La salud y la mujer inmigrante

Edita: Junta de Andalucía. Consejería de Salud. Avda. de la Innovación, s/n. Edificio Arena 1 41071 Sevilla Depósito legal: SE-1.501-07 Producción: Germán López. Servicios Gráficos. Manual de atención sanitaria a inmigrantes : guía para profesionales de la salud / [Rafael García Galán, (coordinador) ; con la colaboración de la Escuela andaluza de Salud Pública, Elena González Rojo ; autores, Baraza Cano, Mª Pilar … et al.]. -- Sevilla : Consejería de Salud, [2007] 389 p. : gráf., tablas, map. ; 24 cm 1. atención de la salud. 2. Migrantes. 3. Prestación de atención de salud. 4. andalucía. I. García Galán, Rafael. II. Baraza Cano, María Pilar. III. andalucía. Consejería de Salud. IV. Escuela andaluza de Salud Pública. Wa 300 Rafael García Galán (coordinador). Con la colaboración de la Escuela andaluza de Salud Pública: Elena González Rojo. 00#Primeras.indd 4 12/3/07 13:05:51 Autores (por orden alfabético)...................................................................................................... . 7 Presentación.................................................................................................................................... . 11 Mª.Jesús.Montero.Cuadrado I. En el marco del Segundo plan para la inmigración en Andalucía: área socio-sanitaria....................................................................................................... . 13 . Muriel.Fernández,.Rafael;.García.Galán,.Rafael II. Población inmigrante extranjera en Andalucía............................................ . 19 . Lama.Herrera,.Carmen.María;.Fernández.Merino,.Juan.Carlos III. Aspectos normativos de la atención sanitaria a inmigrantes a inmigrantes.................................................................................................................... . 43 . Ortega.Córdoba,.Salud;.Izquierdo.Díaz,.Teodoro IV. Orientación a los servicios sanitarios de la diversidad cultural A) Conceptos........................................................................................................................ . 53 . Vázquez.Villegas,.José;.Baraza.Cano,.Pilar.y.Sayed-Ahmad.Beiruti,.Nabil B) Comunicación con el paciente inmigrante................................................................. . 65 . Moreno.Martos,.Herminia V. La salud y la mujer inmigrante.............................................................................. . 77 . Oliver.Reche,.María.Isabel;.Baraza.Cano,.Pilar;.Martínez.García,.Encarnación VI. Salud infantil e inmigración A) Seguimiento de la salud infantil.................................................................................. . 107 . García.González,.Rafael B) La vacunación en personas inmigradas, características especiales...................... . 113 . García.Rodríguez,.Fermín VII. Salud mental..................................................................................................................... . 125 . . Sayed-Ahmad.Beiruti,.Nabil;.Río.Benito,.María.Jesús;..Fernández.Regidor,.Gonzalo VIII. Aproximación a las patologías y procesos más prevalentes A) Aproximación a las patologías y procesos más prevalentes.................................. . 145 . Falces.Aramendi,.Arantza;.Vázquez.Villegas,.José.y.Cañas.García-Otero,.Elías B) Protocolo inicial de atención sanitaria a la población inmigrante........................ . 157 . Galindo.Pelayo,.José.Pelayo .y.Vázquez.Villegas,.José C) Enfermedades de base genética................................................................................. . 169 . Ramos.Muñoz,.José.Antonio D) Tuberculosis.................................................................................................................... . 181 . .Cañas.García-Otero,.Elías;. Sánchez.Benítez.de.Soto,.Mª.Luisa;. .. Vázquez.Villegas,.José.y.Domínguez.Castellano,.Ángel ÍndIcE Baraza Cano, Mª Pilar. Enfermera. Responsable de atención al usuario del Distrito Sanitario Poniente de almería. Servicio andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de andalucía. Cañas García-Otero, Elías. Médico Especialista en Medicina Interna. Consulta de Salud Internacional. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital universitario Virgen del Rocío de Sevilla. Servicio andaluz de Salud. Consejería de Salud. Sociedad andaluza de Enfermedades Infecciosas. Díaz Gavira, Concepción. Trabajadora Social. Técnica. Subdirección de Coordinación asistencial y Sociosanitaria. Servicio andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de andalucía. Domínguez Castellano, Ángel. Médico Especialista en Medicina Interna. unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital universitario Virgen Macarena de Sevilla. Servicio andaluz de Salud. Consejería de Salud. Sociedad andaluza de Enfermedades Infecciosas. Falces Aramendi, Arantza. Médica Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. unidad Clínica de almuñécar. Distrito Granada Sur. Servicio andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de andalucía. Grupo de atención al Inmigrante Sociedad andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Fernández Merino, Juan Carlos. Médico especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Jefe de Sector de Vigilancia Epidemiológica. Servicio de Epidemiología y Salud laboral. Dirección General de Salud Pública y Participación. Consejería de Salud. Junta de andalucía. Fernández Regidor, Gonzalo. Sociólogo. Programa de Salud Mental. Servicio andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de andalucía. Frías Oncina, Ifigenia. Doctora en psicología y psicoanalista. asesora Técnica. Servicio de Participación y acción Social. Dirección General de Salud Pública y Participación. Consejería de Salud. Junta de andalucía. Galindo Pelayo, José Pelayo. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicios de Cuidados Críticos y urgencias del Hospital Torrecárdenas de almería. Servicio andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de andalucía. Grupo de atención al Inmigrante de la Sociedad andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. García Galán, Rafael. Trabajador Social. Servicio de Participación y acción Social. Dirección General de Salud Pública. Consejería de Salud. Junta de andalucía. autores (POR ORDEN ALFABéTICO) 00#Primeras.indd 7 8/3/07 14:01:01 8 Manual de atención sanitaria a inmigrantes García González, Rafael. Enfermero. Especialista en Cuidados Médico-Quirúrgicos. Responsable de la sección de enfermedades transmisibles del Servicio de Promoción y Planes Integrales de la Dirección General de Salud Pública y Participación. Consejería de Salud. Junta de andalucía. García Rodríguez, Fermín. licenciado en medicina. Especialista en Pediatría y Puericultura. asesor Técnico. Servicio de Promoción y Planes Integrales. Dirección General de Salud Pública y Participación. Consejería de Salud. Junta de andalucía. Granados Alba, Alejandro. Enfermero de Enlace. Distrito Poniente de almería. Servicio andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de andalucía. Haro González, Juan Luis. Médico Interno Residente de Medicina Interna. