Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistaminen – virstanpylväitä menneestä ja suuntia tulevasta

Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.), Uudistuva sosiaalija terveysala (2020). Tampere: Tampere University Press, 15–45. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-359-022-9 Sosiaalija terveyspalvelujen uudistaminen – virstanpylväitä menneestä ja suuntia tulevasta Pauli Rautiainen, Helena Taskinen & Sari Rissanen Johdanto Tässä artikkelissa tarkastelemme sosiaalija terveyspalvelujen uudistamisen (sote-uudistuksen) vaiheita 1970-luvulta tähän päivään. Analysoimme erityisesti pääministeri Juha Sipilän hallituksen (2015– 2019) keväällä 2019 kaatuneen sosiaalija terveydenhuollon lainsäädännön kokonaisuudistuksen keskeistä sisältöä ja sen valmistelun karikoita. Peilaamme samalla Sipilän hallituksen sote-uudistusta niin tätä aiempien hallituksien kuin erityisesti tätä myöhempien hallituksien pyrkimyksiin uudistaa sosiaalija terveyspalveluita. Tämä 16 Pauli Rautiainen, Helena Taskinen & Sari Rissanen Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) mahdollistaa laajojen ja syvällisten sosiaalija terveyspalvelujen uudistusten mahdollisuuksien pohtimisen muutosten johtamisen näkökulmasta. Sote-uudistuksen ymmärtäminen edellyttää niiden haasteiden ymmärtämistä, joita sen valmisteluvaiheessa ja aiemmassa muutoshistoriassa on kohdattu. Jatkuvan sote-uudistuksen virstanpylväitä Sosiaalija terveydenhuollon kokonaisuudistusta on jo pitkään yritetty ajaa läpi eri muodoissa siinä onnistumatta (ks. taulukko 1). Tämä ei kuitenkaan sinänsä ole hallinnonuudistusten kohdalla mitenkään tavatonta. Jo Niccolo Machiavelli (2001) kirjoitti renessanssiajan Italiassa kirjassaan Ruhtinas: ”mikään yritys ei ole yhtä vaikeasti käynnistyvä, yhtä varoen suoritettava ja tuloksiltaan yhtä epävarma kuin uuden hallintojärjestelmän voimaan saattaminen. Uudistaja nimittäin saa vastaansa kaikki ne, joille vanha järjestelmä oli edullinen, ja nekin, jotka katsovat hyötyvänsä uudesta järjestelmästä, kannattavat häntä melko vaimeasti. Puoltajien penseys johtuu osaksi siitä, että he pelkäävät vastustajiaan, joilla on tukenaan vanhat lait, osaksi siitä, että ihmiset ovat epäluuloisia eivätkä täysin luota uudistuksiin ennen kuin pitkällisen kokemuksen jälkeen.” Machiavellin ajatus hallinnonuudistuksien vaikeudesta liittyy ilmiöön, jota nykyaikaisessa hallinnon tutkimuksessa kuvataan polkuriippuvuuden (path-dependency) käsitteellä (ks. esim. Trouvé, Couturier, Etheridge, Saint-Jean & Somme 2010). Sillä viitataan siihen, ettei aiemmista ajattelumalleista tahdota uudistusten valmistelun yhteydessä päästä millään eroon (ks. esim. Hiilamo & Saari 2010; Tirronen 2011; Julkunen 2017). Mikko Niemelä (2008) kuvaa polkuriippuvuuden seurauksena politiikasta tulevan tällöin eräänlaista kielellistä kamppailua siitä, kuka pystyy määrittämään, millä termeillä, käsitteillä ja painotuksilla asioista puhutaan. Kyse on siitä, tuodaanko uudistuksia esille palvelujen uudenaikaistamisen, tehostamisen, järkevöittämisen vai hyvinvointivaltion romuttamisen kan- Sosiaalija terveyspalvelujen uudistaminen – virstanpylväitä menneestä ja suuntia tulevasta 17Uudistuva sosiaalija terveysala nalta ja puhutaanko niistä talouden termein painottaen tehokkuutta, tuottavuutta ja kilpailukykyä, vai onko puheessa myös tasa-arvoon tai oikeudenmukaisuuteen liittyviä painotuksia. (Niemelä 2008.) Sote-palveluiden uudistamisen ajallinen tarkastelu tuo sosiaalija terveydenhuollon kehittämisessä esille yhtäältä vaiheita, joissa palveluja on – edellä esitetyin perusteluin – keskitetty, ja toisaalta vaiheita, joissa niitä on hajautettu (esim. Kaarakainen 2008). Sosiaalija terveydenhuollon toimialoja ja organisaatioita on myös eri aikoina yhdistetty eli integroitu tai hajautettu eri tavoin (esim. Taskinen 2005; Tepponen 2009; Sanerma 2009). Viimeisin analysoitavissa oleva uudistuspyrkimys on Sipilän hallituksen (2015–2019) sote-uudistus. Sen voi nähdä samaan aikaan joko epäonnistuneena lainsäädäntöhankkeena, joka ei johtanut sote-lainsäädännön uudistamiseen tai osana sote-palveluiden jatkuvaa uudistumista1, jossa lainsäädännön uudistaminen on vain yksi ulottuvuus. Kun sote-uudistus kaatui keväällä 2019, se ei kaatunut taaksepäin vaan eteenpäin. Sipilän hallitus itse asiassa uudisti sote-palveluita käytännössä monin tavoin aivan kuten sitä edeltäneet hallitukset tekivät, vaikka nekin epäonnistuivat sote-lainsäädännön uudistamisessa. Kun katsotaan pitkää aikaväliä, niin sosiaalija terveydenhuollon palvelujärjestelmä on nyt hyvin erilainen kuin se oli Matti Vanhasen I hallituksen aloittaessa 2000-luvun alkupuolella. Nykyisestä palvelujärjestelmästä esimerkkeinä ovat palveluiden keskittäminen ja erilaisten kuntien aloitteesta aloitetut prosessit. Tämä käy ilmi myös esimerkiksi tarkasteltaessa sitä, kuinka Sipilän hallitus edisti henkilökohtaisen budjetoinnin käyttöä sosiaalipalveluissa. Vaikka se epäonnistui henkilökohtaista budjettia koskevan lainsäädännön luomisessa, sen toimeenpanemat kokeilut osoittivat, 1 Sanaa ”jatkuva” on kuvattu monimerkityksiseksi. Kielitoimiston sanakirjassa sitä kuvataan seuraavasti: ”keskeytymätön, taukoamaton, katkeamaton, yhtämittainen, yhtäjaksoinen, herkeämätön, alituinen”. Myös organisaatiomuutoksista puhuttaessa jatkuvalla (continous) muutoksella tarkoitetaan jatkuvasti käynnissä olevia ja kehittyviä verrattuna ajallisesti rajattuihin, vaiheittaisiin (episodic) muutoksiin (Weick & Quinn 1999). 