Diagnóstico diferencial de ascitis en gatos

Diagnós ico di e encial de asci is en ga os R.J. Mo ales Egea Con e encia p esen ada en el I Semina io A epa-F iskies. Gas oen e ología y De ma ología Felina. Za agoza 9-11 de Junio de 1989. Palab as Cla es: Diagnós ico; Asci is; Ga o. Co espondencia: Clínica Ve e ina ia Medi e áneo, A da. Medi e áneo 14, 28007 Mad id. Resumen. En el p esen e abajo el au o p esen a un nue o p o ocolo pa a el diagnós ico di e encial de asci is en ga os. Abs ac ----------------- In his wo k he au bo p esen s a new p o ocol o s udy he di e en ial diagnosis in eline asci is. Key Wo ds: Diagnosis; Asci es; Ca . In oducción _ La asci is es el excesi o acúmulo de líquido en la ca idad pe i oneal. En e las dos capas del pe i oneo siemp e hay una pequeña can idad de líquido, inde ec- able clínicamen e, cuya misión es lub ica ambas supe - icies. El pe i oneo es á e es ido po una capa de células meso eliales a a és de las cuales se e ec úa un in e - cambio cons an e de líquidos con el plasma. El d enaje pe i oneal se lle a a cabo po dos sis emas: el enoso, que d ena básicamen e líquidos, y el lin á ico, que d ena sob e odo mac omoléculas y elemen os celula es. El líquido ascí ico adicionalmen e se clasi ica en dos g upos: asudado y exudado. La asudacion es un enómeno pasi o en el que po al e aciones de la p esión (hid os á ica u oncó ica) se p oduce una impo an e ans e encia de líquidos desde el plasma hacia la ca idad pe i oneal. El asudado, a su ez, lo podemos di idi en dos ipos: asudado pu o y asudado modi icado. El asu- dado pu o se p oduce po una educción impo an e de la p esión oncó ica in a ascula , casi siemp e consecu- i a a una hipoalbuminemia. El asudado modi icado, ambién llamado obs uc i- a, se p oduce po obs ucciones, pa ciales o o ales, de los d enajes enoso y lin á ico, que siemp e ele an sig- ni ica i amen e la p esión hid os á ica in a ascula . Las causas más ecuen es son: l. Al e aciones del d enaje enoso. a) Hipe ensión po al. 48 b) Hipe ensión enosa p ehepá ica (insu iciencia de co azón de echo). e) Hipe ensión in ahepá ica (ci osis). 2. Al e aciones del d enaje lin á ico. a) Lin agiec asias (dila aciones de los lin á icos de las ellosidades in es inales). La exudación es un enómeno ac i o en el que ambién se p oducen al e aciones de p esión, pe o la causa más impo an e que de e mina el inc emen o de acúmulo de líquido en abdomen es la in lamación. Po ello, al con a io que en los asudados, en los exudados encon a emos siemp e abundan es p o eínas, mac o- moléculas y elemen os celula es, p oceden es de la sang e. Clínica La asci is es un signo clínico, nunca una en e medad. Po ello siemp e que encon emos un cuad o ascí ico hemos de es o za nos en hace un diagnós ico e iológi- co del mismo. No se p esen a con una excesi a ecuencia en los ga os. La sospecha emos cuando encon emos una dis en- sión abdominal acompañada de luc uación líquida al palpa el abdomen. Siemp e es aconsejable hace una adiog a ía pa a desca a una se ie de p ocesos que pueden lle a a con unsión o pa a con i ma la asci is. El es udio adiológico puede demos a la exis encia de: obesidad, ges ación (Fig. 1), piome a (Fig. 2), hepa- omegalia (Fig. 3), esplenomegalia (Fig. 4), dis ensión esical (Fig. 5), e enciones diges i as (Fig. 6),e c. La imagen adiológica de una asci is es muy ípica: se ap ecia una ca idad abdominal excesi amen e adiolú- cida, en la que no se ap ecian los de alles que habi ual- men e se en con g an ni idez en los ga os y en la que esal an mucho los acúmulos de gases localizados en el 132 R. J. Mo ales. Diagnós ico di e encial de asci is en ga os. Fig.l Fig.3 in e io de las asas in es inales (Figs. 7-8-9). Diagnós ico _ Pa a in es iga la e iología de una asci is es imp es- cindible oma una mues a de sang e, median e las écnicas adicionales en ena adial (Fig. 10) oen yugula (Fig. 11) Y una mues a de líquido ascí ico. Habi ualmen e la oma de líquido ascí ico la hacemos sin anquilizan e ni anes esia, p ac icando una pa acen- esis abdominal