La inducción de sensación de control como elemento fundamental de la eficacia de las terapias psicológicas en pacientes de cáncer

- 235 - anales de psicología 2003, vol. 19, nº 2 (diciembre), 235-246 © Copyright 2003: Servicio de Publicaciones de la Universidad de Murcia Murcia (España). ISSN: 0212-9728 La inducción de sensación de control como elemento fundamental de la eficacia de las terapias psicológicas en pacientes de cáncer* Milagros Bárez, Tomás Blasco**, Jordi Fernández Castro Universitat Autònoma de Barcelona (España) Resumen:Se revisan los principales estudios sobre intervención psicológica en pacientes de cáncer llevados a cabo desde 1990, comentando sus características y resultados, y se sugiere la existencia de un mecanismo común subyacente que podría ser la base de los resultados obtenidos. Este mecanismo es la inducción en el enfermo de una sensación de control sobre diversos aspectos de la enfermedad y se lograría, de forma directa o indirecta, mediante diversos cambios obtenidos en la relación terapéutica como el aumento de la autoeficacia o la reducción de la impredecibilidad. Los datos provenientes de los estudios son compatibles con la propuesta que presentamos, pero no permiten demostrar que sea cierta. Para ello, sería necesario desarrollar nuevas investigaciones que permitieran establecer, mediante diseños más controlados, las posibles relaciones causales entre sensación de control y bienestar en pacientes oncológicos que reciben terapias psicológicas. Palabras clave:Control percibido; cáncer; calidad de vida; intervenciones psicológicas. Title: The feelings of control induced by psychological interventions in cancer patients: are they the main key to explain the efficacy observed? Abstract: Studies of psychological interventions in cancer patients developed since 1990 are reviewed. In spite of the different approachs used, it is speculated that the main resource to coping with cancer stress could be the induction of feelings of control in the patients. Feelings of control could be achieved by enhancing self-efficacy or by reducing unpredictibility. Although the avaliable data agree with our suggestion about the role of feelings of control in enhancing psychological well-being and quality of life in cancer patients, no causal relationships can be stated before developing new studies specifically addressed to confirm this possibility by using proper research-controlled designs. Key words: Perceived control; cancer; quality of life; psychological interventions. Introducción Recibir un diagnóstico de cáncer y pasar por un tratamiento para el mismo supone un hecho estresante que sobrepasa en numerosas ocasiones a las personas que lo padecen y a su familia. Diferentes estudios han establecido que entre un 30% y un 50 % de las personas que padecen un cáncer presentan alguna alteración psicológica. Problemas de depresión y ansiedad son los más frecuentes y muchas veces no son tratados (Fertig, 1997; Maguire, 2000). En este contexto, el objetivo fundamental de las diferentes intervenciones psicológicas es * Este trabajo ha podido realizarse gracias a la ayuda BSO2002-01123 del Ministerio de Ciencia y Tecnología. ** Dirección para correspondencia: Tomás Blasco. Unidad de Psicología Básica. Departament de Psicologia Bàsica, Evolutiva i de l’Educació. GIES (Grupo de Investigación en Estrés y Salud), Unidad de Psicología Básica. Edifici B. Universitat Autónoma de Barcelona. 08193 Bellaterra (Barcelona). E-mail: [email protected] que el paciente diagnosticado de cáncer y que debe ser tratado mantenga una buena calidad de vida y un bienestar psicológico (Folkman y Greer, 2000) con ausencia de problemas emocionales, (ansiedad y/o depresión), y con la menor alteración posible de la vida social, laboral y familiar (Andersen, 1992; Owen, Klapow, Hicken y Tucker, 2001; Padierna, Aristegui y Medrano. 