18 Pauli Rautiainen, Helena Taskinen & Sari Rissanen Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) kuinka henkilökohtaisen budjetin keskeiset elementit voidaan tosiasiallisesti ottaa käyttöön jo nykyistä palvelusetelilainsäädäntöä hyväksi käyttäen. Venyttämällä olemassa olleen lainsäädännön tulkintamahdollisuuksia se uudisti palveluiden järjestämisja tuottamisrakennetta samalla, kun se epäonnistui lainsäädännön uudistamisessa. Näin henkilökohtaisen budjetin kehittäminen Sipilän hallituksen sote-uudistuksen yhteydessä on yksi esimerkki edellä kuva tusta polkuriippuvuudesta: henkilökohtainen budjetti kiinnitettiin palvelusetelilainsäädännön luomaan oikeudelliseen kehikkoon. Polkuriippuvuudet ovatkin olleet isojen hallintouudistusten isoja ongelmia, sillä polkuriippuvuuksia ilmentävä järjestelmä ei lähtökohtaisesti halua tulla päivitetyksi. Sote-uudistuksia on siten valmisteltu valmisteluhetkellä olemassa olleen sote-järjestelmän tuottamaa vastustusta vasten. Uudistajat ovat olleet monin tavoin jumissa aikaisemmissa valinnoissaan. Siksi sote-uudistuksen ymmärtäminen edellyttää myös niiden haasteiden ja vaikeuksien ymmärtämistä, joita sen valmisteluvaiheessa on kohdattu. Suomalainen yhteiskunta ja demokratiamalli ovat nojanneet itsenäisyyden ajan alusta lähtien pitkälti itsenäisten kuntien perustalle. Hyvinvointivaltion rakentamisen myötä toisen maailmansodan jälkeen kunnista muodostui myös keskeisiä peruspalveluiden tuottajia, vaikka sitä ennen esimerkiksi sosiaalipalveluiden tuottamisessa seurakunnilla ja järjestöillä oli merkittävä rooli. Terveydenhuollon historiassa kuntien keskeinen rooli paalutettiin viimeistään vuoden 1972 kansanterveyslailla. Kansanterveyslailla ohjattiin myös sosiaalija terveydenhuollon integrointia mahdollistamalla esimerkiksi sosiaalija terveyslautakuntien ja -virastojen tai vastaavien organisaatioiden yhdistäminen kunnissa (ks. esim. Taskinen 2005; Kokko 2009). 1970-lukua voidaankin pitää julkisen sektorin uudistusten lähtökohtana (ks. Möttönen 2019). Toinen merkittävä ja laaja sosiaalija terveyspalvelujen uudistus ja samalla palvelujärjestelmän eheyttämispyrkimys oli 1980-luvun alkupuolella toteutettu Valtava-uudistus. Se sisälsi 1982 voimaan tulleen sosiaalihuoltolain sekä Sosiaalija terveyspalvelujen uudistaminen – virstanpylväitä menneestä ja suuntia tulevasta 19Uudistuva sosiaalija terveysala 1984 voimaan tulleen sosiaalija terveydenhuollon suunnitteluja valtionosuuslain; uudistus koski siis sekä suunnittelujärjestelmiä että kuntien valtionosuuksia. Peruspalveluiden järjestämisrakenteen kehittäminen on siten Suomessa kietoutunut tiiviisti keskusteluun kuntarakenteen uudistamisesta. Sote-uudistuksen ymmärtämiseksi on välttämätöntä hahmottaa kuntien rooli suomalaisessa hyvinvointivaltiossa, sillä oikeastaan sote-uudistuksesta puhuttaessa on jouduttu väistämättä samalla puhumaan kuntarakenteeseen, kunnalliseen itsehallintoon ja kuntatalouteen liittyvistä kysymyksistä. Tähän pyrittiinkin vuonna 1989 käynnistyneessä ja aina vuoteen 1996 jatkuneessa vapaakuntakokeilussa. Vapaakuntakokeilun pyrkimyksenä kuntien itsehallinnollisen aseman vahvistaminen ohella oli myös kuntien palvelutuotannon tehokkuuden, taloudellisuuden ja palvelukyvyn lisääminen sekä normien purkaminen ja suunnittelujärjestelmien kehittäminen. (Niemelä 2008.) Myös vuonna 1995 voimaan tulleessa kuntalaissa määriteltiin kunnan ja valtion suhteet sekä kunnan tehtävä korostaen kunnallista itsehallintoa. Uusi kuntalaki oli aikaisempaa joustavampi ja kunnille mahdollistettiin esimerkiksi vapaus valita palvelujensa järjestämistapa parhaaksi katsomallaan tavalla. (Niemelä 2008.) Kunnat alkoivatkin vahvemmin hyödyntää markkinaohjausta perustamalla liikelaitoksia, ottamalla käyttöön tilaaja-tuottajamalleja ja hankkimalla palveluja myös ulkoisilta tuottajilta (Möttönen 2019). Valtion verovaroin rahoittamien julkisen sosiaalija terveyspalvelujen järjestämisvastuu on edelleen asiaa oikeudellisesti tarkastellen lähtökohtaisesti kunnilla, mutta palvelujen tuottajina ovat niin julkinen, yksityinen kuin kolmas sektori. Kunnat voivat tuottaa sosiaalija perusterveyspalvelut yksin tai muodostaa keskenään kuntayhtymiä. Reilusti alle puolet kunnista vastaakin perustason tason sote-palveluiden järjestämisestä aivan itse. Eräät palvelut järjestetään pakollisissa kuntayhtymissä kuten sairaanhoitopiireissä, jotka vastaavat