en línea blanca po de ás de la egión umbilical con un ca é e in a enoso (Fig. 12). El líquido ascí ico ob enido lo sepa amos siemp e en dos pa es. Una, de ap oximadamen e 2 ce, la deposi a- mos en un ubo con EDTA de los usados pa a omas de sang e yla o a en dos o es ubos sin EDTA (Fig. 13). Con un poco de p ác ica, el aspec o que p esen a el líquido ascí ico nos a a pe mi i clasi ica lo en seis ca ego ías, que hab án de euni una se ie de equisi os ísico-químicos, pa a pode los encuad a , como i emos iendo en el desa ollo del p esen e abajo. Es as seis ca ego ías (Fig. 14) son: - Quilope i oneo. - Hemope i oneo. - T asudado pu o. 133 Fig.2 Fig.4 - Piope i oneo. - Exudado se o-sanguinolen o. - Líquido ascí ico incógni a o p oblema. Ouilope i oneo Su aspec o es incon undible. Es un líquido u bio, blanquecino, lechoso, ca ac e ís icas que no se modi i- can as cen i ugación (Fig. 15). Es muy a o en los ga os. Cuando se p esen a as un auma ismo hay que pensa en una impo an e o u a de asos lin á icos. Cuando apa ece sin auma ismos p e ios pod ía ene dos o ígenes básicos: a) Obs ucción in es inal con o u a secunda ia de lin á icos y b) o u a de umo es que a ec an al sis ema lin á ico, de los cuales el más ecuen e en el ga o es el lin osa co- ma. Hemope i oneo Es un líquido ascí ico u bio, sanguinolen o de as- pec o hemo ágico, indica i o de la g an can idad de glóbulos ojos que con iene (Fig. 16). Cuando lo es amos ob eniendo nos da la sensación de que es amos ex a- yendo sang e en una punción enosa. T as su cen i u- 49 Re is a de AVEPA. Vol. 9, N° 3 - 1989 Fig. 5 Fig.7 gación p oduce un sedimen o de células, con p edomi- nio de las de colo ojo, y un sob enadan e más o menos cla o, que ecue dan al aspec o de la sang e cen i ugada (Fig. 17) Si hacemos un o is de es e líquido e emos una imagen simila a la de un o is sanguíneo, con cla o p edominio de hema íes y un po cen aje de células blancas y plaque as simila al de aquél (Fig. 18). En la e iología del hemope i oneo es impo an e sabe si el animal ha su ido un auma ismo o no. Si el animal es un auma izado hay que sospecha la 50 Fig.6 Fig.8 o u a de algún ó gano impo an e en ca idad abdomi- nal (hígado, iñón, bazo, e c.). En es os casos el he na o- c i o del líquido ascí ico (que se hace exac amen e igual que en la sang e a pa i de la mues a que hemos deposi ado en el ubo con EDTA) es siemp e supe io al 5% y la inmensa mayo ía de las eces se si úa en o no al 10%. En es a si uación la ac uación clínica debe se ápida p ac icando una lapa o omía, pa a a a de sal a la ida del animal. En un hemope i oneo sin auma ismos p e ios (muy 134 R. ]. Mo ales. Diagnós ico di e encial de asci is en ga os. Fig.9 Cuad o I PI. TP TPT PDF T omboci openia J- NN N CID J- c. óxicas N N C. de ec o ac o es NN N N: no mal. disminuido. aumen ado; PI.: plaque as (no males 300.000-800.000/mcl); TP: iempo p o ombinas (no mal 9-13 segun- dos); TPT: iempo pa cial omboplas ina (no mal 15-25 seg.), PDF: p oduc os deg adación ib ina (no mal menos 10 mcg/ nl). imp obable desde el pun o de is a clínico) cab ían dos posibilidades: a) Ro u a de un umo en ca idad abdominal, lo que se ía excepcional en los ga os. b) Se es á p oduciendo una coagulopa ía. Las coagulopa ías son a as en ga os y es más a o oda ía que p oduzcan un hemope i oneo. Las que podemos encon a en clínica las hemos esumido en el Cuad o 1. 135 Fig.lO 1. T omboci openia. La ci a no mal de plaque as en el ga o a ía en e 300.000 y SOO.OOO/mel.Apa ece clínica cuando es a ci a baja de 50.000/ ncl. La e iología más ecuen e es la au oinmune (pú pu a omci opénica idiopá ica) y el FeLV asociado a neoplasias hema opoyé icas. 2. Coagulación in a ascula diseminada (CID). La mayo ía de casos desc i os en el ga o son secun- da ios a pe i oni is in ecciosa elina (PIF). En es e caso apa ecen: omboci openia, p olongación del iempo de p o ombina, p olongación del iempo pa cial de o n- boplas ina y aumen o de los p oduc os de deg adación de la ib ina. 3. Coagulopa ías óxicas. Se p esen an po inges