Efecto de la ganancia ponderal y el ejercicio físico durante el embarazo sobre el tipo de parto: estudio prospectivo

ESCUELA DE DOCT ORADO INTERN A CION AL DE LA USC Mireia López Cambeiro T esis doctoral Efecto de la ganancia ponderal y el ejercicio físico durante el embarazo sobre el tipo de parto: estudio prospectivo Santiago de Compostela, 2022 Pr ograma de doctorado en In vestigación Clínica en Medicina TESIS DE DOCT ORADO EFECTO D E LA GANANCI A PONDERAL Y EL EJER CICIO FÍSICO DUR ANTE EL E MBARAZO SOBRE EL T IPO DE PART O: ESTUDIO P ROSPECTIVO. Mireia López Cambeiro ESCUE LA DE D OCTORADO INTERN ACIONAL D E LA USC PROGRAMA D E DOCT ORADO EN IN VESTIGACIÓN C LÍNICA EN MEDICINA SANTIAGO DE COMPOSTELA 2021 DECLARAC IÓN DO AUTO R/A DA TESE Dna. Mireia López Cambeiro Título da tes e: Efecto do in cremento pon deral e o exe rcicio físico durante o embarazo sobre o tipo de pa rto: estudo prospectivo. Presento a miña tese, segui ndo o proc edemento axeit ado ao Regula mento, e declaro que : 1) A tese abarca os resultad o s da elabor ación do meu traball o. 2) De ser o caso, na tese faise referencia ás colab oracións que tivo este traballo. 3) Confir mo que a tese non incorre en ningún tipo de plaxio doutros autores nin de traballos presentados por min para a obtención doutros títul os. 4) A tese é a versión definitiva presentada para a súa defe nsa e coincide a versión impresa coa pres entada en format o electrón ico E compr ométome a p resentar o Compr omiso D ocumental de Super visión no caso de que o orixinal non estea na Escola. En Santiago de C ompostela , 15 de Decembro d e 2021. AUTORIZAC IÓN DO DIREC TOR/TITOR D A TESE D./Dna. Raquel Rod ríguez Gonzále z En condición de : Titor/a e direc tor/a Título da tes e: Efecto do in cremento pon deral e o ex ercicio físico durante o embarazo sobre o tipo de parto : estudo prospectivo INF OR M A: Que a presente tese, corres póndese co traballo realiza do por Dna Mireia López Cambeir o , baixo a miña dirección / titorización, e a utorizo a sú a pr e sentació n , consider ando que r eúne os r equisit os es ix i do s no R egu l am e nt o de E st ud o s de D o u to ram e nt o da USC , e qu e co m o d i rect o r/titor d es ta no n inc o rr e na s ca us as de ab s te nc i ó n e st a b l e c i d a s na Le i 40 / 2 0 1 5. En Santiago de C ompostela , 14 de Dece mbro de 2021 AUTORIZAC IÓN DO DIREC TOR/TITOR D A TESE D./Dna. María Mercedes Gonzále z Peteiro En condición de : Director/a Título da tes e: Efecto do in cremento pon deral e o ex ercicio físico durante o embarazo sobre o tipo de parto : estudo prospectivo. INF OR M A: Que a presente tese, corres póndese co traballo realiza do por Dna Mireia López Cambeir o , baixo a m iña dirección / titorización, e a utorizo a sú a pr e sentació n , consider ando que r eúne os r equ isitos es ix i do s no R egu l am e nt o de E st ud o s de D o u to ram e nt o da USC , e qu e co m o d i rect o r/titor d es ta no n inc o rr e na s ca us as de ab s te nc i ó n e st a b l e c i d a s na Le i 40 / 2 0 15 . En Santiago de C ompostela , 14 de Dece mbro de 2021 13 AGRADECIMIENTOS Quisiera expresar mi más sincero agradecimiento a todas las personas que han contribuido a que este trabajo se llevara a cabo. A la humilde y a la vez brillante Prof. Raqu el Rodríguez, por ser docente, doctora, biológa, enfermera, pseudo psicóloga, mentora, tutora, directora , metodóloga, estadística…Y después de 6 años, amiga. Gracias por respetar mis objetivos, sueños y locuras en todo este trayecto; y por tu apoyo incondicional. Tú m e h as dado las mejores herra mient as para conseguir llegar a la met a. Te admiro R aquel. El 90% de este tra b ajo es gracias a tu apoyo y conoc imient os. Gracias. A la Prof. Pérez Castuera, por abrirme las puertas al programa de Doctorado, y por sus ma gistrales lecciones de Bioquími ca que nunca olvidaré. A la P rof. González Peteiro, por su disposición, y por guiar m e y conectarme c on muchos expertos a lo largo de est a tesis. Gra cias. A todas las emb arazada s que aceptaron colabo rar desinteresa d amente en mi trabajo. Gracias. Mi conocimi ento se deriva de las mujer es . A todas las compañera s del servicio de Tocología que en a lgún momento de la rec ogid a de datos colaboraron conmigo. A mis padres, porque siempre me apoyaron en la consecución de mis sueños y porque “soy” gracias a ellos. El valor de la responsabilidad y el esfuerzo lo he vist o reflejado en casa desde pequeña. Os quiero mucho. A mis abuelos m aternos, porque nunca quiero que se vay an. Gracias por cuidarme tantos años y valorarme. Nunca ser é capaz de devolveros todo vuestro cariño. 14 A mi madrina, por ser apoyo y referente en todo momento. A mi Sobrado, por ser la hermana que no tengo y por estar a hí siempre que lo necesito. Por muchos años má s. Te adoro amiga. A mi Tejedor, por se r la mejor c uidadora y confidente en todo este proceso. Siempre dispues ta para mí. Te debo demasiado. A mi Pauli ña, porque ere s c ompañera, amiga, madr e y de las mejores pe rsonas qu e he cono cido. Gr acias por quererme tanto y hacérmelo saber siempre. A mi “Grela” , por aguant arme desde 2008 y demostrarme lo que es la amistad verda d era . Williño, tampoco me olvido de tí. Gracias. A mi compañero d e vida, al que le han tocado vivir demasiados momentos difíciles a lo largo de este gran viaje llamado “Doctorado”; y muchos otros p revios. Gracias por tu paciencia. Te he robado muchos momentos, te he robado mucha “vida”, y así y todo siempre me has espera do. Tú me ayudas a ser mejor persona y a conseguir lo que me propongo. Gracias de nuevo. Te quiero. A mi pequeño Roi, que está por llegar. Tú fuiste la fuerza y la motivación de la recta fi nal de mi tesis. P erdóname por las horas de sueño que te he quitado y algunos moment os de estrés útero- placentar ios qu e habrás tenido que vivir por mi culpa. Tengo much as ganas de a b razarte . Y por último, quisiera dar las gracias a la vida por la gente que h a puesto e n mi c amino. Esta tesis no hubiera llegado a su fin sin el apoyo de todo mi alrededor. Todos ellos valen más que el título que se deriva de esta investigac ión y so n mi luz diaria. Gracias. 15 RESUMEN El sobre peso, la obesidad y la inactividad física en la embarazada están aumentando, y en consecuencia los efectos adversos perinatales. Se examinó el cumplimiento de recomendaciones de ganancia ponderal, de actividad físic a y la r ealización de ejercicio físico sobre e l tipo de parto; así como la influencia de otra s va ri ables. Se re alizó un estudio observac ion al de cohorte longitudi nal en una muestra de 534 embarazada s, con tres tiempos de seguimie nto. Cumplir las recomendaciones de g anancia ponderal o ganar meno s de lo recomendado se asocian con un menor riesgo de cesárea , y cumplir las recomendaciones de act ividad física dism inuye el riesgo de parto inducido. Una ganancia menor a la recomenda d a no supone beneficios en el tipo de parto. Se elaboró una herramienta clínica que discrimina a las mujeres con más r i esgo de parto inducido y cesárea. 17 RESUMO O sobrepeso, a obesidade e a inactividade física na embarazada están a aumentar, e en con secuencia os e fectos adversos perinatais . Examinouse o cumprimento de recomendacións de ganancia ponderal, de actividade física e a r ealización de ex ercicio f ísico sobre o tipo de parto; así como a influencia doutras variables. Realiz ouse un estudo observac ion al de cohorte lonxitudinal nunha mostra de 534 embarazada s, con tres tempos de seguimento. Cumprir as recomendacións d e ganancia ponde ral ou gañ ar menos do recomendado asócianse cun menor risco de cesárea, e cumprir as recomendacións de actividade fís ica diminúe o risco d e parto inducido. Unha g anancia menor á recomendada non supón beneficios no tipo de parto. Elaborouse unha ferramenta clí nica qu e discrim ina ás mulleres con máis risco de parto inducido e ce sárea 19 ABSTRACT Overweight, obesity and physical inactivity in pre gnant women are increasing, a nd consequently adverse perina tal effects. Compliance with recommenda tions for weight gain, physical ac tivity and exercise on the type of delivery w as examined; as well as t he influence of othe r variables. An observational longitudinal cohort stu dy was carried ou t in a sample of 534 pregnant women, with three follow -up times. Meeting the we ight gain recommendations or gaining less than recommended is associated with a lower risk of cesarean section; and meeting the recommenda tions for physical activity reduces the risk of induced labor. A weight gain less than re commended does not imply be nefits i n the type of delivery. A clinical tool that discriminates women at higher risk of induced labor and caesarean section wa s d eveloped. 21 ABREVIATURAS ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists ACSM American College o f Sports Medicine AFTL actividad física de ti empo libre CHUO hormona liberadora de corticotropina placentaria CRH hormona libertadora de corticotropina p lacentaria DXSP Direcc ión X eral de Saúde Pública EHE estados hipertensivos del embarazo ENS Encuesta Nacional de Sal ud GEG grande para edad gestacional HG hiperémesis gra vídic a ILA índice de líquido amniótico IMC índice de masa corporal INE Instituto Nac ion al de Estadística IOM Institute of Me di cine IPAQ Internationa l Physi cal Activity Questionnaire LA lactancia artificial LM lactancia mixta LME lactancia ma t erna exclusiva OMS Organización Mundial de la Salud OR Odds Ratio 22 PEG pequeño para e d ad gestacional RCIU retraso de l crecimiento intrauterino RPM rotura pre m atura de membranas SAF síndrome alcohólico fe t al SICRI Sistema de I n formación sobre Conduc tas de Riesgo TAD tensión arterial dia stólica TAS tensión arterial sistólica TDAH trastorno por déficit de atención e hiperactividad TEA trastorno del espectro a ut ista TP - RO tipo de parto-riesgo obstétrico TRA técnicas de reproducción asistida TSH hormona estimulante de la tiroides TSOG test de sobrecarga o ral de glucosa T3 triyodotironina T4 tiroxina Índice 29 5. DISCUSIÓN ................................................................................. 347 6. CONCLUSIONES ........................................................................ 383 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFI C AS ......................................... 385 A NEXOS ……………… …………………………………………497 A NEXO I. I NFORME DEL C OMITÉ DE É TICA DE I NVESTI GACI Ó N P ONTEVEDRA -V IGO -O URENSE ................................... 501 A NEXO II. H OJA DE INFORM ACIÓN SOBR E EL ESTUDIO Y HOJA DE CONSENTIMIENTO INF ORMADO .............................. 503 A NEXO III. C UADERNILLO INDIVIDUA L DE RECOGIDA DE DATOS . 507 A NEXO IV. L ISTADO DE VARIABL ES CLÍNICAS QUE SE RECOPILAN Y MANUAL OP ERATIVO PARA LA TOMA DE TENSIÓN ARTERIAL Y P ESO PARA LAS CONSUL TAS DE TOCOLOGÍA C.H.U.O. ........................................... 519 A NEXO V. A LGORITMO CLÍNICO DE P REDICCIÓN DE RIESGO OBSTÉTRICO ............................................................... 521 31 Índice de Tablas Tabla 1: Traba jos que p resentan datos de LME en España ............... 79 Tabla 2: Comparación de tasa de actividad física en la mujer gallega y en la mujer española ............................................. 87 Ta bla 3: Tasa de sobrepeso y obesidad en la mujer espa ñola s egún grupo de e d ad (Encuesta Nacional de Salud 2017) ... 88 Tabla 4: Recomendaciones de la guía para el ejercicio físico durante el embarazo del grupo de investigación AFIPE de la UPM. ........................................................................... 96 Tabla 5: Contraindicac i ones absolutas y relativas al ejerc icio f ísico durante la ge sta ción según la guía A COG 2015 ........ 97 Tabla 6: Cumplimiento de las recomendaciones de ac tividad f ísica-ejercicio físico durante la gestación en trabajos r ealizados a niv el mundial ................................................. 101 Tabla 7: Metaaná lisi s y revisiones sistemáticas que ana lizan la r elación entre la práctica de ejercicio físico durante el e mbarazo y el tipo de parto ................................................ 104 Tabla 8: Metaaná lisis y r evisiones sistemáticas que a naliz an la r elación entre el ejerc icio físico-actividad física durante e l embarazo y la dia b etes gestacional ................................ 110 Tabla 9: Metaaná lisis y r evisiones sistemáticas que a nalizan la r elación entre el ejercicio físico-actividad física durante e l embarazo y e l peso d el recién nacido ............................ 121 Tabla 10: Efec to d el ejercicio materno durante la gestación en la descende n cia: estudios experimentales. ........................... 129 M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 32 Tabla 11: Metaaná lisis q ue describen ganancia ponderal total durante la ge st ación .......................................................... 134 Tabla 12: Recomendaciones de ganancia ponderal durant e la gestación (I OM, 2009 ) ..................................................... 136 Tabla 13: Determina ntes de la gana ncia de peso ( IOM 2009) ......... 138 Tabla 14: Rangos de ganancia pondera l ópt ima según IMC (LifeCycle Project, 2019) ................................................. 142 Tabla 15: Revisiones sistemáticas y metaanálisis que a nalizan los efec tos d el ejercicio durante la gestac ión sobre la ganancia pondera l ............................................................. 157 Tabla 16: Ensayos clínicos que analiza n el efecto del ejerc i cio prenatal e n l a ganancia ponderal. ..................................... 160 Tabla 17: Efec tos de un a ganancia pondera l excesiva sobre el riesgo de parto prematuro ................................................. 172 Tabla 18: Cálculo de consumo de alcohol ........................................ 200 Tabla 19: Clasificación de los desgarr os p erineales ......................... 208 Tabla 20: Patología previa a la gestación ......................................... 219 Tabla 21: Resultados test de I PAQ actividad física previa a la gestación ................................................................ ........... 223 Tabla 22: Tipos de actividad dirigida de ejercicio físico previo a la gestación ....................................................................... 224 Tabla 23: I ntensidad actividad 1 y 2 dirigida de ejercicio físico previo a la ge st ación ......................................................... 225 Tabla 24: Contraindicac i ones absolutas para la realización de ejercicio físico durante el emba razo ................................. 228 Tabla 25: Resultados test de I PAQ actividad física durante la gestación ................................................................ ........... 230 Tabla 26: Tipos de actividad dirigida 1 y 2 de ejercicio físico durante la ge st ación .......................................................... 231 Índice de Tab las 33 Tabla 27: I ntensidad de las actividades dirigidas 1 (n=107) y 2 (n=32) durante la ge st ación ............................................. 232 Tabla 28: Inicio y duración sintomatología durante la gestación ... 233 Tabla 29: Comparativa entre los aspe ctos de vida previos respec to a los gestacionales ............................................. 235 Tabla 30: Número de consultas a lo largo de la gestación ............... 235 Tabla 31: Medidas de tendencia centra l y dispersión de los pesos en las consultas pre n atales ................................ ............... 237 Tabla 32: TAS en las consultas prenatale s ..................................... 238 Tabla 33: TAD en las consultas prenatales ................................ ...... 239 Tabla 34: Ganancia ponderal total y por trimestres ......................... 241 Tabla 35: Ganancia ponderal total y por trimestre de ge stación según IMC en primera consulta ....................................... 243 Tabla 36: Valores de hemoglobina y TSH en la gestación .............. 244 Tabla 37: Resultados test de O' Sullivan y TSOG ........................... 245 Tabla 38: Patología obstétrica e n l a muestra ................................... 247 Tabla 39: Cumplimiento de las recomendaciones de gana ncia ponderal según trimestre en el grupo principal de estudio .............................................................................. 250 Tabla 40: Cumplimiento de las principales recomendaciones de ganancia pondera l s egún el IMC en primera consulta ..... 250 Tabla 41: Ganancia ponderal trimestra l y total en los g rupos: Gana e l p eso recomendado, gana más peso del recomendado y gana m enos peso del recomendado ........ 252 Tabla 42: Cumplimiento de gana ncia ponderal según IMC en primera c onsulta p ara los grupos: Gana e l peso recomendado, gana m ás peso del recomendado y gana menos peso del recomendado .......................................... 252 Tabla 43 : Motivos de las inducciones de parto ................................ 255 M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 34 Tabla 44 : Indicaciones médicas de las cesáreas ............................... 256 Tabla 45 : Relación entre las variables sociodemográficas cualitativas y el cumplimiento o no de las recomendaciones de ganancia de peso durant e la gestación ................................................................ ........... 258 Tabla 46: Relación entre los grupos de cumplimiento de gananc i a ponderal y las variables cualitativas de antecedentes de salud ................................................................ ................. 259 Tabla 47 : Relación entre los grupos de cumplimiento de ganancia ponderal y los hábitos de vida durante la gestación ......... 260 Tabla 48: Relación entre los grupos de cumplimiento de gananc i a ponderal y las variables clínicas de seguimiento cuantitativas ...................................................................... 263 Tabla 49 : Relación entre el cumplimiento o no de la ganancia ponderal y la presencia de patología obstétrica ................ 266 Tabla 50 : Relación entre el cumplimiento o no de la ganancia ponderal y las variables obstétricas cualitativas ............... 267 Tabla 51: Relación entre el cumplimiento o no de la gananc i a ponderal y las variables cualitativas del rec ién nacido .... 269 Tabla 52: Relación entre el cumplimiento o no de la gananc i a ponderal y las variables cuantitativas del re cién nacido .. 270 Tabla 53 : Relación entre los distint os grupos de cumplimiento de ganancia pondera l creados y el tipo de parto-riesgo obstétrico .......................................................................... 271 Tabla 54 : Relación entre los distintos grupos de cumplimiento de ganancia pondera l y el tipo de parto-riesgo obstétrico en la ca t egoría de normopeso según ganancia ponderal trimestral y total ................................ ............................... 277 Tabla 55 : Relación entre los distint os grupos de cumplimiento de ganancia pondera l y el tipo de parto-riesgo obstétrico en la ca t egoría de sobrepeso según ganancia ponderal trimestral y total ................................ ............................... 281 Índice de Tab las 35 Tabla 56 : Relación entre los distintos grupos de cumplimiento de ganancia pondera l total y el tipo de parto-riesgo obstétrico en la categor ía de obesidad según ganancia ponderal trimestra l y tota l ................................................ 283 Tabla 57 : Relación entre una ganancia superior a la recomendada según normopeso o bajo peso inicial o sobrepe so u obesidad inicial y tipo de parto-riesgo obsté tri co . ........... 284 Tabla 58 : Relación entre las categorías de ejercicio físico y variables sociodemográficas c ualitativas ......................... 285 Tabla 59 : Relación entre las categorías de ejercicio físico y las variables c u alitativas de antecedentes de salud ............... 286 Tabla 60 : Relación entre las categorías de ejercicio físico y lo s hábitos de vida durante la gestac ión ................................ 288 Tabla 61 : Relación entre las categorías de ejercicio físico y las variables c u antitativas clínicas de seguimiento de la gestación .......................................................................... 290 Tabla 62 : Relación entre las categorías de ejercicio físico y el IMC e n l a primera consulta de gestación ........................ 292 Tabla 63 : Relación entre las categorías de ejercicio físico y las variables de p atología obstétrica ...................................... 292 Tabla 64 : Relación entre las categorías de ejercicio físico durante la gestación y las variables obstétricas ............................ 293 Tabla 65 : Relación entre las categorías de ejercicio físico durante la gestación y las variables cualitativas del recién nacido ............................................................................... 294 Tabla 66 : Relación entre las categorías de ejercicio físico durante la gestación y las variables cuantitativas del recién nacido ............................................................................... 295 Tabla 67 : Relación entre las categorías de ejercicio físico durante la gestación y el c umpli miento de ganancia ponderal ..... 295 M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 36 Tabla 68 : Relación entre las categorías de ejercicio físico durante la gestación y el tipo de parto-riesgo obstétrico ............... 296 Tabla 69 : Relación entre el cumplimiento de las recomendaciones de ac ti vidad física y las variables sociodemográficas cualitativas ......................................... 297 Tabla 70 : Relación entre el cumplimiento de las recomendaciones de ac ti vidad física dura nt e la gestación y las variables cualitativas de a nteced entes de salud ................................ ............................................. 298 Tabla 71 : Relación entre el cumplimiento de las recomendaciones de ac ti vidad física dura nt e la gestación y las variables cualitativas de há bitos d e vida durante la gestación .................................................. 299 Tabla 72: Relación entre el cumplimiento de las recomendaciones de ac ti vidad física dura nt e la gestación y las variables clínicas cuantitativas de seguimiento ................................................................ ...... 301 Tabla 73 : Relación entre el cumplimiento de las recomendaciones de actividad física dura nt e la gestación y las variables de patología obstétrica .............. 303 Tabla 74 : Relación entre el cumplimient o de las recomendaciones de ac ti vidad física dura nt e la gestación y las variables obstétricas ................................. 304 Tabla 75 : Relación entre el cumplimiento de las recomendaciones de ac ti vidad física dura nt e la gestación y las variables cuantitativas del recién nacido . 305 Tabla 76 : Relación entre el cumplimiento de las recomendaciones de ac ti vidad física dura nt e la gestación y el tipo de parto-riesgo obstétrico ................... 306 Tabla 77 : Relación entre el cumplimiento de la ganancia ponderal y la actividad física dura nte l a gestac ión y el tipo de parto-riesgo obstétrico ................................ .......... 308 Índice de Tab las 37 Tabla 78 : Relación entre las variables de estudio cualitativas y el tipo de parto-riesgo obstétrico I (e spontáneo o inducido) .......................................................................... 311 Tabla 79 : Relación entre las variables de estudio cuantitativas y el tipo de parto-riesgo obstétrico I (espontá n eo o inducido) .......................................................................... 315 Tabla 80: Relación entre las variables de estudio cualitativas y el tipo de parto-riesgo obstétrico II (vaginal o cesárea) ...... 317 Tabla 81 : Relación entre las variables cuantitativas de estudio y el tipo de parto-riesgo obstétrico II (vaginal o c esá rea)... 321 Tabla 82 : Relación entre las variables de estudio cualitativas y el tipo de parto riesgo-obstétrico III (parto asistido p or matrona o parto asistido por ginecólogo/a) ..................... 324 Tabla 83 : Relación entre las variables de estudio cuantitativas y el tipo de parto riesgo obstétrico III (parto asistido por matrona o parto asistido por ginecólogo/a) ..................... 328 Tabla 84 : Variables con asociación estadísticamente significativa para e l tipo de p arto-riesgo obstétrico I entre las mujeres sin criterios de exclusión para la rea liz ación de ejercicio físico durante el emba razo ................................ 331 Tabla 85 : Análisis multivariante sobre el tipo de parto-riesgo obstétrico I (n= 383 ) ................................ ......................... 333 Tabla 86 : Pautas para el cálculo de l Score de tipo de parto-riesgo obstétrico I ....................................................................... 336 Tabla 87 : Análisis multivariante sobre el tipo de parto-riesgo obstétrico II (n=498) ........................................................ 339 Tabla 88 : Pautas para el cálculo del Score del tipo de parto- riesgo obstétrico II (n=498) ............................................. 342 Tabla 89 : Análisis multivariante sobre el tipo de parto-riesgo obstétrico III (n=487) ....................................................... 344 1. Introducc ión 45 estudios a nivel mundial han mostrado que las mujeres mayo res de 35 años tienen un riesgo sig nificativamente mayor de muert e perinatal en comparación con las muj eres m ás jóven es (Carolan, 2013; Flenady et al., 2011; Laopaiboon et al., 2014; Leader et al., 2018; Lean et al., 2017). No obstante, el riesgo absoluto de muert e fetal en los países desarrolla dos es pequeño , incluso en edades m aternas muy avanzadas (Euro-Peristat; 2018) . Por otra parte, cab e destacar una mayor incidencia de preeclampsia (Carolan, 2013; Dietl et al., 2015; Khalil et al ., 2013; C. Wang et al., 2017), hipertensión gest acional (Carolan, 2013; Di etl et al., 2015; Schimmel et al., 2015; Shan et al., 2018; Timo feev et al., 2013; Yogev et al., 2010) y diabetes gestacional (Dietl et al., 2015; Lea n et al., 2017; Y. Li et al., 2020; Waldenström et al., 2017; C. Wang et al., 2017) en mujeres de e d ad avanzada. Los trastornos hipertensivos durante la gestación afec t an hasta un 10% de los embarazos y la preeclampsia complica de un 2% a un 8% de ellos a nivel mundi al (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia [SEGO], 2 020). En nuestro med io se h an descrito prevalencias de preeclampsia de entre un 1 - 2% (Fernández Alba et al., 2018; Llurba et al., 2009). Por lo que respecta a la diabetes g estacional, esta puede afectar hasta un 12% de las embarazadas (Grupo Esp añol de Diabetes y Embaraz o, 2020). Si n embargo, las pobla ciones estudiadas en España han descrito prevalencias de diabetes gestacional del 2,5%, 5,89% y 8,9% (Bartha et al., 2000; Jiménez-Moleón et al. , 2002; R icart et al., 2005) ; y en Galicia se informó un 10 ,7% d e diab etes gestacional en el año 2016 gra cias al estudio de base poblacional rea lizado por la Direcc ión General de Salud Pública a trav és del Sistema de Información de Conductas de Riesgo (Direc ción Xeral de Saúde P ública (DXSP), 2018). Asimismo, es preciso señalar que se h an descrit o otros riesgos asociados a gestación e n edad avanzada: may or riesgo de placenta previa (Ludford et al., 2012), parto por cesárea (Leader et al., 2018; C. Wang et al., 2017 ), hem orragia post parto (F itzpa trick et al., 2017; X. Liu et al., 2014; C. Wang et al., 2017) , presentación podálica (Cammu M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 46 et al., 2014; Robillard et al., 2018; Zsirai et al., 2016), macrosomía (X. Liu et al., 2014; Schimmel et al., 2015) y prematuridad y bajo p eso al nace r (C arolan, 2013; Laopaiboon et al., 2014; Leader et al., 2018; Schimmel et al., 2015). Tasa de prematuridad La prevalencia d e prematuridad en España incr ementó de 7 ,1% en 1997 a 8,3% en 2007 ; pa ra luego descender a 7,4 % en 2017 ( INE, s.f.- b). Los últimos da tos provisionales de pre matu ridad del año 2020 corre spond en a una prevalencia del 7,94% ( INE , 2021). En Galicia, la tasa de prematuridad d el año 2020 se sit úa en un 12,15% y en la provincia de Ourense en un 12,72% (I nstituto Galego d e Estatística (IGE), s.f). P robablemente ello sea debido al g ran avance en la medicina materno fe t al y al retraso en la edad de la maternidad. Mortalidad perinatal, m ortalidad neonatal y mortalidad materna Por lo que concierne a datos de mortalidad en el á mbito de la salud materno-infa ntil, la situación en Espa ña es favorable. La mortalidad perinatal, uno de los indicadore s más sensibles de calidad y cobertura de la salud perinatal, y que se obtiene medi ante la suma de las muertes fetales tardías y los falle cidos en la primera semana de vida, se redujo en un 45% desde el año 1990 hasta el 20 20; pas ando de 7,6 muertes perinatales por 1000 nacidos vivos a 4,05 en España y 3 ,48 en Galicia (INE, s.f- f). Del mismo modo, la mortalidad infantil posneonatal, que analiza de funciones de niños con 28 o más días de vida y menore s de 1 año, pasó de 2,6 muertes por 1000 nacidos vivos en 1990 a 0 ,86 en España y 0,66 en Ga licia en el a ño 2020 (I NE, s.f-d). En cuanto a datos de la tasa de mortalidad materna, tan sólo se dispone de los datos del año 2018; que fue d e 1,87 , y que expr esa el núme ro de muertes mate rnas por cada 100 000 nacidos vivos. En Galicia la tas a fue mucho mayo r, de 12,07 (INE , s. f-e ). Por consiguiente, se puede deducir que la medicina perinatal ha conseguido adaptarse a l a “nueva era” de la mate rnidad, que surge con nue vos retos como los ri esgos y morbilidad descritos anteriormente; y 1. Introducc ión 47 obtiene del mismo modo buenos resultados obstétricos y neonatales, asegura ndo un a buena atención a la salud materno-infantil en España. 1.2 A TENCIÓN AL PAR TO EN E SPAÑA Historia y evolución de la atención al parto en España Históricamente se consi deró a la matrona como el profesional encargado d e la asistencia al parto en el ámbito domi ciliario hasta aproximadamente el siglo XVI I . A partir de esa fecha aum entan el número de universidades en Europa y se incrementan el número de médicos-cirujanos que a sisten el parto, lo que conllevó la progresiva medicalizac ión d el proceso. (Martínez, 2014). A principios del siglo XIX la clase alt a empieza a int eresa rse por la atención al parto por parte de un médi co, la clase modesta mantiene el ámbito domiciliario d el parto realizado por la matrona y las clases más pobres acuden al hospi tal, ya que en ese momento los centros hospitalarios eran centros de aprendizaje y desarrollo de la ciencia médica. Durante la segunda mitad del sigl o XX se producen los c ambios más notables: la introducción de las nuevas tecnologías en obst etricia provoca una m edicalización generalizada de la asi stencia al parto en los países desarrollados. El escenario de la asistencia al parto cambia y se traslada de la h abitación de un hogar a l a sala d e u n hospi tal (Contreras, 2016). A partir de ese momento empiezan a to mar importancia los partos medicalizados o complicados y s e empieza a fomentar la idea social del parto como un pr oceso estresante y peligroso para la mujer y su bebé, identificando al hospital como un lugar seguro y a los sanitarios como personas activas e n la toma de dec isiones du rante e l proc eso. En consecue ncia, alr ededor de los años 80, surgen movimientos sociales que cue stionan la necesidad de medicalizar el nacimiento y solicitan una at ención al parto qu e ponga a la mujer en el centro de atención. En 1985, la Oficina Regional para Europa de la OMS, la Organización Panamericana de la Salud y la Oficina Regional para las Américas de la OMS celebraron una con ferencia sobre la tecnología a propiada para el p arto en Fortaleza, Brasil. En ella, se revisó el mod elo M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 48 biomédico de atención a la gestación y se elaboraron un a serie de recomendaciones a fin de evitar ciertas prá cticas no justifi cadas. A partir de es a fecha, la OMS publica una Guía Práctica Sobre los Cuidados en el Parto Nor mal (OMS, 1996), dando lugar hasta la actualidad a dif erentes documentos en defensa d e los partos respetuosos con la fisiología de la mujer, iniciándose así me didas que f acilitan su empoderamie nto, entre los cuales aparece el r espeto a la elección informada del lugar de parto, la dotación de cuidados de parto en el lugar más cercano a su entorno, el plan de parto y el seguimiento de su bienestar físico y emocional durante todo el proceso (OMS, 2014; OMS, 2015a; OMS, 2019). A raíz de todo ello, esas tendencias también llegan a España y en el siglo XXI surg en ini ciativas y proyectos de humanización de la asistencia perinatal . En el año 2007 se desarrolla la Estrategia de atención al parto norm al en el Sistema Nacional de Salud (Minis terio de Sanidad y Consumo, 2007); de donde surg e la últim a Guía de Práctica Clínica sobre la Aten ción al P arto Normal del año 2010 (Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010), el Plan de Parto y Nacimiento (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad , 2011) y la Estrategia Nac ional de Salud Sexual y Reproductiva del año 2019 (Minis terio de S anidad, Co nsumo y Bienestar S ocial, 2019). En Galicia se publica la Guía Técnica del Proceso Clínico de Atención al Parto Normal y Puerperio e n e l año 2008 (Xunta de G alicia, 2008) y posteriormente; en e l año 2017, se publicó la última versión de Plan de Parto y Nacimiento para las usuaria s (X unt a de G alicia, 2017). Hasta l a actualidad solam ente se dispone de estos documentos en relación a la atención al parto. Tasa de cesárea y ta sa de inducción al parto e n España A pesar del esfuerzo por impulsar la humanización de la atención al nacimiento y e vitar la medicalización no justificada de este, el número de induccion es de parto y de cesáreas ha aumentado. En 1985, la OMS publicó unas recomenda ciones en cu anto a la tasa de cesáreas, informando que no debían supera r el 10 -15% del t otal de nacimientos; 1. Introducc ión 49 y en el año 2015 se re visaron notificando que un aumento del 9 al 16% no parec í a estar relacionado con mejores resultados (OMS, 2015b). En Es paña, la tasa de cesáreas ha crecido desde 1988 a 2011, pasando d e un 12,99% a un 21 ,88% (Sarría Sa ntamera & Manuel Sendra Gutiérrez, 1994). As imismo, en el año 2019 se informó una tasa de cesáreas d el 24,4% en Espa ña y del 24,9% en Galici a (Ministerio de Sanidad, 2019). Por otro lado, también se observa un crecimiento rápido en la proporc ión de cesáreas por cada 1000 nacidos vivos, pasando de 214,3 a 256,3 del año 2000 al 2006. No obstante , la tendencia es decreciente desde entonces, llegando a estar en el año 2016 12 puntos porcentuale s por debajo en comparación al año 2006 (Ministerio d e Sanidad, 2021a ). Respecto a la situación d e la atención al parto e n Europa y según el último informe “Euro-Peristat” del año 2015 (Eu ro-Peristat, 2018) , el modo de parto difiere notablemente según la regi ón: se observan tasas de cesárea del 16-17% en países nórdicos y Países B ajos en contr aste con tasas próximas al 40% o más en países como Chipre, Rumania, Bulgaria, Polonia y Hung ría. España se encuentra en una tas a de cesárea media-alta (24,6 %). Asi mismo, cabe destacar la mayor tasa de parto instrumental e n nuestro país re specto a la media general europea, de un 15% versus un 7,2%. Según los datos del informe: “Atención Perinatal en España” (Ministerio de Sanidad, 2021 a), el porcentaje de partos instrumentales en los hospitales públicos del Sist ema Nacional de S alud fue del 17,52%; no muy dispar a los datos previos: de un 18,65% en el año 2014 y un 18,07% en el año 2010. En cuanto a la tasa de inducción de parto, la O MS desaconseja realizarla antes de las 4 1 semanas en embarazos sin complicac iones (OMS, 2015a), aunque esta práctica sigue au mentando y resulta complejo encontrar d atos oficiales. A nivel mundial, estudios observac ion ales han d escrito tasas de inducción de parto desde un 8 % a un 32% (Guerra et al., 2009; Humphrey & Tuck er, 2009; Me aling et al., 2009; Patterson et al., 2011; X. Zhang et al., 2010) . En España, s e informó un por centaje d e partos indu cidos en el año 2018 del 34,2% (Ministerio de S anidad, 2021a). En nuestro medio, algunos trabajos han M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 50 descrito prevalencias de inducción de parto en el 22,9% y en el 35 ,1% de los nacimientos (González-Maestro e t al., 2018). En definitiva, se pu ede describir un modelo intervencionista institucionalizado de atenc ión al parto en España; pero con una tendencia ha cia la humanización del proce so y el respeto a la fisiología normal de l parto, gra cias a la práctica clínica basada en la evidencia, que ofrece gara ntías d e calidad acerca de ello. 1.3 HÁBITOS DE VIDA DURANTE LA MATERNIDAD En el estado de salud de la mujer, del feto y del neona to influye tanto el sistema sanit ario como diferentes comportamientos y actuac ion es que las mujeres r ealizan antes, du rante y después del embarazo. A continuación se analizan los principales hábitos de vida y sus efectos perinatale s. 1.3.1 Sueño en el embarazo: patrón, trastornos m ás com unes y efectos perinatales Durante el embarazo, los trastornos del sueño son habituales y suelen estar infradiagnos ticados. El insomnio es e l más frecuente, y se produce sobre todo en el terc er trimestr e (Sedov e t al., 2018). S e han descrito pr evalencias de i nsomnio desde el 11% (Juulia Paavonen et al., 2017) hasta el 50 -60% (Abbott et al., 2014). La excesiva somnolencia diurna es el segundo trastorno en frecuencia (Sedov et al., 2018). La prevalencia del síndrome de piernas inquietas dur ante el embarazo se sitúa entre el 22% y el 27 % y se produce fundamentalmente durante el tercer trimestre (Panvatvanich 2018, Chen 2018). La apnea del sueño, en cambio, no es tan frec uente. A pesar de ello, ti ene una prevalencia similar a la de la población general (15% ), y se ha observado que sucede con mayor frec u encia entre las 21 y 37 se manas (L. Liu et al., 2019). Si se a nalizan los patrones de su eño de las embarazadas, hay escasez de publicaciones. Un trabajo rea lizado en 290 gestantes en Cuenca, describió cambios del patrón de sueño en el 90% de ellas. Un 48% manifestó dormir menos de 8 horas y la media de horas de sueño fue de 7,4 ± 1,4 horas dia rias (Álvarez-Aguilar e t al., 2010). El re sto de 1. Introducc ión 51 estudios a nivel mundial desc riben una disminución en las horas de sueño según avanza la gestación: 8,3 horas de sueñ o de media en primer trimestre, 8,1 horas en el segundo trimestre y 7,3 hora s e n tercer trimestre (Kizilirmak et al., 2012). Un diseño transversal realizado en 305 gestantes mexicanas describió un promedio de horas de sueño d e 9,04 horas (Moreno et al., 2018) y otro trabajo descriptivo en 2427 embarazada s estadounidenses informó una media de 6,75 horas de sueño, donde el 4,4% de ellas r efirió precisar medicación pa ra dorm ir (Mindell et al., 2015). Por otro lado, si se examinan los efec tos perinatales de los trastornos del sueño las principales revisiones sistemáticas lo han relacionado con: un mayor riesgo de estados hipertensivos del embarazo (EHE), diab etes gestacional, cesárea, depresión, parto prematuro, b ajo peso al nacer, meno r puntu ación de Apgar al nacimiento y mayor ingreso en Unidad es de Cuida dos I ntensivos (UCI) neonatal (Brown et al., 2 018; Pamidi et al., 2014; Z., Yang et al., 2020). Por lo que respecta a la relación de los E HE con los trastornos del sueño, se ha encontrado r elación con: insomnio (Palagini et al., 2014) , síndrome de pie rnas inqu ietas (Oyieng’O et al., 2016) , ronquido (L. Li et al., 2018) y apnea (Bourjeily et al., 2017; Kidron et al., 2019). En cuanto al riesgo de diabetes g estacional, se inf ormó una mejor calidad y duración del sueño y menos necesidad de medicación para dormir en gestantes no diabéticas en comparación con embarazadas con diabetes gestacional (Ruiz González et al., 2015 ). Asim ismo, se h a descrito que dormir m enos de 6 horas durant e la gestación está asociado a un mayor riesgo de diabetes gestacional (Cai et al., 2017) y con hiperglucemia después de la p rueba de toler ancia a la glucosa (Reutrakul et al., 2018); y se ha relacionado el síndrome de piernas inquietas, ronquido, apnea e insomnio con un mayor r iesgo de diabetes gestacional (Bourjeily et al., 2017; Innes et al., 2015; Kidron et al., 2019; Palagini et al., 2014; Qiu et al., 2017). Respecto al riesgo d e p arto prematur o, los r esultados no son claros. Se ha encontrado asociación con el insomnio (Palagini et al., 2014) y con la apnea (Bourjeily et al., 2017). Algunos trabajos han relac ionado M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 52 el síndrome d e piernas i nquietas con mayor riesgo (Oyieng’O et al., 2016; Panvatvanich & Lolekha, 2019e t al., 2016 ). 