Revisión do rendemento da ecografía do primeiro trimestre no diagnóstico de alteracións morfolóxicas, durante os últimos catro anos no CHUAC
Abstract
Objetivo: En este estudio se observa los tipos de malformación morfológica que se puede diagnosticar durante la primera ecografía rutinaria del embarazo, la del primer trimestre, viendo de esta manera la frecuencia de las anomalías y cuántas se diagnostican en el Hospital Materno de A Coruña. Se observa el resultado final para estos fetos diagnosticados de malformaciones morfológicas y, a su vez, cuántos están asociados a alteraciones genéticas concomitantes y/o síndromes polimalformativos. Otro objetivo es observar cuál es el resultado de cada una de las gestaciones diagnosticadas de malformación estructural en el primer trimestre. Material y métodos: Estudio descriptivo con recogida de datos en las consultas de la ecografía primer trimestre, de una manera prospectiva, para así poder realizar un estudio retrospectivo sobre el análisis y resultados de estas ecografías estudiadas. Resultados: En un total de 8438 pacientes analizadas se encuentran 80 malformaciones morfológicas, 47.5% de ellas se encuentran asociadas a anomalías genéticas. De las 80 malformaciones morfológicas 37 pacientes se encontraban asociadas a anomalías en otros órganos, en contexto de un síndrome polimalformativo (46.3%). Se obtiene que el 88% de las 80 pacientes diagnosticados sus fetos con una malformación morfológica en primer trimestre realizan una interrupción legal del embarazo (ILE) y solo 10 pacientes continuaron con el mismo observándose en este grupo solo 6 neonatos sanos al nacimiento (3 diagnosticados inicialmente de onfalocele, 1 diagnosticado de megavejiga y 2 diagnosticados de pie zambo en primer trimestre). Conclusiones: Se puede concluir que encontraremos malformaciones morfológicas que nunca se podrán detectar en la ecografía del primer trimestre, a su vez habrá otras que siempre podrán ser detectadas. Gracias al barrido y a la detenida exploración fetal en la primera ecografía reglada podemos detectar e impedir que sigan adelante fetos con malformaciones asociadas a una gran letalidad realizando para ello una ILE precoz que se considera menos atraumática
Full text
Traballo de fin de grao Revisión do rendemento da ecografía do primeiro trimestre no diagnóstico de alteracións morfolóxicas, durante os últimos catro anos no CHUAC. Revisión del rendimiento de la ecografía del primer trimestre en el diagnóstico de alteraciones morfológicas, durante los últimos cuatro años en el CHUAC. Review of the performance of ultrasound in the first trimester in the diagnosis of morphological alterations, during the last four years at CHUAC. Autora: Celia Carmona Méndez Titora: Dra. María Fe Aguilar Blanco Cotitora: Dra. Nuria Valiño Calviño Departamento: Ginecología y Obstetricia Junio de 2022 Traballo de Fin de Grao presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en Medicina
ÍNDICE 1. RESUMEN ..................................................................................................................................... 1 2. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 4 2.1. Objetivos: ............................................................................................................................................ 4 2.2. Estudio morfológico en primer trimestre: ........................................................................................ 4 2.3. Anomalías detectables en el 1er trimestre ......................................................................................... 5 2.4. Normalidad ecográfica en primer trimestre .................................................................................... 6 2.4.1. Cabeza: ............................................................................................................................................................ 6 2.4.2. Cara: ................................................................................................................................................................ 8 2.4.3. Cuello: ............................................................................................................................................................. 9 2.4.4. Columna: ......................................................................................................................................................... 9 2.4.5. Tórax: ............................................................................................................................................................ 10 2.4.6. Corazón: ........................................................................................................................................................ 10 2.4.7. Abdomen y pared abdominal: ........................................................................................................................ 11 2.4.8. Extremidades: ................................................................................................................................................ 12 3. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS ............................................................................................. 13 4. MATERIAL Y MÉTODOS ......................................................................................................... 14 4.1. Población ........................................................................................................................................... 14 4.2. Criterios de inclusión: ...................................................................................................................... 14 4.3. Criterios de exclusión: ...................................................................................................................... 14 4.4. Variables estudiadas......................................................................................................................... 15 4.5. Metodología ....................................................................................................................................... 15 4.5.1. Tasas .............................................................................................................................................................. 17 4.5.2. Diseño del estudio.......................................................................................................................................... 17 5. RESULTADOS ............................................................................................................................ 18 5.1. Malformaciones craneales-cerebrales: ........................................................................................... 18 5.2. Malformaciones de cara ................................................................................................................... 20 5.3. Malformaciones de la columna vertebral ....................................................................................... 21 5.4. Malformación en corazón y tórax ................................................................................................... 22 5.5. Malformaciones abdominales y de la pared abdominal ................................................................ 24 5.6. Malformaciones de extremidades.................................................................................................... 26 5.6.1. Miembro superior .......................................................................................................................................... 26 5.6.2. Miembro inferior ........................................................................................................................................... 26 5.7. Resumen de hallazgos ...................................................................................................................... 27 6. DISCUSIÓN ................................................................................................................................ 29 7. CONCLUSIONES ....................................................................................................................... 30 8. BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................... 31 9. ANEXOS ...................................................................................................................................... 32 9.1. Anexo 1 .............................................................................................................................................. 32 9.2. Anexo 2 .............................................................................................................................................. 38
ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1: Descripción de Planos .............................................................................................................. 6 Figura 2: Planos Cerebrales I................................................................................................................... 7 Figura 3: Planos Cerebrales II. ................................................................................................................ 7 Figura 4: Plano Cerebral III ..................................................................................................................... 8 Figura 5: Perfil de Cara ........................................................................................................................... 9 Figura 6: Columna ................................................................................................................................... 9 Figura 7: Abdomen y Diafragma. .......................................................................................................... 10 Figura 8: Planos Cardíacos. ................................................................................................................... 11 Figura 9: Imágenes abdominales ........................................................................................................... 12 Figura 10: Imágenes de miembros ......................................................................................................... 12 Figura 11: Número de ecografías analizadas ........................................................................................ 14 Figura 12: Resultado genético de malformaciones cráneo-cerebrales................................................... 20 Figura 13: Resultado genético de malformaciones faciales .................................................................. 21 Figura 14: Resultado genético de malformaciones cardíacas y toráficas .............................................. 24 Figura 15: Resultado genético de malformaciones abdominales .......................................................... 26 Figura 16: Resultado final de las gestaciones ........................................................................................ 28 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Exploración ecográfica primer trimestre SEGO 2021. .............................................................. 5 Tabla 2: Malformaciones craneocerebrales ........................................................................................... 18 Tabla 3: Malformaciones de cara .......................................................................................................... 20 Tabla 4: Malformaciones de la columna vertebral ................................................................................ 21 Tabla 5: Malformaciones de corazón y tórax ........................................................................................ 23 Tabla 6: Malformaciones abdominales .................................................................................................. 24 Tabla 7: Malformaciones de miembro superior..................................................................................... 26 Tabla 8: Malformaciones de miembro inferior ...................................................................................... 26 Tabla 9: Resultado de malformaciones genéticas .................................................................................. 27
1. RESUMEN Objetivo: En este estudio se observa los tipos de malformación morfológica que se puede diagnosticar durante la primera ecografía rutinaria del embarazo, la del primer trimestre, viendo de esta manera la frecuencia de las anomalías y cuántas se diagnostican en el Hospital Materno de A Coruña. Se observa el resultado final para estos fetos diagnosticados de malformaciones morfológicas y, a su vez, cuántos están asociados a alteraciones genéticas concomitantes y/o síndromes polimalformativos. Otro objetivo es observar cuál es el resultado de cada una de las gestaciones diagnosticadas de malformación estructural en el primer trimestre. Material y métodos: Estudio descriptivo con recogida de datos en las consultas de la ecografía primer trimestre, de una manera prospectiva, para así poder realizar un estudio retrospectivo sobre el análisis y resultados de estas ecografías estudiadas. Resultados: En un total de 8438 pacientes analizadas se encuentran 80 malformaciones morfológicas, 47.5% de ellas se encuentran asociadas a anomalías genéticas. De las 80 malformaciones morfológicas 37 pacientes se encontraban asociadas a anomalías en otros órganos, en contexto de un síndrome polimalformativo (46.3%). Se obtiene que el 88% de las 80 pacientes diagnosticados sus fetos con una malformación morfológica en primer trimestre realizan una interrupción legal del embarazo (ILE) y solo 10 pacientes continuaron con el mismo observándose en este grupo solo 6 neonatos sanos al nacimiento (3 diagnosticados inicialmente de onfalocele, 1 diagnosticado de megavejiga y 2 diagnosticados de pie zambo en primer trimestre). Conclusiones: Se puede concluir que encontraremos malformaciones morfológicas que nunca se podrán detectar en la ecografía del primer trimestre, a su vez habrá otras que siempre podrán ser detectadas. Gracias al barrido y a la detenida exploración fetal en la primera ecografía reglada podemos detectar e impedir que sigan adelante fetos con malformaciones asociadas a una gran letalidad realizando para ello una ILE precoz que se considera menos atraumática. PALABRAS CLAVE: ecografía, primer trimestre, malformación morfológica, alteración genética, interrupción legal del embarazo (ILE).
