Hernias : desbridamiento, método subcutáneo y diversos procederes

eijl® I 9 -a< ----------- - •-3$ac$e—-K H-hS*Sh-4 HERNIAS DESBRID AMIENTO Y DIVERSOS PROCEDERES T B Í B C T X A B 6S POR E L DOCTOR T B 7 ¿3 i * í i a e k c Médico del cue po de Bene icencia P o incial de Se illa con des ino al Hospi al Cen al y ca ed á ico de la Escuela de Medicina de la misma, e c. ■— -JX- S*— S E V I L L A , 1 8 8 1 M. D E L C A S T IL L O Y H E R M A N O , IM P R E S O R E S C e a je ía , 38. * A s e .' ■ ■ w ,. o A a.zqp''* HERNIAS DESBRID AMIENTO MÉTODO SUBCUTANEO Y DIVERSOS PROCEDERES IM'WBMTi&BOS Y B3¡® CPTJ&a© S POR E L DOCTOR l i l i l l l l i l i m m ¥ GONZALEZ Médico del cue po de Bene icencia P o incial de Se illa con des ino al Hospi al Cen al y ca ed á ico de la Escuela de Medicina de la misma, e c. ¿ e SEVILLA., 1881 PU. í. D E L C A ST IL LO Y B |ER M A N O , IM P R E S O R E S E* sEVllli4 aman e cuencias que de ellos se desp enden, e si puedo log a da Reglas de Opo unidad y Ejecución. PRIMERA OBSERVACION. Siendo yo P o eso del cue po Médico de Bene icencia P o incial de Se illa, al que en go la hon a de pe enece , hallábame de gua  dia en el Hospi al de las Cinco Llagas, ulgo de la Sang e, en la e e ida Ciudad, po los años 1865. En ó un homb e en el e e ido local como de cincuen a años de edad, de egula cons i ución, y ué colocado en la sala ó en e  me ía que lle a el nomb e del Ca denal. P esen aba dicho en e mo un umo hemia io de bas an e olúmen, que salia po el anillo inguinal izquie do y desceudia has a el esc o o; hacía algunos dias que se le habia p esen ado, y había sido a ado po manos pe i as, habien do apelado á odos los medios, sin habe podido consegui su educción; el umo es aba du o en su aíz y algo dolo ido; en la pa e an e io — 14 - j más ancha, sono o á la pe cusión y ma e en el es o. Con enia in es inos po que comp i miéndolo de a iba abajo, y ice- e sa, sin le an a Ja mano que ab azaba ans e salmen e el umo , se pe cibía un zu ido p oducido po las ma e ias ecales líquidas y gaseosas, ence  adas en aquéllos: las e acuaciones en ales sup imidas; el ómi o, ya es e co áceo, ya bi lioso, ecuen ísimo, el hipo aunque de a de en cuando: la i educ ibilidad del umo pe sis ía, apesa de mis epe i as en a i as de axis; sa biendo que odo lo demás se había hecho sin u o, y la si uación se ag a aba colocando al en e mo en pelig o, y á mí como médico de asis encia, en un es ado de g an o u a. En al escena, eco dando que un céleb e Ci ujano F ancés había desga ado el anillo con el dedo, coloqué el del medio de mi mano de echa en e el e cio medio é in e io del esc o o y an e sán dole de ue a aden o y de abajo a iba, ó in a- ginándole, llegué con g an di icul ad al anillo, que es aba elleno po el umo ; u e necesidad de cambia de dedo, aliéndome del pulga , co mo más ue e, y al e na , pe o p e i iendo el medio cuya sensibilidad es más esquisi a; u e emoies de que se me ac u a a al que e pene- lia po dicho anillo, lo cual, después de mu chos es ue zos log é; no siemp e cues a an o, y alguna ez no se consigue. Hecho es o, la ca a palma del dedo colocada hácia a iba y ade lan e, i é hácia a iba y a ue a y el anillo se desga ó en es a di ección, p oduciendo sob e la palma de mi dedo, la sensación del paño cuando se ompe solici ado po el dedo; el anillo se desga ó, epi o, po el é ice del iángulo, po la unión de los dos pila es, en que las ib as es án en ec uzadas; hecho es o descansé algu nos minu os, y dejé descansa al en e mo, que lo necesi aba mas que yo, po que es a maniob a es muy dolo osa pa a él; después comp imí al e na i amen e el umo cuyos líquidos y gases