Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal

Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Dña. Mª Ángeles Rodríguez Cobos, Profesora Titular del Departamento de Ciencias Morfológicas y D. José María Suárez Quintanilla, Profesor Titular del Departamento de Estomatología de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Santiago de Compostela. HACEN CONSTAR: Que Dña. Elvira Crespo Vázquez, ha realizado bajo nuestra dirección la Tesis Doctoral titulada: “ INFLUENCIA DE LAS FUERZAS OCLUSALES SOBRE LA REABSORCIÓN RADICULAR EN DIENTES CON ENFERMEDAD PERIODONTAL”, y que dicho trabajo reúne todas las condiciones necesarias para ser presentado para su valoración por la comisión correspondiente. Y para que así conste, para los efectos oportunos firmamos el presente en Santiago de Compostela a de de 200 Mª Ángeles Rodríguez Cobos José Mª Suárez Quintanilla A mi madre, Este trabajo es para ti, porque has estado todos estos años conmigo, y porque hoy, me encantaría que estuvieses aquí ….. Agradecimientos A la Profª. Dra. Mª Ángeles Rodríguez Cobos, directora de la Tesis, por su gran paciencia, apoyo, dedicación y por demostrarme con su trabajo, su amistad. Al Prof. Dr. Jose Maria Suárez Quintanilla, director de la Tesis, por la ayuda, confianza y amistad depositada en todos estos años. A los Prof. Dr. Francisco Javier Jorge Barreiro, Mª Teresa Castaño Oreja,Maximino Quintáns Rodríguez,Juan Suárez Quintanilla y demás miembros del Departamento de Ciencias Morfológicas, por su continuo estimulo y apoyo que me han brindado en la realización de este trabajo. Al Prof. Dr. Xose Luis Otero Cepeda, por su gran ayuda en la realización del estudio estadístico de la presente Tesis. A los Profs. Drs. Antonio Aguado, Juan Manuel Seoane, José Luís Balboa y demas compañeros de departamento de Cirugía Oral, por su colaboración y desinteresada ayuda. AMª Isabel Tarrío Dean, técnico del Departamento de Ciencias Morfológicas, por su trabajo en la preparación de las muestras utilizadas en este estudio. A mi familia y a mis amigas, que han soportado mis ausencias durante la elaboración de este trabajo y me han arropado como siempre lo han hecho. A mi hermano Antón, porque me ha arropado, querido y comprendido, como solo un hermano, puede hacerlo. Y sobre todo a mi padre, que como profesor me enseño siempre a no desanimarme y como padre, me cuidó y llenó de cariño y afecto estos años tan difíciles para nosotros. Introducción Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Introducción La reabsorción radicular externa de dientes permanentes, es un término que se ha usado para describir un proceso patológico con manifestaciones clínicas y radiológicas que produce la destrucción de la raíz dentaria y para el cual no existe una única causa (Darendeliler y cols, 2004). Bates hizo en 1856 la primera observación y descripción de reabsorción radicular en dientes permanentes y Becks y Marshall, en 1932, la definen como la destrucción del tejido dentario formado. En 1929 un estudio de Ketcham mostró una alta incidencia de reabsorción radicular en dientes permanentes tratados con ortodoncia. En 1951 Henry y Weinmamm expusieron que es normal, aunque no fisiológico, que un diente cualquiera sufra algún grado de reabsorción radicular, y consideraron que podía ser el resultado de una irritación mecánica o trauma, inflamación o alteraciones sistémicas, siendo la edad un factor contribuyente. Normalmente se trata de reabsorciones pequeñas, superficiales, que rápidamente se reparan. El tercio apical radicular es la localización preferente de las reabsorciones y para este autor, el trauma, parece ser el factor local más importante en la producción de reabsorciones. Wesselink (1994) sugiere que las fuerzas masticatorias son un estímulo para la reabsorción alveolar, inhiben los fenómenos de mineralización, retrasando la anquilosis. Recientemente la reabsorción de la superficie radicular fue definida como una remodelación activa del cemento (Brudvik, 1993a, 1993b; Crespo y cols, 1999). En dientes sanos es posible encontrar áreas de cemento reabsorbido localizadas en el ápice radicular; estas lesiones serán reparadas por cemento de nueva formación sin alterar la salud periodontal. Cuando existen alteraciones periodontales, se produce aumento de la reabsorción y la reparación disminuye (Crespo y cols, 1999; R. Pato, 2002), el equilibrio periodontal se rompe, se pierde inserción cemento-alveolar y la reabsorción del cemento va seguida por la pérdida de hueso alveolar. De esta manera, la encía, el hueso alveolar, el cemento y el ligamento periodontal, establecen una gran interdependencia biológica hasta el punto que, cualquier cambio en uno de ellos puede variar el equilibrio, alterando la capacidad de reparación y regeneración del resto. 17 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez 1. Biología de los tejidos periodontales El complejo funcional dentario, denominado periodonto, forma un sistema orgánico en el que distinguimos, un periodonto de protección, la encía, y un periodonto de inserción compuesto por dos tejidos duros, el hueso alveolar y el cemento, y un tejido blando, el ligamento periodontal. 1.1. Periodonto de protección El periodonto de protección comprende la encía unida al diente por la unión dentogingival. La encía, es una membrana mucosa epitelioconectiva que en un periodonto sano cubre el hueso alveolar y la raíz dentaria hasta la corona, en la unión entre el esmalte y el cemento. Anatómicamente en la encía distinguimos dos partes, la encía libre marginal y la encía adherida (Gómez de Ferraris y Campos Muñoz, 2002). La encía libre está formada por la mucosa que no está unida al hueso subyacente y se extiende desde el borde gingival libre hasta el surco marginal. La encía adherida es la continuación de la anterior, hasta la unión mucogingival (margen entre la mucosa que recubre el diente y el hueso alveolar y la mucosa masticatoria). La encía libre que ocupa el espacio entre dos dientes, forma la papila o encía interdental. 1.1.1. Morfología de la encía Histológicamente, en la encía, consideramos dos componentes distintos, un tejido epitelial que forma los estratos superficiales, y un tejido conectivo. Mientras que el epitelio es predominantemente celular, el tejido conectivo es menos celular y se compone de un conjunto de proteínas fibrilares y no fibrilares, factores de crecimiento, minerales, lípidos y agua (Bartold y cols, 2000). La presencia de una mayor o menor cantidad de estas moléculas varía según la zona. Desde el punto de vista topográfico, existen tres tipos de epitelio gingival: el epitelio oral que se extiende desde la unión mucogingival al borde de la cresta gingival (borde marginal) y que incluye encía libre y encía adherida; el epitelio del surco gingival que se extiende desde el borde de la cresta marginal a la unión dentogingival; y el epitelio de la unión dentogingival que, desde la base del surco gingival, llega hasta un punto 18 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez situado a 2.0 mm por encima de la cresta ósea, pegándose a la superficie del diente. Los tres tipos de epitelio se diferencian en su ultraestructura (Schroeder y Listgarten, 1997), y poseen diferente expresión de citoqueratinas, y marcadores celulares (Mackenzie y Gao, 1993; Thorup y cols, 1997). El tejido epitelial se une al diente por el epitelio de unión, el cual, en dientes sanos está localizado en o coronal a la unión cementoadamantina. El tejido gingival está unido a la superficie de la raíz en o por debajo de la unión cementoadamantina por fibras de inserción que se introducen en el cemento radicular por encima de la cresta alveolar. Inmediatamente por debajo del epitelio hay un área rica en colágeno de tipo I y III; el colágeno tipo IV se encuentra en la membrana basal, en la unión del tejido conectivo con el epitelio y el cemento, alrededor de los vasos sanguíneos y nervios (Romanos y cols, 1991, 1992). Otra proteína fibrilar es la elastina, muy escasa en la encía adherida pero abundante en la mucosa alveolar adyacente (Bartold y Narayanan, 1998; Bartold y cols, 2000; Bartold y Narayana, 2006). 1.1.1a. Encía libre o marginal La encía libre o marginal es la región de la mucosa oral que no está unida al hueso subyacente; se extiende entre las zonas interproximales de los dientes constituyendo la papila o encía interdentaria, es de color rosado, de superficie lisa y con consistencia blanda y móvil. El epitelio de la encía libre está conectado al tejido conectivo por una interfase ondulada, está superficie es debida a una serie de papilas y crestas que se proyectan desde el conectivo hasta el epitelio, son las crestas epiteliales, llamadas “red de clavijas”. El epitelio puede ser queratinizado o paraqueratinizado y se compone de cuatro capas: el estrato basal o germinativo, el estrato espinoso, el estrato granuloso y el estrato córneo (Gómez de Ferraris y Campos Muñoz, 2002). Las células del estrato basal son pequeñas y se encuentran en contacto con la membrana basal que separa el conectivo del epitelio, estas células son queratinocitos. En la superficie de este epitelio existe un alto porcentaje de células con patrones de superficie de células de diferenciación intermedia. 19 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Las células del estrato espinoso son células epiteliales diferenciadas. Otros tipos celulares encontrados son las células de Langerhans, melanocitos y células de Merkel. Las células de Langerhans juegan un importante papel en la protección inmunitaria y generalmente se localizan en el estrato espinoso. Los melanocitos se encuentran en el estrato basal y su función no está clara ya que esta zona no se encuentra habitualmente expuesta a los rayos solares. El tejido conectivo es semidenso con unas características similares a la piel. Está compuesto principalmente de colágeno, glicosaminoglicanos, fibronectina, ostenectina, tenascina, y elastina. Las fibras de colágeno son principalmente de tipo I, acompañadas de fibras de elaunina en la zona superficial y fibras de oxitalan, sobre todo, próximas a la membrana basal. Las células predominantes son fibroblastos, además encontramos células cebadas cerca de los vasos sanguíneos y macrófagos. 1.1.1.b. Encía fija, insertada o adherida La encía fija o adherida está unida al periostio del hueso alveolar, se extiende desde el surco gingival libre (surco marginal) hasta la unión mucogingival y es de color rosa pálido, de consistencia firme y aspecto rugoso. El epitelio de la encía adherida es de tipo plano estratificado queratinizado (Gómez de Ferraris y Campos Muñoz, 2002), con menos glucógeno que el epitelio no queratinizado, mayor cantidad de células de Langerhans y melanocitos y existen también, queratinocitos superficiales de tipo III y IV. El tejido conectivo es de tipo denso con gruesos haces de fibras de colágeno entremezclados con los haces originados en el periostio y en el ligamento periodontal formando el ligamento gingival o supracrestal. Estos haces se localizan sobre todo en la zona correspondiente a la unión de las encías adherida y marginal. Hay distintos grupos de haces de fibras: - Dentogingival: Se extiende desde el cemento cervical a la lámina propia de la encía, en dirección coronal, apical y horizontal. - Alveologingival: Desde el hueso de la cresta alveolar a la lámina propia de la encía. - Circular: Forma una banda alrededor del cuello del diente entrecruzada con otros grupos de fibras. 20 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez - Dentoperióstico: Desde el cemento al periostio del proceso alveolar. - Transeptal: Discurre, sobre la cresta alveolar, desde el cemento de un diente al cemento del diente adyacente. - Otros grupos: Periostogingival, interpapilar, transgingival, intercircular e intergingival. 1.1.1.c. Unión dentogingival La unión dentogingival está formada por el tejido que une la encía al diente. En está zona distinguimos, el epitelio del surco, el epitelio de unión y el tejido conectivo subyacente a ambos. El epitelio del surco se corresponde con la vertiente interna o dental de la encía libre o marginal, reviste el surco gingival, el cual en un periodonto sano es una pequeña depresión de aproximadamente 0,5 mm de profundidad que rodea al diente entre este y el margen gingival. Es un epitelio de tipo plano estratificado no queratinizado (Gómez de Ferraris y Campos Muñoz, 2002). La estructura celular y composición del epitelio del surco es similar a la del resto de la unión dentogingival. En contraste con el epitelio de unión, el epitelio del surco no está infiltrado por leucocitos polimorfonucleares y es menos permeable (los espacios intercelulares son menos amplios) (Bartold y cols, 2000; Nanci y Bosshardt, 2006). El epitelio de unión es una banda de epitelio que se fija alrededor del cuello de la corona clínica adhiriendo la encía a la superficie del esmalte, sellando así el periodonto y protegiéndolo; proviene del epitelio reducido del esmalte tras la erupción del diente en la cavidad oral (Nanci y Bosshardt, 2006); se forma un collar alrededor de la porción cervical del diente que continúa a la unión cementoadamantina y la superficie libre de este collar constituye el suelo del surco gingival. Básicamente el epitelio de unión es un epitelio plano estratificado no queratinizado, muy delgado con un espesor de 2-3 células en la zona próxima a la unión cementoadamantina, y más grueso (15-30 células) en su porción basal próxima al epitelio del surco (Bartold y cols, 2000). Los queratinocitos de los estratos basales son de aspecto cuboideo, proliferan rápidamente y se desplazan oblicuamente hacia la superficie, llegando a la base del surco gingival donde se descaman. Los de los niveles 21 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez suprabasales no se dividen, se van aplanando a medida que se acercan a la superficie dentaria y sus características estructurales sugieren su papel en la síntesis proteica para el mantenimiento de la lámina basal. Los leucocitos polimorfonucleares son migratorios y proceden de los vasos sanguíneos, encontrándose también presentes linfocitos, sobre todo del tipo T (Tonetti y cols, 1995). El tejido conectivo del epitelio del surco y del epitelio de unión es de tipo laxo con pocos fibroblastos y fibras conjuntivas. El colágeno de tipo VIII está presente en el epitelio de unión y contribuye a unir este tejido a la superficie dentaria (Salonen y cols, 1991). A través del epitelio de unión sale al surco gingival el líquido crevicular, este líquido tisular tiene la función de protección y limpieza y su composición es similar a la del plasma, ya que contiene, aminoácidos, carbohidratos, electrolitos, anticuerpos, enzimas como la lisozima de acción antibacteriana, además de neutrófilos, linfocitos y células descamadas del epitelio de unión. 1.1.2. Funciones de la encía La encía tiene funciones de protección y defensa, mientras que la encía oral (encía libre y encía adherida) y la encía del surco tienen sobre todo una función de protección y de sujeción del diente, el epitelio de unión tiene además un importante papel en el control de la infección. El epitelio de unión no sólo forma parte del aparato de inserción a la superficie del diente, también controla el paso de substancias desde el tejido conectivo de la encía a la cavidad oral, tiene por lo tanto funciones defensivas frente a las infecciones bacterianas (Page y cols, 1997). Actualmente se reconoce que las células epiteliales son capaces de reaccionar frente a factores externos, sintetizando citoquinas, moléculas de adhesión, factores de crecimiento y enzimas, además de péptidos antimicrobianos. Estos péptidos junto con otros mecanismos de defensa combaten a los posibles gérmenes convirtiéndose en una primera línea de defensa frente a la infección (Bensch y cols, 1995; Diamonds y cols, 1993, 1996; Elsbach, 1994; Hancock, 1997; Harder y cols, 1997; Miyasaki y cols, 1997). Además de protección y defensa, el epitelio gingival tiene la capacidad de regenerarse y participa en los procesos de regeneración y reparación del resto de los tejidos periodontales. Cuando se pierde inserción, la recuperación de la misma necesita de la migración de las células epiteliales 22 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez que se extenderán cubriendo la superficie y esto activará la formación de nuevo tejido conectivo de unión y nuevo cemento. En cuanto al tejido conectivo sirve fundamentalmente para proteger la superficie radicular y el hueso alveolar, es el elemento de soporte y fijación del diente a la cavidad alveolar, y proporciona el soporte adecuado al epitelio. El tejido conectivo gingival tiene una capacidad de reparación más lenta que la del ligamento periodontal o que el epitelio gingival y la reparación se realizará a partir de fibroblastos gingivales (Häkkinen y cols, 1996). El epitelio cubre rápidamente la superficie radicular, tanto la reparación del conectivo como la del cemento es más lenta y la reinserción se completará con la formación de las fibras de Sharpey que tardará al menos tres semanas. (Bartold y cols, 2000). 1.2. Periodonto de inserción Los tres elementos que forman el periodonto de inserción son el cemento, el hueso alveolar y el ligamento periodontal. Estas tres estructuras se derivan del saco dentario, en particular, de las células adyacentes a la vaina epitelial de Hertwig que proliferan durante el período de desarrollo radicular; se trata por tanto de tejidos mesodérmicos. Las fibras de colágeno del ligamento periodontal se extienden desde el cemento radicular al hueso alveolar formando la articulación alveolodentaria; esta articulación es una gonfosis y es la responsable de mantener la posición del diente y soportar las fuerzas masticatorias. Los tres elementos, cemento, ligamento y hueso alveolar deben permanecer interrelacionados durante toda la vida del diente, reaccionando al unísono frente a agresiones externas. La remodelación de las fibras del ligamento periodontal, la reabsorción y formación del cemento y el hueso alveolar como respuesta a los movimientos de acomodación del diente a las condiciones masticatorias, se mantendrán toda la vida para conservar la salud periodontal. 