Linfoma epidural : un caso clínico

LINFOMA EPIDURAL: UN CASO CLÍNICO. X. Raurell, M. Laporta, D. Ortiz RESUMEN. Presentamos un caso clínico de linfoma extranodal con afección neurológica y ocular. También citamos las formas de presentación, diagnóstico y tratamiento del \infama centrándonos concretamente en estas dos formas. Palabras clave: Linfoma; Perro. INTRODUCCIÓN. Ellinfoma o linfosarcoma es la neoplasia hernatopoyética más frecuente en el perro, pues se presenta en el 90 %de los perros afectados por neoplasias de este origen(l2). Afecta a animales de mediana edad y cualquier raza puede estar predispuesta, aunque se ha visto una mayor incidencia en los Bóxer y Pastor alemán(12). En general, existen varias formas de presentación: 1. Multicéntrico: afección de ganglios linfáticos, hígado, bazo y médula ósea. Esta forma se presenta en el SO %de perros con línfomae. 10,12), 2. Mediastínico: se reconoce por la presencia de una masa única en mediastino y también puede llegar a afectar a la médula ósea(S, 10,12). 3. Alimentario: puede presentarse de forma solitaria como una masa o bien de forma difusa o rnultífocal, con o sin linfadenopatía abdomínalé. 10,12). 4. Extranodal: puede afectar a cualquier órgano o tejido de forma aislada (cutáneo, renal, neural, ocular, nasofaríngeojs. 10,12). También puede darse en saco pericárdico de forma difusa tanto en gato como en perro ("l La forma extranodal se observa raramente en el perro(S, 10). (.) No descrito en la bibliografia consultada, pero constatado por los autores de este trabajo. Hospital Veterinari Molins. CI Jacint Verdaguer, 45. 08750 Molins de Rei (Barcelona). Tel.: 93 668 57 53. Fax: 93 680 06 91. E-mail: [email protected] ABSTRACT. A clinical case of nodal Iymphoma with neurologic and ocular affection is presented. Its presentation forms, diagnosis and treatment are also reviewed, focusing on these two forms. Key words: Lymphoma; Dog. La sintomatología está en función de la localización del tumor. En general, los perros no dan signos de enfermedad en los estadios iniciales, a diferencia de otras enfermedades que también cursan con linfadenopatía (parásitos, virus, bacterias, hongos)(S,lO). Existe una clasificación según el estadio de la enfermedad (I-V) y tiene valor pronóstico, ya que la respuesta al tratamiento está en función del estadio en que se encuentre el perro. Esta clasificación está descrita en la biblioqrafiaé. 10, 12,13). Normalmente, cuando se diagnostica un linfoma a un perro, éste se encuentra en el estadio IWs,12). El protocolo diagnóstico para el linfoma debe incluir hemograma, bioquímicas, uriánalisis, radiología y, sobre todo, la citología, tanto de ganglios, médula osea como de otros órganos que puedan verse afectados. En el hemograma podremos observar anemia norinocítica normocrómica, pero en ocasiones también se dan anemias inmunomediadas y por pérdida de sangre (alimentariale10,12). La trombocitopenia puede deberse a la afección medular o bién puede ser también inmuno mediada(10). Si junto a la trombocitopenia encontramos neutropenia, podemos asegurar que habrá afección mcdularü''. 12, 13, 14). En el frotis sanguíneo podemos ver linfoblastos asociados a linfocitosis, aunque en muchos casos veremos leucopenia con linfopenia asociada a enfermedad medulare12). 116 Linfoma epidural: un caso clínico. X. Raurell et al. Clinica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 18, n" 2, 1998. En cuanto a la bioquímica, prestaremos atención a los valores del caleio; en un 10-15% de perros con linfoma se observa hipercaleemia como síndrome paraneoplásico, sobre todo asociada a masas mediastinicasè. lO, 12).Unos valores elevados de urea y creatinina se asocian a la hipercaleemia o bien a la propia afección renaH8, 12).Los parámetros hepáticos se elevan cuando hay afección abdominal craneaH12). Otro síndrome paraneoplásico que podemos ver, es la gammapatía monoclonalüv.V'. Forma neurológica. Ellinfosarcoma en el sistema nervioso puede afectar tanto al central como a los nervios periféricos y la sintomatología puede variar desde un simple dolor radicular hasta convulsiones, tetra o paraplejías. Puede presentarse de forma difusa o bien de forma solitariaé. 10,12). La localización más común en el sistema nervioso central (SNC) es la medular extradural, aunque también puede verse situado a nivel intramedular e intradural-extramedularè. 