Cefalea Cervicogénica en Fisioterapia

TRABAJO FIN DE GRADO FISIOTERAPIA FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA Alumna: Marta Ríos León Tutor: Gustavo Plaza Manzano FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 2 FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 3 ÍNDICE 1.Resumen Página 4 2.Introducción 2.1 Justificación de la elección del trabajo 2.2 Antecedentes y estado actual del tema Página 5 Página 5 Página 5 3. Desarrollo 3.1 Anatomía y biomecánica 3.2 Etiología 3.3 Clasificación 3.4 Fisiopatología 3.5 Sintomatología 3.6 Diagnóstico y valoración médica 3.7 Tratamiento global de la cefalea cervicogénica 3.8 Valoración y diagnóstico funcional de fisioterapia 3.9 Tratamiento de fisioterapia 3.10 Propuesta concreta de tratamiento 3.11 Conclusiones Página 13 Página 14 Página 15 Página 16 Página 17 Página 19 Página 21 Página 23 Página 28 Página 35 Página 37 4. Bibliografía Página 38 5. Anexos Anexo I Anexo II Página 43 Página 51 FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 4 RESUMEN La cefalea cervicogénica se considera la tercera cefalea más prevalente a nivel mundial (4,1%), cuya afectación origina una gran discapacidad y elevados costes socioeconómicos. Su desconocimiento y etiología multifactorial ha llevado a considerarla un síndrome doloroso con tendencia a la cronicidad, cuya base neuroanatómica es la convergencia trigémino-cervical. Se trata de una cefalea unilateral de intensidad moderada y duración variable que puede cursar con cervicalgia, asocia restricción de la movilidad cervical y alteración del control neuromuscular. Se caracteriza por un origen nociceptivo cervical que se irradia a la región oculo-fronto-temporal y miembro superior ipsilateral. Se han empleado numerosos tratamientos para este síndrome, sin embargo, el más comúnmente utilizado es la intervención fisioterápica en la que se centra este trabajo. Incluye la terapia manual, el ejercicio terapéutico y la educación al paciente que han mostrado su eficacia en la reducción del dolor y en la mejora de la funcionalidad. Sin embargo, a pesar de la relevancia clínica, son necesarios más estudios que avalen su evidencia científica. Palabras clave: cefalea cervicogénica, fisioterapia, tratamiento. ABSTRACT Cervicogenic headache is considered the third most prevalent worldwide headache (4,1%), which involvement causes severe disability and high socioeconomic costs. Ignorance and multifactorial etiology has led to consider it a painful syndrome with a tendency to chronicity, whose neuroanatomical basis is the trigeminocervical convergence. It is a unilateral headache of moderate intensity and variable duration that may be associated with neck pain, restriction in cervical range of motion and altered neuromuscular control. It is characterized by cervical nociceptive source that irradiates to the oculo-fronto-temporal region and ipsilateral upper limb. Many treatments have been used for this syndrome; however, the most commonly used is physiotherapy intervention in which this paper focuses. The physical therapy includes manual therapy, therapeutic exercise and patient education that have shown its effectiveness in order to reduce pain and improve functionality. However, despite clinical relevance, more studies that support their scientific evidence are needed. Key words: cervicogenic headache, physiotherapy, treatment. FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 5 INTRODUCCIÓN 2.1 JUSTIFICACIÓN DE LA ELECCIÓN DEL TRABAJO La elección de la cefalea cervicogénica como tema de estudio para este trabajo, viene determinada por el escaso conocimiento existente de este síndrome doloroso tan prevalente en la actualidad y tan frecuente en las consultas de fisioterapia. Además, la presencia en mis prácticas clínicas de este síndrome doloroso, asociado a una gran discapacidad y un elevado impacto sobre la calidad de vida de los pacientes afectados, ha supuesto una motivación adicional para el estudio de la misma en relación a la dificultad en su diagnóstico y tratamiento. Durante años, se pensó que la cefalea no podía tener un origen en la columna cervical. Sin embargo, se ha demostrado su existencia debido a la investigación presente en este ámbito y a la evolución de los criterios diagnósticos. La cefalea cervicogénica es una entidad que abarca múltiples etiologías y se solapa con frecuencia con otros tipos de cefaleas. La escasa investigación científica respecto a este tema, la confluencia con otras cefaleas, el desconocimiento y confusión terminológica existente así como la ausencia de evidencia científica suficiente para el tratamiento de este síndrome doloroso, aparece de forma reiterada en la literatura. Por ello, se me presenta como un reto aunar la información existente respecto a esta entidad desconocida tan común para realizar un estudio, diagnóstico y tratamiento adecuado de la misma debido a la importancia que tiene en las consultas de fisioterapia. 2. 2 ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DE LA CEFALEA CERVICOGÉNICA La cefalea se define como el “dolor localizado por encima de la línea orbitomeatal”1. Se trata de una situación clínica muy frecuente. Aproximadamente entre un 70 y un 90% de la población padece como mínimo un episodio de cefalea al año, y una de las posibles causas es la patología o disfunción de la columna cervical. Según datos de la OMS, se calcula que el 47 % de la población adulta ha sufrido al menos una cefalea en el último año, siendo más frecuente en personas jóvenes con una disminución de su prevalencia en edades avanzadas2. Según la “International Classification of Headache Disorders”, elaborada por la International Headache Society (IHS)1, las cefaleas se pueden dividir en primarias o secundarias. Sin embargo, la IHS ha incluido un apartado aparte para las neuropatías craneales dolorosas y otros dolores faciales, como la neuralgia occipital, ya que pueden clasificarse como primarias o secundarias en función de su diversa etiología. El bloque de las cefaleas primarias está integrado por un conjunto de cefaleas que no se atribuyen a una lesión estructural u otra enfermedad y se distinguen entre sí por su expresión clínica. En ella se incluyen la migraña y la cefalea tensional como entidades más importantes, FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 6 aunque también las cefaleas trigémino-autonómicas como la cefalea en racimos, hemicránea paroxística, cefalea neuralgiforme unilateral de breve duración con inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT) o la hemicránea continua. Otras cefaleas que se incluyen en este bloque son: cefalea tusígena, cefalea por esfuerzo físico, cefalea por actividad sexual y cefalea en trueno primarias, así como cefalea por crioestímulo, cefalea por presión externa, cefalea punzante primaria, cefalea numular, cefalea hípnica o la cefalea diaria persistente de novo1. Por otro lado, las cefaleas secundarias, son más frecuentes en la población mayor de 65 años, representando el 15% del total de las cefaleas entre los mayores, frente al 1-6% que suponen en menores de 65 años2. Se caracterizan por tener su origen en un trastorno científicamente documentado como causante de la cefalea. La evidencia de causalidad debe demostrarse con al menos dos de los criterios siguientes: la cefalea se ha desarrollado en estrecha relación temporal con el inicio del presunto trastorno causal, ha empeorado o mejorado de manera significativa simultáneamente con el agravamiento o mejoría del presunto trastorno causal, presenta las características típicas para el trastorno causal y existen otras pruebas que demuestran la causalidad. En este grupo se incluyen numerosas cefaleas (véase “clasificación”) entre las que destaca la cefalea cervicogénica cuyo origen nociceptivo se localiza en el cuello y se percibe en una o más áreas de la cabeza y/o cara1. ANTECEDENTES DEL TÉRMINO La idea de que la cefalea pueda originarse en la columna cervical o en tejidos blandos adyacentes ha sido discutida durante décadas, y actualmente sigue en discusión. En la década de 1970, existía el acuerdo entre los neurólogos de que la columna cervical, de ningún modo, podría ser responsable de cefalea debido a la inexistencia de criterios válidos, hasta hace poco más de una década, así como a las distintas interpretaciones de su fisiopatología y la confusión terminológica existente (cefalea reumática, migraña cervical, síndrome cervicocefálico, neuralgia occipital o cefalea espondilogénica). Las primeras descripciones caracterizaban la cefalea cervicogénica como una cefalea unilateral o principalmente unilateral, que comenzaba en la zona posterior y se extendía al área frontal, normalmente acompañado de dolor ipsilateral de brazo, reducido rango de movimiento cervical y precipitación mecánica de los ataques. Además, se consideraba el efecto positivo del bloqueo anestésico en el lado sintomático como confirmación del diagnóstico. Sin embargo, ha existido controversia respecto a los signos y síntomas relacionados con la implicación del cuello como verdadero origen de la cefalea3. Las teorías sobre el origen de la cefalea en la región cervical existen desde hace más de 150 años. Las primeras descripciones clínicas fueron publicadas por Schützenberger en 1853, pero, debido a su inaccesibilidad, la primera descripción disponible, que data de 1913, fue realizada por Holmes que postuló que la cefalea podría tener un origen cervical mediante su asociación con la presencia de nódulos dolorosos en los músculos posteriores del cuello que contribuirían a la fibrositis (“cefalea reumática”)4. FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 7 En 1926, Barré acuñó el término de “síndrome simpático cervical posterior” a una cefalea, originada por la irritación del nervio simpático cervical que acompaña a la arteria vertebral, de gran intensidad en la región occipital asociada a mareo y alteraciones visuales y auditivas. Mientras que en 1928, Lieou añadió “dolor referido a la laringe y faringe”. Además, en 1949, Bärtschi-Rochaix relacionó también la arteria vertebral con la cefalea y acuñó el término “migraña cervical” que incluía el trauma cervical y, en 1968, las alteraciones degenerativas cervicales asociadas a edad avanzada y descritas a nivel radiológico en las articulaciones uncovertebrales C3-C7, siendo los más característicos los niveles C3-C4 y C5-C6. Sin embargo, la arteria vertebral sólo puede desencadenar una cefalea mediante su disección4. Por otra parte, en 1940, Haddon describió un cuadro clínico caracterizado por dolor a la presión unilateral, que comenzaba en la región suboccipital y se irradiaba anteriormente al temporal y, con frecuencia, a la región retro-orbitaria unilateral. Además, este cuadro, denominado “neuralgia occipital”, se intensificaba durante el ataque mediante la aplicación de presión sobre el nervio occipital mayor o el nervio occipital menor y se asociaba, en ocasiones, con fotofobia y, en casos severos, con palidez, sudoración profusa, hiperestesia en la distribución del nervio e incluso, vómitos. Posteriormente, se incluyeron los trigger points como origen del dolor desde la región cervical (“cefalea mecánica”)4. Sin embargo, fueron Hunter y Mayfield quienes, en 1949, cambiaron el punto de vista sobre la cefalea de origen cervical al relacionarla con la afectación de las raíces cervicales superiores. Establecieron como un fenómeno característico de esta cefalea la unilateralidad del dolor que comenzaba en la región suboccipital, se extendía a la región temporal y periorbitaria y se asociaba con síntomas como el lagrimeo, enrojecimiento facial, sudoración profusa así como inestabilidad postural, mareos, vómitos y congestión nasal en los casos más graves. Se observó que el trauma directo en el cuello se presentaba en un alto porcentaje de los mismos4. Además, en 1961, Kerr y Olafson, basándose en la posible conexión entre los nervios trigeminales y cervicales postulada por Escolar (1948), publicaron evidencias experimentales de una interconexión entre las estructuras sensoriales craneales y cervicales (convergencia trigémino-cervical) en la médula de la región cervical superior, mostrando que la estimulación de la raíz dorsal de C1 siempre desencadenaba dolor referido a la cabeza, concretamente a las regiones supraorbitaria, frontal y vértex3,4 . El término de “cefalea cervicogénica” fue introducido por Maigne en 1968. Sin embargo, el término inglés fue introducido por primera vez en 1983, por Sjaastad, para describir un síndrome doloroso originado en la columna cervical y considerado como la expresión de un dolor referido somático y no una neuropatía. Durante años, se pensó que era la consecuencia de una compresión de las raíces cervicales superiores y de los nervios que emergen de ellas (neuralgia occipital), fundamentalmente de la rama medial del ramo dorsal de C2 o nervio occipital mayor (neuropatía por atrapamiento del nervio occipital mayor) ya que, en 1987, FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 8 Fredriksen demostró la existencia de una disminución de la sensibilidad al tacto en el lado sintomático. Sin embargo, se considera una entidad clínica infrecuente3,4. EVOLUCIÓN DE LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Hasta el comienzo de la década de 1980, la cefalea de origen cervical no tenía lugar en la International Headache Classification (IHC). Sin embargo, en 1983, Sjaastad introdujo el término de “cefalea cervicogénica”, al que definió como un patrón de reacción y no una “enfermedad” o “entidad”. A pesar de la continua oposición a los criterios clínicos, progresivamente se aceptó el concepto ya que el término “cervicogénico” hace referencia a un origen cervical. Sin embargo, el término “cefalea cervical”, a pesar de ser contradictorio, fue el que se utilizó en los criterios diagnósticos publicados por la International Headache Society (IHS) en 1988, en el que se reconocía la columna cervical como una causa de cefalea y se establecían sus propios criterios diagnósticos4. Un paso crucial en la evaluación de los aspectos nosográficos tuvo lugar en 1987, cuando Ottar Sjaastad establece el Cervicogenic Headache International Study Group (CHISG) cuyos criterios se publicaron por primera vez en 1990 y se revisaron en 1998 4,5. La International Association for the Study of Pain, aceptó el término de “cefalea cervicogénica” en 1994 como un síndrome distinto, utilizando principalmente los criterios de Sjaastad. Mientras que el grupo Quebec Headache Study publicó sus criterios en 19954. En 2004, la IHS publicó una nueva versión de su clasificación en la que aparecía el término de “cefalea cervicogénica” con criterios diagnósticos distintos a los del CHISG 6. Sin embargo, estos criterios, como los de 1988, podían ser inadecuados para la práctica clínica. Los criterios de la IHS se basaban en un diagnóstico científico que requería que el origen nociceptivo cervical fuera identificado vía bloqueo diagnóstico confirmatorio y la cefalea fuera resuelta después del tratamiento6. Sin embargo, la localización del dolor no estaba propiamente especificada, las causas del dolor sólo vagamente conocidas, no se mencionaba la precipitación del dolor, la neuroimagen no bastaba para el diagnóstico y, por último, no se informaba de la irradiación al hombro o brazo 4,6. Por ello, muchos autores defendieron la importancia de los criterios del CHISG como un importante punto de partida para una correcta evaluación de los pacientes con cefalea cervicogénica ya que los métodos diagnósticos descritos eran más prácticos e implicaban la identificación de importantes marcadores clínicos específicos para este tipo de cefalea. De acuerdo al CHISG, los aspectos más característicos de la cefalea cervicogénica son: dolor unilateral e irradiado que, con frecuencia, comienza en el cuello (región cervical superior) o región occipito-nucal y se extiende a la región oculo-fronto-temporal, con un patrón temporal de dolor continuo, pero fluctuante en intensidad, e inducido por inadecuadas posturas del cuello o presión externa sobre las estructuras de la región cervical u occipital5. Además, en base a estos criterios, se estableció el diagnóstico de cefalea como posible o probable. La cefalea FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 9 cervicogénica es posible cuando están presentes los criterios de unilateralidad de la cefalea e inicio en la región cervical. Mientras que la cefalea es probable cuando cumple al menos tres de los siguientes criterios: cefalea desencadenada por movimientos del cuello o con una presión externa en la región suboccipital o cervical posterior, reducción de la movilidad cervical, dolor ipsilateral de la columna cervical, hombro o brazo e historia de traumatismo cervical reciente4. Sin embargo, la problemática de los criterios diagnósticos, la definición del propio concepto, la falta de aceptación del término en la comunidad científica, el considerable solapamiento entre las cefaleas así como el hecho de que el 70% de los sujetos con cefalea frecuente intermitente presenten dolor de cuello y sea una entidad compartida por diversas especialidades en las que cada una impone sus criterios, ocasiona que no exista consenso respecto al diagnóstico definitivo de la cefalea cervicogénica7. Debido a estos problemas, los criterios de la cefalea cervicogénica han sido recientemente revisados y modificados en la tercera edición de la “International Classification of Headache Disorders” (ICHD-III) elaborada por la IHS y publicada en 20131. DEFINICIÓN La cefalea cervicogénica se considera un síndrome doloroso y no una enfermedad. Se trata de un dolor referido a la cabeza producido por estímulos nociceptivos a nivel cervical, que se asemeja al dolor de origen cervical que se irradia y localiza en los hombros o la región dorsal8. Diversos organismos y sociedades internacionales han definido este término, como la International Headache Society (IHS), Cervicogenic Headache International Study Group (CHISG), World Cervicogenic Headache Society (WCHS), International Association for the Study of Pain (IASP), así como la Société Française de Médecine Manuelle (SOFMMOO).Sin embargo, las tres primeras se consideran las más destacadas. La World Cervicogenic Headache Society definió el término de “cefalea cervicogénica” como “dolor referido percibido en una parte de la cabeza y causado por un origen nociceptivo primario en los tejidos musculoesqueléticos inervados por los nervios cervicales” 8. Mientras que el CHISG la definió como una “cefalea unilateral de origen cervical u occipito-nucal que se irradia a la región oculofronto-temporal” 5. Sin embargo, la definición más actual del término ha sido descrita por la IHS en la ICHD-III, como aquella “ocasionada por un trastorno de la columna cervical y sus elementos óseos, discales o de partes blandas, por lo general acompañada de dolor cervical, aunque no siempre”1. Se considera que los elementos anatómicos de la columna cervical, fundamentalmente inervados por los tres primeros nervios cervicales, pueden referir dolor a la cabeza y, por tanto, manifestarse clínicamente como una cefalea. De esta forma, los procesos degenerativos artrósicos, artritis inflamatorias, traumatismos (latigazo cervical) o sobrecargas articulares y de tejidos blandos así como discopatías, lesiones neuropáticas, medulares o radiculares se FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 16 categorías se solapan. Por último, se ha propuesto la inclusión de la cefalea por radiculopatía de la región cervical superior y, teniendo en cuenta la convergencia bien entendida entre la región cervical superior y los nocirreceptores del trigémino, parece un causante lógico de cefalea pero, a falta de más pruebas, este diagnóstico se incluye en el apéndice de “cefalea atribuida a radiculopatía de la región cervical superior” 1. 3.4 FISIOPATOLOGÍA Los supuestos mecanismos subyacentes al desarrollo y progresión de la cefalea cervicogénica son la hiperactividad del tronco cerebral asociada con la participación del núcleo trigeminal ipsilateral (convergencia trigémino-cervical) así como la extensión neuroaxial rostral de la sensibilización central al núcleo espinal trigeminal ipsilateral, consistentes con la hipótesis de Kerr 18: 1. Convergencia en el núcleo trigémino-cervical (Anexo II: fig 1): las interneuronas en el núcleo trigémino-cervical permiten el intercambio de información sensorial o convergencia de aferentes nociceptivas procedentes de los nervios raquídeos cervicales superiores (C1-C3) y nervio trigeminal con su rama oftálmica (V1) e, incluso maxilar (V2) y mandibular (V3), así como aferencias desde nervios cervicales adyacentes y nervio accesorio espinal (XI) vía tracto espinal del nervio trigémino. Este intercambio de información nociceptiva permite que el dolor sea referido a campos receptivos del nervio trigémino en cabeza y cara desde estructuras anatómicas y tejidos blandos de la región cervical superior (C1-C3). Esto explicaría tanto la irradiación del dolor, desde el cuello o zona occipitonucal a la región oculo-fronto-temporal (V1), como las cefaleas recurrentes causadas por posturas incorrectas o presión externa sobre estructuras cervicales o región occipital29. Por otra parte, la convergencia de vías nociceptivas, principalmente de las fibras sensoriomotoras del nervio accesorio espinal y raíces cervicales superiores, origina la activación de la cascada neuroinflamatoria trigémino-vascular que implica un proceso