CELIA CARMONA MÉNDEZ Página 2 RESUMO Obxectivos: No estudio observamos os tipos de malformación que se poden diagnosticar durante a primeira ecografía ecografía rutinaria do embarazo, a do primeiro trimestre, vendo desta maneira a frecuencia das anomalías e cantas se diagnostican no Hospital Materno da Coruña. Obsérvase cal é o resultado final para estes fetos diagnosticados de malformacións morfolóxicas e, á súa vez, cantos destas están asociados a alteracións xenéticas concomitantes e/ou síndromes polimalformativos. Outro dos obxectivos é observar cal é o resultado de cada unha das xestacións diagnosticadas de malformación estrutural no primeiro trimestre. Material e métodos: Estudo descritivo con recollida de datos nas consultas da ecografía primeiro trimestre, dunha maneira prospectiva, para así poder realizar un estudo retrospectivo sobre a análise e resultados destas ecografías estudadas. Resultados: Nun total de 8438 pacientes analizadas atopamos 80 malformacións morfolóxicas, 47.5% delas atópanse asociadas a anomalías xenéticas. Das 80 malformacións morfolóxicas 37 pacientes atopábanse asociadas a anomalías noutros órganos, en contexto dun síndrome polimalformativo (46.3%). Obtemos que o 88% das 80 pacientes diagnosticados os seus fetos cunha malformación morfolóxica en primeiro trimestre realizan unha interrupción legal do embarazo (ILE) e só 10 pacientes continuaron co mesmo observándose neste grupo só 6 neonatos sans ao nacemento (3 diagnosticados inicialmente de onfalocele, 1 diagnosticado de megavexiga e 2 diagnosticados de pé zambo no primeiro trimestre). Conclusións: Ao realizar este traballo podemos objetivar que atoparemos malformacións morfolóxicas que nunca se poderán detectar na ecografía do primeiro trimestre, á súa vez haberá outras que sempre poderán ser detectadas. Grazas ao varrido e á detida exploración fetal na primeira ecografía regrada podemos detectar e impedir que sigan adiante fetos con malformacións asociadas a unha gran letalidade realizando para iso unha ILE precoz que se considera menos atraumática. PALABRAS CLAVE: ecografía, primeiro trimestre, malformación morfolóxica, alteración xenética, interrupción legal do embarazo (ILE).
Resumen Página 3 ABSTRACT Objectives: This study aims to observe the types of morphological malformation that can be diagnosed during the first routine ultrasound of pregnancy, which occurs in the first trimester. In this way, it was possible to identify the frequency of anomalies and how many are diagnosed at the Maternity Hospital of A Coruña. We followed the final result of these fetuses diagnosed with morphological malformations as well as how associated they are whit concomitant genetic alteratios and/or polyformative syndromes. In addition, it was aimed to observe the outcome of each of the pregnancies detected with structural malformation during the first trimester. Material and methods: This is a descriptive study with prospective data collection during first trimester ultrasound consultations. In that manner, it was possible to perform a retrospective study about the analysis and its results of these ultrasound scans obtained. Results: In a total of 8438 patients analyzed we found 80 morphological malformations, 47.5% of which were associated with genetic anomalies. Of the 80 morphological malformations, 37 patients were associated with anomalies in other organs, in the context of a polymalformative syndrome (46.3%). We obtained that 88% of the 80 patients whose fetuses were diagnosed with a morphological malformation in the first trimester underwent a legal termination of pregnancy (VTP) and only 10 patients continued with the pregnancy, observing in this group only 6 healthy neonates at birth (3 initially diagnosed with omphalocele, 1 diagnosed with megacystis and 2 diagnosed with clubfoot in the first trimester). Conclusions: This study brought the hypothesis of the existence morphological malformations that will ever be detected in the first trimester ultrasound, while other malformations will always be detected at the same. Thanks to the scanning and careful fetal exploration in the first regular ultrasound, it is possible to detect and prevent the continuitu of fetuses with high lethality malformations. This discontinuity can be achieved thorough performing an early VTP, which is considered to be less traumatic for the patient. KEY WORDS: ultrasound, first trimester, morphological malformation, genetic alteration, legal termination of pregnancy (VTP).
2. INTRODUCCIÓN La ecografía del 1er trimestre es la que más ha evolucionado en los últimos años, pasando de ser una ecografía básica a alcanzar una transcendencia casi comparable a la del segundo trimestre y aunque sus objetivos no son los mismos, no por ello son menos importantes1. Algunos de los factores que han contribuido a potenciar esta ecografía, son la creciente exigencia en la calidad de la medida de translucencia nucal (TN) para su uso en el cálculo combinado de cribado de aneuploidías de primer trimestre, los avances tecnológicos de nuestros equipos de ultrasonidos, la inquietud de los ecografistas de “ver más cosas” y más precozmente, la valoración temprana del riesgo individualizado de la gestante y la incorporación precoz de cribados para otras complicaciones de la gestación como es el cribado de preeclampsia2. La ecografía debe de ofrecerse a toda mujer en el primer trimestre, entre la semana 11 y la semana 13+6. En España las guías clínicas que se siguen son las de la Sociedad Internacional de Ultrasonidos en Obstetricia y Ginecología (ISUOG) realizadas en el 2013, y que fueron adaptadas por la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO) con la última actualización en 20213,4. 2.1. OBJETIVOS: Los objetivos1 de la ecografía del primer trimestre son: 1º. Identificar el nmero de fetos. En el caso de gestacin mltiple, determinar amniocidad y corionicidad. 2º. Confirmar viabilidad, es decir, la identificacin del latido cardiaco fetal. 3º. Estimacin de la edad de gestacin, a través de la longitud cráneo-raquis (LCR). 4º. Deteccin y medida de la translucencia nucal (TN). 5º. Cribado de cromosomopatías de 1er trimestre, principalmente las trisomías 21,18 y 13. 6º. Observacin de la morfologa embrionaria, cribado de anomalías estructurales fetales. 7º. Otros cribados, como el de preeclampsia (PE). En España se recomienda su práctica pues existe tratamiento preventivo para las mujeres detectadas como de alto riesgo para esta alteración placentaria, siempre y cuando se realice en el primer trimestre (pues el tratamiento preventivo se ha demostrado útil solo en los casos en los que su administración se inicia antes de las 16 semanas de gestación, pero no más tarde). 8º. Identificar la existencia de patologa uterina y de los anejos, identificar embarazos ectpicos, enfermedad trofoblástica, miomas, patología anexial, etc. 2.2. ESTUDIO MORFOLÓGICO EN PRIMER TRIMESTRE: Se recomienda realizar un estudio sistemático de las estructuras anatómicas fetales en el primer trimestre para favorecer un diagnóstico precoz en caso de alteraciones morfológicas de las mismas4. Las mejoras tecnológicas permiten una visualización mejor y más precoz de los diferentes órganos fetales, incrementando nuestras posibilidades diagnósticas por lo que debemos afrontar una ecografía morfológica en primer trimestre con el mismo objetivo diagnóstico que en el segundo, sin pretender en ningún caso sustituirla, sino complementarla.