1.2.1. Cemento El cemento es un tejido conectivo duro, avascular, que carece de inervación propia; cubre, como el esmalte, a la dentina, pero en la raíz del 23 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez poblará de células basófilas, semejantes a fibroblastos, que producen e insertan fibrillas de colágeno a la matriz dentinaria no mineralizada, perpendicularmente a la superficie radicular. Este concepto de cementogénesis humana es diferente a la de los roedores, estudiada clásicamente, en la que se acepta que son las células ectomesenquimatosas del saco dentario las que al contactar con la superficie de la dentina aumentan de tamaño y se diferencian en cementoblastos. En efecto, en los roedores, según comienza a mineralizarse la dentina, se interrumpe la fuente de nutrición de las células epiteliales, proveniente de la papila, por lo que la vaina epitelial se fragmenta formando una red fenestrada (Selvig, 1963; Ten Cate, 1978, 1996). Después de la fenestración, las células ectomesenquimatosas del saco dentario se insinúan entre las células epiteliales y contactan con la superficie de la dentina. Estas células aumentan de tamaño y se diferencian en células formadoras del cemento o cementoblastos. Elaborarán una matriz orgánica y sustancia fundamental que se mineraliza. A medida que esto avanza, los cementoblastos se desplazan alejándose del límite cementodentinario. Entre los cementoblastos y la línea frontal de mineralización permanece una delgada franja de material cementoide. En humanos, donde la génesis del cemento acelular de fibras extrínsecas se caracteriza por un lento desarrollo prefuncional, nada indica un movimiento de células del saco dentario hacia la dentina. Además, nunca se ha podido observar una fenestración de la vaina epitelial semejante a la de los roedores, que permitiera a los precementoblastos contactar con la matriz de la dentina. Se ha sugerido que las células productoras de cemento humano tengan su origen en una transformación –epitelio-mesenquimatosa de las células de la vaina de Hertwig (Thomas y Kollar, 1988; MacNeil y Thomas, 1993; Cho y Garant, 2000; Bosshardt y Nanci, 2004; Bosshardt, 2005). También se ha sugerido que algunas proteínas de la matriz extracelular como la sialoproteína y la osteopontina, factores de crecimiento, proteínas del esmalte y moléculas de adhesión intervengan en la cementogénesis (MacAllister y cols, 1990; Metzger y cols, 1998; Barkana y cols, 2000; ZeichnerDavid y cols, 2003; ZeichnerDavid, 2006) Como ya se ha dicho, por la lentitud con que se realiza todo este proceso, los cementoblastos retroceden, sin quedar incluidos en la matriz mineralizada y de ahí, que el cemento primario sea un cemento acelular. El cemento celular humano forma un cemento mixto celular estratificado que consiste en capas alternas de cemento acelular de fibras 30 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez extrínsecas, cemento acelular de fibras intrínsecas, y cemento celular de fibras intrínsecas. La formación del cemento celular de fibras intrínsecas comienza cuando el diente entra en oclusión, pero es una simple coincidencia con este hecho. Kellner (1931) y Kronfend (1938) ya sugerían que la masticación no es una condición imprescindible para la aposición de este tipo de cemento. Grandes células basófilas ocupan el espacio entre la capa externa de la vaina epitelial de Hertwig y la superficie radicular. Estas células son designadas como cementoblastos, basándose en sus características morfológicas típicas de células sintetizadoras de proteínas y su localización. En la cementogénesis celular inicial existen dos modos diferentes de producción de la matriz del cemento: la producción multipolar, forma rápida de producción de cemento que da como resultado el cemento celular de fibras intrínsecas, formando haces poco densos, donde poco a poco los cementoblastos quedarán incorporados, alojados en lagunas (denominándose ahora cementocitos), y la unipolar, forma lenta que da como resultado el cemento acelular de fibras intrínsecas, que no tiene ningún cementocito y consiste en haces de fibrillas de colágeno muy densos, paralelos a la superficie radicular. Ninguno de estos tipos de cemento contiene fibras de Sharpey (Bosshardt y Schroeder, 1990). En muchos mamíferos, la aposición del cemento se realiza en fases dando como resultado dos tipos de capas: líneas estrechas, oscuras, separadas de bandas más anchas y pálidas. La distancia de una a otra línea representa el depósito anual de cemento, y su contabilización se ha usado para la estimación de las edades de los animales y también en humanos (Solheim, 1990; Solheim y Kvaal, 1993; Kvaal y Solheim, 1994, 1995, 1996) En el cemento celular de dientes humanos con raíces completamente formadas, también se puede observar una estructura estratificada del mismo, patente por la existencia de líneas incrementales: líneas oscuras muy finas que delimitan zonas más claras y anchas, todas paralelas a la superficie radicular (Yamamoto, 1997). Basándose en su forma, los cementoblastos observados pueden clasificarse en dos tipos: unos tienen un aspecto liso, regular; mientras que los otros muestran un aspecto rugoso, con diversas prolongaciones. Donde los cementoblastos lisos cubren el cemento, las fibras intrínsecas del cemento se depositan longitudinalmente, dando lugar a las bandas claras de la superficie radicular; donde aparecen cementoblastos de aspecto rugoso, irregular, las fibras se orientan perpendicularmente a la raíz, formando líneas 31 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez oscuras. Posteriormente algunos de estos cementoblastos quedarán incluidos en la matriz mineralizada denominándose ahora cementocitos. Con la aposición del cemento, las fibras colágenas producidas por los fibroblastos del ligamento periodontal en formación van quedando incluidas en él, constituyendo las fibras extrínsecas del cemento o fibras perforantes, que se insertan en ángulo recto respecto a la superficie radicular. Las fibras extrínsecas suelen estar envueltas por otras fibras de recorrido helicoidal. Existen otras fibras dispuestas en distintas direcciones; comienza así el desarrollo del cemento celular estratificado mixto, que continúa a lo largo de toda la vida. 1.2.1.e. Funciones del cemento El cemento tiene tres funciones (Waldrop y cols, 1995): - Servir de superficie de unión de las fibras del ligamento periodontal a la superficie radicular. - Mantener la anchura del espacio ocupado por el ligamento periodontal. - Proteger y reparar la superficie radicular en casos de lesión. A las que podríamos añadir una cuarta función: - Compensar el desgaste del diente por la atrición para que el diente se mantenga en el plano de oclusión. Una de las funciones más importantes del cemento, es la de mantener la inserción del diente, está función se realiza por la presencia de las fibras extrínsecas que llegan al ligamento periodontal desde el cemento y las que se prolongan desde la raíz hasta el hueso alveolar. Esta es una función básica ya que el cemento proporciona el medio de anclaje a las fibras colágenas que fijan el diente al hueso alveolar constituyendo la articulación alveolodentaria. El cemento celular de fibras intrínsecas al no alcanzar el ligamento no participa en esta función. El cemento participa en la transmisión de las fuerzas oclusales, producidas durante la masticación, al ligamento periodontal. Estas fuerzas producen modificaciones en su estructura y estimulan la producción de cemento en el tercio apical. Además mantiene la inserción de las fibras periodontales durante el movimiento dentario manteniendo el equilibrio de las fuerzas oclusales, sin embargo, hay cierta controversia en cuanto a la acción estimuladora o inhibidora de las fuerzas oclusales sobre el cemento. 32 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Sabemos que fuerzas oclusales excesivas pueden producir la reabsorción del cemento. Como siempre el mantenimiento de la integridad entre todos los componentes del periodonto, cemento, ligamento y hueso, es fundamental para mantener el equilibrio entre la formación y reabsorción que se produce para adaptar el diente a los requerimientos funcionales. El cemento contribuye al mantenimiento de las relaciones oclusales, al compensar los fenómenos de desgaste dentario debidos a la masticación y a la edad. Para compensar el desgaste oclusal e incisal del esmalte e inclusive de la dentina, se produce cementogénesis en el ápice radicular y en la zona de la furca, esto mantiene el plano oclusal de forma adecuada. A pesar de ser menos afectado por los procesos de reabsorción que el hueso alveolar, con los movimientos dentarios se producen pequeños defectos en la superficie radicular que el cemento puede reparar. También, cuando el periodonto está sano, pueden repararse los defectos por reabsorción tras tratamientos de ortodoncia o tras las fracturas de la raíz. Efectivamente, estas zonas lesionadas pueden ser recubiertas nuevamente por cemento celular, esto permite que las funciones normales queden restablecidas, las fibras reinsertadas, la lámina dura ininterrumpida y el tejido óseo regenerado (Bosshardt y Selvig, 1997; Cho y Garant, 2000). El cemento acelular, por el contrario, no es capaz de reaccionar ante ningún tipo de estímulo mecánico (Zander y Hurzeler, 1958; Nitzan y cols, 1986). El cemento es el lugar donde la inserción ha de ser restablecida y en la matriz del cemento existen factores de crecimiento y proteínas no colagénicas que actúan estimulando a los distintos tipos de células periodontales, regulando la regeneración periodontal (Narayanan y Bartold, 1996; Saygin y cols, 2000; Grzesik y Narayanan, 2002; Bartold y Narayanan, 2006; Nanci y Bosshardt, 2006; Zeichner-David, 2006). Por último el cemento además actúa protegiendo la pulpa dentaría. 1.2.2. Hueso Alveolar Las apófisis alveolares son la parte de los huesos maxilares y la mandíbula que soporta los dientes; forman los alveolos dentarios, cavidades cónicas en las que se alojan las raíces dentarias. Las paredes de los alveolos en las que se insertan las fibras de Sharpey forman parte del periodonto de inserción y constituyen, con el cemento y el ligamento periodontal, la articulación alveolodentaria. 33 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Aunque similar al resto del tejido óseo del cuerpo, el hueso alveolar, sufre con más frecuencia fenómenos de remodelación como consecuencia de las demandas propias de su localización, tales como, la propia erupción dentaria y la constante demanda funcional masticatoria (Sodek y Mckee, 2000). Es más sensible que el cemento a los estímulos externos, adaptándose al mínimo cambio de presión. Las diferentes presiones que actúan sobre el diente producen cambios constantes en su reabsorción y formación. Cuando aumenta la presión cesa la formación ósea y se activan osteoclastos que reabsorben el hueso. Cuando cesa la presión comienza de nuevo la formación de hueso recuperando su función los osteoblastos (Ten Cate, 1986; Gómez de Ferraris y Campos Muñoz, 2002). 1.2.2.a. Estructura del hueso alveolar El receptáculo propio del diente (alvéolo dentario) está constituido por una lámina dura o compacta, constituida por tejido óseo laminar orientado paralelamente a la dirección corono-apical del diente y perforada por numerosos canales pequeños para el paso de vasos y nervios (conductos de Volkmann). En las radiografías aparece como una línea clara y nítida que rodea la implantación de los dientes normales, no tan clara ni nítida en casos de patología periodontal. La lámina dura forma el hueso de inserción, en ella se insertan las fibras de Sharpey; estas fibras transmiten desde el diente, a través de ellas, las fuerzas de masticación al hueso de sostén y se extienden oblicuamente desde la lámina ósea a la superficie de la pared alveolar para continuarse con las fibras periodontales (Saffar y cols, 1997). El resto del tejido óseo, en el interior del reborde alveolar, es hueso esponjoso, y está muy desarrollado en los tabiques alveolares. El hueso esponjoso, de disposición trabecular ya no forma parte del periodonto de inserción, pero, está íntimamente relacionado con la cortical; ocupa la parte central de los procesos alveolares y también consiste en hueso dispuesto en láminas con sistemas de Havers en las trabéculas mayores. Los espacios intertrabeculares están rellenos de médula ósea amarilla, y ocasionalmente médula roja. El hueso trabecular está ausente en los dientes anteriores. En cada alvéolo se pueden distinguir dos tipos de paredes: í Las tablas alveolares libres (vestibular, palatina o lingual) que se continúan con el cuerpo maxilar respectivo. Tienen forma triangular con vértice superior que corresponde a la cresta alveolar, próximas al cuello 34 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez anatómico del diente. Las vertientes que corresponden tanto a la cara libre como a la alveolar, están constituidas por hueso compacto, mientras que en el centro existe hueso esponjoso. En el maxilar superior las tablas vestibulares son mucho más delgadas que las palatinas en especial en la zona incisiva y canina donde la pared está constituida exclusivamente por hueso compacto. En el maxilar inferior las tablas vestibulares son más delgadas que las linguales en la zona de incisivos y premolares, mientras que sobre los molares el hueso alveolar es más grueso por la cara vestibular. En general los procesos alveolares de la mandíbula son más gruesos que en el maxilar. í Los tabiques alveolares, que separan divertículos de un mismo alvéolo (interradiculares) o alvéolos de dientes vecinos (interdentarios), poseen abundante cantidad de tejido óseo esponjoso. 1.2.2.b. Composición del hueso alveolar Como tejido óseo, la cortical alveolar es una variedad de tejido conectivo, constituido por matriz extracelular y células. Aunque el hueso alveolar tiene unas funciones especiales, la composición de su matriz extracelular parece ser similar a la del resto del tejido óseo. Aproximadamente el 95% de la matriz orgánica está constituida por fibras de colágeno de tipo I entre o dentro de las mismas se depositan cristales de hidroxiapatita; junto con el colágeno de tipo V, forman la estructura básica de la matriz (Rao y cols, 1979; Bronckers y cols, 1986). Existe también colágeno tipo III y XII (Karimbux y cols, 1992; Lukinmaa y Waltimo, 1992; Sodek y McKee, 2000). El colágeno tipo III y I se entremezclan en las fibras de Sharpey que se insertan desde el ligamento periodontal al hueso alveolar y que fijan el diente. (Huang YH y cols, 1991). Además de las proteínas típicas de los tejidos calcificados, como la sialoproteína ósea (I y II) (Franzén y Heinegärd, 1985; Chen y cols, 1991,1993; Helder y cols, 1993; Ganss y cols, 1999; Sodek y cols, 1999, 2000; Sodek y Mckee, 2000) y osteocalcina, en el hueso alveolar se encuentran otras proteínas menos específicas como la osteonectina, la osteopontina, proteínas sanguíneas (albúmina, inmunoglobulinas), proteoglicanos (ácido hialurónico, condritinsulfato, dermatansulfato, etc.) (Fisher y cols, 1990; Delmas y Malaval, 1993; Sodek y Mckee, 2000). Otras proteinas encontradas en el hueso son, péptidos procolagénicos, fibronectina y vironectina, proteínas cuya función es modular a células de unión y enzimas coma la fosfatasa alcalina importante en la regulación de la mineralización (Delmas y Malaval, 1993). 35 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez En el hueso pueden encontrarse cinco tipos de células: í Osteoblastos: son células formadoras de hueso y localizadas en la superficie. Es la más activa de las células secretoras de matriz ósea (Holtrop, 1990), tienen forma cuboideas o alargadas con un citoplasma rico en organelas secretoras (Mckee y Nancy, 1993; Scherft y Groot, 1990); son de origen mesenquimal, y están situadas en la superficie ósea, formando una capa de células conectadas entre sí. La matriz orgánica producida por estas células consiste predominantemente en colágeno tipo I, proteínas de hueso no colagénicas y proteínas plasmáticas (Heinegärd y cols, 1989; Young y cols, 1993; Delmas y Malaval, 1993; Gehron Robey GP, 1996). í Osteocitos: son osteoblastos que continúan hasta su maduración, quedan atrapados en su propia secreción y acaban incorporados a la matriz; tienen una menor cantidad de organelas secretoras aunque por su menor tamaño y un núcleo mayor, estas organelas ocupan todo el citoplasma (Marotti G, 1977; Marotti y cols, 1990). í Osteoclastos: son células multinucleadas responsables de la reabsorción ósea. Pueden encontrarse en cualquier área superficial del tejido óseo alveolar. La actividad osteoblástica se cree que atrae a los monocitos precursores de preosteoclastos que al fusionarse dan origen a los osteoclastos (Gómez de Ferraris y Campos Muñoz, 2002). Su actividad puede ser estimulada por las endotoxinas de la placa bacteriana presente en la periodontitis, produciéndose reabsorción horizontal o vertical. í Células osteoprogenitoras: Células mesenquimales precursoras de los osteoblastos y osteoclastos. Los preosteoblastos proceden de células mesenquimáticas indiferenciadas y se localizan en el tejido conectivo del periostio, el endosito y perivascular; dan origen a los osteoblastos y osteocitos y son ricos en fosfatasa alcalina fundamental para la mineralización. Los preosteoclastos derivan de monocitos o sus precursores y de ellos derivan los osteoclastos. í Células de revestimiento óseo (Células bordeantes óseas): Son células que cubren la mayoría, pero no toda la superficie ósea (Chole, 1993), en el esqueleto adulto (Luk y cols, 1974; Matthews y cols, 1978; Miller y cols, 1980; Miller y Jee, 1992). Pueden ser la transformación de osteoblastos como último cambio de estas células en la activación de la remodelación ósea (Parfitt, 1990). 