Guía de sedoanalgesia para procedimientos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TRABAJO DE FIN DE GRADO GRADO EN MEDICINA 2016-2017 GUÍA DE SEDOANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS EN PEDIATRÍA Alumna: Raquel Nebot Martín (20484773-F) Tutora: Irene Centelles Sales (Jefa de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos) Institución: Hospital General de Castellón (Departamento de Salud de Castellón) Elaboración: Septiembre 2016-Marzo 2017 2 Autor/es Carácter con que actúan Centelles Sales, Irene Jefa UCIP Martín Parra, Belén Médico adjunto de UCIP (directora del protocolo) Álvarez Martín, Marta Residente de 4º año de Pediatría Nebot Martín, Sandra Nebot Martín, Raquel Residente de 4º año de Pediatría Estudiante de 6º año de Medicina Servicios implicados Consensuado Servicio de Pediatría Sí Gestión de modificaciones Fecha Sedoanalgesia y relajación en pediatría Previo: 2008 Próximo: 2019 Vº Bº EL JEFE DE SERVICIO: Dr. R. Tosca Segura 3 TRABAJO DE FIN DE GRADO (TFG) - MEDICINA EL/LA PROFESOR/A TUTOR/A hace constar su AUTORIZACIÓN para la Defensa Pública del Trabajo de Fin de Grado y CERTIFICA que el/la estudiante lo ha desarrollado a lo largo de 6 créditos ECTS (150 horas). TÍTULO del TFG: Guía de sedoanalgesia para procedimientos diagnósticos y terapéuticos en pediatría ALUMNO/A: Raquel Nebot Martín DNI: 20484773-F PROFESOR/A TUTOR/A: Irene Centelles Sales Fdo (Tutor/a): ......................................................... COTUTOR/A INTERNO/A (Sólo en casos en que el/la Tutor/a no sea profesor/a de la Titulación de Medicina): Fdo (CoTutor/a interno): ......................................................... 4 RESUMEN Actualmente, el uso de procedimientos invasivos y no invasivos para el diagnóstico y el tratamiento de pacientes pediátricos forma parte de la práctica habitual. Para su realización suele ser necesaria la cooperación de los pacientes en mayor o menor medida, cosa que no siempre es posible, y además algunos de estos procedimientos son dolorosos y molestos para los pacientes. Por todo ello, suele recurrirse a técnicas de sedoanalgesia en muchas ocasiones. El uso de la sedoanalgesia en pacientes pediátricos pone de manifiesto la necesidad de disponer de un protocolo actualizado y adaptado a las condiciones de este hospital, donde se describa cada paso a seguir durante el procedimiento y cuál es la mejor opción terapéutica en función de las características de la prueba y del paciente, minimizando así la aparición de complicaciones y efectos secundarios en la medida de lo posible. Así pues, se ha elaborado un protocolo que permita la coordinación interna dentro del Servicio de Pediatría principalmente, pero abierto a todos aquellos servicios que puedan requerir su consulta en algún momento. PALABRAS CLAVE: “Paciente pediátrico”; “procedimientos invasivos y no invasivos”; “protocolo”; “sedoanalgesia”; “complicaciones”. ABSTRACT Currently, the use of invasive and non-invasive procedures for the diagnosis and treatment of pediatric patients is part of standard practice. Patients’ cooperation is often necessary to a greater or lesser extent. This is not always possible, and some of these procedures are painful and bothersome for them. Therefore, doctors tend to use sedoanalgesia techniques more frequently. The use of sedoanalgesia in pediatric patients shows the necessity of having an updated and adapted protocol on the conditions of this hospital. Such protocol should describe each step during the procedure and which is the best therapeutic option depending on the test and the patient characteristics. That way, complications and side effects could be minimized. Thus, we have developed a protocol which allows internal coordination mainly within the Pediatric Service, but it is also open to all those services that may require its use at some point. KEYWORDS: “Pediatric patients”; “invasive and non-invasive procedures”; “protocol”; “sedoanalgesia”; “complications”. 5 EXTENDED SUMMARY Background: Nowadays, sedoanalgesia procedures are common in pediatric patients due to the increase of invasive techniques for diagnosis and treatment. In the General Hospital of Castellón, professionals from pediatric ICU are the ones who carry out sedation. Previously, a complete and updated sedoanalgesia guide was not available in this service. For this reason, it is necessary to develop a protocol that contains the new standardized steps to follow during sedation and the knowledge that is necessary to handle to realize these techniques. Objective: The aim of the paper during these months consisted in creating a protocol where the best evidence available on the use of sedoanalgesia for diagnostic and therapeutic procedures in pediatric patients was evaluated. It was mainly developed to the Pediatric ICU of the General Hospital of Castellón. Description of the process: The team was formed by two pediatric doctors (Irene Centelles and Belén Martín), two 4th year pediatric medical residents (Marta Álvarez and Sandra Nebot) and me, a 6th year medicine student. The implementation of the protocol was based on teamwork and coordination by all participants. At the beginning, in September 2016, the protocol director explained the idea of the type of paper she would like to obtain, as well as the necessity of basing the bibliographic search on the best evidence possible. Then, the discussing points were established and distributed and the bibliographic search started. In my case, the entire process was also supervised by my tutor, Irene Centelles. Regarding my bibliographic search, it was based on analysing systematic reviews and meta-analyses in order to obtain reliable conclusions for the final protocol. I tried to find recommendations but, since we are studying a pediatric population, it was difficult to obtain them in many of the sections discussed. Nevertheless, I have selected some articles which try to synthesize the best evidence available (systematic reviews and 6 meta-analyses). Furthermore, information from Clinical Practice Guidelines (CPG) and societies such as SEUP, SECIP or AEPED was also used. Once the bibliographic search was finished, we started to elaborate the protocol with periodic meetings every 2-3 weeks approximately. In these meetings, the work of each one was supervised and we made the corrections that were required. When the protocol was finished, a “Quick Guide” was also created to facilitate its consultation. Results: Since we started, we tried to obtain a protocol that was complete and updated in all its areas. As it has been an extensive task, coordination was useful and necessary among all its participants. Thanks to teamwork, we developed a protocol that may be useful not only for people specialized in sedoanalgesia techniques, but also for specialists who may need to consult it at any time. Therefore, its contents are suitable and easy to understand by any sanitary. The result consists in a complete explanation of the necessary steps to follow during a sedoanalgesia procedure and also the most convenient therapeutic option to be used according to each test and each patient. It also includes graphics that will facilitate the process of patient evaluation and monitoring of sedation, as well as our own charts for collecting data during the procedure. An informed consent model has also been developed. The paper responds the following points:  To collect in anamnesis the most relevant data of a pediatric patient who will undergo a sedoanalgesia procedure.  To evaluate aspects that will influence on sedation in physical exploration.  To inform parents about the fasting time.  To inform parents about the procedure and provide them with written informed consent.  To provide updated information about staff recommendations during the technique. 7  To create a material check-list for sedation.  To establish the appropriate steps for a correct monitoring of the patient according to the type of sedoanalgesia.  To emphasize the importance of non-pharmacological techniques to reduce anxiety and pain in both newborns and older children.  To update the available information on the usefulness, the dosage and the side effects of each drug used in sedoanalgesia.  To describe the therapeutic options according to the type of procedure.  To establish the criteria needed before discharging patients. Conclusion: The result of our work is an updated protocol that aims to be the basis of consultation for any sedoanalgesia procedure performed to pediatric patients in the General Hospital of Castellón. 8 PRESENTACIÓN OFICIAL POR ESCRITO DEL PROTOCOLO A LA GERENCIA O SERVICIO QUE LO REALIZÓ SEGÚN CORREPONDA Como tutor responsable del Trabajo Fin de Grado con título Guía de Sedoanalgesia para procedimientos diagnósticos y terapeúticos en Pediatría, realizado y presentado por la alumna Raquel Nebot Martín (20484773F), hago constar que ha sido remitido a la Comisión de Calidad del Hospital General Universitario de Castellón para su valoración, aprobación e implementación con posterioridad en el Servicio de Pediatría. Para que conste, a los efectos oportunos, firmo la presente Fdo. Irene Centelles Sales Jefe de Sección UCINP Servicio de Pediatría Hospital General Universitario de Castellón Profesor asociado asistencial de prácticas UJI Tutor responsable del TFG 9 ÍNDICE 1. PROCESO DE ELABORACIÓN DEL PROTOCOLO ............................................. 11 1.1. BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA ................................................................ 11 1.2. MÉTODOS PARA FORMULAR LAS RECOMENDACIONES .................. 14 1.3. VALIDACIÓN .......................................................................................... 14 1.4. INDEPENDENCIA EDITORIAL ............................................................... 