1994). Concretamente, Fawzy y colaboradores (Fawzy, 1999; Fawzy y Fawzy, 1998; Fawzy, Fawzy, Ardnt y Pasnau, 1995), señalan que el objetivo de las intervenciones psicológicas es ayudar a los pacientes de cáncer a soportar mejor su diagnóstico y tratamiento, disminuir los sentimientos de alienación, aislamiento, indefensión, y abandono, reducir la ansiedad en relación a los tratamientos, y clarificar percepciones e informaciones erróneas. Estas intervenciones que se diseñan para disminuir la indefensión y desesperanza tienen además la ventaja de que animan a la persona para que adopte más responsabilidad en volver a es- 236 Milagros Bárez et al. anales de psicología, 2003, vol. 19, nº 2 (diciembre) tar bien y en colaborar con los tratamientos médicos. Las intervenciones psicosociales desarrolladas en pacientes de cáncer durante los últimos diez años se han mostrado eficaces (Andersen, 2001), a pesar de la disparidad de enfoques, estrategias y metodologías utilizadas. Aun cuando la mayor parte de los resultados publicados provienen de un enfoque cognitivo-conductual, la gran variedad de pacientes, tipos de cáncer, estadíos de evolución del mismo, y forma de aplicación de las intervenciones (duración, frecuencia, aspectos a los que se dirigen, etc.) hace que sea imposible determinar un patrón “estándar” de aplicación. Sí puede considerarse que, en líneas generales, las estrategias utilizadas usan uno o más de los siguientes tipos de apoyo: el apoyo emocional, el apoyo informacional-educacional, y el apoyo instrumental. El apoyo emocional se refiere a las demostraciones de amor, cariño y pertenencia a un grupo. Implica el poder hablar con alguien sobre las preocupaciones, molestias y sentimientos negativos que ocasiona la enfermedad. Supone ser escuchado, entendido, animado y cuidado. Se considera que el soporte emocional contribuye a mejorar o restablecer la autoestima, transmitiendo al paciente que es valorado y querido. También sirve para reducir los niveles de malestar emocional al permitir la expresión de sentimientos. Al mismo tiempo, permite mejorar las relaciones interpersonales. Puede ser dado por la familia, amigos, profesionales de la salud o por otras personas que han pasado por la misma experiencia. En teoría es el tipo de soporte que más ayuda. El apoyo informacional-educacional se refiere a poder obtener la información relevante y necesaria respecto a la enfermedad y su tratamiento, y a la manera de hacerle frente, tanto a nivel físico como psicológico, ya que muchos médicos tienen dificultades para explicar con claridad a sus pacientes de cáncer en qué consiste la enfermedad y sus tratamientos, puesto que, normalmente, no dan grandes explicaciones y los pacientes no preguntan. Se considera que una comunicación clara y completa sobre la enfermedad y sus tratamientos ayuda al paciente, pues al aumentar su conocimiento se reduce su confusión y disminuye la ansiedad. El apoyo instrumental se refiere a acciones o materiales que proporcionan otras personas para que el funcionamiento sea lo más normal posible. Son recursos materiales, como transporte para ir al hospital, recursos económicos o asistencia a domicilio. Es el menos efectivo de los tres tipos de apoyo, aunque es especialmente útil en casos avanzados o de mal pronóstico, donde hay una incapacidad física o dificultades concretas (Helgeson y Cohen, 1996). En la Tabla 1 presentamos un resumen de las características y de los resultados obtenidos en los principales estudios llevados a cabo desde 1990, a modo de ilustración de las tareas realizadas en este campo. En dicho resumen se indica cuál o cuáles de los tres tipos de apoyo antes descritos han sido utilizados en cada uno de los estudios. Cada fila refiere a un estudio, pero en ocasiones se indica más de una referencia, ya que los autores han realizado diversas publicaciones a partir del mismo estudio. Propuesta de un posible mecanismo común para las intervenciones psicosociales Como puede comprobarse a partir de la Tabla 1 es difícil determinar qué tipo de terapia es la más adecuada por la disparidad de las diferentes