1.3.2 Hábito tabáquico du ra nte la gestación Los grandes esfuerzos en educación sanitaria han contribuido a la disminución general de las tasas de t abaquismo, aunque las embarazada s continúan fumando. La verdad era prevalencia de tabaquismo durante l a gestación es difí cil de discernir, ya que la mayoría de los trabajos se basan en el comportamiento informado. Los estudios que utilizan marcadores bioquímicos, como el monóxido de carbono exhalado y la cot inina uri naria, han demos trado que las mujeres embarazada s no informan adecuadamente ni el estado ni el grado de tabaquismo; y las tasas d e no divulgación se encuentran entre el 24% y el 50 %. Un trabajo publi cado en “ The L ancet Global Health ”, que estimó la prevalencia de tabaqui smo durante el embarazo a nivel global y por región y país anunció que e n el mundo fuma n alrededor del 1,7% de las embarazada s, con variaciones importantes entre países: en Europa la prevalencia alcanzó el 8,1% y en Áfr ica el 0,8 %. Cabe señalar que España se situó entre los cinco países con la estimación más alta de tabaquismo dura nte la g estación; exa ctamente e n cua rto lugar (26%), después de I rlanda, Uruguay y Bulgaria. Los cinco países con la prevalencia más baja d e t abaquismo durante el embarazo fueron Tanzania, Burundi, Sa nta Lucia, Sri Lanka y Mala wi, con preva l encias que no alca n zan el 0,5% (Lange et al., 2018). Hasta la fecha, dos tra bajos publicados en España ha n utilizado los datos de l “Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas” para informar de las prevalencias de tabaquismo durante la gestación. Este se realiza desde 1976 y e s un programa de investigación sobre las ca usas por las que se producen los defectos y malformaciones congénitas; y está estructurado como un estudio de cas os y controles: por cada niño que nace con un defecto congénito se le asigna un control. Estos trabajos han informado una prevalencia del 30,31% de consumo de taba co durante la ge stación en e l período 1995- 2002 (Martínez-Frías et al., 2005); y una prevalencia del 20,4% en el 1. Introducc ión 53 año 2016; donde se ident ificaron cuatro períodos de tendencias clar os: un fue rt e aum ento dura nte los años 80, un estancamiento dura nte los años 90, una disminución a partir de 2000 y una desaceleración de dicha disminución a partir del año 2009 (Salinas-Vilca et al., 2021). En Galicia también se ha publicado literatura que informa sobre el hábito tabáquico de las gestantes g allegas. Un estudio transversal realiza do en el año 2016 y que agrupó a 6436 gallega s que habían da do a luz, describió una prevalenc i a de consumo de tabaco durante la gestación del 11,9% (Santiago Pérez ., et al, 2019) , no muy dispar a los datos de ot ro trabajo reali zado en 760 embarazadas de tod a G alicia; con un 15,7% (Míguez & P ereira, 18). Otro trabajo prospectivo r ealiza do en 137 gestantes valencianas, infor mó que el 35% de ellas eran fumadoras e n el p eríodo pre gestacional, un 27% en el primer trimestre, un 21,9% en el segundo trimestre y un 21,2% en el tercer trimestr e (Vila-Cande l et al., 2015). En cuanto al nú mero de cigarrillos consumidos a diario, Martínez Frías et al. (2005) indicaron que el 40,46% de su muestra refirió fumar entre 1 y 4 cigarrillos por día, el 30,7% entre 5 y 9 cigarrillos diarios, el 20,3% entre 10 y 19 ciga rrillos diarios y el 8,6% más de 19 cigar rillos por día. En c ambio, Sa ntiago P érez et al. (20 19) informó que el consumo medio entre las f umadoras diarias pasó de 10 a 4,4 c igarrillos por día durante el embarazo. Hasta el momento fuma r durante la g estación se ha asociado d e forma significativa c on t ener me nos d e 20 años y ser joven, sedentaria, nacida en España, con b aja escolaridad y multípara (Amezcua-Prieto et al., 2008; Santiago-Pérez et al., 2019; Martínez -Frías et al., 2005; Salinas-Vilca et al., 2021). Por otro lado, si se exa mina la tasa de abandono del hábito tabáquico entre pobla ciones de embarazadas se han descrito porcentajes de abandono del 57,3%, 43,6%, 50,56% y 68,1%; siendo menor en mujeres que fuma b an m ás de un paqu ete d e tab aco al dí a y entre las mujeres con uno o más hijos vivos (Amezcua-Prieto et al., 2008). M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 54 Efectos del tabaco a nivel perinatal Es bien conocido que fumar durante el embarazo conlleva numerosas consecuencias adversas tanto para la salud del f eto como para la de la madre. Hasta la fecha se ha n observado y propuesto va rios mecanismos para explicarlos. Por un lado, se puede alterar la oxigenación fetal a c ausa del vasoespasmo que induce la nicotina y producir un intercambio anormal de gases en la pl acenta; además de la producción d e óxido nít ri co (Lehtovirta & Forss, 1978; S tone et al., 2014). El desa rrollo fet al se altera a causa de l a reduc ción del flujo sanguíneo y consecue nte aumento de resistencia vascular (Xiao et al., 2007) y se expone al feto a más de 2500 sust ancias tóxicas que se encuentran en los cigarrillos, como amoníaco, hidrocarburos aromáticos policíclicos, cianuro de hidróg eno, clor uro de vinilo y óxido de nitrógeno; además de otras 4.000 a 100.000 sust ancias que pueden llegar a e st ar presentes en el humo del taba co ( Tuthill et al., 1999). Cuando una mujer embarazada fuma aumentan el riesgo de numerosos r esultados adversos. En una revisión sistemática y metaanálisis de 50 tr abajos, cualquier tab aquismo activo se aso ció con mayor riesgo de aborto espontáneo, y se observó un efecto dosis- respuesta d e un 1% más por cigarrillo fumado por día (Winter e t al., 2002). La exposición pasiva al humo por el hábito de fumar en pareja también se ha asociado con un mayor riesgo de a borto espontáneo (L. Wang et al., 2018). En un metaanálisis de 142 estud ios, cualquier tabaquismo materno aumentó el riesgo de muerte fetal en casi un 50% y el ri esgo de muerte neonatal en más d el 20% (P ineles et al., 2016) . Además, fumar pued e aumentar el riesgo de anomalías espec íficas : muchos han encontrado relaciones entr e el tabaquism o materno y el desarrollo de d efectos del tubo neural (Meng et al., 2018) , gastrosquisis, reducción de las extremidades (Perry e t a l., 2019; Werler et al., 1992), defe ctos cardíacos (L.J Lee & Lupo, 2013; Sullivan et al., 2015; L.Zhao et al., 2020) y anomalías digitales (Man&Chang, 2006) , entre otros. El bajo peso a l nacer (BPN) es la c omplicación mejor e studiada de fumar y/o estar expue st a al humo pasivo dura n te la gestac ión. Las mujeres que fuman tienen entre 1 ,5 y 3,5 ve ces más probabilidades de 1. Introducc ión 61 menos 2 meses antes de la conc epción y las primeras 12 semanas (Xunta de Galicia, 2019). La OMS, en el año 2016, no recomendaba la suplementación multivitamínica durante el embarazo , pero a partir d e la publicación de varios metaanálisis (Haid er & Bhutt a, 2017; Keats et al., 2019). En uno de ellos, que incluyó da tos de 17 ensayos clínicos, se informó que los multivitamínicos proporcionan reducciones significativamente mayores en la mortalidad neonat al . Los suplementos también redujeron el BPN, fetos PEG y mortalid ad a los 6 mes es en embarazada s anémica s en com parac ión con las no anémica s. Además, se redujo la tasa de parto prematuro en las mujeres con índi ce de masa corpora l (IMC) meno r a 18; y el inicio de la suplementación antes de las 20 semanas de gestac ión redujo el parto prematuro (E. R. Smith et al., 2017). A pa rtir de esos r esultados, la OMS actualizó sus recomendaciones de 2016 y publicó su documento “WHO antenatal care recommendations for a positive pregnancy experience, Nutri tional interventions update: Multiple micronutrient supplements during pregnancy” , donde afirmó que los suplementos prena tales de micronutrientes que incluyen hierro y ácido fólico se recomiendan durante la ge st ación (OMS, 2020d). En cuanto al efecto de l a suplementación de algunas vitaminas y nutrientes a nivel individual sí que existe mayor investigación al respec to. Los más estudiados son: la vitam ina D, el calcio, los ácidos grasos poliinsaturados, el ácido fólico, el zinc, el hierro y el yodo. Seguidamente se de s criben cada uno de ellos por separa do. Vitamina D A día d e hoy se desconoce el nivel óp timo de 1,25 dihidroxicolecalciferol en suero durante el embarazo, pero debe ser de al menos 20 ng/m l. El Institut e of Medicine ( IOM) sugiere una cantidad diaria re comendada de 60 0 unidades internacionales de vitamina D para todas las mujeres en edad reproductiva (Calcium et al., 2011). En un comité de opinión del ACOG se recomendó la suplementación d e rutina con la dosis de 400 unidades internacionales (ACOG, 2011). Así y todo, un número creciente d e ensayos clínicos ex aminan la e ficac i a y seguridad d e la suple mentación con vit amina D en muj eres embarazada s (Dawodu et al., 2013; Grant et al., 2014; Roth et al., 2013) . M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 62 En una revisión sistemática de 15 ensayos clínicos cuyo objetivo fue valorar el efecto de la suplementación con diferentes dosis de vitamina D sobre el cambio en el nivel de 1,25 -dihidroxicolecalciferol en suero en distintas poblaciones, la revisión de 4 ensayos clínicos que incluían embarazada s demostró q ue la proporc ión de mujeres que alcanzaron un nivel superior a 20 ng fue de 80% -90%, 73% y 2 7-43% en los grupos de dosis a lta (>2000 UI), intermedia (800-2000 U I) y baja (> 800 U I) respec tivam ente (Chakhtoura et al., 2017) . Si se examinan los efectos perina tales d escritos sobre la toma de vitamina D durante la gestación, los estudios se han centrado en la investigación de los suplementos en dosis altas. Algunos metaanálisis han encontrado reducció n en el riesgo de n acimiento de fetos PEG (Bi et al., 2018), sibi lancias y asma en la descendenc i a (Venter et al., 2020) . Del mismo modo, un metaanálisis c oncluyó que la suplementa ción con vitamina D puede reducir el riesgo de preeclampsia (De-Regil et al., 2016). No obstante, los trabajos difirieron en va rios aspectos: por ejemplo, el meta análisis De -Regil et a l. (2016) incluyó dos ensayos clínicos donde los resultados principales fueron dis tintos, además del entorno clínico, el mome nto de la intervención y la dosis de vitamina D. Calcio El desarrollo esquelético fetal requiere aproximadamente unos 30 gramos de calcio durante el embarazo; sobre todo en el último trimestre. Este porce ntaje se moviliza fácilmente de las reservas de la madre si es necesario (Hacker et al., 2012). La OMS re comienda un suplemento diario de 1,5-2,0 g de c alcio en poblaciones con u na dieta baja en calcio para reducir el riesgo de pree clampsia (OMS , 2018 ). Una revisión C ochrane del año 2018, que evaluó los efectos de la suplementación con calcio en dosis altas (>1g/día), dosis bajas (<1g/día) o una versus la otra encontró resultad os prometedores: los suplementos de calcio en dosis alta; que se analizaron en un a muest ra de 15.730 embara zada s provenientes d e 13 estudios informar on una reducc ión en el riesgo de hipertensión gestacional, preeclampsia y p arto prematuro; sobr etodo en mujeres con dietas bajas en calcio y con mayor 1. Introducc ión 63 riesgo de preeclampsia. En cambio, la admini strac ión de supl ementos de calcio en dosis baja r edujo el riesgo de preeclampsia, hipertensión, ingreso a la unidad de cuidados intensivos neona tales, pero no parto prematuro. Los resultados de la comparación entre dosis altas y bajas no fueron muy extrapol ables ya que tan sólo incluyeron un ens ayo clínico con 262 embarazadas, a unqu e también pareció reducirse el riesgo de pr eeclampsia en el grupo de dosis alta de calcio (Hofmeyr et al., 2018). Así y todo, los autores alentaron a interpretarlos con cautel a debido a la posibilidad de efectos de estudios pequeños o sesgo de publicación, pero post eriormente diseña ron otro ensayo multicéntrico para abordar las limitaciones del metaanálisis. Asignaron al azar más de 1.300 mujeres con ant ece d entes de preeclampsi a o eclampsia y que probablemente ingirieran una dieta d eficiente en calcio a suplementos de 500 mg de c alcio al día o a place bo desde antes de la gestación hasta las 20 semanas; y posteriormente 1,5 gramos diari os, y se observó que las mujeres que tomaron más del 80% de los suplementos tuvieron una reducc ión estadísticamente significativa de la preeclampsia (Ho fmeyr et al., 2019) Cuando se ha intentado analizar el efecto de la suplementac ión de calcio sobre otros resultados perinatales c omo son el parto prematuro o el bajo peso al nacer, no se han encontrado asociaciones significativas (Buppasiri et al., 2015). Ácidos grasos poliinsaturados Actualmente no existe ninguna socieda d científica que re comiende la suplementación de ácidos grasos durante la g estación; quizás debido a la heter og eneidad en la evidencia publicada. Una revisión sistemática informó que la s embarazadas a las que se les administró á cidos g rasos poliinsaturados de cadena larga, el parto prematuro menor a las 37 y menor a las 34 semanas se redujo; con una evidencia de alta calidad según GRADE y con una tend encia corre spondient e a la r educción de la muerte perinatal (Middleton et al., 2018). En cambio, otra revisión de ensayos clínic os que utili zó ácido docosahexaenoico (DHA); un tipo de ácido graso omega-3, para evaluar el efecto en el f uncionamiento conductual en la infancia los M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 64 primeros 1000 días de vi da, no encontró efectos positivos (Gould et al., 2021). Tampoco se encon tró reducción en el ri esgo de EHE o RC IU con la suplementac ión c on ácidos grasos om ega-3 en una r evisión que incluyó tres ensayos c líni cos (Saccone et al., 2016). Recientemente , un ensayo clínico realizado en 72 gestantes suplementadas con ácidos grasos omega -3, informó un mejor crec imiento fetal y una gestación más p rolongada en aquellas mujeres suplementadas (Monthé-Drèze e t al., 2021). Ácido fólico La toma de ácido fólico de forma preconce p cional y dura nte al menos los 3 primeros meses de gestación está recomendada por múltiples sociedade s científicas. En G alicia, se recomienda la suplementación de 0,4 mg diarios en muj ere s de bajo rie sgo sin antece d entes de gestación con defectos de tubo neural y la suplementación con una dosis diaria de 5 mg para aquellas con criterios de riesgo (Xunta de Gali cia, 2019). La SEG O recomienda del mismo modo administrar 0,4 mg al día de ácido fólico en aquellas mujeres sin antece d entes d e emb arazos afectados po r defectos del tubo neur al y una dosis de 4 mg diarios en a quellas con antecedente s de defectos del t ubo neural; en ambos casos desde al menos un mes antes de la gestación y hasta los tres primeros m eses; además de una dieta con alimentos ricos en ácido fólico. En gestaciones múl tiples la dosis re comendada es de 1 mg diario (SEGO, 2017). Todas estas recomendaciones están ba sadas en la a mplia evidencia que existe ace rca de la eficacia de la suplementa ción con ácido fólico para disminuir la aparición y recurrencia de defectos del tubo neural (Sarmah et al., 2016; Viswanathan et al., 2017 ). E n un metaanálisis de ensayos clínicos, la suplementación diaria redujo los defec tos del tubo neural en un 93% en com parac ión con ninguna intervención en la mujer sin antecedentes de riesgo. Cuando analizaron mujere s con y sin un embarazo previamente afectado, los defectos del tubo neural s e re dujeron en un 70%. Cuando sólo se analizaron mujeres con embarazos previamente afectados, los defectos del tubo ne ural también se redujer on entorno a un 70% (De-Regil et al., 2015). 1. Introducc ión 65 Si se revisan los beneficios de la suplementación con ácido fólico en la prevenc ión de otros defec tos congénitos, los datos son insuficientes para respaldar un claro ben eficio, aunque va rios trabajos, entre ellos metaanálisis, han sugerido efectos e n la reducción de ma lformac iones coronarias (De-Regil et al., 2015; S. Liu et al., 2016; Qu et al., 2020; A. Xu et al., 2016). Si se estudian efectos obst étricos más dire ctos, algunos han relacionado la suplement ación con ácido fólico c on una disminución del riesgo de bebés PEG (Hodgetts et al., 2015; Zhang et al., 2017) y autismo (Gao et al., 2016; I glesias V ázquez et al., 2019; M. Wang et al., 2017) ; pero los e studios incluidos fueron de baja calidad. En cambio, otros trabajos no han encontrado re lación con el parto prematuro, rotura prematura de membranas (RP M) , disminución de l riesgo de EHE o abo rto espont áneo (Balogun et al., 2016; Mantovani et al., 2014; Shim et al., 2016) . Zinc E l z i nc t a mb ié n e s es e n c ia l pa ra e l c re c im ie nt o n o r ma l. Un a d e fi c i e nc ia g ra v e se ha a s o c ia d o c on l a re s t r i c c i ó n de l cr e c i m i e n to ; y ha c e a ñ o s , e st ud i os o b s e r v a c i o n a le s s u g i ri e r o n q u e l o s s up l e me n t o s de z in c p u e d e n a u m e n ta r e l p es o a l n ac e r ( Ja me s o n , 1 9 9 3 ) . S in e mb a r g o, u na re v i s i ó n s i s t e má ti c a d e 2 01 5 q u e a g r up ó 21 e ns a y o s a le a to r i o s qu e a s i g n a b a n z i n c v e r su s n i n gú n s u p l e me n t o d e z in c e n e l e mb a r az o , en c o n tr ó q u e e s t e n o m e j o r ó n i n g ú n r e s u l ta d o de l e mb a r a z o , e x c e p to po r un a reducción del 14 % en el p arto prematuro en ensayos q ue invol ucra ron principalm ente a mujeres de bajos ingresos (Ota et al., 2015) Vitamina C y vitamina E Las vitaminas C y E son antioxidantes. Esta s mantienen la función celular en el embarazo normal y actuan mediante la inhibición de la peroxidación, protegiendo así a las enzimas, a las proteínas y a la integridad de la célula. Se ha sugerido la hipótesis de que la suplementación temprana con antioxidantes puede se r eficaz pa ra disminuir el estrés oxidativo y mejorar l a función del endotelio vascular, previniendo o mejorando el curso de la preeclampsia (Hung M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 66 & Burton, 2006; Robert s & Hubel, 1999) . En c ambio, las revisiones sistemáticas más recientes, no han encontrado efectos significativos a nivel perinatal de la sup lementación con vitamina C y/o E (Conde- Agudelo et al., 2011; Fu et al., 2018; Rossi & Mullin, 2011; Rumbold et al., 2015). Hierro y anemia durante la gestación El hierro es ne cesario tanto para el d esarrollo fetal y plac entario como para expandir la masa de glóbulos rojos maternos. La causa más frec u ente d e anemia durante la gestación es l a anemia por déficit. Más de un 50% de las anemias en el embarazo son debidas a un déficit de hierro. En el año 2020, la OMS informó una prevalencia mundial de anemia en la embaraza da del 40 % (OMS, 2020c ). En cuanto a la suplementación con hierro durante el embarazo, la SEGO recomienda asegu rar el aporte de 30 mg de hierro elemental al día en el embarazo único y 60 mg en gestaciones múlti ples en las mujeres en las que existen unas reservas inadecuadas de hierro; a través de una dieta equilibrada con alimentos ricos en hierro junto con el consumo de suplementos de hierro or al a dosis b ajas a pa rtir de la semana 20 (SEGO, 2017). Por otra parte, en Galicia se rec omienda prescribir hie rro oral en forma de sal ferrosa y dosis equivale nte a 100- 200 mg ante el diagnóstic o de anemia fe rropénica (10,5g/l en segundo trimestre o 11 g/l en el terc er trimestre) junt o con u na dieta rica en hierro (Xunta de G alicia, 2019) . Algunos trabajos han des tacado la eficacia de la suplementación intermitente de hierro (de una a tres veces por semana) (Peña-Rosas et al., 2012). Parece qu e la absorc ión de hier r o disminuye al aumentar la dosis, por lo que es mej or dividir cantidades mayores en varias dosis al día. Se ha propuesto una dosis dividida 2 veces al día de 65 mg de hierro elemental o 325 mg de sulfato ferroso cada dos días como más eficaz que la suplementación diaria (Stoffel et al., 2017). Si se revisa la literatura para explorar la prevalencia de ane mia, un trabajo realizado en 76 00 embarazadas en Ca taluña informó una prevalencia de anemia del 3,8%, 13,1% y 21,5% en el primer, segundo y terc er trimestre respectivamente (Ribot et al., 2018) ; y otro estudio 1. Introducc ión 67 realiza do también en Cataluña informó prevalencias similares (Urquizu i Brichs et al., 2016 ). Al analizar los fa ctores asociados a la anemia durante l a gestación, esta se ha asociado a l a multipa ridad y a las más jóvenes (Mei et a l., 2011; Ribot et al., 2018). En lo que respecta a la suplementación con hierro, en Galicia, un 78% de embaraza d as r efirieron tomar hierro d urante su embarazo (D XSP, 2018). En el trab ajo de (U rquizu i B richs et al., 2016), el 87,8% de las embarazadas de las 1.426 estudiadas, e stuvo a tratamiento con hierro ora l o intr avenoso. Por otra parte, el punto de corte para el diagnóstico de anemia ha sido un tema en discusión . En una revisión sistemát ica, tanto los v alores por deba jo del corte de 11 g/l c omo los valores mayores de 13 g/l, mostraron un resultado m aterno-perinatal adverso (Young et al., 2019). En c ambio, otra revisión sistemática y metaaná lisis encontró una relación no lineal entr e la anemia y los resultados pe rinatales; aumentando el riesgo de BP N, parto prematuro y mortalidad perinatal (Jung et al., 2019). En España, en la prá ctica clínica, se recomienda considerar anemia aquella hemoglobina inferior a 11 g/dl en primer y tercer trimestre; y aquella inferior a 10,5 g/dl en segundo trimestre (MSSSI, 2014; SEGO, 2017; Xunta de Galicia, 2019). En algunos trabajos observacionales se han detallado los valores de hemoglobina medios de sus gestantes: 12,5 g/dl en primer tri mestre; 11,2 g/dl en segundo trimestre y 11,4 g/dl en terce r trimestre (Ribot et al., 20 12) . Otros trabajos de may or magnitud también han descrito valores similares (Chik Jwa et al., 2015). Si se examinan los efectos perinatale s de la suplementación con hierro, un metaanálisis observó que el hier ro se atribuyó a t asas más bajas de parto prematuro (Rahmati et al., 2020); y otra revisión encontró que el hierro con o sin suplementos de ácido fólico tenía un efecto débil en la reducción de las tasas de BPN (Haider et al., 2013) . Asimismo, una revisión Cochrane conc luyó que la suplementación con hierro reduce el riesgo de anemia materna próximo al término , pero el efecto positivo en otros resultados perinatales no fue significativo (Peña-Rosas et al., 2015); del mismo modo que ocurrió en otra revi sión sistemática del mismo año (Cantor et al., 2015). M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 68 Yodo En la mujer embarazada la falta de yodo produce una hipotiroxinemia materna que afecta nega tivamente al desarr ollo cere b ral fetal y que se agrava por el propio hipot iroidismo del feto (Sheila, 2011). El c retinism o repre sentaría la forma más gr ave d el amplio espectro de alteraciones del desarrollo del sistema nervioso central originado por la deficiencia d e yodo materna, con diversos grados de afectación intelectual en función de la gr avedad. Hace un par de décadas, algún trabajo demostró que la deficiencia de yodo grave origina un aumento de las tasas de infertilidad y de abortos, un incremento d e la mo rtalidad neonatal y malformaciones congénitas y de niños con BPN, además alteraciones en el desarrollo intelectual (Dunn & Delange ; 2011). La deficienc ia de yodo grave , especialmente en niños , demostró reducir el coeficiente intelectual en una media de 12-13,5 puntos (Qian et al., 2002). Estudios realizados en España entre 1995 y 2004, demostraron que más del 50% de las embarazadas se encontraba en sit uación de deficienc i a de yodo (Díaz-Cadórniga & Delgado- Álvarez , 2004), y a raíz de ello el Ministerio de Sanidad autorizó la comercialización de suplementos de yoduro potásico para la profilaxis de l a deficiencia de yodo durante la gestación, financiables por el Sist ema Nacional d e Salud. En el periodo 2000-2001, el Grupo para el Estudio de la Yodo- deficienc i a de la Sociedad Gallega d e Endocrinología y Nutrición (2001), realizó un estudi o para conocer la ingesta de yodo en gestantes de toda la Comunidad A utónoma de Galicia y describió una tasa d el 65,9% de déficit de yod o en 101 gestantes orensanas. Recientemente, en los re sultados del “Programa Gallego par a la De tección Prec oz de Enfermedades Endocrinas y Metabólica s ” (Pintos et al., 2020), se destaca el hipotiroidismo congénito como l a patolo gía objeto de cribado más frecuente, con 1: 2.211 casos por recién nacido vivo. P or e llo , el último Proceso Asistencial del Ser vizo Galego de Saúde , afirm a que no se pued e descartar que Galicia llegue a se r deficiente en yodo, por lo que se re comienda realizar cribado de función t iroidea en el prime r trimestre de gesta ción además de una supl ementación con 200 mcg de yoduro potásico diarios y una ing esta ad ecuada de alimentos ri cos en yodo ( Xunta de Galicia, 2019). 1. Introducc ión 69 Sin embargo, la evidencia actual se desvía de lo publicado hace décadas. Una reciente revisión sistemática de 5 ensayos clínicos informó que la supleme ntación con yodo puede mejorar el estado d e yodo en mujeres embarazadas, pero no encontraron dife rencias en p eso, longitud, perímetro cef álico y mejores re sult ados de desarrollo neurológico en bebé s de madres qu e recibieron s uplementos de yodo (Nazeri et al., 2021). Otr a revisión sistemática y metaanálisis en la que se incluyeron 10 ensayos clínicos, 4 intervenc iones no aleatoriz adas y 23 estudios observacionales afirmó que no hay sufi ciente evidencia para respaldar las recomendaciones de suplementos de yodo: no se m ostró ningún efecto sobre la hormona estim ulante de la tiroides materna o infantil y la tiroxina libre; ade m ás de que los metaanálisis de dos ensayos clínicos no mostraron ningún efecto sobre la cognición inf antil, lenguaje o puntuaciones motoras (Dineva et al., 2 020). Asimismo, una revisión Cochrane de 11 ensayos clínicos concluyó que no existen datos suficientes sobre los ben eficios y daños de los suplementos de yodo antes, durante o despu és del embarazo. L a evi dencia que se r evisó sugiere que disminuye la probabilidad de hiperti roidismo posparto y aumenta la intoleranc ia digestiva en el embaraz o , pero los resultados fueron de baja o muy baja calidad por las limitaciones de los diseños de los trabajos y los amplios int erva los de confianza (Harding et al., 2017). 1.3.6 Asistencia a preparación al parto La experiencia del parto de una mujer es de vital importancia, ya que los recuerdos perduran durante toda su vida. Actualmente, el objetivo principal de los programas de preparación al parto es proporcionar a las muje res confianza en su propi a cap acidad d e dar a luz. Una buena preparación puede optimizar la experie ncia del parto, incluso si se desarrollan complicaciones y se necesitan intervenciones médicas (Artieta-Pinedo et al., 2010; Bailey et al., 2008; Citak Bil gin et al., 2020; Mueller et al., 2020). Ade más, la pre p aración prenatal brinda la oportunidad a las mujere s de reunirse con otras embaraza das, compartir historias, obtener conocimiento, dedicar tiempo a concentrarse en su prep ara ción y abordar temor es y preocupa ciones. Numerosas so ciedades ha n defendido el valor de la preparación al pa rto tanto para r educir la tas a de cesárea como para li mitar las intervenciones M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 70 durante el p arto (ACOG, 2014; ACOG, 2019; WHO, 2018; Xunta de Galicia, 2019). El estudio de base poblacional realizado en Galicia entre los años 2015 y 2016 e n 18.822 mujeres que tuvier on un hijo vivo , informó que el 59,6 % de l as embarazadas asistió a clases de preparación al parto (D XSP, 2018 ). Un estudio multicéntrico observacional realiza do en cuatro hospitales andaluces en el que un 68,6% de ellas acudió a las clases preparto, concluyó que tene r un mayor nivel de estudios y de ingresos , nac er en España y cree r que tiene utilidad favorece la participación en e l programa (Martínez Galiano & Delgado Rodríguez, 2013). Por otro lado, analizar y determina r el impacto d e la preparación prenatal en los resultado s perinatales se vuelve l aborioso debido a la falta de investigac ión. Una de las últimas revisiones de Cochrane sobre los efectos de la educación maternal concluyó que puede r educir la cesárea y aument ar el pa rto vaginal espontáneo (I. Chen et al., 2018) ; así y todo concluyen que sigue habiendo incertidumbres a causa de la baja evidencia en la aplicabilidad de esta interv ención y la falta de estudios, como en revisiones sistem áticas previas (Gagnon & Sandall, 2007). Asimismo, l os pocos ensayos clínicos publicados también muestran resultados desiguales: unos han des crito tasas reducidas de cesárea en las mujer es qu e acuden a clases preparto (Rouhe et al., 2013) y otros más re cientes no han encontrado dife rencias en la frecuencia de cesáreas entre grupo s (Citak Bilgin et a l., 2020; Ricc hi et a l., 2020). En lo que respec ta a trabajos observacionales, los resultados son similares y se inclinan hacia una mayor probabilidad d e parto eutócico con la asistencia a la preparación prenatal. Un estudio de casos y controles que incluyó 14 630 partos, indicó que las mujeres que habían participado en una clase d e edu cac ión s obre el pa rto, que tenían plan de parto o qu e tenían ambos presentaron mayor probabilidad de parto vaginal en comparación con los controles (Afshar et al., 2017), y otro trabajo similar que incluyó 159 gestantes en cada uno de los grupos encontró que la participación en las clases de parto s e asoció de f orm a independiente con un p arto eutócico (Gluck et al., 2020). En cuanto a diseños de cohorte, también se han descrito mayores probabilidades de parto vaginal (Cantone et al., 2017; Pertile et al., 2015). 1. Introducc ión 77 pruebas de inteligencia de los niños amamantados en comparación con los que nunca fueron amamanta dos (Horta et al., 2015a). - Prevenc ión del trastorno por déficit d e a tención con hiperactividad (TDAH) y el trastorno del esp ectro autista (TEA). Un metaanálisis informó que los niños con TDAH tienen más probabilidades de no haber sido amamantados (Tseng et al., 2019). Otra revisión sistemática y metaa nálisis que incluyó 106.907 participantes informó que los niños amamantados durante más de un mes, más de tr es mes es, más de seis mes es y más de 12 meses tuvieron una menor incidencia de TDAH que los niños amamantados durante menos de un mes (Zeng et al. , 2020). En cuanto al TE A, la asociación entre e l mi smo y la lactancia materna no está clara por l a posibilida d de un a causalidad inve rsa al incluir varios estudios de casos y controles, así y todo la LME se ha asociado con menos probabilidades de TEA en varios metaanálisi s (Ghozy et al., 2020; Tseng et al., 2019). - Mayor tasa de maloclusión dental y carie s en lo s niños no amamantados (Boronat-Catalá et al., 2017; Doğramac ı et al., 2017; Peres et al., 2015; Tham et al., 2015). - Prevenc ión de enfermedades alérgica s: a la leche materna ya se le han d escrito b eneficios sobre la función inmunológica inmediata y a largo plaz o del lac tante (N ewburg & Wa lker, 2007), pero aún no se pue den sa car conclusiones definitivas sobre el impacto en la d ermatitis atópica (Lin et al., 2020; Y. W. Yang et al., 2009), asma (Lodge et al., 2015), rinitis alérgica (Bloch et al., 2002) y ale rgias alimentari as (G reer et al., 2019 ), ya que no hay estudios suficientes. Tasa de lactancia materna Pese a todos sus beneficios, menos de la mitad de los recién n acidos en el mundo son puestos al pe cho e n la primera ho ra de vida, y tan sólo un 43% de los niños continuan recibiendo LME a los 6 meses de vida (UNICEF , 2016 ). M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 78 En España no hay un sistema oficial de monitorizac ión y seguimiento de la lacta ncia adecuado, por lo q ue no se realiza un a correcta valor ación nacional ni un seguimiento temporal. Los datos existentes hasta el momento proceden de encuestas realizadas por profesionales sanitar ios a nivel regional y de forma puntual, y no todos diferencian entre la LME y cualquier lactancia ma terna, ni cua ntifican las diferenc ias entre los lactantes amamantados de forma exclusiva y los amamantados pa rcialmente. En la Tab la 1 se muestran los resultados de los últimos trabajos descriptivos realizados en Esp aña en relación a las tasas de L ME. Cabe destacar los resultados de Ga licia e n el estudio multicéntrico realizado por G arc ía Vera et al . (2020) en una muestra de 2066 niños españoles, donde los g allegos presentaron el porcentaje más bajo de i nicio de l actanc i a exclusiva (Burguillo et al., 2016; Cabedo Ferre iro et al., 2019; Giménez López et al., 2015; López de Aberasturi Ibáñez de Gara yo et a l., 2020; Oribe et al., 2015; Ramiro González et al., 2018; Rodríguez- Pérez et al., 201 7) ( Tabla 1 ). 1. Introducc ión 79 T abla 1 : T rabajos que presentan datos de LME en España Autor, año, lugar de estudio ( n) LME (momento evaluación) % descrito Rodríguez-Pérez et al. , 2017 , Vigo (431) LME (0-15 días) 50% LME (6 meses) 50,3% LM (1 año) 34,6% LM (2 años) 26,7% López de Aberasturi Ibáñez de Garayo et al., 2021, País Vasco ( 453 ) LME (nacimiento) 51,7% LME (alta hospitalaria) 77,1% LME (15 días) 66,2% LME (4 meses) 37,1% LME (6 meses) 21,6% Oribe et al., 201 5, Guipúz coa (638) LME (alta hospitalaria) 84,8% LME (1 mes) 76,2% LME (2 mes es ) 68,9% LME (3 meses) 62,5% LME (4 meses) 53,7% LME (5 meses) 37,4% LME (6 meses) 15,4% García Vera et al., 2020, multicéntrico España ( 2066 ) LME (nacimiento) 67,23% LME (1 mes) 64,08% LME (4 meses) 54,11% LME (6 meses) 39,24% LME (12 meses) 20,75% Cabedo et al. , 2019 , Barcelona (541) LME (alta hospitalaria) 75,3% LME (puerperio tardío – 6 semanas) 64,6% LME (3 meses) 63,8% LME (6 meses) 16,8% Burguillo et al. , 2016 , Huelva (268) LME (nacimiento) 52,9% LME (6 meses) 19,7% Giménez López et al. , 2018 , Zaragoza ( 570 ) LME (alta hospitalaria) 66,5% LME (15 días) 53,3% LME (1 mes) 47,5% LME (2 meses) 42,6% LME (4 meses) 30% LME (6 meses) 15,8% Ramiro González et al., 2018, Madrid ( 2627 ) LME (nacimiento) 88% LME (1 mes) 82,8% LME (2 meses) 77,6% LME (3 meses) 73,4% LME (4 meses) 65,5% LME (5 meses) 57,3% LME (6 meses) 49,4% - n: tama ño muestral válido ; LME: l actancia mat erna exclusiva; L M: lactancia mixta M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 80 Si se investigan datos ofi ciales de lactancia mate rna a n ivel estatal, se tienen en cu enta los de la En cuesta Nacional d e Salud (ENS), que desde el a ño 1995 incluyen cuestiones sobre l actancia, pero no se utilizan los indicadores ni la metodología re comendada por la OMS, lo que dificulta la comparación con otros países. Según la ENS del año 2017 la lactancia natural es la alimentación más utilizada en los bebés durante las primeras 6 semanas (73,9% ), representando la LA el 18,9% de la forma de alimentación y la mixta el 7,2%. A los 6 meses, un 41,6% de los bebés son aliment ados mediante LA , dejando en segundo plano a la lactanc ia natural (39,0%) y a continuación la mixta (19,4 %). Por lo que r especta al porcentaje de niños menor es d e 5 años alimentados total o parcialmente con leche materna, ha aumentado de 79,5% e n 2011 a 81,2% en 2017. Galicia tiene uno de los porcentaje s más bajos: un 68%. Del mismo modo han aumenta do el númer o medio de meses de lactancia: de 7 meses en 2011 s e ha pasado a 8, 8 meses en 2017, y Galicia sigue estando a la cola, con 6,1 meses de lac tancia materna de media (Ministerio de Sanidad, 2018). Además, se dispone d e datos de lactancia en Galic i a gracias al estudio poblacional del SI CRI: a los 2 meses de vida el 63,5% de los recién nacidos estaba alimentado con leche mat erna (inc luyendo mixta); y a los 6 meses tan sólo el 40,9% (D XSP, 2018). Datos sociodemográficos asociados a la lactancia materna S i se in v e s ti g an lo s fa c t or es ma te r n o s as oc ia do s a l a la c t an ci a ma t er na , s e h a e nco nt r ad o a so c ia c ió n e n tr e e l am a ma nt a m ie nt o y : la c la se so ci a l , la f or ma c ió n a ca dé mi ca , la e d a d s u pe ri or a 3 5 a ñ os , l a pa ri da d, la a s i s te nc ia a pr e par ac ió n al pa rt o , te n er u n pa r to va gi na l , se r pr imí pa r a y c o n ge s ta c ió n ú n ic a y te ner un ma y or pe s o a l na c i m ie nt o y u na may or e da d ge st ac io n al a l par to (B ur gu il l o e t a l. , 2 0 1 6 ; Gi mén ez Ló pez e t a l ., 20 1 5 ; Or ib e e t a l ., 2 0 1 5 ; Ra mi r o Go nzá le z et a l. , 20 18 ; Ur ta s u n Er b u ru e t a l ., 20 20 ) C ab e m e nc io n ar e l p ap el de l ta ba qu i s m o c o mo f a c to r d e ri e s go p a r a la d ur ac ió n d e la lac ta n c i a m at e r na ( Co he n e t al ., 20 1 8 ; Or te ga - Ga rc ía et a l. , 2 01 5 ) . A s i m is m o , se h a en c o n tr a d o a so ci ac ió n e n tr e el ce se de la l a c ta n c ia m a te rn a c on l a e da d t e mp r a n a de la m ad re , un a ba ja f or ma ci ó n , la vu e l ta a l tr a ba jo de n tr o de la s 12 se ma na s po ste ri or es a l pa r t o y e l par to po r c e s ár e a (M an gr io e t al . , 20 1 8 ). 