Diagnóstico radiológico de la fractura de la apófisis coronoides medial del cúbito en el perro

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO DE LA FRACTURA DE LA APÓFISIS CORONOIDES MEDIAL DEL CÚBITO EN EL PERRO. A. Roldán, E. M. Hernández, R. Lucena, M. Novales. RESUMEN. En este trabajo se describen los signos radiológicos de la fractura de la apófisis coronoides medial del cúbito (FAC) en 22 perros de diferentes razas cuyas edades estaban comprendidas entre los 5 meses y los 8 años. En todos los casos se realizaron radiografías de ambos codos en las proyecciones craneolateralcaudomedial, mediolateral, mediolateral flexionada y craneocaudal. Las proyecciones craneolateral-caudomedial, y mediolateral resultaron las más valiosas desde un punto de vista diagnóstico mientras que las dos restantes aportaron una información complementaria. Palabras clave: Fractura apófisis coronoides; Codo; Perro. INTRODUCCIÓN. La fractura de la apófisis coronoides medial del cúbito (FAC),junto con la falta de unión de la apófisis ancónea y con la osteocondrosis del cóndilo medial del húmero, constituyen un grupo de enfermedades del perro que presentan un mecanismo etiopatogénico común quedando englobadas bajo el término de genérico de osteocondrosis del codo'". 9, 18,23,24,26). El origen de este proceso se encuentra en el desarrollo anormal de la cisura troclear del cúbito, la cual aparece suavemente elíptica con un radio de curvatura demasiado pequeño para englobar a Opto. Medicina y Cirugía Animal. Facultad de Veterinaria de Córdoba. Hospital Clínico. Campus de Rabanales. Ctra. Madrid-Cádiz, km 396. 14014 Córdoba. ABSTRACT. The radiological signs of fragmented medial corono id process (FCP) were described in 22 dogs of different breeds with an age ranged from 5 months to 8 years oId. A study of both elbows was performed in all dogs by means of craneolateral-caudomedial, mediolateral, flexed mediolateral and craneocaudal views. The craneolateral-caudomedial and mediolateral views resulted more diagnostic than the remaining ones which only showed ancillary information to the disease. Key words: Fragmented coronoid process; Elbow; Dog. la tróclea del húmero. Esto va a provocar un mal acoplamiento (incongruencia) de las distintas estructuras anatómicas de la articulación del codo, dando lugar a una sobrecarga en la apófisis coronoides medial del cúbito que está más desarrollada que la latera¡(16,27),predisponiendo a la aparición de la enfermedad(33). Sin embargo, otros autores opinan que esta patología puede originarse como consecuencia de un menor crecimiento del radio, dando lugar a una mayor sobrecarga en este nivel(ll). Hazewinkel (1997) señala en estudios realizados en el Bernese Mountain que el desarrollo de esta enfermedad puede estar ligado a la existencia de un gen autosómico recesivo. 171 Diagnòstico radiològico de la fractura de la apófisis coronoides medial del cubito en el perro. A. Roldón et al. Clinica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 18, nO 3, 1998. Debido a que la apófisis coronoides, al contrario que la ancónea, no posee un centro de osificación propio se debe hablar de fractura y no de falta de unión de la apófisis coronoides(9, 10), Esta alteración se presenta con mayor frecuencia en los machos que en las hembrasíê4, 6, 12,16,21,25), entre los 4 y 10 meses de edad(3,6,16,18,30,32)siendo las razas de mayor afectación el Bernese Mountainíl l28), el Rottweílerñ6, 8, 16, 28, 30), el Pastor alsaciand6, 28),el Chow-Chowv. 