Cirugía de cabeza, cuello y garganta : Parte II

CLINICA VETERlNARlA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 10 Núme o 1 Ene o 1990 1. Du all Ri as P o eso Ti ula l ue ino de Pa ología Qui ú gica Facul ad Ve e ina ia Co espondencia: e/F ancisco lnglou A iles 12, A 35016 Las Palmas de G an Cana ia 19 Ci ugía de cabeza, cuello yga gan a Pa e II RESUMEN ABSTRAeT En la pa e II desc ibimos la écnica qui ú gica de la ino omía en un caso de ini is c ónica y la . co dec omía po la ingo omía en al en un caso de pa álisis de la inge, abo dando sus e iologías, indicaciones y esul ados. PALABRAS ClAVE Rini is; Pa álisis de La inge. 41 In be pa 11,que desc ibe be su gical ecb iique 01 ino omy in a case 01 cb onic ini is and be ocal cbo dec omy ia uen al la yngo o ny in a case 01 la ingeal pa alysis. We discuse he e iologies, indica ions, and esul s. KEYWORDS Rini is; La ingeal pa alysis. 1. Du all Ri as Ci ugía de cabeza, cuello y ga gan a. Pa e II 20 Figu a 1. Ci ología nasal, en que se obse an abundan es' Aspe gillus umiga us. RINITIS In oducción Las en e medades nasales c ónicas o ecu en es son ecuen es en el pe o y ga o. Los sín omas clínicos, po lo gene al, p esen an desca ga nasal mucosa se osa, pu ulen a, sanguinolen a o combinaciones de ellas jun- o con es o nudos, desca ga conjun i al, in en os po omi a , e c. C3J. Una buena anamnesis nos in o ma á sob e la du a- ción y p og esión de los sín omas, así como su ca ác e uni o bíla e al' . La anamnesis y el examen inicial nos pe mi en es ablece una en a i a de diagnós ico, ag u- pándolas en es ca ego ias' ; Si el animal es iejo, la desca ga unila e al y sangui- nolen a con un inicio insidioso y p og esi o, y exis e de o mación acial, sospecha emos de una neoplasia. Sila desca ga es bila e al, copiosa, uni o me en colo y la pe cusión del seno on al es apagada, sospecha e- mos de una in ección micó ica. Si la desca ga es uni o bila e al, mucopu ulen a, sin o os sín omas, sospecha emos de una ini is c ónica secunda ia a una in ección p e ia, auma o ale gia. Es os mismos au o es, sugie en que debe sospecha - se de una coagulopa ía en cualquie animal con pe sis - en e e in e mi en e desca ga nasal sanguinolen a. No- so os añadimos la leishmaniosis en las lis as de diagnós icos di e enciales y Rudd y Richa dson, sos ie- nen que la epis axis como único sín oma puede p esen- a se en animales con neoplasia u binada o en e me- dad úngícaw. Figu a 2. Incisión de la piel y despe ios izacián del hueso. Una ez iniciada es a p ime a ap oximación al p o- . blema, debemos ealiza las p uebas complemen a ias con obje o de descub i la e iología del p oceso e ins au a el a amien o más adecuado. Dichas p uebas comp enden la inoscopia, p uebas de labo a o io, a- diog a ías, ci ología, biopsia y ci ugía. La inoscopia debe p ac ica se con el pe o bajo anes esia gene al, in oduciendo el o oscopio po uno de los olla es. Si és os se encuen an ocluidos po sec eciones, sang e y exudados, debemos limpia el campo e ec uando un la ado que, en nues o caso, ap o echamos pa a ecoge las mues as y ealiza un examen ci ológico. La écnica de la ado que emplea- mos es la desc i a po Nelson y Wykes, 1985, que 42 CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 10 Núme o 1 Ene o 1990 Figu a 3. Ape u a de la ca idad nasal, con sie a oscilan e angulada 45" consis e en coloca un ca é e de Foley del nº 12 o del 22, pa a azas pequeñas y g andes espec i amen e, en la zona o onasal, as es i a c anealmen e el palada blando y doblando el ca é e unos 180°, has a que lo colocamos en e el hueso p e igoideo y el palada blando, a a és del cual localizamos su exac a posición al hincha el balón del ca é e . A con inuación, i iga- mos la ca idad nasal con sue o isiológico, ecogiendo lo expulsado a a és de los olla es. Con