1. Introducc ión 81 Intención de amamantar durante el embarazo Actualmente se puede afirmar que existe un dese o gene ral de amamantar entre las mujeres embarazadas. Do s trabajos españoles informaron inten ción de amama ntar e n el 95% y el 92,3% de su s mujeres (Cabedo Ferreiro et al., 2019; R everte Simó et al., 2015) . A nivel mundial, un estudio realizado en Brasil en 1118 embarazadas d e alto riesgo anunció que el 93,8% de ellas tenían intención de LME, de las cuales el 69,86% pret endía am amantar hasta los 6 meses (Moimaz et al., 2020). Un análisis derivado de una cohorte prospectiva estadounidense que incl uyó 6443 muj ere s concluyó un porcentaje de intención de amamantar en el 75,9% de ellas (Baumgartner et al., 2020). Variables obstétricas y su relación con la lactancia materna Existe una falta general de investi gación sobre la relación entre la lactancia mat erna y las variables pe rinatales, limitado principalmente por la escasez d e estudios y métodos heter ogéneos (Erickson & Emeis, 2017). Así y todo, algunos tra bajos han estudiado la asoc iación entre la lactancia y el tipo d e parto y el efecto de las intervenciones obstétricas en la lactanc ia. Por un lado, se ha encontrado asoc iación entre el amamantamiento y tener un parto vaginal (Giménez Lópe z e t a l., 2015; Urtasun Erburu et al., 2020), y por otro se ha mostra do re l ación entre el cese de la lactancia con tener un parto por cesárea (M angrio et al., 2018). Trabajos realizados en nuestro medio (Iglesias-Casás et al., 2019), han informado tiempos más prolongados de lactancia cuanto menos intervenciones se rea licen durante el p arto. C uando se comparan partos inducidos frente a partos espontáneos, se ha demostrado que el uso de oxitocina es predictor de lactancia materna deteriorada en la primera hora posparto, con un riesgo 2, 5 veces mayor, sin embar go no se han encontraron dife rencias en las tasas de abandono de lactancia entre las mujeres expuestas a oxitocina y las no expue stas (Gom es et al., 2018). Otra cohorte española realizada en 529 embaraza d as que quiso analiz ar el efecto del tipo de p arto y la administraci ón o no de oxitocina en la tasa de abandono de lactancia mo stró mayor riesgo de interrupción de lactancia en e l grupo de p arto por cesárea sin oxitocina, pero tampoco encontró asociación entre la dosis de oxitocina M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 82 administrada y la lac tancia materna (Fernández-Cañadas Morillo et al., 2019). En cuanto al uso de la ana lgesia epidural y el efe cto sobre la lactancia materna o curre algo similar: su impacto e n la la ctancia no está claro. V arias revisiones han concluido resultados dispares y no concluyentes ( French et al., 2016; Heesen et al., 2021). Entre estudios observac ion ales, tampoco se han extraído conclusiones: algunos han demostrado menor probabilidad de amamantar a las 6 semana s en aquellas mujeres con admi nistración de analgesia epidural intraparto (Orbach-Zinger et al., 2019), y otros no han encontrado asociación entre su administración y la inter rupción de la lactancia en los 6 meses posteriores al parto (Xu et al., 2020). 1.3.9 Acontecimientos vitales estresantes El embarazo es una adaptación psicológica a una situación nueva , un proceso lleno de incertidumbre ante el conti nuo intercambio de resultados de pru ebas, ecografías, analíticas, etc; y más aún si tenemos en cuenta el inmenso a vance de la medicina materno-fetal, que provoca que la embarazada se sienta inmersa en una sensación de f alta de control sobre su propia salud. La investi gación en l os problemas psicológi cos durante la maternidad está aumenta ndo, pero ca be ten er en cuenta la amplitud de aspectos a estudiar y las diversas d efiniciones y t érminos asoci ados a los mismos: ansiedad, estrés, miedo, depresión, factores estresantes, etc. Además, su evaluación se complica por la dificultad de definirlo y medirlo: no se suele diferenciar entre factores estre santes más agudos y más crónicos, ad emás de realizar ev aluaciones d el estrés en dife rentes momentos del embaraz o y debiendo tener en cuenta las características de la población a estudio. En nue stro medio, un estudio longitudinal realiz ado en Asturia s e n 385 gestantes describió prevalencias de ansieda d del 19,5%, 16,8% y 17,2% e n el primer, segundo y te rcer trim estre de embarazo respec tivam ente (Soto -Balbuena et al., 2018) . A nivel mundial, una revisión sistemática que incluyó 221 974 gestantes de 34 países 1. Introducc ión 83 distintos, informó preva l encias d e ansieda d del 18,2% en el p rimer trimestre, del 19,1% e n el segundo trimestre y del 24,6% en el tercer trimestre (Dennis et al., 2017). Por otra parte, una revisión de 66 trabajos que inco rporó 1 62.120 mujeres de 3 0 p aíses distintos informó una prevalencia de ansiedad prenatal y sínt omas depresivos leves a graves e n el 9,5% de ellas (Falah-Hassani et al., 2017). Recientemente , algunos trabajos han incorporado la medición de cortisol capilar como método biológico no invasivo de la evaluación de la ansiedad prenatal; pero su relación con el estrés psicológi co real es inconsistente ya que t ambién está influenciada p or otras condiciones como son el medio nutricional, ac tividad física, infecc ión, infla m ación, hipoxia, sueño, estado cronobiológico , etc. (Evans et al., 2008; Mustonen et al., 2018; Voegtline et al., 2013) Efectos perinatales del estrés materno La creencia de que el estado emocional y psicológico de la embarazada puede influir en el desarrollo del bebé y en los resultados de pa rto ha e xistido desde la a ntigüedad en m uchas cultura s. Los estudios empíricos que e xaminan los efec tos d el estrés psicosocial prenatal apar ecier on p or primera ve z a mediados de la déc ada d e 1950 (López-Fernández & M arín Acosta, 1956) . Sin embargo, tuvieron limitaciones importantes en cuanto a problemas conceptuales y metodológicos. Por otra parte, la realización de ensayos clínicos está limitada, ya que no es ético asignar a los humanos al aza r a una alta exposición al estrés, y aunque los estudios experimentales confieren muchos beneficios, s e debe considerar la variación entre especies en los procesos fisiológicos subyacentes al parto y en la lí nea del tiempo del desarrollo de la g estación. Se conoce que en el ser humano los procesos neuroe ndocrinos materno-placentar io- fetales, los procesos inflama torios, los procesos inmunológicos y los proc esos vascul are s respond en al estrés, p articipan en la fisiología del p art o y pueden ocasionar vías biológicas que influyen en el resultado del mi smo, y además existe evidencia in vitro e in vivo que indica que la placenta responde a múltiples señales de M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 84 estrés fisiológico y psi cológico materno (Wadhwa et al., 2001 ). Seguidamente se detallan cada uno d e los proce sos . A nivel endocrino materno-placentario-fetal, la hormona liberadora d e corticotropina placentaria (CRH) se considera la mediadora clave (Gu endelman et al., 2008; Kivlighan et al., 2008; Latendre ss e & Ruiz, 2010) . Esta se ha aso ciado co n el estrés psicosocial y c on el cortisol (Sandman et al., 2006; Wadhwa e t a l., 1997). Estudios in vit ro han demostrado que la CRH se libera de l as células placentarias en forma dosis-respuesta e n respuesta a todos los efectos biológicos d el estrés, como son el co rtisol, las citocinas y la hipoxia ; y se ha propuesto como reguladora de la cascada post erior de proce sos fetales, placentar ios y m aternos i nvolucrados en el pa rto h umano (Kalantaridou et al., 2010; R. Smith, 2007). A nivel inflamatorio, las citocinas y la proteína C reactiva también se han asociado con e l estrés psicosocial (Christian et al., 2009; Coussons-Read et al., 2007; Paul et al., 2008). Con respecto al eje inmunológi co, durante la gest ación se produce una reducción generalizada de la respuesta inmunit aria para mantener el equilibrio entre tolerar el semi-aloinjerto fe tal sin suprimir la respuesta materna hasta un grado que aumente la susceptibilidad a la infección (Denney et al., 2011). Son la C RH plac entaria y el cortisol los que modulan esta respuesta, influyendo tambié n en la secreción de citocinas (Chrousos, 1998) ; por lo que se infiere así que el estrés psicosocial también va a influir en la re spu esta infecciosa. En relación con la funci ón vascular l os hallazgos sugieren que el estrés psicosocial materno está asociado a la d ismin ución del flujo sanguíneo uterino, fe t al y umbilical (Hüneke & Ude, 2002). Si por otra parte s e exami na la influencia directa del estrés materno sobre los resultados pe rinatales, quizás el efecto más estudiado haya sido la influencia sobre el parto prematuro. Una asociac ión entre el estrés y el parto prematuro parece biológicamente plausibl e. S egún lo descrito anter io rmente, existen prueba s de que el estrés mate rno y fetal activa las c élulas de la placenta, la d ecidua y las membranas para producir CRH. Esta puede estimular la producción local de 1. Introducc ión 85 prostaglandinas e iniciar las contracciones uterinas. Sin embargo, los estudios en humanos no ha n demostrado sistemáticamente una relac ión entre el estrés materno , la concentración de corticotropina en la embarazada y el parto p rematuro (Kramer et al., 2 009). Por otra pa rte, trabajos de cohortes en lo s que se han us ado cuestionarios como método de recogida de datos, el estrés psicosocial sí que se ha asociado con un mayor riesgo de parto pr ematuro; pero el mismo ha sido modesto. En una revisión y metaa nálisis de ocho estudios de cohortes que incluyó datos de 8.271 gestantes no hubo diferencias entre los expuestos y no expuestos en r elación al parto prematuro (Lima et a l., 2018). Otra revisión sistemática que analizó 39 trabajos, informó que 26 de los 39 proporcionar o n evidencia III-2 de que la angustia prenatal aumenta la probabilidad de parto prematuro. No se hizo metaanálisis de los datos (Staneva et al., 2015). Finalmente, cabe menc ionar que en los últimos años e stá incrementando la investigación que analiza la pos ible asociac ión entre altos niveles de estrés durante el embarazo y el TEA, l a ob esidad infantil y los cólicos en el rec ién nacido (Cap arros-Gonzalez et al., 2021); así y todo, el campo aún está en desarrollo y se precisan más estudios. 1.4 T ASA DE INACTIVIDAD FÍS ICA , SOBR EPESO Y OBESIDAD DE LA MUJER ESPAÑOLA Y GALLEGA EN EDAD FÉRTIL La recomendación de mantener un p eso salu dable y realizar actividad física ha toma do un pape l importante en nuestra so ciedad, pero aún se debe luch ar en contra del aumento de l a ingesta de alimentos de alto contenido calórico y el descenso en la actividad física de la población. La inactividad física es el cuarto fac tor de riesgo en lo que respecta a la mo rtalidad mundial (Warburton & Bredin, 2016). En Esp aña se declaró una tasa global de inactividad física en ambos sexos del 26,1% en el año 2016, uno de los índices más altos de la Unión Europea (Guthold et al., 2020). M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 86 A su vez, la OMS informó que las mujeres superaban ocho puntos a los hombres en tasa s d e inactividad física, siendo la preva lencia en l a mujer española del 30,5%. Además, se señaló que el sedentarismo en tiempo de ocio es del 40% en mujeres y del 31,94% en hombres, siendo mucho más manifiestos los valores de inactividad entre los 15 a los 3 4 años, donde ellas son hasta 15 puntos más inactivas que los hombres. Cuando se valora el ni vel de actividad física, los hombres siguen refiriendo más práctica deportiva a niveles altos que las muj ere s: un 30,29% frente a un 18,41% (OMS, 2020a ). Desde 2010, disponemos de los d atos de la “ Encuesta de Hábitos Deportivos ” . Por lo que respecta a la v aloración de la práctica deportiva al menos una vez a la semana, esta se cifraba en un 45,4%, 50,4% y 59,6% para los hombres y en un 28,8%, 42,1% y 50 ,2% para las mujeres en los años 2010, 2015 y 2020 re spectivamente. Por sexo se siguen observando diferencias que muestran que la práctica de ejercicio físico sigue siendo superior en los hombres. Así y todo, se observa un li gero descenso en la b recha de género que venimos ob servando desde hace años, que continúa siend o alta (11,6 puntos porcentuales), pero menor (Consejo Superior de Deportes; 2021). En cuanto a la sit uación en Galicia, la información de la que se dispone es esca sa y desactualizada. Tan sólo se cuenta con los datos de sedentarismo en l a población gallega en los tramos 2007 -2011; informándose una t asa d e sedentarismo en la mujer alrededor del 55% y del 40% en el hombre (DXSP, 2013). En la Tabla 2 se des criben los datos de la Encuesta de Salud 2017 del INE (INE, 2018), comparando el nivel de actividad física en la mujer gallega y española. De la misma podemos concluir que la mujer gallega ti ene menor tasa de práctica de actividad fí sica en todas las intensidades en comparación con la mujer e spaño la. 1. Introducc ión 93 eliminando las limitaciones sobre la frecuencia cardíaca y la duración del ejercicio. Recomendaron asimism o evitar ejercicios con pesas por la disminución de la c apacidad aeróbica durante el embarazo. Durante el embarazo se produce un aumento del volumen sanguíneo e ntorno a las semanas 8 y 12 de gestación, a lcanzando su m áximo en las semanas 34-36. Este inc remento de volemia incrementa t ambién el núme ro de hematíes hasta un 40% para soportar el increment o de la demanda de oxígeno durante el embarazo, lo qu e se asemeja a un “dopaje” natural y por tanto a una mayor capacidad aeróbica (Newton & May, 2017). Del mismo modo, re afirmaron que ningún nive l de ejercicio había demostrado ser beneficioso para mejorar los re s ultados perinatales y demandaron la realizac ió n de trabajos experimentales (ACOG, 1994). Finalmente, en el año 20 02, el ACOG emitió otra de claración en la que se promovían los beneficios y la seguridad del ejercicio , pero con la autorizac ión del médico y en ausencia de contraindica ciones . Asimismo, se empeza ron a describir beneficios esp ecíficos del ejercicio en mujeres con diabetes gestacional (ACOG, 200 2). La siguiente guía no se publica hasta el año 2015, y por primera vez se a firma que el ejercicio ben eficia a la mayoría de gestantes y se recomienda a toda embarazada el eje rcicio a eróbico y d e fuerza previa evaluación clínica (ACOG, 2015). Se des cribieron más beneficios c omo control de peso, reducc ión del riesgo d e diabetes gestacional y mejoría del bi enestar psicológico; pero reclamaron de nuevo inves tigación para poder realizar un consejo óptimo del mejor método, intensidad y frecuencia de ejercicio, ya que l a literatura aún era escasa en esos aspectos. Recientemente , en abril del año 2020, se publi c a la última guía de ejercicio físico y embarazo d el ACOG (A CO G, 2020). En ella recomienda n realizar un a ev aluación clínica p revia y a niman a toda mujer con embarazos sin complicaciones a realizar ejercicios aeróbicos y de fue rza. Asimismo, se posicionan afir mando que no se debe prescribir el reposo absoluto para r educir el riesgo de parto p rematuro y espec ifican la prescri pción de ejercicio e n la atleta de élite y la gestante ob esa; ad emás d e ofrecer un a tabl a r esumen con un ejemplo de un plan de entre n amiento (Figura 2). M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 94 Figur a 2 : Evolución de las recomendac iones de ejercicio físico durante la gestación (The America n College of O bste tricians and Gynecologists, 2020) Además de las guías d e la ACOG, existen guí as de otras sociedades científicas a nivel mundial, y en general aportan las mismas recomendaciones. Una publica ción conjunta de la Socieda d d e Obstetras y Ginecólogos de Canadá y de la Soci edad Canadiense de Fisiología del Ejercicio del año 2019, también aconseja la r ealización de al menos 150 minutos de ejercicio físico de i ntensidad moderada durante 3 dí as a la semana. El tipo de ejercicio i ncluye entrenamiento aeróbico y de resistenci a, con la consideración de agregar yoga y/o ejercicios de estir amiento. Asimi smo, consideran por primera vez el entrenamie nto diario de los músculos de suelo pélvico (Mottola et al., 2018). Por otra parte, el Colegio R eal de Obstetras y Ginecólogos de Au stralia y Nueva Zelan da, también sugiere d e 1 50 a 300 minutos de 2020 • El ejercicio físico beneficia a la mayoría de mujeres. Se recomienda realizar 150 minutos semanales de actividad física m oderada y ejercicios de f uerza y resi stencia ( ACOG, 2020). • Se recomiendan 30 minutos de AF moderada diariamente en la embarazada. Falta i nfo rmación en cuanto el ejercicio vigoroso (ACOG, 2002). • Se puede realizar ej ercicio de intensidad leve a moderada pero se debe evitar el ejerci cio vigoroso (ACOG,1994 ). • No se aconsejan las activi d ades competitivas en el embarazo, ni ejercitarse a más de 140 lpm ni el ejerc icio vigoroso (Gauthier, 1986). • El ejercicio físico beneficia a la ma yoría de embarazadas y disminuye el riesgo de numerosos eventos adversos perinatales, aunque falta información so bre el mejor método, frecuencia e intensidad (ACOG, 2015) . 2015 2 002 1994 1985 1. Introducc ión 95 ejercicio físico r egular d e intensidad mode rada o 70-150 mi nutos de intensidad vigorosa por semana ( Tsakiridis et al., 2020). Otro trabajo que engloba recomendaciones de cons enso sobre el ejercicio físico durante el embarazo r ealizadas por 18 miembros de 10 países de las regiones de Asia y el Pac ífico, también recomienda alcanzar los 150 minutos semanales de actividad física de intensidad mod erada-vigorosa durante la gestación (Lee et al., 2021) . Del mismo modo, cabe destacar las últim as directrices de l a OMS en cuanto a actividad física en g eneral, donde por p rimera vez se habla de la mis ma durante el embarazo y s e reafir m an los beneficios atribuidos a su práctica, además de con firmar que aquellas qu e antes del e mbarazo practicaran una actividad a eróbica de intensidad vigoros a d e forma ha bitual o se an físicamente activas pueden continuar dichas actividades, y recomendando con un nivel fuerte y evidencia de certeza moderada a to das las gestantes la realización de actividad física regular y actividades de fortalecimiento muscular y estiramie ntos , con un mínimo de 150 minutos semanales. Si en ca mbio se analizan las recomendaciones publicadas en España, la literatura científica está mucho menos d esarrollada. Ninguna sociedad científic a o inst itución relacionada co n la Obstetricia ha publicado alguna Guía de Prác tica Clínica específica de ejercicio físico y embara zo . La Guía d e Práctica C línica de ate nción al embar azo y puerperio d el Ministerio de Sanidad del año 20 14 (MSSSI, 2014), informa que se ha de ofrecer consejo individualizado sobre el inicio o mantenimiento del mismo, así como su intensid ad, duración o fre cuencia; sin aportar más datos. Por otra parte, la guía del S ervizo Galego de Saúde que abarca el control del embarazo norm al, recomienda que se deb e realizar ejercicio suave de manera regular por la menor tolerancia que existe al esfue rzo físico durante la gestac ión; aspecto que no es cie rto (Newton & May, 20 17), y que se debe individualizar el ini cio, mantenimiento, inten sidad, duración y frec u encia del mismo (Xunta de Ga licia, 2019). Cabe mencionar qu e re cientemente, previa solicitud de la SEGO al grupo de investi gación Actividad Físico-deportiva en Poblaciones Específica s de la Universidad Politécnica de Madrid, se creó un equipo de trabajo pa ra el desarrollo de las primeras guías e spañolas de práctica c l ínica para el ej ercicio físico durante el embarazo (Barakat, Díaz - M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 96 Blanco, et al., 2019). Ellas se basaron en la última guía de la ACOG, y se dieron unas recomendaciones básicas junto con otras más específicas para que se pudie ran tene r en cuenta factores y sit uaciones que se deben evitar en la práctica física durante el e mbaraz o ( Tabla 4 ). Afortunada m ente, p arece que España se pone a la par que el r esto de países a nivel mundial en cuanto a actualización en la práctica de ejercicio físico durante el embarazo; aunque sea d e for ma más tardía. T abla 4 : Rec omendacio nes d e la guía para el ejercicio físico durante el emba razo del grupo de investigac ión AFIPE de la UP M (Barakat, Díaz-Blanco, et al., 2019) Recomendación Grado de re comendación Calidad de la evidencia Toda gestante sin contraindicación médica debe mantenerse activa físicamente durante su embarazo Fuerte Alta La mejor opción es la del ejercici o físico desarrollado dentro de un programa específi co y supervisado por un profesional. Débil Moderada Las embarazadas deben acumular al menos 150 minutos sema n ales de actividad física de intensidad moderada Fuerte Alta La práctica debe ser desarrollada al menos 3 días por sema n a, aunque es importante un mínimo de actividad diaria. Fuerte Moderada Tipo de actividad a desarrollar: aeróbica, de fuerza, de equilibrio, de coordinació n, de flexibilidad y de trabajo de suelo pélvico. Fuerte Alta AFIPE: ac tividad físico- d eportiva para grupos específicos; UPM: Universidad Poli técn ica d e Madrid. Como conclusión, y con una evidencia científica clara y justificada, se puede afirmar que actualmente se recomiendan al menos 150 minutos semanales de ejer cicio físico aeróbic o de intensidad moderada durante la gestación. S i se revisa el tipo, la frecuencia, la int ensidad y se espec ifi ca según grupos especiales de población, la literatura e s m ás limitada. 1. Introducc ión 97 1.5.3 Contraindicaciones a la realización de ejercicio físico durante el embarazo Indicar las contraindicaciones al ejercicio durante el e m barazo aún es má s laborioso que aclarar las recomendaciones sobre su práctica . La ACOG, en su guía del año 2015 (ACOG, 2015) publicó unas contraindicaciones relativas y absolutas a la r ealización de ejercicio físico durante el embarazo , que se pueden observar en l a Tabla 5 . Posteriormente, en la guía del año 2020, no se indic a ninguna contraindicación; tan sólo se afir ma que la mayoría de las pacientes embarazada s pueden hacer eje rcicio. Asimismo informan que existen pocas condiciones médicas maternas en las que el ejercicio ae róbico esté absolutamente contr aindicado ( en 2015 habían nombrado 10) ; y recomienda n que cuando existan dudas con respecto a su seguridad se consulte con los espec i alistas y subespec ialistas pertinentes . T abla 5 : Cont raindicac iones absolutas y relativas al ejercicio físico durante la gestación se gún la guía AC OG 2 015 ( ACOG, 2015 ) Co nt rai ndi c acio n es abs ol uta s al e jer ci ci o fí si co du ra nte la ge s tac ión Co nt rai ndi c acio n es rela tiv as al ej er ci cio f ísi co du ra nte la ge s taci ón Sa ng ra do v ag ina l pe rs is ten te d e ca us a de sc on oc id a Ane mi a P lac en ta p rev ia d es pu és d e l as 2 6 sem an as Ar ri tmi a si n eva lu ar P ree cla mp si a o hi p ert ens ió n g esta cio na l Br on qui ti s cr ón ic a Inc om pe te nci a c erv ic al Di ab et es ti po I s in c ont ro lar Ge sta c ió n m úl ti pl e c on r ie sgo d e pa r to pr em atu ro Ob es id a d mór b ida e xtr ema P ar to p rem atu ro en l a ge st ac ió n a c tua l Ba jo p es o extr emo ( IMC < 12 ) En fer meda d p ulm on ar r est ri ct iva Hi st or ia d e sed en tar is mo e xt re mo pr evi o Ane mi a s ever a Re tra so d el c rec i mie nt o int ra u ter i no en la ges ta ci ón a ctu al En fer meda d c ar di ov as cu la r gr av e Hi pe rte nsi ó n si n co ntr ol ar Ro tur a p rem at ur a d e m emb ra na s e n l a ges ta ci ón a ctu al Li mi tac io nes or top éd ic as Tr as to rno s c onv uls iv os Hi pe rti ro id i smo s in c on tro la r Fu ma do ra c ró ni ca ACOG: Ame rican College of Ob stetricians a nd Gynecol ogists ; IMC: índic e de masa corpora l Ca be se ña lar una re cie nt e re v isi ón sis tem át ica (Mea h et al ., 20 20 ), c uyo obje ti vo fu e r ev isa r y eva lua r la ev ide nc ia re lac io na da con l os M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 98 tr a stor no s mé dic os que p ue den jus tif ica r la con tra i nd ic aci ón p ar a el e jer cic io f ís ico dur a nte e l e mb ara zo. E sta inc lu yó 44 es tu dio s y re vi só ta mb ié n la s co ntr a ind ica cio ne s desc ri tas p or el ACO G e n e l año 20 15, e l Sp or ts Med ic ine of Aust ral ia , la Soc ie ty of O bs te tric ia ns and Gy ne co log is ts of Ca na da y la Ca na dian Soc iet y for Ex erci se Phy si ol ogy . De sc ub rie ron que la may or ía de con tra in dic ac ione s s e basa n en l a op in ió n de ex per to s e iden ti fi ca ro n 11 co mp lica ci one s cla sif ic ada s co mo c ont ra in dic aci one s en las que la s ge sta n te s se puede n bene fi cia r de la a ct ivi dad fí sic a regu la r con o sin mod ifi ca ci ones : hi pe rte ns ió n cr ón ica , hi pe rte n sió n ge sta ci ona l, mu je re s so n s obr epe so o obe s ida d, a bo rto s re cu rr en tes , cér v ix c ort o, ge sta c ión múl ti ple , e pi le psia , ane mi a , li mit ac io ne s orto pé dic as , hi sto ria de sede nt ari smo pre vi o extr e mo , hi st or ia de par to pre ma turo y RCI U. E n ca mb io, in for ma n que la e vid en cia sug ie re que la enfe rm eda d card io rr esp ir at ori a seve ra, el de sp re nd imie nt o de pla cen ta , va sa pre vi a, di abe te s tip o I no c on tro la da, RC IU , el tra baj o de par to pre ma tur o en la ge st aci ón actu a l, la pr ee cla mp sia seve ra y la inco mpe te nc ia ce rv ica l se aso c ian co n un fue r te po te nc ia l de dañ o ma tern o y fe ta l y j ust if ica n la c las if ica ci ón c om o c ont ra in dic aci one s ab sol uta s. 1.5.4 Cum plimiento de las rec omend aciones de ejercicio físico du rante el embarazo Cuando se estudia el cumplimiento de las recomenda ciones de ejercicio físico durante el embaraz o, se documentan tasas muy dispares entre poblaciones de em bara zadas (Connolly et al., 2016; Evenson et al., 2004; Hayman et al., 2016). Los po cos trab ajos que las han evaluado emplean distint as pautas de recomendaciones en cua nto a f recuencia, tiempo e intensidad; además de utilizar distintos mom entos de la gestación para observar el cumplimiento o no de l as mismas. Si se a naliza la tasa de cum plimiento de las recomendac iones de ejercicio físico dura nt e la gestación en embarazadas españolas, pocos las han descrito. Amezcua-Prieto et al. (2013), mediante el uso del cuestionario de Paffenbarger, informaron un c umplimiento de las recomendaciones del 70, 8% y del 20,3% en 1175 g estantes atendidas en Granada según los criterios del American C ollege of Sports Medicine 1. Introducc ión 99 (ACSM) y del ACO G respectivamente. Las r ecomendaciones d el ACSM englobaban 30 m inutos de actividad física de intensidad baja a moderada 3 días por semana y las recomend aciones del ACOG comprendían 30 minutos de actividad física de intensidad moderada a vigorosa 5 días por semana . Otro trabajo publi cado en 2021 por (Román-Gálvez et a l., 2021) y qu e evaluó el cumplimiento de las recomendaciones en cada trimestre de gestación con el cuestiona rio IPAQ de actividad física mostraron que un 54,5% de las mujeres cumplió con las recomendaciones en p rimer tri mestre ; un 61,9% en segundo trimestre y un 51 ,9% en tercer trimestre. En este caso utilizaron las últimas recomendaciones del ACOG del añ o 2020: alcanzar al menos 30 minutos de actividad física a eróbica de intensidad moderada 5 días por semana. Por otra parte , existen algunas publica ciones más re cientes en nuestro medio: Mendinueta et al., 2020 , realizaron un trabajo en el País Vasco que evaluó y comparó los niveles de activida d física durante la gestación recogidos de dos modos distintos: mediante acelerómetro y mediante cuestionarios. El cumplimiento de las recomendaciones de ejercicio físico du rante la gestación que informaron los aceler ómetros en comparación con los cuestionarios fue muy si milar: un 77,5% en el primer trimestre y un 84,8% en el segu ndo trimestre para los cuestionarios; y un 77,9% en primer trimestre y un 84,9% para el segundo con los acelerómetros. El tamaño mue stral para e l primer trimestre fue de 441 mujeres y para el segundo d e 206 mujere s. Otro estudio reciente, cuyo objetivo fue valorar los nivel es de actividad físic a y sedentarismo con los m arcadores inm unometabólicos en 5 0 gestantes, valoraron actividad física con acelerómetro y recogieron los datos de cumplimiento de recomendaciones de ejercicio físico dur ante el embarazo: un 12% cu mplía con las r ecomendaciones del ACOG (Acosta-Manza no et al., 2020). Los datos de los estudios publicados a nivel mund ial que recogen el c umplimiento o no de r ecomendaciones de ejercicio físico durante la gestación se pueden va l orar en la Tabla 6 . (Alaglan et al., 2020; Broberg et a l., 2015; Mehrlic h et al., 2021; di Fabio et al., 2015; Kesketh & Evenson, 201 6; Meander et al., 2021; Okafor & Goon, 2020; P athirathna et al., 2019; Rand et al., 2020; Santo et al., 2017; Tinloy et M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 100 al., 2014; Todorovic et al., 2020; Ussery et al., 2020) . Como se puede observar, la g ran mayorí a tienen en cuenta los 150 minutos semanales recomendados, pero algunos no re cogen la intensidad del ejercicio físico, del mismo modo que tienen en cuenta recomendaciones que no son las del ACOG o se valora el ejercicio en distintos momento s de la gestación. Asimi smo, el método de recogida más frec uente e s mediante cuestionario, y los grados de cumplimiento son en genera l b ajos. 1. Introducc ión 101 T abla 6 : Cumplimiento de las recomendaciones de actividad física- ejerc i cio físico durante la gestación en trabajos rea lizados a nivel mundial Autor, año , lugar, n Recomendació n de EF/AF durante la g estación Método d e recogida Grado de cumplimi ento total (%) Grado de cumplimi ento trimestral (% ) Broberg et al . , 2015, Dinamarca , 7915 210 minutos se manales (Autoridades S anitarias de Dinamarca) Informado 38% 1T No consta 2T No consta 3T No consta Pathirath na et al ., 2019, Sri Lanka, 141 150 minutos se manales d e actividad aeróbica de intensidad moderada (ACOG ) Informado No consta 1T No consta 2T 79,1% 3T 45,2% Santo et al. , 2017, E.E.U.U , 2669 150 minutos se manales Informado 9% 1T No consta 2T No consta 3T No consta Hesketh & Evenson, 2016 , E.E.U.U, 247 150 minutos se manales (consideran transporte acti vo con bicicleta o ca minar y AFTL ) Informado 23,4% 1T No consta 2T No consta 3T No consta Di Fabio et al . , 2015, E.E.U.U , 46 150 minutos se manales d e actividad física d e intensidad moderada a vi gorosa Acelerómet ro 1T No consta 2T 46% 3T 28% Ussery, 2020 , E.E.U.U, 5361 150 minutos se manales d e actividad física a eróbica d e intensidad moderada a vigorosa Informado 10,2% 1T No consta 2T No consta 3T No consta Todorovic et al. , 2020, Serbia , 162 600 MET-min/s emana Informado No consta 1T 76,8% 2T No consta 3T No consta Ehrlich et al . , 2021, California , 2246 150 minutos d e ejercicio físico de intensidad moderada a la semana Informado 1T 25% 2T No consta 3T No consta Tinloy et al. , 2014, Pensilva nia, 3006 150 minutos se manales de ejercicio físic o Informado 32,5% 1T No consta 2T No consta 3T No consta Meander e t al. , 2021, Suecia Nivel 11 de ac tividad física según un c uestionario d el NBHW Informado 27,3% 1T No consta 2T No consta 3T No consta Rand et al., 2020 , E.E.U.U, 9597 2 recomendac iones: 1) 150 minu tos de actividad aeróbica de i ntensidad moderada s emanal 2) Ejercicios d e fortalecimi ento muscular 2 días a la sema na Informado 1) 39,2% 2) 16,9% 1T No consta 2T No consta 3T No consta Alaglan et al. , 2020, Arabia Saudí, 274 150 minutos se manales d e ejercicio físic o de intensidad moderada Informado 42% 1T No consta 2T No consta 3T No consta Okafor & Goo n , 2020, Sudáfrica , 1082 150 minutos se manales d e ejercicio físic o de intensidad moderada Informado 25,7% 1T No consta 2T No consta 3T No consta n: tamaño muestral válido; ACOG: Amer ican Co llege o f Ob stetrician s and Gynecolog ists ; A FTL: actividad física de t i empo libre; NBHW: Swedish National Board of Health and Welfare ; 1T: p ri mer tri mestre; 2T: se gundo tri mestre; 3T: t ercer trimestre M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 102 Por último, s i se estudian los factore s asoc i ados a una mayor práctica de ejercicio dur ante la gestac ión o a un mayor cumplimiento de sus recomendaciones, los más comunes entre publicacione s son: se r más joven, tener un nivel de estudios superior , se r primípara, realizar ejercicio de forma pr evia a la gestación y tener un I MC inicial de normopeso (Alaglan et al ., 2020; Broberg et al., 20 15; Daly et al., 2016; Lindqvist et al., 2016; Meander et al., 2021; Mendinueta et al., 2020; Nascimento et al., 2015; Okafor & Goon, 2020; Ramón - Ar bués & Martín-Gómez & Martínez-Abadía, 2017; Román-Gálvez et al., 2021; Todorovic et al., Ussery et al., 2020) 1.5.5 Efectos perinatales de l a realización de ejercic io físico durante la gestación Los primeros ens ayos clínicos que analizaron los efectos de l ejercicio durante el emba raz o su rgieron en los año s 80, con el objetivo principal de analizar la veracidad de sus riesgos más que de demostrar sus beneficios. Todos los trabajos ll egaron a la misma conclusión: no se observan diferencias en la puntuación de Apgar, dura ción del embarazo o complicaciones obstétrica s entre las mujeres a las que se les asignó la r ealización de ejercicio y a las que no (C ollings et al., 1983; Erkkola, 1976; Kulpa et al., 1987). No es hasta el año 2010 que a empiezan a su rgir trabajos para justificar los beneficios a sociados a la pr áctica de ejercicio dur ante el embarazo, siguiendo una tendencia creciente a partir del año 2015. Como se ha comentado anteriormente, n umerosas Guías de P ráctic a Clínica, informes de las principales sociedades científicas obstétricas y revisiones sistemáticas han demostra do que el ejercicio durante el embarazo es seguro y puede mejorar los resultados perinatales. Seguidamente se det allan por separado los principales efectos perinatales e studiados sobre la realiza ción de ejercicio físico durante el embarazo. Efecto sobre el tipo de parto Que el ejercicio podía a umentar la probabilidad de parto normal fue una de las primera s hipótesis que surgieron a cerca de los benefic ios 1. Introducc ión 109 P o r o tr a pa rt e, u n e ns ay o c l í n i co q ue a pl ic ó u n pr og ra ma de a c t iv id a d fí s ic a de 8 se ma n a s me di a n te e l m é to do Pi l at es en 1 0 5 e mb ar a za da s e nc o nt r ó un a me no r ta sa de ep is i o to m í a en el gr up o in te rv en c ió n ( R o dr íg ue z- D í az e t a l ., 2 01 7) , y o tr o tr ab a jo re a li za do en 1 29 em ba r az ad a s e n Gr a n ad a q ue u t i l iz ó u n pr o gr am a de e j er c ic io f í si c o ac uá t ic o di se ña do e s pe c íf i ca me n te pa ra e m ba ra z a da s, in f o r mó u na ta sa 1 3 , 5 ve ce s ma yo r de p er in é i n ta c t o en el g ru po i n t er ve nc ió n en co m pa r a c ió n c o n e l gr u p o c o nt ro l ( Ro dr í gu ez - Bl an qu e , Sá n ch ez - Ga r c ía , Sá n ch ez - L óp e z , E xp ó s i to R u iz , & Ag u i la r , C or der o , 20 1 9) . Do s e ns a y o s cl í n ic os no m br ad o s p re v ia me n te ( C ar r as co sa et a l. , 20 2 1 ; Wa tk i n s et a l. , 20 21 ) , no e nc on tr ar on d i fe re n c ia s e s ta d ís ti c a me nt e s ig n i fi ca t iv as e n tr e e l g r up o in t er ve nc ió n y g r up o co nt r o l en la t as a de d e s ga r r os p er in e a le s y e pi s io to mí a . D e l mi s mo m o d o , u n re c ie n te en sa yo c lí n ic o re al i za do e n 11 0 mu j er e s ir a ne sa s a s i gn ada s a u n g r u po de ej er c ic i o qu e r ea l iz a b a un p r og ra ma de p il a te s 2 v ec es po r s e m an a du r a n te 8 se ma na s e n su ge s t a c ió n o a un g r up o c on t r ol n o e nc on t ró di fe re nc i a s e n la ta sa d e e p i si o t o mí a e n tr e g ru po s (G h a nd a l i e t a l ., 2 0 2 1) . En relación a los trabajos observacionales, una cohorte prospectiva que dividió a 304 mujeres en t res grupos según su nivel de ejercicio físico pre vio a la ge stación: “muy de portista”; “deportista modera da” y “mujer inactiva”, no encontró diferencias estadísticamente significativas entre grupos para los resultados en la tasa de episiotomía y desgarros perineales (Uccella et al., 2019). Por consiguiente, no se pueden extraer conclusiones claras acerca del ef ecto d el ej ercicio m aterno sobre l a tas a de episiot omía y desgarros perineales. Efecto sobre el riesgo de diabetes gestacional Parece qu e la realización de ejercicio físico dur ante el embarazo reduce el riesgo d e des arrollar una diab etes gestacional. Las prime ras hipótesis y los primeros estudios surgieron en la é poca de los 90, donde se integró el ejercicio físico como primera lí nea de tratamiento en la diabetes gestacion al en un ensayo clínico. P ara ello se aleatorizó a 41 embarazada s a un grupo de ejercicio y dieta o a u n grupo de insulina y dieta a partir de la semana 26. Los valores de glucosa en sangre fue ron M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 110 similares en ambos grupos, por lo que se p udo concluir que la normoglucemia derivada del a umento de sensibil idad a la insulina inducida por la actividad física pr eviene l a te rapia con insulina rápida durante la ge st ación (Bung et al., 1993). Hasta la fecha múltiples trabajos han corroborado esta relación. Se analizan a continuación ( Tabla 8 ) los princip ales meta análisis y revisiones sistemáticas que han abordado este aspecto (D avenport et al., 2018; Ming et al., 2018; Russo et al., 2015; Sanabria-Martínez et al., 2015; da Silva et al., 2017; Tobias et al., 2011; Yu et al., 2018). De los mismos podemos concluir que: - En todas las publicaciones se ha demostrado una di sminución en el riesgo de aparición de diabetes gestacional con la práctica de ejercicio físico durante la gestac ión. T abla 8 : Meta análisis y revisiones sistemáticas que analizan la relació n en tre e l ejercic i o físico-actividad física durante el embarazo y la diabetes gest acional Autor, año Diseño (n) Objetivo Criterios de inclusió n Conclusio nes Ming et al., 2018 Revisión sistemática y metaanálisis de 8 ensayos clínicos (2 981) . Investigar el efecto del ejercicio durante el embarazo sob re la aparición de DG en mujeres embarazad as de peso normal . 