14 2. PROTOCOLO: GUÍA DE SEDOANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS EN PEDIATRÍA .............................................. 15 2.1. INTRODUCCIÓN .................................................................................... 15 2.2. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS DEL PROTOCOLO DE ATENCIÓN ....................................................................... 15 2.3. DEFINICIONES ....................................................................................... 16 2.4. EVALUACIÓN PREVIA ........................................................................... 17 2.4.1. ANAMNESIS DIRIGIDA .................................................................... 18 2.4.2. EXPLORACIÓN FÍSICA ................................................................... 19 2.4.3. TIEMPO DE AYUNO ........................................................................ 20 2.5. CONSENTIMIENTO INFORMADO ......................................................... 20 2.6. PREPARACIÓN DE LA TÉCNICA .......................................................... 20 2.6.1. PERSONAL DURANTE LA TÉCNICA .............................................. 20 2.6.2. MATERIAL NECESARIO DURANTE LA TÉCNICA .......................... 22 2.7. MONITORIZACIÓN DURANTE LA TÉCNICA ......................................... 22 2.8. CRITERIOS AL ALTA ............................................................................. 24 2.9. INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS EN SEDACIÓN ............... 25 2.10. ESTRATEGIAS DE SEDACIÓN SEGÚN TIPO DE PROCEDIMIENTO. 26 2.10.1. PROCEDIMIENTOS NO DOLOROSOS ......................................... 26 2.10.2. PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS ............................................... 27 2.10.2.1. PROCEDIMIENTOS MENORES .............................................. 27 2.10.2.2. PROCEDIMIENTOS MAYORES .............................................. 28 16  Objetivo general: Optimizar la sedación del paciente pediátrico sometido a un procedimiento, de manera que se logre un efectivo control del dolor, ansiedad y del movimiento, minimizando la aparición de eventos adversos.  Objetivos específicos: o Establecer las competencias que deben tener los profesionales que realizan una sedación a un paciente pediátrico, en base a las recomendaciones actuales. o Actualizar la evidencia disponible en lo referente a la evaluación clínica y monitorización del paciente pediátrico. o Conocer el material necesario para la realización de sedoanalgesia. o Disminuir el grado de ansiedad y reducir el impacto psicológico negativo de estos procedimientos, empleando tanto intervenciones no farmacológicas como farmacológicas. o Actualizar la evidencia disponible sobre los diferentes fármacos analgésicos y sedantes, sus indicaciones y efectos secundarios para su uso en la práctica diaria. o Describir la mejor opción terapéutica para llevar a cabo la sedoanalgesia según cada tipo de procedimiento. o Recuperar al paciente a su situación basal tras la realización de un procedimiento, bajo supervisión médica, y establecer unos criterios al alta. A lo largo de la guía, haremos referencia a los diferentes grados de recomendación, según la evidencia aportada por la bibliografía6. Dado que nuestra población es pediátrica, hay menos estudios que en la población adulta, en muchas premisas no vamos a encontrar grados de recomendación (ANEXO I). 2.3. DEFINICIONES La sedación-analgesia para procedimientos consiste en el empleo de fármacos analgésicos, sedantes o disociativos, para poder llevar a cabo procedimientos que producen ansiedad, dolor o en los que la ausencia de cooperación del paciente puede imposibilitar la técnica1,2,7,8. Es fundamental discernir entre analgesia y sedación. La analgesia consiste en el tratamiento del dolor agudo o crónico de cualquier causa. Por otro lado, la sedación 17 consiste en la disminución del nivel de conciencia inducida farmacológicamente. En muchos casos, es necesaria la combinación de fármacos analgésicos y sedantes para conseguir paliar el dolor y el stress1,9,10,11. El grado de profundidad de sedoanalgesia es definido como un continuo que tiene diferentes niveles:  Sedación mínima o ansiolisis: mínima depresión de conciencia en la que el paciente responde con normalidad a órdenes verbales, se mantiene despierto y conserva respiración y función cardiovascular adecuadamente1,10,11,12.  Sedoanalgesia moderada: se produce depresión de la conciencia moderada. Normalmente se responde a órdenes verbales y estímulos táctiles. Presenta un estado respiratorio y hemodinámico estables espontáneamente1,10,11,12.  Sedoanalgesia profunda: se produce una depresión de la conciencia importante. Presenta respuesta únicamente a estímulos repetidos o dolorosos. Los reflejos protectores de la vía aérea pueden estar alterados y requerir asistencia respiratoria. El estado hemodinámico permanece estable1,10,11,12.  