A műtőszemélyzet relatív szevoflurán expozíciójának és a szivárgás forrásának vizsgálata általános anesztéziában végzett kraniotómiás műtétek alatt

1 Egye emi dok o i (PhD) é ekezés A MŰTŐSZEMÉLYZET RELATÍV SZEVOFLURÁN EXPOZÍCIÓJÁNAK ÉS A SZIVÁRGÁS FORRÁSÁNAK VIZSGÁLATA ÁLTALÁNOS ANESZTÉZIÁBAN VÉGZETT KRANIOTÓMIÁS MŰTÉTEK ALATT D . Tankó Béla Téma eze ő: D . Molná Csilla DEBRECENI EGYETEM Ideg udományi Dok o i Iskola Deb ecen, 2016 2 Ta alomjegyzék 1. Be eze és ......................................................................................................................................... 4 2. I odalmi há é ................................................................................................................................. 6 2.1 Az inhalációs anesz e ikumok lehe séges egészségká osí ó ha ásai humán izsgála okban. ........ 6 2.2 A mű ői lég é szennyeződésének isme mechanizmusai .......................................................... 11 2.3 A sze o lu án ól ö iden ............................................................................................................. 15 3. Célki űzések ................................................................................................................................... 18 4. Vizsgála i alanyok és módsze ek ................................................................................................... 19 4.1 Vizsgála i el endezés ................................................................................................................... 19 4.2 A mű é i anesz ézia so án alkalmazo endo acheális ubus ....................................................... 20 4.3 A mű ői személyze elhelyezkedése ............................................................................................ 22 4.4 A mű é i izolálás sajá osságai ...................................................................................................... 23 4.5 A k anio ómiás mű é ál alános anesz éziájának p o okollja ...................................................... 24 4.6 Amin agyűj és ............................................................................................................................. 24 4.6.1 A min agyűj és eszköze ........................................................................................................ 24 4.6.2 Vizsgála i p o okollok .......................................................................................................... 25 4.7 K oma og á iás mé ések el e és p o okolja ................................................................................ 27 4.8 In i o modellezés ...................................................................................................................... 30 4.9 S a isz ikai analízis ...................................................................................................................... 33 5. E edmények ................................................................................................................................... 34 5.1 In i o izsgála ok ...................................................................................................................... 34 5.2 In i o izsgála ok ...................................................................................................................... 42 6. Megbeszélés ................................................................................................................................... 44 7. Új megállapí ások .......................................................................................................................... 51 8. Össze oglalás ................................................................................................................................. 52 9. I odalomjegyzék ............................................................................................................................ 54 3 10. Tá gysza ak-Keywo ds ................................................................................................................. 68 11. Köszöne nyíl ání ás ....................................................................................................................... 69 Rö idí ések jegyzéke SD s anda d de iáció ppm pa s pe million Ppla pla eau ai way p essu e VT idal olume RR espi a o y a e PEEP posi i e end expi a o y p essu e Se EX end idal se o lu ane concen a ion MAC minimal al eola concen a ion LPHV low p essu e high olume ACGIH Ame ican Con e ence o Go e nmen al and Indus ial Hygienis s NIOSH Na ional Ins i u e o Occupa ional Sa e y and Heal h 4 1. Be eze és Míg az u óbbi é izedekben az anesz ézia eszköz á a soka ejlődö és az inhalációs anesz e ikumok is biz onságosabbá ál ak, a munkahelyi expozíció és annak lehe séges egészségká osí ó kö e kezményei a mai napig izsgála ok á gyá képezik. Az ok-okoza i iszony nehezen el é képezhe ő. A k ónikus expozíció po enciális egészségká osí ó ha ásá a i ányuló humán izsgála ok öbbsége epidemiológiai e ospek í meg igyeléseken alapul. A pá huzamosan ennálló egyéb lehe séges egészségká osí ó ényezők (pl. ionizáló sugá zás, e ő lení ősze ek, s essz s b.) közül nem izolálha ó csak az inhalációs anesz e ikum ha ása. A p ospek í izsgála oka a e ikai meg on olások is ko lá ozzák (lehe séges ká os ha ásoknak aló célzo ki é el). A szubklinikai expozíció ká os kö e kezményei izsgáló anulmányokkal pá huzamosan megjelen ek azok a ö ek ések is, melyek az expozíció maximálisan megengedhe ő mé ékének de iniálásá céloz ák meg. Mé ékének a 8 ó ás időszakasz a á lagol munkalég é i koncen áció ogad ák el, adicionálisan ppm-ben (pa s pe million) ki ejez e. A küszöbé ékek kijelölésénél az Egyesül Államokban a NIOSH (Na ional Ins i u e o Occupa