Aplicación de la resonancia magnética funcional en la evaluación prequirúrgica en neurocirugía

Jo nades de Fomen de la In es igació APLICACIÓN DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL EN LA EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA EN NEUROCIRUGÍA Au o s Al onso Ba ós-Losce ales Cesa Á ila Mª An ònia Pa ce Aplicación de la esonancia magné ica uncional en la e aluación p equi ú gica en neu oci ugía 2 RESUMEN La esonancia magné ica uncional p esen a un g an po encial en la e aluación p equi ú gica de las unciones cogni i as básicas mo o as, lingüís icas y mnésicas. Sus esul ados se basan en el denominado e ec o BOLD (blood oxigena ion le el dependency) (Ogawa y cols., 1993), que pe mi e isualiza e iden i ica á eas de inc emen o me abólico basándonos en el consumo neu onal de oxígeno, in i o y de o ma no in asi a. Las ac i aciones uncionales especí icas se ob ienen a pa i de la ealización de una se ie de p o ocolos po pa e del pacien e. Su aplicación ha esul ado ú il pa a de ini la locali- zación ana ómica de una es uc u a co ical a pa i de su iden i icación uncional; de ini la dis ancia en e una de e minada unción y la lesión que a a se a ada; e iden i ica los e ec os de la lesión en la ep esen ación co ical de la unción (Sunae y Yous y., 2001; Gailla d, 2000) Aplicación de la esonancia magné ica uncional en la e aluación p equi ú gica en neu oci ugía 3 La esonancia magné ica uncional (RMF) es una de las úl imas écnicas de neu oimagen desa o- lladas. Las p ime as aplicaciones ue on lle adas a cabo po Belle eau y sus colabo ado es en 1991 pa a demos a que la pe cepción de es ímulos isuales inc emen aba el lujo sanguíneo en el có ex isual p ima io ( e Belle eau y cols., 1991; Rosen y cols., 1991). De los es udios ealizados has a la ac ualidad el 90% hacen e e encia a aspec os écnicos de la RMF o in es igación neu opsicológica en pa icipan es sanos; y el 10% de las publicaciones es an es se cen an en aplicaciones de la RMF pa a el diagnós ico y la e apia de pacien es que ienen a ec aciones neu ológicas, neu oqui ú gicas o psiquiá icas (Sunae y Yous y, 2001). Las imágenes ob enidas median e RMF nos pe mi en isualiza las á eas ce eb ales unciona- les en la ealización de una a ea especí ica o an e la exposición an e de e minados es ímulos. La isualización de las á eas de ac i ación en el ce eb o se han explicado po en el e ec o BOLD (blood oxigena ion le el dependency e ec ) (Ogawa y cols., 1993), aunque en la ac ualidad los p incipios a la base de es e e ec o se es án desa ollando (Yamamo o y Ka o, 2001). Es e e ec o se basa en el lujo sanguíneo ce eb al (FSC), el me abolismo neu onal y las p opiedades magné icas de la hemoglobina, lo que pe mi e ob ene una señal al some e al ce eb o a un campo magné ico de una de e minada in ensidad (p.e. 3Teslas). La molécula enca gada de aspo a el oxígeno en la sang e es la hemoglobina. Es a molécula iene unas p opiedades magné icas dependiendo de si a ligada a oxígeno (oxihemoglobina) o no (desoxihe- moglobina). La oxihemoglobina es diamagné ica, lo que la hace insensible a la esonancia magné ica. Pe o la desoxihemoglobina es pa amagné ica, lo que gene a una dis o sión de campo magné ico en esonancia magné ica. Es o hace que dependiendo de su concen ación local en los asos sanguíneos de una egión ce eb al, ob engamos una señal que se isualiza en RMF. Es a señal es una medida ela i a que se mues a nega i amen e elacionada con la can idad de desoxihemoglobina. Cuando ealizamos una de e minada a