ión de a icidas que lle an sus ancias an i i amina K. La i amina K es imp escindi- ble en el hígado pa a la o mación de los ac o es lI, VII, IX Y X. En es e ipo de si uaciones se p olongan an o el iempo de p o ombina como el iempo pa cial de o n- boplas ina. 4. Coagulopa ía po de ec o de ac o es. En el ga o se han desc i o: -De ec o congéni o del ac o XII (Hageman) que no 53 Re is a de AVEPA. Vol. 9, NQ3 - 1989 Fig.ll Fig.14 p oduce sin oma ología clínica, sal o p olongación del iempo pa cial de omboplas ina. -De ec o congéni o del ac o VIII, que p oduce he- mo agias especialmen e as in e enciones qui ú gi- cas o al hace se el animal pequeñas he idas. -De ec o congéni o del ac o IX (hemo ilia B), que p oduce clínica en las mismas ci cuns ancias del de ec o de ac o VIII. T asudado pu o Pa a que podamos encuad a el líquido ascí ico en 54 Fig.12 Fig.13 Fig.15 es e apa ado debe euni las siguien es ca ac e ís icas: 1. Aspec o anspa en e, acuoso. 2. Densidad meno de 1,013. 3. P o eínas menos de 1. 4. Su cen i ugación p ác icamen e no p oduce sedi- men o. 5. Si hacemos un o is casi no e emos células. Cuando el líquido ascí ico es anspa en e pe o no eúne alguna de es as ca ac e ís icas hab emos de pen- sa en un asudado modi icado, del que habla emos pos e io men e como una a ian e del asudado pu o. El asudado pu o (Fig. 19) se p oduce po una dismi- 136 R. J. Mo ales. Diagnós ico di e encial de asci is en ga os. Fig.16 Fig.18 nución de p esión oncó ica in a ascula , habi ualmen e consecu i a a una hipoalbuminemia. Noso os acep a- mos como alo es no mal es de albuminemia en ga os 2,5-3,2 g/dI y conside amos hipoalbuminemia los in e- io es a 2 g/dl. Lae iología de la hipoalbuminemia se esume en dos pun os: 1. Fal a de o mación de albúm.ina. Acon ece en las hepa opa ías. Las de e minaciones de labo a o io de bioquímica hemá ica (ALAT, ALP, ácidos bilia es, e c.) nos pe mi i án undamen a el diag- nós ico, si bien an sólo la biopsia hepá ica nos da á el nomb e exac o de la en e medad que su e el pacien e. 2. Pé dida de albúm.ina. Las en e medades enales que a ec an al glomé ulo se acompañan de una impo an e pé dida de albúmina. Las de e minaciones de u emia y c ea ininemia ase- e a án el diagnós ico. Hay en e medades in es inales en las que la al a de abso ción de p o eínas se aduce obliga o iamen e en una impo an e pé dida de las mismas en heces. Son las denominadas en e opa ías con pé didas de p o eínas. No disponemos en la ac ualidad de ningún mé odo de labo a o io que nos pe mi a hace un diagnós ico exac o de es os p ocesos. Po ello, cuando nos encon a- mos con una hipoalbuminemia conpe iles hepá ico y 137 Fig.17 Fig.19 enal no males sospechamos de es as en e opa ías, que se acompañan de da os diges i os con endencia a la c onicidad, de p esen ación cíclica y no muy ecuen es en ga os. El único medio de hace un diagnós ico co ec o es oma una biopsia de mucosa de in es ino delgado, que nos mos a á los p ocesos más ecuen es encuad ados den o de es e concep o: -Gas oen e i is lin ocí ico-plasmocí ica. -Gas oen e i is eosino ílica. -Lin angiec asia. -Lin osa co na in es inal. Cuando nos encon emos con un líquido ascí ico anspa en e, se oso, pe o que no eúne los equisi os necesa ios pa a se encuad ado como asudado pu o hab emos de pensa en un asu ado modi icado (Fig. 20), cuyas ca ac e ís icas se án: a) P o eínas mayo es de 1 g. b) Densidad mayo de 1,013. e) Su cen i ugación p oduce un mínimo sedimen o con un sob enadan e lige amen e más cla o (Fig. 21). d) El o is demues a la exis encia de una pequeña can idad de hema íes, una pequeña can idad de glóbu- los blancos y p esencia siemp e de lin oci os, indica i a de la endencia a la c onicidad del p oceso. El asudado modi icado es siemp e consecu i o a un p oceso obs uc i a y las causas más ecuen es en el ga o son: 55 Re is a de AVEPA. Vol. 9, NQ3 1989 Fig.20 Fig.22 1. Hepa opa ias. La de e minación de un pe il hepá ico en sang e nos lo con i ma ía. 2. Ca diopa ías. En los ga os es más ecuen e que se acompañen de de ames