28)y el Pastor alemán(3,4,8,19,26),Existen dos razas de perros especialmente afectadas, el Labrador con una incidencia deI20-2S% de la población-U' y el Bernese Mountain en los que se estima que existe entre un SO%-70%de afectaciones en la poblaciónê l28), Los síntomas principales son: cojera(3,4, 13,15,16, 19,25,26)que empeora despúes del ejercício'ê13, 16,28,30) distcnción artícularü!' dolor a la mani- , , pulación del codoü3, 13,16,26)especialmente si se realiza una hiperextensión de la articulación acompañada de rotación externa del antebrazoll l', crepitación de la artículacíónñ. 13,16,26,28)Ydisminución de la movilidad artícular'ê4, 13, 28). Estos signos clínicos pueden permanecer durante semanas o meses, ocasionando tras un tiempo una enfermedad degenerativa articular en el codo(25). La fractura de la apófisis coronoides medial puede presentarse asociada a otras patologías, tales como la falta de unión de la apófisis ancónea, la osteocondrosis del cóndilo medial del Fig. 1. Proyección mediolateral (ML)de un codo normal. Se destaca la apófisis coronoides lateral (-+- l y medial del cúbito ( .. l. húmero o los cierres prematuros de las placas de crecimientoê6,10,17,26,31,32,34). En un trabajo anterior(21) describimos las alteraciones radiológicas del codo en el perro, incluidas las de esta patología. En este estudio se pretende profundizar sobre los signos radiológicos de esta enfermedad aportando los porcentajes de incidencia de cada uno de ellos y su forma de presentación en las distintas proyecciones radiográficas, MATERIAL Y MÉTODOS. Se estudiaron 22 perros, 17 machos y S hembras, de edades comprendidas entre los cinco meses y los ochos años y de diferentes razas (Tabla 1). Los animales fueron seleccionados por presentar dolor a la manipulación del codo, acompañado o no de cojera. En todos los perros se estudiaron los dos codos en las proyecciones medio lateral (ML), craneocaudal (Cr-Cd), craneolateral-caudomedial (CrL-CdM), y mediolateral flexionada (MLflex) (Figs. 1,2,3 y 4), El estudio radiológico se realizó con un aparato de Rx fijo de ánodo giratorio, marca ElemaSchonander, modelo Triple Optimatic 1024. Se utilizaron chasis con pantallas intensificadoras universales de la marca Curix y de sensibilidad azul. La película utilizada fue la Curix RP2 de la marca Agfa, Los factores de exposición utilizados variaron entre los 40-S0 kVp y 3,2-6,4 mAs. y la distancia fuente imagen fue de 100 cm. Tabla I. Reseña de la población estudiada. La edad se expresa en meses. NQ Raza Sexo Edad 1Rottweiler Macho 7 2Fila brasileño Hembra 5 3Pastor alemán Macho 7 4Rottweiler Macho 11 5Rottweiler Hembra 11 6Rottweiler Hembra 14 7Pastor beloa Macho 7 8Mastín esoañol Macho 5 9Rottweiler Macho 14 10 Labrador Retriever Macho 18 11 Mastín eso. x P. alemán Macho 24 12 Pastor alemán Hembra 31 13 Labrador Retriever Macho 14 14 Pastor alemán Macho 30 15 Mastín esoañol Macho 5 16 Pastor alemán Macho 7 17 Labrador Retriever Macho 36 18 Dobermann Macho 96 19 Pastor alemán Hembra 11 20 Pastor alemán Macho 96 21 Pastor alemán Macho 48 22 Pastor alemán Macho 72 172 Diagnóstico radiológico de la fractura de la apófisis coronoides medial del cubito en el perro. A. Roldán et al. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 18, nO3, 1998. Fig. 2. Proyección craneocaudal (Cr-Cd) de un codo normal. Apófisis coronoides medial. ( O). Fig. 3. Proyección craneolateral-caudomedial (CrL-CdM). Apófisis coronoides medial (q). Tabla Il. Características radiológicas de los perros con FAC. (AA =Apófisis ancónea; ER =Epífisiscraneal del radio; CH =Cóndilos humerales; +=Presente.