ea una o a ias á eas de nues o ce eb o se ac i an, lo que p oduce: un inc emen o en el lujo sanguíneo ce eb al FSC au o egulado en el ce eb o hacia las á eas de ac i idad me abólica; lo que gene a un apo e de oxígeno mayo al necesi ado po las células, inc emen ando la concen ación de oxihemoglobina, lo que educe la concen ación ela i a de oxi-desoxihemoglobina y en consecuencia inc emen a la señal en elación a su concen ación basal (pa a ampliación: Piñei o y Ma hews, 2000; Klose y cols., 1999; Tu ne y cols., 1998 ; De e y Floyd, 2001). El p ocedimien o de e aluación p equi ú gica en RMF pa e de unos diseños es ablecidos: el diseño de bloques (del inglés “box ca design”) y el diseño de ac i ación asociada a e en o (“e en - ela ed design”). Los diseños de bloque consis en en la ealización de dos a eas, la a ea de ac i ación y la a ea de con ol, de o ma epe ida en ases al e nas (p.e. 30 seg.) que nos pe mi an ob ene egiones de ac i ación a un de e minado ni el de signi icación (p.e. 0.001). El iempo de du ación de cada ase es igual pa a asegu a un mues eo equi alen e pa a la a ea de con ol y las de ac i ación. La a ea de ac i ación es aquella que p oduce la ac i ación de las á eas uncionales que que emos localiza . La a ea de con ol nos pe mi e delimi a con mayo p ecisión las á eas uncionalmen e elocuen es ela- cionadas con la a ea de ac i ación en una de e minada unción. La elección de la a ea de ac i ación y de con ol es un ac o undamen al que debe se basado en una se ie de p esunciones undamen adas (Dogil y cols., 2002) como modelos cogni i os. El o o ipo de diseño de los p o ocolos de RMF es el diseño de ac i ación asociada a e en o (“e en - ela ed design”). En es os diseños se p esen an menos es ímulos, egis ándose la espues a uncional pa a cada uno de los es ímulos du an e, po ejemplo, 15 seg. Los diseños de e en o ac i ación se basan en las p opiedades empo ales del e ec o BOLD. El e ec o a da en p oduci se unos 5-7 segundos (Gailla d y cols., 2000), pe o luego se man iene du an e Aplicación de la esonancia magné ica uncional en la e aluación p equi ú gica en neu oci ugía 4 unos 12 seg. (Dogil y cols., 2002). Sin emba go, en la e aluación p equi ú gica el diseño aplicado es undamen almen e el de bloques. Las a eas que ealiza una pe sona en el apa a o de esonancia lo denominamos p o ocolo. Cada uno de los p o ocolos es á elacionado con la iden i icación de una unción. Los p o ocolos que des- c ibi emos en es e a ículo son los más comúnmen e aplicados pa a la iden i icación de las á eas uncionales de con ol mo o , lenguaje y memo ia en el campo de la e aluación p equi ú gica con RMF. Desc ibi emos pa a cada p o ocolo la a ea de ac i ación y su co espondien e a ea de con ol. La lógica de es as dos a eas es á en la ob ención de la imagen di e encial. Es a es la imagen inal que delimi a las á eas uncionalmen e elocuen es. Se ob iene de es a las á eas ce eb ales ac i adas en la a ea de con ol, a las ac i adas en la a ea de ac i ación. Es e es uno de los aspec os básicos pa a la iden i icación, pe o p e iamen e se ealizan o os análisis como la co ección del mo imien o en las imágenes y la co elación empo al en e la ealización de la a ea y la ac i ación de las á eas. Las imágenes de RMF se oman po co es más o menos amplios dependiendo del á ea que que a- mos explo a del ce eb o. Es o se explica po que en la e aluación p equi ú gica el á ea que que emos localiza iene p e ijada po la localización de la lesión. Es as á eas son las denominadas egiones de in e