intervenciones y las dificultades metodológicas de muchos de los estudios (Iacovino y Reesor, 1997; Owen et. al., 2001). Se deberían analizar más a fondo aspectos como: a) qué características de las terapias son más efectivas o cuál de las modalidades es mejor (Fawzy, 1999); b) cuál es la duración más adecuada tanto de las sesiones como de los tratamientos completos; c) qué momento es el más adecuado para iniciar el tratamiento (después del diagnóstico, después de una intervención quirúrgica, al cabo de un mes, a los tres meses, etc.); d) qué periodicidad deben tener las sesiones (semanales, quincenales, mensuales, etc.); e) concretar si diferentes tipos de cáncer, diferentes estadíos, o diferentes tipos de tratamiento La inducción de sensación de control... en la eficacia de las terapias psicológicas en pacientes de cáncer 237 anales de psicología, 2003, vol. 19, nº 2 (diciembre) Tabla 1: Relación de estudios que han utilizado diferentes tipos de intervención psicológica en pacientes con cáncer AUTORES TIPO DE TERAPIA ESTADIO TIPO DE CÁNCER DURACIÓN SEGUIMIENTO RESULTADOS Fawzy et al. (1990) Fawzy et al. (1993) Fawzy et al. (1995) Grupal. Tipo combinado: Educacional, informacional y apoyo social-emocional. I y II Melanoma maligno Una sesión semanal de 90 minutos durante seis semanas. Después de acabar la terapia, a los seis meses y a los seis años. Al final de la terapia se redujeron los niveles de alteración emocional y aumentó el uso de estrategias activas de afrontamiento. A los seis meses la mejorías emocionales y en las estrategias de afrontamiento fueron más pronunciadas. También aumentó la supervivencia. Bindemann, Soukop y Kayer (1991) Individual. Tipo educacional (entrenamiento en relajación). Recién diagnosticado Variado Doce semanas de Intervención (primero dos sesiones semanales y después una semanal). A los seis y doce meses. Se observó una reducción en los niveles de depresión, ansiedad y morbilidad psiquiátrica. Burish, Snyder y Jenkins (1991) Individual (también con la familia). Tipo combinado: Educacional e informacional. Tratamiento con quimioterapia Variado No especificado. No especificado. Incremento del conocimiento sobre la enfermedad y su tratamientos, reducción de los efectos secundarios anticipatorios. Spiegel (1992) Grupal. Tipo combinado: Educacional y apoyo social Estadio avanzado, con metástasis Mama Encuentros a lo largo de un año, y posteriormente encuentros informales. A lo largo del tratamiento, al final del mismo y a los ocho meses. Se consigue una menor alteración emocional, mejores respuestas de afrontamiento y menos síntomas de dolor. También aumentó la supervivencia. Edgar, Rosberger y Nowlis (1992) Individual. Tipo educacional. Recién diagnosticado Variado Cinco sesiones durante cuatro meses con una enfermera. A los cuatro y ocho meses y al año. A los ocho meses y al cabo de un año se observaron mejorías en el estado anímico (depresión y ansiedad) y en las estrategias de afrontamiento. También en las preocupaciones referentes a la enfermedad. Greer, Moorey y Baruch (1991, 1992) Individual. Tipo educacional (Terapia Psicológica Adyuvante). Recién diagnosticado Variado Seis sesiones semanales en un periodo de ocho semanas. Después de acabar la terapia, y a los cuatro meses. Al acabar la terapia se observaron mejorías emocionales en depresión y ansiedad, un aumento del Espíritu de Lucha y una reducción de los niveles de Desesperanza, Fatalismo y ansiedad. Después de cuatro meses estas mejorías se mantuvieron. Gruber et al. (1993) Grupal. Tipo educacional. I Mama Nueve semanas. Durante la terapia, después de acabarla y a los tres meses. Se observa una reducción en los niveles de ansiedad. Cunningham, Lookwod y Edmonds (1993) Grupal. Tipo combinado: Educacional y apoyo social. No especificado Variado Una sesión semanal de dos horas durante siete semanas. A los tres meses. Se observó una mejoría en las estrategias de afrontamiento y el estado de ánimo, especialmente en los pacientes más jóvenes. 