erikoissairaanhoidosta. Jotkut erikoissairaanhoidon palvelut järjestetään puolestaan yliopistosairaaloiden erityisvastuualueiden 20 Pauli Rautiainen, Helena Taskinen & Sari Rissanen Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) pohjalta. Työjako on periaatteessa selkeä, mutta muun muassa kuntien erilaisuuden ja itsehallinnon vuoksi kokonaisvaltainen sosiaalija terveyspalveluiden integroinnin tai tietojärjestelmien kansallisen tason ohjaus on vuosien varrella ollut ongelmallista. (Virtanen, Smedberg, Nykänen & Stenvall 2017.) Taulukko 1. Sote-palvelujärjestelmän uudistusten vaiheita, ohjausta ja sisältöjä 1970-luvulta lähtien Ajanjakso Uudistus Sisältö soten uudistamisen näkökulmasta 1970-luku Kansanterveyslaki (L66/1972) Kansanterveyslaki mahdollisti sosiaalija terveyslautakuntien ja -virastojen tai vastaavien organisaatioiden yhdistämisen Sisälsi paljon perusterveydenhuoltoa eheyttämään (integroimaan) pyrkivää rakenneohjausta. 1980-luku VALTAVA-uudistus 1982 voimaan tullut sosiaalihuoltolaki (L710/1982) 1984 voimaan tullut sosiaalija terveydenhuollon suunnitteluja valtionosuuslaki (L677/1982) 1989 voimaan tullut erikoissairaanhoitolaki (L1062/1989) Vapaakuntakokeilu käynnistyi 1989 Sosiaalija terveyspalvelujen laaja eheyttämispyrkimys Loi ”edellytykset sosiaalija terveydenhuollon palvelurakenteen tarkoituksenmukaiselle kehittämiselle” (HE 101/1981). 1990-luku Vapaakuntakokeilu jatkui vuoteen 1996 saakka Kunnille mahdollisuus ostaa sosiaalija terveydenhuollon palveluja yksityisiltä toimintayksiköiltä. Vuoden 1995 kuntalaki (L365/1995) Kunnille vapaus valita palvelujensa järjestämistapa parhaaksi katsomallaan tavalla • tuottaa palvelu itse tai yhteistoiminnassa muiden kuntien kanssa • hankkia palvelu toiselta kunnalta tai kuntayhtymältä • perustaa/olla osakkaana osakeyhtiössä tai muussa yksityisoikeudellisessa yhteisössä • hankkia palvelu valtiolta/muualta julkisyhteisöltä • hankkia palvelu yksityiseltä palvelujen tuottajalta. Sosiaalija terveyspalvelujen uudistaminen – virstanpylväitä menneestä ja suuntia tulevasta 21Uudistuva sosiaalija terveysala Taulukko 1. Sote-palvelujärjestelmän uudistusten vaiheita, ohjausta ja sisältöjä 1970-luvulta lähtien 2000-luku Seutuyhteistyökokeilu 2002 Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välisen rajan madaltaminen Erityisosaamista vaativien palvelujen verkostoituminen. PARAS-hanke eli Kuntaja palvelurakenneuudistus ja siihen liittyvä laki (L169/2007) Käynnistyi 2005, käynnissä 2012 loppuun Uudistuksen keinoina kuntaliitokset sekä terveysja sosiaalipalvelujen järjestäminen vähintään noin 20 000 asukkaan yksiköissä. 2010-luku Pääministereiden Katainen, Stubb ja Sipilä hallituksien SOTEuudistukset Uudistusten pyrkimyksenä siirtää sotepalveluiden järjestäminen pois kunnilta kuntayhtymille tai alueellista itsehallintoa edustaville maakunnille. Järjestämisen ja tuottamisen eriyttäminen siten, että sotepalveluiden tuottajina toimisivat julkiset, yksityiset tai säätiöperustaiset sote-keskukset sekä asiakassetelien ja henkilökohtaisten budjettien avulla erilaiset yksityiset palvelutuottajat. 2020-luku Pääministeri Rinteen/Marinin hallituksen SOTE-uudistus Pyrkimys siirtää sote-palveluiden järjestäminen pois kunnilta alueellista itsehallintoa edustaville maakunnille, jotka vastaisivat valtaosin myös palvelutuotannosta. Yksityisen sotepalvelutuotannon varovainen laajentaminen asiakassetelien ja henkilökohtaisen budjetin avulla erityisesti ikääntyneille ja vammaisille henkilöille suunnatuissa palveluissa. Lähes kaikki hallitukset ovat yrittäneet jo vuosikymmeniä tavalla tai toisella ratkoa sosiaalija terveydenhuollon järjestämisrakenteen ja kuntarakenteen uudistamistarpeen yhdessä muodostamaa pirullista ongelmaa (ks. tästä teemasta esim. Lindell 2017). Uudistamistarpeen mittakaavaa voi hahmotella sitä kautta, että sote-palvelut työllistävät noin kuudenneksen koko työvoimasta ja niihin käytetään yli puolet monen kunnan budjetista. Pirullisen ongelman keskiössä on se, ettei kuntapohjainen rahoitusja järjestämismalli ole enää pitkään aikaan kyennyt turvaamaan riittävien sosiaalija terveyspalveluiden yhdenvertaista toteutumista kaikkialla maassa ja kaikissa väestöryhmissä. 22 Pauli Rautiainen, Helena Taskinen & Sari Rissanen Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) Siksi eri hallitukset ja viranomaiset ovat vaihtelevalla menestyksellä yrittäneet kaventaa kuntien välisiä eroja muun muassa suosituksilla, hankkeilla ja hyvien käytäntöjen levittämisellä. Myös sääntelyä on kehitetty luomalla hoitotakuu sekä uudistamalla terveydenhuoltolaki ja sosiaalihuoltolaki. Kun nämä pehmeät keinot eivät ole tepsineet, on sote-järjestämisrakenteen kehittämisessä siirrytty 2000-luvun alussa lainsäädäntöuudistusten aikakauteen. Sipilän hallituksen tavoittelemaa maakuntapohjaista sote-uudistusta pohjustivat Matti Vanhasen hallitusten (I hallituksen 2003–2007 käynnistämä, II hallituksen 2007–2010 