36 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez 1.2.2.c. Funciones del hueso alveolar La función principal del hueso alveolar es la de proporcionar las cavidades alveolares que alojan a los dientes fijándolos por medio del ligamento periodontal, se forma así una articulación que sujeta el diente y permite resistir las fuerzas generadas durante la masticación la fonación y la deglución. Como el resto del tejido óseo el hueso alveolar participa de las funciones metabólicas, es un reservorio de calcio y se implica en los mecanismos de regulación de la calcemia; durante la infancia, la médula ósea de la esponjosa alveolar participa en la actividad hematopoyética del organismo. La capacidad del hueso alveolar para la remodelación es fundamental para compensar los movimientos dentarios consecuentes a las fuerzas oclusales y secundarios a los movimientos de ortodoncia. Como mencionamos las fuerzas de tensión estimulan la formación y la actividad osteoblástica mientras las fuerzas comprensivas promueven la actividad osteoclástica. El hueso alveolar es dependiente del diente y una vez que se ha perdida el mismo, la cresta alveolar se reduce progresivamente. Lo mismo sucede cuando se produce trauma e inflamación asociada a enfermedad periodontal. 1.2.3. Ligamento periodontal El ligamento periodontal es un tejido conectivo especializado, situado entre el cemento que cubre la raíz dentaría y el hueso alveolar. Su ancho varía entre 0.15 y 0.38 mm, correspondiendo la zona más estrecha a la zona del tercio medio de la raíz (Nanci y Bosshardt, 2006). En general, su espesor disminuye progresivamente con la edad y la falta de función del diente. 1.2.3.a. Estructura del ligamento periodontal Alrededor del 60% del ligamento periodontal está ocupado por haces de fibras colágenas que discurren entre el cemento y la lámina cribosa del hueso alveolar. Estas fibras son las que regulan la posición del diente en el alvéolo. 37 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Cada fibra muestra ondulaciones en su trayectoria que desaparecen bajo el efecto de la tensión, permitiendo el aparente alargamiento de la fibra. Se disponen en grupos distintos según su dirección. A estos grupos de fibras con dirección definida, que se insertan en hueso y cemento se les denomina fibras principales. Se dividen en: - Grupo crestal o cresto-dental: Se extienden en dirección apical y oblicua desde el cemento, por debajo de la unión cementoadamantina, hasta la cresta alveolar. - Grupo horizontal: Perpendiculares al eje longitudinal del diente, desde el cemento al hueso justo por debajo de la cresta alveolar. Regulan los desplazamientos laterales. - Grupo oblicuo: El gupo más extenso del ligamento. Se extiende en dirección coronal y oblicua desde el cemento al hueso. Resisten el empuje de las fuerzas masticatorias. - Grupo interradicular: Sólo se halla entre las raíces de los dientes multirradiculares. Va desde el cemento al hueso que forma la cresta del septum interradicular. - Grupo apical: Desde el cemento alrededor del ápice radicular, hasta el hueso que forma la base del alveolo. Impiden los grandes desplazamientos laterales a nivel apical y la extrusión vertical. A nivel del foramen apical existe el espacio indiferenciado de Black. Se trata de una zona que sólo presenta delgadas fibrillas distribuidas irregularmente, sin formar haces, por donde pasan los vasos y nervios destinados a la pulpa. Los extremos terminales de las fibras colágenas principales del ligamento periodontal que se insertan en cemento y hueso se llaman fibras de Sharpey (a veces el término fibras de Sharpey hace referencia sólo al extremo de las fibras principales del ligamento periodontal que se insertan en el hueso, denominando fibras retenidas o incluidas a los extremos retenidos en el cemento). Ocasionalmente las fibras de Sharpey pasan sin interrupción a través del hueso alveolar para continuar como fibras principales de un ligamento periodontal adyacente, o pueden mezclarse con las fibras del periostio que cubren las tablas corticales externas del proceso alveolar. 1.2.3.b. Composición del ligamento periodontal Es un tejido predominantemente fibroso con un alto poder de renovación (Sodek, 1976) y al igual que otros tejidos conectivos, está 38 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez compuesto por células (osteoblastos, osteoclastos, fibroblastos, restos epiteliales de Malassez, monocitos y macrófagos, células mesenquimales indiferenciadas, cementoblastos y odontoblastos) y un componente extracelular compuesto por una matriz de fibras de colágeno y otras, rodeadas a su vez, de vasos y nervios. Los fibroblastos son las principales células del ligamento periodontal. Poseen extensas prolongaciones que envuelven los haces de fibras. Son los responsables, en gran medida, del constante recambio de los constituyentes del ligamento periodontal, pues sintetizan y degradan el colágeno. Los osteoblastos y osteoclastos ocupan la superficie del ligamento periodontal adyacente al hueso. Los cementoblastos y cementoclastos se encuentran en la superficie del ligamento periodontal adyacente al diente. Las células epiteliales remanentes de la vaina epitelial de Hertwig son conocidos como restos epiteliales de Malassez. Se localizan próximos al cemento como agrupaciones celulares y son más abundantes en las zonas próximas a la furca. Contribuyen a la formación de quistes y pueden estar relacionada con los procesos de reparación/regeneración (Hasegawa y cols, 2003; Bosshardt, 2005) Uno de los componentes celulares más importantes del ligamento son las células mesenquimáticas indiferenciadas son células pequeñas que pueden diferenciarse en cualquier célula de tejido conectivo que se encuentre en el ligamento periodontal. Son además células progenitoras de cementoblastos y odontoblastos (Cho y Garant, 2000; McCulloch y cols, 2000). Se localizan alrededor de los vasos, son primordiales durante la reparación / regeneración y algunas de ellas han sido caracterizadas como células Stem (Seo y cols, 2004; Bosshardt, 2005; Bartold y cols, 2006). El componente fibroso mayoritario del ligamento periodontal es el colágeno, colágeno de tipo I y III, además del tipo XII. Las fibras principales atraviesan el espacio periodontal y se insertan dentro del cemento y en la superficie del hueso como fibras de Sharpey (Nanci y Bosshardt, 2006). De los tres tipos de fibras elásticas posibles, elastina, oxitalán y elaunina, sólo se han encontrado fibras de oxitalán.; corren dispuestas generalmente en dirección perpendicular al plano oclusal del diente, desde la superficie del cemento hasta el ápice alrededor del pedículo vasculonervioso. Por ello se han implicado en la regulación del flujo sanguíneo, al ser fibras elásticas pueden responder a las variaciones de tensión en las paredes de los vasos (Nanci y Bosshardt, 2006). Se ha descrito la presencia de otras proteínas no colagénicas, proteoglucanos (Hakkinen y cols, 1993) glucoproteínas como insulina, 39 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez metabólico (Armitage, 2004; Jordan, 2004). Sin embargo y generalmente, el término enfermedad periodontal recoge inflamaciones (gingivitis y periodontitis) debidas a infecciones producidas por varios microorganismos cuyo brote está modificado por la efectividad de la respuesta del huésped. La acumulación de estos microorganismos forma un depósito sobre los dientes y constituye la placa bacteriana. La gingivitis y la periodontitis son enfermedades infecciosas que afectan con frecuencia a la población y la enfermedad periodontal es una de las principales causas de pérdida dentaria. Estas afecciones, junto con la caries, se encuentran entre las infecciones más frecuentes (Bascones y Manso, 1994; Hirsch y cols, 1989; Williams, 1990; Albandar y Rams, 2002). En la periodontitis, no sólo hay inflamación, sino que se produce también una destrucción de los tejidos conectivos de soporte del diente o periodonto (DeRouen y cols, 1995). Además de la presencia de placa bacteriana, imprescindible para el establecimiento de la enfermedad periodontal, existen otros factores de riesgo. Algunos no modificables, como la raza, herencia, edad avanzada, ciertas enfermedades sistémicas (como diabetes, neutropenia, sida, u otros defectos del sistema inmune) o una anatomía desfavorable. Otros, modificables como hábitos higiénico-dietéticos, presencia de cálculo, odontología iatrogénica, tabaquismo y trauma oclusal (Pihlstrom y cols, 2005). El proceso inflamatorio degrada el tejido conectivo, primero alrededor de los vasos y se extiende a las regiones adyacentes. En la destrucción de los tejidos periodontales intervienen varios factores y mecanismos, como el acúmulo de productos bacterianos (enzimas histolíticas como la colagenasa, hialuronidasa o condroitinsulfatasa, endotoxinas, exotoxinas, por ejemplo la leucotoxina de A. actinomycetemcomitans, iones, etc.). El daño tisular también puede producirse de forma indirecta, a través de los mecanismos defensivos del huésped. Estudios recientes consideran a los linfocitos B, T y a diferentes mediadores inflamatorios responsables de la progresión de la enfermedad (Gore y cols, 1998; McDevitt y cols, 2000; Teng, 2003; Yamazaki y cols, 2003). Algunos microorganismos como A. Actinomycetemcomitans y Capnocitophaga sp. poseen factores que inhiben la proliferación de los fibroblastos y por tanto impiden la reparación tisular (Millar, 1991; Zambon y cols, 1994). Algunos de estos microorganismos, en particular el Porphyromonas gingivalis altera la integridad de la barrera permitiendo la penetración de otras bacterias y sus antígenos (Kadowaki y Yamamoto, 2003; Bosshardt y Lang, 2005). Se activan además factores celulares que inician la 46 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez diferenciación de células clásticas (osteoclastos) y se bloquean los factores inhibidores de la formación osteoclastos, de tal manera que se produce un desequilibrio en la reabsorción/formación de hueso (Nanci y Bosshardt, 2006). La destrucción periodontal avanza con una desintegración del colágeno y un aumento de la pérdida de soporte e inserción del diente. El proceso inflamatorio incrementa la expresión de metaloproteínas de la matriz que destruyen el colágeno (Potempa y cols, 2000), de hecho, algunas terapias actuales utilizan inhibidores de estas proteínas para controlar la destrucción tisular. El desequilibrio en el balance formación destrucción produce reabsorción de la superficie radicular que no necesariamente va a localizarse en la zona inflamatoria o donde el ligamento periodontal ha sido destruido (Crespo y cols, 1999; Nanci y Bosshardt, 2006). La lesión puede progresar hasta la dentina y se crea una puerta abierta a la invasión bacteriana y el agravamiento de la destrucción tisular. 2.3. Reabsorción radicular y trauma oclusal La oclusión no se puede separar de la condición del periodonto. En salud periodontal, la oclusión es la encargada de mantener el buen estado del periodonto. Cuando la oclusión es favorable y no existen cargas excesivas las alteraciones periodontales se deberán únicamente a la inflamación, pero si la carga es excesiva, por ejemplo cuando hay desplazamiento de los dientes y desviación patológica de su eje de inserción, se puede producir un daño periodontal y se inicia o progresa la enfermedad periodontal. A principios del siglo XX, el trauma oclusal estaba claramente separado de la periodontitis, considerándolo una enfermedad diferente, aunque a menudo ocurría en los mismos dientes (Karolyi, 1901). Glickman (1963, 1971) sostiene que el trauma oclusal es un factor co-destructivo en la peridontitis, y en general hasta la actualidad, el trauma oclusal ha sido considerado un importante factor en la etiología de las enfermedades periodontales inflamatorias (Glickman y Smulow, 1969; Stahl, 1975). Sin embargo la mayoría de los autores (Glickman y Smulow, 1965; 1967; Ericsson y Lindhhe, 1977; Burgett F.G., 1995; Gher, 1998; Hallmon, 1999), opinan que la oclusión traumática por si sola no causa gingivitis ni periodontitis. 47 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez La presión continuada y las fuerzas oclusales alteradas pueden traer la reabsorción ósea del vértice de la cresta alveolar, originando retracción gingival, con exposición del cemento. Las fibras periodontales se desintegran. El cemento, incapacitado para la reacción, por hiperplasia, puede llegar a fracturarse, a consecuencia de la función excesiva y de las influencias mecánicas bruscas. El hueso continúa reabsorbiéndose. En resumen, todos los tejidos del periodonto van siendo sustituidos por tejido de granulación. El trauma oclusal tiene tres fases: la primera es el daño al periodonto, la segunda, la reparación. Si la fuerza persiste y no hay reparación, se llega a la tercera fase que consiste en alteraciones de la morfología del periodonto para adaptarse a las fuerzas oclusales. Esto incluye el ensanchamiento del ligamento periodontal acompañado de bolsas infraóseas y reabsorción angular del hueso acompañado de movilidad dental (Lindhe, 1989). Cuando el ensanchamiento es suficiente para aliviar la fuerza, se alcanza un estado de equilibrio y la fuerza ya no resulta perjudicial (Svanberg, 1974). El resultado es un cambio en la morfología del periodonto. Los signos del trauma oclusal son movilidad dental aumentada, cambio en los sonidos a la percusión, migración patológica de los dientes, formación de abscesos periodontales, fracturas radiculares y cambios en la ATM. En el estudio radiográfico, se aprecia engrosamiento de la lámina dura, ensanchamiento del ligamento periodontal e hipercementosis, en un principio para compensar, pero que posteriormente puede llegar a reabsorción radicular (Hallmon, 1999) o anquilosis si el diente no se adapta a las fuerzas. Sus síntomas son: dolor o disconfort, hipersensibilidad dental, dolor en músculos masticatorios, dolor y ruido en el ATM, impactación de comida. Todo esto puede llegar a producir hasta cambios en la mordida (Burgett, 1995). Existen casos en que esta oclusión traumática no origina ninguna patología, así sucede en individuos con una gran disposición a la hiperplasia del cemento, que unida a un traumatismo leve hace posible la reparación inmediata. En cambio, si la presión es continua, las fuerzas oclusales alteradas pueden provocar la reabsorción ósea del vértice de la cresta alveolar, originando retracción gingival, con exposición del cemento. El trauma oclusal sumado a la enfermedad periodontal son clásicamente las causas más severas de pérdida de dientes por destrucción del periodonto. Sin embargo, casi todos los autores se ponen de acuerdo en que el trauma oclusal no induce inflamación en la encía sana y no produce migración apical del epitelio de unión (Glickman, 1971; Geiger, 1972; Svanberg, 1974; Ramfjord, 1981; Biancu, 1995). 48 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Existen revisiones (Gher, 1998; Giniger, 1991; Hallmon, 1999) de la relación entre pérdida de inserción y movilidad dental, encontrando estudios como los anteriores que demuestran tal relación, mientras que otros no consideran importantes los factores oclusales en la progresión de la enfermedad periodontal (Shefter y McFall, 1983; Ericsson, 1984). En un intento por clarificar estas ideas, en Diciembre de 1999, el comité científico de la revista “Annales of Periodontology” propuso las siguientes definiciones: Trauma oclusal primario es el daño en el aparato de inserción debido a fuerzas oclusales excesivas en un diente con soporte normal, es decir, niveles óseo y de inserción normales. Siempre cursa con dolor. Trauma oclusal secundario es el daño tisular debido a fuerzas oclusales normales o excesivas pero en un diente con reducido soporte, es decir, con pérdida ósea y pérdida de inserción. En este caso no suele haber dolor. El proceso de reabsorción más analizado es el que ocurre como consecuencia de los movimientos ortodónticos; en estos casos se conoce claramente el efecto sobre el cemento radicular y el hueso alveolar de los movimientos de ortodoncia, los procesos de reabsorción/formación son estimulados e inducen los cambios de posición dentaria que se busca con el tratamiento. La fuerza aplicada induce un proceso inflamatorio local, que como acabamos de mencionar, es esencial para que se produzca el movimiento dentario y el remodelado de su superficie En estos casos la reabsorción afecta a la zona hialina del cemento y profundiza en el cemento incluso cuando la zona superficial está comenzando a repararse (Brudvik y Rygh, 1993b; Brezniak y Wasserstein, 2002). Lo que se pretende es que este equilibrio reabsorción formación sea controlado, sin embargo una de las complicaciones más graves es la destrucción de la raíz que hace fracasar el tratamiento. En estos casos la salud del periodonto parece ser una de los factores que más influye en la aparición de reabsorción que no se repara. 