>: Ausente; +*= Presente en toda la cisura troclear). NQ Presentación Incongruencia Esclerosis Osteofitos Remodelación subtrocl. AA ER eH cara articular 1 Unilat./Aguda + - +- - - 2 Unilat./Aguda + - - - - - 3 Bilat./ Aguda +++++ Medial 4 Unilat./Aguda + - -+ - Medial 5 Unilat./ Aguda + - - -- Medial 6 Unilat./Crónica , + - + -- - 7 Unilat./Crónica ++* - - +Medial 8 Unilat./Crónica +++ -+ - 9 Unilat./Crónica +++ - - Med. y Lat. ID Unilat./Crónica ++ +++ - 11 Unilat./Crónica ++ +++ Medial 12 Unilat./Crónica +-+++ Medial 13 Unilat./Crónica ++* +++ Med. y Lat. 14 Unilat./Crónica ++ +++ - 15 Unilat./Crónica ++* - - - Med. y Lat. 16 Bilat./Crónica +++++ Medial 17 Unilat./Muy Crónica +++++Medial 18 Unilat./Muy Crónica +++++ Med. y Lat. 19 Unilat./Muy Crónica +++++ Medial 2D Unilat./Muy Crónica ++* +++ Med. y Lat. 21 Unilat./Muy Crónica +++++ Med. y Lat. 22 Bilat./Muy Crónica +++++ Med. y Lat. 174 remodelación articular. Estos últimos se manifestaron en forma de esclerosis subtroclear, en diecinueve extremidades (76%). En 4casos de estos 19, la esclerosis fue completa, extendiéndose a lo largo de la cisura troclear del cúbito. Por otro lado aparecieron osteofitos en el borde dorsal de la apófisis ancónea ( 80% de los casos), cranealmente a los cóndilos humerales (68%), en el borde craneal de la epífisis proximal del radio (68%) y en los epicóndilos humerales (8%). Además se pudo ver remad elación en la cara medial de la articulación en un 76% de los casos, observándose como en 8 de estos 19 perros se presentaba la remodelación en la cara lateral. En casos muy crónicos se observó mineralización distrófica periarticular (5 codos, 20%) y presencia de un escalón entre la apófisis coronoides y la epífisis proximal del radio como consecuencia de un menor crecimiento de éste (6 casos, 24%). Como hallazgos aislados se observaron una fractura chip en la cara medial de la articulación y una lesión erosiva en la fosa olecraniana. Diagnóstico radiológico de la fractura de la apófisis coronoides medial del cubito en el perro. A. Roldán et al. Clinica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 18, n? 3, 1998. Fig. 4. Proyección mediolateral flexionada. Está ligeramente subexpuesta para destacar la apófisis ancónea. RESULTADOS. En la Tabla 11se exponen las características radiológicas de los perros afectados. En 25 de las extremidades estudiadas se evidenciaron signos radiológicos de la enfermedad. En 19 perros (86,36%) se desarrolló unilateralmente y en 3 (13,63%) fue bilateral afectándose por igual las dos extremidades. Esta patología se presentó, principalmente, en los dos primeros años de vida del perro y se observó cómo los animales presentaban dolor a la manipulación del codo y en la mayoría de los casos existía una cojera que empeoraba con el ejercicio. En los casos más crónicos los perros mostraron rigidez después del ejercicio. Por otro lado, la extremidad estaba deformada con una rotación externa de la porción distal de ésta y cuando se manipulaba el codo el animal mostraba dolor, existiendo en cuatro perros crepitación articular. En el estudio radiológico la fractura se observó, mediante la proyección craneolateral-caudomedial, en trece extremidades (52%). En todos los casos, se observaron signos de incongruencia y de DISCUSIÓN. Esta patología se presentó en 17 machos y 5 hembras de edades comprendidas entre los cinco meses y los ocho años, datos que coincidieron con los descritos en la bibliografía-'. 4,6, 16,25). A diferencia de otros autores(26, 33)en nuestro estudio la presentación unilateral (86,36%) fue más frecuente que la bilateral. Los síntomas clínicos coincidieron con los descritos para esta enfermedad en la bibliografía(3,13,16,25, 28). La observación radiológica de la fractura de la apófisis fue el signo más evidente de la presencia de la enfermedadíl4, 13,14,32),aunque su apreciación no era siempre posíbieíl13,14,28,29,32)hecho que nos ocurrió en trece extremidades (52%). Para su observación es necesario recurrir a la proyección craneolateral-caudomedíalê. 