toimeenpanema) PARAS-hanke sekä Jyrki Kataisen ja Alexander Stubbin hallituksien (2011–2015) perustuslakikysymyksiin kaatunut sote-uudistus. Ne olivat yrityksiä uudistaa lainsäädännön muuttamisen kautta sote-järjestämisrakenne ja kuntarakenne samanaikaisesti (ks. taulukko 1). Jo Paras-hankkeen perusteluissa todettiin useimpien kuntien olevan liian pieniä tuottamaan itse kaikkia peruspalveluja ja tuolloin käynnistyneissä sosiaalija terveyspalvelujen kehittämishankkeissa pyrittiin palvelujen järjestämiseen aiempaa suuremmalla väestöpohjalla (vähintään 20 000 asukkaan väestöpohja). Tavoitteena oli myös edistää eri palvelusektoreiden ja porrastetun palvelujärjestelmän eri tasojen välistä integraatiota ja yhteistyötä. Kuntien välinen yhteistyö mahdollistettiin muodostamalla yhteistoiminta-alueita, joissa organisoituminen tapahtui joko kuntayhtymänä tai isäntäkuntamallin mukaisena organisointina. (Kokko, Heinämäki, Tynkkynen, Haverinen, Kaskisaari, Muuri, Pekurinen & Tammelin 2009; Heinämäki 2011; Valli-Lintu 2017). Myös tuolloin perusteluissa tuotiin esiin huoli palvelujen saatavuudesta erityisesti harvaan asutuissa ja vanhusvoittoisissa kunnissa sekä kasvukeskuskunnissa (Niemelä 2008). Paras-hanke johti Suomen maan historian suurimpaan kuntaliitosaaltoon (ks. esim. Saarimaa & Tukiainen 2018), mutta sosiaalija terveyspalveluiden osalta uudistuskehitys jäi monessa suhteessa epämääräiseksi: kuntakenttä tarkasteli uudistusta palvelutuotannon nä- Sosiaalija terveyspalvelujen uudistaminen – virstanpylväitä menneestä ja suuntia tulevasta 23Uudistuva sosiaalija terveysala kökulmasta sivuuttaen palveluiden järjestämisen näkökulman eikä Paras-hanke siten luonut selkeää uutta tapaa vahvistaa palveluiden järjestämisen taloudellista ja toiminnallista pohjaa (ks. esim. Kaarakainen, Niiranen & Kinnunen 2010). Niinpä hanke ei onnistunut tuottamaan kaivattuja muutoksia sosiaalija terveyspalveluiden koko naisuuteen. Koska Paras-hanke oli osoittanut kuntien määrän riittävän radikaalin vähentämisen poliittisesti mahdottomaksi (Saarinen & Niemelä 2013), Kataisen hallitus valitsi 2010-luvulla oman sote-uudistuksensa pohjaksi selvityshenkilöiden sille esittämän mallin, jossa olisi luotu 32 sote-aluetta vastaamaan niin kutsutuista laajennetun perustason sote-palveluista ja yliopistosairaaloiden pohjalle luotaville erityisvastuualueille (5 erva-aluetta) olisi annettu vastuu erityistason palveluista. Pohjaksi valittu malli hylättiin hyvin pian, jonka jälkeen hanketta valmisteltiin riitaisasti läpi hallituskauden ja lopulta hallituskauden lopulla eduskuntapuolueiden johtajat saivat alkuvuodesta 2014 aikaan niin kutsutun sote-sovun, jonka pohjalta hallitus antoi eduskunnalle joulukuussa 2014 esityksen sote-järjestämislaiksi. Hallituksen esityksessä sosiaalija terveydenhuollon järjestämisvastuussa olevien sote-alueiden hallintomalliksi ehdotettiin kuntayhtymää. Uudistuksen lähtökohtana oli sosiaalija terveyspalvelujen täydellinen integraatio vahvan alueellisen järjestäjän toimesta. Esityksen mukaisessa mallissa kunnat olivat olleet edelleen mukana palveluiden tuottamisessa. Samanaikaisesti valmisteltiin uusi kuntalaki (L410/2015), joka astui voimaan vähitellen vuosien 2015 ja 2019 välisenä aikana. Uudessa kuntalaissa kunta nähdään aiempaa vahvemmin peruskunnan ja siihen eri tavoin liittyvien kuntayhtiöiden ja muiden yhteisöjen muodostama konsernina, jossa asukkaiden itsehallinto kytkeytyy kuntakonsernin omistajaohjauksen ja konsernin toiminnan strategisen suunnittelun työkaluihin. Kuntalain uudistuksen yhtenä tavoitteena oli sopeuttaa kuntien toiminta sote-uudistukseen. 30 Pauli Rautiainen, Helena Taskinen & Sari Rissanen Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) Sote-uudistusten tavoitteet ja todellisuus Sosiaalija terveyspalveluiden uudistaminen on ollut 2000-luvulla pallottelua oikeuden ja politiikan maailmojen välillä, mikä näkyi Sipilän hallituksen sote-uudistuksen eduskuntakäsittelyssä hyvin perustuslakivaliokunnan oikeudellisen näkökulman sekä sosiaalija terveysvaliokunnan poliittisen näkökulman välisen jännitteen vahvistumisena. Kysymys siitä, mihin sote-uudistuksella varsinaisesti pyritään, on peittynyt oikeuden koherenssin ja erilaisten sote-uudistuksen tavoitteisiin vain heikosti kytkeytyvien poliittisten tavoitteiden edistämisen alle. Esimerkiksi kentällä toimivien kehittäjien ja kolmannen sektorin näkemyksillä asiakkaan pitämisestä uudistuksen keskiössä oli vain vähäinen painoarvo Sipilän hallituksen soteuudistuksen eduskuntakäsittelyssä sen jumiuduttua jo lakiteknisistä kysymyksistä perustuslakivaliokunnan pöydälle. Sipilän hallituksen sote-uudistuksen toteuttamisen epäonnistumisesta huolimatta sen keskeisiä tavoitteita voidaan edelleen pitää yhteiskunnan kannalta tavoittelemisen arvoisina (taulukko 3). Samalla on kuitenkin selvinnyt, että osa tavoitteista on toteutettava toisenlaisin keinoin kuin Sipilän hallitus kaavaili. Esimerkiksi kaikille kuuluvat