és (RDI). Po ejemplo, de acue do a las posibilidades écnicas, pod emos hace doce co es con un g oso de unos cinco cen íme os. La posición de los co es se ealiza de acue do a unos es ánda es, dependiendo del ipo de co e y la unción a explo a (co onal, sagi al o axial). Po ejemplo, el co e más u ilizado es el co e axial, donde uno de los ejes de e e encia es una ec a de la pa e supe io de la comisu a an e io a la pa e in e io de la comisu a pos e io . A pa i de aquí se ob ienen ex ienden los planos en los que ob end emos las imágenes dependiendo de las RDI que que amos localiza . A pa i de la localización de las á eas uncionales po es os p ocedimien os, la RMF ha esul ado ú il pa a de ini la localización ana ómica de una es uc u a co ical a pa i de iden i ica su unción; de ini la dis ancia en e una de e minada unción y la lesión que a a se a ada; e iden i ica los e ec os de la lesión en la ep esen ación co ical de la unción (Sunae y Yous y., 2001; Gailla d, 2000). Es á aplicación pe mi e disminui el iesgo de posibles dé ici s neu ológicos as la in e ención, pudiendo plani ica la in e ención decidiendo aspec os como la esección o al o pa cial del á ea a ec ada, cuando ope a , biopsia, adiación, quimio e apia o la necesidad de mé odos de es imulación co ical in aope a i os (Sunae y Yous y, 2001 ; Beis eine y cols., 2000). PROTOCOLOS MOTORES Y SENSORIALES El mo i o de la localización de las unciones mo o as y senso iales es el posible desplazamien o o eo ganización (S aud y cols., 2001) de las á eas de con ol de es ás unciones, así como de e mina su posición en elación a la lesión. No debemos ol ida que el neu oci ujano, al in e eni , puede iden i ica las es uc u as, pe o no puede de e mina su uncionalidad, po las di e encias indi iduales ana ómico- uncionales. Has a el momen o el p ocedimien o u ilizado pa a iden i ica es a unción e a la es imulación eléc ica in ac aneal (EEI), consis en e en es imula con unos elec odos el á ea que ci cundaba a la lesión pa a de e mina su uncionalidad. Es os p o ocolos los aplica emos an e lesiones en el lóbulo on al o pa ie al. Ana ómicamen e las RDI que p e endemos iden i ica con es os p o ocolos son el á ea p e olandica o có ex mo o p ima io (BA 4) y el á ea pos olándica o có ex senso ial (BA 1, 2, 3), es deci , la localización el su co cen al o cisu a de Rolando. En la iden i icación del có ex mo o p ima io se aplican p o ocolos en los que la a ea de ac i ación consis e en mo imien os de la lengua, la mano, los dedos o los pies (S ippich Aplicación de la esonancia magné ica uncional en la e aluación p equi ú gica en neu oci ugía 5 y cols, 2000; Roux y cols, 2001) ; y el có ex senso ial puede se es udiado ozando á ea ana ómica de in e és (Gailla d y cols, 2000), aplicando sob e las mismas soplos de ai e (S ippich y cols, 2000) o lige as co ien es o p esiones (C ame y cols., 2000 ; S aud y cols., 2001). Como a ea de con ol se aplica undamen almen e la misma a ea pa a el miemb o ipsila e al a la lesión o bien eposo, es deci , que la pe sona no ealice ningún mo imien o. Las a eas mo o as son las más aplicadas po que ienen un componen e mo o y senso ial, lo que pe mi e la ac i ación del á ea uncional mo o a y senso ial al ededo del su co cen al. En e los p o ocolos clínicos mo o es, los más comúnmen e aplicados son el p o ocolo de ab i y ce a la mano y el apping. En el p ime p o ocolo la a ea de ac i ación consis e en ab i y ce a la palma de la mano. El pacien e ealiza es e mo imien o con la mano con ala e al al hemis e io