores se asocia con somatizaciones en la edad adulta, también se relaciona con antecedentes de enfermedad física en el paciente o recientemente en una persona próxima. Mechanic (1972) afirma que a los niños norteamericanos se les enseña desde pequeños que deben soportar el dolor "como hombres, no ser mujeres, y no llorar". También aprenden a estar enfermos o referir quejas somáticas para obtener atención, o eludir cualquier conflicto u obligación. Durante la edad más REVISIÓN CONCEPTUAL 19 joven, en las familias se proporciona cuidado para las alteraciones somáticas, pero no para las físicas. de esa forma, los sentimientos son fuertemente sancionados y etiquetados (KATON y cols., 1982). Por todo esto se entiende como los factores educacionales juegan un papel muy importante en la aparición de síntomas o quejas somáticas en respuesta a Estrés psíquico. La Teoría Sistémica también ha estudiado el terreno de las somatizaciones durante la infancia. En algunas ocasiones las quejas funcionales de los chicos son copiadas de los padres. Minuchin interpreta la somatización en los hijos como estabilizadora del precario equilibrio familiar. También se han encontrado diferencias transculturales en la forma de manifestar las preocupaciones somáticas. Mechanic (1972) analiza la expresividad clínica de la hipocondriasis en varios medios culturales de Nueva York. Los judíos tienden a reaccionar de una forma más pasional, y se muestran preocupados por el significado de su dolencia, y sus posibles consecuencias. Por el contrario, los americanos son más estoicos y objetivos, y los irlandeses tienden a negar el dolor. Los italianos, a la vez que se muestran más emocionales, buscan la remisión del dolor con medicación, al contrario de los judíos que no son reacios a tomar medicación, estando más preocupados por las implicaciones futuras en su salud. Hay culturas en las que la expresión del Estrés emocional en términos psicológicos es tradicionalmente inhibida, lo que suele ocurrir en culturas no occidentales (LIPOWSKI, 1988). Kawanishi (1992) revisa la literatura respecto a la supuesta elevada frecuencia de somatizaciones entre los orientales. Señala que el hecho de manifestar abiertamente los sentimientos, en una cultura como la China se asocia a debilidad, al mismo tiempo que atenta contra la armonía social; por el contrario, la supresión de las manifestaciones emocionales, es el mecanismo de socialización más importante. En ocasiones, también el Estrés Social puede actuar como factor desencadenante en la aparición de Síntomas Somáticos. Mechanic (1972) piensa que los niveles de autoestima se relacionan con la vulnerabilidad a presentar molestias somáticas. Es posible que las personas con elevada autoestima se consideren a sí mismos más capaces de afrontar las situaciones. Finalmente, Lipowski (1988) recuerda que algunas familias utilizan el lenguaje del cuerpo para afrontar cualquier Estrés. En este sentido, Watson y Pennebaker (1989) analizan las características personales de los individuos con tendencia a las quejas somáticas, y consideran varias hipótesis. En primer lugar definen la Afectividad Negativa (A.N.) como una suma de estados de ánimo: rabia, disgusto, culpa, desprecio, horror y Depresión; y lo consideran bien como un estado transitorio en una persona, o bien como unos rasgos estables de personalidad. En primer lugar destacan el que los pacientes con A.N. tienden a experimentar unos mayores niveles de Estrés e insatisfacción ante determinadas circunstancias, en apariencia no Estresantes. Y observan una escasa relación entre las quejas subjetivas y las alteraciones objetivas del estado de salud en los pacientes del grupos con A.N.. Por otra parte, se sabe que estos pacientes son más sensibles al dolor, en respuesta a estímulos estardarizados. Sumado a esto, también tienen una mayor tendencia a destacar las sensaciones corporales habituales, y a interpretaras como más dolorosas y patológicas, con tendencia a rumiar sobre ellas. Por lo tanto, defienden el que el neuroticismo se relaciona estrechamente con las quejas somáticas 20 REVISIÓN CONCEPTUAL subjetivas, y por el contrario, no se relacionan con los indicadores objetivos de salud. Estos mismos autores no pueden demostrar que sean las características de personalidad las que lleven a la enfermedad somática, aunque no lo descartan. Por otra parte, tampoco piensan que sea la enfermedad somática la que motive un cambio en el estado de ánimo, por tres causas: el grupo de pacientes enfermos no presentan mayor frecuencia de Afectividad Negativa; la presencia de ésta no se relaciona con la severidad de la enfermedad somática; y por ultimo, tampoco encuentran que tipos de enfermedad específicas se asocien con la Afectividad Negativa. En este sentido, Pietri y cols. (1994) encuentran también una asociación significativa entre neuroticismo y somatización. Costa y cols. (1985) estudian las relaciones entre hipocondriasis, neuroticismo y edad, y concluyen en que los individuos con quejas somáticas se mantienen relativamente estables a lo largo de los años. Observan una alta correlación entre hipocondriasis y neuroticismo, y por el contrario, indican el que no se ha encontrado una mayor morbilidad o mortalidad en este grupo de pacientes, excepto en el suicidio y los accidentes. Y concluyen que son las características de personalidad las que influyen directamente en esta relación, mientras que la edad, influye en el número de quejas, en la medida en que incrementa la carga de enfermedades. Sobre los resultados de un estudio comunitario, G.E. Simon y Vonkorff (1991) critican el concepto de alexitimia en los pacientes con quejas somáticas. Observan que este grupo también refiere más quejas afectivas, justificando estas por el malestar fisico. Por lo tanto, concluyen en que el concepto de alexitimia, que puede ser aplicado a los enfermos psicosomáticos, no lo es la los somatizadores. También encuentran una elevada asociación entre somatización y síntomas de Depresión y Ansiedad. Por último, los Factores de Mantenimiento están en función de aspectos individuales y familiares. Por ejemplo, la Ansiedad crea más Síntomas Somáticos y viceversa, con lo que se crea un círculo vicioso. Por otra parte, las Somatizaciones pueden convertirse en un mecanismo cognitivo o estrategia para dar respuesta a un problema. Se trata de un mecanismo desadaptativo, y puede ser uno de los mecanismos primarios de afrontamiento (KATON y cols. , 1982). También es importante la respuesta del entorno a las quejas depresivas, tanto a nivel familiar como social. Si se define el término disease como trastorno o lesión médica, e illnes la respuesta psicosocial del paciente; cada enfermedad (disease) lleva asociado unas dificultades adaptativas (illness) a nivel familiar y social. La enfermedad supone una manipulación de las relaciones familiares, y los antidepresivos pueden curar la Depresión, pero durante esta, el enfermo ha creado un nuevo balance, que puede oponerse a la curación (KATON y cols., 1982). Por su parte, el sistema sanitario, con su tendencia a tratar quejas somáticas, de alguna manera elude los síntoma afectivos y potencia los patrones hipocondríacos del paciente (KATON y cols., 1982). Es importante tener en cuenta el que las somatizaciones no son exclusivas de los Trastornos afectivos. Chandler y Gerndt (1988) observaron que cuando se controlan el sexo y la edad, los pacientes deprimidos no muestran más alteraciones somáticas que el resto de enfermos psiquiátricos. Por su REVISIÓN CONCEPTUAL 21 parte, Silver (1987), obtiene los mismos resultados en individuos de distintos medios culturales. Finalmente, destacamos por su gran frecuencia en las Depresiones, las Cefaleas. Sobre 116 pacientes depresivos Garvey y cols. (1983) refieren Cefaleas en el 63% de los casos, mientras que en el grupo control, sólo aparece en el 16% de los estudiados. Después de la remisión de la fase depresiva, la frecuencia de Cefaleas es similar en ambos grupos. 2.1.3.- Cambios Cognitivos. En el terreno de lo cognitivo, hay dos grupos de síntomas a considerar: en primer lugar los que alteran el correcto funcionamiento psíquico, y por otra parte, tenemos los que se caracterizan por un contenido del pensamiento puramente depresivo, como el pesimismo o la ideación de ruina o muerte. En este sentido, la anergia o vaciamiento impulsivo afectivo, se manifiesta en los planos psíquico y corporal. En el plano psíquico se caracteriza por un pensamiento oscuro, estrecho, lento y reiterativo, con falta de fantasías e imaginación, e incapacidad para la concentración, experimentada como falta de memoria. Por su parte, la voluntad está marcada por la dificultad para tomar decisiones (ALONSO, 1988). Los Depresiones Endógenas se relacionan con una mayor disfuncionalidad a nivel de pensamiento, aunque también las Depresiones Reactivas, se asocian con esta alteración (DEUTSCHER y CIMBOLIC, 1990), siendo esta disfuncionalidad mas característica del ánimo depresivo que de la severidad. También Nelson y Charney (1981), refieren que las dificultades en la concentración no se ha asocian con tipo alguno de Depresión. La dificultad para organizar la información ya ha sido descrita, y aunque los depresivos más leves no muestran diferencias significativas con respecto a los del grupo control. Silberman y cols. (1983) piensan que los Trastornos del pensamiento en la Depresión no solamente se deben a una grosera alteración en la atención, memoria o lógica, sino que hay una dificultad para utilizar estos elementos de una manera coordinada para la realización del complejo proceso mental, es decir la abstracción y el pensamiento lógico. Vallejo y Gastó (1991) opinan que la Rumiación de ideas es más marcada en los pacientes de edad avanzada o con alteraciones cognitivas. Estos mismos autores piensan que es probable que el pensamiento rumiativo se deba a alteraciones más profundas en la atención. Sumado a estos déficits, los depresivos suelen subestimar sus rendimientos en los test de inteligencia, con una hipersensibilidad a los estímulos adversos y una hiposensibilidad a las recompensas (ALONSO, 1988). Dunbar y Lishman (1984) ofrecen dos explicaciones a este fenómeno: en primer lugar, la posible influencia del estado hedónico sobre el impacto en el momento de la adquisición sobre la memoria. Otra Teoría orienta hacia una atención selectiva sobre el material congruente con el estado anímico. 22 REVISIÓN CONCEPTUAL Por último, en pacientes sanos, los recuerdos desagradables decaen antes, por lo que en depresivos puede que no suceda esto, o que los recuerdos agradables decaigan más pronto. En este sentido, Cohen y cols. (1982) piensan que se puede hablar de un déficit único en el área de la motivación central, y que secundariamente afecta a otra serie de funciones, debido a que al acentuarse la Depresión se empeoran fuertemente el rendimiento de las pruebas motoras y de memoria. Los Trastornos de la memoria de los depresivos son transitorios, secundarios a la Depresión, y no indican la existencia de una alteración orgánica subyacente. No se observa diferencias en los cambios de la memoria verbal y no verbal en los pacientes deprimidos. Fogarty y Hemsley (1983) encuentran una relación entre la severidad de la Depresión y el porcentaje de Acontecimientos tristes recordados. También refieren una disminución de estos recuerdos al mejorar el estado anímico. Estos datos son importantes pues enlazan con las teorías cognitivas de la Depresión, y plantean dudas a la hora de evaluar los Acontecimientos Vitales referidos por los pacientes durante la fase depresiva, pues existe una dificultad en recordar Acontecimientos agradables y cierta facilidad en recuperar los recuerdos tristes. Comparando la capacidad de abstracción de un grupo de depresivos con esquizofrénicos y un grupo control, los primeros muestran más déficit que el control, pero menos que los esquizofrénicos (BRAFF y BECK, 1974). También Deutscher y Cimbolic (1990) encuentran que los pacientes depresivos refieren más disfunciones cognitivas que un grupo control de sujetos. Por otra parte, si consideramos los síntomas depresivos correspondientes al contenido del pensamiento, Paykel (1985) recuerda que los pacientes depresivos tienden a fijarse en el lado triste de las cosas, y contemplan su vidas anterior como algo sin sentido y lleno tan sólo de fracasos; pierden las perspectivas de futuro, todo les parece inutil, se sienten impotentes, y tienen la impresión de que jamás les irá bien. Las preocupaciones hipocondriacas aparecen en un tercio de los pacientes depresivos (PAYKEL, 1985), y es importante tener en cuenta el que ocasionan un uso frecuente de servicios hospitalarios no psiquiátricos. Ayuso y cols (1982) comparan un grupo de un centenar de pacientes depresivos ingresados en la Unidad de Psiquiatría, con otros cien de interconsultas de las distintas unidades del hospital. Todos ellos diagnosticados de Trastorno Afectivo Primario, encontrando una mayor frecuencia de Depresión Hipocondríaca y Ansiosa en el grupo de Interconsultas. El concepto de hipocondriasis es muy amplio, y en relación a él Barsky y Klerman (1983) mencionan cuatro alternativas. En primer lugar, se puede considerar como un Trastorno psiquiátrico, con síntomas físicos desproporcionados para una enfermedad física. También puede consistir en un miedo a la enfermedad o la convicción de estar enfermo. En tercer lugar se puede presentar como una preocupación por el propio cuerpo. Las molestias somáticas suelen ser vagas y variables, y el cuadro no puede ser incluido en otro diagnóstico psiquiátrico. Puede ser entendida como el resultado de una anormalidad perceptiva o cognitiva, en el sentido de amplificar o interpretar inadecuadamente las sensaciones corporales normales. Y por último, ya que representa un persistente e insatisfactorio uso de los servicios médico, puede interpretarse como un comportamiento social aprendido. Son individuos en los que sus conversaciones están dominadas por los temas de su salud, con una completa vocación de pacientes y visitadores de médicos. REVISIÓN CONCEPTUAL 23 Mayou (1976) concluye que la hipocondriasis no es una entidad aislada, sino un tipo de reacción, como la Depresión o la ansiedad, que puede ir desde la normalidad hasta una severidad extrema. La ideación de culpa está presente en algún grado en el 75% de los pacientes (CHINCHILLA, 1991), siendo frecuente el que se acusen a sí mismos por no hacer lo suficiente para salir de su Depresión (PAYKEL, 1985). Vallejo Ruiloba (1987) ha estudiado en profundidad los Trastornos obsesivos, y refiere que hay tres posibles relaciones entre estos y las Depresiones. En primer lugar, obsesivos que en el transcurso de la enfermedad presentan episodios depresivas. También puede haber episodios obsesivos periódicos que pueden ser interpretados como equivalentes de fases melancólicas. Y en tercer lugar, hay depresivos que el curso de una fase melancólica presentan sintomatología obsesiva. Esto sucede entre el 13% y el 30% de las Depresiones. De todos modos, piensa Vallejo que aunque se acepte que algunas obsesiones tienen una raíz timodinámica, es evidente que una vez fijada la creencia obsesiva puede desarrollarse al margen del núcleo depresivo que ayudó a cristalizarla. En cualquier caso la evolución es independiente, y sólo en las Depresiones anancásticas, al mejorar el estado depresivo desaparecen las obsesiones. En este sentido, las características clínicas de las Depresiones difieren en función de la presencia de sintomatología obsesiva (TABLA 2.3). TABLA 2.3.- DIFERENCIAS CLINICAS ENTRE DEPRESIONES CON Y SIN OBSESIONES. ____________________________________________________________________________________________________________ DEPRESIONES CON ID. OBSESIVAS DEPRESIONES SIN ID. OBSESIVAS ____________________________________________________________________________________________________________ Ansiedad y Agitación Episodios Maníacos e Hipomaníacos Hostilidad Síntomas Psicopáticos Personalidad Obsesiva Inhibición Psicomotora Variaciones Diurnas Del Humor Variaciones Estacionales Despertar Precoz Despersonalización Menor Incidencia De Suicidio ____________________________________________________________________________________________________________ (VALLEJO Y GASTÓ, 1987). En el depresivo existe una adhesión total al Trastorno tímico, lo que le puede llevar a una claudicación existencial y al suicidio; al contrario del obsesivo, en el que la Depresión es secundaria a la idea, y mantiene distancia respecto a ella, con una lucha permanente, que excepcionalmente le lleva al suicidio. Aproximadamente un 15% de los enfermos depresivos acaban dándose muerte (PAYKEL, 1985). El pensamiento suicida esta presente en cuatro de cada cinco depresivos, desarrollándose progresivamente. En principio la vida es una carga y se les hace difícil vivir; al aumentar la severidad expresan el deseo de dormirse y no volver a despertar o morir repentinamente; más tarde 24 REVISIÓN CONCEPTUAL empiezan a acariciar la idea de terminar de alguna manera con su vida, hasta concretar un plan que puede materializarse. Kurz y cols. (1987) refieren que los que más riesgo de suicidio representan son los mayores sin antecedentes de tentativas. Curiosamente, los mayores son los que puntúan más bajo en las escalas para la Depresión, por lo que se puede decir que con la edad aumenta la probabilidad de suicidio y disminuye la de parasuicidio. También se sabe que existe una fuerte asociación entre enfermedad médica, severidad de la Depresión y riesgo suicida. Michel (1987) señala que las tentativas de suicidio y los que las consuman difieren en la intensidad de la patología depresiva; aunque las tentativas con alto riesgo tienen tanta patología como los suicidios completos. Rojas (1984) describe a la Depresión y el suicidio como un binomio clínico, y según el tipo de Depresión, diferencia distintas conductas suicidas. Las Depresiones bipolares son las que presentan un mayor riesgo suicida. También tienen un importante riesgo las Depresiones ansiosas, con Insomnio acentuado y cierta Hiperactividad psicomotora. La Depresiones inhibidas representan un menor riesgo, aunque con dos momentos de mayor riesgo como son el principio del cuadro depresivo y al inicio de la mejoría. Hay una serie de Depresiones leves, que pasan inadvertidas, y en las que el primer aviso puede ser una tentativa de autolisis. Las Depresiones paranoides, pueden llevar a una conducta heteroagresiva que secundariamente produzca conductas suicidógenas. Por último, en las Depresiones atípicas, donde se pueden producir repetidos intentos de suicidio con muy relativa intencionalidad, no deben menospreciarse, pues es una forma de lenguaje especial, que puede significar una búsqueda de atención o una petición de ayuda. En la epidemiología del suicidio, no parece existir relación con la presencia de Acontecimientos Vitales (PALLIS y SAINSBURY, 1976), aunque sí una clara influencia cultural, principalmente debido a la distinta actitud de la sociedad hacia aquel (JILEK, 1988). En países como Noruega hay una muy baja incidencia por ser las conductas autodestructivas vistas como actos de cobardía y faltos de sentido. Por el contrario, en el Japón hay una tendencia a glorificar el suicidio como última expresión de autocontrol y coraje. Entre los indios norteamericanos, hay una tendencia a responder al Estrés con el suicidio, por la creencia que la muerte significa el reunirse con los antecesores. Por último, en un estudio sobre la baja incidencia de suicidios en Argelia, los autores (BENSMAIL y cols., 1989) atribuyen este hecho a la rareza de las ideas de culpa, que son sustituidas por otras de persecución o embrujamiento. Y señalan el predominio del suicidio en las jóvenes, tanto solteras como casadas, y en los niveles socioeconómicos bajos, con la prácticamente desaparición de estos durante el Ramdhán. De todos modos, Hatcher (1994) encuentra una clara relación entre la ejecución de una tentativa de autolisis, y la presencia dificultades económicas. También es conocido el que en situaciones de conflictos sociales o catástrofes naturales, las tasas de suicidio bajan. En este sentido, Somasundaram y Rajadurai (1995) observan una drástica disminución de las tasas de suicidio durante los años de Guerra en el norte de Sri Lanka. Destacan el conocido aumento de la cohesión social en estas circunstancias, así como la Guerra como vía para canalizar el suicidio de forma socialmente altruista. En este sentido, observan que disminuyen mucho más las tasas de suicidio de los hombres que de las mujeres. REVISIÓN CONCEPTUAL 31 ca por la tendencia a un pensamiento más autopunitivo o a una aceptación más resignada en los sudamericanos. Por último, como síntomas conductuales, referimos la tendencia al aislamiento, que según Paykel (1985) es debido a las cogniciones negativas. Los pacientes se atormentan con sus desdichas, impidiéndoles el reunirse con los demás y evitando las compañías, los amigos y los lugares de reunión. 32 REVISIÓN CONCEPTUAL 2.2.- DIFERENTES MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS DEPRESIONES EN FUNCIÓN DE DIVERSAS VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS. 2.2.1.- Sexo y Depresión. No existen dudas acerca de la mayor prevalencia entre la mujeres tanto de Sintomatología Depresiva como de Depresión Monopolar. Por el contrario, en el Trastorno Bipolar, la frecuencia en ambos sexos es similar. Ya Warheit y cols. (1973), en un amplio estudio comunitario, encontraron una mayor prevalencia de síntomatología depresiva en las mujeres. Posteriormente Hirschfeld y Cross (1982), en una revisión bibliográfica, concluyen que los síntomas depresivos se presentan en las mujeres con el doble de frecuencia que en los hombres. Estos resultados se confirman por Weissman y Myers (1978-B). Morera y cols. (1984), en nuestro país, sobre pacientes que acuden a consulta de medicina general, también encuentran este predominio de las mujeres. Steele (1978) señala que el sexo influye más que la Clase Social en relación a la mayor frecuencia de sintomatología depresiva en las mujeres (TABLA 2.4). TABLA 2.4.-. ESTUDIOS QUE ANALIZAN LAS DIFERENCIAS CLINICAS DE LAS DEPRESIONES RESPECTO AL SEXO. ____________________________________________________________________________________________________________ AUTOR AÑO Nº POBLACIÓN MAT/MET GRUPOS RESULTADOS ____________________________________________________________________________________________________________ UHLENHUTH 1973 373 INT./CONS 72 SINT. MUJERES >ANSIEDAD, FOBIAS HOMBRES >IRRITABIL, OBSESIONES MATUSSEK 1981 198 INT. PSQ. A. CLUSTER MUJERES > S. SOMATIC, PERDIDA DE PESO HOMBRES > S.PSICOLOG., AGRESIVIDAD, INSOMNIO COOKE 1982 408 COMUNIT. MUJERES > D. ANSIOSA Y D.VEGETATIVA HOMBRES HALE 1982 > 63 AÑOS MUJERES > INUTL. PESADILLAS, PREOCUP Y PESIMIS FRANK 1988 230 CONS.PSQ RDC MUJERES > IRRITABILIDAD, AUMENTO APETITO/PESO, HIPOCOND, ANSIEDAD SOMÁTICA HAMILTON 1989 499 D. MAYOR MUJERES > SINT.SOMÁTICOS, PERD ENERG. (DSM-III) ANS SOMÁT Y SINT GASTROINTEST. HOMBRES > ANSIEDAD, INSOMN, ID/TENT SUIC. LARSSON 1991 COMUNIT. DSM-III MUJERES > INUTILID, INDECISION, ADOLESCENT. BAJA AUTOEST HOMBRES > TENT SUICIDIO ____________________________________________________________________________________________________________ > - MAYOR FRECUENCIA; < - MENOR FRECUENCIA REVISIÓN CONCEPTUAL 33 También la proporción de Depresión Monopolar es el doble entre las mujeres (HIRSCHFELD y CROSS, 1982). Weissman y Myers (1980) encuentran un predominio en Depresiones Mayores, mientras que no lo observan en las Depresiones Menores. Kovess y cols. (1987), en un estudio comunitario, determina mayor frecuencia de Depresión Mayor y Distimias (DSM-III) entre las mujeres (1.7 vs 3.7; 1.8 vs 3.0). En un amplio estudio comunitario en U.S.A., en el que se analiza la Depresión Mayor (DIS-DSM-III), se obtienen una mayor frecuencia de esta entre la mujeres (CROWELL y cols., 1986). También en un estudio comunitario sobre una zona rural en el norte de España, se encuentra una prevalencia tres veces superior en cuanto a la Depresión Neurótica en las mujeres (VÁZQUEZ-BARQUERO y cols., 1982). Por último, en una reciente revisión, Paykel (1991), refiere una serie de estudios comunitarios en los que la proporción se encuentra entre 3 y 7.4, teniendo en cuenta criterios de Depresión Mayor (DSM-III/RDC). La Depresión Bipolar, por su parte, presenta una frecuencia es casi similar entre hombres y mujeres (HIRSCHFELD y CROSS, 1982; WEISSMAN y MYERS, 1980). La mayor prevalencia de Trastornos Afectivos en las mujeres se atribuye tanto a factores sociales como biológicos. Weissman y Klerman (1977-a) piensan que las mujeres están más propensas a padecer Depresión, y que probablemente una sola causa no explique este hecho. Muy estudiados han sido los factores de vulnerabilidad de Brown y Harris: la presencia en el hogar de hijos jóvenes, la ausencia de un confidente, la falta de trabajo, y el fallecimiento o separación de la madre antes de los once años. De un estudio comunitario (n=408) en Glasgow (COOKE, 1986) se desprende que el ser mujer potencia los efectos de los Acontecimientos Vitales. Atribuye esto a tres posibles causas: en primer lugar, la mujer experimenta el Estrés de manera cualitativamente distinta a como lo hace el hombre; en segundo lugar, el hombre responda al Estrés desarrollando otro tipo de síntomas; y por último, puede existir diferente modo de afrontar las situaciones, o diferente acceso a una serie de recursos. En esta línea, Weissman y Klerman (1977-a) defienden que el matrimonio parece suponer un factor de protección para el esposo y de riesgo para la mujer. También parecen predisponer a padecer más cuadros depresivos en la mujer los factores de personalidad y las expectativas sociales. El menor disfrute de poder por parte de las mujeres, asociado a mayores tasas de dependencia y pasividad, lleva a unos bajos niveles de autoestima y mayores dificultades para afrontar el Estrés. (HIRSCHFELD y CROSS, 1982). En una línea similar está la hipótesis de learned helplessness, considerando el que no se enseña a las jóvenes a responder de forma adecuada al Estrés. Dentro de los factores sociales refieren los Acontecimientos Vitales. Aunque es clara la asociación entre Acontecimientos Vitales y Depresión, no existe diferencia entre sexos en el número de Acontecimientos sufridos, ni en la intensidad de estos. Sí hay una mayor tendencia a admitir los síntomas depresivos por parte de las mujeres, y quizás los hombres los manifiesten de otro modo en algunas ocasiones (HIRSCHFELD y CROSS, 1982). En las mujeres predominan los sucesos relacionados con la muerte; y en los hombres los de peor salud física y falta de actividades (HALE, 1982). En este sentido, También Vázquez-Barquero y cols.(1992), en un estudio co- 34 REVISIÓN CONCEPTUAL munitario, encuentra que los principales predictores de enfermedad mental en los hombres son las enfermedades físicas y el desempleo, mientras que en las mujeres sólo es la primera de ellas. Es interesante el comentar la distribución según el sexo de la presentación de Trastornos Afectivos entre los Hutteritas, sociedad en la que la mujer juega el papel dominante. En este medio, se observa un predominio de los hombre en el Trastorno Bipolar (22 vs 16) y muy similar en la Depresión Mayor Unipolar (20 vs 21). Por otra parte, la frecuencia de la denominada Depresión enmascarada en los Hutteritas no es mayor en las mujeres, como suele suceder en nuestro medio (EGELAND y HOSTETERR, 1983). En cualquier caso, la influencia de los factores sociales en la mayor frecuencia de Depresiones en las mujeres vienen siendo muy discutidos. En una cultura tan distinta de la nuestra como la India, se confirma la mayor frecuencia de Trastornos depresivos en las mujeres que los hombres (NANDI, y cols. 1980), por lo que el autor opina que la vulnerabilidad de las mujeres a padecer Trastornos depresivos puede estar más basada en factores biológicos que culturales. Por el contrario, Jambunathan (1992), estudiando un grupo de mujeres indias (n=30), piensa que son el papel dictado culturalmente en las mujeres y la falta de apoyo emocional son los factores que influyen en la mayor prevalencia de Depresión entre las mujeres. Pero la mayor frecuencia de Depresiones en las mujeres no sólo se atribuye a cuestiones sociales, se piensa que también influyen los factores endocrinos: el parto, el climaterio y la menopausia, aunque no están del todo claras (HIRSCHFELD y CROSS, 1982). En relación al aspecto hormonal, es virtualmente imposible el realizar un estudio comparativo, y aunque se cita la tensión premenstrual, los cambios hormonales específicos no quedan claros. Respecto a los contraceptivos orales, los últimos estudios comparativos no muestran relación entre estos y el estado de ánimo depresivo. La asociación entre parto y la Depresión también es dudosa, muchas Depresiones postparto son psicosis no afectivas, y de todos modos, éste factor no justifica la diferencia en la relación hombre/mujer. Tampoco queda clara la relación con la menopausia. Por su parte, López Ibor defiende la teoría de que en los hombres, tanto el abuso de alcohol como las conductas delictivas, podrían ser equivalentes en el varón de los Trastornos afectivos femeninos. Apoya esta hipótesis la elevada frecuencia de asociación familiar entre alcoholismo y Depresión. También se ha atribuido a que las mujeres presenten más solicitud de tratamiento psiquiátrico que los hombres, pero los estudios comunitarios ofrecen cifras reales de una mayor frecuencia en las mujeres. Baumart y Oliver (1981) opinan que existen diferencias a la hora de transmitir los síntomas depresivos entre hombres y mujeres. Estas presentan una mayor tendencia a referir síntomatología depresiva en las entrevistas y escalas heteroaplicadas, mientras que al utilizar una escala autoaplicada, las diferencias se atenúan o desaparecen. Por el contrario, Frank y cols. (1988) observa que las diferencias se reflejan tanto en las escalas autoaplicadas como en las heteroaplicadas. En este sentido, Paykel (1991) refiere que aunque las mujeres tienen una mayor tendencia a solicitar consulta psiquiátrica que los hombres, REVISIÓN CONCEPTUAL 35 éstos tienen mayor probabilidad de volver al especialista. Además, se sabe que en los hombres hay una mayor tendencia a olvidar antes los cuadros depresivos, dado que recientes estudios se observa que la diferencia entre sexos es menor si se tienen en cuenta los tres últimos meses. También son importantes las consecuencias de la Depresión en la mujer, a nivel familiar. En este sentido, Leal y Montero (1983) citan las dificultades que aparecen en la comunicación con los hijos y la aparición o agudización de la insatisfacción matrimonial. En un estudio comunitario realizado entre 899 mujeres de Nueva Zelanda (McGEE y cols., 1983), se analiza la percepción de los hijos por parte de la madre, y observa que las madres depresivas se quejan de mayores problemas con sus hijos, mientras que los profesores de éstos no determinan diferencias entre el grupo de los hijos de las depresivas y no depresivas. Respecto a las posibles diferencias clínicas entre los sexos, la mayoría de los estudios encuentran cuadros muy similares, aunque con alguna diferencia en la frecuencia de presentación de ciertos síntomas. Los síntomas somáticos, la Ansiedad y las alteraciones neurovegetativas, y principalmente de la alimentación, se presentan con mayor frecuencia en mujeres (TABLA 2.4). En este sentido, Winokur (1973) defiende que lo que acentúa las diferencias en la presentación clínica entre el hombre y la mujer no es la variable sexo, sino la edad, ya que las mujeres parecen empezar alrededor de una década antes que los hombres. Matussek y cols. (1981) encuentran que de 37 síntomas estudiados, sólo 4 ofrecen diferencian en función del sexo, por lo que afirman que esta variable no parece influir de forma importante en la expresividad clínica de la Depresión. Estudian una muestra de pacientes depresivos ingresados (n=198) y observan que mientras en las mujeres predominan los síntomas somáticos o psicosomáticos y la pérdida de peso; en los hombres predominan: los síntomas psicológicos, agresividad y el Insomnio de mantenimiento. Otros autores confirman resultados similares. Cooke (1982) indica que en las mujeres predominan la Depresión Ansiosa (nerviosismo, tensión, ideas de culpa, modo depresivo y tendencia al llanto) y la Vegetativa (Pérdida de apetito y la libido, fatiga, estreñimiento y modo depresivo). Y por último, en un estudio comunitario realizado entre 899 mujeres de Nueva Zelanda (McGEE y cols., 1983), se determina como síntoma más frecuente en la muestra total la pérdida y ganancia de peso. También Frank y cols. (1988) concluyen que, en general, tanto los hombres como las mujeres tienen similares características clínicas y severidad del cuadro. Y observan que es el síntoma Irritabilidad, más frecuente en las mujeres, el que más discrimina entre sexos. En una muestra ambulatoria de consulta psiquiátrica, aplicando criterios RDC, comparan las características clínicas de las mujeres (n=180) y los hombres (n=50). Como resultados significativos, obtienen una mayor frecuencia de ganancia de apetito y peso, hipocondriasis, Ansiedad somática e Irritabilidad en las mujeres. Similares resultados obtiene Hamilton (1989) ya que los ocho síntomas más frecuentes son los mismos en ambos sexos. Estudia un grupo de pacientes (n=499) diagnosticados de Trastorno Depresivo Mayor (DSM-III), y sólo encuentra diferencias estadísticamente significativas en: síntomas somáticos generales, que predomina en las mujeres (94% vs 82%), y la disminución de la libido en los hombres (60% vs 50%). Cierta tendencia se observa en otros síntomas como Ansiedad somática, síntomas gastrointestinales, despersonali- 36 REVISIÓN CONCEPTUAL zación e ideas obsesivas en las mujeres; y Ansiedad, Insomnio de conciliación y ideación suicida y paranoide en los hombres. Por último, en la puntuación global, las mujeres se muestran más deprimidas y agitadas. Ciertas diferencias se han observado también al comparar grupos de edad. En un estudio comunitario centrado en población adolescente en Suecia (LARSSON y cols., 1991) se encuentra entre las chicas una mayor frecuencia de sentimiento de fracaso, problemas con la toma de decisiones o sentirse poco atractiva o fea. Por otra parte, en un estudio entre mayores de 63 años, en las mujeres predominan los sentimientos de que la vida es costosa, interrupción del sueño con pensamientos indeseables, preocupaciones o pesadillas y pesimismo; por el contrario, en los hombre predominan: despertares nocturnos (HALE, 1982). 