pro-inflamatorio en el que se incluyen las citoquinas proinflamatorias, como la interleucina - 1 beta (IL1β) y TNF-α, así como el óxido nítrico que actúa de forma directa ocasionando el dolor o de forma indirecta estimulando las citoquinas proinflamatorias. Dichas sustancias ejercen sus efectos biológicos mediante la promoción y el aumento de los eventos moleculares de la inflamación celular10, por lo que contribuyen a la sensibilización neuronal propia de los síndromes de dolor crónico30 . El patrón de dolor referido de los PGM de la musculatura cervical implicada en esta cefalea, en concreto trapecio y esternocleidomastoideo, a región de cabeza y cara, se explica por la convergencia e intercambio de información sensorial. Esta irradiación del dolor se produce directamente, por la activación de aferentes sensoriales de los nervios raquídeos cervicales superiores, o referido, a través de un intercambio de señales nociceptivas entre el nervio espinal accesorio y los nervios raquídeos cervicales superiores29.Por tanto, la sensibilidad muscular se deriva de una hiperalgesia secundaria, perpetuada tanto por una fuente FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 17 nociceptiva cervical como por una sensibilización central en el sistema trigémino-cervical. Por otra parte, las terminaciones espinales de las pequeñas fibras sensoriales aferentes, que entran en médula por la región lateral, tienen ramas colaterales que ascienden o descienden hasta por tres segmentos en el tracto dorsolateral o de Lissauer y la sustancia gelatinosa, antes de realizar la sinapsis en la lámina del asta dorsal. Esto permitiría que las aferencias nociceptivas de los niveles cervicales medio e inferior (C4-C7) tengan el potencial de interactuar con interneuronas en el núcleo trigémino-cervical y, por tanto, la posibilidad de referir el dolor desde estructuras anatómicas o tejidos blandos de estas regiones a la cabeza o la cara 18,29. Sin embargo, la mayoría de los autores no acepta que la región cervical media e inferior sea el origen de esta cefalea15. 2. Sensibilización central: además de este fenómeno de convergencia y entrecruzamiento de aferencias descrito anteriormente, existe un fenómeno de sensibilización central en el propio núcleo trigémino-cervical que se relaciona con la activación del sistema trigémino-vascular y, por tanto, con la generación del dolor. Las neuronas del núcleo trigémino-cervical reciben aferencias tanto de la duramadre (vía rama V1 del trigémino y ganglio del trigémino) como de la región occipitocervical. La estimulación nociceptiva sensibiliza las neuronas centrales que reducen su umbral de activación incrementando la respuesta a la estimulación aferente y ampliando sus campos receptivos. En el caso de la duramadre, evoca una sensibilización de las neuronas de segundo orden que conduce a un incremento de la respuesta a la estimulación de las aferentes cervicales. Este procesamiento sensorial del dolor origina una lateralización de la hiperalgesia a la presión en el lado doloroso de la cabeza y cuello acompañado de hiperestesia térmica (frío o calor relativo) debido a una propagación neuraxial rostral de la sensibilización central para el núcleo espinal del trigémino29. 3.5 SINTOMATOLOGÍA La cefalea cervicogénica es un dolor referido desde la región cervical que puede cursar con cervicalgia1. Se trata de una cefalea unilateral caracterizada por un dolor no pulsátil, de carácter difuso, que se inicia en el cuello y se irradia en dirección posteroanterior a la zona óculo-fronto-temporal ipsilateral así como a cuello, hombro y brazo ipsilateral (distribución no radicular). Aunque se considera aceptable para el trabajo rutinario que pueda ser bilateral (“unilateralmente en los dos lados”) con un lado dominante5. Los episodios de dolor son de intensidad moderada (20% severo), mayor en región occipital y cuello, fluctuación continua y duración variable (intermitente o constante con ataques) .Los ataques o los períodos fluctuantes crónicos de dolor de cuello y/o cabeza pueden ser provocados y/o agravados por movimientos cervicales, posturas inadecuadas mantenidas (en concreto, en ligera inclinación anterior, extensión forzada o extensión con rotación homolateral) y/o presión externa sobre la región occipital ipsilateral o cervical alta (musculatura cervical y articulaciones facetarias C2-C4) 1,6 e, incluso, sobre el nervio occipital mayor15,29.También FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 18 pueden coexistir en el episodio de dolor síntomas relacionados como: vómitos, edema palpebral ipsilateral, enrojecimiento del área periocular, fotofobia, fonofobia, visión ocular ipsilateral borrosa, disfagia así como mareos , náuseas, desequilibrios, tinnitus, afecciones auditivas y dolor auricular y orbicular mediados a nivel cervical por la influencia del circuito trigémino-cervical y vestibular a través de la neuromodulación de las aferentes cervicales1,5,6,31.Estas características migrañosas como náuseas, vómitos, foto o fonofobia se manifiestan a un nivel inferior que en el caso de la migraña y podrían diferenciar algunos casos de cefalea tensional1. Fisiológicamente, el dolor es análogo al de origen espinal referido a los hombros y se relaciona con patrones de dolor articular (Anexo I: tabla 1). Sin embargo, además del dolor y síntomas relacionados descritos anteriormente, la restricción en el rango de movimiento de la columna cervical, tanto activo como pasivo, es una de las principales características de la cefalea cervicogénica. Se considera un criterio diagnóstico ya que, pese a encontrarse en otras cefaleas, no se relaciona con la edad pero sí con la frecuencia y discapacidad asociadas a la misma. La flexo-extensión y la rotación son los movimientos más limitados, considerándose la rotación el más afectado. La diferencia entre la rotación cervical de un lado y otro es de 10º32, siendo la rotación atlanto-axoidea de estos sujetos de 28º en el lado de la cefalea comparado con la rotación de 44º del lado asintomático33. Esto coincide con la existencia de una disfunción de las articulaciones de la columna cervical superior, particularmente de los segmentos C0-C1 y C1-C2, siendo esta última la más importante7,17,32 . Las alteraciones de la musculatura cervical son frecuentes en estos pacientes ya que presentan déficits en la fuerza y resistencia de la musculatura flexora y extensora profunda cervical. Existe una evidencia preliminar que sugiere que en la cefalea cervicogénica originada por un trauma por accidente de coche, se presenta un déficit de la musculatura extensora profunda como recto posterior mayor y menor de la cabeza, transversoespinoso y, particularmente, el semiespinoso de la cabeza que ha mostrado un reducción de su área de sección transversal a nivel C2 en el lado sintomático. Además, este déficit se asocia a un incremento de la actividad de la musculatura extensora superficial (trapecio). Por otra parte, la estrategia motora alterada que se manifiesta en el test de flexión craneocervical, muestra la reducida actividad de los músculos flexores cervicales profundos (largo de la cabeza y del cuello)20,24 y la mayor activación de los flexores superficiales (principalmente esternocleidomastoideo)17. La duración de cada ataque, o una exacerbación, varía desde horas a semanas (patrón temporal episódico variable). En la fase inicial, la cefalea es frecuentemente episódica (patrón remitente episódico) y, posteriormente, crónica fluctuante con una duración mayor de 3 meses y una frecuencia de los ataques mayor de 15 días al mes1,5. Por otra parte, es importante destacar su presencia acompañada de rigidez cervical matutina como consecuencia de posturas inadecuadas o forzadas del cuello durante la noche. Por último, la ansiedad y la FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 19 depresión constituyen los efectos psicológicos más importantes derivados de esta cefalea, que se asocian a la cronicidad y son comunes a otras cefaleas18,19. 3.6 DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN MÉDICA Actualmente, no existe consenso sobre la definición y diagnóstico de la cefalea cervicogénica. Debido a la alta prevalencia de la cefalea, es frecuente la asociación simultánea con otros trastornos causales no relacionados y otros tipos de cefaleas. Dichas asociaciones y la multitud de posibles estructuras causantes así como la inexistencia de test definitivos, pruebas de laboratorio o signos radiográficos característicos para confirmar esta cefalea, originan una gran dificultad en el diagnóstico médico, predominantemente clínico, que resulta impreciso15,34,35. Por tanto, la historia clínica detallada (Anexo I: tabla 3) constituye la piedra angular de la evaluación clínica ya que su objetivo principal es excluir las banderas rojas asociadas a patologías graves (Anexo I: tabla 4) y, por otra parte, determinar el tipo de cefalea presente, de acuerdo a los criterios diagnósticos establecidos por la IHS basados en un enfoque clínico e intervencionista (bloqueo diagnóstico)15,32. Los criterios diagnósticos han sufrido una larga evolución a lo largo de la historia, siendo los criterios del CHISG (Anexo I: tabla 5)5 y los establecidos en ICHD-II por la IHS (Anexo I:tabla 6)6 los más utilizados. Sin embargo, actualmente, la IHS ha definido nuevos criterios diagnósticos para la cefalea cervicogénica en la ICHD-III1: A) cualquier cefalea que cumple el criterio C; B) existen pruebas clínicas, de laboratorio o de imagen que confirman un trastorno o lesión de la columna cervical o de las partes blandas del cuello causante de cefalea; C) la causalidad queda demostrada mediante al menos dos de los siguientes: 1) la cefalea se desarrolla en relación temporal con el inicio del trastorno cervical o la aparición de la lesión, 2) la cefalea ha mejorado o remitido simultáneamente con la mejora o remisión del trastorno o la lesión cervical, 3) la amplitud de movimiento cervical se reduce y la cefalea empeora de manera significativa con maniobras de provocación, 4) la cefalea se resuelve después del bloqueo diagnóstico de una estructura cervical o de su inervación, que constituye el diagnóstico “de certeza”; y D) Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III1. En relación al diagnóstico diferencial con otras cefaleas (Anexo I: tabla 4), se establece atendiendo a las características de la misma (Anexo I: tabla 3), ya que son similares a algunos aspectos de la migraña, cefalea en racimos, hemicránea paroxística crónica, neuralgia occipital y la hemicránea continua pero, en concreto, a las formas más frecuentes de cefalea como la migraña sin aura y la cefalea tensional que constituyen el principal diagnóstico diferencial. Además, se debe tener en cuenta que la