pene a on en el ien e; las asas in es inales quecon enía esis ie on la en ada algún an o, y aunque yo las hacía pasa con mis dedos, ( es de es os pasaban po la abe u a) e an echaza das cual si hubie an pe dido su si io, y después de epe idas en a i as p uden es, pasa on, y queda on con enidas po un endage que pa ía del onco, se c uzaba en la egión inguinal co  espondien e sob e una g uesa comp esa, po medio del nudo en a delado; epe idas es as uel as muchas eces y colocando dichos nudos á al guna dis ancia o maba un en ejado, que dá o da la ue za que puede da el mejo b ague o, — 15 — — 16 — mién as el en e mo pe manece en cama endi do. Concluido es o, el en e mo sien e bienes a , el hipo se hace mas a do, los ómi os ambién; se le adminis ó acei e de izino y ja abe sim ple una onza de cada cosa, una enema emolien e oleosa, isana e ige an e, una aza de cal- do; y á las es ho as iene una deposición, in dicando es o la ci culación de las ma e ias e cales en el canal in es inal, que se lia anquea do; po la noche cesan los ómi os po comple o, el hipo se e a da; al dia siguien e habia ije a sensación de dolo en la ingle, al ac o, sin él ninguna; los ómi os no ol ie on, el hipo le isi aba á in e alos de una ho a y mayo es; hace dos deposiciones co as, oma caldo y al gún bizcocho; al dia e ce o, o a deposición, sigue la isana; sopicaldos: al cua o, el mismo plan; el quin o, media ación: se sien a con agi lidad en la cama; al sex o, desea le an a se, con inúa alimen ándose y eje ciendo sus un ciones no malmen e; al sép imo salió del Hospi al con su b ague o, sin que haya uel o a sabei de él. SEGUNDA OBSERVACION. En el año de 1866, llegó un anciano débil, como de sesen a años de edad, na u al de un pueblo ce cano, con una he nia an igua, la cual hacia es dias que habia salido de su ca idad, sin habe la podido educi , po mas que habían he cho cuan o pudie on; el en e mo ué colocado en la Sale a, en e me ía del subsodicho Hospi al; e a un homb e muy demac ado, las acciones muy e aídas, pulso pequeño; el ien e algo dolo ido á la p esión y ele ado; en la pa e an e io del abdomen se señalaban ci cumbolu- eiones, que co espondían á in es inos llenos de gases, las e acuaciones sup imidas hacia es dias, el ómi o es e co áceo é hipo: en la ingle de echa p esen aba un umo que salía po el anillo inguinal, al que llenaba comple amen e y descendía has a el esc o o; a é de educi le y no siéndome posible po la áxis hecha con p uden e alen ía, c eí al en e mo en pelig o y emí que és e pudie a aumen a se, poi la con usion de las isce as con la axis, y bien p on o decidí hace lo mismo que en el an e io en e mo, y el éxi o ué sa is ac o io; pe o el cam bio deí en e mo ué apidísimo; después de o o el anillo como en el caso án es desc i o, las is ce as pasa on, quedando de enidas en el canal inguinal, y allí las dejé con un apósi o como el e e ido; la dejé en es e es ado sin empeña me en hace le pene a mas allá, po que i al en e mo lleno de bienes a , cesó el hipo y los ó mi os casi ins an áneamen e; á las pocas ho as una deposición; el en e mo quedó á die a; pol la noche o a deposición; du mió bien; po la mañana inspeccioné el si io y ya se pe cibía un acío en el canal y una abe u a que pe mi ía el paso anco á es dedos mios, lle ando la piel po delau e; el semblan e animado, una lije a sensación de moles ia en el ien e ce ca del anillo si se comp imía; sino ninguna; habia algún ape i o, sin emba go con inuó á die a; á las cua en a y ocho ho as la sensación de mol os ia desapa eció y el es ado gene al e a bueno; o mó sopa el e ce dia; el cua o, ación; el quin o, al a á supe icion, y ma chó