3. Reparación y anquilosis Los cuatro tejidos que componen el periodonto, encía, hueso, ligamento y cemento, mantienen su capacidad de reparación/regeneración a 49 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez lo largo de la vida. De los cuatro, el tejido con mayor capacidad de repararse/regenerarse es el tejido epitelial de la encía y el conectivo del ligamento periodontal y el que se repara/regenera con más dificultad es la unión dentogingival y el cemento; la reparación de ambos es más lenta y debe completarse con la formación de las fibras de Sharpey (Bartold y cols, 2000) que son al final las que sostienen el diente. Los procesos de regeneración del periodonto han sido últimamente foco de interés por su aplicación en la clínica, y así, las terapias de regeneración guiadas en la actualidad se basan en el conocimiento de la propia biología del periodonto y en la utilización de moléculas que actúan inhibiendo los procesos de destrucción periodontal. Así mismo, la reparación o regeneración del cemento como parte del periodonto no solo interesa a los periodoncistas, sino también a los ortodoncistas, ya que el conocimiento del proceso de reparación es fundamental para evitar el fracaso de los tratamientos. Las primeras menciones a la reparación de reabsorciones datan de 1862 (Bridgman). Posteriormente otros autores como Black (1887) o Fletcher (1911) ya describen la reparación con cemento. Orban en 1928 habla de la reparación funcional de las reabsorciones (incluso las que llegan a dentina) si desaparece la causa. Primero se depositaba cemento, después se insertaban nuevas fibras y, finalmente, se formaba hueso nuevo hasta recuperar el grosor normal del ligamento periodontal. Andreasen (1981) demostró que cuando existen sólo cambios inflamatorios menores, comienzan a formarse ligamento periodontal y cemento nuevos en la superficie radicular externa, tan sólo una semana después de la lesión. Este mismo autor, en 1985 considera las reabsorciones superficiales como procesos auto limitados, que se repararán con cemento celular espontáneamente. Tanto Andreasen (1985) como Tronstad (1988) hablan de que las reabsorciones se auto limitan en el tiempo, y, si no interviene ningún estímulo adicional, se reparan con nuevo cemento. La matriz inicialmente producida en las zonas de reabsorción reparada recuerda la que se ve en la formación inicial del cemento acelular de fibras extrínsecas, si continúa más aposición, aparece un tejido similar al cementocelular de fibras intrínsecas (Bosshardt y Schroeder, 1994). En general, aparecen pocas fibras principales del ligamento periodontal insertadas (Barber 1981). Beertsen (2001) después de 3 años de tratamiento periodontal observó la existencia de reabsorciones reparadas con tejido similar al cemento celular de fibras intrínsecas, cubierto por cemento acelular, en un molar afectado por reabsorción gingival generalizada asociada a inflamación gingival y reabsorción de la cresta ósea sin pérdida de inserción. La reparación ocurre tanto en dientes sanos no sometidos a ningún 50 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez tipo de fuerza (Bosshardt y Schroeder, 1994) como en dientes sometidos a tratamiento de ortodoncia (Barber, 1981; Faltin, 2001). Morfológicamente el proceso de reparación del cemento reabsorbido puede comenzar en la periferia (Rygh, 1977), en el fondo (Owman-Moll y Kurol, 1998a), y en cualquier dirección (Hellsing y Hammarstrom, 1996). Recientemente se ha involucrado a los restos epiteliales de Malassez en los procesos de reabsorción (Kittel y Sampson, 1994) y reparación del cemento radicular (Wallace y Vergona, 1990; Hasegawa y cols, 2003; Fujiyama y cols., 2004); durante la reparación del cemento los restos epiteliales de Malassez cambian sus características y expresan proteínas activadoras de la formación de hueso y cemento (morfogeninas óseas, osteopontina, y ameloblastina) expresadas durante el desarrollo dentario (Hasegawa y cols, 2003). Además en el tejido periodontal adulto permanecen celulas progenitoras y células Stem con capacidad para diferenciarse a osteoblastos, cementoblastos y participar así en los procesos de regeneración/reparación periodontal (ZeichnerDavid, 2006). Si el daño tisular es leve (con menos de 20% de la superficie radicular involucrada), la reabsorción puede ser transitoria y puede reponerse por sí sola con células de ligamento periodontal sano adyacente. Sin embargo, en casos más graves, en vez de células de tejido conectivo participando en la reparación del ligamento periodontal, células del hueso alveolar reemplazan la adherencia periodontal y continúan la reabsorción de la raíz, reemplazándolo gradualmente con hueso alveolar; la dentina radicular se fusiona al hueso alveolar y se produce una anquilosis. Se ha teorizado que las células protectoras (cementoblastos) de la superficie radicular se reemplazan por un tipo de células osteoblástica que responden a los factores normales involucrados en el remodelado óseo. Otra explicación es que la raíz se vuelve parte del sistema esquelético y sobrelleva el mismo proceso de remodelado. 51 Justificación y Objetivos Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Justificación y Objetivos Aunque son numerosos los trabajos que hablan sobre la aparición y consecuencias de las reabsorciones radiculares de los dientes desde un punto de vista clínico, son muy pocos los que centran este análisis en los cambios morfológicos y en el análisis de la patogenia y la etiología de este proceso. En 1991 nuestro grupo de investigación del Departamento de Ciencias Morfológicas comenzó un estudio morfométrico y morfológico de las alteraciones titulares, incluida la reabsorción radicular, en dientes tras tratamiento de ortodoncia (Suárez, 1991), en dientes incluidos (Crespo y cols, 1999) y en dientes con enfermedad periodontal (Crespo y cols, 1997 y 1999), por lo que, en el presente trabajo pretendemos completar los hallazgos ya obtenidos por nuestro equipo sobre la reabsorción radicular. La reabsorción radicular es un proceso que se ha asociado a múltiples factores tanto biológicos como mecánicos, y así, se han descrito como causas de reabsorción radicular, la inflamación periodontal (Henry y Weinmann, 1951; Glickman y cols, 1963 y 1969; Sottosanti, 1977), la irritación mecánica que supone el trauma oclusal (Henry y Weinmann, 1951; Sottosanti, 1977; Barber y Sims, 1981; Owman-Moll, 1995, 1996a y b, 1998a y b; Kurol y cols, 1996; Trope, 1998), y alteraciones sistémicas (Henry y Weinmann, 1951). La periodontitis es una enfermedad crónica que comienza con un proceso inflamatorio, el cual avanza extendiéndose en dirección apical y que genera la destrucción del tejido periodontal y del hueso alveolar. Es en la enfermedad periodontal avanzada, y debido a la pérdida de inserción y a un aumento de movilidad dentaria, cuando se comienza a observar pérdida del cemento en la zona media y gingival del diente. (Crespo y cols, 1999; Castaño y cols, 2001). Es un hecho evidente, que cuando aumenta la severidad de la enfermedad periodontal se produce un aumento de la reabsorción radicular y una disminución de la capacidad de reparación del cemento y dado que en el inicio de la enfermedad la presencia de la reabsorción no difiere mucho de la que existe en dientes normales y que no es más que consecuencia de la remodelación activa del cemento (Henry y Weinmann, 1951; Jones y Boyde, 1972; Sottosanti, 1977) el proceso 55 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Material Para la realización de este estudio se extrajeron un total de 112 dientes, todos del grupo premolar y molar, pertenecientes a 91 pacientes, de edades comprendidas entre los 43 y los 91 años. A todos estos dientes no se les había realizado previamente ningún tratamiento periodontal, restaurador ni endodóntico. Previamente a la extracción, se realizaba una radiografía periapical de cada diente usando un aparato de Rx intraoral de 65 Kv. Además se registraban los siguientes datos clínicos: 1.-Existencia o no de sangrado al sondaje 2.-Grado de movilidad Grado 1: movilidad de hasta 1mm en dirección horizontal Grado 2: movimiento mayor de 1 mm en dirección horizontal Grado 3: desplazamiento vertical perceptible 3.-Profundidad de bolsa (3 localizaciones por vestibular y 3 por palatino o lingual) 4.-Pérdida de inserción (3 localizaciones por vestibular y 3 por palatino o lingual) 5.-Presencia o no de dientes o prótesis antagonistas. 6.-Presencia o no de placa bacteriana y/o cálculo De este total de 112 dientes, fueron excluidos 13 dientes, al no presentar evidencia clínica ni radiológica de patología periodontal, pero con daños en su corona, que requerían un tratamiento complejo que los pacientes no podían o no querían permitirse. El grupo de estudio quedo constituido por un total de 99 dientes, todos presentaban patología periodontal y todos ellos cumplieron los siguientes requisitos: 1.- Mostrar alguna evidencia radiográfica de pérdida ósea: diferencia entre la altura ósea fisiológica del paciente y la altura del hueso remanente. 2.- Presentar una pérdida de inserción (distancia desde la línea amelocementaria al fondo de la bolsa) de al menos 4 mm en alguna localización. 63 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez 3.- Presencia de movilidad 4.- Presencia de sangrado al sondaje Los dientes con enfermedad periodontal se dividieron en grupos en función de la cantidad de pérdida ósea observada radiograficamente (Crespo y cols, 1999). En efecto, en cada radiografía se medía (con ayuda de un pie de rey) la altura alveolar considerada como normal para cada diente (viene a coincidir con la longitud radicular) y la altura del hueso remanente. Ello nos permitió la división en tres grupos: GRUPO I.- Dientes con una pérdida ósea no superior a 1/3 de la altura alveolar normal. GRUPO II.- Dientes con una pérdida ósea entre 1/3 y 2/3. GRUPO III.- Dientes con una pérdida ósea superior a 2/3. Por estudios anteriores conocemos (Crespo y cols, 1999) que las alteraciones histológica, y más concretamente la reabsorción radicular en los dientes con una enfermedad periodontal moderada (Grupo I) no tiene una mayor incidencia que en los dientes sanos. Además en la práctica clínica no estaría justificada la extracción de un diente de estas condiciones, excepto en casos muy concretos, la mayor parte de las veces por requerimiento del propio paciente, muchas veces provocado por cuestiones económicas. Esto supone una dificultad de obtener un número suficiente de dientes de este grupo. Es por ello, que para comprobar la influencia de la existencia de antagonista sobre el agravamiento de la reabsorción radicular en dientes periodontales, decidimos analizar exclusivamente dientes que podíamos incluir dentro de los otros dos grupos. Por lo cual de los 99 dientes con patología periodontal de nuestro estudio excluiremos los 11 dientes pertenecientes al grupo I, en resumen consideraremos: Un grupo de estudio constituido por 88 dientes separados de la siguiente manera: Dientes del grupo de los premolares, 43 dientes (48,9%). Dientes del grupo de los molares, 45 dientes (51,1%). 64 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Figura 1: Distribución de los dientes según el grupo dentario. 48% 48% 49% 49% 50% 50% 51% 51% 52% Total Premolares Molares Por lo que respecta a la edad, los hemos dividido mediante 2 intervalos; menores o de 60 años, que engloba un total de 30 dientes y mayores de 60 años, con un total de 58 dientes. En cuanto al sexo, 46 eran mujeres frente a 42 que eran hombres. Figura 2: Distribución de los dientes según el sexo al que pertenecen. 45% 46% 47% 48% 49% 50% 51% 52% 53% Total Mujeres Hombres De los 88 dientes estudiados, 45 pertenecían a la arcada superior y 43 a la arcada inferior: 65 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Figura 3: Distribución de los dientes según la arcada dentaria a la que pertenecen. 48% 48% 49% 49% 50% 50% 51% 51% 52% Arcada dentaria Superior Inferior De los 88 dientes del grupo de estudio: Dientes con antagonista (todos los antagonistas eran dientes naturales), 44 dientes. Dientes sin antagonista (pérdida de diente antagonista como mínimo 1 año antes a la extracción), 44 dientes. Figura 4: Distribución de los dientes según la existencia o no de antagonista. Con antagonista 44 dientes Sin antagonista 44 dientes Según el grado de enfermedad periodontal, 30 dientes pertenecían al grupo 2 de los cuales 14 eran premolares y 16 molares; los otros 58 eran del grupo 3 (29 premolares y 29 molares). 66 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Figura 5: Numero de pacientes según el grupo dentario y la severidad de la enfermedad periodontal del diente. 0 5 10 15 20 25 30 Premolares Molares Grupo II GrupoIII De los 43 premolares, en 22 había presencia de antagonista frente a 21 que no lo presentaban: •De los 22 premolares superiores, en 12 había presencia de antagonista frente a 10 que no lo presentaban •De los 21 premolares inferiores, en 10 había antagonista y en 11 no. De los 45 molares, en 22 había presencia de antagonista frente a 23 que no lo presentaban: •De los 23 molares superiores, en 12 había presencia de antagonista frente a 11 que no lo presentaban •De los 22 molares inferiores, en 10 había antagonista y en 12 no. 67 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Figura 6: Numero de pacientes según el grupo dentario y la arcada a la que pertenecen en relación con la presencia o no de antagonista. 9 9,5 10 10,5 11 11,5 12 Pm sup. Pm inf. Ml sup. Ml inf. Con antagonista Sin antagonista 68 Métodos Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Métodos Consideramos en la realización del trabajo tres métodos, histológico, morfométrico y estadístico. Método histológico Una vez extraídos los dientes, se lavaron con suero fisiológico, y se sumergieron en frascos conteniendo una solución de formaldehido al 4% en tampón fosfato 0.1 M a pH 7.2. Ya en el laboratorio, cada diente fue seccionado en dos mitades, en dirección mesio-distal, con una sierra de diamante para facilitar su procesado y estudio con microscopio óptico. Cada diente, después de permanecer en formaldehido 48 horas, se descalcificó con una mezcla fijadora (Osteodec) de la casa Bio-Optic, cuya principal característica es la presencia de EDTA en tampón ácido a temperatura ambiente. Antes de finalizar la descalcificación del diente, este se secciona en dos mitades en dirección mesio-distal con una cuchilla; de esta manera se acorta el tiempo de descalcificación que duró como medía 20 días. Posteriormente las muestras se lavaron, realizando cambios de agua destilada cada media hora, durante 3 horas. Tras esto se procedió a la deshidratación con una serie creciente de alcoholes, continuando con un aclarado en tolueno durante 4 horas (no se utilizó xilol por el riesgo comprobado de elevado endurecimiento de las muestras). Por último, se incluyeron las muestras en paraplast (tres baños de 2 horas cada uno, a una temperatura de 57ºC). Una vez incluidas se usó un microtomo de parafina para realizar cortes de 6 micras de espesor en dirección mesio-distal en un fragmento dental en el que la pulpa estuviese presente en toda su longitud, dando aproximadamente unos 50 cortes por mitad de diente. Estos cortes fueron recogidos por riguroso orden en sus correspondientes portas (aproximadamente 5 cortes /porta, que hacen un total de 10 portas/mitad, es decir 20 portas/diente, ó 600 micras/diente observadas) y se dejaron secar en una estufa a 37ºC. Para la demostración de las características histológicas de los tejidos dentarios se utilizaron las siguientes tinciones: 1.- Hematoxilina-Eosina 2.- Tricrómico de Masson 71 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Resultados De los 88 dientes estudiados 46 correspondían a mujeres (52,27%) y 42 a hombres (47,73%), de edades comprendidas entre los 43 y 91 años. Todos los dientes estudiados pertenecían a los grupos dentarios premolar y molar, siendo del grupo premolar 43 (48,9%) y del grupo molar 45 (51,1%); de los premolares 22 (51,16%) correspondían a la arcada dentaria superior y 21 (48,84%) a la inferior; de los molares 23 (51,12%) correspondían a la arcada dentaria superior y 22 (48,88%) a la inferior. Todos los dientes estudiados presentaban reabsorciones, resultado ya esperado puesto que todos los dientes incluidos en este estudio pertenecían a los grupos II y III con enfermedad periodontal, según la clasificación de severidad periodontal de Crespo y cols, (1999). Al analizar la variable de sexo comprobamos que el porcentaje medio de superficie reabsorbida en los 46 dientes pertenecientes a mujeres fue de 1,24 ± 1,28 y en los 42 hombres fue de 0,85 ± 0,56, según la prueba T de muestras independientes para la igualdad de medias y asumiendo que las varianzas no son iguales, no existen diferencias significativas (p = 0,071) en esta variable. En cuanto al porcentaje de volumen reabsorbido, sigue siendo superior en mujeres que hombres, (mujeres 0,26 ± 0,44) (hombres 0,11 ± 0,29) aunque igualmente según la prueba T de muestras independientes para la igualdad de medias y asumiendo que las varianzas no son iguales, tampoco existen diferencias significativas (p = 0,068) en esta variable. (Tabla 7, Tabla 8, Figura 7, Figura 8). Como ya mencionamos las edades de los pacientes estaban comprendidas entre los 43 y los 91 años, lo que significa una media de edad de 66,52 años. Para valorar la influencia de la edad sobre la reabsorción radicular se dividieron los dientes en dos grupos, en un grupo se incluyeron los pacientes menores o iguales a 60 años, que englobaban un total de 30 dientes; y un segundo grupo que incluye a los pacientes mayores de 60 años con un total de 58 dientes. Comparando en estos dos grupos, los porcentajes de superficie y volumen reabsorbido obtuvimos una media de porcentaje de superficie reabsorbida mayor en el intervalo de pacientes menores o iguales de 60 años con un valor de 1,15 ± 1,24 que en el intervalo de pacientes mayores de 60 años con un valor de 1,00 ± 0,88, aunque esta diferencia no es significativa (p = 0,575), según la prueba T para la igualdad de medias, no asumiéndose varianzas iguales. 