2.2.2.- Edad y Depresión. La melancolía involutiva fue descrita por Kraepelin en 1907, como una entidad autónoma, de inicio tardío, y caracterizada por: marcada inquietud ansiosa, molestias somáticas, hipocondriasis, Insomnio, anorexia, pérdida de peso y a veces formaciones nihilista o paranoides (ALONSO, 1988). Hoy día su consideración como entidad dependiente es muy discutida. Weissman y Myers (1978-A,) en un estudio comunitario, observan que si se considera la edad globalmente, no hay diferencias significativas en relación entre ésta y la frecuencia de presentación de sintomatología depresiva. Pero si tenemos en cuenta los sexos, mientras la mujeres presentan una alta frecuencia en las menores de 35 años, la cual se va atenuando según aumenta la edad; en los hombres la distribución es la contraria. Similares resultados obtienen McGee y cols. (1983) en un estudio comunitario entre 899 mujeres en Nueva Zelanda: no encuentra diferencias significativas respecto a la edad entre las mujeres depresivas y no depresivas, observándose una tendencia a un mayor porcentaje entre las menores de 30 años. Por su parte Hirschfeld y Cross (1982) encuentra que la frecuencia de Síntomas Depresivos parece ser mayor entre los menores de 45 años. Teniendo en cuenta el sexo, los resultados son similares a los comentados anteriormente. Se encuentra un pico en las mujeres menores de 35 años, mientras que en los hombres ocurre entre los 55 y 70 años. Similares resultados ofrecen Morera y cols. (1984) en un estudio realizado sobre población que acuden a consulta de Asistencia Primaria en nuestro país: mayor puntuación en la Escala de Zung en los mayores de 61 años, y en los menores de 21 años, las más bajas. En 1980, Weissman y Myers publican un trabajo, en el que objetiva la tendencia de la Depresión Mayor a aumentar con la edad, mientras que la Depresión Menor y el Trastorno Bipolar no muestran diferencias significativas. En un más reciente estudio sobre el Trastorno Distímico (WEISSMAN y cols. 1988), no encuentran relación directa con la edad, pero sí tenemos en cuenta la edad y el sexo, este Trastorno parece ser más frecuente en las mujeres menores de 65 años. REVISIÓN CONCEPTUAL 37 En un estudio comunitario realizado en Canadá (KOVESS y cols., 1987), se encuentra una más alta frecuencia de Depresión Mayor y Distimias (DSMIII) en relación a la edad, pero discrepa de otros estudios, pues determina que las diferencias en función de la edad desaparecen cuando se tienen en cuenta otras variables. De gran importancia son los factores sociales y somáticos en las Depresiones de las personas mayores. Alonso Fernández (1988) resume en cuatro los factores de la Depresión Situacional: pérdida, aislamiento, sobrecarga y cambios. Y piensa que éstos acosan con particular frecuencia a las personas de tercera edad. En este sentido, en una muestra comunitaria en Grecia (n=251) de mayores de 65 años, los problemas de salud y económicos suponen las principales fuentes de Estrés (MADIANOS y cols. , 1992). En cualquier caso, también existen a esta edad un mayor número de enfermedades somáticas que pueden relacionarse con la Depresión. Blazer (1984) señala que el motivo por el que anciano deprimido acude a consulta no suele ser directamente la Depresión. Puede guardar relación con enfermedades físicas dificultades de las relaciones familiares o sociales, insatisfacción por la situación económica, etc. pero en los ancianos, el abatimiento no suele ser habitual, como tampoco lo es el descenso en la satisfacción por la vida. En general se acusa a otros factores como mala salud, viudedad o jubilación. Este mismo autor (BLAZER, 1984) observa que las personas de mayor edad tienden a utilizar los servicios de internamiento psiquiátrico con mucha mayor frecuencia que el resto de la población, mientras que subutilizan los servicios ambulatorios. Esto se atribuye a una falta de información respec- to a los servicios médicos por parte de los ancianos deprimidos. También se sabe que los ancianos deprimidos tiende a buscar ayuda de los médicos de cabecera. Greene y Cooke (1980) estudian a mujeres durante el climaterio, y comparando los factores de personalidad y los ambientales, los autores concluye que los Acontecimientos Vitales tienen un mayor poder de influencia en la elevación de la intensidad de la clínica depresiva en una población normal de mujeres que en las menopaúsicas. La importancia de las Depresiones en las personas mayores se acentúa si se tiene en cuenta el elevado riesgo suicida en este grupo. Kurz y cols. (1987) encuentran que los que más riesgo de autolisis representan son los mayores, los cuales comunican menos las ideas de suicidio, utilizan armas letales con mayor frecuencia, y tienen más posibilidades de alcanzar el desenlace mortal. En este sentido, es fundamental saber que los pacientes de este grupo refieren con menor claridad, minimizando su severidad, la sintomatología depresiva en la entrevista médica (LYNESS y cols., 1995). La presencia de enfermedades físicas aumenta de forma significativa el riesgo de suicidio. En las enfermedades cerebrales orgánicas, cuando mejora la capacidad cognoscitiva del paciente, pueden aparecer con rapidez los síntomas depresivos y precipitar el suicidio. En cualquier caso, también la hipocondriasis se asocia con riesgo suicida. El fallecimiento del cónyuge también aumenta de forma significativa el riesgo de autolisis. El duelo por sí mismo, no es suficiente para precipitar el suicidio, siendo la asociación entre duelo y suicidio mayor entre los más jóvenes. La relación entre duelo y mortalidad puede ser por la 38 REVISIÓN CONCEPTUAL pérdida de la red de soporte social del individuo, hay que recordar que la soledad es un factor que se presenta con mayor frecuencia en los ancianos que comenten suicidios (BLAZER, 1984). De la importancia del Apoyo Social en este grupo de población nos puede orientar un estudio comunitario (n=139) entre mayores de 65 años no institucionalizadas (BEN-ARIE y cols., 1987). Al comparar el grupo de deprimidos con el que no lo está, observamos una alta prevalencia de hipocondriasis, pero también una baja de tentativas de suicidio, lo que se relaciona con un elevado apoyo social. A modo de resumen podemos citar los cuatro factores principales que encuentran Woo y cols (1994) como determinantes de las Depresiones en los mayores: los socioeconómicos, la capacidad funcional, el estado de salud y el apoyo social. En la Tabla 2.5 recogemos los trabajos que estudian la modificación de las características clínicas de las Depresiones en función de la edad. En resumen, podemos decir que en los mayores predomina la sintomatología de tipo endógeno y somática-vegetativa, con hipocondriasis y desesperanza, siendo también más frecuente el deterioro cognitivo. Por el contrario, en los más jóvenes, destacan la Ansiedad, infravaloración y cambios conductuales. TABLA 2.5.-. ESTUDIOS QUE ANALIZAN LAS DIFERENCIAS CLINICAS DE LAS DEPRESIONES RESPECTO A LA EDAD. ____________________________________________________________________________________________________________ AUTOR AÑO Nº POBLACIÓN MAT/MET GRUPOS RESULTADOS ____________________________________________________________________________________________________________ CRAIG 1979 INT. PSQ. ENTREV < 44 AÑOS > DIF. CONCENTRACIÓN COOKE 1982 408 POB GEN ENTREV D. ANSIOSA < CON LA EDAD D. ENDÓGENA > CON LA EDAD D. VEGETATIVA > CON LA EDAD BROWN 1984 91 INT. PSQ. - D. INVOL (31) > SOMATIZAC., HIPOCONDR., DEPRESIÓN (60) > DISM LIBIDO, CULPA, TENTAT. SUICIDIO CIVEIRA 1988 84 INT. PSQ. MUJERES PRECLIMATÉRICAS > SOMATIZ., CULPA E CET-DE INDIGNIDAD, INSOMNIO CLIMATÉRICAS > DESESPER., DIF CONCENTRAC. NO REACTIV POSTCLIMATÉRICAS > QUEJAS, PERDIDA APETITO/PESO, HIPOCONDRIASIS CARLSON 1988 100 INT PSQ COMP. ADULTOS > CON EDAD: EMP MATUTINO, NIÑOS Y ADOLESC DESESPERANZA, RETARDO, ANHEDONIA DELIRIO < CON EDAD: ASPECTO DEP, SOMATIZAC. ALUCINACIONES, BAJA AUTOESTIMA ____________________________________________________________________________________________________________ > - MAYOR FRECUENCIA; < - MENOR FRECUENCIA REVISIÓN CONCEPTUAL 39 Uhlenhuth y Paykel(1973) destaca que el síndrome depresivo tiene en las distintas edades un origen común y una patogenia similar, con variaciones importantes en el cuadro clínico: los pacientes mayores tienden hacia más Depresión, y los más jóvenes, más Ansiedad. También la bibliografía orienta hacia un predominio en los mayores de las somatizaciones. En un estudio comunitario (COOKE, 1982) se encuentra una relación directa con la edad en la Depresión Vegetativa, e inversa en la Depresión Ansiosa. En 408 residentes en Glasgow, se analizan cuatro síndromes depresivos por separado: ansioso, endógeno, vegetativo y cognitivo. La Depresión Ansiosa (nerviosismo, tensión, ideas de culpa, modo depresivo y tendencia al llanto) se presenta con mayor frecuencia en los más jóvenes, lo que sugiere que éste tipo de Depresión se asocia con el Estrés y la forma de afrontarlo. Por el contrario, la que denomina Depresión Vegetativa (Pérdida de apetito y la libido, fatiga, estreñimiento y modo depresivo) se relaciona de una forma directa con la edad. No existe una relación clara entre la edad y la Depresión Cognitiva (Insatisfacción, baja autoestima, incapacidad y desesperanza). Y por último, la Depresión Endógena (Empeoramiento matutino, despertar precoz, pérdida de peso, agitación e Irritabilidad) se muestra de igual manera con una relación inversa respecto a la edad. También se observan diferencias significativas al comparar un grupo de pacientes internados por Depresión Involutiva (n=31), con otros (n=60). Brown (1984) encuentra que aquellos tienen una mayor frecuencia de: somatizaciones, hipocondriasis; y por el contrario, menor probabilidad de pérdida de la libido, sentimiento de culpa y tentativas de suicidio. Aplicando el cuestionario CET-DE se estudian a 84 mujeres ingresadas en el Hospital Universitario san Carlos de Madrid. En las que se encuentran en edad climatérica la psicopatología es más rica, y la hipocondría muestra una menor frecuencia en la mujer preclimatérica, aumentando con la edad. En la siguiente tabla (TABLA 2.6) se muestran las diferencias significativas encontradas (CIVEIRA y cols., 1988): TABLA 2.6.-. DIFERENCIAS CLINICAS (CET-DE) EN FUNCIÓN DE LA EDAD EN UNA MUESTRA DE MUJERES. ___________________________________________________________________________________________________________ PRECLIMATERIO (< 45) CLIMATERIO (45-60) POSCLIMATERIO (> 60) ____________________________________________________________________________________________________________ Somatizaciones Desesperanza Tendencia a Hablar de Sentimiento de Indignidad Dific. para Pensar-Recordar la Enfermedad Sentimiento de Culpa Ausencia de Reactividad Perdida de Apetito y Peso Insomnio Lentificacion del Tiempo Hipocondría ___________________________________________________________________________________________________________ (CIVEIRA Y COLS., 1988.) El sueño se encuentra entre las molestias más frecuentes en los mayores. Es importante tener en cuenta los cambios fisiológicos del sueño que acompañan al envejecimiento, existiendo en ocasiones una incomprensión e intolerancia hacia éstos. La mayoría de las personas con más de 60 años 40 REVISIÓN CONCEPTUAL requieren entre seis y siete horas de sueño nocturno, siendo el sueño en el anciano más ligero y con frecuentes desvelos. Blazer (1984) destaca el que son frecuentes en este grupo de edad los síntomas relacionados con el deterioro cognitivo, con dificultades para la concentración y mala memoria. Señala el que existe una Depresión con obnubilación de la conciencia en el 10% de las Depresiones seniles, y que se asocia a un alto riesgo de suicidio. Concluye que estas formas atípicas de la Depresión del anciano, donde se conjugan la abulia, Bradipsiquia y inhibición psicomotora se describe a veces como un cuadros pseudodemenciales. En este sentido, Alonso Fernández (1988) indica que como consecuencia del prolongado aislamiento e inactividad, también se desarrolla un deterioro psicomotor, algunas veces irreversible, que es específico del anciano. En un grado extremo, la Depresión grave se acompaña frecuentemente de una parálisis completa de la voluntad, que conduce a una inmovilidad total, junto con resistencia pasiva a la intervención de otros (BLAZER, 1984). Cavanaugh (1983) encuentra que no hay relación significativa entre severidad de la Depresión y disfunción cognitiva en aquellos pacientes cuya edad es inferior a los 65 años, y una estrecha relación para los que tienen 65 o más años. Estos resultados lo obtiene en un grupo pacientes (n=289) no psiquiátricos ingresados, y concluye que es probable que el Estrés asociado a la Depresión pueda disminuir la reserva cognitiva con la edad. Se estima que influye la severidad de los síntomas, más que el diagnóstico de Depresión, a la hora de determinar deterioro en las personas mayores deprimidas (O´HARA y cols., 1986). Para comparar déficit cognitivo autoevaluado con una alteración objetiva en personas mayores, se realizan tres grupos: sujetos con Depresión Mayor (RDC); sujetos con alto índice de sintomatología depresiva referida, aunque sin Depresión mayor; y sujetos con bajo nivel de sintomatología depresiva referida. Aunque no hay diferencias en la presencia de alteraciones objetivas de la memoria, los dos primeros grupos refieren mayor alteraciones mnésicas. Blazer (1984) destaca que la pérdida de interés en el medio social, junto con la Irritabilidad, la preocupación y las ganas de llorar son síntomas exhibidos con frecuencia por los pacientes depresivos de edad avanzada. También es frecuente el sentimiento de inutilidad y la Rumiación con respecto a ello. La desmoralización aparece en el individuo cuando siente que no es capaz de hacer frente a las demandas impuestas por el medio ambiente y no puede desembarazare de su situación. Por su parte, Newmann y cols. (1991) encuentran, en mujeres entre 51 y 92 años, dos síndromes depresivos distintos que se solapan. Un síndrome depresivo clásico, que muestra menor frecuencia según se incrementa la edad; y un síndrome por agotamiento, con marcados sentimientos de debilitación y pérdida de interés en las cosas, que se aumenta según avanza la edad. Las enfermedades y la penuria económica pueden restar autonomía al individuo, y justificar el sentimiento de desesperanza y desánimo hacia el futuro, los que le lleva a retraerse de las actividades sociales, y le conduce al tedio y la soledad (BLAZER, 1984). También la hipocondriasis es frecuente en los ancianos, incluso entre personas que nunca se habían preocupado durante toda su vida por su salud (BEN-ARIE y cols., 1987). Por el contrario, la disminución de la autoestima y los sentimientos de Hostilidad hacia sí mismo son menos frecuentes en el anciano, tendiendo REVISIÓN CONCEPTUAL 47 el cual una profesión se incluye en un apartado u otro (LIBERATOS y cols., 1988). Otras escalas a partir de la profesión son las de Edward, la de Nam- Powers o la de Siegel. La primera se basa en la británica, elaborando los grupos a partir de la cualificación profesional y los ingresos medios de cada profesión. Se establecen 10 categorías, a partir de datos del censo. Es criticada por la gran fluctuación que pueden presentar los ingresos dentro de cada profesión, no siendo reflejada esta realidad con la media aritmética. La Clasificación de Man-Powers tiene similares características. TABLA 2.9.- CLASIFICACIÓN BRITÁNICA DE PROFESIONES (BRGS). ____________________________________________________________________________________________________________ I .- PROFESIONALES. II .- OCUPACIONES INTERMEDIAS III.- OCUPACIONES CUALIFICADAS (N) NO MANUAL (M) MANUAL IV .- OCUPACIONES PARCIALMENTE CUALIFICADAS V.- OCUPACIONES NO CUALIFICADAS VI.-OCUPACIONES INADECUADAMENTE DESCRITAS ____________________________________________________________________________________________________________ (LIBERATOS Y COLS, 1988) Otras, como la de Siegel, se elaboran a partir del prestigio de cada profesión, mediante amplias encuestas en población general. Presenta el inconveniente que no ha sido actualizada desde 1980. Similares características cumple la de Treiman, en cuyo caso la encuesta recoge datos de 55 países, con lo que se intenta que sea válida en distintos contextos. Con todo esto, los principales inconvenientes de las escalas elaboradas a partir de la profesión son: en primer lugar, los estudios suelen estar más actualizados que el censo; por otra parte, se refieren a población activa, sin tener en cuenta la situación laboral del individuo; tampoco consideran la posible actividad económica en la esposa; no consideran la variación a lo largo de los años, de las características de una determinada profesión; y por último, no tienen en cuenta la unidad familiar, al no considerar el número de personas que trabajan. Latour y Álvarez (1989) señalan que en algunos estudios se ha encontrado una relación muy modesta entre nivel ocupacional y Clase Social. En España, al igual que en otros países, se ha elaborado una Clasificación Nacional de Ocupaciones (1979), tomando como referencia la Classification of Occupations británica. La clasificación Nacional de Ocupaciones está organizada en 10 grandes grupos y 85 subgrupos, con un total de 1.568 ocupaciones. Un equipo del Instituto Municipal de Salud de Barcelona (DOMINGO y MARCOS, 1989) propone un indicador de Clase Social a partir de la ocupación. En este caso también se considera el estado del empleo (asalariado, autoempleado, etc.) y la situación laboral (TABLA 2.10). Los propios autores señalan algunas limitaciones de la escala: sólo se consideran los grupos más frecuentes dentro de cada profesión, desestimando 48 REVISIÓN CONCEPTUAL algunos menos frecuentes; por otra parte, no se tiene en cuenta el tamaño de la empresa; por último, piensan que no es válida para todo tipo de poblaciones. Citan como ejemplo la población rural, que podría quedar muy concentrada con esta escala. En cualquier caso, concluyen que ningún tipo de clasificación es válida para todo tipo de estudio. TABLA 2.10.- CLASIFICACIÓN DE LA C.SOCIAL SEGÚN LA OCUPACIÓN. ____________________________________________________________________________________________________________ I.- DIRECTIVOS DE LA ADMINISTRACIÓN Y DE LAS EMPRESAS (EXCEPTO LOS INCLUIDOS EN II). ALTOS FUNCIONARIOS. PROFESIONALES LIBERALES. TÉCNICOS SUPERIORES. II.- DIRECTIVOS Y PROPIETARIOS-GERENTES DEL COMERCIO Y DE LOS SERVICIOS PERSONALES. OTROS TÉCNICOS (NO SUPERIORES). ARTISTAS Y DEPORTISTAS. III.- CUADROS Y MANDOS INTERMEDIOS. ADMINISTRATIVOS Y FUNCIONARIOS, EN GENERAL. PERSONAL DE LOS SERVICIOS DE PROTECCIÓN Y SEGURIDAD. IV.A.-TRABAJADORES MANUALES CUALIFICADOS DE LA INDUSTRIA, COMERCIO Y SERVICIOS. IDEM DEL SECTOR PRIMARIO. IV.B.-TRABAJADORES MANUALES SEMICUALIFICADOS DE LA INDUSTRIA, COMERCIO Y SERVICIOS. IDEM DEL SECTOR PRIMARIO. V.- TRABAJADORES NO CUALIFICADOS. VI.- OTROS CASOS (MIEMBROS DEL CLERO Y DE LAS FUERZAS ARMADAS). MAL ESPECIFICADOS. NO CONSTA. ____________________________________________________________________________________________________________ (DOMINGO y MARCOS, 1989) La educación es otro parámetro utilizado, teniendo en cuenta que para la mayoría de los adultos, la educación es más estable a lo largo de la vida que los otros índices. Tiene una serie de limitaciones como: en el caso de las mujeres, que reciben menores ingresos con igual nivel de educación, el que la titulación es más importante que los años de estudio, y el que existe un distinto acceso a ella. Por último, recuerda Liberatos y cols. (1988) que existe cierta tendencia a exagerar el nivel educativo en los encuestados. El mismo autor añade, que si lo que valoramos son los ingresos, nos encontramos también con algunos problemas: no se suele dar la cifra exacta, no se relaciona con el nivel educativo, varía mucho dentro de cada profesión, es inestable con el tiempo y depende de la edad. Es importante tener en cuenta los ingresos totales y según el número de miembros de la familia. También, en ocasiones, un cambio de trabajo puede suponer una disminución de ingresos, pero una promoción profesional. Por último, el enviudar o separarse del esposo suele constituir una disminución brusca de ingresos, así como la jubilación. La Clasificación de Hollingshead y Redlich ha sido ampliamente usada en psiquiatría y utilizada en el famoso estudio de New Haven publicado en 1958 (TABLA 2.11). Se determinan cinco niveles socioeconómicos a partir de REVISIÓN CONCEPTUAL 49 una serie de variables: raza, etnia, religión, lugar de residencia, ocupación y educación (KAPLAN y SADOCK, 1989). Sólo validada en Connecticut, se la critica por considerar sólo la ocupación del cabeza de familia. En resumen, prácticamente todos los autores concluyen en que aunque la Clase Social ha sido ampliamente estudiada y medida, no hay método alguno que sea el mejor en todos los estudios. En cualquier caso aconsejan el utilizar más de un parámetro, considerando las más idóneas para el trabajo, siendo las tres más importantes el nivel educativo, la ocupación y los ingresos. En esta línea, Klein-Hesselink y Spruit (1992), en un amplio estudio comunitario (n=1.000), elaboran una puntuación compuesta de Estatus Socioeconómico a partir de la suma de las variables Educación, Ocupación e Ingresos. TABLA 2.11.- CLASIFICACIÓN SOCIOECONÓMICA DE HOLLINGSHEAD Y REDLICH. ____________________________________________________________________________________________________________ I .- LÍDERES PROFESIONALES. DOS GRUPOS: HEREDEROS Y PROFESIONALES CON ALTA PREPARACIÓN Y MOVILIDAD ASCENDENTE. II .- DIRECTIVOS Y PROFESIONALES DE SEGUNDO ORDEN Y CUALIFICACIÓN EDUCATIVA SUPERIOR A LA ESCUELA SECUNDARIA. III.- EMPLEADOS EN TAREAS ADMINISTRATIVAS Y ASALARIADOS O PEQUEÑOS PROPIETARIOS. GRADUADOS DE ENSEÑANZA MEDIA. IV .- CLASE TRABAJADORA: OPERARIOS MANUALES CUALIFICADOS O SEMICUALIFICADOS, CON RARA MOVILIDAD GENERACIONAL. V .- OPERARIOS SEMICUALIFICADOS O NO CUALIFICADOS, QUE NO SUELEN HABER CONCLUIDO LA ESCUELA PRIMARIA. ____________________________________________________________________________________________________________ (KAPLAN y SADOCK, 1989)  RELACIÓN ENTRE CLASE SOCIAL Y DEPRESIÓN. Ha sido muy estudiada la relación existente entre cuadros depresivos y Clase Social, y desde los primeros trabajos de Psiquiatría Social se observaron resultados significativos. La mayoría de los estudios analizan las cifras de prevalencia, bien considerando los cuadros depresivos de un modo global, o bien estudiando por separado los grandes grupos nosológicos. Los estudios pioneros de éste tipo se realizan sobre internamientos psiquiátricos (TABLA 2.12). La primera referencia a éste respecto es de Stern, que en un estudio publicado en 1925, encuentra que los pacientes ingresados y diagnosticados de cuadros depresivos, pertenecían a una clase más elevada que el resto. En el clásico trabajo de Faris y Dunham (1939) se obtienen similares conclusiones: los pacientes diagnosticados del Psicosis Maníaco-depresiva residen en las zonas de mayor nivel socioeconómico, cuantificado a partir de la cualificación profesional. Por su parte, Hare (1955) encuentra una distribución más aleatoria de la Psicosis Maníacodepresiva a lo largo de la cuidad de Bristol. Señalar que aunque la metodología era similar a la aplicada por Faris y Dunham, ésta ciudad inglesa presentaba unos patrones sociodemográficos diferentes a los de Chicago. Más claros son los resultados de Clausen y Kohn (1955) en la pequeña ciudad estadounidense de Hagerstown. Observaron que los pacientes hospitalizados por 50 REVISIÓN CONCEPTUAL Psicosis Maníaco-depresiva tendían a proceder, de una manera desproporcionada, de los vecindarios de mayor nivel socioeconómico. TABLA 2.12.- FRECUENCIA DE DEPRESIONES RESPECTO A LA CLASE SOCIAL EN CONSULTA Y HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA. ____________________________________________________________________________________________________________ AUTOR AÑO Nº POBLACIÓN MAT/MET GRUPOS RESULTADOS ____________________________________________________________________________________________________________ HARE 1955 1264 PMD (OMS) REV.HIST PROF (I-V) DISTRIB P.M.D. HOMOGÉNEA ENTRE CS Bristol C.PUBLIC MUNRO 1966 213 DEP.INT.153 HSI (I-V) SIMILAR DISTRIB. DEP Edinburgo M.G.AMB.163 DEAN 1980 2298 C.PUBLIC ICD-8 H&R (I-V) D NEURÓTICA >> CS BAJA Plymuth REV.HIST CENSO HOOVER 1981 72 UNIPOL ENTREV (I-III) CS BAJA: > DEPRESIÓN MONOPOLAR Filadelfia PAREJ PMD BIPOL I PUB/UNIVERS. BIPOL II MURPHY 1982 219 DEP (119) PSE-SPAS REGISTRO CS TRABAJADORA > DEPRESIÓN Londres P GEN (100) ENTREV. CS MED/TRAB > 65 A. GOODMAN 1983 1033 T AFECTIV DSM-II INGRESOS CS BAJA: > T AFECTIVOS EN < 44 A. N. York C PUBLICO REV HISTOR RESIDENCIA EISEMANN 1986 308 DEP 111 D UNIPOL PROF (3) CS BAJAS: > DEPRES UNIPOL, BIPOL.Suiza CONS GEN,97 D BIPOL E INESPECÍFICA PUB/UNIVERS. D NEURÓT >> DESCENSO EN CS EN D. BIPOL Y D.INESPEC Y MONOPOLAR LENZI 1993 877 INT.PSIQ. DSM-III H & R C.S. BAJA > DISTIMIA Pisa CONS.PSIQ. HRSD ____________________________________________________________________________________________________________ > - MAYOR FRECUENCIA; < - MENOR FRECUENCIA Estudios posteriores no se limitan a pacientes ingresados, sino que amplían la muestra a los que acuden a consulta de psiquiatría (TABLA 2.12). Entre ellos destaca el de New Haven (Hollingshead y Redlich, 1958), donde se encuentra un predominio de cuadros psicóticos (90%) en las clases inferiores, y de tipo neurótico (65%) en las más altas. Posteriormente, Hamilton (1959) compara pacientes depresivos ingresados (n=153), con ambulatorios de un hospital general (n=163), no encontrando diferencias significativas en la distribución de la Clase Social entre los depresivos y los pacientes no psiquiátricos. Christopher Bagley revisa en 1973 algunos de los aspectos de los estudios publicados en éste campo. En primer lugar señala la necesidad de dar una definición clara a los conceptos de Depresión y Clase Social. En relación al primero, hasta entonces se utilizaron diagnósticos clínicos, sin aplicar criterios operativos. En relación a la división en clases sociales, refiere que se utiliza el criterio profesión del cabeza de familia en vez de Clase Social. Puntualiza Bagley, que en la mayoría de los trabajos se considera la Depresión psicótica, y que es posible que algún tipo de Depresión sí muestre diferencias en función a la Clase Social, como la Psicosis Maníaco-depresiva. Plantes como hipótesis de esta asociación varias posibi- REVISIÓN CONCEPTUAL 51 lidades: los depresivos de clases inferiores no son diagnosticados; también piensa que algunos factores de personalidad pueden influir en los dos aspectos: elevación en la Clase Social y la presentación de Depresión; por último, señala que ciertos Acontecimientos propios de las clases superiores pueden desencadenar una Depresión. Por el contrario. más tarde Brown y cols. (1977) encuentran una mayor frecuencia de Depresión en las mujeres pertenecientes a la clase trabajadora, en comparación con la clase media. Esta conclusión la confirma en posteriores estudios (BROWN y PRUDO, 1981). Por su parte, Dean y James (1980) observan una relación significativa entre Depresión neurótica y Clase Social más baja en depresivos ingresados. Aunque no todos los estudios obtienen éstos resultados , la mayoría coinciden en similares conclusiones, (GOODMAN y cols., 1983). También en un estudio realizado en Suecia sobre pacientes depresivos ambulatorios e ingresados (EISEMAN, 1986), se observa que tanto la Depresión monopolar, como la Bipolar, presentan una mayor representación en las clases con menor cualificación profesional. En un estudio en pacientes de bajo nivel socioeconómico (n=216) con internamiento psiquiátrico, también se observa una alta incidencia de Trastornos Depresivos, siendo el 60% diagnosticado de clínicamente depresivo (WOLD y cols., 1982). Posteriormente, en un amplio estudio (n=1033) realizado sobre pacientes internados en dos centros públicos de una zona suburbana de Nueva York (GOODMAN y cols., 1983), se observa que las clases sociales inferiores se correlacionan con una alta prevalencia de Trastorno Afectivos, siendo mayor el predominio en los menores de 45 años. Por lo tanto, son numerosos los estudios que determinan una relación inversa entre Clase Social y hospitalización por Depresión y/o tiempo de hospitalización para los Trastornos psiquiátricos (HUSAINI y NEFF, 1981). Del mismo modo, la relación entre Depresión y Clase Social baja parece confirmarse tanto en los estudios realizados en consulta de Psiquiatría, como en las que comparan los pacientes psiquiátricos con los de Medicina General (NIELSEN y WILLIAMS, 1980). Por ejemplo, en una muestra de pacientes de consulta de medicina general (n=526) en Washington, Nielsen y Williams (1980) observan una clara relación inversa entre Clase Social y mayor puntuación en la escala de Depresión. En un estudio similar realizado en nuestro país (MORERA y cols., 1984) se encuentra una clara relación inversa entre nivel educativo y sintomatología depresiva. Señalar que si se corrigen los resultados en función al sexo, desaparece la significación estadística, pues en la muestra predominan las mujeres de nivel educativo bajo y muy bajo, mientras que en los niveles superiores hay más hombres (TABLA 2.13). Algunos estudios apuntan a la Clase Social baja como principal predictor de sintomatología depresiva (WRIGHT y cols., 1980). En una revisión de la literatura respecto a éste tema, Blacker y Clare (1987) concluyen que aunque la mayoría de los estudios señalan una mayor frecuencia de Depresión en clases inferiores, se deben realizar estudios más detallados y buscar variables individuales relacionadas con la Clase Social . Pero dadas las características de los cuadros depresivos, surge la necesidad de realizar estudios en población general. De todos modos, Dohrenwend y Dohrenwend (1974-B) plantea como limitación de los estudios comunitarios el que se ajustan más los datos socioeconómicos que los clínicos, por lo que existen grandes diferencias en las cifras de prevalencia de 52 REVISIÓN CONCEPTUAL Trastornos psicopatológicos en la comunidad. Todos los trabajos que se citan a continuación se refieren a estudios comunitarios (TABLA 2.14). TABLA 2.13.