Introducción Página 5 La detección de una anomalía estructural fetal significa el inicio de un nuevo proceso que, a grandes rasgos, debe incluir: diagnóstico, información y pronóstico, manejo individualizado de la gestación, consulta posnatal y asesoramiento4. Por lo que la detección precoz en 1º trimestre confiere a los padres la opción de ganar tiempo para realizar determinadas pruebas o estudios complementarios más específicos (genéticos, infecciones, etc), poner sobre la mesa información acerca de opciones terapéuticas intrauterinas o postnatales, realizar un seguimiento individualizado de la gestante y, si fuese necesario, la interrupción legal de la gestación de una forma precoz y más atraumática para el paciente, entre otras. Varios estudios sobre la exploración del primer trimestre informaron del diagnóstico de una amplia gama de anomalías morfológicas fetales, pero en la mayoría de los estudios las anomalías eran un hallazgo incidental durante la realización del cribado para detección de aneuploidías o fueron detectados después de un examen detallado en fetos con aumento de riesgo de aneuploidías fetos debido al aumento de TN5. Las tasas de detección de algunas de estas anomalías son similares a los de un informe reciente de la Unión Europea Red de Vigilancia de Anomalías Congénitas, que incluye datos de registros en 20 países y cubre el 28% de todos los nacimientos en la Unión Europea6. Durante 2003–2007, la prevalencia de todas las anomalías no cromosómicas mayores fue del 2%. Tabla 1: Exploración ecográfica primer trimestre. Tomada de la SEGO 2021. 2.3. ANOMALÍAS DETECTABLES EN EL 1ER TRIMESTRE Todos los profesionales que hacen ecografía deberían tener los conocimientos suficientes para detectar que una determinada estructura no es normal y para ello, es requisito indispensable conocer la normalidad de las estructuras a estudio. La capacidad para detectar las mismas también dependerá de su debut precoz o tardío:
CELIA CARMONA MÉNDEZ Página 12 A B C D E Figura 9:A) Estómago B) Vejiga C) Riñones D) Arterias umbilicales rodeadas de la vejiga E) Inserción del cordón umbilical 2.4.8. Extremidades: Para la evaluación de las extremidades en la ecografía de primer trimestre en lo que nos tendremos que detener será en confirmar su integridad, alineación y movilidad de cada uno de los tres segmentos. Debemos de identificar ambos miembros, derecho e izquierdo, simultáneamente. Para ello son especialmente útiles los planos axiales, cogiendo así de referencia el tórax o la pelvis. Los planos sagitales y longitudinales sirven de apoyo. No es posible determinar un patrón específico de movilidad a esta edad gestacional pero la escasa movilidad si que podría asociarse a determinados estados patológicos. Figura 10: Miembros superiores. Miembros inferiores
3. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS Hasta hace unos años la ecografía del segundo trimestre era la más importante, puesto que la totalidad de los órganos y sistemas pueden visualizarse de forma satisfactoria en esta etapa y es más exacta la precisión de diagnóstico, en cuanto a la morfología fetal. Con este estudio se pretende ver si se puede llegar a una buena precisión diagnóstica de malformaciones morfológicas en el primer trimestre siguiendo las guías y protocolos actuales. Si ésta se asemejase en su capacidad diagnóstica a la del segundo trimestre, seríamos capaces de proporcionar un asesoramiento precoz a las familias al poder proporcionar información a los padres sobre muchas anomalías estructurales mayores, ofreciéndoles unos cuidados y estudios complementarios adaptados a los hallazgos, como son la realización de pruebas invasivas para estudio genético en primer trimestre y dándoles también así la opción de recurrir a una interrupción legal del embarazo (ILE) de manera más precoz. El objetivo principal de este trabajo es analizar las alteraciones estructurales detectadas en la exploración sistemática realizada en el primer trimestre de gestación en la Unidad de Diagnóstico Prenatal del Hospital Universitario de A Coruña a lo largo del periodo del estudio. Como objetivos secundarios se observa la relación de estas malformaciones estructurales con síndromes polimalformativos (es decir, su aparición como malformación aislada o en el contexto de malformaciones múltiples en un mismo feto) y si además tienen asociación alguna con alteraciones genéticas. Otro objetivo secundario es observar qué ocurre y cuál es el resultado final de los embarazos diagnosticados de una o varias malformaciones estructurales, si se llevó a cabo una interrupción legal de la gestación (ILE) o si por el contrario siguió la gestación adelante. Y en este último caso, si el recién nacido nació sano o por el contrario nació con alguna afectación. No seremos capaces de observar si se confirmó o no la malformación puesto que en la mayor parte de los casos de ILE precoz no se llevó a cabo un estudio necrópsico de los restos. Tampoco es un objetivo de este trabajo saber si se detectaron otras malformaciones en el grupo de estudio en las subsiguientes ecografías realizadas en el segundo y tercer trimestres pudiendo este ser un buen tema para analizar en futuros trabajos.
4. MATERIAL Y MÉTODOS 4.1. POBLACIÓN La muestra de este estudio está compuesta por el grupo de gestantes que acuden a su primera visita rutinaria de control gestacional realizada por el servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario de A Coruña (CHUAC) a lo largo de las semanas 11 a 13+6 y que han firmado el consentimiento informado de la “lnea de prediccin de complicaciones en la gestacin” (ANEXO 1) que se les ofrece a todas las gestantes en esta primera visita obstétrica. El período de estudio comprende las ecografías realizadas entre 1 de Enero de 2018 hasta el 14 de Octubre de 2021, que incluye 11278 ecografías de primer trimestre. 4.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: -Mujeres embarazadas de primer trimestre, con un feto vivo que debe de tener una longitud cráneo-raquis (LCR/CRL) entre 45 y 84 milímetros. Se incluyen tanto embarazos simples como gemelares en este estudio. 4.3. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: - LCR menor de 45 mm, puesto que indicaría que el feto tiene una edad gestacional menor de 11 semanas. - LCR mayor de 84mm, indicaría que nos encontramos ante una gestación mayor a 13+6 semanas. - Ecografías repetidas en primer trimestre (pacientes citadas antes de la semana 11 que han de ser valoradas de nuevo en el intervalo de tiempo adecuado, pacientes con alto riesgo de cromosomopatías o malformación diagnosticada en el primer trimestre y que son citadas nuevamente para estudio invasivo mediante biopsia corial…), estas pacientes no quedan excluidas, sino que su visita duplicada no se incluye en este análisis como un nuevo caso. - Pacientes que no han accedido al estudio y/o no han firmado el consentimiento informado de la “lnea de prediccin de complicaciones en la gestacin” Ecografías de primer trimestre realizadas 11278 9186 8526 8438 2092 ecografías repetidas 660 con LCR menor 45mm 88 con LCR mayor a 84mm Figura 11: Número de ecografías analizadas
Material y métodos Página 15 4.4. VARIABLES ESTUDIADAS En esta visita se recoge prospectivamente en un cuaderno informatizado de datos las siguientes variables del estudio: Variables médicas: edad, etnia, uso de tóxicos como tabaco, alcohol o drogas, antecedentes de Diabetes Mellitus (DM) y si está a tratamiento por esta DM, síndrome antifosfolipídico (SAF) o lupus eritematoso sistémico (LES), Hipertensión arterial (HTA), otras enfermedades, si se encuentra a tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS) y/o otros fármacos. Variables obstétricas: Método de concepción, paridad y en caso de embarazos y partos previos: fecha del parto, tipo de parto, sexo, peso al nacimiento, complicaciones en embarazos previos (HTA, DM, preeclampsia), historial familiar de preeclampsia en madres o hermanas. Variables biofísicas: presión arterial en ambos brazos, peso, altura. Variables ecográficas: tipo de abordaje ecográfico (transabdominal/transvaginal), medición de CRL, TN, hueso nasal, regurgitación tricuspídea, índice de pulsatilidad en el ductus venoso, Doppler de arterias uterinas y estudio completo de la anatomía fetal detallado por sistemas (cráneo, cerebro, cara, columna vertebral, corazón y tórax, abdomen y pared abdominal, extremidades). Y las variables analizadas en este trabajo son: Frecuencia cardiaca fetal (FCF positiva/negativa), CRL (en mm), cráneo (normal, anormal, tipo de anomalía), cerebro (normal, anormal, tipo de anomalía), cara (normal, anormal, tipo de anomalía), columna vertebral (normal, anormal, tipo de anomalía), corazón y tórax (normal, anormal, tipo de anomalía), abdomen y pared abdominal (normal, anormal, tipo de anomalía), vejiga (normal, anormal, tipo de anomalía), extremidades: manos y pies (normal, anormal, tipo de anomalía), cordón umbilical (normal, anormal). La clasificación de alteraciones estructurales se ha realizado (en caso de alteraciones múltiples en un mismo feto o polimalformado) por la anomalía que resultó más llamativa o evidente en el rastreo ecográfico realizado. Se muestran también para cada caso estudiado: - Los resultados obtenidos del estudio realizado (mayoritariamente los resultados obtenidos fruto de la biopsia corial realizada en primer trimestre). - El resultado del embarazo para cada uno de estos casos (en caso de ILE semana en la que se llevó a cabo y en caso de nacimiento los hallazgos del recién nacido). 4.5. METODOLOGÍA Antes de la consulta de primer trimestre la matrona de primaria del servicio registra: - Fórmula obstétrica, anotando las gestaciones, partos y abortos previos de la paciente. - Fecha de la última regla (FUR). - Tipo de Gestación actual: espontánea/FIV/ovodonación /etc..