en que se localiza la lesión. La a ea de con ol puede se mo e la mano ipsila e al a la lesión o el eposo, es deci , no mo e nada. Roux y cols. (1999) aplica on es a a ea en pacien es con una lesión ce eb al homogénea, as oci omas de g ado bajo ( ipo I), y ob u ie on una ac i ación consis en e del có ex mo o p ima io, y en ocasiones del á ea mo o a suplemen a ia. Ellos u iliza on como a ea con ol el eposo, a ea con la que se inicia el p o ocolo. Pa a alida las ac i aciones ob enidas en RMF se u ilizó el mapeo in a-ope a i o median e po enciales e ocados soma osenso iales y la EEI. Los esul ados mos a on una co espondencia en e los esul ados pa a RMF y EEI pa a odos los pacien es (n=8); desca ando alsos posi i os y alsos nega i os. Pujol y cols. (1998) ealiza on un es udio en el que se p obó es a a ea con ambas manos, es deci , a ea de ac i ación mano con ala e al a la lesión y a ea de con ol mano ipsilesional. El mo imien o de la mano ipsila e al a la lesión pe mi ió ealiza un análisis de cancelación de manos c uzadas - ac i- ación pa a la mano con alesional e sus ac i ación pa a la mano ipsilesional - en pacien es (n=50) con lesiones ce eb ales cen ales (sob e la cisu a de Sil io y con ex ensión pos e io a la su u a co onal) candida os pa a neu oci ugía. Como hemos explicado la a ea de ac i ación e a el mo imien o pa a la mano con ala e al a la lesión. Los esul ados ue on con as ados median e EEI, que con i ma on los esul ados ob enidos en RMF en el 100% de los casos. Aunque los pun os en que la EEI p oducía las espues as más consis en es di e ían sis emá icamen e del p incipal pun o de ac i ación en RMF, mani es ándose en zonas más p o undas del có ex en RMF que los pun os de ac i ación in aco ical. En la igu a 1 mos amos unas imágenes po nues o equipo ob enidas aplicando el p o ocolo de ab i y ce a la mano con cancelación po manos c uzadas pa a un pacien e con lesión en el hemis e io izquie do. Aplicación de la esonancia magné ica uncional en la e aluación p equi ú gica en neu oci ugía 6 Figu a 1: Ac i ación en el su co cen al del hemis e io izquie do de un pacien e en la ealización de un p o ocolo de ab i y ce a la mano con análisis de cancelación. En el p o ocolo de apping, la a ea ac i ación consis e en oca con cada uno de los dedos de una mano el dedo pulga de la misma. Pa a es e p o ocolo la a ea con ol puede se , como en el caso an e io , el eposo o el mo imien o de la mano ipsilesional. S ippich y cols. (2000) aplica on es e p o- ocolo pa a la iden i icación del có ex senso iomo o en el hemis e io ipsila e al al mo imien o de la mano. La inalidad e a la p oba la ac i ación mo o a bila e al de la a ea de apping, que se plan ea dependien e de su complejidad y de la a ención que implicada (S ippich y cols., 2000). El es udio se ealiza con pa icipan es neu ológicamen e sanos (n=10) que ealizaban dos secuencias mo o as au o eguladas simples – apping con aponiendo dedo pulga e índice - y dos complejas – con apo- sición de odos los dedos de o ma alea o ia - en la misma sesión de esonancia, u ilizando su mano dominan e. Además se di e enció pa a las a eas simples y complejas la condición de con ac o y no con ac o, dependiendo si al con apone se los dedos es os debían llega a oca se o no. Los esul ados mos a on que la a ea compleja con con ac o ue la que p odujo una mayo ac i ación en odas las RDI a ni el con ala e al e ipsila e al, lo que pe mi ía localiza el có ex mo o p ima io en ambos hemis e ios. Es os esul ados plan ean la aplicación clínica de es