Marcadores de estrés oxidativo en pacientes con alteraciones del perfil circadiano de la presión arterial. Implicaciones de la cronoterapia

ESCUELA DE DOCTORADO INTERNACIONAL DE LA USC Néstor Vázquez Agra Tesis doctoral Marcadores de estrés oxidativo en pacientes con alteraciones del peril circadiano de la presión arterial. Implicaciones de la cronoterapia Santiago de Compostela, 2023 Programa de doctorado en Investigación Clínica en Medicina TESIS DE DOCTORADO MARCADORES DE ESTRÉS OXIDATIVO EN PACIENTES CON ALTERACIONES DEL PERFIL CIRCADIANO DE LA PRESIÓN ARTERIAL. IMPLICACIONES DE LA CRONOTERAPIA Néstor Vázquez Agra ESCUELA DE DOCTORADO INTERNACIONAL DE LA UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA PROGRAMA DE DOCTORADO EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN MEDICINA SANTIAGO DE COMPOSTELA 2023 DECLARACIÓN DEL AUTOR DE LA TESIS D. Néstor Vázquez Agra Título de la tesis: Marcadores de estrés oxidativo en pacientes con alteraciones del perfil circadiano de la presión arterial. Implicaciones de la cronoterapia Presento mi tesis, siguiendo el procedimiento adecuado al Reglamento y declaro que: 1) La tesis abarca los resultados de la elaboración de mi trabajo. 2) De ser el caso, en la tesis se hace referencia a las colaboraciones que tuvo este trabajo. 3) Confirmo que la tesis no incurre en ningún tipo de plagio de otros autores ni de trabajos presentados por mí para la obtención de otros títulos. 4) La tesis es la versión definitiva presentada para su defensa y coincide la versión impresa con la presentada en formato electrónico. Y me comprometo a presentar el Compromiso Documental de Supervisión en el caso que el original no esté depositado en la Escuela. En Santiago de Compostela, 3 de abril de 2023 Fdo: Néstor Vázquez Agra AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR Y TUTOR DE LA TESIS Marcadores de estrés oxidativo en pacientes con alteraciones del perfil circadiano de la presión arterial. Implicaciones de la cronoterapia D. Álvaro Hermida Ameijeiras INFORMA: Que la presente tesis, se corresponde con el trabajo realizado por D. Néstor Vázquez Agra, bajo mi dirección y tutorización, y autorizo su presentación, considerando que reúne los requisitos exigidos en el Reglamento de Estudios de Doctorado de la USC, y que como director de esta no incurre en las causas de abstención establecidas en la Ley 40/2015. De acuerdo con lo indicado en el Reglamento de Estudios de Doctorado, declara también que la presente tesis doctoral es idónea para ser defendida en base a la modalidad de Monográfica con reproducción de publicaciones, en los que la participación del doctorando fue decisiva para su elaboración y las publicaciones se ajustan al Plan de Investigación. En Santiago de Compostela, 3 de Abril de 2023 Fdo: Álvaro Hermida Ameijeiras 7 AGRADECIMIENTOS Queridos lectores, El apartado de agradecimientos en una tesis doctoral es probablemente el más abrumador de los que la componen porque se suele adquirir una actitud proactiva, discriminando en positivo a todas aquellas personas que influyeron favorablemente en el desarrollo del trabajo, nos acompañaron a lo largo del mismo, o simplemente nos evocan algún tipo de nostalgia o vivencia que ha resultado positiva para nuestro desempeño. Sin embargo, siempre corremos el riesgo de olvidarnos de alguien de quien no nos gustaría olvidarnos, porque no se lo merecería, y esa sensación es la que me ha llevado a tomar otro rumbo a la hora de enfocar esta sección. Todos los doctorandos tenemos siempre en la cabeza dos aspectos fundamentales que son el propio desarrollo de la tesis doctoral y los medios necesarios para llevarla a cabo. Dentro de los medios, sin duda los medios humanos son los más relevantes porque hasta el momento el acto médico, los instrumentos de laboratorio, el procesamiento de bases de datos, la redacción de artículos científicos y la propia edición de la tesis doctoral no han aprendido a acompañar, consolar, animar, amar ni dar fuerzas al doctorando. Por tanto, prefiero olvidarme de un pequeño detalle de algún aspecto metodológico, que pasar por alto el cariño de alguna persona implicada en este proceso aunque sea de forma no dolosa. Además, cada una de las personas que han tenido su papel en esta tesis doctoral 8 conoce exactamente su importancia en el proceso aunque en muchas ocasiones no existan palabras ni expresiones suficientes que le hagan justicia a dicha colaboración. En base a lo previo, considero que enumerar un conjunto de contribuciones y personas en esta tesis doctoral me parece osado, riesgoso y un verdadero cliché. Por este motivo, simplemente deseo dar las gracias y mi más sentido reconocimiento a todas las personas que han hecho posible este gran paso en mi vida. Intentaré en el resto de mis días serles tan útil como ellas me lo fueron a mi sobretodo en los aspectos humanos, que son los importantes. A TODOS VOSOTROS, MUCHAS GRACIAS DE TODO CORAZÓN Índice 15 hipertensión arterial e implicaciones .................. 88 2 HIPÓTESIS ..................................................................................... 93 3 OBJETIVOS .................................................................................... 99 4 MATERIAL Y MÉTODOS .......................................................... 105 4.1 Diseño y marco del estudio .................................................... 105 4.2 Selección de pacientes ........................................................... 105 4.3 Parámetros de monitorización de la presión arterial ................ 107 4.4 Variables clínicas ................................................................... 108 4.5 Variables de laboratorio ......................................................... 108 4.5.1 Evaluación de Metales divalentes y vitaminas liposolubles ................................................................... 109 4.5.2 Determinación de los niveles de peroxidación lipídica .......................................................................... 109 4.5.3 Cuantificación de los niveles de oxidación proteica ..... 110 4.6 Aspectos relacionados con la codificación y manejo de variables ................................................................................. 111 4.7 Aspectos de ética y buena conducta en investigación clínica ..................................................................................... 111 4.8 Análisis estadístico ................................................................. 112 5 RESULTADOS ............................................................................. 117 5.1 Descripción de la muestra de pacientes hipertensos y cuantificación de marcadores de estrés oxidativo .................. 117 5.2 Comparación de variables y marcadores redox entre pacientes hipertensos dipper y no dipper ............................... 121 NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 16 5.3 Análisis de correlación lineal entre los principales índices de descenso nocturno de presión arterial y los niveles de marcadores redox .................................................................... 123 5.4 Evaluación de los niveles de marcadores de estrés oxidativo en base a las cifras de presión arterial sistólica y diastólica nocturnas ................................................................ 130 5.5 Análisis multivariante. Modelo predictivo de regresión logistica binaria para el riesgo de un perfil no dipper de PA 133 5.6 Evaluación de los niveles de marcadores de estrés oxidativo en base a las cifras de presión arterial sistólica y diastólica de 24 horas ............................................................. 137 5.7 Evaluación de los niveles marcadores de estrés oxidativo en base a las cifras de presión arterial sistólica y diastólica diurnas .................................................................................... 139 5.8 Evaluación de los niveles de marcadores de estrés oxidativo en base a las cifras de presión de pulso de 24 h, diurnas y nocturnas ................................................................. 142 5.9 Cuantificación de los niveles de TBARS y tioles reducidos en pacientes hipertensos a tratamiento con bloqueadores de SRAA. Resultados generales. ...................... 148 5.10 Evaluación de diferencias en los niveles de TBARS y tioles reducidos entre pacientes hipertensos con toma matutina y nocturna de bloqueadores del SRAA ................... 152 5.11 Evaluación de diferencias en los niveles de TBARS y tioles reducidos entre pacientes hipertensos dipper con toma matutina y nocturna de bloqueadores del SRAA........... 154 5.12 Evaluación de diferencias en los niveles de TBARS y tioles reducidos entre pacientes hipertensos no dipper con toma matutina y nocturna de bloqueadores del SRAA........... 155 Índice 17 5.13 Impacto de la cronoterapia a dosis nocturna en la relación entre marcadores redox e índices nocturnos de PA........................................................................................... 156 5.14 Asociación entre determinadas variables clínicas y marcadores redox con el tipo de esquema en cronoterapia .... 157 6 DISCUSIÓN .................................................................................. 161 6.1 Interpretación de aspectos relacionados con la muestra de pacientes ................................................................................. 161 6.2 Interpretación de las diferencias en marcadores de estrés oxidativo en relación a los niveles de presión arterial de 24 h y diurna .......................................................................... 168 6.3 Interpretación de las diferencias en marcadores de estrés oxidativo en relación a los niveles de presión arterial nocturna, profundidad nocturna y perfil circadiano de la presión arterial........................................................................ 175 6.3.1 Interpretación global de los resultados en base a la cronobiología del estrés oxidativo y de la presión arterial ........................................................................... 184 6.4 Interpretación de las diferencias en marcadores de estrés oxidativo en cuanto a la amplitud de la presión de pulso ...... 194 6.5 Interpretación de los resultados en cuanto a la relación entre marcadores de estrés oxidativo y cifras de presión arterial de pacientes hipertensos en base a la cronoterapia .... 198 7 LIMITACIONES Y FORTALEZAS ............................................ 205 8 IMPLICACIONES Y FUTURAS DIRECCIONES ..................... 213 9 CONCLUSIONES ......................................................................... 219 10 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................ 227 NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 18 11 Anexos .......................................................................................... 271 11.1 Artículos científicos derivados de la tesis doctoral ............... 273 11.2 Documento de comité de ética vinculado con los estudios de la tesis doctoral .................................................................. 319 11.3 Copia del formulario de consentimiento informado.............. 323 11.4 Declaración STROBE (Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology) .................................. 331 19 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Características generales de la muestra. Comparaciones entre pacientes hipertensos dipper y no dipper. ................. 118 Tabla 2. Índices de presión arterial obtenidos mediante MAPA de 24 horas. Comparaciones entre pacientes hipertensos dipper y no dipper............................................................... 119 Tabla 3. Variables de laboratorio. Comparaciones entre pacientes hipertensos dipper y no dipper. .......................... 120 Tabla 4. Correlaciones lineales entre los marcadores de estrés oxidativo y los índices de presión arterial en pacientes hipertensos. ......................................................................... 124 Tabla 5. Niveles de marcadores de estrés oxidativo en base a las cifras de presión arterial sistólica nocturna. ....................... 132 Tabla 6. Niveles de marcadores de estrés oxidativo en base a las cifras de presión arterial diastólica nocturna. ..................... 133 Tabla 7. Modelo de regresión logística binaria basado en variables clínicas y marcadores de estrés oxidativo para evaluar el riesgo de un perfil no dipper de presión arterial. ................................................................................ 135 Tabla 8. Niveles de marcadores de estrés oxidativo en base a las cifras de presión arterial sistólica de 24 horas. ................... 138 Tabla 9. Niveles de marcadores de estrés oxidativo en base a las cifras de presión arterial diastólica de 24 horas. ................ 139 NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 20 Tabla10. Niveles de marcadores de estrés oxidativo en base a las cifras de presión arterial sistólica diurna. ........................... 141 Tabla 11. Niveles de marcadores de estrés oxidativo en base a las cifras de presión arterial diastólica diurna. .................... 141 Tabla 12. Niveles de marcadores redox en base a los niveles de presión de pulso de 24h. ..................................................... 145 Tabla 13. Niveles de marcadores redox en base a los niveles de presión de pulso diurna. ...................................................... 146 Tabla 14. Niveles de marcadores redox en base a los niveles de presión de pulso nocturna. .................................................. 147 Tabla 15. Variables clínicas. Comparaciones entre el uso matutino y nocturno de bloqueantes del SRAA en pacientes hipertensos dipper y no dipper. ........................... 149 Tabla 16. Índices de MAPA de 24 horas. Comparaciones entre el uso matutino y nocturno de bloqueantes del SRAA en pacientes hipertensos dipper y no dipper. ...................... 150 Tabla 17. Variables de laboratorio. Comparaciones entre uso matutino y nocturno de bloqueadores del SRAA en pacientes hipertensos dipper y no dipper. ........................... 151 Tabla 18. Modelos de regresión logistica binaria para el uso nocturna de bloqueadores del SRAA. ................................. 157 21 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Grandes hitos en la historia de la presión arterial. .............. 45 Figura 2. Versión actualizada de la teoría del mosaico en la hipertensión arterial. ............................................................. 47 Figura 3. Mecanismos de regulación de la presión arterial a corto, medio y largo plazo. .............................................................. 49 Figura 4. Grandes hitos en el desarrollo de los fármacos antihipertensivos. .................................................................. 55 Figura 5. El reloj central que controla los ritmos circadianos. ........... 56 Figura 6. Funcionamiento molecular del reloj central que regula los ritmos circadianos. ................................................................. 57 Figura 7. Perfiles circadianos de presión arterial. .............................. 63 Figura 8. Estructuras de Lewis de las principales especies reactivas. ............................................................................... 66 Figura 9. Reacciones de Fenton y Haber–Weiss. ............................... 68 Figura 10. Vías metabólicas principales del glutatión. ....................... 71 Figura11. Red interdependiente de eliminación de EROs mediante la tríada α-tocoferol-ascorbato-glutatión. ............. 73 Figura 12. Mecanismos principales implicados en estrés oxidativo. .............................................................................. 78 Figura 13. Mecanismos de estrés oxidativo en hipertensión arterial. .................................................................................. 83 NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 22 Figura 14. Principios de la cronofarmacología. .................................. 85 Figura 15. Comparación de los niveles de marcadores redox e índices oxidante/antioxidante entre pacientes hipertensos dipper y no dipper. ........................................... 122 Figura 16. Correlaciones lineales entre marcadores redox e índices de presión arterial nocturna. ................................... 129 Figura 17. Curva COR sobre la probabilidad del modelo predictivo de regresión logística binaria para el riesgo de un perfil no dipper de PA mostrado en la Tabla 7. ........ 136 Figura 18. Análisis de correlación lineal entre los marcadores redox y la presión de pulso nocturna. ................................. 144 Figura 19. Comparación de los niveles de marcadores redox e índices de MAPA de 24 horas entre pacientes con uso matutino y nocturno de bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona. ........................................ 153 Figura 20. Correlaciones entre niveles de marcadores redox y el descenso nocturno de la PA. ............................................... 156 Figura 21. Funciones del balance redox asociadas a la actividad de las sirtuinas. .................................................................... 