79 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Figura 7: Porcentaje de superficie reabsorbida según el sexo Figura 8: Porcentaje de volumen reabsorbido según el sexo. Mujeres Varones sexo 0,000 0,500 1,000 1,500 2,000 pctvr 40 36 10 8 4 30 1 12 6 Mujeres Varones sexo 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 pctsr 40 10 4 60 5 33 30 8 1 12 El porcentaje de volumen reabsorbido también es superior en dientes de individuos menores o iguales a 60 años (0,26 ± 0,50) que en mayores de 60 años (0,15 ± 0,30), tampoco es significativa esta diferencia según la prueba T para la igualdad de medias, no asumiéndose varianzas iguales con un valor de p = 0,268. (Tabla 9, Tabla 10, Figura 9, Figura 10). Figura 9: Porcentaje de superficie reabsorbida según la edad. Figura 10: Porcentaje de volumen reabsorbido según la edad. IGUAL O MENOR DE 60 MAYOR DE 60 edad 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 pctsr 77 9 40 4 1 12 36 30 8 IGUAL O MENOR DE 60 MAYOR DE 60 edad 0,000 0,500 1,000 1,500 2,000 pctvr 2 4 6 1 40 36 12 10 8 30 80 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Comparando las variables edad y sexo, hemos observado que los dientes de mujeres menores o iguales de 60 años tienen un porcentaje mayor de superficie reabsorbida (1,29 ± 1,64) que los dientes de hombres menores o de 60 años (0,99 ± 0,53), pero estas diferencias no son significativas (p = 1,00); también hemos observado que los dientes de mujeres mayores de 60 años (1,21 ± 1,07) tienen el porcentaje de superficie reabsorbida superior a los dientes de hombres mayores de 60 años (0,79 ± 0,56), pero estas diferencias no son significativas (p = 0,707). Lo mismo ocurre con respecto a los porcentajes de volumen reabsorbido, los dientes de mujeres menores o de 60 años tienen un porcentaje mayor de volumen reabsorbida (0,33 ± 0,56) que los dientes de hombres menores o de 60 años (0,18 ± 0,43), siguen sin ser diferencias significativas (p = 1,00); y los dientes de mujeres mayores de 60 años tienen el porcentaje de superficie reabsorbida superior (0,22 ± 0,37) a los dientes de hombres mayores de 60 años (0,07 ± 0,19), pero siguen sin ser diferencias significativas (p = 0,960), (Tabla 11-14, Figura 11, Figura 12). Figura 11: Porcentaje de superficie reabsorbida según el sexo y la edad. Figura 12: Porcentaje de volumen reabsorbido según el sexo y la edad. Mujeres Varones sexo 0,70 0,80 0,90 1,00 1,10 1,20 1,30 Medias marginales estimadas edad IGUAL O MENOR DE 60 MAYOR DE 60 Mujeres Varones sexo 0,050 0,100 0,150 0,200 0,250 0,300 0,350 Medias marginales estimadas edad IGUAL O MENOR DE 60 MAYOR DE 60 El estudio se realizo en dos grupos dentarios, premolar y molar, los resultados estadísticos fueron: con respecto a la superficie reabsorbida el porcentaje era mayor en el grupo premolar con una media de 1,30 ± 1,27, que en el grupo molar que su media fue de 0,82 ± 0,62, siendo esta diferencia 81 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez significativa (p = 0,029). En la medición del porcentaje del volumen reabsorbido sigue siendo mayor en el grupo premolar con una media de 0,31 ± 0,52 que en grupo molar con una media de 0,07 ± 0,10, también esta diferencia fue significativa (p = 0,005). (Tabla 15, Tabla 16, Figura 13, Figura 14). Figura 13: Porcentaje de superficie reabsorbida según el grupo dentario. Figura 14: Porcentaje de volumen reabsorbido según el grupo dentario. PM ML grupo 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 pctsr 33 23 73 1 51 84 60 PM ML grupo 0 0 0 0 00 00 0 0 84 41 30 23 4 33 9 1 60 Comparando la reabsorción radicular en dientes pertenecientes a la arcada superior y dientes pertenecientes a la arcada inferior, hemos observado que el porcentaje de superficie reabsorbida en dientes de la arcada superior (1,13 ± 1,19) era mayor que en la arcada inferior (0,98 ± 0,80) aunque esta diferencia no era significativa (p = 0,494), el porcentaje de volumen reabsorbido también era mayor en dientes de la arcada superior (0,26 ± 0,48) que en los dientes de la inferior (0,11 ± 0,23) pero tampoco es significativa esta diferencia (p = 0,070). (Tabla 17, Tabla 18, Figura 15, Figura 16). 82 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Figura 15: Porcentaje de superficie reabsorbida según la arcada dentaria. Figura 16: Porcentaje de volumen reabsorbido según la arcada dentaria. SUP INF arcada 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 pctsr 41 51 84 60 30 4 23 1 33 SUP INF arcada 0,000 0,500 1,000 1,500 2,000 pctvr 41 30 23 4 9 1 84 60 33 Combinando las variables grupo dentario y arcada, hemos observado que en los premolares superiores la media de superficie reabsorbida es mayor (1,56 ± 1,57) que en premolares inferiores (1,02 ± 0,81), aunque la diferencia no es significativa (p = 0,456). Por lo que respecta a la superficie reabsorbida en molares es mayor en inferiores (0,93 ± 0,81) frente a los superiores (0,71 ± 0,34) esta diferencia tampoco es significativa (p = 1,00). Al analizar conjuntamente los grupos dentarios premolar y molar, tanto en las arcadas superior e inferior, obtenemos que el porcentaje de superficie reabsorbida fue mayor en los premolares superiores con respecto a los otros tres grupos, siendo únicamente esta diferencia significativa al compararlo con los molares superiores (p = 0,028). En los porcentajes de volumen reabsorbido, al combinar las variables grupo dentario y arcada, obtenemos que este porcentaje es mayor en los premolares superiores (0,47 ± 0,62) que en los premolares inferiores (0,13 ± 0,31), siendo esta diferencia significativa (p = 0,014), comparando los molares superiores e inferiores, este parámetro es mayor en los superiores con una media de 0,56 ± 0,56 que en los inferiores con una media de 0,09 ± 0,14, pero no se evidencia diferencia significativa (p = 1,00). Al analizar los cuatro grupos premolar y molar, superior e inferior, observamos que el porcentaje de volumen reabsorbido es mayor en los premolares superiores al igual que ocurría con la superficie reabsorbida, en este caso obtuvimos diferencias significativas con respecto a los otros tres grupos, molares 83 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez superiores p = 0,001, premolares inferiores p = 0,014 y molares inferiores p = 0,003. (Tabla 19-22, Figura 17, Figura 18). Figura 17: Porcentaje de superficie reabsorbida según el grupo y la arcada dentaria. Figura 18: Porcentaje de volumen reabsorbido según el grupo y la arcada dentaria. PM ML grupo 0,60 0,80 1,00 1,20 1,40 1,60 Medias marginales estimadas arcada SUP INF Medias marginales estimadas de pctsr PM ML grupo 0,60 0,80 1,00 1,20 1,40 1,60 Medias marginales estimadas arcada SUP INF 1. Reabsorción radicular según la presencia o no de antagonista Valoramos el grado de reabsorción radicular entre los dientes con o sin antagonista, sin considerar otro tipo de variables como edad, sexo, localización del diente o grado de enfermedad periodontal. En los dientes que presentaban antagonistas observamos un porcentaje de superficie reabsorbida de 1,3 ± 1,32, frente a los dientes que no presentaban antagonista de un 0,77 ± 0,43, esta diferencia es significativa según la prueba de muestras independientes (prueba T para la igualdad de medias, no asumiéndose varianzas iguales). Esto quiere decir que el porcentaje de superficie reabsorbida en dientes con antagonista es superior significativamente (p = 0,009) que en dientes sin antagonista. Por lo que respecta al porcentaje de volumen reabsorbido sigue siendo superior en dientes con antagonista con una media de 0,31 ± 0,52 frente a los 84 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez dientes sin antagonista con una media de 0,06 ± 0,05, siendo la diferencia también significativa (p = 0,003). (Tabla 23, Tabla 24, Figura 19, Figura 20). Figura 19: Porcentaje de superficie reabsorbida según la presencia o no de antagonista. Figura 20: Porcentaje de volumen reabsorbido según la presencia o no de antagonista. SI NO antag 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 pctsr 23 66 1 51 SI NO antag 0,000 0,500 1,000 1,500 2,000 pctvr 84 60 41 30 23 4 33 9 1 1.1Reabsorción radicular según el sexo y la presencia o no de antagonista En el estudio tenemos un total de 23 dientes de mujeres con antagonista, los cuales tienen una media del porcentaje de superficie reabsorbida de 1,7 ± 1,60 y un total de 21 dientes de hombres con antagonista, con una media de porcentaje de superficie reabsorbida de 0,89 ± 0,72, esta diferencia es significativa. La media de porcentaje de volumen reabsorbido en los dientes de mujeres con antagonista es de 0,44 ± 0,58 y el de hombres es de 0,17 ± 0.41, esta diferencia no es significativa. Observando que la reabsorción es mayor tanto en superficie como en volumen en los dientes del sexo femenino, pero sólo es estadísticamente significativa en los porcentajes de superficie reabsorbida. Del grupo de dientes sin presencia de antagonista tenemos un total de 23 dientes de mujeres, las cuales tienen una media del porcentaje de superficie reabsorbida de 0,73 ± 0,50, y un total de 21 hombres, con una media de porcentaje de superficie reabsorbida de 0,82 ± 0,34, esta diferencia 85 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez no es significativa. La media de porcentaje de volumen reabsorbido en los dientes de mujeres sin antagonista es de 0,08 ± 0.06 y el de hombres es de 0,04 ± 0,03, esta diferencia no es significativa; observando que es mayor en dientes del sexo femenino, pero esta diferencia no es significativa. En los porcentajes de superficie reabsorbida hay diferencia significativa entre mujeres con y sin antagonista con una p = 0,003, en cambio en hombres la diferencia no es significativa con una p=1,00, al combinar mujeres y hombres con y sin antagonista, observamos que hay diferencia significativa entre las mujeres con antagonista y los otros tres grupos, hombres con antagonista (p = 0,02), mujeres sin antagonista (p = 0,003) y hombres sin antagonista (p = 0,01). En los porcentajes de volumen reabsorbido vuelve a ser significativa la diferencia entre mujeres con y sin antagonista (p = 0,007) pero no en hombres con y sin antagonista (p = 1,00), al combinar los cuatro grupos observamos que hay diferencia significativa entre las mujeres con antagonista y las mujeres sin antagonista (p = 0,007) y entre las mujeres con antagonista y los hombres sin antagonista (p = 0,003), no habiendo diferencias entre las mujeres con antagonista y los hombres con antagonista (p = 0,110). (Tabla 25-28, Figura 21, Figura 22). Figura 21: Porcentaje de superficie reabsorbida según la presencia o no de antagonista y el sexo del paciente. Figura 22: Porcentaje de volumen reabsorbido según la presencia o no de antagonista y el sexo del paciente. SI NO antag 0,60 0,80 1,00 1,20 1,40 1,60 1,80 Medias marginales estimadas sexo Mujeres Varones SI NO antag 0,000 0,100 0,200 0,300 0,400 Medias marginales estimadas sexo Mujeres Varones 86 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez 1.2Reabsorción radicular según la edad y la presencia o no de antagonista Al comparar edad y la presencia o no de antagonista, observamos que los dientes de los pacientes menores o iguales de 60 años tienen un porcentaje de superficie reabsorbida superior que los de los mayores de 60 años, tanto si tiene presencia o no de antagonista. En los dientes de pacientes menores o iguales a 60 años es mayor este porcentaje en dientes que tienen antagonista frente a los que no lo presentan. El porcentaje de superficie reabsorbida en dientes de los sujetos con una edad igual o menor a 60 años con presencia de antagonista es de 1,41 ± 1,59, frente a los dientes de los sujetos con una edad igual o menor a 60 años sin presencia de antagonista que es de 0,85 ± 0,58, esta diferencia no es significativa (p = 0,764); en los dientes de sujetos mayores de 60 años la diferencia entre los porcentajes de superficie reabsorbida en dientes con antagonista (1,29 ± 1,16) y dientes sin antagonista (0,73 ± 0,34) tampoco es significativa (p = 0,208). Al comparar los cuatros grupos, no observamos diferencias significativas entre ellos. Por lo que respecta al porcentaje de volumen reabsorbido observamos que en los dientes de los pacientes menores o iguales a 60 años con antagonista era superior (0,43 ± 0,65) frente a los pacientes menores o iguales a 60 años que no tienen antagonista (0,07 ± 0,06), en los dientes de pacientes mayores de 60 años con antagonista el porcentaje era mayor (0,24 ± 0,42) a los dientes de los pacientes mayores de 60 años que no presentaban antagonista (0,05 ± 0,04). La diferencia, en el porcentaje de volumen reabsorbido, entre los dientes de sujetos menores o iguales a 60 años con y sin antagonista, no fue significativa con una p = 0,060 y la diferencia en los dientes de sujetos mayores de 60 años tampoco fue significativa con una p = 0,323. Al comparar en los cuatro grupos, el porcentaje de volumen reabsorbido, solo observamos diferencia significativa entre los dientes de sujetos iguales o menores de 60 años con antagonista y los dientes de sujetos mayores de 60 años sin antagonista con una p = 0,010. (Tabla 29-32, Figura 23, Figura 24). 87 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Al comparar los cuatros grupos conjuntamente tanto sus porcentajes de superficie reabsorbida como el volumen reabsorbido no encontramos diferencias significativas. (Tabla 47-50, Figura 33, Figura 34). 2.3Reabsorción radicular según el grupo dentario y la severidad de la enfermedad periodontal En los premolares con una enfermedad periodontal del grupo III, observamos un porcentaje de superficie reabsorbida muy alto (1,59 ± 1,44) con respecto a los premolares del grupo II de enfermedad periodontal (0,70 ± 0,44). Al comparar estos dos grupos observamos que la diferencia es significativa p = 0,037. Tanto en los molares con una enfermedad del grupo II como en los del grupo III, el porcentaje de superficie reabsorbida es bajo siendo menor en los dientes con enfermedad periodontal del grupo III (0,79 ± 0,60) que en el grupo II (0,87 ± 0,68), con una diferencia no significativa (p = 1,00). Al comparar los premolares y molares en cada grupo de enfermedad periodontal, observamos que el porcentaje de superficie reabsorbida en los pacientes con una enfermedad periodontal del grupo III es mayor en los premolares (1,59 ± 1,44) que en los molares (0,79 ± 0,60) siendo esta diferencia significativa (p = 0,014), en cambio en los dientes con enfermedad periodontal del grupo II es mayor el porcentaje en los molares (0,87 ± 0,68) frente a los premolares (0,70 ± 0,44), pero esta diferencia no es significativa ( p = 1,00). Al comparar los cuatro grupos a estudio, apreciamos que en los premolares con una enfermedad periodontal del grupo III es superior el porcentaje de superficie reabsorbida significativamente, comparandolos con los premolares con una enfermedad periodontal del grupo II (p = 0,037) y con los molares con una enfermedad periodontal del grupo III (p = 0,014), no habiendo una diferencia significativa con respecto a los molares del grupo II de enfermedad periodontal (p = 0,113) En cuanto a los porcentaje de volumen reabsorbido, observamos que hay diferencia significativa al comparar los dos grupos de premolares, siendo mayor la reabsorción en los premolares con una enfermedad periodontal del grupo III (0,43 ± 0,59), frente a los premolares del grupo II (0,05 ± 0,04), siendo esta diferencia significativa (p = 0,009). En cambio al comparar los dos grupos de molares es mayor el porcentaje en los molares con una enfermedad periodontal del grupo II (0,09 ± 0,12) que los del grupo III (0,06 ±0 ,09), pero no encontramos diferencia significativa p = 1,00. Al comparar los premolares y molares en cada grupo de enfermedad periodontal, observamos que el porcentaje de volumen reabsorbido en los pacientes con 94 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez una enfermedad periodontal del grupo III es mayor en los premolares (0,43 ± 0,59) que en los molares (0,06 ± 0,09), siendo esta diferencia significativa (p = 0,001), en cambio en los dientes con enfermedad periodontal del grupo II es mayor el porcentaje en los molares (0,09 ± 0,12) frente a los premolares (0,05 ± 0,04), pero esta diferencia no es significativa (p = 1,00). Si comparamos por último los porcentajes de volumen reabsorbido en los cuatro grupos conjuntamente, encontramos que hay diferencias significativas entre los premolares del grupo III y el resto de los grupos, así con los premolares del grupo II hay una diferencia significativa (p = 0,009), con los molares del grupo II (p = 0,018) y con los molares del grupo III (p = 0,001). (Tabla 51-54, Figura 35, Figura 36). Figura 35: Porcentaje de superficie reabsorbida según la enfermedad periodontal y el grupo dentario. Figura 36: Porcentaje de volumen reabsorbido según la enfermedad periodontal y el grupo dentario. 2,00 3,00 EP 0,60 0,80 1,00 1,20 1,40 1,60 Medias marginales estimadas grupo PM ML 2,00 3,00 EP 0,100 0,200 0,300 0,400 Medias marginales estimadas grupo PM ML 2.4Reabsorción radicular según la arcada a la que pertenece y la severidad de la enfermedad periodontal Valorando la arcada a la que pertenece el diente con respecto a la severidad de la enfermedad periodontal, podemos observar que los dientes pertenecientes a la arcada superior y con una enfermedad periodontal del grupo III (1,31 ± 1,37) son los que más reabsorción presentan en superficie, seguidos por los dientes de la arcada inferior con una enfermedad periodontal del grupo III (1,04 ± 0,84) y por ultimo los dientes con enfermedad 95 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez periodontal del grupo II tanto en la arcada superior (0,68 ± 0,22) como inferior (0,87 ± 0,74). Lo mismo ocurre al valorar el porcentaje de volumen reabsorbido, teniendo mayor reabsorción los dientes pertenecientes a la arcada superior con una enfermedad periodontal del grupo III (0,34 ± 0,55), seguidos por los dientes de la arcada inferior con una enfermedad periodontal del grupo III (0,12 ± 0,29) y por ultimo los dientes con enfermedad periodontal del grupo II tanto en la arcada superior (0,05 ± 0,05) como en la inferior (0,09 ± 0,12). Al comparar los porcentajes tanto de superficie como de volumen de las reabsorciones no hallamos que las diferencias sean significativas, tanto al comparar los dientes de la arcada superior entre ellos (p = 0,394 y p = 0,115) como los dientes de la arcada inferior (p = 1,00 y p = 1,00). Lo mismo nos ocurre al comparar entre los cuatro grupos conjuntamente, los dientes de la arcada superior con una enfermedad periodontal del grupo III, tienen más reabsorciones pero la diferencia con el resto de los grupos no es significativa. (Tabla 55-58, Figura 37, Figura 38). Figura 37: Porcentaje de superficie reabsorbida según la enfermedad periodontal y la arcada dentaria. Figura 38: Porcentaje de volumen reabsorbido según la enfermedad periodontal y la arcada dentaria. 