cefalea cervicogénica se asocia a alteración del control neuromuscular cervical debido a su frecuente asociación clínica con la cervicalgia, que no constituye un signo patognomónico ya que la disfunción cervical también se observa en otras cefaleas como la atribuida a latigazo cervical que origina síntomas similares. Por tanto, la fiabilidad diagnóstica se sustenta, de forma casi exclusiva en la percepción subjetiva del dolor FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 20 del paciente ya que los signos objetivos son escasos36. La importancia del diagnóstico diferencial radica en el establecimiento de la mejor opción terapéutica de tratamiento11. Respecto a la valoración médica, las principales pruebas complementarias incluyen el bloqueo anestésico, pruebas de imagen, laboratorio o neurofisiológicas y la electromiografía. El bloqueo anestésico se considera la prueba complementaria más importante. Incluye la infiltración anestésica local para identificar el origen del dolor y predecir el éxito de un procedimiento terapéutico mediante el bloqueo de la conducción sensorial que origina un alivio transitorio del dolor. Se realiza en las articulaciones cervicales (intraarticular) o nervios guiado por imagen (fluoroscopio, RMN o medidor de flujo doppler ultrasónico) sobre la articulación atlanto-axoidea (intraarticular), la articulación cigapofisaria C2-C3 (tercer nervio occipital) y la articulación cigapofisaria C3-C4 (ramas mediales de ramos dorsales de C3 y C4). Debido a que la articulación cigapofisaria C2-C3 constituye el origen más común de cefalea cervicogénica, el bloqueo diagnóstico del nervio raquídeo C2 constituye el diagnóstico específico de esta cefalea. Sin embargo, el bloqueo diagnóstico del nervio occipital mayor no se considera específico, debido a la inervación cutánea que realiza de la región occipital y a su efecto parcial neuromodulatorio12,15. Las pruebas de imagen incluyen la RMN y la mielografía con tomografía computarizada que apoyan pero no confirman el diagnóstico9, los estudios radiográficos que excluyen causas secundarias de dolor29, la discografía que ayuda a definir las lesiones del núcleo y del anillo del disco intervertebral15 y la ecografía en la que se observa una reducción del área de sección transversal del semiespinoso de la cabeza a nivel de la vértebra C217. Sin embargo, la neuroimagen se indica en pacientes con examen neurológico positivo o presencia de banderas rojas, ya que la cefalea cervicogénica suele presentar un examen neurológico negativo y ausencia de signos de radiculopatía cervical aunque, en ocasiones, puedan referirse disestesias o parestesias35-37. Las pruebas de laboratorio permiten el diagnóstico diferencial de enfermedades sistémicas como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, trastornos del tiroides o paratiroides o enfermedad muscular primaria. Además, se han observado elevados niveles de IL-β y TNF-α, así como óxido nítrico sintasa asociado a óxido nítrico, que permiten el diagnóstico diferencial con la migraña y la cefalea tensional10. La electromiografía (EMG) es una técnica de registro y estudio de la actividad mioeléctrica, frecuentemente empleada en la cefalea cervicogénica. Sus resultados durante el test de flexión craneocervical, se relacionan con una estrategia motora alterada, ya que muestran mayor amplitud de las señales del esternocleidomastoideo (similar a la cervicalgia) que implica una mayor actividad del mismo asociada a una menor actividad de los flexores cervicales profundos (largo de la cabeza y cuello)19,22,25. FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 21 Las pruebas neurofisiológicas incluyen el reflejo del parpadeo o blink-reflex, que muestra latencias más cortas del componente R1 y una disminución de la duración y amplitud del componente R2 en el lado sintomático, así como test sensoriales cuantitativos que muestran una lateralización de la hiperalgesia a la presión acompañado de hiperestesia térmica en el lado doloroso de la cara, y, por tanto, evidencian los cambios en la conectividad neuronal que implican al núcleo del trigémino18. También se pueden emplear otras medidas de valoración tales como escalas o cuestionarios como la Escala Visual Analógica (VAS) o Escala de Evaluación Numérica del dolor (NRS), Cuestionario McGill de dolor (MPQ), Índice de Discapacidad de Cefaleas (HDI) o Índice de Discapacidad Cervical (NDI), e incluso cuestionarios de salud como EuroQoL 5-dimensiones (EQ-5D) o SF-36 para la discapacidad y calidad de vida relacionada con la salud7,16,36. 3.7 TRATAMIENTO GLOBAL PARA LA CEFALEA CERVICOGÉNICA Existen gran variedad de enfoques terapéuticos basados en el diagnóstico individual, tales como tratamiento médico (neurólogos, reumatólogos, anestesistas, cirujanos ortopédicos, neurocirujanos), fisioterápico, psicológico y terapias alternativas, en los que la evidencia científica de su eficacia es escasa17. Sin embargo, las opciones terapéuticas más utilizadas incluyen medicación oral, bloqueo nervioso o inyecciones locales de anestésicos, fisioterapia y cirugía11,12,17 . El tratamiento médico incluye la medicina preventiva, medicación oral, bloqueo nervioso, inyecciones (toxina botulínica, epidurales de corticoides, anestésicas de puntos gatillo) así como la cirugía como opción última de tratamiento. Respecto a la medicación oral, se ha demostrado que ningún fármaco o medicamento es eficaz17 aunque, frecuentemente, se utilizan antiinflamatorios como los AINES, entre los que se incluyen los inhibidores de COX (indometacina, ibuprofeno, naproxeno) y COX-2 selectivos (celecoxib), así como analgésicos (narcóticos) importantes para el alivio temporal del dolor que acelera las modalidades de terapia manual. Sin embargo, también se utilizan, con menor frecuencia, antidepresivos tricíclicos, antiepilépticos como la gabapentina, topiramato, carbamazepina, o relajantes musculares tales como baclofeno, ciclobenzaprina o metaxalona15,17,29. Por otra parte, el bloqueo nervioso (véase “valoración médica”) incluye el bloqueo de los nervios cervicales así como del nervio occipital mayor mediante el uso de anestésicos (lidocaína, bupivacaína) o en combinación con corticoides (metilprednisona) cuyas inyecciones se realizan intraarticularmente o en la rama medial del ramo dorsal. El bloqueo anestésico del nervio occipital mayor, con una evidencia científica de su eficacia limitada, es el más utilizado ya que reduce la limitación del rango de movimiento, cefalea, cervicalgia y mareo17. En combinación con la crioterapia ha demostrado ser efectivo en el 90% de los casos, mientras que combinado con corticoides y radiofrecuencia pulsada han mostrado su efectividad en la FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 22 cefalea cervicogénica refractaria31. Además, la combinación del bloqueo anestésico con inyección de corticoides en la articulación atlanto-axoidea lateral y cigapofisaria C2-C3 y C3-C4 producen analgesia a corto plazo17,29,31 así como riesgo de daño a la arteria vertebral y al nervio espinal C2 en el caso de la articulación atlanto-axoidea lateral 12,15. Por otra parte, las inyecciones incluyen: inyecciones de toxina botulínica tipo A que no han mostrado eficacia17,38; inyecciones epidurales de corticoides, que se indican en alteraciones degenerativas del disco y columna vertebral, permiten un tratamiento fisioterápico más agresivo17,aunque a nivel transforaminal pueden perforar la arteria vertebral19,29; e inyecciones anestésicas locales de puntos trigger que permiten una mejora temporal del dolor, relajación muscular e, incluso, mejora del rango de movimiento cervical, cervicalgia, mareo, tinnitus y afectación auditiva31. Finalmente, la última opción terapéutica la constituyen los procedimientos quirúrgicos entre los cuales se incluyen la descompresión y neurolisis microquirúrgica del nervio raquídeo C2 con la excisión de las cicatrices y elementos vasculares y ligamentosos implicados15,17, así como la estimulación del nervio occipital para cefalea cervicogénica refractaria e intratable que ha mostrado escasa eficacia17,19. Sin embargo, se considera más importante la neurotomía por radiofrecuencia percutánea de la rama medial (C2-C6) y nervios sinuvertebrales C3-C4 ya que origina una denervación mediante lesión térmica de la estructura neural, particularmente aplicable para el tratamiento la cefalea cervicogénica derivada de la articulación C2C3,mostrando una efectividad superior a las inyecciones intraarticulares de corticoides12,15,17. Una variante de la misma es la radiofrecuencia pulsada, modalidad no invasiva propuesta para pacientes con cefalea cervicogénica relacionada con el nervio C217.Otras opciones en casos severos o resistentes al tratamiento son: la gangliectomía, laminectomía descompresiva dorsal (incluso de 2 o más segmentos) o laminoplastia, lipoestructura, discectomía, rizotomía dorsal, neurectomía, crioneurolisis, así como forectomía y artrodesis (estabilización cervical) muy empleadas en casos de dolor derivado de la articulación atlanto-axoidea lateral15,17,19. Sin embargo, la evidencia del bloqueo nervioso, de las inyecciones en articulaciones facetarias y de los procedimientos quirúrgicos es limitada17, aunque se ha observado que los procedimientos anestésicos y la neurólisis permiten un tratamiento fisioterápico más temprano con menores molestias para el paciente12,15,30. El tratamiento psicológico, frecuentemente empleado en caso de cefalea crónica, incluye la modificación del estilo de vida y del comportamiento con terapias como la relajación, biofeedback (EEG,EMG o térmico) y terapia cognitivo-conductual. Destaca el biofeedback, que ha mostrado ser un tratamiento efectivo con una reducción del 50% de las cefaleas19,29 . El tratamiento fisioterápico constituye la modalidad de tratamiento más empleada. Incluye la manipulación y movilización, técnicas de tejidos blandos, ejercicio terapéutico y de control motor, así como educación al paciente (ergonomía, estrategias de autocuidados)13,15,17. FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 23 Por último, otras opciones terapéuticas como las terapias alternativas o complementarias, entre las que se incluyen la acupuntura u homeopatía, presentan resultados controvertidos y no han mostrado evidencia científica 12,17. 3. 