186 23 LISTA DE ABREVIATURAS 4-HNE― 4-hidroxinonenal 8-OH-2'dG―8-hidroxi-2'desoxiguanosina ABC― Área bajo la curva ACV― Accidente cerebrovascular ADN― Ácido desoxirribonucleico AMPA– Automedida de presión arterial Ang II― Angiotensina II ARAII― Antagonista del receptor 1 de la angiotensina II ARM― Antagonista del receptor mineralocorticoide AT1R― Receptor de tipo 1 de la angiotensina II BCC― Bloqueante de canales de calcio BH4― Tetrahidrobiopterina BHT― Butilhidroxitolueno BMAL1― Brain and muscle Arnt-like protein 1 CLOCK― Circadian Locomotor Output Cycles Kaput COR― Característica operativa de receptor CRY― Proteína de los genes del criptcromo CT― Colesterol total NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 24 CTE― Cadena de transporte electrónico Cu― Cobre DM― Diabetes Mellitus EDTA― Ácido etilendiaminotetraacético eNOS― Enzima oxido nítrico sintasa endotelial ER― Especie reactiva ERO― Especie reactiva de oxígeno ERC― Enfermedad renal crónica ESC― Sociedad Europea de Cardiología ESH― Sociedad Europea de Hipertensión Arterial FC― Frecuencia cardiaca Fe― Hierro FRCV― Factores de riesgo cardiovascular GBA― Glucemia basal en ayunas GCL― Glutamato cisteína ligasa GMPc― Guanosin monofosfato cíclico GSHPx/Gpx-Glutation peroxidasa GR― Glutatión reductasa GSH― Glutatión (forma reducida) GSSG― Glutatión (forma oxidada) GST― Glutatión S-transferasa GWAS― Genome wide association studies HO2― Radical Hidroperoxilo H2O2― Peróxido de hidrógeno Resumo 31 índices nocturnos de PA en materia de lesión de órgano diana (HMOD), eventos cardiovasculares e mortalidade, e a relación que observamos entre os niveis de marcadores redox e os índices nocturnos de PA, parece axeitado deseñar estratexias coa finalidade de profundar no impacto do estrés oxidativo sobre o proceso de arteriosclerose, HMOD e desenvolvemento de enfermidade cardiovascular. O uso nocturno de fármacos antihipertensivos con propiedades antioxidantes podería ser sinérxico para o control das cifras de PA mediante a atenuación de mecanismos que favorecen o desequilibrio redox e o aumento das cifras de PA, e que se exacerban predominantemente durante o periodo nocturno. Termos chave: presión arterial; hipertensión; perfil circadiano; dipper; estrés oxidativo; cronoterapia; biomarcadores 33 RESUMEN La literatura avala la existencia de una relación entre los niveles de presión arterial (PA) y de estrés oxidativo, cuya conexión se fundamenta en la aparición de disfunción endotelial, anormalidades vasomotoras y fenómenos de remodelado que conforman un continuo dentro del proceso de arteriosclerosis. La PA nocturna (PAN) es el principal determinante de la carga de presión en la pared arterial, y las anormalidades en la relación noche/día y cifras nocturnas de PA presentan sus propias implicaciones pronósticas. El uso cronoterapia a dosis nocturna con algunos fármacos antihipertensivos mejora el control de las cifras de PA, normaliza en muchos casos el perfil circadiano y podría tener importantes implicaciones pronósticas. Algunos grupos farmacológicos como los bloqueadores del sistema renina–angiotensina–aldosterona (SRAA) presentan efectos antiinflamatorios y antioxidantes que han demostrado mejorar el estatus redox en pacientes hipertensos. Sin embargo, el conocimiento actual sobre una posible relación entre el perfil circadiano de PA en pacientes hipertensos y los niveles de estrés oxidativo es aún limitado. Además, la relación entre distintos esquemas en cronoterapia aplicada a hipertensión arterial (HTA) y el estatus redox está poco explorada. Los objetivos principales de esta tesis doctoral fueron cuantificar los niveles algunos marcadores de estrés oxidativo en pacientes hipertensos; evaluar las diferencias en los niveles de dichos marcadores entre pacientes con perfil dipper y no dipper de PA; determinar la existencia de correlaciones individuales de los marcadores redox con algunos índices nocturnos de PA; y cuantificar los niveles de algunos marcadores redox en pacientes hipertensos con NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 34 uso de bloqueadores de SRAA, así como evaluar las diferencias en los niveles de dichos marcadores entre pacientes hipertensos con toma matutina y nocturna de dichos fármacos. Fue un trabajo con un diseño observacional de corte transversal en el que se incluyeron pacientes hipertensos mayores de 18 años con un perfil de riesgo cardiovascular (RCV) bajo o moderado. Los pacientes se sometieron a una monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) de 24 h de la que se recogieron los principales índices de PA evaluados. Los marcadores de estrés oxidativo evaluados incluyeron la determinación de substancias reactivas al ácido tiobarbitúrico (TBARS) como marcador de peroxidación lipídica, tioles reducidos, para oxidación proteica, vitaminas liposolubles con función antioxidante (A y E) y metales implicados en equilibrio redox (cobre y zinc). Los niveles de antioxidantes (grupos tiol y vitaminas liposolubles) y los ratios oxidante/antioxidantes (TBARS/tioles, TBARS/Vitamina A, TBARS/Vitamina E y TBARS/Antioxidantes) mostraron una correlación negativa y positiva respectivamente con los niveles de PA sistólica nocturna (PASn). Niveles más altos de PA diastólica nocturna (PADn) se asociaron a concentraciones de tioles reducidos más bajas. Existió correlación positiva entre la profundidad de descenso nocturno de PA (sobretodo diastólica) y los niveles de tioles reducidos y vitaminas liposolubles, siendo dicha correlación negativa para los niveles de cobre (Cu). La mayoría de ratios oxidante/antioxidante mostraron correlación negativa tanto para el descenso de la PASn como de la PADn. Los niveles de TBARS y el ratio Cu/Zn mostraron asociación con la presencia de un perfil circadiano no dipper de PA; y edad, consumo de alcohol, peso corporal y algunos índices de PA permanecieron también dentro del modelo. Los pacientes hipertensos con uso de fármacos bloqueadores del SRAA en dosificación nocturna tuvieron niveles de TBARS más bajos que los pacientes con uso matutino. Los niveles de tioles reducidos mostraron correlación positiva con el descenso de PADn en los pacientes tratados con bloqueadores del SRAA a dosis nocturna. En pacientes hipertensos con un perfil no dipper de PA y uso nocturno de bloqueantes del Resumen 35 SRAA, niveles más bajos de TBARS fueron simultáneos a una reducción de los índices de PAD. Teniendo en cuenta las implicaciones del estrés oxidativo en RCV; el impacto pronóstico de los índices nocturnos de PA en materia de lesión de órgano diana (HMOD), eventos cardiovasculares y mortalidad; y la relación que hemos observado entre los niveles de marcadores redox y los índices nocturnos de PA, parece adecuado diseñar estrategias con la finalidad de ahondar en el impacto del estrés oxidativo sobre el proceso de arteriosclerosis, HMOD y desarrollo de enfermedad cardiovascular. El uso nocturno de fármacos antihipertensivos con propiedades antioxidantes podría ser sinérgico para el control de las cifras de PA mediante la atenuación de mecanismos que favorecen el disbalance redox y el aumento de las cifras de PA, y que se exacerban predominantemente durante periodo nocturno. Palabras clave: presión arterial; hipertensión; perfil circadiano; dipper; estrés oxidativo; cronoterapia; biomarcadores 37 SUMMARY The literature supports a relationship between the levels of blood pressure (BP) and oxidative stress, whose connection is based on the appearance of endothelial dysfunction, vasomotor abnormalities, and remodeling phenomena that form a continuum within the process of arteriosclerosis. Nocturnal BP (NBP) is the main factor in pressure load on the vascular wall, and abnormalities in the night/day ratio and NBP levels have their own prognostic implications. Chronotherapy applied to bedtime use of some BP-lowering drugs improves BP control, normalizes the BP circadian profile in many cases, and could have important prognostic implications. Some pharmacological groups such as renin–angiotensin–aldosterone system (RAAS) blockers have anti-inflammatory and antioxidant effects that improve the redox status in hypertensive patients. However, current knowledge of a possible relationship between the circadian BP profile in hypertensive patients and oxidative stress levels is still limited. Furthermore, the relationship between different chronotherapy schemes applied to arterial hypertension (AHT) and redox status is little explored. We aimed to quantify the levels of some oxidative stress markers in hypertensive patients; to evaluate the differences in the levels of these markers between patients with a dipper and nondipper BP profile; to determine the existence of individual correlations between redox markers and some nocturnal BP indices; and to quantify the levels of some redox markers in hypertensive patients under the use of RAAS blockers, as well as to compare the levels of these markers between morning and nighttime use of RAAS blockers in hypertensive patients. It was an observational design that included NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 38 hypertensive patients older than 18 with a low or moderate cardiovascular risk (CVR) profile. Patients underwent 24-h ambulatory BP monitoring (ABPM), from which the main BP indices were collected. We assessed the levels of thiobarbituric acid reactive substances (TBARS) as a marker of lipid peroxidation, reduced thiols for protein oxidation, fat-soluble vitamins with antioxidant function (A and E), and metals involved in redox balance (copper and zinc). Antioxidant levels (thiol groups and fat-soluble vitamins) and oxidant/antioxidant ratios (TBARS/thiols, TBARS/Vitamin A, TBARS/Vitamin E and TBARS/Antioxidants) showed a negative and positive correlation with nocturnal systolic BP (nSBP) levels, respectively. Higher levels of nocturnal diastolic BP (nDBP) were associated with lower reduced thiol concentrations. There was a positive correlation between nocturnal BP decrease (especially diastolic) and levels of reduced thiols and fat-soluble vitamins, with a negative correlation for copper (Cu) levels. Most oxidant/antioxidant ratios showed a negative correlation for both nSBP decrease and nDBP dipping. TBARS levels and Cu/Zn ratio showed an association with the presence of a non-dipper BP profile; and age, alcohol consumption, body weight and some BP indices also remained within the model. Hypertensive patients under nighttime use of RAAS blockers had lower TBARS levels than patients with morning time use. Reduced thiol levels showed a positive correlation with the decrease in nDBP in those patients under bedtime use of RAAS blockers. In hypertensive patients with a non-dipper BP profile and nocturnal use of RAAS blockers, lower levels of TBARS were concurrent with a decrease in DBP indices. Considering the implications of oxidative stress on CVR; the prognostic impact of nocturnal BP levels on hypertension mediated organ damage (HMOD), cardiovascular events and mortality; and the relationship we found between levels of redox markers and nocturnal BP levels, it seems appropriate to design strategies with the aim of delving into the impact of oxidative stress on the process of arteriosclerosis, HMOD and cardiovascular disease. The nocturnal use of antihypertensive Summary 39 drugs with antioxidant properties could be synergistic in controlling BP levels by attenuating mechanisms that favor redox imbalance and the increase in BP levels, which are predominantly exacerbated during the nocturnal period. Keywords: blood pressure; hypertension; circadian profile; dipper; oxidative stress; chronotherapy; biomarkers Introducción 47 explicación de las causas y mecanismos asociados a la elevación de PA. Además, el descubrimiento de algunas enfermedades que cursaban característicamente con aumento de la PA permitió una mejor noción de algunos mecanismos. En el año 1967 Guyton sentó las bases de los sistemas de control de la PA que fue vital para profundizar en las causas, mecanismos y dianas terapéuticas de las alteraciones en la PA [4]. Figura 2. Versión actualizada de la teoría del mosaico en la hipertensión arterial. La figura representa las principales causas y mecanismos contribuyentes en hipertensión arterial. AT1R―Receptor tipo 1 de Angiotensina II. Na+―Sodio. EnaC―Canal de sodio epitelial. Por cortesía de Hengel FE, Benitah J-P, Wenzel UO. Mosaic theory revised: inflammation and salt play central roles in arterial hypertension. Cellular & Molecular Immunology 2022;19:561– 76 (Licencia CC 4.0). NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 48 1.1.4.1 Mecanismos de control de la presión arterial La presión arterial está regulada por varios sistemas con funciones específicas y estrechamente relacionados. Desde el punto de vista de la latencia, se clasifican en mecanismos de control de la presión de acción rápida (segundos-minutos), intermedia (minutos-horas) y lenta o a largo plazo (días). En una situación emergente, como podría ser una hemorragia importante que condicione una caída brusca de la volemia, se activan los mecanismos de retroalimentación por barorreceptores, quimiorreceptores e isquemia del Sistema nervioso central (SNC) mediados por el sistema nervioso autónomo (SNA). A medio plazo, se activan algunos sistemas neuro-hormonales, entre los que destaca el sistema renina– angiotensina–aldosterona (SRAA), que fomentan la vasoconstricción (aumento de resistencias periféricas) y retención de sodio y agua (incremento de volumen circulante efectivo) de forma directa y mediante la acción de la aldosterona. A largo plazo, se pone en marcha progresivamente el mecanismo de retroalimentación vasculorenal de diuresis y natriuresis por presión que se ensambla con el resto de mecanismos [1]. Introducción 49 Figura 3. Mecanismos de regulación de la presión arterial a corto, medio y largo plazo. Por cortesía de Ranjan AK, Gulati A. Controls of Central and Peripheral Blood Pressure and Hemorrhagic/Hypovolemic Shock. Journal of Clinical Medicine 2023;12:1108 (Licencia CC 4.0). NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 50 1.1.5 Hipertensión arterial 1.1.5.1 Definición y epidemiología La hipertensión arterial (HTA) se define como el nivel de PA a partir del cual los beneficios del tratamiento (ya sea con intervenciones higiénico-dietéticas o farmacológicas) superan inequívocamente los riesgos del mismo [14]. La hipertensión arterial es uno de los FRCV modificables más prevalente, representa una de las primeras causas de años de vida perdidos ajustados por discapacidad y es una fuente importante de morbimortalidad a lo largo del mundo. La prevalencia mundial de HTA se estima en un 30-45% aunque se incrementa progresivamente con la edad y el aumento de peso corporal. Un estilo de vida sedentario, aunado a una dieta inadecuada y envejecimiento de la población son el principal caldo de cultivo para HTA. De forma global, se calcula que más de un 50% de los pacientes hipertensos no tienen diagnóstico de HTA y que aproximadamente el 50% de los pacientes diagnosticados, no recibe un tratamiento adecuado para el control de las cifras de PA. La alta frecuencia de infradiagnóstico e inadecuado manejo se distribuye de forma heterogénea a lo largo del planeta siendo los pacientes del continente americano y europeo los que gozan de mejor control [15]. La relación entre las cifras de PA y el riesgo cardiovascular (RCV) es lineal, continua y aumenta ya desde los 110–115 y 75 mmHg de PAS y PAD. Mientras que PAS y PP son los principales determinantes de mortalidad en pacientes hipertensos de mayor edad, PAD parece más relevante en pacientes jóvenes. Sin embargo, se cree que podrían no ser fenotipos separados y existir cierta continuidad entre ambos ya que la disfunción endotelial que condiciona un excesivo tono vasoconstrictor en pacientes jóvenes predispuestos, es también un mecanismo a medio y largo plazo en el proceso de Introducción 51 arterosclerosis que caracteriza el fenotipo de las personas de edad hipertensas [13,16,17]. Aunque hablamos de HTA como un FRCV, la presencia de cifras altas de PA representa con frecuencia al diagnóstico una enfermedad en sí misma ya que, debido en parte a la detección tardía, un gran número de pacientes presentan lesión de órganos diana mediada por HTA (HMOD) con afectación de tejidos especialmente sensibles a la carga de PA como lo son el SNC, riñones, corazón y los propios vasos sanguíneos, entre otros [18]. 