2,00 3,00 EP 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 pctsr 4 8 36 30 45 55 1 arcada SUP INF 2,00 3,00 EP 0,000 0,500 1,000 1,500 2,000 pctvr 55 12 10 8 4 6 1 36 40 30 arcada SUP INF 3.- Reabsorción radicular según la presencia o no de antagonista y la severidad de la enfermedad periodontal Al combinarlas, independientemente de las demás variables, observamos que el porcentaje de superficie reabsorbida mayor lo encontramos en dientes que presentan antagonista y tienen una enfermedad 96 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez periodontal del grupo III, con una media de 1,54 ± 1,48, a diferencia de los dientes con antagonista con una enfermedad periodontal del grupo II con una media de 0,89 ± 0,77, de los dientes que no presentan antagonista con una severidad de la enfermedad periodontal del grupo II con una media de 0,70 ± 0,34 y de los dientes sin antagonista con una enfermedad periodontal del grupo III con un porcentaje de superficie reabsorbida de 0,81 ± 0,47. Sin embargo al comparar los dientes con presencia de antagonista, no son significativas las diferencias entre los que tienen una enfermedad periodontal del grupo III y los del grupo II con p = 0,257, lo mismo ocurre al comparar los dientes sin antagonista (p = 1,00). Cuando comparamos los cuatro grupos, vimos que había una diferencia entre los dientes con antagonista con una enfermedad periodontal del grupo III y el resto, siendo significativa con los dientes sin antagonista tanto de severidad periodontal del grupo III (p = 0,031) como del grupo II (p = 0,038). Al valorar el porcentaje de volumen reabsorbido y combinando las variables de presencia o no de antagonista y la severidad de enfermedad periodontal, observamos que la mayor reabsorción la encontramos, al igual que en el porcentaje de superficie reabsorbido, en los dientes con presencia de antagonista y con una enfermedad periodontal del grupo III con una media de 0,42 ± 0,59, el siguiente grupo de estudio con más reabsorción volumétrica es el de los dientes con antagonista y con una severidad de enfermedad periodontal del grupo II con un porcentaje de 0,08 ± 0,13 y por ultimo con un valor muy similar los dientes sin presencia de antagonista con una enfermedad periodontal del grupo II y del grupo III, con unas medias respectivamente de 0,06 ± 0,06 y 0,06 ± 0,04. Al comparar los dientes con presencia de antagonista, hallamos diferencias significativas entre los que tienen una enfermedad periodontal del grupo III y los del grupo II, (p = 0,032), en cambio no ocurre lo mismo al comparar los dientes sin antagonista (p = 1,00). Al comparar los cuatro grupos, observamos que hay diferencia significativa entre los dientes con antagonista con una enfermedad periodontal del grupo III y el resto, así, con los dientes con antagonista con una enfermedad periodontal del grupo II, tienen una diferencia significativa (p = 0,032), con los dientes sin antagonista con una enfermedad periodontal II, con una diferencia significativa (p = 0,011) y por último con los dientes sin antagonista con una enfermedad periodontal del grupo III con una diferencia significativa (p = 0,002). Al relacionar la variable sexo, con la severidad de la enfermedad periodontal y la presencia o no de antagonista, en mujeres observamos que el porcentaje de superficie reabsorbida en dientes con antagonista con una severidad de la enfermedad periodontal del grupo III es de 1,95 ± 1,74, el de los dientes con antagonista con una severidad del grupo II es de 1,15 ± 1,01, 97 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez el de los dientes sin antagonista del grupo III es de 0,77 ± 0,56 y el de los dientes sin antagonista del grupo II es de 0,66 ± 0,41; al relacionar estas medias no encontramos diferencias significativas. En hombres los porcentajes de superficie reabsorbida son en dientes con antagonista con una severidad de la enfermedad periodontal del grupo III 1,01 ± 0,81, en dientes con antagonista con una severidad del grupo II 0,7 ± 0,52, en dientes sin antagonista del grupo III 0,85 ± 0,39 y en dientes sin antagonista del grupo II es de 0,75 ± 0,23; al relacionar estas medias tampoco encontramos diferencias significativas. Al analizar el porcentaje de volumen reabsorbido, en mujeres, las medias son, en dientes con antagonista y una severidad de la enfermedad periodontal del grupo III 0,54 ± 0,64, en dientes con antagonista con una severidad del grupo II 0,14 ± 0,18, en dientes sin antagonista del grupo III 0,08 ± 0,057 y en dientes sin antagonista del grupo II es de 0,07 ± 0.07; al relacionar estas medias encontramos diferencias significativas entre las mujeres con antagonista y severidad periodontal del grupo III y las mujeres sin antagonista tanto del grupo II (p = 0,049) como del grupo III (p = 0,018). Los porcentajes de volumen reabsorbido en hombres son 0,25 ± 0,51 en dientes con antagonista y una enfermedad periodontal del grupo III, 0,046 ± 0,058 en dientes con antagonista y del grupo II, 0,045 ± 0,03 en dientes sin antagonista del grupo III y 0,04 ± 0,04 en dientes sin antagonista del grupo II; al relacionar estas medias no encontramos diferencias significativas. Al relacionar la variable edad, con la severidad de la enfermedad periodontal y la presencia o no de antagonista, los porcentajes de superficie reabsorbida en dientes de individuos igual o menor de 60 años son: en dientes con antagonista y una severidad de la enfermedad periodontal del grupo III 1, 59 ± 1,73, en dientes con antagonista con una severidad del grupo II 0,65 ± 0,15, en dientes sin antagonista del grupo III 0,86 ± 0,64 y en dientes sin antagonista del grupo II es de 0,82 ± 0,50; al comparar estas medias no encontramos diferencias significativas. En mayores de 60 años estos porcentajes son: en dientes con antagonista y una severidad de la enfermedad periodontal del grupo III 1,51 ± 1,30, en dientes con antagonista con una severidad del grupo II 0,96 ± 0,86, en dientes sin antagonista del grupo III 0,78 ± 0,37 y en dientes sin antagonista del grupo II es de 0,66 ± 0,29; al relacionar estas medias no encontramos diferencias significativas. Los porcentajes de volumen reabsorbido en menores o iguales a 60 años son: en dientes con antagonista y una severidad de la enfermedad periodontal del grupo III 0,51 ± 0,70, en dientes con antagonista con una severidad del grupo II 0,05 ± 0,05, en dientes sin antagonista del grupo III 0,07 ± 0,06 y en dientes sin antagonista del grupo II es de 0,07 ± 0,06; no encontramos diferencias significativas. En mayores de 60 años los porcentajes de volumen reabsorbido son: en dientes con antagonista y una severidad de la enfermedad periodontal del grupo III 0,34 ± 0,51, en dientes con antagonista con una 98 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez severidad del grupo II 0,09 ± 0,14, en dientes sin antagonista del grupo III 0,05 ± 0,03 y en dientes sin antagonista del grupo II es de 0,06 ± 0,06; al comparar estas medias solo encontramos diferencias significativas entre los dientes con antagonista del grupo III y los dientes sin antagonista del grupo III (p = 0,028). Al relacionar la variable grupo dentario, con la severidad de la enfermedad periodontal y la presencia o no de antagonista, los porcentajes de superficie reabsorbida en premolares son: en dientes con antagonista y una severidad de la enfermedad periodontal del grupo III 2,18 ± 1,63, en dientes con antagonista con una severidad del grupo II 0,97 ± 0,53, en dientes sin antagonista del grupo III 0,74 ± 0,30 y en dientes sin antagonista del grupo II es de 0,56 ± 0,34; al comparar estas medias encontramos diferencias significativas entre los dientes con antagonista y una severidad del grupo III y los dientes sin antagonista tanto del grupo II (p = 0,005)como del grupo III (p = 0,006). En molares los porcentajes de superficie reabsorbida son: en dientes con antagonista y una severidad de la enfermedad periodontal del grupo III 0,70 ± 0,63, en dientes con antagonista con una severidad del grupo II 0,86 ± 0,90, en dientes sin antagonista del grupo III 0,86 ± 0,57 y en dientes sin antagonista del grupo II es de 0,88 ± 0,25; al relacionar estas medias no encontramos diferencias significativas. Los porcentajes de volumen reabsorbido en premolares son: en dientes con antagonista y una severidad de la enfermedad periodontal del grupo III 0,69 ± 0,67, en dientes con antagonista con una severidad del grupo II 0,07 ± 0,06, en dientes sin antagonista del grupo III 0,06 ± 0,03 y en dientes sin antagonista del grupo II es de 0,04 ± 0,04; encontramos diferencias significativas entre los dientes con antagonista con una enfermedad periodontal grupo III y el resto (p = 0,041; p = 0,004 y p = 0,002). En molares los porcentajes de volumen reabsorbido son: en dientes con antagonista y una severidad de la enfermedad periodontal del grupo III 0,05 ± 0,12, en dientes con antagonista con una severidad del grupo II 0,09 ± 0,16, en dientes sin antagonista del grupo III 0,06 ± 0,06 y en dientes sin antagonista del grupo II es de 0,09 ± 0,07; al comparar estas medias no encontramos diferencias significativas. Al relacionar la variable arcada dentaria, con la severidad de la enfermedad periodontal y la presencia o no de antagonista, en dientes de la arcada superior observamos que el porcentaje de superficie reabsorbida en dientes con antagonista con una severidad de la enfermedad periodontal del grupo III es de 1,60 ± 1,65, el de los dientes con antagonista con una severidad del grupo II es de 0,67 ± 0,15, el de los dientes sin antagonista del grupo III es de 0,82 ± 0,39 y el de los dientes sin antagonista del grupo II es de 0,69 ± 0,25; al relacionar estas medias no encontramos diferencias significativas. En dientes de la arcada inferior los porcentajes de superficie 99 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez reabsorbida son en dientes con antagonista con una severidad de la enfermedad periodontal del grupo III 1,43 ± 1,11, en dientes con antagonista con una severidad del grupo II 0,99 ± 0,90, en dientes sin antagonista del grupo III 0,80 ± 0,54 y en dientes sin antagonista del grupo II es de 0,71 ± 0,45; al relacionar estas medias tampoco encontramos diferencias significativas. Al analizar el porcentaje de volumen reabsorbido, en dientes de la arcada superior, las medias son, en dientes con antagonista y una severidad de la enfermedad periodontal del grupo III 0,50 ± 0,65, en dientes con antagonista con una severidad del grupo II 0,03 ± 0,01, en dientes sin antagonista del grupo III 0,07 ± 0,04 y en dientes sin antagonista del grupo II es de 0,06 ± 0,06; al relacionar estas medias no encontramos diferencias significativas. Los porcentajes de volumen reabsorbido en dientes de la arcada inferior son 0,24 ± 0,45 en dientes con antagonista y una enfermedad periodontal del grupo III, 0,11 ± 0,15 en dientes con antagonista y del grupo II, 0,05 ± 0,05 en dientes sin antagonista del grupo III y 0,07 ± 0.06 en dientes sin antagonista del grupo II; al relacionar estas medias no encontramos diferencias significativas.(Tabla 59-94, Figura 39, Figura 40). Figura 39: Porcentaje de superficie reabsorbida según la enfermedad periodontal y la presencia o no de antagonista. Figura 40: Porcentaje de volumen reabsorbido según la enfermedad periodontal y la presencia o no de antagonista. 2,00 3,00 EP 0,60 0,80 1,00 1,20 1,40 1,60 Medias marginales estimadas antag SI NO 2,00 3,00 EP 0,100 0,200 0,300 0,400 Medias marginales estimadas antag SI NO 100 Discusión Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Discusión La presencia de reabsorción radicular es un hallazgo frecuente que no necesariamente debe ir ligada a la existencia de patología periodontal. Sin embargo, la enfermedad periodontal aumenta el número y la profundidad de las reabsorciones radiculares así como disminuye la capacidad de reparación del cemento y la dentina (Crespo y cols, 1997; 1999; Castaño y cols, 2001). La presencia de reabsorciones en todo tipo de dientes, en jóvenes y adultos, tanto sanos como con enfermedad periodontal, indica que existen otros factores causales además de la inflamación “per se”. En dientes sanos, la presencia de reabsorción radicular forma parte de los fenómenos de remodelación del cemento, para adaptar el diente a las demandas de las fuerzas de masticación (Brudvik, 1993), se localiza sobre todo en el ápice o en el tercio medio y los pequeños defectos se reparan con cemento de nueva formación (Bosshardt y Selvig, 1997). En dientes sanos, las fuerzas masticatorias antagonista actúan estimulando los procesos de remodelación, no solo del cemento, sino también del propio hueso alveolar (Sodek y Mckee, 2000) que como ya mencionamos es más susceptible a la reabsorción que el cemento radicular. Sabemos que la función masticatoria es un estímulo para la reabsorción ósea (Wesselink, 1994), la ausencia de función produce formación de hueso (Andersson, 1985; Ten Cate, 1986; Brudvik, 1993a; Gómez de Ferraris y Campos Muñoz, 2002) y aumenta el riesgo de anquilosis dentaria (Andersson y cols, 1985; Andersson, 1988). La mayor parte de la bibliografía existente sobre reabsorciones radiculares en dientes permanentes hace referencia a casos de ortodoncia. Son muy pocos, y algunos muy antiguos, los autores que describen la presencia de reabsorciones en dientes con periodontitis del adulto (Henry y Weinmann, 1951; Harvey y Zander, 1959; Sottosanti, 1977; López y cols, 1990; Douglass, 1990; Crespo, 1999; Ökte, 1999). De los estudios revisados, sólo el de nuestro grupo de investigación (Crespo y cols, 1999) y otro realizado hace muchos años (Harvey y Zander, 1959) clasifican los dientes en distintos grupos de periodontitis según la gravedad de la misma. En este estudio incluimos dientes de pacientes con unas edades comprendidas entre los 43 y los 91 años y con una enfermedad periodontal grupo II y grupo III (Crespo y cols, 1999). Nuestros resultados no 103 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez seguidos de segundos molares superiores e incisivos inferiores. Sameshima y Sinclair (2001) refiere que la reabsorción afecta más a los dientes anteriores y es escasa en los dientes posteriores, cuando compara los premolares y molares, demuestra que hay mayor reabsorción en los premolares inferiores, seguidos de los molares inferiores, los premolares superiores y por último los molares superiores; para estos autores, los dientes más susceptibles son los incisivos laterales superiores. Para Beck y Harris (1994) y Harris y cols. (1997), los incisivos superiores son los dientes más afectados. En la diferente localización de la reabsorción hay que tener en cuenta el origen de la misma. Cuando se trata de una reabsorción radicular en dientes sanos o con enfermedad periodontal, la reabsorción parece ser mayor en los dientes posteriores (Henry y Weinmann, 1951; Bossert y Marks, 1956; Anerud, 1983) aunque con excepciones (Newman, 1975). Cuando la reabsorción es secundaria a movimientos de ortodoncia, los dientes más susceptibles son los anteriores (Hollender y cols, 1980; Kennedy y cols, 1983; Linge y Linge, 1983, 1991; Kaley y Phillips, 1991; Beck y Harris, 1994; Harris y cols, 1997; Sameshima y Sinclair, 2001) al igual que tras un traumatismo dental (Majorana y cols, 2003). Esto parece indicar que más importante que la susceptibilidad del tipo de diente es la causa de la reabsorción. Evidentemente los traumatismos dentarios afectan más al sector anterior al igual que es este sector donde se aplican mayores fuerzas de ortodoncia, al contrario la enfermedad periodontal suele ser más severa en el sector posterior. En nuestro estudio apreciamos que los premolares con una enfermedad periodontal grado III son los dientes más afectados. Estos resultados vuelven a coincidir con los obtenidos anteriormente por nuestro grupo de investigación (Rodríguez R, 2002), pero difieren con resultados previos (Crespo y cols, 1999), ya que el 50% de las reabsorciones radiculares las encontrábamos en los incisivos inferiores (25,4%) y los molares superiores (22,4%), seguidos de los premolares inferiores (13,4%), una posible explicación, es que en este primer trabajo valorábamos el número de dientes con reabsorciones y únicamente contábamos el número de ellas no se hizo un análisis morfométrico, es decir no se analizó la superficie y el volumen total de cemento reabsorbido. Los premolares del grupo III presentan mayor reabsorción tanto en superficie como en volumen, al compararlos con los premolares del grupo II y con los molares del grupo III y solo en volumen cuando los comparamos con los molares del grupo II. Esto en parte, se encuentra en consonancia, con los hallazgos de Sameshima y Sinclair (2001) que analizando las consecuencias del movimiento con ortodoncia, dentro de cada arcada, encontraban más reabsorción en premolares que en molares. 