á su pueblo con su b ague o pues o, sin que hayamos uel o á e le. — 18 — TERCERA OBSERVACION. En la calle Cla ellinas de es a Ciudad, en el núme o 12, á Manuel Ojeda, de cua en a años de edad, de empe amen o sanguíneo, de o icio na anje o ó endedo , se le p esen ó una he  nia inguinal á ines del año 1866; dicha he nia le moles ó du an e el dia, é hizo odas las en a i as que en semejan es casos había hecho y con las que había educido siemp e sü he nia, pe o es a ez no lo pudo consegui po su des g acia; po la noche llamó en su auxilio á a ios P o eso es, en e ellos al que habla, y cuan do llegué me dije on que ya o o se había enca  gado de la asis encia po habe enido án es, y del mismo modo despedían á o o que se ace  caba en el mismo momen o; yo no pude ménos de deci á la hija del en e mo, que ué la que me comunicó la no icia, quie a Dios que no le — 20 pese: no ol í á sabe de él has a los cua o dias, que es aba de gua dia en el Hospi al men cionado; ué conducido á él en una camilla; al p egun a le dónde i ía, medió las señas que án es e e í, y él me p egun ó que si había sido yo el que á su hija había dicho la ase án es mencionada, y po qué la había dicho aquello; con es é que sí, ese ándome el explica le el po qué; me in o mé de lo hecho, y me e i ió que después de la noche aquella, el P o eso que quedó asis iéndole le dispuso un u as eso lu i as me cu iales, ca aplasmas emolien es, y no ecue da que o as cosas, sin adelan a nada; pasó á manos del P o eso de Bene icen cia domicilia ia, pa icula , de aquel dis i o, y le p opinó, después de en a i as de áxis sin esul ado, baños, e acuaciones sanguíneas, ge ne ales y locales, epe idas, e acuan es pe su- pe io a é in e io a. Examinado el umo , que e a bas an e o luminoso y end ía como cinco pulgadas de diá me o po su pa e mas ancha, en cuya ca a an e io había sono idad, se pe cibía la exis encia de líquidos y gases en los in es inos con enidos en el umo que es aba algo dolo ido, como ambién el ien e; exis ía el ómi o es- e co áceo, epe ido y ecuen e, hipo, pulso — 21 — p ecipi ado y pequeño; después de la his o ia y á la is a del cuad o, e a de p esumi , que la áxis no pudie a ence ; pe o po no omi i es e medio saludable, cuando se hace con p uden e alen ía y á iempo, la in en é, aunque sin esul ado, y en onces me decidí á epe i la ma niob a desc i a en las obse aciones an e io es, consiguiendo ambién el mismo buen esul ado; cuando e miné la asgadu a del anillo y con seguí la en ada de las isce as en el ien e, que me cos ó bas an e abajo, y no pasa on odas; los in es inos los sen í desliza se con el go go eo p oducido po la mezcla de líquidos y gases, quedando después una po ción pas osa, lexible, pe o que no pene ó sino después de epe idos mo imien os de áxis, la comp esión y el paso de mis dedos po el anillo, lle ando delan e la piel que es aba ín eg a como en las an e io es, y con es o desp endí las adhe encias y conseguí la en ada o al de las isce as; en onces le espliqué, po qué me pe mi í deci á su hija aquella ase, (quie a Dios que no le pese) coloqué el apósi o como en los an e io es casos, adminis é una pocion oleosa y una enema de la misma clase, die a al e na; á las dos ho as una deposición que se epi ió mas a de, con i nuando el ómi o é hipo, si bien e a menos e — 28 — mayo po ción, y es o úl imo que e a demos able po mi ac o, no se comp obaba po la aspa encia, pe o yo eunía las pa edes opues as y es o me hacia e que lo que con enía se sepa aba comple amen e y no podía se mas que líquido, po que el sonido e a ma e y la o a pa e es a ía ocupada po el omen o, según su pas osidad; el en e mo no padecía