1) Ensayos clínic os aleatorizados . 2) Intervenci ones con al menos un tipo de ejercicio . 3) Embarazad as con IMC normal. El ejercicio durante el embarazo disminuye la aparición de DG según diferentes criterios de diagnóstico. Sanabria et al. , 2015 Metaanálisis de 13 ensayos clínicos aleatorizados (2 873) . Evaluar la efectividad de las intervencion es de ejercicio físic o durante el embarazo par a prevenir la DG y el aumento exc esivo de peso mat erno. 1) Embarazad as sanas o co n niveles bajos d e AF, sin complicacio nes y gestacion es únicas. 2) Ensayos clínic os en el qu e el grupo co ntrol no recibió ningún tipo d e ejercicio físico. 3) Intervenci ón que incluya programas d e ejercicio físico de intensidad baja a moderada. 4) No hubo r estricciones de frecuencia, d uración o tipo d e entrenamie nto. Los progra mas de ejercicio físico dura nte el embarazo redujeron el riesgo de DG, particularm ente cuando el programa d e ejercicios se realizó dura nte todo el embarazo. 1. Introducc ión 111 Autor, año Diseño (n) Objetivo Criterios de inclusió n Conclusio nes Davenport et al., 2018 Revisión sistemática de 106 trabajos (273 182) . Evaluar las relaciones entre el ejercicio pr enatal y la DG. 1) Estudios de todos los diseños exc epto estudios d e casos. 2) Embarazad as sin contraindicació n para el ejercicio. 3) Intervenci ón ejercicio co n medidas sub jetivas u objetivas d e frecuencia, intensidad , duración, vol umen o tipo de ej ercicio. 3) Ejercicio en el grupo intervención o en combinación co n otros co mo dieta. 4) Sin ejercicio o con diferente frecuencia, intensidad , duración, vol umen y tipo en el gr upo contro l. 5) Se usan l os términos ejercicio y ac tividad física indistinta mente. Las intervencion es de ejercicio sólo en comparació n con ningú n ejercicio físic o redujeron las probabilid ades de DG. Da Silva , Ricardo et al. , 2017 Revisión sistemática y metaanálisis de 30 ensayos clínicos aleatorizados y 51 estudios de cohort es . Comparar la asociación en tre la actividad física e n tiempo libr e en el embarazo y los resultados maternos y d e salud infantil. - Ensayos clínic os: 1) Que sea al eatorizado. 2) Intervenci ón con al menos un compone nte de actividad física en un pr ograma de ejercicio estructurado . - Estudios de co hortes: 1) AF en tiempo lib re referida. 2) Aceleró metro como variable exposici ón. 3) Sólo se val ora actividad física en e mbarazo. El metaanálisis mostró un pap el protector d e las intervencion es de ejercicio en el desarroll o de DG tanto en el análisis de los ensayos clínic os como en el d e los estudios d e cohortes. K Tobias et al. , 2011 Metaanálisis 7 trabajos previos al embarazo (34929) y 5 al inicio de la gestació n (4 401) . Revisar y si ntetizar sistemática mente la evidencia ac tual sobre la r elación entre la AF y el desarrollo d e DG. 1) Todos los trabajos excepto seri es de caso s. 2) No existió lí mite en el tipo de medición d e la AF (frecuencia , intensidad, tipo) o el período d e exposición . 3) No se inc luyeron cuestionarios r etrospecti vos. El ejercicio a l inicio del embarazo se mostró co mo protector d e DG. M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 112 Autor, año Diseño (n) Objetivo Criterios de inclusió n Conclusio nes Yu Y et al., 2018 Me taaná lisis de 6 ensayos clínicos aleatorizados (2 164) . Evaluar el impact o del ejercicio durante el embarazo e n la DG. 1) Ensayos clínic os aleatorizados con ejercicio como intervención y co ntrol co mo cuidado es tándar. El ejercicio s e asoció con una incidencia menor d e DG. Russo et al., 2015 Revisión sistemática y metaanálisis de 10 ensayos clínicos (3401). Sintetizar los ensayos clínic os existentes entre la AF y la DG. 1) Ensayos clínic os aleatorizados . 2) Embarazad as sin diabe tes gestacional a l inicio. 3) AF como única intervenci ón y atenció n estándar en el grupo con trol. Se describió una reducción de l riesgo de DG d el 28% en el grupo de interve nción en comparació n con el grupo control. -n: t ama ño muestral válido; I MC: ín dice de m asa corporal; AF: actividad f ísica; DG: diabetes gestacional Cabe destacar una reci ente revisión sistemática que evaluó la eficacia de las intervenciones basadas en el ejercicio físico como terapia para el man ejo de la diabetes gestacional; y que concluyó a través del análisis de 9 estudios o bservac ion ales y 16 ensayos clínicos que las intervenciones de ejercicio físico más e ficaces para prevenir la diabetes gestacional deben realizarse un mínimo de tres veces por semana, al menos a int ensidad moderada, y deben basarse en ejercicios aeróbicos, de resistencia y d e fuerza (Rodríguez-Martínez & Leirós-Rodríguez, 2021). A su vez, s i se exa minan los efe ctos de la actividad física durante el embarazo en los resultados de los test de cribado de diabe t es gestacional dur ante l a gestación , como son el test d e O’Sullivan y el test de sobrecarga ora l de glucosa (TSOG), recientemente se publi có una cohorte prospectiva realizada en 2 246 g estantes q ue estimó los efectos del ejercicio en el primer trimestre sob re el riesg o de tener un test de O’Sullivan alterado, además de evaluar el riesgo de diabetes gestacional. Los resultados demostraron una dism inución en el riesgo de detección anormal en el test de 4,8 casos meno s por cada 100 y 2,1 casos menos por cada 10 0 en el riesgo de diabetes gestacional cu ando la embarazada alcanzó o superó el percentil 75 de nivel de actividad física ( Ehrlich e t al., 2021). Otro trabajo muy similar realizado en 2388 1. Introducc ión 113 gestantes estadounidenses pero que valoró la actividad física moderada en la preconcepción, pri mer trimestre y segundo trimestre, informó que las mujeres que alcanzaron los niveles más altos de actividad físic a de intensidad moderada a vigorosa durante el segundo trimestre, tuvieron concentraciones d e glucosa más bajas en los test orales de glucos a en comparación con las menos activas (McDonald et al., 2021). Efecto sobre el riesgo de estados hipertensivos del em barazo La evidencia sugi ere que la r ealización de ejercicio físico durante el embarazo disminuye la tasa de estados hipertensivos gestacionales. Un metaanálisis que incluyó 17 ensayos clínicos con una mu estra total de 5 075 embaraza das en los que el grupo interve nción realizaba ejercicio aeróbico planif icado y el grupo control asistencia rutinaria, concluyó que el ejer cicio aeróbico durante aproxim adamente 30 a 60 minutos de dos a siete veces por semana s e asociaba a un riesgo 2,6 veces menor d e estados hipertensivos gestacionales, definidos como hipertensión gestacional o preeclampsia; y a un a incidencia 2,1 veces menor de hipertensión gestacional en comparac i ón con los controles. La incidencia de preeclampsia se describió como similar en ambos grupos. Se debe señalar que este m etaanálisis no tuvo el poder estadístico sufic iente ya que se consideró como resultado primario la incidencia de trastornos hipertensivos gestacionales, definido c omo hipertensión gestacional y como preeclampsia y como resultado secundario la incidencia de c ada uno de ellos po r s epara do. Ad emás, en los grupos intervención muchas veces se asociaba consejo dietético y la duración de los programas de ejercicio fue dif erente entre trabajos (Magro-Malosso et al., 2017). Otro metaanálisis que incluyó 6 estudios de casos y controles, 10 de cohortes y un ensayo clí nico tan sólo mostró efec to protector significativo sobre e l desarrollo de preeclampsia en los estudios de casos y contr oles, y efecto protector n o sig nificativo sobre el desarr ollo de pre eclampsia en el ensayo clínico, donde el grupo intervención realizaba tan sólo ejercicios de estiramiento (Kasawara et al., 2012). Se dispone también de los datos de una revisión sistemática de 11 estudios que encontró re sultados mixtos entre la asociación entre la M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 114 intensidad y la cantidad de AFTL y el riesgo de preec l ampsia: ningún trabajo encontró asociación entre int ensidad leve y p reeclampsi a; tres estudios informar on que la AFTL de intensidad vi gorosa puede reduci r el riesgo, y un estudio informó un rie sgo reduci do entre aquellas qu e participaron al menos 25 veces por mes más d e 4 h oras semanales ( Wolf et al., 2014). Asimismo, Aune et al. (2014), en su revisión sistemática y metaanálisis que englobó 11 es tudios y 4 estudios de cohortes , confirmó una asociación inversa entre niveles más altos d e actividad física (p revios y durant e el embarazo temp rano) y menor riesgo de preec l ampsia: se describió una reducción del 20-35% en el riesgo para las mujeres con ni veles más altos de actividad fí sica y una reduc ción del 20% para una alta a ctividad física al inicio de la gestación. Además, observaron una asoc iación inversa más fuerte en aquellas que eran físicamente activas tanto antes del embarazo como durante el emb arazo temprano (reducción del riesgo en un 36%), y para la actividad física de alta int ensidad al ini cio del embarazo (50% d e r educc ión del ri esgo); aunque se in cluyeron poc os estudios en estos análisis. En los análisis de dosis-respuesta, hubo ev idencia de una asociación no lineal entre la actividad física previa al embarazo y preeclampsia ; con el mayor beneficio observado en niveles de 5-6 horas de ejercicio por semana (40% de re ducción en el riesgo). Por e l contrario, la asociación entre la actividad física en el primer trimestre del embarazo y la pre eclampsia fue line al . Como se puede observar, los resultados mostrados hasta la fe cha parecen d eclinarse hacia una prevención de la preeclampsia con la práctica de ejercicio físi co durante la gestación, aunque se necesita mayor prec isión en la metodología , ya que c omo habitualmente suce de en el estudio del ejercicio físico , las intensidades, frecuencias y tipos de ejercicio son distintos entre trab ajos y además en este caso los términos preec l ampsia e hipertens ión gestacional se utilizan de forma indistinta cuando comprenden conceptos completamente dif erentes (ver pág 207). Efecto en la patología del líquido amniótico Muy pocos estud ios han investigado el impacto del ejercicio durante l a gestación sobr e el líquido amniótico. Una r eciente revisión sistemática (Michalek et al., 2020) tan sólo encontró dos estudios que 1. Introducc ión 115 evaluaron el ILA en relación al ejercicio en la embarazada : un estudio de antes y despué s e n 23 embarazadas que realizaban ejer cicio acuático sin grupo comparac ión y donde las mediciones mostraron aumentos del líquido amniótico después de la inm ersión (Dertki gil et al., 2007 ) y otro ensayo clínico realizado en 59 muj ere s donde 26 realizaron ejercicios de suelo pélvico y en ninguna de las evaluaciones se e ncontraron diferencias entre grupos en los ILA (Okido et al., 2015). En cuanto al efec to sobre el riesgo de polihidramnios u oligoamnios no se dispone de ninguna investigación que lo haya analizado. Efecto sobre la tensión arterial materna Al contrario de lo que ocurre con el efecto del ejercicio físico sobre la tensión arteria l del adulto, muy pocos estudios han investigado el efec to del mismo en la tensión arterial de la gestan te, además de que los resultados son aún contradictorios, y por lo tanto su impacto no es fácil de determinar a falta de mayor investigac ión. Por una pa rte, algunos trabajos no han e ncontra do efectos de la realización de ejercicio físico sobre la tensión a rterial materna: un ensayo clínico realizado en 92 mujeres donde e l grupo intervención realiza b a ejerc i cios de r esistencia dos veces por semana durante 12 semanas no encontró diferencias ni en la T AS ni en la TAD entre g rupos (Petrov Fieril et al., 201 6), y otro ensayo clínico también realiz ado en una muestra de 92 gestantes españolas a las que se les asignaba un programa de ejercicio a eróbico de la semana 1 2 -15 a la s emana 38 durante 60 mi nutos 3 veces por semana tampoco encontró diferencias en la tensión arterial entre grupos, excepto en la semana 27-28 d e gestación, donde curiosamente la TAS fue menor en el grupo control que en el grupo interv ención (116,31 mmHg vs. 120,22 mmHg) (Fernández-Buhigas et al., 2020). Sin embargo, otro ensa yo clínico realiza do en 105 gestantes en Cádiz que utilizaba un método de pilate s durante 8 semanas 2 veces por semana en el grupo int ervención, sí que encontró diferencias esta dísticamente significativas en la TAS y TAD tanto preinte rvención como postintervención (Rodríguez-Díaz et al., 2017). M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 116 Por lo que respecta a los e studios observacionales publicados sobre el tema, una cohorte prospectiva de 1275 embarazadas chinas en las que la actividad física recogi da mediante cuestionario se categorizó en tres grupos según su frecuencia (insuficient e: ninguna actividad o no alcanza recomendacione s; regular: moderada durante más de 30 minutos 5 d ías por semana y vigorosa: 20 minutos más de 3 días por semana), informó que la actividad física en el primer trimestre tenía una asociación negativa tanto con la TAS como con la TAD. Además, las mujeres en el g rupo d e ac tividad regular, tenían 2 mmHg menos de TAS y 1,02 mmHg menos de TAD en comparación con el resto (W. Yan et al., 2020). Otro trabajo lo ngitudinal que utilizó métodos directos como el elec trocardiograma, la fotopleti smografía y el a celerómetro en 58 embarazada s para determinar la influencia de l a actividad física de moderada a vigorosa en la respue sta cardiovagal y en la presión arterial media, no encontró diferencias en l a tensión arterial entre los grupos de actividad física cr eados, que se categorizaban según si cumplían o no cumplían las rec om endaciones de ac tividad física actuale s (Sobierajski et al., 2018). Efecto sobre el peso m at erno Del mismo modo que o curre en el a dulto, la e vid encia acerca de que la prá ctica d e ejercicio físico durante la g estación ayuda al control del peso materno, es muy clara. Un metaanálisis de datos indi viduales de 36 ensayos clínicos del “ International Weight Management in Pregnancy Collaborative Groupe ” y que sintetizó la e videncia d el efec to de las inte rvenciones basadas en dieta y actividad física en comparación con atención estándar, informó q ue estas reducen el aumento de peso una media de 0,70 kg menos (i -W IP , 2017). Una revisión Cochrane que re alizó metaanálisis de 49 ensayos clínicos con una muestra total de 11 444 mujeres y cuyo ob jetivo fue evaluar la efec tividad de la dieta o el ejercicio o ambos para prevenir una ganancia excesiva de peso durante la gestación, informó qu e la dieta, o el ejercicio, o ambos, re dujeron el rie sgo de ga nanci a excesiva de peso en un 20% de promedio en general (Muktabhant et al., 2015). Otra revisión sistemática de menor m agnitud, que incluyó 5 ensayos clínicos que emplearon intervenciones de ejercicio para el control del peso durante 1. Introducc ión 117 el embarazo, mostró que este reducía el peso una media de 2,2 kg (Elliott-Sale et al., 2015). E n cu an t o a e ns ay o s cl í n ic o s re al iza do s p os ter i o r me n te a la s r e v is io ne s si ste má tic as y me ta aná l is is c o me nt ad o s pr ev ia me n te , lo s r e s ul ta do s so n s im i la r e s . (B a ra ka t, Re f o y o e t a l. , 20 1 9 ) r ea li za r on e n sa y o c l í n ic o en 45 6 em ba ra za d a s e n e l qu e la i n te r ve n c ió n c on si st ía e n l a r e a l iz a ci ón de e je rc ic i o a e ró bi c o mo de ra d o re a l iz a do d e sd e la s se ma n as 8- 1 0 a l as se ma na s 3 8- 3 9 d e g es t a c ió n 3 ve ce s p or se ma na du ra n t e 50 - 55 m i n ut os y co nc l uy ó q ue má s m u je re s a u me n ta ro n de p es o e n e xc e s o e n e l g r up o c o n tr ol q ue en e l gr u po in ter ve n c i ón d e f or m a s i gn if i ca ti v a . A la s m i sm as co n c lu si o ne s ll egó el en s ay o cl ín ic o re a li za d o p or Sá n c he z - Ga rc í a e t al . ( 2 01 9 ) en 12 9 g es ta n te s , d on de l a i n te r v en c i ón c on s i st í a e n la r e a l iz a ci ón d e un pr o gr a ma de ej er c ic i o fí s ic o ac u á ti c o de sd e la se ma na 20 a l a 3 7 , t a mb ié n re a li z a do 3 ve ce s se ma na l me nt e , y d o n de la s m u je r e s d e l g r up o c o nt ro l ta m b ié n ga na ro n me no s pe so e n to t a l co n d if e re nc ia s e s ta dí s t ic a me nt e s i gn if ica ti v a s. De fo rm a co n tr a r ia, d is p o ne mo s de lo s r e s ul ta do s de ot ro e n sa yo c lí n ic o re a l iz ad o e n 1 20 em b a ra za da s d on de la i n t er ve nc ió n d e e je rc ic io ta mb ié n se r e a l i za b a de la se ma na 9 a l a 38 , y e n c a m bi o no se e n c on t r ar on d if e r en c ia s e nt re g r u po s e n e l p e so m a te rn o a la s e ma na 2 0, 2 8, 3 6 y 3 8 o e n la ga na nc ia po n de r al t ot a l ( Br i k e t a l. , 2 01 9 ). En cuanto a diseños observac ionales y en los qu e l a medición de la actividad física fue me diante cuestionario, una cohorte prospectiva realiza d a en 1873 e mbarazadas vietna mitas informó que las mujeres más sedentarias g anaron una media de 0,6 kg m ás de peso (H a et al., 2020), y otra cohorte de 856 mujeres estadounidenses mostró que las mujeres con un índice d e ej ercicio por encima del valor medio d e las mujeres de la muestra ten ían menos probabilidades de aumento de peso excesivo du rante la g estación (Harris et al., 2015), coincidiendo también con los resultados de la cohorte de Yong et al. (2016), donde asignan un riesgo 2 veces más probable de tener una ganancia de peso excesiva a las mujere s qu e informar on menos acti vidad física. Efectos a nivel musculoesquelético Practicar ejercicio durante el embarazo disminuye el dolor lumbar, lumbopélvico y de c intura pélvica, pero parece que practicarlo no M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 118 disminuye las probabilidades de que o curra, según concluyó una revisión sistemática y metaanálisis r eciente (Davenport et al., 2019). Otro metaaná lisis también informó que el ejer cicio durante la gestación parec í a reducir el dolor lumbar en un 9% pero no el de cintura pélvica (Shiri et al., 2018). Efecto sobre la salud mental durante la gestación Si se an al iza e l efe ct o de l e jer c ici o p re na tal s obr e la sa lu d m e nta l d e la ma dr e, al gún tra ba jo e xp eri men ta l ya ha en con tra do ben ef ic io s: un e stu di o cu yo ob je tivo f ue in ve st iga r los efe ct os de l ej erc ic io pr evi o a la ge st ac ió n sobre lo s c amb io s ind uci do s por e l estr é s a fir mó que el e jer cic io fís ico act úa at enua n do ma rca do res bio ló gic os de l es tré s de un a ma ne ra de pe nd ien te al sex o. Se inf orm ó una re duc ci ón del aum ent o de c or tic ost er ona ind uc ida por e l es tré s y au men to en la ex pre sió n de l ge n CR HR1 de la c or tez a pre fron tal e n las cr ía s hemb ra s co n e str é s d e re stri cci ón pre na ta l. E n va ro nes tam bi én se en c ontró un a dis mi nuc ió n en e l ge n rec ep tor de glu coc or tic o ide s y una dis min uci ón de la ac et ila ci ón de la h is ton a H3 (Luf t e t a l. , 20 20) . As im ism o, la sín te sis c ie n tífi ca d e lo pu bl ica do ha sta la f ec ha de mues tra una as oc iac ión ne ga tiva entre la re al iza c ión de eje rci cio fí sic o mode ra do dur ant e la ges tac ión y la de pre sió n pre na ta l. A sí lo co ncl uy ó una re vis ió n si st em át ica y me taa nál is is d e 1 5 en sa yos cl íni co s ( Sán ch ez- Po lán et a l., 2 021 ). Po r lo que re sp ec ta a lo s res ult ado s de lo s tra ba jo s ob se rv aci ona le s, lo s re su lta do s son sim ila r es . U n tra ba jo obs er vaci on al q ue es tu dió la a soc ia ció n entr e la ac ti vid ad fí sic a y el co mpor ta mie n to se den tar io con lo s sí nto ma s de dep re sió n y ans ie dad re co gi dos me dia nte cue stio na ri o y e ntre vis ta e n 114 4 ge stan te s dura nt e la sem ana 2 6-2 8 de e mb ar azo , in f or mó que la s muje re s con un ni ve l su fic ie nte de act iv ida d f ís ica te nía n 1,85 y 1,4 7 vece s menos r ie sgo de de sarr o llar de pre sió n pre na tal y a nsi eda d de ra sgo s más alto s, re sp ec tiva me n te (Pa dma pr iya et al., 201 6). Ot ro es tu di o r eal iza d o e n 11 4 mu jer es pa ra es tu dia r la re lac ió n ent re el e jer cic io fí si co y e l es tré s tam bi én in for mó que un a ma y or fre cue nc ia de e jer cic io se a soc ia ba con niv el es más baj os de e st rés (G u o e t al ., 20 21) ; y un a c oh ort e re al izad a en 70 muje re s ca nad ie nse s que eva lu ó la rel aci ón e ntr e e l es tré s y la a ngust ia co n e l c omp ort a mien to se den tar io y la a ct ivi dad fí sic a en e mba raz ad as med ian te cue sti on ar ios y me dia n te 1. Introducc ión 125 mujeres del grupo intervención con ejercicio de intensidad moderada presentar on puntuaciones más altas en escalas del desarr ollo v alidadas (McMillan et al., 2019). 1.5.6 Riesgos y falsos riesgos asociados a la práctica d e ejercicio durante la gestación Hipertermia La temperatura central materna de 39 ° C en las primeras cuatro a seis semanas de embarazo se ha asociado con un mayor riesgo de defec tos del tubo neural, microftalmia, catarata y microc efalia; además de defectos del desarrollo craneofacial (Edwards, 2007) . En un a revisión sistemática (Ravanelli et al., 2019) sobre la respuesta de la temperatura central de las mujeres embarazadas al ejerc icio o al estrés por calor pasivo durante la gestación, los autores conc luyen que las mujeres embarazadas pueden realizar de forma segura e jercicio hasta 35 minutos entre el 80% y el 90% de su frecuencia cardíaca máxima a 25 ° C y 45% d e hum edad relativa , ejercicio de in mersión en agua (33,4 °C) hasta 45 minutos y sentarse en ba ños c alientes (40 °C) o saunas (70 °C; 15% de humedad rel ativa) hast a 20 minutos; s in llegar a un centro de temperatura superior al umbral teratogénico. Sin embargo, es preciso señalar que las respue stas al ejercicio se investigaron en la mayoría de los estudios después de las 12 semanas de gestación, cuando el riesgo de anomalías congénitas es insignificante. Implicación en los flujos uteroplacentarios En los años 80-90 los episodios esporádicos de bradicardia fetal descritos durante el ejercicio materno (Artal et al., 1984) suscitaron l a preocupación sobre el efecto del mismo en el flujo sanguíneo uterino; pudiendo provoc ar una lesión fetal relacionada con la hipoxia. Posteriormente se ha demostrado que las desaceleraciones transitorias que ocurren en la FCF y las alteraciones en los índices Doppler d espués del ejercicio de intensidad moderada vuelv en a la normalidad y son respuestas fisiológicas n ormales que h acen poco probable que ocurran eventos fetales adv ersos; sobre todo si se realiza ejercicio según las re comendaciones actual es (Skow et a l., 2019). Es probable que el M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 126 aumento de la FCF sea una respuesta fisiológica normal a una reducción transitoria del flujo sanguíneo uterino y al paso transplacentario de las catec ol aminas maternas, que se elevan durante el ejercicio. Estas respuestas fe tales son mecanismos de protección que aumentan el flujo sanguíneo y facilitan el interca mbio de g ases respiratorios a través de la placenta. Cuando se ha analizado la incide ncia de bradicardia durante y después del ejercicio agudo, produciéndose una reducción del flujo sanguíneo uteroplacentario prolongada y qu e pudiera r esultar en hipoxemia fetal, se ha evidenciado que no es elevada en compar ación con el reposo. Es preciso señalar qu e los resultados publicados están limitados por la dificultad técnica de registrar externamente la FCF durante el ejercicio materno al estar oscurecidos los tr aza dos de la frecuencia por artefactos inducidos por el movimiento materno o fetal. Para evitar est e problema un estudio aplicó electrodos internos en el cuero cabelludo a los fe tos de dos atletas de élite que se ofrecieron a hacer ejercicio durante el trabajo de parto. Las atletas realizaron una prueb a de ergometría de biciclet a y alcanzaron el 60% de su últim a capacidad aeróbica máxima conocida. En cada caso, la FCF se mantuvo normal durante la p rueba (Artal et al., 1993). Por el contr ario, se ha observado bradicardia f etal en 6 atletas olímpi cas que se eje rcitaban a más d el 90 % de su frecuencia c ardíaca máxima entre las 23 y las 29 semanas de gestación, y el flujo de la arteria uterina descendió a la mitad. Los índices Doppler de la FCF y la arteria umbilical se normalizaron rápidamente cuando se in terrumpió el ejercicio (Salvesen et al., 2012). Aborto El ejercicio físico de leve a moderado parece no aumentar el rie sgo de aborto espontáneo o p arto prematuro en muj eres con embarazos sin complicaciones. En una r evisión sistemática con metaanálisis donde se incluyeron 46 estudios c on una muestra agrupa da total de 266778 mujeres se constató que el ejercicio es seguro con respec to al aborto y a la mort alidad perinatal. Cabe ten er en cuenta el sesgo de recuerdo de los estudios retrospectivos y que la mayoría de est udios examinaron el impacto de una actividad moderada d e una du ración no superior a 60 minutos (Davenport, Kathol et al., 2019). 1. Introducc ión 127 Parto prematuro Existe evidencia científica que afirma qu e el ejercicio físico prenatal no aumenta el riesgo de parto prematuro. En una revisión sistemática y metaaná lisis de 9 ensayos clínicos d onde se evaluar on los efec tos del ejercicio durante el embar azo único sin complicaciones sobre el riesgo de parto prematuro se demostró que el ejercicio aeróbico de 35 a 90 mi nutos, de 3 a 4 vece s por semana y realizado antes de las 23 semanas, puede ser realizado de forma segura porque no se a socia a un mayor riesgo de parto prematuro ni a una reducción de la edad gestacional (di Mascio et al., 2016). Otro metaanálisis nombrado anteriormente (D avenport, Ruchat et al., 2019), y que realiz ó subanálisis para el rie sgo de parto prematuro, incluyó datos de 41 ensayos clínicos y tampoco encontró asociación. Por otra parte, las publicaciones más re cientes ha n querido mostrar el posible papel preventivo del ejercicio físico durante la gestación en la tasa de p rematuridad. En el año 2017, un a revisi ón de 30 ensayos clínicos y 51 estudios de cohortes indicó que la p articipación en AFTL durante el embarazo se asociaba con un menor riesgo d e pa rto prematuro (da Silva, Ricardo et al., 2017). Otro metaa nálisis publicado el mismo a ño y que agrupó 20 ensayos clínico s y 21 e studios de cohortes, encontró relac i ón entre una eleva da AFTL y una reducc ión del 14% en el rie sgo d e parto prematuro. Además, con e l aumento de 3 horas semanales d e AFTL se describió una reducción extra del riesgo de parto prematuro en un 10% (Aun e et al., 2 017). Beetham et al. (2019), que valoraron la asociación entr e la actividad física vigorosa durante la gestación y múltiples re sultados mate rnos y neonatales, encontró una reducción p equeña p ero signi ficativa de la pr ematuridad. Por otra parte, un meta análisis que incluyó 12 ensayos clínicos, 18 estudios de cohortes y 7 estudios de ca sos y controles obtuvo los mismos re sultados: a menor actividad física dur ante el tiempo libre, mayor riesgo de parto prematuro. Así y todo, al realizar el metaanálisis de los ensayos clínicos, no se encontró esa relación (Wen et al., 2017). En relación con los trabajos observacionales publicados, un a cohorte prospectiva de 4163 gestantes cuyo ob jetivo principal fue examinar las asociaciones entre la actividad física durante la gestación M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 128 y la aparición de parto prematuro, informó que la realización de esta durante el tercer trimestre se conside ra un f actor protector de parto prematuro. Cabe desta car que en este caso l a a ctividad física s e evaluó mediante cuestionario en todos los trimestres y con a celeróm etro en segundo trimestre. y que evaluó esta misma mediante cuestionario en cada uno de los trimestres y mediante acelerómetro en e l segundo trimestre, informó que la realización de actividad fí sica durante el tercer trimestre se considera un factor prote ctor de parto pretérmino (d e Andrade Müller et al., 2020). Por último, hay que tener en cuenta qu e no existen publicaciones que documenten un a mejora en la p reve n ción de p arto prematuro en las gestantes que están en r iesgo y se les prescribe reposo absoluto. El reposo presenta un ri esgo elevado de tromboembolismo venoso, desmineralización ósea y desac on dicionamiento físico. Así lo declaró el ACOG en su última g uía de prá ctica clínica so bre ejercicio prenatal y e mbarazo, y recordó que no se debe prescribir de for ma preventiva el reposo absoluto ante una amena za de parto prematuro (ACOG, 2020). 1.5.7 Ejercicio y epigenética El efe cto del ejercicio en el genoma está generando interés en la comunidad c ientífica. Sabemos que nuestros genes no son estáticos, sino que son unidades dinámicas cuya expresión se adapta a las condiciones d el entorno. Las ada ptaciones qu e hacemos al medio am biente producen camb ios reversibles en el fenotipo celular sin altera r la secuenc i a del ADN. E n los últimos años se ha producido una rápida expansión de la invest igación apoyando el i mpacto del entorno intrauterino en la epigenética del bebé. Se cree que el embarazo y la primera infancia son períodos en los que el impacto ambie ntal puede tener consecuenc i as durade ras sobre el epigenoma. Una mujer embarazada es c apaz de modificar la expresión d e los genes de su hijo a nivel int rauter ino y puede hacer que aum ente o disminuya la probabilidad de que su hij o sea obeso, hiper tenso, diabé tico o tenga mayor predisposición a enfe rmedades cardiovasculares en el futuro (Menichini et al., 2019). Asimi smo, tanto la dieta de la madre como su estrés pu eden causar ca mbios epigenéticos en el feto (Jašarević et al., 1. Introducc ión 129 2015), y se sabe que e l ambiente emocional tem prano también puede conducir a c ambios epigenéticos duraderos en el cere b ro (V alsamakis et al., 2019). Hasta la f echa se han publicado numerosos estudios experimental es que han investi gado el efecto del ejercicio mat erno durante el embarazo en la desc endenc ia d entro del campo de la epigenética. En la Tabla 10 se muestra n los más destacados (Akh avan et al., 2012; Beeson et al., 2018; Carter et al., 2012 ; Eclarinal et al., 2016; Herring et al., 2012; Klein et al., 2019; Stanford e t al., 2015) . T abla 10 : Efect o del ejercicio materno durante la gestación en la descendencia: estudios experimentales Autor, año Objetivo Intervención, metodología Conclusio nes Akhavan et al., 2012 Investigar si el ejercicio materno previene los daños de la hipoxia postna tal. Las ratas embarazad as recibieron r uedas para correr dura nte su embarazo y a las crías se les ind ujo hipoxia 6 horas al día del día 4 al día 8 posnatal. El ejercicio vol untario materno dura nte el embarazo aumenta la d ensidad de los vasos sanguí neos en el hipocampo d e su descendencia y aumenta el número de neuronas del hipocampo y la angiogé nesis en la descend encia. Herring et a l. , 2012 Buscar ben eficios del ejercicio d e la embarazad a sobre su descendencia sobre la funci ón cerebral e n relación co n la enfermedad de Alzheimer. Se dividen a las ratas en dos grupos , el grupo interv ención dispone d e una rueda en la jaula y e l grupo control no. S e examinan los cerebros d e la descendencia después de 5 meses. El ejercicio d urante el embarazo prop orciona u na pr otección durad era contra la neurodeg eneración y me jora la plasticidad c erebral. Carter et al. , 2012 Evaluar si el ejercicio perinatal puede mejorar la sa lud de la descendencia. Se dividen a las ratas en dos grupos , el grupo interv ención tuvo acceso voluntario a ru eda antes del apareamien to y durante el embarazo y la lactancia y el grupo con trol fue sedentario. El ejercicio ma terno antes, durante y d espués del embarazo m ejora la homeostasis d e la glucosa . M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 130 Autor, año Objetivo Intervenció n, metodología Conclusio nes Stanford et al. , 201 5 Determinar los efectos del ejercicio materno en la salud metabólica d e la descendencia. Se dividen a las ratas en dos gr upos según su in gesta de grasas: 1) 21% de grasas; 2 ) 60% de grasas; y al mismo tiempo se di viden en: 1) hacer eje rcicio antes y dura nte el embarazo ; 2 ) hacer ejercicio a ntes ; 3) hacer ejercicio durante y 4) sedentarias. El ejercicio ma terno ant es y durante la g estación me jora el efecto p erjudicial de u na dieta materna rica en grasas sobre el per fil metabólico d e la descende ncia. Eclarinal e t al. , 2016 Comprobar si el ejercicio materno durante el embarazo ind uce cambios en la actividad física voluntaria e n la descendencia. Se dividen a las ratas en dos grupos : unas disponen de jaula con rueda de car rera desbloqueada y el otro grupo dispo ne de jaula con r ueda bloqueada. Las ratas desc endientes d el grupo que disp onía de r ueda de carrera so n más activas y logran may or pérdida de grasa. La ac tividad física materna pr omueve la actividad física e n la descendencia. Klein et al. , 2019 Investigar el papel neuroprotec tor de la natación materna re gular antes y dura nte el embaraz o contra la neurotoxicidad del β -amiloide relacionado co n la enferm edad de Alzheimer e n la descendencia adulta. Grupo inter vención de ratas que r ealiza natación y gr upo control s edentario. A la descende ncia de ambos grupos se les inyecta oligó meros β - amiloides. El ejercicio d urante el embarazo prot ege contra la neurotoxicidad i nducida por los oligómeros β -amiloid es en el cerebro d e la descendencia. Beeson et al. , 2018 Investigar si el ejercicio en cinta en el embara zo puede mej orar la salud cardíaca de la descende ncia. Ratones he mbra embarazad as obesas que realiza n ejercicio en cinta 20 minutos 5 días a la semana. El ejercicio e n el embarazo obeso fue b eneficioso para la función y estructura cardíaca de la desc en d encia, pero no in fluyó en la hipertensión , lo que sugiere q ue están programados po r vías mecánicas separ adas. 1. Introducc ión 131 1.6 S OB REP ES O Y O BESI DAD EN L A GE ST ACI ÓN . G ANA NCI A P ONDE RA L DU RA NTE LA MI SM A . R ECO MEN DA CION ES Y C UMP LIM IEN TO DE LAS RE CO MEND AC IONE S DE G AN AN CIA DE PE SO . VA RIABL E S M ATE RNA S QU E I NFL U YEN EN L A GANA NC IA DE PE SO . RE SUL TAD OS PE RIN ATA LE S AS OC IAD OS A U NA GANA NC IA NO ADEC UA DA DE PES O 1.6.1 Sobrepeso y obesidad durante la gestación La epidemia mundial de sobrepeso y ob esidad no excluye a la embarazada . En el año 20 16 la OMS c reó un a comi sión para acabar con la obesidad inf antil, y uno de sus p rincipios rectores incluyó l a importancia de la atenc i ón preconcepcional y prenatal a través del control del exceso de pe s o durante e l emb arazo (OMS, 2016). La prevalencia de ob esida d en muj eres e mbarazadas varía según la definición utilizada, el año y las características de la poblaci ón estudiada, aunque todos los trabajos informan un a tasa de sobr epeso alrededor del 18 -20% y una tasa de obesidad alrededor del 8-10%. No obstante, el I MC en la gestación está aumentando en concordancia con el aumento en l a población gen eral; y se proyecta que s eguirá aumentando. Un trabajo que formó parte de una colaboración int erna cional del proyecto “LifeCycle" sobre la obesidad materna y los resultados en la descende n cia, realizó un metaanálisis de datos indi viduales con una muestra agrupada de 196 670 embarazada s d e 25 cohortes de Europa y Norte América e informó un 19,7% de sobrepeso y un 8,26% d e obesidad global durante la gestación en la poblac ión estudiada. En él, se invi tó a formar parte de la muestra a la cohorte INMA española, formada por 1 933 gestantes reclutadas entre el año 1997 y 2008 ; de las cuales el 17,79% de ellas presentaba sobrepeso y el 7,7% obesidad. Como podemos observar, da tos muy similares a los globales (Voerman et al., 2019). Otro metaanálisis publicado el mismo año para evaluar las asociaciones entre el IMC previo a la gestación y el aumento de peso gestacional con los riesgos perinatales y que incl uyó poblaciones de Europa, Norte Am érica y Oceania con una muestra total de 26 5 270 nacimientos entre los que también estaban los de la cohorte INMA, M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 132 informó un IMC medio tot al de 22,7. En l a cohorte española se describió un IMC medio de 22,5 (Santos et al., 2019). El resto de publi cac iones de mayor magnitud describen poblaciones de gestantes entre las que no se incluyen españolas. En E.E.U.U, un trabajo que recopiló información de una base d e datos e incluyó a 17 174 130 mujere s estadounidenses con nacidos vivos del año 2011 al 2015, indicó que el 25,8% de ellas eran obesas previamente a su embarazo y otro 2 5,6% tenía sobrepeso; y además estas tasas aumentaron un 8% y un 2% respe ctivamente durante su gestación (Deputy et al., 2018). Ot ro trabajo realizado en 722 839 mujeres entre 2004 y 2013 en Washingt on describió un 25,8 % de sobrepeso y un 23% de obesidad al inicio de l a gestación (Vivian Ukah et al., 2019). Por lo que respecta a poblaciones de embarazadas asiáticas, disponemos de un t rabajo de que incluyó 51 125 g estantes e informó en un 15,3% bajo peso, en un 62,2% normopeso y en un 22,6% sobrepeso o obesidad (Y. Chen et a l., 2021). Otra cohorte prospectiva realizada en 3454 embarazada s coreanas informó un 14,39% de bajo peso, un 64,64% de normopeso, un 10,53% de sobrepeso y un 10,42% de obesidad (Choi et al., 2021). En cua nto a trabajos realizados reciente m ente en pobla ciones europ eas, dispo nemos de los datos del estudio observacional de Vince et al realizado en 32 051 gestante s croatas para determinar la asociac ión del IMC con los resultados obstétricos, declarando una tasa de bajo peso, no rmopeso, sobrepeso y obesidad del 5,3%, 65,5%, 20,4% y 8,8% respectivamente (Vinc e et al., 2021). Otro diseño obser vacional de 3671 g estantes holandesas también informó tasas similare s: un 2,7% d e bajo peso, un 7 4,2% de normopeso, un 23,2% de sob repeso y un 9,9% de ob esidad (v an Hoorn et al., 2021). Como se puede observar, parece que las poblaciones europeas y asiáticas pr esentan un a tasa menor de sob repeso y obesidad que las poblaciones americana s. Si se examina n public aciones que integren poblac iones de gestantes españolas y d escriban su I MC, cabe destacar una reciente carta científica en la qu e se describen los resul tados de un estudio observac ion al descriptivo sobre la pr evalencia d e exceso de peso al inicio de la gestación en una muestra de 56 990 g estantes de Andalucía: 1. Introducc ión 133 un 2,8% de bajo peso; un 52,2% de normopeso; un 27,6% de sobrepeso y un 17,4% de obesidad (Medero C anela et al., 2 021). Otro trabajo de gran magnitud fue el de Bautista-Castaño et al. ( 2011), que incluyó a 6693 gestante s de Gr an Canaria e informó un 4, 2% de bajo peso, un 53,9% de normopeso, un 25% de sobrepeso y un 17 ,1% de obesidad. También se conoce la cohorte retrospectiva d e Fernández-Alba et al. (2018) ; realizada en 4.711 gestantes en el Hospital de Puerto Real en Cádiz en el p eríodo de tie mpo de 1993 a 2011 , y que describió un 2,5% de bajo peso, un 58,9% de normopeso, un 26,1% de sob repeso y un 12,4% de obesidad. En él se realiz a un aná lisis de la e volución del IMC en las gestantes atendidas en el servicio d esde 1993 al año 2011, observando una tendencia claramente ascendent e: e n el año 1995 el IMC medio fue d e 24,1; y en el año 2009 de 25,3 . Otro rec iente trabajo prospectivo realizado desde el año 2010 al año 2015 y que incluyó 4361 gestantes valencianas, in formó prevalencias d e ba jo peso, normopeso, sobrepeso y obesidad del 2,8%, 61,4%, 24,6 % y 11 ,2% respectivament e (Vila-Cande l et al., 2021). Recientemente también se publicó un estudio descriptivo retrospectivo rea lizado en 5447 gestantes atendidas en Barcelona y que informó una prevalencia de obesidad del 8,4% y de sobrepeso del 18,9% (González-Plaza et al., 2021) . Se podría deducir, así, una cierta tenden cia hacia una reducción en l as tasas de sobre peso y obesidad respe cto a la última década, aunque como hemos visto, los trabajos más recientes, siguen describiendo prevalencias dispares entre poblaciones. Revisando trabajos españoles de menor magnitud, también se encontraron algunos que han informado d atos del I MC de sus embarazada s: un estudi o que evaluó las asociac iones entre los parámetr os metabólicos mate rnos y las t rayectorias del IMC e n la infancia de 2251 niño s nacidos en España (Sabade ll, Valencia, Gipúzkoa y Asturias) entre 2004 y 2008, anunció un 18,5% de sobrepeso y un 7,6% de obesidad durante el embarazo (Montazeri et al., 2018). Otro trabajo ob servacional y transversal realizado en 221 puérperas en S evilla informó de forma retrospectiva un 25,8% de sobrepeso y un 19% de obesidad (López-Jiménez et al., 2019). En el medio de realización de esta tesis , el Complexo Hospitalario U niversitario de Ourense (C .H.U.O.), cabe señal ar el estudio de dos M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 134 cohortes clasificadas según una edad materna superior o menor a 40 años de María-Ortiz et al . (2020), realizado en 414 embarazadas y donde l a media del IMC de la muestr a fue de 24,89 ; muy próximo a valores de sobrepeso. Como se puede observar, las pre valencias de sobrepeso y obesidad en gestantes español as descritas por la literatura científica son sim ilares a las globales. En el año 2016, la Sociedad Españ ola de Endocrinología y Nutrición, la Sociedad Española para el Estudi o de la Obesid ad y la SEGO a dvirtieron de un 23% de sobrepeso y un 22% de obesidad en la embarazada española (Faro de Vigo, 2016). En Galicia, el SICRI informó un 7,9% de obesidad previa al embarazo en la mujer de 18 a 50 años (SICRI , 2016 ). 