238 Milagros Bárez et al. anales de psicología, 2003, vol. 19, nº 2 (diciembre) AUTORES TIPO DE TERAPIA ESTADIO TIPO DE CÁNCER DURACIÓN SEGUIMIENTO RESULTADOS Forester, Kornfeld y Fleiss (1993) Grupal. Tipo de apoyo social y emocional (discusión de las principales preocupaciones). Recibiendo radioterapia Variado Sesiones semanales durante diez semanas. A las cuatro semanas de acabar el tratamiento. Se observaron mejorías en los niveles de depresión, pesimismo, Desesperanza, preocupaciones somáticas, insomnio, aislamiento social, anorexia, vómitos y fatiga. Pruitt et al. (1993) Individual. Tipo combinado: Educacional e informacional. Diagnóstico en los seis meses anteriores. Variado Tres sesiones de una hora. Al mes y a los tres meses. Se observa una reducción en los niveles de depresión. Cella, Sarafian y Srider (1993) Grupal. Tipo de apoyo social. No especificado Variado Ocho semanas. Última semana de la intervención. Se observó una mejoría en la Calidad de Vida. Moorey et al. (1994) Individual. Tipo educacional (Terapia Psicológica Adyuvante). Diagnóstico primario o de recurrencia entre cuatro y doce semanas anteriores. Variado Sesiones semanales de una hora durante ocho semanas. Seis sesiones más optativas si se requiere. Después de acabar la terapia y al año. Al cabo de un año se continúan observando mejorías en el estado emocional, especialmente en una reducción de la ansiedad y de la estrategia de afrontamiento de Desesperanza. Berglund, Bolund, Gustafsson y Sjoden (1994a, 1994b) Grupal. Tipo combinado: Educacional e informacional. I y II 80% Mama Once sesiones de dos horas a lo largo de siete semanas. Después de finalizar la terapia, a los tres, seis y doce meses. Se observaron mejorías en aspectos físicos, Espíritu de Lucha, imagen corporal, información y alteraciones del sueño. Manne, Girasek, y Ambrosino (1994) Grupal. Tipo educacional (especialmente animar sobre cuestiones de atractivo físico y autoestima) I y III Mama Dos horas. Después de la intervención. Mejoría emocional y en las percepciones sobre el propio atractivo físico. Cunningham, Jenkins, Edmonds y Lockwood (1995) Grupal. Tipo educacional (compara dos grupos: Educacional frente a intensivo de fin de semana). No especificado Variado Una sesión semanal de dos horas durante seis semanas. Un fin de semana. Después de la intervención y a las diecinueve semanas. Los dos formatos de terapia obtuvieron resultados comparables en la mejoría del estado anímico y la Calidad de Vida de los pacientes, no obstante, las mejorías en Calidad de Vida fueron mayores en la intervención de seis semanas. La inducción de sensación de control... en la eficacia de las terapias psicológicas en pacientes de cáncer 239 anales de psicología, 2003, vol. 19, nº 2 (diciembre) AUTORES TIPO DE TERAPIA ESTADIO TIPO DE CÁNCER DURACIÓN SEGUIMIENTO RESULTADOS Fawzy, Fawzy y Wheeler (1996) Compara terapia Individual frente a grupal. Tipo combinado: Educacional y apoyo emocional. I y II Melanoma maligno Grupo: sesiones semanales de noventa minutos durante seis semanas. Individual: Tres horas con material escrito para estudiar en casa. Después de acabar las intervenciones, a los seis y doce meses. Al cabo de un año los pacientes del grupo aumentaron el uso de estrategias activas de afrontamiento cognitivo y conductual, disminuyendo la Evitación. Los pacientes de terapia individual aumentaron el uso de estrategias activas conductuales pero no cognitivas. Ambas terapias fueron igualmente efectivas en reducir la alteración emocional, especialmente la modalidad grupal. Hosaka (1996) Compara terapia individual educacional y terapia grupal educacional y con apoyo emocional No especificado Mama Cinco sesiones de una hora cada una. Después de acabar la intervención. Ambos tipos de terapia suponen una mejoría en los niveles de malestar emocional, pero no en cambiar las estrategias de afrontamiento. Bottomley, Hunton, Roberts, Jones y Bradley (1996) Bottomley (1997b) Grupal. Comparación entre tipo