el o oscopio sólo es posible examina los ca í- lagos ala es y la zona c aneal en al u binada. La zona de la naso a inge podemos explo a la con un espejo angulada y una uen e de luz, mien as es i amos e a- 43 Ci ugía de cabeza, cuello y ga gan a. Pa e II 21 Figu a 4. Re acción an e io del agmen o del hueso, aspado del sis ema u binado neaImen e el elo del palada . El espejo debe calen a se con obje o de e i a que se empañe' . Es os mismos au o es desc iben la écnica de ob ención de biopsia po medio de una sonda de o ina, que co an con un ángulo de 45° y cuya longi ud no debe sob epasa la medida que a desde el olla ex e no has a el can o medial del ojo, con obje o de e i a la pe o ación de la placa c ibi o me. Al in oduci la sonda se eje ce una p esión nega i a con la ayuda de una je inguilla. Es e sis ema lo hemos empleado debiendo des aca que, en algunos casos, la hemo agia que se p oduce es una complicación g a e de es a écnica. Las adiog a ías si en pa a de ec a la p esencia de I. Du all Ri as Ci ugía cie cabeza, cuello y ga gan a. Pa e II 22 Figu a 5. Colocación de una esponja de ib ina en el in e io de la ca idad. cue pos ex años adiopacos ypa a e alua inc emen- os de la densidad de los ejidos blandos, al e aciones de la imagen u binada, des ucción o o mación de hueso, e c.(~). Los cul i os bac e ianos y úngicos deben ealiza se si la anamnesis, adiología y ci ología así lo aconsejan. Los cul i os bac e ianos son poco ú iles po la lo a exis en e en la ca idad nasal y los úngicos pueden se nega i os en pe os con en e medad úngica y posi i os en un 25% de pe os no males. Debemos pues, con i - ma lo con es s se ológicos'!'. Según es e au o , la ex- plo ación qui ú gica de la ca idad nasal es á indicada en los siguien es casos: es ablece un diagnós ico al que Figu as 6. Pe o acion con una b oca de 2 mm. no se ha podido llega con o os medios, esección de las lesiones po auma, nec osis u binada, en e meda- des úngicas, ini is c ónica idiopá ica o neoplasias. Ma e ial y mé odos Se p esen a en nues a consul a un mes izo, macho, de cinco años de edad, con una ini is unila e al desde hace un mes. El p opie a io lo ha a ado con an ibió i- cos, co icos e oides e ins ilaciones nasales, siguiendo las ins ucciones de un compañe o. La p esen ación ue súbi a, aunque p og esi amen e ha ido empeo ando . du an e es e mes, p esen ando un cuad o de exudados 44 CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 10 Núme o 1 Ene o 1990 Figu a 7.. FijacMn delji-agmen o de hueso con calgu de dos ce os. sanguinopu ulen os, a¡j"o exia y dep esión. El sín oma más p ominen e es el es o nudo y la icción de la ca a con las ex emidades an e io es, que se e i a g acias a un casco de p o ección. Una ez anes esiado el pe o, no se ap ecian de o - maciones de la ca idad o al y nasal, ni ampoco al e a- ciones adiológicas de ningún ipo. La inoscopia pone de mani ies o un exudado hemo ágico y pu ulen o, del cual se ob iene una mues a pa a cul i o, desde la naso a inge y a a és de un ca é e de Foley. Se p ac- ican a ias i igaciones de la ca idad nasal con sue o isiológico y se inspecciona de nue o la ca idad nasal, sin mues as apa en es de cue pos ex años. La ci olo- gía y los cul i os úngicos e elan abundan es colonias 45 Ci ugía cie cabeza, cuello y ga gan a. Pa e II 23 Figu a 8. Aspec o ex e io al inal de la in e ención. de Aspe gillus umiga us (Fig. 1). Se ins au a un a a- mien o con iabendazol a azón de 10 mg/kg cada 12 ho as, du an e 6 semanas. T as es e pe íodo de a amien o el animal ha expe- imen ado una mejo ía ela i a, pe sis iendo los es o - nudos y el cuad o de epis axis. Po odo ello, decidimos p ac ica una ino omía explo a o ia de acue do con la écnica desc i a po Ha ey'!', T as p epa a el campo qui ú gico, p ocedemos a incidi la piel desde el