INSULINOMA EN UNA HEMBRA ADULTA
DE PASTOR ALEMÁN.
A. Andaluz, R.
Ruíz
de Gopegui,
Y.
Espada,
F.
Ga cía
RESUMEN.
Se desc ibe un caso de hipoglucemia pe sis en e en
una hemb a adul a de Pas o alemán. La his o ia
clínica, explo ación di ec a, bioquímica sé ica,
ecog a ía e his opa ología pe mi en es ablece un
diagnós ico de insulinoma. Se p ocede a la esolución
qui ú gica de la neoplasia sin complicaciones
pos qui ú gicas y con una e olución a o able du an e
los p ime os seis meses aunque el p onós ico es
ese ado.
Palab as
cla e:.
Hipoglucemia. Insulinoma. Pe o.
INTRODUCCIÓN.
Los insulinomas son umo es uncionales de las
células ~ del pánc eas endoc ino. Es os se ca ac-
e izan po una p oducción excesi a de insulina.
Suelen apa ece en pe os adul os de 4 a
15
años
de edad. No obs an e, la máxima incidencia
co esponde a edades comp endidas en e los 9 y
10
anos--
3.
Así mismo se ha desc i o una p edis-
posición acial en el Pas o alemán, Golden
Re ie e , Se e I landés, Fax Te ie y Boxe -'.
No hay di e encias de incidencia en e machos y
hemb as/-
3, 8.
Los insulinomas caninos son umo es malignos
y suelen me as a iza a hígado, bazo y nódulos lin-
á icos eqionalesè
3.
Las me ás asis pulmona es
no son ecuen es, de modo que las adiog a ías
de ó ax no es án indicadas pa a el diagnós ico ni
pa a pode es ablece un p onós ico iable>.
En el diagnós ico de es as neoplasias, el signo
labo a o ial más indica i o es la de ección del
es ado de hipoglucemia de ayuno pe sis en e/:
3.
Es a hipoglucemia, de inida como una concen a-
ción sé ica de glucosa in e io a 60 mg/dl", se,
debe a la hipe insulinemia, de i ada de la p oduc-
Depa amen o de Pa ología y P oducción
Animales.
Facul ad de Ve e ina ia.
Uni e si a
Au ónoma de Ba celona.
08193
Bella e a.
Tel .:
93 581 10 90
email: [email p o ec ed]
ABSTRACT.
A clinical case o pe sis en hypoglycemia was
desc ibed in an adul in ac emale Ge man Shephe d
dogo Diagnosis o insulinoma was based on clinical
his o y, physical exam, ul asonog aphy, se um
biochemis y and his opa hology. Su gical he apy
was pe o med wi hou pos su gical complica ions.
E olu ion six mon hs a e su ge y was also
app op ia e. Howe e , p ognosis is gua ded.
Rey wo ds:
Hypoglycemia. Insulinoma. Dog.
Clan excesi a po las células ~ neoplásicas. La
hipoglucemia es la esponsable, en g an medida,
de la sin oma ología que mani ies an los pe os
con insulinoma, debido a la dependencia que ie-
nen algunos ejidos de ella. Los p incipales sín o-
mas son neu ológicos y en segundo luga ambién
podemos obse a sín omas enales, hepá icos y
ca díacos1,
2, 3.
No obs an e debemos ene en cuen a que el
insulinoma no es la única causa de hipoglucemias.
En pe os de edad adul a la hipoglucemia puede
es a p oducida po dis in os p ocesos en e los
que des acan: (Tabla I)
- E o es labo a ó iales (hipoglucemia espú ea).
- Insulinoma.
- Hipoglucemia pa aneoplásica (neoplasia ex a-
panc eá ica en la que se es a ían p oduciendo
o os ac o es hipoglucemian es como el ac o de
c ecimien o a ín a la insulina [IGF] I y lI).
- Insu iciencia hepá ica.
- Hipoad enoco icismo.
- P ocesos in es inales o panc eá icos que cu -
sen con malabso ción.
De odas es as causas, el insulinoma y la hipo-
glucemia pa aneoplásica son las más ecuen es,
. .