sosiaalija terveyspalvelut määrittelevää julkista palvelulupausta ei voida antaa oikeudellisesti velvoittavassa muodossa vaan sen antamisessa on kyse enemmän poliittisen tahtotilan julki lausumisesta. Ihmisten oikeus riittäviin sosiaalija terveyspalveluihin määrittyy nimittäin viime kädessä tilannekohtaisesti kunkin yksi löllisten tarpeiden perusteella. Sosiaalija terveyspalvelujen uudistaminen – virstanpylväitä menneestä ja suuntia tulevasta 31Uudistuva sosiaalija terveysala Taulukko 3. Sipilän ja Rinteen/Marinin hallitusten sote-uudistukselle asettamat tavoitteet Sipilän hallituksen (2015–2019) soteuudistuksen tavoitteet Rinteen/Marinin hallituksen (2019–2022) sote-uudistuksen tavoitteet • Taata yhdenvertaiset sosiaalija terveyspalvelut kaikille koko maassa • Asettaa maakunnille velvoite antaa julkinen palvelulupaus • Turvata yhdenvertaiset ja laadukkaat sosiaalija terveyspalvelut kaikille suomalaisille • Parantaa palveluiden saatavuutta ja saavutettavuutta • Kaventaa ihmisten hyvinvointija terveyseroja • Edistää väestön hyvinvointia ja terveyttä • Kaventaa hyvinvointija terveyseroja • Ihmisten sosiaalija terveydenhuollon palvelut yhtenä kokonaisuutena • Varmistaa mahdollisimman laaja integraatio • Koota koko palvelukokonaisuus saman johdon ja budjetin alla • Sosiaalipalveluiden ja terveydenhuollon sekä perusja erityistason palveluiden yhteensovittaminen • Saumaton eri ammattiryhmien välinen yhteistyö • Palvelut eivät pirstoudu, alueilla on edellytykset ja kannuste suunnitella palveluja kokonaisuutena • Varmistaa toimivat hoitoja palveluketjut • Palvelut yhteensovitettuja, hoitoketjut sujuvia • Palveluiden yhteensovittamisen tavoitteena yhtenäiset palveluketjut, erityisesti paljon palveluja tarvitsevien ihmisten hoidon ja hoivan kehittäminen • Siirtää painopistettä ehkäiseviin ja oikeaaikaisiin palveluihin • Vahvistaa sosiaalija terveydenhuollon peruspalveluja • Painotus perustason palveluissa ja ennaltaehkäisyssä • Turvata henkilöstön osaaminen ja saatavuus • Turvata ammattitaitoisen työvoiman saanti • Siirtyä järjestelmäja ammattikeskeisyydestä asiakaskeskeisyyteen • Purkaa päällekkäisyyksiä • Parantaa sosiaalija terveyspalveluiden vaikuttavuutta ja tuottavuutta sekä lisätä niiden läpinäkyvyyttä ja avoimuutta • Turvata palvelujen rahoitus • Hillitä kustannusten kasvua • Vastata yhteiskunnallisten muutosten mukanaan tuomiin haasteisiin Varsinaiset sote-uudistuksen tavoitteet, kuten palveluiden saatavuuteen liittyvän epätasa-arvon vähentäminen ja eri palvelujen integrointi asiakaslähtöisesti, ovat saaneet julkisuudessa lähtökohtaisesti osakseen sekä poliittisten päättäjien että kansalaistenkin laajaa kannatusta. Kuitenkin on jo pitkään ollut epäselvää, eteneekö 32 Pauli Rautiainen, Helena Taskinen & Sari Rissanen Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) uudistus jatkossa sellaiseen suuntaan, joka tosiasiassa edistää näiden tavoitteiden toteutumista. Vaikka tavoitteista on siis vallinnut laaja yksimielisyys, niistä keinoista, joilla tavoitteisiin pyritään, keskustelu on ollut jo paljon vaikeampaa. Suuria linjoja koskevat poliittiset päätökset ovat usein hankaloittaneet keskustelua palveluiden kehittämisestä konkreettisten käytänteiden tasolla, vaikka Marinin hallitus onkin retorisella tasolla pyrkinyt pitämään nämä ulottuvuudet toisistaan erillään. Viimeisimmästä sote-uudistuksesta keskusteltaessa jäi epäselväksi esimerkiksi se, olisivatko siinä ehdotetut muutokset auttaneet sosiaalija terveydenhuollon tai perusja erikoispalvelujen integrointia vai olisivatko ne jopa vaikeuttaneet sitä. Samaan aikaan kun Sipilän hallituksen sote-mallissa palveluiden järjestäjälle olisi säädetty velvoite palveluintegraatioon, monituottajamalliin olisi myös sisällytetty paljon sellaisia elementtejä, jotka olisivat tehneet niin horisontaalisen kuin vertikaalisen integraation toteuttamisesta verrattain vaikeaa. Tämä heijastui etenkin keskusteluun hallituksen valinnanvapausmalliin sisältyneestä erityisestä integraatioasiakassuunnitelmasta (sosiaalija terveydenhuollon yhteinen asiakassuunnitelma), johon perustuslakivaliokunta kohdisti lausunnoissaan runsaasti kritiikkiä. Siinä lukuisat nykyisin eri tahojen erilliset asiakassuunnitelmat olisi liitetty toisiinsa sellaisella tavalla, joka olisi mahdollistanut julkisen sote-järjestäjän ja yksityisten sote-palvelutuottajien välisen toiminnanohjauksen kehittämisen. Integraatioasiakassuunnitelman valmistelijat eivät kuitenkaan kyenneet pukemaan suunnitelmaansa lakitekstin muotoon tavalla, joka olisi tyydyttänyt oikeusturvakysymyksistä huolestuneita perustuslakiasiantuntijoita. Integraatioasiakassuunnitelman suunnittelun vaikeus oli yksi niistä tekijöistä, jotka haastoivat koko valmistellun valinnanvapausmallin toteutumisen. Siihen liittyneet epäselvyydet muodostivat niin kompleksisen ongelmavyyhdin, ettei asiantuntijoilla ollut Sipilän sote-uudistuksen kaatuessa jaettua ymmärrystä edes siitä, mikä kaikki