Melanoma uveal primario : cinco casos clínicos, métodos de diagnóstico y pronóstico

Melanoma u eal p ima io: cinco casos clínicos, mé odos de' diagnós ico y p onós ico M. Villap assa Clínica Ve e ina ia, Mad id. Palab as Cla e: Melanoma u eal p ima io; Diagnós ico; P onós ico. Resumen: Se exponen cinco casos de melanoma u eal p ima io, es de ellos en pe o y dos en ga o, siendo cua o de localización en ú ea an e io y uno en ú ea pos e io . Se discu en los di e en es mé odos diagnós icos de posible aplicación en clínica de pequeños animales, en o den a alo a las p es aciones que o ecen pa a el diagnós icodi e encial y conocimien o de la malignidad del umo . Acep ado pa a publicación: Ene o 1988. Co espondencia: O . M. Villap assa, O . Esque do 89, 7° A, 28030 Mad id. Abs ac We ha e eco ded i e cases o p ima y u eal melanoma, h ee in dogs and wo in ca s, ou being . loca edin on al u ea and one in pos e io u ea. The pu pose o using hese dis inc diagnos ic me hods o possible applica ion in he clinic o small ani nals, is o e alua e he e iciency o bese di e en diagnos ic me hods in he di e en ial diagnos ic, and e alua e he malignancy o he umo . Key Wo ds: P ima y u eal melanoma, Diagnos ic. P ognos ic. • In oducción _ Con es e abajo, se p e ende hace una exposición sob e melanomas u eales p ima ios en el pe o y en el ga o, ya que, aunque eniendo los umo es in ao- cula es p ima ios una ela i a escasa incidencia, son es os melanomas los que podemos encon a con más ecuencia en la clínica dia ia. Se cen a p incipalmen e en los mé odos de diag- nós ico po conside a undamen al su diagnós ico p ecoz, que nos pe mi a ins au a el a amien o más adecuado encaminado a consegui un p onós ico a o able. Gene alidades Dada la es uc u a de la ú ea ocula , és a puede se asien o de di e en es neoplasias, an o p ima ias co- mo secunda ias(o.6.H.' ;·1 o). 1. PRIMARIAS Algunas no desc i as ni en el pe o, ni en el ga o. A endiendo a su o igen his ológico las clasi icamos en: 1.1. O igen NEUROEPITELIAL A) Tumo es o iginados en el epi elio medula p imi i o. • Glioneu oma: Son ex emadamen e a os y o - mados po ejido ce eb al, células ne iosas y o ma- ciones gliales. • Méduloepi elioma: También 'llamado Dik ioma. Es igualmen e a o y emb iona io, apa eciendo más ácilmen e en edades emp anas. Gene almen e sin pigmen o, aun'que pueden ene lo, ya sea umo al o eaccionan e. Tiene malignidad local gene almen e, e his ológicamen e p esen a polimo ismo celula . • Méduloepi elioma e a oide: Fo mas de médu- loepi eliomas que se ca ac e izan po la p esencia en el umo de elemen os no habi uales en el ojo, como ca ílago o elemen os muscula es. B) Tumo es o iginados del neu oepi elio madu o. Rep esen an el segundo g upo en impo ancia en' cuan o a incidencia en el pe o y en el ga o. • Adenomas: También llamados epi elioma benig- no de FUCHS. Son no encapsulados, p esen an muy pocas mi o- sis, y habi ualmen e son no pigmen ados, o lo es án sólo en la pe i e ia. No ienen endencia a in adi o me as a iza . His ológicamen e p esen an unas ca idades en o - ma de úbulos que se unen po una se ie de co do- 9 Re is a de AVEPA. Vol. 8, N~ 1-1988 Fig. l. Peca. Visión. nes, en e ambos hay ejido conec i o, más ico en la pe i e ia. Las pa edes es án o madas po una c:a- pa simple o doble de células con g an can idad de ci oplasma. • Adenoca cinomas: También llamados epi elio- ma maligno de FUCHS. Tienen es uc u a glandula , con úbulos y co do- nes con mayo o meno pigmen ación. G an can i- dad de mi osis y mi osis a ípicas. Tienen g an çapacidad de in asión, lo que puede p o oca la mue e, aunque no hay desc i as me ás- asis a dis ancia. • Hipe plasias eaccionan es: Son p oli e aciones ea,ccionan es a aumas, in lamaciones ... Hay p edo- minio de ejido conjun i o sob e la población celu- la . Pueden llega a desencadena e dade os umo es. 1.2. O igen MELANICO La ci ogénesis de los melanomas sigue siendo un ema de discusión, exis iendo di e sas eo ías que in- en an explica an o o igen como e olución. Hoy día se acep a su o igen neu oec odé níco a pa i de los melanocí os de la c es a neu al. C eemos impo an e hace una dis inción en e las di e en es o mas melánicas, incluyendo pa a ello las 10 Fig. 2. Vis a gonioscópica de la peca de la Fig.!. PECAS aunque no sean e dade os umo es. • Pecas o e élides Apa ecen como o maciones supe iciales, es de- ci , no ocupado as de espacio. Solamen e se pueden obse a clínicamen e en el pe o y ga o, en la supe - icie an e io del i is. Las localizadas en co oides que- da án enmasca adas po el epi elio pigmen ado e i- nal y/o po la exis encia del ape e co oidal. Teó icamen e pueden apa ece en cualquie loca- lización u eal. Hís ológica nen e se co esponden con un aumen o de la can idad de pigmen o de los melanoci os, pe o sin que és os se encuen en inc e- men ados o lo hagan muy lige amen e. El aspec o mo ológico es ami icado o acemoso, con p olon- gaciones (Figs. 1 y 2). • Melano nas benignos o neuus: Melanoma sim- ple o nelanoci oma El é mino ne us p esen a cie a con usión debi- do a la in e p e ación que an año se le daba en de - ma ología, po lo que u iliza emos el é mino de me- lanoma benigno. A di e encia de las Pecas, son ocu- pado es de espacio, haciendo p ominencia ácilmen- e ap eciable cuando se localizan en cáma a an e io (Figs. 3 y 4). • Melanoma maligno o melanosa coma Tienen na u aleza maligna, y es án o mados po M. Villap assa. Melano na u eal p ima io. Fig. 3. Melanoma benigno. Vis a gonioscópica. células melánicas de aspec o muy a iado. Con me- lanización a iable, desde los o almen e pigmen a- dos a los ac omá icos. Como el melano na benigno, es ocupado de espacio. Gene almen e en o ma com- pac a, que ápidamen e hace p ominencia en la cá- ma a an e io o í ea, más a amen e adop a o mas di usas (melanoma di uso elino), de localización ge- ne almen e an e io (Fig. 5). Debido a su malignidad an o local como gene al, pueden llega a p o oca la mue e, incluso en ocasiones a p o oca me ás a- sis hemá icas, an es de llega a da sín omas ocula- es. A eces el c ecimien o es len o, no mani es án- dose sín omas impo an es. Los ipos celula es de melanoma maligno que se es- án conside ando en la ac ualidad, sonlos siguien es: e Células benignas: Son poligonales o usi o mes, de aspec o benigno, semejan es a las encon adas en los Ne us. Habi ualmen e se encuen an en la aíz del umo , de aquí que se sospeche del o igen né ico de muchos melanomas malignos. e Células usi o mes A de Callende : Son delgadas y ala gadas, casi siemp e apig nen adas, y no impli- can malignidad po sí mismas. e Células usi o nes B de Callende : Son mayo- es que las A, con ci oplasma más delimi ado, núcleo oluminoso y nucleolo pa en e. Pigmen ación a iable. Fig. 4. Melanoma benign.o. s a.goníoscópica. e Células epi eiioides. De g an polimo ismo. G andes e i egula es, con núcleo oluminoso y ci- oplasma abundan e y acidó ilo. La p esencia de cé- lulas epi elioides ca ac e iza al umo maligno. Basándose en es a ipología: .Gass'" en 1977, McLean, Zimme man y B an-", y Ba aque '? p opo- nen clasi ica los melanomas en: -Mela nomas de células usi o mes A y B. -Mela nomas mix os: Fusi o mes y epi e- lioides. -Mela nomas epi elioides. -Melanomas nec ó icos: La nec osis no pe mi- e la iden i icación celula . e O igen muscula : -Leiomiomas. -Leiomiosa comas: A menudo di ícil de di