de apoyo y tipo educacional (cognitivoconductual). Recién Diagnosticada Variado Sesiones semanales de noventa minutos en ocho semanas. Después de las intervenciones y a los tres meses. Se observan mejorías a los tres meses en ambas modalidades en los niveles de ansiedad, depresión y estrategias de afrontamiento, especialmente en el grupo educacional. Bottomley (1997a) Grupal. Tipo combinado: Educacional (cognitivo-conductual), y apoyo social-emocional. Recién diagnosticado o primera recurrencia. Variado Sesiones semanales de noventa minutos en cuatro semanas de apoyo social y ocho sesiones semanales más educacionales. Después de la intervención. No especificado. Kissane et al. (1997) Grupal. Tipo combinado: Educacional (cognitivoconductual), y apoyo social-emocional. I y II Mama Sesiones semanales de noventa minutos en un total de veinte semanas . No especificado. No especificado. Samarel, Fawcett y Tulman (1997) Grupal. Tipo combinado: Educacional y apoyo social. I y II Mama Ocho sesiones semanales de dos horas cada una. Después de acabar la intervención y a las ocho semanas. Se observó una mejoría en la calidad de las relaciones interpersonales, que no se mantuvo a las ocho semanas. Mejoró el estado emocional y el estatus funcional independientemente de la terapia. 240 Milagros Bárez et al. anales de psicología, 2003, vol. 19, nº 2 (diciembre) AUTORES TIPO DE TERAPIA ESTADIO TIPO DE CÁNCER DURACIÓN SEGUIMIENTO RESULTADOS De Vries et al. (1997) Compara “Counseling” individual combinado (terapia existencial) con grupos de apoyo emocional. Avanzado Variado Una sesión semanal entre noventa y ciento veinte minutos a lo largo de doce semanas de “Counseling”. Se añaden encuentros en grupo. Después de la intervención. Se observó un leve mejoría en el estado emocional y las estrategias de afrontamiento. Roberts, Piper, Denny y Cuddeback (1997) Grupal. Tipo educacional (tratar preocupaciones). No especificado Variado Seis sesiones semanales. Al final del tratamiento. Se observan mejorías en el estado emocional, menores niveles de fatiga y confusión. Hellbon, Brandberg, Glimelius y Sjoden (1998) Individual. Tipo educacional. Recién diagnosticado Variado Un máximo de ocho sesiones a lo largo de tres meses. Dos semanas después de acabar la intervención. Todos los participantes consideraron que habían tratado sus principales preocupaciones y se consideraron satisfechos al mejorar sus sentimientos depresivos y pensamientos negativos sobre la enfermedad. McQuellon et al. (1998) Individual o con algún amigo o familiar. Tipo informacional. Recién diagnosticado Variado Veinte minutos (“tour” por la clínica, descripción de los procedimientos clínicos, información escrita y responder las preguntas del paciente). Después del “tour” y a las dos semanas. Se observó una mejoría en los niveles de ansiedad y depresión. Moorey. Greer, Bliss y Law (1998) Compara terapia individual, educacional (Terapia Psicológica Ayuvante cognitivo-conductual), con terapia grupal de apoyo socialemocional. No especificado Variado Ocho sesiones semanales de terapia individual. Sesiones de grupo no estructuradas y sin calendario (aproximadamente ocho). Después de acabar las diferentes intervenciones, a los cuatro meses y al año. Al acabar la intervención se observó una mejoría en las estrategias de afrontamiento, aumentando el Espíritu de Lucha y disminuyendo la ansiedad. A los cuatro meses se mantienen las mejorías. Sebastian et al. (1999) Grupal. Tipo combinado: Educacional e informacional Tras la intervención quirúrgica Mama 4-5 meses. Entre 20 días y un mes después de finalizar el tratamiento, aproximadamente seis meses después de la cirugía. Se observa un mayor grado de independencia en la realización de las tareas cotidianas y auto-cuidado, menor malestar físico y psíquico, mejor percepción de su estado físico, psicológico y de Calidad de Vida. Aumenta el Espíritu de Lucha y disminuye el Desamparo. Feigin et al. (2000) Grupal. Apoyo socialemocional. II, III y