1.6.2 Ganancia p onder al durante la gestación Se describen a continuación ( Tabla 11 ) metaanálisis que co mprenden resultados de ganan cia ponderal total durante la g estación (Martínez-Hortela no et al., 2020; Santos et al., 2019; Voerman et al., 2019). T abla 11 : Meta análisis que describen ganancia ponderal total durante la gestación Au tor, año Diseño (n) Ganancia ponderal total (kg) Martínez-Hortelano et al., 2020 Revisión sis tem ática y metaanálisis de 63 trabajos de 29 países (1.416.915) . 13,39 (11,97-13,83)* Santos et al., 2019 Metaanálisis de datos individuales de 39 cohortes de Europa, América del Norte y Oceania (265.270). 14 (3,9- 28) * Voerman et al., 2019 Metaanálisis de 25 cohortes poblacionales de Europa (1% España), América del Norte y Oceania (196.670) . 14 (11-18)** -n: tamaño muestral válido; *: IC 95%; **: m ediana (p 25 -p75); ***: media±DE (desviació n estándar) 1. Introducc ión 141 para las mujeres con bajo peso inicial fue del 32,1% para un aumento de peso ge st acional menor a 8 kg. - Entre las muj ere s con normopeso, el riesgo para cualquier resultado adverso v arió del 31,7% para una ganancia de 14 a 15,9 kg al 46,9% para una ga nancia de 28 kg o más y fue mayor en ambos extremos de la ganancia de peso. - Entre las muje res categorizadas como sobrepeso el riesgo varió de 37,3% pa ra una gan ancia de 2 a 3,9 kg a 56,4 % para una ganancia de 28 kg o más. Para cada resultad o adverso por separa do, e l rie sgo relativo mayor fue para el resultado de cesárea: 25,1% para una ganancia de más de 28 kg. - Entre las muje res categor izadas como obesas grado I, II o III, el riesgo para cualquier resultado adverso aumentó según aumentaba la ganancia ponderal. El ri esgo relativo más elevado fue del 63,7% para una ganancia de 28 kg o más en muj ere s con obesidad grado I, 67,7% pa ra ganancia de 16 kg o más en mujeres con obesidad grado II y 78,8 % para una g anancia de 16 kg o más en mujeres c on obesidad gra do III . - El poder predictivo del aumento de p eso gestacional para los resultados obstétricos adversos en las categor í as de obesidad fue bajo o moderado debido al número relativame nt e pequeño de mujeres en e stas categorías y la fa lta de poder estadíst ico. - La asociación del IMC previo con los resultados ad versos fue más fuerte q ue la de la ganancia de peso. - El riesgo d e algún resultado adverso aumentaba 1,28 veces al aumentar una unidad de IMC y 1,04 veces al aumentar un kg la ganancia pondera l. M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 142 T abla 14 : Rangos de ganancia ponderal óptima según IMC ( Life Cycle Project, 2019) IMC previo a la gestación Rango óptimo de ganancia ponderal (kg ) Bajo peso (<18.5) De 14 a <16 Normopeso (18.5-24.9) De 10 a <18 Sobrepeso (25-29.9) De 2 a <16 Obesidad grado I (30-34.9) De 2 a <6 Obesidad grado II (35-39.9) Pérdida o aumento de peso de 0 a < 4 Obesidad grado III (>40) De 0 a < 6 -IMC: índice d e masa corpo ral Figur a 3 : Riesgos rela tivos máximos para cualquier resultado adverso perinatal según cate goría de IMC -IMC: índice de masa corporal Como se puede observar, las conclusiones del Lifecycle Project , aportan una valiosa información clínica . Por otra parte , Robillar d et al. (2018), también publicaron un trabajo muy inter esante. Estudiaron una cohorte d e seguimiento de 16, 5 años de todos los nacidos vivos con más de 37 semanas de gestación e n una región de F rancia, co n una muestra fina l de 52 092 mujeres. Como singularidad, aportaron una ley lineal para calcular la ganancia de peso ópti ma en la gestante según su IMC previo: -1,2IMC previo + 42 ± 2 50,20% 46,90% 56,40% 63,70% 67,70% 78,80% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% Bajo peso Normopeso Sobrepeso Obesidad grado I Obesidad g rado II Obesidad grado III Riesgo relativo 1. Introducc ión 143 kg, además de proporci onar nuevas recomendaciones de ganancia ponderal para las mujeres gestantes con bajo peso y obesas, justificando que las del IOM no e ran adecuadas. C oncluyeron así que una mujer con bajo peso debía aumentar 21,6 ± 2kg , y una gestante obesa d ebería ganar como máximo 3,6 kg en lugar de 5 a 9 kg , además de que las mujeres con obesid ad clase III deb erían p erder 6 kg dur ante su gestación. Asimismo, también existen múltip les metaanálisis en la literatura que han qu erido prob ar la validez de las recomendaciones del IOM usando datos individual es de trabajos a niv el mundi al. En 2019, Rogozińska et al. incluyeron a 4 429 muj eres con g estación única e IMC superior a 18,5 de l os grupos control de 36 ensayos clínicos, y analizaron la relación de la ganancia d e peso por encima o por debajo de la recomendada según el IOM con el riesgo de cesárea, parto prematuro y fe to PEG o GE G. Una ganancia superior a la recomendada se asoció con una probabilidad 1,5 veces mayor de cesárea, 2 vece s mayor de fe to GEG y una reducción de l 15% en la probabilidad de feto PEG. No se detec tó ningún efecto para el parto prematuro. En c uanto a la relac ión con la ganancia de peso por de bajo de las recomendaciones del IOM, concluyeron que aumentó c asi 2 veces la probabilidad de parto prematuro y 1,5 veces l a probabilidad d e feto PEG. No s e encontraron resultados concluyentes para la cesárea y el recién n acido GEG. P or otra parte, Goldstein et al. (2017) ta mbién estudiaron una muestra tot al de más de 1 millón de embarazadas (1 309 136 ) pa ra analizar las asociaciones entre el cumplimiento o no de las recomendaciones del IOM y los resultados perinatales. Incluyeron estudios observacionales con muestras de más de 500 gestaciones únicas en mayores de 18 años categorizadas por IMC inicial , y concluyeron que el aumento de peso gesta cional m ayor o menor que las recomendaciones de las guías, en comparación con el aumento de peso dentro de los niv eles recomendados, se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos maternos e infantiles , como por ejemplo: mayor riesgo de PEG y p arto prematuro en una ganancia menor a la recomendada y mayor riesgo de cesárea y GEG e n un aumento de peso superior al recomendado; por lo que s e corroboró su validez, aunque no se pudieron dar datos para el parto por cesá rea en una ganancia menor M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 144 ni para la diabetes gestacional en un a ganancia superior e inferior . Al año sigui ente, realizaron de nuevo una r evisión sis temática para examinar las posibles diferencias entre etnias de E.E.U.U, Europa occidental y Asia y los resultados del embarazo con las pautas del IOM, ya que estas e staban dirigidas exclusivamente a las embarazadas de los E.E.U.U como hemos de scrito anteriorme nte, y fueron independientes a la etnia, de tal modo qu e pudieron concluir qu e las recomendaciones del I OM son aplicables a las tres regiones (Goldstein et al., 2018), del mismo modo que lo afirmó Khanolkar et al. (2020 ) , estudiando 181 948 nacimientos en 7 etnias distintas y corrobora ndo que sobrepasar las recomendaciones del IOM resultaba e n peores res ultados obstétricos. Por consiguiente, y según lo publicado, se puede afirmar que el cumplimiento de las recomendac iones del IOM mejora los resultados del embaraz o (Jiang et al., 2019; Truong et al., 2015) . En España, el último trabajo de Vila-Candel et al., (2021 ), también comprobó la adecuación de las recomendaciones d el IOM en su población d e embarazada s v alencianas, y afirmó que estas estaban bien adaptadas. Aún así, en los últimos años, algunos trabajos han dudado de la validez de las mismas, sobre todo en poblaciones asiáticas (C. Li et al., 2015; Morisaki et al., 2017; W. Zheng e t al., 2021 ) . Recome nda ciones de ganancia ponderal para las gestantes con obesidad inicial Una de las crític as más frecuentes hacia las recomendaciones del IOM son las realizadas para las gestantes obesas, con la creencia de que estas tienen lími tes dema siado altos , sin embargo, los resultados de las investigaciones más recientes siguen proporcionando resultados mixtos. Una revisión sis temática rea lizada en 18 estudios para determinar los riesgos perinatales en gestantes obe sas con un aumento de peso por debajo de l as pautas del IOM, informó que l as mujeres que aumentaron de peso por debajo de las pautas tuvi eron 1,5 veces más probabilidad de parto prematuro, definido como el menor a 37 semanas, aunque se incluyeron tan sólo 2 tra bajos como en el caso de las recomendaciones del IOM, y ninguno d e ellos evaluó la asociación entre las clases 1. Introducc ión 145 específicas de obesidad ni el parto prematuro in ferior a 32 semanas. Una ga nancia de peso menor a la recomendada también d ismi nuyó las probabilidades de ma crosomía 1,5 veces; 1,4 veces el riesgo de hipertensión gestacion al y 1,1 veces el ri esgo de preeclampsia y cesárea. Como conclusió n, indicaron que no se podía recomendar una ganancia d e peso m enor a la recomendada por e l IOM en pobla ción obesa (Kapadia et al., 2015a). En el mismo año, el mismo grupo de trabajo publicó otra revisión sistemática; pero en este caso sintetizó los resultados perinatales de las mujeres obesas con pérdi da de peso en comparación con las gestantes obesas con una ganancia ponderal recomendada por el IOM (5 -9 kg). En él se in cluyeron s eis estudio s de cohortes, de lo s que ninguno evaluó el parto prematuro. Los resultados para las mujeres obesas con pérdida de peso fueron: una probabilidad 1,76 veces may or de feto P EG y una probabilidad 1,62 vec es mayor de un p eso fetal estimado menor a perce ntil 3 (considerado actualmente como diagnós tico de RC I U). Cabe destacar que las probabili dades de PEG disminuyeron en las tres c lases de obesidad con una tendencia no significativa ha cia una relación gradual: las muj eres con obesidad clase I que perdían peso ten ían una probabilidad 1,7 vece s m ayor de PEG; las mujeres con obesidad clase II una probabilidad 1,6 vece s m ayor, y las de o besidad clase III una probabilidad 1,39 veces mayor. En cuanto a los b enefic ios d escritos en la pérdida de peso en las mujeres obesas, encontraron un ri esgo 1,75 veces meno r de feto GEG , un riesgo 1,4 veces menor de hipertensión gestacional y una probabilidad 1,1 veces menor de cesárea (Kapadia et al., 2015b). Otro trabajo observacional de gran magnitud, no incluido en las revisiones sistemáticas pr evias y en el que se incluyeron todos los recién nacidos vivos a término de mujeres obesas entre los años 2009 y 2011 en Bélgica (n=18 053) , examinó la asociación ent re la p érdida d e peso en gestantes obes as y los resultados perinatales ajustando por paridad, edad materna y ed ad ges tacional y encont ró una menor incidencia de hipertensión gestacional, ce sárea y macrosomía en las mujere s con obesidad que perdía n peso durante la gestación. Cabe destac ar, a diferencia de otros trab ajos comentados anteriormente, que no se d emostró asociación con la pérdida de peso y el bajo peso al n acer, el M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 146 feto PEG y el ingreso en la unidad neonatal, pero no se ofrecieron resultados por clase de obesidad (Bogaerts et al., 2015). Otra cohorte pob lacional incluyó 32 991 gestante s obesas clase I, 10 062 clase II y 3 563 clase III, y estimó si la pérdida de peso o una ganancia de peso baja en las mujeres obesas est aba asociada con resultados perinatales adversos. Para ello crearon 4 categorías de ganancia d e peso: 1) las que pierden peso; 2) las que ganan d e 0 a 4,9 kg; 3) las que ganan de 5 a 9 kg según las recomendaciones del IOM y 4) las que ganan más de 9 kg. Sus re sultados mostraron que las mujeres obesas clase III que perdieron peso durante su g estación tuvieron un riesgo disminuido de cesárea y no tuv ieron mayor riesgo de preec l ampsia, parto instrumental, hemorragia posparto o bajo test de Apgar en comparac ión con las mujeres que gana ron lo recomendado. Sí que describieron un riesgo aumentado para feto PEG entre las mujeres obesas clase I y III con p érdida de peso cuando se las compar ó con las mujeres que ganan lo recomendado por el IOM; pero este riesgo aumentado desaparecía entre las obesas clase I con ganancia de 0 a 4,9 kg. Concluyeron por tanto, que pa recía razonable re comendar una pérdida de peso entre las gestante s que iniciaban su gestación con obesidad clase II y III ya que el riesgo p ara c esárea, preeclampsia, GEG , hemorragia posparto, parto instrumental, distré s fe tal y baja puntuación de Apgar disminuía o permanec ía intacto (Blomberg, 2011). También se dispone de da tos de otro trabajo de donde estimaron asociaciones entre las puntuaciones z de la ganancia ponderal y el p arto prematuro, el ingreso en la unidad neonatal, el f eto GEG y PEG y el parto por cesárea entre l as mujeres con obesidad c lase I, II y III . Se incluyeron 148 335 gestaciones únicas de obesidad gra do I, 72 032 gestaciones únicas de obesidad grado II y 47 494 gestaciones únicas de obesidad grado III . Los riesgos de resultados adversos no variaron sustancialmente dentro del rango de puntuaciones z equivalentes a aumentos de peso e n 40 s emanas de -4,3 a 9 kg para obesas de grado I , -8,2 a 5,6 kg p ara ob es as de grado II y -12 a -2,3 kg para mujeres ob esas de grado III . A medida que el aumento de peso gestacional aumentó más allá de estos rangos , hubo li gera s disminuciones en el riesgo de parto PEG, pero aumentos rápidos en el parto por ces área y el na c im i e nto GEG. Los riesgos de parto prematuro e ingreso en la unidad 1. Introducc ión 147 de cuidados intensivos neonatales se asociaron débilmente con el aumento de peso (Bodnar et al., 2010). Recientemente , un trabajo realiza do en más de 2 millones de gestantes de Califo rnia t ambién analizó los riesg os de complica ciones maternas du rante el puerperio, s egún la clasificación C I E - 9 (Clasificación Internacional de Enfermedades), como por ejemplo: hemorragia posparto, pre eclampsia , histerectomía, entre otros; y afirmó que en la categoría de obesidad clase III una pérdida de peso y un bajo aumento de peso estaba asociado con m enor riesgo de complicaciones pospar to (Le onard et al., 2020). Como síntesis en relación a lo publicado, parecería correcto aceptar una pérdida de peso en g estantes obesas, aunque del mi smo modo que el IOM, se piensa que hace fa lta m ayor investigación y la inclusión del resultado RCIU en los estudios de las asociaciones de la pérdida de peso en gestantes obe s as más que el resultado neonatal de PEG. Cabe señalar también l as últimas tendencias en investigación en cuanto a la ganancia de peso en gestantes obesas de un modo más objetivo. Most et al. (2019) publicaron un trabajo que analizó la r elación entre la ingesta energé tica, el gasto energé tico, el balanc e en ergético y el aumento de peso gestacional en 54 embarazadas c on obe sidad inicial a partir del balance de i ngesta de energía y por calorimetría corporal total. La ganancia de peso recomendada se consig uió c uando la ingesta fue 125 kc al menor qu e el gasto; y las mujeres con exceso de p eso consumieron 186 kcal más de lo que gastaron. T ambién de mostraron que el balance energético afec tó a l a adiposidad materna, pero no al crec imiento f etal. Si se exploran documentos de consenso de alguna sociedad científica en relación al tema, podemos comentar el que la ACOG publicó el pasado año, donde re comienda que en aqu ellas gestantes obesas que estén aumentando de peso menos d e l o recomendado p ero que tienen un feto con un crecimiento adecuado, no aumentar el peso para cumplir con las pautas del I OM, ya que existe evidencia de que ello no mejorará los r esultados perina tales (ACOG, 2021 ). M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 148 Directrices de ganancia de pe so durante la gestación en España Si se examinan la s directrices clínicas en cuanto a recomendaciones de ganancia d e peso dura nte el emb arazo en Españ a, la Guí a de P rác tic a Clínica de atención e n el embara zo y el puerperio del año 2014 del Ministerio de Sanidad (MSSSI, 2014), referen cia pa ra su uso las mis mas del IOM; a excepción del consejo para las gestantes con un IMC inicial de obesidad, donde s e recomienda al menos una ganancia de 6 kg, en contraste con la recomendación de entre 5 a 9 k g del IOM. Además, re comiendan c alcular el I MC en la primera visita prenatal con un nivel de recomendación “fuerte” para identificar a aquellas mujeres que requieran un se guimi ento de la ganancia de peso. La SEGO, en su última Guía de Asistencia P rác tica s obre el “Control prenatal del embarazo normal” del año 2 017, tambié n ace ptó las recomendac ion es del IOM (SEGO, 2017). E n Galicia, el Servizo Galego de Saúde , e n su reciente proceso asistencial del año 2019 sobre “Consulta preconcepcional y de atención al embarazo normal”, tan sólo propone ajustar el IMC previo a la gestación para conseguir qu e se a normal y ofrecer infor mación y consejo dietético además de la realización de actividad física moderada en el caso de sobrepeso sin aludir a un as pautas de gananci a de peso exac t as (Xunta de Galicia, 2019). 1.6.4 Cump limiento de las recomendaciones de ganancia ponderal durante la gestac ión. A nivel mundial, diversos metaanálisis han analizado el grado de cumplimiento de las recomendaciones de ganancia ponderal duran te la gestación del IOM, informando ganancias de pes o por encima de las pautas en un 51% en poblaciones europeas y de E.E.U.U y en un 37% en Asia (Goldstein et al., 2018). Un metaanálisis con datos de participantes individuales realizado en 4.429 emb arazadas extraídas d e los brazos control de 36 ensayos clínicos de 16 p aíses en las que más del 90% eran de raza caucásica, también informó un exceso de las recomendaciones del IOM en el 37,16% de la muestra (Rogozińska et al., 2019). 1. Introducc ión 149 En España, algunos trabajos han recogido en qué grado se ajustan las embarazada s a las re comendaciones de g anancia de peso del I OM. Por suerte, las últimas inv estigaciones r ealiza d as en gestantes españolas han demostrado prevalencias inferiores a las d escritas a nivel mundial en general. Un estudio descriptivo realizado en 221 embarazadas andaluza s declaró que un 29 ,9% d e ellas excedía l as recomendaciones (López- Jimén ez et al., 2019); y otro trab ajo des criptivo sim ilar que agrupó a 301 embarazadas aragonesas d escribió q ue un 36 ,5% de ellas las superaba n (Ramón-Arbúes et al., 2017a). Vila-Candel et al, en dos de sus trabajos rea lizad os en embarazadas p ara valorar la ganancia ponderal, informó en el de menor magnitud de ellos realizado en 140 gestantes que un 45% de ellas excedió las r ec omendaciones (Vila- Candel, S oriano-Vidal, Navarro-Illana et al., 20 15) ; y en su trabajo retrospec tivo más r eciente y que incluyó a 4361 embarazadas, informó una ganancia superior a la recomendada e n el 34, 9% de la muestra (Vila-Cande l et al., 2021 ). Cabe m encionar otro trabajo muy reciente publicado en junio de 20 21 que describió la ganancia de p eso en 221 mujeres atendidas en Sevilla, e informó un exceso de ganancia de peso según lo r ecomenda do en el 29,9% de l a muestr a (Luna-Vega et al., 2021). 1.6.5 Va riables maternas que influyen en la ganancia de peso durante la gestación Variables sociodemográficas Numerosos estudios han tenido en cuenta las variables sociodemográficas maternas al ev aluar l a ganancia de p eso durante la gestación; observando resultados desiguales. En g enera l, se ha asociado la raza blanca a una ganancia excesiva de peso en compara ción con la raza negra (Fontaine et al., 2012; Krukowski et al., 2013; J. Liu et al., 2014; Merkx et al., 2015) ; así como se han descrito diferencias en el ajuste a las recomendaciones de las pautas del I OM entre regiones. E n un metaanálisis a nivel mundial de más de 1 mi llón de embarazadas (Goldstein et al., 2018), se informar on diferencias estadísticamente significativas en la ganancia de peso ent re países: la gananc ia de peso por encima de las recomendaciones del IOM fue más alta en los M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 150 E.E.U.U que en Asia, y más alta en Europa que en Asia. En nuestro medio, Vila-Candel et al. (2021), en su tr abajo re alizado en 4.361 gestantes en Valencia, ta mbién encontró dif erencias entre la adherencia o no a la ganancia ponderal según el IOM y el país de procedencia: las europea s y españolas ganaron más peso que l as que provenían de África , Asia y S ur América. Otro trabajo realizado en Aragón in formó que las mujeres de ámbito rural tenían más probabil idades de tener una ganancia excesiva dura nt e la gestac ión (Ramón-Arbúes et al., 2017a). Si tenemos en cuenta l a edad materna, una mayor eda d se ha asociado tanto a un aume nto de peso ex cesivo (Ab dulmalik et al., 2019; Dolatian et al., 2020) , como a un aumento adecua do (Fealy et al., 2020), como no se ha encontrado relaci ón (Merkx et al., 2015) . En t raba jos realiza dos en nuestro pa ís, una menor ed ad se h a relacionado a una ganancia excesiva de peso (Vila-Candel et al., 2021; R amón-Arbúes et al., 2017a). López-Jiménez et al. (2019), en c ambi o, no e ncontraron diferencias entre la e dad y el aumento de peso. Al analizar la paridad de la madre, la nuliparidad ha sido as ociada en mayor frecuencia con una ganancia excesiva de peso (Vila-Candel et al., 2021; McDonald, S.D., et al., 2020). En E spaña, el trabajo de Ramón-Arbúes et al., (2 017a) en ca mbio asoc ió una mayor paridad a una mayor ganancia de peso ; y Abdulmalik et al. ( 2019), en su cohorte de mujeres del Líbano y Catar, no encontró difere ncias estadísticamente significativas entre la paridad y l a ganancia de peso du rante l a gestación. Cuando se valora la influencia del nivel educativo en la ganancia de peso, en nuestro medio tan sólo se d ispone del análisis de l tra bajo de Vila Candel et al. (2021), donde las mujeres con estudios primarios ganaban una media de 11,3 kg; las mujere s con estudios de bachillerato una media d e 13,2 kg; y las mujeres con estudios universita rios una media de 12,7 kg ( p= 0,005). Por el contrario, l os re sultados globales parecen demostrar que tener un mayor nivel educativo protege frente a una ganancia de peso en exceso (Boga erts et al., 2012; Gaillard et al., 2013; Huynh et al., 2014 ), aunque algún trabajo tampoco ha most rado ese re sultado (Merkx et al., 2015). 4. Resultados 253 4.11.3 Cump limiento de las recomendaciones de actividad física y ejer ci cio físico durante la gestac ión (variable independiente) Cuando se analizó el cumplimiento de las recomendaciones de actividad física durante l a gestación (n= 472) se observó que un 15% (n=71) d e ellas realizaba al menos 150 minutos d e actividad física de intensidad moderada a la semana; en contra de un 85% (n=401) que no cumplía con las recomendaciones. En la Figura 23 se describen las categorías de realización de ejercicio físico durante el emba razo. De la misma se puede señalar: - El gran porcentaje de mujeres que no realizaron ejercicio ni previamente ni durante su gestación. - El bajo porce ntaje de mujeres que realizaron ejercicio d e forma previa y durante su gestación. Figur a 23: Categorías de re alización de ejercic io físico previo a la gestación y durante esta 4.11.4 Cumplimiento d e recomendaciones de gana n cia ponderal y actividad física. Entre el total de muj ere s para este análisis (n=451), un 10,4% (n=47) cumplió las recomendaciones de gan ancia ponderal y de actividad física durante s u gestación. 294 ; 60% 89 ; 18% 46 ; 9% 61 ; 13% No previo- No embarazo No previo - Sí embarazo Sí previo - No embarazo Sí previo - Sí embarazo M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 254 4.11.5 Tipo d e parto- riesgo obsté trico Para la variable resultado principal TP - RO , s e crearon 3 categorías: TP -RO I, TP-RO II y TP -RO III. El TP - RO I diferencia el tipo de inicio de parto: comprende ten er un parto espontáneo (no riesgo) o un parto inducido (riesgo). El TP - RO II dist ingue entre un parto vaginal (no riesgo) o un p arto po r cesárea (riesgo); y el TP - RO obstétrico III se categorizó según el p rofesional que a tiendió el parto: un ginecólogo/a o una matrona; teniendo e n cuenta que el ginecólogo/a atiende partos instrumentales y cesáreas y la matrona part os eutócicos. Se considera “riesgo” el parto asistido por ginecólogo/a y “no riesgo” el parto asistido por matrona ( Figura 24 ). Figur a 24 : Tipo de parto-riesgo obstétr ico en la muestra -Esp.:parto de inicio espontáneo; Ind.: parto inducido; Vag.: parto va ginal; Ces.: cesárea; Mat.: parto asis t ido por matrona; Gin.: parto asi stido por ginecólogo; TP -RO I: tipo de parto-riesgo obstétrico I; TP-RO II: t ipo de parto-riesgo obstétrico II; TP-RO II: tipo de parto-riesgo obstétrico III 4.11.5.1 Tipo de parto-riesgo obstétrico I Como se puede observar en la Figura 24, del tot al de nacimientos registrados (n=525), un 50,7% (n=266) fueron partos espontáneos (no riesgo) y un 49,3% (n=2 59) partos inducidos (riesgo). Entre el total de 266 408 288 259 117 237 100 150 200 250 300 350 400 450 Frecuencia No riesgo Riesgo Esp. Ind. Vag. Ces. Mat. Gin. TP - RO I TP - RO II TP - RO III 4. Resultados 255 partos inducidos (n=258), un 34,5% (n=89) finalizaron en cesárea; y entre los partos de inicio espontáneo un 9,6% (n=25). En la T abla 43 se desc riben l os motivos de las inducciones de parto, de cuyos datos podemos destac ar que: - La principal causa de inducción fue la rotura prematura de membranas; casi en la mitad de la muestr a; seguida del embarazo cronológicamente p rolongado, en un 11,1 %. T abla 43 : Motivos de las induc ciones de parto Motivo de la inducción (n=226) n; % Rotura prematura de membranas 112; 49, 6% Embarazo cro nológicament e prolongado 25; 11, 1% Retraso del crecimiento intrauterino 20; 8,8% Registro cardiotoco gráf ico no tranquilizador 11; 4, 9% Oligoamnios 11; 4, 9% Feto pequeño para edad gestacional 9; 4% Deseo materno/cansancio materno 7; 3, 1% Preeclampsia 7; 3, 1% Hi pertensión gestacio n al 5; 2,2% Colestasis 3; 1,3% Diabetes gestacional 3; 1,3% Diabetes mellitus 3; 1,3% Hipertensión crónica 3; 1,3% Líquido amnió t ico meconial 3; 1,3% Preparto prolongado 2; 0, 9% Polihidramnios 1; 0,4% -n: tamaño muestral válido M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 256 4.11.5.2 Tipo de parto-riesgo obstétrico II Del tot al de nacimientos analizados (n=525); un 77,7% (n=408) fueron partos vaginale s (no riesgo) ; y un 22,3% ( n=117) cesáreas (riesgo) ( Figura 24 ). Dentro de la categoría parto vaginal (no riesgo), un 70,58 % (n= 288) fueron partos eutócicos; seguido de un 13,23% (n= 54) de partos tipo ventosa de plástico, un 11,02 % (n= 45 ) de partos tipo ventosa metálica y un 5,14% (n= 21) de partos tipo fórceps. En la Tabla 44 se espec ifican las indicac iones intraparto de las cesáreas (n=114). La indi cación más frecuente fue el riesgo por pérdida del bienestar fetal, se guid o del parto estacionado. T abla 44 : Indicaciones mé dica s de las cesáreas (n=113) Indicación de la cesárea n; % Riesgo por pérdida del bienestar fetal 56; 4 8, 3% ( 56 ) Parto estacionado 32; 27, 6% ( 32 ) Fracaso de inducción 14; 12, 1% ( 14 ) Desproporció n pélvico- fetal 8; 6, 9% (8) Presentación fetal podálica al ingreso 3; 2, 6% (3) -n: tamaño muestral válido 4.11.5.3 Tipo de parto-riesgo obstétrico III Del tot al de gestantes (n=525), un 54,9% (n=288) fueron pa rtos atendidos por m atrona y un 45,1% (n=237) partos atendidos po r ginecólogo/a ( Figura 24 ). 4.12 A NÁLISIS UNIV ARIANTE Tras el análisis descriptivo de cada una de las variables, se h a procedido a efectuar un análisis univariante de c ada una de las v ariables estudiadas respecto a la variable independiente (el cumplimiento o no de las recomendaciones de ganancia ponderal, actividad física y ejercicio físico); y un análisis univariante de cada una de las variables 4. Resultados 257 estudiadas respecto a la variable resultado ( TP - RO ) para detectar factores de confusión para el análisis final multivariante. 4.12.1 Relación entre el cumplimiento d e las rec omend aciones de ganan cia de peso (variable independiente) y el resto de variables (dependientes) Relación entre el cumplimiento de las recomendaciones de ganancia de peso y variables sociodem ográficas: Se ha emplea do el test Chi -cuadrado e n las variables cualitativas y la prueba T para las variables cuantitativas sociodemográficas . En la Tabla 45 se presentan los resultados de la re lación entre el cumplimiento o no de la ganancia pond eral con las variables sociodemográficas cualitativas. De la misma concluimos que: - Se han o bservado diferencias estadísticamente significativas entre cumplir o no cumpl ir las recomendaciones de ganancia de peso y la procedencia ( p =0,007); siendo más cumplidoras las embarazada s europeas. ( Para facilitar el análisis de la variable procede n cia esta se con virtió e n dicotómica: Europa vs. No Europa). - También se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre el nivel de estudios y el cumpli miento de las recomendaciones de gan ancia d e p eso ( p =0,002); siendo más cumplidoras las mujere s con estudios universitarios. M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 258 T abla 45 : Relación entre las v ariables sociodemográficas cualitativas y el cumplimiento o no de las rec omendaciones de ganancia de peso durante la gestación Variable sociodemográ fica n; % Cumple recomendacion es de ganancia de p eso o engorda me nos (n; %) No cumpl e recomendacion es (n; %) Test Chi cuadrado p -valor Lugar de resid encia Área rural Área urbana 195; 41,5% 326; 58,5% 124; 63,6% 226; 69,3% 71; 36,4% 100; 30,7% 0,177 Procedencia Europa No Europa 483; 92,7% 38; 7,3% 332; 68,7% 18; 47,4% 151; 31,% 20; 52,6% 0,007* Nivel de est udios Básicos Intermedios Universitarios 110; 25,7% 196; 43,9% 215; 30,4% 66; 60% 121; 61,7% 163; 75,8% 44; 40% 75; 38,3% 52; 24,2% 0,002* Número de hijos Primípara Multípara 287; 56,2% 229; 43,8% 192; 66,9% 155; 67,7% 95; 33,1% 74; 32,3% 0,850 -n: tamaño m uestral válido * : p<0,05 Asimismo, para la va riable cuantitativa edad, se encontraron diferencias estadísticam ente significativas ( p= 0,0 07). Las mujeres que cumplen las recomendaciones de ganancia de peso o engordan menos tienen una edad m edia s uperior; de 33,62 ±5,23 años; en contra d e las que no las cumplen, que t ienen una e d ad media de 32,32 ±5,03 años. Relación entre e l cumplimiento de las recomendaciones de ganancia de peso y las variables de antecedentes de salud: En la Tabla 46 se resumen los resultados de las pruebas de diferencia entre grupos de cumplim iento de gan ancia ponderal y las variables cu alitativas que tienen relación con los antecedentes de salud . De la misma se puede aportar: - S e e n c o n tr a r o n d if e r e nc ia s es ta d ís t i c a m e n t e s i g n i f ic a ti v a s ( p = 0 , 0 0 4) e nt r e l o s gr up o s d e c um p l i mi e n to g a n a n c ia p on d e r a l du r a n te l a gestación y el IMC pr evio referido por la mujer. A mayo r c ategoría de I MC, menor cumplimiento de gana ncia ponderal. 