CELIA CARMONA MÉNDEZ Página 16 - Antecedentes personales. - Antecedentes familiares de 1º grado que sean de interés para el diagnóstico prenatal. - Peso, Talla, Índice de masa corporal (IMC), tensión arterial. - Tratamientos, alergias, etc… - Cualquier información relevante para el seguimiento/control del embarazo. - Realiza petición analítica de primer trimestre que incluye realización del cribado combinado de aneuploidías. Consulta y ecografía de 1º trimestre: La ecografía de primer trimestre se puede realizar por vía abdominal o transvaginal, en el CHUAC se realiza de inicio, y mayoritariamente (en un 80% de los casos) una exploración por vía abdominal (que se complementará con un estudio por vía vaginal en caso de ser necesario: mala visualizacin, alto IMC, tero en retroversoflexin, interposicin de miomas, etc…). El tiempo para la realización de esta consulta es de 30 minutos en total (ecografía +consulta). En esta consulta registramos entre otros: • Medición de CRL y TN • Marcadores de aneuploidías (siempre y cuando sea posible hacerlos se reflejarán en el informe para poder ser aplicados en riesgos intermedios): – Hueso nasal (HN): presente o ausente. – Ductus venoso (DV): si la onda a es positiva, ausente o reversa. – Regurgitación tricuspídea (RT): normal o presente. • Anatomía fetal: – Cráneo – cerebro – cara – columna – estudio cardíaco fetal/tórax – abdomen e integridad de pared abdominal – vejiga y vasos cordón – extremidades • Localización de placenta y estudio básico anexial. • Gestaciones múltiples: determinar corionicidad y amnionicidad. • Corregir la fecha de última regla (FUR) y especificar en informe. Además, toda ecografía de primer trimestre conlleva una analítica de sangre y orina básicas con serologías y una bioquímica específica con PAPP-A (proteína plasmática asociada al embarazo) y b-hCG (gonadotropina coriónica humana), puesto que conforman el cribado combinado para el cálculo de riesgo de cromosomopatías: trisomías 13, 18 y 21. Tras esto se procederá, si el riesgo estimado así lo requiere, a ofrecer pruebas invasivas para estudio genético u otros cribados contingentes según protocolo SERGAS. En el CHUAC estas ecografías son realizadas por obstetras dedicadas fundamentalmente a ecografía prenatal y acreditadas anualmente por la Fetal Medicine Foundation para la correcta valoración de los marcadores ecográficos de aneuploidías en primer trimestre, o por médicos residentes supervisados por las mismas.
Material y métodos Página 17 4.5.1. Tasas Tasa de verdaderos positivos Cuando hablamos de verdaderos positivos en nuestro estudio nos referimos a los casos en los que existe algún método de confirmación de la malformación sospechada (bien por estudios genéticos con hallazgos compatibles, estudios necrópsicos o hallazgos compatibles tras el parto, también se consideran verdaderos positivos en este trabajo aquellas alteraciones morfológicas en las que existe concordancia por parte de al menos 2 obstetras especializados en medicina fetal y diagnóstico prenatal respecto a su diagnóstico). Tasa de falsos positivos y especificidad La especificidad es el porcentaje de sanos que se han diagnosticado como tales a través de las pruebas realizadas. La tasa de falsos positivos es la relación entre aquellos que en la prueba diagnóstica se clasifican como enfermos, estando realmente sanos. No se podrá estimar la tasa de falsos positivos puesto que en la mayoría de los diagnósticos de anomalías graves o letales se produce una interrupción del embarazo en el primer trimestre y en estas interrupciones generalmente no se realiza una necropsia por ser muy precoces o por llevarse a cabo en clínicas extrahospitalarias concertadas a este fin. Además, no se ha llevado a cabo una revisión completa de el resultado de todos los casos catalogados como “normales” en el primer trimestre por lo que no se puede establecer la especificidad en este estudio sin el análisis de estas pacientes. Tasa de falsos negativos y sensibilidad La sensibilidad es la relación que obtenemos entre las ecografías con un resultado de malformación y los fetos realmente malformados. La tasa de falsos negativos se refiere a los fetos que fueron clasificados como normales en esta exploración y no lo eran. El objetivo de este estudio no ha sido analizar estos datos, puesto que se centra en la revisión de la ecografía del primer trimestre únicamente, y en los casos en los que se detecta una anomalía morfológica (asociada o no a alteraciones genéticas y/o cromosómicas). Pero no se obtuvieron los resultados de embarazo para el global de las 8438 gestantes incluidas en este estudio, por lo que no se conoce el resultado para cada uno de ellos en cuanto a si han presentado malformaciones estructurales en ecografías subsiguientes. 4.5.2. Diseño del estudio Este es un estudio observacional prospectivo respecto a la recogida de datos, que incluye el período desde 1 de Enero de 2018, hasta 14 de Octubre de 2021, en la consulta de primer trimestre del CHUAC. Se incluye un análisis retrospectivo de los resultados del embarazo analizados para cada caso del estudio definido como malformación estructural en primer trimestre. Se debe de tener en cuenta que todos aquellos casos clasificados como síndromes polimalformativos, no se omiten ni se cuentan de manera doble a efectos de este trabajo, sino que se clasifican en base a la malformación morfológica que resultó más obvia a la hora de realizar la ecografía del primer trimestre.
5. RESULTADOS 5.1. MALFORMACIONES CRANEALES-CEREBRALES: Tabla 2: Malformaciones craneocerebrales En las ecografías entre 11 y 13+6 semanas fueron detectadas 6 malformaciones craneales: - Acrania (n=5): es la ausencia del cráneo por encima de las órbitas oculares. La presencia de acrania puede derivar en la secuencia acrania-exencefalia y, en su modo más severo, anencefalia: diagnosticada cuando objetivamos la ausencia de encéfalo. La prevalencia reportada en la literatura de este hallazgo es de 0.1% (es decir, lo podemos encontrar en 1 de cada 1000 ecografías de primer trimestre). Su pronóstico es grave, siendo una anomalía incompatible con la vida. • Tres de estas cinco pacientes (60% de las acranias) presentaban otras alteraciones morfológicas asociadas. Las malformaciones asociadas eran otros defectos del SNC como: holoprosencefalia y anomalías de la columna vertebral. • En 2 de los casos (40%) la malformación fue aislada • En ninguno de nuestros casos habían alteración genética. Todos los casos realizaron ILE en semanas 12-13. - Encefalocele occipital (n=1): falta de continuidad de los huesos de la bóveda craneal a nivel occipital por donde se objetivó la protrusión de una formación quística que se corresponde con la imagen de protrusión a este nivel de las cubiertas meníngeas y/o del parénquima cerebral. Los encefaloceles occipitales son la localización más frecuentes de los encefaloceles. La prevalencia global reportada es del 0.02%. Estas malformaciones suelen asociarse generalmente con anomalías cromosómicas como trisomías 13 y 18. En más de un 60% estarán asociados a defectos cerebrales y extracerebrales. El pronóstico de estos fetos va a depender del tamaño, contenido y localización del defecto. La mortalidad asociada es mauor del 50%, con discapacidad neurológica mayor en el 50% de los supervivientes. • En nuestro caso, este diagnóstico también está relacionado con un síndrome polimalformativo en contexto de un síndrome de banda amniótica, no presentaba alteración genética asociada y el resultado de la gestación fue un ILE en semana 13. Se detectaron 5 malformaciones cerebrales: Malformación n n/total de malform. Sdmes polimorf. Malform aisladas Alteración genética ILE Acrania 5 6.25% 60% 40% 0% 5 Encefalocele 1 1.25% 100% 0% 0% 1 Holoprosencefalia 2 2.5% 100% 0% 100% 2 Anomalías de la fosa posterior 2 2.5% 100% 50% 50% 2 Crash mesencefálico 1 1.25% 100% 0% 100% 1
Resultados Página 19 - Holoprosencefalia (n=2): anomalías en la división del prosencéfalo (falta de correcto clivaje en las estructuras de la línea media cerebral). Se pueden distinguir cuatro tipos de holoprosencefalias, pero sólo seremos capaces diagnosticar 3 en el primer trimestre: • Alobar: fusión de los hemisferios y visualización de un solo ventrículo • Semilobar: están fusionados en la zona anterior pero separados en la posterior. • Sintelencefalia: están totalmente divididos pero no en la parte occipital, situándose de una manera vertical el acueducto de Silvio. • Lobar: están separados pero la fusión existe a nivel de las astas frontales. No diagnosticable en primer trimestre. El pronóstico de los tipos alobar y semilobar es generalmente malo, siendo letal en el primer año de vida. Mientras que la esperanza de vida de la holoprosencefalia lobar es prácticamente normal, aunque asociando frecuentemente un déficit neurológico severo y/o discapacidad visual. En más del 50% de los casos estas alteraciones se van a encontrar asociadas a anomalías cromosómicas, en su mayoría a trisomías 13 y 18, siendo especialmente frecuente su asociación con otros defectos extracerebrales en estos casos. El 20% se asocian a síndromes genéticos. El 80% de las holoprosencefalias lobares y alobares se asociarán también con defectos de la línea media facial y microcefalia. • Los dos casos de holoprosencefalia visualizadas en nuestro estudio formaban parte de un síndrome polimalformativo que asociaba alteraciones genéticas (T13 y triploidía digínica), ambos realizaron ILE en semana 12. - Sospechas de anomalías de la fosa posterior (n=2): en el plano sagital medio ya se observa la morfología y localización de la cisterna magna y del cuarto ventrículo así como del tallo cerebral o tronco-encéfalo, donde la ausencia de las líneas que los separan nos puede indicar sospechar de algunas patologías que podrán ser diagnosticadas más adelante como lo son: la espina bífida abierta, la malformación de Dandy Walker, quiste Blake o la hipoplasia del vermis. • En los 2 casos diagnosticados se describe la existencia de “anomala de fosa posterior” sin una definicin exacta de la patologa en concreto debido a la incompleta formación de estructuras a este nivel en esta etapa. • Ambas en contexto de un síndrome polimalformativo. • El estudio genético muestra un cariotipo normal en uno de los casos (asociado éste a un hidrops fetal) y un Turner o monosomía XO en el otro. • Ambos realizaron ILE en semana 13. - Crash mesencefálico (n=1): signo de sospecha de espina bífida abierta (EBA), donde vemos en la ecografía el mesencéfalo desplazado posteriormente en el plano axial impactando contra el occipital. Esta sospecha deberá ser confirmada en ecografías posteriores. • Este hallazgo se encuentra también en un feto con un síndrome polimalformativo que en el estudio genético trisomía 13 y realiza ILE en semana 12.