de hid ocele, po consiguien e aquí se habia desa ollado es e líquido en el saco hemia io y no conseguía mos hace le en a en el ien e po más que lo solici amos, ni al líquido ni al omen o; el anillo es aba abie o como pa a pe mi i la en ada á dos ó es dedos mios lle ando po delan e la piel: luego es aba ence ado el líquido po la o ma ción de alsas memb anas, y el saco que le con enía á él y al omen o, habia echado aíces, pe  mí ase la exp esión: las adhe encias del saco se oponían á su paso: en onces hice epe idas y di e en es acciones en a ios sen idos, que p o duje on en mis manos la sensación de desga  adu as que co espondían al desp endimien o de aquellas adhe encias, después de lo cual pene ó en el ien e deslizándose el líquido y odo el es o del umo hemia io, iun ando así de nues a emp esa; no salió sang e ningu na, no habia mas que la pequeña he ida del — 29 — esc o o, que hice no a al S . Limón con disi mulo, si uada como dije án es á cinco cen íme os del anillo, pa ecía una picada de sangui juela que se había aplicado an e io men e á es a maniob a; e minado es o, coloqué el en- dage en a delado sob e g uesas comp esas como be desc i o án es; dejé al en e mo en absolu a quie ud, posición supina, die a ege al, agua azuca ada, pocion y enema oleosas. Rogué al S . Limón me pe mi ie a segui la obse ación, á lo que accedió gus oso, cedién dome la di ección del ope ado; e an las cua o de la a de: po la noche lo i, había hecho una deposición semi-líquida, no muy abundan e, había cesado el ómi o y disminuido el hipo; el dia segundo po la mañana, o a deposición del mismo géne o; el en e mo sien e bienes a gene al, lige a moles ia local al ac o, due me bien, la noche idem; e ce dia, hipo más a  do, pasaban ho as de uno á o o golpe; cua o dia, le pe mi í algunos caldos lige os; al quin o, más consis en es; dia sex o, cua o golpes de hipo á ^dis ancia de muchas ho as, algún ape i o, concedíle de alimen o seis bizcochos y caldo; dia sép imo, coloqué nue amen e el en- dage po habe se a lojado, omó una lige a so pa; dia oc a o, un golpe ó dos de hipo en odo — 30 — el dia, dos sopas: una deposición de esc emeu- o cla o, se sien a en la cania algunos a os; dia no eno, es sopas y alguna ca ne; dia dé cimo, ación, se le an a el en e mo pa a hace  le la cama, algún golpe de hipo en odo el dia; dia onceno, se le an a; el doce, ece y ca o ce, se le an a y come bien, sin iéndose bueno, el endage se habia a lojado y habia salido una po  ción de omen o, al pa ece , es e úl imo dia qui é el endage, hice una lige a comp esión y se in odujo con la mayo acilidad po la ancha abe  u a; le hice coloca el b ague o y salió á la ca lle á los quince dias de ope ado, y hoy se halla dis u ando de buena salud con su he nia con- - enida po el b ague o, como án es de ocu ido el lance. No he sido an a o unado en la muje , en la que es mucho más di ícil, po que el g an lábio p es a algún espacio, pe o no puede com pa a se con el esc o o en el homb e. QUINTA OBSERVACION. En la calle Chapine os, una seño a de bas an e edad, de es ado iuda, padecía de una he nia c u al, la cual ué a ada po á ios P o eso es sin consegui la educción: noso os uimos llamados y a amos de asga el anillo sin incindi la piel, lo que me ué muy di ícil y has a dudo si lo conseguí po comple o, ó solo el o i icio ex e no; pe o sí sé que la piel su ió con usiones conside ables, pues es aba de un colo apiza ado, y la gang ena se es endió ápidamen e é hizo mo i á la en e ma en el mismo dia: sin duda la gang ena es aba p esen ada y nada ganó la en e ma y acaso pe  dió, pues el mismo inal hubie a enido dejan do á la na u aleza. SEXTA