- FRECUENCIA DE DEPRESIONES RESPECTO A LA CLASE SOCIAL EN CONSULTA Y HOSPITALIZACIÓN NO PSIQUIÁTRICA. ____________________________________________________________________________________________________________ AUTOR AÑO Nº POBLACIÓN MAT/MET GRUPOS RESULTADOS ____________________________________________________________________________________________________________ SCHWAB 1967 143 INTER. M.I. DTO CLIN SROLE (1-6) NO DIFERENC CS DEP/NO DEP Florida DEP/ NO DEP ENTREV EDUC/PROF/ING CS ALTA > DTO CLÍNICO HSD BDI CS BAJA > DTO ESCALAS DEP NIELSEN 1980 526 CONS MED G. BDI H & R (5) CS BAJAS > PUNT BDI Washington MORERA 1984 89 CONS MED G. SDS ZUNG N.EDUCATIVO N EDUC. BAJO > PUNT SDS ZUNG Tenerife DEP/ NO DEP KOENIG 1992A 1011 INTERNAM. G.D.S. EMPLEO LOS DESEMPLEADOS TIENEN MED/NEUROL MAS SÍNTOMAS DEPRESIVOS ____________________________________________________________________________________________________________ > - MAYOR FRECUENCIA; < - MENOR FRECUENCIA En primer lugar recogemos los estudios que cuantifican Síntomatología Depresiva mediante escalas y cuestionarios. Aunque la mayoría de los estudios se han realizado en población general, algunos toman una muestra determinada: bien población rural (HUSAINI y NEFF, 1981 y VÁZQUEZ-BARQUERO y cols., 1987), o mayores de 60-65 años (KIVELA y cols., 1988 y MURPHY, 1982), emigrantes mejicanos (MOSCICKI y cols., 1989) o individuos de raza negra (GARY, 1985). Repetidamente se encuentra una relación significativa entre sintomatología depresiva e indicadores de clase inferiores, como: Clase Social (WARHEIT y cols., 1973; WHARHEIR, 1975; STEELE, 1978; WEISSMAN y MYERS, 1978-B; HUSAINI y NEFF, 1981; KIVELA y cols., 1988 y MURPHY y cols., 1991), nivel educativo (COMSTOCK y HELSING, 1976; WEISSMAN y MYERS, 1978-B; HUSAINI y NEFF, 1981; VÁZQUEZ-BARQUERO y cols., 1987; LUBIN y ZUCKERMAN, 1988; KIVELA y cols., 1988 y MOSCICKI y cols., 1989), ingresos económicos (COMSTOCK y HELSING, 1976; WEISSMAN y MYERS, 1978-B; HUSAINI y NEFF, 1981; GARY, 1985; VÁZQUEZ-BARQUERO y cols., 1987; LUBIN y ZUCKERMAN 1988; MOSCICKI y cols., 1989), cualificación profesional (WEISSMAN y MYERS, 1978-B; MURPHY, 1982 y LUBIN y ZUCKERMAN, 1988) o desempleo (COMSTOCK y HELSING, 1976 y GARY, 1985). Por el contrario, son menos los trabajos que no obtienen estos resultados. En un estudio realizado en Turkía en pacientes mayores de 60 años (BEKAROGLU y cols., 1991), no se encuentra relación entre el nivel educativo, la ocupación y los ingresos mensuales y Depresión (HRSD). Por su parte, McGee y cols. (1983) encuentra una tendencia a una mayor frecuencia de síntomas depresivos en las clases inferiores, aunque éstas desaparecen cuando se tienen en cuenta otras variables. Si revisamos los trabajos respecto a la Depresión Menor o Neurótica, Srole, en 1962, determina una asociación entre el posible cuadro de tipo neurótico y la Clase Social alta. Por el contrario, Weissman y Myers (1978- B) encuentran un predominio de Depresión menor en las clases inferiores REVISIÓN CONCEPTUAL 53 (n=720). Posteriormente, Dean y James (1980) observan una clara relación entre mayor incidencia de Depresión Neurótica y desempleo en los hombres. Aunque más recientemente (WEISSMAN y cols., 1988) encuentra relación significativa entre Trastorno Distímico e ingresos familiares bajos, en los menores de 44 años. Por el contrario, no lo observa con respecto al nivel educativo. Por su parte, Kivela y cols. (1989) en Finlandia obtienen una relación significativa inversa con el Nivel Educativo y Trastorno Distímico. Por último, en un reciente estudio realizado en Londres (BEBBINGTON y cols., 1991), y seleccionando a los pacientes que cumplen criterios Trastorno Afectivo Menor (n=275), concluyen los autores que existe mayor frecuencia en las clases más bajas. TABLA 2.14.- FRECUENCIA DE DEPRESIONES RESPECTO A LA CLASE SOCIAL EN ESTUDIOS COMUNITARIOS. ____________________________________________________________________________________________________________ AUTOR AÑO Nº POBLACIÓN MAT/MET GRUPOS RESULTADOS ____________________________________________________________________________________________________________ BROWN 1975 458 COMUNITARIO - PROF C FAM > DTO CLÍNICO DEP. EN TRABAJ MUJ TRAB/CS MED WARHEIT 1975 103 COMUNITARIO ESC DEPRES - CS BAJA: > SÍNTOMAS DEPRESIVOS mil 18 ítems CS ALTA: < SÍNTOMAS DEPRESIVOS AUTOAPLIC. CS. VARIABLE MAS RELACIONADA CON DEPRES. COMSTOCK 1976 3938 COMUNITARIO CES-D CS BAJA: > SÍNTOMAS DEPRESIVOS ENTREV WEISSMAN 1978A 1658 COMUNITARIO ESC GURIN H & R (5) CS BAJA: > SÍNTOMAS DERESIVOS Connetticut LONG 76-79 AUTOAPLIC WEISSMAN 1978B 720 COMUNITARIO LONGITUD. H & R (5) CS BAJA > D. MENOR New Haven 1975/76 N.S. D. MAYOR STEELE 1978 134 COMUNITARIO ZDS EDUC / OCUPAC CS BAJA: > SINT DEPRES New Haven ENTREV ( I-III) CS ALTA: < SINT DEPRES WEISSMAN 1980 515 COMUNITARIO SADS-RDC h & R (5) CS BAJA: > DEPRESIÓN MENOR Connetticut ENTREV CS ALTA: > DEPRESIÓN BIPOLAR BROWN 1981 355 RURAL PSE OCUPAC ESPOSO N. S. RELAC CON DEP. MAYOR Escocia MUJERES COSTELO 1982 449 COMUNITARIO PSE CS TRABAJ NO DIF ENTRE CS O NIVEL DE EMPLEO MUJERES CS MEDIA HIRSCHFELD 1982 = REV TRAB. SINTOM DEP = >> CS BAJA D. MONPOLAR > CS BAJA McGEE 1983 899 MUJERES C. AUTOAPL. SES N.S. RELAC ENTRE SES Y DEPRESIÓN N Zelanda D. MAYOR ELLEY & IRVING DSM-III HÄLLSTRÖM 1984 460 MUJERES D.MAYOR(60) PROF (I-V) DEPR < INGRESOS ESPOSO Y FAM Goteborg NO DEP (400) N.S. ING PAC O C.S. PAC O ESPOS DSM-III ASZKENAZI 1984 6798 ADULTOS PSE OCUPACION CS BAJAS > DEPRESIÓN Argentina RDC EDUCACION ROSS 1985 1360 MATRIMONIOS CES-D INGRESOS FAMIL < INGRESOS Y EDUCAC > SINT DEPER. U.S.A. EDUCAC (AÑOS) GARY 1985 142 RAZA NEGRA CES-D EDUCACION < INGRESOS, DESEMPLEO Y < TAMAÑO Washington INGRESOS DE LA CASA >> SINT. DEPR. ____________________________________________________________________________________________________________ (CONTINUA) 54 REVISIÓN CONCEPTUAL TABLA 2.14.- FRECUENCIA DE DEPRESIONES RESPECTO A LA CLASE SOCIAL EN ESTUDIOS COMUNITARIOS (CONTINUACIÓN). ____________________________________________________________________________________________________________ AUTOR AÑO Nº POBLACIÓN MAT/MET GRUPOS RESULTADOS ____________________________________________________________________________________________________________ CROWELL 1986 3798 COMUNITARIO D MAYOR VARIABL SOC CS MEDIAS (3 y 2): > DEPRESIÓN Carolina N. DIS-DSM-III VEGA 1986 1825 MUJERES CES-D EDUC E INGRES > S DEP EN < EDUC E INGRESOS San Diego INMIGR MEX HÄLSTRÖM 1987 460 MUJERES D MAYOR OCUPAC PADRE DIFERENCIAS N.S. ENTRE C.S. Goteborg URBANA DSM-III N EDUCAT NIVEL EDUCATIVO VÁZQUEZ 1987 1250 RURAL GHQ-ENTREV ? (3) CS BAJA >DEPRESIÓN Cantabria PSE-CATEGO ICD-9 BEN-ARIE 1987 139 RAZA NEGRA ICD-8 OCUPACION NO RELAC SIGIFICAT ENTRE OCUPAC., Sudafrica > 60 AÑOS PSE INGRESOS INGRESOS Y DEPRESIÓN VEGA 1987 991 COMUNITARIO CES-D SES < SES > S. DEP. Mexico BIRTCHELl 1988 90 MUJERES PSE OCUPAC PACIENTE DESEMPLEO O INF. CUALIF DEL Inglaterra OCUPAC ESPOSO PACIENTE O ESPOSO > SINT D. WEISSMAN 1988 18572 DISTIMIA ENTREV VARIABL SOC > DISTIMIA EN BAJO INGRESOS Y USA DIS-DSM-III EDUCAC/EMPLEO DESEMPLEADOS (18-44 AÑOS) ECA KIVELA 1988 1529 > 60 A. ENTREV EMPLEO > DEP EN BAJO N.EDUCAT. Y Finlandia ZSDS EDUCACION PRINCIPALM. EN VARONES DSM-III LUBIN 1988 1543 S DEPRES MAACL-R EDUCACION > S. DEP EN MENOR N EDUC, PROF E USA S ANSIED EMPLEO INGRESOS ECONOM. KIVELA 1989 1529 DISTIMIA ENTREV EMPLEO > DISTIM EN VARONES BAJO Finlandia > 60 A. ZSDS EDUCACION N.EDUCATIVO DSM-III MOSCICKI 1989 3118 HISPANOS CES-D EDUCAC (AÑOS) > SÍNTOMAS DEPRES EN MENORES USA MEJICANOS INGRESOS INGRESOS Y BAJO N.EDUCAT. EMPL/DESEMPL BEKAROGLU 1991 292 > 60 AÑOS HRSD EDUCAC, OCUPAC E NO RELAC. SIGNIFICAT ENTRE EDUC, Turkía INST/NO INT INGRESOS OCUPAC E INGRES Y DEPRESIÓN MUPHY 1991 593 RURAL DPAX CARACTERISTICAS PREDOMINAN SÍNTOMAS DEPRESIVOS Canada DE LA VIVIENDA EN C.S. INFERIORES MADIANOS 1992 251 >65 AÑOS CES-D EDUCAC, OCUP > SINT. DEPRES. EN Atenas NIVELES INFERIORES ____________________________________________________________________________________________________________ > - MAYOR FRECUENCIA; < - MENOR FRECUENCIA Si lo que estudiamos es la Depresión Mayor, los resultados son algo más contradictorios. Hay trabajos que no observan relación significativa con indicadores de clase, como: Clase Social (WEISSMAN y MYERS, 1978-b y WEISSMAN y MYERS, 1980), cualificación profesional (McGEE y cols., 1983; McGEE y cols., 1986 y BEN-AIRE y cols., 1987), nivel educativo (McGEE y cols., 1986) o ingresos (BEN-AIRE y cols., 1987). Por el contrario, hay otra serie de estudios que sí encuentran relación significativa entre Depresión Mayor e inferiores Niveles Socioeconómicos, como: cualificación Profesional (EISEMAN, 1986), Nivel Educativo (KOVESS y cols., 1987) o clases sociales medias (CROWELL y cols., 1986). REVISIÓN CONCEPTUAL 55 Por último, respecto al Trastorno Bipolar (TABLA 2.15), Weissman y Myers (1978-b) encuentran una clara relación con clases altas (4,6% en clases I y II vs 0% en clase V). Posteriormente Coryell y cols. (1989) comparan tres grupos de depresivos Monopolares (n=442), bipolares I (n=64) y bipolares II (n=88), y observa que mientras el nivel educativo o profesional no difiere entre los grupos no Bipolares, sí encuentran un nivel socioeconómico más elevado entre los familiares de primer grado de los bipolares. La diferencia se marca más en el nivel educativo que en la ocupación. En 1980, Weissman y Myers confirman los mismos resultados: comparando las muestras con los datos de población general, determina que no es que exista una desventaja de los Monopolares, sino que más bien son los bipolares los que manifiestan cierta superioridad sobre los datos medios de población respecto al nivel educativo (WOODRUFF y cols., 1971) . Por último, Lenzi y cols. (1993) encuentran también que los pacientes con Depresión Bipolar, tienen una mayor probabilidad de ser de clase alta. TABLA 2.15.- FRECUENCIA DE DEPRESIONES RESPECTO A LA CLASE SOCIAL EN PACIENTES CON TRASTORNO BIPOLAR. ____________________________________________________________________________________________________________ AUTOR AÑO Nº POBLACIÓN MAT/MET GRUPOS RESULTADOS ____________________________________________________________________________________________________________ WOODRUFF 1971 198 INTERM PSIQ ENTREV EDUC (AÑOS) > EDUC Y PROF > T. BIPOL Washington PAC/HERM DTO CLIN PROF (DUNCAN) T BIPOL > T MONOPOLAR DOHRENWEND 1974 = 7 ESTUD. REV.BIBL. = NINGUNO > FR. PMD EN CS BAJA WEISSMAN 1978B 720 POB GEN RDC H&R (5) CS ALTA > T. BIPOLAR New Haven 1975/76 WEISSMAN 1980 515 POB GEN SADS-RDC VARIABL SOC CS BAJA: > DEPRESIÓN MENOR Connecticut ENTREV H & R (5) CS ALTA: > DEPRESIÓN BIPOLAR HIRSCHFELD 1982 = REV TRAB. = = > CS ALTA JONES 1983 90 INT PSQU REV HIST HOLL (V) 11% HISPANOS P.M.D., VS 3,5% USA N. York HISPANOS DSM-III EISEMANN 1986 308 DEP 111 D UNIPOL PROF (3) CS BAJAS: > D BIPOLAR QUE POB GEN Suiza CONS GEN,97 D BIPOL PADRES DE D. BIPOL >> CS PUB/UNIV D NEURÓT >> DESCENSO EN CS EN D. BIPOL D INESPEC BRESLAU 1988 111 INT PSIQ SADS, PSE N. EDUCATIVO T. BIPOLAR > N. EDUCATIVO QUE Detroit DSM-III,RDC UNIPOLAR Y ESQUIZOAFECTIVOS BIPOL/UNIPOL ESQUIZOAFECT LENZI 1993 877 INT.PSIQ. DSM-III H & R C.S. ALTA > T.BIPOLAR Pisa CONS.PSIQ. HRSD ____________________________________________________________________________________________________________ > - MAYOR FRECUENCIA; < - MENOR FRECUENCIA Son diversos los aspectos que se proponen para justificar la relación entre Clase Social baja y Sintomatología Depresiva y Depresión Neurótica. Weissman y Myers (1978-b) señala que influye en esto la desmoralización y el menor acceso a los servicios médicos en las clases inferiores, con lo que las fases depresivas tienen una mayor duración. Estudiando 680 matrimo- 56 REVISIÓN CONCEPTUAL nios, Ross y Huber (1985) concluyen que las dificultades económicas son factores importantes en la Depresión, tanto para el esposo, como para la esposa. Pero se encuentran diferencias en función del sexo: mientras que en las mujeres son el nivel educativo y los ingresos personales los que se asocian a la percepción de las dificultades económicas, en el hombre son los ingresos familiares globales. También hay que tener en cuenta la influencia de la enfermedad en el mantenimiento o descenso de Clase Social. Ya Aristóteles entendía la Depresión como un factor que podía favorecer el ascenso en la escala social; y en el siglo IV a.C. comentaba que "todos aquellos que han llegado la eminencia de la filosofía, o en política o en poesía tienen cierta tendencia hacia la melancolía" (AKISKAL y McKINNEY, 1973). Woodruff y cols. (1971) compara un grupo de varones ingresados por Trastornos afectivos mono y bipolares, con hermanos varones, de edades lo más próximas posibles; y Concluye que no hay diferencia entre los probandos y los controles respecto al nivel educativo o profesional. Por el contrario, Murphy y cols. (1991), en un estudio evolutivo, observan que existían individuos con Depresión y bajo nivel socioeconómico ya en la primera evaluación, y otros que debido a la Depresión ha descendido de Clase Social a lo largo de los años. Posteriormente, Bruce P. Dohrenwend y cols. (1992) analizan la relación inversa entre Trastorno psiquiátrico y Clase Social, y comparan las dos hipótesis: causa social o selección social, y concluyen que en la esquizofrenia es importante la selección social, mientras que en las Depresiones, en los abuso de tóxicos y en la personalidad antisocial, es la enfermedad la que causa el descenso social. Respecto a la asociación entre Clase Social alta y Depresión Bipolar, Coryell y cols. (1989) piensan que ciertas características de personalidad (alto nivel de expectativas; focalización en el logro, a expensas del propio placer; o una baja autoestima que puede llevar a un esfuerzo compensatorio en busca de logros) pueden predisponer hacia la Depresión Bipolar y hacia el éxito, siendo especialmente frecuente en trabajos creativos. En este apartado, es importante diferenciar los distintos grupos nosológicos de Depresiones. Eiseman (1986) observa una tendencia, aunque no significativa, a una Clase Social más elevada en los padres del grupo Bipolar, y un mayor descenso en nivel social en las Depresiones Monopolares. Por el contrario, el grupo perteneciente a Depresiones Neurótico-reactivas muestran una movilidad social más similar al del grupo control. Por otra parte, siempre se plantea la duda sobre la posibilidad de que las distintas cifras de cuadros depresivos en función de la Clase Social, sean debidas a una distinta exposición a situaciones Estresantes. Warheit (1979) señala que los individuos de clases inferiores experimentan un mayor número de Acontecimientos Vitales de pérdida y mayor probabilidad de padecer Depresión. El autor concluye que las personas de un menor nivel socioeconómico tienen menos recursos y un mayor número de pérdidas. Para Ross y Huber (1985) las dificultades económicas se relacionan directamente con bajos ingresos, inferior nivel educativo, menor edad y Depresión. También Lubin y Zuckerman (1988) defienden que existe un mayor Estrés psicosocial en las clases inferiores. Por su parte, Elaine Murphy (1982) compara depresivos ambulatorios mayores de 65 años, con un grupo control de población general, y halla que el REVISIÓN CONCEPTUAL 63 cen una relación con el patrono, al tiempo que pasan a formar parte de un grupo social totalmente nuevo, el de los asalariados del ramo en cuestión, con sus subdivisiones en distintos grados y su posible ampliación hasta la formación de un sindicato obrero. La familia y los parientes carecen aquí de toda significación, incluso el trabajo separa a menudo al obrero físicamente de su familia. Surgen así nuevas instituciones que asumen actividades que solían dejarse a la familia extensa. Las escuelas se hacen cargo de la enseñanza de la nueva preparación técnica indispensable para la sociedad; los hospitales de los enfermos, de los cuales solía ocuparse el jefe de la familia. Así la gente toma mayor independencia en relación con los vínculos familiares, mostrándose mas dispuestos a no tomarlos en cuenta cuando resulten enfadosos. Por estas razones, la familia nuclear acaba sustituyendo a la familia extensa como base del grupo familiar. De todos modos, también se ha visto que la gente puede tratar deliberadamente de mantener los valores de la aldea, en la medida de lo posible, cuando se traslada a las ciudades. Un ejemplo de este proceso de evolución lo vemos en la India, donde los hermanos trabajan juntos las tierras del padre y hacen fondo común con el producto del trabajo, que administra el padre en beneficio de todo el grupo. Un sistema así no puede funcionar sin algunas fricciones. De hecho, cuando algunos de los miembros de la familia empiezan a tener mayores ingresos, se muestran sumamente reacios a aportar estos al fondo común y afirman su independencia, exigiendo la división prematura de los bienes comunes. Por lo tanto, es sabido que la tierra tiene un valor monetario allí donde puede suponer una fuente de ingresos monetarios. y quienes ven las ventajas que pueden obtener arrendándola o vendiéndola, se impacientan con las obligaciones tradicionales que imponen la consulta a los restantes derechohabientes. Se puede decir que la modernidad implica especialización, y esto va asociado a una evolución del pensamiento y del lenguaje. En las sociedades tradicionales priman los valores materiales (la casa, los alimentos, los animales, ...), y dadas las necesidades de supervivencia, prima el grupo sobre el individuo, siendo menos admitidas las salidas de lo establecido. Por el contrario, en las modernas, lo que se valoran son los valores inmateriales (obras de arte, viajes,...), se valora la iniciativa del individuo, y se prima a este sobre el grupo. Durkheim distingue las sociedades que carecen de especialistas, en las que la cooperación económica puede consistir únicamente en la multiplicación de manos no especializadas, y las sociedades en las que está implicada la participación de cierta cantidad de manos de especialistas, cada uno de los cuales hace una aportación indispensable para la empresa propuesta o para el sistema económico en su totalidad. De todos modos, Mair (1980) defiende el que no existe una sociedad que carezca de especialistas: tejedores, alfareros o carpinteros. Se diferencian de los especialistas de las sociedad industrial en que no obtienen su subsistencia intercambiando sus productos por alimentos y abrigo, sino que todo artesano es a la vez productor de alimentos, por lo que trabajan [en su especialidad] en su tiempo libre. Por lo tanto este proceso de especialización incluye prácticamente todos los aspectos de la sociedad: instituciones, y trabajo, por ejemplo; y también al individuo: pensamiento y lenguaje. 64 REVISIÓN CONCEPTUAL Pero este proceso también tiene algunos inconvenientes, como el de la adopción de responsabilidades por parte del individuo, que anteriormente dependía de un jefe de grupo. Por otra parte, los cambios en las sociedades tradicionales eran escasos a lo largo de las generaciones, al contrario de la sociedad moderna, que requiere un continuo proceso de adaptación a los continuos cambios. Eric Fromm (1980) describe este proceso de la siguiente manera: un aspecto del proceso de individualización consiste en el aumento de la soledad. Los vínculos primarios ofrecen la seguridad y la unión básica del mundo exterior a uno mismo. Esta separación de un mundo, que en comparación con la propia existencia del individuo, es fuerte y poderoso en forma abrumadora, y a menudo es amenazador y peligroso, crea un sentimiento de angustia e impotencia. Mientras la persona forma parte integral de ese mundo, ignorando las posibilidades y las responsabilidades de la acción individual, no había por qué temerle. Pero cuando uno se ha transformado en individuo, está solo y debe enfrentarse al mundo en todos sus subyugantes y peligrosos aspectos. Si bien el niño puede sentirse seguro y satisfecho conscientemente, en su inconsciente se da cuenta de que el precio que paga representa el abandono de la fuerza y de la integridad de su yo. Así el resultado de la sumisión es exactamente lo opuesto de lo que debería ser: la sumisión aumenta la inseguridad del niño y al mismo tiempo origina Hostilidad y rebeldía, que son tanto mas horribles en cuanto se dirigen contra aquellas mismas personas de las cuales sigue dependiendo o llega a depender (FROMM, 1980). En este sentido, también compara esta evolución con el desarrollo desde el punto de vista filogenético. Cuanto más bajo se sitúa el animal en la escala del desarrollo filogenético, tanto mayor es su adaptación a la naturaleza y la vigilancia que los mecanismos reflejos e instintivos ejercen sobre todas sus actividades. Por otra parte, cuanto más alto se halla colocado en esa escala, tanto mayor es la flexibilidad de sus acciones y tanto menos completa su adaptación estructural. Este desarrollo alcanza su apogeo en el hombre (FROMM, 1980). Vemos así como el proceso de crecimiento de la libertad humana posee el mismo carácter dialéctico que hemos advertido en el proceso de crecimiento individual. Por una parte, se trata de un proceso de crecimiento de su fuerza e integración, de su dominio sobre la naturaleza, del poder de su razón y de su solidaridad con otros humanos. Pero por otro lado, esta individualización creciente significa un aumento paulatino de su inseguridad y aislamiento, y, por ende, una duda creciente acerca del propio papel en el universo, del significado en la propia vida y junto con todo esto, un sentimiento creciente de la propia impotencia e insignificancia como individuo (FROMM, 1980). A modo de resumen, Mair (1980) piensa que no existe ninguna sociedad que prescriba lo que debe hacerse en todas las situaciones, y hay siempre una zona en la que hay libertad de elección. Pueden hacerse nuevas elecciones cuando se ofrecen nuevas oportunidades, y en las sociedades de pequeña escala de hoy día, las nuevas oportunidades han llegado del exterior, con su incorporación al sistema económico mundial. REVISIÓN CONCEPTUAL 65  RELACIÓN ENTRE CULTURA Y DEPRESIÓN. A continuación revisamos los estudios transculturales recogidos, en los cuales podemos ver que existe una Depresión típica o clásica, que es la habitual en occidente, y que por otra parte, hay un síndrome depresivo similar en culturas tradicionales. Este segundo aspecto es importante, teniendo en cuenta que se trata de culturas distintas y distantes entre sí. Sartorius (1986) defiende que en los estudios transculturales son más las similitudes del síndrome depresivo que las diferencias. Ya Murphy y cols., en 1964, hablan de un Trastorno Depresivo Básico, con una serie de síntomas con similar frecuencia de presentación en todas las culturas. Zung (1969) define con los mismo síntomas el Núcleo Sintomático Común, en un estudio en países europeos y Japón. Por su parte, Jablensky y Sartorius (1981) encuentran un Core sintomático encabezado por: tristeza, anhedonia, Ansiedad y falta de energías. En la Tabla 2.18 se muestran los síntomas que no menos varían entre culturas según los diferentes autores. Básicamente coinciden con el de Jablensky y cols. (1981), que se puede considerar el trabajo más riguroso y completo, al que únicamente cabría añadir el Insomnio. TABLA 2.18.- SÍNDROME NUCLEAR EN LA BIBLIOGRAFÍA. ____________________________________________________________________________________________________________ MURPHY (1964) ZUNG (1969) MEZZICH (1980) JABLENSKY(1981) ESCOBAR (1983) ____________________________________________________________________________________________________________ Tristeza Tristeza Tristeza Tristeza Tristeza Var.Diurna Var. Diurna Insomnio Anhedonia Anhedonia Insom.Precoz Insomn.Precoz Var.Diurna Ansiedad Ansiedad Desinteres Aislamiento Astenia Astenia Insomnio Fatiga Desinteres Desinteres Desesperanza Desint.Sexo Dif.Concentr. Incapacidad Autoacusac. Incapacidad Dif.Concentrac. ____________________________________________________________________________________________________________ También Murphy y cols. (1964) señalan la existencia de un Trastorno depresivo común en los europeos, formado por: fatiga, pérdida de interés sexual, autorreproches, anorexia y pérdida de peso (TABLA 2.19): En la cultura occidental predominan: las ideas de suicidio (GERMAN, 1987; JABLENSKY y cols., 1981), y de culpa (JABLENSKY y cols.,1981). Siendo menos frecuentes, por el contrario, los síntomas somáticos y al hipocondría (JABLENSKY y cols., 1981), o la dejadez y el semimutismo (MURPHY y cols., 1964). En un reciente estudio comunitario (DEWEY y cols., 1993), entre mayores de 65 años, y en el que se comparan una ciudad española, como Zaragoza, con otra inglesa, Liverpool, no se encuentran diferencias clínicas entre los grupos. 66 REVISIÓN CONCEPTUAL TABLA 2.19.- DIFERENCIAS CLINICAS ENTRE DEPRESIONES, ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS. ____________________________________________________________________________________________________________ AUTOR AÑO Nº POBLACIÓN MAT/MET GRUPOS RESULTADOS ____________________________________________________________________________________________________________ MURPHY 1964 99 30 PAÍSES CUEST. EUROPA (27) EUR: CORE + FATIGA, DISM CONS PSIQ ASIA (21) LIBIDO, AUTORREPROCH, ANOREX Y SUDAM. (19) P.PESO NORTAMER (21) ÁFRICA (11) NO EUR: DEJADEZ Y SEMIMUTISMO OTROS (12) ZUNG 1969 1297 INT / CONS SDS ZUNG JAPÓN NO DIF.SIG. AUSTRALIA CHECOSLOV INGLAT ALEMAN. JABLENSKY 1981 573 CONS PSI WHO-SADD MONTREAL (108) >ID SUIC, HIPOCONDRÍA, Y < SOMÁT. SARTORIUS ENTREV BASILEA (136) >STO CULP Y <SOM C.SOC NAGASAKY (108) >ID SUIC TEHERAN (107) >SOM,AGIT Y <STO CULP TOKYO (114) <ID SUIC DEWEY 1993 2150 COMUNITARIO GMS LIVERPOOL NO DIF.SIGNIFIC. > 65 A. ZARAGOZA ____________________________________________________________________________________________________________ > - MAYOR FRECUENCIA; < - MENOR FRECUENCIA En depresivos africanos se encuentran claras diferencias clínicas en comparación con pacientes europeos (TABLA 2.20), presentando con mayor frecuencia síntomas somáticos (BINITIE, 1975; MAJODINA y JOHNSON, 1983; GERMAN, 1987; DHADPHALE y cols., 1989; HAFFNER y cols., 1987; RADER y cols., 1991; UZOMA y ADEBAYO, 1994) e hipocondriasis (ORLEY y cols., 1979; HANCK y cols., 1981; HAFFNER y cols., 1987; DHADPHALE y cols., 1989); y raramente sentimientos de culpa o ideas de suicidio (MURPHY y cols., 1964; BINITIE, 1975; HANCK y cols., 1981; GERMAN, 1987; DHADPHALE y cols., 1989; HAFFNER y cols., 1987). También predominan los cambios en la psicomotricidad: inquietud o agitación (MURPHY y cols., 1964; HANCK y cols., 1981; MAJODINA y JOHNSON, 1983; HAFFNER y cols., 1987) y retardo psicomotor (BINITIE, 1975; MAJODINA y JOHNSON, 1983). En los casos en que las Depresiones cursan con ideas delirantes, también existen diferencias: predominan las de persecución y perjuicio (HANCK y cols., 1981; DHADPHALE y cols., 1989; HAFFNER y cols., 1987) o las de posesión e influencia (MURPHY y cols., 1964). Por último, al igual que en todos los países de religión musulmana, en Argelia existe una baja incidencia de suicidios, siendo raros los sentimientos de culpa en las Depresiones (BENSMAIL y cols., 1989). En la Tabla 2.21 recogemos los estudios realizados en Asia, en los que se compara el síndrome depresivo con muestras de occidente. En el Oriente Próximo, dominado por la cultura árabe, también se encuentran algunas características clínicas diferenciales de las Depresiones. En primer lugar, REVISIÓN CONCEPTUAL 67 son muy infrecuentes los suicidios (WEST, 1985; DUBOVSKY, 1983), con mayor frecuencia de síntomas somáticos (JABLENSKY y cols., 1981; DUBOVSKY, 1983) y agitación psicomotora (JABLENSKY y cols., 1981). TABLA 2.20.- DIFERENCIAS CLINICAS ENTRE DEPRESIONES, ESTUDIOS COMPARATIVOS ÁFRICA VS. OCCIDENTE . ____________________________________________________________________________________________________________ AUTOR AÑO Nº POBLACIÓN MAT/MET GRUPOS RESULTADOS ____________________________________________________________________________________________________________ BINITIE 1975 116 INT PSIQ PSE INGLAT >I. CULPA Y SUICIDIO CONS PSIQ HRS-D NIGERIA >S. SOMÁT ORLEY 1979 228 COMUNITARIO ENTREV. UGANDA (206) LONDRES (22) > S.CULPA HANCK 1981 200 INT PSIQ HDS MADRID (100) > S. CULPA, I OBSES, AUTOLISIS DEPR ENDOG ENTREV DAKAR (100) > AGITAC, ANS SOMATIZ, DESPERS, I PARANOIDES MAJODINA 1983 50 CONS/INT DSM-III-R - > S.SOMÁTICOS: CEFALEAS, ARDORES, Ghana PSIQ. PALPITACIONES Y DOLORES, RETARDO Y AGITACIÓN HAFFNER 1987 188 CONS PSIQ WHO-SADD ETIOPÍA (52) >S SOM, HIPOC, INQUIET, DELIR DEPR ENTREV R.F.A. (136) >STO CULPA GERMAN 1987 - - REV.BIBLIO. NIGERIA > S.SOMÁTICOS; < SUICIDIOS LONDRES > I.CULPA Y SUICIDIO DHADPHALE 1989 881 CONS M.GEN. DSM-III-R DEPRESIÓN (81) > HIPOCONDR, I.PARANOIDES, Kenya S.SOMÁTICO Y < I.CULPA RADER 1991 95 INT PSIQ. BDI EGIPTO (50) > QUEJAS SINT. SOMÁTICOS DSM-III ALEMANIA (45) ____________________________________________________________________________________________________________ > - MAYOR FRECUENCIA; < - MENOR FRECUENCIA TABLA 2.21.- DIFERENCIAS CLINICAS ENTRE DEPRESIONES, ESTUDIOS COMPARATIVOS ASIA VS.OCCIDENTE. ____________________________________________________________________________________________________________ AUTOR AÑO Nº POBLACIÓN MAT/MET GRUPOS RESULTADOS ____________________________________________________________________________________________________________ TEJA 1971 359 AMBUL/PSIQ HDS N DELI(100) > S.SOMÁT, HIPOC., AGITAC, ANSIED India INGLAT (116/143) > I.OBSESIVAS Y PANOIDES = S. CULPA (N.S.) WAZIRI 1973 49 INT PSIQ ENTREV. - > I.OBSESIVAS Y ALUCINACIONES Afganistan < I.SUICIDIO JABLENSKY 1981 573 AMBUL/PSIQ PSI MONTREAL (108) > I.SUIC < HIPOCONDRÍA, SOMÁT. SARTORIUS C.SOC. WHO-SADD BASILEA (136) > STO CULP <SOM NAGASAKY (108) > I.SUICIDIO TEHERAN (107) > SOM,AGIT <STO CULP TOKYO (114) < I.SUICIDIO GADA 1982 100 AMBUL/PSIQ HDS INDIA (100) > S.SOMÁT, HIPOCOND, ISOMN Y AGIT India GRAN BRETAÑA > S CULPA, I.OBSESIV Y PARAN. DUBOVSKY 1983 - - REVISIÓN - > S.SOMÁTICOS: DOLORES, ANOREXIA Arabia P.PESO, FATIGA, INACTIVIDAD. WEST 1985 243 AMBUL/PSIQ BDI NORTAMER (48) > INDECIS, PESIMIS, TRIST, FATIGA Arabia ARAB (195) > PESIMIS, AUTODESVALOR, ANOREX, FATIGA SRINIVASAN 1986 139 CONS PSIQ ICD-9 - > CEFALEAS, CANSANCIO, PALPITAC., 68 REVISIÓN CONCEPTUAL India SOMNOLENCIA, DOLOR PRECORD, P.APETITO Y DOLOR NUCA. ____________________________________________________________________________________________________________ > - MAYOR FRECUENCIA; < - MENOR FRECUENCIA También fueron numerosos los estudios transculturales realizados en la India, encontrando predominio de síntomas somáticos e hipocondriasis (TEJA y cols., 1971; GADA y cols., 1982; SRINIVASANT y cols., 1986) y agitación (TEJA y cols., 1971; GADA y cols., 1982). Por el contrario, se presentan con menor frecuencia las ideas paranoides y obsesivas (TEJA y cols., 1971; GADA y cols., 1982) y las de culpa (GADA y cols., 1982). Por su parte, Waziri (1973), en Afganistán, observa que los pacientes que ingresan por Depresión presentan más ideas obsesivas y alucinaciones. En estos mismos pacientes son raras los actos suicidas o la ideación de autolisis, aunque no las ideas de muerte. Por su parte, las ideas de culpa no ofrecen diferencias con respecto a las cifras de occidente. Por el contrario, en Japón, las características de la Depresión son muy similares a las occidentales (MURPHY y cols., 1964), destacando las diferencias en las ideas de suicidio encontradas por Jablensky y Sartorius (1981) en dos ciudades como Nagashaki (70%) y Tokyo (41%) y el pensamiento retardado, desánimo, pérdida de la libido, preocupaciones religiosas, teatralidad de aflicción y excitación (MURPHY y cols., 1964). En los estudios comparativos entre depresivos de Sudamérica y Occidente (TABLA 2.22), se repite la mayor frecuencia de síntomas somáticos en los sudamericanos (MEZZICH y RAAB, 1980; ESCOBAR y cols., 1983-a). TABLA 2.22.