CELIA CARMONA MÉNDEZ Página 20 Figura 12: Resultado genético de malformaciones cráneo-cerebrales 5.2. MALFORMACIONES DE CARA Malformación n n/total de malform. Sdmes polimorf. Malform aisladas Alteración genética ILE Micrognatia/Retrognatia 2 2.5% 100% 0% 50% 1 Hendidura palatina 4 5% 50% 50% 50% 4 Perfil facial anómalo 1 1.25% 100% 0% 0% 1 Tabla 3: Malformaciones de cara - Micrognatia/Retrognatia (n=2): se refiere al hallazgo de una mandíbula hipodesarrollada. La prevalencia reportada se encuentra en torno a 1 de cada 1500 embarazos estando un 30% asociados a anomalías cromosómicas, principalmente trisomía 18 y a más de 50 síndromes genéticos. • Los dos fetos estudiados con esta anomalía presentaban a su vez otras malformaciones asociadas. • Uno de los casos diagnosticado de retrognatia presentó un array 9p24.3p13.1 patogénico en el estudio genético realizado. El otro corresponde a una paciente que lleva su embarazo a término naciendo en la semana 38 un recién nacido diagnosticado postnatalmente de retrognatia en el contexto de un síndrome polimalformativo (con presencia de: fisura paladar blando, retrognatia, quiste subependimario y angioma nucal) sin alteración genética asociada. - Fisura facial/ Hendidura labio-palatina (n=4), mediante el estudio del triángulo retronasal en el plano coronal y del maxilar en el plano sagital y/o coronal podremos detectar/sospechar esta alteración. Su prevalencia es de 1 cada 700 fetos vivos, es decir 0.14%, siendo más frecuente en varones que mujeres y en etnia caucásica. En el 50% está afectado tanto el labio como el paladar, un 25% corresponden a fisuras labiales con paladar íntegro y otro 25% a fisuras palatinas pero con integridad de labios. Este hallazgo se asocia principalmente con trisomías 13 y 18. Teniendo en cuenta que la mitad de los casos se puede tratar de un hallazgo aislado esporádico, especialmente en los casos de fisura labial unilateral aislada. El pronóstico generalmente dependerá de las anomalías asociadas, pues si son defectos aislados tienen un buen pronóstico con una supervivencia normal y con
Resultados Página 21 reparación quirúrgica si bien está descrita la comorbilidad a nivel bucal, auditiva y olfatoria. • Dos de estos fetos (50%) diagnosticados en nuestro estudio estaban asociados a malformaciones (1 trisomía 13 y 1 trisomía 18). Ambos realizaron ILE en semanas 12-13 • En los otros dos casos se encontró de manera aislada (50%). Aunque en uno de estos casos aislados debemos destacar que había antecedentes familiares de hendidura palatina, esta paciente decidió ILE en semana 14. La otra gestante con el hallazgo aislado de hendidura confirmó este hallazgo en una ecografía posterior en semana 16 y solicitó ILE en ese momento. - Dismorfia facial (perfil facial anómalo) (n=1) Esta malformación fue en contexto de un síndrome polimalformativo con alteraciones múltiples confirmadas en ecografía posterior en semana 16, sin encontrar alteración genética. Realiza ILE en semana 19. Postnatalemente la necropsia informa de: dismorfia cráneo facial, hipertelorismo, hipoplasia tímica y renal, artrogriposis, higroma e hipospadias. Figura 13: Resultado genético de malformaciones faciales 5.3. MALFORMACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL Malformación n n/total de malform. Sdmes polimorf. Malform aisladas Alteración genética ILE Espina bífida 2 2.5% 100% 0% 0% 2 Escoliosis 1 1.25% 100% 0% 0% 1 Tabla 4: Malformaciones de la columna vertebral - Espina bífida abierta (n=2), el arco neural se observa en el corte axial en forma de “U” con un meningocele o mielomeningocele (formación quística donde las meninges y/o médula se encuentran extruídas). En la mayoría de las espinas bífidas abiertas (EBA) existen datos indirectos que nos alertan de la presencia de esta anomalía en el plano sagital de la cabeza fetal, a nivel de las estructuras de la fosa posterior, el diámetro del tronco encéfalo (TE) aumenta, y la distancia entre TE y el hueso occipital disminuye desapareciendo el espacio correspondiente el 4º ventrículo (también llamado translucencia intracraneal). Además, un marcador de esta anomalía es el diámetro biparietal que se encuentre por debajo del percentil 5. Esta malformación puede localizarse a cualquier nivel de la columna, siendo el más frecuente la localización lumbosacra (65%). Esta anomalía está presente en 1 de cada 1000 fetos.
CELIA CARMONA MÉNDEZ Página 28 Figura 16: Resultado final de las gestaciones
6. DISCUSIÓN En el estudio realizado se analiza un amplio número de gestantes a lo largo de casi 4 años que acuden a realizar su primera ecografía rutinaria de embarazo en el CHUAC. Se recoge durante esta primera visita de control múltiples variables entre las que se encuentran los resultados del estudio morfológico fetal en primer trimestre que hemos clasificado por sistemas anatómicos para mostrar las malformaciones estructurales detectadas a lo largo del periodo de estudio. Analizamos los resultados estos embarazos complicados con una o más malformaciones diagnosticadas en primer trimestre de manera retrospectiva. Además se observa en una gran parte de los casos cuál ha sido su diagnóstico definitivo a través de pruebas invasivas (biopsia corial principalmente) y mediante las necropsias realizadas en algunos casos o el estudio postnatal en otros. Puntos fuertes: gracias a la recogida prospectiva que se realizó desde el inicio de 2018 hasta el 14 de Octubre somos capaces de revisar tanto los datos numéricos como las imágenes realizadas gracias al protocolo registrado, puesto que toda malformación diagnosticada debe de datarse y quedar adecuadamente documentada. Inconvenientes: en este estudio no hemos revisado las ecografías del 2º y 3er trimestre para todo el grupo de gestantes, siendo esta una parte importante puesto que así veríamos qué malformaciones morfológicas son falsos positivos y cuales falsos negativos, es decir, seríamos capaces de observar si algunas de las ecografías revisadas se nos escapa un diagnóstico o si por el contrario lo hemos diagnosticado de una manera errónea. Tampoco se han revisado todos los resultados al nacimiento para el grupo completo de 8438 fetos estudiados. Y para el grupo de interrupciones del embarazo, la gran mayoría no se realiza un análisis confirmatorio del diagnóstico mediante necropsia en los casos de ILE temprano. Por tanto, no conocemos la tasa de falsos positivos o falsos negativos. A pesar de estas limitaciones descritas, se cree que los datos obtenidos proporcionan una buena estimación del rendimiento de la ecografía del primer trimestre en el diagnóstico de malformaciones estructurales. Se ha de tener en cuenta también que habrá malformaciones en la ecografía de primer trimestre sea poco probable que se detecte y otras no van a ser susceptibles de detección en esta etapa pues algunas anomalías evolucionan durante el embarazo debido a su historia natural. Por último, decir que, si se compara la precisión diagnóstica de este centro de trabajo con la literatura reportada desde centros de referencia en medicina fetal7, vemos que en nuestras consultas se ha registrado una tasa del 0.95% de fetos de primer trimestre afectos de diferentes malformaciones estructurales, que es homogénea a la reportada en dichas unidades de referencia. A esta tasa de detección probablemente ayuden factores como: la subespecialización de algunos de los ecografístas del servicio de obstetricia del CHUAC, el seguimiento de un protocolo estandarizado de estudio (el uso de un protocolo anatómico se asocia con una mayor detección de anomalías8) con amplio guardado de vídeo e imagen y el disponer de un tiempo de exploración adecuado así como de equipos ecográficos de alta gama.