siinä oli ongel- Sosiaalija terveyspalvelujen uudistaminen – virstanpylväitä menneestä ja suuntia tulevasta 33Uudistuva sosiaalija terveysala mallista. Tätä taustaa vasten ei ole mikään ihme, että integraatioasiakassuunnitelmaa koskevaan keskusteluun ei ole viitattu mitenkään Rinteen/Marinin hallitusten sote-uudistuksen yhteydessä. Hallitusohjelmia vertailtaessa huomio kiinnittyi myös siihen, että Rinteen/ Marinin hallitusohjelmassa integraatiokäsitteen käyttö on lähes häivytetty, ja sen tilalla käytetään palvelujen yhteensovittamista. Integroin ti mainitaan kerran, kun kuvataan sosiaalija terveyspalvelujen rakenneuudistusta tavoitteenomaisesti: ”Sosiaalipalveluiden ja terveydenhuollon sekä perusja erityistason palveluiden yhteensovittaminen eli integraatio ja eri ammattiryhmien välinen yhteistyö on saumatonta…”. Sote-uudistusta koskeneessa keskustelussa ovat korostuneet myös eri ammattialojen valtataistelut ja painotukset. Kun erikoissairaanhoidon keskeinen rooli on hallinnut uudistusten suunnittelua, on esimerkiksi Reijo Väärälä (2015) tuonut esille huolensa sosiaalihuollon marginaalisesta asemasta sote-uudistuksessa: hänen näkemyksensä mukaan Sipilän hallituksen esittämä uudistus painottui vahvasti terveyspalveluihin ja niiden ongelmien ratkaisemiseen. Terveyspalveluiden järjestämisja tuottamisrakenteen uudistaminen on osoittautunut oikeudellisesti yksinkertaisemmaksi. Sosiaalihuollon uudistaminen on oikeudellisesti monimutkaisempaa. Osittain tästä syystä Sipilän hallituksen sote-uudistuksessa kaavaillut yksityiset sote-keskukset uhkasivat kaventua lähes pelkiksi terveyskeskuksiksi; sote-keskuksiin olisi ollut tulossa varsin vähän sosiaalipalveluja ja nekin lähinnä sosiaalihuollon neuvontaa ja ohjausta (ks. Möttönen 2019). Sote-uudistuksesta keskusteltaessa on usein korostunut sosiaalija terveydenhuollon rahoituksen haasteellisuus. Huolta on kannettu siitä, miten sosiaalija terveydenhuollon kasvaviin tarpeisiin vastaavat palvelut on mahdollista rahoittaa, kun suomalaiset ikääntyvät ja huoltosuhde heikkenee syntyvyyden laskun myötä. Osittain tämä keskustelu on yhdistynyt myös sosiaaliturvan uudistamisen tarpeeksi. Tätä niin sanottua sotu-uudistusta on kuitenkin siirretty 34 Pauli Rautiainen, Helena Taskinen & Sari Rissanen Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) aina eteenpäin sote-uudistuksen jälkeiseen aikaan, vaikkakin sitä on myös edistetty erilaisten selvitysten ja esimerkiksi perustulokokeilun avulla. Kun sote-uudistus lykkääntyy yhä vain pidemmälle, on ilmeistä, että soteja sotu-uudistukset joudutaan toteuttamaan pikemminkin rinnakkain kuin peräjälkeen. On vaikea sanoa missä määrin tämä on uhka ja missä määrin mahdollisuus. Tässä yhteydessä saattaa nousta esiin myös tarve uudistaa kokonaan se perustuslain sosiaalisia perusoikeuksia koskeva valtiosääntöoikeudellinen kehikko, jota perustuslakivaliokunta käyttää soteja sotu-uudistusten perustuslainmukaisuuden arviointiin. Sote-uudistuksen taustalla on ollut myös huolta sosiaalija terveyspalvelujen laadusta erityisesti lastensuojelussa tai vanhuspalveluissa sekä palveluiden heikosta saatavuudesta ja saavutettavuudesta etenkin harvaan asutuilla alueilla. Lastensuojelussa keskeinen haaste on ollut ammattilaisten puute, kuten täyttämättömät sosiaalityöntekijöiden toimet osoittavat. Vanhuspalveluiden osalta näissä keskusteluissa on korostunut muun muassa työntekijöiden määrä suhteessa asiakkaisiin ja asiakkaiden moninaistuviin tarpeisiin. Esimerkiksi vanhuspalveluissa hoitajamitoitus on korostunut varsinkin Rinteen/ Marinin hallitusten prioriteettilistalla mietittäessä lainsäädännön uudistamista. Haasteensa tähänkin tuovat osittain hoitajien saatavuus ja riittävyys riippumatta lainsäädäntöön tulevista mitoitusvelvoitteista. Kun eduskunta vuonna 2020 päätti nostaa vaiheittain vanhusten tehostetun palveluasumisen hoitajamitoitusta, tunnistettiin yleisesti, ettei hoitajia välttämättä saada riittävästi kaikkialle maahan, mikä uhkaa hoitajamitoituksen ulkopuolelle jääneen kotihoidon palvelutasoa. Monet riittävien sosiaalija terveyspalveluiden yhdenvertaiseen turvaamiseen liittyvät ongelmat eivät ole ratkottavissa vain lainsäädäntöä uudistamalla. Esimerkiksi anestesiahammashoidon saatavuudessa olevat vakavat puutteet johtuvat vuosikymmeniä sitten tehdyistä koulutuspoliittisista päätöksistä, joiden seurauksena maassa on liian vähän anestesiahammashoitoa antamaan kykenevää henki- Sosiaalija terveyspalvelujen uudistaminen – virstanpylväitä menneestä ja suuntia tulevasta 35Uudistuva sosiaalija terveysala löstöä. Koska tällaisen henkilöstön kouluttaminen on hyvin hidasta, esimerkiksi eräiden kehitysvammaisryhmien hammashoidossa jo pitkään havaittuja puutteita ei voida korjata vain lainsäädäntöä uudistamalla. Samalla viime vuosina onkin keskusteltu runsaasti niin Suomessa kuin kansainvälisesti paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden ja potilaiden asemasta sosiaalija