pleu ales que de asci is. Es os p ocesos se han de diagnos ica median e una adecuada his o ia clínica, una buena explo ación y po mé odos complemen a ios como adiog a ías (Figs. 22 y 23) Yelec oca diog a ía. 3. Tumo es abdominales. El es udio del o is del líquido ascí ico puede de ec- a la p esencia de células umo ales. El umo abdomi- nal más ecuen emen e diagnos icado en el ga o es el linJosa coma (Fig. 24). Piope i oneo Es un líquido ascí ico u bio, blanquecino-ama illen- o, opalescen e. Cuando lo es amos ob eniendo nos da la sensación de es a ex ayendo pus y, e ec i amen e es así (Fig. 25). T as su cen i ugación deja un sedimen o que es un e dade o concen ado de glóbulos blancos y bac e ias y un sob enadan e más cla o (Fig. 26). Su e iología se puede esumi así: 1. Pe o acion diges i a. 2. Pe o ación de ma iz (secunda ia a pio ne a). 56 Fig.21 Fig.23 3. Ro u a de abscesos ( a os en ga os). 4. Pe i oni is bac e iana ( a a en ga os). En cualquie a de es os casos una lapa o omía explo- a o ia no sólo con i ma á el diagnós ico, sino que se á el p ime paso en el a amien o de la en e medad. Exudado se a-sanguinolen o Den o de es e apa ado encuad amos aquellos líqui- dos ascí icos que sin se hemo ágicos a simple is a, de- mues an, po su onalidad, la p esencia de hema íes (Fig. 27). 138 R. ]. Mo ales. Diagnós ico di e encial de asci is en ga os. Fig.24 Fig.26 Fig.28 Inicialmen e, median e écnica de ELISA siemp e desca amos dos en e medades que con ecuencia p o- ducen asci is en ga os: pe i oni is in ecciosa elina y FeLV. Sialguna de las dos esul a posi i a hemos llegada al diagnós ico del p oceso pe o si las dos son nega i as hemos de segui in es igando. La e iología de es e ipo de exudado es compleja pues an o el asudado modi icado como el exudado sép ico y el exudado no sép ico, pueden pa ece a simple is a un exudado se o-sanguinolen o. El mé odo ideal pa a p ocede a la di e enciación es hace un o is a pa i del sedimen o del líquido ascí ico o bien de la capa celula ob enido al ealiza un mic o- hema oc i o del mismo. En el asudado modi icado 139 Fig.25 Fig.27 nunca hay un exceso de glóbulos blancos, siemp e hay p esencia impo an e de lin oci os, y jamás hay bac e ias (Fig. 28). La e iología del asudado modi icado ha sido p e iamen e expues a. El o is del exudado sép ico demues a la p esencia de g an can idad de leucoci os y bac e ias, siendo e- cuen es las imágenes de in asiones bac e ianas (Fig. 29). La e iología del exudado sép ico es idén ica a la del piope i oneo. El o is del exudado no sép ico demues a la p esen- cia de bas an es glóbulos blancos (p obablemen e no an os como en el exudado sép ico), pe o nunca encon- a emos bac e ias (Fig. 30). La e iología del exudado no sép ico puede se : 1. Pe i oni is u ina ia Es un cuad o habi ualmen e agudo, pos aumá ico, que se diagnos ica po la his o ia, la explo ación yella- bo a o io. Las ci as de u ea y c ea inina en sob enadan- e del líquido ascí ico son más al as que en sang e. 2. Pe i oni is bilia Puede se un cuad o agudo, pos aumá ico sin des- ca a una impo an e obs ucción de ías bilia es que p o oque una o u a de las mismas. Habi ualmen e el sob enadan e del líquido ascí ico iene una onalidad ma cadamen e ama illa y su con enido en bili ubina es supe io al de la sang e. 57 Re is a de AVEPA. Vol. 9. N° 3 - 1989 Fig.29 Cuad o II Fig.30 Qu U ipe i oneo I sí lin á ico p o eínas líq. 'ascí ico no I -1 I + 1 II ALAT ALP I hígado I U ea C ea inina I hígado y iñón no males I in es ino H . líq. ascí ico ~ -5 I EIA-P/F ±10 + II PIF EIA-FeLV I + I FeLV F o is líquido ascí ico -~~---7 GB +++ Bac e ias - GB + ~ co azón hígado neoplasias Bac e ias + I Pe o ación Pe i oni is bac e iana U ea{ sang e líquido ascí ico I Pe i oni is u ina ia Bili ubina { sang e líquido ascí ico I Pe i oni is bilia iñón Amilasa { sang e líquido ascí ico I Pe i oni is panc eá ica Rayos-X con as e ~ Pe i oni is He nia gás ica dia agmá ica I T aumas I Ro u a o gánica I No aumas I Coagulopa ia (+ sín omas) I Ro u a I Neoplasia (muy a a) 58 140