Anestesia general: presenta una pérdida de conciencia total. No responde a estímulos dolorosos. Se produce depresión respiratoria precisando asistencia respiratoria y puede verse alterado el estado hemodinámico1,10,11,12. El grado de sedoanalgesia óptimo va a depender del procedimiento a realizar. Por otro lado, la respuesta del paciente a la medicación puede ser variable, y éste puede alcanzar un nivel de sedación más profundo del deseado. Por ello, va a ser necesaria una adecuada monitorización durante la misma2. 2.4. EVALUACIÓN PREVIA Antes de llevar a cabo un procedimiento que requiera analgesia-sedación, se debe establecer el lugar, personal y material adecuados, y prever cualquier problema que pueda surgir durante el procedimiento antes de que se produzca. Por ello, realizar una evaluación previa del paciente es esencial para conseguir una sedoanalgesia eficaz y segura. 18 2.4.1. ANAMNESIS DIRIGIDA A la hora de recoger los datos de la historia clínica nos podemos guiar por la regla nemotécnica “AMPLE”:  A: Alergias o reacciones adversas a medicamentos o a alimentos. *El uso del Propofol en pacientes con antecedente de alergia al huevo ha llevado a controversia. Se considera un fármaco bastante seguro con probabilidad baja de reacciones alérgicas, pero hay que tener precaución en pacientes con antecedentes personales de anafilaxia al huevo13,14.  M: Medicaciones que está tomando en el momento actual y enfermedades.  P: Procedimientos previos, cirugías y antecedentes médicos de interés. Clasificación ASA* del estado físico del paciente5,15.  L: (“Last”) o última ingesta. Tiempo de ayuno recomendado.  E: Experiencias previas con fármacos o sedantes o analgésicos. *CLASIFICACIÓN ASA ASA I Paciente sano ASA II Enfermedad sistémica leve, sin limitaciones en las actividades diarias (compensada). ASA III Enfermedad sistémica grave que limita su actividad, pero no incapacita su vida ordinaria (descompensación). ASA IV Enfermedad sistémica incapacitante que es amenaza constante para su vida. ASA V Paciente moribundo, que no se espera que sobreviva más de 24 horas con o sin intervención. ASA VI Muerte cerebral. La clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) es un instrumento ampliamente recomendado para categorizar la condición física de los pacientes, previo a una cirugía5,15. Tras la anamnesis, se seleccionarán a los pacientes para una sedación/analgesia segura según esta clasificación. Los niños con un ASA I o II, se consideran candidatos adecuados para que la sedación pueda ser realizada por un facultativo no anestesiólogo, que en nuestro caso, será un pediatra que cumpla una serie de condiciones5. 19 Los niños con ASA III y IV y aquellos con anomalías de la vía aérea tienen mayor riesgo de presentar complicaciones cuando se someten a procedimientos de sedación. Por ello, requieren una consideración especial, que puede incluir consulta a diversas subespecialidades pediátricas y/o anestesiología1. 2.4.2. EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración física debe estar orientada a identificar condiciones físicas que puedan complicar la sedoanalgesia. Junto con la exploración física general, se deben recoger los siguientes datos:  Peso y edad.  Constantes vitales: frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria, saturación arterial y temperatura.  Inspección torácica y auscultación cardiopulmonar (ruidos patológicos, hipoventilación).  Anatomía bucal y del cuello: detectar anomalías (secuencia Pierre Robin, cuello corto, masas cervicales, alteración de la columna vertebral, retrognatia, trismus, mala oclusión), presencia de dispositivos bucales y Clasificación de Mallampati*. *CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI La clasificación de Mallampati permite, según la anatomía de la cavidad oral, prever una probable vía aérea difícil. Se evalúa solicitando al niño que mantenga la boca abierta y saque la lengua para poder visualizar la faringe posterior, por lo que solo será valorable en niños con edad suficiente para cumplir estas órdenes16. Un Mallampati grado III o IV (imposibilidad de ver los pilares palatinos y la úvula con la boca abierta y la lengua protruída), es un buen predictor de intubación traqueal dificultosa17,18,19. Todos los datos de la anamnesis y la exploración física serán recogidos en la visita de pre-sedación (ANEXO II). 20 2.4.3. TIEMPO DE AYUNO Para la realización de sedaciones programadas se recomienda ayuno de:  2 horas para líquidos claros (agua, zumos de fruta sin pulpa, bebidas carbonatadas).  4 horas para leche materna.  