7. CONCLUSIONES 1. La conclusión principal es que somos capaces de diagnosticar un 0.95% de fetos de primer trimestre afectos de diferentes malformaciones estructurales, porcentaje semejante al reportado por centros de referencia a nivel internacional. Si la prevalencia global reportada de alteraciones estructurales diagnosticadas a lo largo de la gestación está en torno al 2%, aproximadamente la mitad de todos estos diagnósticos se ha realizado tras la ecografía de primer trimestre de embarazo. Por lo tanto podemos obtener como conclusiones secundarias: 2. En prácticamente la totalidad de las gestaciones se ha podido llevar a cabo una prueba invasiva precoz como fue la biopsia corial, excepto en una gestación en que no pudo ser realizada y se realizó una amniocentesis. Aproximadamente la mitad de estos fetos presentaron anomalías genéticas (47,5%). Esto permitió realizar ILE más precoces y por tanto, de una manera más atraumática para la gestante. 3. Los diagnósticos de malformación morfológica en cráneo, columna y las extremidades no están asociados a alteraciones genéticas en este estudio. 4. Por el contrario son las malformaciones en cerebro, cara, corazón, pared del abdomen y vejiga las más asociadas a alteraciones genéticas. En las cromosomopatías autosómicas predomina por excelencia la trisomía 21, seguida de las trisomías 18 y 13. 5. De las 80 malformaciones morfológicas 37 pacientes se encontraban asociadas a anomalías en otros órganos, en contexto de un síndrome polimalformativo (46.3%). 6. La mayoría de las gestaciones diagnosticadas de malformación estructural en primer trimestre finalizaron con una ILE (82.5%). 7. Solo 10 pacientes continuaron con el mismo observándose en este grupo solo 6 neonatos sanos al nacimiento (3 diagnosticados inicialmente de onfalocele, 1 diagnosticado de megavejiga y 2 diagnosticados de pie zambo en primer trimestre).
8. BIBLIOGRAFÍA 1. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Exploración ecográfica del primer trimestre. Prog Obstet Ginecol. 2016;59:187-195 2. Nicolaides KH. A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks' assessment. Prenat Diagn. 2011 Jan;31(1):3-6. 3. Salomon LJ, Alfirevic Z, Bilardo CM, Chalouhi GE, Ghi T, Kagan KO, Lau TK, Papageorghiou AT, Raine-Fen4ning NJ, Stirnemann J, Suresh S, Tabor A, TimorTritsch IE, Toi A, Yeo G. ISUOG practice guidelines: performance of firsttrimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013 Jan;41(1):10213. 4. Gua de asistencia práctica de la exploracin ecográfica del I trimestre. SEGO. 2021 5. Souka AP, Pilalis A, Kavalakis I, Antsaklis P, Papantoniou N, Mesogitis S, Antsaklis A. Screening for major structural abnormalities at the 11to 14-week ultrasound scan. Am J Obstet Gynecol. 2006 Feb;194(2):393-6. 6. Dolk H, Loane M, Garne E. The prevalence of congenital anomalies in Europe. Adv Exp Med Biol. 2010;686:349-64. 7. Syngelaki A, Chelemen T, Dagklis T, Allan L, Nicolaides KH. Challenges in the diagnosis of fetal non-chromosomal abnormalities at 11-13 weeks. Prenat Diagn. 2011 Jan;31(1):90-102. 8. Karim JN, Bradburn E, Roberts N, Papageorghiou AT; ACCEPTS study. Firsttrimester ultrasound detection of fetal heart anomalies: systematic review and metaanalysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2022 Jan;59(1):11-25. 9. Sepulveda W, Dezerega V, Be C. First-trimester sonographic diagnosis of holoprosencephaly: value of the "butterfly" sign. J Ultrasound Med. 2004 Jun;23(6):761-5; quiz 766-7. 10. Kagan KO, Staboulidou I, Syngelaki A, Cruz J, Nicolaides KH. The 11-13-week scan: diagnosis and outcome of holoprosencephaly, exomphalos and megacystis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Jul;36(1):10-4. 11. Cavoretto P, Molina F, Poggi S, Davenport M, Nicolaides KH. Prenatal diagnosis and outcome of echogenic fetal lung lesions. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Nov;32(6):769-83. 12. Chaoui R, Benoit B, Mitkowska-Wozniak H, Heling KS, Nicolaides KH. Assessment of intracranial translucency (IT) in the detection of spina bifida at the 11-13-week scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Sep;34(3):249-52. 13. Lachmann R, Chaoui R, Moratalla J, Picciarelli G, Nicolaides KH. Posterior brain in fetuses with open spina bifida at 11 to 13 weeks. Prenat Diagn. 2011 Jan;31(1):103-6. 14. Carvalho JS, Mavrides E, Shinebourne EA, Campbell S, Thilaganathan B. Improving the effectiveness of routine prenatal screening for major congenital heart defects. Heart. 2002 Oct;88(4):387-91. 15. Foundation TFM. The Fetal Medicine Foundation. 2022.
9. ANEXOS 9.1. ANEXO 1 Versión 2018 Página 1 de 6 Modelo Consentimiento Biobancos Servicio Galego de Saúde (SERGAS) Línea de investigación Predicción Complicaciones Gestación DOCUMENTO DE INFORMACIÓN PARTICIPANTE EN INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA TITULO: LINEA DE INVESTIGACIÓN DE PREDICCIÓN DE COMPLICACIONES EN LA GESTACION. IDENTIDAD RESPONSABLE: DÑA. NURIA VALIÑO CALVIÑO SERVICIO MÉDICO: SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA CENTRO: XERENCIA XESTION INTEGRADA A CORUÑA (XXIAC). INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN BIOMEDICA A CORUÑA (INIBIC). SERVIZO GALEGO DE SAUDE (SERGAS). FINALIDAD DE LA PARTICIPACIÓN.- Le invitamos a colaborar en la Línea de Investigación de Predicción de Complicaciones en la Gestación. Las muestras e información clínica obtenidas para el diagnóstico o control de las enfermedades una vez empleadas con esta finalidad, resultan también útiles y necesarias para ser utilizadas en investigación. De hecho, muchos de los avances científicos obtenidos en los últimos años en medicina son fruto de este tipo de estudios. Toda investigación biomédica requiere recoger datos y muestras biológicas de personas afectadas por la patología a estudiar y de personas no afectadas por dicha enfermedad, para analizarlas y obtener conclusiones para conocer mejor y avanzar en el diagnóstico y/o tratamiento de las enfermedades que se van a investigar. El objetivo principal de esta Línea de investigación “Predicción de Complicaciones en la Gestación” es ampliar el conocimiento de los cuidados prenatales de la mujer embarazada y de su hijo/a con el fin de establecer nuevas estrategias (o mejorar las ya existentes) de prevención, diagnóstico y seguimiento clínico necesarias para reducir las complicaciones relacionadas con diferentes patologías comunes en el embarazo. Para ello se utilizarán las muestras y datos en los distintos proyectos de investigación en los que participe el responsable de la línea de investigación, Dña. Nuria Valiño Calviño y cualquier otro personal adscrito o colaborador del Servicio de Obstetricia y Ginecología de la XXIAC - INIBIC; siempre y cuando, dichos estudios se enmarquen en el análisis de los embarazos y sus posibles complicaciones. Debe saber que la realización de los proyectos de investigación en los que se utilicen las muestras y los datos, será previamente autorizada por el Comité de Ética competente. La finalidad principal de esta línea de investigación es progresar en el conocimiento de la patología a estudiar y en su prevención, diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Toda la información que le facilitamos en este documento y la actividad del Grupo de investigación y el Biobanco están reguladas por el Reglamento General de Protección de datos (Reg. UE 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016) y la normativa española en materia de protección de datos, sanidad e investigación biomédica vigente. Su participación es totalmente voluntaria. Si firma el consentimiento informado, confirmará que desea participar. Puede negarse a participar o retirar su consentimiento en cualquier momento posterior a la firma sin tener que explicar los motivos. Su no-participación o retirada posterior del consentimiento no afectará en modo alguno a su atención sanitaria presente o futura. Antes de firmar el consentimiento puede preguntarnos cualquier duda que le surja o consultar con terceras personas. MUESTRAS BIOLÓGICAS E INFORMACIÓN ASOCIADA. RIESGOS.- MUESTRAS BIOLÓGICAS (Sangre, Líquidos Biológicos, Tejidos) que se le han obtenido durante su atención sanitaria en este centro hospitalario y que ya no es necesario utilizarlas para la finalidad por la que se obtuvieron. El responsable guardará y dispondrá de estas muestras sobrantes para realizar los estudios de investigación biomédica. Las muestras y la información asociada a las mismas se almacenarán en las áreas establecidas para tal fin, dentro de las instalaciones de la Xerencia Xestión Integrada A Coruña, bajo la responsabilidad de Dña. Nuria Valiño Calviño. Es muy importante subrayar que, para la obtención de las muestras, no se le someterá a ninguna prueba ni riesgo adicional a los que se deriven de su adecuada atención médica. La donación de estas muestras no impedirá que usted o su familia puedan usarlas, cuando sea necesario por motivos de salud, siempre que estén disponibles y no hayan sido anonimizadas.