110 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Sin embargo, cuando comparamos dientes del grupo II, la reabsorción es mayor en molares que en premolares, además el aumento de severidad es decir de pérdida de inserción y consecuentemente de movilidad no aumenta la reabsorción radicular en el grupo molar. Aunque la diferencia no es significativa, la reabsorción es mayor en molares del grupo II que en los molares del grupo III. Parece según esto que el aumento de la severidad de la enfermedad periodontal solo afectaría al grupo premolar. Al analizar los porcentajes de superficie y volumen de cemento reabsorbido, comparando los dientes de la arcada superior con los dientes de la arcada inferior nos hemos encontrado que, es superior la reabsorción tanto en superficie como en volumen en los dientes pertenecientes a la arcada superior frente a los dientes de la arcada inferior, pero a diferencia de la variable de grupo en este caso la diferencia no es significativa. Si consideramos además de la arcada a la que pertenece el diente, la severidad de la enfermedad periodontal, podemos observar que los dientes pertenecientes a la arcada superior y con una enfermedad periodontal de grado III son los que más reabsorción presentan, seguidos por los dientes de la arcada inferior con una enfermedad periodontal grado III y por último los dientes con enfermedad periodontal grado II tanto en la arcada inferior como superior. Pero estos resultados no fueron significativos De nuevo al igual que cuando se trataba del grupo dentario, las causas de la reabsorción radicular influye en la consideración de la mayor o menor presencia y gravedad de la reabsorción en dientes superiores o inferiores. Cuando se trata de reabsorción radicular secundaria a enfermedad periodontal, no existe acuerdo entre los distintos autores. Para algunos los dientes más afectados son los dientes maxilares (Anerud y cols, 1983) y para otros los dientes mandibulares (Hemley, 1941; Bossert y Marks, 1956). Cuando la reabsorción se debe a fuerzas de ortodoncia, hay una mayor susceptibilidad de los dientes superiores (McFadden, 1989; Beck y Harris, 1994; Harris y cols, 1997). El estudio realizado por McFadden (1989), sobre movimientos intrusivos realizados en incisivos, demuestra que el grado de acortamiento radicular fue notablemente mayor en el maxilar superior que en la mandíbula. Sameshima y Sinclair (2001) aunque encontraron mayor reabsorción en los dientes anteriores maxilares, observaron que en el sector posterior son los dientes mandibulares los más afectados. Estos resultados parece claro que son debidos a la intensidad de las fuerzas aplicadas y a la amplitud del movimiento requerido en el tratamiento de ortodoncia y no a la posición del diente ni a la arcada. 111 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Resumiendo, nuestros resultados en cuanto a la relación reabsorción y grupo dentario y reabsorción y arcada dentaria indican que: la variable grupo es significativa para el grupo premolar, a igual grado de enfermedad periodontal los premolares muestran mayor reabsorción que los molares. Cuando consideramos todos los dientes (molares y premolares) nuestros resultados no son concluyentes con respecto a la variable arcada, comparando dientes con la misma severidad de enfermedad periodontal y aun encontrando una mayor reabsorción en los dientes superiores, la diferencia entre las dos arcadas no es significativa. Sin embargo si hemos encontrado significancia estadística cuando comparamos los porcentajes de volumen reabsorbido de los premolares superiores e inferiores, y si podemos afirmar por nuestros resultados que los dientes con reabsorciones más graves son los premolares superiores. 3. Reabsorción radicular y trauma oclusal Si bien conocemos que la estimulación funcional es necesaria para el mantenimiento de los tejidos (el tejido periodontal no es una excepción), durante la masticación se producen contactos dentarios antagonistas, que en una oclusión ideal no deberían producir daño a los tejidos periodontales y sin embargo acaban produciendo movimientos dentarios potencialmente traumáticos para el periodonto (Ishigaki y cols, 2006). Porque para el mantenimiento de la salud periodontal es importante la integridad de los tejidos del periodonto, hemos querido valorar la influencia que el contacto dentario antagonistas produce sobre la presencia de reabsorción radicular. Por ello cuantificamos la reabsorción radicular, su extensión sobre la superficie radicular y su profundidad, en dientes con y sin antagonista. Nuestro trabajo es realmente el único estudio histológico que analiza y demuestra la influencia de las fuerzas antagonistas sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal.Además, analizamos por métodos estadísticos si la influencia de las fuerzas oclusales sobre la gravedad de la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal era dependiente de otras variables como la edad, sexo, grupo dentario, arcada y severidad de la enfermedad periodontal. Hemos seleccionado para este trabajo los dientes posteriores ya que parece claro que el efecto de las fuerzas masticatorias sobre el periodonto debe ser mayor sobre el sector posterior. Los molares y premolares son, en la dentición humana, los que realizan la mayor parte del trabajo masticatorio 112 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez ayudados por los caninos, pero estos últimos, al no poseer una superficie oclusal tan amplia, tiene una participación menor en la masticación (Ash y Nelson, 2004). Tanto en modelos teóricos como en experimentos “in vivo”, el impacto de las fuerzas de mordida es mayor en el sector posterior, intermedio en los caninos y menor en el grupo incisivo (Helle y cols, 1983; Dean y cols, 1992; Tortopidis y cols, 1998; Shinogaya y cols, 2000; Fontjn-Tekamp y cols, 2000; Ferrario y cols, 2004). Independientemente del resto de variables, únicamente valorando la presencia o no de contacto antagonista hemos comprobado que es mayor la reabsorción cuando hay un diente antagonista. Si además consideramos cada uno de los grados de enfermedad periodontal comprobamos que la diferencia es mayor cuanto mayor es la severidad de la enfermedad periodontal. Los mayores porcentajes de reabsorción los hemos encontrado en dientes con antagonista del grupo III de enfermedad periodontal. Esto confirma que por un lado las fuerzas oclusales pueden ser lesivas para el periodonto y demuestra que sobre un diente con enfermedad periodontal son un agravante de la reabsorción radicular. Si bien es cierto que no existe en la literatura trabajos que cuantifiquen la reabsorción radicular y valoren la influencia de las fuerzas oclusales sobre la misma, si hay abundantes aportaciones en cuanto a la relación trauma oclusal y destrucción de los tejidos periodontales (Glickman y Smulow, 1962, 1965 y 1969; Stahl, 1975; Gher, 1998; McCulloch y cols, 2000; Harrel, 2003). Así mismo está comprobado que las fuerzas de ortodoncia, que no dejan de ser fuerzas excesivas a las que se ve sometido el diente, causan reabsorciones (Barbe,r 1981; Kurol, 1996; Súarez y cols, 1991; Bosshardt, 1994; Owman-Moll, 1996a, 1996b, Faltin, 1998). Históricamente el trauma oclusal (Karolyi, 1901; Stillman 1917, 1926; Bunting, 1936; McCall J, 1939) ha sido considerado un importante factor en la etiología de las enfermedades periodontales inflamatorias. Sin embargo, ya entonces, algunos autores (Orban y Weinman, 1933) afirmaban que las fuerzas masticatorias no tienen mayor efecto en la destrucción periodontal, y para ellos, era debida a la extensión de la inflamación gingival en el soporte óseo. En años posteriores ningún estudio fue capaz de establecer definitivamente la relación fuerzas oclusales y destrucción periodontal. Con Glickman (1969, 1971) el trauma oclusal pasa a ser un factor codestructivo afectando al patrón y severidad de la destrucción tisular, formando parte de todo el proceso de la periodontitis crónica (Geiger, 1972; Pihlsltrom, 1986; Jin, 1992; Burgett, 1995) La oclusión no se puede separar de la condición del periodonto. En salud periodontal, la oclusión es la encargada de mantener el buen estado del periodonto. En la enfermedad periodontal, la pérdida de inserción incrementa el 113 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez movimiento dentario, se produce desplazamiento de los dientes y desviación patológica de su eje de inserción, las fuerzas oclusales, al actuar más lateralmente, aumentan el acúmulo de placa y cálculo en estas zonas, y la enfermedad periodontal progresa. Para Sottosanti (1977), esto justificaría de algún modo, la pérdida ósea vertical y la aparición de alteraciones morfológicas (reabsorciones) en estas zonas laterales (no apicales) de la raíz. Se sabe que la movilidad dentaria es lesiva para el periodonto, la compresión que se produce cuando un diente se desplaza en su alveolo produce reabsorción del cemento y del hueso alveolar. Como ya mencionamos, con el movimiento se activan mediadores de la inflamación que intervienen en el proceso de reabsorción tisular (Davidovitch, 1991; Grieve y cols, 1994; Boekenoogen y cols, 1996; Uematsuy cols, 1996a, 1996b; Nakaya y cols, 1997; Giargia y Lindhe, 1997; Shimizu y cols, 1998; Chien y cols, 1998; Tzannetou y cols, 1999; Iwasaki y cols, 2001; Alhashimi y cols, 2001). Nosotros creemos que la elevada movilidad de los dientes de los grupos II y III hace que el contacto con dientes antagonistas, incluso con un patrón de masticación normal, provocarían mayores desplazamientos del diente en el alveolo con mayor impacto sobre el ligamento periodontal. El impacto oclusal en un diente con movilidad aumentada creemos que es un factor agravante de las lesiones de reabsorción en dientes con enfermedad periodontal. Sin valorar la presencia o no de antagonista, como ya sabíamos (Crespo y cols, 1991; Rodríguez Pato, 2002), hay mayor reabsorción radicular en los dientes con una enfermedad periodontal del grupo III frente a los del grupo II, pero además tanto en los dientes del grupo II como en los del grupo III la reabsorción aumenta cuando hay oclusión, lo que demuestra que la enfermedad periodontal es causa de la reabsorción radicular y que esta se intensifica si existe un trauma oclusal, es decir la presencia o no de antagonista no podemos decir que sea la causa de la reabsorción radicular, ya que todos los dientes estudiados tenían un grado de enfermedad periodontal II y III, pero si que agrava la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal. Para algunos autores la presencia de cargas excesivas para el diente tiene como resultado un aumento de movilidad, un incremento de la vascularización y de la reabsorción ósea (Svanverg y Lindhe, 1973; 1974), pero no influye sobre la inflamación tisular; Polson y cols (1974, 1976, 1979, 1983) y Lindhe y Ericsson (1976, 1982), coinciden en que las fuerzas oclusales excesivas por si solas no causan pérdida de inserción. En general casi todos los autores dan poco valor a la influencia de los factores oclusales en la progresión de la enfermedad periodontal (Ramfjor, 1981; Shefter, 1983; Ericsson y Lindhe, 1984); la mayoría (Glickman y Smulow, 1965; 1967; Ericsson y Lindhhe, 1977; Burgett F.G., 1995; Gher, 1998; Hallmon, 1999), 114 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez opinan que la oclusión traumática por si sola no causa gingivitis ni periodontitis y la maloclusión no está relacionada directamente con la severidad de la enfermedad periodontal (Geiger, 1972; Ramfjord, 1981; Shefter, 1983; Ericsson y Lindhe, 1984; Jin, 1992) pero puede indirectamente afectar a la salud periodontal; algunos demuestran que el ajuste oclusal previo al tratamiento periodontal mejora los resultados (Burgett y cols, 1992). Existen revisiones (Gher, 1998; Hallmon, 1999) de la relación entre pérdida de inserción aumentada y movilidad dental, en la que se recogen todas estas contradicciones. Nuestro trabajo, aunque es el primero que hace referencia a la relación reabsorción y fuerzas antagonistas en dientes con enfermedad periodontal no es el único que analiza los efectos sobre el diente de la fuerzas masticatorias y nuestros resultados coinciden con los de numerosos estudios que tanto en animales de experimentación como en humanos hacen referencia a los cambios producidos con la hipofunción masticatoria (Andersson y cols, 1981 a y b, 1985; Kaneko y cols, 2001; Mine y cols, 2005). Los estímulos oclusales sobre dientes reimplantados causan extensa reabsorción ósea y reabsorción del cemento radicular (Andreasen, 1981a y b; Lindskog y cols, 1985). La ausencia de oclusión estimula la formación de hueso alveolar y si se prolonga el tiempo suficiente acaba produciendo anquilosis, (Andreasen, 1981a y1981b, 1985; 1988; Short y Jonson, 1990; King y Hughes, 1999; Mine y cols, 2005).Al mismo tiempo sabemos que las áreas donde ejercen la presión las fuerzas de ortodoncia, se produce una reabsorción del hueso alveolar y en menor grado del cemento radicular y la dentina (Brudvik y Rygh, 1995; Kurol y Owman-Moll, 1998; Ten Cate, 1986; Brezniak y Wasserstein, 2002). Nuestros resultados no pueden demostrar que las fuerzas oclusales aumenten la gravedad de la enfermedad periodontal, pero si que nos muestran un aumento de la cantidad y sobre todo de la profundidad de las reabsorciones cuando existe contacto antagonista. Creemos que este contacto antagonista supone un trauma oclusal, el cual asociado a movilidad dentaria, es un factor de riesgo para la salud periodontal (Burget, 1995; Gher, 1998; Crespo y cols, 1999; Castaño y cols, 2001). Las fuerzas antagonistas, que no son excesivas para un periodonto sano, es decir, un diente con un aparato de inserción que funciona y es capaz de asumir las tensiones y en cualquier caso responde a esas tensiones con remodelación del hueso y en su caso del cemento radicular, acaban siendo lesivas para un periodonto enfermo. El análisis por separado de cada una de las variables incluidas en este estudio nos ha permitido acotar más la influencia del contacto antagonista sobre 115 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez la reabsorción radicular y comprobar que varía en función de la variable analizada. Cuando comparamos la influencia de las fuerzas antagonistas sobre la reabsorción radicular en los dos sexos, nuestros resultados indican, en primer lugar, que la existencia de antagonista únicamente aumenta significativamente la reabsorción radicular en el grupo de mujeres y aunque el porcentaje de cemento reabsorbido en los hombres, es mayor en dientes con antagonista frente a los dientes sin antagonista, esta diferencia no es significativa. No encontramos diferencias significativas en la influencia de las fuerzas antagonistas sobre la reabsorción radicular en los dos grupos de edad. El resultado más claro sigue apareciendo al analizar la variable de grupo, de nuevo es en los premolares donde la presencia de diente antagonista provoca las mayores reabsorciones. Además es solamente en ellos, donde el impacto antagonista parece producir efecto, ya que según nuestros resultados no hay diferencias significativas entre molares con y sin antagonista. Esto indica que aunque el impacto oclusal sea mayor sobre el grupo molar como sabemos por los numerosos estudios sobre el tema (Ash y Nelson, 2004; Ferrario y cols, 2004), son los premolares los que en caso de alteración del aparato de inserción sufren las mayores consecuencias. Es posible por tanto, que más importante que la posición en la arcada, o la fuerza del impacto oclusal sea la dirección es decir el eje de inclinación del diente así como las diferencias en la anatomía radicular. La pérdida de inserción hace más susceptible a todos los dientes a sufrir trauma oclusal, pero son los dientes posteriores los que reciben el mayor impacto oclusal (Ash y Nelson, 2004). Sabemos que la posición del diente y su eje de inclinación influye en la intensidad de las fuerzas oclusales que debe soportar (Mohamed y cols, 1983; Kuwahara y cols, 1995; Ishigaki, 2006). Si hay algún resultado que destaque en este trabajo es precisamente la significativamente mayor reabsorción del grupo premolar, si bien la fuerza de mordida que debe soportar el grupo molar es mayor (Ferrario y cols, 2004), la pérdida de inserción al ser mayor el eje de inclinación de los premolares podría provocar una mayor tensión en este grupo lo que justificaría la mayor gravedad de las lesiones. Sabemos además que los molares poseen un área de raíz dental y ligamento periodontal a su alrededor mayor que el resto de los dientes y esto es una de las causas de que disminuya el efecto inhibidor de las aferentes nociceptivas que controlan la fuerza de mordida (Tortopidis y cols, 1998). Esto permite que se desarrolle una mayor fuerza sobre el grupo molar. Es posible que al tener mayor superficie de contacto entre cemento y el ligamento periodontal el grupo molar soporte mejor las cargas excesivas esto justificaría el que no parece afectarles la existencia de contacto antagonista (no encontramos 116 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez diferencias significativas en los valores de reabsorción de molares con y sin antagonista). Todo lo contrario a lo que sucede en los premolares, así es este grupo dentario, en desventaja al tener menos superficie radicular el más vulnerable frente a las fuerzas oclusales. Al valorar la arcada, comprobamos que no hay diferencias entre los dientes de la arcada superior e inferior con y sin antagonista. Aunque los dientes con más reabsorción son los superiores con antagonista, la diferencia solo es significativa al compararlos con dientes superiores e inferiores sin antagonista. Seguramente debido a la mayor reabsorción de los premolares superiores con antagonista sobre los otros dientes encontramos que en la arcada superior si hay diferencia significativa entre dientes con y sin antagonista, esto no sucede en la arcada inferior. A pesar de esto, creemos que en el aumento de la reabsorción son, el grupo y la presencia de antagonista, los factores diferenciales más importantes por encima del de arcada. En resumen, el análisis comparativo de la variable presencia de antagonista, sin considerar la severidad de la enfermedad periodontal, comparándola con el resto de las variables (grupo, arcada, sexo, edad), muestra que la presencia de fuerzas antagonistas es un factor influyente en el aumento de la reabsorción radicular. Además está influencia es mayor en las mujeres que en los hombres, y sobre todo, es importante en el grupo de premolares. Al considerar la severidad de la enfermedad periodontal y la presencia o no de antagonista comprobamos que únicamente es significativa la diferencia en los porcentajes de cemento reabsorbido entre los grupos II y III cuando hay dientes antagonistas. La severidad de la enfermedad, es decir el aumento de movilidad no aumenta la reabsorción en los dientes sin antagonista. Las fuerzas oclusales agravan las reabsorciones en dientes con enfermedad periodontal más severa. Esto parece indicar, que para el aumento de la reabsorción, más importante que la pérdida de inserción o la inflamación periodontal, son las presiones que sufre el diente. Sin