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital universitario Virgen del Rocío de Sevilla. Servicio andaluz de Salud. Consejería de Salud. Sociedad andaluza de Enfermedades Infecciosas. Izquierdo Díaz, Teodoro. licenciado en Medicina y Diplomado en Fisioterapia. asesor Técnico. Servicio de Participación y acción Social. Dirección General de Salud Pública. Consejería de Salud. Junta de andalucía. Lafuente Robles, Nieves. Enfermera de la unidad de Educación Diabetológica del Distrito Poniente de almería. Servicio andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de andalucía. asociación andaluza de Enfermería Comunitaria. Lama Herrera, Carmen María. licenciada en Medicina. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Planificación Operativa. Servicio andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de andalucía. Lasheras Amat, Pilar. licenciada en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y en Medicina Preventiva y Salud Pública. Delegación Provincial de Salud de Sevilla. Consejería de Salud. Junta de andalucía. Lozano Serrano, Ana Belén. unidad de Medicina Tropical. Hospital de Poniente. Servicio andaluz de Salud. Consejería de Salud. Sociedad andaluza de Enfermedades Infecciosas. Martínez García, Encarnación. Matrona. Empresa Pública del Hospital del Poniente. El Ejido (almería). Consejería de Salud. Junta de andalucía. Grupo de Trabajo “Inmigración y Cooperación al Desarrollo en Salud Reproductiva” de la asociación andaluza de Matronas. Moreno Martos, Herminia. Médico de familia. Técnica de Salud de la unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de almería. Grupo de Comunicación y Salud de SaMFYCsemFYC. Muriel Fernández, Rafael. licenciado en Medicina. Especialista en Pediatría y Puericultura. Jefe de Servicio de Participación y acción Social. Dirección General de Salud Pública. Consejería de Salud. Junta de andalucía. Oliver Reche, Mª Isabel. Matrona. Dispositivo de apoyo Distrito Sanitario almería. Servicio andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de andalucía. Grupo de Trabajo “Inmigra00#Primeras.indd 8 8/3/07 14:01:02 V V. LA SALUD Y LA MUJER INMIGRANTE María Isabel Oliver Reche, Pilar Baraza Cano y Encarnación Martínez García 05#Salud(Oliver).indd 77 8/3/07 08:24:03 05#Salud(Oliver).indd 78 8/3/07 08:24:03 1. INTRoDUccIóN En los últimos años se está observando un incremento en el número de mujeres procedentes de países en vías de desarrollo que llegan a nuestro medio; es decir, una feminización en los flujos migratorios. Las mujeres inmigrantes conforman una población joven, mayoritariamente en edad fértil. Se estima que más de la mitad se encuentran en edad reproductora, lo que hace que sus demandas prioritarias de salud y sus necesidades socio-sanitarias estén estrechamente vinculadas con todos los aspectos relacionados con la reproducción y la maternidad. Los datos procedentes de los hospitales públicos españoles son reveladores al respecto, mostrando el progresivo aumento en la atención a embarazadas y parturientas foráneas durante los últimos años. Aunque los estudios sobre la salud de las mujeres inmigrantes son aún poco numerosos, existiendo aspectos sanitarios sin abordar, las investigaciones disponibles señalan ya déficits y desigualdades con respecto a las mujeres autóctonas, que en el caso del embarazo y parto se traducen en mayores riesgos y en unas mayores cifras de morbilidad materno-infantil, situación que en parte es debida a las dificultades en el uso y acceso a los servicios sanitarios que en general tiene el colectivo, con particularidades específicas, culturales y de género, en el caso de las mujeres inmigrantes. La atención a mujeres inmigrantes de tan diversas procedencias afecta de manera directa a los servicios sanitarios, planteándole nuevos retos. La importancia numérica de este colectivo en nuestra región, justifica que desde el Sistema Sanitario Público de Andalucía se adopten políticas adaptadas en materia de salud, estrategias tendentes a mejorar la calidad y la eficacia en la atención, considerando tanto las necesidades como las especificidades culturales de las mujeres inmigrantes. 2. INMIGRAcIóN fEMENINA Hasta hace poco tiempo existía en nuestro medio un predominio numérico de varones inmigrantes, fundamentalmente solteros y jóvenes. Sin embargo, en los últimos años se está observando una presencia y participación cada vez mayor de las mujeres en los flujos migratorios internacionales. De este modo, actualmente en Andalucía existe un 45% de mujeres extranjeras regularizadas, frente a un 55% de varones, composición muy parecida a la media nacional (Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2006). Esta feminización de la inmigración es debida, básicamente, a dos motivos: a) Al fenómeno conocido como reagrupamiento familiar, consecuencia del asentamiento previo de varones inmigrantes. 05#Salud(Oliver).indd 79 8/3/07 08:24:04 86 Manual de atención sanitaria a inmigrantes vinculado con la clase social, residencia rural o urbana, niveles de pobreza, y fundamentalmente con el nivel de escolarización, factores que condicionan el acceso y el uso de métodos de planificación familiar (Mernissi, 1996). Las mujeres inmigrantes se encuentran a caballo entre la cultura de la reproducción en sus lugares de origen y las circunstancias personales, laborales y económicas en el contexto migratorio. Los cambios en los modelos reproductivos se explican en función del cambio de circunstancias socio-económicas, culturales y religiosas en el contexto migratorio, que no favorece la imitación del patrón reproductivo que habían tenido sus madres o tienen las compatriotas que viven en el país de origen: Incorporación de la mujer inmigrante, venga sola o reagrupada, al mercado de trabajo. Elevado coste económico que supone criar a los hijos en España, situación agravada por la escasa retribución que ofrecen los «nichos laborales» que ocupan las mujeres inmigrantes y sus parejas, y por la precariedad en los empleos. Falta de redes familiares y sociales que cuiden de los hijos y carencia de guarderías públicas o subvencionadas. Cambio de valores y priorización de las necesidades personales, laborales, de formación e independencia, a la maternidad y la crianza de los hijos. Como ha observado Adriana Kaplan (1997), analizando los comportamientos reproductivos de mujeres inmigrantes procedentes de Senegal y Gambia, en la migración, una situación de desplazamiento compleja, se producen continuidades, pero también readaptaciones y cambios, de modo que es claramente perceptible la voluntad que tienen las mujeres para controlar su propia reproducción, mediante una mayor capacidad de decisión y una más compartida responsabilidad con los hombres. 