e encia . e O igen ascula : - Hemangioma. - Hemangiosa coma. e Secunda ios o me as ásícos. Se puede encon a una g an a iedad. eLin oma canino. eTumo ené eo ansmisible. e Neu o ib osa coma. e Melanoma secunda io. e Rhabdomiosa coma. eAdenoca cinomas (Quizás sean los más ecuen es) . e Lin oma elino. Incidencia umo al _ Exis en escasos es udios es adís icos en la biblio- g a ía e isada e e en es a la incidencia de los mela- nomas in aocula es. Saunde s y Ba on'?', en un a- bajo ealizado en 1958, hacen una mención biblio- g á ica de 18 umo es in aocula es, de los cuales 15 u ie on o igen melánico. En el mismo in o me p e- sen an 15 casos de umo es in aocula es, de los que 11 ue on diagnos icados como mela nomas malignos, 3 ue on adenomas y 1 adenoca cinoma. Pei e y col.:", en 1977, p esen an un es udio de melanomas malignos de i is y cue pos cilia es en ga o, en el que 11 Re is a de AVEPA. Vol. 8, N? 1-1988. Fig. 5. Melanoma maligno. Vis a gonioscópica. de los 24 casos de umo es in aocula es documen- ados, 8 ue on melanomas, a ec ando más ecuen- emen e i is y cue pos cilia es que co oides. Gwins ycol. ", en 1980, es ablecen que los umo es u ea- les in oluc an más al segmen o an e io que al pos- e io , y econocen al melanoma como el umo in- aocula más ecuen e en el pe o. Acland y col.(9)p esen an 3 casos de melanoma di uso en ga- os. Holzwo h!'!", en 1987, en un es udio de 3.248 umo es elinos desc ibe 19 melanomas in aocula- es, en e a 3 adenomas de cue po cilia y 2 ne us ocula es: Es in e esan e hace mención de que en es- a misma elación los mela nomas desc i os en piel ue- on únicamen e 10. Tomando como base odos es os da os, podemos a i ma que la ú ea an e io del pe o yga o es la lo- calización p e e en e de los mela nomas p ima ios, siendo a su ez es e umo el de mayo incidencia. Po el con a io, en humana, el melanoma maligno de i is y cue pos cilia es acon ece en menos del 8% de los melanomas in aocula es, siendo aquí la loca- lización en ú ea pos e io p e e en e. Al igual que ocu e en humana, los da os de inci- dencia en la población de cánidos y élidos es suma- men e dispa , debido en nues a opinión a la al a de diagnós icos clínicos, en los que el umo pasa desa- pe cibido, jun o con la p edisposición po pa e del clínico de diagnos ica melanomas an e la p esencia 12 de un umo , y po úl imo la al a de es udios com- ple os incluyendo el ana omopa ológíco. Los da os de p edisposición acial no son iables, debido a la complejidad de la dis ibución de las di- e en es azas según las zonas geog á icas. Es indi e- en e el ojo a ec ado, de echo o izquie do, siendo ha- bi ualmen e unila e al. Al igual que en humana, hay una mayo a ec ación de la mi ad in e io del i is, y en conc e o del cuad an e nasal, an o en lo e e en- e a melanomas malignos, como a ne us y pecas. Holzwo h'l'" sugie e la posibilidad de una p edispo- sición al melanoma en ga os de capas oja, azul, ne- g a y icolo . A pesa de es a suge encia, no hay da- os su icien es pa a en abla una elación di ec a en- e el colo del pelo y la p edisposición a melanomas en pequeños ca ní o os. En humana, hay una cla a incidencia de melanoma maligno en indi iduos de a- za blanca e i is de colo cla o. Ma e ial y mé odos _ El diagnós ico de los melanomas en muchas oca- siones p esen a se ias di icul ades debido a las di e- en es pa ologías que podemos encon a con aspec- os semejan es al de es e ipo de umo , es o iene ocasionado po las di e en es mo ologías que pue- den adop a y po la sín o na ología secunda ia que a su ez p o ocan. Debe hace se un diagnós ico con el meno ma gen de e o posible, que nunca queda á desca ado has- a la con i mación ana o nopa ológíca. Es