5
Insulinoma en una hemb a adul a de Pas o alemán. A. Andaluz e al. Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 20, n? 1, 2000.
Tabla
I.
Diagnós ico di e encial de hipoglucemia.
Cacho os:
• Hipoglucemia neona al
• Hipoglucemia ju enil ansi o ia
• Anomalias po osis émicas
• En e medades del almacenamien o de glucógeno
Adul os:
• Hipoglucemia del pe o de caza (de es ue zo)
• Insulinoma
• Hipoglucemia pa aneoplásica
• Insu iciencia hepá ica
• Caquexia
Todos:
• Sep icemia
• Hipoad enoco icismo
• Enanismo hipoíisano
• Hipoglucemia espú ea
• Medicamen os:
Insulina
E ilenglicol
E anol
Salicila os
Sul onilu eas
Tabla Il. Resul ados del hemog ama.
Mues a Re e encia
E i oci os 6,6
x
106/1.11 5,5-8,5 106/1.11
Hemoglobina 13,7 g/di 12-18 g/dI
Valo hema oc i o 40% 37-55 %
VCM 60,6 l 60-77
n
CCMH 34,2 g/di 32-36 g/di
HCM 19,3 pg 19,5-24,5 pg
Leucoci os 9.900/1.11 6.000-17.000/1.11
Lin oci os
891/111 720-5.100/111
Monoci os
792/111 180-1. 700/111
Cayados
297/111
<
510/111
Segmen ados
6.831/111 3.600-13.090/111
Eosinó ilos
1.089/111 120-1.700/111
Basó ilos
-
<
170/111
Plaque as
220.000/111 200.000-500.000/111
una ez desca ado el e o labo a o ial. Pa a
pode dis ingui en e es os dos p ocesos, es
necesa io de e mina si la hipoglucemia es á p o-
ducida po una hipe insulinemia o bien po una
p oducción excesi a de IGF I o IGF n. Es a di e-
enciación se puede ealiza median e la de e mi-
nación de insulina sé ica calculando la p opo ción
insulina:glucosa co egida. En condiciones no -
males el alo de es a p opo ción debe se in e io
a 30 mic ounidades de insulina po mg de gluco-
sa
2,3.
Cuando es e alo es supe io indica que la
can idad de insulina en elación a la can idad de
glucosa sé ica es más al a de lo no mal; se es á
p oduciendo más insulina de la que el o ganismo
necesi a y el pánc eas no es á espondiendo a la
e oalimen ación nega i a que en condiciones
no males se p oduce al disminui la glucosa sé i-
ca. Es os hechos sugie en la exis encia de un insu-
linoma.
Tabla III. Resul ados de la bioquímica sé ica.
Mues a Re e encia
Glucosa 45 mg/di 60-115 mg/di
Coles e ol 186 mg/di 140-290 mg/di
P o eínas o ales 7,6 g/di 6,5-8 g/dI
Calcio 11 mg/di 8,9-13,3 mg/di
Fós o o 2,4 mg/dI 2,5-5 mg/di
Fos a asa alcalina 54 U/I 35-150 U/I
CK 165 U/I 30-200 U/I
Sodio 151 mEq/l 141-160 mEq/l
Po asio 4,2 mEq/l 4-5,4 mEq/1
Clo u o 96 mEq/l 96-122 mEq/l
Po el con a io, si el alo de la p opo ción es á
den o de la no malidad se puede ealiza una
de e minación de IGF I pa a con i ma o desca -
a la p esencia de una neoplasia ex apanc eá i-
ca. Po el momen o sólo es posible de e mina el
alo de IGF-I y no de IGF-n.
Finalmen e, pa a con i ma el- diagnós ico y
siemp e que sea posible es aconsejable ealiza el
es udio his opa ológico de la masa".
CASO CLÍNICO.