1.1.5.2 Etiopatogenia de la hipertensión arterial La hipertensión arterial es una enfermedad compleja y multifactorial en la que el fenotipo viene determinado por los genes y el ambiente. La mayoría de pacientes hipertensos presentan HTA de causa multifactorial, también denominada esencial o primaria, aunque se calcula que hasta el 10% de pacientes que son remitidos para estudio podrían presentar alguna causa específica, sobretodo si se detecta en la juventud, se acompaña de otros hallazgos anormales y las cifras de PA son muy altas al diagnóstico o refractarias a tratamiento. Los factores ajenos al individuo son los más determinantes en las cifras de PA. Documentos de consenso relevantes sostienen que la presencia de algunos factores modificables, como sobrepeso, sedentarismo, inadecuada alimentación, exceso de sal y excitantes, consumo excesivo de alcohol y estrés crónico, son clave en el desarrollo, agravamiento y mantenimiento de la HTA, así como en la aparición de complicaciones asociadas. Por otro lado, los estudios de asociación del genoma completo (GWAS) han permitido encontrar loci y variantes alélicas que predisponen a HTA y evaluar su correlación con el ambiente al que se somete el individuo. Factores mecánicos, estrés oxidativo, inflamación y respuesta inmunitaria son mecanismos importantes en la patogenia de HTA y de sus consecuencias a corto, medio y largo plazo sobre la pared de las arterias [15,19,20]. NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 52 1.1.5.3 Diagnóstico de la hipertensión arterial Los principios del diagnóstico y manejo de HTA están recogidos en las principales guías clínicas de práctica médica que aúnan la mejor evidencia científica y consenso entre expertos en práctica clínica real. Las guías Europeas de HTA promovidas por las ESC/ESH, las guías Americanas de HTA promovidas por la AHA, y las guías internacionales de HTA promovidas por la ISH, son los principales documentos de consenso. Las principales guías siguen centrando el diagnóstico de HTA en los resultados de las determinaciones convencionales de PA, con umbrales y clasificaciones heterogéneas y sin una visión unificada para el diagnóstico de HTA [14,21,22]. La metodología convencional (de consulta) para la medición de PA presenta una serie de limitaciones inherentes a su característico uso puntual. Por un lado, es incapaz de aportar información sobre la variabilidad, niveles e índices de PA nocturna, y el perfil circadiano, que han demostrado ser parámetros con un significado pronóstico independiente en RCV. Por otro lado, se trata de un método con un alto porcentaje de falsos positivos y falsos negativos representados fundamentalmente por la presencia de pacientes con HTA de bata blanca y enmascarada [23]. Los pacientes con HTA clínica aislada o de "bata blanca” son aquellos que presentan cifras altas de PA en consulta que resultan normales al emplear otras metodologías como las determinaciones domiciliarias. Dicha entidad se ha relacionado con ansiedad, nerviosismo o estrés asociado a la consulta médica y algunos estudios establecen que podría existir correlación con RCV incrementado. Los pacientes con HTA enmascarada son individuos falsamente normotensos o prehipertensos en consulta que en su entorno habitual presentan cifras de PA en rango de HTA. Este patrón se ha asociado a estilos de vida y ambientes desfavorables, hábitos tóxicos y concomitancia de otros FRCV, entre otros. La literatura ha ratificado que los pacientes con HTA enmascarada presentan un mayor RCV que la población general [24]. Introducción 53 Las mediciones convencionales pueden presentar una gran variabilidad intraobservador e interobservador relacionada con errores, inercias y costumbres derivadas de la técnica y que afectan a la validez y precisión de las mediciones. Estas limitaciones subrayan la importancia de utilizar métodos adicionales para evaluar la PA, como la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) y la automedición domiciliaria de la presión arterial (AMPA), que pueden proporcionar información más precisa y representativa de los niveles de PA [25]. La AMPA representa una metodología adecuada para valorar la evolución de las cifras de PA a lo largo de períodos relativamente extensos de tiempo, en un entorno controlado con condiciones similares en cada sesión, e involucrando al propio paciente en el control de la PA. Sin embargo, presenta algunas limitaciones entre las que destacamos la necesidad de adiestrar a los pacientes, con la dificultad que esto supone en grupos etarios extremos, presencia de contraindicación relativa en pacientes con alto componente de ansiedad, errores derivados de las automedidas en pacientes con arritmias cardíacas, o la necesidad de adquirir dispositivos validados de medición que no están al alcance de pacientes con bajos recursos. Además, únicamente nos ofrece información de la PA relacionada con el periodo diurno cuando hoy conocemos que el principal determinante de la carga de PA para HMOD, eventos cardiovasculares y mortalidad es la PA nocturna y sus índices relacionados [26–29]. En general, las guías clínicas reconocen que tanto la MAPA como la AMPA son métodos útiles y complementarios a las mediciones convencionales de PA. Sin embargo, las directrices de las guías del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido (2019) han proporcionado recomendaciones específicas con respecto a la medición de la PA y diagnóstico de HTA que incluyen por primera vez la necesidad de realizar siempre la confirmación mediante una técnica domiciliaria (MAPA o AMPA) si las cifras de PA son superiores a 140 o 90 mmHg de PAS y PAD, con NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 54 una clara preferencia por la MAPA. En este sentido, este documento y similares podrían representar la antesala de un cambio en el paradigma del diagnóstico de HTA [14,21,22,30]. 1.1.5.4 Manejo de la hipertensión arterial El manejo de la HTA requiere fundamentalmente dos tipos de intervenciones terapéuticas. La intervención inicial consiste en modificaciones higiénico-dietéticas y de estilo de vida fundamentalmente en dieta, actividad física, hábitos tóxicos, descanso y estrés. Desplazar al paciente hacia los estándares de la dieta atlántica y mediterránea, abandonar el consumo excesivo de sal, realizar ejercicio de intensidad moderada de forma regular, alcanzar un objetivo de peso idóneo, moderar el consumo de bebidas alcohólicas, abolir el consumo tabaco, disminuir el consumo de excitantes, garantizar un adecuado descanso y aportar estrategias de control del estrés son algunas de las medidas de primer escalón que en muchos casos permiten un adecuado control de las cifras de PA o minimizan la intervención farmacológica necesaria [14]. El segundo escalón de actuación es la intervención farmacológica. A lo largo del siglo XX, se han desarrollado los principales fármacos antihipertensivos que se emplean hoy en día, de forma paralela al descubrimiento de las dianas terapéuticas sobre las que actúan. Debemos destacar que en el último cuarto del siglo XX empezaron a utilizarse los principales fármacos bloqueadores del SRAA y de los canales de calcio (BCCs) que, junto con los diuréticos tiazídicos, siguen siendo el eje central del tratamiento antihipertensivo en la actualidad. En la última década las recomendaciones se han basado sobretodo en el uso de combinaciones de varios principios activos ya que los estudios han demostrado que el uso simultaneo de varios fármacos antihipertensivos con mecanismos diferentes y sinérgicos es más efectivo en el control de las cifras de PA que el uso de un único principio a altas dosis. Además, la combinación en un único Introducción 55 comprimido facilita la adherencia terapéutica por lo que actualmente el estándar en la mayoría de los casos es empezar el tratamiento con una combinación fija a bajas dosis [4,14]. Figura 4. Grandes hitos en el desarrollo de los fármacos antihipertensivos. Fuente: Elaboración propia. Creado con BioRender.com. 1.1.6 Cronobiología de la presión arterial 1.1.6.1 Introducción La cronobiología es la rama de la biología que estudia los ritmos biológicos en los organismos vivos y cómo estos se adaptan a los ciclos ambientales. Uno de los ritmos biológicos más conocidos y estudiados es el ritmo circadiano, que se refiere a los cambios físicos, mentales y de comportamiento que siguen un ciclo aproximado de 24 horas. Para que un patrón se considere circadiano, debe mostrar sincronía con otros, persistencia del ciclo después de la eliminación de estímulos externos, cambio de fase, período de alrededor de 24 h, e independencia del período de algunas condiciones como la temperatura. Los ritmos circadianos son regulados por un conjunto de mecanismos moleculares relacionados con expresión génica a través de los genes de reloj o clock-genes [31–33]. NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 56 Figura 5. El reloj central que controla los ritmos circadianos. El reloj central está conformado por un conjunto de genes que codifican para reguladores transcripcionales (centro) que generan la expresión génica circadiana responsable del mantenimiento de los ritmos circadianos (abajo) y están sometidos a mecanismos de control por retroalimentación. Los moduladores ascendentes del reloj influyen en las características de los ritmos ritmos circadianos (arriba). Por cortesía de McCarthy MJ, Nievergelt CM, Kelsoe JR, Welsh DK (2012) A Survey of Genomic Studies Supports Association of Circadian Clock Genes with Bipolar Disorder Spectrum Illnesses and Lithium Response. PLoS ONE 7(2): e32091 (Licencia CC). El reloj biológico central es un mecanismo molecular complejo que permite a los seres vivos sincronizar su fisiología y su comportamiento con los ciclos ambientales. Se encuentra en una pequeña región del hipotálamo denominada núcleo supraquiasmático (NSQ) y está compuesto por un conjunto de neuronas que presentan autonomía. Funciona a través de una serie de mecanismos moleculares que se autorregulan y mantienen un ritmo circadiano de alrededor de 24 h. Se compone de una serie de proteínas, las proteínas de reloj, que funcionan mediante mecanismos de retroalimentación negativa, y que se activan y desactivan en un patrón específico a lo largo del día que permite mantener la periodicidad del reloj biológico. Factores endógenos, como los ritmos circadianos de determinados mediadores, y exógenos, como los ciclos vigilia-sueño, exposición a luz, temperatura corporal, alimentación o actividad física, entre otros, son factores que influencian el funcionamiento del reloj biológico central [31,34,35]. Introducción 63 Figura 7. Perfiles circadianos de presión arterial. Se clasifican como patrones extreme dipper o muy dipper, dipper, no dipper, y riser o dipper reverso, cuando el cociente nocturno entre la presión arterial nocturna y diurna es ≤0.80 (descenso igual o mayor al 20%), de 0.81 a ≤0.90 (descenso igual o superior al 10%), de 0.91 a <1.00 (descenso inferior al 10%) y ≥1.00 (no descenso o ascenso), respectivamente. Por cortesía de Cho MC. Clinical Significance and Therapeutic Implication of Nocturnal Hypertension: Relationship between Nighttime Blood Pressure and Quality of Sleep. Korean Circulation Journal. 2019 Sep;49(9):818-828. (Licencia CC). Desde las investigaciones de O`Brien, et al. y Pickering, múltiples estudios transversales y longitudinales han mostrado que la magnitud de descenso nocturno de PA se asocia a diferencias pronósticas en los pacientes hipertensos. Un 10% de descenso nocturno de PA y un ratio noche/día de 0.9 son los puntos de corte más considerados en los principales documentos de consenso para evaluar las características del perfil circadiano de PA. El perfil dipper de PA se define como la presencia de un descenso nocturno igual o superior al 10% de los valores diurnos de PA y representa el patrón circadiano más frecuente y a la vez el único fisiológico. En 1988 O`brien, et al. NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 64 estimaron que un 80% de individuos presentaba dicho patrón que se asoció además con riesgo atenuado de algunos eventos cardiovasculares, sobretodo cerebrovasculares. [51,52,66,67]. El perfil no dipper de PA es antagónico al previo y se define como la presencia de un descenso nocturno inferior al 10% de los valores diurnos de PA, representando la principal anormalidad en el ritmo circadiano de PA. Múltiples estudios, entre los que destacan algunos subanálisis del Ohasama y PAMELA, han demostrado que un inadecuado descenso nocturno de PA incrementa el riesgo de HMOD, eventos cardiovasculares y mortalidad [23,54,68,69]. No obstante, la clasificación tradicional en pacientes con perfil circadiano dipper y no dipper de PA está hoy superada por la aparición de dos nuevas entidades con características e implicaciones pronósticas propias. El perfil riser o reverse-dipper de PA consiste en un no descenso o ascenso de PAN respecto a los valores diurnos e implica respectivamente el doble y cuadruple de RCV que el perfil no dipper y dipper de PA [64,70,71]. El perfil circadiano very dipper o extreme dipper hace referencia a un descenso de PAN igual o superior al 20% de los niveles diurnos. Aunque aún es poco conocido y existen controversias sobre sus implicaciones, algunos estudios lo vinculan con mayor rigidez arterial, isquemia cardíaca silente, hipertrofia ventricular izquierda y mayor número de eventos cardiovasculares en pacientes de mayor edad sugiriendo la posibilidad de una curva J no sólo para las cifras de PA, sino también para el descenso nocturno de la PA [64]. Introducción 65 1.2 DISBALANCE OXIDACIÓN-REDUCCIÓN 1.2.1 Radicales libres y especies reactivas de oxígeno Un radical libre (RL) es cualquier molécula capaz de existir de forma independiente y que contiene uno o más electrones desapareados en la capa de valencia. Un electrón no apareado es aquel que ocupa por sí solo un orbital atómico o molecular. Entre otros mecanismos, los radicales pueden formarse cuando una especie no radical pierde o gana un solo electrón, permaneciendo un electrón no apareado en un orbital y manteniendo la especie carga positiva o negativa respectivamente. Especies reactivas o derivadas de oxígeno (EROs), radicales y no radicales, es un término colectivo que se refiere a aquellas moléculas derivadas de oxígeno ambiental (O2) y que son más reactivas que él mismo. El término especies reactivas (ERs) amplía el concepto previo para incluir las especies reactivas de nitrógeno, cloro, bromo, hierro y azufre. En medios biológicos la primera ERO y RL que se forma es el radical anión superóxido (O2−). El anión superóxido es el resultado de la reducción de oxígeno molecular (O2) con un único electrón que queda desapareado. En general, la mayoría de procesos que conducen a la producción de O2− corresponden a la actividad y metabolismo mitocondrial siendo ésta la principal fuente de ERs en la célula, aunque multitud de procesos y estructuras biológicas contribuyen a la formación de O2− destacando la producción enzimática, reacciones de auto-oxidación, proteínas con grupo hemo-, membranas celulares y bacterias, entre otras fuentes principales. [72]. NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 66 Figura 8. Estructuras de Lewis de las principales especies reactivas. El anión superóxido (O2−) presenta un electrón desapareado en uno de los orbitales P, lo cual le confiere mayor reactividad que el oxígeno molecular. El radical hidroxilo (•OH) es la especie reactiva de oxígeno más dañina y con mayor poder oxidante. Por cortesía de Assaiki. Fuente: Wikimedia Commons. Dominio público. 1.2.2 Química en las reacciones reducción-oxidación. Potenciales reducción-oxidación De acuerdo con la segunda ley de la termodinámica, todo sistema físico del universo tiende a ir en la dirección que disminuya la energía libre del sistema y, por tanto, las reacciones termodinámicamente favorables, cuya variación en la Energía Libre de Gibbs es inferior a cero (AG< 0), simplemente ocurren. Las reacciones reducciónoxidación (redox) no son una excepción a dicha ley. De forma simplista, una molécula se oxida cuando cede electrones, siendo catalogada como reductora porque reduce a otras, y se reduce cuando acepta electrones, siendo catalogada como oxidante porque oxida a otras. El potencial de reducción (E) es una magnitud termodinámica intensiva que determina la viabilidad y dirección de las reacciones redox. Un potencial estándar de reducción (E°) es el que se obtiene en Introducción 67 un sistema a 1 atmósfera de presión y 25ºC de temperatura. La referencia de los potenciales estándar de reducción es el electrodo estándar de hidrógeno. Para evaluar el potencial de reducción de cualquier especie se relativiza su apetencia por los electrones con respecto a la del electrodo estándar de hidrógeno (0.00 V). Un potencial estándar de reducción negativo indica que la especie evaluada es reductora y un potencial positivo indica que la especie es oxidante [73,74]. 