e diagnós- ico debe de i encaminado a conoce el g ado de ma- lignidad, ya que dependiendo de és a, el a amien- o se á de conse ado a adical. Con el desa ollo de los mé odos diagnós icos, el ma gen de e o ha ido paula inamen e educiéndose. De la se ie es udiada po noso os, que incluye 6 diagnós icos clínicos de melanoma, el es udio a ia- omopa ológico lo con i mó en los casos enucleados sal o en un ga o con diagnós ico p e io de melano- ma di uso, que lo ue de u ei is c ónica. Un comple o examen del pacien e, debe de eali- za~se an e la sospecha de un melanoma p ima io; es- o incluye examen ísico, p uebas adiog á icas, es de uncionalidad o gánica ... pa a educi en lo posi- ble l~ posibilidad de umo me as ásico (melanoma, ca cinoma, lin osa coma ... ). En el examen ísico de- be de e alua se: amaño, o ma, localización y es uc- u as posiblemen e implicadas, colo de la umo a- ció n y su dis ibución. Al se la localización habi ual- men e unila e al, el es udio compa a i o con el o o ojo nos pe mi e ap ecia las modi icaciones ocu i- das en lo e e en e al amaño, colo ación, e c. Exis- en unos mé odos de examen muy ú iles. A con inua- ción desc ibimos los que se u ilizan más ecuen- emen e. O almoscopía di ec a e indi ec a Con el o. indi ec o podemos obse a el ondo ocula pa a localiza lesiones como hemo agias des- p endimien os, masas umo ales... ' Con el O. di ec o ap ecia emos en de alle las es- M. Villap assa. Melanoma u eal p ima io. Fig. 6. Len e de Ba kan.· Angulo i idoco neal. uc u as an e io men e localizadas, igualmen e nos pe mi e un es udio del segmen o an e io . Biomic oscopía Es un mé odo que aunque no imp escindible, sí es deseable, p incipalmen e con el uso de la lámpa a de hendidu a. Si no se posee, puede u iliza se la lámpa- a de hendidu a po á il de cie os o almoscopios di- ec os. Nos a a p opo ciona da os impo an es en lo e e en e al espacio ocupado po un umo . Si asien a en ca a an e io del i is, in adiendo la cáma- a an e io , si asien a en ca a pos e io , cue pos ci- lia es, y co oides p o ocando es echamien o de la cáma a an e io , o in asión del espacio í eo. Len es de con ac o Gonioscopía Las len es de con ac o diagnós icas son de una g an u ilidad en la clínica o almológica, y unido a.sú bajo cos o, que las hace asequibles al clínico p ác ico, pue- den p es a g andes se icios, como po ejemplo en diagnós icos de melanoma localizados en ú ea an e io . El uso de es as len es debe comple a se si es posi- ble de una o ma simul ánea con el biomic oscopio. Básicamen e la u ilización de es as len es queda e- ducida a dos ipos: * Len e de BARKAN. * Len e de GOLDMAN de es espejos. Len e de Ba kan Se man iene unida a la có nea median e la p esión nega i a eje cida po una columna de sue o isioló- gico que.p e iamen e se ha in oducido po una cá- nula en e la len e y la có nea. Se u iliza p incipalmen e pa a la obse ación y a- lo ación del ánguloi idoco neal, así como pa a la su- pe icie an e io del i is. • Angulo .í ldoco neal. -Localización de umo aciones. -Comp obación del ánguio de d enaje. El glau- coma es sín oma secunda io ecuen e en umo- aciones sob e odo malignas e in aso as. Fig. 7. Len e de Goldman. -Localización de acúmulos celula es, umo a- les o no. -Hipopion. -Hipema. -Acúmulos melánicos. - Disgenesias. • Supe icie an e io del i is: -Cambios de la egula idad supe icial. -Cambios de colo . La obse ación con la len e de Ba kan equie e anes esia ópica y p e e en emen e miosis. Len e de Gold nan de es espejos Consis e en una len e de con ac o, plano-cónca a, que lle a imb icados es espejos, lo que nos pe mi- e cua o isiones simul áneas di e en es. Requie e mid iasis y anes esia ópica. La len e cen al pe mi e ap ecia el ondo ocula en la zona pe ipapila , u ilizando pa a ello un o al- moscopio di ec o, una lámpa a de hendidu a o un e inóg a o. Es de g an ayuda pa a obse a el ondo ocula , p incipalmen e cuando no se dispone de len e de HRUBY en el biomic oscopio. Los es espejos nos p opo cionan es imágenes di e en es, ca a an e io de i is y ángulo i idoco neal, aunque con meno p e- cisión que con la len e de Ba kan, ca a pos e io de i is y cue po cilia , y po úl imo e ina an e io . 