4. Resultados 259 - T a mb i é n se e n co nt r ar on d i f e re nc ia s e s ta d í st ic a me nt e s ig n i fi c a t iv a s ( p = 0 ,0 0 2) en tr e se r o no f um ad o r a de f or ma p re vi a a la ge s ta c ió n y l o s g r u po s d e cu m p l i mi e nt o de ga na n c ia po nd e r al . La s mu je re s n o f u ma do r a s e ra n má s cu m pl id o r as o en go r da ba n me no s . T abla 46 : Relación entre los grupos de cumplimiento de ganancia ponderal y la s variables cualitativas de antecedentes de salud Variable an tecedente de sal ud n; % Cumple recomendacion es de ganancia de p eso o engorda me nos (n; %) No cumpl e recomendacion es (n; %) p valor Presencia de enfermedad importante Sí No 498 125; 25,1% 373 ; 74,9% 77; 61,6% 257; 68,9% 48; 38,4% 116; 31,1% 0,133 Asistencia a la consulta preconcepcio nal Sí No 516 143; 27,7% 373; 72,3% 104; 72,7% 243; 65,1% 39; 27,3% 130; 34,9% 0,101 Tipo de gestaci ón Espontánea TRA 519 475; 91,5% 44; 8,5% 316; 66,5% 32; 72,7% 159; 33,5% 12; 27,3% 0,402 IMC previo Bajo peso Normopeso Sobrepeso Obesidad 496 5; 1% 355; 71,6% 90; 18,1% 46; 9,3% 4; 80% 255; 71,8% 51; 56,7% 24; 52,2% 1; 20% 100; 28,2% 39; 43,3% 22; 47,8% 0,004* Fumadora pr evia Sí No 519 179; 34,5% 340; 65,5% 10 4; 58,1% 244; 71,8% 75; 41,9% 96; 28,2% 0,002* n: t amaño muestral válido; T RA: técnicas de reproducció n asistid a ; IMC: índice de mas a corporal; *: p<0,05 Al analizar la relación entre los grupos d e cumpl imiento de la ganancia ponderal y la v ariable cuantitativa peso previo referido por la mujer, se encontraron di ferencias altamente signi ficativas ( p= 0,000). Las mujere s que cumplían con las recomendaciones de gana ncia de peso tenían una m ediana de peso menor que las qu e no las cumplían (6 0 (54,5-66) kg vs 63,5 (58-72,625) kg) re sp ectivamente. M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 260 Relación entre e l cumplimiento de las recomendaciones de ganancia de peso y hábitos de vida durante la gestación: A continuación se analizan los re sultados de la relación entre los grupos de cumplimiento de ganancia ponderal y las varia bles cualitativas que engloban los hábitos de vida de las mujeres durante su gestación. En la Tabla 47 se pueden observar los resultados del test Chi-cuadrado. De los mismos, se puede destacar que: - No se e n contraron diferencias est adísticamente signi ficativas entre los grupos de cumplimiento de ganancia pondera l durante la gestación y las variables cualitativas de hábitos de vida durante la gestación. - Se puede destacar que las mujeres que no padecen lumbalgia durante su g estación cumplen en mayor porcentaje con las recomendaciones de ga nancia de peso o engordan menos en comparación con las que sí padecen lum balgia (71,8 % vs. 64,1 %). T abla 47 : Rela ción entre los grupos de cumplimiento de ganancia ponderal y los hábitos de vida durante la ges tación. Variable hábi tos de vida dura nte la gestació n n; % Cumple recomendacion es de ganancia de p eso o engorda me nos (n; %) No cumpl e recomendacion es (n; %) Test chi- cuadrado p valor Horas de s ueño <6 horas 6-9 horas >9 horas 501 144; 28,7% 321; 64,1% 36; 7,2% 92; 63,9% 222; 69,2% 26; 72,2% 52; 36,1% 99; 30,8% 10; 27,8% 0,449 Calidad d e sueño Totalmente sa tisfecha Satisfecha Ni satisfecha ni insatisfecha Insatisfecha Totalmente i nsatisfecha 99 41;8,2% 175; 35,1% 128; 25,7% 116; 23,2% 39; 7,8% 29; 70,7% 127; 72,6% 83; 64,8% 78; 67,2% 21; 53,8% 12; 29,3% 48; 27,4% 45; 35,2% 38; 32,8% 18; 46,2% 0,200 Fumadora e mbarazo Sí No 497 67; 32,4% 430; 67,6% 42; 62,7% 294; 68,4% 25; 37,3% 136; 31,6% 0,355 4. Resultados 261 Variable hábi tos de vida dura nte la gestació n n; % Cumple recomendacion es de ganancia de p eso o engorda me nos (n; %) No cumpl e recomendacion es (n; %) Test chi- cuadrado p valor Sintomatolo gía durante la gestaci ón Lumbalgia Sí No 500 259; 51,8% 241; 48,2% 166; 64,1% 173; 71,8% 93; 35,9% 68; 28,2% 0,066 Estreñimien to Sí No 500 197; 39,5% 303; 60,5% 134; 68% 205; 67,7% 63; 32% 98; 32,3% 0,932 Reflujo y/o piros is Sí No 500 343; 68,6% 157; 31,4% 230; 67,1% 109; 69,4% 113; 32,9% 48; 30,6% 0,598 Náuseas y/o vó mitos Sí No 499 238; 47,7% 261; 52,3% 163; 68,5% 175; 67% 75; 31,5% 86; 33% 0,732 Intención d e alimentación LME LM LA 491 360; 73,3% 38; 7,7% 93; 18,9% 248; 68,9% 22; 57,9% 61; 65,6% 112; 31,1% 16; 42,1% 32; 34,4% 0,356 Acontecimi entos vitales estresantes Sí No 497 132; 26,6% 365; 73,4% 87; 65,9% 249; 68,2% 45; 34,1% 116; 31,8% 0,627 Asistencia a pr eparación ma ternal Sí No 501 307; 61,3% 194; 38,7% 209; 68,1% 131; 67,5% 98; 31,9% 63; 32,5% 0, 897 Toma de comp lejo multivi tamínico Sí No 519 47; 9,1% 472; 90,9% 30; 63,8% 319; 67,6% 17; 36,2% 153; 32,4% 0, 601 Modificació n dietética Sí No 500 270; 54% 230; 46% 178; 65,9% 161; 70% 92; 34,1% 69; 30% 0, 331 Suplemento co n hierro ora l Sí No 514 312; 60,7% 202; 39,3% 215; 68,9% 131; 64,9% 97; 31,1% 71; 35,1% 0, 338 - n: tama ño muestral válido; - LM E: lactancia materna exclusiva; - LM: lactancia mixta; - LA: lactancia artificia l M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 262 R e la c ió n e n t re e l c um p l im i e n to d e la s r ec o me nd a ci on e s de ga na n ci a d e p es o y v ar i ab l es c l í n ic as de s e gu im ie nt o d e g e s ta c ió n: En este apartado se estudia la relación entre los grupos de cumplimiento de ganancia ponderal y l as variables clínicas de seguimiento cuantitativas. Los resultados se especifican en la Tabla 48 . De ellos se puede entender que : - Existen diferencias altamente significativas entre l os pesos de las consultas 1 a 10 ( p <0,0 01) y los grupos de cumplim iento de ganancia ponderal. Las mujeres qu e no cum pl en con l as recomendaciones de gan ancia ponderal tienen pesos superior es en todas las consultas. - Se observaron diferencias estadísticamente signi ficativas entre ambos grupos de cumplimi ento de gana ncia p onderal y las tensiones arteriales sis tólicas en las consultas 5,6,8 y 9; y altamente significativas en la consulta 7. Las consultas 5 -9 corre spond en a l tramo entre las 30 semana s y el término de la gestación. Las mujeres que no cumplen las recomendaciones d e ganancia ponderal tienen tensiones arteriales sist ólicas más elevada s en esas consultas. - También se observaron dife renc ias estadísticamen te significativas entre ambo s grupos de cumplim ient o de ganancia de peso y sus tensiones arteriales diastólic as en las consultas 3,5,6 y 7. La s mujeres que no cumplen c on las recomendaciones de ganancia de peso p resentan tensiones arteria les diastól icas má s eleva das en las consult as descrita s. - Se enc ontraron diferencias estadísticamente significativas ( p= 0,004) entre los gr upos de cumplimiento de ganancia ponderal y el valor del TSOG a las 3 horas. Las mujeres que cumplen las recomendaciones de gana n cia de peso presentan valores medios superiores. - Entre el total de mujeres que realizaron el TSOG, un 5,73% (n=9) tuvieron valores p atológicos (>145 mg/d L) en el valor de las 3 horas. De estas 9 mujeres, un 100% cump lieron con las recomendaciones d e g anancia de peso o engordaron menos; y un 4. Resultados 269 T abla 51 : Relación entre el cu mplimiento o no de la g anancia ponderal y las variables cu alitativas del re cién nacido. Variables RN n; % Cumple recomendacion es de ganancia de p eso o engorda me nos (n; %) No cumpl e recomendacion es (n; %) Test Chi- cuadrado p valor Peso RN <2500g ≥2500g 521 29; 5,6% 492; 94,4% 23; 79,3% 327; 66,5% 6; 20,7% 165; 33,5% 0,152 Gana menos d e lo recomendad o (%) Gana lo r ecomendado o más (%) Peso RN <2500g ≥2500g 521 29; 5,6% 492; 94,4% 14; 48,3% 145; 29,5% 15; 51,7% 347; 70,5% 0,033* Tipo de alimentación a l RN al mes de vida LME LM LA 502 245; 48,8% 78 ; 15,5% 179; 35,7% 171; 69,8% 53; 67,9% 114; 63,7% 74; 30,2% 25; 32,1% 65; 36,3% 0,413 Ingreso e n neonatos Sí No 521 50; 9,6% 471; 90,4% 36; 72% 314; 66,7% 14; 28% 157; 33,3% 0,445 -RN: recién nacido; n: t amaño muestral vál ido ; LME: l ac tancia materna exclusiva; LM : lactancia mixta; LA: lacta ncia artificial ; *p<0,05; **p<0 ,001 En la T abla 52 se pres entan los análisis de la relac ión entre el cumplimiento o no de las recomendaciones de gan ancia ponderal y las variables c u antitativas del recién nacido. De ellos se informa que: - Se encontraron dife rencias altamente significati vas ( p =0,000) entre los grupos de ganancia ponderal y el peso del recién nacido. Las mujeres que no cumplen con las recomendaciones d e ganancia d e peso presentan una mediana de peso del re cién nacido superior. M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 270 T abla 52 : Relación ent re el cumplimiento o no de la g anancia ponderal y las variables cu antitat iv as del recién nacido Variables cuantitativas de l RN n Cumple las r ecomendacio nes de ganancia de p eso o engorda me nos No cumpl e las recomendacion es de ganancia de p eso p -valor Peso RN (g ) 521 3257,50 (2 950 -3501, 25) 3400 (3140-3710) 0,000** pH al naci miento 405 7,26 (7,22-7,32) 7,27 (7,20-7,31) 0,054 Puntuación d e Apgar al minuto de vida 426 9 (9- 9) 9 (9- 9) 0,951 RN: recién nacido ; n: tama ño muestral válido ; **: p<0,001 Relación entre e l cumplimiento de las recomendaciones de ganancia de peso y la variable resultado principal (tipo de parto- riesgo obstétrico ): A continuación se presentan los resultados de la relación entre l as parejas de cumplimiento de ganancia ponderal creadas en función a la s recomendaciones del IOM y el TP - RO I, II y III. Los resultados del test Chi-cuadrado se obse rvan en la Tabla 53 . De la misma se puede transmitir que: - P ar a la re lac ió n en tre los gru pos pr inc ipa le s de es tudi o de c ump li mie n to de gana nc ia pon der al ( gana r el pe so re co men dad o o men os vs. ga nar más pe so del reco me nda do) y e l TP -RO II (p ar to va gin a l o ces áre a) se en c ontra ron di fe re nci as e sta dí st ica men te sig ni fic ati va s ( p =0 ,00 9) . Ent re l as m uje re s q ue tu vi er on u n p art o v agi na l, un ma yo r p orce n taje de el la s c ump li ero n con la s re com en dac io ne s de gan anc ia de pes o o e ngor d aro n men os ( F ig ura 25 ). - A de má s, se enc ont ra ro n dife re nc ia s e sta dís ti cam en te si gn if ica ti vas ( p =0 ,007 ) ent re lo s gru po s de gana nc ia de pe so: ga na r men os pe so del rec ome nd ado vs. gana r el pe so re co me nda do o más y el TP - RO II I (pa rt o asis ti do po r mat ron a o gi ne có log o/a ). En tre las muje res que tuv ier on un part o asi st ido por ma tr ona (no rie sg o), más muje re s ga nar on menos pes o de l re co me nda do en c ompa rac ión co n los pa rt os ate nd ido s por gi ne có log o /a (ri es go) ( F igu ra 2 6 ). 4. Resultados 271 - P ar a los gru po s d e ga nanc ia pon dera l: ga n ar meno s pe so del re co me nda do vs gana r el pe so rec o men dad o, se e nc on trar on di fe re nci a s es tad íst ica men te si gn ific at iv as ( p = 0,0 19) co n el TP - RO III (pa rt o asi st id o por m atr on a o gi nec ó logo /a ). En tre las mu je re s que ga nar on menos pe so de l rec om end ad o, un 51 % tu vo un par to as ist id o po r ma tron a, y un 38 ,3% q ue lo tuvo asi st ido por gi ne có log o/a ( F igu ra 27 ). Cabe se ñal ar e n es te cas o el tama ño mu es tra l vál id o in fe rio r (n= 34 4) a l re tira r de la mues tra las mu je re s qu e gan an m ás pe so d el rec o men dad o (n= 1 68) y e l nú me ro de ce sá rea s , qu e b a ja en un 3 ,1 5% ( 16 c esá re as me no s de 11 6 to ta les ). - E nt re la pa re ja de cu mp limi en to de ga nanc ia pond e ral : gana r el pe so rec ome nd ad o vs. ga na r más del pes o rec om end ad o se e nc ont rar on dife renc ia s est ad íst ica me n te sign if ica tiv as ( p =0 ,04 3) c on el TP - RO II (pa rt o vagi na l o ce sáre a) . Ent re la s muje re s que tu vi er on una ces áre a, el 5 6, 8% de ella s gan ó má s p eso de l re co me nda do, en c ontr a del 43 ,2% que ga nó el pes o rec ome nda do ( F ig ur a 28 ) . T abla 53 : Re lación ent re los distintos grupos de cumplimiento de gananc ia ponderal creados y el tipo de p art o -riesgo obstétrico. V a r ia b le r e s ul ta d o p r i n ci pa l T P - RO n G a na e l p e so r ec om en d ad o o m en o s ( n; % ) G a na m á s p es o de l r ec om en d ad o ( n; %) T es t Ch i c u a d ra do p - v a l or TP - RO I Espontáneo Inducido 512 261; 51% 251; 49% 179; 68,6% 82; 31,4% 165; 65,7% 86; 34,3% 0,493 TP -RO II Vaginal Cesárea 512 396; 77,3% 116 ; 22,7% 277; 69,9% 66; 56,9% 119; 30,1% 50; 43,1% 0,009* TP -RO III Matrona Ginecólogo/a 512 279; 54,5% 233; 45,5% 194; 69,5% 149; 63,9% 85; 30,5% 84; 36,1% 0,181 TP -RO I Espontáneo Inducido G a n a m e n o s p e s o d e l r e c o m e n d a do ( n ; % ) G a n a el p e s o r ec o m en d ad o o má s ( n; %) 512 261 ; 51% 251 ; 49% 76; 29,1% 79; 31,5% 185; 70,9% 172; 68,5% 0,562 M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 272 V a r ia b le r e s ul ta d o p r i n ci pa l T P - RO n G a na e l p e so r ec om en d ad o o m en o s ( n; % ) G a na m á s p es o de l r ec om en d ad o ( n; %) T es t Ch i c u a d ra do p - va l or TP -RO II Vaginal Cesárea 512 396 ; 77,3% 116 ; 22,7% 128; 32,3% 28; 24,1% 268; 67,7% 88; 75,9% 0,092 TP -RO III Matrona Ginecólogo/a 512 279; 54,5% 233; 45,5% 99; 35,5% 57; 24,5% 180; 64,5% 176; 75,5% 0,007* TP -RO I Espontáneo Inducido G a n a m e n o s p e s o d e l r e c o m e n d a do ( n ; % ) G a n a e l p e s o r e c o m e n d a d o ( n ; % ) 344 179; 52% 165; 48% 76; 42,5% 79; 47,9% 103; 57,5% 86; 52,1% 0,313 TP -RO II Vaginal Cesárea 343 277; 80,8% 66; 19,2% 128; 46,2% 28; 42,4% 149; 53,8% 38; 57,6% 0,579 TP -RO III Matrona Ginecólogo 34 3 194; 56,6% 149; 43,4% 99; 51% 57; 38,3% 95; 49% 92; 61,7% 0,019* G a n a el p e s o r e c o m e n d a d o ( n ; % ) G a n a m á s p e s o d e l r e c o m e n d a d o ( n ; % ) TP -RO I Espontáneo Inducido 357 185; 51,8% 172; 48,2% 103; 55,7% 82; 44,3% 86; 50% 86; 50% 0,283 TP -RO II Vaginal Cesárea 356 268; 75,3% 88; 24,7% 149; 55,6% 38; 43,2% 119; 44,4% 50; 56,8% 0,043* TP -RO III Matrona Ginecólogo 356 180; 50,6% 176; 49,4% 95; 52,8% 92; 52,3% 85; 47,2% 84; 47,7% 0,924 Adelgazar ( n; %) Ganar pes o (n; %) TP -RO I Espontáneo Ind ucido 521 266; 51,1% 255; 48,9% 2; 0,8% 5; 2% 264; 99,2% 250; 98% 0,231 TP -RO II Vaginal Cesárea 521 404; 77,5% 117; 22,5% 6; 1,5% 1; 0,9% 398; 98,5% 116; 99,1% 0,602 TP -RO III Matrona Ginecólogo 521 285; 54,7% 236; 45,3% 4; 1,4% 3; 1,3% 281; 98,6% 233; 98,7% 0,896 - TP -RO: tipo d e parto-ri esgo obstétrico ; n: tama ño muestral válido ; *: p<0,05 4. Resultados 273 Figur a 25 : Frecuenc ia de ganancia de peso recomendada o menor vs. g ananc ia de peso superior y tipo de part o- riesgo obstétrico II Figur a 26 : Fre cuencia de ganancia de peso menor a la recomendada vs. g ananc ia de peso reco mendada o superior y tipo de p art o -riesgo obstétrico III n= 277 n= 66 n= 119 n= 50 0% 20% 40% 60% 80% 100% Parto vaginal Parto por cesárea Gana el peso recomendado o menos Gana más peso del recomendado n=99 n=57 n=180 n=176 0% 20% 40% 60% 80 % 100% Parto asistido por Matrona Parto asistido por Ginecólogo/a Gana meno s peso del recomendado Gana el peso recomendado o más M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 274 Figur a 27 : Frec uencia de ganancia de peso menor a la recomendada vs. ganancia de peso reco mendada y tipo de parto- riesgo obstétrico III Figur a 28 : Frec uencia de ganancia de peso recomendada vs. g anancia superior a la recomendada y tipo de part o- riesgo obstétrico II n=99 n= 57 n=95 n=92 0% 20% 40% 60% 80% 100% Parto asistido por Matrona Parto asistido por Ginecólogo/a Gana menos peso del recomendado Gana el peso recomendado n=149 n= 38 n=119 n=50 0% 20% 40% 60% 80 % 100% Parto vaginal Cesárea Gana el peso recomendado Gana más peso del recomendado 4. Resultados 275 Relación entre los distintos grupos de cumplimiento de ganancia ponderal y el tipo de parto-riesgo obstétrico según IMC en primera consulta y ganancia ponderal trimestral y total T ras la p resentación de los re sultados entre la relación de los distintos grupos de cumplimiento de ganancia ponderal y los ti pos de parto-riesgo obstétrico, se decidió re alizar un análisis exhaustivo se gún IMC inicial en primera consulta y para la ganancia ponderal en cada trimestre y en total, en base a los resultados d e las últimas publi cac iones, que aportan m ayor importancia al IMC inicial que a la g anancia ponderal durante la gestación (IOM, 2009). Para cada categoría de IMC, se a nalizó la relación en tre cada pareja de cumpl imiento de ganancia ponderal c reado y el TP - RO I, II y III según p rimer , segundo y te rcer trimestre y según la ganancia ponderal total. No se presentan los resultados para la categoría de bajo peso ya que el tamaño muestral válido es muy bajo (n=8). Asi mismo, cabe destacar que el 100% de ellas cumplió c on las recomendaciones de ganancia ponderal o engordó menos, como se ha descrito previamente en otros apartados ( T ab la 35 y T ab la 40 ); y el 100 % (n=8) de ellas tuvo un parto vaginal. En la T ab la 54 se presentan los resultados para la categoría de normopeso. De los mismos se informa que: - Se enc ontra ron dife rencias estadísticamente significativas ( p <0,042) entre las mujeres con normopeso que ganan menos peso del recomendado e n primer trimestre en co mparac ión con las que ganan el peso recomendado o más y el TP - RO II ( Figur a 29a ). Entre las muje res que g anaron menos peso del recomendado, un 15,1% tuvo una cesárea; en contra del 25% de cesáreas en el grupo de muj ere s que ganaron el peso recomendado o más. Asimi smo, también se encontraron diferencias estadísticamente signi ficativa s para la misma pareja de cumplimiento de ganancia pond eral en total y el TP - RO III ( p =0,020): entr e las m ujeres que ganaron m enos peso del recomendado, un 35,4 % t uvo un parto a sistido por ginecólogo; y entre las mujeres que ganaron el peso recomendado o más un 49,2% ( Figura 29b ). M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 276 - Se enc ontraron diferenc ias estadísticamente signi ficativa s ( p =0,010) entre las mujeres con normopeso que ganan menos peso del recomendado en total en comparación con las que ganan el peso recomendado y el TP - RO III (parto asistido por matrona o parto asistido por ginecólogo/a). Entre las muj eres que ganaron menos de lo que se r ecomienda (n=113), un 35,4% (n=40) tuvo un parto asistido por ginecólogo/a; en frenta al 52, 1% (n=62) de partos asistidos por ginecólogo/a en el grupo de mujere s con normopeso que ganó lo que se rec omienda (n=119) ( Figura 29e ). - Se encontraron dif erencias estadísticamente significativas entre las mujeres con normope so que ganan el p eso recomendado e n comparación con las que ganan más de lo recomendado en terce r trimestre y el TP -RO II y III ( p =0,033 y p =0,040 respec tivam ente). Ent re las mujeres que ganaron el peso recomendado en tercer trimestre (n= 54), un 11,1 % (n=6) tuvo una cesárea y un 35,2% ( n=19) un parto asistido por ginecólogo; en comparac ión con el 25,8% (n=24) de cesáreas y el 52,7% (n=49) de partos asistidos por ginecólogo en el g rupo de mujeres que ganaron más peso d el re comendado (n=93) ( Figura 29c y Figura 29f ). - Además, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entr e las muj eres co n no rmopeso inicial que ad elgazan en prime r trimestre (n=80) en comparación con las que ganan peso (n =211) y el TP - RO II ( p =0,029). Entre las mujeres que adelgazan en primer trimestre, un 12,5% de ellas (n=10) tuvo una c esárea; en contra del 24,2% (n=51) en el grupo de mujeres que g anaron peso en primer tr imestre ( Figura 29d ). - No se pudo calcular e l p -valor para la ganancia pondera l total en el grupo de adelgaza vs ganar peso ya que todas las mujeres con normopeso engordaron en su gestación como e s esperado. 4. Resultados 277 T abla 54 : Rela ción entre los dist intos grupos de cumplimiento de ganancia ponderal y el tipo de parto-riesgo obstétrico en la categor í a de normopes o según ganancia ponderal trimestra l y total Normopeso p -valor 1T 1) TP -RO1 2) TP -RO2 3) TP -RO3 p -valor 2T 1) TP -RO1 2) TP -RO2 3) TP -RO3 p -valor 3T 1) TP -RO1 2) TP -RO2 3) TP -RO3 p- valor to tal 1) TP -RO1 2) TP -RO2 3) TP -RO3 Gana el peso recomendad o o menos vs. Gana más de lo recomendad o 1) 0,393 (n=293) 2) 0,192 (n=291) 3) 0,480 (n=291) 1) 0,270 (n=298) 2) 0,345 (n=295) 3) 0,262 (n=295) 1) 0,953 (n=241) 2) 0,146 (n=238) 3) 0,109 (n=238) 1) 0,887 (n=30 1) 2) 0,197 (n=298) 3) 0,997 (n=298) Gana menos p eso del recome ndado vs. Gana el p eso recomendad o o más 1) 0,661 (n=293) 2) 0,042* (n=291 ) 3) 0,480 (n=291) 1) 0,478 (n=298) 2) 0,212 (n=295) 3) 0,971 (n=295) 1) 0,183 (n=241) 2) 0,773 (n=238) 3) 0,987 (n=238) 1) 0,598 (n=301) 2) 0,157 (n=298) 3) 0,020* (n=298 ) Gana menos p eso del recome ndado vs. Gana el p eso recomendad o 1) 0,335 (n=220) 2) 0,097 (n=219) 3) 0,674 (n=219) 1) 0,673 (n= 287) 2) 0,118 (n=284) 3) 0,717 (n=284) 1) 0,094 (n=145) 2) 0,099 (n=145) 3) 0,196 (n=145) 1) 0,607 (n=235) 2) 0,320 (n=232) 3) 0,010* (n=232 ) Gana el peso recomendad o vs. Gana más pes o del recomendad o 1) 0,226 (n=173) 2) 0,721 (n=172) 3) 0,675 (n=172) 1) 0,347 (n=99) 2) 0,207 (n=98) 3) 0,239 (98 ) 1) 0,305 (n=150) 2) 0,033* (n=147 ) 3) 0,040* (n=147 ) 1) 0,934 (n=188) 2) 0,460 (n=185) 3) 0,287 (n=185) Adelgaza vs G ana peso 1) 0,538 (n=293) 2) 0,0 29* (n=291 ) 3) 0,440 (n=291) 1) 0,420 (n=300) 2) 0,376 (n=297) 3) 0,706 (n=297) 1) 0,077 (n=243) 2) 0,538 (n=240) 3) 0,597 (n=240) 1)  2)  3)  -1T: p rimer trimestr e; 2T: seg undo trimestre; 3T : terc er trimestr e; TP-RO: tipo de parto riesgo obstétrico ;  : no es posib le el cálculo porque todas ganan p eso;*: p<0,05 M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 278 Figur a 29 : Frecuenc ias de cu mplimiento de g anancia pondera l y el tipo de part o - riesgo obstét rico en la categoría de normopeso según gana ncia ponderal trimestral y total n= 101 n= 129 n= 18 n= 43 0% 50% 100% Gana menos peso del recomendado Gana el peso recomendado o más Ganancia ponder al primer trimestre Parto vaginal Cesárea a) n= 73 n= 94 n= 40 n= 91 0% 50% 100% Gana menos peso del recomendado Gana el peso recomendado o más Parto asistido por Matrona Parto asistido por Ginecólogo/a Ganancia ponder al total b) n= 35 n= 44 n= 19 n= 49 0% 20% 40% 60% 80% 100% Gana el peso recomendado Gana más peso del recomendado Ganancia ponder al terc er trimestre Parto asistido por Matrona Parto asistido por Ginecólogo/a c) n= 70 n= 160 n= 10 n= 51 0% 50% 100% Adelgazar Ganar peso Ganancia ponder al primer trimestre Parto vaginal Cesárea d) n=73 n= 57 n= 40 n= 62 0% 50% 100% Gana menos peso del recomendado Gana el peso recomendado Ganancia ponder al total Parto asistido por Matrona Parto asistido por Ginecólogo/a e) n= 48 n= 69 n= 6 n= 24 0% 50% 100% Gana el peso recomendado Gana más peso del recomendado Ganancia ponder al terc er trimestre Parto vaginal Cesárea f) 4. Resultados 285 4.12.2 Relación entre las categorías de ejer ci cio físico en la mujer y el resto de variables. En este apartado se estu dian las relaciones entr e las categorías d e ejercicio físico c read as entre las muj ere s de este estudio y el resto de variables. Relación entre las categorías de ejercicio físico y variables sociodemográficas: En la Tabla 58 se muestran los resultados d e la relación entre l as categorías d e ejercicio físico y las variables sociodemográficas cualitativas. De los mismos se concluye que: - S e e n c o n t r a r o n d if e r e nc i a s a l t a me n t e s i g n i f i c a t i v a s ( p = 0 ,0 0 0 ) en t r e l as c a te g o r í a s d e e je r c ic i o f í s i c o y : e l n i v e l d e e s t u d io s y la h i s t or ia o b s t é tr i c a d e la m u j e r . La s mu j e re s c o n e st u d io s u n iv e r s i ta r io s y p ri m íp a r a s s on la s q u e t i e n e n u n p or c en ta j e m a y or de n tr o d e l gr up o “ sí e je r c ic i o p r e v io - s í e je rc ic io d u r a n te e mb ar az o ” . T abla 58 : Relación ent re las categorías de ejerc i cio físico y variable s socio de mográficas cualitat ivas Variable sociodemográ fica n; % NP -NE (n; %) SP - NE (n; %) NP - SE (n; %) SP - SE (n; %) Test Chi cuadrado p -valor Lugar de resid encia Área rural Área urbana 490 184; 37,7% 306; 62,4% 120; 65,2% 174; 56,9% 34; 18,5% 55; 18% 10; 5,4% 36; 11,8% 20; 10,9% 41; 13,4% 0,077 Procedencia Europa No Europa 534 494; 92,5% 40; 7,5% 297; 60,1% 25; 62,5% 90; 18, 2% 9; 22,5% 46; 9,3% 4; 10% 61; 12,3% 2; 5% 0, 54 9 Nivel de est udios Básicos Intermedios Universitarios 490 94; 19,2% 186; 38% 210; 42,9% 70; 74,5% 119; 64% 105; 50% 18; 19,1% 31; 16,7% 40; 19% 4; 4,3% 18; 9,7% 24; 11,4% 2; 2,1% 18; 9,7% 41; 19,5% 0, 000** Historia obs tétrica Primípara Multípara 485 267; 55,1% 218; 44,9% 134; 50,2% 157; 72% 59; 22,1% 29; 13,3% 27; 10,1% 18; 8,3% 47; 17,6% 14; 6,4% 0,000** -n: tam año muestral válido; NP -NE: no ejercicio pr evio- no ejer cicio em baraz o; SP -NE: sí ejercicio previo- no ejercicio e mbarazo; NP -SE: no ejercicio previo - sí ejercicio embarazo ; SP- SE: sí ejercici o previo- sí ej ercicio embaraz o; **: p<0,001 M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 286 P a ra e l a ná li si s de la re la c ió n en t re la e da d y la s ca te go r ía s de ej e rc ic i o f í s ic o (n =4 8 9) se re a li zó e l t es t d e K r us ka l Wa ll is a l se g ui r u na d i st r ib uc i ó n n o no rm a l ; y e st e no m o s tr ó di fe r en c i a s e s ta dí st ic am e n te s i g ni f ic a ti va s. Relación entre las categorías de ejercicio físico y las variables de antecede nt es de salud En la Tabla 59 se presentan los resultados de la r elac ión entre las categorías de ejercicio fí sico y las variables de antec edentes de salud cualitativas. De e llo dest aca que: - S e enc on tra ro n d ifer en ci as e sta dí sti ca men te sig ni fi cat iva s ( p = 0,0 04) en tre e l I MC pr e vi o y la s ca te gor ía s de e je rc ic io f ís ico . A ma yo r ca te gor ía de I MC pre vi o, más po rc ent aje de mu jer e s en e l gru po “n o eje rc ic io pre vi o- no e jerc ic io em bara zo” ; y a men or c ate go ría de I MC pre vio , má s por cen ta je de m uje res en el gru po “ sí eje rc ic io pre v io- sí ej er cic io e mbar az o”. T abla 59 : Relación entre las categorías de ejercicio físico y las variables cualitativas de antecede ntes de salud Variables de antecedent es de salud n; % NP -NE (n; %) SP -NE (n; %) NP -SE (n; %) SP -SE (n; %) Test Chi- cuadrado p valor Patología previa Sí No 469 117; 24,9% 352; 75,1% 204; 58% 74; 63,2% 64; 18,2% 21; 17,9% 39; 11,1% 7; 6% 15; 12,8% 45; 12,8% 0,433 IMC previo Bajo peso Normopeso Sobrepeso Obesidad 464 5; 1,1% 333; 71,8% 84; 18,1% 42; 9,1% 2; 40% 183; 55% 61; 72,6% 33; 78,6% 1; 20% 65; 19,5% 16; 19% 5; 11,9% 0; 0% 36; 10,8% 2; 2,4% 3; 7,1% 2; 40% 49; 14,7% 5; 6% 1; 2,4% 0,004* Asistencia a co nsulta preconcepcio nal Sí No 485 134; 27,6% 351; 72,4% 73; 54,5% 218; 62,1% 24; 17,9% 63; 17,9% 15; 11,2% 31; 8,8% 22; 16,4% 39; 11,1% 0,298 Tipo de gestaci ón Espontánea TRA 488 447; 91,6% 41; 8,4% 262; 58,6% 31; 75,6% 85; 19% 3; 7,3% 44; 9,8% 2; 4,9% 56; 12,5% 5; 12,2% 0,130 Fumadora pr evia Sí No 488 158; 32,4% 330; 67,6% 109; 69% 183; 55,5% 22; 13,9% 67; 20,3% 16; 10,1% 30; 9,1% 11; 7% 50; 15, 2% 0,009* n : t a ma ño m ue s t r a l vá li d o ; NP - NE : N o e j er ci c i o p r ev io - no e j er ci ci o emb a r a z o ; SP -N E: sí ej e r c ic io p r e v i o- n o e j er ci c i o e m b a r a zo ; NP - S E : n o ej er c i ci o pr ev i o - s í ej er c ic i o em b ar az o SP - S E : s í e je r c i c i o p r e v i o- s í ej e r c i ci o e mb a r a z o ; IM C : ín d i c e d e ma s a c o rp or a l ; TR A: té c ni c a s d e r e p r od uc ci ó n a s is t i da ; * p < 0 ,0 5 4. Resultados 287 Para la r elación entre la variable cuantitativa peso previo referido por la mujer y las categorías de ejercicio físico , se realizó la prueba de Kruskal Wallis al seguir una distribución no normal; y se encontraron diferencias estadísticamente significativas ( p =0,042). Esto quiere decir que hay dif erencias entre al menos dos g rupos. Para an alizar entre qué grupos se encuentran las diferencias se realizó el test de Dunn , y estas se encontraron entre el grupo “no previo-no emb arazo” y “sí previo-no embarazo” ( p = 0,0362). Las mujeres qu e no reali zaron ejercicio ni de forma previa ni durante s u gestación tenían una m ediana de p eso previo de 62,75 kg; y las mujeres que realizaron ej erc i cio físico de for ma previa pero no dura nte su gestación una me diana d e 59 kg. Relación entre las categorías de ejerc icio físico y l as variables hábitos de vida durante la gestación En la Tabla 60 se presentan los resultados de la relación entr e las categorías de ejercicio f ísico dura nte la gestación y las variables de hábitos de vida. De los mismos se aporta que: - Existen diferenc i as estadíst icamente signi ficativas ( p =0,028) entre las categorías de ej erc icio físico durante la gestación y la presenc i a o no de lum balgia. En lo s dos grupos de ejercicio qu e incluyen ejercicio durante el embarazo (“no previo-sí embarazo” y “sí pr evio-sí embara zo”) el porcentaje de mujeres con lumbalgia es menor en compara ción a los otros dos grupos que no lo incluyen. - También se encontraron diferencias altamente signi ficativas ( p =0,000) entre l a asisten cia o no a pr eparación maternal durante la gestación y la categoría de ejercicio físico du rante la misma. Entre las mujeres qu e acudier on a pre paración maternal, un mayor porcentaje de ella s pertenecía a los grupos que incluyen ejercicio durante e l embarazo. - Por último, se hallaron diferencias altamente significativas ( p =0,001) entre ser o no fumadora durante la gestac ión y l as categorías de ejercicio físico. Entre las fum adoras, ninguna de ellas formaba parte del grupo “sí ejercicio previo- sí ejercicio embarazo” y tan sólo un 3% formaba pa rte del grupo “no ejercicio previo- sí ejercicio embarazo”. M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 288 T abla 60 : Relación entre las categorías de ejercicio físico y l os hábitos de vida durante la gestac i ón. H á b i t o s d e v i d a d ur an te l a ge s ta ci ó n n ; % NP - NE ( n; % ) SP - NE ( n; % ) NP - SE ( n; % ) SP - SE ( n; % ) T es t Ch i- c u a d ra do p v a l or H o r a s d e su e ño < 6 h o r as 6 - 9 ho ra s > 9 h o r as 489 5 4 ; 1 1% 4 1 0 ; 83 ,8 % 2 5 ; 5 ,1 % 3 3 ; 6 1 ,1 % 2 4 5 ; 59 ,8 % 1 5 ; 6 0% 1 0 ; 1 8 ,5 % 7 4 ; 1 8% 5 ; 2 0 % 5 ; 9 ,3 % 3 8 ; 9 ,3 % 3 ; 1 2 % 6 ; 1 1 ,1 % 5 3 ; 1 2 ,9 % 2 ; 8 % 0 , 9 9 2 C a l i da d d e s ue ñ o TS S N S N I I TI 470 4 2 ; 8 ,9 % 1 6 1 ; 34 ,3 % 1 2 0 ; 25 ,5 % 1 1 1 ; 23 ,6 % 3 6 ; 7 ,7 % 2 5 ; 5 9 ,5 % 9 4 ; 5 8 ,4 % 6 5 ; 5 4 ,2 % 6 7 ; 6 0 ,4 % 2 8 ; 7 7 ,8 % 7 ; 1 6 ,7 % 2 4 ; 1 4 ,9 % 2 5 ; 2 0 ,8 % 2 3 ; 2 0 ,7 % 5 ; 1 3 ,9 % 4 ; 9 ,5 % 1 9 ; 1 1 ,8 % 1 0 ; 8 ,3 % 1 1 ; 9 ,9 % 2 ; 5 ,6 % 6 ; 1 4 ,3 % 2 4 ; 1 4 ,9 % 2 0 ; 1 6 ,7 % 1 0 ; 9 % 1 ; 1 ,6 % 0 , 4 0 8 L um ba lg i a Sí No 470 2 4 3 ; 51 ,7 % 2 2 7 ; 48 ,3 % 1 4 9 ; 61 ,3 % 1 3 0 ; 57 ,3 % 4 9 ; 2 0 ,2 % 3 5 ; 1 5 ,4 % 2 4 ; 9 ,9 % 2 2 ; 9 ,7 % 2 1 ; 8 ,6 % 4 0 ; 1 7 ,6 % 0 , 0 2 8 * E s t r eñ i m i en to Sí No 470 1 8 9 ; 40 ,2 % 2 8 1 ; 59 ,8 % 1 0 9 ; 57 ,7 % 1 7 0 ; 60 ,5 % 4 0 ; 2 1 ,2 % 4 4 ; 1 5 ,7 % 1 9 ; 1 0 ,1 % 2 7 ; 9 ,6 % 2 1 ; 1 1 ,1 % 4 0 ; 1 4 ,2 % 0 , 4 0 1 R e fl uj o y / o pi ro si s Sí No 470 3 2 5 ; 69 ,1 % 1 4 5 ; 30 ,9 % 1 9 7 ; 60 ,6 % 8 2 ; 5 6 ,6 % 5 7 ; 1 7 ,5 % 2 7 ; 1 8 ,6 % 3 0 ; 9 ,2 % 1 6 ; 1 1% 4 1 ; 1 2 ,6 % 2 0 : 1 3 ,8 % 0 , 8 5 3 N á us ea s y/ o v ó mi to s Sí N o 469 2 2 7 ; 48 ,4 % 2 4 7 ; 51 ,6 % 1 3 9 ; 61 ,2 % 1 3 9 ; 57 ,4 % 3 8 ; 1 6 ,7 % 4 6 ; 1 9% 1 8 ; 7 ,9 % 2 8 ; 1 1 ,6 % 3 2 ; 1 4 ,1 % 2 9 ; 1 2% 0 , 4 5 6 A s i s t e n c i a a pr ep ar a ci ón m at e r n a l Sí No 472 2 9 2 ; 61 ,9 % 1 8 0 ; 38 ,1 % 1 4 4 ; 49 ,3 % 1 3 6 ; 75 ,6 % 5 9 ; 2 0 ,2 % 2 6 ; 1 4 ,4 % 3 7 ; 1 2 ,7 % 9 ; 5 % 5 2 ; 1 7 ,8 % 9 ; 5 % 0 , 0 0 0 ** T o ma d e co mp l e j o m ul t i v i t a mí ni co Sí No 487 4 6 ; 9 ,4 % 4 4 1 ; 90 ,6 % 2 3 ; 5 0% 2 6 8 ; 60 ,8 % 6 ; 1 3 % 8 3 ; 1 8 ,8 % 8 ; 1 7 ,4 % 3 8 ; 8 ,6 % 9 ; 1 9 ,6 % 5 2 ; 1 1 ,8 % 0 , 0 7 3 T o ma d e hi er r o or a l Sí No 483 2 9 6 ; 61 ,3 % 1 8 7 ; 38 ,7 % 1 7 9 ; 60 ,5 % 1 1 2 ; 59 ,9 % 4 9 ; 1 6 ,6 % 3 9 ; 2 0 ,9 % 3 0 ; 1 0 ,1 % 1 5 ; 8 % 3 8 ; 1 2 ,8 % 2 1 ; 1 1 ,2 % 0 , 5 8 0 I nt e n c i ó n d e am am a n ta mi en t o L ME LM LA 463 3 4 0 ; 73 ,4 % 3 7 ; 8 % 8 6 ; 1 8 ,6 % 5 8 ; 6 7 ,4 % 2 3 ; 6 2 ,2 % 1 9 3 ; 56 ,8 % 1 5 ; 1 7 ,4 % 5 ; 1 3 ,5 % 6 2 ; 1 8 ,2 % 5 ; 5 ,8 % 5 ; 1 3 ,5 % 3 6 ; 1 0 ,6 % 8 ; 9 ,3 % 4 ; 1 0 ,8 % 4 9 ; 1 4 ,4 % 0 , 4 9 0 M od i f i ca c i ó n d i et é ti c a Sí No 47 1 2 6 1 ; 55 ,4 % 2 1 0 ; 44 ,6 % 1 5 0 ; 57 ,5 % 1 3 0 ; 61 ,9 % 5 4 ; 2 0 ,7 % 3 0 ; 1 4 ,3 % 2 6 ; 1 0% 2 0 ; 9 ,5 % 2 6 ; 1 1 ,9 % 3 0 ; 1 4 ,3 % 0 , 3 0 7 A c o n t e c i m i e n t os v it al es e st r es an te s Sí No 469 1 1 8 ; 25 ,2 % 3 5 1 ; 74 ,8 % 7 3 ; 6 1 ,9 % 2 0 6 ; 58 ,7 % 2 1 ; 1 7 ,8 % 6 2 ; 1 7 ,7 % 1 0 ; 8 ,5 % 3 6 ; 1 0 ,3 % 1 4 ; 1 1 ,9 % 4 7 ; 1 3 ,4 % 0 , 8 9 8 F u ma d o r a em b a ra zo Sí No 468 6 0 ; 1 2 ,8 % 4 0 8 ; 87 ,2 % 4 7 ; 7 8 ,3 % 2 3 1 ; 56 ,6 % 1 1 ; 1 8 ,3 % 7 2 ; 1 7 ,6 % 2 ; 3 ,3 % 4 4 ; 1 0 ,8 % 0 ; 0 % 6 1 ; 1 5% 0 , 0 0 1 ** -n: tam año muestral válido; NP -NE: n o eje rcicio pr evio- no ejerci cio e mbaraz o; SP -NE: s í ejercicio previo- no ejercicio embarazo; NP -SE: n o ejercicio pr evio- sí ejercici o embarazo SP - SE: sí ejercic io pr evio- sí ejercicio embarazo; TS: tota lmente satisfecha; S : satisf echa; NSNI: n i satisfecha ni insatis fecha; I: insatisfec ha; TI: tot a lmente insatisf echa; LME: lactancia materna e x c l u si va ; L M: lactancia mi xta; LA: lactancia artificial; *p<0 ,05; **p<0,001 4. Resultados 289 Al estudiar la relac ión entre la variable cuantitativa consumo de alcohol durante e l e mbar azo en UBE y las categorías de ejercicio físico no se encontraron diferencias estadísticamente sig nificativas. Relación entre las categorías de ejerc icio f ísico y las variables clínicas de seguimiento de la gestación Los re sultados de la re lación entre las c ategorías de ejercicio físico y las va riables cua ntitativas clínica s de seguimiento se resumen en la Tabla 61 . Para las variables que siguen una distribu ción no normal se realizó el test de Krusk al Wallis al tener 4 grupos de categorías de ejercicio físico; y para las variables que siguen una distribución normal el test ANOVA. De los resultados de la Tabla 61 se informa que: - Se enc ontraron dife rencias estadísticamente significativas ( p =0,024) entre las ca t egorías d e ej ercicio físico dur ante la gestación y la variable TSH en la analítica de primer trimestre. Esto indica que existen difere ncias al menos entre dos g rupos. Para evaluar entr e qué g rupos se encuentran las diferencias se realizó el test de Dunn; y se observaro n diferencias estadísticamente significativas entre las categorías: “no previo- no embarazo” y “sí previo-sí e mbarazo” ( p = 0,003 ); y “sí previo- no embarazo” y “sí previo-sí embar azo ” ( p =0,009). En ambas relaciones la s mujeres qu e perte necen al grupo de realización de ejercicio físico tanto previamente como durante su gest ación tienen valore s d e TSH superiore s. - También se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las categorías de ejercicio físico durante la gestación y las variables del valor del TSOG 1 hora ( p =0,014) y del valor TSOG 2 hor as ( p =0,021). Del mismo modo que en el caso anterior, se rea lizó el test de Dunn p ara observar entre qué grupos se encontra b an las diferenc ias. En el caso de la variable TSOG 1 hora se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las categorías: “no p revio-no embarazo” y “no previo-sí embarazo” ( p =0,0246); y “no previo-no embarazo” y “sí previo no embara zo” ( p =0,0362). En las dos relaciones las mujeres que pertenecen al grupo “no previo-no embaraz o” tienen M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 290 valores en el TSOG 1 hora superiores. Para la variable TSOG 2 horas se enc ontraron dife rencias al tamente significativas entre las categorías: “no previo-no embarazo” y “ sí previo -no embarazo” ( p =0.0025 ). Las muj ere s que pertenecen al grupo “no previo-no embarazo” tienen valores superiores en el TSOG a las 2 horas. - Para el resto de v ariables clínicas no se encontrar on difere n cias estadísticamente significativas con las ca tegorías de ejerc icio físico durante e l embarazo. T abla 61 : Relación entre las categorías de ejercicio físico y las variables cuantitativa s clínicas de seguimiento de la gestación Variables clínicas de seguimien to n NP - NE (n) SP - NE (n) NP - SE (n) SP - SE (n) p -v alor Peso s consultas (kg) 1 486 65 (58-74,5 ) 61 (56,75-69 ,65) 62 (56,15-70,65 ) 64 (58,85-67 ,5) 0,086 2 474 65,5 (59 - 75) 62 (58-71) 64,5 (58 ,25-72,82) 65,9 (58 ,8-69,07) 0,383 3 487 68 (62-78,5 ) 66,5 (60 ,5-72,8) 67,5 (61 ,47-75,72) 68 (60-71,65 ) 0,234 4 486 71 (65-81) 69,2 (64 - 75 ,87) 70,25 (64,75- 77,57) 70 (63,2 - 74 ,8) 0,185 5 479 73 (67-81,8 ) 70,9 (65 ,42-77,5) 72,9 (66 ,55-79,85) 72,2 (65 ,15- 77) 0,149 6 467 75,5 (69 ,25-84,4) 73 (67,5 - 79 ,62) 77 (69,5-82 ,5) 75,5 (67 ,75-79,85) 0,347 7 401 77,5 (69 ,5-86,45) 73 (67,5 - 79 ,62) 77 (69,5-82 ,5) 75,5 (67 ,75-79,85) 0,319 8 243 79 (72,22-88 ,15) 76,4 (67 ,62-81,52) 81,6 (71-86 ,7) 76 (69,7 - 89 ,62) 0,242 9 116 79,5 (71 ,8-90,5) 74,5 (69 ,5- 91 ) 82,2 (72 ,9-89,25) 75,5 (65 ,5-83,25) 0,413 10 43 76,2 (71 ,12-83,9) 76,25 (72,15 -92,75) 87,75 (83,37- 94,5) 77 (67-84) 0,150 Tensión arterial sistó lica consultas (mmHg) 1 429 121 (112-128 ) 120 (112,50- 130) 121,50 (110,25 -128,50) 119 (110-128 ) 0,842 2 4 70 117 (108-125 ) 120 (111,75- 127) 116 (107,5 - 124) 120 (110-123 ) 0,321 3 481 117 (109-125 ) 119,5 (111 ,25-125) 114,5 (108 - 123,25 ) 118 (108,5 -125,50 0,448 4 483 116 (109-124 ) 120 (112-127 ) 116 (109,50-12 4) 116 (105,5 -125,5) 0,327 5 477 117 (109-124 ) 117 (109,5 -125,5) 118 (110-122 ) 115 (105-125 ) 0,802 6 461 117,49 ±11 ,9 120,64±10,62 117,74 (±8,65) 118,24 (±13,43) 0,183 7 402 117,64 ±12 ,45 120,11±11,83 115,86 ±13 ,83 116,10 ±12 ,06 0,235 8 248 115, 62±12 ,33 119,10±11,46 114,04 ±12 ,83 115,90 ±12 ,43 0,325 9 124 116 (103-125 ) 123 (117-127 ) 117 (112-125 ) 114,50 (104-122) 0,196 10 55 113 (97 ,75-122,75) 114 (111,50- 126,50) 117 (108-130 ) 119,50 (106- 123,50 ) 0,126 Tensión arterial diastólica (mmHg) 1 434 74 (68-79) 74 (68-79) 75 (69,25-79,75 ) 71 (65-76,25 ) 0,217 2 471 72 (67-78) 74,5 (67 - 80) 70 (67-74,5 ) 71,5 (66 ,25- 75) 0,137 3 481 72 (66-77) 70 (66-77) 71 (66-77) 71 (64-77,5 ) 0,853 4 483 72 (65-77) 71 (65-77) 70 (66,50-74,5) 70 (64,5 - 76) 0,583 5 478 73 (68-79) 72 (68-79) 71 (65-76) 71,50 (65-76 ,75) 0,294 6 459 75 (70-81) 76 (69,75-81 ) 75 (68-80) 74,5 (70 - 79 ,75) 0,607 4. Resultados 291 Variables clínicas de seguimien to n NP -NE (n) SP - NE (n) NP - SE (n) SP - SE (n) p -v alor 7 396 76 (69,5- 82) 76,5 (69 - 83) 76 (69-81) 76,5 (70 ,5-80) 0,919 8 240 72,8±10,32 72,54±10 ,4 72,32±9,95 74,66 ±8,17 0,795 9 122 72,79±8,75 78,39±8,69 74±7,51 73,77 ±7,73 0,103 10 51 69 (61,50-76,5 ) 74 (71-80,5 ) 74 (70,25-83 ,25) 77 (67-83) 0,126 Valor TSH ( mU/L ) 486 1,53(1,01-2 ,3) 1,58(0,97-2 ,25) 1,61(1,07-2 ,4) 1,89(1,44-2 ,88) 0,024* Valor O’S (mg/dl) 484 116 (94 ,5-1 39 ,5) 120 (96 - 141,50 ) 117,50 (84,75-140,75) 104,50 (88,75-128) 0,158 TSOG bas al (mg/dl) 144 83,54±8,77 80,15±6,24 84,23±8,68 81,92±8,38 0,267 TSOG 1 hor a (mg/dl) 144 155,41±29,88 137,30±24,73 135,23±32,60 ) 153,15±38,11 0,014* TSOG 2 horas (mg/dl) 144 128 (113-148 ) 112 (94 - 128) 113 (102,50- 146) 113 (93-166) 0,021* TSOG 3 horas (mg/dl) 144 100,26±28,30 95,11±24 ,31 95,92±24 ,95 83,08±44 ,33 0,244 Hb 1T (m g/ dl ) 487 12,89±0,88 12,81±0,72 12,90±0,66 12,80±0,87 0,760 Hb 2T (mg/dl) 487 11,5 (10 ,8-12,1) 11,6 (10 ,9-12,05) 11,4 (11 - 12) 11,7 (10 ,85- 12 ,2) 0,888 Hb 3T (mg/dl) 476 11,5 (10 ,9-12) 11,5 (10 ,8-12,10) 11,3 (10 ,8-12,10) 11,6 (10 ,9-12,10) 0,638 Percentil d e peso fet al ecografía 3T 486 57,5 (34- 77) 49 (27,25-74 ,75) 58 (37,50-72 ,5) 49 (30,5-69 ,5) 0,350 n : tamaño muestral válido; NP -NE: no ejercicio previo- no ejercicio embarazo; SP -NE: sí ejercicio previ o- n o ej ercicio embarazo; NP -SE: no ej ercicio previo- sí ej ercicio embar azo; SP- SE: sí ejercicio previo- sí ejercicio embarazo; TSH: hormona est im ulante de la tiroides; O’S : te st de O’Su