1.2.3 Reacciones redox y metales de transición Los metales de transición presentan por definición electrones desapareados en capas de valencia por lo que tienen la consideración de RLs. Por su implicación en los sistemas biológicos, cobre (Cu) e hierro (Fe). El cobre es esencial para el adecuado funcionamiento de múltiples enzimas redox como la superóxido dismutasa cobre–zinc (SODCuZn) o la citocromo oxidasa. Tenemos unos 80 mg de Cu en el cuerpo y las mayores concentraciones se encuentran en el hígado y SNC. Su principal proteína transportadora en plasma es la ceruloplasmina y tanto los niveles bajos como altos de Cu han demostrado ser causa de desequilibrio redox. El hierro es el metal de transición más abundante en el cuerpo humano (4-5 g) y es necesario para un adecuado funcionamiento de proteínas transportadoras de oxígeno como hemoglobina y mioglobina, así como enzimas hidroxilasas y oxidasas implicadas en equilibrio redox. Su principal proteína de depósito es la ferritina y tanto el exceso como el defecto de Fe han demostrado ser causa también de desequilibrio redox [73]. Los metales divalentes, mediante cambio de número de oxidación, pueden facilitar la reacción de Haber–Weiss y catalizar reacciones del sistema Fenton cuyo denominador común es la producción de radical hidroxilo (•OH), que es una ER altamente reactiva y dañina para los sistemas biológicos. La reacción de Fenton involucra la interacción de un metal divalente reducido (generalmente Fe) con peróxido de hidrógeno (H2O2) para general •OH y metal NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 68 oxidado, mientras que en la reacción de Haber–Weiss, un metal divalente oxidado (más frecuentemente Cu) facilita que O2− y H2O2 reaccionen para generar •OH y O2. En medios biológicos, la reacción de Fenton es espontánea pero la reacción de Haber-Weiss sólo se produce en presencia de cationes divalentes como Fe o Cu. Los metales de transición contribuyen por tanto a la formación de EROs y transformación de unas en otras. Sin embargo, también son importantes en la amplificación de los procesos oxidativos a moléculas orgánicas, alteración de la homeostasis del calcio y desplazamiento de otros metales [75,76]. Figura 9. Reacciones de Fenton y Haber–Weiss. La forma reducida de un metal de transición (Mn) reacciona mediante la reacción de Fenton con peróxido de hidrógeno (H2O2), dando lugar a radical hidroxilo (•OH). El radical superóxido (O2−) también puede reaccionar con la forma oxidada de un metal de transición (M(n+1)) en la reacción de Haber-Weiss, recuperando la forma reducida del metal (Mn), que puede de nuevo repetir el ciclo redox. Por cortesía de Ayala A, Muñoz MF, Argüelles S. Lipid peroxidation: production, metabolism, and signaling mechanisms of malondialdehyde and 4hydroxy-2-nonenal. Oxid Med Cell Longev 2014;2014:360438. (Licencia CC). Por contra, el zinc (Zn) es un elemento metal con una configuración electrónica que le otorga un número de oxidación fijo en 2 (Zn2+) lo que lo hace un elemento metálico no de transición. Tenemos unos 2-3 g de Zn en nuestro organismo y su función principal es antagonizar los efectos oxidantes de algunos metales divalentes como Fe y permitir un adecuado funcionamiento de enzimas antioxidantes como la SODCuZn, entre otras [73]. Introducción 69 1.2.4 Antioxidantes Antioxidante es cualquier mecanismo o substancia que retrase, prevenga o elimine el daño oxidativo de una molécula diana. En base a su funcionamiento, existen agentes que catalíticamente eliminan ERs como algunas enzimas (p.e. superóxido dismutasa y catalasa). Otros elementos son secuestradores o depósitos de metales divalentes que evitan la catálisis y propagación de reacciones oxidativas (p.e. ferritina, ceruloplasmina y albúmina). La presencia de compartimentos celulares mantienen separados elementos que potenciarían el desequilibrio redox, destacando algunas EROs, como H2O2, y metales divalentes (p.e lisosomas, peroxisomas). Algunas proteínas tienen capacidad protectora y estabilizadora de proteínas celulares y extracelulares (p.e. chaperonas y chaperoninas). Otras moléculas, como los carotenoides (destacando la vitamina A), son capaces de neutralizar físicamente ERs y algunas especies se consumen para mantener el equilibrio redox reaccionando estequimétricamente con ERs, destacando el glutatión reducido (GSH), α-tocoferoles (como la vitamina E), ácido ascórbico (vitamina C), ácido úrico y grupos sulfidrilo (o tioles reducidos), entre otros [77]. Atendiendo a la relación que presentan con nuestro organismo, los antioxidantes pueden ser endógenos y exógenos. Los antioxidantes endógenos son aquellos inherentes a nosotros mismos como las enzimas, proteínas secuestradoras y protectoras, y algunas moléculas orgánicas como el ácido úrico y la bilirrubina. Los antioxidantes exógenos son habitualmente sustancias esenciales que necesariamente han de ser incorporadas en la dieta destacando las vitaminas C, A, E y polifenoles. En esencia, los antioxidantes exógenos principales, con sus diferentes mecanismos, son inhibidores de peroxidación lipídica que es uno de los fenómenos centrales en la oxidación de moléculas orgánicas. Sin embargo, las reacciones que catalizan y el resultado en el balance redox dependen de las condiciones en las que se producen por lo que a veces podrían tener un efecto global pro-oxidante que hay que tener en cuenta [77,78]. NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 70 1.2.4.1 Enzimas antioxidantes La familia superóxido dismutasa (SOD) representa la primera línea de defensa enzimática frente a EROs. Su principal función consiste en eliminar el exceso de anión O2− para lo cual cataliza una reacción de dismutación en la que el anión O2− se convierte en H2O2 que será finalmente transformado en O2 y agua (H2O) por acción de la catalasa o enzimas con funciones similares, como la glutatión peroxidasa (Gpx), con el fin de evitar la formación de radical •OH. La superoxido dismutasa humana presenta tres isoformas. Superoxido dismutasa 1 y SOD3 son SODCuZn localizadas respectivamente en citosol y espacio extracelular mientras que SOD2 es una SOD– Manganeso (SODMn) que se encuentra en las mitocondrias. La función de SOD2 mitocondrial es esencial teniendo en cuenta que la mitocondria es la principal fuente de ERs en la célula. La catalasa emplea como cofactor al grupo hemoy manganeso, y se localiza fundamentalmente en los peroxisomas. Algunas enzimas de la vía del glutatión, destacando Gpx, glutatión reductasa (GR), tiorredoxina (Trx) y peroxirredoxina (Prx) presentan también una importante función antioxidante [79]. 1.2.4.2 El pool de tioles El pool de tioles representa un conjunto de moléculas, tanto intracelulares como extracelulares, que contienen grupos tiol o sulfhidrilo (-SH) en su estructura y que desempeñan un papel crucial en la protección celular frente al daño oxidativo y en la regulación del estatus redox celular. La principal fuente de grupos tiol son las proteínas ricas en aminoácidos cisteína como la albúmina. Los residuos de metionina, aunque no contienen grupo tiol, son importantes en la síntesis de cisteína y, en última instancia, contribuyen al pool de tioles como precursores de la misma. El glutatión (GSH) es un tripéptido compuesto por ácido glutámico, cisteína y glicina que representa la fuente de tioles no proteicos más abundante y uno de los antioxidantes más importantes en las células. Introducción 71 El glutatión reducido es esencial en la detoxificación de EROs y eliminación de productos tóxicos, y participa en la regulación de la función enzimática y señalización celular. Otras moléculas que contienen grupos tiol son el aminoácido cisteína libre, que es imprescindible en la síntesis de glutatión, y algunas enzimas antioxidantes como la tiorredoxina y peroxirredoxina, que en su estructura contienen residuos de aminoácido cisteína [80]. Figura 10. Vías metabólicas principales del glutatión. De arriba a abajo se ejemplifica el proceso de la síntesis de glutatión y las principales reacciones redox en las que se ve involucrado. GCL―Glutamato cisteína ligasa. GST―Glutatión S-transferasa; GSHPx―Glutatión peroxidasa; GR―Glutatión reductasa; GSSG―Glutatión oxidado. Por cortesía de Gao W, Pu L, Chen M, Wei J, Xin Z, Wang Y, et al. Glutathione homeostasis is significantly altered by quercetin via the Keap1/Nrf2 and MAPK signaling pathways in rats. Journal of Clinical Biochemistry and Nutrition 2018;62:56–62. (Licencia CC 4.0). NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 72 1.2.4.3 Vitaminas y polifenoles El ácido ascórbico o Vitamina C es un importante agente reductor de metales divalentes como Fe oxidado (Fe+3) y algunas moléculas orgánicas. Actúa como neutralizador o barrendero de algunas ERs, inhibidor de peroxidacion lipídica y cooperador con la vitamina E regenerando α-tocoferol desde los radicales α-tocoferil en membranas y lipoproteínas. Sin embargo, También podría tener efectos pro-oxidantes dado que ácido ascórbico en presencia de metales divalentes es capaz de inactivar múltiples enzimas y favorecer la peroxidación lipídica mediada posiblemente por un aumento de radical •OH vía sistema de reacciones de Fenton [78,81]. La vitamina E representa un conjunto de ocho componentes liposolubles esenciales sintetizados por plantas, incluye cuatro tocoferoles y cuatro tocotrienoles (alpha- (α-), beta- (β-), gamma- (γ-), and delta- (δ-)) y fue descubierta en el año 1922. La forma más activa de la vitamina E es el α-tocoferol que presenta tres grupos metilo en su anillo aromático y la actividad del resto de compuestos se relativiza a la del previo. Niveles bajos de vitamina E a corto plazo no generan enfermedad pero una deficiencia prolongada es catalogada como devastadora. La vitamina E es considerada una de las moléculas con mayor capacidad para inhibir la peroxidación lipídica por su gran afinidad por los radicales hidroperoxil (HO2) en los lipoperóxidos que evitando así la propagación de las reacciones de este fenómeno oxidativo. El ácido ascórbico, glutatión reducido y los carotenoides tienen una papel vital en la función de la vitamina E ya que contribuyen a regenerar el tocoferol desde sus formas oxidadas. Sin embargo, la vitamina E también podría tener efectos pro-oxidantes por su capacidad para reducir Fe+3 y Cu+2 , propiciando el ciclo de reacciones que involucran metales divalentes, y por una leve capacidad de inducir peroxidación lipídica, si bien los efectos antioxidantes predominan [67,69]. Introducción 79 1.2.5.3 Oxidación de proteínas El daño a las proteínas puede producirse por el ataque directo de ciertos radicales, siendo •OH el más reactivo, o ERs no radicales cloradas y nitrogenadas (p. e. ácido hipocloroso (HCLO) y peroxinitrito (NO3−)), así como por daño secundario mediado por reacción con productos finales de la peroxidación lipídica, como isocetales, MDA y 4-HNE. Además, el estrés oxidativo influye negativamente en la síntesis de proteínas al dirigirse a factores de iniciación, como el Factor de iniciación 2 (eIF2) e inactivarlo mediante fosforilación promovida por desequilibrio redox. La inactivación de eIF2 desempeña un papel crucial en la respuesta al estrés del retículo endoplasmático que persigue disminuir la síntesis de proteínas en condiciones de disbalance redox y ganar tiempo hasta la reprogramación a favor de síntesis de proteínas de choque térmico, enzimas antioxidantes, etc. Por otra parte, el daño oxidativo a las proteínas puede afectar a los mecanismos de recambio proteico. El aumento de los niveles de daño proteico oxidativo in vivo se ha asociado a múltiples enfermedades, como el cáncer, la sarcopenia, la insuficiencia cardiaca y los trastornos autoinmunes [84]. La oxidación mediada por RLs y ERs sobre los residuos de algunos aminoácidos, como arginina, histidina, prolina, lisina, treonina, serina, valina, leucina e isoleucina, genera grupos carbonilo que son los grupos funcionales de la química de carbono más oxidados, entre los que encontramos aldehídos y cetonas. La oxidación de aminoácidos como la cisteína favorece el consumo de grupos tiol reducidos (R-SH) que reaccionan con ERs y metales divalentes para formar radicales tiolil y puentes de disulfuro, entre otras sustancias. Ambos, grupos carbonilo y tioles, pueden ser evaluados y cuantificados como marcadores de oxidación proteica [91,92] 1.2.6 Efectos del estrés oxidativo en las biomoléculas La oxidación de grupos funcionales en proteínas, lípidos y ácidos nucleicos implica alteraciones en la estructura y función de la NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 80 molécula. Así, la oxidación de un nucleótido puede dar lugar a una variación en la estructura de los ácidos nucleicos que condicione una lectura errónea, parada de lectura, o incluso inestabilidad y rotura de la molécula. La oxidación de una proteína puede condicionar alteraciones en su estructura y, por ende, en sus propiedades y así reducir o anular su actividad, inducir su precipitación o favorecer su ruptura. La peroxidación lipídica daña las membranas celulares y otras moléculas dentro y fuera de las mismas ocasionando alteraciones en la fluidez, permeabilidad y función de proteínas transmembrana por lo que sus efectos son generalizados e influyen también en daño oxidativo a otras moléculas mediado por lipoperóxidos y aldehídos. De hecho, es considerado un elemento central en la oxidación de moléculas orgánicas capaz de propagarse indiscriminadamente y que tiene en los metales de transición importantes comburentes [84,93] A propósito de los azúcares y sus derivados, el proceso oxidativo les atañe también ya que, entre otros efectos, la oxidación de determinados residuos de glicosilación enzimática y no enzimática en glucoproteínas y glucolípidos es capaz de alterar la estructura y función de las mismas con implicaciones en muchos campos, como la inmunología. El estudio de los efectos del estrés oxidativo sobre los azúcares se encuadra en el campo del Glyco-redox que pertenence a una de las grandes -ómicas en auge, que es la disciplina de la Glicómica [94]. 1.2.7 Estrés oxidativo, aterosclerosis y arteriosclerosis La aterosclerosis es un proceso caracterizado por el depósito de lípidos en la porción más interna pared arterial (espacio subendotelial) generando la llamada placa de ateroma. La mayoría de eventos y enfermedades cardiovasculares son debidos a excesiva carga de aterosclerosis. El proceso aterosclerótico se inicia con la aparición de disfunción endotelial, que representa un disbalance entre tono vasodilatador y vasoconstrictor a favor de este último. Uno de los mecanismos patogénicos en disfunción endotelial es el estrés Introducción 81 oxidativo derivado de múltiples procesos como la exposición a tóxicos, infecciones, y elevación de los niveles de glucosa o de lípidos plasmáticos, entre otros. El desequilibrio redox favorece una activación endotelial perjudicial con incremento en la permeabilidad a las partículas de lipoproteína de baja densidad rica en colesterol (LDL-c) y expresión de moléculas de adhesión. La activación del endotelio favorece la adhesión de monocitos que penetran en la pared vascular, se diferencian en macrófagos y activan vías inflamatorias que culminan en daño vascular [95,96] Por tanto, el estrés oxidativo está estrechamente relacionado con la aterosclerosis, pero también con los procesos inflamatorios derivados del proceso aterosclerótico en la pared vascular, siendo un mecanismo importante en la aparición de arteriosclerosis. La arteriosclerosis es un proceso caracterizado por el remodelado de la pared arterial con progresiva pérdida de elasticidad, aparición de fibrosis y engrosamiento, que suele ser consecuencia de inflamación crónica sostenida. En un medio redox desfavorable caracterizado por un exceso de ERs derivadas de actividad macrofágica, metabolismo mitocondrial, enzimas pro-oxidantes, y disfunción de la enzima Óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS), entre otras fuentes, las LDL-c del espacio subendotelial son oxidadas (oxLDL-c), fundamentalmente por ERs nitrogenadas o cloradas, y reconocidas de una forma proinflamatoria por los llamados receptores barrenderos de los macrófagos (Scavenger receptors A y B). Las células mononucleares internalizan las oxLDL-c y se transforman en células espumosas que liberan múltiples mediadores implicados en diferenciación macrofágica, remodelación y destrucción de la pared vascular, amplificación de la respuesta inflamatoria, aumento de adhesión celular y activación de la cascada inflamatoria vía factor de transcripción NF-kB [96]. NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 82 1.2.7.1 Estrés oxidativo e hipertensión arterial Tal y como hemos comentado en secciones previas, las ERs desempeñan un papel importante en la regulación del crecimiento, diferenciación y muerte celular. En la pared vascular, las células endoteliales, perivasculares y musculares lisas producen ERs derivadas de la actividad de enzimas como NADPH oxidasas (Nox), xantina oxidoreductasa (Xor) y enzimas mitocondriales que producen grandes cantidades de anión O2−. En situaciones fisiológicas, la enzima eNOS en la pared vascular produce óxido nítrico (NO) que representa el principal mediador de vasodilatación arterial. Sin embargo, la insuficiencia de cofactores, defecto de L-arginina y niveles altos de estrés oxidativo pueden ocasionar el desacoplamiento eNOS que se vuelve disfuncional y produce EROs, como el radical O2−, en lugar de NO. Además, el NO que entra en contacto con algunas EROs puede generar el anión peroxinitrito (NO3−) de forma irreversible, propiciando un mayor daño a proteínas y otras moléculas. El estrés oxidativo en la pared arterial también puede afectar a la CTE mitocondrial y a la capacidad de plegamiento de proteínas en el retículo endoplásmico, lo que activa la respuesta a proteínas no plegadas (UPR) que influye en proliferación, diferenciación celular, remodelación y daño vascular. Los efectos del estrés oxidativo en la pared vascular incluyen disfunción endotelial, desequilibrio en la actividad de metaloproteinasas y daño tisular directo mediado por RLs y ERs no radicales, que contribuyen a la aparición de arteriosclerosis [97,98]. Introducción 83 Figura 13. Mecanismos de estrés oxidativo en hipertensión arterial. Mecanismos de estrés oxidativo en hipertensión arterial tal y como se describen en el texto. •NO―Óxido nítrico. O2−―Anión superóxido. NO3−Peroxinitrito. H2O2−Peróxido de hidrógeno. •OH―Radical hidroxilo. SOD―Superóxido dismutasa. Cat―Catalasa. Gpx―Glutatión peroxidasa. ADMA―Dimetilarginina asimétrica. NOS―Óxido nítrico sintasa. Con la cortesía de Tain Y-L, Hsu C-N. Oxidative Stress-Induced Hypertension of Developmental Origins: Preventive Aspects of Antioxidant Therapy. Antioxidants 2022;11:511 (Licencia CC-4.0). 1.2.7.2 Estrés oxidativo y fármacos antihipertensivos Prácticamente todos los fármacos antihipertensivos contribuyen al control de las cifras de PA por varios mecanismos. Los principios activos que bloquean el SRAA en monoterapia o en combinación son el elemento central del tratamiento de la HTA. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAIIs), inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs) y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARMs) han NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 84 mostrado efectos pleiotrópicos que contribuyen al control de las cifras de PA. Además de su papel directo sobre sus dianas en el aparato cardiovascular, los bloqueadores del SRAA tienen efectos antiinflamatorios y antioxidantes ampliamente constatados. De hecho, algunos estudios han observado que la disminución de la PA en pacientes hipertensos que utilizan dichos fármacos se acompaña de niveles más bajos de algunos marcadores redox [99–101]. 1.3 LA CRONOTERAPIA 1.3.1 Introducción Los patrones diarios de comportamiento, incluidos los ciclos de sueño-vigilia, descanso-actividad y ayuno-alimentación, así como ritmos biológicos ya comentados en el apartado de la cronobiología del perfil de la PA, influyen en las fluctuaciones diarias del pH y vaciado gástrico, tiempo de tránsito gastrointestinal, flujo sanguíneo de los órganos, actividad de las enzimas hepáticas, función renal y aspectos relacionados con el funcionamiento y disponibilidad de los receptores, afectando a la farmacocinética y farmacodinámica de los principios terapéuticos. De hecho, se conoce que más del 50% de fármacos más empleados muestran sensibilidad a los perfiles circadianos. No obstante, estos patrones circadianos presentan baja reproducibilidad intrae interindividual y son más dependientes del reloj biológico que del cronológico [102–104] La cronofarmacología es el estudio de cómo el momento de la administración de un fármaco influye en su efectividad y seguridad. Se centra en cómo las variaciones temporales en la fisiología y bioquímica del cuerpo humano afectan la farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos. La cronoterapia representa la aplicación de la cronofarmacología a la práctica clínica y consiste en sincronizar las administraciones de fármacos a los ritmos circadianos Introducción 85 naturales del organismo y a las rutinas del paciente, con el fin de potenciar los efectos beneficiosos y/o minimizar los efectos adversos de la medicación. Se trata de una tendencia relativamente novedosa en terapias médicas y es uno de los enfoques principales dentro de la medicina personalizada que ha demostrado ser efectivo en varios campos médicos. En materia de RCV, existe evidencia de que la cronoterapia aplicada a los ritmos circadianos relacionados con una adecuada función del endotelio vascular podría tener efectos beneficiosos. De hecho, el uso a dosis nocturna de algunos fármacos como estatinas y antiagregantes ha demostrado favorecer un mejor control de los niveles de colesterol y disminuir el pico de agregación plaquetaria del despertar, que están asociados a los eventos cardiovasculares de primera hora de la mañana [105]. Figura 14. Principios de la cronofarmacología. La adaptación del horario de administración de fármacos a los ritmos biológicos y conductuales del paciente permite maximizar los beneficios y minimizar los riesgos. Por cortesía de Adeel M, Begum S, Gouse S, Kumar S. Formulation and Evaluation of Misoprostal by Chronotherapeutic Drug Delivery System. IJP 2016;1:1–8. (Licencia CC 4.0). NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 86 1.3.2 Cronoterapia e hipertensión arterial 1.3.2.1 Fundamentos de la cronoterapia en hipertensión arterial Entendemos por cronoterapia en hipertensión arterial a la posibilidad de adaptar el horario de dosificación de fármacos antihipertensivos en base a determinadas circunstancias y considerando siempre el mejor ratio beneficio/riesgo para el paciente [102]. La forma convencional y hasta el momento más empleada y recomendada de dosificación de fármacos antihipertensivos es la administración a dosis matutina fija. Sin embargo, los avances en la comprensión del ritmo circadiano de PA, el conocimiento de los nuevos patrones de HTA derivados de las anormalidades en el perfil circadiano de PA con sus implicaciones pronósticas propias, y el descubrimiento del impacto de la PA nocturna como el principal determinante pronóstico de carga de PA propiciaron el surgimiento de una corriente científica que defiende los posibles beneficios de la administración nocturna de fármacos antihipertensivos bajo ciertos supuestos y en algunos grupos seleccionados de pacientes hipertensos, con evidencia basada en estudios observaciones, experimentales y revisiones sistemáticas. Además, el ritmo circadiano de PA se encuentra en sincronía con el ritmo circadiano de múltiples elementos reguladores de los niveles de PA, destacando el SNA y SRAA, por lo que la cronoterapia buscaría incidir de forma directa y también indirecta sobre el perfil circadiano de PA mediante su influencia en otros ritmos circadianos [14,29,106–108]. Tal y como hemos reseñado en secciones previas, la MAPA ha demostrado un impacto clínico-pronóstico que sobrepasa a las mediciones convencionales de PA. Así, un exceso de variabilidad, inadecuado descenso, altos niveles, o incremento en las últimas horas de madrugada y primeras de la mañana de los niveles de PA han demostrado estar vinculados a más HMOD, eventos cardiovasculares y mortalidad con un efecto continuo para todos los índices. Por tanto, Introducción 87 los resultados de la MAPA podrían ser adecuados para dirigir también los regímenes de cronoterapia y para evaluar la respuesta a los tratamientos [29,54,61]. 1.3.2.2 Antecedentes de la cronoterapia La historia de la cronoterapia en HTA se inicia en la década de los 70 y primeros años 80 con los estudios de Bartter, et al. (1976) y Zaslavskaia RM, et al. (1986), teniendo muy en cuenta los avances en la monitorización y conocimientos sobre los perfiles circadianos de la PA. Lemmer, et al. (1989) fueron los primeros en evaluar el papel de la cronoterapia con fármacos antihipertensivos en monoterapia a dosis nocturna en pacientes con perfil circadiano de PA alterado [109– 111]. Siguiendo la estela de Lemmer, et al. los ensayos clínicos de los años 1990 y 2000 en monoterapia obtuvieron resultados favorables y muy similares [112–114]. Sin embargo, los estudios que evaluaron combinaciones terapéuticas fueron discrepantes [115–117]. En el año 2010, una revisión sistemática del grupo de Smolensky MH, et al. sostuvo que la cronoterapia en régimen nocturno en pacientes con patrón de PA alterado tiende a normalizar dicho perfil [118]. También en el año 2010 se publicaron los primeros resultados del ensayo clínico MAPEC en pacientes con HTA resistente a tres fármacos, seguidos durante más de cinco años que reveló mejoría de control de PA, mayor normalización del perfil circadiano de PA y una reducción de eventos cardiovasculares mortales y no mortales en el brazo de cronoterapia con dosis nocturna con respecto a pauta covencional. En el 2019 se publicarían los primeros resultados del ensayo clínico HYGIA en pacientes hipertensos en monoterapia y combinaciones, seguidos durante más de 10 años y en el que se observó que cronoterapia en régimen nocturno aumentó la supervivencia y redujo significativamente eventos mortales y no mortales [119,120]. NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 88 En los últimos año aparecen un conjunto de reportes y revisiones que sistematizan la información de investigaciones previas y se muestran favorables a la evidencia que avalaría la adaptación de los regímenes terapéuticos en HTA a las circunstancias particulares de los pacientes [121,122]. 1.3.2.3 Estado actual de la cronoterapia en hipertensión arterial e implicaciones Actualmente, los expertos en HTA constatan que no existe suficiente evidencia ni consenso para realizar algún tipo de recomendación en las guías de práctica clínica. De hecho, los principales documentos de consenso sobre HTA no recogen el concepto ni remarcan actuaciones al respecto [14,21,22,30]. Los subanálisis de los estudios MAPEC e HYGIA representan las principales evidencias de que el uso nocturno de fármacos antihipertensivos en pacientes con HTA controla mejor la PA, tiene beneficios sobre el perfil circadiano de PA, reduce eventos cardiovasculares y aumenta la supervivencia. Algunas revisiones concuerdan con un efecto beneficioso de la cronoterapia a dosis nocturna al menos en situaciones particulares como la enfermedad renal crónica y cerebrovascular. Una revisión sistemática del mismo grupo (2021) sobre los ensayos clínicos en cronoterapia de los últimos 50 años concluyó que la mayoría de estudios reportaron beneficios en reducción de PAN sin hipotensión durante el sueño, menor prevalencia de perfil no dipper de PA, descenso en la incidencia de eventos adversos (incluyendo cardiovasculares) y mejoría de función renal [123]. La plausibilidad biológica es un criterio de causalidad que podría apoyar los resultados de los estudios en cronoterapia ya que, tal y como hemos comentado, los factores determinantes de las cifras de PA presentan sus propios ritmos circadianos con un pico de disfunción endotelial, actividad vasopresora y agregación plaquetaria en las últimas horas de la madrugada y primeras de la mañana, que coincide Hipótesis 95 corroborarse esta hipótesis, el incremento de estrés oxidativo en pacientes con perfil circadiano de PA alterado podría ser uno de los factores subyacentes que contribuyan a una mayor presencia de HMOD y en definitiva, a un peor perfil de RCV. En una segunda línea, otro planteamiento es corroborar que el balance redox es más desfavorable en pacientes hipertensos cuanto mayores son los niveles de PA de 24 h, diurna y, sobretodo, nocturna, y que la magnitud de dicho disbalance mantiene una relación continua con los niveles de PA. Además, queremos comprobar que el balance redox no solo se relaciona con la PAN y el descenso de la misma sino con otros estimadores de PA asociados a un mayor RCV de forma independiente, destacando la presión de pulso (PP) de 24 h, diurna y, sobretodo, la nocturna. En lo que respeta a la relación entre PA, cronoterapia y estrés oxidativo nuestro planteamiento principal consiste en demostrar que existen diferencias en el estatus redox entre pacientes con toma matutina y nocturna de algunos fármacos antihipertensivos. En una segunda línea, otros planteamientos consisten en corroborar el impacto de la cronoterapia a dosis nocturna en la relación entre el estatus redox e índices nocturnos de PA, así como contrastar la asociación del tipo de esquema en cronoterapia (día o noche) con determinadas variables clínicas y marcadores redox. 3 Objetivos 99 3 OBJETIVOS En relación a la evaluación de los niveles de estrés oxidativo en pacientes hipertensos y su relación con perfil circadiano de PA, los objetivos principales fueron los siguientes: (1) Cuantificar los niveles de substancias reactivas al ácido tiobarbitúrico (TBARS), como marcador de peroxidación lipídica, tioles reducidos, como marcador de oxidación proteica, vitaminas liposolubles con funciones antioxidantes (A y E), y metales (cobre y zinc) en pacientes hipertensos. (2) Evaluar las diferencias en los niveles de dichos marcadores de estrés oxidativo entre pacientes con perfil dipper y no dipper de PA. (3) Evaluar las correlaciones individuales entre los niveles de los marcadores reseñados y la profundidad del descenso nocturno de la PA. (4) Determinar las correlaciones individuales entre los niveles de los marcadores reseñados y las cifras de presión arterial nocturna (PAN), así como la existencia de diferencias en los niveles de marcadores redox entre pacientes con niveles inferiores y superiores al percentil 75 (p75) de la PAN. (5) Construir un modelo multivariante predictivo basado en variables clínicas y marcadores redox para el riesgo de un perfil no dipper de PA. NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 100 En cuanto a objetivos secundarios, hemos considerado los siguientes: (6) Evaluar las correlaciones individuales entre los niveles de marcadores redox y las cifras de PA de 24 h, así como las diferencias en los niveles de dichos marcadores entre pacientes con niveles inferiores y superiores al percentil 75 (p75) de la PA de 24 h. (7) Estudiar las correlaciones entre los niveles de marcadores redox y las cifras de PA diurna, así como las diferencias en los niveles de dichos marcadores entre pacientes con niveles inferiores y superiores al percentil 75 (p75) de la PA diurna. (8) Determinar las correlaciones entre los niveles de marcadores de estrés oxidativo y la presión de pulso (PP) de 24 h, así como las diferencias en los niveles de dichos marcadores entre pacientes con niveles inferiores y superiores al percentil 50 (p50) para la amplitud de la PP de 24 h (9) Evaluar las correlaciones entre los niveles de marcadores de estrés oxidativo y la PP diurna (PPd), así como las diferencias en los niveles de dichos marcadores entre pacientes con niveles inferiores y superiores al percentil 50 (p50) para la amplitud de la PPd. (10) Estudiar las correlaciones entre los niveles de marcadores de estrés oxidativo y la PP nocturna (PPn), así como la existencia de diferencias en los niveles de dichos marcadores entre pacientes con niveles inferiores y superiores al percentil 50 (p50) para la amplitud de la PPn. En relación a la evaluación de los niveles de estrés oxidativo en pacientes hipertensos con diferentes esquemas de cronoterapia (matutina y nocturna) los objetivos principales fueron los siguientes: Objetivos 101 (11) Cuantificar los niveles de TBARS y tioles reducidos en pacientes hipertensos con uso de bloqueadores de SRAA. (12) Evaluar las diferencias en los niveles de dichos marcadores entre pacientes hipertensos dipper y no dipper con toma matutina y nocturna de bloqueadores del SRAA. (13) Analizar el impacto de la cronoterapia a dosis nocturna en la relación entre dichos marcadores redox e índices nocturnos de PA. (14) Evaluar la asociación entre determinadas variables clínicas y marcadores redox con el tipo de esquema en cronoterapia. 4 Material y Métodos Material y métodos 111 (código de referencia: C7880, ≥98%, Sigma-Aldrich®) 1.5 milimolar diluido en el tampón. El coeficiente de determinación para el calibrado fue superior al 98%. Por último, mezclamos 250 µl de tampón, 5 µl de reactivo de Ellman y 25 µl de muestra calibrado o ensayo por triplicado en placa y medimos la absorbancia utilizando un analizador Asys UVM-340 (Biochrom®, Cambridge, UK) a una longitud de onda de 412 nm y tras 20 min de reposo de la solución. Las concentraciones se expresaron en micromoles (µmol) por mg (µmol/mg) de proteínas o lipoproteínas plasmáticas cuando se observó alguna correlación importante entre los niveles de tioles reducidos y las susodichas de acuerdo con la literatura [143–145]. 4.6 ASPECTOS RELACIONADOS CON LA CODIFICACIÓN Y MANEJO DE VARIABLES Teniendo en cuenta los marcadores de estrés oxidativo evaluados, nos ha interesado explorar las relaciones entre metales, así como entre oxidantes y antioxidantes en base a las implicaciones reconocidas en la literatura sobre este tipo de relaciones en aspectos generales y de RCV. Así, también fueron objeto de estudio en el primero de los trabajos la cuantificación de los ratios Cu/Zn, TBARS/Tioles, TBARS/Vitamina A, TBARS/Vitamina E y TBARS/Antioxidantes (totales) [146,147]. 4.7 ASPECTOS DE ÉTICA Y BUENA CONDUCTA EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA Ambos estudios se realizaron siguiendo los principios éticos de la Declaración de Helsinki y las normas de buenas prácticas (NBP) en investigación del servicio gallego de salud (SERGAS). Todos los pacientes que aceptaron participar dieron su consentimiento y otorgaron el formulario de consentimiento informado firmado por NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 112 escrito. El Comité Ético de Investigación de Santiago-Lugo aprobó el protocolo para el desarrollo de los estudios vinculados a esta tesis doctoral (número de código 2021/401) (Ver Anexo). 4.8 ANÁLISIS ESTADÍSTICO En cuanto a la primera parte del trabajo, el análisis estadístico se desarrolló utilizando el programa estadístico SPSS 22.