Lupus eritematoso sistémico en un gato

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO EN UN GATO. J. López Pérez, A. López Pajuela, M. Aranda Luque RESUMEN. Describimos el caso clínico de un gato macho de dos años de edad con un historial de gingivoestomatitis ulcerativa. Los análisis realizados revelan fallo renal con proteinuria, trombocitopenia e hipoalbuminemia. Tras el diagnóstico diferencial de glomerulonefropatía se procede a realizar un análisis de anticuerpos antinucleares, obteniéndose un resultado positivo. Se realiza el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico basándonos en la presencia de cuatro de los criterios establecidos por la Asociación Americana de Reumatismo para el diagnóstico de lupus en humanos. Palabras clave:. Lupus eritematoso; Trombocitopenia; Proteinuria. Gato. INTRODUCCIÓN. El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad auto inmune multisistémica del hombre y de los animales, caracterizada por la producción de autoanticuerpos, con la consiguiente formación de complejos inmunes y el depósito de éstos en las membranas basales vasculares y dérmicas. Esto causa activación del complemento e infiltración por células inflamatorias, lo cual junto con un efecto directo citotóxico de los autoanticuerpos produce el daño tisuiar'': 7, 9. La causa de esta enfermedad sigue sin conocerse. Hospital Veterinario Villablanca. Avda. Los Boliches. Ed. Don Luis, b-7. 29640 Fuengirola (Málaga). Tfno.: 952 58 37 26 ABSTRACT. This report describes the case of a two-year-old male cat with a history of ulcerative gingivostomatitis. The analysis showed renal failure with proteinuria, thrombocytopenia and hypoalbuminemia. After a differential diagnosis of glomerulonephropathy was done, we carried out an antinuclear antibody test, which resulted positive. We diagnosed systemic lupus erythematosus based on the presence of four of the criteria established by the American Rheumatism Association for the diagnosis of lupus in humans. Key words: Lupus erythematosus; Thrombocytopenia; Proteinuria. Cat. En el gato la frecuencia de presentación es muy baja, alrededor del 0.06% de todas las visitas a la clínica. No parece haber predilección por sexo y la edad de presentación va de 1 a 12 años. Los siameses, persas e himalayos parecen estar predispuestos7. En el gato los signos clínicos incluyen: fiebre, desórdenes hematológicos, linfadenopatía, poliartritis, miopatía, estomatitis ulcerativa, conjuntivitis, fallo renal, desórdenes neurológicos y enfermedad pulmonar subclínica'': 7. El inicio de los signos puede ser agudo o insidioso y es frecuente que el propietario relate la existencia de signos inespecíficos, como malestar, 21 Lupus eritematoso sistémico en un gato. J. López Pêrez et al. Clinica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 20, nO l, 2000. Tabla I. Criterios diagnósticos de LES. 1. Eritema malar. 2. Lesiones discoides. 3. Fotosensibilidad. 4. Úlceras orales y nasofaríngeas. 5. Artritis no erosiva (en dos o más articulaciones). 6. Serositis (pleuritis o pericarditis). 7. Proteinuria o cilindros celulares. 8. Convulsiones o psicosis. 9. Una de las siguientes: - anemia hemolitica - leucopenia - Iinfopenia - trombocitopenia. 10. Alteraciones inmunológicas: - células LE - antiDNA nativo - antí-Srn - VDRL falso positivo (test serológico para sífilis falso (+)). Ll. Anticuerpos antinucleares. Tabla Il. Signos mayores Signos menores Poliartritis Polimiositis Dermatitis Proteinuria Anemia hemolitica Trombocitopenia Leucopenia Fiebre de origen desconocido Ulceración oral Pleuritis Miocarditis Pericarditis Linfadenopatía periférica Ataques Tabla 3. Primer análisis del animal. HCT: 22.2% (24-45) Hb: 6.4 g/di (8-15) MCHC: 28.8 g/di (30-37) GB: 20.3 x 10 9 11 GRANS: 14.2 x 10 9 11 %GRANS: 70% L1NF/MON: 6.1 x 10 9 11 %L/M: 30% PLT: 75 x 10 9 11 (175-500) DENSIDAD URINARIA: 1.018 PROTEÍNAS EN ORINA: ++ Resto parámetros urinarios normales. VLFE/VIF: Negativo PIF: Negativo ALB: ALT: FA: AMJL: BUN: Ca: CREA: GGT: GLUC: GLOB: 2.24 g/di (2.6-3.9) 35 Ull 18 Ull 628 Ull > 130 mg/di (16-36) 8.97 mg/di 6.73 mg/di (0.8-24) 24 Ull 160.8 mg/di 5.63 g/di (2.8-5.1) LIPA: 494 Ull TBIL: 0.00 mg/di TP: 7.87 Na: 155.7 rnmol/l K: CI: 4.7 mrnol/l 122.9 mmolll anorexia y debilidad, que sufren altibajos a lo largo del tiempo. La Asociación Americana de Reumatología (AAR)estableció en 1982 8 un sistema de criterios que aparecen frecuentemente en el lupus (tabla 1). Mediante cálculos estadísticos se comprobó que si un paciente presentaba 4 ó más de estos criterios, de