Anexos Página 33 Versión 2018 Página 2 de 6 Modelo Consentimiento Biobancos Servicio Galego de Saúde (SERGAS) Línea de investigación Predicción Complicaciones Gestación INFORMACIÓN CLÍNICA que, junto con los resultados de los estudios realizados en las muestras, nos permita extraer conclusiones útiles para el manejo de las enfermedades. Para el buen desarrollo de los estudios de investigación, es necesario obtener datos clínicos relativos al donante de las muestras, por lo que necesitaremos acceder a su historia clínica para recabar la información que será utilizada junto a la muestra. (Más información en el apartado de Confidencialidad) En caso de ser necesaria alguna información o muestra adicional, y siempre que usted nos lo autorice en la hoja de consentimiento, la institución sanitaria se podría poner en contacto con usted para solicitarle nuevamente su colaboración. CONDICIONES DE LA PARTICIPACIÓN.- La donación y utilización de muestras biológicas humanas será gratuita, por lo que usted no obtendrá ni ahora ni en el futuro ningún beneficio económico por la misma. Usted renuncia a cualquier derecho de naturaleza económica, patrimonial o potestativa sobre los resultados o potenciales beneficios económicos que puedan derivarse de las investigaciones que se realicen con la muestra y datos que cede. Tampoco obtendrá ningún otro beneficio directo para su salud como resultado de su donación. Sin embargo, los conocimientos obtenidos gracias a los estudios llevados a cabo a partir de su muestra y de muchas otras pueden ayudar al avance médico y, por ello, a otras personas. La titularidad de los resultados de la investigación corresponderá al investigador y a la Institución donde se realice. CONFIDENCIALIDAD.- Toda la información referida a usted será considerada confidencial y tratada en base a las indicaciones establecidas en la normativa indicada al inicio de este documento. Tal información sólo estará disponible para el personal autorizado, el cual tiene el deber legal de guardar secreto. Sus muestras y sus datos clínicos asociados a las mismas, pasarán a formar parte del registro de actividades del Servizo Galego de Saúde - SERGAS. Para garantizar la confidencialidad de su identidad (asegurar que la información de su muestra no se relaciona con su identidad), su muestra sólo irá identificada, desde su entrada en la investigación, con un código, lo que se denomina seudonimización. Sólo este código, y nunca su identidad aparecerá en el material con el que se trabaje. La relación entre su código y su identidad, quedará custodiada por el personal autorizado, en una base de datos que cumple todos los requisitos legales exigidos. De esta manera podemos asegurar que cualquier información que se obtenga a partir de las investigaciones con sus muestras y datos, permanezca confidencial pero pueda ser asociada a su identidad, por si fuera información de interés clínico. La cesión de las muestras y los datos asociados a las mismas, a los investigadores colaboradores con nuestras investigaciones, se realizará de manera codificada (seudonimizada: se mantendrá por el investigador responsable en este centro el vínculo que relaciona su identidad con la muestra cedida). A todos ellos se les exigirá que nos garanticen que trabajarán con el mismo nivel de protección de datos exigido por la normativa española. Por otro lado, es posible que los resultados de las investigaciones sean publicados en la literatura científica, pero entendiendo estos resultados como los obtenidos de la totalidad de las muestras, no los resultados individuales. Si este fuera el caso, su identidad permanecerá completamente confidencial y nunca formará parte de ninguna publicación. Con su aceptación a participar con la Línea de Investigación en Predicción de Complicaciones en la Gestación, usted accede a que esta información pueda ser transferida en las mencionadas condiciones. Usted puede no autorizarnos a realizar las cesiones aquí indicadas, indicando su decisión en el apartado correspondiente de la hoja del consentimiento informado. La normativa que regula el tratamiento de datos de personas, le otorga el derecho a acceder a sus datos, oponerse, corregirlos, cancelarlos, limitar su tratamiento, restringir o solicitar la supresión de los mismos. También puede solicitar una copia de éstos o que ésta sea remitida a un tercero (derecho de portabilidad). Para ejercer estos derechos puede ud. dirigirse al Delegado de Protección de Datos del centro a través del correo electrónico: [email protected] o al investigador principal responsable de la línea de investigación de Predicción de Complicaciones en la Gestación, Dña. Nuria Valiño Calviño dirigiendo su solicitud por escrito junto a una copia de su DNI (con el fin de garantizar que el ejercicio de estos derechos es realizado por la persona autorizada para ello) a: ENTREGA EN PERSONA, en la Secretaría del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Teresa Herrera, a la atención de Dña. Nuria Valiño Calviño
CELIA CARMONA MÉNDEZ Página 34 Versión 2018 Página 3 de 6 Modelo Consentimiento Biobancos Servicio Galego de Saúde (SERGAS) Línea de investigación Predicción Complicaciones Gestación CORREO POSTAL: Dña. Nuria Valiño Calviño, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Teresa Herrera, Estructura Organizativa de Gestión Integrada A Coruña. (Calle: As Xubias s/n. Localidad: A Coruña. C.P. 15006) CORREO ELECTRÓNICO: [email protected] Si usted decide REVOCAR SU CONSENTIMIENTO, deberá hacernos llegar, de cualquiera de las maneras descritas anteriormente, a la atención de la responsable de esta investigación Dña. Nuria Valiño Calviño, la hoja de revocación totalmente cubierta y firmada que aparece al final de este documento. Usted debe saber que la revocación tendrá efectos a partir del momento en que se formalice y no afectará a los datos resultantes de las investigaciones que ya se hayan llevado a cabo hasta ese momento. Así mismo, Ud. tiene derecho a interponer una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos, cuando considere que alguno de sus derechos no haya sido respetado. Usted puede contactar con el responsable de la Línea de investigación en Predicción de Complicaciones en la Gestación, Dña. Nuria Valiño Calviño, si le surge cualquier duda sobre su participación en esta investigación, en el Teléfono: 981178000 (Extensión 292502) En todo momento se pondrán los medios necesarios para facilitarle la información más adecuada. RESTRICCIONES DE USO DE LA MUESTRA Y DATOS.- Usted puede indicarnos si quiere establecer algún tipo de restricción sobre sus muestras y datos, en relación a su posible uso en determinados proyectos de investigación o en cuanto a determinadas cesiones. Para ello dispone de un apartado específico en la hoja de firma del consentimiento informado. INFORMACIÓN SOBRE RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN.- La evaluación de los resultados se hará sólo por grupos (por ejemplo, hombres / mujeres, grupos de edad, diagnósticos, etc.) y no de forma individual. Debe comprender que los resultados de valor que se pudieran obtener provendrían del estudio de múltiples muestras, y en ningún caso de la suya exclusivamente. Las implicaciones médicas de los resultados de las distintas pruebas, si es que los hay, sólo serán conocidas cuando se haya completado la investigación. El responsable de la investigación tendrá a disposición de los participantes la información sobre los proyectos de investigación en los que se utilicen las muestras y datos. En determinadas circunstancias el Comité de Ética competente podrá decidir si es necesario contactar con el participante para facilitarle información de manera individualizada. Las diferentes investigaciones en las que se utilicen sus muestras y datos pueden requerir la realización de estudios de biología celular y genéticos, y a partir de ellos se puede obtener información que puede ser relevante para su salud o la de su familia. En los estudios genéticos se puede descubrir información no buscada, lo que se denominan hallazgos inesperados. Cuando esto se produzca, los resultados obtenidos serán validados y analizados por profesionales para determinar si son fiables en un porcentaje óptimo que aconseje su comunicación a las personas afectadas. Usted debe saber que tiene derecho a conocer, o no, la información obtenida con el análisis de sus muestras. En el caso de que usted decida no ser informado, la ley establece que cuando la información obtenida sea necesaria para evitar un grave perjuicio para la salud de sus familiares, un Comité de expertos estudiará el caso y deberá decidir entre la conveniencia o no de informar a los afectados o a sus representantes legales. DESTINO FINAL DE LA MUESTRA Cuando así lo determine la persona responsable de la Línea de investigación con la que usted accedió a colaborar con sus muestras y datos, y siempre que no nos indique lo contrario en la hoja de firma del consentimiento informado, las muestras sobrantes junto a los datos asociados serán depositadas en el Biobanco A Coruña. Los Biobancos son bancos de almacenamiento de muestras de origen humano para su utilización en investigaciones nacionales o internacionales dentro del campo de la biomedicina. Su funcionamiento se centra en gestionar, bajo criterios de seguridad, calidad y eficiencia; la recepción, procesamiento, almacenamiento y posterior cesión de muestras a los investigadores solicitantes, para que utilicen las mismas en sus proyectos de investigación; siempre y cuando, éstos cumplan todos los requisitos éticos y legales exigibles para este tipo de prácticas.
