Adherencia terapéutica: una asignatura pendiente en el campo de la Psicologia de la Salud

Anua io de Psicologia 1994, no 61, 71-77 O 1994, Facul a de Psicologia Uni e si a de Ba celona Adhe encia e apéu ica: una asigna u a pendien e en el campo de la Psicologia de la Salud* Vé onique Dema b e Uni e si a Au Gnoma de Ba celona En el p esen e a iculo p e endemos explica la ele ancia del es u- dio de la adhe encia e apéu ica desde el modelo eó ico de la au oe icacia de Bandu a. Se p esen an 10s p incipales esul ados de 10s es udios empi i- cos que se han ealizado sob e la elación en e expec a i as y adhe encia e apéu ica. Palab as cla e: Adhe encia e apéu ica, au oe cacia, expec a i as de esul ados, psicologia de la salud. Zn hep esen epo we y o explain he ele ance o he s udy abou he apeu ic compliance om he Bandu a Sel -e icacy heo ical model. We poin ou he main esul s o empi ical s udies we did abou he ela- ionship be ween expec ancies and he apeu ic compliance. Key wo ds: The apeu ic compliance, Sel -e icacy, Ou comes expec- ancies, Heal h Psychology. A pesa de 10s conside ables es ue zos desa ollados du an e 10s Úl imos cincuen a años po 10s p o esionales de la salud pa a in en a soluciona la p o- blema ica de la no-adhe encia a 10s egimenes e apéu icos, és a es aún una asig- na u a pendien e en el campo de la Psicologia de la Salud. Po 10 que espec a al conjun 0 de egimenes e apéu icos, las ci as hablan po si solas: las asas de incidencia de adhe encia a las ecomendaciones clinicas no suelen supe a e1 20 %, es imandose en o no al 50 070 la asa ípica de adhe encia (Meichenbaum y Tu k, 1991). En el caso de las en e medades c ónicas, las consecuencias de la no- adhe encia suelen epe cu i se e amen e en la salud ísica y psicológica de 10s pacien es, en su ambien e amilia , y ep esen a un cos e muy se io pa a la socie- dad (Cice o, Rami ez, Casano a, 1984; Dema b e, 1989; Eps ein y Cluss, 1982; Johns on, 1983; Puen e-Sil a, 1984). * Es e abajo ha sido ealizado g acias a la ayuda PB 89-0312 de la Di ección Gene al de In es igación Cien í ica y Técni- ca del Minis e i0 de Educaci6n y Ciencia. Di eccidn de la au o a: Vé onique Dema b e. Uni e si a Au ono na de Ba celona, Uni a de Psicologia Basica. Apa a pos al 29. 08193 Bella e a (Ba celona) España. Como da o e elado del in e és c ecien e de 10s p o esionales de la salud po la adhe encia e apéu ica, se des aca que exis en ac ualmen e mas e isiones eó icas sob e el ema que es udios empi icos o iginales, siendo es os úl imos ya muy nume osos (Becke y Rosens ock, 3984). Algunas e isiones impo an es en o no al ema, ealizadas du an e las décadas de 10s se en a y de 10s ochen a, pueden encon a se en: Becke y Maiman (1975), Blackwell(1973, 1983), Came on y Bes (1987), C is ensen (1978), Dema b e (1989), DiMa eo y DiNicola (1982), Dish- man (1988), Dunba y S unka d (1979), Eps ein (1984), Eps ein y Cluss (1982), Haynes, Taylo y Sacke (1979), Meichenbaum y Tu k (1987), Puen e-Sil a (1984), Sacke y Haynes (1976), Shel on y Le y (1981). La ecien e publicación del Jou - nul o Compliance in Heal h Ca el ha con ibuido a inc emen a aún mas la po- pula idad de es e ema. Tomada en su conjun o, la li e a u a empí ica sob e la adhe encia e apéu ica e ela an o la exis encia de disc epancias concep uales como la ca encia de me odologia especi ica de e aluación (Dema b e, 1989; DiMa eo y DiNicola, 1982; Go dis, 1976, 1979). A pesa de es as limi aciones me odológi- cas, 10s in es igado es en el campo de la Psicologia de la Salud han in en ado desa olla di e en es modelos eó icos explica i es de la adhe encia e apéu ica. Sin emba go, has a el p esen e no ha sido posible explica y p edeci de o ma sa is ac o ia la conduc a de adhe encia e apéu ica. No se p e ende, en es e abajo, o ece una e isión de 10s dis in os mode- 10s eó icos su gidos en