4.2. Anticoncepción El acceso a la planificación familiar constituye una importante demanda sanitaria en el colectivo inmigrante. El conocimiento y uso de los distintos métodos anticonceptivos por parte de estas mujeres varía en función del nivel de desarrollo de sus respectivas zonas de procedencia, de su origen rural o urbano, de sus creencias religiosas, de su percepción propia o adquirida sobre los efectos de los distintos métodos, de su nivel educativo, de su situación administrativa, y del tipo de relación de pareja estable o esporádica que mantengan. Por tanto, tenemos que contemplar todos estos aspectos cuando queremos captar a la población inmigrante a las prestaciones de planificación familiar en España. En un estudio realizado en el Distrito Poniente de Almería entre mujeres que solicitaron un IVE, se observó que el uso previo de anticonceptivos modernos era más alto en mujeres autóctonas que en mujeres inmigrantes: un 76,4 frente a 55,3% (Soler y cols., 2004). Así mismo, en el estudio sobre Diagnósticos de Enfermería en población inmigrante realizado en el Distrito Poniente se detectó el diagnóstico Patrón Sexual Inefectivo en relación con el desconocimiento de métodos anticonceptivos eficaces o su uso inadecuado (Baraza y cols., 2005). En general, las mujeres que proceden de entornos rurales en países en vías de desarrollo, han tenido más dificultades para acceder a los métodos anticonceptivos por carecer de servicios de planificación familiar, mientras que las que proceden de zonas urbanas o de países con un mayor nivel de desarrollo (América del Sur o Europa del Este) están familiarizadas con los – – – – 05#Salud(Oliver).indd 86 8/3/07 08:24:09 Guía para profesionales de salud 87 modernos métodos de planificación familiar, los conocen y han podido utilizarlos, acudiendo de manera más o menos regular a las revisiones y controles ginecológicos en nuestro medio. Sin embargo, hay mujeres que aún conociendo los métodos anticonceptivos modernos, los usan sin sistemática ni control médico, quizás porque esa es la norma en sus países de origen. Un estudio realizado en Madrid con mujeres marroquíes, peruanas y dominicanas, apunta que más de la mitad de las mujeres estudiadas afirman conocer la gama de métodos modernos y haber controlado la natalidad en su país, sobre todo las mujeres con escolaridad secundaria o universitaria, siendo más alto el uso de métodos anticonceptivos efectivos (hormonales, DIU y preservativo) en las mujeres marroquíes y peruanas que en las dominicanas (62 y 52 frente al 46%, respectivamente). La escasa elección del preservativo y la alta preferencia hacia la ligadura de trompas en todos los grupos, refleja que las mujeres evitan tanto los embarazos como su planificación y que la responsabilidad del control de la natalidad en sus países de origen recae fundamentalmente sobre las mujeres (Bravo, 2002). Igualmente, otro estudio realizado en esa Comunidad Autónoma sobre población inmigrante latinoamericana, muestra que alrededor del 60% de los encuestados utilizaban métodos anticonceptivos, siendo el de mayor utilización el preservativo, seguido de los contraceptivos orales y del DIU. En cuanto a las mujeres musulmanas de origen magrebí, un estudio realizado en Granada, muestra que el uso de los métodos de planificación familiar varía en función del nivel de estudios y del grado de islamización. Las mujeres menos islamizadas (las más «occidentalizadas») y las que tienen estudios medios o superiores, conocen los modernos métodos anticonceptivos (hormonales, de barrera y quirúrgicos), y aunque los han usado en algún momento de su vida reproductiva, lo han hecho sin constancia ni control médico previo ni posterior. Por el contrario, las mujeres sin estudios no los usan por desconocimiento y por falta de información. Las más tradicionales o islamizadas, son reacias a adoptar cualquier tipo de método; sin embargo, a pesar de no utilizar métodos de eficacia reconocida, la práctica de la lactancia materna prolongada, junto con el coitus interruptus y el método Ogino, constituyen estrategias que les permiten controlar su fecundidad sin contradecir sus convicciones religiosas (Molina, 1999). Según Ana Bravo y Montserrat Molina algunas mujeres manifiestan un rechazo explícito a los métodos anticonceptivos fiables, a los que dicen encontrarles muchos efectos perversos, sobre todo a los anovulatorios. Relatan experiencias negativas en el uso de anticonceptivos, que se perciben como perjudiciales para la salud por sus efectos secundarios, sobre todo en lo referido a la píldora y al dispositivo intrauterino. Se piensa, por ejemplo, que las «pastillas son malas» porque producen dolor de cabeza, ansiedad («dan nervios»), aumento de peso («engordan») y esterilidad. En cuanto al preservativo, no es muy aceptado por los hombres. Según el informe Tendencias de Salud Reproductiva en Europa del Este y Euro-Asia (Asford, 2003), en los países de la antigua Unión Soviética es difícil obtener métodos anticonceptivos y los que se utilizan son de baja calidad, en contraste con el aborto, que ha sido el método más promovido. En los últimos años los gobiernos y las ONG han contribuido a elevar el uso de los métodos modernos. En los estudios realizados se observa que existe una gran variabilidad en el uso de métodos de planificación familiar modernos (entre un 55% de Kazakastan y un 12% de Azerbaiyán, o un 30% de Rumania), estando siempre por debajo del porcentaje de uso en Europa Occidental. El método más usado suele ser el DIU y los métodos tradicionales (coitus interruptus). Aunque actualmente hay más mujeres que usan 05#Salud(Oliver).indd 87 8/3/07 08:24:10 88 Manual de atención sanitaria a inmigrantes métodos anticonceptivos, relativamente