Efectos del estrés psicologico en la respuesta linfocitaria a los mitógenos

Anua io de Psicologia 1994, no 61, 33-39 O 1994, Facul a de Psicologia Uni e si a de Ba celona E ec os del es és psicologico en la espues a lin oci a ia a 10s mi ogenos* F. Xa ie Bo as Uni e si a Au Gnoma de Ba celona Se esumen 10s abajos ealizados has a el p esen e en el ámbi o de la psiconeu oinmunologia, den o del g upo de in es igación en psicolo- gia de la salud de la Uni e si a Au bnoma de Ba celona, ace ca de 10s e ec os del es és i al pe cibido y del es és psicológico p equi ú gico en la espues a p oli ea i a de 10s lin oci os a la es imulación con mi ógenos. Palab as cla e: Es és p equi ú gico, es és i al pe cibido, psiconeu- oinmunologia, espues a lin oci a ia a 10s mi ógenos. We e iew he s udies done a p esen in he ield o psychoneu oim- nunology wi hin he esea ch g oup on heal h psychology a he Uni e si- a Au bnoma de Ba celona conce ning he e ec s o pe cei ed li e s ess and p esu gical psychological s ess on he p oli e a i e Iymphocy e es- ponse o mi ogens s imula ion. Key wo ds Lymphocy e Response o Mi ogens, Pe cei ed Li e S ess, P esu gical S ess, Psychoneu oim nunology. Desde que Ade y Cohen (1975) mos a on la posibilidad de condiciona pa lo ianamen e una sup esion de la espues a de an icue pos a la inoculacion de un an igeno, el campo in e disciplina i0 conocido como psiconeu oinmuno- logia ha expe imen ado un apido a ance, poniendo de mani ies o múl iples y complejas in e acciones en e compo amien o, sis ema neu oendoc ino y sis e- ma inmune (Ade , Fel en y Cohen, 1991). En 10s p ime os años de desa ollo de la psiconeu oinmunologia, la espues a lin oci a ia a 10s mi ogenos ue una de las p uebas de e aluación de la unción inmune mas empleadas po 10s in es iga- do es del campo, pa icula men e den o del es udio de 10s e ec os del es és en * Es e abajo ha sido ealizado, en pa e, g acias a las ayudas PB89-0312 de la DGICYT del Minis e i0 de Educación y Ciencia, y AR89 de la CIRIT de la Gene ali a de Ca alunya. Di eccidn del au o : E Xa ie Bo is. Uni e si a Au onoma de Ba celona, Uni a de Psicologia Basica. Apa a pos al 29. 08193 Bella e a (Ba celona) Espaila. la inmunidad. En es e p ocedimien o, 10s lin oci os, p e iamen e sepa ados de la sang e, son cul i ados in i o jun amen e con unas sus ancias denominadas mi ógenos. Exis en di e en es mi ógenos, que es imulan de mane a inespeci ica di e sas subpoblaciones de lin oci os: asi, la concana alina A (Con A) y la i o- hemaglu inina (PHA) es imulan p edominan emen e 10s lin oci os T (en mayo g a- do 10s T coope ado es en el caso de la PHA); po su pa e, el mi ógeno de i ola- ca, mas conocido como pokeweed (PWM), es imula an o 10s lin oci os T como 10s B, siendo es os úl imos esponsables de la p oducción de an icue pos. Al es- a en con ac o con es as sus ancias, 10s lin oci os se ac i an y se di iden mi ó i- camen e, pudiéndose de e mina de mane a indi ec a la p oli e ación de 10s lin oci os a a és del g ado en que inco po an un nucleó ido ma cado adioac i- amen e, p e iamen e añadido al medio de cul i o. A juicio de algunos au o es (Kiecol -Glase y Glase , 1986), la espues a de 10s lin oci os a la es imulación con mi ógenos puede conside a se un nodelo de la capacidad uncional del sis- ema inmune pa a hace en e a 10s agen es in ecciosos, como i us y bac e ias. Desde el in o me pione o de Ba op, Laza us, Luckhu s , Kiloh y Penny (1977) de una dep esión de la espues a de 10s lin oci os T a la es imulación con Con A y PHA en pe sonas iudas ecien es -pos e io men e e endado de o - ma p ospec i a po Schlei e , Kelle , Came ino, Tho n on y S ein (1983) con 10s mi ógenos Con A, PHA y