8 VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO FUNCIONAL DE FISIOTERAPIA Los datos clínicos (anamnesis y examen físico) son la aproximación diagnóstica ideal aunque presenten limitaciones: En la anamnesis (Anexo I: tabla 3), los aspectos más característicos son la localización, patrón temporal (duración de la crisis, intensidad y carácter del dolor), los factores precipitantes así como la limitación de la movilidad cervical (flexo-extensión y rotaciones) y los factores desencadenantes más importantes como la patología degenerativa articular y traumatismo de las articulaciones cervicales superiores (latigazo cervical). Por último, es importante destacar que cuando se analiza la reproducibilidad de los datos clínicos se observa que los datos de la anamnesis (dolor de inicio en el cuello que se irradia a la región frontotemporal y la provocación de dolor con los movimientos del cuello) son los más fiables, ya que la reproducibilidad del examen físico (limitación de la movilidad cervical y dolor local a la presión) es baja o moderada. En este sentido, los signos clínicos poseen un valor predictivo positivo de un 60%36. En el examen físico, por una parte, se incluye la observación del comportamiento general y movilidad del paciente durante la entrevista clínica que resulta importante cuando el rango de movimiento cervical es mayor durante la observación informal que en la prueba formal, lo que indicaría un significativo estrés psicosocial o la simulación. También, se debe examinar cualquier incidencia de lesiones cutáneas sospechosas, masas, nódulos o protuberancias34,39. Por otra parte, las maniobras específicas apoyan el diagnóstico, ya que detectan signos en los niveles cervicales altos (C1-C3), e incluyen la valoración de la disfunción (articular, muscular y neural) y la sensibilidad cinestésica así como la actitud postural 34,36,39 : 1. Actitud postural: constituye una medida indirecta del estado funcional del sistema neuromuscular. Antes de la exploración y el examen articular de la columna cervical, se evalúa la actitud postural del cuello y cabeza así como la configuración de la lordosis cervical ya que la posición adelantada de la cabeza y la rectificación de la lordosis son posibles factores de perpetuación de esta cefalea. La posición adelantada de la cabeza no se puede confirmar como causa o factor perpetuante, sin embargo, puede suponer un mayor estrés en la columna craneocervical. Por tanto, se debe realizar una valoración de la posición de la cabeza, en concreto cuando el sujeto refiere que su cefalea aparece o se agrava en esta posición. La medición objetiva se realiza en una fotografía de perfil del paciente mediante la medición del denominado ángulo craneovertebral (línea oblicua que une el trago y la espinosa de C7 y otra línea horizontal trazada a nivel de C7) en sedestación, que mostró una alta fiabilidad (ICC:0,88), mientras que la evaluación visual de la misma en el ámbito clínico supone menor fiabilidad tanto intraexaminador (k:0,825) como interexaminador (k:0,611)34,36 . FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 24 2. Disfunción articular: su exploración se dirige a la localización de las alteraciones de la movilidad segmentaria de la columna craneocervical (C0-C3), implicada en el desarrollo de esta cefalea, y se asocia a test clínicos que reproducen la sintomatología del paciente. Incluye la amplitud de la movilidad cervical y la sensibilidad en las articulaciones cigapofisarias: 1) La limitación de la movilidad cervical se valora mediante: a. Movilidad activa. Incluye, por un lado, la evaluación de la movilidad activa global de la columna cervical en flexo-extensión, rotación e inclinación en sedestación (mediante goniometría o inclinómetro)39, constituyendo la restricción de los dos primeros, principalmente la flexo-extensión, el diagnóstico diferencial con la migraña y la cefalea tensional. Por otro lado, deben incluirse test específicos de movilidad activa y pasiva craneocervical para la movilidad sagital, como los movimientos de protracción, retracción y flexo-extensión craneocervical partiendo de una rotación de 30-40º en sedestación. En este sentido, es importante la evaluación de la movilidad craneocervical en rotación bien estabilizando con una mano las láminas de C2 o bien partiendo de una flexión del raquis cervical inferior en sedestación o decúbito supino en el que destaca el test de flexión-rotación cervical (Anexo II: fig 2) que valora de forma selectiva la movilidad de la región cervical superior, basándose en la hipótesis de la mayor limitación de la rotación cervical en el lado afecto17. El rango promedio normal de movilidad al realizar la prueba es de 44-45º de rotación a cada lado y se considera positiva si la movilidad es menor de 32-33º, siendo la diferencia de rotación entre un lado y otro de 10º32. Tiene una sensibilidad del 0,75, una especificidad del 0,92 con un valor predictivo positivo de 0,90, valor predictivo negativo de 0,7932, precisión diagnóstica del 85-91% para la cefalea cervicogénica y además permite detectar cambios en el rango de movimiento cervical de 4 y 7º de rotación17. Por tanto, se considera una medida válida y fiable ya que mide la amplitud de movimiento independientemente de la causa de la limitación y se relaciona con la gravedad de los síntomas de la cefalea (frecuencia, intensidad y duración)33. Por último, es importante señalar que la sensibilidad dolorosa ante movimientos cervicales es especialmente relevante cuando el paciente refiere que un determinado movimiento cervical reproduce el dolor36. b. Movilidad articular pasiva segmentaria. El examen manual desempeña un importante papel en la identificación clínica de esta cefalea, aunque su validez no sea universalmente aceptada17 debido a la controversia existente respecto a su especificidad15,40. Se considera altamente fiable, con un 100% de especificidad y de sensibilidad si se realiza por un experto, en la identificación de disfunciones articulares específicas responsables de la cefalea e importantes en el diagnóstico diferencial. Los test de movilidad articular segmentaria, que incluyen los test de movilidad pasiva segmentaria y accesoria, permiten valorar la cantidad y calidad del movimiento segmentario vertebral y, además, se utilizan como test de provocación de dolor40. FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 25 Los test de movilidad pasiva segmentaria o de movilidad intervertebral fisiológica pasiva, en los que el examinador realiza una palpación suave de la interlínea articular mientras se realizan movimientos en todos los planos, evalúan, fundamentalmente, la movilidad de las articulaciones desde C0-C3, e incluso C3-C4 y permiten el diagnóstico diferencial con la migraña40. Por otra parte, destacan los test de movilidad intervertebral accesoria pasiva como posteroanteriores centrales, sobre las apófisis espinosas de C2-C3, o unilaterales, sobre las articulaciones cigapofisarias, anteroposteriores unilaterales en C2 y presión transversal sobre las apófisis transversas. Se consideran positivos cuando la sensación de final de rango es rígida, se produce un incremento de la cantidad de la resistencia y, sobretodo, la reproducción de la queja del paciente. Entre los hallazgos palpatorios presentes en esta cefalea, se incluyen las disfunciones articulares sintomáticas de los segmentos C0-C1, C1-C2 y C2-C3 como responsables del diagnóstico diferencial con la cefalea tensional o la migraña17,40. La valoración de la movilidad se realiza, mediante la comparación de la resistencia al movimiento de un lado respecto al contralateral y de un nivel respecto a otro, clasificándose como ausente o presente o, más específicamente, mediante la escala de 7 puntos descrita por Jull(1994): hipermovilidad (grado 1-3), normal (4) e hipomovilidad (grado 5-7)39. Por último, la posible contribución de la región escapulotorácica a la intensificación de la cefalea por su relación biomecánica existente con la región cervical, origina la necesidad de realizar una diferenciación de la implicación de esta región. La elevación y abducción de las escápulas cuando se valora la movilidad cervical en sedestación, determina la implicación de la región escapulotorácica si se produce una disminución de los síntomas o un incremento del rango de movimiento cervical8. 2) La sensibilidad dolorosa articular a la presión se valora, de forma simétrica, sobre las apófisis espinosas, transversas y articulares en dirección caudo-craneal de C7 a C227,34. Además, se pueden utilizar el test ortopédico de distracción y el test ortopédico de compresión, que constituye una prueba de movimiento más provocativa para la disfunción cervical mediante la aplicación de una sobrepresión suave al final del rango de movimiento para generar un estrés mayor sobre las estructuras cervicales, en el caso de una falta previa de reproducción del dolor34. El umbral de dolor a la presión se mide como presente o ausente, o bien mediante la escala analógica visual (VAS) o un algómetro de presión (Kg/cm2/sg)39. El hallazgo más específico es la sensibilidad dolorosa a nivel de la articulación C2-C3 del lado sintomático (región suboccipital) que reproduce o aumenta los síntomas34,36. 3. Disfunción muscular: la relación existente con la disfunción miofascial cervical, la pérdida del papel estabilizador de la musculatura sobre las articulaciones craneovertebrales y el control postural deficitario de cabeza y cuello, origina la inclusión de la evaluación de la disfunción miofascial y el control neuromuscular en la cefalea cervicogénica. FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 32 liberación de las restricciones mecánicas del sistema miofascial. Las técnicas de liberación miofascial más empleadas en este tipo de pacientes son la técnica superficial de deslizamiento longitudinal y transverso así como la técnica profunda de manos cruzadas. Su importancia en el tratamiento de esta cefalea radica en la afectación de la musculatura cervical (trapecio superior, elevador de la escápula, esternocleidomastoideo, esplenio del cuello y de la cabeza, suboccipitales)11,26. Por otra parte, el tratamiento de los PGM resulta importante e incluye entre otras técnicas: vibración, liberación por presión, masaje de fricción transversa profunda, punción seca, corrección postural, estiramiento, técnicas de energía muscular o electroterapia11,16,34,41. Sin embargo, destaca la punción seca como la técnica más utilizada y efectiva en el tratamiento de los PGM que se aplica seguida de crioestiramiento, pese a que las inyecciones intramusculares de lidocaína mostraron mejores resultados a corto plazo19. Mientras que la liberación por presión muestra una evidencia de moderada a fuerte. La importancia del tratamiento de los PGM en esta cefalea, se ha demostrado en el estudio de Bodes-Pardo et al41, en el que la terapia manual dirigida sobre los PGM del esternocleidomastoideo fue efectivo en la mejora de la intensidad de la cefalea, sensibilidad dolorosa a la presión, rango de movimiento cervical y comportamiento motor de los flexores cervicales profundos. Neurodinámica: es un conjunto de procedimientos manuales de evaluación y tratamiento