- DIFERENCIAS CLINICAS ENTRE DEPRESIONES, ESTUDIOS COMPARATIVOS SUDAMÉRICA VS. OCCIDENTE. ____________________________________________________________________________________________________________ AUTOR AÑO Nº POBLACIÓN MAT/MET GRUPOS RESULTADOS ____________________________________________________________________________________________________________ MEZZICH 1980 157 INT/PSIQ DSM-II OHIO (64) > I SUICIDA CONS PSIQ LIMA (93) > S.SOMÁTIC Y FLUCTUAC CIRCAD. ESCOBAR 1983 72 INT/PSIQ HDS USA (32) > AGITACIÓN DEP.ENDOG SPDD COLOMBIA (40) > S.SOMÁTICOS Y PROB SEXUALES (RDC) ____________________________________________________________________________________________________________ > - MAYOR FRECUENCIA; < - MENOR FRECUENCIA En este punto, es importante el revisar una serie de trabajos comparativos entre individuos de un determinado medio cultural e inmigrantes de otras culturas, donde los resultados son similares a los de los otros estudios transculturales (TABLA 2.23). Ndetei y Vadher (1984) revisan las historias de pacientes psiquiátricos ingresados en un hospital general de Londres, y pertenecientes a nueve culturas, generalmente orientales, y no encuentra diferencias significativas entre los grupos. También Kuo (1984) en un estudio con inmigrantes asiáticos residentes en Seattle, no se observan diferencias clínicas entre los chinos, japoneses, coreanos y filipinos. REVISIÓN CONCEPTUAL 69 Kolody (1986) compara un grupo inmigrantes mejicanos en USA (n=543) y otro de anglosajones (n=637), a través de una entrevista telefónica. Obtie 70 REVISIÓN CONCEPTUAL ne una alta asociación entre Depresión, quejas somáticas y origen mejicano. En un similar estudio comparativo entre pacientes americanos de origen mexicano y otros blancos no hispanos, estos últimos refieren con mayor frecuencia: Disforia, Hipersomnia, fatiga, desinterés sexual, sentimientos de inutilidad, dificultades para la concentración, e ideación de autolisis y muerte. Tras el ajuste en función de otras variables, permanecen la Disforia y las ideas de muerte y suicidio. (GOLDING, 1990). TABLA 2.23.- DIFERENCIAS CLINICAS ENTRE DEPRESIONES, EN FUNCIÓN DE OTRAS VARIABLES SOCIOCULTURALES. ____________________________________________________________________________________________________________ AUTOR AÑO Nº POBLACIÓN MAT/MET GRUPOS RESULTADOS ____________________________________________________________________________________________________________ NDETI 1984 94 INT/PSIQ CATEGO INGLESES (94) NO HAY DIF. SIG. ENTRE SÍNDR. Londres REV.HIST. NO INGL. (449) CATEGO Y GRUPOS KUO 1984 499 COMUNITARIO CES-D CHINOS, JAPÓN. NO DIF CLINICAS Seattle COREA. Y FILIP. (NO DIF.SOCIOECONÓM. ENTRE GRUPOS) CHANG 1985 84 ESTUDIANTES ZSDS NEGROS (26) > SINT. AFECT. Y SOMÁT. USA CAUCASIAN. (26) > SINT. EXIST. Y COGNIT. CHINOS (32) > SINT. SOMÁTICOS WEST 1985 243 AMBULT/PSIQ BDI NORTEAMER > INDECIS,INFRAVAL Arabia DEPRES ARABES > PESIM,HIPOC KOLODY 1986 1342 COMUNITARIO ENTR.TELEF. ANGLOSAJ USA C. DEPRES MEJ USA > DEPR Y QUEJAS SOMÁTICAS MEJ NATIV > DEPR Y QUEJAS SOMÁTICAS GOLDING 1990 6422 COMUNIT. DSM-III HISPANOS (3441) USA DIS NO HISP. (2981) > DISFORIA, I.MUERTE Y SUICIDIO ROBERTS 1992 2200 ADOLESC. CES-D ANGL. (993) SÍNDROMES SIMILARES ENTRE GRUPOS COMUNITARIO NEGR. (590) TENDENCIA ENTRE LOS MEXICANOS MEX. (394) DE SINT. SOMÁTICOS HISP. (226) ____________________________________________________________________________________________________________ > - MAYOR FRECUENCIA; < - MENOR FRECUENCIA Por su parte, West (1985), compara una muestras de Arabes (n=195) con otra de norteamericanos (n=48), empleados temporalmente, de pacientes ambulatorios de consulta psiquiátrica. Encuentra algunas diferencias clínicas entre los grupos: más Depresión en los árabes, con mucha menor frecuencia de ideas de suicidio. También la hipocondría se manifiesta con mayor frecuencia en las mujeres árabes, aunque no existen diferencias si se comparan ambos sexos. Mientras los síntomas más frecuentes en los americanos son la indecisión, el pesimismo, la tristeza, la fatiga y el fracaso; en los árabes son: la baja autoestima, la anorexia, la fatiga y la disatisfacción. Estos resultados son similares a los de los estudios transculturales anteriormente comentados, ya que probablemente no existía integración cultural trabajadores norteamericanos y árabes. El autor destaca una limitación del estudio, que es el hecho de que los individuos de la muestra estadounidense pueden modificar la realidad de su estado anímico por cuestiones laborales. REVISIÓN CONCEPTUAL 71 Recientemente, Roberts (1992) compara cuatro grupos de adolescentes (12-17 años) según el origen de sus familias, y encuentra que la Depresión es similar en ellos, excepto en la tendencia de los de origen mejicano a manifestar síntomas somáticos. Estas diferencias no se pueden atribuir al idioma, pues prácticamente todos ellos respondieron en inglés. Jablensky y Sartorius (1981) piensan en que el síndrome depresivo descrito por Hipócrates hace tiempo, se expresa en distintas culturas de manera similar. Se puede decir que existe un grupo "típico" de pacientes depresivos que se pueden encontrar en diversas partes del mundo con similares, antecedentes, características clínicas, evolución y respuesta al tratamien- to psicofarmacológico. Donde parecen existir mayores diferencias es el grupo de síntomas somáticos, y principalmente en culturas más tradicionales, como la africana, la hindú o la árabe. También los hispanos son un grupo étnico con una elevada frecuencia de somatizaciones, y una clara tendencia a expresar los nervios mediante Cefaleas, temblores, palpitaciones, alteraciones gástricas o del apetito, dificultades en la concentración, alteraciones del sueño y preocupaciones. Esto no sólo sucede en las Depresiones, pues es habitual entre los puertorriqueños que sufren un cuadro psicótico, que tiendan a la presentación de síntomas somáticos. En cualquier caso, es entre los cuadros de tipo neurótico, entre los que predominan las manifestaciones somáticas, en los atendidos en atención primaria de Nigeria con problemas psíquicos (UZOMA y ADEBAYO, 1994). Dubovsky (1983) realiza una revisión sobre la asistencia psiquiátrica en Arabia, encontrando en los cuadros depresivos una gran frecuencia de síntomas somáticos como dolores, anorexia, pérdida de peso, y fatiga o inactividad. Agrava la situación el que en ocasiones no pueden solicitar tratamiento pues deben confiar en los deseos divinos, siendo esta pasividad más marcada en las mujeres. En este mismo medio cultural, Racy (1980) señala el que las peculiaridades de las mujeres de Arabia Saudí hace que la Depresión tenga unas características propias. Con escaso nivel educativo y una renuncia a la libertad, deben permanecer en el círculo familiar y obedecer los dictados tradicionales. Son educadas, recordado repetidamente que las mujeres son inferiores a los hombres, deben encontrar su posición entre varias esposas, y aceptarlo, siendo el único recurso el regresar a su familia de origen, renunciando al apoyo económico de su marido y a la compañía de sus hijos. En este entorno, es frecuente que en la clínica psiquiátrica manifiesten molestias relacionados con la cabeza, los hombros, la espalda y los "nervios". La fatiga es frecuente, generalmente el sueño no está alterado, el apetito suele ser errático, y la pérdida de peso es un síntoma infrecuente. Racy señala que las dificultades personales y psicosociales son negadas, y la paciente no tiende a asumir responsabilidad por su estado, ni acusa a persona alguna de él. Por último, destaca la pasividad hacia la enfermedad por parte de la paciente, que lo que espera es ser estudiada y que se le de una prescripción. Otro de los síntomas donde se observan diferencias es en las ideas de culpa, siendo en este caso más frecuente en las culturas modernas. De todos modos, entre algunas tribus de Uganda las ideas de culpa son incluso más frecuentes que en los occidentales, y principalmente en personas altamente 72 REVISIÓN CONCEPTUAL individualizadas, criados que familias que tienden a enfatizar las responsabilidades personales (GERMAN, 1987). Teja y cols. (1971) no encuentran diferencias significativas respecto a las ideas de culpa al comparar una muestra de pacientes de la India con otra de Gran Bretaña. Añaden que la culpa es cualitativamente distinta en la India. En la cultura hindú, la culpa es de tipo más impersonal, atribuyéndola a un mal acto "Karma", más que individualizarla, como sucede en el medio cristiano, donde el concepto de pecado original contribuye al sentimiento de autoculpa. Por lo tanto, es importante tener en cuenta que el concepto de culpa, como es entendido en occidente, no es universalmente válido, y particularmente en las culturas africanas y orientales (FERNANDO, 1988). Como veremos más tarde, la influencia de la religión también es importante es este síntoma. También muestra una influencia religiosa las ideas y conductas suicidas. En un estudio sobre la baja incidencia de suicidios en Argelia (BENSMAIL y cols., 1989), se atribuye este hecho a dos factores: la rareza de las ideas de culpa, que son sustituidas por otras de persecución o embrujamiento; y por la frecuencia de cuadros neuróticos con sintomatología de tipo astenohipocondríaca y evolución crónica. Los suicidios prácticamente desaparecen durante el Ramdhán, y son excepcionales para las instituciones. Indica Dubovsky (1983) que el suicidio está "prohibido" y castigado en la cultura árabe, por lo que es poco habitual, y los existentes son camuflados como accidentes o descuidos. Por este mismo motivo, un "buen musulmán" no puede reconocer ideas de autolisis, y en los estudios epidemiológicos hay unos muy bajos índices de suicidio. Asimismo, las tasas de suicidio son bajas en África, en parte se puede deber a problemas médico-administrativos, pero también es conocido que el suicidio es un acto terrible en algunas culturas africanas, y que lleva a sanciones que pueden persuadir de cometerlo (GERMAN, 1987). Por otra parte, Orley y cols. (1979) recuerda las dificultades para valorar síntomas como los déficits en la concentración, en parte por lo menores requerimientos en la culturas más tradicionales, y en parte por algunas limitaciones del idioma. Comenta el autor que es difícil explorar, pues no suelen realizar tareas que la requieran, por lo que la dificultad en mantener la atención en una tarea se atribuye más bien al cansancio físico. Concluye en que el preguntar sobre la tendencia al olvido puede ser más útil en este aspecto. Es importante detenerse en este momento en el concepto cultural de enfermedad, y posteriormente profundizar en el de enfermedad mental. En este sentido, desde hace muchos años, la psiquiatría se ha preocupado por los estudios transculturales, ya sea en el campo de los factores causales o en el de la expresividad clínica de la enfermedad mental. En las culturas tradicionales, la enfermedad se asocia con lo físico, y en el origen de estas está un pecado, o una mala alimentación. por esto llevan asociadas un cier- to grado de vergüenza o culpa. En este sentido, la enfermedad mental se asocia con la locura, y está todavía más llena de tabúes y creencias. También es muy importante señalar el que falta un referente simbólico con respecto a la Depresión como enfermedad. REVISIÓN CONCEPTUAL 79 gros. El autor también piensa que hay más influencia en la presentación de la Depresión por los factores sexo y Clase Social, que por la raza en si. También las diferencias entre individuos de raza blanca y negra en California, respecto a la Depresión, desaparecen al tener en cuenta el sexo, la edad, el estado civil, la educación, los ingresos y ocupación (ROBERTS y cols., 1981). Por otra parte, dentro de cada grupo, hay una mayor prevalencia de Depresión entre los niveles educativos inferiores y menores ingresos familiares. Por lo tanto, en 1982, Hirschfeld y Cross resumen la literatura al respecto diciendo que las diferencias en la presentación de síntomas depresivos o Depresiones en función de la raza, desaparecen al tener en cuenta la Clase Social. Crowell y cols. (1986), en un estudio comunitario (n=3798) confirman este hecho en Depresión Mayor (DSM-III-R). Posteriormente Lubin y Zurkerman (1988) encuentran una clara relación entre raza y Depresión, predominando los síntomas depresivos en los individuos de raza negra. Asocian la raza a factores socioeconómicos y a un mayor Estrés psicosocial. Por último, revisaremos los trabajos recogidos que se centran en las manifestaciones clínicas de la Depresión (TABLA 2.25). En este sentido, Simon y cols. (1973) encuentran algunas diferencias entre pacientes de raza negra (n=19) y blanca (n=23), hospitalizados por Depresión. Los primeros muestran con mayor frecuencia preocupaciones depresivas, tensión muscular, Ansiedad general, síntomas autonómicos, molestias somáticas e Irritabilidad. En este caso no se considera las clases sociales de los pacientes. TABLA 2.25.- DIFERENCIAS CLINICAS ENTRE DEPRESIONES, EN FUNCIÓN DE LA RAZA. ____________________________________________________________________________________________________________ AUTOR AÑO Nº POBLACIÓN MAT/MET GRUPOS RESULTADOS ____________________________________________________________________________________________________________ SIMON 1973 51 INT/PSIQ. ENTREV. NEGROS (19) > IRRIT,SOMAT,ANS Y SINT VEGET. N. York DEPR/ESQ BLANCOS (32) (NO CONSIDERA C.SOCIAL) ROBERTS 1981 3119 COMUNITARIO ENTREV. NEGROS LAS DIFER. CLINICAS DESAPARECEN California BLANCOS CON: SEXO, EDAD, E.CIVIL, EDUCAC, INGRES Y OCUPACIÓN. HIRSCHFELD 1982 = REV.BIBL. SÍNTOM D. NEGROS DESAPARECEN DIFERENCIAS CON BLANCOS C.SOCIAL CROWELL 1986 3798 COMUNITARIO DSM-III-R BLANCO NO DIF. CLINICAS SIGNIF. USA DIS NO BLANCO ZUNG 1988 1537 AMBUL/M.GEN ZSRDS BLANCOS (773) NO DIF. CLINICAS SIGNIF. USA NEGROS (764) ____________________________________________________________________________________________________________ > - MAYOR FRECUENCIA; < - MENOR FRECUENCIA En un estudio sobre estudiantes preuniversitarios en USA (CHANG, 1975), occidentales, negros y orientales, concluye en que no existen diferencias en la expresividad clínica de la Depresión, excepto en dos ítems. El estreñimiento y la inquietud se presentan con mayor frecuencia en los estudiantes chinos, y una menor en los de raza negra. Concluye que esta diferencia se puede deber a la distinta manera de referir los síntomas según 80 REVISIÓN CONCEPTUAL las culturas. En la cultura norteamericana es socialmente inapropiado el referir estreñimiento, lo que no sucede en la oriental, donde existe menos inhibición a la hora de hacer quejas somáticas. Realizando un análisis factorial entre los ítems dentro de cada grupo, se observan unos patrones distintos de expresión de la Depresión. El grupo de pacientes negros muestran una distribución sindrómica similar al de la Depresión "clásica", es decir, una mezcla de síntomas afectivos y somáticos. En el grupo de orientales, predominan los síntomas somáticos. En el lenguaje chino son frecuentes las metáforas, por ejemplo, los regalos o servicios entre familiares, son intercambiados por muestras de bienestar físico, y no palabras de afecto. Por último, el grupo de los caucasianos refiere más quejas en los síntomas existenciales y cognitivos. En un estudio comunitario en U.S.A., en el que se comparan blancos, negros y mexicanos, se concluye diciendo que las diferencias en las manifestaciones clínicas de la Depresión en función del medio cultural, pueden deberse al nivel educativo (VERNON y ROBERTS, 1982). Tampoco en un amplio estudio realizado en Durham (U.S.A.), sobre pacientes que acuden a consulta de asistencia primaria (ZUNG y cols., 1988), y con una muestra de pacientes de raza negra (n=764), y blanca (n=773), no se observan diferencias en la prevalencia, la intensidad o las características del cuadro depresivo. Se trata de una población urbana de clase baja a media, y sin diferencias en la Clase Social entre los grupos. 2.2.8.- La Depresión en la cultura gallega. Cuando se trata de elaborar cualquier estudio transcultural debemos tener en cuenta que las divergencias y limitaciones culturales son a veces tales, que los miembros de un grupo, no pueden entender con categoría intuitivas a los del otro. Un aspecto a destacar del rural gallego, y probablemente de otras sociedades rurales, es el del concepto de cooperación, que en ocasiones es imprescindible para la subsistencia del grupo. En este sentido, C. Lison Tolosada (1990) destaca la colaboración existente en las tareas del campo entre los integrantes de la aldea gallega. "La reciprocidad en actividades agrícolas es regla dominante en todas las áreas cuando el quehacer aprieta. Consecuencia de esto es la parcelación de la comunidad en pequeños núcleos, potencialmente antagónicos. Las diferencias se ritualizan a nivel interno, frente al exterior, las pequeñas diferencias desaparecen y todos forman un bloque. Sin duda se puede decir que la presión social es mayor en este medio, y que la gran profusión de tareas que se realizan en común, viene de los intereses internos y de las presiones externas, que exigen cooperación. No se paga en metálico, se devuelve el equivalente en faena". Hay multitud de tareas en las que se colabora: la patatas, el lino, el trigo, el maíz, la construcción de una casa..., también se dan comidas como forma de pago. Existe el concepto de grupo restringido, de hecho si la aldea pasa de 100 habitantes, la ayuda se presta por lo familiares y amigos, u "os veciños da porta" (LISON, 1990). REVISIÓN CONCEPTUAL 81 Respecto a la interpretación que se da en el medio gallego a la enfermedad, se puede decir que en general, las dolencias ligeras se atribuyen a factores naturales empíricos; mientras que en las enfermedades graves e indomables, la causa es mística. A continuación se detallan las principales causas de enfermedad, siendo distinto el grado de responsabilidad del enfermo, o su familia, en la enfermedad. En este sentido, mientras que en las enfermedades que aparecen en la primera (A) y en la última lista (C), la responsabilidad se considera nula, y por el contrario, es total en las que aparecen en la del medio (B). A) Viento, Dieta, Antepasados, Posesión Y Espíritus B) Mal de Ojo, Brujería, Pecado o Transgresión Moral o Quebrantamiento Del Tabú C) Estado Ritual Impuro, Intrusión de un Objeto en el Cuerpo, Intrusión de un Muerto, Intrusión de Espíritus, Pérdida o Salida del Alma. Al igual que sucede en otras culturas tradicionales, si nos centramos en la enfermedad mental, en el rural gallego no existe la dicotomía corporal/mental, está enfermo el individuo, a veces la familia, y en ocasiones los animales y pertenencias. Los individuos pueden expresar el malestar a través de síntomas aprobados por la comunidad, es decir, eligiendo discapacidades respetables, a través de las cuales, piden ayuda (LISON, 1974). En el lenguaje gallego hay una clara diferencia entre enfermedad mental y estar mal de los nervios: alrededor del 70%, tanto rurales como urbano, valoran forma distinta ambas, en parte porque desconocen el significado de la primera (RODRÍGUEZ, 1979). La Depresión no aparece con tal nombre en la literatura de la medicina popular gallega, sino con una serie de nombres: mar de ar, mal de ollo, meigallo, morriña, afrixoamento, caida da paletilla ou da espiñela, anemia. Los diferentes nombres que le da la medicina popular a estos cuadros, tienen más que ver con la hipótesis etiológica, que con el cuadro clínico en sí mismo (RODRÍGUEZ, 1994). Todas ellas tienen en común: ter la cor pálida, estar oxeroso, acedo, anémico e moi feble, sentirse canso de brazos e pernas, con sensación de abatimiento, decaemento do corpo e do ánimo que aconsella inactividade, perda do bo humor, falla de folgos e door da cabeza. (LIS QUIBEN, 1980). En la cultura tradicional no hay separación cuerpo-espíritu, y en a paletilla caída, la paletilla es un miembro más del cuerpo y un trozo de espíritu (GONZÁLEZ y GARCÍA, 1994) Víctor Lis (1949) incluye en el Mal de Ollo a todas aquellas enfermedades a las que el vulgo no sabe encuadrar, y le resultan desconocidas. La procedencia puede ser variada, desde una persona normal, hasta Satanás, y el destinatario suele ser una persona o un animal. Basta con que uno mire al otro para que se produzca, y puede ser voluntario, como involuntario. Con respecto a la sintomatología que presentan los individuos afectados por el Mal, observamos que recuerda claramente a la Depresión. Habitualmente tienen abatimiento, cansancio y debilidad inexplicables; los enfermos muestran intranquilidad, con falta de apetito, mal genio y se sienten mal sin saber de que. Un síntoma constante es el fuerte dolor de cabeza, en ocasiones puede llevar a la muerte. A veces produce caídas al suelo, 82 REVISIÓN CONCEPTUAL o afecta al ojo o la mitad del cuerpo que pasó junto a la persona que le produjo el mal de ojo (LIS, 1949). también Carmelo Lison (1987) describe sus síntomas: "Tú tienes, a veces, una pena contigo que te da por llorar, y no sabes porqué, y no quieres comer..., así a la noche, se me metían unas ganas de llorar y ¿ no sé por qué?, y no comía. También añade: "una persona nota que le han echado mal de ojo cuando está enferma y va a los médicos, y no le encuentran nada"..., "unha persona que lle ten envidia lo mira a usted e se le poñe o dolor de cabeza". El Mal de Ollo, se suele relacionar con la meiga, a la que también se le atribuyen el endemoniamiento y la locura, o enfermedades que el médico no entiende (LISON; 1987). El mismo autor piensa que la formulación cultural del mal de ollo es deliberadamente confusa, para así poder manipularla mejor, y que más bien parece el que ante una consecuencia palpable, se busca una causa. Su principal motivación se centra en la envidia, y su origen suele estar en personas de inferior nivel socioeconómico. En el fondo de la envidia está una mejoría social, o la posibilidad de que el otro iguale, o se aproxime, al envidiado. "Una persona que está envidiada no tienen moral para nada, ni para comere, ni para estar en la compaña de nadie, no quiere salir con nadie, se aburre con todos, no quiere cosa ninguna más que estar aburrido, estar aburrido, e no ten ganas de hablare, e abandonan todo..., no duermen ni de noite ni de dia... Sólo tienen ganas de estar o lume calentándose, no quieren que nadie les diga nada..." (LISON, 1987). Por lo tanto, observamos como una enfermedad mental como la Depresión, en el medio rural gallego, ha estado impregnada de brujería, e interpretada bajo el pensamiento mágico-primitivo. En alguno de los casos, y probablemente la sugestión ha tenido un papel importante tanto su aparición como su curación. Por otra parte, si asimilamos al grupo con una familia, puede ser importante el recordar las teorías sistémicas, que defienden la hipótesis que ante una situación de Estrés, o grupo enfermo, es el miembro más débil el que manifiesta los síntomas, para así conseguir un equilibrio u homeostasis grupal. Finalmente, debemos hacer referencia a la figura de la bruja o el Shaman, los cuales tienen un rol rodeado de un halo mágico, y a través de él ejerce un control social. En general se les considera al margen de las obligaciones normales, y con ciertos derechos especiales (LISON, 1974). El Profesor Rodríguez López (1994) destaca el que un 20% de los enfermos gallegos que van a consulta de medicina general, están acudiendo al mismo tiempo a los curanderos. Indicando el que algunos curanderos actúan como catalizadores entre el enfermo y su cultura, capacidad que se está perdiendo en la medicina actual. REVISIÓN CONCEPTUAL 83 2.3.- DIFERENCIAS CLINICAS ENTRE LOS DISTINTOS GRUPOS NOSOLÓGICOS. 2.3.1.- Depresiones Endogenomórficas. Lo endógeno, se venía considerando como ausente de desencadenantes, pero a raíz de trabajo de Paykel, se cuestiona esta asociación, por lo que actualmente se viene relacionando más a una constelación sintomática (VALLEJO, 1989). En este sentido, es de destacar el que las características Endógenas se mantienen constantes en las Depresiones a través de las distintas culturas (JABLENSKY y cols., 1981). Este tipo de Depresiones ha tenido múltiples denominaciones, y ha sido estudiada bajo muy distintos aspectos. A continuación nos centramos en la expresividad clínica característica, y en una serie de aspectos clinico-evolutivos asociados. En 1920, Kurt Schneider introduce en término Depresión Vital, caracteriza por la presencia de un sentimiento que no puede ser localizado en parte alguna del cuerpo. Posteriormente definió la Undergrounddepression, como un sentimiento que no sólo se presenta en pacientes, sino que en personas sanas donde sentimientos de Depresión vital aparecen y desaparecen fácilmente y sin razón externa alguna. Müldner (1986) observa que los síntomas de la Depresión Vital son más frecuentes de lo que se suele pensar, y puede diagnosticarse cuando el paciente presenta: fatiga, sentimientos opresivos o de pesadez, inhibición del pensamiento o psicomotora, y cuando estos síntomas son más frecuentes durante la mañana. Acompaña al cuadro una incapacidad para experimentar placer y mostrar interés. Es impotente advertir que este término, no sólo se aplica a las Depresiones Endógenas, sino también se presenta en Reactivas y en prácticamente todas las enfermedades psíquicas y físicas funcionales. En un amplio estudio sobre 788 pacientes con el diagnóstico de Depresión Mayor, Young y cols. (1986) obtienen dos subtipos de Depresión Endógena, uno relacionado con la anhedonia, y otro en relación con síntomas vegetativos. Cumplen criterios RDC y DSM-III, y dentro de ellos se identifican los Endógenos y los que cumplen patrón melancólico, sean o no bipolares. Por su parte, Vallejo (1989) considera que en las formas clínicas de la melancolía se incluyen tres cuadros, en primer lugar la Melancolía Simple, con tres síntomas básicos: el humor depresivo, la pérdida de interés y rendimiento y la Ansiedad. También considera el autor la Melancolía Delirante, con una mutación desde los delirios de culpa o hipocondríacos a los de persecución en la que podrían influir fenómenos culturales. Por último, incluye las melancolías dependientes de la edad. En 1989, Zimmerman y Spitzer publican un trabajo en el que estudia los criterios DSM-III de patrón Melancólico, con vistas a elaborar los criterios DSM-III-R, y propone algunas modificaciones. Existe acuerdo en mantener la anhedonia y la falta de reactividad a estímulos agradables, aunque se plantea el modificarlo posteriormente a Estado de Animo invariable. Respecto la distinta cualidad del ánimo deprimido, lo considera difícil de describir por los pacientes, y complicado el hacerlo operativo, por lo que se excluye. Por último, los sentimientos de culpa no parecen ser más frecuentes en los melancólicos. Por otra parte, hay una serie de síntomas que se citan ocasionalmente en algunos trabajos, y parecen tener escaso valor a la hora de identificar a las Depresiones Endógenas: Nelson y Charney (1981) 84 REVISIÓN CONCEPTUAL citan la ideación delirante y los autorreproches; Feinberg y Carroll (1982), por su parte, los sentimientos de culpa y los delirios; Paykel (1985) las dificultades para concentrarse; y por último, Davidson y cols. (1984), la culpabilidad. Además de las manifestaciones clínicas, se han considerado como orientativos de Depresión Endógena una serie de factores de antecedentes personales y familiares y evolutivos (ZIMMERMAN y cols., 1986-A y 1987-B y ZIMMERMAN y SPITZER, 1989; TABLA 2.26): ausencia de Acontecimientos desencadenantes y/o Trastorno de la Personalidad Premórbido, antecedentes familiares de Depresiones, mejor Apoyo Social, y buena respuesta a tratamientos antidepresivos previos, con recuperación del episodio. TABLA 2.26.- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA DEPRESIÓN ENDÓGENA. ____________________________________________________________________________________________________________ 1986-a 1987-b 1989 ____________________________________________________________________________________________________________ MAYOR EDAD MAYOR SEVERIDAD INICIO BRUSCO HISTORIA FAMILIAR DE MENOR RIESGO DE DEPRESIÓN ALCOHOLISMO Y P. ANTISOCIAL EN FAMILIARES BAJA PREVAL. DE SEPARACIONES O DIVORCIOS MENORES ACONTECIMIENTOS MENORES A.VITALES AUSENCIA DE ESTRÉS VITALES MENOR T. DE PERSONALIDAD AUSENCIA DE T. PERSONALIDAD PREMÓRBIDO MEJOR APOYO SOCIAL MEJOR APOYO SOCIAL MENOR DISTORSIÓN COGNITIVA MAYOR FRECUENCIA DE ALTERACIONES BIOQUIM/ENDOCRIMAS MEJOR RESPUESTA A LAS ANTECEDENTES DE RESPUESTA A TERAPIAS SOMÁTICAS ANTIDEPRESIVOS PEOR RESPUESTA A LAS PSICOTERAPIAS RECUPERACIÓN DE EPISODIOS PREVIOS ____________________________________________________________________________________________________________ (ZIMMERMAN Y COLS., 1986, 1987, 1989) No obstante, a pesar de que Feinberg y Carroll (1982) asocian las Depresiones Endógenas con la ausencia de factores desencadenantes, en la mayoría de los trabajos no se relaciona de forma significativa (DAVIDSON y cols., 1984; GROVE y cols., 1987; y RUSH y WEISSENBURGER, 1993). Por otra parte, aunque Garside y cols. (1971) citan la buena personalidad premórbida como criterio diagnóstico, otros autores lo consideran como un criterio difícil de evaluar de forma fehaciente (RUSH y WEISSENBURGER, 1993). REVISIÓN CONCEPTUAL 85 Existen multitud de escalas para diferenciar las Depresiones Endógenas, y a pesar de algunas diferencias de criterio entre ellas, la coincidencia es elevada, por lo que parecen evaluar un grupo muy concreto de pacientes. De la comparación entre la Escala de la Melancolía, dos versiones de las escalas de Newcastle, los RDC y Patrón Melancólico del DSM-III, se obtiene una alta fiabilidad interobservador y un acuerdo entre escalas entre el 80% y el 93% (BECH, 1983). Por lo tanto, de gran valor para determinar la endogenicidad de una fase depresiva es la Escala de Newcastle, que se compone de 10 ítems, seleccionado entre 35, y obtenidos mediante el Análisis de Regresión Múltiple a 116 enfermos. En la Tabla 2.27 se presentan los ítems según puntúen positivo, a favor de Depresión Endógena, o negativo. TABLA 2.27.- ESCALA DE NEWCASTLE. ____________________________________________________________________________________________________________ POSITIVO NEGATIVO ____________________________________________________________________________________________________________ Delirio Nihilista Reproches o Heteroacusaciones Actividad Psicomotora Ansiedad Perdida de Peso Ausencia de Psicogenesis Personalidad Adaptada Episodio Previo Cualidad Particular del Humor Sentimientos de Culpa ____________________________________________________________________________________________________________ VALLEJO Y GASTÓ, 1990. A modo de resumen, podemos decir que en la mayoría de los trabajos con Análisis Cluster, que posteriormente se comentarán, se aísla un grupo que corresponde a la Depresión Melancólica; llamando la atención que en diversos estudios, con técnicas heterogéneas, distintas variables y diversas muestras siempre se aísla la forma Vital de la Depresión. Finalmente, en relación a las Depresiones Delirantes, Alonso Fernández (1988) recuerda que el delirio depresivo puro distribuye su temática en tres apartados: culpabilidad-autorreproches, económicas-miseria, y enfermedad-muerte. Añade el autor, que cuando la Depresión se vuelve más intensa es cuando emerge el delirio, y es por ello que las Depresiones Delirantes alcanzan una mayor puntuación en las escalas. Por su parte, las formas juveniles de Depresión paranoide tienen su fuente fundamental en la Ansiedad. Por último, como criterio útil para el Diagnóstico diferencial señala que mientras que el clásico depresivo se comporta como un autista, algunas veces más desvinculado del medio exterior que el propio esquizofrénico, el paranoide se relaciona con el exterior a través de una vía de índole autorreferencial. Por su parte, Ayuso (1983) plantea la duda de considerar la Depresión Delirante como un subtipo clínico, o como una entidad autónoma; concluyendo que son características clínicas de ellas los Trastornos psicomotores y el alto riesgo suicida. Finalmente defiende que las características clínicas, 86 REVISIÓN CONCEPTUAL junto con estudios evolutivos, bioquímicos, neurofisiológicos, respuesta al tratamiento y estudio familiar apoyan la teoría de que las Depresiones Delirantes forman un grupo independiente. También Kettering y cols. (1987) piensan que los dos tipos de Depresión constituyen Trastornos independientes. Comparando 31 pacientes unipolares delirantes, 28 depresivos no delirantes y 51 esquizofrénicos, los pacientes no psicóticos presentan inicialmente más psicopatología. Parece que en los Depresivos Delirantes, la Ansiedad y la Depresión proporciona menor contribución al cuadro clínico global. Llama la atención el que la ideación delirante y la Rumiación suelen mantener la misma temática a lo largo de las fases. Por el contrario, comparando pacientes con Depresión Psicótica Unipolar y Bipolar con Esquizoafectivos, los tres grupos son similares respecto al sexo, la edad de inicio (BRESLAU y DAVIS, 1988). Respecto a las características del síndrome depresivo en los tres grupos, las diferencias son mínimas y no significativas. 