plano nasal en su zona caudal has a el pun o medio de los huesos on ales. T as incidi el subcu áneo, despe ios izamos el hueso y a con inuación, con una sie a oscilan e, p ac icamos una os eo omía incidiendo el hueso con un ángulo ap oxi- I. Du all Ri as Ci ugía de cabeza, cuello y ga gan a. Pa e II 24 Figu a 9. Una de las mues as ex aídas, donde se ap ecian las pa ículas de cásca as de hue o. mado de 45°, lo cual acili a su asien o, una ez lo epongamos (Figs. 2 y 3). Una ez e ec uada la os eo- omía, le an amos el agmen o de hueso que es á cons i uido po hueso nasal, maxila y on al (Fig. 4). Una ez que obse amos e! in e io de la ca idad nasal, eliminamos odo el sis ema u binada po aspado. La hemo agia la con olamos con e!ec ocau e io y gasas a comp esión. Una ez inalizado el aspado, i igamos la ca idad con sue o isiológico y colocamos unas esponjas de ib ina que dejamos in si u (Fig. 5). Con b oca de 2 mm p ac icamos seis o i icios, es en la apa de hueso le an ada y los o os es en en e de los mismos (Fig. 6), po los que pasamos un ca gu de dos ce os, que nos si e de sujeción (Fig. 7). Ce amos los planos qui ú gicos de la o ma habi ual su u ando la pie! con seda del O (Fig. 8). Du an e e! pos a pe a o io se e idenció un en isema subcu áneo, que se esol ió espon áneamen e al cabo de 8-10 días. Los es o nudos pe sis ie on po espacio de 3 semanas. Al año de la in e ención, e! pe o se encuen a en pe ec as condiciones, habiéndose sol- en ado el p oblema. Al examina el ejido ex aído pudimos comp oba la exis encia de unas pa ículas pequeñas, que esul a- on se cásca a de hue o (Fig. 9). Expues os nues os hallazgos al p opie a io, és e eco dó que, e ec i amen- e, el pe o había me ido la cabeza en el cubo de la basu a y a pa i de ese momen o, se inicia on los p oblemas. Discusión Las en e medades de la ca idad nasal equie en una me iculosa e aluación pa a llega a un diagnós ico e iológico. En nues a opinión, los cue pos ex años, en conc e o las espigas, cons i uyen la causa más ecuen- e de las ini is agudas. Ocasionalmen e, los cue pos ex años pueden que- da inco po ados en la mucosa y p oduci 'una se e a espues a ín lama o iaw. Tal es el caso que hemos expues o, en e! que ni las i igaciones, ni los exudados que se p oduje on, ue on capaces de desp ende las cásca as de hue o y se expulsadas con los es o nudos. La ci ología y los cul i os úngicos de ec a on la p esencia de Aspe gillus umiga us. Es e hongo, jun o con el Penicillium, pueden aisla se de ca idades nasa- les de pe os sanos (25%)(1). Radiológicamen e, end ía- mos que habe de ec ado una des ucción de las es uc- u as u binadas, á eas de inc emen o de densidad y placas in anasales adiolúcidas' , hallazgos que no de ec amos en las adiog a ías de nues o caso. El a amien o de las in ecciones úngicas nasales equie e un deb idamien o y quimio e apia sis émica. La ci ugía, a menudo, es necesa ia de ca a a p opo cio- na el ma e ial adecuado pa a el diagnós ico de ini i o. La adminis ación o al de iabendazol, a azón de 20 mg/kg/día, di idido en dos omas du an e 6 semanas, es su icien e en algunos casos pa a ob ene la cu a- ción ", La en aja de u iliza es a medicación se debe a sus e ec os an i úngicos e inmunoes imulan es, ya que muchos de es os pacien es se encuen an en es ado de inmunosu p esiónw. 46 CLINlCA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 10 Núme o I Ene o 1990 En nues o caso, la aspe gillosis la conside amos secunda ia al p oceso in lama o io iniciado po los Ci ugía de cabeza, cuello y ga gan a. Pa e II cue pos ex años y al aspa y ex ae el sis ema u bi- nada, el p oceso emi ió o almen e. 25 BmLIOGRAFIA Ha ey, C. E.: Su ge y o he nasal ca i y and sinuses, in Boj ab, M.].: Cu en echniques in small animal su ge y, Lea and Febige , Philadelphia, 1983. 