forma simultánea o a lo largo del tiempo, la posibilidad de que padeciera un lupus era muy alta". A pesar de que es muy difícilestablecer una relación entre el LES humano y el felino, sobre todo Fig. 1. Gingivoestomatitis ulcerativa. por el escaso número de casos documentados en esta especie, Pedersen y Barlough'' describen 11 gatos sospechosos de padecer LES, dos de los cuales cumplían 4 criterios AAR, así como también hace Vítale-? con otro gato. De igual forma, el gato que describimos en el presente trabajo también cumple cuatro de estos criterios (trombocitopenia, proteinuria, úlceras orales y ANA positivo). Paralelamente, para el diagnóstico del LES nos podemos ayudar de los llamados signos mayores y menores en que son divididos los hallazgos clínicos del LES (Tabla 11)9. Se hace un diagnóstico de LES si existen dos signos mayores y un test serológico positivo o si existe un signo mayor, dos menores y un test serológico positivo". CASO CLÍNICO. Es remitido a nuestro hospital un gato siamés de dos años de edad, con una historia de apatía, anorexia, vómitos y gingivoestomatitis. El paciente estaba vacunado contra leucemia, panleucopenia, rinotraqueítis y calicivirosis. La estomatitis la padecía desde los diez meses de edad y los análisis de leucemia e inmunodeficiencia felinas (VLFe/VIF) habían sido negativos. El veterinario referente lo había tratado en varias ocasiones con antibioterapia y corticoesteroides, después de lo cual el gato volvía a recaer. Aparte de su problema oral, la apatía y anorexia también eran recurrentes, y en otro par de ocasiones había padecido conjuntivitis y problemas de vías respiratorias superiores, así como vómitos y diarrea. De su exploración física podemos destacar una ili 22 Lupus eritematoso sistémico en un gato. J. López Pèrez et al. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 20. n" 1. 2000. Tabla 4. Evolución de la analítica durante el tratamiento. Día 1 Día3 Día 7 Día 9 Día 20 Día SO Día 140 HCT{%) 22.2 21.6 27 28.3 31 34 36.9 Hb (g/dI) 6.4 6.2 7.4 7.6 7.3 10.3 11.6 PLT (por I) 75 x 10 9 73 x 10 9 82 x 10 9 118 x 10 9 160 x 10 9 175 x 10 9 294 x 10 9 BUN (mg/di) > 130 95 70.9 28.5 14.4 - 21 CREA (mg/di) 6.73 4.92 3.42 2.54 1.2 - 1.79 ALB (g/di) 2.24 - -- 2.32 - - GLOB (g/di) 5.63 - - - 49 -- Día 5: Inicio de tratamiento con prednisolona. Fotografía 2. Hiperecogenicidad de la corteza renal. gingivoestomatitis ulcerativa (Fig. 1) (encías y márgenes gingivales ulcerados y sangrantes), una temperatura de 40.5 "C y ligera deshidratación. Realizamos una bioquímica general, hemograma, ionograma, urianálisis, test VLFelVIF (Snap Combo Plus de IODO() y test de peritonitis infecciosa felina (Test Oiasystems Celisa-Fip de IODO(), cuyos resultados resumimos en la Tabla III. La ausencia de signos de enfermedad del tracto urinario inferior, junto con la densidad urinaria obtenida y la presencia de hipoalbuminernia nos hicieron pensar en un origen renal de la proteinuria/. Ésta fue evaluada de nuevo doce horas más tarde, volviéndose a obtener un resultado de 2+. El examen microscópico reveló un sedimento urinario inactivo y la densidad obtenida por refractometría fue similar a la de la primera medición. Teniendo presente el diagnóstico diferencial de glomerulonefropatía felina' (Tabla V) y tras iniciar un tratamiento a base de fluidoterapia, metoclopramida, ranitidina y enrofloxacina, procedimos a realizar dos radiografías laterolaterales, torácica y abdominal, así como una ecografía abdominal, siendo el único hallazgo relevante una hiperecogenicidad de las cortezas renales (Fig. 2), lo cual apoyaba la existencia de una glomerulonefritis. Dos días después del inicio del tratamiento sinTabla V. Diagnóstico diferencial de glomerulonefropatía en el gato. - Amiloidosis (muy rara en felinos, excepto abisinios). - Glomerulonefritis: 'VLFe 'VIF 'PIF "Pancreatítís "Poliartritís micoplasmal 'LES 'Neoplasias 'Diabetes mellilus "Familiar "ldiopática tomático, los valores renales habían descendido, pero seguían siendo altos, y la proteinuria era persistente; así, tras haber descartado las principales causas de glomerulonefritis felina (tabla 5) y apoyándonos en los hallazgos c1inicopatológicos, decidimos realizar un análisis de anticuerpos antinucleares (ANA). El test ANA resultó 1:320 (método IFI, negativo si <1:40, para nuestro laboratorio). El paciente cumplía 4 de los criterios establecidos por la AAR (trombocitopenia, fallo renal, úlceras orales y ANA +), así como 2 signos mayores, 2 menores y un test ANA (+). Al quinto día de su ingreso en el hospital, tras