OBSERVACION. Una seño a de 45 años de edad, de buena cons i ución, que i ía en es a Ciudad en la calle Enlad illada; enía una he nia c u al es ancada, cuyo anillo pudimos desga a , pe o cou g andes con usiones en la piel é in es inos, po que ambos se gang ena on en pa e, dando luga á la o mación de un ano p e e na u al, que se ab ió á los dos ó es dias después de habe hecho la ope ación, y cuya du ación ué dedos meses: al in de los cuales la na u aleza se enca gó de ce a ó cica iza espon ánea men e. Tu e el gus o en es os dos casos de se acompañado y ayudado po mi amigo y com pañe o D . D. Diego Pe ez de Baños, Médico ambién del Cue po P o incial de Bene icencia. SÉPTIMA OBSERVACION. Una jo en de 25 años de edad, empe a men o lin á ico y egula cons i ución, que ocu paba una cama en la en e me ía del Cá men en es e Hospi al, enía lina he nia c u al i educi ble á odos los medios que habían empleado dis in os P o eso es que la asis ie on. In en é la á- xis nue amen e y siendo ine icaz de e miné des ga a el anillo sin incindi la piel, lo que eouse- guí, y eduje la he nia: pe o p oduje g an magu llamien o en odos los ejidos y sob e ino á con secuencia de es o una g an in lamación, que e mino des uyéndose g an can idad de piel, dejando al descubie o una supe icie de cinco á seis cen íme os de ancho al ededo del ani llo, y se o mó ambién un ano p e e na u al; las supu aciones de la es ensa supe icie descu — 34 — bie a, p odujo la ieb e de eabso ción, y su cumbió la en e ma á los dos meses sin cu a el ano. OCTAVA OBSERVACION. Ana Cabezas, de 72 años de edad, na u al y esiden e en es a Ciudad, en la calle Ped o del To o núme o 16, piso bajo: padecía una he nia c u al hacía muchos años, que la edu- cia ella misma cuando se p esen aba, pe o es a ez no pasó así; el dia 22 de Ma zo de 1873 sa lió la he nia: la en e ma a ó como siemp e de educi la y ago ó sus es ue zos y amaños, sin pode lo consegui en odo el dia; aquella noche p es ó sus auxilios mi dis inguido amigo y compañe o D . D. An onio Salado y Mo eno, ambién Médico del Cue po P o incial de Bene icencia, y eniendo que ma cha ue a de la población no pudo con inua á su lado: yo ui llamado el 23, ó sea al dia siguien e, y no me ué posible educi la, ni po la áxis, ni po odos los medios médicos empleados en odo el dia; — 36 — po la noche le p opuse la ope ación, ad i ien do A su hija los pelig os á que podia da luga , siendo posible que se ejecu a a y que el esul ado ue a malo; pe o que dejándole habia pocas ó ningunas p obabilidades de sal ación. Habia ecuencia y pequenez de pulso, ó mi os e dosos é hipo, sup esión de cáma as y g an moles ia en el abdomen y especialmen e en la ingle de echa, asien o de la he nia; la hi ja dudó y no se decidió. El dia 24 el cuad o se habia hecho mas g a e: además de lo e e ido, habia calo en la piel, ce alalgia, impani is y g an dolo en el ien e; el ómi o se habia he cho es e co áceo, exis ia un es ado legmásico de los in es inos y pe i oneo, y la gang ena de la pa e he niada amenazaba, si es que ya no exis ia, que ampoco podia asegu a se, y así lo hice p esen e á su hija, c eyendo que la na u aleza no podia emo e el obs áculo, y la mue e se ía el in de la no ope ación, mién as que si és a se ejecu aba habia espe anzas de sal a la ida, po más que habíamos pe dido mucho en las ein icua o ho as que ascu  ie on desde que p opuse la ope ación, y pa a se más exac o, á las ein e ho as de habe he cho la p oposición. La hija se decidió, y me p e gun ó si podia e i a se po que no enía alo : - 37 — le dije que sí, y la en e ma se en egó a disc e ción; la he oica en e ma sola conmigo se esig