6, 31)ya que separa dicha apófisis de la epífisis proximal del radio. En aquellos casos en los que no se pudo apreciar la fractura, se recurrió a otros signos radiológicos para su diagnóstico. De esta forma los perros con fractura de la apófisis coronoides medial del cúbito manifestaban, salvo en casos muy precoces, unos signos secundarios indicativos de que se estaba instaurando una enfermedad degenerativa articular. Estos signos de degeneración ósea se presentaban bajo dos formas princi175 Diagnóstico radiológico de la fractura de la apófisis coronoides medial del cubito en el perro. A. Roldán et al. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 18, n" 3, 1998. pales: en forma de incongruencia articular y en forma de remodelación ósea, La incongruencia articular implica una mala adaptación entre las distintas estructuras óseas del codo (húmero, cúbito y radio). En nuestro estudio apareció en todos los casos de forma constante y precoz. Se observó en las proyecciones mcdiolateral y mediolateral flexionada mediante los siguientes signos radiológicos: - En la proyección mediolateral en forma de un desplazamiento craneal de los cóndilos del húmero sobre la epífisis proximal del radio (Fig. 5), dejando un hueco entre los cóndilos y la cisura troclear cubital y la epífisis proximal del radio. Estos signos coincidieron con los descritos por otros autores(20, 25, 26, 33). También se pudo observar (24%) la presencia de un escalón entre la apófisis coronoides y la cara articular de la epífisis proximal del radid25, 26), aumentando los espacios articulares humerorradiaJ(16, 21,26,34) YhumerocubitaJ(26,33). En nuestra experiencia dichos signos radiológicos son relativamente precoces apareciendo antes de que se manifieste la remodelación ósea. Queremos destacar que la observación de una discreta incongruencia articular es difícil de apreciar si no se realiza la radiografía con la extremiFig. 5. FAC. Desplazamiento craneal de los cóndilos del húmero (iF'\». Incongruencia articular. Existen zonas de mayor contacto de los cóndilos del húmero con la apófisis ancónea y la epífisis del radio ( --. ). dad correctamente colocada y con el haz primario de Rx debidamente centrado. En nuestra opinión los errores más frecuentes son: 1) realizar la radiografía medio lateral con la extremidad no suficientemente extendida, lo que provoca el desplazamiento caudal de los cóndilos del húmero dentro del espacio articular, con lo que si existe una ligera subluxación, ésta no será apreciada; 2) centrar el haz primario de Rx distalmente al epicóndilo medial, quedando la apófisis coronoides medial desplazada distalmente de su posición anatómica, lo que produce una falsa imagen de incongruencia articular (Fig. 6). - La proyección medio lateral flexionada impide apreciar el desplazamiento craneal de los cóndilos del húmero, pero sí permite observar un contacto desigual entre éstos y la epífisis proximal del radio, signo que no aparece descrito en la bibliografía consultada. La remo delación ósea se produce en fases más avanzadas de la enfermedad y los signos radiológicos se pueden dividir en tres grandes grupos: presencia de osteofitos, cambios en la morfología de la apófisis coronoides medial y escleroFig. 6. Proyección ML de un codo normal. El haz primario de Rx está mal centrado por lo que se separan los cóndilos del húmero y se desplaza distalmente la apófisis ancónea (--.) (Comparar con la Fig. 1). .r 176 Diagnóstico radiológico de la fractura de la apóflsis coronoides medial del cubito en el perro. A. Roldan et al. Clinica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 18, na 3, 1998. sis en la cisura troclear del cúbito. Estos signos de remodelación se observan bien en la proyección mediolateral. En ella, los aste ofitas aparecen en cuatro localizaciones diferentes(3-6, 13, 27, 31, 33): a) sobre el borde dorsal de la apófisis ancónea (Fig. 7); signo que es el primero en aparecer y en nuestro caso fue el más constante, apareciendo en un total de 20 codos de los 25 estudiados (80%). b) sobre la porción craneal de los cóndilos del húmero (68%); c) sobre la porción craneal de la epífisis proximal del radio (68%) y d) sobre los epicóndilos humerales (8%). En relación con la esclerosis de la cisura troclear del cúbito (esclerosis subtroclear) descrita en la bíblíoqrañaíê. 