PWM-, di e sos abajos en humanos han gene alizado la obse ación de una espues a a 10s mi ógenos dep imida a o as si uaciones de es és de dis in a in ensidad y du ación ( éase Bo as, 1992). En e las si ua- ciones es esan es que han sido es udiadas se encuen an: el pa o labo al (A ne z, Wasse man, Pe ini y o os, 1987); el aislamien o social y la soledad (Kiecol -Glase , Ricke , Ricke , Geo ge y o os, 1984); la sepa ación ma imonial o el di o cio (Kiecol -Glase , Fishe , Og ocki, S ou , Speiche y Glase , 1987); y 10s examenes académicos (Do ian, Ga inkel, B own, Sho e, Gladman y Keys one, 1982; Gla- se , Kiecol -Glase , S ou , Ta , Speiche y Holliday, 1985). El obje i o de es e abajo se a esumi b e emen e 10s da os empi icos ob- enidos has a el p esen e den o de la linea de in es igación en psiconeu oinmu- nologia que se iene desa ollando, de mane a modes a pe o con inuada, desde 1986, en la Uni e si a Au onoma de Ba celona, ace ca de 10s e ec os de 10s acon- ecimien os es esan es en la espues a de p oli e ación lin oci a ia a la es imula- ción con mi ógenos. E ec os del es és i al pe cibido en la espues a lin oci a ia a 10s mi ógenos La mayo pa e de las in es igaciones psiconeu oinmunológicas en huma- nos sob e 10s e ec os del es és en la espues a lin oci a ia a 10s mi ógenos de e - minan es e pa ame o inmunológico en un g upo de suje os que han i ido un acon ecimien o es esan e pa icula (po ejemplo, la pé dida del cónyuge) y 10 compa an con las de e minaciones ob enidas en un g upo de con ol acoplado o, p e e iblemen e, en esos mismos suje os, pe o en o o momen o empo almen- Es es y espues a Iin oci a ia 35 e dis an e del e en o es esan e (p e io o pos e io al mismo). Aunque es e plan- eamien o es igu oso y obje i o, pa ece igno a que el impac o psicologico pe - cibido po 10s suje os que expe imen an un hecho i al común puede a ia am- pliamen e, en uncion, p incipalmen e, de su ap eciacion y a on amien o del mismo. En es e sen ido, un en oque al e na i o y complemen a io que, aunque de mayo debilidad me odologica (y quizás po el10 ambién menos ecuen e- men e empleado), pod ia esul a alioso, consis e en egis a y alo a subje i- a nen e, de o ma e ospec i a, 10s acon ecimien os es esan es au oin o ma- dos po 10s suje os, co elacionando es os da os, de mane a me amen e desc ip i a, con las medidas inmunologicas. U ilizando es a es a egia, Linn, Linn y Klimas (1988a, b), po ejemplo, han ob enido una asociacion en e, po una pa e, 10s acon ecimien os y el es és i al pe cibido ecien e y, po o a, una meno eac i- idad lin oci a ia a 10s mi ogenos PHA y PWM. Los p ime os abajos lle ados a cabo en la Uni e si a Au onoma de Ba - celona (Bo as, 1989; Bo as, Casas, Roldán, Bayés y Cuchillo, 1988) en el cam- po de la psiconeu oinmunologia se di igie on, de acue do con el plan eamien o expues o, a es udia 10s e ec os del ni el global de es és i al pe cibido, alo ado a pa i de di e sas á eas de acon ecimien os es esan es (salud, economia, ela- ciones in e pe sonales y a ec i as, abajo/es udios), en la espues a lin oci a ia a 10s mi ogenos. El p ime 0 de es os abajos (Bo as y o os, 1988) ue lle ado a cabo con dieciocho es udian es a ones exen os de pa ologia. Las mues as de sang e necesa ias pa a las p uebas inmunologicas se ob u ie on ap o echando, na u almen e con el consen imien o in o mado de 10s in e esados, una pequeña pa e (10 ml) de las ex acciones de sang e que algunos es udian es donan olun- a iamen e, de mane a pe iodica y con ines al uis as, en la misma Uni e sidad. Se ob u ie on algunas co elaciones nega i as, mode adas (en e -0.47 y -0.53) pe o es adis icamen e signi ica i as (p< .05), en e el g ado de es és pe cibido