ional Sa e y and Heal h) minden inhalációs anesz e ikum el ogadha ó munkakégkö i koncen ációjá 2 ppm-ben szab a meg. Az Eu ópai Unióban azonban a mai napig nem szüle ek meg az egységes konszenzuson alapuló s anda dok. Ez jól szemlél e i az alábbi ábláza , mely sze in a jelenleg használa ban lé ő inhalációs anesz e ikumok jelen ős hányadánál nem állapí o ak meg ha á é ékeke (1. ábláza ). Megjegyzendő, hogy a elso ol ha á ok a mai napig csak ajánlás szin jén ma ad ak. Ennek egyik lehe séges magya áza a a célzo izsgála ok ela í hiánya és a má ko ábban emlí e me odikai ko lá ok. 5 1. ábláza Az inhalációs anesz e ikumok ál ali expozíciós küszöbé ékei o szágok sze in ppm- ben. ND=nem de iniál Halo án Izo lu án Sze o lu án Desz lu án AUSZTRIA 5 10 ND ND DÁNIA 5 2 ND ND FRANCIAORSZÁG 2 ND ND ND NÉMETORSZÁG 5 20 ND ND ANGLIA 10 50 ND ND NORVÉGIA 5 2 20 20 SVÉDORSZÁG 5 10 10 10 SVÁJC 5 10 ND ND USA (NIOSH) 2 2 2 2 USA (ACGIH) 50 75 ND ND Magya o szágon jelenleg nincsenek el ogado expozíciós ha á é ékek 6 2. I odalmi há é 2.1 Az inhalációs anesz e ikumok lehe séges egészségká osí ó ha ásai humán izsgála okban. Az inhalációs anesz e ikumok mű őszemélyze e gyako ol lehe séges egészségká osí ó ha ásai al 1967 ó a (Vaisman, 1967) számos anulmány oglalkozo . A ko ai beszámolók gyak an jelen e ék a ej ájás, á ad ság, szí i musza a ok, szájhe pesz, mens uációs za a ok, alamin az in e ili ás emelkede p e alenciájá a huzamosabb időn á exponál ak közö (Cohen e al., 1974; Knill-Jones e al., 1972, Kugel e al., 1986, Tannenbaum e al., 1985). Bá a ákö e kező é izedekben jelen ős ja ulás ö én a mű ői lég é szennyeződésének szabályozásában, a munkahelyi expozíció o ább a is izsgála ok á gyá képezi. Az alábbiakban kizá ólag a humán klinikai anulmányokban el e ődö egészségká osí ó ha ásoka oglaljuk össze. Geno oxici ás A halo án és ni ogén-oxidul kombinációjá al exponál mű ői személyze ehé é sej jeiben elősző a kilenc enes é ekben igyel ék meg a es é k oma idák kicse élődésének gyako ibbá álásá (Ka elo á e al., 1992, Sa das e al., 1992). Hoe au és munka á sai emelkede p e alenciá alál ak izo lu án/ni ogénoxidul kombináció melle azokban az ese ekben is, amiko az expozíció mé éke a küszöbé ék ala ma ad (0,5 ille e 11,8 ppm) (Hoe au e al 1999a). Wiesne és m sai a küszöbé éke meghaladó expozíciónál a mű ő dolgozóinak lim oci áiban a mik onukleuszok ek en ál abb jelenlé é állapí o a meg 7 (Wiesne e al 2001). Egy későbbi anulmány az alacsony koncen ációjú (0,2 ppm) sze o lu ánnal exponál anesz eziológusok lim oci áiban a es é k oma ida kicse élődésének a ányá 30%-kal magasabbnak alál a, min a kon oll csopo ban, ugyanakko a mik onukleuszokban számában nem ol különbség (1. áb a). A B 1. áb a A) A es é k oma ida sej en belüli a ánya alacsony sze o lu án koncen ációnak ki e és a kon oll csopo ese én (*p <0.001). B) Mik onukleuszok a ánya 1000 ké mag ú sej ben az exponál és kon oll csopo ban (Wisne e al 2008). A mik onukleuszok ek en ál abb jelenlé é a humán lim oci ákban össze üggésbe hoz ák a dagana os be egségek emelkede izikójá al (Bonassi, Ca cinogenesis 2007). A es é k oma idák kicse élődése ezzel szemben nem á sul emelkede izikó al (No ppa e al 2006). Ugyanakko a es é k oma ida kicse élődés á ája magasabb ol olyan szülőkben, akiknek újszülö eiben mal o mációk jelen kez ek, ille e azokban, akiknek ismé el abo uszuk ol (Hamamy e al., 1992). A en i geno oxikus el ál ozások e e zibilisek, és ha az anesz eziológus á ol ma ad a mű ő ől, 2 hónap el el é el má nem mu a ha óak ki (E oglu e al., 2006). 8 Rep oduk í endsze e gyako ol ha ások A 80-as é ekig számos epidemiológiai anulmány e e e el annak lehe őségé , hogy az inhalációs anesz e ikumokkal ö énő expozíció nö eli a spon án abo uszok és a eleszüle e endellenességek a ányá (Co be e al., 1974; Cohen e al., 1974). A beszámolók kö e kez e ései azonban me odológiai hiányosságok mia megké dőjelezhe őek ol ak, ugyanis nem szolgál a ak ada oka az expozíció idő a amá ól, a mű ő légcse éjé ől, az inhalációs anesz e ikumok ípusá ól és koncen ációjá ól (Wal s e al., 1975, Fe s anding e al., 1978). Később egy 1997-ben égze me a-analízis mege ősí e e, hogy a magas koncen ációjú inhalációs anesz e ikumokkal aló expozíció alóban emelni lá szik az abo uszok izikójá (Boi in e al., 1997). Az u óbbi leginkább a gye meksebésze ben, alamin álla o osi p axisokban ol meg igyelhe ő, ahol az anesz éziá mandzse a nélküli ubusokkal égez ék, ami lehe ő é eszi az inhalácuós anesz e ikum nagymé ékű szi á gásá . A biz onsági in ézkedések be eze ésé el jelen ősen csökken ek az expozíció al kapcsola ba hozha ó mal o mációk, hal aszüle ések és in e ili ás kö üli élelmek. Bá néhány elmé és alacsonyabb szüle ési súly ól, gyako ibb ko aszülés ől számol be, egyik sem ámoga a a szüle ési endellenességek magasabb p e alenciájá (Thuls up.e al., 2006). Ugyanakko nem égiben egy anulmány, mely 10 é en á gyűj ö in o máció az egészségügyi dolgozók szülésé ől és gye mekeik eleszüle e endellenességei ől, bizonyos ejlődési endellenességek - őleg a szí és a hámszö e endellenességeinek -gyako ibbá álásá mu a a ki az inhalációs anesz e ikumnak ki e női dolgozók újszülö eiben (Dimich-Wa d e al., 2011). 