Anexos Página 35 Versión 2018 Página 4 de 6 Modelo Consentimiento Biobancos Servicio Galego de Saúde (SERGAS) Línea de investigación Predicción Complicaciones Gestación El Biobanco guardará y dispondrá de estas muestras sobrantes para realizar los estudios de investigación biomédica. Las muestras y la información asociada a las mismas se almacenarán en las áreas establecidas para tal fin, dentro de las instalaciones de la Xerencia Xestión Integrada A Coruña, bajo la responsabilidad de la Dirección del Biobanco A Coruña. La cesión de las muestras y los datos asociados a las mismas, a los investigadores solicitantes de las muestras, comunitarios (países miembros de la Unión Europea) o extracomunitarios (no miembros), se efectuará con carácter general de manera anónima o disociada, es decir, sólo se cederá la muestra asociada a datos genéricos, sin que se pueda identificar por medios razonables su identidad. En las investigaciones en las que se considere necesario para el desarrollo de las mismas, a propuesta del investigador responsable y previa autorización del comité de ética competente, podrán enviarse sus muestras seudonimizadas, es decir, codificadas (se mantendrá por el biobanco el vínculo que relaciona su identidad con la muestra cedida). A todos ellos se les exigirá que nos garanticen que trabajarán con el mismo nivel de protección de datos exigido por la normativa española. El Biobanco A Coruña asume como propio todo lo descrito en los apartados previos de este documento en relación a la confidencialidad, los posibles hallazgos, etc. El biobanco podrá repercutir únicamente los costes de obtención, procesado y envío de las muestras a los investigadores/instituciones que las soliciten. BIOBANCO A CORUÑA. TITULAR DIRECCIÓN CIENTÍFICA: Angel Concha López TELÉFONO DE CONTACTO: 981 17 64 36 CORREO ELECTRÓNICO: [email protected] CIERRE DEL BIOBANCO.- De producirse un eventual cierre del biobanco o revocación de la autorización para su constitución y funcionamiento, la información sobre el destino de las muestras estará a su disposición en la página web del Biobanco y/o Centro Hospitalario http://www.inibic.es y en el Registro Nacional de Biobancos para Investigación Biomédica del Instituto de Salud Carlos III (ISC III), con página web www.isciii.es, con el fin de que pueda manifestar su conformidad o disconformidad con el destino previsto para las muestras. Muchas gracias por su colaboración.
CELIA CARMONA MÉNDEZ Página 36 Versión 2018 Página 5 de 6 Modelo Consentimiento Biobancos Servicio Galego de Saúde (SERGAS) Línea de investigación Predicción Complicaciones Gestación CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PARTICIPANTE MAYOR DE EDAD (Espacio para colocar la etiqueta con los datos del donante muestra) Yo,……………………………………………………………………………………..…………… (Nombre y apellidos del participante manuscritos) he leído la hoja de información y he podido hacer todas las preguntas que he considerado necesarias, y, con la firma de este documento, acepto participar en la Línea de Investigación Predicción de Complicaciones en la Gestación con mis muestras y datos para que se utilicen en las condiciones que me han informado y que se concretan en: Autorizo a que consulten y obtengan información de mi historia clínica. Autorizo el uso y cesión de mis muestras y datos en las condiciones indicadas en la hoja de información. Autorizo la cesión de mis muestras y datos fuera de la Unión Europea. Autorizo el depósito en el Biobanco A Coruña de mis muestras y datos en las condiciones indicadas en la hoja de información. Quiero ser informado de los resultados de las investigaciones que sean de interés para mi salud. Acepto que se contacte conmigo cuando sea necesario, a través del siguiente Teléfono / E-mail de contacto: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………… RESTRICCIONES DE USO (usted puede establecernos las restricciones de uso que considere oportunas a continuación). NO autorizo a utilizar mis muestras y datos en investigaciones que ……………………..………………………..…….…………………………. ……..…………………………………………………………………………………………………………….……………………………..……………………………….……. NO autorizo la cesión de mis muestras y datos fuera de la Unión Europea. NO autorizo el depósito en el Biobanco A Coruña de mis muestras y datos en las condiciones indicadas en la hoja de información NO acepto que contacten conmigo cuando sea necesario. NO quiero ser informado de los resultados de las investigaciones que sean de interés para mi salud. Firma del participante Firma de la persona que informa Identidad del participante: ………….……………….. Identidad de la persona que informa: ……………….………….….. Firma del testigo Con mi firma, confirmo el consentimiento verbal del participante a participar en lo aquí indicado. Identidad del testigo: ………………………………………………………………………………………………… DNI: ……………………………………………. Solo se firmará en aquellos casos en los que el participante no pueda leer y/o escribir y delegue la firma en el testigo. Firma del representante legal Identidad representante legal: ………….…………………………………..…………………………………… DNI: ……………………………………………. Solo se firmará en aquellos casos en los que el participante esté incapacitado legalmente. En ………………………, a ……….. de …………….……….... de ............. Le agradecemos su desinteresada colaboración con el avance de la ciencia y la medicina.
Anexos Página 37 Versión 2018 Página 6 de 6 Modelo Consentimiento Biobancos Servicio Galego de Saúde (SERGAS) Línea de investigación Predicción Complicaciones Gestación REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO Yo, D./Dña: ........................................................................................................................ con DNI ……………………………..………………….. Revoco / anulo el consentimiento prestado en fecha: ………………………………………………………….. Y no deseo proseguir la donación voluntaria realizada al …………………………………………………(nombre del Centro Sanitario), que doy con esta fecha por finalizada. □ SOLICITO ELIMINACIÓN SOLO DE LAS MUESTRAS. □ SOLICITO ELIMINACIÓN SOLO DE MIS DATOS PERSONALES. La muestra quedará anonimizada irreversiblemente y podrá ser utilizada en proyectos de investigación. □ SOLICITO ELIMINACIÓN TOTAL DE MIS DATOS Y MUESTRAS. Firma del participante Firma de la persona que informa Identidad del participante: ………….……………….. Identidad de la persona que informa: ……………….………….….. Firma del testigo Con mi firma, confirmo el consentimiento verbal del participante a participar en lo aquí indicado. Identidad del testigo: ………………………………………………………………………………………………… DNI: ……………………………………………. Solo se firmará en aquellos casos en los que el participante no pueda leer y/o escribir y delegue la firma en el testigo. Firma del representante legal Identidad representante legal: ………….…………………………………..…………………………………… DNI: ……………………………………………. Solo se firmará en aquellos casos en los que el participante esté incapacitado legalmente. En ………………………, a ……….. de …………….……….... de .............