terveydenhuollon palvelujärjestelmässä (esim. Goodwin 2015; Hujala & Lammintakanen 2018; Ylitalo-Katajisto 2019). Koska hajanainen ja sektoroitunut palvelujärjestelmä ei pysty auttamaan niitä asiakkaita tai potilaita, joiden tarpeet eivät tule tyydytetyksi vain yksittäisen organisaation tai työntekijän avulla, jonkinlainen uudistus tarvitaan. Uudistuksen keskeisenä tavoitteena on myös eri toimijoiden välinen toimiva yhteistyö ja yhteistyörakenteet näiden asiakkaiden auttamiseksi (ks. Taskinen & Hujala 2020 tässä julkaisussa). Sote-uudistuksen tavoitteita voi tarkastella myös niiden tekijöiden näkökulmasta, joihin Sipilän hallituksen uudistusyritys lopulta kariutui. Ensinnäkin esitetty valinnanvapausmalli rikkoi liiaksi integraation mahdollisuuden ja uhkasi estää väestön terveyserojen kaventamista. Toiseksi vahvasti yksityisen tuotannon varaan rakentuneessa mallissa palveluiden turvaamisesta viime kädessä vastuussa olleiden maakuntien tosiasiallinen kyky selviytyä viimesijaisesta palveluiden järjestämisvastuustaan ei ollut uskottava. Kolmanneksi malli rakentui muun muassa korvausjärjestelmien osalta sellaiselle tietojärjestelmien kehittämistyölle, johon liittyviä tietosuojakysymyksiä ei kyetty ratkomaan. Neljänneksi mallin toimeenpanoaikataulu oli aivan liian kunnianhimoinen. Viidenneksi huonosti ohjattavissa olevaan sote-järjestelmään sisältyi sellaisia kustannusrajoittimia, joiden takia ainakin osaa haavoittuvien ryhmien palveluista uhkasi liiallinen kurjistuminen. Nämä tekijät, joihin Sipilän hallituksen sote-uudistus kariutui, kertovat samalla myös niistä tavoitteista, joihin kaikkien ihmisten yhdenvertaisten sosiaalija terveyspalveluiden turvaamiseen sitoutuvan uudistuksen tulee vastata. 36 Pauli Rautiainen, Helena Taskinen & Sari Rissanen Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) Osana Sipilän hallituksen suunnittelemaa sote-uudistusta tavoiteltiin myös uudenlaista arvioinnin ja kehittämisen näkymää sosiaalija terveydenhuoltoon. Tässä keskeisinä osina on edelleen kuntien tai maakuntien omavalvonnan korostuminen, mutta myös vahva palvelujen ulkopuolinen valvonta (valvontaorganisaatiot), jotta mahdollisiin epäkohtiin puututtaisiin mahdollisimman aikaisessa vaiheessa. Uudistukseen sisältyi uusi tapa ajatella sosiaalija terveydenhuoltoa niin sanotun palvelulupauksen toteuttamisena. Arvioinnin ja valvonnan oli tarkoitus pohjautua osittain juuri näiden palvelulupausten toteutumien arviointiin. Arvioinnissa ja seurannassa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen roolin on viime aikoina uskottu vahvistuvan, mikä asettaa paineita mittavia säästöohjelmia viime aikoina läpikäyneen tutkimuslaitoksen resurssien turvaamiselle. Kyseisen sote-uudistuksen yhteydessä oli tarkoitus perustaa uudenlainen, monialainen valtion lupaja valvontavirasto (Luova), johon olisi koottu valtion lupa-, ohjausja valvontatehtäviä nykyisistä aluehallintovirastoista, ELY-keskuksista, KEHA-keskuksesta, Valvirasta ja Maatalousyrittäjien eläkelaitos Melasta. Sen perustaminen olisi muuttanut sosiaalija terveydenhuollon valvonnan perinpohjaisesti purkamalla muun muassa erottelun keskushallinnon ja aluehallinnon tasolla tapahtuvaan valvontaan. Eduskunnan perustuslakivaliokunta lopetti valtion lupaja valvontaviraston perustamista koskevan hallituksen esityksen käsittelyn Sipilän hallituksen erotessa maaliskuussa 2019 ilman, että se ehti antaa asiasta lausuntoa. Valiokunnan kuulemien valtiosääntöasiantuntijoiden lausuntojen perusteella käy kuitenkin selville, ettei esitetty Luova-virasto täyttänyt perustuslain vaatimuksia. Valvontarakenteen kehittämisen osalta palattiin siis Sipilän hallituksen sote-uudistuksen kaatumisen yhteydessä takaisin lähtöpisteeseen. Vaikuttaa todennäköiseltä, että tälläkin osa-alueella siirrytään mittakaavaltaan pienempiin uudistuksiin. Sote-uudistusten suunnittelua ovat leimanneet valmistelun pitkäkestoisuus, monivaiheisuus ja erityisesti useat epäonnistumiset. Tämä antaa Sakari Möttösen (2019) mukaan aiheen pohtia, miten Sosiaalija terveyspalvelujen uudistaminen – virstanpylväitä menneestä ja suuntia tulevasta 37Uudistuva sosiaalija terveysala laajoja ja suuria uudistuksia yleensäkin voidaan tai kannattaisi tehdä. Kaikkien hallitusten tavoitteena on ollut saada uudistus valmiiksi omana hallituskautenaan ja pelkona, että seuraava hallitus hylkää valmistellut uudistussuunnitelmat. Laajojen ja suurten uudistusten tekeminen edellyttää, että puolueet kykenevät sopimaan uudistamisen periaatteista hallituskausien yli ulottuvaksi ajaksi. Tämä vaatii myös eri tasoilla olevaa vahvaa johtamista ja johtamisosaamista. Sosiaalija terveyspalvelujen uudistaminen johtamisen näkökulmasta Sipilän hallituksen suunnitteleman sote-uudistuksen toimeenpano olisi käytännössä tarkoittanut monenlaisten, monitasoisten sekä eri laajuisten muutosten ja uudistusten johtamista: • maakunnan liikelaitoksen muodostamista ja sen johtamista muutoksena; • maakuntien isojen sote-organisaatioiden johtamista ja näiden sisällä eri toimialoja yhteensovittavaa johtamista; • sosiaalihuollon ja terveydenhuollon integraation johtamista muutoksena; • julkisten ja yksityisten sote-toimijoiden välisen yhteistyön johtamista; • olemassa olevien sote-toimintayksiköiden yhdistämistä sote-keskuksiksi ja tämän muutoksen johtamista; • palveluprosessien, kuten palveluketjujen, yhdistämistä ja sitä tukevaa yhteensovittavaa johtamista; • uusien tietojärjestelmien käyttöönottoa muutoksena ja sen johtamista; • osaamisvaatimusten, ammattiroolien ja työn sisältöjen muutoksia sekä niiden johtamista. 