9 A pszichomo o os unkciók a gyako ol ha ások Az ezen a e üle en égze anulmányok öbbségé a halogéneze anesz e ikumok ni ogén- oxidullal kombinál alkalmazása melle égez ék, így jelenleg igen ke és ada áll endelkezésünk e az egyedüli alkalmazásuk so án lé ejö ő expozíció mellékha ásai ól. A ko ai e ospek í izsgála ok a osszul en illál mű ők dolgozóinál gyak abban jelen e ék olyan üne ek elő o dulásá , min a ej ájás, a szédülés, a memó iaza a ok és á ad ság (Vaisman, 1967). B uce és munka á sai izsgála ában azok az önkén es alanyok, akike 500 ppm ni ogén-oxidul és 15 ppm halo án kombinációjá al (B uce e al., Anes hesiology 1974) agy 15 ppm en lu annal (B uce e al., Anes hesiology 1975) exponál ak néhány ó án á , eljesí ménycsökkenés mu a ak a pszichomo o os esz eken. Ugyanakko , akike kizá ólag ni ogén oxidul expozíció é , csak egy esz ben mu a ak osszabb e edményeke . Alacsony koncen ációjú expozíció melle is ö én ek izsgála ok. 1995-ben Lucchini és munka á sai megnyúl eakció idő egisz ál ak a munkahé égén azoknál, akik en lu án (1.3 ppm) és ni ogén oxidul (62.6 ppm) ke e ékének ol ak ki é e. A mű ői személyze osszabban eljesí e a munkahé égén, amiko az anesz éziá gázokkal a o ák enn, szemben a eljes in a énás anesz éziá al (Lucchini e al., 1996). Az ezeke kö e ő mul icen ikus izsgála ban (Luccini e al., 1997), iszon nem alál ak semmilyen kogni í ille e pszicho-mo o os unkció omlás , amiko az á lagos expozíció a meg elelő édőin ézkedések be eze ésé el a megengede szin ala a o ák. Egyes anulmányok a mozgáskoo dináció és egyensúlyozó képességeke izsgál ák. Vou io s a ikus és dinamikus posz u og á iás esz ek so án e unkciók lényeges omlásá egisz ál a a k ónikus expozíció melle dolgozó mű őszemélyze nél (Vou io e al., 2005). 16 5. áb a A sze o lu án kémiai sze keze e. A sze o lu án MAC é éke 1,7-2,3 ol% közö an. Az idegsebésze i anesz éziában széles kö ben használa os, mi el MAC 1,5 é ékig az agyi au o eguláció nem be olyásolja és a CO2 eak i i ás is meg a o ma ad. A me abolikus á a csökken ése é én, ce eb op o ek í ha ással endelkezik. 1,5 MAC ölö azonban ce eb ális azodila áció okoz, ezé ennél nagyobb koncen ációban aló használa a az in ak aniális nyomás okozódással já ó kó képek ese ében nem ajánlo . Há ánya az in a énás anesz éziá al szemben, hogy jelen ős mé ékben csökken i a ki ál o álaszok po enciáljá , azonban az elek o iziológiás moni o ozás az idegsébésze i mű é eknek csak egy szűk spek umában szükséges alkalmazni. Teljes mennyisége ál oza lan o mában a üdőn ke esz ül ü ül ki és ke esebb, min 5%-ban me abolizálódik. Ez u óbbi a cy och om p450-en ke esz ül (CYP2E1) de luo izálódik, ezzel hexa luo o-izop opanol (HFIP) e melésé e edményez e, ano ganikus luo id és szén-dioxid képződése közben. Ez kö e ően a HFIP gyo san egyesül a glüku onsa al és ki álasz ódik a izele be. Munkahelyi sze o lu án expozíció ha ása Bá egy anulmány el e e e a es é k oma ida kicse élődés ek en ál abb jelenlé é (Wiesne 2008) a mű ő dolgozóinál, egy nem égi izsgála pedig az exponál női dolgozók 17 gyemekeinél szüle ési endellenességek megszapo odásá jelen e e (Teschke 2011), jelenleg nincs olyan anulmány, amely bizonyí o a agy meggyőzően el e e e olna a k ónikus munkahelyi sze o lu án expozíció egészségká osí ó ha ásai . 18 3. Célki űzések Elsődleges célunk az ol , elmé jük és összehasonlí suk az idegsebész és az anesz eziológus ela í sze o lu án e helésé k anio ómiás mű é ek ala . Kiinduló hipo ézisünk sze in , a k anio ómiá égző ope a ő okozo expozíciós kockáza nak an ki é e. Fel é elezésünke a a alapoz uk, hogy a sze o lu án ossz é oldékonysága, az agyszö e magas pe óziója, és in ace eb ális mű é ek e jellemző olyama osan szi á gó é zés jelen ős anesz e ikum kipá olgás e edményez a mű é i e üle ől, melyhez az ope a ő légzőzónája közel és ix á olság a helyezkedik el. A hipo ézisünk igazolásá a összehasonlí o uk az ope a ő és az anesz eziológus expozíciójá . Második izsgála so oza unk hipo ézise sze in , a be eg légú jainak ökéle len ömí ése (az endo acheális ubus mandzse ája ál al) sze epe já szha a mű őszemélyze anesz e ikum expozíciójában. Ennek igazolásá a összehasonlí o ük az in ubál be eg szája közelében mé he ő anesz e ikum szennyeződés az ope a ő és az anesz eziológus expozíciójá al. Ha madik izsgála so oza unk hipo ézise sze in , az anesz eziológus személyi expozíciója be olyásolha ó a munka e üle e é beli meg ál oz a ásá al. Ennek igazolásá a megmé ük az anesz eziológus sze o lu án expozíciója közö i különbsége ké különböző mű ői el endezkedésben mé ük meg. Negyedik izsgála so unkban el é elez ük, hogy az endo acheális ubus mandzse ájának el újási módja be olyásolja a mű ői lég é anesz e ikum szennyeződésé e. Hipo ézisünk esz elésé e összehasonlí o uk a lég é i szennyeződés a mandzse a el újásának ké módsze e ese én. 19 4. Vizsgála i alanyok és módsze ek 4.1 Vizsgála i el endezés A izsgálainkba összesen 103, I-III ASA kockáza i beso olású be ege on unk be, akik sup a en o iális é oglalás mia elek í umo ezekciós mű é en es ek á 2008 és 2011 közö . A be egek á lagéle ko a 53 ± 14 é ol , megoszlásuk nemek sze in 42 nő és 61 é i. A izsgála ba csak azoka a be egeke om uk be, akik í ásbeli hozzájá ulásuka ad ák. Egyéb kizá ó k i é iumoka nem alkalmaz unk. Vizsgála aink p o okoljá a DEOEC E ikai Bizo sága á ekin e e és ki i elezésé jo áhagy a (RKET/IKET 2483-2006). Első izsgála unkban a sebész és az anesz eziológus személyi expozíciójá hasonlí uk össze, 51 mé és égez ünk. Második izsgála unkban az anesz eziológus expozíciójá mé ük el ké különböző elhelyezkedésben a mű őasz alhoz iszonyí a, összesen 22 mé és alapján. Ha madik izsgála unkban a be eg légú jaiból szá mazó szi á gás hasonlí o uk össze a ubus mandzse a ké különböző el újási echnikája melle , összesen 30 mé és alapján. A izsgála ok alanyainak egyes al izsgála ok sze in i megoszlásá a 6. áb án szemlél e jük. 6. áb a A mé ések megoszlása az egyes ész izsgála ok sze in I. II. III. 103 k a nio ómia sebész / anesz eziológus expozíciója (n=51) anesz eziológus expozíciója pozíció sze in (n=22) expozíció a mandzse a el újás módsze e sze in (n=30) 1. so oza (n=35) 2. so oza (n=16) 1. pozíció (n=11) 2. pozíció (n=11) empi ikus (n=15) manomé e es (n=15) 20 4.2 A mű é i anesz ézia so án alkalmazo endo acheális ubus Az endo acheális in ubációhoz poli inil-klo idból (PVC) készül Rüsch Flex ubus használ unk, melynek nagy é oga ú mandzse ája a auma ikus ömí és hi a o biz osí ani alacsony el újási nyomásokon. A nagy é oga ú kon oll ballon pon osabbá eszi a mandzse a nyomásának beállí ásá . Az in ubációnál a ubus meg elelő pozicionálásá a mandzse a ölö i ma ke segí i, melynek a hang és szin jében kell elhelyezkedni. Vizsgála aink so án nők ese ében 7,0-7,5, é iak ese ében 8,0-8,5 mé e ű ubus használ uk.