po 10s es udian es du an e las úl imas semanas, globalmen e y en algunas á eas conc e as de acon ecimien os i ales, y la espues a a 10s dos mi ogenos que se u iliza on (PHA y PWM). Es e esul ado, que sugie e una meno eac i idad lin o- ci a ia en 10s suje os que in o man de ni eles subje i os mas ele ados de es és i al, pa ece cohe en e con 10s esul ados de 10s abajos que examinan 10s suje- os expues os a un hecho i al es esan e pa icula . Una in es igacion pos e io (Bo as, 1989) se di igio a complemen a las obse aciones ealizadas en el es udio p e io, compa ando pa a el10 la es imula- bilidad lin oci a ia en dos g upos de es udian es -como en el caso an e io , do- nan es de sang e- seleccionados po sus pun uaciones ex emas (al as y bajas) de es és i al pe cibido. En es e caso, sin emba go, las di e encias en la eac i i- dad lin oci a ia a 10s mi ogenos Con A, PHA y PWM de ambos g upos de suje os no alcanza on la signi icacion es adís ica. E ec os del es és p equi ú gico en la espues a lin oci a ia a 10s mi ogenos Con un plan eamien o dis in o, en una in es igacion pos e io (Bo as, 1991, 1993) nos cues ionamos la exis encia de cambios en la espues a lin oci a ia a 10s mi ógenos de las pe sonas que deben se some idas p óximamen e a una in e - ención qui ú gica, cambios que se ian consecuencia del es es de i ado de la an icipación de dicho acon ecimien o i al (es és p equi ú gico). Se a a de una si uación de es és psicológico cali icable de aguda o disc e a, en el sen ido de no epe ida c ónicamen e. El es es p eclui ú gico pe manece p ac icamen e ini- di 0 como si uación es esan e den o de la li e a u a psiconeu oinmunológica, aun cuando su es udio o ece, a nues o en ende , di e sos aspec os de in e és, en e 10s cuales conside amos: a) la acilidad pa a lle a a cabo es udios p ospec- i os (al menos en aquellos casos en que la in e ención puede se ijada con an- icipación); y b) la posibilidad de examina empi icamen e la aducción clínica de las elaciones psicoinmunológicas que hayan podido pone se de mani ies o, a a és de la ecupe ación pos qui ú gica de 10s pacien es, en en ados odos ellos a una ag esión biológica simila . Con el in de abo da es as cues iones, se compa o la espues a de p oli e- ación de 10s iin oci os a 10s mi ógenos Con A, PHA y PWM en un g upo de doce pacien es adul os a ones 1) ein iséis días an es de se some idos a una in e en- ción de he nia inguinal elec i a, y 2) la misma mañana en que end ía luga la ope ación. Las en e is as de e aluación psicológica e ec uadas a 10s pacien es indicaban la p esencia de ni eles signi ica i amen e ele ados de ansiedad y es és (Bo as, 1991). Po o a pa e, 10s analisis ho monales lle ados a cabo de o ma pa alela a las de e minaciones inmunolCPgicas e elaban alo es ele ados de ACTH y PRL en la mañana de la he nio a ía, mos ando el impac o neu oendoc ino de la si uación de es es p eope a o io. Ya en elación al obje i o p incipal del abajo, la compa ación de 10s da os inmunológicos p oceden es de las dos mues as de sang e ex aídas en 10s momen os mencionados gene o esul ados de cie a complejidad de in e p e ación, dada la exis encia de in e acciones es adis icamen e signi ica i as (p< .025) en e a) 10s cambios exis en es en la es imulabilidad lin- oci a ia en e 10s dos momen os que se e aluaban y b) 10s habi os óxicos de consumo de abaco y alcohol de 10s pacien es. Es deci : no se encon a on cam- bios sis ema icos en la espues a inmune celula de odos 10s suje os; ampoc0 se a a de que 10s pacien es que in o maban uma o consumi bebidas alcohóli- cas habi ualmen e mos asen una espues a lin oci a ia dis in a de la de 10s pa- cien es no umado es/n0 bebedo es. Lo que suge