pocas toman la píldora, debido a la creencia que conlleva sobre los riesgos para la salud. Respecto a las mujeres de origen subsahariano, aunque no hay demasiados estudios al respecto, en nuestra experiencia en el Poniente Almeriense hemos observado que conocen el preservativo, quizás debido a las campañas sobre prevención de VIH-SIDA realizadas en sus países por los Organismos Sanitarios Internacionales que allí trabajan. Un aspecto a comentar es que algunas mujeres subsaharianas que trabajan en prostitución toman diariamente derivados de penicilina para la prevención de sífilis, a la cual le atribuyen un valor anticonceptivo. Por ello, será necesario en estos casos clarificar a que pastillas nos referimos cuando les preguntamos sobre la anticoncepción oral. En los países de origen, el coste y la limitación de los anticonceptivos a las mujeres solteras supone una importante dificultad. En Marruecos, por ejemplo, sólo se proveen anticonceptivos a las mujeres que demuestran estar casadas, para lo cual han de entregar en el centro de planificación familiar una copia del certificado matrimonial. En estos centros se distribuyen gratuitamente anticonceptivos hormonales sin realizar los controles analíticos de rigor. Por todo ello, muchas mujeres no tienen más remedio que acudir a la medicina privada, que limita el acceso a las mujeres sin recursos económicos. Además, en las ciudades pequeñas las mujeres han de esconderse para no ser vistas por personas conocidas cuando acuden a estos centros privados. Otros factores son la falta de información y asesoramiento en esta materia, las creencias religiosas, sobre todo en las mujeres procedentes de sociedades de tradición católica, y la idea de que la maternidad aumenta el cariño del marido y evita la separación en la pareja. Las mujeres inmigrantes suelen acceder a las consultas de planificación familiar, pero el seguimiento de los métodos modernos genera dudas y dificultades. Al principio de su estancia en nuestro país el desconocimiento del idioma y de los servicios sanitarios se presenta como una dificultad añadida en las mujeres que utilizaban anticoncepción hormonal o espermicidas, ya que desconocen cual es en el mercado español su equivalente, por lo que en ocasiones abandonan el tratamiento o se lo hacen mandar de su propio país. Todos los estudios consultados expresan que una vez que llevan un tiempo en España la utilización de métodos eficaces aumenta por el incremento del uso de los servicios de planificación familiar y por la necesidad de controlar su natalidad, dadas las dificultades añadidas que supondrían tener un gran número de hijos. Las razones de tipo religioso pueden influir en la preferencia de un método contraceptivo sobre otro. En mujeres magrebíes residentes en Cataluña, se ha observado un elevado interés por la anticoncepción hormonal intraparenteral, y en cambio, una baja aceptación del DIU (Jansá y Villalbí, 1995). Así como el Islam permite los métodos anticonceptivos, y de hecho en El Corán no existe ningún rechazo explícito a la anticoncepción, la menstruación es percibida como un tabú, de modo que está prohibido que la mujer menstruante realice las prácticas religiosas preceptivas (rezos y ayuno en el mes de Ramadán), al ser considerada la sangre menstrual como un elemento impuro (Holgado, 1998). De este modo, serán mejor aceptados los métodos que acorten los días de sangrado menstrual. Son evidentes las dificultades que las mujeres inmigrantes tienen en el acceso a los servicios de planning y en el uso de métodos anticonceptivos en nuestro medio. Las barreras culturales son importantes en este sentido, ya que la práctica de la anticoncepción está cargada de significados culturales. La masculinización de la asistencia ginecológica puede influir nega05#Salud(Oliver).indd 88 8/3/07 08:24:10 Guía para profesionales de salud 89 tivamente en la asistencia de las mujeres musulmanas a las consultas de planificación familiar, quizás por motivos de pudor. Algunas de estas mujeres, pueden desear proteger su privacidad, ocultando el hecho de haber usado métodos anticonceptivos o haber tenido una vida sexual activa en el pasado, sobre todo al margen del matrimonio. Esta situación, que puede conducir a un diagnóstico incorrecto o a la prescripción de un método no adecuado, es más patente cuando la mujer que no habla castellano acude a la consulta con el marido. Puede darse el caso que la mujer no exprese sus preocupaciones ginecológicas o de planificación familiar delante de su pareja (Bravo, 2000). Aunque en los años ochenta existía en Andalucía un gran desconocimiento de los métodos anticonceptivos, la puesta en marcha de servicios dispensarizados con equipos concretos de Planificación Familiar, consiguió que el uso de métodos efectivos aumentase considerablemente. Actualmente, en la mayoría de los centros públicos no existen consultas como tales, dado que la prestación se incluye en la consulta médica a demanda, salvo las consultas para jóvenes. Este hecho, que indica una normalización de dicha prestación, a nuestro juicio puede dificultar la información y el asesoramiento sobre los métodos, sobre todo en poblaciones con especificidades culturales. Se requiere un mayor tiempo de dedicación a la vez que recursos formativos, por lo que sería conveniente establecer mecanismos que garantizaran dicha orientación. El desconocimiento de la red asistencial, y la falta de información y de asesoramiento sexual, suponen factores restrictivos para esta población. Las barreras lingüísticas y la ausencia de materiales específicos adaptados y traducidos a las lenguas vernáculas, hace que muchas mujeres carezcan de información, verbal o escrita, al respecto. A esto se suman las dudas y dificultades en el seguimiento de los tratamientos debido a los déficits comunicativos que se producen entre el personal sanitario y las mujeres. Ante estas dificultades, es preciso que el sistema sanitario articule estrategias encaminadas a facilitar el acceso y la utilización de los servicios ofertados. Por eso, además de hacer una captación activa, es importante adecuar los programas de planificación familiar al nivel de comprensión y a las especificidades culturales, no sólo de las mujeres inmigrantes, también de las pertenecientes a minorías étnicas autóctonas, tomando en cuenta sus valores y experiencias previas y sus puntos de vista, factores que son decisivos en el uso de la anticoncepción. 