e p o ocolo en pacien es hemipa é- icos o aquellos cuya lesión di icul a el mo imien o de la mano con ala e al a la lesión (S ippich y cols., 2000). Es os mismos au o es aplica on el p o ocolo en dos pacien es S ippich y cols. (2000) nos comen an la aplicación de es a a ea pa a dos pacien es. El p ime pacien e p esen aba una pa esia po glioma izquie do pos cen al e in apa ie al que impedía el mo imien o de la mano con ala e al. El segundo pacien e p esen aba una plegia po meningioma izquie do p ecen al con di icul ades pa a el mo imien o con ala e al. En ambos pacien es la aplicación esul ó di ícil po la complejidad de la a ea de con aposición alea o ia en una a ea de apping complejo con con ac o, incluso con ensayos pau ados donde se indicaba que dedos se iban a con apone y en que o den. Po lo que lo único que se pudo pedi les ue la máxima a ención. En ambos casos se pudo localiza uncionalmen e el có ex Aplicación de la esonancia magné ica uncional en la e aluación p equi ú gica en neu oci ugía 7 soma osenso ial ipsila e almen e y ambién en los dos casos se obse ó un desplazamien o en al del gi o p e y pos cen al con una comp esión del su co cen al del hemis e io a ec ado. Es a a ea ue p obada po nues o g upo en un pa icipan e neu ológicamen e sano. Es e ealizó una a ea de apping compleja con con ac o como a ea de ac i ación, y eposo como a ea con ol. En la Figu a 1 podemos obse a la ac i ación an o con ala e al como ipsila e al al mo imien o de la mano de echa en es e pa icipan e en o no a la cisu a de Rolando en ambos hemis e ios. Figu a 2: Imágenes de RMF en el p o ocolo de apping en un pa icipan e sano. En seis co es axiales podemos obse a ac i ación bila e al en o no a la cisu a de Rolando. PROTOCOLOS DE LENGUAJE La RMF se ha pe mi ido de e mina la la e alidad así como la localización especí ica de las á eas un- cionalmen e elocuen es pa a el lenguaje. Las unciones del lenguaje se di iden en p oduc i as (exp e- sión del lenguaje) y ecep i as (comp ensión del lenguaje). Las unciones p oduc i as se localizan a ni el on al y las ecep i as a ni el empo o-pa ie al (á ea pe isil iana), o mando ambas unciones un con inuo en su conexión po el ascículo a queado. Nume osas publicaciones p esen an buenos esul ados que alidan la u ilidad de la RMF pa a de e mina la la e alización del lenguaje (B eie y cols., 1999; Gailla d y cols., 2000; Billingsley y cols., 2001). La la e alización de la unción del lenguaje se ha plan eado desde p o ocolos de exp esión y com- p ensión del lenguaje que p oducen ac i aciones limi adas a es as unciones. Lehe icy y cols. (2000) plan ea on la aplicación de a ias de es as a eas pa a de e mina la la e alización con mayo iabilidad. Aplicación de la esonancia magné ica uncional en la e aluación p equi ú gica en neu oci ugía 8 En es e sen ido, el pa adigma de imas se ca ac e iza po p oduci una ac i ación consis en e y global de las á eas uncionalmen e elocuen es en el lenguaje, pe mi iendo la co ec a iden i icación de las RDI de in e és en la aplicación clínica. Además, po su diseño, o ece un con ol de la ejecución, una de las de iciencias o os pa adigmas (Lu i o y Dzemidzic, 2001). El p o ocolo de imas ha demos ado p oduci es a ac i ación (Ka enken y cols., 2000; Baciu y cols., 2001). En el p o ocolo de imas la a ea de ac i ación consis e en juzga si dos palab as p esen adas isualmen e iman o no. En es e p o ocolo, la a ea con ol consis e en juicios de simili ud ísica que limi an la ac i ación ela i a a la unción de lenguaje en la a