de la movilidad y mecanosensibilidad del tejido nervioso, basados en la modificación de la dimensión del lecho nervioso, la longitud del tejido nervioso, e incluso la presión sobre y alrededor de él. Incluye la palpación nerviosa, pruebas mecanosensitivas de provocación y maniobras de movilización (deslizamiento neural, tensión neural o combinadas). El enlace anatómico directo existente entre el sistema musculoesquelético y la duramadre (puente miodural) así como la relación entre la duramadre y las aferencias cervicales, origina que la aplicación de una terapia sobre la columna cervical produzca una reducción del dolor meníngeo y a la inversa, por lo que sería de aplicación en la cefalea cervicogénica crónica 28,46. En algunos estudios, como el de Von Piekartz HJ et al46, se mostró que la aplicación del test de Long Sitting Slump, variante del test de Slump y consistente en elevación bilateral de los miembros inferiores con flexión dorsal de tobillo, tiene utilidad como herramienta de evaluación y tratamiento ya que la intensidad de la respuesta sensorial resultó ser más alta en la columna en la cefalea cervicogénica (80%) con una mayor respuesta en el rango de flexión cervical durante la extensión de rodilla. Además, tiene una buena base anatómica para influenciar de forma longitudinal al sistema nervioso y, por tanto, producir una inmediata reducción del dolor clínicamente significativa46 . Electroterapia. No existe suficiente evidencia sobre su efectividad en la reducción del dolor, sin embargo, no se han señalado efectos adversos. En este sentido, la terapia de campo magnético pulsado (PEMF), la estimulación magnética repetitiva (rMS) y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) mostraron ser más efectivos que el placebo. Mientras FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 33 que la corriente galvánica modulada, iontoforesis, estimulación muscular eléctrica (EMS) y campo magnético estático, no redujeron el dolor ni la discapacidad47. Por otra parte, el ultrasonido demostró ser igual de efectivo que la inyección intramuscular de lidocaína, que mostró mayor efectividad que el placebo o la punción seca a corto plazo19. Sin embargo, el TENS ha sido la única modalidad analizada de forma aislada y ha mostrado un alivio del dolor del 60%, a corto plazo, en el 80% de los pacientes19.Mientras que la manipulación ha demostrado ser superior en la cefalea cervicogénica crónica. Algunos autores sugieren que el TENS debería aplicarse sólo para pacientes específicos ya que la mayoría de los estudios no fueron controlados17,47. Por último, una reciente revisión sistemática, realizada por Chaibi et al13, concluyó que la terapia manual dirigida sobre músculos y articulaciones de la columna cervical superior resulta efectiva en el tratamiento de la cefalea cervicogénica. Además, ha mostrado mayor efectividad que otra variedad de tratamientos como estiramiento, ultrasonidos, diatermia (onda corta), tracción mecánica intermitente, hidroterapia, magnetoterapia o el método Mckenzie en la reducción del dolor a corto y medio plazo, así como en la mejora de la funcionalidad y discapacidad (frecuencia, intensidad y duración de la cefalea)13,15. Sin embargo, esta efectividad debe considerarse con precaución, debido a que la mayoría de los estudios incluyeron participantes con cefalea cervicogénica infrecuente13. EJERCICIO TERAPÉUTICO Y CONTROL MOTOR Numerosos autores consideran al ejercicio como la mejor opción de tratamiento ya que produce una mejora del dolor, la calidad de vida, discapacidad y funcionalidad8,36. Estos efectos se explican por la reducción de la sensibilización periférica, que reduce la sensibilización central, y por la activación de las vías inhibitorias descendentes estimuladas con el ejercicio11. El ejercicio terapéutico incluye los ejercicios de recuperación de la fuerza y resistencia de la musculatura estabilizadora cervical como ejercicios de flexión craneocervical (principalmente isométricos de resistencia a baja intensidad para los flexores profundos cervicales) y musculatura estabilizadora cervicoescapular (principalmente trapecio inferior y serrato anterior, a baja intensidad) para el control neuromuscular así como ejercicios de reeducación postural tanto con physioball (propiocepción) como con métodos tales como la reeducación postural global (RPG) y ejercicios de retracción del método McKenzie. Además, también se incluyen ejercicios activos de incremento del rango articular y estiramientos específicos de la musculatura cervical y escapular. En cuanto a los ejercicios de coordinación cervical y de control motor, se debe tener en cuenta el control sensoriomotor e incluyen: control del reposicionamiento (reeducación de la cinestesia cervicocefálica) y del movimiento cervical (automovilización de la columna craneocervical) para mejorar la propiocepción cervical en actividades funcionales y, por otra parte, ejercicios oculomotores (ejercicios de persecución, movimientos sacádicos, estabilidad de la mirada, ejercicios de coordinación oculocefálica) así como ejercicios de mejora de la función motora cervical para la mejora de las rotaciones FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 34 rápidas en caso de mareo e inestabilidad (ejercicios de trayectorias en diferentes planos con rápidos movimientos de la cabeza). Es importante el reaprendizaje motor mediante biofeedback ya sea interno (táctil, visual, propioceptivo) o externo (verbal o vídeo)8,16,48. Por otra parte, el tratamiento de las alteraciones en la región escapulotorácica, resulta importante debido a la relación biomecánica existente con la región cervical. En este sentido, en el estudio de McDonnell MK et al8, se describió un programa específico de ejercicios de reeducación de la región cervical, escapulotorácica y lumbar, durante los movimientos activos cervicales y del miembro superior. Incluyó ejercicios de modificación de la posición de la escápula previa al movimiento de la región cervical o de la articulación glenohumeral, así como ejercicios de reeducación cervical (Anexo II: fig 3), cintura escapular y lumbar que incluía el fortalecimiento de la musculatura abdominal y estabilización de tronco durante los movimientos de los miembros8. Además, en el estudio de Ylinen et al 49, se incluyeron también ejercicios dinámicos para tronco, miembro inferior y superior. Ambos estudios mostraron la eficacia de estas intervenciones en la disminución de frecuencia, intensidad y discapacidad (rango de movimiento cervical) de esta cefalea8,49. Otras medidas terapéuticas incluidas en el ejercicio son, según el estudio de Moore et al 16, medidas ergonómicas en las AVD, como el rodillo cervical si existen dificultades en la conciliación del sueño, y ejercicios domiciliarios. Sin embargo, se ha demostrado que los ejercicios domiciliarios así como ejercicios de coordinación, fortalecimiento cervicoescapular y ejercicios en AVD, tuvieron menor efectividad en los parámetros de la cefalea (duración, frecuencia e intensidad) que la manipulación13. En este sentido, los ejercicios de estabilización específicos, pese a ser más efectivos que la ausencia de tratamiento en la reducción de la intensidad del dolor y la discapacidad, no mostraron mayor efectividad que la manipulación50. Por otra parte, el estiramiento ha mostrado menor efectividad solo que combinado con ejercicios de fuerza y resistencia, por lo que se recomienda la combinación de ambos49. Sin embargo, por un lado, existe una evidencia de baja a moderada en el uso de estiramientos y ejercicios de fortalecimiento específicos cervicales o escapulares a largo plazo y, por otro lado, en la automovilización, ejercicios de resistencia craneocervical y cervicoescapular a baja carga para la reducción del dolor, mejora de la función y efecto global percibido en la cefalea cervicogénica subaguda y crónica50. En cuanto a los ejercicios de flexión craneocervical, con un nivel de recomendación moderado, son de especial importancia en la recuperación de la estabilidad cervical. Los ejercicios activos cervicales específicos mediante la utilización de un aparato de biofeedback (Anexo II: fig.3), ejercicios de fortalecimiento con bandas elásticas (Thera-band) e, incluso ejercicios de elevación de la cabeza, parecen ser eficaces en la mejora de la fuerza, resistencia y dolor a largo plazo. Esta mejoría se puede explicar por el efecto inmediato sobre la modulación del dolor que producen los ejercicios locales segmentarios cervicales (efecto hipoalgésico). El test de flexión craneocervical (Anexo II: fig.3) incluye ejercicios de trabajo FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 35 estático de los músculos flexores cervicales profundos mediante una unidad de biofeedback por presión para el reentrenamiento de su actividad contráctil dentro de un programa de reaprendizaje motor, ya que supone una reeducación del sentido cinestésico de la columna cervical mediante el aprendizaje de aplicación de distintos grados de presión sobre el sistema de biofeedback, primero con y luego sin ayuda del mismo21. Por otra parte, el uso del PostureJac también puede ser eficaz en el incremento de la resistencia de esta musculatura20. Por último, se ha demostrado que los ejercicios con o sin terapia manual parecen ser la mejor opción entre las terapias conservadoras15, como en el estudio de Jull et al43 que mostró que la combinación de ejercicios y manipulación no fue superior a la aplicación aislada de ejercicios. Sin embargo, en combinación con la terapia manual, los ejercicios cervicales de resistencia a baja intensidad resultan efectivos a corto y largo plazo, siendo más eficaz la mejora del dolor a corto plazo con la combinación de ambas terapias36. Para finalizar, es importante destacar que las recomendaciones de la prescripción del entrenamiento en pacientes con cefalea cervicogénica crónica, deben considerarse con precaución49. 3. 