38 Pauli Rautiainen, Helena Taskinen & Sari Rissanen Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) Kun Sipilän hallituksen sote-uudistus kaatui, näiden muutosten johtaminen siirtyi valtiollisen päätöksenteon strategisella tasolla Rinteen/ Marinin hallituksille. Kuntien, kuntayhtymien ja erilaisten sote-toimintayksiköiden käytännön toiminnan tasolla vastuu sote-uudistusten johtamisesta on pysynyt hallitusten vaihtuessa pääosin samojen toimijoiden käsissä. Tämä kertoo siitä, kuinka strategiatasolla tapahtuvat katkokset ja muutokset johtamisvastuussa olevissa toimijoissa eivät välttämättä näyttäydy yhtä dramaattisina sosiaalija terveyspolitiikan arkisen toimeenpanon tasolla tarkasteltuna. Yksi syy johtamisen vaativuudelle syntyy jo siitä, että strateginen johtaminen tai operatiivisen tason muutosjohtaminen tapahtuu monien sidosryhmien ympäröimänä. Lisäksi johtamista tapahtuu – kuten yllä on kuvattu – sekä poliittisella areenalla että asiantuntija-areenalla valmistelukoneiston toimijoista puhumattakaan. Näiden eri toimijoiden näkemysten samansuuntaisuus on keskeinen vaatimus uudistuksen toteutumiselle. Sosiaalija terveydenhuolto on myös vahvasti niin sanottu professioala, jossa eri ammattikunnat pyrkivät vaikuttamaan lopputulokseen erilaisten omien intressiensä näkökulmasta. Myös heidän valta-asemansa ja väylänsä näiden intressien esille tuomiselle vaihtelevat. Sosiaalija terveydenhuollon uudistuksia on mahdollista myös käsitteellistää eri tavoin. Tällöin tullaan jo kysymyksiin esimerkiksi siitä, nähdäänkö uudistus tietoisena reformina tai laajan muutoksen osana. Myös uudistuksiin ja muutoksiin liittyvillä käsitteillä voidaan luoda erilaisia mielikuvia. Terminä uudistus on usein sävyltään muutosta myönteisempi. Toisaalta suunniteltua sote-muutosta on nimitetty myös reformiksi. Vuokko Niiranen (2006) kuvaa reformia aktiiviseksi, tietoiseksi ja tavoitteelliseksi uudistamiseksi. Myös Raija Julkusen (2017) mukaan reformi on mahdollista suomentaa uudistukseksi ja uudistamiseksi. Hän kuitenkin näkee myös eroja uudistusja reformikäsitteiden välillä: ”Re-form kertoo, että jotakin jo rakennettua, instituutioitunutta ja juurtunutta asetetaan kyseenalaiseksi, puretaan auki, muotoillaan ja rakennetaan uusiksi.” Julkunen Sosiaalija terveyspalvelujen uudistaminen – virstanpylväitä menneestä ja suuntia tulevasta 39Uudistuva sosiaalija terveysala (2017) toteaa reformin ilmestyneen poliittista ja hallinnollista kieltä hallinneen ”kehittämisen” rinnalle viitaten Sipilän hallituksen kauteen (2015–2019), jolloin esimerkiksi eräitä hallituksen ministereitä kutsuttiin poliittisessa kielessä reformiministereiksi. Myös sote-uudistus näyttäytyi välillä sote-reformina (ks. Kangasniemi, Voutilainen, Kapanen, Tolmala, Koponen, Hämäläinen & Elovainio 2017). Julkunen tulkitsee tämän kielellisen siirtymän merkinneen sitä, että tuolloin olisi ollut menossa jotain laadullisesti erilaista kuin vuosikymmenten ”kehittämisessä”. Reformipuheesta on puolestaan irtaannuttu Rinteen/Marinin hallituksen kaudella, sillä ainakin sen alkuvaiheessa on palattu puhumaan jälleen organisaatioiden kehittämisestä ja sote-järjestämisrakenteen muutoksesta. Erilaisia tapoja kielellistää sote-uudistus voi hahmotella esimerkiksi seuraavasti: Muutos Muutos ymmärretään usein uudistusta laajemmaksi sisältäen sekä tietoisia uudistuksia että organisaation ja sen toimijoiden mukautumista esimerkiksi ympäristön muuttumiseen Reformi Aktiivinen, tietoinen ja tavoitteellinen uudistus Uudistus Muutoksen yksi muoto eli tietoisesti suunniteltu ja aikaansaatu, sävyltään usein muutosta myönteisempi Organisaation kehittäminen On yksi esimerkki suunnitellusta, johdetusta ja ylhäältä ohjatusta muutoksesta Erilaisten uudistusten laajuutta on mahdollista arvioida niihin linkittyvien toimijoiden, tasojen tai aikataulun mukaan. Jälkikäteen arvioiden Sipilän hallituksen sote-järjestämisrakenteen uudistus laajeni läpi hallituskauden ja kiinnittyi samalla muihin valmisteilla olleisiin uudistuksiin (esim. maakuntauudistus, valinnanvapauden laajennus ja muut sote-palveluiden tuottamisrakenteen uudistukset, työvoimapolitiikan toimeenpanorakenteen uudistus, pelastustoimen järjestämisrakenteen uudistus, valtion lupaja valvontaviranomaisten rakenneuudistus) ja tämä osaltaan vaikeutti ja hämärsi sote-uu-