ian nues os da os e a la exis- encia de pa ones di e enciales en 10s suje os con y sin es os habi os óxicos espec o a 10s cambios p esun amen e p oducidos po el es es p eope a o io en la es- pues a a 10s mi ógenos. Es o es: mien as que en 10s suje os no umado es/no bebedo es habi uales la espues a lin oci a ia e a meno la mañana de la in e - encidn qui ú gica que ein iséis días an es, en 10s suje os umado es/bebedo es la eac i idad de 10s lin oci os e a mayo la mañana de la ope ación que en la mues a ex aída hacía ein iséis días. La p ime a pa e de es os esul ados pa e- ce cohe en e con 10s da os p oceden es de o os e en os i ales es esan es, que indican una dep esión de la espues a p oli e a i a de 10s lin oci os a 10s mi óge- nos. Sin emba go, la segunda pa e pa ece inespe ada, en cuan o que señala, no ya una in luencia de 10s consumos de abaco y alcohol en la espues a lin oci a- ia a 10s mi ógenos -hecho p e iamen e conocido que, siguiendo la ecomenda- ción me odológica de Kiecol -Glase y Glase (1988), nos indujo a ene en cuen- Es és y espues a lin oci a ia 37 a es as a iables ex añas-, sino su posible in luencia an agonis a o ((amo i- guado a)) de 10s e ec os de una si uación de es és psicológico en la inmunidad celula . En una e isión de la in es igación en animales ace ca de la in e acción en e e anol y es es, Poho ecky (1990) esume algunos da os que pod ian es a elacionados con es a posibilidad. En odo caso, la modes a en e gadu a del p e- sen e es udio p e iene la ex acción de conclusiones i mes en ausencia de o os abajos que epliquen en nues o con ex o sociocul u al (es o es, p incipalmen- e, en una población con unos habi os óxicos conc e os) 10s esul ados aquí ex- pues os. Si pa ece posible, con odo, ecomenda la necesidad de con ola o e a- lua las a iables consumo de abaco y consumo de alcohol en la in es igación psiconeu oinmunológica, algo que has a aho a no se ha enido habi ualmen e en cuen a en la li e a u a al espec o. Conclusiones En una e isión me a-analí ica ecien e de la li e a u a psiconeu oinmuno- lógica en humanos, He be y Cohen (1993) concluyen la exis encia de una ela- ción en e el es és y la espues a p oli e a i a a 10s mi ógenos, indicando una mayo incidencia de 10s e en os es esan es obje i os que de 10s au oin o mes sub- je i os de es és. El p ime caso inclui ia, en elación con 10s es udios eseñados en es e abajo, el ene que some e se p óximamen e a una in e ención qui ú - gica, mien as que en el segundo caso se halla ian 10s es udios con au oin o mes del impac o subje i o de 10s acon ecimien os i ales es esan es expe imen ados po 10s suje os. A nues o en ende , 10s esul ados ob enidos en ambos casos han dado so10 un sopo e pa cial a la exis encia de una dep esión de la eac i idad lin oci a ia en 10s suje os some idos a es és psicológico. Reco demos, en es e sen- ido, que únicamen e uno de 10s dos abajos que empleaban au oin o mes de es és ob enia algunas co elaciones es adís icamen e signi ica i as, y aun és as so10 mode adamen e explica i as. En segundo luga , el es udio sob e el es és p e- qui ú gic0 ponia de mani ies o un posible y complejo papel modulado de una a iable ex aña -10s habi os de consumo de abaco y alcohol- en la elación en e es és y es imulabilidad lin oci a ia. No siendo posible, po an o, ex ae conclusiones i mes ace ca de 10s e ec os de las si uaciones de es és que se han analizado en la espues a de 10s lin oci os a la es imulación con mi ógenos, es posible que, con a iamen e, nues os esul ados puedan se mas p o echosamen e in e p e ados en el sen ido de pone en cues ión la consis encia y solidez, y po an o la idoneidad, de las p uebas de eac i idad lin oci a ia a 