13 Re is a de AVEPA. Vol. 8, N° 1-1988. Fig. 8. Visualización de masa umo al median e e oiluminación. Es imp escindible la u ilización p e ia de mid iá icos. Resumiendo, la len e de Ba kan Con o sin lámpa a de hendidu a, nos pe mi e es udia con de alle la ca- a an e io de i is y ángulo i idoco neal, mien as que la len e de Goldman, igualmen e con la lámpa a de hendidu a, se á más ú il pa a la pa ología ocupado a de espacio en el polo pos e io del ojo (Figs. 6 y 7). Re oiluminación Bio nic oscopía indi ec a o examen con luz di usa. Es a écnica consis e en el uso de un po en e haz de luz de un o almoscopio, o de un biomic oscopio, que es di igido hacia el ondo acula a a és de una pupila bien dila ada; la di ección de es e haz no debe. de se di ec amen e sob e la masa umo al, sino di i- gi se hacia los má genes umo ales, de es a o ma el haz inciden e en co oides se á e lejado y ecibido po el examinado , pe mi iéndonos la delimi ación del umo . En p esencia de un umo , és e abso be la luz e- lejada en co oides, no pe mi iendo su paso y de- limi ándolo. En p esencia de un desp endimien o e inal, sí se pe mi e el paso de luz e lejada en co oides. Cie os p ocesos pa ológicos, como hemangiomas, ca cinomas ne as ásicos, in lamaciones y desp en- dimien os idiopá icos, pueden da e oiluminación posi i a (Fig. 8). T ansiluminación E1' p incipio consis e en la aplicación de un oco luminoso a a és de la escle a, coincidiendo con el si io donde asien a la lesión. Requie e una pe ec a adap ación del ansilumi- nada a la escle a, po lo que es necesa io anes esia yci ugía meno . Obse ando a a és de la pupila dila ada, se e á la somb a p oyec ada po la lesión en el caso de se umo al. La ansiluminación pupila u iliza un oco pun ual luminoso di igido a a és de la pupila, y pe mi e ob- se a la ansiluminación escle al. 14 No es ú il cuando los medios son opacos, y sob e odo pa a pequeños umo es localizados en cue po cilia , ca a pos e io del i is, y los localizados en e- giones pe ipapila es, pudiendo da alsos nega i os. Los alsos posi i os son muy a os, ya que, aunque pe mi e di e encia un desp endimien o de un umo , no di e encia un ca cinoma me as ásico de un mela- noma. Luz ul a iole a La es imulación con luz ul a iole a de un melano- ma, incluso cuando el pigmen o es escaso o ac omá- ico, p o oca una colo ación ma ón in ensa. Angio luo escencia La u ilización de la luo esceína in a enosa es la écnica que con mayo p ecisión nos puede ayuda a un diagnós ico de ini i o cuando nos encon amos an e un posible melanoma u eal pos e io . Se in oduce po enoclisis, en e 10 y 20 mg s./kg. de luo esceína sódica. La luo escencia se induce me- dian e una luz monoc omá ica azul cobal o que p o- oca la exci ación; es a luo escencia p o ocada, pue- de se di ec amen e obse ada con un o almosco- pio, o lo que es mejo , imp esa en una película o o- g á ica median e la in e posición de un il o ámba que elimina la luo escencia di usa. La luo esceína se dis ibuye en 5 ases: - Tiempo p e e iniano o co oideo. ----':Tiempo a e íola . - Tiempo a e io enoso. -Tiempo enoso a dío. - Tiempo isula . Los ojos con melanoma de ú ea pos e io p esen- an una len a