El pacien e del caso clínico que nos ocupa, es
una pe a de aza Pas o alemán de 9 años de
edad con una his o ia clínica an e io de leishma-
niosis desde los cua o años de edad. En el
momen o de su isi a al Hospi al Clínico Ve e i-
na io de la UAB había sido a ada con N-me il-
glucosamina y se le seguía adminis ando alopu i-
noI. Los p opie a ios ad ie en que desde hace un
año la pe a ha adelgazado conside ablemen e,
aunque su ape i o pa ece habe se inc emen ado.
En el examen ísico se obse a una pé dida de
peso de un 20%, dep esión, debilidad
y
a axia. Se
ealiza un hemog ama y una bioquímica sé ica. El
único alo al e ado es la concen ación de gluco-
sa que esul ó se in e io al ango de no malidad.
(Tablas n y III)
Pa a la con i mación de es a posible hipogluce-
mia se decide hospi aliza a la pe a y se ealizan
cinco de e minaciones de glucosa se iadas cada 2
ho as. En odas las de e minaciones ealizadas el
ni el de glucosa sé ica se man iene en e 38 y 45
mg/di (muy po debajo de los 60 mg/di) po lo
que pudimos con i ma la hipoglucemia de ayuno
pe sis en e.
Con los esul ados ob enidos se es ableció un
diagnós ico di e encial de insulinoma o hipogluce-
mia pa aneoplásica (ocasionada po una neopla-
&
6
Insulinoma en una hemb a adul a de Pas o alemán. A. Andaluz e al. Clinica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 20, n"
l,
2000.
Fig.
1.
Ecog a ía de la masa en co e ans e sal. Masa edondeada (2,3 x 2,2
cm) hipoecogénica en la ama izquie da del pánc eas.
Fig. 3. Aspec o mac oscópico de la po ción del pánc eas a ec ado po la neo-
plasia una ez se ha ex aído qui ú gicamen e.
sia ex apanc eá ica). Pa a di e encia en e es os
dos p ocesos y pode llega a un diagnós ico de i-
ni i o se op ó po la ealización de una ecog a ía
abdominal, de e minación de la p opo ción I:G
co egida y po la ealización de una lapa o omía
explo a o ia pa a pode de es a o ma localiza ,
ex i pa y ealiza el es udio his opa ológico de la
masa.
En la ecog a ía abdominal no se obse a on al e-
aciones ecog á icas en bazo, iñones ni hígado.
Se obse ó el ac o gas oin es inal con gas y una
masa hipoecogénica con un amaño en co e lon-
gi udinal de 4,1 x 2,2 cm y de 2,3 x 2,2 en co e
ans e sal en la ama izquie da del pánc eas,
compa ible con una neoplasia panc eá ica. (Fig. 1)
La
p opo ción I:G co egida dio un alo de
158,75, compa ible con un diagnós ico de insuli-
noma.
En la lapa o omía explo a o ia, pa a man ene
la no moglucemia, se ins au ó una luido e apia
con dex osa al 5% y glucosalino iso ónico eali-
zando con oles de glucemia cada 30-60 minu os.
Una ez es abilizada la pe a ue anes esiada
siguiendo un p o ocolo habi ual consis en e en la
Fig. 2. Localización de la masa neoplásica en el pánc eas.
Fig. 4. Ci ologia ealizada median e imp on a de la masa neoplásica. Di -Quik
lOOOx.
p emedicación con diacepam y bup eno ina,
inducción con iopen al y halo ano pa a el man-
enimien o.
La lapa o omía explo a o ia se ealizó de o ma
con encional. Se localizó el nódulo en la ama
izquie da del pánc eas, al y como se había de e -
minado en la ecog a ía (Fig. 2). No se de ec a on
o os nódulos ni en el pánc eas ni en el es o de
ó ganos abdominales. Así mismo los ganglios
egionales p esen aban un aspec o no mal. La
exé esis del nódulo se ealizó median e una pan-
c ea ec omía pa cial (Fig. 3).
Du an e el pos ope a o io se man u o a la pe a
en ayuno comple o (NPO) du an e 72 ho as pa a
p e eni una panc ea i s pos qui ú gica. Du an e
es e iempo se ins au ó una luido e apia y an i-
bio e apia ía sis émica y se ealiza on con oles
de la glucemia pa a comp oba que e olucionaba
co ec amen e. La pacien e ue dada de al a al e -
ce día de la ci ugía p esen ando una e olución
a o able. La luido e apia y la medicación IV se
sus i uyó po medicación o al (amoxicilina y cime-
idina) y una die a ica en ib a (w/d).