7, 8,12). Se ve más frecuentemente en la zona toracolurnbare17). La presentación neural (medular) afecta más a los gatos que a los perros(8, 12).El curso y la evolución suelen ser lentos y progresivos, pero en ocasiones puede observarse una presentación aguda por accidentes vasculares, como hemorragias o isquemias asocíadasss. El diagnóstico neurológico ante mortem lo basaremos en la imagen obtenida en la mielografia y en la citología del líquido cefalorraquídeo (LCR). También podemos usar métodos diagnósticos más sofisticados como la Tomografía Axial Computerizada (TAC) o la Resonancia Maqnèticaé. 7,11). El tratamiento de este tipo de neoplasias tiene que ir encaminado primero a una reducción relativamente rápida del tamaño del tumor para mejorar síntomas y evitar lesiones compresivas en la médula espinal adyacente. Esta reducción de la masa tumoral puede lograrse mediante radioterapiaüéï. Para conseguir resultados óptimos debemos asociarlo a la quimioterapia, pero en este caso sabemos que la mayoría de agentes quimioterápicos no pasan la barrera hemato-encefálica en concentraciones sufícíenteso La citosina arabinósido y la prednisona pueden conseguir mayores concentraciones en el LCR y está descrito su uso en casos de linfomas con afección del SN04). A nivel medular, está descrita la utilización del metotrexato y citosina arabinósido intratecalese8). Existe un protocolo que utiliza la citosina arabinósido intratecal a dosis de 20 mq/m", la cual hay que diluir en 2-4 m de ringer-Iactato. Se aplica en forma de bo/us dos veces por semana hasta un total de seis tratamientos. A este protocolo se le asocia también la radioterapiaê''. Además, es aconsejable la quimioterapia sistémica (COP)(8, 13,14). La quimioterapia vía intratecal puede asociarse a efectos colaterales tales como convulsiones y eracnoiditiss» . El uso de glucocorticoides puede disminuir el edema medular asociado al tumor, pero sólo logran una mejoría de los síntomas a corto plazos». Forma ocular. Afecta generalmente a la úvea anterior y llega allí vía hematógena. Es relativamente común en perros con linfosarcoma (33-37%) y suele asociarse a otras formas extranodalesé. 8, 10,12). El signo clínico más frecuente es la uveítis antedar, pero también podemos ver panuveitísv'. Las manifestaciones oculares más frecuentes son: hifema, hipopión, sinequias posteriores y glaucoma asociados a la uveítis. Menos frecuentes son las hemorragias subretinianas e mtrarretíníanase. 8). También puede afectar a la córnea y conjuntiva en forma de infiltradota. Las formas histológicas más frecuentes son la linfocítica yla línfoblástícara. CASO CLÍNICO. Se presenta a la consulta de nuestro hospital una hembra de Braco de 2años de edad con -paraplejia posterior; el animal intenta levantarse del tercio posterior sin apenas poder andar. En la anamnesis, el propietario nos explica que su animal lleva 2días muy apagado yque no anda desde hace un día. En la inspección del paciente observamos un adelgazamiento marcado. En la exploración física del animal (mucosas, temperatura, ganglios, auscultación, palpación abdominal) no pudimos constatar más signos clínicos. La exploración neurológica nos revela que el animal no es capaz de andar. Existe déficit severo de propiocepción en las dos extremidades posteriores. La sensibilidad profunda aún era manifiesta. El reflejo flexor era correcto yno había signo de Babinsky ni extensor cruzado. 118 Linfoma epidural: un caso dinico. X. Raurell et ol. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 18. n" 2. 1998. Los reflejos espinales indicaron un síndrome de motoneurona superior (MNS) en las extremidades posteriores, siendo más evidente el reflejo patelar sobre los demás. No había atrofia muscular. El reflejo del panículo se encontraba intacto en esta exploración. Los reflejos espinales en los miembros delanteros fueron normales y guardaba sensibilidad superficial y profunda en dichas extremidades. En la exploración de los pares craneales se detectó una midriasis bilateral. La respuesta de amenaza estaba presente en los dos ojos, mientras que no había respuesta pupilar debido probablemente al estrés del animal y a las lesiones de retina que se describen seguidamente. Se llevó a cabo una exploración ocular que nos evidenció la formación de un hifema en el ojo derecho (Fig. 1) y hemorragias subretinianas en el mismo ojo. De la exploración neurológica se desprende la conclusión de que el animal sufria un problema medular localizado en la