imp egnación umo al po el pigmen o luo escen e a pa i del iempo a e iola , que a e- ma cando de o ma p og esi a la masa umo al. Es o iene g an impo ancia diagnós ica y pe mi e di e encia con un co o ma gen de e o umo es co- mo los hemangiomas que, a simili ud de los melano- mas, ienen un componen e ascula muy'g ande.Los hemangiomas no p esen an gene almen e luo escen- . cia a pa i de los 11 ó 12 min., hecho que sí ocu e en los mela n amas has a pasados a eces los 45 mino La excepción ocu e con algunos mela nomas que no p esen an luo escencia, y pueden se mal in e - p e ados como ne us. Nos pe mi en igualmen e di- e encia los desp endimien os se osos o hemo á- gicos, odos ellos con luo escencia nega i a. La angio luo esceinog a ía pe mi e di e encia mo- di icaciones agudas o c ónicas de la e ina que ecu- b e el umo , an o en el epi elio pigmen ado como en capas ne iosas. La des ucción de pa e impo an e del epi elio pig- men ado, y la apa ición de á eas pun i o mes luo- escen es sob e la supe icie umo al, que se inc e- men an de amaño según a anza la luo esceinog a- ía, indican cambios agudos del epi elio y al a p oba- bilidad de c ecimien o. La exis encia in a umo al de asos de o mación a ípica, bien di e en es de los asos co oidales es mu- cho más ácil en umo es de c ecimien o ápido, la neo ascula ización co oidal es signo de c ecimien o len o. M. Villap assa. Melanoma u eal p ima io. Fig. 9. Plan illa de medición. Ecog a ía También la ecog a ía iene aplicación en o almología. De las cua o o mas básicas de ecog a ía, las que ienen mayo in e és en o almología son los mode- los SCAN A YB, simul aneados, siendo lo más idó- neo un ecóg a o de con ac o y iempo eal. Las indicaciones en o almología quedan cen adas en: -Opaci icaciones de los medios anspa en es. Las cuales no pe mi en el uso de o as écnicas explo a o ias; como po ejemplo, en p esencia de miosis, ca a a as o que a i is ... -Reconocimien o de la lesión e in o mación sob e su o igen. Analizando su es uc u a, o - ma, ex ensión, y la implicación de es uc u as adyacen es. Es ú il pa a di e encia lesiones umo ales de las que no lo son, e igualmen e puede se de g an ayuda pa- a di e encia melanomas de desp endimien os se o- sos, hemangiomas, o umo es me as asícos. pudien- do da pese a odo alsos posi i os. Pe mi e ealiza alo aciones de c ecimien o umo al, omando siem- p e el mismo plano median e pun os de e e encia. Los ca ac e es ecog á icos del melanoma u eal pos- e io son los siguien es: -Desdoblamien o del p ime eco, debido al desp endimien o se oso en e la supe icie e inal y la supe icie umo al. -Angula de Kappa, co espondien e a la a e- nuación del umo . La disminución de los ecos con iguos al segundo eco es una imagen ca ac e ís ica de los melanomas, ya que es muy homogéneu dependiendo de las ca ac- e ís icas his ológicas y de las ecuencias u i- lizadas. La de e minación de melanina en o ina (Tes de me- lanina) puede se posi i a cuando la localización u- mo al es únicamen e ocula . En hpmana gene almen- e es posi i o en p esencia de en e medad me as á- sica. La punción diagnós ica es á hoy en o al desuso Fig. 10. Medición de una lesión. pues o que ni el esul ado posi i o, ni el nega i o, son de e minan es, y dado el pelig o po encial de p o- oca me ás asis es á con aindicado. Como exámenes de in e és, pe o no al alcance de la p ác ica dia ia, ci a emos el Scanne , la elec o e- inog a ía de luo escencia y la ele e mog a ía, es a úl ima de g an impo ancia, ya que nos p opo cio- na ía da os de in e és ela i os a la ac i idad umo- al, y consecuen emen e de su po encial maligno. Finalmen e, eco da que odo diagnós ico clíni- co debe con i ma se en caso