ea de imas eliminando el componen e de juicio y la ac i ación p opia de la modalidad de p esen ación de los es ímulos. Ka enken y cols. (2000) es udia on la aplicación de la a ea de imas de palab as en con as e con la a ea de juicio de líneas como un nue o p o ocolo en pa icipan es neu ológicamen e sanos. La a ea de juicio de líneas consis e en que el pacien e juzgue si una se ie de líneas dispues as en dos ilas pa alelas son iguales o no. Es e p o ocolo p odujo ac i ación an o on al como empo al que pe mi ió es ablece la la e- alización del lenguaje. Baciu y cols. (2001) p oba on es e pa adigma en 19 pacien es con epilepsia esis en e a a amien o, con di e encias en los es ímulos pe o en la que ambién se emi ía un juicio de simili ud. De odos los pacien es, 11 ue on some idos a ci ugía y en ninguno de los casos se obse a on sín omas a ásicos después de la in e ención. La aplicación de p o ocolos de lenguaje se ecomienda en lesiones del lóbulo on al, pa ie al y empo al pa a de e minadas RDI con el obje i o de la localización. En las lesiones on ales aplica- emos un p o ocolo de lenguaje p oduc i o pa a de e mina la localización del á ea de B oca (BA 44) y ci cundan es. Y en las lesiones pa ie ales y empo ales un p o ocolo de lenguaje ecep i o que pe mi a de e mina las á eas uncionales pe isil ianas del lenguaje comp ensi o, pa icula men e el gi o angulado, sup ama ginal y empo al supe io . En e los p o ocolos de lenguaje p oduc i o, los iden i icados como más ú iles en su aplicación pa a la la e alización y la localización de las unciones p oduc i as del lenguaje, han sido: gene ación de e bos y luencia e bal. La a ea de gene ación de e bos consis e en que pa a un de e minado nomb e el pacien e diga un e bo (p.e. nomb e-coche; espues a-conduci ). Benson y cols. (1999) p oba on la u ilidad de es a a ea pa a de e mina la la e alidad del lenguaje en pacien es. Como a ea de con ol se ealizó la ijación en un aspa cen ada en la pan alla. Es a a ea con ol pe mi e minimi- za los mo imien os ocula es que causan un a e ac o en la imagen, y con ola la ac i ación bila e al de V1 que apa ece pa a algunas a eas, eniendo en cuen a que la p esen ación de los es ímulos e a isual. Pa a la a ea de p oducción de e bos se u iliza on como es ímulos nomb es conc e os simples de en e 3 y 7 le as (p.e. pe o). La la e alización del lenguaje – o de o a unción como la memo ia - en RMF se ealiza po el cálculo de la unción (I-D) / (I+D), que ecibe el nomb e de índice de la e alización (IL). I y D adop an alo es de ac i ación, como el núme o de oxels ac i ados en cada hemis e io, izquie do y de echo, espec i amen e. Es e índice o ece alo es en e (+1) y (-1), donde un alo posi i o indica la e alización izquie da y uno nega i o la e alización de echa. Los alo es ce canos a 0 indican una ep esen ación bila e al del lenguaje. Sin emba go, Benson y cols. (1999) aplican es e índice con lige- as a iaciones: AhL - AhR/ 1/2 (AhL + AhR) * 100. En el mismo sen ido que el an e io , se ob iene un índice de ac i ación pa a cada hemis e io (Ah), posi i o pa a la e alidad izquie da y nega i a pa a de echa. Los esul ados in o ma on que la a ea de gene ación de e bos e a la más iable pa a de e mina la la e alización del lenguaje al compa a se con la denominación y la lec u a de palab as. Pa a alida sus esul ados con RMF Benson y sus colabo ado es u iliza on el es de Wada, la EEI o ambos p ocedimien os en un g upo de pacien es. En la alidación con pacien es sólo se aplicó la Aplicación de la esonancia