10s mi ógenos que se han u ilizado (Con A, PHA, PWM) como medidas de e aluación de la capaci- dad uncional del sis ema inmune en la in es igación psiconeu oinmunológica sob e 10s e ec os del es és en humanos. Maie y Laudenslage (1988), coau o es de un in luyen e es udio expe i- men al en animales habi ualmen e ci ado en la li e a u a en apoyo del papel de 10s ac o es psicológicos en la modulación de la unción inmune (Laudenslage , 38 EX. Bo as Ryan, D ugan, Hyson y Maie , 1983), han in o mado, en un edi o ial de la e is- a B ain, Beha io , and Immuni y, habe lle ado a cabo seis eplicaciones exac- as de su expe imen o o iginal, no habiendo ob enido esul ados iables y, en un caso, incluso, esul ados opues os a 10s o iginales. A ibuyen ellos es a inconsis- encia, jus amen e, al empleo de una a iable dependien e de icien e, po 10 cua1 ecomiendan ccp ecaución al con ia en el uso de la p oli e ación lin oci a ia in i o es imulada con mi ógenos en 10s es udios sob e el es és)) (Maie y Lau- denslage , 1988, p. 88). Es conocida la al a a iabilidad de la espues a a 10s mi- ógenos (Do ey y Zighelboim, 1980), mo i o po el cua1 se suelen u iliza ans- o maciones loga i micas de 10s da os pa a es abiliza la a iancia. A es e incon enien e debe ia suma se la posible exis encia, segun hemos is o, de a ia- bles ex añas que pod ian llega a cues iona la gene alidad y la alidez ecológica de 10s da os. Desde o os pun os de is a, se ha pues o en en edicho que la es- pues a de 10s lin oci os a la es imulación mi ogénica -una p ueba de ca ac e in i o, y que po an o minimiza in luencias neu oendoc inas que pueden esul- a undamen ales en un o ganismo i o comple o- pueda e leja la compleja mul iplicidad de ac o es que de e minan la capacidad uncional del sis ema in- mune, asi como su ele ancia clínica (Cohen, 1987). Tampoco pa ecen aducibles en su a o la sencillez écnica o el bajo cos e economico de la ecnologia y de 10s ma e iales necesa ios. En conclusión, conside amos que, aunque la espues a lin oci a ia a 10s mi- ógenos ha sido una de las p uebas mas u ilizadas po 10s in es igado es, uno de 10s obje i os que la psiconeu oinmunologia debe á abo da de o ma p io i- a ia en 10s p óximos años consis e en busca o as medidas, complemen a ias o al e na i as, de e aluación de la uncióin inmune mas iables y consis en es, con meno a iabilidad y que e lejen con mayo alidez an o la complejidad del sis- ema inmune, como la ele ancia pa a la salud de las al e aciones debidas a ac- o es conduc uales que en esas medidas puedan de e mina se. El camino es a abie - o, y es posible que ias como, po ejemplo, la iniciada con la de e minación de in e leucinas o in e e ones ( éase Bo as, 1990) nos conduzcan a a ances im- po an es. Finalmen e, quisié amos señala que de mane a muy modes a y p o i- sional, y segu amen e dando espues a solamen e a alguna de las demandas que p oponiamos, po nues a pa e hemos empezado a examina algunos indicado- es hema ológicos, como 10s ecuen os de de e minadas subpoblaciones de leu- coci os, en pa icula 10s neu ó ilos y 10s imonoci os (Bo as, Bayés y Casas, 1993). Ade , R. & Cohen, N. (1975). Beha io ally condi ioned immunosupp ession. Psychosoma ic Medicine, 37, 333-340. Ade , R., Fel en, D.L. & Cohen, N. (Eds.) (1991). Psychoneu oimmunology (2a. ed.). San Diego: Academic. A ne z, B.B., Wasse man, J., Pe ini, B., B enne , S.-O., Le i, L., Ene o h, P., Salo aa a, H., Hjelm, R., Salo aa a, L., Theo ell, T. & Pe e son, I.