10 PROPUESTA DE TRATAMIENTO Acude a la unidad de fisioterapia una mujer de 34 años, española, profesora, derivada por el neurólogo, con diagnóstico de cefalea cervicogénica (menor de 3 meses) y tratamiento médico de ibuprofeno (600 mg cada 6-8 h). En la anamnesis, se muestra como una paciente colaboradora con gran predisposición a la fisioterapia. No presenta antecedentes familiares y personales (sin alergias conocidas, sin cirugías previas, sin lesión o patología previa cervical, sin cefalea preexistente) de interés, aunque nunca ha realizado fisioterapia. Además, las pruebas complementarias no muestran signos relacionados con la sintomatología en radiografía o la RMN. En la exploración física, no presenta síntomas en reposo y en la inspección presenta una postura de la cabeza ligeramente adelantada que se puede corregir sin síntomas y, por tanto, no se evidencia una afectación de la sensibilidad cinestésica. El dolor de la cefalea (6/10 de EVA), unilateral izquierda sin cambio de lado, tiene un desarrollo occipitofrontal con síntomas suboccipitales concominantes. Además, se observa una limitación de la movilidad activa en flexo-extensión cervical, con mayor restricción de la flexión (30º) asociada a una reducida flexión craneocervical, así como en rotación izquierda evidenciada en el test de flexión-rotación (Anexo II: fig.2) por una limitación de la rotación C1-C2 izquierda (28º). Mientras que en la movilidad intervertebral fisiológica pasiva, se encontraron en C0-C1 una flexión con restricción ligera y en C0-C2 una limitación de la flexión al 50% y rotación izquierda, y en la movilidad intervertebral accesoria pasiva posteroanterior unilateral izquierda en C1 y C2 se encontró limitación con dolor local que, asociado a la rotación izquierda, reproducía la cefalea. Además, la sensibilidad dolorosa en la articulación cigapofisaria C2-C3 izquierda existente incrementa o reproduce los síntomas. FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 36 Por otro lado, no fue necesaria una evaluación neurológica, sin embargo, debido a que el nervio occipital mayor es la continuación directa de la rama dorsal del nervio raquídeo C2 que cursa en sentido posterior a la articulación C1-C2 hipomóvil, se realizó una evaluación neurodinámica del mismo mediante la variante del test de Slump (véase “valoración fisioterápica”) y la palpación del mismo, sin embargo, no se observó afectación. A nivel muscular, se mostró la presencia de PGM en trapecio superior mediante palpación plana, en pinza y rápida. También se evaluó la fuerza y resistencia de la musculatura cervical profunda flexora (largo del cuello y de la cabeza) y extensora así como el control neuromuscular, mostrando una debilidad de la musculatura flexora cervical profunda en el test de flexión craneocervical (Anexo II: fig.3) con una estrategia motora alterada asociada a un incremento de la actividad de la musculatura flexora cervical superficial (esternocleidomastoideo). Tratamiento de fisioterapia El tratamiento se establece en base a las características de la paciente y a la evidencia de las técnicas mostrada en los estudios descritos con anterioridad. Se prescriben 3 semanas de tratamiento fisioterápico individual. Los objetivos generales, basados en la mejora de la calidad de vida y discapacidad, se centran en la reducción del dolor y mejora de la funcionalidad (control neuromuscular y rango de movimiento) a corto y medio plazo y, posteriormente, a largo plazo, readaptación a las AVD y pauta de ejercicios domiciliarios. Se establecen dos fases de tratamiento: 1ª fase: basada en la reducción del dolor y mejora del rango de movimiento, se establece durante la primera y segunda semana. En primer lugar, se realiza una concienciación del paciente de la importancia de la intervención fisioterápica en esta cefalea, destacando la relevancia de seguir las pautas de tratamiento que se prescriban así como la higiene postural. En esta fase se aplica un masaje específico sobre los tejidos blandos con estiramientos suaves de la musculatura cervical posteriormente, seguidos de tracción cervical manual suave en decúbito supino con ligera anteflexión cervical, movilización posteroanterior central y unilateral de grados I y II (Anexo II: fig.5), movilización con movimiento en rotación izquierda sobre la articulación C1-C2 (Anexo II: fig.6) y finaliza con manipulación cervical superior (Anexo II: fig.4). Además, una vez a la semana, se realiza punción seca de los PGM activos del trapecio superior acompañados, posteriormente, por crioestiramiento (3 pases de cloruro de etilo) y TENS convencional (bifásico asimétrico compensado a 100 Hz de frecuencia, 50 µsg de anchura de pulso y electrodos situados bilateralmente sobre la región paravertebral y suboccipital) en sedestación. 2ª fase: basada en la mejora del control neuromuscular, se establece durante la segunda y tercera semana. Se realizan ejercicios de reeducación de la flexo-extensión, rotación e inclinación cervical en sedestación así como ejercicios de coordinación, fuerza y resistencia de la musculatura estabilizadora cervical a baja carga. Las intervenciones sobre la musculatura FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 37 estabilizadora cervical implican la aplicación de distintos grados de presión sobre la unidad de biofeedback de presión del test de flexión craneocervical, para la reeducación motora (véase “tratamiento fisioterápico”). La sesión se finaliza con estiramientos de la musculatura cervical. Por último, es importante la educación al paciente y del estilo de vida (higiene postural y ejercicios domiciliarios) como evitar el mantenimiento de una postura adelantada de la cabeza incidiendo en la concienciación de la importancia de mantener una posición neutra cervical mediante ejercicios propioceptivos tanto de mantenimiento de esta posición durante 10-15 segundos como mediante el test de reposicionamiento (véase “valoración fisioterápica”). Además, se debe considerar las medidas ergonómicas tales como el uso de un rodillo cervical cuando no pueda conciliar el sueño así como evitar el uso prolongado del ordenador relacionado con el adelantamiento de la cabeza. 3.11 CONCLUSIONES La cefalea cervicogénica se considera un síndrome doloroso frecuente, con tendencia a la cronicidad, cuya afectación origina una gran discapacidad y elevados costes socioeconómicos. Su desconocimiento ha ocasionado una gran dificultad diagnóstica asociada a resultados de tratamiento inconsistentes en la literatura. Este hecho, se relaciona con que no todas las intervenciones terapéuticas son apropiadas o no todos los pacientes con cefalea cervicogénica se benefician de intervenciones particulares. Sin embargo, un enfoque multidisciplinar, inicialmente conservador, una elección de tratamiento individual y el establecimiento de un protocolo general de tratamiento que englobe el abordaje de los diferentes aspectos de la disfunción presentes en estos pacientes, resultan importantes para la efectividad del mismo. Aunque la evidencia a favor de la fisioterapia está limitada, es mayor que la medicación, las inyecciones anestésicas y los procedimientos quirúrgicos. Por tanto, su relevancia como modalidad terapéutica más utilizada, radica en su eficacia, considerándose las técnicas más importantes la terapia manual, principalmente movilización, manipulación y masaje, y el ejercicio terapéutico en el que destaca la reeducación del control neuromuscular de los flexores craneocervicales. Por otra parte, también resulta importante la educación al paciente en el que se incluyen las medidas ergonómicas, estrategias de autocuidados y ejercicios domiciliarios. A pesar de la efectividad superior del ejercicio terapéutico, son necesarios futuros estudios que recomienden la intervención fisioterápica como mejor opción terapéutica. Por tanto, las nuevas líneas de investigación deberían considerar la efectividad de las intervenciones multimodales, debido al análisis aislado de las técnicas que se ha realizado en los estudios actuales, y la identificación de los subgrupos de pacientes que se beneficiarían de una intervención particular. Por último, el establecimiento de un sistema de clasificación de similitudes entre los protocolos y el tamaño de la muestra, así como informes estandarizados sobre los efectos adversos para valorar la probabilidad de beneficios y daños potenciales de la aplicación del tratamiento, resultan importantes como elementos de estudio para las futuras investigaciones. FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 38 BIBLIOGRAFÍA 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 3rd edition (beta version). Cephalalgia [Internet]. 2013 [acceso 22 de febrero de 2014]; 33(9): 629–808. Disponible en: http://www.ihsheadache.org/ichd-guidelines 2. Ruiz M, Pedraza MI, de La Cruz C, Barón J, Muñoz I, Rodríguez C et al. Headache in the elderly: Characteristics in a series of 262 patients. Neurologia [Internet]. 2013 Oct 17 [Epub ahead of print] [acceso 11 de febrero de 2014]. 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Marta Ríos León [2014] 48 *La exploración neurológica incluye: nivel de conciencia; funciones cognitivas y de lenguaje; pares craneales y campimetría por confrontación; déficit sensitivos y motores con alteración de reflejos miotácticos y datos de piramidalismo (signos de Babinski, de Hoffmann, etc.); coordinación, cerebelo y marcha; fondo de ojo (edema de papila, hemorragias en astilla, etc.);rigidez de nuca y signos meníngeos. Siendo el fondo de ojo y los signos de meningismo los datos fundamentales de la exploración neurológica. Tabla 3. Preguntas de la historia clínica en el paciente con cefalea. BANDERAS ROJAS Es imprescindible descartar la existencia de banderas rojas que indiquen la presencia de una patología grave, como: Cefalea de inicio súbito de carácter severo y nunca antes experimentada por el paciente. Empeoramiento del patrón de la cefalea preexistente en ausencia de factores obvios predisponentes. Cefalea asociada a fiebre, rigidez de cuello o erupciones en la piel, y con una historia de cáncer, VIH u otras enfermedades sistémicas. Cefalea severa asociada a signos neurológicos focales, más que aura típica, así como náuseas y vómitos. Cefalea moderada o severa provocada por tos o esfuerzo. Nueva aparición de cefalea durante o tras el embarazo. PATOLOGÍAS GRAVES Las patologías graves que deben considerarse en el diagnóstico diferencial son: Tumores: craneales (fosa posterior) o extra/intramedulares. Meningitis. Arteritis de células gigantes. Hemorragia subaracnoidea. Disección de la arteria carótida o vertebral e, incluso, malformación arteriovenosa Malformación de Arnold-Chiari. * En este sentido, el diagnóstico diferencial más importante son los aneurismas disecantes de las arterias carótida interna y vertebral, cuya presencia se señala por la aparición de características cerebrovasculares que típicamente emergen en menos de 1-3 semanas, que pueden presentar dolor de cuello y cefalea por lo que pueden ser tratados mediante técnicas de manipulación cervical con consecuencias fatales debido a la agravación del aneurisma. Mientras que el segundo diagnóstico diferencial en importancia son las lesiones de la fosa craneal posterior que incluye la duramadre y los vasos de la fosa posterior inervados por los nervios cervicales superiores. Se caracterizan por la aparición de características neurológicas, enfermedad sistémica o, incluso, asociados a rigidez de cuello (meningitis). CEFALEAS FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 49 El principal diagnóstico