6 horas para fórmula artificial, leche de vaca o comida ligera. Las comidas que incluyen alimentos fritos, grasos o carne pueden prolongar el tiempo de vaciado gástrico. Tanto la cantidad como el tipo de alimentos ingeridos deben ser considerados para determinar un período de ayuno apropiado10,11. Sin embargo, actualmente en caso de ser necesaria sedación para un procedimiento urgente, no se recomienda retrasar el procedimiento por cumplir estos tiempos de ayuno, dado que no se ha demostrado que esta medida disminuya la incidencia de aspiraciones (Grado de Recomendación B)1,12. Será necesario individualizar cada caso, teniendo en cuenta el riesgo-beneficio. 2.5. CONSENTIMIENTO INFORMADO Previo a la realización de la técnica, se debe informar adecuadamente a la familia y al niño en función de su capacidad, acerca de en qué consiste la sedación, cuáles son sus riesgos y posibles alternativas y obtener la autorización para la realización de dicha sedación, que quedará registrada en un documento de consentimiento informado (ANEXO III)9,20,21,22. Esta información para el consentimiento debe ser facilitada por el médico responsable con antelación suficiente que debe ser como mínimo de 24h para procedimientos no urgentes9,23. 2.6. PREPARACIÓN DE LA TÉCNICA 2.6.1. PERSONAL DURANTE LA TÉCNICA Los profesionales destinados a realizar procedimientos de sedación deben poseer unos conocimientos y habilidades que permitan una administración segura tanto de analgesia como de sedación. Es imprescindible que conozcan las posibles 21 complicaciones asociadas a estos procedimientos así como el manejo de las mismas. Se enumeran a continuación las características que deben poseer los médicos responsables de llevar a cabo estos procedimientos1,3,9,10:  Conocer los diferentes niveles de sedación.  Conocer en profundidad los diferentes fármacos (farmacocinética, vía de administración y efectos adversos) y tener experiencia en su uso.  Ser capaces de reconocer y de resolver posibles complicaciones.  Ser capaces de monitorizar la situación respiratoria y cardiovascular.  Poseer habilidades en reanimación y manejo de la vía aérea o inestabilidad hemodinámica. En cuanto al personal de enfermería o auxiliar de enfermería deben poseer3:  Conocimientos en la preparación y monitorización del paciente.  Conocer el material necesario para la técnica así como la documentación imprescindible.  Habilidades en el manejo de la vía aérea y técnicas de reanimación cardiopulmonar. No existe un claro consenso acerca del número mínimo de personas necesario para llevar a cabo una sedación. Sería posible la presencia de un único profesional cuando se administren dosis muy bajas de sedación y se pueda mantener el contacto verbal con el paciente. Si se realiza una sedación moderada o profunda es necesario que un profesional diferente al que lleva a cabo el procedimiento sea el encargado de la sedación y monitorización del paciente9. Las recomendaciones hasta la fecha (grado de recomendación C12) concluyen que durante las sedaciones moderadas a profundas una persona de apoyo cualificada deberá estar presente para monitorizar continuamente al paciente1,3,9. Por tanto como regla general, se recomienda que durante el procedimiento estén presentes dos personas (un médico responsable y otro médico o enfermero como apoyo11) y que al menos uno de los profesionales tenga destreza en la obtención de accesos vasculares1,23. 22 2.6.2. MATERIAL NECESARIO DURANTE LA TÉCNICA Se debe disponer de una infraestructura adecuada y poseer el material necesario para llevar a cabo la sedación, la monitorización durante el procedimiento y para la resolución de cualquier posible evento adverso1. El material necesario, que se detalla en ANEXO IV, se puede clasificar en los siguientes bloques9,11:  Material de vía aérea  Material de monitorización  Material para acceso vascular  Fármacos de RCP  Antídotos  Fármacos de secuencia rápida de intubación  Sedantes  Analgésicos mayores  Anestésicos tópicos/locales Además la unidad donde se realice la técnica deberá contar también con un desfibrilador disponible. Se incluye el ANEXO V en el que se hace una pequeña revisión sobre los tipos de accesos disponibles para realizar la sedoanalgesia. 2.7. MONITORIZACIÓN DURANTE LA TÉCNICA Los siguientes pasos son fundamentales para una adecuada monitorización durante la sedoanalgesia: 1. Evaluación clínica: representa la parte más importante de la evaluación durante la sedoanalgesia.  Observación directa de la respiración y auscultación, además de controlar el estado general del paciente2.  Medición de la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la saturación de oxígeno que deben recogerse cada 5 o 10 minutos según sea una sedación profunda o moderada, respectivamente1,12. Se recomienda el 23 registro de estas variables como parte del procedimiento y para ello se ha elaborado una gráfica de recogida de los datos (ANEXO VI).  Valoración de la profundidad de la sedoanalgesia mediante el uso de escalas de sedación y de dolor (ANEXO VII). Se utilizarán en todos los pacientes: o Escalas de sedación: la escala RAMSAY (Tabla 3) permite una evaluación rápida mientras que la escala COMFORT (Tabla 4) es más completa. Ésta última es la única escala validada para el niño sometido a ventilación mecánica. o Escalas de dolor: para evaluar el dolor utilizaremos la escala de analgesia del Hospital Niño Jesús (Tabla 5). Las escalas de autoevaluación no son de utilidad durante el procedimiento, sino a posteriori. 