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, EE.UU.). Primero realizamos un análisis descriptivo en el que las frecuencias de las variables cualitativas se expresaron como número (n) y porcentaje (%). Los resultados de las variables cuantitativas fueron expresados mediante la mediana y rango intercuartílico (RIQ). En cuanto a los objetivos principales, llevamos a cabo un análisis comparativo univariante para evaluar las diferencias en los resultados entre pacientes hipertensos con perfil dipper y no dipper de PA. Empleamos la prueba de Ji-cuadrado y U de Mann-Whitney para realizar respectivamente el contraste de hipótesis sobre las variables cualitativas y cuantitativas. Elaboramos un análisis de correlación lineal entre los índices nocturnos de PA y niveles de los marcadores redox. La medida del efecto fue el coeficiente de correlación de Spearman (Rho) con su p-valor asociado. Finalmente, desarrollamos un modelo de regresión logística binaria para el riesgo de un perfil de no dipper de PA basado en las variables clínicas y marcadores redox que obtuvieron resultados estadísticamente o clínicamente relevantes en el análisis univariante. Todas las variables cuantitativas fueron dicotomizadas en base al límite que aportó la mayor Área bajo la curva (ABC) de la curva COR para un perfil no dipper de PA en cada una de ellas. Primero exploramos la posibilidad de fenómenos de interacción y confusión para las variables candidatas antes de construir el modelo multivariante predictivo final. Un p-valor inferior a 0.10 en el análisis Material y métodos 113 univariante fue requerido para la entrada y permanencia de las variables en el modelo. La validez y bondad de ajuste del modelo se evaluaron respectivamente mediante la prueba F y el coeficiente de determinación (R2). El rendimiento se evaluó mediante los resultados de la tabla de clasificación (atendiendo a sensibilidad, especificidad y precisión global) y Área bajo la curva (ABC) de la curva COR sobre las probabilidades del modelo. Consideramos un p-valor inferior a 0.05 (p< 0.05) como el umbral para la significación estadística, aunque los resultados con p-valor inferior a 0.10 (p< 0.10) se consideraron también relevantes. El tamaño muestral necesario se calculó a priori utilizando la fórmula para la diferencia de medias entre dos muestras independientes, considerando un nivel de confianza del 95%, una potencia estadística del 80%, y una diferencia estandarizada de medias a detectar igual a 0.5 para los principales marcadores redox evaluados [148,149]. En cuanto a objetivos secundarios, realizamos un análisis de correlación lineal de Spearman para la relación entre otros índices de PA (de 24 h, diurnos y nocturnos), incluyendo la PP, y los niveles de marcadores redox. Con la finalidad de evaluar posibles relaciones no lineales, establecimos también categorías en base a un determinado percentil de niveles de cada índice de PA para evaluar las diferencias de marcadores redox entre dichas categorías. Empleamos la prueba de Ji-cuadrado y U de Mann-Whitney para realizar respectivamente el contraste de hipótesis sobre las variables cualitativas y cuantitativas. Finalmente evaluamos modelos de regresión logística binaria de tipo explicativo sobre la asociación entre marcadores de estrés oxidativo con resultados relevantes en el análisis univariante y categorías de PA, previa dicotomización de variables en base a la mayor Área bajo la curva (ABC) de la curva COR para el umbral seleccionado de PA entre las categorías. Consideramos un p-valor inferior a 0.05 (p< 0.05) como el umbral para la significación estadística, aunque los resultados NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 114 con p-valor inferior a 0.10 (p< 0.10) se consideraron también relevantes. En cuanto al segundo trabajo de la tesis doctoral, el análisis estadístico se desarrolló utilizando el programa estadístico SPSS 22.0 (SPSS Inc, Chicago, IL). Se realizó un análisis descriptivo en el que las variables cualitativas y cuantitativas se expresaron respectivamente como número (porcentaje) y mediana (rango intercuartílico). Para comparar los grupos de interés (toma nocturna no/si), llevamos a cabo un análisis univariante en el que las diferencias entre variables cualitativas y cuantitativas se contrastaron respectivamente mediante la prueba Ji-cuadrado y U de Mann-Whitney. Se realizó un análisis de correlación lineal entre algunos índices de descenso nocturno de la PA y los marcadores de estrés oxidativo y los resultados se expresaron como coeficientes de correlación de Spearman con su p-valor asociado. El contraste de hipótesis se realizó en el total de pacientes hipertensos y en los subgrupos de perfil dipper y no dipper. Realizamos un análisis de fenómenos interacción-confusión para las variables que alcanzaron significación estadística en el análisis univariante antes de construir los modelos multivariantes. Por último, desarrollamos modelos de regresión logística binaria para evaluar la asociación entre los niveles de marcadores redox y el uso de bloqueantes del SRAA a dosis nocturna en pacientes hipertensos dipper y no dipper. Los criterios de entrada y salida de variables del modelo y la evaluación de la validez, precisión y rendimiento fueron similares a los reseñados para el estudio previo. El tamaño de la muestra se calculó utilizando un procedimiento similar al reseñado para el estudio previo [148,149]. Consideramos un p-valor inferior a 0.05 (p< 0.05) e inferior a 0.10 (p< 0.10) respectivamente para la significación estadística y relevancia clínica. 5 Resultados 117 5 RESULTADOS 5.1 DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA DE PACIENTES HIPERTENSOS Y CUANTIFICACIÓN DE MARCADORES DE ESTRÉS OXIDATIVO En nuestro primer trabajo la muestra estuvo constituida por 250 pacientes de mediana edad con predominio de mujeres. Un total de 136 (54%) pacientes presentaron un perfil dipper de PA. Casi uno de cada cinco pacientes fue consumidor de alcohol de bajo riesgo mientras que uno de cada tres pacientes presentó hábito tabáquico pasado más allá de los seis meses previos al reclutamiento. Un poco menos de la mitad de pacientes realizaban una actividad física moderada. La mediana de IMC y PC se correspondió con niveles de sobrepeso y obesidad abdominal. El grupo farmacológico más empleado fueron los fármacos bloqueadores del SRAA destacando el uso de ARAII (52%), IECAS (11%) y ARMs (8%). Los resultados se extienden en la Tabla 1. NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 118 Tabla 1. Características generales de la muestra. Comparaciones entre pacientes hipertensos dipper y no dipper. Variables Total Gruposa p-valor n= 250 Dipper n= 136 No dipper n= 114 Edad (años) † 56 (17) 54 (15) 58 (15) <0.001 Sexo (mujeres) ‡ 139 (56) 82 (60) 57 (50) 0.125 Alcoholb ‡ 46 (18) 18 (13) 28 (25) 0.023 Exfumadores ‡ 92 (37) 54 (40) 38 (33) 0.357 Actividad físicac ‡ 104 (42) 58 (43) 46 (40) 0.797 IMC (kg/m²) † 28 (7) 27 (6) 29 (8) 0.005 PC (cm) † 101 (18) 100 (17) 105 (17) 0.014 Bloqueadores del SRAA ‡ 144 (58) 74 (54) 70 (61) 0.304 Diureticos ‡ 68 (27) 27 (20) 41 (36) 0.006 BCCs ‡ 103 (41) 52(38) 51 (45) 0.306 β-bloqueantes ‡ 40 (16) 21 (15) 19 (17) 0.863 Adherencia terapéutica ‡ 202 (81) 110 (81) 92 (81) 0.999 a Grupos de comparación de acuerdo con el perfil circadiano de la presión arterial. b Consumo de alcohol de bajo riesgo (definido como menos de 10 g y 20 g de alcohol por día en mujeres y hombres). c Se refiere a actividad física moderada de acuerdo con las guías ESC/ESH. Los resultados expresados como † se refieren a mediana y rango intercuartílico. Los resultados expresados como ‡ se refieren a número de pacientes y porcentaje. IMC―Índice de masa corporal. PC―Perímetro cintura. SRAA―Sistema renina–angiotensina–aldosterona. BCCs―Bloqueadores de los canales de calcio. ESC―Sociedad Europea de Cardiología. ESH―Sociedad Europea de Hipertensión. Kg―Kilogramo. m―Metro. cm―Centimetro. Los índices de PA de 24 h mostraron valores de mediana compatibles con adecuado control de niveles y profundidades de PA para el total de la muestra. Las variables de laboratorio mostraron valores de mediana característicos de pacientes normoglucémicos, sin deterioro de la función renal y con un perfil lipídico en rango fisiológico. Todos los resultados se muestran en la Tabla 2 y Tabla 3. Resultados 119 Tabla 2. Índices de presión arterial obtenidos mediante MAPA de 24 horas. Comparaciones entre pacientes hipertensos dipper y no dipper. Variables Total Gruposa p-valor n= 250 Dipper n= 136 No dipper n= 114 PAS 24 h (mmHg) † 125 (17) 123 (18) 126 (16) 0.310 PASd (mmHg) † 129 (18) 129 (20) 128 (15) 0.198 PASn (mmHg)† 114 (18) 108 (16) 121 (17) < 0.001 Profundidad PASn (mmHg) † 14 (13) 20 (8) 8 (6) < 0.001 Profundidad PASn (%) † 11 (9) 15 (6) 6 (5) < 0.001 PAD 24 h (mmHg) † 76 (12) 78 (12) 76 (13) 0.171 PADd (mmHg) † 80 (14) 82 (13) 78 (13) 0.001 PADn (mmHg) † 68 (12) 66 (11) 70 (13) < 0.001 Profundidad PADn (mmHg) † 11 (10) 17 (9) 7 (5) < 0.001 Profundidad PADn (%) † 15 (10) 19 (9) 9 (7) < 0.001 a Comparaciones atendiendo al perfil circadiano de la presión arterial. Los resultados expresados como † se refieren a mediana y rango intercuartilico. MAPA―Monitorización ambulatoria de la presión arterial. PAS―Presión arterial sistólica. PAS 24 h―Promedio en 24 h de PAS. PASd―Promedio de PAS diurna. PASn―Promedio de PAS nocturna. PAD―Presión arterial diastólica. PAD 24 h―Promedio en 24 h de PAD. PADd―Promedio de PAD diurna. PADn―Promedio de PAD nocturna. NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 120 Tabla 3. Variables de laboratorio. Comparaciones entre pacientes hipertensos dipper y no dipper. Variables Total Gruposa p-valor n= 250 Dipper n= 136 No dipper n= 114 GBA (mg/dL) † 99 (16) 99 (16) 101 (17) 0.100 Creatinina (mg/dL) † 0.83 (0.2) 0.80 (0.3) 0.84 (0.2) 0.239 Ácido úrico (mg/dL) † 5.1 (2.4) 4.9 (2.3) 5.3 (2.1) 0.092 Proteinas totales (g/dL) † 7.2 (0.6) 7.2 (0.6) 7.2 (0.6) 0.277 TG (mg/dL) † 92 (65) 92 (66) 92 (64) 0.136 CT (mg/dL) † 188 (46) 188 (49) 187 (42) 0.522 TBARS (nmol/mg CT) † 3.05 (1.3) 2.87 (1.1) 3.23 (1.4) 0.031 Tioles (µmol/mg TG) † 0.66 (0.5) 0.67 (0.5) 0.63 (0.4) 0.176 Vitamina A (µg/mg TG) † 0.73 (0.6) 0.76 (0.7) 0.72 (0.5) 0.143 Vitamina E (µg/mg TG) † 15.7 (10.1) 16.1 (11.7) 14.7 (9.4) 0.152 Cu (µg/dL) † 98 (25) 96 (23) 100 (26) 0.120 Zn (µg/dL) † 98 (22) 98 (22) 96 (21) 0.514 Ratio Cu/Zn † 1.03 (0.4) 0.99 (0.4) 1.06 (0.4) 0.063 Ratio TBARS/Tioles (nmol/µmol) † 4.79 (3.69) 4.16 (3.28) 5.14 (3.82) 0.018 Ratio TBARS/Vitamina A (nmol/µg) † 4.10 (3.90) 3.75 (3.66) 4.74 (3.74) 0.023 Ratio TBARS/Vitamina E (nmol/µg) † 0.20 (0.15) 0.17 (0.14) 0.21 (0.16) 0.014 Ratio TBARS/Antioxidantes 0.18 (0.14) 0.16 (0.13) 0.20 (0.15) 0.014 a Grupos de comparación de acuerdo con el perfil circadiano de la presión arterial. Los resultados expresados como † se refieren a mediana y rango intercuartílico. GBA―Glucemia basal en ayunas. TG―Triglicéridos. CT―Colesterol total. TBARS―Substancias reactivas al ácido tiobarbitúrico. Cu―Cobre. Zn―Zinc. mg―Miligramo. dL―Decilitro. g―Gramo. nmol―Nanomol. µmol―micromol. µg―Microgramo. Resultados 127 NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 128 Resultados 129 Figura 16. Correlaciones lineales entre marcadores redox e índices de presión arterial nocturna. Correlaciones lineales de los niveles de (a) TBARS, (b) Tioles reducidos, (c) Vitamina A, (d) Vitamina E, (e) Ratio Cu/Zn, (f) Cu, (g) Ratio TBARS/Tioles, (h) Ratio TBARS/Vitamina_A, (i) Ratio TBARS/Vitamina_E y (j) Ratio TBARS/Antioxidantes con los índices de PA. El eje de ordenadas representa a la izquierda el porcentaje de descenso nocturno de la presión arterial y a la derecha la presión arterial nocturna. El eje de abscisas representa los niveles de cada uno de los marcadores e índices redox evaluados. La leyenda hace referencia a la evaluación de correlaciones para la presión arterial diastólica y sistólica. Los círculos NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 130 representan cada uno de los puntos muestrales y la línea corresponde a la función de correlación lineal simple entre los marcadores redox y los índices de PA que se fundamenta en los valores de correlación lineal de Spearman aportados en la Tabla 4. PA―Presión arterial. PAD―Presión arterial diastólica. PAS―Presión arterial sistólica. TBARS―Substancias reactivas al ácido tiobarbitúrico. CT―Colesterol total. TG―Triglicéridos. Cu―Cobre. Zn―Zinc. nmol―Nanomol, µmol―Micromol, µg―Microgramo, mg―Miligramo, dL―Decilitro, mmHg―Milímetro de mercurio. *** Se refiere a un p-valor inferior a 0.01. ** Se refiere a un p-valor inferior a 0.05. * Se refiere a un p-valor inferior a 0.10. 5.4 EVALUACIÓN DE LOS NIVELES DE MARCADORES DE ESTRÉS OXIDATIVO EN BASE A LAS CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA Y DIASTÓLICA NOCTURNAS En general, las correlaciones entre marcadores redox y niveles de PASn y PADn presentaron un comportamiento similar. Sin embargo, dichas relaciones fueron de mayor magnitud para la PASn. Los niveles de PASn mostraron correlación relevante (p< 0.10) y negativa con los niveles de tioles reducidos, vitamina A y vitamina E; mientras que la correlación con los ratios TBARS/Tioles, TBARS/Vitamina A, TBARS/Vitamina E y TBARS/Antioxidantes fue positiva. La Tabla 4 y Figura 16 muestran todos los resultados. Con respecto a los pacientes con niveles de PASn por debajo de p75 (124 mmHg), los pacientes con niveles superiores presentaron una mediana de niveles de TBARS y ratios oxidante/antioxidante más altos. Perímetro cintura fue una variable que mostró diferencias entre grupos de comparación y a la vez correlación con el ratio TBARS/Tioles (Rho= 0.332, p< 0.001), TBARS/Vitamina A (Rho= 0.303, p< 0.001), TBARS/Vitamina E (Rho= 0.329, p< 0.001) y TBARS/Antioxidantes (Rho= 0.331, p< 0.001), pero no con los niveles de TBARS. Dicotomizamos las variables de interés con el punto de corte para la mayor área bajo la curva COR respecto al límite de PA establecido y llevamos a cabo un análisis multivariante explicativo en el cual observamos que independientemente del PC, ratios TBARS/Tioles y TBARS/Vitamina A más altos se asociaron a niveles de PASn mayores Resultados 131 a 124 mmHg. No hemos encontrado resultados relevantes para otros marcadores redox. Los resultados se muestran en la Tabla 5. Los niveles de PADn no mostraron correlaciones relevantes con ninguno de los marcadores redox evaluados. La Tabla 4 y Figura 16 muestran todos los resultados. Con respecto a los pacientes con niveles de PA por debajo de p75 de las cifras de PADn (74 mmHg), los niveles de tioles reducidos fueron inferiores en pacientes con mayores cifras de PA. Edad, actividad física y PC fueron variables que mostraron diferencias entre grupos pero sólo PC presentó correlación con los niveles de tioles (Rho= -0.319, p<0.001). Dicotomizamos las variables de interés con el punto de corte para la mayor área bajo la curva COR respecto al límite de PA establecido y llevamos a cabo un análisis multivariante explicativo. Observamos que independientemente de edad, PC y actividad fisica, niveles de tioles inferiores se asociaron a cifras de PADn mayores a 74 mmHg. No hemos encontrado resultados relevantes para otros marcadores redox. Los resultados se muestran en la Tabla 6. NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 132 Tabla 5. Niveles de marcadores de estrés oxidativo en base a las cifras de presión arterial sistólica nocturna. Análisis Univariante Variables b Total PASn≤ 124 mmHg a n= 188 PASn> 124 mmHg n= 62 p-valor PC (cm) † 101 (18) 100 (16) 105 (22) 0.028 TBARS (nmol/mg CT) † 3.05 (1.26) 2.98 (1.20) 3.24 (1.44) 0.091 Ratio TBARS/Tioles (nmol/µmol) † 4.79 (3.69) 4.41 (3.36) 5.60 (3.80) 0.012 Ratio TBARS/ Vitamina A (nmol/µg) † 4.10 (3.90) 3.87 (3.53) 5.27 (4.25) 0.014 Ratio TBARS/Vitamina E (nmol/µg) † 0.20 (0.15) 0.19 (0.14) 0.22 (0.18) 0.048 Ratio TBARS/ Antioxidantes † 0.18 (0.14) 0.17 (0.13) 0.21 (0.16) 0.042 Modelo multivariante explicativo para PASn>124 mmHg c B p-valor Exp(b) IC95% TBARS (> 3.607 nmol/mg TC) 0.566 0.074 1.761 0.946―3.277 Ratio TBARS/Tioles (> 4.882 nmol/µmol) 0.825 0.008 2.282 1.242―4.179 Ratio TBARS/Vitamina A (> 4.611 nmol/µg) 0.665 0.028 1.945 1.073―3.528 a El punto de corte representa el percentil 75 (p75) de PASn. b Únicamente se muestran las variables con resultados que alcanzaron la significación estadística (p< 0.05) o en el borde de la misma. Los resultados expresados como † se refieren a mediana y rango intercuartílico. c Análisis de regresión logística binaria explicativo considerando la variable redox de interés y teniendo en cuenta los posibles confusores (perímetro cintura). PASn―Promedio de presión arterial sistólica nocturna. PC―Perímetro cintura. TBARS―Substancias reactivas al ácido tiobarbitúrico. CT―Colesterol total. cm―Centímetro. nmol―Nanomol. mg―Miligramo. µmol―Micromol. mmHg―Milímetro de mercurio. Resultados 133 Tabla 6. Niveles de marcadores de estrés oxidativo en base a las cifras de presión arterial diastólica nocturna. Análisis Univariante Variables b Total PAD≤ 74 mmHga n= 188 PAD> 74 mmHg n= 62 p-valor Edad (años) † 56 (17) 57 (17) 52 (15) 0.009 Actividad física ‡ 104 (42) 84 (45) 20 (31) 0.057 PC (cm) † 101 (18) 100 (18) 105 (19) 0.049 Tioles reducidos (µmol/mg TG) † 0.66 (0.45) 0.68 (0.45) 0.57 (0.37) 0.029 Modelo multivariante explicativo para PADn> 74 mmHg c B p-valor Exp(b) IC95% Tioles reducidos (> 0.805 µmol/mg TG) -0.869 0.016 0.419 0.207―0.852 a El punto de corte representa el percentil 75 (p75) de PADn. b Únicamente se muestran las variables con resultados que alcanzaron la significación estadística (p< 0.05) o en el borde de la misma. Los resultados expresados como † se refieren a mediana y rango intercuartílico. Los resultados expresados como ‡ se refieren a número de pacientes y porcentaje. c Análisis de regresión logística binaria explicativo considerando la variable redox de interés y teniendo en cuenta los posibles confusores (edad, actividad física y perímetro cintura). PADn―Promedio de presión arterial diastólica nocturna. PC―Perímetro cintura. TG―Triglicéridos. cm―Centímetro. µmol―Micromol. mg―Miligramo. 