4.3. Interrupción voluntaria del embarazo En el estudio titulado «La interrupción voluntaria de embarazo y los métodos anticonceptivos en jóvenes», realizado por el Observatorio de Salud de la Mujer del Ministerio de Sanidad y Consumo (publicado en 2006 con datos de 2004), se destaca que la tasa de IVE en España se situó en 8,94‰ en el 2004, siendo la más baja de la Unión Europea, y que el incremento producido se debió al mejor registro y al aumento en población inmigrante. Por ejemplo, en Suecia es de un 17‰ y en Rumania de un 50‰. Ha influido el año de despenalización, la restrictividad de su regulación legislativa, las costumbres y condicionamientos culturales, y la presencia o ausencia de políticas de planificación familiar. En cuarenta y nueve países del mundo (41% de la población mundial) no hay restricciones en cuanto a la razón o a la edad gestacional para la práctica del IVE. Los estudios existentes en la actualidad, procedentes de diversas fuentes, apuntan que la IVE es una práctica más frecuente entre las mujeres inmigrantes que entre las autóctonas. 05#Salud(Oliver).indd 89 8/3/07 08:24:11 90 Manual de atención sanitaria a inmigrantes En la Comunidad de Madrid, en el año 2004, el 53,3 de las IVES notificadas correspondían a mujeres no españolas (Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid, 2005). En los estudios realizados en los distintos Distritos Sanitarios de la provincia de Almería, se observa que el mayor porcentaje de mujeres que accedieron al IVE eran de origen extranjero. En el Distrito Levante el 52,7% (Barroso y cols., 2005), en el Distrito Poniente un 66,4% de mujeres extranjeras de diecinueve nacionalidades (Soler y cols., 2004). Los datos procedentes de la Clínica GineAlmería, que realiza todas las IVEs de menos de doce semanas derivadas por los centros del Servicio Andaluz de Salud de esa provincia, revelan que el 49,8% corresponde a mujeres extranjeras, predominando las procedentes de los países del Este de Europa, seguidas por las de América del Sur. De todo ello se deduce, según el estudio del Ministerio de Sanidad, que en la actualidad entre un 40 y un 50% de las IVEs practicadas en España corresponden a mujeres no españolas, estimándose las tasas totales de IVE de las mujeres inmigrantes de hasta un 30‰, muy superior a la española de un 6‰. Ello reforzaría la hipótesis de la relación con la dificultad de las mujeres inmigrantes de acceder a los servicios sanitarios y a los métodos anticonceptivos. En el estudio cualitativo realizado por CIMOP (2005), en algunas jóvenes sudamericanas cabe asociar los embarazos no deseados a su proceso de integración en la sociedad española; es decir, se acumulan los riesgos de la cultura de origen a la española, sin haber desarrollado una gestión responsable de la anticoncepción. Además, hay culturas de origen que prescriben un gran número de hijos como modelo de realización personal y social; también se recoge en este estudio que las jóvenes se sienten presionadas para no utilizar el preservativo. Otro estudio cualitativo identifica los horarios como una dificultad de acceso a los servicios de planificación familiar, sobre todo en mujeres inmigrantes que ejercen de cuidadoras. Otras circunstancias relacionadas con el IVE es la negativa de la pareja a utilizar el preservativo, el desconocimiento de los métodos más idóneos, la falta de pareja, etcétera. Se constata como algunas mujeres inmigrantes llegan a utilizar el aborto como un método contraceptivo en ausencia de planificación con otros métodos fiables y sistemáticos, siempre que el embarazo suponga una dificultad en sus vidas y sientan que está justificado por motivos económicos, de autorrealización personal, por carencia de apoyo socio-familiar, etc. Es un recurso que tienen presente ante un embarazo no deseado, realizándolo en ocasiones por su cuenta, sin acudir a ningún centro sanitario. Se han detectado algunos casos de mujeres inmigrantes que han acudido a las urgencias hospitalarias con intensas hemorragias debidas a la auto-introducción en la vagina de fármacos dilatadores del cuello uterino. El uso de estos fármacos puede guardar relación con las prácticas abortivas popularizadas en origen, dado que en algunos países latinoamericanos se han venido usando desde hace unos años como métodos contraceptivos. Lo curioso es que estas mujeres conozcan estos fármacos, de uso hospitalario, y no sean capaces de ponerse en contacto con las instituciones sanitarias que les puedan realizar el aborto en condiciones seguras. Habría que preguntarse por los motivos que las empujan. Podría ser el resultado de las restricciones bajo los tres supuestos, a las dificultades de acceso que experimentan a la hora de acudir a los servicios sanitarios, o a que sea una práctica habitual con la cual están familiarizadas en sus lugares de procedencia, a pesar de que muchas legislaciones nacionales prohíben el aborto. Además, hay que tener en cuenta que aunque todas las mujeres manifiestan conflictos, contradicciones, y ambivalencias, las prácticas abortivas no tienen los mismos significados sociales y culturales, ni las mismas connotaciones de culpabilidad en todas las socieda05#Salud(Oliver).indd 90 8/3/07 08:24:12 Guía para profesionales de salud 91 des. En el Magreb, por ejemplo, con frecuencia se recurre a métodos abortivos tradicionales, tanto en los medios rurales como en los urbanos. La farmacopea tradicional usada con fines abortivos es una dimensión importante de la medicina popular, advirtiendo de la preocupación de las mujeres por resolver el problema de una excesiva prole y controlar así su fecundidad. El aumento de embarazos indeseados es una realidad que hay que abordar desde los servicios sanitarios como una de sus prioridades en la atención a población inmigrante (Jansá y García de Olalla, 2004). En relación con todo lo expuesto, y en base a nuestra experiencia en la atención a mujeres inmigrantes que solicitan IVE, sugerimos a los profesionales sanitarios tener en cuenta las siguientes recomendaciones: Evitar posturas etnocentristas, intentando deslindar cuales son los prejuicios que los profesionales tenemos ante las practicas abortivas, de la prestación asistencial ofertada. No emitir juicios de valor al respecto, ni juzgar moralmente. Obtener toda la información posible que nos permita determinar cuál es la causa del IVE y qué componentes intervienen: cultura, costumbres, método anticonceptivo usado, etcétera. Si la mujer tiene pareja, intentar que esté presente durante la entrevista. Escucha activa, y en caso de dificultades idiomáticas, proponer la presencia de un acompañante de su confianza que conozca el idioma. Evaluar cuál es su actitud ante los distintos métodos anticonceptivos y cuál es su método de preferencia. Informar sobre los métodos anticonceptivos y la forma de obtención (citar para una próxima visita tras la realización del IVE). Si observamos que puede tener dificultades para acudir nuevamente, es preciso dedicar el tiempo necesario y solicitar pruebas complementarias necesarias para el método de elección. Si este método es el DIU, derivar a la consulta correspondiente. Cuando se trata de una menor, realizar parte de la entrevista sin la presencia de los padres, aunque posteriormente se le informe de las orientaciones indicadas y se potencie nuestra mediación intergeneracional, ya que es necesaria su colaboración. Prestar una especial atención a las menores que no disponen de recursos familiares. Cerrar la entrevista reiterando nuestra disponibilidad de ayuda e información. 