2.3.2.- Depresiones no Endogenomórficas. Desde los aspectos clínico-evolutivos, las Depresiones con características Endógenas generalmente quedan bien definidas, pero en contraposición a ellas, se vienen considerando una serie de cuadros depresivos que son más difíciles de clasificar. La situación se complica si consideramos otros tipos como la Depresión Atípica o la Doble Depresión. No obstante, debemos tener en cuenta que en ocasiones, se refieren al mismo tipo de Depresión, la cual es valorada en función de uno u otro aspecto, y consiguientemente denominada de distinta forma. Tsuang y Winokur (1992) definen a los neuróticos como individuos emocionalmente inestables y con problemas de personalidad, lo que les lleva a conductas maladaptativas y a un estilo de vida que consecuentemente conduce a la Depresión. También opinan que los pacientes con Depresión Mayor y Trastorno de la Personalidad tienen mucho en común con los que padecen Depresión Neurótica. Por lo tanto, ésta podría incluirse como un grupo importante dentro de las Depresiones que aparecen en los individuos con Trastorno de la Personalidad. Por su parte, Winokur (1985) afirma que el diagnóstico de las Depresiones Neuróticas-Reactivas debe ser hecho en función de criterios positivos, y no solamente en personas que no cumplan las condiciones para las Depresiones Endogenomórficas. En este sentido, Zimmerman y cols. (1987-a), tras revisar la literatura, delimitan la Depresión Neurótica con unas características propias, y la definen como: Depresión Unipolar Mayor Neurótica. Para Alonso Fernández (1988), toda Depresión secundaria a una Neurosis Sintomática (sobre todo de Angustia y Fóbica) o Asintomática (Neurosis de Carácter) queda catalogada como Depresión Neurótica; asimismo, las etiqueta como la categoría más peculiar desde el punto de vista sintomatológico. En este sentido, la escuela de Newcastle caracteriza al Síndrome Depresivo Neurótico por: rasgos neuróticos de personalidad, presencia de desencadenantes o psicogenia, Ansiedad, agravación por la tarde, variaciones anárquicas que pueden oscilar de un día a otro, curso prolongado no estacional y pronóstico más desfavorable. REVISIÓN CONCEPTUAL 87 Por lo tanto, suele existir unanimidad sobre la mayor probabilidad de factores precipitantes psicosociales previos a la Depresión Neurótica (KLERMAN y cols., 1979; PAYKEL, 1985 y ZIMMERMAN y cols., 1987-a). También suele existir unanimidad sobre la presencia de alteraciones en la personalidad: Zimmerman y cols. (1987-a) los definen como pacientes con largos periodos de desadaptación, con déficits en habilidades sociales, en afrontamiento de situaciones y en funcionamiento ocupacional e interpersonal. Por su parte, también Klerman y cols. (1979) destacan una personalidad premórbida patológica y con conflictos inconscientes. Finalmente, también se relacionan con una fuerte historia familiar de alcoholismo (ZIMMERMAN y cols., 1987-a y TSUANG y WINOKUR, 1992) Del pronóstico tan negativo de las Depresiones Neuróticas nos puede orientar el un estudio del seguimiento durante 7 años (n=50), y donde se observa que el 40% (n=20) tienen una evolución muy desfavorable, de ellos 6 se suicidaron, y todos ellos, en algún momento, cumplieron criterios de Depresión Mayor. Otro 40% muestra una Depresión Crónica con deterioro social, y en los que predominan los síntomas vegetativos y al Disforia. Por último, el 20% restante están satisfactoriamente mejorados o completamente remitidos (BRONISCH y cols., 1985). En este sentido, Zimmerman y cols. (1987-a) también señalan una menor mejoría durante la hospitalización, con mayores reingresos tras los seis meses del alta. También Tsuang y Winokur (1982) refieren una peor evolución tras el alta, con escasa respuesta a la ECT y a los antidepresivos. Por el contrario, Klerman y cols. (1979) destacan una escasa incapacacidad social, en comparación con las Depresiones Endógenas. Zimmerman y cols. (1987-a) añaden como otras características: la temprana edad de inicio, las frecuentes tentativas de autolisis no serias, los antecedentes de separación o divorcio, la tendencia a culpar a los otros de su Depresión, una asociación negativa con los criterios de Patrón Melancólico DSM-III y una baja tasa de anormalidad en el test de supresión de la dexametasona. Pero el aislar las la Depresiones Neuróticas, exclusivamente por las características clínicas, no es factible, y en este sentido, Tsuang y Winokur (1992) indican que hay síntomas que se solapan entre las Depresiones Neuróticas y la melancolía, no existiendo características patognomónicas que diferencien claramente a las dos. Encuentran una proporción de Depresiones Neuróticas con síntomas psicóticos es sorprendente, con un porcentaje del 9%, frente al 17% de un grupo Endógeno. La presencia de alucinaciones tampoco ofrece grandes diferencias, probablemente porque los neuróticos presentan psuedoalucinaciones. Concluyen que son más probables en mujeres jóvenes, que atribuyen la Depresión a circustancias Estresantes, con una buena recuperación al alta, pero enfermando de nuevo durante la evolución. Por su parte, Winokur(1985) destaca como síntomas que se solapan: los viscerales, la pérdida de peso y la fatiga. Parker y cols. (1988) realizan un Análisis Factorial en 91 pacientes diagnosticados de Depresión Neurótica, aislando cuatro factores. Un primer factor denominado Cognición Negativa, compuesto por autocríticas, baja autoestima, bajo estado anímico y sentimiento de culpa; el segundo, Falta de Impulso, y refleja la habitual presentación clínica de la Depresión; el tercer factor es llamado Ansiedad; y el cuarto Arousal, relacionado con pérdida de apetito y peso, predomina en los individuos que refieren la pérdida de una relación íntima previa. 88 REVISIÓN CONCEPTUAL Klein (1974) postula por una interrelación dimensional entre la Ansiedad Neurótica y la Depresión Neurótica. Mientras la primera se asocia con: agitación, Irritabilidad y tensión; la segunda lo es con: Disforia, sentimientos de inutilidad, incapacidad, pérdida de interés, pérdida de apetito y pensamientos suicidas. En este Postulado Dimensional, se encuentran en un extremo la Ansiedad Neurótica, con rasgos de Hostilidad, y en el otro la Depresión Neurótica, con rasgos de pérdida de interés. En este aspecto, Alonso Fernández (1988) destaca que sobre un contexto de Ansiedad, los rasgos distintivos más acreditativos para determinar la existencia de una Depresión son: desasosiego, sentimiento de culpa, deseos de morir, lentificación motora, dificultades en la concentración, desinterés sexual, pérdida de apetito e Hipersomnia. Finalmente, al dividir Torgersen (1985) en tres grupos a una muestra de pacientes psiquiáticos ambulatorios: Ansiedad Neurótica Pura (n=50), Ansiedad-Depresión (n=50) y Depresión Neurótica Pura (n=50), se encuentra algunas diferencias clínicas significativas. Hay una serie de síntomas que son más frecuentes en los depresivos como: Depresión, retardo psicomotor, desesperanza, tendencia al aislamiento social, dejadez, tentativas de suicidio, pérdida de interés e Insomnio de conciliación. Otros síntomas como la Ansiedad en cualquiera de sus tipos, la hipocondriasis, la tensión muscular y los dolores tensionales son más frecuentes en el primer grupo; y los síntomas de Conversión aparecen con mayor frecuencia en el grupo de ansioso-depresivos. Por el contrario las diferencias no son tan marcadas en síntomas como: culpa patológica, pérdida de peso, ánimo deprimido, dificultades en la concentración y despertar precoz. Es curioso observar que éstos síntomas son los que se vienen asociando a Depresiones de tipo endogenomórfico. Por lo tanto, podemos decir que lo que caracteriza a las Depresiones Neuróticas es la personalidad inestable del individuo, en la cual frecuentemente destacan los rasgos histriónicos. No obstante, no debemos olvidar que también pueden formar parte ella personalidades en las que predominen características de Personalidad Límite, Pasivo-Agresivo o Evitación, por ejemplo. Con respecto a las características clínicas, suelen ser cuadros próximos a los Trastornos por Ansiedad, y que cumplen criterios de Depresión Mayor, generalmente no Melancólica, o de Distimia; y en este sentido, es frecuente la comorbilidad. Por otra parte, también las diversas características de personalidad, de alguna manera, pueden modificar la expresividad clínica. Aunque no idénticos, muy unido al concepto de Depresión Neurótica, está el de Depresión Crónica. Akiskal (1983-a) destaca como el predictor más importante de Depresión Crónica la longitud del episodio previo a su tratamiento. Respecto a los rasgos de personalidad, opina que la Depresión Caracterial es siempre crónica, pero no todas las Depresiones Crónicas se asocian a personalidad desadaptada; por ejemplo, las personas mayores tienden con mayor frecuencia a la cronicidad. Como indicadores socioeconómicos, destaca Akiskal la relación con la Clase Social baja, ya sea porque dichos pacientes tienden con menor frecuencia a buscar ayuda, o por el inferior funcionamiento intelectual. Por último, concluye que la presencia de otros diagnósticos psiquiátricos predispone también a la cronicidad. Como Freeman (1994) recuerda, aunque próximo, el concepto de Distimia no es sinónimo de Depresión Neurótica, destacando que muchas de estas, en la clasificación DSM-III-R, pueden ser consideradas como Depresión Mayor no Melancólica o no Psicótica, o Depresión Atípica; y por el contrario, sólo REVISIÓN CONCEPTUAL 95 Antecedentes familiares Estudios de laboratorio ____________________________________________________________________________________________________________ (AKISKAL Y WEEB, 1983C.) Aunque posteriormente volveremos a hablar de estos aspectos, son muchos los autores que están de acuerdo sobre la modificación de las características clínicas de la Depresión, a lo largo de las distintas recurrencias. En este sentido, ya en 1974, Klein asociaba las Depresiones Reactivas con los más jóvenes y las Endogenomórficas con los mayores. Por su parte, también Akiskal y cols. (1978) piensan que un estado depresivo menor, definido en los aspectos sintomatológicos, carece de especificidad diagnóstica, ya que no es infrecuente en la práctica clínica que un Trastorno que inicialmente parece ser una respuesta a un acontecimiento vital, progresa en futuras recurrencias a una Depresión autónoma con unas características clí nicas típicas. Por lo tanto, defienden que la Depresión con Melancolía puede ser una vía clínica común en el desarrollo de la Depresión Mayor, y en ocasiones de la Depresión Menor. En este sentido, realiza un seguimiento de pacientes con Depresión Neurótica, y encuentran que el 36% de ellos desarrolla episodios de Depresión Melancólica (AKISKAL y WEBB, 1983-c). Posteriormente, en el apartado sobre el estudio de la evolución de las Depresiones, se verán estos aspectos más detenidamente. Prácticamente todos los estudios son consistentes al mostrar la tendencia de los depresivos Endógenas, a ser de mayor edad (DAVIDSON y cols., 1984); y aunque Grove y cols. (1987) no observan diferencias en función de la edad, Zimmerman y cols. (1986-a), por ejemplo, sí las encuentran. Así mismo Nelson y Charney (1980) señalan que los pacientes con Depresión Endógena son mayores que los del grupo de la Reactiva (44,9 a. vs 29,8 a.). Por último, Ni Bhrolchain y cols. (1979) afirma que Depresiones Psicóticas o severas se presentan con mayor frecuencia en personas mayores, con personalidad más estable, y las moderadas o Neurótica en jóvenes con rasgos de Personalidad Neurótica. Más recientemente Ramos Brieva y cols. (1993-a y 1994) también observan que con las progresivas recurrencias de la Depresión, además de disminuir la presencia de factores desencadenantes, la gravedad del cuadro, la pérdida de peso y la intensidad del ánimo deprimido se acentúan (TABLA 2.32). Por su parte, Coryell y cols. (1994) encuentran que las Depresiones Psicóticas son más estables a lo largo de los años de evolución, que las formas agitadas, inhibidas o Endógenas. TABLA 2.32.- EVOLUCIÓN DE LAS DEPRESIONES DESDE EL PERFIL NEURÓTICO (INICIAL) AL ENDÓGENO (TARDÍO). ____________________________________________________________________________________________________________ VARIABLE D. NEURÓTICA D. ENDÓGENA ____________________________________________________________________________________________________________ NUMERO DE FASE INICIAL TARDÍA FACTORES DESENCADENANT. PRESENTES AUSENTES EDAD JUVENIL AVANZADA CONCIENCIA DE DEPRESIÓN NO SI ANIMO DEPRIMIDO POCO INTENSO INTENSO CULPA POCO INTENSA INTENSA INHIBICIÓN POCO INTENSA INTENSA ANSIEDAD PSÍQUICA INTENSA POCO INTENSA ANSIEDAD SOMATICA INTENSA POCO INTENSA 96 REVISIÓN CONCEPTUAL ____________________________________________________________________________________________________________ (RAMOS-VIEBRA, 1993-A.) A modo de conclusión, Rush y Weissenburger (1994) piensan que aunque las características Melancólicas no se repiten constantemente a lo largo de los episodios, según aumenta la edad, los no Melancólicos tienen más probabilidades de convertirse en Endógenos, que a la inversa, y, por el contrario, estos últimos tienden a una mayor estabilidad a lo largo del tiempo. 2.3.4.- Depresiones Secundarias. El grupo de Saint Louis incluye en los Trastornos Afectivos Primarios aquellos sujetos que no tienen otros antecedentes psiquiátricos, ni afecciones físicas precedentes o concomitantes con el episodio afectivo (VALLEJO y GASTÓ, 199O), englobando el resto de las Depresiones bajo el concepto de Depresiones Secundarias. Andreasen y Winokur (1979-b) definen la Depresión Secundaria a otro Trastorno psiquiátrico, es decir, como una enfermedad aguda insertada en una más crónica. Por su parte, Weissman y cols. (1977-b) refieren que los diagnósticos psiquiátricos con los que más frecuentemente se asocia son: Histeria, Neurosis de Ansiedad, Personalidad Antisocial, Alcoholismo y Dependencia a Tóxicos. Es de destacar que el carácter primario de los Trastornos Bipolares, no es generalmente admitido. En este sentido, Stancer los considera tanto dentro de los primarios como de los secundarios. Por su parte, Coryell encuentra en Trastornos Obsesivos Compulsivos, en Trastorno de Briquet, en Personalidades Antisociales y en Abuso de Drogas una mayor frecuencia Trastornos bipolares del tipo II, que del tipo I (VALLEJO y GASTÓ, 1990). Finalmente, Alonso (1988) también los observa asociados a las Crisis de Ansiedad, los Trastornos Fóbicos y al Alcoholismo. El mismo autor señala (ALONSO, 1988), al igual que Giles y cols. (1987), que no encuentra diferencias respecto a las variables sociodemográficas en las Depresiones Secundarias. Por el contrario, Guze y cols. (1971) observan una mayor prevalencia en varones, y una edad de inicio más joven. Respecto a la severidad de la Depresión, o no se encuentran diferencias (GUZE y cols., 1971; WEISSMAN y cols., 1977 y GILES y cols., 1987), o es de menor intensidad (ANDREASEN y WINOKUR , 1979-b). Por último, no parecen existir diferencias respecto a la respuesta al tratamiento antidepresivo (ANDREASEN, 1979-b) Con respecto a las manifestaciones clínicas, aunque prácticamente todos los autores encuentran diferencias en algunos de los síntomas, la mayoría piensan que estas no son importantes. En este sentido, Andreasen y Winokur (1979-b) indican que las Depresiones Secundarias tienden a ser más coloristas y floridas, con mayores tentativas de suicidio, más cuadros "psicóticos", con fobias, agresividad, Insomnio de conciliación y quejas somáticas. Tampoco Giner y cols. (1983) han encontrado diferencias clínicas REVISIÓN CONCEPTUAL 97 de importancia, ni diferencias en relación a la respuesta al tratamiento, la intensidad del cuadro, o la presencia de factores desencadenantes. En la Tabla 2.33 se recogen los resultados de los trabajos encontrados, concluyendo la mayoría, que aunque existen algunas diferencias, no está justificado considerar a las Depresiones Secundarias como un grupo independiente. TABLA 2.33.- DIFERENCIAS CLINICAS ENTRE DEPRESIONES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS. ____________________________________________________________________________________________________________ AUTOR, AÑO Nº D.PRIM. D.SECUNDARIAS RESULTADOS ____________________________________________________________________________________________________________ GUZE 158 HISTERIA D.SECUND: > S.SOMATICOS, ANSIEDAD 1971 N.ANSIEDAD Y CONDUCTAS ANTISOCIALES P.ANTISOCIAL EDAD INICIO INFERIOR ALCHOLISMO MAS VARONES DROGODEPENDENC. > ANTEC. PSIQU. EN FAMILIAR. WEISSMAN, 148 DEP.OPIACEOS (60) NO DIFERENCIAS CLINICAS PRIM / SECUND. 1977-B ALCOHOLISMO (61) ESQUIZOFRENIA (50) ANDREASEN 48 S.BRIQUET D.SECUND: > T.SUICIDIO, FOBIAS, AGRESIV. ALCOHOLISMO INSOMN.CONCIL, QUEJAS SOMATIC. DROGODEPENDENCIA P.PESO Y ACTITUDES SUICIDAS P.ANTISOCIAL D.PRIMAR: > SEVERIDAD, RETARDO Y TENTATIVAS SERIAS ANDREASEN 43 26 D.SECUND: > SOMATIZACIÓN, RABIA, ANSIEDAD 1979 INSOMN.CONCIL. Y EN OTROS SÍNT. NO DEPR.. ANTEC. PSIQU. EN FAMILIARES STANCER 144 ALCOHOLISMO D.PRIMAR: > DIF.CONCENTRAC 1984 T.ANSIEDAD D.SECUND: > ID.MUERTE P.ANTISOCIAL RESTO DE SÍNTOMAS NO DIFERENCIAS SIGNIF. ESQUIZOFRENIA NO DIF. EN SEVERIDAD T.OBSES-COMPULS. OTROS ____________________________________________________________________________________________________________ Como ya comentamos anteriormente, también se consideran Depresiones Secundarias a las asociadas a otro cuadro de base orgánica conocida. Alonso (1988) divide las Depresiones Sintomáticas en tres grandes series: las somáticas, producidas por enfermedades físicas extracerebrales; las orgánicas, por enfermedades cerebrales; y las farmacógenas. Su peor pronóstico, no sólo se debe a la existencia de un cuadro somático asociado, sino que la sintomatología depresiva es más persistente y menos sensibles al tratamien- to. Por su parte, Chinchilla (1990) piensa que las Depresiones Sintomáticas pueden ser tan incapacitantes y severas como las Endógenas, incluso en el riesgo de suicidio, y opina que sí pueden beneficiarse del tratamiento habitual de las Depresiones. En estudios de cuadros de pacientes de consultas de Medicina General se encuentra una asociación entre Depresión y enfermedad somática, en este sentido, Hall y cols. (1978) observan una frecuencia del 9,1%. Blacker y 98 REVISIÓN CONCEPTUAL Clare (1987) presentan tres posibles explicaciones: los pacientes neuróticos o depresivos tienen a consultar con mayor facilidad por cualquier molestia física; por otra parte, al aumentar la edad, también aumenta la frecuencia tanto de Depresiones, como de morbilidad física; por último, en algunos estudios longitudinales, como el de Mann y cols. (1981), se observa que los pacientes neuróticos, pasado un año, tienen mayor probabilidad de padecer una enfermedad somática. Dentro de las Depresiones Farmacógenas, se considera la Depresión Neuroléptica, en la que destacan la inhibición psicomotora y el bloqueo de la comunicación, con inclinación al suicidio (ALONSO, 1988). También se han relacionado los Trastornos afectivos con el uso de anticonceptivos orales (ACO) donde parece que su papel es más de causa desencadenante, sobre una serie de factores predisponentes previos. Herzberg y cols. (1971) comparan mujeres con ACO y otras que utilizan el Dispositivo Intrauterino, y observan que los efectos secundarios más frecuentes, y que llevan a suspender el tratamiento con ACO, son la Depresión, las Cefaleas y la pérdida de la libido. Este grupo se diferenciaba de las que continuaban el tratamiento en una mayor tasa de Depresión y Neuroticismo en la primera entrevista, con antecedentes de Síndrome Premenstrual, Depresión durante el embarazo, tratamiento psiquiátrico ambulatorio y tratamiento con antidepresivos. Por otra parte, Fernades Da Fonseca (1987) presenta varios árboles genealógicos en los que se manifiesta claramente la asociación familiar entre úlcera duodenal y una elevada penetrancia afectiva. Aporta dos teorías para ello, la primera es que ciertas formas afectivas pudieran localizarse en el mismo brazo corto del cromosoma 6 que los Trastornos de histocompatibilidad. Por otra parte, frecuentemente se encuentran la tristeza y la culpa asociados a cuadros psicosomáticos. Es habitual la presencia de Depresiones en los pacientes con cuadros neurológicos, y estas parecen tener ciertas características clínicas. Berrios y Samuel (1987) comparan en pacientes con Trastornos Neurológicos y Depresión (n=83) y otros con Depresiones Mayores aislada (n=43), observando un predominio de dolores de cabeza y la Irritabilidad en el primer grupo; y del Insomnio de despertar precoz, los sentimientos de culpa y las ideas de suicidio en los segundos. Por último, destaca el autor que la asociación entre alteración neurológica y Depresión es más letal que cuando la Depresión no se presenta, a pesar de que la respuesta al tratamiento antidepresivo es similar en ambos grupos. Es frecuente la asociación de Enfermedad de Parkinson y Depresión, y estudiando a estos pacientes, Huber y cols. (1990) observan una variación de las manifestaciones clínicas de la Depresión, según evoluciona la enfermedad. En los primeros estadios están presentes el ánimo depresivo y los autorreproches, pero no se incrementan según avanza la severidad de la enfermedad. También los síntomas somáticos se evidencian precozmente, pero éstos sí se incrementan con la progresión de la enfermedad. Respecto a los síntomas vegetativos, señalan que únicamente se presentan en los estadios avanzados. Por otra parte, comparando pacientes con Enfermedad de Parkinson (n=16) y Esclerosis Múltiple (n=20), Schiffer y cols. (1988) observan que en los primeros predominan la Ansiedad y las Crisis de Pánico. También es habitual en los pacientes que han sufrido Accidentes Cerebro-vasculares (ACVA) la presencia de cuadros depresivos. En este sentido, Kikumoto (1990) obtiene una frecuencia de Depresión Mayor (DSM-II-R) del 21%, estudiando a 118 pacientes tras ACVA. Destacar el que se han observado REVISIÓN CONCEPTUAL 99 diferencias clínicas al compararlos con otros pacientes deprimidos, pero sin ACVA previo (LIPSEY y cols., 1986). De los 17 síntomas evaluados: el enlentecimiento (enlentecimiento, hiporreactividad, lenguaje enlentecido o mutismo y restricción de la cantidad de lenguaje) es más frecuente en el grupo post-ACVA; y por el contrario, el desinterés y dificultades en la concentración son más frecuentes en los segundos. Añadir que también se han encontrado diferencias según la localización del ACVA: si es el hemisferio derecho el afectado, las características son más similares a las de la Depresión Endógena, con ánimo deprimido, ideas de suicidio, variación diurna, pérdida de peso y sintomatología paranoide. Por el contrario, si es el izquierdo, el cuadro recuerda al de la Depresión Neurótica, con Ansiedad psíquica, hipocondriasis y fatiga (KIKUMOTO, 1990). También es muy frecuente en la práctica clínica el observar cuadros depresivos asociados a Demencias, y en ocasiones no es fácil diferenciarlos. Rubin y cols. (1988) señalan que en la Demencia Degenerativa Primaria se observan síntomas que frecuentemente aparecen en la Depresión: disminución de interés, dificultades en la concentración, fatiga, cambios en la actividad psicomotora, y en ocasiones, Trastornos Alucinatorio-delirantes. Por otra parte, la Depresión Mayor se asocia con anormalidades cognitivas tanto en el joven como en el adulto, con deterioro mnésico y disminución de la concentración. Como síntomas diferenciales, añade el autor que en las demencias existe cierta preocupación acerca de sus déficits, pero habitualmente no experimentan sentimientos de culpa, ideación suicida o cambios vegetativos. En este sentido, Chinchilla (1990) destaca que en la Pseudodemencia Depresiva los pacientes están apáticos, perplejos y con marcado desinterés, con un pensamiento lento y laborioso, pudiendo aparecer graves Trastornos de la atención, concentración, memoria y fallos en la orientación con pérdida del contacto con la realidad. En ocasiones su conducta se vuelve torpe e ineficaz, extravagante e histeroide, recordando al síndrome de Ganser. Por último, en un reciente estudio, Forsell y cols. (1993) comparan un grupo de pacientes mayores con Depresión Mayor (n=430), y otros con distin- to grado de Demencia (n=213). En un análisis global de los síntomas encuentran dos factores: en el primero está afectado el ánimo (disforia, ideas de muerte-suicidio y Trastornos del apetito), siendo más frecuente en los no demenciados o en los demenciados ligeros. Por otra parte, según se acentúa el deterioro, aumenta el factor alteraciones de la motivación (pérdida de energía, desinterés, cambios psicomotores y Trastornos del pensamientoconcentración), y disminuyen los sentimientos de culpa. Por último, añadir que los síntomas vegetativos, como el Insomnio, no se diferencian entre los grupos. 2.3.5.- Depresiones Situacionales. Se define la Depresión Reactiva como un episodio o fase depresiva que constituye una respuesta inmediata a una vivencia o a una Estrés psicosocial. Para Alonso Fernández (1988) el diagnóstico de Depresión Situacional es negativo, es decir, ausencia de características propias de Depresión Endógena, de Personalidad Neurótica o de algún factor somático o medicamentosos que se asocie al cuadro afectivo. 100 REVISIÓN CONCEPTUAL Dohrenwend y Dohrenwend (1974-a) postulan que los cambios vitales requieren un esfuerzo de adaptación, y según donde se localice el punto de menor resistencia corporal, con mayor probabilidad aparecerá la enfermedad. Alonso (1988) define al Acontecimiento Vital como un cambio rápido e intenso de las circustancias de la vida del sujeto, a partir de un origen extrabiográfico. También se sabe que una proporción muy pequeña de los sujetos que sufre Acontecimientos Vitales se deprimen, pero la mayoría de los estudios demuestran que los pacientes deprimidos experimentan más Acontecimientos Estresantes en los meses previos al inicio de la sintomatología que la población general, otros enfermos no psiquiátricos y otros enfermos psiquiátricos (AYUSO y SAIZ, 1987). Billings y Moss (1984) comparan, en una muestra comunitaria (n=424), depresivos crónicos (más de un año de tratamiento) y no crónicos, encontrando que ambos grupos refieren mayor número de Acontecimientos Vitales Indeseables que los del grupo control, pero sin diferencias entre si. Mc Gonagle y Kessler (1990) piensan que el Estrés crónico es un predictor más potente de Sintomatología Depresiva que el agudo. También refieren una interacción negativa entre ambos, ya que la Depresión creada por el Estrés agudo, en general, es menos pronunciada entre las personas que tenían alguna dificultad crónica previa, que entre las que no. Por su parte, Breslau y Davis (1986) sugieren un papel precipitante del Estrés crónico en la Depresión al estudiar madres cuyos hijos sufren alguna incapacidad crónica (n=310), y compararlas con un grupo control (n=357). Observan que las madres con Estrés tienen más Síntomas Depresivos, pero las tasas de Depresión Mayor no se diferencian significativamente entre los grupos. Por el contrario, Turner y Beiser (1990) concluyen que el Estrés crónico no sólo representa un factor de riesgo significante con respecto a padecer Sintomatología Depresiva, sino también el Trastorno Depresivo Mayor. Alonso (1988) refiere cuatro clases situaciones depresógenas: la pérdida, la sobrecarga, el aislamiento y la crisis, y considera a las Depresiones Situacionales como las determinadas primordialmente por circustancias psicosociales conflictivas o traumatizantes. También aconseja a la hora de evaluar los Acontecimientos Vitales, no remontarse a los posteriores a los seis o doce meses previos, pues es difícil dar una fecha sobre el inicio de la fase depresiva, y se pueden confundir la causa de la Depresión con sus consecuencias. Unido al concepto de Acontecimientos Vitales, está el de Apoyo Social, el cual comprende distintos aspectos: bien como: a) una Red de relaciones interpersonales significativas; b) o como una disponibilidad funcional de un Apoyo Tangible (material), informativo o afectivo. También debemos recordar que puede actuar como factor de protección, o bien como desencadenante o causa de la Depresión tras su pérdida. Ayuso y Saiz (1987) destacan que la percepción del Apoyo Social es muy subjetiva y puede ser cambiante en función de diversos factores. Carpiniello y cols. (1989), en un estudio comunitario sobre mayores de 65 años, observan que la viudedad se asocia claramente con la Depresión, pero es de señalar que la Depresión aparece con mayor frecuencia en los que viven con extraños que en los que posteriormente viven solos. Por lo que concluyen que no es la soledad, sino el sentimiento de soledad, y la falta de un confidente, lo que puede desencadenar un cuadro depresivo. Además encuentran una correlación entre Depresión y enfermedad física, y que la REVISIÓN CONCEPTUAL 101 existencia de un confidente no atenúa esta tendencia, a diferencia de otros factores Estresantes como una pérdida. En un amplio estudio comunitario (n=3798) de una muestra rural y urbana, también Crowell y cols. (1986) observan que la ausencia de un confidente y el haber tenido uno o más Acontecimientos Estresantes durante el año previo se asocian significativamente con Depresión. Con respecto al Duelo, Parker y cols. (1988) establecen sus fases: inicialmente, predominan el Insomnio, la pérdida de apetito y peso, un general sentimiento de Ansiedad, y vigilancia, denominada, fase de Pena Aguda. Pasadas semanas o meses, el Insomnio se atenúa, y puede sustituirse por Hipersomnia, el apetito y el peso se recuperan, y el sentimiento de inseguridad disminuye. Esta fase, corresponde a la Extinción Crónica, con pérdida de la esperanza y tendencia al distanciamiento. El autor piensa que los síntomas vegetativos son indicadores de un proceso biológico, más que de un tipo de Depresión. Comparando, mediante una escala autoaplicada para la Depresión, a 196 personas mayores durante una fase de duelo reciente, con un grupo control de similar edad, se encuentra que la Disforia, el llanto, la insatisfacción personal, las molestias somáticas, la pérdida de apetito y el Insomnio son más frecuentes en el grupo a estudio (BRECKENRIDGE y cols., 1986). Señalan los autores que una larga enfermedad previa al fallecimiento afecta más que un fallecimiento brusco. Por último, observan que síntomas como los autorreproches y los sentimientos de culpa y fracaso ofrecen escasa diferencias. Por otra parte, no parecen existir diferencias del efecto causal de los Acontecimientos Vitales entre Depresiones Endógenas y Neuróticas (VALLEJO y GASTÓ, 1990). También Parker y cols. (1988) opinan que la presencia de Acontecimientos Vitales no se asocia con ningún tipo clínico de Depresión. En este sentido, en una revisión de la bibliografía sobre la influencia de los sucesos Estresantes