5.5 ANÁLISIS MULTIVARIANTE. MODELO PREDICTIVO DE REGRESIÓN LOGISTICA BINARIA PARA EL RIESGO DE UN PERFIL NO DIPPER DE PA Tras evaluar fenómenos de interacción y confusión entre los marcadores e índices redox con resultados relevantes y aquellas variables que presentaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos de comparación (dipper y no dipper) destacando la edad, consumo de alcohol, IMC, PC, uso de diuréticos y algunos índices de PA, hemos evaluado un modelo predictivo de regresión logística NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 134 binaria usando los niveles de TBARS, el ratio TBARS/Antioxidantes, como el ratio oxidante/antioxidante más general y con mejores resultados en el análisis univariante, y el ratio Cu/Zn como variables redox de referencia. Las variables edad, consumo de alcohol, IMC, PASn, PADn y PASd, TBARS y ratio Cu/Zn permanecieron dentro del modelo (p< 0.10) pero no así el ratio TBARS/Antioxidantes. El modelo resultante sugirió que una edad superior a 63 años, consumo moderado de alcohol, obesidad con IMC mayor de 33 kg/m2, niveles de PASd, PASn y PADn respectivamente superiores a 132, 110 y 74 mmHg, concentraciones de TBARS mayores a 3.2 nmol/mg CT y ratios Cu/Zn superiores a 1.06 se asociaron a mayor riesgo de un perfil no dipper de PA. Teniendo en cuenta un valor de corte en la ecuación igual a 0.5, la tabla de clasificación mostró una sensibilidad, especificidad y precisión total del modelo de 75%, 84% y 80% respectivamente. La curva COR resultante del modelo presentó un ABC del 88%. Las características del modelo final con los resultados de las variables que lo componen y su ecuación se aportan en la Tabla 7 y los resultados de la curva COR se muestran en la Figura 17. Un modelo más sencillo que incorporó únicamente los marcadores redox (TBARS y ratio Cu/Zn) evidenció también asociación de los niveles de TBARS (B= 0.785, p-valor= 0.003, Exp(B)= 2.192, IC95% 1.295―3.712) y ratio Cu/Zn ( B= 0.726, pvalor= 0.006, Exp(B)= 2.066, IC95% 1.230―3.468) con el riesgo de un perfil no dipper de PA. Teniendo en cuenta un valor de corte en la ecuación igual a 0.5, la tabla de clasificación mostró una sensibilidad, especificidad y precisión total del modelo del 27%, 89% y 61% respectivamente. La curva COR resultante del modelo presentó un ABC del 64% (Figura 17). Resultados 135 Tabla 7. Modelo de regresión logística binaria basado en variables clínicas y marcadores de estrés oxidativo para evaluar el riesgo de un perfil no dipper de presión arterial. Variables a, b B p-valor Exp(B) IC95% Inferior Superior Edad (> 63 años)c 1.063 0.010 2.896 1.296 6.469 Consumo moderado de alcohol (Si) 0.813 0.081 2.255 0.905 5.618 IMC (> 33 Kg/m²)c 1.441 0.002 4.226 1.704 10.479 PADn (> 74 mmHg) c 1.636 0.001 5.135 1.916 13.764 PASn (> 110 mmHg) c 2.718 < 0.001 15.153 5.917 38.806 PASd (> 132 mmHg) c -2.732 0.000 0.065 0.024 0.177 Ratio Cu/Zn (> 1.06) c 0.827 0.017 2.286 1.160 4.504 TBARS (> 3.20 nmol/mg TC) c 0.848 0.020 2.335 1.145 4.762 Constante -2.604 < 0.001 0.074 Ecuación del modelo -2.604 + 1.063 × Edad (> 63 años) + 0.813 × Alcohol (Si) + 1.441 × IMC (> 33 Kg/m²) + 1.636 × PADn (> 74 mmHg) + 2.718 × PASn (> 110 mmHg) + (-2.732) × PASd (>132 mmHg) + 0.827 × Ratio Cu/Zn (> 1.06) + 0.848 × TBARS (> 3.20 nmol/mg CT) a Un total de 250 pacientes entraron en la ecuación. b Sólamente se muestran las variables que alcanzaron un p-valor inferior a 0.10. c El punto de corte para la dicotomización de las variables cuantitativas fue escogido en base al valor que ofreció la mejor área bajo la curva (ABC) de la curva COR en la relación entre perfil circadiano de presión arterial y cada variable. Resumen del modelo: p-valor (F-test)< 0.001, -2LL= 216.094, R2 de Nagelkerke= 0.537. IMC—Índice de masa corporal. PADn—Presión arterial diastólica nocturna. PASn—Presión arterial sistólica nocturna. PASd—Presión arterial diastólica diurna. TBARS—Substancias reactivas al ácido tiobarbitúrico. Cu—Cobre. Zn—Zinc. CT—Colesterol total. Kg—Kilogramo. m—Metro. mmHg—Milímetro de mercurio. nmol—Nanomol. mg—Miligramo. NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 136 Figura 17. Curva COR sobre la probabilidad del modelo predictivo de regresión logística binaria para el riesgo de un perfil no dipper de PA mostrado en la Tabla 7. El área bajo la curva (ABC) limitada por la función en color rojo corresponde a la distribución de probabilidad del modelo constituido por variables clínicas y marcadores redox (TBARS y ratio Cu/Zn). Los resultados asociados al modelo fueron los siguientes: ABC 0.878, ES 0.022, p-valor <0.001, IC95% 0.835-0.920. El ABC limitada por la función en color verde corresponde a un hipotético modelo únicamente constituido por los niveles de TBARS y el ratio Cu/Zn. Los resultados asociados al modelo fueron los siguientes: ABC 0.640, ES 0.035, p-valor <0.001, IC95% 0.570-0.708. COR―Característica Operativa del Receptor. PA―Presión arterial. ABC―Área bajo la curva. ES―Error estandar. IC―Intervalo de confianza. TBARS―Substancias reactivas al ácido tiobarbitúrico. Cu―Cobre. Zn―Zinc. Resultados 143 fueron variables con diferencias entre grupos pero únicamente existió correlación relevante entre edad y ratio TBARS/Tioles (Rho= 0.187, p= 0.003). Dicotomizamos las variables de interés con el punto de corte para la mayor área bajo la curva COR respecto al límite de PPd establecido y llevamos a cabo un análisis multivariante explicativo en el cual observamos que independientemente de edad y hábito tabáquico previo, los ratios TBARS/Tioles y TBARS/Vitamina A presentaron asociación positiva con los niveles de PPd. No hemos encontrado resultados relevantes para otros marcadores redox. Los resultados se muestran en la Tabla 13. En cuanto a la PP nocturna (PPn) cuya mediana (RIQ) de niveles fue 45 (11) mmHg, hemos encontrado correlación lineal negativa de las cifras de PA con los niveles de tioles reducidos (Rho= -0.133, p= 0.036), y positiva con niveles de TBARS (Rho= 0.119, p= 0.062), ratios TBARS/Tioles (Rho= 0.200, p= 0.002), TBARS/Vitamina A (Rho= 0.181, p= 0.005), TBARS/Vitamina E ( Rho= 0.170, p= 0.009) y TBARS/Antioxidantes (Rho= 0.173 p= 0.008) . Con respecto a los pacientes con niveles de PP por debajo del percentil 50 (p50), hemos encontrado que los ratios oxidante/antioxidante fueron superiores en pacientes con niveles de PPn más altos. Edad e IMC fueron variables cuyos resultados mostraron diferencias entre grupos de comparación y que se correlacionaron con los ratios TBARS/Tioles (edad: Rho= 0.187, p= 0.003; IMC: Rho= 0.438, p< 0.001), TBARS/Vitamina A (IMC: Rho= 0.409, p< 0.001), TBARS/Vitamina E (edad: Rho= 0.136, p= 0.036; IMC: Rho= 0.396, p< 0.001) y TBARS/antioxidantes (edad: Rho= 0.137, p= 0.034, IMC: Rho= 0.401, p< 0.001). Dicotomizamos las variables de interés con el punto de corte para la mayor área bajo la curva respecto al límite de PPn establecido y llevamos a cabo un análisis multivariante explicativo en el cual observamos que independientemente de edad e IMC, hubo asociación positiva entre los ratios TBARS/Tioles, TBARS/Vitamina A y TBARS/Antioxidantes con los niveles de PPn. No hemos encontrado resultados relevantes para otros marcadores redox. Los resultados se aportan en la Tabla 14 y Figura 18. NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 144 Figura 18. Análisis de correlación lineal entre los marcadores redox y la presión de pulso nocturna. Los resultados de las correlaciones lineales se muestran en el texto. TBARS―Substancias reactivas al ácido tiobarbitúrico. TBARS/A―Ratio TBARS/Vitamina A. TBARS/Ant.―Ratio TBARS/Antioxidantes. TBARS/E―Ratio TBARS/Vitamina E. TBARS/Tiol―Ratio TBARS/Tioles reducidos. mmHg―Milímetro de mercurio. **Hace referencia a un p-valor inferior a 0.05. Resultados 145 Tabla 12. Niveles de marcadores redox en base a los niveles de presión de pulso de 24h. Análisis Univariante Variables b Total PP 24 h≤ 47mmHg a n= 125 PP 24 h> 47 mmHg n= 125 p-valor Exfumador ‡ 92 (37) 35 (28) 57 (45) 0.006 TBARS/Tioles (nmol/µmol) † 4.79 (3.69) 4.19 (3.47) 5.18 (3.79) 0.012 TBARS/Vitamina A (nmol/µg) † 4.10 (3.90) 3.89 (3.33) 4.65 (4.10) 0.056 Modelo multivariante explicativo para PP 24 h> 47 mmHg c B p-valor exp(b) IC95% TBARS/Tioles (> 4.787 nmol/µmol) 0.675 0.010 1.963 1.178―3.272 TBARS/Vitamina A (> 5.304 nmol/µg) 0.507 0.057 1.661 0.985―2.800 a El punto de corte representa el percentil 50 (p50) de PP 24h. b Únicamente se muestran las variables con resultados que alcanzaron la significación estadística (p< 0.05) o en el borde de la misma. Los resultados expresados como † se refieren a mediana y rango intercuartílico. Los resultados expresados como ‡ se refieren a número de pacientes y porcentaje.c Análisis de regresión logística binaria explicativo considerando la variable redox de interés y teniendo en cuenta los posibles confusores (hábito tabáquico pasado). PP 24h―Promedio de presión de pulso de 24h. TBARS―Substancias reactivas al ácido tiobarbitúrico. nmol―Nanomol. µmol―Micromol. µg―Microgramo. mmHg―Milímetro de mercurio. NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 146 Tabla 13. Niveles de marcadores redox en base a los niveles de presión de pulso diurna. Análisis Univariante Variables b Total PPd≤ 47 (mmHg) a n= 125 PPd> 47 (mmHg) n= 125 p-valor Edad (años) † 56 (17) 57 (17) 52 (15) 0.009 Exfumador ‡ 92 (37) 35 (29) 57 (45) 0.009 Ratio TBARS/Tioles (nmol/µmol) † 4.79 (3.69) 4.27 (3.54) 5.23 (3.77) 0.019 Ratio TBARS/Vitamina A(nmol/µg) † 4.10 (3.90) 3.81 (3.48) 4.58 (3.98) 0.035 Modelo multivariante explicativo para PPd> 47 mmHg c B p-valor exp(b) IC95% Ratio TBARS/Tioles(> 5.265 nmol/µmol) 0.600 0.029 1.822 1.062―3.125 Ratio TBARS/Vitamina A(> 4.001 nmol/µg) 0.542 0.047 1.719 1.008―2.930 a El punto de corte representa el percentil 50 (p50) de PPd. b Únicamente se muestran las variables con resultados que alcanzaron la significación estadística (p< 0.05) o en el borde de la misma. Los resultados expresados como † se refieren a mediana y rango intercuartílico. Los resultados expresados como ‡ se refieren a número de pacientes y porcentaje.c Análisis de regresión logística binaria explicativo considerando la variable redox de interés y teniendo en cuenta los posibles confusores (Edad y hábito tabáquico pasado). PP diurna―Promedio de presión de pulso diurna. TBARS―Substancias reactivas al ácido tiobarbitúrico. nmol―Nanomol. µmol―Micromol. µg―Microgramo. mmHg―Milímetro de mercurio. Resultados 147 Tabla 14. Niveles de marcadores redox en base a los niveles de presión de pulso nocturna. Análisis Univariante Variables b Total PPn≤ 45 mmHg a n= 125 PPn> 45 mmHg n= 125 p-valor Edad (años) † 56 (17) 52 (15) 58 (16) 0.001 IMC (Kg/m²) † 28 (7) 27 (7) 29 (7) 0.044 Ratio TBARS/Tioles (nmol/µmol) † 4.79 (3.69) 4.40 (3.13) 5.23 (4.06) 0.015 Ratio TBARS/Vitamina A (nmol/µg) † 4.10 (3.90) 3.89 (2.96) 4.68 (4.43) 0.048 Ratio TBARS/Vitamina E (nmol/µg) † 0.20 (0.15) 0.18 (0.13) 0.21 (0.18) 0.034 Ratio TBARS/Antioxidantes † 0.18 (0.14) 0.16 (0.12) 0.20 (0.16) 0.032 Modelo multivariante explicativo para PPn> 45 mmHg c B p-valor Exp(b) IC95% Ratio TBARS/Tioles (> 5.814 nmol/µmol) 0.797 0.006 2.219 1.250―3.938 Ratio TBARS/Vitamina A (> 5.304 nmol/µg) 0.555 0.046 1.742 1.009―3.008 Ratio TBARS/Antioxidantes (> 0.261) 0.575 0.056 1.776 0.986―3.201 a El punto de corte representa el percentil 50 (p50) de PPn. b Únicamente se muestran las variables con resultados que alcanzaron la significación estadística (p< 0.05) o en el borde de la misma. Los resultados expresados como † se refieren a mediana y rango intercuartílico. c Análisis de regresión logística binaria explicativo considerando la variable redox de interés y teniendo en cuenta los posibles confusores (Edad e IMC). PPn―Promedio de presión de pulso nocturna. IMC―Índice de masa corporal. TBARS―Substancias reactivas al ácido tiobarbitúrico. Kg―Kilogramo. m―Metro. nmol―Nanomol. µmol―Micromol. µg―Microgramo. mmHg―Milímetro de mercurio. NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 148 5.9 CUANTIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE TBARS Y TIOLES REDUCIDOS EN PACIENTES HIPERTENSOS A TRATAMIENTO CON BLOQUEADORES DE SRAA. RESULTADOS GENERALES. Para esta parte de la tesis doctoral se reclutaron un total de 70 pacientes con una mediana de edad de 54 años, de los cuales 38 (54%) fueron mujeres. Un total de 29 (41%) pacientes presentaron un perfil no dipper de PA y más del 90% de los individuos mostraron una buena adherencia terapéutica. Todos los resultados clínicos se aportan en la Tabla 15. Los índices de PA de 24 h (totales, diurnos y nocturnos) alcanzaron medianas compatibles con adecuado control de la PA. Los parámetros relacionados con la MAPA de 24 h se resumen en la Tabla 16 y los resultados relativos a las variables de laboratorio, incluidos los niveles de TBARS y tioles reducido, se aportan en la Tabla 17. Resultados 149 Tabla 15. Variables clínicas. Comparaciones entre el uso matutino y nocturno de bloqueantes del SRAA en pacientes hipertensos dipper y no dipper. Variables Total n= 70 Hipertensos 1 n= 70 Dipper 2 n= 41 No dipper 3 n= 29 Uso matutino n= 34 Uso nocturno n= 36 Uso matutino n= 22 Uso nocturno n= 19 Uso matutino n= 12 Uso nocturno n= 17 Edad (años) † 54 (14) 49 (17) 57 (13) a 48 (18) 58 (12) c 55 (21) 57 (15) Sexo (mujer) ‡ 38 (54) 20 (59) 18 (50) 13 (59) 7 (37) 7 (58) 11 (65) IMC (kg/m²) † 29 (6) 27 (7) 29 (6) b 27 (8) 29 (5) 28 (5) 31 (7) PC (cm) † 101 (20) 98 (29) 104 (13) 93 (29) 103 (26) 101 (31) 105 (18) Consumo enólico ‡ 11 (16) 5 (15) 6 (17) 1 (5) 2 (10) 4 (33) 4 (24) Perfil no dipper ‡ 29 (41) 12 (35) 17 (47) Adherencia ‡ 66 (94) 32 (94) 34 (94) 21 (96) 17 (90) 11 (92) 17 (100) IECAs ‡ 17 (24) 8 (24) 9 (25) 3 (14) 4 (21) 5 (41) 5 (30) ARAIIs ‡ 49 (70) 25 (74) 24 (67) 19 (86) 13 (69) 6 (50) 11 (64) ARMs ‡ 4 (6) 1 (3) 3 (8) 0 (0) 2 (10) 1 (8) 1 (6) 1 Comparaciones entre pacientes hipertensos con uso matutino y nocturno de bloqueantes del SRAA ( a p= 0.005 b p= 0.015). 2 Comparaciones entre pacientes dipper con uso matutino y nocturno de bloqueantes del SRAA ( c p= 0.008). 3 Comparaciones entre pacientes no dipper con uso matutino y nocturno de bloqueantes del SRAA. Las comparaciones en las que no se proporcionó el p-valor no alcanzaron la significación estadística. Los resultados expresados como † hacen referencia a la mediana y rango intercuartílico. Los resultados expresados como ‡ se refieren a número y porcentaje. SRAA―Sistema renina–angiotensina–aldosterona. IMC―Índice de masa corporal. PC―Perímetro cintura. IECA―Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina. ARAII―Antagonistas de los receptores de la angiotensina II. ARM―Antagonista del receptor de mineralocorticoides. kg―Kilogramo. m―Metro. cm―Centímetro. N ÉSTOR V ÁZQUEZ A GRA 150 Tabla 16. Índices de MAPA de 24 horas. Comparaciones entre el uso matutino y nocturno de bloqueantes del SRAA en pacientes hipertensos dipper y no dipper. Variables Total n= 70 Hipertensos1 n= 70 Dipper2 n= 41 No dipper3 n= 29 Uso matutino n= 34 Uso nocturno n= 36 Uso matutino n= 22 Uso nocturno n= 19 Uso matutino n= 12 Uso nocturno n= 17 PAS 24 h (mmHg) † 125 (15) 123 (14) 126 (18) 125 (20) 127 (21) 122 (5) 121 (18) PASd (mmHg) † 129 (15) 129 (15) 130 (20) 135 (18) 133 (20) 124 (8) 125 (21) PASn (mmHg) † 116 (19) 114 (21) 118 (17) 107 (22) 116 (17) 118 (7) 119 (14) PAD 24 h (mmHg) † 76 (14) 79 (12) 76 (11) 78 (12) 79 (12) 79 (13) 68 (16) a PADd (mmHg) † 79 (15) 84 (13) 80 (15) 85 (14) 83 (15) 84 (12) 74 (17) b PADn (mmHg) † 66 (13) 66 (13) 67 (13) 63 (11) 67 (9) 69 (16) 62 (13) c 1 Comparaciones entre pacientes hipertensos con uso matutino y nocturno de bloqueantes del SRAA. 2 Comparaciones entre pacientes dipper con uso matutino y nocturno de bloqueantes del SRAA. 3 Comparaciones entre pacientes no dipper con uso matutino y nocturno de bloqueantes del SRAA ( a p= 0.014, b p= 0.016, c p=0.027). Las comparaciones en las que no se proporcionó el p-valor no alcanzaron la significación estadística. Los resultados expresados en † se refieren a la mediana y al rango intercuartílico. MAPA―Monitorización ambulatoria de la presión arterial. SRAA–Sistema renina-angiotensina-aldosterona. PAS―Presión arterial sistólica. PAS 24 h―PAS promedio de 24 horas. PASd―PAS promedio durante el día. PASn―PAS promedio durante la noche. PAD―Presión arterial diastólica. PAD 24 h―PAD promedio de 24 horas. PADd―PAD promedio durante el día. PADn―PAD promedio durante la noche. mmHg―Milímetro de mercurio. Resultados 151 Tabla 17. Variables de laboratorio. Comparaciones entre uso matutino y nocturno de bloqueadores del SRAA en pacientes hipertensos dipper y no dipper. Variables Total n= 70 Hipertensos 1 n= 70 Dipper 2 n= 41 No dipper 3 n= 29 Uso matutino n= 34 Uso nocturno n= 36 Uso matutino n= 22 Uso nocturno n= 19 Uso matutino n= 12 Uso nocturno n= 17 GBA (mg/dL)† 96 (21) 95 (17) 96 (26) 95 (20) 97 (26) 97 (26) 95 (23) Creatinina (mg/dL)† 0.83 (0.2) 0.81 (0.2) 0.89 (0.2) 0.82 (0.3) 0.88 (0.3) 0.81 (0.1) 0.86 (0.2) Ácido úrico (mg/dL)† 4.9 (2.4) 4.8 (2.6) 5.0 (2.1) 3.9 (2.1) 5.3 (2.5) 5.3 (2.2) 4.8 (2.0) Proteínas totales (g/dL)† 7.3 (0.5) 7.2 (0.6) 7.3 (0.6) 7.2 (0.5) 7.3 (0.5) 7.2 (0.8) 7.2 (0.7) TG (mg/dL)† 88 (43) 72 (33) 101 (52) a 74 (41) 101 (68) c 72 (19) 96 (51) e CT (mg/dL)† 183 (47) 180 (45) 191 (49) 180 (49) 200 (64) 178 (44) 182 (35) TBARS (nmol/mg Lp)† 3.1 (1.6) 3.8 (1.3) 2.8 (1.0) b 3.7 (1.6) 2.6 (1.1) d 4.1 (1.2) 3.1 (1.0) f Tioles reducidos (mmol/L)† 0.61 (0.1) 0.63 (0.1) 0.59 (0.1) 0.63 (0.1) 0.62 (0.1) 0.62 (0.1) 0.57 (0.1) 1 Comparaciones entre pacientes hipertensos con uso matutino y nocturno de bloqueantes del SRAA ( a p< 0.001, b p= 0.001). 2 Comparaciones entre pacientes dipper con uso matutino y nocturno de bloqueantes del SRAA ( c p= 0,002, d p= 0.004). 