región toracolumbar (T3-L3). Se hospitalizó al animal para proceder a un protocolo diagnóstico teniendo en cuenta el estado físico y neurológico del paciente (ver analítica de la Tabla I). El hemograma indicó una anemia de enfermedad crónica y proteínas plasmáticas ligeramente elevadas. También llamó la atención un recuento alto de linfocitos en el diferencial. La bioquímica fue normal excepto el valor de la ALT, que estaba un poco elevado. Una vez obtenidos estos resultados se le plantea al propietario un estudio radiológico con mielografía de la región toracolumbar y analítica del líquido cefalorraquídeo (LCR). Antes de proceder a la anestesia para la mielografía, se sometió al perro a otra exploración neurológica, y el animal ya no presentaba midriasis y seguía presentando MNS en los miembros traseros. Fig. 1. Es frecuente encontrar uveítís anterior asociada a la forma neural; en este caso, el animal presentaba. un hifema. Previamente a la mielografía se recogió LCR a partir de cisterna magna pero los resultados de su análisis fueron normales (Tabla I). La mielografía fue llevada a cabo mediante punción lumbar (L5-L6). La imagen obtenida fue de compresión medular de origen extradural a nivel dorsal (L-L) y lateralizada hacia la derecha (V-O) a nivel de T8-12, aunque el límite craneal de esta lesión no estaba muy bien definido (Figs. 2 y 3). Hay varios tipos de lesiones que pueden darnos esta imagen y, por ello, teníamos que plantearnos un diagnóstico diferencial, el cual podría incluir diversos tipos de tumores entre los que figuran: linfoma, osteosarcoma, condrosarcoma, meningioma, fibrosarcoma y tumores metastásicos'?'. Las exóstosis cartilaginosas también pueden darnos compresión medular extradural dorsa¡(6). Para seguir el camino hacia el diagnóstico definitivo, se aconsejó al propietario la cirugía descompresiva (laminectornia), que además nos servía para la recolección de muestras para la anatomía patológica de una manera relativamente fácil (lesión extradural). El propietario optó por la eutanasia del animal. En la necropsia se demostró una masa localizada en la zona epidural a nivel de T12 (Fig. 4) y pudimos comprobar que la afección epidural llegaba a niveles más craneales que T8. Tabla I. HEMATOLOGÍA Hematocrito 33% Segmentos 50% Hemoglobina 13,7 g/di Cayados 0% Glóbulos rojos 4970.000 Eosinófilos 0% VCM 66,4 Basófilos 0% MCH 27,57 Linfocítos 48% MCHC 41,52 Monocitos 2% Glóbulos blancos 6.400 Plaquetas 195.000 BIOQUÍMICA Proteínas plasmátícas 8,2 g/di Urea 50,7 mg/di Albumina 4,01 g/di Creatinina 0,7 mg/di ALT 150,3 Ull Glucosa 154,5 mg/di AST 173,3 Ull Colesterol 188,3 mg/di Fosfatasa alcalina 79 Ull Calcio 10,8 mg/di CPK 12,4 Ull LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO Color normal Transparencia normal Densídad 1.006 Indice refracción 1.336 Coagulación - Test espuma - Glucosa +Reacción de Pandy - Sangre Proteinas - Recuento celular 2 cels/mel PH 8 Citología Algunos Tinción tinta china - linfocitos pequeños 119 Linfoma epídural: un caso clínico. X. RaureU et al. Clinica Veterinaría de Pequeños Anímales (Avepa) Vol. 18, n° 2, 1998. Los resultados anatomopatológicos nos confirmaron el diagnóstico presuntivo de linfoma epidural. En la muestra se observaron células redondas poco pleomórficas con una relación núcleo/ citoplasma muy elevada, cromatina nuclear laxa y baja número de mitosis (1 por campo de 400) (Fig. 5). Esta población de células invadía el tejido graso adyacente pero respetaba la duramadre (Fig. 6). El fragmento de médula a nivel de la lesión epidural presentaba vacuolización difusa de axones y degeneración focal de neuronas, con citoplasma altamente basófilo y núcleo picnótico; signos debidos a la compresión secundaria. También se vieron amplias zonas de hemorragia, exudación y degeneración vascular. DISCUSIÓN. En general, el curso más normal de los tumores espinales suele ser progresivo y, en concreto, los extradurales pueden empezar con signos neurolóFig. 2. Proyección L-L de la mielografia en la que se aprecia una desviación ventral del contraste que empieza a nivel de T12; imagen compatible con una masa extradural localizada dorsal mente. Fig. 3. Proyección V-D. Imagen extradurallateralizada hacia la derecha que empieza a causar compresión medular en T12. gicos discretos como dolor radicular o bien déficits de propíocepción'?'