o no a la adhe encia e apéu ica, sino in en a explica la ele ancia de uno de es os modelos pa a su es udio: la Teo ia de la Au oe ica- cia de Bandu a. Se p esen a an, en es e a iculo, 10s p incipales esul ados ob e- nidos de 10s es udios empi icos ealizados po nues o equipo de in es igación sob e es e ema. Pe o an es de con inua , nos gus a ia eco da en que consis e la adhe encia e apéu ica. Exis en nume osas de iniciones de la adhe encia e apéu ica (Haynes, 1979; Puen e-Sil a, 1984). Algunos au o es pi e ie en habla de cumplimien o e apéu- ico. Desde nues a pe spec i a la adhe encia e apéu ica se e ie e al g ado de coincidencia en e la conduc a indicada po el e apeu a (p. ej. oma a macos, segui una die a, ealiza eje cicios isicos, deja de uma , e c.) y la conduc a del pacien e cuando ejecu a las p esc ipciones e apéu icas. En e las di e en es lineas de in es igación que exis en sob e el ema de la adhe encia e apéu ica, nos hemos in e esado conc e amen e po 10s es udios em- pi icos que buscan iden i ica 10s ac o es modulado es de es a a iable. La Teo- ia de la ~u oe icacia (TAE) de Bandu a. (1977, 1978, 1982, 1986) nos pa ece muy in e esan e en es e sen ido, po que p opo ciona un posible esquema in eg ado de 10s mecanismos psicológicos in oluc ados en la adquisición y el man enimien o de las conduc as de salud (Bandu a, 1986, 1992; O'Lea y, 1985, 1992; Villama- in, 1987, 1990). Has a el momen o, la TAE ha gene ado una g an can idad de es udios empi icos en el campo de la Psicologia de la Salud. Los e ec os modula- do es de las expec a i as sob e las con luc as de salud han sido demos ados en a ias ocasiones, y en campos muy dis in os (Bandu a, 1992). Reco demos que las expec a i as de e icacia cons i uyen el concep o cen al de la TAE que Bandu- 1. Jou nal o Compliance in Heal h Ca e, Raymond Ulme , Edi o . Noncompliance Ins i u e o Los Angeles, 1888 Cen- u y Pa k Eas , Sui e 8000, Los Angeles, Cali o nia 90067. Adhe encia e aph ica: una asigna u a pendien e en el campo de la Psicologia de la Salud 73 a de ine en é minos de juicios indi iduales sob e la capacidad p opia pa a eje- cu a de e minados compo amien os (Bandu a, 1977, 1982, 1986). Como pa e in eg an e de la TAE, el au o de ine ambién o o concep o impo an e, las ex- pec a i a~ de esul ados, en é minos de juicios indi iduales sob e las posibles consecuencias de dicho compo a nien o. En su e sión mas ecien e, el au o a i ma que 10s juicios de au oe icacia ienen el pode de de e mina , aunque pa cialmen e, el compo amien o indi idual, y pos ula de o ma cla a la exis encia de una de- pendencia de las expec a i as de esul ados espec o de la au oe icacia, aunque p ecisa que al dependencia no signi ica que 10s esul ados imaginados no engan in luencia egulado a sob e el compo amien o (Bandu a, 1986). O o ac o im- po an e de la TAE se e ie e a 10s juicios de e icacia in e ac i a, es deci , 10s jui- cios que 10s indi iduos emi en sob e la e icacia de 10s demas, cuando es os ul i- mos deben ealiza de e minados compo amien os. Dichos juicios de e icacia in e ac i a con ibuyen a limi a , o acili a , la acción de 10s demas. Una e isión exhaus i a sob e la TAE y sus p incipales aplicaciones, pod a encon a se en Vi- llama in, 1987. De acue do con Bandu a, O'Lea y (1985) e ue za la p esunción de que las expec a i as de e icacia son ac o es p edic i os de la in ensidad y la pe sis- encia del es ue zo, cuando el indi iduo se en en a con di e en es p oblemas e- lacionados con su salud. Po o a pa e, las expec a i as de e icacia in luyen en 10s pa ones de pensamien o y las eacciones emocionales (Bandu a, 1986). En base a 10s pos ulados de la TAE de Bandu a (1982, 1986), es posible plan ea nos algunas hipó esis sob e la elacion en e la au oe icacia ela i a al cumplimien o de las p esc ipciones y la adhe encia e apéu ica. A la