La ci ología de la imp on a y el es udio his opa-
. .
8
Insulíno na
en una hemb a adul a de Pas o alemán. A. Andaluz e al. Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 20,
n"
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2000.
ológico de la masa con i ma on la p esencia de
insulinoma. (Fig. 4)
A los diez días de la ci ugía se e i a on los pun-
os de la su u a cu ánea. En es e momen o, el
p opie a io in o mó de la e olución a o able de
su pe a.
En la úl ima e isión ealizada, un mes después
de la ci ugía, la pe a había con inuado mejo an-
do. El con ol de la glucemia e aluado median e la
de e minación de la uc osamina apo ó un alo
den o del ango de la no malidad (201 m nol/l).
DISCUSIÓN.
La hipoglucemia de ayuno pe sis en e, acompa-
ñado de hipe insulinemia, con una p opo ción
ele ada de insulina:glucosa sugie en la p esencia
de insulinoma.
Pa a e alua la p esencia y ex ensión de umo
de células
p
del pánc eas se han u ilizado di e sos
medios de diagnós ico po imagen. Si bien la
adiología o ácica y abdominal no es ú il pa a
es e in, sí lo es pa a desca a o as causas de
hipe insulinismo. La ecog a ía acili a la de ección
de umo panc eá ico, pe o iene poca sensibili-
dad pa a de ec a lesiones muy pequeñas o in il-
a i as di usas. La p esencia de gas abundan e,
pe os de ó ax p o undo y el jadeo, di icul an
oda ía más la explo ación ecoq á ica''.
O a al e na i a diagnós ica se basa en la g an
can idad de ecep o es con al a a inidad a la
soma os a ina que ienen algunos umo es endo-
c inos panc eá icos. La escin ig a ía con ecep o-
es de soma os a ina u ilizando 111-pen e eo ido
indico pe mi e e idencia la acumulación ele ada
de adio á maco en la neoplasia panc eá ica>.
La esolución qui ú gica, siemp e que sea posi-
ble, es la e apia de elección/:
3, 8.
Se ha comp o-
bado que el iempo de supe i encia es supe io
en pe os a los que se ha p ac icado una panc ea-
ec omía pa cial que en los a ados 'sólo médica-
men e". No obs an e hay que ene en cuen a que
después de la ci ugía pueden apa ece complica-
ciones, ya sean po la p opia écnica qui ú gica o
bien po ac o es elacionados con el p oceso
neoplásico/:
3, 4, 8.
Pa a ealiza una panc ea ec o-
mía sin la apa ición de complicaciones pos qui-
ú gicas, como panc ea i is po ej., es de i al
impo ancia manipula el pánc eas con sumo cui-
dado. También es impo an e eco da la disposi-
ción ana ómica de odas aquellas es uc u as que
puedan es a elacionadas con el pánc eas. En
conc e o, hay que ene especial cuidado con la
ascula ización". La ama izquie da del pánc eas
es á i igada p incipalmen e po la a e ia espléni-
ca mien as que la ama de echa del pánc eas po
la a e ia gas oduodenal. Es as dos a e ias i i-
gan ambién al bazo y al duodeno espec i amen-
e, du an e la ci ugía sólo deben liga se las amas
que se di igen al pánc eas. Si se ligan o as amas
de o ma equi ocada se puede p oduci la nec o-
sis de ó ganos adyacen es con el iesgo que ello
compo a".
En e las complicaciones más ecuen es se
deben des aca : la apa ición de panc ea i is, la
pe sis encia del es ado de hipoglucemia y, po
úl imo, la de ección de hipe qluce nla''- 4, 8.
La apa ición de panc ea i is a consecuencia de
la ci ugía se debe a una manipulación excesi a o
b usca del pánc eas du an e la in e ención. Po
. ello eco da una manipulación sua e du an e la
ci ugía, y como cuidados pos qui ú gicos ayuno
du an e 72 ho as y luido e apia ap opiada.