(7. áb a). 7. áb a Rüsch Flex endo acheális spi ál ubus el új mandzse á al 21 Az endo acheális ubus el újásának módsze ei a) A mandzse a u insze ű el újása (empí ikus módsze ) A ubus mandzse a el újása ebben az ese ében 20 ml-s ecskendő el ö énik. Az op imálisnak í él nyomás a kon oll ballon eszességének apin ásá al, alamin a be eg szájánál hallha ó szi á gás megszűn e ésé el é jük el. b) A mandzse a kon ollál el újása (manomé e es módsze ) A mandzse a el újása ez ese ben a Rüsch Endo es eszközzel ö énik, mely segí ségé el a nyomás inoman lehe beállí íni, a mű é ala enn a ani és moni o ozni. A mandzse a nyomásá a nemze közi ajánlásoknak meg elelően 25-30 ízcm- e állí o uk be (8. áb a). 8. áb a A Rüsch Endo es eszköz nyomás beállí ás ala 22 4.3 A mű ői személyze elhelyezkedése A k anio ómiás mű é eknél a mű é i személyze elhelyezkedésének sajá ossága, hogy más mű é ek úlnyomó öbbségé ől el é ően a sebésze i eam a mű őasz al ej égénél helyezkedik el. Az anesz eziológus munka e üle e ese ünkben a mű őasz al oldalánál an, de egyes o szágokban az mű őasz al égénél ö énő elhelyezkedés észesí ík előnyben (9. áb a). Fon os kiemelni, hogy a mű ő légci kulációs endsze e a iss le egő köz e lenül a mű ősz al ölö újja be, ezé a ej égnél dolgozó sebész légzőzónája a laminá is á amlás zónájában helyezkedik el, míg az anesz eziológus - mindké el endezés ese ében - a u bulens á amla ok zónájában dolgozik. 9. áb a A mű ő alap ajza. Az anesz eziológus ké különböző ellhelyezkedésben – oldal ille e az ope a ő el szemben asz al égnél. O - ope a ő , A - anesz eziológus M - mű é i e üle 23 4.4 A mű é i izolálás sajá osságai A mű é ek so án az izoláláshoz elő e gyá o izoláló sze e használ unk (Ba ie c anio omy se -Möllnicke Heal h Ca e REF 88142), ami a olyadékok és a le egő számá a nem pe meábilis szin e ikus anyagból an. A legnagyobb elemének (230 x 300 cm) elhelyezésko , az a padlóza ig leé e, a be ege a mű őasz al eljes hosszában és szélességében bo í ja be. A be eghez aló hozzá é és é dekében, ille e a gyógysze elés biz osí ása az anesz eziológus elé eső oldalon az izolálás megemeljük (10. áb a). 10. áb a Az izolálás el endezése a sebész (A) és az anesz eziológus munka e üle e elől (B). 1-a sebész pozíciója, 2-az anesz eziológus pozíciója, 3-k anio ómiás nyílás 4- izolálás, 5- a sebész és anesz eziológus el álasz ó álasz al A B 24 4.5 A k anio ómiás mű é ál alános anesz éziájának p o okollja Vizsgála unk so án az anesz ézia be eze ésé e 1,0-2,5 mg/kg p opo ol , 1,5-2 ug/kg en anyl , 0,6 mg/ skg ocu oniumo használ unk, a enn a ásá a alacsony á amláson (2 li e /pe c) le egő+ sze o lu án ke e éke használ uk (0,6-1,2 MAC), melye Zeus D aege al a ógéppel biz osí o unk. Az izom elaxáció 0,3-0,4 mg/kg/h ocu oniummal, az analgéziá 0,5-2 ug/ skg/h en anyllal, pe úzo al égez ük. A mű é ala s anda d moni o ozás alkalmaz unk (a é iás é nyomás, EKG, pulzoxime ia, kilégzési széndioxid, ki- és belégzési sze o lu án koncen áció). 4.6 A min agyűj és 4.6.1 A min agyűj és eszköze A le egőmin ák gyűj ésé egy ho dozha ó ákuumpumpá al égez ük (224-51MTX Ai Sampling Pump, SKC, Do se , England), mely képes elő e megha á ozo , alacsony mé ékü, állandó á amlás biz osí ani (300 ml/pe c). A ákumpumpához egy 70 cm hosszú szilikon anyagú ugalmas eze éke csa lakoz a ha unk, melynek disz ális égén egy adszo benssel öl ö , mindké égén nyi o ampullá helyez ünk el (11. áb a). Min a é el ala a minagyűj ő ampullá a almazó disz ális égé a izsgála nak alá e e helyen pozícionál uk. Az adszo bens a almazó ampullá a izsgála be ejezéseko lezá uk és k oma og á iás elemzés e küld ük, melye ügge len anali ikus égze el. 25 A B 11. áb a A) ákumpumpás le egő min a é eli eszköz észei: 1. mo o os ákuumpumpa, 2. szilikon eze ék, 3. min a é eli ampulla adszo benssel 4. ögzí őcsipesz B) min a é eli ampulla:1. zá ókupak 2. adszo bens 3. nyomásmoduláló,4. le ő he ő ampulla ég 4.6.2 Vizsgála i p o okollok I. izsgála : A mű őszemélyze ela í expozíciója Első mé ésso oza unkban (n=35) a min agyűj őke az alábbi há om helyen pozicionál uk: 1.- az ope a ő légzési zónájában a min agyűj ő ampullá a munka uha nyaki szegélyéhez ögzí e. 2.- az anesz eziológus légzési zónájában a min agyűj ő ampullá a munka uha nyaki szegélyéhez ögzí e. 32 légzőkö éhez csa lakoz a uk. A mandzse á 25-30 ízcm nyomás a állí o uk be. A mandzse a ölé ke és olyadéko helyez ünk úgy, hogy a leszi á gó ízcseppek megjelenjenek az ala a lé ő é ben is, azaz a olyadék öl se ki a mik ocsa o náka . A klinikai gyako laban is alkalmazo 10-15/pe c ek enciá al oly a uk a mű üdő lélegez e ésé miközben a lélegez e ési nyomás a kiinduló 10 ízcm- ől 5 ízcm-kén emel ük. Amiko mandzse a ölö i é ben a ós nyomásemelkedés de ek ál unk, ez a szi á gás ényekén azonosí o uk (16. áb a). 16. áb a 1. 