de umo ación median- e ana omía pa ológica, siemp e que se ealice a a- mien o qui ú gico. En de ini i a nos conc e a á el i- po umo al y el g ado ín así e, lo que es impo an e pa a ealiza un p onós ico adecuado. La alo ación clínica de la malignidad de un umo ocula es muy di ícil. El é mino p esen a dos acep- ciones espec o a los umo es: • Ca ác e local y de i ado del aspec o in a- si o o no del umo , dependien e del c eci- mien o umo al y localización. • Ca ác e gene al, dependien e del pode me- as ásico y de su na u aleza his ológica. El ca ác e in asi o puede alo a se u ilizando mé- odos clínicos que nos pe mi an sucesi as medicio- nes di ec as del umo , En la p ác ica nos encon a- mos con la di icul ad de hace ales mediciones pa a lo que se puso en ma cha un sis ema de medición o- og á ica; pa a ello y u ilizando alo es ijos (dos aumen os y dis ancia ocal ija), ob enemos imáge- nes que medimos median e p oyección. U ilizamos un ilm anspa en e p e iamen e milime ado en cuad ículas y que alojamos en un chasis de diaposi i- as. Es e chasis es p oyec ado conjun amen e con la diaposi i a a medi (Figs. 9 y 10), lo cual pe mi e ea- liza una lec u a ácil y exac a. Como la imagen a me- di ep esen a dos eces el amaño eal, las cuad í- culas ep esen a án medios milíme os. De es a o - ma pod emos medi la lesión. Es e mismo p incipio se aplica a las isiones o al- moscópicas, gonioscópicas yde ondo ocula . Realizando mediciones pe iódicas end emos co- 1') Re is a de AVEPA. Vol. 8, N? 1-1988. Fig. 11. Caso 1. Melanoma ac omá ico mix o. Fig. 13. Caso l. 15 días más a de. nacimien o del c ecimien o umo al. . Un concep o más gene al de malignidad se e e i- ía a la capacidad me as ásica, condicionada po : • Localización del umo : Peo p onós ico pa- a los melanomas de cue po cilia y mejo pa- a los i ídicos. • Aspec o his ológico: Peo p onós ico pa a los melanomas epi elioides. Lossín omas qúe acompañan a un melanoma u eal aba can un amplio abanico y dependen de la na u a- leza de la lesión, localización, olumen, y e olución, en de ini i a, de las al e aciones p o ocadas .. Elp ime sín oma suele se un cambio de colo , ya sea de hipe o hipo pigmen ación, que a acompa- ñado de cambio de o ma. Toman habi ualmen e as- pec o masi o me o nodula y más a amen e di uso, siendo es a o ma más co ien e en i is que en co oi- des. En co oides la o ma edondeada u o alada pue- de hace se ungi o me, cuando el complejo basal o memb ana de BRUCH ompe a p esión el umo . Las a iaciones de la p esión in aocula (PlO) son ecuen es en ojos po ado es de melanoma. El glau- 16 Fig. 12. Re oiluminación.· Caso 1. coma suele se secunda io al p oceso in lama o io, es o se explica ía po el mayo po cen aje de locali- zación de melanomas en ú ea an e io . El hipema no es un hallazgo ecuen e, sólamen e un caso de nues a se ie (caso 6) lo p esen ó, siendo además el que p esen ó una hipo onía más acusada. El desp endimien o e inal es consecuencia di ec- a del c ecimien o umo al en co oides, consis ien- do ecuen emen e en la o u a de la memb ana de BRUCH. Las hemo agias in aocula es, e inianas o í eas son poco mencionadas, no habiendo encon ado no- so os ninguna. Po úl imo, la pé dida de isión y dolo ienen a- lo es me amen e subje i os y pueden elaciona se an o con el desp endimien o e inal como con el glaucoma y p ocesos in lama o ios. Casos clínicos CASO 1 Ga o eu opeo, macho, de pelo co o blanco y ne- g o, de 6 años de edad. Nos ue emi ido po o o clí- nico al p esen a una o mación de aspec o blancuz- co en la cáma a an e io del ojo izquie do que el p o- pie a io había comenzado a obse a desde hacía dos meses. Elexamen ísico y analí ico comple o, incluyendo