nó á no mo e se. No me ilé posible desga a con el dedo sin incindi la piel el ligamen o de Gimbe na ; y en onces hice una incisión an gen e á la ci cun e encia del umo en la pa e in e io , pa alela al pliegue de la ingle de echa, como dedos pulgadas y media de la go, incindí la piel, ejido conjun i o y aponeu osis subcu ánea, encon ándome en la ca idad o jada po la he nia, ompí el saco con el dedo índice, pe ne é con el mismo en el anillo c u al, eco í las es cua as pa es ó mas de la ci cun e en cia de és e, que es aba lib e de adhe ecias y exis ia una hácia la pa e an e io que no po día des ui ; quise educi la he nia con el de do pues o di ec amen e sob e ella, pene aba en el anillo, a as ando la pa e que lle aba delan e de mi dedo, la cual ol ía á ocupa su si io: co é en onces el ligamen o de Gimbe na , que ampoco pude desga a con el dedo, y le co é con el bis u í bo onado po la pa e in e na de den o á ue a, y ya me ué posible lle a al in e io el in es ino y des ui las adhe encias con el dedo, haciéndole pe de las elaciones de con inuidad que habia adqui ido con el anillo, al que asomaba el in es ino, p e- — u — con és as o mula eglas de opo unidad y eje cución, como anunciamos al empeza la des c ipción de las obse aciones. Echemos 1111a ojeada sob e la ope ación de la he nia án es de aho a, y emos que se hacía una incisión ex ensa en un diáme o del umo pa alelo al eje del cue po ó al pliegue de la ingle, según sea inguinal ó c u al; o a o mando con o a incisión la- -, o a o a igu a, pasando sus ex emos más allá de los de la abe u a abdo minal, como dice Sce pa Luis y Pol , quedando es a descubie a, incindiendo después las capas memb anosas subcu áneas, luégoelsaco, y po ul imo el desb idamien o del anillo, y nos en con amos con una g an he ida desde la piel has a el abdomen, odas las incisiones pa alelas ienen á o ma una ex ensa he ida pene an e de ien e, como decíamos al p incipio de nues o esc i o, y es o bas a po sí pa a p oduci una si uación g a e; si la he ida que eclama la ope ación es g a e po sí misma, hé aquí con azón po qué el P ác ico ehúsa el hace la, po qué la e a da y po qué, en in, deja de ha ce la, apesa de deci muchos que ope ando emp ano es en ajoso, y se comp ende; pe o siendo g a e la he ida po sí misma, no es á el P ác ico ni anquilo consigo mismo, ni jus i i cado, sino cuando es el pelig o inminen e: ni án es, ni después. ¿Cómose deslinda es e campo? No ope es mién as no haya ex angula- cion, ni habiéndola, mién as no amenace la gang ena, ó, como dijimos án es, el pelig o in minen e; pe o si la gang ena es á p esen ada, es a de a. ¿Hay quien diga a á p esen a se ya indispensablemen e, oda ía no ha empeza do, ó ya empezó? ¿Hay quien diga aquí es á el lími e de los ecu sos de la na u aleza? No. Pues es a es la duda, como dijimos al p inci pio, y, como aho a hemos is o, al pelig o que la he ida o ece, se debe el ehusa la. Los P ác icos lo han conocido muy bien, y lo p ueban las ges iones de G Ue in, buscando el mé odo subcu áneo que quie e, haciendo un pliegue as e sal en la piel que cub e la abe u a ab dominal, hace en su base una punción con el bis u í, in oduci po ella un enó omo, lie- — 46 — — 47 — a íe en e el cuello del saco y la abe u a ab dominal: aquí se e el deseo, pe o sólo el deseo de busca un mé odo ope a o io, que po sí no o ezca pelig o; y digo el deseo; po que el ins umen o que a desde la piel al anillo no lle a guia, ni es ando en es e ampoco la iene, y po lo an o puede he i el in es ino ú o as pa es in e esan es; es o se ía ope a á ciegas, es o no puede acep a se, y no se ha acep ado, y po eso no puede p opa ga se, po