2 cm belső á mé őjű PVC cső ( achea modell) 2. Rüsch lex endo acheális ubus 3. Rüsch Endo es manomé e 4. Mű üdő, 5. Y-szá /lélegez e őkö 6. Digi ális di e enciál manomé e 33 4.9 S a isz ikai analízis Az ada oka á lag ± s anda d de iáció o májában ad uk meg. Az ada ok izsgála ako kizá unk a o ábbi analízisből egy magasan kiug ó sze o lu án koncen ációé éke , mely az á lagé ék 165 sze ese ol és az anesz e ukum pá olog a ó in aope a í el öl ésé el magya áz unk (2. mé ésso oza , anesz eziológus légző zónájában). Tekin e el a a, hogy a sze o lu án koncen áció egyedi ada ai nem mu a ak no mális eloszlás , az á lagok összehasonlí ához szisz ema ikusan nem pa ame ikus eljá ás alkalmaz unk. A há om különböző mé ési zónában de ek ál sze o lu án koncen ációk összehasonlí ásához K uskal- Wallis p óbá alkalmaz unk. Amennyiben ez szigni ikánsnak bizonyul az egyes csopo oka pá onkén Mann-Whi ney U p óbájá al hasonlí o uk össze. Amiko az á lagos sze o lu án koncen ációka ké csopo közö hasonlí o uk össze a különbségek szigni ikanciájá megin csak Mann-Whi ney U p óbájá al izsgál uk. Amiko az összehasonlí andó ada ok no mál eloszlás mu a ak az összehasonlí ás S uden p óbájá al égez ük el. A k anio ómiás ablak mé e e és a sebész légzési zónájában mé he ő sze o lu án koncen ációja közö alamin a be eg szájánál mé he ő sze o lu án koncen áció és a különböző lélegez e ési pa amé e ek közö el é eleze össze üggéseke Spea man ank ko elációs esz el izsgál uk, mely szin én nem no mál eloszlású ada oka el é elez. A s a isz ikai számí ásoka a S a is ica o Windows (S a So , Tulsa, OK) szo e el égez ük. Az ada ok eldolgozása so án a p <0,05 é éke jelöl ük meg a szigni ikancia szin jének. 34 5. E edmények 5.1 In i o izsgála ok Különbségek a mű ői személyze sze o lu án expozíciójában A be egek és mű é ek leg on osabb ada ai az 4. ábláza oglalja össze. Amin lá ha ó nem ol jelen ős különbség a ké so oza ban ész e ő be egek ada aiban, ki é e a nemek megoszlásá . A mű é ek á lagosan 1,5-2 ó áig a o ak; a leg ö idebb él, a leghosszabb majdnem 5 ó á e igénybe. A legkisebb k anio ómiás nyílás 3, a legnagyobb 70 cm2-es ol (á lag ~21,5 cm2). 4. ábláza A be egek demog á iai ada ai és az anesz ézias néhány speci ikus pa amé e e. Az ada ok á lag ± SD- ben annak megad a 1. So oza 2. So oza Be egek (n) 35 16 Ko (é ) 50,9 ± 17.3 52,8 ± 11,2 BMI (kg/m2) 26,9 ± 6.4 25,4 ± 4,9 Nemek eloszlása (Fé i / Nő) 16/9 8/8 K anio ómiás ablak mé e e (cm2) 21,8 ± 16,4 (3 - 70) 21,3 ± 11,6 (7 - 48) Mű é ideje (pe c) 109,6 ± 62.0 (31 - 298) 94,4 ± 45,7 (50 - 215) ET CO2 (Hgmm) 30,3 ± 1,7 30,1 ± 1,9 ET sze o lu án ( ol%) 1,4 ± 0,41 1.4 ± 0,37 A mé ési e edményeink sze in a sebész légzési zónájában gyűj ö le egőmin ák a min agyúj és idejé e súlyozo sze o lu án koncen ációja megegyeze a mű ő egyik á oli 35 sa kában mé koncen áció al. Ezzel szemben az anesz eziológus légzőzónájában de ek ál á lagos koncen áció ennek a ha szo osa ol , de így is a 2 ppm ha á é ék ala ma ad . Az e edményeke a 17. áb a oglalja össze. 17. áb a A há om különböző helyszínen de ek ál sze o lu án á lagos koncen ációja Bá a en iekben össze oglal meg igyelések nem alószínűsí e ek jelen ős mé ékű sze o lu án kipá olgás a k anio ómiás nyílásból, a égleges álasz megadásához az is meg izsgál uk, hogy an-e össze üggés a k anio ómia mé e e és a sebész légzőzónájában mé he ő á lagos sze o lu án koncen áció közö (18. áb a). 36 18. áb a Ko elációs analízis a sebész légzőzónájában mé he ő sze o lu án koncen áció ( ol%) és a k anio ómiás nyílás mé e e közö (Spea man’s ank = -0,10, p=0,55). A ko elációs analízis nem alál szigni ikáns össze üggés , így a k anio ómiás ablakból ö énő kipá olgás jelen ősége nagy alószínűséggel kizá ha ónak űn . Sze o lu án koncen áció a be eg szája közelében Miu án kizá uk az ope a ő okozo eszélyez e e sége k anio ómiás mű é ek so án, igyelmünke az anesz eziológus emelkede expozíciójá a ókuszál uk. Az anesz eziológus légzési zónájában mé emelkede sze o lu án egyik lehe séges o ásakén az in ubál be eg légú ja me ül el. E hipo ézis mege ősí ése céljából a második mé ésso oza ban a min agyűj és a be eg szájának közelében (=5 cm) égez ük a o ábbi mű é ek ala . Fon os kiemelni, hogy a szájnál mé he ő sze o lu án koncen áció számsze űen meghalad a az anesz eziológus légzőzónájában mé he ő é ékeke , noha a iszonylag kisebb ese szám, alamin az egyes be egek közö meg igyelhe ő a iabili ás mia s a isz ikai szigni ikancia nem ol bizonyí ha ó (19 áb a). 37 19. áb a A há om különböző helyszínen de ek ál sze o lu án koncen áció (ppm V/ ) a izsgála második mé ésso oza ában. Az é ékek á lag ±SD o mában annak megad a.*P <0.001 Az anesz eziológus elhelyezkedésének sze epe az expozícióban A kö e kező kísé le i so oza ban a a ke es ünk álasz , hogy az anesz eziológus ela í expozíciója ál ozik-e a be eg szájá ól aló á olság ügg ényében. A mé éseinkhez 22 k anio ómián á ese be ege e ünk be a anulmányba (5. ábláza ). 38 5. ábláza : A ké különböző mű ői elhelyezkedés so án mé sze o lu án koncen áció, a min agyűj és idő a ama a be eg jellemző ada ai al. 1. csopo (oldal ) 2. csopo (mű őasz al égénél) Be egszám 11 11 Fé i/nő 7/4 6/5 BMI (kg/m2) 25.4±3.4 25.9±4.2 Al eolá is sze o lu án ( é oga %) 1.37±0.47 1.31±4.1 Min agyűj és idő a ama (pe c) 221.8±21.7 215±25.2 Amiko az anesz eziológus expozíciójá hasonlí o uk össze a ké elhelyezkedésben, jelen ős különbségek mu a koz ak. A be eg lábánál elhelyezkedő anesz eziológus expozíciója alacsonyabbnak bizonyul a mű őasz al oldalánál ö énő elhelyezkedéssel szemben (lábnál: 0,19 ± 0,15 ppm, oldal : 1,34 ±1,09 ppm). Az e edményeke az 20. áb a oglalja össze. 20. áb a Az anesz eziológus légzőzónájában mé á lagos sze o lu án koncen áció a mű őasz al oldala és annak égénél ö énő elhelyezkedésnél. Az é ékek á lag ±SD o mában annak megad a. p <0,01 39 Az endo acheális ubus mandzse a el újási módjának sze epe Ebben a mé ésso oza ban ész e ő be egek demog á iai ada ai és a lélegez e és néhány alap- pa amé e é az 6 ábláza oglalja össze. A ké csopo közö nem ol ak jelen ős különbségek a pa amé e ekben. 