ho a de cumpli las p es- c ipciones e apéu icas, podemos supone que 10s pacien es con au oe icacia al a end an una ac i ud mas posi i a, se es o za an mas y pe sis i an mas en sus es- ue zos pa a consegui cu a se, que 10s indi iduos con au oe icacia baja. En caso de que no mejo e su salud, no po el10 deja an de cumpli necesa iamen e las p esc ipciones e apéu icas; puede que in ensi iquen sus es ue zos pa a cumpli , o puede que in en en cambia su en o no (p. ej. cambiando de hospi al o de mé- dico). Compa a i amen e, podemos supone que 10s indi iduos con au oe icacia baja se desanima an mas acilmen e si no consiguen apidamen e una mejo ia de su salud y que no se es o za an an o pa a cumpli las p esc ipciones e apéu- icas. Cuando 10s pacien es con baja au oe icacia oman conciencia de que no mejo an, a pesa de que es én cumpliendo las p esc ipciones, en onces ienden a esigna se. La si uación en la que 10s pacien es se pe ciben a si mismos como incapaci ados, pe o en a o os pacien es simila es que han conseguido mejo a su salud g acias a sus es ue zos puede lle a les al desanimo y a la dep esión. Los pocos es udios empi icos ealizados sob e el ema indican que an o la au oe icacia como las expec a i as de esul ados pueden se a iables de e mi- nan es del g ado de adhe encia a las p esc ipciones e apéu icas. Es o ha sido com- p obado en as o nos de salud an dis in os como la en e medad pulmona c ó- nica obs uc i a (Kaplan, A kins, y Reinsch, 1984), la en e medad ccpe iodon al)) (Beck y Lund, 1981), la hipe ensión (B a hwai e, 1983; Hoeschle , Lichs ein, y Rosen hal, 1986), el acné (Flande s y McNama a, 1984) y la obesidad (Weinbe - ge y Ag as, 1984). Una e isión sob e 10s es udios que conside an las a iables de las expec a i as y de la adhe encia puede encon a se en Dema b e (1989). Se- guidamen e nos limi a emos a expone 10s esul ados de dos abajos ealizados po nues o equipo de in es igación, en labo a o io, en 10s cuales se analizó la elación en e expec a i as y adhe encia e apéu ica, en el campo de las ce aleas ensionales y mig añosas. En una p ime a in es igación ealizada po Dema b e, (1989), nos plan ea- mos como obje i o p incipal analiza el pode p edic i o de las expec a i as de au oe icacia y de las expec a i as de esul ados sob e la adhe encia a las p esc ip- ciones e apéu icas en un a amien o compo amen al pa a la ce alea ensional, sob e una mues a de dieciséis es udian es olun a ios. El a amien o consis ió en la aplicación combinada de écnicas de bio e oalimen ación elec omiog á- icas y de un en enamien o en elajación. El p ocedimien o du o un o al de ocho semanas: dos de p e a amien o, cua o de a amien o y dos de pos a amien o. Las expec a i as ue on e aluadas en cinc0 ocasiones a 10 la go del p ocedimien- o e apéu ico: dos eces en el p e a amien o, una ez en la mi ad del a amien- o, y dos eces en el pos a amien o. Pa a el con ol de la adhe encia e apéu ica se u ilizó el sis ema de ichas de au o egis o que 10s suje os enian que en ega de o ma egula . (Una desc ipcilin mas de allada ela i a al p ocedimien o se- guido en es a in es igación puede encon a se en Dema b e, 1989; Dema b e, 1990; Dema b e, Villama in y Bayés, 1992.) Pa a e i ica el pode p edic i o de las expec a i as e aluadas en el p e- a amien o sob e la adhe encia global al p ocedimien o, ealizamos una se ie de análisis de eg esión uni y mul i ac o iales. En 10s es udios de eg esión simple, las expec a i as de esul ados ela i as al cumplimien o de las p esc ipciones p e- dije on mejo la adhe encia (R=0.77; R2=0.600008; SIG.0.00040) que la au oe- icacia ela i a a dicha conduc a (R=0.56932; R2=0.32413, F=6.71397; SIG.0.02130). En el análisis de eg esión múl iple paso a paso (S epwise del s~ssx), conside amos conjun amen e 10s dos ipos de expec a i as. El po cen aje de a- ianza de la adhe encia explicado