llivan; TSOG: test de sobrecarga oral de glucosa ; Hb: hemoglobina ; 1T: primer trimestre; 2T : segundo tri mestre; 3T: tercer tri mestre; *p<0,05 Para el análisis de la relac ión entre la variable cualitativa IMC en la primera consulta de gestación y las categorías de ejercicio físico se realizó el test Chi-cuadrado ( Tabla 62 ), obteniendo resultados estadísticamente significativos ( p =0,004). En las categorías de ejercicio físico que incluyen su p ráctica durante la gestación, el porcentaje de mujeres con sobrepeso y obesidad que lo realizan es menor en comparación con las mujeres que inician su gestación con normopeso. M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 292 T abla 62 : Rela ción entre las categor ías de ejercicio físico y el IMC en la primera consulta de gestació n Variable clínica d e seguimie nt o n; % NP -NE (n ; %) SP - NE (n; %) NP - SE (n; %) SP - SE (n; %) Test Chi- cuadrado p valor IMC 1ª consulta Bajo peso Normopeso Sobrepeso Obesidad 486 8; 1,6% 281; 57,8% 137; 28,2% 60; 12,3% 4; 50% 149; 53% 91; 66,4% 48; 80% 3; 37,5% 55; 19,6% 22; 16,1% 9; 15% 1; 12,5% 32; 11,4% 10; 7,3% 2; 3,3% 0; 0% 45; 16% 14; 10,2% 1; 1,7% 0,004* -n: tam año muestral válido; NP -NE: no ejercicio pr evio- no ejer cicio em baraz o; SP -NE: sí ejercicio previo- no ej ercicio embarazo; NP -SE: no ejercicio pr evio- sí ejercici o embarazo SP - SE: sí ejercici o previo- sí ejercicio embaraz o; IMC: índice de masa corp oral; *p<,0,05 Relación entre las categorías de ejercicio físico y las variables de patología obstétrica Para el estudio de est a relación se excluyeron las variables EHE y RCIU por se r criterios d e exclusión en el e studio para el análisis de la actividad física y el e jerci cio físico durante la gestación. Los resultados se muestran en la Tabla 63 . Estos demuestran que: - No se e n contraron diferencias estadísticamente significativas entre ninguna patología obstétrica y l as categorías de ejercicio físico durante la gestación. T abla 63 : Relación entre las categorías de ejercicio físico y las variables de patología obs tétrica. Variables de patología ob stétrica n; % NP -NE (n; %) SP - NE (n; %) NP - SE (n; %) SP - SE (n; %) Test Chi cuadrado p -valor Hipotiroidis mo Sí No 480 104; 21,7% 376; 78,3% 62; 21,5% 226; 78,5% 18; 20,9% 68; 79,1% 8; 17,8%; 37; 82,2% 16; 26,2% 45; 73,8% 0,758 Diabetes gestaci onal Sí No 489 16; 3,3% 473; 96,7% 11; 68,8% 282; 59,6% 1; 6,3% 88; 18,6% 2; 12,5% 44; 9,3% 2; 12,5% 59; 12,5% 0,641 Patología d el LA Sí No 490 27; 5,5% 463; 94,5% 18; 66,7% 276; 59,6% 2; 7,4% 87; 18,8% 5; 18,5% 41; 8,9% 2; 7,4% 59; 12,7% 0,161 Feto PEG Sí No 490 23; 4,7% 467; 95,3% 14; 60,9% 280; 60% 4; 17,4% 85; 18,2% 1; 4,3% 45; 9,6% 4; 17,4% 57; 12,2% 0,768 Ingresos p or APP Sí No 490 8; 1,6% 482; 98,4% 5; 62,5% 289; 60% 0; 0% 89; 18,5% 0; 0% 46; 9,5% 3; 37,5% 58; 12% 0,096 -n: tam año muestral válido; NP -NE: no ejercicio pr evio- no ejer cicio em baraz o; SP -NE: s í ejercicio previo- no ej ercicio embarazo; NP -SE: no ejercicio pr evio- sí ejercici o embarazo SP - SE: sí e jercicio pr evio- sí ejercici o embarazo; L A: líquido amnió tico; PEG: peque ño para edad g e s t ac ion a l; APP: amenaza d e parto premat uro 4. Resultados 293 Relación entre las categorías de ejercicio físico y las variables obstétricas A continuación s e anal iza la relación entre l as categorías de ejercicio físico dur ante la gestación y las variables obstétricas. Los resultados se presentan en la Tabla 64 . De la misma se deduce que: - No se e n contraron diferencias est adísticamente significativas entre las categorías de ejercicio físico y las varia bl es obstétricas. T abla 64 : Relación entre las categorías de ejercicio físico durante la ges tac ión y las variables obst étricas V a r ia b le s o b s t ét r i c a s n; % NP -NE (n; %) SP -NE (n; %) NP -SE (n; %) SP -SE (n; %) Test Chi- cuadrado p -valor R P M Sí No 485 201; 41,4% 284; 54,6% 12 3; 61,2% 169; 59,5% 41; 20,4% 47; 16,5% 10; 5% 34; 12% 27; 13,4% 34; 12% 0,056 U s o d e an a l ge s i a ep i d ur a l Sí No 486 431; 88,7% 55; 11,3% 35; 63,6% 256; 59,4% 11; 20% 77; 17,9% 5; 9,1% 41; 9,5% 4; 7,3% 57; 13,2% 0,647 R e a li za ci ó n p H d e c a l o ta f et al Sí No 489 81; 16,6% 408; 83,4% 241; 59,1% 52; 64,2% 75; 18,4% 14; 17,3% 41; 10% 5; 6,2% 51; 12,5% 10; 12,3% 0,700 E p i si ot om í a Sí No 392 195; 49,7% 197; 50,3% 112; 57,4% 125; 63,5% 39; 20% 30; 15,2% 16; 8,2% 19; 9,6% 8; 14,4% 23; 11,7% 0,453 D e s ga rr o Sí No 385 184; 47,8% 201; 52,2% 116; 63% 117; 58,2% 32; 17,4% 36; 17,9% 16; 8,7% 18; 9% 20; 10,9% 30; 14,9% 0,657 G r ad o d es g a r r o P e r i né í nt e gr o I gr ad o I I gr ad o I II g r a d o 184 6; 3,3% 72; 39,1% 95; 53,3% 8; 4,3% 2; 33,3% 43; 59,7% 67; 68,4% 4; 50% 2; 33,3% 15; 20,8% 12; 12,2% 2; 25% 0; 0% 6; 8,3% 9; 9,2% 1; 12,5% 2; 33% 8; 11,1% 10; 10,2% 1; 12,5% 0,517 -a: tam a ño m uestral válido; b: no ejercicio previo- no ejercicio embarazo; c: sí ejercicio previo- no ejercicio embarazo ; d: n o ejercic io previo - sí ejercicio embara zo e: sí ejercicio previo- sí ejercicio embarazo; f: rotura prematura de membranas M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 294 Al analizar la relación entre las categorías de ejercicio físico y la única variable obstétrica cuantitativa (horas de ingreso), tampoco se encontraron diferenc ias estadísticamente significativas. Relación entre las categorías de ejerc icio físico y l as variables del recién nac ido Seguidamente se estudia la relación entre las catego rías de ejercicio físico y las va riables de l recién nacido. Los re sulta dos con las va riables cualitativas se describen e n la Tabla 65 , y los re sultados con las variables c u antitativas en la Tabla 66 . De ellas se concluye que: - No se e n contraron diferencias estadísticamente significativas entre las c ategorías de ejercicio físico y todas las variables de l recién nacido. T abla 65 : Rela ción entre las categorías de ejercicio físico durante la gestac ión y las variables cualitativas del rec ién nacido Variables del RN n; % NP -NE (n; %) SP -NE (n; %) NP -SE (n; %) SP -SE (n; %) Test Chi- cuadrado p -valor Ingreso e n neonatos Sí No 490 38; 7,8% 452; 92,2% 27; 71,1% 267; 59,1% 1; 2,6% 88; 19,5% 5;13,2% 41; 9,1% 5; 13,2% 56; 12,4% 0,073 Tipo de ali men- tación del R N al mes de vida LME LM LA 472 232; 49,2% 68; 14,4% 172; 36,4% 132; 56,9% 36; 52,9% 113; 65,7% 43; 18,5% 16; 23,5% 28; 16,3% 21; 9,1% 5; 7,4% 19; 11% 36; 15,5% 11; 16,2% 2; 7% 0,098 -RN: recién nacido; n : t amaño muestral válido; NP -NE: no ejer cicio previo- no ejercicio embarazo; SP -NE : sí eje rcici o previo- no ejercicio embarazo; NP -SE: no ejercicio previo - sí ejercicio embarazo SP -SE: sí ejercici o previo- sí eje rcici o embaraz o; LME: lactancia m aterna exclusiva; L M: lactancia mi xta; LA: lactancia artificial 4. Resultados 301 Al analizar la relación entre la variable cuantitativa consumo de alcohol durante el embarazo en UBE y el cumplimiento o no de las recomendaciones d e act ividad física no se en contraron diferencias estadísticamente significativas. Relación entre e l cumplimiento de las recomendaciones de actividad física y las variables de seguimiento de l a gestación En la Tabla 72 se presentan los resultados del análisis de la relación entre el cumplimiento de las recomendaciones de actividad física y las variables clínicas cuantitativas de seguimiento de la gestación. De los mismos se informa que: - No se e n contraron diferencias est adísticamente sign ificativas entre cumplir o no cumplir las recomendaciones de actividad física y las variables clínica s de seguimiento. - Cabe destacar dos valor es muy próximos a l a significación: el valor de la hemoglobina en la analítica de tercer trimestre ( p =0,051) y el valor del TSOG 3 horas ( p =0,055). Las mujeres que no cumplen con las rec omend aciones de actividad física tienen valores d e hemoglobina en el tercer t rimestre inferiores y valores en el TSOG a las 3 horas superiores. T abla 72 : Relació n entre el cumplimiento de las recomendaciones de actividad física durante la gestac ión y l as variables clínicas c uan titativas de seguimient o Variables de s eguimiento de la gestaci ón cuantitativas n Cumple reco mendaciones d e actividad física No cumpl e recomendacion es de actividad física p -valor Peso consul tas (kg) 1 468 62,3 (58,65-68,25) 64 (57,5-73,3 ) 0,498 2 456 65 (59,2- 70) 65,5 (58,5-73,60) 0,635 3 469 66,75 (61,75-73 ,32) 67,5 (61,3-76) 0,628 4 468 70,15 (64- 77) 70,5 (64,5-79) 0,684 5 462 73,5 (65,5-78,45) 72,4 (66,65-80 ,5) 0,799 6 450 74,75 (68,92-80 ,12) 75 (69-83,5) 0,461 7 386 76,25 (69,62-83 ,5) 76,3 (69,37-85 ) 0,941 8 236 77,5 (69,52-85,12) 78 (71-87) 0,645 9 114 73,25 (66,17-82 ,12) 78,15 (71,85-89 ,5) 0,074 M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 302 Variables de s eguimiento de la gestaci ón cuantitativas n Cumple reco mendaciones d e actividad física No cumpl e recomendacion es de actividad física p -valor 10 43 80,25 (72,95-88 ,37) 80 (71,5-89,5 ) 0,900 TAS consultas (mmHg) 1 415 121,5 (110-129,25 ) 121 (112-129) 0,819 2 452 117 (110-125) 120 (108-125) 0,828 3 463 118 (109-128) 117 (110-125) 0,744 4 465 116,91±11,21 116,63±11,33 0,859 5 460 117,50 (108- 124) 117 (110-124) 0,791 6 444 119 (112,5- 125) 118,50 (111- 127) 0,836 7 387 115,89±12,81 118,34±12,31 0,173 8 241 113,59±10,49 116,72±12,58 0,155 9 121 112,50 (102,75-122 ) 117,50 (106,75- 125,25) 0,270 10 55 110 (101,5- 122) 114 (104,5-124,25 ) 0,588 TAD consultas (mmHg) 1 420 75 (70,5- 80) 73 (68-78) 0,084 2 453 70,50 (65- 75) 72 (67-78) 0,085 3 463 72,50 (67- 78) 71 (65-77) 0,392 4 465 70 ,5 (65- 74) 72 (65-77) 0,426 5 461 71 (65,5- 78) 72,5 (67,75-79 ) 0,310 6 442 75 (70-80) 76 (70-81) 0,476 7 381 75 (69-82) 76,5 (70-81,75 ) 0,512 8 233 72,97±9,03 72,86±9,94 0,870 9 119 71,80±7,98 74,18±8,89 0,369 10 51 73 (66,5-80,5 ) 72 (64,5-78,2 5) 0,751 TSH (mU/L) 469 1,68 (0,98-2,41) 1,57 (1,08-2,31) 0,741 T es t O’ S ul l i va n ( mg /d l) 466 116 (93-139,50) 115 (93-140) 0,900 TSOG bas al (mg/dl) 141 83 (78-86) 83 (76-88) 0,809 TSOG 1 hora ( mg/dl) 141 143,79±31,75 151,78±30,23 0,289 TSOG 2 horas ( mg/dl) 141 121,32±31,59 126,97±26,27 0,398 TSOG 3 horas ( mg/dl) 140 85,45±34,36 98,99±27,95 0,055 Hb 1T (mg/dl ) 469 12,94±0,88 12,85±0,83 0,456 Hb 2T (mg/dl ) 470 11,6 (11-12,3 ) 11,6 (10,8-12) 0,227 Hb 3T (mg/dl ) 460 11,6 (11-12,15 ) 11,5 (10,8-12) 0,051 Percentil de p eso fetal ecografía 3T 468 52 (33-71) 55 (34-76) 0,538 n: tamaño muestral válido; TAS: tensión arterial sistólica; TAD: tensión arterial diastólica; TSH : hormona estimulante de la tiroi des; TSOG: test de sobrecarga oral de g lucosa; 1T: primer trimestre; 2T : segundo tri mestre; 3T: tercer tri mestre 4. Resultados 303 Relación entre e l cumplimiento de las recomendaciones de actividad física y las variables de patología obstétrica Para est e apartado, al igu al que en el estudio con las categorías de ejercicio físico, s e excluyeron las variables estados hipertens ivos gestacionales y retraso d el crecimiento int rauterino por ser criterios d e exclusión para el análisis de ejercicio físico y actividad física en el presente trabajo. En la Tabla 73 se presentan los resultados de la relación entre el cumplimiento o no de las recomenda ciones de actividad física y las variables de patología obstétrica de este estudio . De los mismos se concluye que : - No se observan diferencias estadísticamente significativas entre cumplir o no l as recomendaciones de actividad fí sica dur ante y la presencia de patología obstétrica. T abla 73 : Relació n entre el cumplimiento de las recomendaciones de actividad física durante la gestac ión y l as variables de patolo gía obst étrica Variables pato logía obstétrica n; % Cumple recomendacion es de actividad física ( n; %) No cumpl e recomendacion es de actividad física ( n; %) Test Chi- cuadrado p valor Hipotiroidis mo Sí No 463 97; 21% 366; 79% 13; 13,4% 57; 15,6% 84; 86,6% 309; 84,4% 0,596 Diabetes gestaci onal Sí No 465 15; 3,2% 450; 96,8% 2; 13,3% 65; 14,4% 13; 86,7% 385; 85,6% 0,904 Patología de l líquido amniótico Sí No 466 23; 4,9% 443; 95,1%; 2; 8,7% 65; 14,7% 21; 91,3% 378; 85,3% 0,426 Feto PEG Sí No 466 20; 4,3% 446; 95,7% 1; 5% 66; 14,8% 19; 95% 380; 85,2% 0,222 Ingreso por APP Sí No 472 7; 1,5% 465; 98,5 0; 0% 71; 15,3% 7; 100% 394; 84,7% 0,262 -n: tamaño muestral válido; PEG: pequeño para edad gestaciona l; APP: amenaza de par to prematuro M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 304 Relación entre e l cumplimiento de las recomendaciones de actividad física y las variables obstétricas En la Tabla 74 se muestra n los resultados de la relación entre el cumplimiento de las r ecomendaciones de actividad física durante la gestación y las variables obstétricas. De los mismos se informa que: - No se e n contraron diferencias e st adísticamente significativas entre cumplir o no cumplir las recomendaciones de actividad física durante la gestación y las variables obsté tricas de este trabajo. T abla 74 : Relación entre el cu mplimiento de las recomenda ciones de a ct ividad física durante la gestac ión y l as variables obst étricas Variables obstétricas n; % Cumple recomendacion es de actividad física ( n; %) No cumpl e recomendacion es de actividad física ( n; %) Test Chi Cuadrado p -valor RPM Sí No 468 193; 41,2% 275; 58,8% 24; 12,4% 47; 17,1% 169; 87,6% 228; 82,9% 0,167 Analgesia epid ural Sí No 463 412; 89% 51; 11% 59; 14,3% 7; 13,7% 353; 85,7% 44; 86,3% 0,909 Toma de pH d e calota duran te el parto Sí No 471 79; 16,8% 392; 83,2% 64; 16,3% 7; 8,9% 328; 83,7% 72; 91,1% 0,091 Episiotomía Sí No 372 187; 49,3% 192; 50,7% 35; 18,7% 23; 12% 152; 81,3% 169; 88% 0,069 Desgarro Sí No 372 180; 48,4% 192; 51,6% 27; 15% 23; 15,6% 153; 85% 169; 84,4% 0,867 Grado desgarro Periné íntegro I grado II grado III grado 180 6; 3,3% 70; 38,9% 96; 53,3% 8; 4,4% 2; 33,3% 14; 20% 9; 9,4% 1; 12,5% 4; 66,7% 56; 80% 87; 90,6% 7; 87,5% 0,139 -n: tamaño m uestral válido; RP M: rotura pr ematura de membranas 4. Resultados 305 Al estudiar la relación entre las horas de ingreso y cumplir o no cumplir las recomendaciones de actividad f ísica durante la gestación la prueba de Mann Whitney no ofr eció resultados estadísticamente significativo s. Relación entre el cumplimiento de las recomendaciones de actividad física y las variables del rec ién nacido A continuación se estudia la relación entre el cum plimiento de las recomendaciones de actividad física y las va riables del recién nacido. Los resultados de l a r elación con las variables cuantit ativas se obse rvan en la Tabla 75 . De ellos se informa que: - No se observan diferencias estadísticamente signi ficativas entre cumplir o no cumplir las recomendaciones d e actividad física y el peso del re cién nacido, el valor del test de Apga r al minuto de vida y el valor del pH al nac imiento. T abla 75 : Relació n entre el cumplimiento de las reco mendaciones de a ctividad física durante la gestac ión y l as variables cuant itativas del recié n na cido Variables cuantitativas de l RN n Cumple recomendacion es de actividad física No cumpl e recomendacion es de actividad física p -valor Peso del RN ( g) 472 342 3,38±390,70 3323,28±421,29 0,063 Valor test d e Apgar al minuto de naci miento 472 9 (9- 9) 9 (9- 9) 0,278 pH al naci miento 444 7,26 (7,22-7,32) 7,26 (7,20-7,32) 0,242 RN: recién nacido ; n: tama ño muestral válido Cuando se estudia la relación entre las re comendaciones de actividad física y el ingreso en neonatos y el ti po de alimenta ción del recién na cido al mes de vida no se enc ontraron diferencias estadísticamente significativas en e l test Chi -cuadrado. M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 306 Relación entre e l cumplimiento de las recomendaciones de actividad física y la variable resultado principal: tipo de parto- riesgo obstétrico I, II y III. En la Tabla 76 se exponen los resultados del e stud io de la relación entre el cumplimiento de las recomendaciones de actividad física durante la gestación y la variable resultado p rincipal TP - RO . De los mismos se deduce que: - Se observaron dif ere n cias estadísticamente signi ficativas ( p =0,012) entre el cumplimiento o no de las recomendaciones d e actividad física y el TP - RO I (pa rto espont áneo o pa rto inducido ). Las mujere s q ue tienen pa rtos espontáneos cumplen en mayor grado con las recomendaciones de actividad física durante su gestación ( Figura 31 ). T abla 76 : Relació n entre el cumplimiento de las recomendaciones de actividad física durante la gestac ión y e l tipo de parto-riesgo obstétrico Variable resultado principal TP - RO n; % Cumple recomendacion es de actividad física (n; %) No cumpl e recomendacion es de actividad física (n ; %) Test Chi cuadrado p -valor TP -RO I Espontáneo Inducido 457 251; 54,2% 212; 45,8% 45; 17,9% 20; 9,7% 206; 82,1% 186; 90,3% 0,012* TP -RO II Vaginal Cesárea 457 359; 78,6% 98; 21,4% 53; 14,8% 11; 11,2% 306; 85,2% 87; 88,8% 0,371 TP -RO III Matrona Ginecólogo/a 463 256; 55,3% 207; 44,7% 35; 13,8% 29; 14,2% 218; 86,2% 175; 85,8% 0,907 - TP -RO: tipo de parto-riesgo obs tétrico; n: tamaño muestra l válido ; * p <0,05 4. Resultados 307 Figur a 31 : Distr ibución del cumplimiento de las recomendaciones de actividad física y tipo de parto-riesgo obstétrico I 4.12.4 Relación entre el cumplimiento de la ganancia pond eral y de actividad física durante la gestac ión y e l tipo d e parto-riesgo obstétrico. Finalmente, antes de analizar las v ariables que influyen en la variable resultado p rincipal, se estudió una última relación que agrupa la hipótesis principal del trabajo: ¿existen diferencias estadísticamente significativas en el tipo d e parto-rie sgo obstétrico entre las mujeres que cumplen con las recomendaciones de ganancia ponderal y actividad física en comparación con el resto de mujeres? Los resultados de este an álisis se muestran en la T abla 77 , de los que se puede concluir: - No se e n contraron diferencias est adísticamente significativas entre los tres tipos de parto-riesgo obstétrico III y cumplir las recomendaciones de ganancia ponderal y de actividad física durante la ge st ación en comparación con no cumplirlas. n= 45 n= 20 n= 206 n=186 0% 20% 40% 60% 80% 100% Parto espontáneo Parto inducido Cumple las recomendaciones de actividad física No cumple las recomendaciones de actividad física M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 308 T abla 77 : Relació n en tre el cumplimiento de la ganancia ponderal y la actividad física durante la gestac ión y e l tipo de parto-riesgo obstétrico Variable resultado principal TP- RO n; % Cumple recomendacion es de ganancia pond eral o engorda me nos y cumple recomendacion es de actividad física ( n; %) No cumpl e recomendacion es de peso ni d e actividad física (n; %) Test Chi cuadrado p -valor TP -RO I Espontáneo Inducido 451 247; 54,8% 204; 45,2% 29; 11,7% 18; 8,8% 218; 88,3% 186; 91,2% 0,313 TP -RO II Vaginal Cesárea 451 352; 78,6% 99; 21,4% 38; 10,8% 9; 9,1% 314; 89,2% 90; 90,9% 0,624 TP -RO III Matrona Ginecólogo/a 451 248; 55% 203; 45% 24; 9,7% 23; 11,3% 224; 90,3% 180; 88,7% 0,568 - TP -RO: tipo d e parto- ri esgo obstétrico ; n: tamaño m uestral válido 4.12.5 Relación entre las va riables de estudio y la variable resultado tipo de parto-riesgo obstétr i co En el presente apartado se analiza la relación entre las variables de estudio y la variable resultado principal TP - RO para detectar f actores de confusión y continuar con el análisis multivariante de las relaciones significativas previas con el TP - RO . Para el análisis del mismo se englobó la relación con las variables sociodemo gráficas, clínicas, de patología obstétrica, de hábitos de vida durante la gestación y obstétricas. No s e tuviero n en cuenta las variables obstétrica s: 1) uso de pH de calota (por seguir un protocolo clínico) y 2) episiotomía y desgarro (por s er posteriores en el tiempo a l tipo de parto). T ampoco se analizó la relación con las variabl es del recién n acido por s er posteriores en el tiempo al tipo de parto. 4. Resultados 309 4.12.5.1 R elación entre las variables de estudio y la var iable resultado ti po de parto-riesgo obstétrico I (espont áneo o inducido). En la Ta bla 7 8 y Tabla 79 se expone la re lación entre las variables cualitativas y cuantitativas respectivamente y el TP - RO I ( espontáne o o inducido). Del estudio de la misma se informa que: - Para las va riables sociodemográficas, se e ncontraron diferenc i as altamente significativas entre el TP - RO I y el número de hijos ( p =0,000): las muj eres pr imíparas tienen un mayor porcentaje de partos inducidos. - Asimismo, para las v ariables antecede ntes de salud, s e encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el TP - RO I y: 1) la asistenc ia a la consulta pre conce p cional ( p =0,006); 2) la presencia de patología previa ( p =0,037), 3) el tipo de gestac ión ( p =0,014) y el peso previo ( p =0,009). Las mujeres que no acude n a consulta preconcepcional, con enfermedade s previas, gestaciones conseguid as por TRA y mayor peso previo a la gestación tienen más partos inducidos. - En cuanto a las variables hábitos de vida durant e la gestación lumbalgia y asistencia a preparación maternal , se pu eden comentar dos casi significac iones: las mujeres que ac uden a preparación maternal tienen mayor porcentaje de partos inducidos en comparación con las que no acuden (52,6% vs. 43,8%) ( p =0,055); del mismo modo que las mujere s que no padecen lumbalgia durante su gestación: ti enen mayor prevalencia de partos i nducidos que las qu e no la padecen (53,5% vs. 44,8%) ( p = 0, 051). - Para las variables clínicas, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el TP - RO I y el IMC e n primera consulta ( p =0,011). A mayor categoría de IMC, más parto inducido. Dentro de las variables clínic as cuantitativas, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el TP - RO y los pesos de la s consultas prenatales: 1 ( p =0,006) , 2 ( p =0,009), 3 ( p =0,012), 4 ( p =0,013), 5 ( p =0,035), 6 ( p =0,029), 7 M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 310 ( p =0,033), 8 ( p =0,017) y 9 ( p =0,024). Para todas las variables enunciada s, los pesos de las mujeres con partos i nducidos eran superiores en comparación con las mujeres que tienen p artos espontáneos. Por otr a p arte, también se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el TP - RO I y la TAS en la consulta 5 de e mbarazo ( p =0,039) y la TAD en la primera consulta ( p =0,009 ). Las mujeres que tienen una TAD m ás elevada en la primera consulta de emba razo y una TAS más elevada en la quinta consulta (que corresponde aproximadamente a l as 30 semanas), tienen más partos inducidos. Asimismo, también se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la variable cl ínica valor d e la hemoglobina en la an alítica de tercer trimestre y la prese n ci a de parto espontáne o o inducido ( p =0,016). La s mujeres que tienen valores de h emoglobina superiores tienen más partos inducidos. - Por lo qu e respecta a las variables de patología obstétrica, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el TP - RO I y la presencia de: 1) estados hipertensivos ( p =0,000); 2) patología del líquido amniótico (p =0,001); 3) feto PEG ( p =0,039) y 4) RCIU ( p =0,000). Las gestantes que presenta n estas 4 patologías durante su gestación tienen más partos inducidos. - Entre las variables ob stétricas, se encontraro n diferencias altamente signi ficativas con la RPM ( p =0,000), l a administración de a nalgesia epidural ( p =0,000) y las hora s de ingreso ( p =0,000). L as mujeres con R PM al inicio de su part o, que hacen uso de la ana lgesia epidural y que pasan más horas ingresadas, tienen más partos inducidos. 4. Resultados 317 hipertensión gestacional y preeclampsia, tienen mayor riesgo d e cesárea que las que no los padecen. - En cuanto a las variables obstétricas, se encontra ron diferenc ia s altamente significativas ( p =0,000) con el uso de analgesia epidural y las horas de ing reso. Las muj eres que solicitan analgesia epidur al para el alivio del dolor en su parto ti enen mayor porcentaje de cesáreas, así como ocurre c on el número de horas de ingreso: las muj eres qu e fina lizan en cesárea pasan más tiempo en el hospital en comparación con las qu e finalizan en parto vaginal. - Por último, se analizó la relación entre el TP - RO I (espontáneo o inducido) y TP - RO II (vaginal o cesárea): l as diferencias fueron altamente significativas ( p =0,000). Las mujeres con partos de inicio inducid o tie nen mayor prevalencia de cesárea que las mujeres qu e inician su parto de modo espontáneo. En tr e el total de cesáreas (n=114) ; un 78,1% (n=89) fueron partos de inicio inducido , y entre el total de partos vaginales (n=405), un 41,7% (n=169). T abla 80 : Relació n entre las variables de estudio cualitativ as y el tipo de parto- riesgo obstét rico II ( vaginal o c esárea) Variables de estudio cualitativas (n; %) Tipo de parto -riesgo obst ét rico II Test Chi- cuadrad o p valor Vaginal (n; %) Cesárea( n; %) Procedencia Europa 485; 92,3% No Europa 40; 7,7% 378; 77,9% 30; 75% 107; 22,1% 10; 25% 0,668 Lugar de resid encia Área rural 197; 37,5% Área urbana 328; 62,5% 150; 76,1% 258; 78,7% 47; 23,9% 70; 21,3% 0,502 Nivel de est udios Básicos 111; 21,1% Intermedios 196; 37,3% Universitarios 218; 41,5% 87; 78,4% 149; 76% 172; 78,9% 24; 21,6% 47; 24% 46; 21,1% 0,767 M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 318 Variables de estudio cualitativas (n; %) Tipo de parto -riesgo obst ét rico II Test Chi- cuadrad o p valor Vaginal (n; %) Cesárea( n; %) Historia obs tétrica Primípara 290; 55,8% Multípara 230; 44,2% 205; 70,7% 201; 87,4% 85; 29,3% 29; 12,6% 0,000** Fumadora pr evia Sí 179; 34,2% No 344; 65,8% 146; 81,6% 260; 75,6% 33; 18,4% 84; 24,4% 0,119 Asistencia a co nsulta preconcepcio nal Sí 146; 28,1% No 374; 71,9% 298; 79,7% 107; 73,3% 76; 20,3% 39; 26,7% 0,115 Presencia de p atología previa Sí (25,1%) No (74,9%) 291; 78% 98; 76,6% 82; 22% 30; 23,4% 0,733 Tipo de gestaci ón Espontánea 478; 91,4% TRA 45; 8,6% 379; 79,3% 28; 62,2% 99; 20,7% 17; 37,8% 0,008* Asistencia a preparación al par to Sí 309; 61,3% No 195; 38,7% 227; 73,5% 165; 84,6% 82; 26,5% 30; 15,4% 0,003* Lumbalgia Sí 241; 48,1% No 261; 51,9% 202; 77,4% 188; 78% 59; 22,9% 53; 22% 0,869 Reflujo Sí 346; 68,9% No 156; 31,1% 266; 76,8% 124; 79,5% 80; 23,2% 32; 20,5% 0,516 Estreñimien to Sí 197; 39,2% No 30 5; 6 0, 8 % 158; 80,2% 232; 76,1% 39; 19,8% 73; 23,9% 0,277 4. Resultados 319 Variables de estudio cualitativas (n; %) Tipo de parto -riesgo obst ét rico II Test Chi- cuadrad o p valor Vaginal (n; %) Cesárea( n; %) Náuseas y/o vó mitos Sí 241; 48,9% No 260; 51,9% 181; 75,1% 208; 80% 60; 24,9% 52; 20% 0,189 Fumadora e mbarazo Sí 69; 13,8% No 431; 86,2% 55; 79,7% 334; 77,5% 14; 20,3% 97; 22,5% 0,681 Toma de comp lejo multivita mínico Sí 48; 9,2% No 474; 90,8% 40; 83,4% 365; 77% 8; 16,6% 109; 23% 0,316 Toma de hi erro oral Sí 311;60% No 207;40% 246; 79,1% 157; 75,8% 65; 20,9% 50; 24,2% 0,383 Modificació n dietética Sí 276; 54,9% No 227; 45,1% 213; 77,1% 177; 77,8% 63; 22,9% 50; 22,2% 0,831 Acontecimi entos vitales estresant es Sí 130; 26% No 370; 74% 97; 74,6% 291; 78,6% 33; 25,4% 79; 21,4% 0,343 Horas de s ueño >6 horas 61; 11,6% 6-9 horas 436; 83,2% >9 horas 27; 5,15% 47; 77% 338; 77,5% 22;81,48% 14; 23% 98; 22,5% 5;18,52% 0,8 85 Intención d e amamanta miento LME 364; 73,8% LM 37; 7,5% LA 9 2; 18,7% 269; 273,9% 31; 83,8% 82; 89,1% 95; 26,1% 6; 16,2% 10; 10,9% 0,005* M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 320 Variables de estudio cualitativas (n; %) Tipo de parto -riesgo obst ét rico II Test Chi- cuadrad o p valor Vaginal (n; %) Cesárea( n; %) IMC primera c onsulta Bajo peso 7; 1,3% Normopeso 300; 57,6% Sobrepeso 149; 28,6% Obesidad 65; 12 ,5% 7; 100% 239; 79,7% 117; 78,5% 39; 63,1% 0; 0% 61; 20,3% 32; 21,5% 26; 36,9% 0,013* Hipotiroidis mo Sí 109; 21,6% No 405; 78,4% 86; 78,9% 314; 77,5% 23; 21,1% 91; 22,5% 0,760 Diabetes gestaci onal Sí 17; 3,2% No 507; 96,8% 15; 88,2% 392; 77,3% 2; 11,8% 115; 22,7% 0,385 Estados hip ertensivos gestacionales Sí 38; 7,3% No 486; 92,7% 21; 55,3% 386; 79,4% 17; 44,7% 100; 20,6% 0,001* Patología d e líquido amniótico Sí 28; 5,3% No 497; 94,7% 19; 67,9% 389; 78,3% 9; 32,1% 108; 21,7% 0,198 Feto PEG Sí 40; 7,6% No 485; 92,4% 31; 77,5% 377; 77,7% 9; 22,5% 108; 22,3% 0,973 RCIU Sí 32; 6,1% No 493; 93,9% 23; 71,9 385; 78,1% 9; 28,1% 108; 21,9% 0,413 Ingreso por APP Sí 9; 1,7% No 516; 98,3% 7; 77,8% 401; 77,7% 9; 22,2% 11 5; 22,3% 0,996 4. Resultados 321 Variables de estudio cualitativas (n; %) Tipo de parto -riesgo obst ét rico II Test Chi- cuadrad o p valor Vaginal (n; %) Cesárea( n; %) RPM Sí 207; 39,8% No 313; 60,2% 158; 76,3% 247; 78,9% 49; 23,7% 66; 21,1% 0,487 Analgesia epid ural Sí 466; 89,6% No 54; 10,4% 354; 76% 54; 100% 112; 24% 0;0% 0,000** Tipo de parto -riesgo obstétrico II Vaginal 405; 78% Cesárea 114; 22% 236; 58,3% 25; 21,9% 169; 41,7% 89; 78,1% 0,000** -n: tamaño muestral válido; TRA: t écnicas de reprod ucción asistida; LME: lactancia materna exclusiva; LM: lactancia mixta ; LA: lactancia artificia l; PEG : pequeño para edad gestacio nal; RCIU: r etraso d el c recimiento i ntrauterino ; A PP: amenaza de parto pr ematuro; RPM: rotura prematura d e membranas; *p<0 ,05; **p<0,001 T abla 81 : Relació n entre las variables cuantitativas de estudio y el tipo de parto - riesgo obstét rico II ( vaginal o c esárea) Variables de estudio cuantitativas n Tipo de parto -riesgo obst étrico II Prueba de Mann Whitney o pru eba T Vaginal Cesárea p -valor Edad (años ) 524 33 (30-37) 33 (30-38) 0,460 Peso previo ( kg) 503 61 (55,5-68,5 ) 60,5 (55-69,125 ) 0,860 Peso consultas (kg) 1 521 64 (57,5- 72) 64,5 (58-76,5 ) 0,423 2 509 65,1 (58,57-73 ) 65,5 (59- 75) 0,469 3 521 67,5 (60,85-75 ,2) 68,25 (62-77,37 ) 0,257 4 519 70,5 (64,15-78 ,35) 71,5 (65-80,25 ) 0,214 5 512 72,5 (66- 80) 73 (67,5- 82) 0,160 6 501 74,7 (68,1-82,8) 76,35 (69,5-85 ,45) 0,097 7 428 76,25 (69- 85) 76,95 (70,25-86 ,5) 0,171 8 251 77,75 (71-86,47 ) 78,5 (71-90,2 ) 0,375 9 101 77 (71,5-87,5 ) 78,75 (72,55-92 ,25) 0,312 10 46 78,76 (±11,84) 85,08 (±11,05) 0,114 M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 322 Variables de estudio cuantitativas n Tipo de parto -riesgo obst étrico II Prueba de Mann Whitney o pru eba T Vaginal Cesárea p -valor TAS consultas (mmHg) 1 462 121 (112-130) 121 (111,25- 118) 0,945 2 500 118 (110-126) 120 (110-125) 0,765 3 513 117 (109-125) 119 (110-125,25) 0,322 4 516 117 (109-125) 118 (110-126) 0,384 5 510 117 (110-125) 116 (108-123) 0,156 6 492 119 (112-126) 120 (110,50-128,50 ) 0,315 7 431 118 (109-126) 120 (113,75-129,25) 0,027* 8 262 115,39±12,49 118,26±12,18 0,099 9 131 115,83±13,44 116,23±11,08 0,865 10 61 111,31±18,21 121,69±13,33 0,041* TAD consultas (mmHg) 1 468 74 (68-78) 73 (69-80) 0,509 2 501 72 (67-78) 73 (67-79) 0,285 3 513 71 (66-77) 73 (66,75- 78) 0,102 4 516 71 (65-77) 73 (66-80) 0,051 5 511 72 (67-79) 74 (67,25- 79) 0,454 6 489 75 (69-80,5) 76 (70,25-82,75 ) 0,123 7 426 76 (69-81) 79 (71-84) 0,052 8 254 72,63±9,92 73,96±10,29 0,352 9 129 74,07±9,39 73,88±8,68 0,914 10 57 72 (62,75- 77) 78 (72-83) 0,026* TSH (mU/L) 521 1,53 (0,99-2,30) 1,70 (1,22-2,36) 0,100 T est O’S ullivan (mg/dl) 519 117 (96-140) 111 (89,25- 137) 0,259 TSOG bas al (mg/dl) 155 82,50±8,59 83,69±8,21 0,469 TSOG 1 hora (mg/dl) 155 153,13±31,08 143,23±30,56 0,098 TSOG 2 horas (mg/dl) 155 127,9±28,12 120,54±27,58 0,173 TSOG 3 horas (mg/dl) 154 97,45±29,96 98,20±28,20 0,896 Hb 1T (mg/dl ) 522 12,9 (12,4-13,5) 13 (12,4-13,4) 0,686 4. Resultados 323 Variables de estudio cuantitativas n Tipo de parto -riesgo obst étrico II Prueba de Mann Whitney o pru eba T Vaginal Cesárea p -valor Hb 2T (mg/dl ) 522 11,6 (11- 12) 11,6 (10,8-12,2) 0,849 Hb 3T (mg/dl 509 11,5 (10,9-12,1) 11,5 (10,9-12,2) 0,689 Percentil de p eso fetal ecogra fía 3T 522 53 (26-73,25) 51,5 (33- 75) 0,639 Horas de i ngreso 507 10,62 (6-19,06 ) 21 (10,87-31,33 ) 0,000** -n: ta maño muestra l válido; TAS: tensión art erial sistólica; TAD: t ensió n arterial dia stólica ; TSH: hormo na estimula nte de l a tiroides; TSOG: test de sobrecarga oral de glucosa; Hb: hemoglobi na; 1T: pri mer t rimes tre; 2T: segundo trimestre; 3T: t ercer trimestre; *p<0 ,05; **p<0,001 4.12.5.3 R elación entre las variables de estudio y la va riabl e resultado ti po de parto-riesgo obstétrico III (parto asistido por matrona o parto asistido por gine cólogo/a). A continuación se presenta e l an álisis de la relación entre las variables de estudio y el TP - RO III (parto asistido por matrona o parto asistido por ginecólogo/a). La relación con las var iables cualitativas se presenta en la Tabla 82 y la relac ión con las cuanti tativas en la Tab la 83 . De ellas se transmite que: - Se encontró re lación altamente significativa ( p =0,000) entre la historia obstétrica de la mujer y el TP - RO III. Las mujeres primíparas tienen más partos asistidos por ginecólogo/a. Asimismo, entre la s v ariables sociodemográfica s, también se encontró relación estadís ticamente significativa c on el lugar de residencia ( p =0,045): la s mujeres que viven e n zona urbana (ciudad de Ourense) tienen más partos asistidos por ginecólogo/a. - Entre las v ariables que engloban antecedentes de salud, se encontraron diferencias estadísticamente significativas con el TP - RO III en: ser o no ser fum adora previa ( p = 0,025), haber asistido o no a la consulta preconcepcional ( p =0,01 6) y ten er un a gestación conseguida espontáneamente o mediante TRA ( p =0,006). Las muj eres que fuman de forma previa a su embarazo, que acuden a l a consulta precon cepc ion al y que tien en M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 324 una gestación conseguida mediante TRA tienen una mayor prevalencia de p artos asistidos por ginecólogo/a. - Respecto a las de hábitos de vida durante la gestac ión, se encontraron diferencias a ltamente significativas ( p =0,001) entre la a sistencia a preparación maternal y el TP- RO III y difere n cias estadísticamente significativas ( p =0,002) entre la inte nción d e alimentación al recién nacido y el TP - RO III. Las mujere s que acuden a prep aración maternal y que tien en int ención de alimentar a su bebé con l eche materna de forma exclusiva tienen más partos asistidos por ginecólogo/a. - En cuanto a las variables de patología obstétrica, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el TP - RO III y la presencia o no de estados hipertensivos gestacionales ( p =0,008). Las mujeres con hipertensión gestacional y preec l ampsia tienen más partos asistidos por ginecólogo/a. - Entre las variables obstétricas, se enc ontró relación altamente significativa (p =0,000 ) entre e l TP - RO III y el uso o no de analgesia epidural y las horas de ingreso. Las muj ere s a las que se administra ana lgesia epidural durante su pa rto y que pasan un mayor número de horas ingresadas, tienen mayor porcentaje de partos asistidos por ginecólogo/a. T abla 82 : Relación entre las v ariables de estudio c uali tativas y el tipo de parto riesgo-obstétr i co III (parto as i stido por matr ona o parto asistido por ginecólogo/a) V a r ia b le s c l í ni c a s d e e s tu di o c u a li ta ti v as ( n; % ) Tipo de parto III Test Chi- cuadrado p valor Matrona (n; %) Ginecólogo (n; %) P r o c e d e nc i a E u r op a 4 8 5 ; 92 ,3 % N o E ur op a 4 0 ; 7 ,7 % 263; 54,22% 25; 62,5% 222; 45,78% 15; 37,5% 0,312 L ug ar d e r e s i d en ci a Á r ea r ur al 1 9 7 ; 37 ,5 3 % Á r ea u rb an a 3 2 8 ; 62 ,4 7 % 150; 76,14% 258; 78,65% 47; 23,86% 70; 21,35% 0,045* 4. Resultados 325 V a r ia b le s c l í ni c a s d e e s tu di o c u a li ta ti v as ( n; % ) Tipo de parto III Test Chi- cuadrado p valor Matrona (n; %) Ginecólogo (n; %) N i v el d e e s t ud io s B á s i co s 111 ; 21 ,1 % I nt e r m ed io s 1 9 6 ; 37 ,3 % U n i v er si ta r i o s 2 1 8 ; 41 ,5 % 63; 56,8% 96; 49% 129; 59,2% 48; 43,2% 100; 51% 89; 40,8% 0,103 H i s to ri a o b s té tr i c a P r i m íp ar a 2 9 0 ; 55 ,8 % M ul tí p a r a 2 3 0 ; 44 ,2 % 121; 41,7% 165; 71,7% 169; 58,3% 65; 28,3% 0,000** Fumadora pr evia Sí 179; 34,2% No 344; 65,8% 110; 61,5% 176; 51,2% 69; 38,5% 168; 48,8% 0,025* A s i s te n c i a a co n s u lt a p r e c o nc ep c i o n a l Sí 1 4 6 ; 28 ,1 % No 3 7 4 ; 71 ,9 % 68; 46,6% 218; 58,3% 78; 53,4% 156; 41,7% 0,016* P r e s en ci a d e p a to lo g ía p r e v i a Sí 128 ; 25 ,5 % No 3 7 3 ; 74 ,5 % 74; 57,8% 204; 54,7% 54; 42,2% 169; 45,3% 0,540 T i p o d e ge s t a ci ón E s p o n tá ne a 4 7 8 ; 91 ,4 % T . R. A 4 5 ; 8 ,6 % 271; 56,7% 16; 35,6% 207; 43,3% 29; 64,4% 0,006* A s i s te n c i a a p re p a r a ci ón a l pa r t o Sí 3 0 9 ; 61 ,3 % No 1 9 5 ; 38 ,7 % 152; 49,2% 125; 64,1% 157; 50,8% 70; 35,9% 0,001* L um ba lg i a Sí 2 4 1 ; 48 ,1 % No 2 6 1 ; 51 ,9 % 143; 54,8% 132; 54,8% 118; 45,2% 109; 45,2% 0,997 M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 326 V a r ia b le s c l í ni c a s d e e s tu di o c u a li ta ti v as ( n; % ) Tipo de parto III Test Chi- cuadrado p valor Matrona (n; %) Ginecólogo (n; %) R e fl uj o Sí 3 4 6 ; 68 ,9 % No 1 5 6 ; 31 ,1 % 184; 53,1% 91; 58,3% 162; 46,9% 65; 41,7% 0,283 E s t r eñ i m i en to Sí 1 9 7 ; 39 ,2 % No 3 0 5 ; 60 ,8 % 113; 57,3% 162; 53,1% 84; 42,7% 143; 96,9% 0,351 N á us ea s y/ o v ó mi to s Sí 2 4 1 ; 48 ,1 % No 2 6 0 ; 51 ,9 % 132; 54,8% 142; 54,6% 109; 45,2% 118; 45,4% 0,972 F u ma d o r a em b a ra zo Sí 6 9 ; 1 3 ,8 % No 4 3 1 ; 86 ,2 % 44; 63,8% 231; 53,6% 25; 36,2% 200; 46,4% 0,115 T o ma d e c o m p l ej o m ul ti v i t a mí ni co Sí 4 8 ; 9 ,2 % No 4 7 4 ; 90 ,8 % 30; 62,5% 255; 53,8% 18; 37,5% 219; 46,2% 0,249 T o ma d e hi er r o or a l Sí 3 1 1 ; 60 % No 2 0 7 ; 40 % 165; 53% 120; 58% 146; 47% 87; 42% 0,271 M od i f i ca c i ó n d i et é t ica Sí 2 7 6 ; 54 ,9 % No 2 2 7 ; 45 ,1 % 152; 55,1% 124; 54,6% 124; 44,9% 103; 45,4% 0,920 A c o nt e c i m i en t o s v i ta le s e s tr es an t es Sí 1 3 0 ; 26 % No 3 7 0 ; 74 % 77;59,2% 198;53,5% 53;40,8% 172;46,5% 0,260 4. Resultados 333 - E n c ua n to a la pr e se n ta c i ón de pa to lo gí a o bs t é tr i ca du ra n te la g e s ta c i ón , la pr e se nt a c i ón de a lt e ra c i o ne s de l lí q u i do a m n ió t ic o y el d i ag nó st ic o de f e to PE G su po n e 7, 3 9 y 3 ,0 1 ve c e s má s ri e s go de p ar to in d uc id o. Cab e se ña la r qu e la v ar ia b le PE G n o s e pre se n tó c o mo si g n if ica ti va e n el a ná li s is un iv a r ia nt e pa r a la s mu jer es s i n c r it er io s de e xc lu s i ón pa r a l a re al iz ac ió n de e je rc i c io f ís ic o y e l TP - RO I ( Ta bl a 84 ) , pe ro e l mo d e l o de r e gr es ió n po r pa so s h ac ia a trá s n o l a e l im in ó . Es to su ce de c ua nd o e l mo d e l o as um e qu e , a un q ue n o s ea si g n if ic at iv a , a po rt a i nf or m a c ió n r e le va nt e . T abla 85 : Análisis multivariante sobre el tipo de p arto-riesgo obstétrico I ( n=383) ORc (IC 95%) Valor p ORa (IC 95%) Valor p Cumplimiento de las recomendaciones de actividad física 1,71 (1,00-2,92) 0,048* 2,01 (1,04-3,89) 0,037* Historia obstétrica 2,64 (1,82-3,85) 0,000** 3,13 (1,96-5,00) 0,000** Patología previa 1,70 (1,11-2,60) 0,015* 1,61 (0,93-2,80) 0,086 Fumadora previa 1,57 (1,06-2,33) 0,024* 1,77 (1,09-2,89) 0,021* Peso consulta 3 1,02 (1,00-10,4) 0,002* 1,03 (1,00-1,05) 0,006* TAS consulta 5 0,98 (0,97-1,00) 0,014* 0,97 (0,95-0,99) 0,012* TAD consulta 1 1,03 (1,01-1,06) 0,006* 1,02 (1,00-1,05) 0,060 Patología del líquido amniótico 4,45 (1,76-11,22) 0,002* 7,39 (1,86-29,38) 0,004* Feto PEG 1,3 (0, 56 - 3,00) 0,540 3,01 (0,93-9,79) 0,066 n: ta maño mu estral válido; OR: odds rat io ; ORa: a justado por: cumplimi ento d e las recomendacion es de actividad física, historia obstétric a, patolo gía previa, hábito t abáquico previo, peso en la consulta 3, TAS consult a 5, TAD consulta 1; IC 95%: intervalo de confianza ; TAS: tensión art erial sistólica; TAD: tensió n arterial diastólica; PEG: pequeño para edad gestacional; *: p<0,05; **: p<0,001 De acuerdo con los resultados del análisis multivaria nte, se procedió a buscar una puntuación o sc ore que ayu da se a detectar a las mujeres con más riesgo de parto inducido. La curva COR ( receiver operating characteristic curve ) se presenta en la Figura 32 , obteniéndose un área baj o la curva de 0,745. El Score para la predicción M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 334 de riesgo de tipo de parto I y las p autas para interpretarlo se presentan en la Figura 33 y Tab la 86 , con una puntuación mínima de 0, una puntuación máxima de 8 ,86 y una probabilidad del 74,5% de que el modelo distinga corr ecta mente entre las mujere s que van a tener un parto espontáne o y l as que van a tener un parto inducido. E l pu nt o d e c or te pa ra de te ct ar a la s m uj ere s c on má s r ie sg o de pa r to i n d uc id o se es ta b le ci ó en 2, 57 ; s ie nd o es te e l ín di ce de Y ou de n, es d ec ir , e l pu n t o qu e ma x i mi za e s pe ci f i c id a d y se n s ib i l id a d s i m ul tá ne a me n te . Co n e s te se of r e ce un a s e n s ib il i d ad pa r a de te c ta r mu je re s c on m ás r i e sg o d e p ar to in duc id o de l 0, 69 5 ; y u na e sp ec if ic id a d pa ra de t ec tar mu je r e s co n m á s p ro ba bi li da d d e pa r to e s po nt á ne o de l 0 , 6 94 . F i g u r a 3 2 : Cur va C OR ( re c ei v er o pe r a ti ng c ha ra ct er ist ic c u r ve ) p a r a e l Sc o r e d e p r e di c c i ón d e t ip o d e pa rt o -r ies go o bs té t r ic o I 4. Resultados 335 Figur a 33: Score para el tipo de parto-riesgo obstétrico I -valores superiores a 2,57 det ectan a las mujeres con más riesgo de parto inducido con una sensibilidad del 0,695 y valores inferio res a 2,57 detectan a mujeres con mayor probabilidad de parto espontáneo con una especificida d del 0,694. 