6. ábláza Be egek demog á iai ada ai és leg on osabb lélegez e ési pa amé e ei a ké izsgála i csopo ban 1.Csopo (Empi ikus) 2. Csopo (Manomé e ) Be egek száma 15 15 Fé i/nő (n) 8/7 9/6 Èle ko (é ) 50.9±9.5 51.3±8,6 Body mass index (kg/m2) 25.6 ± 4.8 26.4 ± 6.2 Ppla eau (cmH2O) 18.0 ± 3.2 19.0 ± 2.7 Se EX ( ol%) 1.56 ± 0.36 1.38 ± 0.37 Pe c olumen (ml) 7155 (750) 7015 (970) Abban a csopo ban, amelyikben a ubus mandzse ájá apasz ala i ú on új uk el, a nyomás jelen ősen meghalad a a nemze közileg ajánlo 25-30 íz cm- (53 ± 17 íz cm), míg a manomé e el kon ollál kö ülmények közö a nyomás 27,7 ± 1,8 íz cm ol (p <0,001) (21. áb a). 40 . 21. áb a A mandzse a nyomása apasz ala i és manomé e el kon ollál el újás ese én (á lag±SD) A mandzse a nyomások jelen ős különbsége ellené e a szájnál de ek ál sze o lu án koncen ációk közö nem ol szigni ikáns különbség. Az i mé le egő sze o lu án szennyeze sége a mandzse a empi ikus el újása ese ében 0,79 (0,5-1,9) ppm (medián; k a ilis e jedelem) ol , míg a manomé e el kon ollál el újás ese ében 1.00; (0,5-3,0) ppm (medián; k a ilis e jedelem) ol (22. áb a). 41 22. áb a A be eg szája közelében de ek ál sze o lu án koncen áció a mandzse a ké éle el újása ese én (medián; in e k a ilis a omány). A sze o lu án koncen áció é ékei nem mu a ak össze üggés a lélegez e ési pla eau nyomással ( =-0,08, p=0,63). Ezzel szemben s a isz ikailag szigni ikáns össze üggés mu a kozo az al eolá is sze o lu án koncen áció al ( =0,52; p=0,003) (23. áb a). 48 kipá olgó anesz e ikum mennyiségé . Mé ésso oza unk e edményei az mu a ák, hogy az ajánlo mandzse anyomás jelen ősen meghaladó nyomások alkalmazásá al sem lehe eljes ömí és elé ni. A magasabb mandzse anyomások alkalmazása nem e edményeze szigni ikánsan alacsonyabb sze o lu án szennyeze sége a be eg szája közelében, de po enciális ká osí ó ha ásuk a achea nyálkahá yájá a ki ej e nyomás mia jelen ős lehe . Dullenkop in i o izsgála ában négy különböző kons ukciójú PVC ubus ömí ésé izsgál a meg és minden ese ben, még 60 ízcm mandzse anyomásnál is szi á gás de ek ál (Dullenkop e al. 2003). A ökéle len zá ás há e ében a PVC mandzse a alában kiakakuló hosszan i edők áll ak, melyek mik ocsa o náka képez e megakadályoz ák a eljes zá ás a mandzse a és a achea ala közö (Blo e al., 2014) Mi el a izsgála unkban az empi ikus el újás hasonlóan magas mandzse anyomás e edményeze (≈ 60 ícm) és szin én PVC alapú ubus alkalmaz unk, el é elezzük, hogy a szi á gás mechanizmusa hasonló, min Dullenkop in i o kísé le ében ol . Hogy el á juk a szi á gás moduláló ese leges egyéb ényezők sze epé , analizál uk a sze o lu án koncen áció és az egyes ak uális lélegez e ési pa amé e ek kapcsola á . A szájnál mé szennyeze ség mé éke és az ak uális lélegez e ési pa amé e ek közö (pla eau nyomás, idal olume) nem alál unk össze üggés , csak az al eolá is sze o lu án koncen áció al ol kimu a ha ó ko eláció, ami mege ősí e e, hogy a de ek ál sze o lu án alóban az alsó légu akból szá mazik. Fel é elez e a szigni ikáns achea mé e ek nemek közö i különbsége , a é ibe egeknél 8,0-8,5, a nőknél 7,0-7,5 mé e ű ubus alkalmaz unk. Azokban az ese ekben is, amiko azonos mé e ű ubus és kon ollál mandzse anyomás használ unk, a koncen ációk nagy a iabili ás mu a ak, ami a a enged kö e kez e ni, hogy a szi á gás más ál ozók is be olyásolják. Számos in i o anulmány ámu a o a a, hogy a acheaá mé ő és a ubusmé e a ánya jelen ősen be olyásolha ja a hosszan i edők kialakulásának alószínűségé és ezál al a szi á gás mé éké . A s a ikus in i o modellünkben egy ész a ubus és achea mé e közö i diszk epanciából szá mazó szi á gás mé ékének. különbségé szemlél e ük. A kísé le on os megállapí ása, hogy a 49 mandzse a nyomás emelése egy bizonyos ha á elé ése u án (≈ 35-40 ícm) ke ésbé e edményezi a szi á gás csökkenésé , min az alacsonyabb nyomás a ományokban; eljes ömí és pedig egészen magas, (in i o alószínű len) 100 ízcm nyomásnál sem ud unk elé ni. A dinamikus modellünkkel égze kísé le ünk alpján a a a kö e kez e és e ju o unk, hogy amennyiben a achea és mandzse a közö kialakuló edőke olyadék öl i ki, úgy lé jöhe eljes ömí és is, azonban lélegez e és so án elépülő légú i nyomás egy bizonyos ha á é éke elé e (20-24 ícm) a mik ocsa o nák kiü üléséhez eze és ömí és megszűnik. Vizsgála ainkan a ubus mé e é az elsőso ban az ak uális ajánlások ille e empi ikus alapon álasz o uk, az indi iduális achea mé e ek isme e ének hiányában iszon ennálha o a mé e beli diszk epancia, ami szi á gás jelen ős szó ásá magya ázha ja. Mi el a magasabb mandzse anyomások alkalmazása nem lá szo csökken eni a pollúció mé éké , nem lá juk indokol nak a 30 ícm ölö i nyomás alkalmazásá és on osnak a juk a manomé e használa á . Tény, hogy a mű ői expozícíó mé éké az expozíciós o ások elisme ésé kö e ően a meg elelő biz onsági in ézkedésekkel és a szab ányosí o echnikai eszközök egyidejű alkalmazásá al (mode n al a ógépek, közpon i gáz elszí ók, mű ői légcse e, zá endsze ű pá olog a ó el öl ő s b.) napjainkban sike ül jelen ősen lecsökken eni, de a kis dózisú, k ónikus expozíció lehe séges egészségká osí ó kö e kezményei a nem lehe eljes bizonyossággal kizá ni. Vizsgála unk ko lá akén é elmezhe ő, hogy bá megmé ük az anesz eziológusoka é expozíció mé éké , az eddigi izsgála aink so án sem a ö id á ú (pl. igyelemműködés), sem pedig a hosszú á ú ese leges mellékha ások izsgála á a nem nyíl lehe őségünk. A ö id á ú ha ások szisz ema ikus izsgála a nagy ese számo és sze eze sége igényel. Az e e i ányuló pilo izsgála ainkban ez a mindennapi be egellá ás kö ülményei melle nem sike ül biz osí anunk. Ezek hiánya iszon az e edményeink hi elességé alap e ően megké dőjelezné. A hosszú á ú kö e kezmények izsgála ához a 50 jelenlegi ko sze ű mű ői kö ülmények s anda dja szükséges, így ez a o ábbiakban ku a ási e üle ünk lehe . Ismé el en alá kell húznunk az a ény is, hogy echnikai ko lá ok is nehezí ik az ilyen jellegű izsgála ok meg e ezésé és el égzésé : u insze űen hazánkban nem ö énik sehol a mű ői le egő anesz e ikum a almának megha á ozása sze eze ke e ek közö , a mé és