18,25,33)se ha encontrado como un signo prácticamente constante que se repite en 19 Fig. 7. FAC en fase inicial. Osteofíto sobre la apófisis ancónea (--.. l. Fig . .s. FAC en fase crónic~. Osteofitos sobre la apófisis ancónea ( ~ ) y la epifisis proximal del radio ( ~ ). Esclerosis a lo largo de la cisura troclear del cúbito (-..l. de los 25 codos afectados (76 %). Sin embargo, la afectación de la cisura troclear no fue siempre la misma y pensamos que habría que diferenciar entre lo que es una esclerosis localizada en la porción más distal de dicha cisura, que coincide con la descrita por Berry (1992), y otras formas de esclerosis, que se extienden a lo largo de toda la cisura, llegando hasta la apófisis ancónea (Fig. 8). En las proyecciones craneocaudal (Fig. 9) y eraneolateral-caudomedial (Fig. 10) se pueden estudiar la presencia de signos de remodelación ósea (en forma de osteofitos sobre los cóndilos del húmero y la epífisis proximal del radio) de las caras medial y lateral de la articulación. En nuestro trabajo observamos cómo la remodelación en la cara medial (76%) fue mayor que en la cara lateral, presentándose esta última generalmente en los casos más avanzados (Fig. 11)(3,4,3,25,31). La mineralización distrófica, observada -en un 20% de los casos, representa la degeneración de los tejidos blandos periarticulares y que, en consecuencia, _sólo se presenta en los casos muy crónicos. Este signo se observó mejor en las proyecciones crancocaudal y cranèolateral-caudomedial aunque también pudo observarse en la proyección mediolateral. Fig. 9. FAC. Colapso del espacio articular medial y remodelación de la apófisis coronoides. .r. 178 Diagnóstico radiológico de la fractura de la apófisis coronoides medial del cubito en el perro. A. Roldan et ol. Clinica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 18, nO3, 1998. Fig. 10. FAC. Osteofito en la apófisis coronoides ( =:> " ratón articular (=;> l y lesiones erosivas en húmero ( ----.. l. En dos animales se apreció una lesión erosiva producida por el rozamiento de la apófisis ancónea muy remodelada con los cóndilos del húmero (Figs. 10 y 11), lo cual es signo de cronicidad de la lesión. En conclusión, en base a este estudio recomendamos, en caso de sospecha de fractura de la coronoides medial, realizar primero una radiografía, en proyección craneolateral-caudomedial que nos permita observar la fractura de la apófisis. Si no se aprecia directamente la fractura, lo cual no es infrecuente, se debe realizar una radiografía mediolateral (bien centrada), valorando la incongruencia articular, la morfología de la apófosis coronoides, el grado de esclerosis de la cisura troclear y la presencia de un muy discreto osteofita en el borde dorsal de la apófisis ancónea. Las proyecciones craneocaudal y mediolateral flexionada aún siendo importantes aportan una información complementaria para el diagnóstico. BIBLIOGRAFÍA. 1. Agut A. Articulación del codo. En: Sánchez-Valverde, MA (Edl: Traumatologia y ortopedia de pequeños animales, Interamericana-Mc Graw-Hill. Madrid, 1997: 243-251. 2. Begon D. Sémiologieradiologiqueosseuse. Rec Méd Vét 1984; 160: 279-284. 3. Bennett D. 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