. En estadios finales, el animal puede mostrar tetra o paraplejía en función de la localización del tumor (7, 11). En el caso que nos ocupa, el curso y la presentación del cuadro neurológico fueron de forma subaguda, pues el animal progresó hacia la paraplejía en dos días. No obstante, el estado físico y Fig. 4. Aspecto de la médula y masa extradural a nivel toracolumbar. Fig. 5. Población celular obtenida en la anatomía patológica del tejido epidural a nível de T12. Este tipo de células nos confirmó el diagnóstico de Iinfoma epidural. Muestra histológica cedida por el servicio de diagnóstico histopatoI~gico Histovet. Fig. 6. Nótese que el tejido neoplásico invade por completo el tejido graso epidural, pero mantiene la estructura del tejido nervioso adyacente. Muestra cedida por Histovet. & 122 Linfoma epidural: un caso clínico. X. Raurell et al. Clinica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) VoL 18, n" 2, 1998. el hemograma indicaban cierta cronicidad en el proceso. No se tienen datos de la exploración física general ni neurológica previas a la presentación aguda de los síntomas, ya que el propietario no podía controlarlo a diario. Los hallazgos histopatológicos indicaron lesión medular secundaria a la compresión, por lo que suponemos que la perra debió presentar algún síntoma medular previo. El motivo de esta forma de presentación en tumores medulares son los accidentes vasculares (trombosis, hemorragias) que los causan directa o indirectamente sobre la médula espínale. 7). Los signos neurológicos fueron debidos también a la mielopatía compresiva que provocaba el tumor. Se localizó a nivel toracolumbar, zona de predilección de este tipo de tumorese. 11). La midriasis fue transitoria y la relacionamos más con el estrés del animal que con alguna alteración ocular o neurológica, pues al día siguiente ya respondía a la luz. La hematología nos indicaba algún proceso de enfermedad crónica que, junto con la imagen míelográfica, podíamos asociar a algún tumor. Ni la bioquímica ni el urianálisis aportaron información específica. En ciertos casos de linfosarcoma meníngeo y meningitis leucémicas puede verse pleocitosis con línfoblastosn.m. En nuestro caso no había infiltración meníngea, ya que el análisis del LCR fue normal. El diagnóstico diferencial de tumores extraduraies ya ha sido mencionado en el apartado del caso clínico; no se observaron cambios en la densidad ósea vertebral, con lo que parecía poco proBIBLIOGRAFÍA. 1. Braud KG. Spinal Cord Tumors. Clinical Syndromes in Veterinary Neurology, 2 nd Edítlon, Mosby YearBook, INC. 1994: 207-208. 2. Collins K, Moore CP. 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Los meningiomas, si bien pueden dar imágenes extradurales'?', lo más común es que los detectemos por la imagen intradural-extramedular y además suelen afectar a la médula cervical'". 11), aunque también están descritos en otras zonas de la médula. Entonces nos quedaban tres posibles tipos de tumores: linfoma, fibrosarcoma o tumores metastásicos a partir de otros órganos. Para llegar a un diagnóstico definitivo y fiable debíamos obtener imágenes de esta lesión extradural por Resonancia Magnética y luego acceder a dicha lesión mediante laminectomía para la extracción de muestras para anatomía patológica. El uso de la Resonancia Magnética en estos casos puede darnos una información muy valiosa y precisa, previa a la cirugía. En este caso, la laminectomía estaba más enfocada a poder extraer muestras aunque la descompresión hubiera paliado los síntomas neurológicos del animal. El hecho de obtener muestras para la histopatología hubiera sido relativamente cómodo debido a que la lesión era extradural. Aunque la anatomía patológica no mostraba reacciones inflamatorias ni lesiones neoplásicas intramedulares, la médula espinal en esta región presentaba vacuolización de axones y degeneración neuronal, todo ello debido al efecto compresivo del linfoma epidural. Los tratamientos descritos no logran la total reducción del tumor, pero los síntomas pueden mejorar sustanCialmente durante períodos relativamente largos de tiempo y lograr así una calidad de vida aceptable para el animal. 9. Nelson RW, Cauto CG. Dísorders of the Spinal Cord; Neoplasia. Smal/ Animal Internal Medicine, Mosby-Year Book, INC. 1992: 784-785 10. Nelson RW, Cauta CG. Lymphoma in the cat and dogo Smal/ Animal Internal Medicine, Mosby-Year Book, INC., 1992: 861-870. 11. Ogilvie GK, Moore AS. Tumors of Canine Spine. 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