módjá a a nemze közi gyako la ban is csak az u óbbi időben kezdenek megjelenni izsgálómódsze ek. (Gianella e al., 2014) Az i ányadónak ekin e , néhány o szágban el ogado expozíciós ha á é ékek konze a í megközelí éssel, sok ese ben álla kísé le ek alapján ex apolál é ékek, melyek alós egészségká osí ó jelen ősége ké déses. Számos ké dés ma ad ehá nyi a a o ábbiakban is a halogéneze szénhid ogén- anesz e ikumok alkalmazásá al kapcsola osan. Az ideális megoldás e mésze esen az lenne, ha olyan új készí mények jelennének meg az anesz ézia eszköz á ában, amelyeknek sem po enciális egészségká osí ó ha ásuk, sem az ü egházha ás ká osí ó ha ásuk nincs – az u óbbi é izedben e e egyik po enciális jelöl a légkö ben elő o duló és onnan gyógyásza i célok a kinye he ő xenon gáz-, de ezek el e jedésé e minden bizonnyal még á ni kell. Addig is indokol ki ün e e igyelme o dí ani a mű ői személyze anesz e ikum expozíciójá a, annak csökken ésé e és az ese leges egészségká osí ó ha ások anulmányozásá a. 51 7. Új megállapí ások  A k anio ómiás mű é i e üle ből kipá olgó anesz e ikum elhanyagolha ó sze epe já szik az ope a ő expozíciós e helésében k anio omiás mű é ek so án.  Az nesz eziológus magas expozíciója a be eg légú jaihoz aló iszonylagos közelséggel és az izolálás jellegze ességei el magya ázha ó.  Az anesz eziológus expozíciós e helésének csökken ése é dekében az anesz eziológus munka e üle é célsze ű á helyezni a mű őasz al oldalá ól a mű őasz al égéhez.  A ubus mandzse a empi ikus el újása az ajánlo é ékeknél jelen ősen nagyobb nyomás e edményez.  A mandzse a nyomás az ajánlo é ékek ölé ö énő emelése nem csökken i a személyi expozíció mé éké . 52 8. Össze oglalás Az inhalációs anesz e ikumokkal aló mű ői expozícíó mé éké az expozíciós o ások elisme ésé kö e ően a meg elelő biz onsági in ézkedésekkel és a szab ányosí o echnikai eszközök egyidejű alkalmazásá al (mode n al a ógépek, közpon i gáz elszí ók, mű ői légcse e, zá endsze ű e apo á o el öl ő s b) napjainkban sike ül jelen ősen lecsökken eni, de a kis dózisú k ónikus expozíció lehe séges egészségká osí ó kö e kezményei a mai napig nem lehe eljes bizonyossággal kizá ni. Vizsgála unkban a mű őszemélyze k anio ómiás mű é ek ala i ela í expozíciós e helésé mé ük el és izsgál uk a mé különbségek okai . Megállapí o uk, hogy a k anio ómiás nyílásból ö énő e apo áció nem jelen expozíciós kockáza o a sebész számá a. Ezzel szemben a mé ési e edményeink ámu a ak, hogy az anesz eziológus okozo kockáza nak an ki é e: expozíciója min egy ha szo osa az ope a ő ének. Az anesz eziológus emelkede sze o lu án expozíciója össze ügg a be eg szájához aló közelséggel és az izolálás echnikájá al. A okozo expozíciós kockáza számo e ően csökken he ő, ha az anesz eziológus a be eg lábánál helyezkedik el. A legmagasabb sze o lu án koncen ációka az in ubál be eg szájának közelében mé ük, ezzel azonosí o uk az expozíció egyik lényeges o ásá . Az endo acheális ubusok mandzse ájának empi ikus el újásá al já ó magasabb nyomás nem csökken e e a lég é i szennyeződés , ezé az az ajánlo é ékek ölö a ani nem cél a eze ő. Az empí ikusan el új mandzse a nyomása lényegesen meghaladja az ajánlo ha á é éke , ezé anácsosnak a juk a manomé e endsze es u insze ű használa á . 53 Summa y Al hough exposu e le els o inhala ion anes he ics in ope a ing ooms ha e been educed subs an ially du ing he las decades, i canno be comple ely elimina ed e en when well- main ained anes hesia sys ems equipped wi h gas-sca enging uni s a e used in well- en ila ed ooms. The possible heal h haza ds om exposu e o ace concen a ions o inhala ional anaes he ics canno ye be de ini i ely excluded. .In ou in es iga ion we assessed he exposu e o he ope a ing oom s u membe s o anes he ics du ing c anio omy su ge y and ied o ind he possible causes o di e ences. In summa y, ou s udy does no co obo a e he no ion ha signi ican elease o se o lu ane om he c anio omy window poses an addi ional sou ce o exposu e o he ope a ing neu osu geon and unde sco es he need o ocus on imp o ing he wo king condi ions o he anes hesiologis , who is he subjec o much highe exposu e du ing hese ypes o su gical ope a ions. The inc eased exposu e is ela ed o he anes hesiologis ’s posi ion du ing su ge y, isola ion echnique and his p oximi y o he pa ien ’s ai way. The much lowe exposu e o he anaes hesia eam o se o lu ane pe o med wi h he eam posi ioned a he end o he ope a ing able in con as o bedside posi ion may be o impo ance o ccupa ional sa e y o he anaes hesia s a . The p esen s udy highligh s ha empi ically in la ed cu s may esul in in acu p essu es ha equen ly exceed he ecommended limi s o 25 o 30cmH2O. Howe e he highe cu p essu es do no seem o p omo e a mo e comple e sealing o he achea o dec ease en i onmen al pollu ion and exposu e o he ope a ing oom s a . The e o o a oid he unwan ed impac o high cu p essu es on he acheal issue, cu in la ion should be pe o med unde guidance o a manome e o ensu e an ideal cu p essu e. 54 9. I odalomjegyzék Blo SI, Poelae J, Kolle M. How o a oid mic oaspi a ion? A key elemen o he p e en ion o en ila o -associa ed pneumonia in in uba ed ICU pa ien s. BMC In ec Dis. 2014 No 28;14:119. Boi in JF. Risk o spon aneous abo ion in women occupa ionally exposed o anaes he ic gases: a me a-analysis. Occup En i on Med. 1997 Aug;54(8):541-8. Bonassi S, Znao A e al. An inc eased mic onucleus equency in pe iphe al blood lymphocy es p edic s he isk o cance in humans. Ca cinogenesis. 2007 Ma ;28(3):625-31. B uce, DL; Bach, MJ; A bi J. T ace anes he ic e ec s on pe cep ual, cogni i e, and mo o skills. Anes hesiology 1974; 40:453-458 B ea nach E, Abbo GC, F ase RG. Dimensions o he no mal human achea. AJR Am J Roen genol. 