4.4. control prenatal Un aspecto central en la salud reproductiva de las mujeres inmigrantes es la atención al embarazo. Los estudios epidemiológicos constatan que los programas de atención prenatal, cuyo origen está en los modelos desarrollados en Europa a principios del siglo XX, consiguen una reducción de la mortalidad materna y perinatal, así como mejores resultados en el parto. Los principales objetivos de un programa de control del embarazo están encaminados a reducir el número de abortos, la incidencia de recién nacidos de bajo peso, la morbi-mortalidad perinatal y materna de causa obstétrica, así como el fomento de la lactancia materna. La OMS indica que la mortalidad neonatal se reduce en proporción directa a la precocidad de la primera visita de control de embarazo, que debe realizarse antes de la semana doce, a un número suficiente de controles, y al hecho de recibir una atención al parto adecuada. – – – – – – – – – – 05#Salud(Oliver).indd 91 8/3/07 08:24:13 92 Manual de atención sanitaria a inmigrantes El establecimiento y la universalización de programas preventivos de atención prenatal en nuestro medio, ha permitido que se alcancen unos niveles de calidad, que en términos de morbi-mortalidad infantil y materna nos sitúan en los niveles más desarrollados de nuestro entorno. El Proceso Asistencial Integrado de Embarazo, Parto y Puerperio establecido en la sanidad pública andaluza, pretende extender la oferta asistencial con equidad a toda la población, teniendo además en cuenta las expectativas y necesidades de las mujeres gestantes. El protocolo de dicho proceso establece diez visitas, cuatro en atención especializada y seis en la primaria, además de diversas actividades de educación maternal. Una de las características de calidad del proceso consiste en asegurar el cumplimiento del programa en sus contenidos y en los tiempos establecidos. La incorporación precoz de la gestante al programa, así como el número de visitas realizadas, constituyen indicadores de seguimiento (Dueñas, 2002). Tanto las características de calidad establecidas por el proceso de atención al embarazo en Andalucía, como los mínimos establecidos por la evidencia científica en cuanto a la atención prenatal, pueden verse comprometidas en determinados colectivos. En nuestro medio, existen mujeres embarazadas adolescentes, de etnia gitana, e inmigrantes, que no se benefician de los programas prenatales en la misma medida que el resto de la población. En el caso de los Estados Unidos, en concreto en el estado de California, en la pasada década se produjeron repetidos intentos de negar a las mujeres inmigrantes en situación irregular el acceso al cuidado prenatal, en la idea de que estas mujeres no eran ciudadanas estadounidenses, y aludiendo que el acceso a estos cuidados alentaba la inmigración ilegal (Inda, 2003). No es ésta la situación de los países europeos, que independientemente del estatus legal de las mujeres extranjeras, ofrecen cuidados prenatales sin ningún tipo de discriminación. Sin embargo, diversos estudios realizados tanto en España como en otros países de Europa Occidental receptores de inmigración, coinciden en señalar que las embarazas inmigrantes presentan un déficit de atención prenatal, haciendo una menor utilización de los servicios preventivos de atención sanitaria, tanto primaria como especializada durante el embarazo, con una menor utilización de los servicios de preparación al parto, consultas más tardías, menos frecuentes y más discontinuas que las autóctonas (Alvarado, 1997; Morales, 1998), realizando un menor número de pruebas complementarias (cribados bioquímicos, amniocentesis, analíticas, etcétera). Un estudio comparativo realizado en el Hospital Torrecárdenas de Almería, entre los años 2002-2003 (Oliver y cols., 2003), desveló diferencias significativas en la utilización de servicios de atención prenatal entre mujeres autóctonas e inmigrantes, de modo que las primeras accedieron más precozmente (83,3% de acceso precoz, en autóctonas frente a un 56,6% en inmigrantes,) y realizaron un mayor número de visitas (8,66 frente a 7,12). De este modo, las tasas de buen control fueron más frecuentes en las autóctonas que en las inmigrantes. Así mismo, se observaron diferencias en el uso de los servicios en función de la procedencia geográfica, de modo que las mujeres latinoamericanas realizaban unos mejores cuidados prenatales que las europeas del Este y las africanas, hecho que en parte puede ser explicado por la ausencia de barreras culturales e idiomáticas. La falta de control prenatal afecta a todos los grupos de mujeres inmigrantes. Estas mujeres se encuentran con obstáculos en la atención, incidiendo situaciones que las afectan de distinta manera, independientemente de su país de origen, de su nivel educativo o de su grado de emancipación. De este modo, la mayoría presenta dificultades en el acceso y la utilización de 05#Salud(Oliver).indd 92 8/3/07 08:24:14 Guía para profesionales de salud 93 los servicios sanitarios, beneficiándose en menor medida que las autóctonas de los recursos sanitarios existentes en nuestro medio. Este déficit de atención prenatal, que repercute en los resultados perinatales (Vintzileos y cols., 2002), no sólo afecta a las mujeres inmigrantes, sino también a las autóctonas de baja instrucción y/o insertas en bolsas de pobreza. En general, las mujeres con bajo nivel socioeconómico, tienen un peor seguimiento y adherencia a los programas de embarazo que las mujeres con mayores recursos (Dueñas y cols., 1997). En Estados Unidos son conocidas las diferencias en los cuidados prenatales entre mujeres blancas y negras, con una clara desventaja de las segundas, lo cual se relaciona con desigualdades socio-económicas (Tossounian y cols., 1997; Frisbie y cols., 2001). Sin embargo, aunque existen sectores desfavorecidos de población autóctona, los indicadores presentados por las mujeres inmigrantes son peores que los de la población general (Herrera de la Muela, 1999). Las clases de educación maternal constituyen un espacio que favorece tanto las actividades de promoción de la salud, como las relaciones interculturales y la integración social de estas mujeres. Sin embargo, la asistencia a estas sesiones es anecdótica en el caso de las mujeres inmigrantes, aunque depende mucho de las estrategias de captación que se lleven a cabo en los respectivos centros de salud: información adecuada, presencia de mediadoras interculturales durante las sesiones, etcétera. 