p uebas uncionales y adiog á icas, no mos a on anomalías. El examen o almoscópico e idenció una masa de colo blanco c emoso si uada en la mi ad in e io de la cáma a an e io , ocupando una supe icie de 1,2 cm ', los e lejos di ec o e indi ec o es aban aboli- dos, la PlO e a de 43 mm. y el Tyndall posi i o. El endo elio co neal sob e el que descansaba el umo es aba lesionado. Se p ocedió a oma de o ina pa a de e mina me- lanina, y se p ac icó punción de cáma a an e io pa- . a ob ene humo acuoso. Es a punción que a pos e- io i se conside ó inco ec a, nos pe mi ió la obse - M. Villap assa. Melanoma u eal p ima io. Fig. 14. Visión gonioscópica. Caso 2. Melanoma di usa epi elioide. ació n de la supe icie umo al, que p esen aba una g an ascula ización (Figs. 11, 12 Y 13). La gonios- copía e eló un es echamien o del ángulo i idoco - neal, no siendo posible la obse ación de la ca a pos- e io del i is en la zona umo al, el ondo ocula no p esen ó anomalía y el o o ojo ue conside ado no - mal. Una segunda obse ación e idenció un c eci- mien o umo al lige o, no a iación de la PlO a pe- sa del a amien o ins au ado. El es de melanina ue nega i o y las p o eínas o ales del humo acuoso se ele a on a 6,3 g s. Dado el c ecimien o obse ado yel g a e glaucoma, la ex ensión de la lesión y su g an ascula ización, se hizo un diagnós ico p esun i o de melanoma maligno, al desca a an o el adenoca ci- noma como los umo es ascula es, decidiéndose la enucleación. El es udio ana o nopa ológíco iden i icó un mela- noma mix o ac omá ico, de o igen en cue po cilia e in asión i ídica, no a ec ando o as es uc u as. Ac- ualmen e, anscu idos 10 meses, el es ado del pa- cien e es bueno, no p esen ando sín oma alguno, lo cual no nos pe mi e desca a aún la posibilidad de me ás asis. CAS02 Ga o siamés, macho, de pelo co o, de 10 años de Fig. 15. Ojo opues o. No p esen a al e ación e iden e. edad, de habi a en piso, se p esen a en clínica al ha- be obse ado los dueños un cambio de colo del ojo de echo en un espacio de iempo ap oximado de 5 meses. El es ado gene al al igual que los alo es ana- lí icos y adiog á icos o ácicos y abdominales no mos a on al e ación. La inspección ocula e ela un ojo de echo con i is de onalidad ma ón neg uzca en oda su ex ensión. Al biomic oscopio se ap ecian peque ios nódulos pig- men ados y lige a ele ación de la PlO. Algún pigmen- o deposi ado en cápsula an e io del c is alino, y Tyndall nega i o. La gonioscopía pe mi ió la obse ación ugosa de la supe icie del i is, con acúmulos de pigmen o que igualmen e e an e enidos en los ligamen os pec í- neos p ima ios. Con la len e de Goldman se obse ó a ec ación del cue po cilia (Fig. 14). Apa en emen e mos aba moles ias, ya que el due- 110 indicó que se es egaba ese ojo habi ualmen e. Has a una segunda obse ación, se a ó de glau- coma, no ap eciándose ninguna mejo ía. El es de melanina ue nega i o, y an e la sospecha de mela- noma se p ocedió a enuclea . El in o me ana omopa ológico e eló un nelano- ma maligno di uso de ipo epi elioide con g an con- enido melánico, a ec ando a cue pos cilia es e i is, sin a ec a a escle a. Cua o meses más a de el ga o p esen a buen as- pec o y no hay e idencia de me ás asis. CASO] Pe a pas o alemán de cinco años y medio. Los dueños le obse a on una mancha oscu a en el ojo de echo cuando le daba la luz (en miosis) hacia los 4 años. El examen gene al, incluyendo analí ica yes- udio adiológico, no e eló al e ación. En el examen o almológico se comp obó la exis- encia de una pigmen ación de 0,8 cm- de base en el ángulo in e o-nasal del i is. La PlO e a no mal así como los e lejos pupila es. La lámpa a de hendidu a e idenció mues a de le- 17