1984 May;142(5):903-6. B uce DL, Bach MJ. Psychological s udies o human pe o mance as a ec ed by aces o en lu ane and ni ous oxide Anes hesiology. 1975 Feb;42(2):194-205. 55 B uce DL, Bach MJ. E ec s o ace anaes he ic gases on beha iou al pe o mance o olun ee s. B J Anaes h. 1976 Sep;48(9):871-6. Byhahn C, Wes phal K, Wilke H-J, Lischke V.Occupa ional exposu e du ing mask induc ion and use o di e en ypes o endo acheal ubes Anaes h In ensi med 1998; 39: 627–32 Byhahn C, Helle K, Lischke V, Wes phal K. Su geon's occupa ional exposu e o ni ous oxide and se o lu ane du ing pedia ic su ge y. Wo ld J Su g. 2001 Sep;25(9):1109-12. Casale T, Cacia i T, Rosa i MV, Gio è PA, Schi ano MP, Capozzella A, Pimpinella B, Tomei G, Tomei F. Anes he ic gases and occupa ionally exposed wo ke s. En i on Toxicol Pha macol. 2014 Jan;37(1):267-74. Cohen EN, B own BW, B uce DL Occupa ional disease among ope a ing oom pe sonnel: a na ional s udy. Repo o an Ad Hoc Commi ee on he E ec o T ace Anes he ics on he Heal h o Ope a ing Room Pe sonnel, Ame ican Socie y o Anes hesiologis s. Anes hesiology. 1974 Oc ;41(4):321-40. Chang WP, Lee S, Tu J, Hseu S. Inc eased mic onucleus o ma ion in nu ses wi h occupa ional ni ous oxide exposu e in ope a ing hea e s. En i on Mol Mu agen. 1996;27(2):93–97 56 Chand asekha M, Rekhade i PV, Sailaja N, Rahman MF, Reddy JP, Mahboob M, G o e P. E alua ion o gene ic damage in ope a ing oom pe sonnel exposed o anaes he ic. Mu agenesis. 2006;21:249–254 Chang WP, Kau CW, Hseu SS. Exposu e o anes hesiologis s o ni ous oxide du ing pedia ic anes hesia. Ind Heal h. 1997;35(1):112-8 Cohen EN, Bell ille JW, B own BW J . Anes hesia, p egnancy, and misca iage: a s udy o ope a ing oom nu ses and anes he is s. Anes hesiology. 1971 Oc ;35(4):343-7. Co be TH, Co nell RG, End es JL, Lieding K. Bi h de ec s among child en o nu se- anes he is s. Anes hesiology. 1974 Oc ;41(4):341-4. Da e MH, F o zle A, Spielmann N, Madjdpou C, Weiss M. E ec o acheal ube cu shape on luid leakage ac oss he cu : an in i o s udy. B J Anaes h. 2010 Oc ;105(4):538-43 Dha an S, Pi e D. En i onmen al con ols in ope a ing hea es. J Hosp In ec . 2002 Jun;51(2):79-84. 57 Dimich-Wa d H, Le Nhu D, Beking K, Dybuncio A, Spinelli JJ, Gallaghe RP, Ra ne PA, A bou L, Teschke K. Congeni al anomalies in he o sp ing o nu ses: associa ion wi h a ea o employmen du ing p egnancy. In J Occup En i on Heal h.2011 Jul-Sep;17(3):195-201. Dullenkop A, Ge be A, Weiss M. Fluid leakage pas acheal ube cu s: e alua ion o he new Mic ocu endo acheal ube. In ensi e Ca e Med. 2003 Oc ;29(10):1849-53 E oglu A, Celep F, E ciyes N. A compa ison o sis e ch oma id exchanges in lymphocy es o anes hesiologis s o nonanes hesiologis s in he same hospi al. Anes h Analg. 2006 May;102(5):1573-7. Fassoulaki A, Lockha SH, F ei e BA, Yasuda N, Ege EI 2nd, Weiskop RB, Johnson BH. Pe cu aneous loss o des lu ane, iso lu ane, and halo hane in humans. Anes hesiology. 1991 Ma ;74(3):479-83. Fe s andig LL. T ace concen a ions o anes he ic gases: a c i ical e iew o hei disease po en ial. Anes h Analg. 1978 May-Jun;57(3):328-45. Gianella M, Hahnlose D, Rey JM, Sig is MW. Quan i a i e chemical analysis o su gical smoke gene a ed du ing lapa oscopic su ge y wi h a essel-sealing de ice. Su g Inno . 2014 Ap ;21(2):170-9 64 Teschke K, Aban o Z, A bou L, Beking K, Chow Y, Gallaghe RP, Jong B, Le ND, Ra ne PA, Spinelli JJ, Dimich-Wa d H. Exposu e o anes he ic gases and congeni al anomalies in o sp ing o emale egis e ed nu ses. Am J Ind Med. 2011 Feb;54(2):118-27 Thuls up AM, Bonde JP. Ma e nal occupa ional exposu e and isk o speci ic bi h de ec s. Occup Med (Lond). 2006 Dec; 56 (8):532-43. Re iew. U ay É a, A mű őben dolgozók na ko ikum- e helése és pszichoszoma ikus igénybe é ele Kandi á usi é ekezés 1984 Young PJ, Rollinson M, Downwa d G, Hende son S. Leakage o luid pas he acheal ube cu in a bench op model. B J Anaes h. 1997 May;78(5):557-62. Vou io A, Gaucha d GC, Chau N, Nadi R, Mu JM, Pe in PP. Ch onic exposu e o anes he ic gases a ec s balance con ol in ope a ing oom pe sonnel. Neu o oxicology. 2005 Ma ;26(2):193-8 Vaisman AI. Wo king condi ions in he ope a ing oom and hei e ec on he heal h o anes he is s. Eksp Khi Anes eziol. 1967 May-Jun;12(3):44-9. Wal s LF, Fo sy he AB, Moo e G. C i ique: occupa ional disease among ope a ing oom pe sonnel. Anes hesiology. 1975 May;42(5):608-11. 65 Wiesne G, Schiewe-Langga ne F, Lindne R, G ube M. Inc eased o ma ion o sis e ch oma id exchanges, bu no o mic onuclei, in anaes he is s exposed o low le els o se o lu ane. Anaes hesia. 2008 Aug; 63(8):861-4. Wiesne G, Hoe au K, Sch oegendo e K, Sobczynski P, Ha h M, Ruedige HW. High- le el, bu no low-le el, occupa ional exposu e o inhaled anes he ics is associa ed wi h geno oxici y in he mic onucleus assay. Anes h Analg. 2001 Jan; 92(1):118-22. 66 67 68 10. Tá gysza ak-Keywo ds inhalációs anesz e ikum expozíció, munkahelyi á alom, endo achealis ubus mandzse a exposu e o inhala ion anes he ics, occupa ional hazza ds, endo acheal ube cu 69 11. Köszöne nyíl ání ás Köszöne el a ozom mindenekelő D . U ay É a p o esszo asszonynak, aki hazánkban és klinikánkon elsőkén égze izsgála oka ebben a émakö ben. Nagy meg isz el e és, hogy munkájá 30 é el később, azó a soka ko sze űsödö el é el endsze ben oly a ha am. Köszönöm éma eze őmnek, D . Molná Csilla aná nőnek a izsgála ok meg e ezésében és ki i elezésében nyúj o i ánymu a ásá és anácsai . Köszönöm D . Fülesdi Béla p o esszo ú nak, hogy a munka olyama minden szakaszában a ámoga ásá él ezhe em. Köszönöm D . No ák László aná ú nak, aki köz eműködö a személyi min a é elezés leglényegesebb észének meg alósí ásában. Köszöne el a ozom Pe ő Csaba egyésznek, aki az időigényes k oma og á iás mé éseke és azok analízisé el égez e. Köszönöm család agjaimnak a ámoga ásuka és ü elmüke .