2. Pulsioximetría: debe ser utilizada de forma continua durante el procedimiento en todos los pacientes pediátricos1. Un resultado favorable del pulsioxímetro no excluye la necesidad y la importancia de mantener en todo momento la evaluación clínica directa del paciente. 3. Capnografía: puede ser utilizada junto con la evaluación clínica y la pulsioximetría para valorar de forma más completa la función respiratoria del paciente y detectar complicaciones como la hipoventilación y apnea antes que la evaluación clínica o la pulsioximetría solas2,24 (Grado de recomendación B12). Se aconseja que la capnografía sea considerada en todos los pacientes pediátricos que pasen por un proceso de sedación y analgesia de moderada a profunda2,12,25,26. Se pueden utilizar cánulas nasales o adaptador a mascarilla. 4. Monitorización Índice Biespectral (BIS): estima el grado de sedación del paciente mediante el análisis de las frecuencias de las ondas electroencefalograma (EEG)27. La magnitud y la distribución del registro de EEG se mide ofreciendo un valor numérico (entre 0 y 100) que correlaciona la profundidad de la sedación28 (>90=Nivel completo de alerta; 71-90=Sedación consciente; 61-70=Sedación profunda; 40-60=Anestesia general; 0=No actividad cortical11,29). La monitorización BIS informa del nivel de sedación, por tanto alerta si se está alcanzando una sedación más profunda de la deseada. Junto al uso del capnógrafo ayuda a llevar a cabo una sedación más segura29. Hasta la fecha existen pocos estudios sobre la monitorización BIS en la sedación para procedimientos en pediatría. Algunos autores han observado que los valores BIS en 24 ocasiones no se corresponden con las diferentes escalas de sedación validadas y que podría no discriminar correctamente entre sedación moderada y profunda29. A pesar de esto, la monitorización BIS permite disminuir el riesgo de despertares durante el procedimiento y monitorizar la dosis del fármaco, por lo que podría ser útil para sedaciones en procedimientos prolongados a pesar de las limitaciones anteriormente descritas27. Como excepción, es necesario recalcar que la ketamina es un agente disociativo que no produce cambios en el EEG y el registro BIS en este caso no será valorable29. Monitorización recomendada según nivel de sedación Para un adecuado control de una sedación mínima se considera suficiente con la evaluación clínica y la pulsioximetría, mientras que en los casos en los que se requiera una sedación moderada o profunda debe considerarse el uso de técnicas adicionales como la capnografía y/o la monitorización del Índice Biespectral. 2.8. CRITERIOS AL ALTA Generalmente las complicaciones en los procedimientos de sedación suelen acontecer a los 5-10 minutos tras la administración de los fármacos o al finalizar el procedimiento. El paciente debe permanecer monitorizado y bajo la supervisión de profesionales experimentados hasta su completa recuperación1,9. El tiempo variará en función del procedimiento realizado y la medicación administrada pero en general, se recomienda esperar como mínimo unos 30 minutos y comprobar que el paciente cumple las condiciones que se enumeran a continuación1,9,28:  Vía aérea y función cardiovascular conservadas con constantes vitales normales para la edad.  Adecuado nivel de hidratación.  Nivel de conciencia normal.  El paciente debe estar alerta, orientado, reconocer a sus padres y ser capaz de hablar, sentarse y andar (si edad apropiada).  Adecuada tolerancia oral.  Retorno al estado basal. Es importante que las personas responsables del paciente sean capaces de entender las instrucciones al alta. Es necesario prestar atención a aquellos pacientes en los que 25 se hayan administrado varios fármacos porque el tiempo de recuperación puede ser más prolongado y existe mayor posibilidad de efectos secundarios. Además, si se han empleado antagonistas los pacientes deben monitorizarse hasta que el riesgo de resedación haya sido superado1. 2.9. INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS EN SEDACIÓN Los métodos no farmacológicos son fundamentales y se deben realizar siempre, independientemente de que sea necesario utilizar medidas farmacológicas. Las intervenciones no farmacológicas utilizadas en neonatos y menores de 6 meses son las siguientes:  Soluciones edulcoradas (sacarosa oral30): Consiste en la administración de sacarosa o glucosa de forma oral a través de jeringa, chupete u otros, 1-2 minutos antes de la intervención dolorosa y durante la misma.  Método canguro: Consiste en el contacto piel con piel en posición vertical y con alguno de sus progenitores antes, durante y después del estímulo doloroso30.  