3 Comparaciones entre pacientes no dipper con uso matutino y nocturno de bloqueantes del SRAA ( e p= 0.003, f p= 0.049). Las comparaciones en las que no se proporcionó el p-valor no alcanzaron la significación estadística. Los resultados expresados en † se refieren a la mediana y al rango intercuartílico. SRAA―Sistema renina-angiotensina-aldosterona. GBA―Glucemia basal en ayunas. TG―triglicéridos. CT―Colesterol total. TBARS―Sustancias reactivas al ácido tiobarbitúrico. Lp―Lipoproteína (incluye colesterol total y triglicéridos) mg―Miligramo. dL―Decilitro. g―Gramo. nmol―Nanomol. mmol―Milimol. L―litro. NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 152 5.10 EVALUACIÓN DE DIFERENCIAS EN LOS NIVELES DE TBARS Y TIOLES REDUCIDOS ENTRE PACIENTES HIPERTENSOS CON TOMA MATUTINA Y NOCTURNA DE BLOQUEADORES DEL SRAA Los pacientes hipertensos con uso nocturno de bloqueantes del SRAA fueron de mayor edad y presentaron un IMC más elevado que los individuos con uso matutino, aunque no existieron diferencias en cuanto al sexo. La prevalencia de perfil dipper y no dipper de PA en los grupos fue similar, y la frecuencia de consumo de alcohol, cumplimiento terapéutico y uso de fármacos fue también pareja en ambos grupos. Todos los resultados se recogen en la Tabla 15. No encontramos diferencias en los índices de PA entre los grupos, tal como se muestra en la Tabla 16 y en la Figura 19. En cuanto a las variables de laboratorio, encontramos niveles más elevados de TG en el grupo de pacientes con uso nocturno de bloqueadores del SRAA. Los niveles de TBARS fueron menores en los pacientes hipertensos con uso nocturno de bloqueadores del SRAA. Sin embargo, no encontramos diferencias en los niveles de tioles reducidos entre los grupos. Los resultados de laboratorio se presentan en la Tabla 17 y en la Figura 19. Referencias bibliográficas 255 [196] Spence JD. Risk from low blood pressure in frail older adults: diastolic pressure and pulse pressure are important. 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[263] Jacobs KM, Pennington JD, Bisht KS, Aykin-Burns N, Kim HS, Mishra M, et al. SIRT3 interacts with the daf-16 homolog FOXO3a in the mitochondria, as well as increases FOXO3a dependent gene expression. Int J Biol Sci 2008;4:291–9. https://doi.org/10.7150/ijbs.4.291. [264] Pekovic-Vaughan V, Gibbs J, Yoshitane H, Yang N, Pathiranage D, Guo B, et al. The circadian clock regulates 11 Anexos Anexos 273 11.1 ARTÍCULOS CIENTÍFICOS DERIVADOS DE LA TESIS DOCTORAL Título Correlation between Blunted Nocturnal Decrease in Diastolic Blood Pressure and Oxidative Stress: An Observational Study Autores Nestor Vazquez - Agra 1,2, *, Anton Cruces - Sande 3, *, Estefania Mendez-Alvarez 3, Ramon Soto-Otero 3, Sergio CinzaSanjurjo 4,5, Jose-Enrique Lopez-Paz 1, Antonio Pose-Reino 1,2 y Alvaro Hermida-Ameijeiras 1,2 Afiliaciones 1 Unidad de Hipertensión y Riesgo Cardiovascular, Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario de Santiago de Compostela. 2 Departamento de Psiquiatría, Radiología, Salud Pública, Enfermería y Medicina, Universidad de Santiago de Compostela. 3 Laboratorio de Neuroquímica, Departamento de Bioquímica y Biología Molecular, Facultad de Medicina, Universidad de Santiago de Compostela. 4 Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Porto do Son. 5 Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), Instituto de Salud Carlos III (ISCIII). * Autores de correspondencia Año 2022 Revista Antioxidants (Basel, Switzerland) Volumen 11:2430 Editorial Multidisciplinary Digital Publishing Institute (MDPI) ISSN 2076 - 3921 DOI https://doi.org/10.3390/antiox11122430 NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 274 Contribución del doctorando Conceptualización, metodología, software, análisis formal, investigación, tratamiento de datos, redacción del artículo, revisión y edición Índices de calidad Factor de impacto 7.6 Ranking de la revista Q1 , 50/297 (Bioquímica y Biología Molecular) Tipo de licencia Creative Commons Attribution (CC BY) Anexos 275 Título Implications of Inflammatory and Oxidative Stress Markers in the Attenuation of Nocturnal Blood Pressure Dipping Autores Alvaro Hermida - Ameijeiras 1,2 , Nestor Vazquez - Agra 1,2, * , Anton Cruces-Sande 3,*, Estefania Mendez-Alvarez 3, Ramon Soto-Otero 3, Jose-Enrique Lopez-Paz 1, Antonio Pose-Reino 1,2 y Arturo Gonzalez-Quintela 1,2 Afiliaciones 1 Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario de Santiago de Compostela. 2 Departamento de Psiquiatría, Radiología, Salud Pública, Enfermería y Medicina, Universidad de Santiago de Compostela. 3 Departamento de Bioquímica y Biología Molecular, Facultad de Medicina, Universidad de Santiago de Compostela. * Autores de correspondencia. Año 2023 Revista Journal of clinical medicine Volumen 12:1643 Editorial Multidisciplinary Digital Publishing Institute (MDPI) ISSN 2077 - 0383 DOI https://doi.org/10.3390/jcm12041643 Contribución del doctorando Conceptualización, metodología, software, análisis formal, investigación, tratamiento de datos, redacción del artículo, revisión y edición, visualización Índices de calidad Factor de impacto 4.9 Ranking de la revista Q2 , 55/172 (Medicina, General e Interna) Tipo de licencia Licencia Creative Commons Attribution (CC BY) NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 276 Título Assessment of Oxidative Stress Markers in Hypertensive Patients under the Use of Renin-Angiotensin-Aldosterone Blockers Autores Nestor Vazquez - Agra 1,2, * , Ana - Teresa Marques - Afonso 1 , Anton Cruces-Sande 3,*, Estefania Mendez-Alvarez 3, Ramon Soto-Otero 3, Jose-Enrique Lopez-Paz 1, Antonio Pose-Reino 1,2, y Alvaro Hermida-Ameijeiras 1,2 Afiliaciones 1 Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario de Santiago de Compostela. 2 Departamento de Psiquiatría, Radiología, Salud Pública, Enfermería y Medicina, Universidad de Santiago de Compostela. 3 Departamento de Bioquímica y Biología Molecular, Facultad de Medicina, Universidad de Santiago de Compostela. * Autores de correspondencia. Año 2023 Revista Antioxidants (Basel, Switzerland) Volumen 12:802 Editorial Multidisciplinary Digital Publishing Institute (MDPI) ISSN 2076 - 3921 DOI https://doi.org/10.3390/antiox12040802 Contribución del doctorando Conceptualización, software, análisis formal, investigación, redacción del artículo, revisión y edición Índices de calidad Factor de impacto 7.6 Ranking de la revista Q1, 50/297 (Bioquímica y Biología Molecular) Tipo de licencia Licencia Creative Commons Attribution (CC BY) Anexos 277 Autorización de las revistas: Las revistas Antioxidants (ISSN 20763921) y Journal of Clinical Medicine (ISSN 2077-0383), donde se han publicado los artículos originales que han derivado del desarrollo de la presente tesis doctoral, permiten la reutilización de los artículos o parte de los mismos, incluyendo tablas y figuras, por parte del autor como fragmentos de su tesis al haberse publicado bajo la licencia Creative Commons CC-BY (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) 11.2 DOCUMENTO DE COMITÉ DE ÉTICA VINCULADO CON LOS ESTUDIOS DE LA TESIS DOCTORAL Anexos 321 DICTAMEN DEL COMITÉ DE ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN DE SANTIAGO-LUGO Ana Estany Gestal, Secretaria del Comité de Ética de la Investigación de Santiago-Lugo, CERTIFICA: Que este Comité evaluó en su reunión del día 19 de octubre de 2021 el estudio: Título: Determinación de marcadores bioquímicos de estrés oxidativo en doentes con alteración do perfil circadián da presión arterial Versión: 1.0 Promotor/a: Álvaro Hermida Ameijeiras Investigador/a: Álvaro Hermida Ameijeiras Código de Registro: 2021/401 Y que este Comité, tomando en consideración la pertinencia del estudio, el conocimiento disponible, los requisitos legales aplicables y los Procedimientos Normalizados de Trabajo del Comité, emite un dictamen FAVORABLE para la realización del citado estudio. NOTA: Se le recuerda que en el caso de que en este estudio se recluten pacientes, el equipo investigador debe tener disponible el Documento de Consentimiento Informado (Hojas de Información y Hojas de Firma) tanto en galego como en castellano en el momento de comenzar el reclutamiento. NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 328 Versión: 1.0 data 16.09.2021 Deberán firmarse tres modelos, un será entregado ao participante, outro será conservado no centro no que se obtivo a mostra, e o terceiro será conservado polo responsable do estudo de investigación DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO PARA A PARTICIPACIÓN EN UN ESTUDO DE INVESTIGACIÓN TÍTULO: DETERMINACIÓN DE MARCADORES BIOQUÍMICOS DE ESTRÉS OXIDATIVO EN DOENTES CON ALTERACIÓN DO PERFIL CIRCADIÁN DA PRESIÓN ARTERIAL. Eu, ________________________________________________________________________ · Lin a folla de información ao participante do estudo arriba mencionado que se me entregou, puiden conversar con ______________________________________ e facer todas as preguntas sobre o estudo necesarias. · Comprendo que a miña participación é voluntaria, e que podo retirarme do estudo cando queira, sen ter que dar explicacións e sen que isto repercuta nos meus coidados médicos. · Accedo a que se utilicen os meus datos e mostras nas condicións detalladas na folla de información ao participante. · Presto libremente a miña conformidade para participar neste estudo. Presto a miña conformidade para que o equipo investigador contacte comigo con posterioridade para conseguir novos datos ou obter novas mostras: Sí, telefonicamente a través do número:__________, ou mediante e-mail:___________ Non Asinado.: O/a participante, Asinado.:O/a investigador/a que solicita o consentimento Nome e apelidos:___________________ Nome e apelidos:__________________ Data: Data: Anexos 329 Versión: 1.0 data 16.09.2021 Deberán firmarse tres modelos, un será entregado ao participante, outro será conservado no centro no que se obtivo a mostra, e o terceiro será conservado polo responsable do estudo de investigación DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO ANTE TESTEMUÑAS PARA A PARTICIPACIÓN NUN ESTUDO DE INVESTIGACIÓN (para os casos no que o participante non pode lee/escribir) A testemuña imparcial terá que identificarse e ser una persoa allea ao equipo investigador TÍTULO: DETERMINACIÓN DE MARCADORES BIOQUÍMICOS DE ESTRÉS OXIDATIVO EN DOENTES CON ALTERACIÓN DO PERFIL CIRCADIÁN DA PRESIÓN ARTERIAL. Eu __________________________________________, como testemuña imparcial, afirmo que na miña presenza: · Se lle leu a __________________________________________ a folla de información ao participante do estudo arriba mencionado que se lle entregou, e puido facer todas as preguntas sobre o estudo. · Comprendeu que a súa participación é voluntaria, e que pode retirarse do estudo cando queira, sen ter que dar explicacións e sen que isto repercuta nos seus coidados médicos. · Accede a que se utilicen os seus datos e mostras nas condicións detalladas na folla de información ao participante. · Presta libremente a súa conformidade para participar neste estudo. O participante presta a súa conformidade para que o equipo investigador contacte con él con posterioridade para conseguir novos datos ou obter novas mostras: Sí, telefonicamente a través do número:__________, ou mediante e-mail:___________ Non Asinado.: O/a testemuña Asinado.:O/a investigador/a que solicita o consentimento Nome e apelidos:__________________ Nome e apelidos:_________________ Data: Data: NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 330 Versión: 1.0 data 16.09.2021 Deberán firmarse tres modelos, un será entregado ao participante, outro será conservado no centro no que se obtivo a mostra, e o terceiro será conservado polo responsable do estudo de investigación DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO PARA REPRESENTANTE LEGAL PARA A PARTICIPACIÓN NUN ESTUDO DE INVESTIGACIÓN TÍTULO: DETERMINACIÓN DE MARCADORES BIOQUÍMICOS DE ESTRÉS OXIDATIVO EN DOENTES CON ALTERACIÓN DO PERFIL CIRCADIÁN DA PRESIÓN ARTERIAL. Eu, _____________________________________ (nome e apelidos), representante legal de ______________________________________________________ (nome e apelidos): · Lin a folla de información ao participante do estudo arriba mencionado que se me entregou, puiden conversar con: ____________________________________________ e facer todas as preguntas sobre o estudo. · Comprendo que a súa participación é voluntaria, e que pode retirarse do estudo cando queira, sen ter que dar explicacións e sen que isto repercuta nos seus coidados médicos. · Accedo a que se utilicen os seus datos e mostras nas condicións detalladas na folla de información ao participante. · Presto libremente a miña conformidade para que participe neste estudo. Presto a miña conformidade para que o equipo investigador contacte comigo con posterioridade para conseguir novos datos ou obter novas mostras: Sí, telefonicamente a través do número:__________, ou mediante e-mail:___________ Non Asinado.: O/a representante legal, Asinado.:O/a investigador/a que solicita o consentimento Nome e apelidos:______________________ Nome e apelidos:_________________ Data: Data: 11.4 DECLARACIÓN STROBE (STRENGTHENING THE REPORTING OF OBSERVATIONAL STUDIES IN EPIDEMIOLOGY) Anexos 333 1 STROBE Statement—Checklist of items that should be included in reports of cross-sectional studies Item No Recommendation (a) Indicate the study’s design with a commonly used term in the title or the abstract Title and abstract 1 (b) Provide in the abstract an informative and balanced summary of what was done and what was found Introduction Background/rationale 2 Explain the scientific background and rationale for the investigation being reported Objectives 3 State specific objectives, including any prespecified hypotheses Methods Study design 4 Present key elements of study design early in the paper Setting 5 Describe the setting, locations, and relevant dates, including periods of recruitment, exposure, follow-up, and data collection Participants 6 (a) Give the eligibility criteria, and the sources and methods of selection of participants Variables 7 Clearly define all outcomes, exposures, predictors, potential confounders, and effect modifiers. Give diagnostic criteria, if applicable Data sources/ measurement 8* For each variable of interest, give sources of data and details of methods of assessment (measurement). Describe comparability of assessment methods if there is more than one group Bias 9 Describe any efforts to address potential sources of bias Study size 10 Explain how the study size was arrived at Quantitative variables 11 Explain how quantitative variables were handled in the analyses. If applicable, describe which groupings were chosen and why (a) Describe all statistical methods, including those used to control for confounding (b) Describe any methods used to examine subgroups and interactions (c) Explain how missing data were addressed (d) If applicable, describe analytical methods taking account of sampling strategy Statistical methods 12 (e) Describe any sensitivity analyses Results (a) Report numbers of individuals at each stage of study—eg numbers potentially eligible, examined for eligibility, confirmed eligible, included in the study, completing follow-up, and analysed (b) Give reasons for non-participation at each stage Participants 13* (c) Consider use of a flow diagram (a) Give characteristics of study participants (eg demographic, clinical, social) and information on exposures and potential confounders Descriptive data 14* (b) Indicate number of participants with missing data for each variable of interest Outcome data 15* Report numbers of outcome events or summary measures (a) Give unadjusted estimates and, if applicable, confounder-adjusted estimates and their precision (eg, 95% confidence interval). Make clear which confounders were adjusted for and why they were included (b) Report category boundaries when continuous variables were categorized Main results 16 (c) If relevant, consider translating estimates of relative risk into absolute risk for a meaningful time period Other analyses 17 Report other analyses done—eg analyses of subgroups and interactions, and sensitivity analyses NÉSTOR VÁZQUEZ AGRA 334 2 Discussion Key results 18 Summarise key results with reference to study objectives Limitations 19 Discuss limitations of the study, taking into account sources of potential bias or imprecision. Discuss both direction and magnitude of any potential bias Interpretation 20 Give a cautious overall interpretation of results considering objectives, limitations, multiplicity of analyses, results from similar studies, and other relevant evidence Generalisability 21 Discuss the generalisability (external validity) of the study results Other information Funding 22 Give the source of funding and the role of the funders for the present study and, if applicable, for the original study on which the present article is based *Give information separately for exposed and unexposed groups. Note: An Explanation and Elaboration article discusses each checklist item and gives methodological background and published examples of transparent reporting. The STROBE checklist is best used in conjunction with this article (freely available on the Web sites of PLoS Medicine at http://www.plosmedicine.org/, Annals of Internal Medicine at http://www.annals.org/, and Epidemiology at http://www.epidem.com/). Information on the STROBE Initiative is available at www.strobe-statement.org. El estrés oxidativo presenta una relación con las cifras de presión arterial (PA) que podría ser extrapolable también a la PA nocturna (PAN) y al peril circadiano de la PA, los cuales han demostrado tener valor pronóstico independiente en riesgo cardiovascular. Además, determinados esquemas de cronoterapia en hipertensión podrían incidir en los niveles de estrés oxidativo. Esta tesis doctoral representa una evidencia de la relación de algunos marcadores bioquímicos de estrés oxidativo con las cifras de PAN, el porcentaje de descenso nocturno de PA y las anormalidades del peril circadiano de PA; y del papel de la cronoterapia a dosis nocturna con algunos fármacos antihipertensivos en la reducción de los niveles de estrés oxidativo.