que no es ealizable en buena p ác ica, po más que en sus hábiles manos die a esul ado, no odos cuen an con la des eza del ilus e Gue in. Noso os lo hemos buscado paso á paso; eamos si lo encon amos: c eemos que sí, y espe amos pode lo demos a . Desde que la he nia no da mues as de hace se educible, apesa de habe usado de los medios médicos y mecánicos, has a la axis he cha con g an alen ía y p udencia, es llegada la ocasión de ope a ; es a es la egla de opo uni dad; amos á en a en las de ejecución; si es u iésemos al lado del pacien e en iempo opo u no, podemos escoje la ocasión; si llegamos des pués, acep a émos lo que encon emos; si es en el homb e, y en ocasión a o able, es o es, cuan do aún no exis e gang ena, hágase la asgadu- — 48 — a con el dedo in aginado en el esc o o, con in eg idad de la piel, como en nues as es p i me as obse aciones; si podemos llega al anillo y no podemos desga a , hágase el deslinda mien o in agiliando el dedo en el esc o o acom pañado del bis u í bo onado, cubie o el ilo en sus es cua os pos e io es, dejando descu bie o el cua o inmedia o al bo on; incíndase la piel sob e el anillo en un pequeño espacio y el anillo, como lo hicimos en la cua a obse ación (es más cómodo ale se de un bis u í que no en ga más ilo que el que se necesi a): cuando ape sa de es os co es no podemos educi la he nia ya po el mucho oliimen, ya po exis i adhe encias, hágase como lo e i icamos en o o ca so p ác ico que no de allo po no cansa al lec o , pe o di é algo: desb idé el anillo con el dedo in aginado en el esc o o, a mado con el bis u í po que no pude con el dedo solo, y apesa de es o ampoco pude educi la he nia; juzgué en onces que exis ían adhe encias que lo impe dían, y en é en el saco po la pa e in e io del e cio medio del esc o o, u ilizando la pequeña incisión que había hecho en la piel, la cual co  espondía, como hemos dicho en o o luga , al mismo si io; acié el líquido con enido, en é en el saco con el dedo acompañado del bis u í, — 49 — llegué al cuello, le desb idé de den o á ue a, desp endí con el dedo las adhe encias de las isce as y ya lib es, las in oduje y cu ó: si la dis ensión del esc o o ú o a causa no nos pe  mi e iu agina el dedo y llega al anillo, én e se en el saco desde luego po el si io que hemos señalado; cuando engamos dudas del es ado de in lamación ó gang ena de las isce as, debe mos en a en el saco pa a descub i las, y si es án gang enadas deja las ue a del ien e, después de habe las lib ado de la comp esión; si se hallan en buen es ado, in oduci las, y si es dudoso puede hacé selo unoú lo o o, según á lo que más nos inclinemos, y si las in oduci mos dudando, colóquesele un iado , que puede se lo un ubo de desagüe, que ambién lo he mos hecho en un caso p ác ico dudoso, pe o que nos inclinábamos á que no es aban gang ena- das y se esol ió a o ablemen e; en o o caso p ác ico nos equi ocamos, las in odujimos y las ol imos á ex ae gang enadas, y e minó po la mue e, si bien debemos consigna que se ope ó ein icua o ho as después de habe mani es ado nues a decidida opinión de ope a ; e a un epiplo-en e ocelo c u al en la mu je ; coincidió en la misma época (no ecue do si un dia án es ó uno después) o o caso p ác ico, — 50 — ambién epiplo-en e ocelo c u al, en o a mu je , con gang ena deepiplon y o adado el in es ino po la misma causa en una ex ensión de cen íme o y medio de diáme o y de igu a ci cula : dejé el epiplon ue a de la ca idad, des pués de habe desb idado de den o á ue a el anillo, y ijé el in es ino á los lados de la he i da po dos pun os de su u a, uno en e al o o, quedando es ablecido el ano a i icial: ué eli