Succión no nutritiva: Consiste en la estimulación del reflejo de succión a través de chupetes, dedo o pezón no lactante, en combinación o no con soluciones dulces o agua30,31.  Lactancia materna: Se administra la lactancia materna durante el proceso doloroso31.  Plegado facilitado: Consiste en la sujeción de la cabeza y los miembros del niño por parte del profesional que lo asiste o por sus padres, adoptando una postura de flexión y promoviendo su relajación30,31.  Musicoterapia: la musicoterapia tiene potencial en reducir el dolor, la ansiedad y el distrés en niños por lo que puede ser utilizada como un complemento al cuidado rutinario30,32,33,34,35.  Crear un ambiente relajado, sin ruidos. En los niños a partir de esa edad y en los más mayores, las técnicas que se utilizarán serán las siguientes: 32 3. ANEXOS 3.1. DEFINICIONES Y CONCEPTOS ANEXO I: GRADOS DE EVIDENCIA NIVEL EVIDENCIA TIPO DE ESTUDIO 1++ Meta-análisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos. 1+ Meta-análisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos. 1Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos. 2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de co ortes o de casos y controles, o studios de cohortes o de casos y controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal. 2+ studios de co ortes o de casos y controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea causal. 2studios de co ortes o de casos y controles con alto riesgo de confusión, sesgos o azar y una significante probabilidad de que la relación no sea causal. 3 studios no analíticos (observaciones clínicas y series de casos). 4 Opiniones de expertos. TABLA 1: Grados de recomendación según el nivel de evidencia. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) GRADO RECOMENDACIÓN NIVEL DE EVIDENCIA A Al menos un meta-análisis, revisión sistemática o ensayo clínico aleatorizado calificado como 1++ y directamente aplicable a la población objeto, o una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios calificados como 1+ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados. B Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como ++ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+. C Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como + directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o extrapolación de estudios calificados como 2++. D iveles de evidencia o , o extrapolación de estudios calificados como +. TABLA 2: Grados de recomendación según el nivel de evidencia. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 33 ANEXO II: VALORACIÓN PRE-SEDACIÓN PARA TÉCNICAS EN UCIP 34 ANEXO III: CONSENTIMIENTO INFORMADO SEDACIÓN-ANALGESIA EN PROCEDIMIENTOS INVASIVOS EN PEDIATRÍA Debido al proceso que padece su hijo/a, con fines diagnósticos o terapéuticos se ha indicado la realización del procedimiento……………………………………………………. En la actualidad contamos con métodos de sedación y analgesia que permiten aliviar tanto el dolor como el temor y la ansiedad que los niños sufren ante estos procedimientos. Como Padre/Madre o Tutor legal, usted tiene derecho a ser informado por el pediatra acerca de los beneficios y riesgos derivados de la realización de una sedación/analgesia a su hijo/hija. Lea con atención esta información, que complementa a la que ha recibido del pediatra que atiende a su hijo/a. 1. ¿En qué consiste la sedación/analgesia? La sedación/analgesia consiste en la administración de medicamentos que actúan tranquilizando al niño (sedantes) y disminuyendo el dolor relacionado con el procedimiento (analgésicos). Los medicamentos se administran habitualmente a través de una vena, aunque en algunas ocasiones también pueden emplearse otras vías (oral, rectal, intranasal o intramuscular). El nivel de sedación necesario puede ser diferente en cada caso, desde un nivel mínimo para reducción de la ansiedad, hasta un nivel de sedación y analgesia más profundo cuando los procedimientos son más dolorosos, prolongados o requieren que el niño permanezca completamente inmóvil. Antes de la sedación, se realiza una valoración previa del niño para conocer su historial médico, su situación actual y todas aquellas condiciones físicas que puedan influir en la realización de estas técnicas. La sedación/analgesia es realizada por un Pediatra de Cuidados Intensivos o de Urgencias/Emergencias, experto en la realización de estas técnicas, junto con el personal de enfermería, que administrarán la medicación para conseguir el grado de sedación más adecuado en cada caso y durante todo el procedimiento vigilarán mediante aparatos sus constantes vitales, para que todo el proceso se realice en condiciones seguras para el niño/a. 35 2. ¿Qué riesgos puede tener la sedación/analgesia? - Puede presentar náuseas o vómitos, temblores o agitación. - Problemas respiratorios:  Disminución de la respiración.  Alteración de la laringe o de los bronquios que puede dificultar la respiración.  