po es as dos a iables ue del 59.26 %, aun- que el 59.24 % de la adhe encia global ue explicado po las expec a i as de e- sul ados, y s610 el 0.02 % po la au oe icacia. Los esul ados de nues o abajo e i ica on el pode de p edic i idad de las expec a i as de esul ados ela i as al cumplimien o e aluadas en el p e a a- mien o sob e la adhe encia global a las p esc ipciones e apéu icas. Nues os e- sul ados coincidie on con 10s ob enidos po Hoeschle , Lichs ein, y Rosen hal (1986). En una segunda in es igación ealizada po Planes (1991) con diez pacien- es mig añosos, se explo o la elación en e las expec a i as, e aluadas en el mo- men o de inicia la in e ención e apéu ica (au oe icacia ela i a al cumplimien- o de las p esc ipciones e apéu icas y expec a i as de esul ados ela i as al a amien o), y la adhe encia a la p ac ica de la elajación. Tan o en la ase de a amien o (de 45 dias de du ación) como en el seguimien o (de 25 a 130 dias de du ación), la p esc ipción ecomendada ue la misma: 10s suje os disponian de un cccalenda io)) en el cua1 debian seíiala (con una c uz) 10s dias que p ac ica- ban la elajación. Los esul ados de 10s es udios co elacionales indica on una elación de ipo di ec o en e la au oe icacia e aluada an es del inicio del a a- Adhe encia e apéu ica: una asigna u a pendien e en el campo de la Psicologia de la Salud 75 mien o y la adhe encia en la ase de a amien o (R =0.67; p < 0.023); la au oe i- cacia ue la única a iable signi ica i amen e co elacionada con la adhe encia du an e el a amien o, en compa ación con las expec a i as de esul ados. No se obse o ningún ipo de elación en e las expec a i as e aluadas en el p e- a amien o y la adhe encia en el seguimien o. Una posible explicación de que no se haya podido es ablece algun ipo de elación en e las expec a i as de e- sul ados y la adhe encia e apéu ica pod ia debe se a que dichas expec a i as se e e im a 10s esul ados gene ales del a amien o (la mejo a de la mig aña) mien as la adhe encia se e aluó a a és de una conduc a e apéu ica muy especi ica den- o de 10 que e a el a amien o en si. Como conclusión, y omados en su conjun o, 10s esul ados ob enidos en 10s es udios de labo a o i0 p esen ados se ajus an al pos ulado de la TAE de Ban- du a sob e el pode p edic o de las expec a i as sob e las conduc as de salud. Si 10s esul ados ob enidos en es os es udios llegasen a con i ma se en pos e io- es in es igaciones de campo, se ia posible iden i ica 10s pacien es con iesgo de no adhe encia, g acias a la o mulación de p egun as simples sob e las expec- a i as. El10 ab e pe spec i as in e esan es desde el pun o de is a clinico, ya que pe mi i ia di igi mejo nues os es ue zos a la ho a de aplica de e minadas es- a egias psicológicas pa a inc emen a la adhe encia e apéu ica. No cabe duda de que la iden i icación de 10s pacien es no-adhe en es y la in e ención psicoló- gica pa a con ola dicha conduc a puede con ibui a mejo a el p onos ico de odos aquellos pacien es pa a 10s cuales su en e medad esul a con lic i a (pa o- logia~ c ónicas, ca diopa ias, cánce , asplan es, e c.), a mejo a el ambien e a- milia dañado po si uaciones de no-adhe encia y inalmen e, a disminui el eno me cos o socioeconómico debido a sus consecuencias nega i as. Bandu a, A. (1977). Sel -e icacy: Towa d a uni ying heo y o beha io al change. Psychological Re iew, 84, 191-215. Bandu a, A. (1978). The sel sys em in ecip oca1 de e minism. Ame ican Psychologis , 33, 344-358. Bandu a, A. (1982). Sel -e icacy mechanisms in human agency. Ame ican Psychologis , 37, 12-147. Bandu a, A. (1986). Social Founda ions o Though and Ac ion. New Je sey: P enc ice-Hall, Inc., Engle- wood Cli s. T ad. cas . (1987): Pensamien o y accidn. Fundamen os sociales. Ba celona: Ma inez Roca. Bandu a, A. (1992). 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