2 Nelson, A. W., and Wykes, P. M.: Uppe espi a o y sys em, in Sla e , D. H.: Te:xbooko small animal su ge y, W. B. Saunde s Co., Philadelphia, 1985. 47 3 O'B ien,]. A., and Ha ey, C. E.: Diseases o he uppe aí way, in E inge , S.].: Te:xbook01ue e ina y in e nal medicine (2· ed.), W. B. Saunde s Co., Philadelphia, 1983. 4 Rudd, R. G., and Richa dson, D. c.: A diagnos ic and he apeu ic app oach o nasal diseases in dogs. Comp. Con . Educ. P ac . Ve ., 2: 103, 1985. I. Du all Ri as Ci ugía de cabeza, cuello y ga gan a. Pa e II 26 PARALISIS DE LARINGE In oducción La la inge es una caja suspendida po el apa a o hioides. Es á o mada po cinco componen es ca ilagi- nosos: la epiglo is, el i oides, el c icoides y un pa de a i enoides. Los p ocesos co ciculados de cada a i e- noides o man la ape u a c aneal de la la inge llamada " ima glo idis'w. El ca ílago a i enoides y las cue das ocales son las es uc u as más impo an es en la egulación de la ape u a de la glo is. En eposo, la glo is se ab e ac i a- men e du an e la inspi ación y se cie a pasi amen e (no comple amen e), du an e la espi ación. Con eje ci- cio ex emado el a i enoides y cue das ocales se ijan en máxima abducción du an e ambas ases de la espi- ación, El c icoa i enoides es el músculo más impo an- e en la abducción del a i enoides y las cue das ocales, ya que su con acción p o oca la abducción de és os en di ección caudola e al'>', La la inge cumple es unciones: p e eni la inhala- ción de pa ículas alimen a ias y líquidos du an e la deglución, egula el lujo de ai e a y desde los pulmo- nes y p oduci la oz(2) La pa álisis la íngea ocu e gene almen e po una in e upción de la ine ación de los músculos in ínse- cos de la la inge. Es a in e upción de la ansmisión del ago o del ne io ecu en e, puede se congéni a o adqui ida'>. La o ma congéni a se p esen a pa a la in e ención qui ú gica con un p omedio de ida de 14 meses'>. Las azas más a ec adas a ían según la localización geo- g á ica, siendo el sibe ian huskie el de mayo po cen- aje en USA, el boubie de lande s en Holanda y los bulldog en Ingla e a'>'. La o ma adqui ida o idiopá ica se p esen a en pe os de mediana edad o iejos y pe enecien es a azas, de g an amaño. An es de ca aloga la como "idiopá ica" deben desca a se odas las e iologías que puedan p oduci pa álisis, como los aumas en cuello o egión la íngea, ci ugía p e ia del cuello, masas in a o ex a o ácicas que a ec en al ne io la íngeo ecu en e o lesiones cen ales o pe i é icas del ago, neu opa ías o miopa ías gene alizadas e hipo i oidis- md Z) Los sín omas clínicos son idén icos pa a la o ma congéni a o adqui ida. Inicialmen e puede p esen a se un cambio de oz y os al bebe o come pa a, pos e- io men e, mani es a in ole ancia al eje cicio, es ido la íngeo, disnea, cianosis, síncopes y ómi os ->'. El diagnós ico se ealiza po la ingoscopia. La palpa- ción de los ca ílagos la íngeos se mues an p ominen- es y de inidos debido a la a o ia de los músculos in insecosé'. Las adiog a ías ayudan solo pa a des a- ca o as causas de comp omiso espí a o iow. La la ingoscopia debe ealiza se anes esiando al pe o en un plano muy supe icial, que pe mi a ab i la boca, pe o man enga el e lejo la íngeo. En la pa álisis de la inge, los ca ílagos a i enoides es án desplazados medial y en almen e y las cue das ocales se encuen an pasi as en la línea media(Z,6) El paso de un ubo endo aqueal a a és de la la inge, esuel e la disnea y con i ma el luga de la obs ucción'>'. Las amígdalas, a inge y la inge es án in lamadas' . La elec omiog a ía puede ayuda nos a descub i miopa ías di usas, cuyo p ime sín oma sea la pa álisis de la inge. Los músculos c icoa i enoides do sal y i oa i enoides son los más impo an es en chequea -". Asimismo, los podemos biopsia du an e la in e ención, con obje o de con i ma