0 8,86 2,57 parto inducido parto espontáneo Máx. Mín . M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 336 T abla 86 : Pautas para el cálculo del Scor e de tipo de parto -riesgo obst étrico I Criterio Puntuación No cumple recomendaciones de actividad física durante la gestación + 0,7 Gestante primípara + 1,1 No fuma previamente a su gestación + 0,5 P resenta alteraciones del líquido amniótico durante su gestación + 2 P resencia de pa tología previa a la gestación + 0,5 + T AD 1x0,03 - 0,03xT AS 5 + 0,03xP eso 3 Diagnóstico de feto PEG durante la gestación + 1,1 -TAD 1: ten sió n arterial diastólica e n consulta 1; TAS 5: ten sió n arterial sist ó lica en consulta 5 ; Peso 3: peso e n consulta 3; PEG: p equeño p ara edad ges tacional Peso 3 TAS TAD 1 4. Resultados 337 - Por último, se efectuó un cálculo de Score ejemplo en base a una mujer “tipo” que fuera representativa de esta mues tra, para poder así inferir/deducir el “riesgo medio” que tiene la pr esen te cohorte de tener un parto inducido ( Figura 34 ). - Un 85% (n=401) de ellas no cumplió con las rec omendaciones de ejercicio físico. Por e s te motivo se asigna + 0,7 puntos. - Un 55,8% (n=295 ) era p rimípara. Como supone algo más de la mitad de la muestra, se asignará + 1,1 puntos. - Un 66% no era fumadora de fo rma pr evia a su embarazo. Por este motivo, se asigna + 0,5 puntos. - Un 5% d e ellas tuvo alteraciones del líquido amniótico durante su gestación ( Tabla 38 ). Para este criterio, se suman 0 puntos al “ Score” . - Un 25,1% presentaba pat ología previa a su emb arazo ( Tab la 20 ). En este criterio no se añade puntuación al Sc or e . - La mediana de la muestra para la TAD en la consulta 1 fue de 74 mmHg ( Tabla 33 ). Se multiplicará 0,03 por este valor. - La mediana para la TAS en la consulta 5 se situó en 116,25 mmHg ( Tabla 32 ). Se multiplicará 0,03 por este valor. - La mediana de la muestra para el peso en la con sulta 3 fue de 67,5 kg ( Tabla 31 ). Se multiplicará este valor por 0,03. - Un 7,5% fue diagnosticada de feto PEG ( Tabla 38 ). No se asigna puntuación al Score . De este modo, la mujer “tipo” representativa de la presente muestra es aquella gestante que no cumple con las recomendaciones de actividad física, primípara, sin patología pr evia a su gestac ión, que tampoco fuma previamente; que no es diagnosticada de feto PEG ni de alterac ion es del lí quido amniótico durante su gestación, y que presenta una mediana de peso en la consulta 3 de 67,5 kg, y una mediana para la TAS en la consulta 5 y la TAD en la consulta 1 de 116,25 mmHg y de 74 mmHg respectiva men te. M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 338 Figur a 34 : Cálculo Score tipo de parto-riesgo obstétrico I para la mujer “t ipo” repres entativa d e la muestra estudiada Como se puede obs ervar, esta mujer sup era el punt o de corte (2,57). Con 3,035 puntos, tiene una se obtiene una sensibilidad del 0,695 afirmando que esa mujer tiene riesgo de parto inducido. 4.13.2 Análisis m ultivariante sob re el tipo d e parto-riesgo obstétrico II Estos resultados mostraron diferencias estadística mente significativas entre cumpli r las recomenda ciones de ganancia de peso durante la gestación o en gordar menos vs. no cum plirlas y el TP - RO II ( p =0,009) ( Tabla 56 ). La s mujeres que no c umplían con las recomendaciones del IOM presentaban una mayor tasa de cesárea. Para este modelo de reg resión logí stica, se incluyeron todas las variables que p resentaron asociación estadísticamente significativa en el análisis univariante de la relac ión entre las variables de estudio y el TP - RO II, que con las co nsiderada s v ariables de c onfusión; a excepción de: 1) la variable “horas d e ingreso”, en base a que una c esárea conlleva más días de ingreso hospitalario; 2) la variable “e pi dural”, ya que a una cesárea siempre se le administra analgesia epidur al ; e 3) “intención de alimentación”, puesto que tener intención de alimentar al bebé con LME está asociado a ser primípara, que ya está incluido en el modelo ( Tabla 80 y Tabla 81 ). Asimi smo, del mismo modo que en el análisis previo, se añadieron las varia bl es “cu mplimiento de las recomendaciones de actividad física” y “cumplimiento de las recomendaciones de ganancia ponderal” a criterio c línico a p esar de no mostrar significación est adística en el análisis univariante, ya qu e son variables principales de exposición. En la Tabla 87 se presentan las variables que finalmente mantienen su significancia en el modelo. Del mismo se puede informar que: 0,7 + 1,1 + 0,5 + 2,22 – 3,51 + 2,025 = 3,035 puntos 4. Resultados 339 - En comparación con el análisis multivariante pre vio ( Tabla 85 ) , este se realizó en todas las mujeres de la muestra , ya que l a variable cumplimiento de las recomendaciones de actividad física perdió significancia y no se tuvo qu e excluir del mismo a las mujeres con criterios de exclusión para la práctica de ejercicio durante el embarazo; con una muestra total v álida de 498 mujeres. - No cumplir las recomendaciones de ganancia ponderal del IOM hace aum entar el riesgo de cesárea un 68% en comparación con cumplirlas o engordar m enos. C omo se puede observar, al tener en cuenta los factores de confusión, el rie sgo aum enta. - Ser primípara y t ener un a gestación conseguida mediante TRA implica 2,21 y 1,69 veces más riesgo de c esárea respectivamente que tener má s d e un hijo vivo y una gestac ión esp ontánea. - Además, las mujeres a las que se les induce e l parto de forma médica tienen 3,83 veces más riesgo de cesárea en comparación con las mujeres que inici an su parto de forma espontánea. - Ser diagnosticada de esta dos hipertensivos gest acionales dur ante la gestación también c onl leva 2,10 veces más r iesgo de cesárea. T abla 87 : Análisis multivar iante sobre el tipo de parto-riesg o obsté trico II (n=498) ORc (IC 95%) Valor p ORa (IC 95%) Valor p Cumplimiento de las recomendaciones de ganancia ponderal 1,5 (0,93-2,41) 0,093 1,68 (1,05-2,70) 0,032* Historia obstétrica 2,87 (1,80-4,57) 0,000** 2,21 (1,32-3,70) 0,003* Tipo de gestación 2,32 (1,22-4,42) 0,010* 1,69 (0,82-3,49) 0,154 Tipo de parto-riesgo obstétrico I 4,97 (3,06-8,08) 0,000** 3,83 (2,30-6,37) 0,000** Estados hipertensi vo s 3,13 (1,59-6,15) 0,001** 2,10 (1,00-4,41) 0,051 n: tamaño muestral válido; ORc: odds ratio cruda; ORa: ORajustad a por: cumpli miento de l as recomendacion es de g anancia ponderal ; historia obs tétrica; tipo d e gestación ; tipo de parto - riesgo obst étrico I; estados hip ertensivos; IC 95%: int ervalo de confi anza; *: p<0,05; **: p<0, 001 M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 340 De modo similar al modelo para el TP - RO I, se e xploró un Score que ayudara a dete ctar a las mujeres con mayor riesgo de cesárea. La curva COR se muestra en la Figura 35 , obteniendo un área bajo la curva de 0,748. De este modo se puede afirmar que exi ste una probabilidad del 74,8% d e que el mo delo dist inga corre ctame nte entre las mujeres que van a tener un parto vaginal y las que van a tener un parto por cesárea. La puntuación mínima del Score se sitúa en 0 puntos y la máxima en 3,8 puntos. El punto de corte pa ra detectar a las mujeres con más riesgo de cesárea también s e estableció según el índice de Youden: 1,65 puntos. Este punto de corte ofrece un a sensibilidad del 0,725 para detectar a las mujeres con más riesgo de cesárea y una especificidad del 0,676 pa ra detectar muj eres c on parto vaginal. La s pautas para la interpretación y el cálculo del Score s e presentan en la Figura 36 y Tabla 88 . F i g u r a 3 5 : Cur va C OR pa ra e l S c o re d e pr e d ic c i ó n d e t ip o de p a rt o - ri es go o bs t ét r i c o II 4. Resultados 341 Figura 36 : Score para el tipo de parto-riesgo obstétrico II -valores superiores a 1,65 det ectan a las mujeres con más riesgo de cesárea con una sensibilidad del 0,725 y valores inferiores a 1,65 detectan a mujeres con mayor probabi lidad d e parto vagina l con una especificidad del 0,676. 1,65 0 3,80 Mín. Máx . Cesárea Parto vaginal M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 342 T abla 88: Pautas para el cálculo de l Score del tipo de parto-riesgo obstétrico II (n=498) Criterio Puntuación No cumple recomendaciones de ganancia ponderal durante la gestación + 0,5 Gestante primípara + 0,8 Gestación conseguida medi ante TRA + 0,5 P arto inducido + 1,3 P resencia de estados hipertensivos gestacio n ales + 0,7 n: tamaño m uestral válido; TR A: técnicas d e reproducción asi stida; EHE: es tados hipertensi vos gestacionales Por otra parte, con el fin de “sugerir” el posi ble riesgo de cesárea entre las muj ere s de esta cohorte, también se re alizó un cálculo Score para una muje r “tipo” representativa de la muestra: - Un 33% de las mujeres no cumplió con las rec omendaciones d e ganancia ponderal del IOM. Por ello, en este crite rio se asignan 0 puntos. TRA EHE 5. Discusión 349 Por otro lado, si seguimos contextualizando la homogeneidad de esta muestra, parece conveniente analizar la tasa de LME, debido a su importancia sanitario, político y social. Esta forma de alimentación fue la elegida por casi la mitad de las madres, siendo esta una tasa igual o, más frecuentemente, inferior a la de otros trabajos, que la sitúan entre el 47,5% y el 82,8%, también al mes posparto (Giménez-López et al., 2018; Ramiro-González et al., 2018) . En lo r eferente a la tas a de inducción médica del parto, es difícil comparar. En comparación con los datos de Gonz ález -Maestro et al. (2018) y del Ministerio de S anidad del año 2021, la tasa de inducción de parto desrita en este trabajo es muy superior (35,1% y 34,2% vs. 49,3%). Sin embargo, al analizar el porcentaje d e cesárea s, esta sí es equivalente a la descrita en otras poblaciones y e n España (Ministerio de Sanidad, 2019; Redondo et al. 2013; Vila-Candel et al. 2021). En cambio, en lo que respecta a los partos instrumentales, la tasa del 19% encontrada resulta superi or a las descritas tanto g lobalmente como en nuestro medio: el informe Euro-Peristat 2018 declaró una tasa en España del 15%, muy s uperior a la media general e uropea (7,2%) (Euro-Peristat, 2018); y en el año 2021 el porcentaje se situó en el 17,5% en el sistema público (Ministerio de Sanidad, 2021a). Ganancia ponderal y cumplimiento de las recomendaciones en la muest ra La ganancia ponderal total media encontrada fue de 12,23 kg, de forma similar o ligeramente inferior a lo obtenido por otros autores en España (Vila-Candel et al. 2021; Ramón-Arbué s , Martínez-Abadía & Martín-Gómez, 2017; Gramaje -Córdoba et al., 2013). E n cambio, resulta casi 1 kg sup erior al hallado en otra invest igación realizada en este mismo centro por María-Ortiz et al. (2020). Si se analiza la ganancia pondera l por trimestres, l a más elevada se produjo e n el segundo trimestre (6,33 kg), a diferencia de lo informado por Ramón-Arbués, Martínez-Abadía & Martín-Gómez (2017), donde la máxima ganancia pond eral se des cribió en el terc er trimestre (5,1 kg ). Teniendo en cuenta que la ganancia ponderal del segundo trimestre en M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 350 este trabajo c ompr ende el tramo de los pe sos de las consultas número 3 y 4 (semana 20 y semana 26 de gestación), s e puede sugerir que las mujeres tienen una ganancia excesiva de p eso en segundo trimestre según las recomendaciones del IOM d e ganancia ponderal s emanal trimestral para cada IMC inicial comentad as en la Introducción (IOM, 2009). Por lo que re specta al porce ntaje de muj ere s que exceden las recomendaciones del IOM, las tasas son simil ares a las declaradas en los trabajos más r ecientes realizados en nuest ro medio (30 -35%) (López- Jimén ez et al., 2019; Ramón-Arbúes, Martínez-Abadía & Martín-Gómez (2017 ), Vila-Candel, Soriano-Vidal, Navarr o -Illana et al., 2015; Vila-Candel et al., 2021; Luna-V ega et al., 2021), e inf eriores a las reporta das por metaanálisis a nivel mundia l (Goldstein et al., 2018). Cabe enfatizar el porcentaje de mujeres que ganan menos peso del recomendado en esta muestra (30,51% ); sien do simil ar respecto a las que ganan lo recomendado (36,6%) y las q ue ganan más de lo recomendado (32,82%) ( Tabla 41), qu e coincide con lo observa do por Vila-Candel et a l. (2021 ). Por otra parte, si se considera el IMC inicial en la gestación, se hallaron diferencias estadísticamente significativas con el cumplimiento de la ganancia ponderal. Un mayor porcentaje de muj ere s en las categorías inferiores de IMC cumplen con las rec om endaciones o ganan menos peso del recomendado (un 100% y un 78% entre las mujeres con bajo peso y normopeso respectivamente vs un 50,7% y un 49, 2% entre las mujeres con sobrepeso y ob esidad; de modo simil ar a otros trabajos realizados en nuestro medio (Ramón-Arbúes e t a l., 2017; Vila-Candel et al., 2021). Asimi smo, se debe subra yar el alto porcentaje de muj eres que ganan el peso rec omendado y que ganan menos peso del recomendado en la categoría d e normopes o (64,3% y 72,4% respec tivam ente), y qu e la categoría de sob repeso fue la que comprendió más mujeres que excedían las recomendaciones de peso, de modo simil ar a lo observa do en otros trabajos (Vila -Candel et al., 2021), donde un 54,9% de las mujeres con so brepeso e xcedió las recomendaciones. 5. Discusión 351 Resultados perinatales asociados al cumplimiento o no de las recomendaciones de ganancia ponderal durant e la gestación Hábito tabáquico previo a la gestación En cuanto a la re lación encontrada e ntr e no ser f umadora de for ma previa a la gest ación y un mayor cumplimiento de l a ganancia pond eral, lo más estudiado ha sido e l efec to del ab andono del hábito tabáquico durante la gestación sobre la gananc ia de peso. Se ha informado tanto una ganancia mayo r en aquellas que abandonan ( Hulman et al., 201 6), incluso en ensayos clínicos con toma de muestras biológicas (Rockhill et al., 2019), como no se ha han hallado dife rencias entre las que abandonan y las que continúan fumando en trabajos prospectivos (Al - Hassany et al., 2020). Estos resultados conducen a deducir que las gestantes no fumadoras previas también llevan bu enos hábitos de vida durante la mi sma, adecuándose más a la g anancia de peso qu e las fumadoras. Variables sociodemográficas Acerca de l a asociación entre las variables sociod emográficas y e l cumplimiento de la ganancia d e peso du rante el embarazo, los resultados de este estudio indi can un mayor cumplimiento en las mujeres eu ropeas, con un mayor nivel educativo y de mayor edad. Todo ello se corresponde con l o observado a niv el mundial (Goldstein et al., 2018; Merkx et al., 2015; Ramón-Arbúes & Martín-Gómez & Martínez-Abadía (2017); Huynh et al., 2014); a unque uno de los trabajos más simil are s a la presente inv estigación (Vila -Candel et al., 2021) en ca mbió infor mó resultados opuestos a los d e la presente investigación salvo en el caso de la edad, para el qu e no s e halló relación en este tra b ajo. Hábitos de vida En referencia a la relación entre el cumplimiento de las recomendaciones de ganancia de peso y todas las variables de hábitos de vida estudiadas, destaca no haber hallado diferencias estadísticamente significativas en ninguna de ellas. Hasta la fecha , a l gunos trabajos h an analizado la relación entre ciertos hábitos de vida M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 352 gestacionales y e l cumplimiento o no de la ganancia de peso; así y todo la literatura e s esca s a. Con respecto al sueño durante la gesta ción y la ganancia de peso, estos resultados son similares a los de los trabajos prospectivos más reciente s y que usaron métodos de recogida de datos indirectos. Por un lado, Moreno et al. (2018), que también usó un cuestionario ad hoc para calcular las horas de su eño, tampoco encontró relación; y Hill et al. (2021), que en cambio sí que utilizaron el cuestionario validado de calidad de sue ño d e Pittsburgh, tampoco enc ont raron relación ni con la calidad ni con el número de hor as de sueño. Cabe destacar que en este caso valoraron las hor as de sueño s egún si dormían más o menos de 7 horas dia rias, a diferencia de los tres g rupos d e valoración de este trabajo: <6 horas, de 6 a 9 horas y >9 horas de sueño. Merkx et al. (2015), en cambio, también a través de un cuesti onario, informó una peor calidad de sueño en tre las mujeres que ganaban menos peso. En contra, en esta cohorte, t an sólo 39 mujeres informaron estar totalmente insatisfechas con su calidad del sue ño, por lo que se puede suponer una satisfacc ión general con el mismo (un 71,3% refieren buena du rac ión y un 43% satisfacción con la calidad del sueño). No obst ante, si tenemos en cuenta los pocos tra bajos publicados de mejo r diseño y que han reportado el su eño con ac tígrafos además d e ten er en cuenta criterios d e exclusión como trastornos del sueño, uso de medicación o antecedentes psiquiátricos, los resultados también son dispar es: Moreno et al. (2018) no encontró relación entr e el núme ro de horas y la ganancia de peso; y Gay et al. (2017 ) sí que encontró un a menor duración del su eño ante una ganancia excesiva d e peso, pero tan sólo entre las mujeres son sobrepeso y obesidad. Sobre la vivencia de acontecimientos estresantes durante el embarazo y la asociación con la ganancia de peso, no se localizó ningún autor que haya utilizado la escala de Holmes y Rahe para e valuarla. En esta cohorte, no se encontró diferencia significativa entre haber pasado o no algún acontecimiento vit al estresante durante la gestación y el cumplimiento de la ganancia ponderal, siendo este ligeramente supe rior entre aquellas qu e no refirieron acontecimiento de este tipo. En g eneral, lo poco que hay publicado utiliza otros cuestionarios de valoración de e stré s y ansiedad ( Patient Health Questionnai re, Brief Symptom 5. Discusión 353 Inventory, Cohe n’s Perceived Stress Scale, Spielberger State Trait Anxiety Inventory, Life Experiences Survey, et c . ), y la mayoría encajan los mismos re sultados: ante un mayor estrés, una menor gana ncia ponderal (Harvey et al., 2020; Kominiarek, Grobman et al., 2018; Vehmeijer et al., 2020), de modo contrario a lo presentado en esta investigación. Asimismo, es pre ciso reca l car qu e estar va riable no engloba en sí el término ansiedad o estrés, sin o q ue pretende v alorar si la mujer ha pasado por algún episodio vit al tra scende nte durante su gestación, por ello tampoco podemos compararlo a decuadamente con lo que hay descrito ya que comprende conceptos distintos, además de que valorarlos es complicado, ya que no se d ispone de métodos objetivos como en el caso de las variables clínicas d e esta investigación. En lo que toca a los síntomas asociados a la g estación y una posible relación con la ganancia de peso, algunos autores sí que han descrito asociación en alguna de ell as, como, por ejemplo, la lumbalgia. Mogren et al. (2005) asoció una ganancia excesiva de peso con un mayor dolor lumbopélvico durante la gestación, del mismo modo que Berbe r & Satılmış (2020), que excluyeron a l as mujeres con antecedentes de riesgo de su muestra y e mplearon cuestionarios v alidados, describiendo un mayor dolor lumbar d urante la gestación en aquellas que se excedían con el p eso, aunque c abe destacar que el odds ratio descrito fu e muy próximo a 1 (0,96). En contra ste con este resultado, podem os aportar que, aunque las difere ncias no fueron significativas, un mayor porcentaje de g estantes sin lumbalgia cu mplieron con las recomendaciones d e ganancia de peso en comp aración con las gestantes que refirieron padecerla. Parece lógic o, ya que un mayor peso supone una mayor carga para la columna lumbar. En cua nto al resto de síntomas, como por ejemplo los digestivos, tampoco se hallaron resultados significativos, y se detectaron escasa s referencias bibliográficas. Coronado et al. (2014 ) inform aron una a sociación negativa entre la em esis gestacional y la g ananc i a ponderal y Habr et al. (2013) tampoco e ncontraron relación entre la ganancia ponderal y el reflujo esofágico dura nt e la gestación. En lo referente al hábito tabáquico g estaciona l, no se hallaron diferencias significativas con el cumplimiento de gananc ia ponde ral, de m odo contrario a lo reportado en trabajos con un diseño similar a esta M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 354 investigación, donde sí se ha informado un mayor exceso de peso en las fumadoras (Candel et al. , 2021; Corral-Cao & Rey-Fernández, 2021). Lo más estudiado en otros trabajos ha sido el efecto del abandono del tabaco durante la gestaci ón sobre la g ananc ia de p eso, informando tanto una ganancia mayor en aquellas que abandonaron ( Hulman et al., 2016), incluso en ensayos clínicos c on valoración de muestra s biológicas (Rockhill et al., 2019); como no encontrando diferencias entre l as que abandonan y las que co ntinúan fumando en trabajos prospectivos d e gran magnitud (Al-Hassany et al., 2020). Toma de hierro oral y complejos multivitamínicos No se han encontrado tra bajos que relacionen la toma de hierro oral con la ganancia d e peso durante la gestación. Tan s ólo se han detectado dos referencias en la literatura: la primera, de Tan et al. (2018), que demostró que una mayor tasa de ganancia ponde ral se asociaba a un mayor riesgo de anemia por déficit; y la segunda de Chang Cao et al. (2016), que no encontró asociac ión entre la hemo globina en segundo trimestre y la ganancia de peso; así y todo la poblac i ón de estudio en este último trabajo fu eron embarazadas adolescentes. En este aspecto, se pueden comparar estos resultados con los d el presente trabajo, ya que también se valora la hemoglobi na en cada una de las analíticas de estas gestantes y tampoco s e encontraron diferencias est adísticamente significativas entre el cumplimiento de la gana ncia ponderal y los valores de la misma. Cabe señalar que el tr abajo de Tan et al. (2018) es el de mayor magnitud ( n=11 782); no obst ante, se necesita mayor investigación para pod er sacar conclusiones acertadas . Por lo que respecta a l a toma de complejos multivitamínicos durante la gestación y la ganancia de peso en la futura madre, tan sólo se dispone de los resultados de un trabajo realizado en países en desarrollo, en los que se valora el efecto de la toma de complejos multivitamínicos durante la gesta ción sobre la mejora d e la ganancia de peso, encontra nd o una mejoría significativa entre el grupo intervención y control (253 g más) (Changamire et al., 201 5). En cuanto a los resultados de este tr abajo, e s esperable no haber e n contrado dif erencias en cuanto a la toma de complejos multi vitamínic os principalmente por dos motivos: 1) la mayoría de gestantes en nuest ro medio consumen 5. Discusión 355 variedad de alimentos y pare ce muy improbable que no alcancen la cantidad necesaria de nutrientes; y 2) el porcentaje de mujeres que los toman es muy bajo (9,1%), ya que en genera l en las guías de práctic a clínica no los rec omiendan. Variables clínicas de seguimiento de la gestación En cuanto al estudi o de la relación entre la variable cuantitativa tensión arterial y la ganancia ponderal, podemos afirmar que esta investigación parece apor tar interesa nt es evidencias novedosas. En los resultados descripti vos se observó que la TAS disminuía durante un m ayor tiemp o: hasta la s emana 30; para lu ego aumentar hasta la consulta de la semana 38 y volver a disminuir hasta la últ ima consulta de la gestación. En cuanto a la T AD, esta dism inuyó ligeramente antes: en la semana 25-26 para luego aumentar también hasta la semana 38 y volve r a descender hasta e l término del embarazo. Ello coincide con lo des crito acerca de la fisiología de la tensión arterial durante la gestación, don de se sabe que la TAS disminuye más que la TAD (Shangavi & Rutherfor d, 2014). Lei et al. (2017), en cambio, que valoraron las tomas de TAS y TAD en 1112 muj eres a las 12, 22, 26, 30 y 34 semanas de gestación, observa ron que la TAS aumentó de forma continua y qu e la TAD disminuía también en la seman a 22 para luego rebotar. Mag riples et al. (2 013), en su trabajo realizado e n 418 embarazada s estadounidenses, valorando en 9 ocasiones la TAS y TAD a lo largo de la gestación, observaron, de modo idéntico a este trabajo, que la TAS disminuía ha sta la semana 24 para luego ascender, y que la TAD mantenía un aumento consec utivo a lo lar go del embarazo. C omo se puede observar, las ten dencias del comportamiento de la TAS y T AD son dist intas entre poblaciones, aunque parece des cifrarse una disminución a mitad de gestación en alguna de e llas; y cabe destac a r que el comportamiento de la tensión arterial de esta muestra es ac orde al comportamiento fisi ológico de la tensión arte rial du rante el embarazo; por lo que le aporta mayor fiabilidad. Cuando se analizó específicamente la asoci ación entre el cumplimiento de l a ganancia ponderal y los valores de TAS y TAD en cada un a de l as consultas, se observaron dif erencias e stadísticamente signi ficativas entre la TAS de la semana 30, 36, 38, 40 y 41 semana s de gestac ión y la gana ncia de M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 356 peso; y entre la TAD de la semana 20, 30, 36 y 38 y la ganancia de peso. Las mujere s que no cumpl ían con las recomendaciones de ganancia ponderal tenían valores de TAS y TAD signi ficativamente superiores en estas consultas que las mujeres que se adecuaban a las recomendaciones o engor daban menos. Así y todo, cabe men cionar que todos los valores medios de TAS y TAD analizados fueron superiores en las mujeres que no cumplían con las recomendaciones de ganancia de peso excepto para la TAD de la consulta 1; d onde las muj eres que cumplían con las recomendaciones o engor daban menos tenían una mediana de 74 mmHg y las que no cumplían de 73 mmHg. Se estima que ello puede estar aso ciado al nerviosismo de la primera consulta d e embarazo. En base a las asociaciones descritas entre la TAS y el cumplim iento de la gananc ia de peso a la semana 30, 36, 38, 40 y 41, se debe enfatizar que este tramo c oincid e exactamente con el nadir d e la TAS descrito en la semana 30 y el re bote posterior ha sta el término de l e mbarazo; por lo que se podrí a dedu cir una relación entre una ganancia ponderal excesiva total y una TAS más el evada d esde el nadir fisi ológico del segundo trimestre. Algo sim ilar ocurre con la TAD y el cumplim iento de las recomendaciones de gan ancia ponderal, aunque no de una forma tan análoga: describimos un nadir máximo de la T AD a la semana 25 -26 seguido de un rebote consecutivo hasta el término. Se observó que las mujeres que ganaban más peso del recomendado en tot al tenían TAD más elevadas en la semana 20, 30, 36 y 38, coincidiendo desde la semana 30 con el tramo en el que la TAD se eleva. Si se compara n los hall azgos de este estudio con los de otros autores que también han intentado buscar una relación entre la ganancia de peso y la tensión arterial durante la gestación, pocos han tenido en cuenta todos los valore s de TAS y TAD a lo largo de la misma: la gra n mayoría trabajan con dos o tres tom as a lo largo del embarazo y toman como referencia la media del tot al. Campos et al. (2019) informaron que la tensión arterial m edia en el tercer trimestre er a superior en las mujeres que g anaban un peso excesivo según el IOM, en comparación con las que ganan lo adecuado y las que no ganan lo sufic iente. Ello coincide con este trab ajo en que casi la totalidad de valores de TAS y TA D q ue mostraron dif erencias est adísticamente significativas con el 5. Discusión 357 cumplimiento o no de la ganancia de peso pertenecen también a los valores tom ados en las consultas del tercer trimestre; pero no tuvieron en cuenta las tomas d el primer y segundo trimestre. Otra cohorte realiza d a en 457 m ujeres gestantes brasileñas y que valoró los factores asociados a niv eles de tensión arte rial elevados, también informó valores de TAS y TA D superiores en la semana 24, 27 y 29 en las mujeres que tenían una ganancia excesiva semanal respe cto a las que tenían una ganancia adecuada e insuficient e (Dam asceno et al., 2020). Cuando se tuvi eron en cuenta los factore s de confusión, la ganancia de peso se manal aportaba un riesgo 6,86 veces más alto de TAS e levada y 3,06 veces más alto de T AD elevada en estas semana s. En el presente trabajo, la significación estadística fue más mar cada para la TAS que para la TAD. No obstante, e n este estudio tan sólo se considera ron 3 valores de tensión arterial media en comparació n con hasta los 10 valores estudiados en e ste trabaj o. Asimismo, disponemos de los resultados de Fraser et al. (2011), qu e informaron un riesgo 3,32 v eces más alto para una TAS el evada y un riesgo 1,21 veces más alto para una TAD más elevada en mujeres con una g anancia pondera l gestacional total excesiva respecto a las que tienen una ganancia insuficiente e inadecua d a; pero destaca el mismo inconveniente: tan sólo refieren haber hecho dos lecturas, no especifican en qué momento de la gestación, y realizan la media de ambas para estudiar la posible relación. No obstante, c abe desta car la g ran magnitud de su muestra (n=2356) y el hecho de que el riesgo inform ado también es más significativo para la TAS que para la TAD, del mismo modo que en el presente trabajo. Finalmente, el estudio de Magriples et al. (2013 ), de diseño más similar a este, declaró diferencias estadísticamente significativas entre una ganancia excesiva total y una TAS supe rior en la sem ana 40. Cabe señalar que en la muestra, más de la mitad de ellas era n de raza negra, con más tend encia genética a cifras elevadas de tensión arterial, pero cuando se tuvo en cuenta la raza se info rmó un aumento en la tensión arteria l media y en l a TA D cuando tenían una ganancia de peso elevada. Como conclusión, estos hallazgos, aunque preli minares, podrían sugerir un cambio en la práctica clí nica en nuestro medio, ya que al h aber tenido en cuenta todo el seguimiento de la tensión arterial y no M IREIA L ÓPEZ C AMBEIRO 358 sólo de forma trimestral o puntual se podría rec o mendar a justar el peso mediante el fomento de buenos hábitos de vida cuando se detecte una mujer con una TAD elevada e n la consulta 3 de la semana 20. Otro hallazgo inesp era do fue la a sociación descrita entre el valor del TSOG a las 3 horas y el cumplimiento de la ganancia ponderal. Sorprendenteme nt e, las mujeres que cumplían con las recomendaciones de ganancia de peso o engordaban menos en total tenían valores significativamente más altos en esta prueba. Esta asociación no ha sido descrita en ningún tr abajo de los revisados, po r lo que es complejo sa car conclusiones. En general, se ha evaluado e l efec to de la ganancia ponderal materna en los re sultados del test de O ’Sullivan; pero no en los del TSOG. Far et a l. (2012), qu e d eterminaron los factores d e predicción de un test de O’Sulli van alterado en 711 muj eres, informaron que la ganancia de peso fue significativamente mayor en las mujeres con un resultado anormal; con un riesgo 1, 13 veces superior. Hantoushzadeh et al. (2016), cuando determinó los efectos de una ganancia pondera l exce si va según el trimestre d e gestación y en el mes antes del test de O’Sulliva n en 1279 muj eres, info rmó que una ganancia excesiva dur ante el prime r trimestre estuvo significativamente asociada con falsos positivos. En la presente investigación, la diferencia entre medias del test de O’Sull ivan para los gru pos de ganancia ponderal n o obtuvo diferenc i as significativas. Una justificación de los resultados del TSOG en e sta investigación podría ser el bajo tamaño muestral de los datos de esta prueba, que fue realiza d a en 159 mujeres tras tener un valor pat ológico en el test de O’Sullivan, además d e que se analizó la ganancia ponderal tot al; que incluye el tiempo posterior a la realización de ambas pruebas y no sólo el pre vio. Asimismo, se de be conside rar que tan sólo el 5,73% tuvieron valores patológicos en el valor TSOG 3 ho ras; y dentro de e sas 9 mujeres, 7 fueron diagnosti cadas de diabetes gestacional, y el 100% cumplieron con las recomendaciones de ganancia de peso. Se podría deducir una alta adecuación al cumplimiento de la ganancia ponde ral total por parte de la gestante tanto c uando perciben altera ción en el estado de salud gestacional por la posibilidad de diagnóstico de diabetes cuando su test de O’Sullivan notifica un valor alterado y de ben realizar e l TS O G, c omo si fina lm ente acaban siendo diagnosticada s de diabe tes 5. Discusión 365 Variable resultado principal tipo de parto-riesgo obstétrico No menos destacable e s la asociación descrita con la va riable resultado principal TP -RO II, que diferencia el parto vaginal de la cesárea: las mujeres que excedían las recomendaciones de ganancia de peso tenían una mayor ta sa de cesárea que las que se adecuaban a ellas o ganaban menos peso del recomendado. Cuando se comparó una ganancia de peso recomendada vs. una ganancia superior a la recomendada, también se observaron diferencias estadísticamente significativas con el TP- RO II . Estos resultados son acorde s a varios trabajos que han analiza do el efecto de la g anancia ponderal excesiva sobre el tip o d e parto, informando un riesgo superi or de cesárea (Dude et al., 2021, Haile et al., 2019). Estos aspectos se discutirán más adelante, junto con el análisis multivariado. Cuando se analizó la as ociación entre una ganancia excesiva de peso y el TP-RO I (parto espontáneo o parto inducido) tan sólo s e encontraron dife rencias e stadísticamente signi ficativas al considerar el IMC materno inicial: las muj ere s que ini ciaban su gestación con bajo peso o no rmopeso y ga naban más peso del recomendado tenían un mayor porcentaje de partos espontáneos en comparación con las que se iniciaban con sobrepeso u obesidad y ganaban más peso. Esto también ha sido observado por otros autores (Maier et al., 2016), entre ellos un trabajo rea liz ado en España (Sevilla) en 221 muj eres, que encontró diferencias estadísticamente significativas entre u n IMC inicial óptimo y una adecuación a las recomendac ion es de gan ancia de peso d el IOM y mayor por centaje de partos espontán eos (Lun a Vega et al., 2021). Como conclusión, se p uede reafirmar el efecto del I MC sobre las comorbilidades obstétricas, que frecuentemente acaban implicando inducciones médica s d el parto. Por último, cabe menc ionar los resultados del análisis rea lizado entre los distintos cumpli mientos de la gananc ia p onderal según el IMC inicial de la mujer y la g anancia trimestral y total. Se realizó el mismo debido a la escasez de publicaciones, ya que hay escasez de evidencia acerca del efecto de una ganancia ex cesiva en poblaciones de embarazada s con un mismo IMC inicial. La mayor ía de autores han analizado el efecto de la ganancia de peso en el ti po de parto teni endo [Document text truncated for crawler view.]