4.5. barreras en el acceso al control prenatal Aunque todos los estudios constatan un déficit de atención prenatal, los perfiles epidemiológicos que las suelen categorizar de una manera rígida como mujeres inmigrantes o por su lugar de procedencia, muestran limitaciones, al no tener en cuenta las características diferenciales de esta población fundamentadas en cuestiones socio-económicas, educativas, culturales y sanitarias, que influyen en el acceso y el uso de los servicios de salud y en la morbilidad materna y perinatal (Delvaux y cols., 2001). Además, los aspectos epidemiológicos no recogen información de cómo la diversidad cultural afecta a los problemas de salud reproductiva. ¿Cuáles son las razones que dificultan el acceso al control prenatal?, ¿qué factores están influyendo en el menor uso de servicios preventivos durante el embarazo? El acceso normalizado a los servicios de salud durante el embarazo se ve dificultado por idénticas barreras (administrativas, lingüísticas, culturales y socio-laborales) que el colectivo inmigrante en general; sin embargo, en las mujeres se añaden particularidades culturales y de género. Un estudio destinado a conocer la percepción, accesibilidad y utilización de los servicios sanitarios durante la gestación por parte de las mujeres inmigrantes, en comparación con las autóctonas, analizó los factores que mediaban en la forma de usar esos servicios (Oliver, 2004): Situación administrativa en España. A pesar del derecho a la asistencia sanitaria de las mujeres extranjeras durante el embarazo y parto, la irregularidad administrativa condiciona negativamente el acceso. Tipo de pareja. Las mujeres extranjeras emparejadas con varones españoles, independientemente de la situación administrativa en la que se encuentren, tienen mejores tasas de control que aquéllas cuya pareja es también inmigrante. Lugar de residencia. La ubicación de la vivienda influye en el control prenatal, determinando en gran medida la accesibilidad a los servicios de salud. Las mujeres residentes en – – – 05#Salud(Oliver).indd 93 8/3/07 08:24:15 94 Manual de atención sanitaria a inmigrantes casas-cortijo diseminados, aisladas social y vecinalmente, situación frecuente en la población ligada al trabajo agrícola, acceden más tardíamente y tiene un menor grado de control que aquéllas que viven en la ciudad o en pueblos dotados de servicios. Desconocimiento del derecho a la prestación sanitaria y de la red asistencial. A pesar de la cobertura legal proporcionada por nuestra legislación, que asegura el derecho a la asistencia sanitaria, a veces desconocen el derecho a las prestaciones sanitarias, y sobre todo, la existencia y el funcionamiento de los programas de atención prenatal en nuestro medio, sobre todo cuando son recién llegadas y no tienen redes sociales que les informen y apoyen. Tiempo de residencia en España. En general, a mayor tiempo de residencia en España y mayor estabilidad laboral, administrativa y económica, existe mayor posibilidad de acudir de forma normalizada a los servicios sanitarios. Motivos socio-laborales. El proyecto migratorio de los inmigrantes económicos se centra en el trabajo y el ahorro. Tanto para hombres como para mujeres, las trabas laborales, la precariedad laboral, los horarios rígidos o el temor al despido, constituyen dificultades de acceso a los servicios sanitarios. En el caso concreto de mujeres embarazadas en situación administrativa irregular, incluso pueden llegar a ocultar el embarazo por miedo a perder el empleo, situación que dificulta el control prenatal. Barreras lingüísticas relacionadas con el idioma. Los problemas derivados de la comunicación constituyen la mayor dificultad en la atención sanitaria a este colectivo, que imposibilitan, sobre todo, la explicación de determinadas pruebas diagnósticas que requieren una información detallada y el consentimiento de la embarazada, tales como las analíticas de screening prenatal, la amniocentesis y la analgesia epidural. Las dificultades lingüísticas son desfavorables para el buen desarrollo de la anamnesis, de forma que las consultas y los exámenes ocupan más tiempo y son más estresantes para el personal sanitario y para las mujeres, que tienen dificultades para desvelar su historial. Es una realidad que las historias clínicas de las mujeres extranjeras están en muchas ocasiones vacías y faltas de datos, no registrando apenas antecedentes médicos, alérgicos, obstétricos y familiares. En la mayoría de los casos, los problemas lingüísticos se solucionan mediante el acompañamiento de sus parejas, familiares o amigas, que hacen de intérpretes, e incluso con mediadoras informales que surgen de manera espontánea, y que conocen el idioma y el funcionamiento del sistema sanitario. Muchas veces las acompañan hijas e hijos, que al estar escolarizados tienen un buen manejo del castellano, y que abandonan la escuela para atender a sus madres y servirles de intérpretes, situación que podría estar generando un problema de absentismo escolar. El uso de estos intérpretes puede crear problemas, debido a las inhibiciones que les supone a algunas mujeres contar sus problemas obstétrico-ginecológicos delante de los niños y adolescentes, e incluso de sus maridos, pudiendo llegar a omitir información. Además de las barreras lingüísticas en la comunicación verbal, en la asistencia a mujeres foráneas también se aprecian diferencias en los modelos comunicativos (Oliver, 2002). Las cuestiones de género, es decir, los roles adoptados por mujeres y hombres, influyen en este sentido. En ocasiones, la comunicación con las mujeres musulmanas