la a o ia po dene ación'ê'. Los es s de i oides no debemos omi- i los, ya que la pa álisis puede se debida a neu o- pa ías y miopa ías po hipo i oidismo. Así, Ha ey e al., 1983, sob e un o al de 10 casos, en 9 de ellos con i ma la exis encia de un hipo i oidismo. El a amien o es qui ú gico, aunque los pacien es que se p esen an con cianosis o colapso se ecupe an inicialmen e con un a amien o médico que consis e en la adminis ación de oxígeno, en iamien o con al- cohol o agua helada si exis e hipe e mia, dexame aso- na a azón de 1 mg/kg cada 8 ho as, con el in de educi el edema e in lamación la íngea y ambién luidos que deben adminis a se con p ecaución, ya que algunos casos desa ollan edema de pulmón, que deben com- ba i se con diu é icos. Los pacien es con g a e disnea que no espondan a la medicación en un plazo de 10-15 minu os, debe p ac ica seles una aqueo omía de u - gencia(3) T es son las écnicas qui ú gicas empleadas en la pa álisis de la inge: la e alización uni o bila e al del ca ílago a i enoides, en iculoco dec omía y a i enoi- dec omía po ía o al o en al y la e ce a es la aqueo- emía pe manen e. En nues o caso, nos e e i emos a la en iculoco dec omía, ya que las o as dos écnicas no las hemos empleado. 48 CLINICA VETERINAlUA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 10 Núme o 1 Ene o 1990 Figu a 10. Se obse a la incisión de los músculos es e nobioideos, memb ana c ico i oidea y ca ílago i oides. Ma e ial y mé odos Se p esen a un g an danés, macho, de 10 años de edad, cuyos sín omas son es ido la íngeo, disnea, p incipalmen e inspi a o ia e in ole ancia al eje cicio. Asimismo, p esen a hipe me ía y allos de p opiocep- ción. Al camina a paso lige o unos pocos me os en el ex e io de la clínica desa olla una p onunciada ciano- sis y ag a amien o del cuad o disneico. T as coloca le un ca é e in a enoso, le adminis a- mos una solución de inge lac a o, con dexame asona, a azón de 1 mg/kg de peso. T as es abiliza al pacien e, e ec uamos una inducción con iopen al sódico y ap e- ciamos en la la inge la localización cen al de ambas 49 Ci ugía de cabeza, cuello y ga gan a. Pa e [J 27 Figu a 11. Al e ae es e úl imo apa ecen las cue das ocales, que suje amos con pinzas de mano. cue das ocales, e lejo de una pa álisis de la inge. Al in oduci el ubo endo aqueal, el pe o espi a sin di icul ad, ecupe ando espec acula men e el colo o- sado de las mucosas. Al e i a el ubo endo aqueallos sín omas einciden, po lo que decidimos e ec ua una en iculoco dec o- mía a a és de una la ingo omía en al, de acue do con la écnica desc i a po di e en es au o es-'- 6) Pa a ello colocamos el pe o en decúbi o supino y, as p epa a el campo qui ú gico de la o ma habi ual, e ec uamos una incisión de la piel sob e la la inge en la línea media. Los músculos es e nohioideos se sepa- an e incidimos la memb ana c ico i oidea y el ca ílago i oides (Fig. 10). Al e ae sus ex emos, exponemos el ca ílago a i enoides y las cue das ocales, las cuales suje amos con unas pinzas de mano (Fig. 11) Y las seccionamos bila e almen e con ije a. Pa a e ec ua es e paso de la in e ención e i amos empo almen e el 2ubo endo aqueal, ya que no p ac icamos una aqueo omía p e ia y po lo an o, el pe o man enía la in ubación habi ual. Los ca ílagos se su u an con pun os de ca gu , sin pene a la luz de la la inge y se cie an el es o de los planos qui ú gicos de la o ma habi ual. Al inaliza la in e encion, comp obamos po ía o al el esul ado ob enido, des acando una buena ima glo idis y la ausencia de disnea (Fig. 12). No e ec ua- mos, po an o, la esección pa cial unila e al del a i e- noides po conside a lo innecesa io. El pe o ecibió an ibió icos, co icos e oides y an- quilizan es du an e 7 días, acompañado de un es ic o eposo. En es e momen o e i amos los pun os de seda