sobre la Sintomatología Depresiva, Guerrero y Fernández (1980) concluyen que si en el conjunto de las Depresiones el Estrés Psicosocial sí constituye un factor determinante, no parece ser discriminante entre los diversos grupos nosológicos de Depresión. Ayuso y Saiz (1987) también opinan que no parecen existir diferencias entre la Depresión Neurótica y Psicótica respecto a la proporción de Acontecimientos Vitales, ni tampoco sirve como criterio discriminatorio entre Depresión Monopolar y Bipolar. En cualquier caso, algunos autores como Brugha y Conroy (1985), ofrecen distintos resultados. Estos autores comparan dos grupos de pacientes depresivos según criterios CATEGO R (retardado o endógeno) y CATEGO N (Neurótico) con otro control, y encuentran que ambos tienen mayor número de Acontecimientos Vitales previos, marcando más diferencias el grupo de CATEGO R, lo que va en contra de la teoría de asociación de cuadros depresivos más leves y de características neuróticas con los Acontecimientos Estresantes previos. Finlay-Jones y Brown (1981) defienden que una pérdida severa es un agente causal de inicio de una Depresión, mientras una situación de peligro, lo es de un estado de Ansiedad y observan que las mujeres con Ansiedad y Depresión, refieren con mayor probabilidad ambos tipos de Acontecimientos: de pérdida y de peligro. Estudian a un grupo de mujeres (n=164), que acuden a consulta de Medicina General, no por Depresión, y utilizan un concepto de pérdida en sentido amplio: separación o muerte de una persona 102 REVISIÓN CONCEPTUAL próxima; la pérdida de la salud física; la pérdida de un trabajo, unos beneficios o unos bienes materiales; y por último, la pérdida de una idea querida, por ejemplo el descubrimiento de una infidelidad conyugal, lleva a la pérdida de la noción de un matrimonio feliz. Por el contrario, el peligro se define como el nivel de desagrado producido por una futura crisis específica, que puede ocurrir como resultado de un Acontecimiento. Analizando la relación entre la puntuación en el eje IV con la sintomatología depresiva, se puede observa que mayor puntuación se asocia con más sintomatología al ingreso (ZIMMERMAN y cols., 1987-c). También Uhlenhuth y Paykel (1873) señalan que la presencia de Acontecimientos Estresantes parece influir en la aparición del cuadro depresivo, y se relaciona con la intensidad de este, pero no parece influir en la configuración clínica. No obstante, en un grupo de pacientes psiquiátricos ambulatorios (n=167), encuentran en lo que tienen más Estrés mayor Ansiedad y menos somatizaciones. En 1981, Hirschfeld realiza una aproximación al concepto de Depresión Situacional, y a pesar de mostrar ciertas características, no considera que deba constituir un subgrupo depresivo. Compara un grupo de Depresiones Situacionales (n=38) y no Situacionales (n=68), y encuentra que las primeras muestran mayor severidad del cuadro y una más rápida recuperación, mientras que las no Situacionales se asocian con características Endógenas (83% vs 74%). También observa algunas diferencias en la expresividad clínica en los depresivos Situacionales: mayor ánimo o ideación depresiva, actitud e ideación suicida, abuso de alcohol y tóxicos, Síndrome maníaco y sintomatología miscelánea. Por último, añadir que no hay diferencias en los Rasgos de Personalidad entre los grupos. Por el contrario, Alonso Fernández (1984) señala que el cuadro clínico no suele ser tan acentuado ni completo como la Depresión Endógena, incluyéndose la mayoría de los cuadros depresivo unipolares no Endógenos en este apartado: en las Depresiones Situacionales abundan los cuadros clínicos larvados, incompletos y atípicos, con humor profundamente negro y sombrío, desapego por la vida, sufrimiento corporal difuso y Trastornos corporales localizados. Por su parte, Nelson y Charny (1980) relacionan con las Depresiones Reactivas: la disminución del apetito, peso o actividad y los pensamientos suicidas. Posteriormente Hirschfeld y cols. (1985) publican un trabajo sobre la Depresión Mayor Situacional, no encontrando diferencias en las características clínicas con respecto a las no Situacionales. Con criterios RDC compara pacientes con diagnostico de Depresión Mayor Situacional (n=57) y con Depresión Mayor no Situacional (n=72), destacando que los Situacionales presentan un menor número de episodios previos y de internamientos, y son algo más jóvenes que los No Situacionales. Respecto a los Rasgos de Personalidad no hay diferencias significativas; ni en cuanto al sexo, la Clase Social o la edad de inicio. Tampoco Breslau y Davis (1986) observan diferencias en la sintomatología de los episodios depresivos entre mujeres con Estrés crónico y sin él. Por el contrario, en nuestro país, Giner y cols. (1988) estudian un grupo de pacientes (n=187) con Depresión Monopolar, y observa que es la Distimia la que presenta más Acontecimientos Estresantes durante los seis meses previos. También encuentra diferencias clínicas, asociando los Acontecimientos Estresantes con la tristeza, la Ansiedad (QD2) y los impulsos suicidas (IBD). REVISIÓN CONCEPTUAL 103 2.3.6.- Bipolaridad. En primer lugar, puntualizamos que en este apartado nos centraremos en los aspectos clínicos, recogiendo la bibliografía que estudia las posibles diferencias en la expresividad de las Depresiones Monopolares y Bipolares. Ya es clásica la clasificación de Leonhard (1957) en Depresiones Endógenas Monopolares y Bipolares, presentando unas características clínicas independientes: las primeras, mayor agitación, Ansiedad y quejas somáticas; mientras que en las segundas predomina la inhibición. También existe mayor riesgo suicida en las bipolares, con una menor duración de los episodios y recidivas más frecuentes. Por su parte, Akiskal y cols. (1983-a) afirman que en los Bipolares predomina el fenómeno retardo-hipersomnia, la Depresión Psicótica y los episodios posparto. También Malt (1983) asocia el retardo y la Hipersomnia con la Depresión Bipolar y la agitación y el Insomnio con la Monopolar. En la misma línea, Paykel (1985) refiere que los altos niveles de actividad física, la abierta expresión de cólera, y las quejas somáticas diferenciaban la Depresión de los pacientes unipolares de los bipolares, quienes tendían a ser menos activos y más apartados socialmente durante las fases depresivas. En cualquier caso, no todos los estudios confirman estos resultados (TABLA 2.34), y Ayuso y cols. (1979-a) no hallan diferencias respecto a los Trastornos de la psicomotricidad entre los tipos de depresivos. También, Abrams y Taylor (1980) compara 40 pacientes ingresados con el diagnóstico de Depresión Endógena y observa que las formas clínicas Bipolares y Monopolares son homogéneas, aunque con algunas diferencias: en los Bipolares predominan la agitación y la agresividad, mientras que en los Unipolares la pérdida de peso y la mayor Depresión. TABLA 2.34.- DIFERENCIAS CLINICAS ENTRE DEPRESIONES BIPOLARES Y MONOPOLARES. ____________________________________________________________________________________________________________ AYUSO 1979 ABRAMS 1980 GURPEGUI 1985 LEONARD 1987 ____________________________________________________________________________________________________________ MONOPOLARES CULPABILIDAD P.PESO P.PESO TRISTEZA ID.SUICIDIO ANOREXIA INHIBICIÓN ANSIEDAD TENSIÓN MUSCUL. INCAPACIDAD P.PESO TRISTEZA OBSESIONES DESINT. SEXO >SEVERIDAD > SEVERIDAD > SEVERIDAD BIPOLARES AGITACIÓN HOSTILIDAD INHIBIC-EXCITAC AGRESIVIDAD FLUCTUAC.ANIMICAS NO DIFERENCIAS INSOMNIO HIPERSOMNIA INHIB-AGITAC. AUMENTO PESO S.SOMÁTICOS ID.CULPA 104 REVISIÓN CONCEPTUAL CAMB.CIRCAD. ____________________________________________________________________________________________________________ Gurpegui y cols. (1985) justifican las diferencias clínicas entre los enfermos Unipolares y Bipolares por la interacción entre la personalidad de base y el estado depresivo. Por ejemplo, los Depresivos Unipolares son más metódicos y tienen un alto control de impulsos; por el contrario, los Bipolares muestran una relativa falta de control de impulsos, siendo más extrovertidos, francos, activos y cambiantes de ánimo. Comparando pacientes Depresivos Unipolares Endógenos (n=19) y Bipolares (n=8), obtienen una serie de diferencias clínicas significativas entre ambos grupos. Por su parte, Ritcher y cols. (1993) observan que los Monopolares son más introvertidos, mientras que los Bipolares no se diferencian del grupo de normales en las características de personalidad. Leonard (1987) defiende que las Depresiones Monopolares pueden ser diagnosticadas no sólo por su curso, sino también por sus patrones clínicos. Las Depresiones de la Enfermedad Maníaco-depresiva raramente dan este cuadro puro, a veces la inhibición es muy pronunciada, o existe excitación, con profundas fluctuaciones en el humor depresivo. Por último, en un reciente estudio se confirma esta similitud clínica entre los Depresivos Monopolares y Bipolares (MITCHELL y cols., 1992). Se estudian 27 parejas de depresivos Melancólicos, y se observa que los Bipolares tienen unas fases más cortas, y también los Bipolares muestran con menor frecuencia enlentecimiento psicomotor que los Monopolares, tendiendo a presentar agitación con mayor probabilidad. 2.3.7.- Subtipos Depresivos. A continuación citamos algunas clasificaciones de las Depresiones elaboradas a partir de otros criterios, como etiopatogénicos, de antecedentes familiares o severidad de la Depresión. Principalmente nos centraremos en las características clínicas de estos Subtipos Depresivos. Van Valkenburg y cols. (1977) clasifican las Depresiones según los antecedentes psiquiátricos en los padres, en una muestra de mujeres, y obtienen dos grupos: Enfermedad de Espectro Depresivo (n=105) y Depresión Pura (n=86). Las primeras tienen una menor probabilidad de mostrar una pérdida de interés en las actividades, y tienen una mayor tendencia a la Irritabilidad, y aunque no significativas, hay una tendencia a referir con mayor frecuencia crisis de Ansiedad e hipocondriasis, y a ser descritas como "nerviosas de siempre", con una evolución menos seria. Por último, la sintomatología de tipo Endógena, no muestra diferencias entre los grupos. En un grupo de pacientes hospitalizados (n=83) y diagnosticados de Depresión Mayor (RDC), Andreasen y Winokur (1979-a) comparan las características clínicas en función de los antecedentes familiares y del curso de la enfermedad, elaborando tres subtipos depresivos: ausencia de antecedentes familiares de Depresión, Enfermedad Depresiva Pura, y Enfermedad del Espectro Depresivo. Estudiando las características clínicas, parece existir un continuo, con las Depresiones Puras entre las otras dos. En la Enfermedad REVISIÓN CONCEPTUAL 111 Finalmente, en una reciente revisión bibliográfica Alvarado (1992) destaca que en los Depresivos Monopolares predominan las tendencias neuróticas: sobredependencia, obsesionalidad y apatía, y los Bipolares, serían difícilmente diferenciables de la Población General. Por su parte, Matl (1983) piensa que los rasgos de personalidad pueden influir no sólo como factores predisponentes, sino también como factores que modifican la presentación clínica. En este sentido, define dos tipos de Trastorno de la Personalidad: uno caracterizado por la baja autoestima y rasgos obsesivos; y otro que se caracteriza por la baja tolerancia a la frustración y una elevada dependencia de los demás, necesitando su apoyo o aprobación. En este sentido, Parker y cols. (1988) también opinan que en algunos casos hay una fuerte relación entre las variables personales y la Sintomatología Depresiva: los individuos con baja autoestima y actitudes disfuncionales tendrán una Depresión marcada por el factor Cognición Negativa; mientras que las personas con rasgos de personalidad neurótica presentan una serie de características de Ansiedad cuando se depriman. Alonso Fernández (1988) indica que los rasgos obsesivos predominan en los Melancólicos y en los Bipolares, y la Depresión Secundaria a la Neurosis Obsesiva, y contrariamente a la Depresión Neurótica arquetípica, suele manifestarse por cuadros depresivos más acentuados y completos. Añade que los No Melancólicos sin Trastorno de la Personalidad tienen perfiles similares a ellos, mientras que los que están diagnosticados de Trastorno de la Personalidad tienen mayor frecuencia de rasgos histriónicos, límite y hostiles. Pero no hay un total acuerdo respecto a la relación entre Trastorno de la Personalidad y expresividad clínica. Charney y cols. (1981) señalan que no parece afectar en gran medida a la expresividad clínica de las Depresiones la existencia de Trastorno de la Personalidad. No obstante, algunos síntomas como ideación suicida y despersonalización predominan significativamente en los que presentan Trastorno de la Personalidad; y la Rumiación del pensamiento en los que no lo presentan. En resumen, podemos decir que cada uno de los principales grupos nosológicos de la Depresión tiende a asociarse con determinados rasgos de personalidad, sin diferencias importantes en esta con respecto a la Población general en los diagnosticados de Depresión Mayor tipo Melancólico y de Trastorno Bipolar. Por su parte, en los individuos con Depresión Crónica o de tipo Neurótica las Depresiones tienen una expresividad clínica más proteiforme. En conclusión, la personalidad previa y las características clínicas de las Depresiones se asocian estrechamente, en el sentido que personalidades con buena adaptación social tiendan a sufrir Depresiones severas y con características Melancólicas o típicas; y por el contrario, individuos con frecuentes conductas disfuncionales y dificultades de adaptación, con mayor frecuencia refieren Depresiones leves o moderadas, con una clínica atípica. 112 REVISIÓN CONCEPTUAL 2.4.4.- Búsqueda de Ayuda Especializada. Se sabe que no todas las Depresiones llegan a consulta del psiquiatra, y mientras algunas son tratadas por otros especialista, otras no llegan a solicitar asistencia médica. No sólo la intensidad de los síntomas determinan la búsqueda de ayuda, sino que una serie de características sociales y de personalidad influyen en este aspecto (PILOWSKY y SPENCE, 1975). Por lo tanto, en la búsqueda de ayuda por un cuadro depresivo influyen: A) Características individuales. B) Características del cuadro clínico. C) Actitudes y creencias acerca de las causas y propiedades del tratamiento de los problemas psiquiátricos o anímicos. Un primer factor importante es el sexo: Mechanic (1972) indica que hay una tendencia aprendida de los varones a tomar mayores riesgos, a buscar ayuda médica más tardíamente, y a ser menos expresivo con respecto a su enfermedad, siendo más estoicos. Katon y cols. (1982) relacionan este hecho con la tendencia a decir a los niños que se porten "como un hombre, y no lloren". En este sentido, también Shapiro y cols. (1984) observan que hay una pequeña predisposición a que las mujeres hagan una mayor utilización de los Servicios Psiquiátricos. También Frank y cols. (1988) encuentran una tendencia entre los hombres a negar sus síntomas, por lo que acuden más tarde a consulta. Añaden que del mismo modo, la mejoría se presenta antes, probablemente por el mismo mecanismo inicial. En un estudio sobre población asistente a consulta de Medicina General (WRIGHT y cols., 1980), a pesar de no encontrar diferencias significativas a la hora de referir Sintomatología Depresiva entre hombres y mujeres (Escala de Zung), éstas aceptaban con mucha mayor frecuencia el ser evaluadas por un Psiquiatra que aquellos, lo que parece apoyar el que existen menores inconvenientes por parte de las mujeres a solicitar ayuda por problemas afectivos. No obstante, Paykel (1991) destaca que la proporción de Depresiones, respecto al sexo se mantiene similar en consulta psiquiátrica y en la comunidad. En el caso de la Depresión Mayor es del doble en las mujeres, y en los Síntomas Depresivos, la razón mujer/hombre es de 9:1. Los factores sociales también han sido tenidos en cuenta, y Uhlenhuth y Paykel (1973) señalan que pueden existir ciertas características culturales aprendidas, y que siendo algunas síntomas más útiles que otros en la Búsqueda de Ayuda en una determinada situación. Weissman y Myers (1978) estudian en la comunidad la presencia de Sintomatología Depresiva, y la utilización de especialistas en función de la Clase Social, no encontrando diferencias significativas, excepto en el Nivel Educativo más alto. Este grupo muestra mayor tendencia a solicitar consulta, y aunque escasean los que son tratados por especialista de Salud Mental, una gran mayoría de ellos acuden al Medico General (80%), y un alto porcentaje (60%) toman psicotropos. Por lo tanto las características sociodemográficas también influyen a la hora de canalizar la atención psiquiátrica, y en este sentido, en un estudio comunitario realizado en USA (n=559) por Cooper y cols. (1994), se puede observar que los deprimidos atendidos en consulta de Medicina General tienen una mayor probabilidad de ser de raza negra, mayores de 65 años, un REVISIÓN CONCEPTUAL 113 nivel educativo igual o inferior al bachiller, sexo femenino y raramente de las clases más altas. También Mechanic (1972) observa que los individuos de un menor nivel educativo, medio rural y nivel socioeconómico bajo, acuden por problemas psiquiátricos a una consulta distinta de la psiquiatría. Asimismo, en un estudio comunitario en Grecia, Madianos y cols. (1993) observan que los individuos con inferior nivel educativo, con menor cualificación profesional, rurales, y solteros o divorciados, tienden a utilizar con mayor frecuencia los servicios de Medicina General, para tratar problemas psíquicos. Kawanishi (1992) indica que en la cultura occidental, cuando una persona está "superada" por el Estrés, va por sí misma al psiquiatra o psicólogo, sin llegar a considerarse por ello un enfermo mental crónico. Personas que tienen problemas interpersonales o emocionales, circustancias en las que anteriormente se acudía a un familiar, un amigo o al clero, fuentes de apoyo que hoy día no suelen estar disponibles, buscan ayuda en el psiquiatra, el cual se ha convertido en una alternativa de Apoyo Social. En esta vía de la medicalización de un problema afectivo, muchos casos permanecen en la asistencia del Médico de Cabecera. Por último, destaca el autor que la somatización no ha sido un problema médico hasta que la sociedad no ha empezado a creer que la mente y el cuerpo son dos entidades aisladas, comenzando la gente a manifestar su Distrés emocional, en términos psicológicos. Por último, en lo que respecta a los factores psicosociales, Mario Páramo y cols. (1995) han observado relación entre la presencia de Acontecimientos Vitales, principalmente los negativos, con la solicitud de Ayuda especializada, siendo esta proporción mayor, según aumenta el número de Acontecimientos Vitales. Como ya comentamos anteriormente, también influyen en la Búsqueda de Ayuda especializada, el tipo de Depresión, y en este sentido, Weissman y Myers (1978) encuentran diferencias significativas. Mientras los diagnosticados de Trastorno Bipolar, consultan exclusivamente a profesionales de Salud Mental, los de Depresión Menor tienden a visitar al Médico General o a otros profesionales de la Salud Mental, con un alto índice de consultas por motivos distintos de la Depresión. Por último, los diagnosticados de Depresión Mayor, muestran un patrón intermedio. Relacionado con esto, Wells y cols. (1995) también determinan una relación con la severidad de la Depresión al observar que los pacientes tratados en consulta de Psiquiatría están más severamente enfermos que los de consulta de Medicina General o de Psicoterapia. Asimismo, se sabe que determinados síntomas, como los somáticos o las conductas suicidas, son determinantes a la hora de canalizar el tratamien- to. Mientras que los pacientes en los que destacan las quejas somáticas, suelen derivarlo por otros canales; cuadros más severos, que puedan precisar internamiento, o síntomas como las conductas suicidas, habitualmente son seguidos por el Psiquiatra. En este sentido, Mechanic (1972) opina que el síntoma que el paciente muestra inicialmente no suele tener un especial consecuencia, pero sirve para establecer una relación legítima entre el enfermo y el doctor. Las quejas somáticas frecuentemente ocultan un problema emocional, que suele ser la causa principal por la que el paciente pide ayuda, y de esta forma, la solicitud de asistencia se hace de una forma socialmente aceptada. También piensa que dolencias de algunas determinadas partes del cuerpo tienen 114 REVISIÓN CONCEPTUAL una mayor aceptación social que otras. Respecto a la presentación de síntomas somáticos en los Trastornos Afectivos, Kirmayer (1984) hace tres grandes grupos: los que sólo manifiestan síntomas psíquicos; los que inicialmente presentan síntomas somáticos, pero que terminan aceptando el que el estado anímico es la posible causa de sus síntomas; y por último, los verdaderos somatizadores, que rotundamente niegan los "nervios o preocupaciones". Kawanishi (1992) compara la actitud de los norteamericanos, que identifican sus problemas psiquiátricos y buscan ayuda especializada, fácilmente disponible, con los orientales, que suelen llegar a la consulta psiquiátrica, remitidos por otros médicos, y tras estudios somáticos. En este sentido, piensa que el fondo del problema puede estar en las dificultades de comunicación con un médico de distinta cultura: el terapeuta no termina de comprender la forma de manifestar la queja por parte del paciente, y por otra parte, al enfermo le es difícil el sincerarse con una persona extraña. Por lo tanto, se puede decir que la comunicación es simbólica y metafórica; ya que en ciertas culturas, un gesto o expresión facial, puede ser más elocuente que la verbalización de sentimientos. De todos modos, destaca que también en EE.UU., muchos "somatizadores" son atendidos en Asistencia Primaria, o en Clínicas del Dolor, por lo que piensa que la somatización es un fenómeno universal, y la tesis de que su causa es la dificultad para expresar emociones, al menos en los asiáticos, carece de una base sólida, considerándolo más bien un estigma. Dentro de nuestra cultura, las molestias somáticas tienden a ser más frecuente en las clases sociales más bajas (LIPOWSKI, 1988). En una amplia revisión bibliografía de la relación entre Clase Social y Depresión, Bagley (1973) concluye que probablemente la prevalencia de Depresión es la misma en las distintas Clases Sociales, y lo que cambian son las manifestaciones: mayor frecuencia de síntomas somáticos en clases inferiores, que en ocasiones no son bien reconocidos por los psiquiatras; o que, concomitantemente, los pacientes de Clases Inferiores no acuden al psiquiatra. Estudiando a 92 pacientes que acuden a consulta de Medicina General, Barsky y cols. (1986) observa que los síntomas somáticos son un poderoso determinante de la utilización de los servicios médicos. En este sentido, Ierodiakonou e Iacovides (1987) también opinan que los pacientes del área rural aceptan más fácilmente a consultar en un centro psiquiátrico por una manifestación física que psíquica. Con respecto a los intentos de autolisis, debemos decir que no todos tienen el único fin de conseguir la muerte, sino que en ocasiones también tratan de atraer la atención de los demás, de reclamar su ayuda (CHINCHILLA, 1990). En este sentido, tener antecedentes de conductas suicidas, o de internamiento, determinan el que un paciente esté atendido por un psiquiatra, y no por su médico general (MADIANOS y cols., 1993). También Larsson y cols. (1991) observan que en una población de 23 adolescentes suecos con antecedentes de tentativas de suicidio, la mayoría de ellos (59%) experimentaron que no se les había proporcionado ayuda previamente. No obstante, si revisamos los estudios que comparan las características clínicas de las Depresiones atendidas en consulta de Psiquiatría, y las que no llegan a esta, en general, la conclusión es que las diferencias son escasas. En 1985, Brown, Craing y Harris publican un estudio en el que se trata de comparar las características de las pacientes depresivas que acuden a consulta y las que permanecen sin solicitar asistencia psiquiátrica. REVISIÓN CONCEPTUAL 115 Concluyen que no hay diferencias en la intensidad del cuadro, o las características clínicas de éste, medidas tanto por los síntomas núcleo de la Depresión, como por el total de síntomas del PSE. La única diferencia clínica la tenemos en la frecuencia de tentativas de suicidio o ideación suicida, que es significativamente mayor en las que acuden a consulta, así como la dependencia al alcohol u otras drogas. Similares resultados se encuentran en un estudio comunitario en la India rural (NANDI y cols., 1976). En un grupo (n=41) de pacientes deprimidos, se observa que la intensidad del cuadro no muestra diferencias significativas ente los pertenecientes a la Población General, y los que acuden a una clínica privada. Por otra parte, en un reciente estudio se analizan las diferencias clínicas entre pacientes diagnosticados de Depresión (DSM-III) en una consulta de Psiquiatría, y en otra de Medicina General (WILLIAMSON y YATES, 1989), también se observa que el patrón clínico es similar. Sólo encuentran diferencias significativas en los síntomas: retardo psicomotor, indecisión y sentimiento de fracaso o inutilidad, más frecuentes en la consulta de Psiquiatra. Curiosamente, ambos grupos no presentan diferencias significativas en lo que respecta a los síntomas somáticos, refiriendo incluso los pacientes psiquiátricos más quejas de este tipo que los de consulta general. 116 REVISIÓN CONCEPTUAL 2.5.- ESTUDIO DE LAS DEPRESIONES MEDIANTE ANÁLISIS CLUSTER. El Análisis Cluster (A.C.) es una técnica eminentemente descriptiva, que nos permite el obtener grupos de similares, y a partir de ellos estudiar las características de cada uno de ellos. Dadas las dificultades que existen en la clasificación de las Depresiones, y ya que el A.C. realiza grupos de individuos o de síntomas, ha sido considerada como una herramienta estadística útil en este terreno. En ocasiones, se han comparado los grupos diagnósticos hechos por los clínicos, con lo obtenidos mediante A.C.. En este sentido, López Ares (1983) estudia una muestra de pacientes diagnosticados de Depresión (n=453), y tratados en el departamento de Psiquiatría del Hospital Xeral de Galicia, concluyendo que el Análisis Factorial no resulta adecuado para el establecimiento de grupos diagnósticos diferenciales, siendo más adecuado el A.C.. Encuentra que los grupos realizados por medio de este análisis muestran diferencias con los realizados por los psiquiatras. En 1971, Paykel estudia a pacientes ambulatorios (n=100), ingresados (n=90) y semihospitalizados (n=30), obteniendo cuatro grupos mediante la elaboración del A.C.: uno de ellos de características Endógenas, y los otros, Neurótica. Utiliza como principales componentes del análisis la severidad del cuadro, el continuo psicótico-neurótico, y el contraste Ansiedad-Depresión típica (TABLA 2.35). TABLA 2.35.- CARACTERÍSTICAS DE LOS GRUPOS OBTENIDOS MEDIANTE ANÁLISIS CLUSTER: PAYKEL (1971). ____________________________________________________________________________________________________________ VARIABLE GRUPO I GRUPO II GRUPO III GRUPO IV ____________________________________________________________________________________________________________ DENOMINACIÓN D.PSICÓTICA D.ANSIOSA D.HOSTILES T.PERSONALIDAD SEVERIDAD SEVERA MODERADA INTERMEDIA MODERADA EDAD MAYOR MEDIANA MAS ALTA MAS JÓVENES SÍNTOMAS ANHEDONIA ANSIEDAD HOSTILIDAD ID.SUICIDAS ID.CULPA ID.OBSESIVAS AUTOCOMPASIÓN ANOREXIA DESPERSONALIZAC. RETARDO INSOMNIO NEUROTICISMO NO ALTO ALTO ____________________________________________________________________________________________________________ (PAYKEL, 1971) Posteriormente, el mismo autor (PAYKEL, 1972) examina a un grupo de pacientes depresivos (n=165) utilizando en esta ocasión antecedentes personales, sintomatología, diagnóstico, tratamiento y evolución, obteniendo también cuatro grupos (TABLA 2.36). REVISIÓN CONCEPTUAL 117 TABLA 2.36.- CARACTERÍSTICAS DE LOS GRUPOS OBTENIDOS MEDIANTE ANÁLISIS CLUSTER: PAYKEL (1972). ____________________________________________________________________________________________________________ VARIABLE GRUPO I GRUPO II GRUPO III GRUPO IV ____________________________________________________________________________________________________________ DENOMINACIÓN D.PSICÓTICA D.ANSIOSA D.HOSTILES T.PERSONALIDAD SEVERIDAD SEVERA INTERMEDIA MODERADA INTERNAMIENTO EDAD MAYOR MEDIANA JÓVENES SÍNTOMAS ID.DELIRANTES ANSIEDAD HOSTILIDAD RETARDO ANS.SOMÁTICA AUTOCOMPASIÓN ANOREXIA FATIGA ID.CULPA DESPERSONALIZACIÓN INSOMNIO SINT.OBSESIVOS NEUROTICISMO NO ALTO ALTO A.VITALES NO PRESENTES PROBLEMAS SOCIALES OTROS INFRAPUNTUAN EN EPISODIOS RECURRENTES MARCADA FLUCTUACIÓN ESCALAS AUTOEVAL. DE MAYOR DURACIÓN ____________________________________________________________________________________________________________ (PAYKEL, 1972) Posteriormente, Bryne (1978) elabora un A.C. a partir de 135 depresivos mediante la escala de Zung autoaplicada, no encontrando un grupo que cumpla las características de Depresión Neurótica, lo que se puede deber al tipo de enfermos (hospitalizados), o bien porque el instrumento aplicado no permite una adecuada descripción clínica (TABLA 2.37). TABLA 2.37.- CARACTERÍSTICAS DE LOS GRUPOS OBTENIDOS MEDIANTE ANÁLISIS CLUSTER: BRYNE. ____________________________________________________________________________________________________________ VARIABLE GRUPO I GRUPO II GRUPO III GRUPO IV ____________________________________________________________________________________________________________ DENOMINACIÓN D.ENDÓGENA D.INVOLUTIVA D.ENDÓGENA MODERADA INTENSIDAD SEVERAS MENOR ESCASA EDAD MAS JÓVENES MAYOR SÍNTOMAS INSATISFACCIÓN TRISTEZA INSATISFACCIÓN STO.VACIO AGITACIÓN STO. VACIO DESINTERES IRRITABILIDAD INFRAVALORACIÓN DESESPERANZA FATIGABILIDAD DESESPERANZA ENLENTECIMIENTO INSOMNIO INDECISIÓN INSATISFACCIÓN RETARDO STO.VACIO DIFI.CONCENTRAC. S.GASTROINTESTIN. OTROS SIMILARES AL INFERIOR PUNTUAC. EN GRUPO I TODOS LOS SÍNTOMAS ____________________________________________________________________________________________________________ (BRYNE, 1978) 118 REVISIÓN CONCEPTUAL Dentro de este tipo de estudios, también Andreasen y cols. (1980) analizan un grupo de pacientes ingresados (n=86) diagnosticados de Trastorno Depresivo Mayor o Menor (SADS), considerando el inicio, el curso, la sitomatología y los antecedentes. Obtiene tres grupos que difieren significativamente en: la severidad global de ánimo deprimido, la negativa autoevaluación y el desánimo; siendo la severidad del cuadro la mayor diferencia entre los grupos (TABLA 2.38). Por su parte, también se han elaborado estudios mediante A.C. (método de Ward) en depresivos (HDRS) mayores de 60 años, obteniendo Good y cols. (1987), en un grupo de 200 pacientes, cuatro grupos: Depresivos, Ansiosos, Deterioro Cognitivo y Trastornos Psicosomáticos. TABLA 2.38.- CARACTERÍSTICAS DE LOS GRUPOS OBTENIDOS MEDIANTE ANÁLISIS CLUSTER: ANDREASEN Y COLS.. ____________________________________________________________________________________________________________ VARIABLE GRUPO I GRUPO II GRUPO III ____________________________________________________________________________________________________________ DENOMINACIÓN D.ENDÓGENAS D.NEURÓTICAS-REACTIVAS D.MODERADA INTENSIDAD MAYOR MODERADA SÍNTOMAS INSOMNIO PRECOZ LABILIDAD EMOCIONAL T.PENSAMIENTO ANOREXIA RABIA DESINTERES REACTIVIDAD RETARDO ID.SUICIDIO NO REACTIVIDAD DESINTERES ANHEDONIA ANHEDONIA EMPEORAM.MATUTINO EVOLUCIÓN INICIO RÁPIDO INICIO RÁPIDO D.CRÓNICA MAYOR DURACIÓN OTROS TEMPERAMENTO EXPLOSIVO T.PERSONALIDAD ABUSO DE ALCOHOL ANTEC.FAMILIARES ____________________________________________________________________________________________________________ ANDREASEN Y COLS. (1980). Finalmente, el único estudio mediante A.C. que toma síntomas como elementos para realizar los racimos, en vez de individuos, es el de Matussek y cols. (1981). Tratan de aislar el Síndrome Endógeno (TABLA 2.39) sobre una muestra de pacientes depresivos ingresados (n=198), concluyendo que la experiencia clínica indica que hay un grupo de pacientes que son claramente Endógenos, otros claramente no lo son, y entre estos dos hay un tercero, no pequeño, en los que tras considerar muchos factores, no es posible decidir. El estudio confirma las características de la Depresión Endógena, considerando más difícil la clasificación de las Depresiones Neuróticas. Por lo tanto, podemos resumir diciendo que prácticamente en todos los estudios se obtiene un grupo de pacientes con características Endógenas, más severas, y otros grupos más heterogéneos, entre los que se encuentran las Depresiones Crónicas y las Neuróticas. Otro aspecto constante es la disminución de la severidad de la Depresión en los distintos grupos, y mientras en los primeros, encontramos las Depresiones más intensas, en los últimos grupos siempre se observan las más moderadas. REVISIÓN CONCEPTUAL 119 TABLA 2.39.