minado el epiplon en los dias subsiguien es y el ano a i icial ce ó á los es meses: ue on ope adas ámbas como la en e ma de la obse ación oc a a; debiendo ambién consigna , pa a se exac o, que ampoco es u e al lado de la úl i ma en los p ime os dias, y sí me enca gué de ella algunos días án es de la ope ación, que p ac iqué luego que pude o ma juicio. De las obse aciones y casos p ác icos des c i os se desp ende que siemp e que pueda ha ce se la desga adu a po medio del dedo, in- aginándole en el esc o o en el homb e, debe hace se, po que es o es ino ensi o ó inocen e y de buen éxi o, como se demues a en mis es p ime as obse aciones, que cuando no se pue da hace el desga amien o con el dedo se haga el desb idamien o con el bis u í, in agiuándo- le á la ez con el dedo, como en la obse ación — 51 cua a, cuyo esul ado no pudo se más sa is ac o io ni más ino ensi o, y cuando no sea posible in agina lo has a el anillo, hágase como en la obse ación no ena, que á pesa de no habe enido buen éxi o, se p ueba que ué debido no á la ope ación, sino á es a el indi iduo en las condiciones las más des a o ables; y si á pesa de es o se ió que no se acele ó el inal, sino que más bien se e a dó, como lo demos amos al desc ibi la obse ación, es o p ueba la inocen cia de la ope ación, y lo co obo a el caso p ác ico ejecu ado po el mismo p ocede , del cual hablo después de es a obse ación, úl imo que se e ie e al homb e, el que á pesa de las com plicaciones e minó elizmen e. De las obse aciones quin a, sex a y sép i ma, que se e ie en á la muje , se deduce que la desga adu a con el dedo es di ícil, muy di í cil, mejo dicho, casi imposible, po que aun que se hace, dá mal esul ado po el magulla mien o que se p oduce en la piel, ejido celula y has a en las isce as; y aunque la cu ación ué comple a en la en e ma, obje o de la sex a obse ación, no debemos ol ida que cos o un ano a i icial, que du ó meses, y po an o con iene mejo ecu i al desb idamieu o con el bis u í si se puede in agina el dedo á expen — 52 — sas de la elas icidad de la piel de la egión y del g an lábio, á la mane a que lo hicimos en el homb e en la obse ación cua a; si es o se hace di ícil, léjos de empeña nos, debemos desis i y ope a como en la obse ación oc a a, cu yo esul ado co onó la ob a, áun habiendo dila ado la ope ación po la esis encia de la pa e in e esasada; es o mismo demues an los dos casos p ác icos que he desc i o después (úl imos que se e ie en á la muje ), de los cuales iun amos en uno, á pesa de la gang ena que yá exis ia en el omen o é in es inos; pe diéndose el o o po halla se la gang ena muy ex endida y habe con inuado ex endiéndose ápidamen e. Dadas las eglas de opo unidad y ejecución y con ando con p ocede es como los que hemos desc i o, cuyo mecanismo es á al alcance de odos, po que lle a una guía el ins umen o, que en los unos lo es el ac o y en los o os el ac o y la is a, la ope ación puede ejecu a  se, y pudiendo ejecu a se, puede asmi i se á los demás su ejecución; en una palab a, puede p opaga se, y pudiendo p opaga se, queda e i- jido en mé odo, po que au o iza al P ác ico á ope a sin emo al ac o ope a o io, á cuyo e mo e a debido el e aimien o con el mé odo an iguo (el cual queda á pa a algún caso espe — 53 — cial) que end á á cons i ui la excepción, y de es a mane a hab emos co ado el nudo go dia no, a ancando muchas íc imas á la Pa ca y anquilizando ai ope ado , á quien aquella du da an o a o men aba, sus i uyendo una ope ación mo al po o a, como dijimos, ino ensi a, pues en unos casos no iene mas consecuen cias que las de una simple incisión, y en o os es an inocen e como la áxis.