magné ica uncional en la e aluación p equi ú gica en neu oci ugía 9 a ea de gene ación de e bos. Los esul ados mos a on una co espondencia en la la e alización en 22 de 23 pacien es (12 Wada, 11 EEI) con di e en es pa ologías (20 hemis e io dominan e de echo y 3 izquie do). La ac i ación uncional de es a a ea, en elación a las á eas on ales, se ha localizado en el gi o on al in e io (BA 47) y medio de o ma consis en e, pe ilando el á ea de B oca (Vikings ad y cols, 2000). O o p o ocolo, más comúnmen e aplicado po nues o g upo pa a de e mina la la e alidad del lenguaje es la luencia e bal. Es as a eas consis en en que el pacien e gene e men almen e an as palab as como pueda de acue do a una cla e que puede se semán ica ( luencia semán ica) o onológica ( luencia oné ica). Cuando la cla e es semán ica el pacien e gene a palab as que pe enecen a una ca ego ía semán ica en pa icula , po ejemplo, se le pide la pacien e que piense nomb es de animales y la espues a pod ía se : pe o, ga o, cana io, león, ig e u o os. Si la cla e es onológica el pacien e gene a palab as de o ma silen e pe o de acue do a un onema, po ejemplo, si le pedimos que piense en palab as que empiezan po la le a N (e i ando nomb es p opios y cambio de géne o o núme o) y la espues a pod ía se niño, na a, nube, nada, nudo y cualquie o o. La a ea de luencia e bal con cla e semán ica ue u ilizada en pacien es con epilepsia pa a de e - mina la la e alidad del lenguaje po Lehé icy y cols. (2000). La a ea de con ol ue eposo, diciéndole al pacien e que pa a a de deci palab as y descansa a. Lehé icy y cols. (2000) con as a on la a ea de luencia semán ica, que es p oduc i a, con o as dos de inidas como ecep i as ( epe ición de ases y escucha de his o ias), lo que e lejo que la a ea de luencia semán ica e a la mejo a la ho a de p edeci la la e alidad del lenguaje (n=10, nue e dies os y uno zu do). La co espondencia más signi ica i a con el es de Wada la encon a on Lehé icy y cols. con un índice de ac i ación on al (IL=0.54, p=0.00082), conc e amen e en el gi o on al medio (IL=0.69, p=0.0015). La a ea de luencia e bal con consigna semán ica p oduce la ac i ación más consis en e en el su co y el gi o on al in e io y medio (BA 44, 45, 47, 9/46). Nues o g upo aplica el p o ocolo de luencia e bal en lesiones on ales y empo ales an e io es. Los esul ados nos pe mi en de e mina an o las á eas uncionales como la la e alización. Como a ea con ol, en luga del eposo, aplicamos la epe ición de una palab a sencilla (“casa”). Es a e i a que el pacien e pueda es a haciendo o a cosa. Aunque supone un solapamien o uncional con la a ea de ac i ación, pa imos que es e es mínimo al a a se de un pa ón de p oducción simple y epe i i o. El á ea que hemos obse ado con una ac i ación más consis en e pa a la luencia e bal es el gi o on al medio y, además, se da ac i ación en la ci cun olución on al in e io y el á ea mo o a suplemen a ia. El p o ocolo de luencia e bal nos ha pe mi ido de e mina la la e alización del lenguaje de o ma iable en nues a aplicación clínica pa a la e aluación p equi ú gica. En la igu a 3 podemos obse a la ac i ación ob enida pa a es e p o ocolo en un pacien e que mos ó una la e alización ípica izquie da del lenguaje. En la igu a 4 enemos los esul ados de esonancia de o o pacien e, és e mos ó una la e alización de echa menos ecuen e del lenguaje as el mismo p o ocolo. En ambos casos los pacien es podían ealiza las a eas sin ningún p oblema, aspec o del que debemos asegu a nos an es de la sesión de RMF.