- SÍNTOMAS QUE SE INCLUYEN EN CADA GRUPO EN EL ESTUDIO DE MATUSSEK Y COLS.. ____________________________________________________________________________________________________________ DEPRESIÓN ENDÓGENA D.NEURÓTICA NO DISCRIMINAN ____________________________________________________________________________________________________________ Empeoramiento Matutino (*) Tristeza Ansiedad < 1 Año de Evolución (*) Neuroticismo Soledad Distinta Cualidad Anim.(*) Insomnio Inicial Rumiación Retardo (*) Alt.Vegetativas Agitación Indecisión Irritabilidad Edad de Inicio Inicio Rápido Empeoram. Vespertino Sexo Perdida Apetito Hipocondriasis Retraimiento Insomnio Mantenim. Incapacidad Llanto (*) Fatigablidad Delirio Depresivo (*) T.Digestivos Insomnio (*) Baja Autoestima Perdida de Peso T.Sexuales Id.Culpa Ideas de Suicidio Inhibición ____________________________________________________________________________________________________________ (MATUSSEK Y COLS., 1981); (*) SÍNTOMAS QUE MAS DICRIMINAN ENTRE GRUPOS. 120 REVISIÓN CONCEPTUAL 2.6.- RESUMEN DE LA REVISIÓN CONCEPTUAL. Las Depresiones se manifiestan de formas muy diversa, y es sabido que diversas variables influyen en la modificación de esta expresividad clínica. En primer lugar hemos analizamos los síntomas de la Depresión divididos en grandes grupos, para posteriormente pasar al estudio de la interacción de distintas variables sociodemográficas y clínicas con la Depresión. En el grupo de síntomas puramente afectivos, están los más constantes: tristeza, desinterés y Ansiedad, y sobre los cuales los factores culturales tienen, en general, escasa influencia. Por el contrario, la presencia y el tipo síntoma somático dependen en mayor medida de las características personales y socioculturales. Dentro de estos, se consideran los síntomas vegetativos, los cuales se modifican claramente en función de la severidad del cuadro y del tiempo de evolución. Por lo tanto, la presencia de quejas somáticas acompañando a la Depresión, con gran frecuencia Astenia, fatigabilidad y Cefaleas, parecen depender de factores individuales y sociales. En primer lugar, e observa que ciertos individuos, tienden a la presentación de síntomas somáticos como respuesta al Estrés. También la influencia educativa-cultural, la Clase Social y el Hábitat influyen en este sentido. Por último, el actual tipo de asistencia médica, en ocasiones parece favorecer el mantenimiento de estos cuadros, así como, en ocasiones, el medio familiar y cultural. Dentro de los síntomas que refieren los pacientes acerca de sus déficits cognitivos, destacar la hipoprosexia y la amnesia, los cuales más frecuentemente se presentan en los de mayor edad. Por otra parte, están los síntomas que modifican el contenido del pensamiento, como el pesimismo y la rumiación de ideas. Otra serie de síntomas como las ideas de culpa, parecen relacionarse por el medio cultural. Finalmente, en la presencia y verbalización de las ideas de suicidio también influyen factores individuales y culturales. Por otra parte, aunque la ritmicidad del estado anímico a lo largo del día, con empeoramientos matutinos o vespertinos, se ha asociado con el tipo nosológico de Depresión, estos aspectos no están claros. El Síndrome Premenstrual, muy frecuente en población general, parece relacionarse con características de personalidad, y con cierta frecuencia precede a la Depresión. Por último, los signos clínicos, como los cambios en la psicomotricidad, aparecen en los cuadros de características Endógenas y en los más severos. Si analizamos la interacción de las variables sociodemográficas en la expresividad clínica de la Depresión, vemos que en este sentido, mientras el sexo parece influir escasamente, la edad sí es una variable a tener en cuenta. En los más jóvenes predominan los Trastornos de conducta y los síntomas atípicos, mientras que en los mayores son las quejas somáticas con hipocondriasis y el deterioro cognitivo. Hay que tener en cuenta que en ambos grupos hay un alto riesgo de suicidio. Con respecto a la variable Hábitat, en principio no se modifica la expresividad clínica, aunque en países en donde las diferencias entre el campo y la ciudad son todavía importantes, sí parecen existir ciertas variaciones. En relación a los grupos nosológicos, se ha visto que las Depresiones Monopolares y los Síntomas Depresivos predominan en las ciudades, mientras que las Bipolares tienden a ser más frecuentes en el rural. OBJETIVOS 127 B) OBJETIVOS NUCLEARES: 3º.- Estudio del tipo de Asociación entre las variables Clínicas y Sociales, diferencias entre: a) Síntomas Nucleares, casi omnipresentes en todo Síndrome Depresivo b) Síntomas Patoplásticos, o sometidos al influjo de las variables socioculturales. En concreto analizamos: 3.1.- Síntomas Patoplásticos asociados al Hábitat y a la Clase Social. a) Síntomas Somáticos b) Síntomas Cognitivos c) Síntomas puramente Afectivos d) Otros Síntomas 3.2.- El efecto confusor que puedan introducir las variables clínicas diagnóstico y severidad del cuadro. 3.3.- El efecto confusor que ejercen las variables sociodemográficas: Sexo, Edad, Estado Civil, Clase Social Subjetiva, Profesión del Cabeza de Familia, Nivel Educativo, Renta Familiar Y Religión. 3.4.- Síntomas Patoplásticos asociados a otras variables sociales: Sexo, Edad, Estado Civil, Clase Social Subjetiva, Profesión del Cabeza de Familia, Nivel Educativo, Renta Familiar y Religión. 4º.- Relación entre el Estrés y las variables clínicas y sociodemográficas. 4.1.- Descripción global del Estrés. 4.2.- Relación del Estrés con las variables clínicas. 4.3.- Análisis de efecto confusor de las variables sociales en la relación entre Estrés y expresividad clínica. IV - HIPÓTESIS IV.- HIPÓTESIS. Según los datos ya comentados, recogidos de la bibliografía, las principales hipótesis se pueden resumir en las siguientes: 1º.- Entre los hombres, es de esperar Depresiones de mayor severidad y más tiempo de evolución. 2º.- Cabe esperar que los cuadros provenientes del rural y de las clases inferiores tengan un mayor tiempo de evolución. 3º.- En los pacientes de sexo femenino y los de mayor edad predominarán, en las demandas iniciales de tratamiento, los síntomas somáticos e hipocondriasis. 4º.- Las diferencias clínicas respecto al sexo serán escasas. En relación a la edad, en los mayores predominarán los Síntomas Somáticos. 5º.- Cabría esperar una congruencia incompleta entre las clasificaciones DSM-III-R e ICD-9. En todo caso sería mayor entre las Depresiones Neuróticas y las Distimias, por una parte; y las Depresiones Mayores con Patrón Melancólico y las PMD-D, por otra. 6º.- En la diferenciación de las Depresiones Endógenas y de las Neuróticas, los síntomas más discriminantes serán los Cambios en la Psicomotricidad, la Pérdida de Apetito, la Anhedonia, el Insomnio de despertar Precoz y el Empeoramiento Matutino; los cuales se presentarán con mayor frecuencia en las primeras. En cualquier caso, es entre las Depresiones de menor intensidad, entre las que las diferencias son más destacadas. 7º.- Las diferencias clínicas en función del Tiempo de Evolución serán escasas, siendo los síntomas Vegetativos los que mayores diferencias ofrezcan. 132 HIPÓTESIS 8º.- En la sociedad gallega actual, es de esperar encontrar diferencias en la expresividad clínica de las Depresiones en función del Hábitat rural-urbano: A).- En el medio urbano, las características clínicas de las Depresiones serán similares a las descritas en las Sociedades Modernas: mayor frecuencia de Ideas de Culpa, y en general, de Síntomas Cognitivos. B).- Por el contrario, en el Hábitat rural, más próximo a las culturas tradicionales, predominarán los Síntomas Somáticos. 9.- Respecto a la expresividad clínica y la Clase Social, entre las clases superiores predominarán las Quejas sobre Déficits Cognitivos, y en las inferiores los Síntomas Somáticos. 10º.- Los pacientes de mayor edad y los urbanos referirán mayor Estrés. 11º.- La expresividad clínica de las Depresiones se modificará muy escasamente en función de la ausencia/presencia de Estrés. No obstante, algunos síntomas somáticos podrían considerarse como una respuesta al Estrés. 12º.- En el Análisis Cluster del Síndrome Depresivo, nos encontraremos en los primeros racimos, los Síntomas más genuinos y frecuentes, por el contrario, en los sucesivos grupos apa recerán los menos frecuentes (Patoplásticos). V - MATERIAL Y MÉTODO V.- MATERIAL Y MÉTODO. 5.1.- INSTRUMENTOS UTILIZADOS. En primer lugar hemos tenido que decidir si los cuestionarios a utilizar son auto o heteroaplicados. Dada las características que cabrían esperar de la muestra, de bajo Nivel Educativo y Socioeconómico, consideramos más adecuado que todos los cuestionarios fueran heteroaplicados. Paykel (1985) destaca lo importante que es que los evaluadores estén familiarizados con la escala que usan, siendo preciso aprender a puntuar los ítems de forma independiente. En este sentido, cita algunos de los errores más frecuentes, y que debemos tener en cuenta en nuestro estudio. En primer lugar, si no prestamos atención a esta regla caeremos en un Error Lógico, es decir, si un paciente está asediado de culpabilidad deducimos que debe estar muy deprimido, o si ha perdido peso es porque perdió apeti- to. Otro de los errores posibles a la hora de recoger los datos es el Efec- to Halo, el cual conduce a evaluaciones sesgadas cuando la puntuación de un síntoma influye en la evaluación de síntomas asociados, como los diferentes tipos de insomnio. El Error de Proximidad se da cuando la puntuación de un item influye en las puntuaciones de los ítems adyacentes. El Error de Indulgencia significa el que el calificador se resiste a dar puntuaciones elevadas. Por último, la Tendencia Central es el error más común en calificadores sin experiencia, y consiste en una resistencia a desviarse de la puntuación intermedia. Pues bien, todos estos errores han de evitarse en una investigación como la nuestra, que busca el matizar las diferencias entre los síntomas integrantes del síndrome depresivo. 5.1.1.- Cuestionarios Clínicos.  ESCALA HETEROAPLICADA DE ZUNG-CONDE. La escala de Zung (TABLA-10.1) es un escala de la primera generación, válida para la evaluación de la gravedad del cuadro depresivo (BECH, 1987). En 1969, Zung creó una Escala para la Depresión, con la finalidad de realizar un estudio transcultural en cinco países (n=1.297): Japón, Australia, Checoslovaquia, Inglaterra y Alemania. Los resultados de las cinco muestras fueron similares, mostrando una alta correlación con el resto de las pruebas clínicas en pacientes deprimidos (r=0.53), no así en los que se incluyen en otros diagnósticos (r=0.13). MATERIAL Y MÉTODOS 136 Posteriormente, en 1975, Blumenthal publica un trabajo en el que demuestra que la Escala de Zung autoaplicada es un instrumento válido en la detección de cuadros depresivos en la Población General. En la validación de la versión española de la escala, el Profesor Valentín Conde y Esteban (1975) comparan 46 pacientes depresivos, con 15 alcohólicos crónicos y 250 individuos de grupo control. El autor confirma la versión castellana como una escala útil en nuestro medio para la detección de Depresiones, destacando las diferencias cuantitativas respecto al grupo control. El mismo autor (CONDE y FRANCH, 1984) indica que la Escala de Zung constituye un instrumento útil y rápido para la detección de la Depresión, evaluando el estado predominante del paciente durante la semana previa. Posteriormente, Ramos (1986) observa que la Escala Heteroaplicada de Zung para la Depresión ofrece mejores resultados que la autoaplicada, existiendo cierta tendencia a utilizarlo como screening. En un estudio (n=296) de validación de la escala de Zung frente a criterios clínicos, concluye que con puntos de corte entre 48-50, la sensibilidad es importante (0.89), aunque con una especificidad más baja (0.71-0.76), con un 20% de falsos positivos y apenas un 11% de falsos negativos. Por lo que el autor lo considera útil como cuestionario criba en una primera fase del estudio. Si el punto de corte se sitúa en 47, la sensibilidad alcanza al 100%, a cambio de una especificidad nula. Por su parte, Maes y cols. (1988) utilizaron la Escala Autoaplicada para evaluar a un grupo (n=99) de pacientes ingresados y diagnosticados de Depresión, observando que las diferencias entre los distintos tipos de Depresiones: Menor, Mayor con o sin Melancolía (DSM-III) es más de tipo cuantitativo que cualitativo. También Ramos y cols. (1991-a) observan su utilidad en la detección de ancianos deprimidos (n=69) atendidos en los diversos servicios del Hospital Universitario San Carlos de Madrid. Los autores encuentran que el punto de corte de 47, con una sensibilidad de 0.89, especificidad de 0.94, es el mejor equilibrado para en diagnóstico. Teniendo en cuenta que nuestro trabajo estudia una muestra eminentemente ambulatoria, y que de lo que se trata en este primer paso es eliminar a los pacientes no deprimidos, elegimos un punto de corte bajo. Si consideramos los criterios cuantitativos de la tabla 5.1 (CONDE y FRANCH, 1984) observamos que por debajo de 35 se puede considerar la Depresión como ausente, por lo que es este el Punto de Corte elegido. TABLA 5.1.- GRUPOS DIAGNÓSTICOS DE DEPRESION SEGÚN PUNTUACIÓN EN ESCALA DE ZUNG. ____________________________________________________________________________________________________________ DEPRESION AUSENTE..................................20-35 DEPRESION SUBCLÍNICA Y VARIANTES NORMALES..........36-51 DEPRESION MEDIA-SEVERA.............................52-67 DEPRESION GRAVE....................................68-80 ____________________________________________________________________________________________________________ (CONDE y FRANCH,1984) Por lo tanto, la Escala de Zung es adecuada como instrumento cuantitativo y de screening, ya que en otro tipo de cuestionarios, como la escala de Hamilton para la Depresión, se utilizan con mayor frecuencia en los es- 143 MATERIAL Y MÉTODOS 5.2.- CRITERIOS DIAGNOSTICO DSM-III-R E ICD-9. Los criterios DSM-III-R (1988) incluye las Depresiones dentro del apartado de Trastornos del Estado de Animo, utilizando principalmente criterios evolutivos y clínicos. Una vez aislados los enfermos Bipolares, quedan dos grandes grupos: la Depresión Mayor y la Distimia (TABLA 10.6). Los criterios de Depresión Mayor son muy amplios, y se han considerado un auténtico cajón de sastre en el que entran una heterogénea muestra de enfermos (VALLEJO y GASTÓ, 1990). La severidad de las Depresiones Mayores se puntúa mediante el Quinto Dígito; y para la puntuación positiva del Patrón Crónico, se requieren más de dos años de evolución de la fase actual; por otra parte, para el Patrón Estacional se requiere una relación entre la aparición, o remisión, de la fase depresiva y cierta época del año. Finalmente, el Patrón Melancólico, o de endogenicidad, requiere, al menos cinco de los nueve criterios. Con respecto al Patrón Estacional, es importante recordar que no se incluyen los casos en que hay una evidente influencia de otros factores psicosociales que puedan presentar cierta periodicidad. Por otra parte están las Distimias, o Depresiones con más de dos años de evolución, y que en muchas ocasiones se pueden equiparar a las Depresiones Neuróticas. Dentro de ellas se puede especificar si son secundarias a otros trastornos psiquiátricos o médicos, o primarias; o también si son de inicio precoz (antes de 21 años) o tardío. Aunque los diagnósticos de Depresión Mayor y Distimia son excluyentes, en algunos casos se asocian, dando lugar a la Depresión Doble. No obstante, debemos recordar que en este caso predomina el diagnóstico de Depresión Mayor. Es imprescindible el realizar el diagnóstico en los cinco ejes por la información adicional que aportan. En el Eje II valoran los Trastornos de la Personalidad, y en este sentido, debemos puntualizar que, en el marco de nuestro trabajo, no profundizamos en este aspecto lo suficiente como para considerarlo fiable en el terreno de la investigación. Por ello utilizamos el concepto de Indicios de Trastorno de la Personalidad, y principalmente con la finalidad de analizar su distribución dentro de las distintos grupos de la muestra. El Eje III considera los factores puramente somáticos. Por su parte, el Eje IV o Estrés Psicosocial Agudo y Crónico (TABLA 10.7), complementa a la escala de Acontecimientos Vitales, y hace una distinción importante entre Acontecimientos puntuales y situaciones crónicas. Por último, el Eje V o Escala de Evaluación Global del Sujeto (TABLA 10.8) está basada en la Global Assessment Scale (ENDICOTT y cols., 1976). En ella de mide el funcionamiento del individuo en diversas esferas sociales; en este sentido, los creadores demostraron una buena consistencia interobservador, con un error estándar entre 5 y 6, y una validez concurrente óptima al compararla con otras escalas. Para el análisis de los resultados precisaremos estudiar, junto con el grupo diagnóstico, dos aspectos importantes de las Depresiones: la Severidad y el Tiempo de Evolución. Para el primero de ellos utilizaremos cuatro parámetros: dos obtenidos directamente de la información aportada por el paciente, como son las Puntuaciones totales de las Escalas CET-DE y Zung; y otros dos que se valoran según el juicio clínico del doctorando, o encargado de recoger los cuestionarios: el Eje V de los Criterios DSM-III-R (Valo- MATERIAL Y MÉTODOS 144 ración Global del Paciente: Actual y Ultimo año) y el Quinto Dígito o Gravedad del Cuadro Actual (Sólo en Depresiones Mayores o Trastornos Bipolares). Las dos primeras serán denominadas Escalas Subjetivas, y las segundas Escalas Técnicas. Por otra parte, para la cuantificación del Tiempo de Evolución, utilizaremos los datos recogidos en el Cuestionario Clínico, y la presencia de Patrón Crónico (en Depresión Mayor) de los criterios DSM-III- R. La principal crítica a los criterios de la A.P.A. es la de ser válidos para un medio como el occidental, y principalmente en U.S.A., teniendo escaso valor en otras culturas. Sumado a esto, y dado el que nuestro trabajo es eminentemente clínico, nos parece necesario completar los criterios DSMIII-R con otra clasificación. Por ello, una vez recogidos todos los cuestionarios, se trató de clasificarlos dentro de los grupos de la O.M.S. (ICD-9). Ya que los cuestionarios no estaban encaminados a esta clasificación, cada diagnóstico se valoró como seguro o probable, si existían algunas dudas. En cualquier caso, es importante darle un respaldo a los criterios diagnósticos DSM-III-R con otra clasificación contrastada en el terreno clínico. Por lo tanto, la gran ventaja de los criterios de la OMS es su universalidad (1979): ya que ha sido el producto de intentar consensual y contentar a psiquiatras de 50 piases. No obstante, en ocasiones las categorías son complejas y confusas, se solapan, y no se disponen de criterios claros (VALLEJO y GASTÓ, 1990). En este sentido, los Trastornos Afectivos se encuentran a lo largo de 16 apartados, en 8 categorías distintas. En la Tabla 10.9 se citan todos los posibles criterios diagnósticos de Síndromes Depresivos, y marcados con un asterisco, los que consideramos para el presente estudio. 145 MATERIAL Y MÉTODOS 5.3.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN. En principio se incluyen en el estudio a los mayores de 18 años que solicitan consulta en algún dispositivo de asistencia psiquiátrica de los que se comentan a continuación. Es importante excluir a pacientes con otros diagnósticos psiquiátricos, con la finalidad de evitar una contaminación de la muestra con cuadros atípicos. Dado que una de las variables importantes a tener en cuenta es el Hábitat rural o urbano, se requieren, al menos dos años de residencia en el área en la que se va a considerar al individuo. Nos parece que este es un tiempo indicativo como para que el individuo se integre en el Hábitat correspondiente. Los núcleos de población de Santiago, próximo a los 100.000 habitantes, y Vigo, muy superior, son los que se incluyen como urbanos, siendo el resto rurales. Como ya señalamos anteriormente la Escala de Zung elimina los casos que no tienen una severidad suficiente. Debemos destacar que para nuestro trabajo, nos parece adecuado recoger un rango amplio de severidad, siendo aconsejable considerar un grupo representativo de Depresiones Leves Finalmente, también se precisa que cumplan alguno de los criterios diagnósticos de las Depresiones incluida en el grupo de los Trastornos Afectivos DSM-III-R. A continuación se presentan los criterios utilizados. TABLA 5.4.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN. ____________________________________________________________________________________________________________ CRITERIOS DE INCLUSIÓN (DEBEN CUMPLIR TODOS) ____________________________________________________________________________________________________________ 1.- RESIDIR EN EL ÁREA A ESTUDIO AL MENOS DURANTE LOS DOS AÑOS PREVIOS. 2.- SER ATENDIDO EN ALGÚN DISPOSITIVO PSIQUIATRICO DE FORMA AMBULATORIA, DE HOSPITALIZACIÓN TOTAL O PARCIAL. 3.- ACCEDER EL PACIENTE Y ACOMPAÑANTES A COLABORAR CON LA RECOGIDA DE DATOS. 4.- PUNTUACIÓN SUPERIOR A 35 EN LA ESCALA DE ZUNG HETEROAPLICADA. 5.- CUMPLIR CRITERIOS DIAGNOSTICO DE ALGUNO DE LOS GRUPOS DE LA CLASIFICACIÓN DSM-III-R, Y SER DIAGNOSTICADO MEDIANTE ENTREVISTA CLÍNICA, POR AL MENOS UN PSIQUIATRA O RESIDENTE EN PSIQUIATRÍA. ____________________________________________________________________________________________________________ CRITERIOS DE EXCLUSIÓN (ALGUNO DE LOS SIGUIENTES) ____________________________________________________________________________________________________________ 1.- SER MENOR DE 18 AÑOS 2.- PRESENTAR, AÑADIDO AL SÍNDROME DEPRESIVO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS PSIQUIATRICOS: - SÍNDROME DEMENCIAL - RETRASO MENTAL - ABUSO DE ALCOHOL U OTROS TÓXICOS - PSICOSIS ESQUIZOFRÉNICA O ESQUIZOAFECTIVA - PSICOSIS DELIRANTE CRÓNICA O PSICOSIS ATÍPICA - TRASTORNO FACTICIO O SIMULACIÓN ____________________________________________________________________________________________________________ MATERIAL Y MÉTODOS 146 5.4.- LA MUESTRA. 5.4.1.- Elección de la Muestra. Hemos querido tomar una muestra heterogénea con respecto a la variable Hábitat rural-urbano, y con un espectro amplio desde el punto de vista clínico. Por lo tanto, podemos decir que se trata de una muestra de conveniencia. Con las limitaciones comentadas en la Discusión, hemos intentado que la Muestra sea representativa de todos los grupos culturales y sociales. Del mismo modo, se consideran diversos grupos nosológicos y gravedad del cuadro. 5.4.2- Recogida de Datos. Desde un principio, se considera muy importante en la recogida de datos el que el cuestionario sea aplicado por la misma persona, lo que evita los posibles errores interobservador. El tiempo medio empleado para aplicar el cuestionario oscila entre 25 y 40 minutos. La recogida de los datos, todos ellos por parte del Autor de esta Tesis, fue realizada entre febrero de 1989 y diciembre de 1991. Como ya se vio anteriormente, los datos del medio rural se tomaron en los Dispensarios del Sanatorio Psiquiátrico de Conxo en Vimianzo y Corcubión. El primero de ellos atiende a una población rural del interior, la cual tiene como principal fuente de ingresos la agricultura o los servicios. Por su parte, el de Corcubión, corresponde a una zona costera, por lo que se añade una población marinera: de pesca o mercante. Todos los casos recogidos en estos Dispensarios se consideran rurales, detallando a continuación los Municipios con su Población de Derecho correspondiente. TABLA 5.5.- MUNICIPIOS RURALES Y POBLACIÓN DEL ÁREA CONSIDERADA EN EL TRABAJO. ____________________________________________________________________________________________________________ AMES........9.527 CORCUBIÓN...2.114 MUXÍA.......7.080 TORDOIA.....6.220 A BAÑA......8.361 DUMBRÍA.....4.778 NEGREIRA....7.771 TRAZO.......5.005 BRION.......6.790 FINISTERRE..5.322 ORDES......11.076 VIMIANZO....9.646 CAMARIÑAS...7.220 FRADES......3.655 OROSO.......3.657 ZAS.........7.329 CEE.........7.531 MESIA.......4.410 S. COMBA...11.902 ____________________________________________________________________________________________________________ El que los pacientes hayan sido atendidos en dispositivos psiquiátricos donde había más de un psiquiatra o residente de psiquiatría, permite el 147 MATERIAL Y MÉTODOS que en el 88.6% (n=124) de los pacientes, el diagnóstico clínico haya sido hecho, al menos, por dos psiquiatras. Este hecho refuerza la validez del diagnóstico clínico. Por otra parte, la mayoría de los pacientes son de consulta de psiquiatría, aunque cuatro de ellos estaban o bien ingresados en el Hospital de Día del Sanatorio Psiquiátrico de Conxo (n=3) o bien en una de las Unidades de Admisión de agudos (n=1). Otro grupo de casos fueron incluidos al ser solicitada su evaluación mediante interconsulta a la unidad de psiquiatría del Hospital do Meixoeiro en Vigo (n=7) (FIGURA 5.1). En cualquier caso, todos precisaron asistencia psiquiátrica en alguno de los dispositivos que aparecen en la Tabla.- 5.6. En un primer análisis, es importante señalar que no existen diferencias respecto a la gravedad de cuadro o al diagnóstico psiquiátrico en función del dispositivo donde se recoge el cuestionario. De no ser así, diferencias significativas en la distribución de estas variables podrían contaminar los resultados obtenidos en función al Hábitat (TABLA.- 10.10). Los cuestionarios se cumplimentaban durante el primer contacto con el paciente, ya fuera una primera consulta o una revisión. En el proceso de recogida de datos, en primer lugar completamos la Escala Heteroaplicada de Zung-Conde, a continuación se aplica la escala CET-DE, y posteriormente los cuestionarios clínicos y sociales, evaluando por último, los acontecimientos vitales. Las valoraciones diagnósticas las realiza el evaluador al finalizar la entrevista, y apoyándose en los datos de la historia clínica del paciente. Es en los cuestionarios social y en el de Acontecimiento Vitales donde el paciente puede estar más retraido a la hora de contestar con total sinceridad, por ello se aplican en último lugar. FIGURA 5.1.- ÁREAS DONDE SE RECOGIERON LOS CASOS. ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ MATERIAL Y MÉTODOS 148 TABLA 5.6.- CENTROS Y AÑOS DONDE SE RECOGIERON LOS DATOS. ____________________________________________________________________________________________________________ DISPOSITIVO AÑO TOTAL/AÑO: % Nº % % ACUM. ____________________________________________________________________________________________________________ AMBULATORIO DISPENSARIO-CORCUBIÓN 1989 (48) 34.3 34.3 AMBULATORIO DISPENSARIO-VIMIANZO 1989 (26) 18.6 52.9 AMBULATORIO DISPENSARIO-SANTIAGO 1989 (14) 10.0 62.9 HOSPITALIZ. H.CONXO-SANTIAGO(ADM/H.D.) 1989 1989: 65.7 (4) 2.8 65.7 AMBULATORIO U.S.M.-SANTIAGO 1990 1990: 20.0 (28) 20.0 85.7 AMBULATORIO U.S.M.-VIGO 1991 (2) 1.4 87.1 INTERCONS. H. MEIXOEIRO-VIGO 1991 (7) 5.0 92.1 AMBULATORIO CONS. NEUROPSIQ-VIGO 1991 1991: 14.3 (11) 7.9 100 ____________________________________________________________________________________________________________ PACIENTES AMBULATORIOS (129) 92.0 PACIENTES HOSPITALIZADA (4) 2.8 PACIENTES INTERCONSULTA (7) 5.0 TOTAL: (140) 100 ____________________________________________________________________________________________________________ PORCENTAJES POR COLUMNAS, ENTRE PARÉNTESIS - VALORES ABSOLUTOS. Un aspecto importante a tener en cuenta es la presencia de acompañantes durante la recogida de datos. Cuando se consideró que estos podían complementar o confirmar la información del paciente se solicitaba su presencia. Por otra parte, ante la sospecha que podrían influir en las respuestas restando fiabilidad, se realizaba la entrevista exclusivamente con el paciente. Otra cuestión a destacar es el del idioma, y aunque en la muestra rural la mayoría tiene como lengua principal el gallego, no tienen dificultades de comprensión del castellano. Tampoco existieron dificultades de comprensión del gallego por parte del Doctorando. Finalmente, el autor de la Tesis se encontraba en el segundo y tercer año de residencia en el momento de recogida de los primeros cuestionarios, lo que ya puede dar suficiente experiencia clínica y diagnóstica 5.4.3.- Descripción de la Muestra. Dadas las características de este trabajo, en este apartado nos limitamos a una mera descripción de las tablas de frecuencias de las principales variables sociodemográficas. Posteriormente, en el análisis de los resultados profundizamos en el estudio de las variables clínicas y sociales. En la TABLA 10.11 se recogen los valores de las principales variables sociodemográficas y clínicas de los 140 casos. Respecto al sexo, en nuestro caso nos encontramos con una proporción entre ellos de 1:2.8, con una esperada mayoría de mujeres. La media de edad de la muestra es de 48.5 149 MATERIAL Y MÉTODOS años, con un predominio de los comprendidos entre los 40-49 años. Si analizamos la variable Hábitat, se puede observar que las muestras agrícolas y marineras son mayores, sumando el 61% del total. En la Tabla 5.7 podemos observar las principales características de las variables sociodemográficas más importantes, y que a continuación resumimos. El Nivel Educativo es llamativamente bajo, con más del 60% sin completar los estudios primarios, y sólo un seis por ciento de licenciados, medios o superiores. Los Ingresos familiares se distribuyen de forma más homogénea, destacando el que en más del 55% son inferiores a 100 mil pesetas mes, y apenas el 15% supera las 200 mil. La Cualificación Profesional del Cabeza de Familia que predomina es la semicualificada, con el 50% del total; del mismo modo, las cualificaciones medias y altas son escasas: 12%. Respecto la Cualificación Profesional del Paciente, hay un alto predominio del grupo de labores del hogar y cualificaciones nulas: 61%. Las clases sociales subjetivas, se concentran en las medias y las medias-bajas. Respecto al Estado Civil, hay una mayor frecuencia de casados. Por último, el 97% de la muestra se considera católica. Por lo tanto, destaca de la muestra recogida su bajo nivel socioeconómico, como corresponde al paciente medio que acude a consultas de los centros públicos. En este momento, podemos analizar en que medida nuestra población a estudio se aproxima a la general de Galicia. Aunque no debemos olvidar que nuestro trabajo no aspira a extrapolar resultados a la Población General, sí nos parece importante compararlo con estudios comunitarios recientes, para conocer la localización real de nuestra muestra. Para ello utilizamos los datos recogidos en la Tesis Doctoral del Profesor Mateos Alvarez (1989), en donde se llevó a cabo un estudio comunitario, sobre una muestra representativa de Galicia, con el fin de cuantificar la morbilidad psiquiátrica. Tomando la variable Nivel Educativo, en la Tabla 5.8 podemos ver que, como ya se comentó anteriormente, nuestra muestra es de un nivel inferior al global de Galicia. Tenemos una escasa representación de universitarios; y por otra parte, el grupo de pacientes sin los estudios primarios terminados son también más voluminoso. En este sentido, hay que tener en cuenta que nuestra media de edad es superior a la de la Población General, lo que, al menos en parte, puede justificar estas diferencias. Por el contrario, si comparamos la variable Clase Social subjetiva, las diferencias son escasas entre ambos estudios (TABLA 5.11). En resumen, podemos decir que exceptuando la escasa representación de las clases más elevadas, los individuos incluidos en el trabajo, no se alejan mucho de la realidad gallega de nuestros días, teniendo en cuenta las características del estudio MATERIAL Y MÉTODOS 150 TABLA 5.7.- DESCRIPCIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN DE LAS PRINCIPALES VARIABLES SOCIODEMOGRAFIAS. ____________________________________________________________________________________________________________ HÁBITAT: Nº % C.SOCIAL SUBJETIVA: Nº % RURAL-INTERIOR (36) 26 BAJA (18) 13 RURAL-COSTERO (49) 35 MEDIA-BAJA (53) 38 SANTIAGO (35) 25 MEDIA (54) 39 VIGO (20) 14 MEDIA-ALTA / ALTA (15) 11 ____________________________________________________________________________________________________________ N. EDUCATIVO: Nº % RENTA GLOBAL: Nº % ANALFABETO (21) 15 < 24.000 (5) 4 LEER Y ESCRIBIR (67) 48 24.000-49.000 (29) 21 EGB-PRIMARIOS (32) 23 50.000-74.000 (23) 16 BUP-BACHILLER (7) 5 75.000-99.000 (20) 14 COU (4) 3 100.000-124.000 (19) 14 LICENCIADO MEDIO (7) 5 125.000-149.000 (10) 7 LICENCIADO SUP (2) 1 150.000-199.000 (13) 9 200.000-249.000 (10) 7 250.000-299.000 (6) 4 > 300.000 (5) 4 ____________________________________________________________________________________________________________ C.PROFESION C.F.: Nº % C.PROF. PACIENTE: Nº (%) L/H (4) 3 L/H (52) 37 CUALIF. NULA (14) 10 CUALIF. NULA (33) 24 SEMICUALIFICADO (70) 50 SEMICUALIFICADO (19) 14 CUALIFICADO (36) 26 CUALIFICADO (23) 16 TÉCNICO MEDIO (8) 6 TÉCNICO MEDIO (6) 4 TÉCN. SUPERIOR (3) 2 TÉCNICO SUPERIOR (4) 3 PROF. LIBERAL (1) 1 PEQ/MED PROPIET (3) 2 PEQ/MED PROPIET (4) 3 ____________________________________________________________________________________________________________ ESTADO CIVIL: Nº % RELIGION: Nº (%) CASADO (95) 68 CATOL. PRACTICAN (64) 46 SOLTERO (29) 21 CATOL. MUY PRACT (12) 9 VIUDO (10) 7 CATOL. NO PRACT (59) 42 DIVORCIADO (3) 2 OTRA RELIGIÓN (1) 1 SEPARADO (3) 2 ATEO (2) 1 INDIFERENTE (2) 1 ____________________________________________________________________________________________________________ PORCENTAJES EN CADA VARIABLE SOBRE EL TOTAL DE LA MUESTRA, 140 CASOS; ENTRE PARÉNTESIS - VALORES ABSOLUTOS. 151 MATERIAL Y MÉTODOS TABLA 5.8.- COMPARACIÓN DE FRECUENCIAS, POR SEXOS, DE LAS VARIABLES NIVEL EDUCATIVO Y CLASE SOCIAL SUBJETIVA EN NUESTRO ESTUDIO Y EN EL DE MATEOS, 1989. ____________________________________________________________________________________________________________ MATEOS (1989) ACTUAL NIVEL EDUCATIVO: HOM. MUJ. HOM. MUJ. ____________________________________________________________________________________________________________ ANALFABETOS 2 7 0 2O LEER Y ESCRIBIR 35 37 58 44 ESTUDIOS PRIMARIOS 35 34 28 21 F. PROFESIONAL 8 4 - - BUP Y COU 12 11 8 8 LICENCIADOS MEDIOS 4 5 6 5 LICENCIADOS SUPERIORES 3 2 0 2 ____________________________________________________________________________________________________________ MATEOS (1989) ACTUAL CLASE SOCIAL SUBJETIVA: TOTAL HOM MUJ HOM MUJ ____________________________________________________________________________________________________________ ALTA 1 1 1 3 0 MED-ALTA 10 16 16 14 9 MEDIA 39 - - 31 41 MED-BAJA 38 63 61 33 39 BAJA 13 17 18 19 11 MUY BAJA - 1 2 - - N.C. - 2 2 - - ____________________________________________________________________________________________________________ (PORCENTAJES POR COLUMNAS) MATERIAL Y MÉTODOS 152 5.5.- DEPURACIÓN DE VARIABLES. Las variables socioeconómicas están todas registradas, excepto el poseer teléfono, alcantarillado y asfaltado, que falta en 16 casos. Esto es debido a errores en la recogida de datos. En cualquier caso, representan el 11.4% de la muestra. El motivo de consulta no consta en cinco de los casos (3.6%), ya sea por no haberlo recogido, ya por dificultades por parte del paciente para concretarlo. De los síntomas, el que mayor número de veces no ha sido recogido es el item 34 del cuestionario CET-DE: ¿ se encuentra sin deseos o interés para la vida sexual?, que falta en 28 casos (20.0%). Esto de debe a que esta pregunta no se aplicó en ciertos casos por temor del entrevistador a malentendidos, que consecuentemente pudieran llevar al paciente a cierto malestar. En la mayoría de estos casos existe una problemática de pareja, que presupone una limitación en las relaciones de sexuales. Las características de los pacientes en los que no se recogieron estos datos, así como el motivo por lo que no se realizó, aparecen detallados en la Tabla 10.12. Dado el elevado número de casos ausentes, es preciso el realizar un estudio de como se distribuyen los ausentes. En la Tabla 10.13 podemos observar que los casos no recogidos presentan una media de edad significativamente más elevada, con una mayor proporción de mujeres, y de individuos de Clase Social baja. En estos casos, se puede decir que el descenso en la Clase Social se debe en muchos casos a una enfermedad incapacitante del esposo. Con respecto al Hábitat, las diferencias no son significativas. Por último, si analizamos la distribución de los casos no recogidos por grupos de edad y sexo, vemos que se agrupan en los dos extremos: los más jóvenes y los de mayor edad (TABLA.-10.14), por el contrario, con respecto al sexo, la proporción se mantiene estable. A modo de resumen, podemos decir que los no recogidos son principalmente mujeres, mayores de 50 años y de Clase Social baja. También hay una serie de síntomas del cuestionario CET-DE, que no fueron recogidos, generalmente por error (TABLA 10.15). En cualquier caso, suponen un porcentaje bajo del total, por lo que su ausencia no es relevante. El resto de datos de antecedentes de Trastornos afectivos, familiares o somáticos, están registrados en su totalidad. BIBLIOGRAFÍA 255 JAMBUNATHAN, J. (1992): Sociocultural factors in depression in Asian Indian women. Health Care Women Int., 13(3): 261-270. JILEK, L. (1988): Suicidal behaviour among youth: a cross-culture comparison. Transcult. Psychiat. Res. Rev., 25, 87-105. JOLLY, J.B.; WHERRY, J.N.; WIESNER, D.C.; REED, D.H. y cols. (1994): The Mediating role of Anxiety in self-reported somatic complaints of Depressed adolescents. J. Abnorm. Child Psychol., 22 (6): 691-702. JONES, B.E.; GRAY, B.A.; PARSON, E.B. 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Dificultades en la actividad social, laboral o escolar. el funcionamiento es bastante bueno, relaciones interpersonales significativas. 60.- SÍNTOMAS MODERADOS. Deterioro importante de la actividad social, laboral. 50.- SÍNTOMAS GRAVES. Deterioro grave en la actividad social, laboral, escolar. 40.- Deterioro en la evaluación de la realidad o en la comunicación. o deterioro IMPORTANTE en diferentes áreas, como trabajo, escuela y relaciones familiares, capacidad de juicio, pensamiento o estado de ánimo. 30.- la conducta está considerablemente influenciada por las IDEAS DELIRANTES o ALUCINACIONES, o existe un deterioro importante en la comunicación y el juicio. Incapacidad para funcionar en casi todas las áreas. 20.- Peligro relativo de auto y heterolesión, o abandono de la higiene personal mínima. DETERIORO IMPORTANTE EN LA COMUNICACIÓN (mutismo o incoherencia). 10.- PELIGRO PERSISTENTE DE LESIONES A SI MISMO o A LOS DEMÁS. Incapacidad persistente para mantener una higiene personal mínima. Intento de suicidio grave con claro riesgo de muerte ______________________________________________________________________________________________________________________________ TABLA 10.9.- CLASIFICACIÓN ICD-9. ______________________________________________________________________________________________________________________________ 1.-PSICOSIS AFECTIVA P.M.D., T. CIRCULAR, NORMALMENTE DEPRESIVA (*) P.M.D., T. CIRCULAR. NORMALMENTE MANÍACO P.M.D., T. CIRCULAR. NORMALMENTE INESPECÍFICO P.M.D., T. CIRCULAR. NORMALMENTE MIXTO P.M.D., T. CIRCULAR. OTROS TIPOS E INESPECIFICOS P.M.D., TIPO DEPRIMIDO (*) P.M.D., TIPO MANÍACO 2.-TRASTORNOS NEURÓTICOS DEPRESION NEURÓTICA (*) 3.-REACCIÓN DE AJUSTE (*) REACCIÓN DEPRESIVA BREVE REACCIÓN DEPRESIVA PROLONGADA CON ALTERACIONES SIMULTÁNEAS DE EMOCIONES Y CONDUCTA 4-.TRASTORNO DEPRESIVO NO CLASIF EN OTROS APARTADOS (*) 5.- REACCIÓN AGUDA AL ESTRÉS ALTERACIÓN EMOTIVA PREDOMINANTE MIXTA PERSONALIDAD AFECTIVA ESQUIZOFRENIA TIPO ESQUIZOAFECTIVO TIPO DEPRESIVO TIPO EXCITADO TRASTORNOS DE BASE ORGÁNICA DEMENCIA SENIL TIPO DEPRESIVO PSICOSIS ORGÁNICAS TRANSITORIAS OTRAS PSICOSIS ORGÁNICAS ______________________________________________________________________________________________________________________________ (*)- DIAGNÓSTICOS CONSIDERADOS EN EL ESTUDIO. TABLA 10.10.- GRUPO DIAGNOSTICO (DSM-III-R) Y SEVERIDAD DEL MEDIA DE LAS DEPRESIONES (PUNTUACIÓN TOTAL DE ESCALA DE ZUNG) EN CADA CENTRO DE RECOGIDA. ____________________________________________________________________________________________________________ DISPOSITIVO TOTAL E.ZUNG DIAGNOSTICO MED-D.T. D.M. T.B. DIST. ____________________________________________________________________________________________________________ AMBULATORIO DISPENSARIO-CORCUBION (48) 57.1- 7.5 53.8 7.7 38.5 AMBULATORIO DISPENSARIO-SANTIAGO (14) 56.6- 7.8 64.3 0.0 35.7 HOSPITALIZ. H. CONXO-SANTIAGO(H.D.) (1) 52.0- 0.0 100 0.0 0.0 HOSPITALIZ. H. CONXO-SANTIAGO (ADM) (3) 56.0-11.4 33.3 66.6 0.0 AMBULATORIO U.S.M.-SANTIAGO (28) 60.0- 8.8 46.4 3.6 50.0 AMBULATORIO U.S.M.-VIGO (2) 62.5- 3.5 100 0.0 0.0 INTERCONS. H. MEIXOEIRO-VIGO (7) 57.1- 9.3 42.8 0.0 57.1 AMBULATORIO CONS. NEUROPSIQ-VIGO (11) 62.6- 7.6 72.7 0.0 27.7 ____________________________________________________________________________________________________________ VIMIANZO-CORCUBION (74) 57.6- 8.4 51.6 8.1 40.5 SANTIAGO (46) 58.4- 8.5 50.0 6.5 43.5 VIGO (20) 60.7- 8.1 65.0 0.0 35.0 TOTAL: (140) 58.5-8.4 (74) (9) (55) ____________________________________________________________________________________________________________ ENTRE PARÉNTESIS - VALORES ABSOLUTOS, PORCENTAJES POR FILAS, EN E.ZUNG - MEDIA Y D.T. 272 APÉNDICE TABLA 10.11.- LISTADO DE LAS PRINCIPALES VARIABLES SOCIALES Y CLINICAS. ______________________________________________________________________________________________________________________________ Nº EDAD HÁBITAT PROF.CF. C.SOC. PROF.P. ICD-9 CET-DE EP-AG SEXO E.CIVIL N.EDUC. INGRE. CS.SUB. DSM-III-R E.ZUNG GAF EP-CR ____________________________________________________________________________________________________________ 1 M 51 S R-M AN SC 4 MB M CN DIS DN 46 130 LEV AUS LEV 2 M 43 C R-M PR CU 2 MB M LH DIS DN 54 138 LEV AUS AUS 3 M 73 S R-M AN CN 1 MB B CN DMNM PMD-D 64 168 MOD AUS AUS 4 M 48 C R-AG AN CN 2 B MB LH DIS DN 50 142 GRA AUS MOD 5 M 63 C R-AG LE SC 1 MB MB LH DMM PMD-D 59 152 GRA AUS AUS 6 H 45 C R-AG LE SC 2 MB MB SC DMM PMD-D 67 196 GRA AUS GRA 7 H 44 S R-AG LE SC 1 MB MB SC DMNM PMD-D 57 108 LEV AUS GRA 8 H 54 C R-M PR CU 3 MA M LH DIS DN 50 128 TRA MOD AUS 9 M 60 C R-M PR SC 1 MB MB PL DMM PMD-D 66 204 MOD AUS MOD 10 M 56 C R-M AN SC 2 M MB LH TB PMD-C 53 144 MOD LEV AUS 11 M 40 S R-AG AN SC 1 MB B CN TB PMD-C 72 222 DET AUS AUS 12 H 47 C R-AG LE SC 2 B MB SC DMM PMD-D 71 196 GRA AUS LEV 13 H 54 S R-AG LE CN 1 B B CN DMNM PMD-D 58 180 LEV AUS GRA 14 H 41 C U-S PR CU 3 MA M CU DMNM DN 52 158 DET MOD LEV 15 M 81 V R-AG AN SC 2 MB MB CN DMM PMD-D 60 168 MOD MOD LEV 16 H 32 C R-AG PR PP 9 M MA PL DMNM RD 58 152 LEV MOD AUS 17 H 59 C R-AG LE CU 2 MB M CU DMM NO 58 190 LEV AUS EXT 18 M 36 S R-AG PR SC 2 MB MB SC TB PMD-C 62 164 LEV AUS LEV 19 H 40 SD R-M LE SC 2 MB MB LH TB PMD-C 58 194 TRA LEV AUS 20 H 46 C R-AG PR SC 5 MB M LH DIS DN 60 150 TRA AUS LEV 21 H 72 V R-AG LE SC 5 MA M SC DMNM RD 57 162 LEV EXT AUS 22 M 65 SD R-M LE CU 3 MB M CU DMM PMD-D 61 168 TRA MOD AUS 23 M 48 C U-S LE CU 3 M M LH DIS DN 59 159 AUS AUS LEV 24 H 45 C R-AG LE SC 2 M MB CN DMNM NC 44 96 AUS AUS AUS 25 M 44 C U-S LE SC 2 MB MB LH DIS DN 54 182 MOD AUS LEV 26 M 71 C R-AG LE SC 5 M M LH DMM PMD-D 52 145 LEV AUS LEV 27 H 30 C R-M LE SC 2 B MB LH DIS DN 57 158 LEV MOD AUS 28 H 18 S R-M PR SC 1 B MB SC DMM PMD-D 51 146 LEV AUS AUS 29 H 46 C R-AG LE SC 1 MB MB SC DIS DN 56 134 MOD MOD LEV 30 M 65 C R-AG LE SC 1 MB MB CN DIS DN 65 137 TRA AUS MOD 31 M 71 S R-M LE CN 2 MB MB LH DIS DN 62 180 LEV LEV LEV 32 M 60 V R-M LE CN 1 B B LH DMM PMD-D 46 66 TRA LEV LEV 33 M 48 C R-M LE SC 5 M M LH TB PMD-C 57 182 MOD AUS MOD 34 H 60 C R-AG LE CN 1 B MB CN DMM PMD-D 71 193 GRA AUS LEV 35 M 60 C U-S AN CN 1 MB B CN DIS DN 56 161 LEV MOD LEV 36 M 44 V R-M AN CN 1 B B LH DIS DN 56 176 TRA LEV AUS 37 M 52 C R-M LE SC 4 MB MB CN DMM PMD-D 65 194 GRA LEV AUS 38 M 48 C R-M PR CU 2 M M LH DMNM PMD-D 55 90 TRA AUS LEV 39 M 41 C R-M LE CN 1 M MB LH DMM PMD-D 69 185 TRA AUS LEV 40 H 63 C U-S PR CU 1 B MB CU DMM PMD-D 51 134 MOD GRA AUS 41 H 52 C R-M LE SC 1 MB MB SC DMNM RD 53 141 LEV AUS LEV 42 M 20 C R-M PR CU 2 M M CU DMNM DN 39 88 TRA AUS LEV 43 M 60 V R-M LE SC 2 B MB CN DIS DN 68 212 MOD AUS AUS 44 M 51 C R-M LE SC 2 MB MB CN DMM RD 68 203 MOD LEV LEV 45 M 79 S U-S LE SC 2 M MB CN DIS NO 42 97 AUS MOD LEV 46 M 57 C R-M AN CN 1 MB B LH DIS DN 52 126 TRA AUS AUS 47 M 57 V R-M AN SC 1 MB B CN DMM PMD-D 51 175 TRA LEV LEV 48 H 78 S U-S LE CU 1 M MB CU DMM PMD-D 60 180 TRA AUS AUS 49 M 62 C R-M LE SC 2 M MB LH DIS DN 35 95 TRA LEV LEV 50 H 44 SD R-M LE CU 3 MB M CU DMM RD 60 182 MOD EXT MOD 51 H 43 C R-M AN SC 2 MB MB SC DIS DN 40 122 AUS AUS LEV 52 M 40 C R-AG LE SC 2 MB MB CN DIS DN 44 76 AUS GRA AUS 53 M 30 C R-M LE SC 3 M M CN DMM RD 70 199 LEV GRA MOD 54 M 30 C R-M BA CU 2 M M LH DMM PMD-D 55 158 AUS AUS LEV 55 M 59 C R-M LE SC 3 M M CN DMM PMD-D 59 186 MOD MOD AUS 56 M 54 C R-M LE SC 1 M MB CN DIS NO 53 180 TRA AUS LEV 57 H 48 C R-M LE SC 2 M MB SC DIS DN 51 154 AUS LEV AUS 58 M 81 V R-M AN CU 1 MB B LH DIS DN 62 180 MOD MOD LEV 59 M 28 C R-M LE SC 2 M MB CN DIS DN 57 122 TRA AUS LEV 60 H 41 S R-AG LE SC 5 MA M SC DIS DN 59 204 LEV AUS AUS 61 M 71 C R-AG LE SC 2 M MB CN DMM PMD-D 62 146 MOD AUS AUS 62 M 60 C R-AG AN SC 1 M MB LH DMM PMD-D 57 140 LEV AUS AUS 63 M 49 C R-AG LE SC 1 MB MB LH DMM NO 71 174 MOD AUS LEV 64 M 45 C R-M PR SC 3 M M LH DIS DN 48 151 AUS AUS MOD 65 M 61 C R-AG LE SC 2 M MB LH DMNM RD 60 183 LEV AUS MOD 66 M 24 C R-M PR SC 3 M M LH DMNM DN 70 194 LEV LEV LEV 67 H 42 S R-M LE SC 1 B MB SC DIS DN 52 104 AUS AUS AUS 68 M 71 S R-AG AN SC 2 B MB CN DMNM PMD-D 47 141 LEV AUS AUS 69 M 27 SD R-AG LE SC 3 M MB SC DMM DN 59 148 TRA AUS LEV 70 H 21 S R-AG EP SC 2 M M CU TB PMD-C 53 110 DET LEV AUS 71 M 33 S R-AG LE CN 1 B B LH DIS DN 48 145 LEV AUS MOD 72 M 67 V R-AG LE SC 2 M MB LH DMM PMD-D 72 210 MOD EXT AUS 73 M 59 C R-M LE CN 1 B MB LH DMM RD 59 197 AUS AUS LEV 74 M 39 C R-M LE SC 2 M MB CN DIS DN 65 156 LEV AUS MOD 75 M 77 C R-AG AN CN 3 M MB LH DMM PMD-D 67 176 LEV AUS AUS 76 M 45 C R-AG LE SC 3 M M LH DIS DN 57 163 LEV LEV AUS 77 M 39 C R-AG AN SC 2 MB MB CN TB PMD-C 48 124 DET AUS LEV 78 M 59 S R-M LE CN 1 B B LH DMM PMD-D 60 178 LEV AUS LEV 79 M 18 S R-M LM CN 1 B MB CU DMM PMD-D 61 177 TRA AUS LEV 80 M 37 C R-AG LE SC 3 MB M CN DIS NO 57 120 TRA AUS LEV 81 M 49 C R-AG LE SC 2 M MB LH DIS DN 44 94 TRA AUS AUS 82 M 67 C R-M AN SC 1 MB B LH DIS DN 46 168 TRA AUS MOD 83 M 79 C R-M AN TM 3 MA B LH DMM RD 59 152 LEV AUS LEV 84 H 40 C U-S PR CU 5 M M CU DMM PMD-D 75 174 LEV LEV LEV 85 H 28 S R-M LE SC 1 MB MB SC DIS DN 66 170 MOD LEV LEV 86 M 44 C R-AG LE SC 2 MB MB LH DMNM RD 54 175 AUS AUS LEV 87 M 53 S R-AG LE SC 3 MB MB CN TB PMD-C 69 168 MOD AUS AUS 88 M 60 V R-M AN CU 2 M MB CN DMNM RD 64 138 AUS LEV LEV 89 M 27 S U-S LS TM 3 MB M TM DMM PMD-D 63 170 LEV AUS AUS 90 M 19 S R-M PR CU 4 MB M LH DMM PMD-D 69 158 LEV MOD LEV 91 M 22 S R-M PR SC 2 M MB CN DIS DN 50 114 TRA AUS LEV ______________________________________________________________________________________________________________________________ (CONTINUA) APÉNDICE 273 TABLA 10.11.- LISTADO DE LAS PRINCIPALES VARIABLES SOCIALES Y CLINICAS (CONTINUACIÓN). ______________________________________________________________________________________________________________________________ Nº EDAD HÁBITAT PROF.CF. C.SOC. PROF.P. ICD-9 CET-DE EP-AG SEXO E.CIVIL N.EDUC. INGRE. CS.SUB. DSM-III-R E.ZUNG GAF EP-CR ____________________________________________________________________________________________________________ 92 M 63 C R-M LE SC 2 MB MB CN DMM PMD-D 72 164 MOD AUS AUS 93 M 25 C R-M LE SC 2 MB MB LH DIS DN 68 196 LEV LEV MOD 94 M 19 S U-S BA CU 4 MB MA CU DMNM DN 57 122 MOD AUS AUS _95 H 23 S U-S LM PL 3 M MA TM DIS RD 58 129 MOD GRA AUS 96 M 45 C U-S PR CU 3 MB M CN DMM PMD-D 61 187 LEV AUS AUS 97 H 27 S U-S BA CU 3 MB M CU DMNM DN 58 143 LEV MOD MOD 98 M 27 C U-S LS TM 0 M A CU DMNM RD 47 113 TRA LEV AUS 99 M 24 S U-S LS SC 5 MB MA TM DMM DN 63 153 LEV AUS LEV 100 M 29 C U-S PR CU 5 M M CU DIS DN 71 190 MOD AUS LEV 101 M 50 S U-S LE SC 4 MB M SC DIS DN 44 148 LEV AUS LEV 102 M 54 C U-S LE TS 3 M M LH DMM PMD-D 75 178 MOD GRA AUS 103 H 28 C U-S PR TM 3 M M TM DMM DN 60 184 MOD AUS LEV 104 M 46 C U-S LE SC 4 M M CU DIS RD 65 196 LEV AUS GRA 105 M 38 C U-S AN SC 4 M M LH DIS DN 52 114 TRA AUS AUS 106 M 38 C U-S PR CN 1 B MB LH NO DN 59 186 LEV AUS GRA 107 M 27 C U-S LM CU 3 M M LH DMM RD 59 166 TRA AUS AUS 108 M 57 C U-S LS TS 5 MA A TS TB PMD-C 44 129 LEV AUS LEV 109 M 51 C U-S LE PP 5 M M LH DIS DN 60 170 TRA LEV MOD 110 M 31 C U-S PR CU 5 MA M SC DIS DN 65 182 TRA LEV MOD 111 M 34 S U-S BA CU 5 MA MA CU DMM PMD-D 74 204 LEV AUS AUS 112 H 61 C U-S PR CU 3 M M CU DIS DN 51 183 MOD AUS LEV 113 M 56 C U-S LE SC 2 MB MB LH DIS DN 55 118 TRA AUS AUS 114 M 57 C U-S LE CU 4 M M LH DIS RD 54 148 TRA GRA GRA 115 M 57 C U-S LE PP 3 MB M PL DIS DN 68 192 MOD GRA LEV 116 H 69 C R-M LE SC 1 MB MB SC DMM RD 60 156 GRA EXT EXT 117 M 66 S U-S LE CN 2 MB MB CN DMM PMD-D 69 223 LEV AUS AUS 118 H 61 C U-S LS TM 5 A A TM NO RD 58 112 TRA MOD AUS 119 H 38 C U-S LS TM 3 M MA TM DIS DN 62 134 LEV AUS LEV 120 M 58 C U-S LE SC 2 MB MB CN DIS RD 53 103 TRA LEV MOD 121 M 35 C U-V LM SC 5 M MA SC DMNM RD 60 146 MOD MOD AUS 122 H 63 C U-V LE CN 5 MB MB CN DIS DN 70 170 LEV AUS MOD 123 M 25 C U-V LS CU 5 M MA TS DMNM DN 65 172 LEV AUS MOD 124 M 67 C U-V PR CU 3 M M LH DIS DN 53 157 LEV MOD AUS 125 M 32 C U-V PR CU 4 M MA LH DMNM DN 59 156 TRA MOD AUS 126 H 72 C U-V LE CU 3 MA M CU DMM DN 64 156 TRA AUS AUS 127 M 74 C U-V PR CU 2 MA M LH DIS DN 43 132 LEV AUS LEV 128 M 58 SD U-V LS TS 5 MA MA TS DIS DN 62 180 MOD GRA MOD 129 M 68 C U-V LE SC 1 B MB LH DMNM DN 49 112 TRA MOD AUS 130 M 35 C U-V BA CU 4 M MA CU DMNM RD 51 84 MOD MOD LEV 131 M 43 C U-V BA TM 5 MA MA CU DMM RD 65 188 MOD MOD LEV 132 H 49 C U-V PR CU 3 M M CU DIS DN 55 133 AUS AUS LEV 133 M 39 C U-V PR CU 5 M M CU DMM DN 73 200 TRA AUS LEV 134 M 35 C U-V LS PL 5 M A TS DMM PMD-D 64 168 MOD MOD LEV 135 M 87 V U-V AN CU 1 MB B LH DMM PMD-D 70 184 MOD MOD MOD 136 M 37 SD U-V PR SC 4 MB M SC DIS RD 58 162 TRA MOD MOD 137 M 50 C U-V PR CU 5 MA M LH DMM PMD-D 70 190 TRA AUS LEV 138 M 71 C U-V PR SC 2 MB MB CN DMNM NO 64 120 AUS GRA AUS 139 M 41 C U-V PR CU 4 MA M CU DIS DN 52 150 TRA AUS AUS 140 M 42 C U-V PR TM 4 M MA LH DMM PMD-D 67 142 AUS LEV CAT ____________________________________________________________________________________________________________ DESCRIPCIÓN DE ABREVIATURAS DE LA TABLA 10.11: SEXO E.CIVIL HÁBITAT N.EDUCATIVO H-HOMBRE S -SOLTERO RA -RURAL AGRIC. AN-ANALFABET. M-MUJER C -CASADO RM -RURAL MARIN. LE-LEER Y ESC. V -VIUDO US -URB. SANTIAGO PR-PRIMARIOS SD-SEPAR-DIV. UV -URB. VIGO BA-BACHILL. LM-LIC.MEDIA LS-LIC.SUPER. C.PROFES. C.FAM. C.PROF. PACIENTE INGRESOS CS./CS.SUBJETIVA CN-CUAL.NULA LH-LAB.HOGAR 1- < 50 MIL /MES B -BAJA SC-SEMICUALIF. CN-CUALIF.NULA 2- 50-99 MIL / MES MB-MEDIA-BAJA CU-CUALIFICADO SC-SEMICUALIF. 3-100-149 MIL / MES M -MEDIA TM-TECN.MEDIO CU-CUALIFICADO 4-150-199 MIL / MES MA-MEDIA-ALTA TS-TECN.SUP. TM-TECN.MEDIO 5- > 200 MIL/MES A -ALTA PL-PROF.LIBER. TS-TECN.SUP. PL-PROF.LIBERAL DSM-III-R ICD-9 G.A.F.-ACTUAL / ESTRÉS PSICOSOCIAL AGUDO/CRÓNICO DMM -DEP.MAYOR-MELANC. PMD-D-PMD-DEPRES. AUS-AUSENTE DMNM-DEP.MAYOR NO MEL. PMD-C-PMD CIRCUL. TRA-TRNSITORIO DIS -DISTIMIA DN -DEP.NEUROT. LEV-LEVE TB -T.BIPOLAR RD -REACC.DEP. MOD-MODERADO NO -NO CLASIF. NO -NO CLASIF. GRA-GRAVE DET-DETERIORO REALID. EXT-EXTREMO ______________________________________________________________________________________________________________________________ 274 APÉNDICE TABLA 10.12.- CASOS EN LOS QUE NO RECOGIO EL ITEM 34 (DISMINUCIÓN DE LA LIBIDO): VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS, DIAGNOSTICO (DSM-III-R) Y EL MOTIVO DE LA NO RECOGIDA. ______________________________________________________________________________________________________________________________ Nº EDAD HÁBITAT PROF.CF. C.SOC. DSM-III-R SEXO E.CIVIL N.EDUC. INGRES. CS.SUB. MOTIVO ____________________________________________________________________________________________________________ 61 M 71 C RA LE SC 2 M MB DMM - Esposo enfermo. 65 M 61 C RA LE SC 2 M MB DMNM - Alcoholismo cónyuge y enfermedad grave del hijo 68 M 71 S RA AN SC 2 B MB DMNM - Soltera de 71 años. 71 M 33 S RA LE CN 1 B B DIS - Intento de violación reciente. 72 M 67 V RA LE SC 2 M MB DMM - Viuda desde hace 4 meses. 73 M 59 C RM LE CN 1 B MB DMM - Enfermedad grave del esposo. 75 M 77 C RA AN CN 3 M MB DMM - Diagnosticada de Carcinoma de Piel. 78 M 59 S RM LE CN 1 B B DMM - Soltera, 59 años, y un hijo con R. Mental grave 82 M 67 C RM AN SC 1 MB B DIS - Separación conyugal reciente. 83 M 79 C RM AN TM 3 MA B DMM - Enfermedad grave del hijo. 86 M 44 C RA LE SC 2 MB MB DMNM - Separación conyugal reciente. 88 M 60 V RM AN CU 2 M MB DMNM - Viuda desde hace un año. 90 M 19 S RM PR CU 4 MB M DMM - Separación reciente de la pareja. 91 M 22 S RM PR SC 2 M MB DIS - Soltera enfermedad grave de la madre 92 M 63 C RM LE SC 2 MB MB DMM - Enfermedad grave del esposo. 93 M 25 C RM LE SC 2 MB MB DIS - Esposo emigrado, aborto reciente. 106 M 38 C US PR CN 1 B MB NO - Separación e infidelidad conyugal 109 M 51 C US LE PP 5 M M DIS - Esposo Hemipléjico. 116 H 69 C RM LE SC 1 MB MB DMM - Esposa en coma durante meses. 117 M 66 S US LE CN 2 MB MB DMM - Soltera de 66 años. 120 M 58 C US LE SC 2 MB MB DIS - Enfermedad grave del cónyuge 127 M 74 C UV PR CU 2 MA M DIS - Mala relación de pareja. 128 M 58 SD UV LS TS 5 MA MA DIS - Separación del esposo, muerte de la madre 135 M 87 V UV AN CU 1 MB B DMM - Viuda 87 años, con enfermedad grave del hijo. 138 M 71 C UV PR SC 2 MB MB DMNM - ACVA reciente ____________________________________________________________________________________________________________ DESCRIPCIÓN DE ABREVIATURAS DE LA TABLA 10.12: SEXO E.CIVIL HÁBITAT N.EDUCATIVO H-HOMBRE S -SOLTERO RA -RURAL AGRIC. AN-ANALFABET. M-MUJER C -CASADO RM -RURAL MARIN. LE-LEER Y ESC. V -VIUDO US -URB. SANTIAG. PR-PRIMARIOS SD-SEPAR-DIV. UV -URB. VIGO BA-BACHILL. LM-LIC.MEDIA LS-LIC.SUPER. C.PROFES. C.FAM. C.PROF. PACIENTE INGRESOS DSM-III-R CN-CUAL.NULA LH-LAB.HOGAR 1- < 50 MIL /MES DMM-DEP.MAYOR MELANCÓLICA SC-SEMICUALIF. CN-CUALIF.NULA 2- 50-99 MIL / MES DMNM-DEP.MAYOR NO MELANCÓLICA CU-CUALIFICADO SC-SEMICUALIF. 3-100-149 MIL / MES DIS-DISTIMIA TM-TECN.MEDIO CU-CUALIFICADO 4-150-199 MIL / MES TB-T.BIPOLAR TS-TECN.SUP. TM-TECN.MEDIO 5- > 200 MIL/MES NO-NO CLASIFICADO PL-PROF.LIBER. TS-TECN.SUP. PL-PROF.LIBERAL ______________________________________________________________________________________________________________________________ TABLA 10.13.- DIFERENCIAS RESPECTO AL SEXO, EDAD, HÁBITAT Y CLASE SOCIAL ENTRE LOS CASOS EN QUE ESTÁ RECOGIDO EL ITEM 34 (DISMINUCIÓN DE LA LIBIDO) DEL CUESTIONARIO CET-DE, Y LOS NO RECOGIDOS. ______________________________________________________________________________________________________________________________ TOTAL EDAD SEXO HÁBITAT C.SOCIAL (%) MEDIA-D.T. H M URB RUR I-III IV-V ____________________________________________________________________________________________________________ RECOGIDOS 80.0 46.5 - 14.4 97.2 74.0 83.6 77.6 89.4 71.6 NO RECOGIDOS 20.0 56.4 - 19.9 2.8 26.0 16.4 22.4 10.6 28.4 P=.0034 P=.0027 p=.0087 TOTAL 100 48.5 - 16.1 (36) (104) (55) (85) (66) (74) ______________________________________________________________________________________________________________________________ PORCENTAJES POR COLUMNAS, ENTRE PARÉNTESIS - VALORES ABSOLUTOS. APÉNDICE 275 TABLA 10.14.- DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIAS, POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO, DE LOS CASOS NO RECOGIDOS DEL ITEM 34 (DISMINUCIÓN DE LA LIBIDO) DEL CUESTIONARIO CET-DE, RESPECTO A LA CLASE SOCIAL Y EL HÁBITAT, (SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA CON RESPECTO A LOS CASOS RECOGIDOS). ______________________________________________________________________________________________ C.SOCIAL: I-III IV-V HÁBITAT: URBANO RURAL Nº - % Nº - % Nº - % Nº - % ____________________________________________________________________________________________________________ < 29 (2) - 28.6 (2) - 9.5 < 29 (1) - 11.1 (3) - 15.8 30-39 (1) - 14.3 (2) - 9.5 30-39 (1) - 11.1 (2) - 10.5 40-49 (0) - 0.0 (1) - 4.8 40-49 (0) - 0.0 (1) - 5.3 50-59 (2) - 28.6 (3) - 14.3 50-59 (3) - 33.3 (2) - 10.5 60-69 (0) - 0.0 (7) - 33.3 60-69 (1) - 11.1 (6) - 31.6 >70 (2) - 28.6 (6) - 28.6 > 70 (3) - 33.3 (5) - 26.6 p=.0253 HOMBRES (0) - 0.0 (1) - 4.8 HOMBRES (0) - 0.0 (1) - 5.3 MUJERES (7) - 100 (20) - 95.2 MUJERES (9) - 100 (10) - 94.7 p=.0136 p=.0152 TOTAL (7) (21) TOTAL (9) (19) ______________________________________________________________________________________________ PORCENTAJES POR COLUMNAS, ENTRE PARÉNTESIS VALORES ABSOLUTOS. TABLA 10.15.- SÍNTOMAS DEL CUESTIONARIO CET-DE NO RECOGIDOS. ______________________________________________________________________________________________ ITEM 7: PACIENTES 41 y 139 ITEM 9: PACIENTE 5 ITEM 12: PACIENTE 89 ITEM 37: PACIENTE 86. ______________________________________________________________________________________________ TABLA 10.16.- GRUPOS DE CUALIFICACIONES DEL CABEZA DE FAMILIA, DETALLANDO LAS PROFESIONES INCLUIDA EN CADA UNO DE ELLOS. ______________________________________________________________________________________________ Nº % GRUPO I.- DIRECTIVOS DE LA ADMINISTRACIÓN Y DE LAS EMPRESAS. ALTOS FUNCIONARIOS.............................. (2) 1.4 PROFESIONALES LIBERALES. TÉCNICOS SUPERIORES. - Economista - Químico GRUPO II.- DIRECTIVOS Y PROPIETARIOS-GERENTES DEL COMERCIO Y DE LOS SERVICIOS................................ (9) 6.4 PERSONALES. OTROS TÉCNICOS (NO SUPERIORES). ARTISTAS Y DEPORTISTAS. - A.T.S./D.U.E. (3) - Ingeniero Técnico (2) - Arrendatario de Pisos - Inspector de Seguros - Propietario de Una Granja - Transportista Autónomo GRUPO III.- CUADROS Y MANDOS INTERMEDIOS. ADMINISTRATIVOS Y FUNCIONARIOS EN GENERAL.......................... (15) 10.7 PERSONAL DE LOS SERV. DE PROTECCIÓN Y SEGURIDAD. - Administrativo (10) - Empleado de Aduanas - Jefe de Person. Sala Fiestas - Maestro de Obra - Patrón de Barco - Propietario de Un Bar (*) GRUPO IV.a.- TRABAJADORES MANUALES CUALIFIC. DE INDUSTRIA, COMERCIO Y SERVICIOS.............................. (62) 44.3 IDEM DEL SECTOR PRIMARIO. - Agricul. (Con Tract.,*) (17) - Trabaj. de la Construcc.(13) - Marino Mercante (6) - Dependiente (6) - Representante (3) - Conductor (3) - Obrero de la Siderurgia (2) - Auxiliar de Farmacia - Carpintero - Electricista - Electrónico - Empl. Recaudación Municip. - Encofrador - Escayolista - Fotógrafo - Herrero - Linotipista - Modista - Submarinista GRUPO IV.b.- TRABAJADORES MANUALES SEMICUALIFICADOS DE LA INDUSTRIA, COMERCIO Y.............................. (39) 27.8 SERVICIOS. ÍDEM DEL SECTOR PRIMARIO. - Agricul. (Sin Tractor) (20) - Pescador de Bajura (11) - Empleado de Un Bar (2) - Pescador de Altura (2) - Celador - Cocinero de Barco - Empleado de Una Gasolinera - Empleado de Una Serrería GRUPO V.- TRABAJADORES NO CUALIFICADOS. ...................................................................... (5) 3.6 - Mozo (2) - Peon (2) - Empleada de Hogar GRUPO VI.- OTROS (MIEMBROS DEL CLERO Y LAS FUERZAS ARMADAS). MAL ESPECIFICADO................................ (8) 5.7 NO CONSTA. - Pensionista (8) ______________________________________________________________________________________________________________________________ (VALORES ABSOLUTOS) Y PORCENTAJES; DOMINGO y MARCOS, (1989). (*) PROFESIONES MODIFICADAS. TABLA 10.17.- DISTRIBUCIÓN DE LAS VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS RESPECTO AL SEXO, LA EDAD, EL HÁBITAT Y LA CLASE SOCIAL. 276 APÉNDICE ____________________________________________________________________________________________________________ TOTAL EDAD SEXO HÁBITAT C.SOCIAL MEDIA-DT. H M URB RUR IyII III IV V ____________________________________________________________________________________________________________ EDAD < 29 AÑOS 15.0 16.7 14.4 18.2 12.9 29.4 18.4 11.5 0.0 30-39 AÑOS 14.3 8.3 16.3 20.0 10.6 41.2 14.3 8.2 7.7 40-49 AÑOS 25.0 38.9 20.2 18.2 29.4 11.8 30.6 26.2 15.4 50-59 AÑOS 17.9 11.1 20.2 18.2 17.6 11.8 20.4 14.8 30.8 60-69 AÑOS 16.4 16.7 16.3 14.5 17.6 5.9 6.1 26.2 23.1 > 70 AÑOS 11.4 8.3 12.5 10.9 11.8 0.0 10.2 13.1 22.1 p=.0062 SEXO HOMBRE 25.7 46.7-15.2 23.6 27.1 23.5 28.6 27.9 7.7 MUJER 74.3 49.1-16.4 76.4 72.9 76.5 71.4 72.1 92.3 HÁBITAT VIGO 14.3 51.1-17.5 8.3 16.3 47.1 16.3 4.9 7.7 SANTIAGO 25.0 45.2-15.9 27.8 24.0 47.1 36.7 13.1 7.7 AGRÍCOLA 25.7 51.1-14.6 36.1 22.1 5.9 16.4 39.3 23.1 COSTERO 35.0 47.9-16.6 27.8 37.5 0.0 30.6 42.6 61.5 p=.0000 C.SOCIAL BAJA 9.3 59.4-15.3 2.8 11.5 3.6 12.9 MED-BAJ 43.6 51.8-15.6 47.2 42.3 20.0 58.8 MEDIA 35.0 45.6-15.2 38.9 33.7 47.3 27.1 MED-ALT/ALT 12.1 36.5-12.4 11.1 12.5 29.1 1.2 p=.0001 p=.0000 N,EDUCATIVO ANALFAB. 15.0 60.4-15.4 0.0 20.2 5.5 21.2 0.0 6.1 14.8 69.2 LEER Y ES. 47.9 52.4-13.0 58.3 44.2 29.1 60.0 0.0 38.8 72.1 30.8 EGB-PRIM 22.9 43.0-15.1 27.8 21.2 34.5 15.3 17.6 44.09 11.5 0.0 BACH-UNIV. 14.3 33.2-12.7 13.9 14.4 30.9 3.5 82.4 10.2 1.6 0.0 p=.0000 p=.0307 p=.0000 p=.0000 C.PROFESIONAL CABEZA F. LH/NULA 12.9 54.5-15.1 8.3 14.4 7.3 16.5 0.0 0.0 16.4 61.5 SEMICUAL. 50.0 48.6-14.9 47.2 51.0 21.8 68.2 11.8 34.7 78.7 23.1 CUALIFIC. 25.7 47.1-18.5 30.6 24.0 45.5 12.9 29.4 53.1 4.9 15.4 TEC/P.PRO 11.4 44.5-15.8 13.9 10.6 25.5 2.4 58.8 12.2 0.0 0.0 p=.0000 p=.0000 C.PROFESIONAL PAC. L/H 37.1 51.7-15.6 11.1 46.2 29.1 42.4 11.8 42.9 34.4 61.5 C.NULA 23.6 54.4-14.6 11.1 27.9 12.7 30.6 0.0 10.2 37.7 38.5 SEMICUALIF. 13.6 42.7-13.1 33.3 6.7 7.3 17.6 5.9 10.2 21.3 0.0 CUAL/TEC/PR 57.7 41.5-16.6 44.4 19.2 50.9 9.4 82.4 36.7 6.6 0.0 p=.0009 p=.0000 p=.0000 p=.0000 RENTA < 74 MIL 40.7 54.3-16.1 47.2 38.5 16.4 56.5 0.0 6.1 67.2 100 75-149 MIL 24.3 42.1-13.7 16.7 26.9 49.1 8.2 88.2 36.7 1.6 0.0 > 150 MIL 35.0 46.2-15.5 36.1 34.6 34.5 35.3 11.8 57.1 31.1 0.0 p=.0008 p=.0000 p=.0000 C.S.SUBJETIVA BAJA 12.9 48.4-16.0 19.4 10.6 5.5 17.6 0.0 0.0 21.3 38.5 MED-BAJ 37.9 50.7-15.9 33.3 39.4 29.1 43.5 11.8 28.6 47.5 61.5 MEDIA 38.6 44.8-16.1 30.6 41.3 45.5 34.1 58.8 51.0 31.1 0.0 ALT/MED-ALT 10.7 53.8-15.4 16.7 8.7 20.0 4.7 29.4 20.4 0.0 0.0 p=.0028 p=.0000 ESTADO CIVL SOLTERO 20.7 42.1-20.0 27.8 18.3 18.2 22.4 23.5 14.3 21.3 38.5 CASADO 67.9 48.7-13.7 63.9 69.2 76.4 62.4 70.6 77.6 68.9 23.1 OTROS 11.4 58.7-17.0 8.3 12.5 5.5 15.3 5.9 8.2 9.8 38.5 p=.0033 p=.0095 RELIGION CAT NO PRAC 42.1 43.6-15.9 52.8 38.5 56.4 32.9 70.6 53.1 29.5 23.1 CAT PRACT. 54.3 53.5-14.3 44.4 57.7 34.5 67.1 17.6 40.8 70.5 76.9 OTROS 3.6 30.8-15.0 2.8 3.8 9.1 0.0 11.8 6.1 0.0 0.0 p=.0000 p=.0001 p=.0004 TOTAL: 100 48.5-16.1 (36) (104) (55) (85) (17) (49) (61) (13) ____________________________________________________________________________________________________________ PORCENTAJES POR COLUMNAS, ENTRE PARÉNTESIS - VALORES ABSOLUTOS; EN EDAD: MEDIA-D.T. TABLA 10.18.- SÍNTOMAS DEL CUESTIONARIO CET-DE ORDENADOS POR FRECUENCIA DE PRESENTACIÓN (POR GRUPOS). ____________________________________________________________________________________________________________ ITEM: SÍNTOMA % AFECTIVO COGNITIVO SOMÁTICO CONDUCTUAL RITMICIDAD ____________________________________________________________________________________________________________ [Document text truncated for crawler view.]