embargo, cuando se trata del grupo II no hay diferencias significativas entre los dientes con y sin antagonista, sólo es significativo en los dientes del grupo III, esto significa que la presencia de antagonismo es un factor de riesgo en el grupo más severo de enfermedad periodontal. De nuevo esto apoya la idea, de que es la movilidad y las presiones sobre el periodonto, más que la inflamación, los factores causantes de la reabsorción. En resumen, en cuanto a la relación severidad de la enfermedad periodontal y antagonismo, los dientes del grupo III con antagonista son los que presentan las mayores reabsorciones radiculares. Relacionando la presencia de antagonista en los dos grupos de enfermedad periodontal con las otras cuatro variables a estudio (sexo, edad, 117 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez grupo dentario y arcada), observamos que tanto con la variable de edad como con la de arcada dentaria no encontramos diferencias significativas ni en los porcentajes de superficie ni en los de volumen en los dos grupos de enfermedad periodontal. En cambio, al relacionarlas con la variable de sexo, observamos que en los porcentaje de volumen reabsorbido hay diferencias significativas entre las mujeres con una enfermedad periodontal del grupo III y con antagonista, y las mujeres sin antagonista con una enfermedad periodontal del grupo II (p=0,049) y del grupo III (p=0,018). En las mujeres, la presencia de antagonista agrava las lesiones en el grupo más severo de enfermedad periodontal. En los hombres, aun siendo mayor la reabsorción en los dientes con antagonista del grupo III que el resto, la diferencia no es significativa. Cuando consideramos los molares y premolares, con y sin antagonista en los dos grupos de enfermedad periodontal, encontramos que son mayores los porcentajes de superficie y volumen de cemento reabsorbido en los premolares con antagonista del grupo III que en el resto de los premolares, es decir, de los premolares sin antagonista del grupo III (p = 0,006; p = 0,002), con antagonista del grupo II (p = 0,0041) y sin antagonista grupo II (p = 0,005; p = 0,004). En cambio no hay diferencias significativas en los porcentajes de reabsorción de los molares con y sin antagonista en ninguno de los grupos de enfermedad periodontal. Por lo tanto, es en los premolares del grupo III donde la presencia de antagonista tiene una mayor influencia sobre la reabsorción radicular. Por último en la variable arcada, no hay diferencias significativas en los porcentajes reabsorbidos entre dientes de la arcada superior y la arcada inferior con antagonista en cada grupo de enfermedad periodontal. Tampoco existe diferencias entre la arcada superior e inferior en dientes sin antagonista de cada grupo. De todas maneras, es mayor la reabsorción en dientes superiores con antagonista del grupo III y creemos, que esto se debe al grupo premolar, ya que, los premolares superiores del grupo III con antagonista son los dientes con reabsorciones más graves. En resumen, considerando todas las variables analizadas en este estudio, observamos la mayor reabsorción radicular, tanto en superficie como en volumen, en el grupo premolares y en mujeres, en dientes con una enfermedad periodontal Grupo III y con presencia de fuerzas antagonistas. 118 Conclusiones Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Nomenclaturas de las Tablas PM Grupo dentario premolar ML Grupo dentario molar SP o SUP Arcada dentaria superior INF Arcada dentaria inferior Pctsr Porcentaje de superficie reabsorbida Pctvr Porcentaje de volumen reabsorbido EP Enfermedad periodontal MMujeres HHombres <60 Edad: menor o igual de 60 años >60 Edad: mayor de 60 años Antag Fuerzas antagonistas CON Con presencia de fuerzas antagonistas SIN Sin presencia de fuerzas antagonistas EPII Enfermedad periodontal del Grupo II EPIII Enfermedad periodontal del Grupo III 127 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Tablas Tabla 1: Porcentaje de dientes estudiados según la edad. Tabla 2: Porcentaje de dientes estudiados según el sexo. Tabla 3: Porcentaje de dientes estudiados según la arcada dentaria. Tabla 4: Porcentaje de dientes estudiados según la presencia o no de antagonista. Edad Frecuencia Porcentaje  de 60 años 30 34,1% > de 60 años 58 65,9% Sexo Frecuencia Porcentaje Mujeres 46 52,27% Hombres 42 47,73% Total 88 100% Arcada Frecuencia Porcentaje Superior 45 51,13% Inferior 43 48,87% Total 88 100% Frecuencia Porcentaje Con antagonista 44 50% Sin antagonista 44 50% Total 88 100% 129 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Estadísticos de grupo 46 1,2403 1,28482 42 ,8579 ,56005 46 ,26079 ,449537 42 ,11199 ,295706 sexo Mujeres Varones Mujeres Varones pctsr pctvr NMedia Desviación típ. Tabla 5: Distribución de los dientes según el grupo dentario y el grado de enfermedad periodontal. Tabla 6: Porcentajes de volumen y superficie reabsorbida según el sexo. Estadísticos de grupo. Grupo dentario E.P. N Pm Grupo II 14 Grupo III 29 Total 43 Ml Grupo II 16 Grupo III 29 Total 45 Total Grupo II 30 Grupo III 58 Total 88 130 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Tabla 7: Material (según grupo, arcada y la presencia o de antagonista). Grupo Arcada Antagonista N Pm Sup. Si 12 No 10 Total 22 Inf. Si 10 No 11 Total 21 Total Si 22 No 21 Total 43 Ml Sup. Si 12 No 11 Total 23 Inf. Si 10 No 12 Total 22 Total Si 22 No 23 Total 45 Total Sup. Si 24 No 21 Total 45 Inf. Si 20 No 23 Total 43 Total Si 44 No 44 Total 88 131 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Tabla 8: Porcentajes de volumen y superficie reabsorbida según el sexo. Prueba de muestras independientes. Prueba de muestras independientes 1,836 62,698 ,071 1,849 78,426 ,068 No se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales pctsr pctvr tgl Sig. (bilateral) Prueba T para la igualdad de medias Tabla 9: Porcentajes de volumen y superficie reabsorbida según la edad. Estadística de grupo. Estadísticos de grupo 30 1,1531 1,24769 58 1,0085 ,88650 30 ,26463 ,507384 58 ,15105 ,309050 edad IGUAL O MENOR DE 60 MAYOR DE 60 IGUAL O MENOR DE 60 MAYOR DE 60 pctsr pctvr NMedia Desviación típ. Tabla 10: Porcentajes de volumen y superficie reabsorbida según la edad. Prueba de muestras independientes. Prueba de muestras independientes ,565 44,576 ,575 1,123 40,440 ,268 No se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales pctsr pctvr tgl Sig. (bilateral) Prueba T para la igualdad de medias 132 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Tabla 11: Porcentajes de superficie reabsorbida según la edad y el sexo. Estadística descriptiva. Estadísticos descriptivos Variable dependiente: pctsr 1,2930 1,64696 16 ,9931 ,53969 14 1,2121 1,07525 30 ,7902 ,56729 28 1,0578 1,01909 88 sexoedad M<60 H<60 M>60 H>60 Total Media Desv. típ. N Tabla12: Porcentajes de superficie reabsorbida según la edad y el sexo. Método Bonferroni para comparaciones múltiples. Comparaciones múltiples Variable dependiente: pctsr Bonferroni ,2998 ,37178 1,000 ,0808 ,31449 1,000 ,5027 ,31837 ,708 -,2190 ,32881 1,000 ,2029 ,33253 1,000 ,4219 ,26695 ,707 (J) sexoedad H<60 M>60 H>60 M>60 H>60 H>60 (I) sexoedad M<60 H<60 M>60 Diferencia entre medias (I-J) Error típ. Significación Basado en las medias observadas. 133 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Tabla13: Porcentajes de volumen reabsorbido según la edad y el sexo. Estadística descriptiva. Estadísticos descriptivos Variable dependiente: pctvr ,33684 ,567267 16 ,18211 ,435014 14 ,22023 ,377148 30 ,07693 ,194537 28 ,18977 ,389001 88 sexoedad M<60 H<60 M>60 H>60 Total Media Desv. típ. N Tabla14: Porcentajes de volumen reabsorbido según la edad y el sexo. Método Bonferroni para comparaciones múltiples. Comparaciones múltiples Variable dependiente: pctvr Bonferroni ,15473 ,140798 1,000 ,11661 ,119102 1,000 ,25991 ,120573 ,204 -,03812 ,124527 1,000 ,10518 ,125934 1,000 ,14330 ,101096 ,960 (J) sexoedad H<60 M>60 H>60 M>60 H>60 H>60 (I) sexoedad M<60 H<60 M>60 Diferencia entre medias (I-J) Error típ. Significación Basado en las medias observadas. 134 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Tabla 15: Porcentajes de volumen y superficie reabsorbida según el grupo dentario. Estadística de grupo. Estadísticos de grupo 43 1,3035 1,27337 45 ,8229 ,62475 43 ,31095 ,521745 45 ,07398 ,106289 grupo PM ML PM ML pctsr pctvr NMedia Desviación típ. Tabla 16: Porcentajes de volumen y superficie reabsorbida según el grupo dentario. Prueba de muestras independientes. Prueba de muestras independientes 2,231 60,488 ,029 2,921 45,329 ,005 No se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales pctsr pctvr tgl Sig. (bilateral) Prueba T para la igualdad de medias Tabla 17: Porcentajes de volumen y superficie reabsorbida según la arcada dentaria a la que pertenecen. Estadística de grupo. Estadísticos de grupo 45 1,1310 1,19329 43 ,9811 ,80484 45 ,26247 ,483695 43 ,11369 ,238248 arcada SUP INF SUP INF pctsr pctvr NMedia Desviación típ. 135 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Tabla 30: Porcentajes de superficie reabsorbida según la presencia o no de antagonista y la edad. Método Bonferroni para comparaciones múltiples. Comparaciones múltiples Variable dependiente: pctsr Bonferroni ,1161 ,31160 1,000 ,5603 ,36387 ,764 ,6768 ,30780 ,184 ,4443 ,32546 1,000 ,5607 ,26127 ,208 ,1165 ,32182 1,000 (J) edadantag >60CON <60SIN >60SIN <60SIN >60SIN >60SIN (I) edadantag <60CON >60CON <60SIN Diferencia entre medias (I-J) Error típ. Significación Basado en las medias observadas. Tabla 31: Porcentajes de volumen reabsorbido según la presencia o no de antagonista y la edad. Estadística descriptiva. Estadísticos descriptivos Variable dependiente: pctvr ,43083 ,656337 16 ,24913 ,424332 28 ,07470 ,066234 14 ,05951 ,046189 30 ,18977 ,389001 88 edadantag <60CON >60CON <60SIN >60SIN Total Media Desv. típ. N 142 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Tabla 32: Porcentajes de volumen reabsorbido según la presencia o no de antagonista y la edad. Método Bonferroni para comparaciones múltiples. Comparaciones múltiples Variable dependiente: pctvr Bonferroni ,18170 ,115665 ,720 ,35613 ,135067 ,060 ,37132* ,114254 ,010 ,17443 ,120808 ,915 ,18962 ,096981 ,323 ,01519 ,119458 1,000 (J) edadantag >60CON <60SIN >60SIN <60SIN >60SIN >60SIN (I) edadantag <60CON >60CON <60SIN Diferencia entre medias (I-J) Error típ. Significación Basado en las medias observadas. La diferencia de medias es significativa al nivel ,05. *. Tabla 33: Porcentajes de superficie reabsorbida según la presencia o no de antagonista y el grupo dentario. Estadística descriptiva. Estadísticos descriptivos Variable dependiente: pctsr 1,9106 1,53354 22 ,7708 ,74404 22 ,6675 ,32516 21 ,8728 ,49687 23 1,0578 1,01909 88 ga PMCON MLCON PMSIN MLSIN Total Media Desv. típ. N 143 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Tabla 34: Porcentajes de superficie reabsorbida según la presencia o no de antagonista y el grupo dentario. Método Bonferroni para comparaciones múltiples. Comparaciones múltiples Variable dependiente: pctsr Bonferroni 1,1397* ,27239 ,000 1,2430* ,27561 ,000 1,0378* ,26941 ,001 ,1033 ,27561 1,000 -,1019 ,26941 1,000 -,2052 ,27267 1,000 (J) ga MLCON PMSIN MLSIN PMSIN MLSIN MLSIN (I) ga PMCON MLCON PMSIN Diferencia entre medias (I-J) Error típ. Significación Basado en las medias observadas. La diferencia de medias es significativa al nivel ,05. *. Tabla 35: Porcentajes de volumen reabsorbido según la presencia o no de antagonista y el grupo dentario. Estadística descriptiva. Estadísticos descriptivos Variable dependiente: pctvr ,55560 ,644071 22 ,07481 ,138919 22 ,05465 ,035741 21 ,07319 ,064590 23 ,18977 ,389001 88 ga PMCON MLCON PMSIN MLSIN Total Media Desv. típ. N 144 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Tabla 36: Porcentajes de volumen reabsorbido según la presencia o no de antagonista y el grupo dentario. Método Bonferroni para comparaciones múltiples. Comparaciones múltiples Variable dependiente: pctvr Bonferroni ,48079* ,099967 ,000 ,50094* ,101151 ,000 ,48241* ,098875 ,000 ,02015 ,101151 1,000 ,00162 ,098875 1,000 -,01853 ,100071 1,000 (J) ga MLCON PMSIN MLSIN PMSIN MLSIN MLSIN (I) ga PMCON MLCON PMSIN Diferencia entre medias (I-J) Error típ. Significación Basado en las medias observadas. La diferencia de medias es significativa al nivel ,05. *. Tabla 37: Porcentajes de superficie reabsorbida según la presencia o no de antagonista y la arcada. Estadística descriptiva. Estadísticos descriptivos Variable dependiente: pctsr 1,4478 1,54932 24 1,2122 1,01273 20 ,7690 ,33794 21 ,7802 ,51003 23 1,0578 1,01909 88 arcadantag SUPCON INFCON SUPSIN INFSIN Total Media Desv. típ. N 145 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Tabla 38: Porcentajes de superficie reabsorbida según la presencia o no de antagonista y la arcada. Método Bonferroni para comparaciones múltiples. Comparaciones múltiples Variable dependiente: pctsr Bonferroni ,2356 ,30042 1,000 ,6788 ,29649 ,147 ,6676 ,28953 ,142 ,4433 ,31002 ,939 ,4320 ,30337 ,949 -,0112 ,29948 1,000 (J) arcadantag INFCON SUPSIN INFSIN SUPSIN INFSIN INFSIN (I) arcadantag SUPCON INFCON SUPSIN Diferencia entre medias (I-J) Error típ. Significación Basado en las medias observadas. Tabla 39: Porcentajes de volumen reabsorbido según la presencia o no de antagonista y la arcada. Estadística descriptiva. Estadísticos descriptivos Variable dependiente: pctvr ,42937 ,618899 24 ,17820 ,337276 20 ,07172 ,050903 21 ,05760 ,055224 23 ,18977 ,389001 88 arcadantag SUPCON INFCON SUPSIN INFSIN Total Media Desv. típ. N 146 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Tabla 40: Porcentajes de volumen reabsorbido según la presencia o no de antagonista y la arcada. Método Bonferroni para comparaciones múltiples. Comparaciones múltiples Variable dependiente: pctvr Bonferroni ,25118 ,110010 ,150 ,35765* ,108572 ,009 ,37177* ,106025 ,004 ,10648 ,113526 1,000 ,12059 ,111092 1,000 ,01412 ,109668 1,000 (J) arcadantag INFCON SUPSIN INFSIN SUPSIN INFSIN INFSIN (I) arcadantag SUPCON INFCON SUPSIN Diferencia entre medias (I-J) Error típ. Significación Basado en las medias observadas. La diferencia de medias es significativa al nivel ,05. *. Tabla 41: Porcentajes de volumen y superficie reabsorbida según la severidad de la enfermedad periodontal. Estadística de grupo. Estadísticos de grupo 30 ,7964 ,58187 ,10624 58 1,1930 1,16548 ,15304 30 ,07696 ,100913 ,018424 58 ,24812 ,464350 ,060972 ep 2,00 3,00 2,00 3,00 pctsr pctvr NMedia Desviación típ. Error típ. de la media 147 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Tabla 42: Porcentajes de volumen y superficie reabsorbida según la severidad de la enfermedad periodontal. Prueba de muestras independientes. Prueba de muestras independientes -2,129 85,944 ,036 -2,687 66,790 ,009 No se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales pctsr pctvr tgl Sig. (bilateral) Prueba T para la igualdad de medias Tabla 43: Porcentajes de superficie reabsorbida según la severidad de la enfermedad periodontal y el sexo. Estadística descriptiva. Estadísticos descriptivos Variable dependiente: pctsr ,8655 ,72644 15 ,7272 ,40419 15 1,4216 1,45797 31 ,9305 ,62556 27 1,0578 1,01909 88 sexoep MEPII HEPII MEPIII HEPIII Total Media Desv. típ. N 148 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Tabla 44: Porcentajes de superficie reabsorbida según la severidad de la enfermedad periodontal y el sexo. Método Bonferroni para comparaciones múltiples. Comparaciones múltiples Variable dependiente: pctsr Bonferroni ,1383 ,36432 1,000 -,5560 ,31381 ,480 -,0649 ,32130 1,000 -,6944 ,31381 ,178 -,2032 ,32130 1,000 ,4911 ,26264 ,390 (J) sexoep HEPII MEPIII HEPIII MEPIII HEPIII HEPIII (I) sexoep MEPII HEPII MEPIII Diferencia entre medias (I-J) Error típ. Significación Basado en las medias observadas. Tabla 45: Porcentajes de volumen reabsorbido según la severidad de la enfermedad periodontal y el sexo. Estadística descriptiva. Estadísticos descriptivos Variable dependiente: pctvr ,10670 ,129600 15 ,04722 ,049020 15 ,33535 ,526946 31 ,14797 ,364460 27 ,18977 ,389001 88 sexoep MEPII HEPII MEPIII HEPIII Total Media Desv. típ. N 149 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Tabla 46: Porcentajes de volumen reabsorbido según la severidad de la enfermedad periodontal y el sexo. Método Bonferroni para comparaciones múltiples. Comparaciones múltiples Variable dependiente: pctvr Bonferroni ,05948 ,138315 1,000 -,22865 ,119138 ,350 -,04127 ,121982 1,000 -,28813 ,119138 ,106 -,10075 ,121982 1,000 ,18737 ,099713 ,382 (J) sexoep HEPII MEPIII HEPIII MEPIII HEPIII HEPIII (I) sexoep MEPII HEPII MEPIII Diferencia entre medias (I-J) Error típ. Significación Basado en las medias observadas. Tabla 47: Porcentajes de superficie reabsorbida según la severidad de la enfermedad periodontal y la edad. Estadística descriptiva. Estadísticos descriptivos Variable dependiente: pctsr ,7498 ,37631 7 ,8106 ,63780 23 1,2758 1,39497 23 1,1385 1,00518 35 1,0578 1,01909 88 edadep <60EPII >60EPII <60EPIII >60EPIII Total Media Desv. típ. N 150 Influencia de las fuerzas oclusales sobre la reabsorción radicular en dientes con enfermedad periodontal Tesis Doctoral Elvira Crespo Vázquez Tabla 48: Porcentajes de superficie reabsorbida según la severidad de la enfermedad periodontal y la edad. Método Bonferroni para comparaciones múltiples. Comparaciones múltiples Variable dependiente: pctsr Bonferroni -,0607 ,43921 1,000 -,5260 ,43921 1,000 -,3887 ,42128 1,000 -,4652 ,30004 ,749 -,3280 ,27311 1,000 ,1373 ,27311 1,000 (J) edadep >60EPII <60EPIII >60EPIII <60EPIII >60EPIII >60EPIII (I) edadep <60EPII >60EPII <60EPIII Diferencia entre medias (I-J) Error típ. Significación Basado en las medias observadas. Tabla 49: Porcentajes de volumen reabsorbido según la severidad de la enfermedad periodontal y la edad. Estadística descriptiva. Estadísticos descriptivos Variable dependiente: pctvr ,06650 ,061434 7 ,08014 ,111126 23 ,32494 ,567476 23 ,19764 ,382748 35 ,18977 ,389001 88 edadep <60EPII >60EPII <60EPIII >60EPIII Total Media Desv. típ. N 151