únicamente se puede establecer a través del marido. La expresión a través de sus parejas responde a un patrón cultural según el cual el varón es el encargado de las relaciones exteriores. – – – – 05#Salud(Oliver).indd 94 8/3/07 08:24:15 Guía para profesionales de salud 95 Debido a la segregación sexual de los espacios en las sociedades tradicionales musulmanas, mientras que al hombre le corresponden los espacios públicos, la mujer permanece en los espacios privados. Estas mujeres pueden tener interiorizado el silencio en los ámbitos extra-domésticos y extra-familiares, e incluso variar su patrón de comunicación según si se dirige a ellas un varón o una mujer. Existen también diferencias en los estilos de comunicación no verbal. En cuanto al contacto físico, el tacto apropiado está conceptualizado a nivel cultural. Hay culturas que son más táctiles que otras, existiendo tabúes en relación al tacto. Más allá de su funcionalidad diagnóstica, el contacto físico se usa con mucha frecuencia en el ámbito asistencial. Un problema frecuente es vincular a personas de culturas dónde mujeres y hombres no se tocan, con profesionales sanitarios de salud del sexo contrario. Por ello, algunas mujeres pueden sentirse incómodas al ser exploradas por personal sanitario masculino. Cuestiones de género. Las desigualdades de género dificultan el acceso a los recursos sanitarios, constituyendo una barrera específica de las mujeres inmigrantes. En el contexto migratorio, se pueden reproducir valores y comportamientos tradicionales de origen, tales como los conceptos relacionados con la jerarquía familiar, que concede al varón la preeminencia en el grupo familiar y la representatividad exterior. Algunas mujeres que vienen por reagrupamiento familiar tienen una autonomía limitada, dependiendo de sus parejas para acudir a los servicios sanitarios de atención prenatal, sobre todo cuando se dan situaciones de aislamiento social y residencial, o cuando las mujeres no dominan el castellano. Estas situaciones de dependencia colocan a las mujeres en una situación de especial vulnerabilidad, sobre todo cuando existen problemas y complicaciones durante el embarazo. La consideración de los fenómenos reproductivos como eventos totalmente femeninos en algunas culturas, puede dificultar que ciertos varones inmigrantes se impliquen activamente en los cuidados durante la gestación. En general, aún los hombres más tradicionales adquieren un mayor grado de co-responsabilidad en el contexto migratorio, asumiendo ciertas responsabilidades en cuestiones reproductivas que hubieran resultado impensables en su país de origen, lo que a la larga puede dar lugar a cambios en la dinámica familiar. Pautas estructurales y culturales de origen. Las creencias y la información que tienen las mujeres sobre el proceso gestacional condicionan una actitud distinta ante la necesidad del cuidado prenatal, percepción influenciada por la forma de tratar la salud en el país de origen. Mientras que en los países occidentales el embarazo se ha «medicalizado» de tal forma que constituye un acontecimiento vital que siempre transcurre dentro del sistema sanitario, en muchas zonas con menor grado de desarrollo, los cuidados profesionales durante el embarazo y parto no son sistemáticos, con una oferta de salud pública deficitaria y una escasa cultura de prevención. Las nociones previas sobre la importancia de los controles de embarazo puede estar jugando un papel importante en la utilización de los recursos sanitarios. El déficit de atención prenatal en mujeres inmigrantes puede ser debida a la escasez de recursos sanitarios en su país de origen, que las hace tener una «cultura restrictiva o conservadora» del uso de los servicios sanitarios. Por esta razón, la falta de utilización de los servicios prenatales está probablemente relacionada con la percepción del embarazo como una situación que no requiere atención médica. Algunas mujeres inmigradas, poco familiarizadas con la asistencia prenatal, siguen actuando como en el lugar de origen, no utilizando los servi- – – 05#Salud(Oliver).indd 95 8/3/07 08:24:16 102 Manual de atención sanitaria a inmigrantes 5.3. Elaboración de materiales de promoción de la salud adaptados Dada la heterogeneidad de la población atendida, así como las dificultades lingüísticas derivadas del idioma, los materiales sobre promoción, educación, e información sanitaria, tendrían que estar adaptados. Resulta necesaria la realización de materiales específicos para las mujeres inmigrantes, adaptados y traducidos los idiomas vernáculos mayoritarios: información sobre anticoncepción, cuidados básicos durante el embarazo, información y consentimientos informados de analgesia epidural y otros procedimientos obstétricos, explicación de pruebas diagnósticas y pruebas especiales de laboratorio, etcétera. 5.4. Abordaje de los aspectos culturales y de género Es importante tener en cuenta ciertos aspectos culturales para dispensar una atención acorde a las concepciones que tienen las mujeres inmigrantes acerca de las cuestiones reproductivas, y favorecer así la integración en cuestiones sanitarias, sobre todo en las cuestiones de pudor, en la feminización de la asistencia sanitaria, etc. Dados los condicionamientos culturales, que además pueden ser muy variables en función de las individualidades, es importante preguntar siempre por las preferencias específicas, y fomentar que las mujeres se expresen, tanto en el caso de las mujeres inmigrantes como en el de las autóctonas. El abordaje de las desigualdades de género es un aspecto fundamental, pero difícil de llevar a cabo desde los servicios sanitarios; por ello, sería preciso introducir la mediación intercultural en determinados colectivos, para que trabajen con las mujeres con el objetivo de que se sientan capaces y legitimadas para tomar decisiones que les permitan controlar su propia salud, y desarrollen habilidades con el objetivo de adquirir mayor influencia y poder de negociación en la familia y en la comunidad. bIbLIoGRAfíA Abdelkhalek A, Ajbilou A, Fazouane A. Pauvreté, besoins de base et comportements démographiques au Maroc. Rapport du Social. Okad, 2000, pp. 41-61. Alvarado (1997), Morales (1998) Mujeres migrantes y salud reproductiva. Disponible en URL:URL: http://www. estadonacion.or.cr/Info98/nacion4/rec-7-8.htm.6k [accedido el 2-3-2003]. Alcalá MJ. Definición de Conceptos y Derechos. Compromisos para la salud y los derechos sexuales y reproductivos de todos. 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