metástasis Mama Entre 8 y 10 sesiones, de 90 minutos, una vez por semana. Después de finalizar el tratamiento. Se observan menores índices de alteración emocional, mayor Espíritu de Lucha, mejor relación social y familiar, y mejor Calidad de Vida. La inducción de sensación de control... en la eficacia de las terapias psicológicas en pacientes de cáncer 241 anales de psicología, 2003, vol. 19, nº 2 (diciembre) pueden necesitar diferentes aproximaciones o estilos terapéuticos (Fawzy, 1999; Feigin et. al., 2000; Hanson et al., 2000); f) determinar en qué momentos es más adecuado el abordaje individual o el grupal (Cunningham, 2000; Hitch, Fielding y Llewelyn, 1994; Padierna et. al., 1994). Así pues, establecer cual podría ser el “patrón estándar” que debería seguir una intervención psicológica aplicada a pacientes de cáncer, puede ser una labor ardua y de difícil resolución. No obstante, nosotros creemos que en toda intervención terapéutica en psicooncología existe un aspecto común que puede conseguirse de forma directa o indirecta mediante el abanico de actuaciones que desarrolla el terapeuta y que, probablemente, es responsable, en parte, de la eficacia que pueda obtenerse mediante la terapia. Consideraremos que ese aspecto común que subyace a todas las intervenciones psicoterapéuticas referidas en la Tabla 1 es la inducción de sensación de control en el paciente, especulación que vendría avalada por trabajos como los de Eifert, Coburn y Seville (1992), que demostraron la importancia de este factor para explicar la eficacia de los trastornos conductuales sobre los tratamientos de ansiedad. No pretendemos que el presente trabajo demuestre que nuestra especulación es cierta, sino que dé argumentos para avalar la idea de que tal especulación está bien fundamentada y que, efectivamente, es lícito concebir que existe una relación entre sensación de control y bienestar, y que la primera es uno de los efectos que se obtienen cuando la intervención terapéutica en pacientes de cáncer es eficaz. La idea que subyace en nuestro planteamiento es la de que no se trata tanto de eliminar emociones (enfoque éste desarrollado en los tratamientos aplicados a la ansiedad y la depresión), como de encauzar mejor el afrontamiento y los recursos del sujeto ante situaciones amenazantes, enfoque que creemos asumen implícitamente muchas de las intervenciones en psicooncología, y que se basaría, justamente, en mostrar al sujeto que, a través de unos determinados recursos, se podrían controlar determinados resultados, beneficiosos para su bienestar. AUTORES TIPO DE TERAPIA ESTADIO TIPO DE CÁNCER DURACIÓN SEGUIMIENTO RESULTADOS Romero, Ibáñez y Monsalve (2000) Compara terapia individual, educacional (Terapia Psicológica Ayuvante cognitivoconductual), con terapia grupal de apoyo socialemocional. (técnicas conductuales y de solución de problemas). II y III Mama Terapia Psicológica Adyuvante: seis-doce sesiones, de 60-90 minutos. Terapia de apoyo: Sin límite de sesiones, según las necesidades de las pacientes. Después de 2-4 meses de finalizar el tratamiento. Ambas terapias fueron efectivas para reducir la ansiedad, la depresión, el Desamparo, el Fatalismo y la Preocupación Ansiosa. La de apoyo fue más efectiva en reducir la ansiedad, el Desamparo y el Fatalismo, mientras que la Terapia Psicológica Adyuvante fue más efectiva para reducir la depresión. 242 Milagros Bárez et al. anales de psicología, 2003, vol. 19, nº 2 (diciembre) Para ello, debemos, en primer lugar, clarificar qué entendemos por “sensación de control”. La investigación sobre el concepto “control” en Psicología, así como sus principales características y consecuencias sobre el comportamiento constituye un campo muy amplio en el que existe una gran variedad de enfoques y definiciones. Hemos denominado a este campo “Psicología del Control” (Fernández, Alvarez, Blasco, Doval y Sanz, 1998) y, dentro del mismo, nuestro punto de vista se fundamenta en las aproximaciones de Shapiro, Schwartz y Astin (1996) y, sobre todo, de Skinner (1996). Lo sintetizaremos diciendo que se produce “sensación de control” cuando el individuo juzga que, ante una determinada situación, existe un agente que, a través de unos medios, puede conseguir unos resultados. Este esquema puede aplicarse, en principio, a cualquier situación. En el caso de la enfermedad oncológica, una “sensación de control” puede darse cuando el paciente juzga que el médico (agente), a través de los tratamientos de quimioterapia (medios), puede lograr la erradicación del tumor (resultados). También habría “sensación de control” en el caso de que el paciente juzgara que él mismo (agente) puede sentirse mejor (resultados) si sigue la intervención psicológica que le propone el psicooncólogo (medios). En el caso de que el paciente considerase que no hay un agente o unos medios capaces de conseguir el resultado deseado, o que el agente no es capaz de poner en práctica los medios (aun cuando estos, en caso de activarse, sí puedan lograr esos resultados), se produciría un “sensación de ausencia de control”. Podemos considerar que el término, quizá más utilizado, de “control percibido” es sinónimo de “sensación de control”, pero, dentro de nuestro esquema, le denominamos “juicio de control”. El juicio de control puede ser positivo, en mayor o menor medida, cuando el sujeto considera que un agente, a través de unos medios, puede lograr unos resultados, y “nulo” cuando el individuo cree que un determinado resultado no puede conseguirse porque no existe un agente capaz de desarrollar los medios que dan lugar a dicho resultado. Dentro de esa perspectiva, consideramos que uno de los “ingredientes activos” de las terapias psicológicas en Oncología es la inducción, de forma directa o indirecta, premeditada o no, de juicios de control positivos respecto a distintos aspectos de la enfermedad (mejoría de síntomas, bienestar emocional, etc.), lo que provocará que el paciente llegue a considerar que él mismo, o el médico, son capaces de actuar favorablemente sobre aquellos aspectos de salud que más interesan al enfermo. La relación entre juicio de control positivo y efectos beneficiosos en la salud de los individuos es algo que se ha constatado repetidamente en las investigaciones llevadas a cabo en el campo de la Psicología de la Salud, ya que se ha observado que aquellas personas que creen que hay algo que puede hacerse sobre la enfermedad o sobre el estrés que ocasiona, muestran un mejor perfil emocional y una mejor calidad de vida, observándose lo contrario cuando el juicio de control es nulo (Folkman y Greer, 2000; Shapiro et al. 1996; Taylor y Armor, 1996). En el campo de la Psicooncología, más concretamente, la relación entre un mayor juicio de control y un mejor bienestar se ha obtenido en diversos trabajos que han estudiado la relación entre diferentes constructos de control y otras variables psicológicas en relación con la evolución de la enfermedad, y que han aportado datos como los siguientes: Schnoll, Harlow, Stolbach y Brandt (1998) han observado, en pacientes con cáncer de mama, que una mayor sensación de desesperanza y un menor espíritu de lucha (según la puntuación obtenida en las subescalas del MAC) guarda una estrecha relación con una peor adaptación a la enfermedad (entendida como una mayor presencia de depresión y ansiedad), y una peor calidad de vida. La mayor desesperanza y el menor espíritu de lucha evidenciarían un menor juicio de control. Resultados similares han sido obtenidos recientemente en un estudio longitudinal con población española por Bárez (2002). En esta misma línea se encuentran, asimismo, los trabajos de González, Palenzuela, Pulido, Sáez y López (2001) y de Sosa, Capafons y Carballeira (1999) que muestran que las pacientes con cáncer de ma- La inducción de sensación de control... en la eficacia de las terapias psicológicas en pacientes de cáncer 243 anales de psicología, 2003, vol. 19, nº 2 (diciembre) ma que tienen mayor juicio de control