Paso de restos de alimento a las vías respiratorias (si no se ha cumplido el periodo de ayuno). - Problemas cardiovasculares: ● Disminución o aumento de la presión arterial. ● Alteraciones en la frecuencia cardíaca. Estas complicaciones son infrecuentes, pero pueden ser graves. En caso de que aparezcan, puede necesitar medicación de soporte o ayuda a la respiración mediante aparatos, hasta que ceda el efecto del fármaco. El personal que atiende a su hijo/a está preparado para este tipo de situaciones. - En algunos casos, los medicamentos se eliminan del organismo más despacio de lo habitual y necesita estar más tiempo bajo vigilancia. - Existen riesgos excepcionales de reacciones imprevistas a los fármacos empleados (menos del 0,1%). - Riesgos personalizados: Además de los mencionados, su hijo/a, por la enfermedad que padece puede presentar otras complicaciones………………………………………… 3. ¿Qué beneficios se obtienen de la sedación/analgesia en un procedimiento invasivo? El objetivo de la sedación/analgesia es eliminar o reducir al máximo posible el dolor y/o la ansiedad que le produciría a su hijo/a este procedimiento. Facilita también la colaboración del niño en la realización del procedimiento. En algunos casos además, se consigue que el niño no recuerde el procedimiento al que ha sido sometido y evitará el miedo anticipado a acudir al hospital en otras ocasiones. 4. ¿Existen alternativas a la sedación? Las alternativas que existen (anestesia local, técnicas no farmacológicas, etc) se consideran menos eficaces y poco adecuadas en este caso. 36 5. ¿Cuáles son las consecuencias de no realizar la sedación /analgesia? No poder aliviar el dolor sufrido por su hijo/a durante el procedimiento. En muchos casos, debido al dolor o a la falta de colaboración, el procedimiento no puede ser realizado. (Nombre)………………………………………………………………………………………… Padre/Madre/representante legal del paciente menor de edad …………………………………………………….. he sido informado por el/la Dr/a …………………………………………………...... y he comprendido la información acerca de los beneficios/riesgos de la sedación/analgesia para el procedimiento a realizar y autorizo que se le realice a mi hijo/a (o representado). Firma del Padre/Madre/representante Firma del Facultativo Revocación del consentimiento ( ombre)………………………………………………………………………………………… Padre/Madre/representante legal del paciente menor de edad………………………………………………………. revoco la autorización dada previamente para la realización del procedimiento. Firma del Padre/Madre/Representante Firma del Facultativo 37 ANEXO IV: MATERIAL NECESARIO 38 ANEXO V: TIPOS DE ACCESOS Es fundamental individualizar y seleccionar la vía de administración más apropiada en cada caso. De forma general, la vía intravenosa es la idónea en las sedaciones moderadas-profundas ya que permite una sedación segura en la que se puede titular el efecto del fármaco9. También es la vía recomendada en aquellas situaciones en la que se prevea una sedación prolongada o que se requiera repetir dosis de fármaco11. No obstante en los últimos años se está implementando el uso de vías alternativas a la intravenosa. En aquellas situaciones en las que no se disponga de acceso venoso o éste sea complicado, la vía intramuscular puede ser una opción factible, sobre todo si se utilizan fármacos disociativos. Respecto a la vía intranasal, gracias a la extensa vascularización de su mucosa, permite un inicio de acción prácticamente equiparable al de la vía intravenosa44. Es muy útil en situaciones que requieran una ansiolisis o control del dolor45. La administración intranasal de fármacos como midazolam, ketamina, fentanilo, dexmedetomidina o la combinación entre ellos se ha convertido en una alternativa cada vez más utilizada y con resultados favorables44,45,46,47. La vía inhalatoria, por su parte, es una alternativa para procedimientos que requieran una sedación leve, su única limitación es que se precisa un mínimo nivel de colaboración por parte del paciente. No obstante, se recomienda que, cuando se lleven a cabo sedaciones sin acceso venoso, una persona cualificada en la adquisición de este tipo accesos así como el material necesario debe estar presente11. 39 ANEXO VI: GRÁFICA DE MONITORIZACIÓN 40 ANEXO VII: ESCALAS DE SEDACIÓN Y DOLOR Tabla 3: Tabla 4: 41 Tabla 5: 48 5. BIBLIOGRAFÍA 1. oté , ilson S, AM R A A AD M P D ATR S, AM R A ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY. Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients Before, During, and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures: Update 2016. Pediatrics. 2016; 138(1):e20161212. 2. Hsu D, Cravero, JP. Procedural sedation in children outside of the operating room. UpToDate [Revista on-line] 2016 [citado 28 nov 2016]. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/procedural-sedation-in-children-outside-ofthe-operating-room 3. Ramaiah R, Bhananker. S. 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