Cuando después de la ci ugía pe sis e el es ado
de hipoglucemia debe conside a se la eliminación
incomple a del nódulo p ima io, o bien la exis en-
cia de me ás asis en o os ó ganos que no han
sido de ec adas en la ecog a ía, ni en la lapa o o-
mía explo a o ia.
Po úl imo, la de ección de una hipe glucemia
pos qui ú gica se debe a la sup esión con inuada
que las células b no neoplásicas del pánc eas han
expe imen ado du an e el pe iodo en que el ani-
mal ha pe manecido en hipoglucemia. Las células
p
no males, al con a io de las umo ales, han es-
pondido a la e oalimen ación nega i a que se
p oduce sob e ellas al disminui la glucemia. Al
ex i pa po comple o la neoplasia se elimina,
aunque sólo empo almen e, la uen e de insulina.
Es a si uación suele se ansi o ia, ya que poco
después de la ci ugía las células esponden a la
no malización de la glucemia. Sólo en algunos
casos, el animal desa olla una diabe es melli us y
equie e la adminis ación de insulina.
Cuando la ci ugía no es posible o cuando des-
pués de és a pe sis e la sin oma ología se debe
ins au a una e apia
mèdíca--
3, 8.
Es a e apia no
se aconseja cuando el pacien e man iene su ni el
de glucemia no mal". La hipoglucemia se comba-
e usando es ipos de es a egias: die a, an iinsu-
línicos y quimio e ápicos". En p ime luga , se
es ablece una die a ica en p o eínas de ele ado
alo biológico, ica en azúca es complejos y baja
en azúca es simples. Debe adminis a se en
pequeñas can idades, epa idas en 4-6 omas al
9
Insulinoma en una hemb a adul a de Pas o alemán. A. Andaluz
e
al. Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 20, nO
l,
2000.
día, con el in de apo a una uen e con inua de
glucosa y palia la p oducción excesi a de insuli-
na. Cuando la die a no es su icien e pa a pode
man ene la no moglucemia se pueden adminis-
a d ogas an iinsuIínicas como los glucoco icoi-
des. Los co icoides ienen un e ec o an agonis a
a la insulina ya que es imulan la glucogenolisis y
p omue en la gluconeogénesis hepá ica.
La
dosis
puede a ia en e los 0,5-6 mg/kg q24ho as de
p ednisona ía o al en unción de la pe sis encia
de los sin omas '. Los glucoco icoides pueden
adminis a se solos o jun o con una benzodia iazi-
da, la diazoxida que iene una acción hipe gluce-
mian e. Es e p oduc o pe mi e disminui la dosis
de glucoco icoides e i ando así la apa ición de
sus e ec os secunda ios. No obs an e es e á ma-
co ambién puede p oduci po sí mismo e ec os
secunda ios impo an es (b adica dia, diabe es
melli us, ómi o y dia ea)". Finalmen e cuando
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odas es as ac uaciones no han sido su icien es
pa a pode man ene al pacien e en un es ado de
no moglucemia se deben emplea á macos an i-
neoplásicos. Es as sus ancias no se conside an de
elección dada su ne o oxicidad. Los an ineoplási-
cos disponibles pa a el a amien o del insulinoma
son el alloxan y la es ep ozocinaè
3, 8.
En los úl imos años, se es á p obando la e icacia
de un análogo de la soma os a ina (oc eo ido) en
el diagnós ico y a amien o de umo es panc eá-
icos endoc inos, aunque las dosis e apéu icas no
es án oda ía bien es ablecídas'
7.
El p onós ico pa a los pacien es que su en es e
ipo de p oceso neoplásico es ese ado es able-
ciéndose una supe i encia de 12-15 meses en
aquellos animales que han sido a ados con una
e apia quí ú qíca '-
3, 8.
La ecu encia, indepen-
dien emen e de que se hayan de ec ado me ás a-
sis du an e la ci ugía es muy ele ada '.
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