diferencial se realiza con la migraña y la cefalea tensional. Las características que distinguen la cefalea cervicogénica de la migraña y la cefalea tensional son: a) dolor unilateral sin cambio de lado, a diferencia de la migraña sin aura que cambia de lado durante o entre crisis y la cefalea tensional que es bilateral. b) provocación de cefalea típica mediante presión digital en los músculos cervicales o movimiento de la cabeza, a diferencia de la migraña que se agrava con la actividad física. c) dolor irradiado de la parte posterior a la anterior. Aunque estas características son propias de cefalea cervicogénica, no se limitan solo a ella, y no necesariamente definen las relaciones causales. Por lo que también se debe tener en cuenta otras características diferencial tales como el dolor no pulsátil y el patrón temporal variable con tendencia a la cronicidad que se diferencia de la migraña sin aura (4-72 horas) y la cefalea tensional crónica (30 minutos a 7 días), así como la respuesta al bloqueo anestésico y la falta de respuesta a ergotamina o triptanes que difiere de la migraña. Por otra parte, las características migrañosas, como las náuseas, los vómitos o la foto o fonofobia pueden manifestarse en la cefalea cervicogénica, pero a un nivel inferior que en la migraña, y podrían diferenciar algunos casos de la cefalea tensional. Otras cefaleas como la neuralgia occipital pueden incluirse en el diagnóstico diferencial y se trata de una cefalea severa de corta duración que refiere dolor paroxístico, lancinante de carácter uni o bilateral y restringido a la distribución del nervio afectado (nervio occipital mayor, menor y tercer nervio occipital). Tabla 4. Diagnóstico diferencial de la cefalea cervicogénica. Incluye descartar las banderas rojas que indican presencia de patología grave y, por tanto, descartar las patologías graves así como también otros tipos de cefaleas. SÍNTOMAS Y SIGNOS MAYORES I Síntomas y signos de afectación cervical: (a) Precipitación de dolor de cabeza similar al ocurrido usualmente: 1.Por movimiento del cuello y/o postura anormal mantenida de la cabeza, y/o: 2. Por presión externa sobre la región cervical superior u occipital en el lado de los síntomas. (b) Restricción del arco de movimiento en el cuello (ROM). (c) Dolor en el cuello, el hombro o el brazo del mismo lado, de naturaleza no radicular ,o, en ocasiones , dolor en el brazo de naturaleza radicular. II Pruebas confirmadoras por bloqueos anestésicos diagnósticos. III Unilateralidad del dolor de cabeza, sin cambio de lado. Para que el diagnóstico de cefalea cervicogénica sea apropiado deben existir uno o más aspectos del punto I; Ia es suficiente como criterio único para positividad o la combinación de Ib e Ic. Para los trabajos científicos es obligatorio el punto II mientras que el punto III se considera preferentemente obligatorio. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR DE CABEZA IV (a) Dolor Moderado-severo, no punzante, no lancinante, que normalmente comienza en el cuello. (b) Episodios de duración variable. (c) Dolor continuo, fluctuante. OTRAS CARACTERÍSTICAS DE IMPORTANCIA V (a) Escaso o falta de efecto de la indometacina. (b) Escaso o falta de efecto de la ergotamina y sumatriptan. (c) Sexo femenino. (d) No es infrecuente la ocurrencia de una historia de trauma de cuello o cabeza indirecto, normalmente de severidad mayor que moderada. Individualmente no son obligatorios los puntos IV y V. SÍNTOMAS Y SIGNOS MENORES, NO OBLIGATORIOS Y MENOS FRECUENTES VI Varios fenómenos relacionados con el ataque, sólo se presentan ocasionalmente y moderadamente expresados: (a) Náuseas y vómitos. (b) Fonofobia y fotofobia. (c) Mareo. (d) “Visión borrosa” ipsilateral. (e) Disfagia. FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 50 (f) Edema palpebral ipsilateral y, menos frecuentemente, enrojecimiento mayoritariamente en área periocular. Los fenómenos de naturaleza migrañosa (VIa y VIb) están menos marcados que en la cefalea sin aura. El mareo (VIc) no es probablemente tan infrecuente como fenómeno concurrente. Algunos de estos fenómenos como el edema ipsilateral (VIf) se presentan en casos excepcionales y pueden estar presentes todo el tiempo (esto es, también fuera del ataque de cefalea). *Ninguna anormalidad radiológica específica ha sido identificada y la respuesta positiva al bloqueo anestésico es esencial. *Durante la exacerbación o el episodio de dolor máximo, el dolor en la región frontotemporal puede ser tan fuerte o mayor que el dolor de cuello u occipital. Además, se puede combinar con dolor facial ipsilateral en ausencia de patrón temporal cluster. Tabla 5. Criterios diagnósticos según CHISG (1998). A Dolor reflejo desde un origen en el cuello y percibido en una o más regiones de la cabeza y/o cara, que cumple con los criterios C y D. B Pruebas clínicas, analíticas y/o radiológicas de un trastorno o lesión dentro de la columna cervical o los tejidos blandos del cuello, conocidos o generalmente aceptados como una causa válida de cefalea. C Prueba de que el dolor puede ser atribuido al trastorno o lesión del cuello, basada al menos en uno de los datos siguientes: 1. Demostración de signos clínicos que implican un origen de dolor en el cuello. 2. Supresión de la cefalea después del bloqueo diagnóstico de una estructura cervical o de su inervación mediante placebo u otros controles adecuados. D El dolor se resuelve dentro de los 3 meses siguientes al tratamiento eficaz del trastorno o la lesión causal. NOTAS 1 Los tumores, fracturas, infecciones y artritis reumatoide de la columna cervical superior no han sido válidos formalmente como causa de cefalea, pero son,sin embargo, aceptados como causas válidas cuando así se demuestre en casos individuales. La espondilosis cervical y la osteocondritis no son aceptadas como causas válidas de acuerdo al criterio B. Cuando los puntos sensibles miofasciales son la causa, la cefalea debería ser codificada como cefalea tensional. 2 Los signos clínicos aceptables para el criterio C1 deben haber demostrado fiabilidad y validez. El futuro trabajo es la identificación de la fiabilidad y validez de los test funcionales. Las características clínicas como el dolor de cuello, sensibilidad focal del cuello, historia de trauma en el cuello, exacerbación mecánica del dolor, unilateralmente, coexistiendo con dolor de hombro, reducido rango de movimiento en el cuello, de inicio nucal, nauseas, vómitos, fotofobia no son únicos de la cefalea cervicogénica. Estos pueden ser características de la cefalea cervicogénica, pero no definen la relación entre el trastorno y el origen de la cefalea. 3 La supresión de la cefalea significa un completo alivio de la cefalea, indicada por una puntuación de 0 en la escala visual analógica (VAS). Sin embargo, es aceptable una disminución del 90% o una puntuación menor de 5 sobre 100 puntos de la escala analógica visual para cumplir el C2. Tabla 6. Criterios diagnósticos según IHS (ICHD-II) 2004. FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 51 ANEXO II: figuras Figura 1. Convergencia trigémino-cervical. Supone la convergencia común, en el pars caudalis del núcleo trigéminocervical (TCN), de los aferentes sensitivos primarios de los tres primeros nervios raquídeos cervicales (C1,C2 y C3) y de los aferentes del nervio trigémino en la misma neurona espinotalámica de segundo orden debido a la disposición topográfica de este núcleo. Fuente: Bogduk, 2009. Figura 2. Test de flexión-rotación cervical. La prueba se realiza en decúbito supino con la columna cervical y dorsal alta en máxima flexión (o hasta el límite confortable), aplicando un movimiento de rotación pasiva. Se determina el rango de movilidad por el inicio del dolor o por la presencia de una resistencia firme (lo que suceda primero). La base de esta prueba se fundamenta en que, según sugiere la anatomía, al colocar el cuello en máxima flexión, el movimiento se limita al segmento móvil C1-C2 ya que la flexión máxima bloquea o limita el movimiento por debajo de C2 al poner en tensión los ligamentos. Se utiliza tanto para el diagnóstico como para valoración del resultado del tratamiento. Fuente: Hall, 2008. FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 52 Figura 3. Test de flexión craneocervical. Se considera un método preciso y efectivo en la evaluación y tratamiento de la musculatura flexora cervical profunda, en el que se suele utilizar un sensor de presión (unidad de biofeedback por presión, PBU), bajo el cuello del paciente situado en decúbito supino con una posición neutra de la cabeza, que guía el incremento del rango de movimiento durante las cinco etapas. Los incrementos son de 2 mm Hg en cada etapa desde el punto de partida que son 20 mm Hg hasta los 30 mm Hg y cada etapa se mantiene 5 segundos con un descanso de 10 segundos entre cada una. Estos parámetros difieren de los descritos por Jull (1999) para el control neuromuscular ideal, al que consideraba: realizar un incremento de la presión y mantenerla durante 10 segundos mediante una actividad mínima de los flexores cervicales profundos, considerándose la capacidad de resistencia ideal de esa musculatura como un aumento de la presión de 10 mm Hg, desde una referencia de 20 mm Hg, que puede ser mantenida durante 10 segundos y repetida 10 veces de forma consecutiva. Debido a las variaciones en la población asintomática, los parámetros descritos por Jull no tienen validez. Fuente: Jull, 2008. Figura 4. Manipulación articular de la columna cervical superior. El terapeuta utiliza la mano manipuladora para localizar el segmento objetivo (C1-C2) en un movimiento de rotación y usa la mano para realizar un empuje a alta velocidad y de baja amplitud en rotación que se dirige hacia arriba en dirección al ojo contralateral del paciente. Fuente: Fernández de las Peñas, 2014. FISIOTERAPIA EN LA CEFALEA CERVICOGÉNICA. Marta Ríos León [2014] 53 Figura 5. Movilización articular de la columna cervical superior posteroanterior (movilización articular PA de Maitland). Los pulgares del terapeuta entran en contacto sobre la articulación cigapofisaria de C1-C2. Se aplica un empuje posteroanterior (PA) sobre la articulación. Fuente: Fernández de las Peñas, 2014. Figura 6. Deslizamiento apofisario natural sostenido en rotación izquierda sobre la articulación C1-C2 (técnica de movilización con movimiento en rotación). El terapeuta sitúa los pulgares sobre la articulación C1-C2 en el lado izquierdo aplicando un empuje posteroanterior e inferosuperior a la articulación mientras el paciente realiza una rotación activa de la cabeza hacia la izquierda en el rango de movimiento libre de dolor. Es especialmente importante en pacientes con limitación de la rotación cervical. Fuente: Fernández de las Peñas, 2014.