manifiestan menores niveles de ansiedad y depresión. Por otro lado, Juan et al. (2003) han hallado resultados que sugieren que un menor juicio de control, en interacción con el tipo de tratamiento recibido (radioterapia) se relaciona con una menor supervivencia en pacientes con cáncer de pulmón avanzado sometidos a tratamiento paliativo. Por su parte, Tschuschke et al., (2001) han encontrado también que un mayor espíritu de lucha tuvo una clara relación con una mayor supervivencia a 5 años en pacientes con leucemia que recibieron transplante de médula ósea. Watson, Haviland, Greer, Davidson y Bliss, (1999), en un estudio prospectivo con 578 mujeres diagnosticadas de cáncer de mama en estadíos tempranos, observaron que aquéllas que manifestaban mayores niveles de indefensión y desesperanza (lo que podríamos considerar como un análogo de “menor sensación de control”) eran las que tenían mayor riesgo de recidiva y/o fallecimiento a los 5 años. Justificación de la propuesta Una vez asumido que el juicio de control positivo es beneficioso para el individuo, propondremos en qué medida éste podría ser inducido por los diferentes tipos de apoyo antes descritos, en base a las opiniones de diversos autores del campo de la Psicooncología. Uno de los efectos que algunos autores defienden que se produce como consecuencia de la aplicación de las terapias es el aumento de la autoeficacia (Andersen, 1992; Folkman y Greer, 2000; Gray, Fitch, Davis y Phillips, 1997 Merluzzi y Martínez, 1997). La autoeficacia es uno de los componentes del juicio de control, e indica que el sujeto valora que el agente (en este caso, el propio sujeto) es capaz de desarrollar unos medios que se presupone que permiten conseguir unos determinados resultados deseados por el individuo. Por lo tanto, y según estos autores, la mejora en la autoeficacia es un producto tanto del apoyo emocional como del apoyo informativo-educacional. Según nuestra perspectiva, la mejora en la autoeficacia conllevará un aumento del juicio de control positivo. Otro efecto indirecto que aumenta el juicio de control es el provocado por la reducción de la impredecibilidad a través de la información, ya que ésta ayuda a reducir la ansiedad ante estímulos poco familiares e imprevisibles (McQuellon et al. 1998). Finalmente, otros autores hablan de forma explícita del papel del control como ingrediente activo de los tratamientos psicológicos. Andersen (1992) defiende explícitamente que el apoyo educacional mediante estrategias cognitivoconductuales facilita una interpretación realista de la situación y propicia una percepción de autoeficacia y de control por parte del paciente que redunda en un menor malestar emocional y en una mayor calidad de vida. Perspectivas similares son también esgrimidas por Helgeson, Cohen, Schulz y Yasko (2001), y Spiegel y Diamond (2001). A partir de todas las consideraciones expuestas, ¿en qué medida podría demostrarse que las terapias psicológicas incrementan el juicio de control de los pacientes? Es difícil hacerlo sin desarrollar diseños que utilicen medidas precisas del juicio de control que permitan observar cómo éste cambia a lo largo de la terapia y en qué medida dicho cambio correlaciona con mejorías en el bienestar y en la calidad de vida de los pacientes. Incluso en ese caso, haría falta recurrir a diseños experimentales que permitieran establecer de manera inequívoca la relación de causalidad antes postulada, diseños que, probablemente, sean imposibles de realizar por limitaciones de tipo ético. Por el momento, debemos conformarnos con evidencias más indirectas provenientes de los razonamientos presentados a lo largo del presente trabajo y que podríamos resumir en dos: a) El juicio de control correlaciona con mejores niveles de bienestar en diferentes ámbitos de la vida del enfermo, en general, y del oncológico, en particular, existiendo, además, datos que sugieren que en este último, el juicio de control positivo podría modular la supervivencia del individuo.