-L. (1987). Immune unc ion in unemployed women. Psycho- soma ic Medicine, 49, 3-12. Ba op, R.W., Laza us, L., Luckhu s , E., Kiloh, L.G. & Penny, R. (1977). Dep essed lymphocy e unc- ion a e be ea emen . The Lance , i, 834-836. Es és y espues a lin oci a ia 39 Bo as, EX. (1989). Es es i sis ema immuni a i. T abajo de in es igacibn de p eg ado no publicado, Uni- e si a Au onoma de Ba celona. Bo as, EX. (1990). Los pa áme os inmunológicos como a iable dependien e en el es udio de losp oce- sos de adap ación. En I1 Cong eso del Colegio O icial de Psicólogos. Comunicaciones. A ea 5: Psicologia y Salud: Psicologia de la Salud (pp. 101-106). Valencia: Colegio O icial de Psicologos. Bo as, EX. (1991). Modulació psicol6gica de la unció immune. Tesis doc o al edi ada en mic o o og a- ias, Uni e si a Au onoma de Ba celona. Bo as, EX. (1992). Fac o es psicologicos, sis ema inmune y es és. Re is a de Psicología de la Salud, 4, 29-58. Bo as, EX. (1993). E aluacion de la in luencia del es és a a és de p uebas inmunologicas. En M. Fo ns y M.T. Angue a (Eds.), Apo aciones ecien es a la e aluacion psicologica (pp. 391-407). Ba celo- na: PPU. Bo as, EX., Bayés, R. y Casas, J.M. (1993). E ec os del es és p equi ~i gico en algunas subpoblaciones de leucoci os. Medicina Clínica, 100 (9), 356. Bo as, EX., Casas, J.M., Roldán, R.M., Bayés, R. y Cuchillo, C.M. (1988). Es és y es imulabilidad lin- oci a ia. Psiquis, 9, 360-365. Cohen, J.J. (1987). Immuni y and beha io . Jou nal o Alle gy and Clinical Immunology, 79, 2-5. Do ey, E & Zighelboim, J. (1980). Immunologic a iables in a heal hy popula ion. Clinical Immunology and Im nunopa hology, 16, 406-415. Do ian, B.J., Ga inkel, P.E., B own, G.M., Sho e, A., Gladman, D. & Keys one, E. (1982). Abe a ions in lymphocy e subpopula ions and unc ions du ing psychological s ess. Clinical and Expe imen- al Immunology, 50, 132-138. Glase , R., Kiecol -Glase , J.K., S ou , J.C., Ta , K.L., Speiche , C.E. & Hoiiiday, J. E. (1985). S ess- ela ed impai men s in cellula immuni y. Psychia y Resea ch, 16, 233-239. He be , T.B. & Cohen, S. (1993). S ess and immuni y in humans: A me a-analy ic e iew. Psychosoma ic Medicine, 55, 364-379. Kiecol -Glase , J.K., Fishe , L.D., Og ocki, P., S ou , J.C., Speiche , C.E. & Glase , R. (1987). Ma i al quali y, ma i al dis up ion, and immune unc ion. Psychosoma ic Medicine. 49, 13-34. ~iecol -Glase , J.K. & Glase , R. (1986). Psychological in luences on immuni y. ~sychosoma ics, 27,621-624. Kiecol -Glase , J. K. & Glase , R. (1988). Me hodolonical issues in beha io al immunoloa esea ch wi h -- humans. B ain, Beha io , and ~mmuni y, 2,67-78. Kiecol -Glase , J.K., Ricke , D., Geo ge, J., Messick, C., Speiche , C.E., Ca ne , W. & Glase , R. (1984). U ina y co isol le els, cellula immunocompe ency, and loneliness in psychia ic inpa ien s. Psycho- soma ic Medicine, 46, 15-23. Laudenslage , M.L., Ryan, S.M., D ugan, R.C., Hyson, R.L. & Maie , S.F. (1983). Coping and immuno- supp ession: Inescapable bu no escapable shock supp esses lymphocy e p oli e a ion. Science, 221, 568-570. Linn, B.S., Linn, M.W. & Klimas, N. (1988a). E ec s o psychophysical s ess on su gical ou come. Psycho- soma ic Medicine, 50, 230-244. Linn, B.S., Linn, M.W. & Klimas, N. (1988b). Impac o p eope a i e s ess on immune unc ion and su - gical ou comes in head and neck cance pa ien s. Psychosoma ic Medicine, 50, 201. Maie , S. F. & Laudenslage , M. L. (1988). Inescapable shock, shock con olabili y, and mi ogen s imula- ed lymphocy e p oli e a ion. B ain, Beha io , and Im nuni y, 2, 87-91. Poho ecky, L.A. (1990). In e ac ion o e hanol and s ess: Resea ch wi h expe imen al animals An upda e. Alcohol and Alcoholism, 25, 263-276. Schlei e , S.J., Kelle , S.E., Came ino, M., Tho n on, J.C. & S ein, M. (1983). Supp ession o lymphocy e s imula ion ollowing be ea emen . Jou nal o he Ame ican Medica1 Associa ion, 250, 374-377.