recibir el resultado de ANA, se comenzó un tratamiento con prednisolona a dosis de 4 mg/kg SID PO. Los cambios de la analítica en los controles posteriores quedan reflejados en la Tabla IV. Nueve días tras su ingreso en el hospital, el gato fue dado de alta. Quince días tras el inicio del tratamiento con prednisolona la estomatitis había mejorado sustancialmente, el gato ya no estaba decaído, el hematócrito era del 31% y las plaquetas habían aumentado a 160x 109 /L. Se redujo la dosis de prednisolona a 2 mg/kg SID. Un mes después el hemograma era normal y nuestro paciente se encontraba bien, por lo que ili 24 Lupus eritematoso sistémico en un gato. J. López Pérez et al. Clinica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 20, n" l, 2000. Tabla VI. Causas de título ANA positivo en perros y gatos. - LES'. - Desórdenes dérmicos: Pénfigo eritematoso (raras veces pénfigo vulgar)" Lupus discoide Demodicosis generalizada Hipersensibilidad picadura pulgas Pododermatitis de células plasmáticas - Desórdenes hematológicos: Anemia hemolitica inmunomediada Trombocitopenia inmunomediada - Desórdenes cardiopulmonares: Endocarditis bacteriana Dirofilariosis - Otros: Colangiohepatitis VLFe PlF Artritis reumatoide Tiroiditis Iinfocítica Neoplasias *Títulos moderados aaltos. **Títulos moderados. Títulos ANA(+) en desórdenes sin* o ** suelen ser bajos. se disminuyó la dosis a 1 mg/kg SID. Una semana más tarde el gato volvió al hospital aquejado de dolor bucal y ligera apatía, observándose una leve gingivitis. Se decidió por ello aumentar la dosis de prednisolona a 1.5 mg/kg SID. El paciente volvió tres meses después para control y la exploración y analítica resultaron normales. A partir de aquí su veterinario habitual continuó realizando los controles los cuales han sido satisfactorios según hemos sido informados. DISCUSIÓN. No siempre debemos esperar signos cutáneos al enfrentarnos a enfermedades autoinmunes como el LES. De hecho sólo alrededor del 20% de los gatos con LEs5, 7 padecen sintomatología cutánea (úlceras, eritema, costras, alopecia, exudados que pueden afectar a cualquier parte del cuerpo de forma simétrica o focal). En nuestro caso el diagnóstico se hizo basándonos en la presencia de trombocitopenia, fallo renal (proteinuria, azotemia junta con hipoalbuminemia e hiperglobulinemia), úlceras orales y ANA (+), cuatro de los once criterios del LES establecidos por la AAR. La analítica renal nos indicaba una glomerulonefropatía, ante la cual es importante hacer un diagnóstico diferencial (Tabla V). La mayoría de las glomerulopatías caninas y felinas están relacionadas con mecanismos inmunomediados. La presencia de inmunocomplejos en la pared glomerular suele iniciar el estado de glomerulonefritis '. El historial, exploración física y analítica nos permitieron descartar VLFe, VIF, PIF, pancreatitis, poliartritis y diabetes mellitus, no encontrando ninguna evidencia de neoplasia. El fallo renal con hipoalbuminemia, hiperglobulinemia, proteinuria, junto con trombocitopenia anemia no regenerativa y úlceras orales eran altamente sospechosos de enfermedad inmune. Al diagnóstico de LES contribuyó de manera muy importante un alto resultado de ANA. Los once gatos descritos por Petersen y Barlough presentaban los siguientes títulos: 1:40 (cuatro gatos), 1:80 (un gato), 1:100 (un gato), 1:180 (dos gatos), 1:320 (dos gatos), 1:1280 (un gato). El gato descrito por Vitale tenía un título de 1:160. Un título ANA (+) puede ocurrir en un gran número de patologias-? infecciosas, inflamatorias o neoplásicas (Tabla VI), sin embargo, no son títulos muy elevados. Un título ANA (+) es el criterio más importante para el diagnóstico de LES, siempre que se den a la vez otros criterios de la enfermedad y descartemos otros procesos que puedan dar ANA (+)12. Con respecto al test de células de lupus eritematoso (LE),la mayoría de los inmunólogos están de acuerdo en que el test ANA es superior para el diagnóstico de LES9, 12. Aunque son muchas las causas de estomatitis felinasb ", así como de estomatitis ulcerativa, de haber sido permitida por los dueños, una biopsia de la mucosa oral habría ayudado a complementar el diagnóstico de LES, ya que las lesiones histológicas habrían podido ser indicativas de la enfermedad. La anemia hemolítica asociada al LES es poco común en humana, perro y qato": 10. Suele ser común la anemia leve a moderada, no regenerativa ni hemolítica, secundaria a enfermedad crónica. Asimismo la trombocitopenia severa «100x109 /L) es también un raro hallazgo tanto en humanos como en qatos-". La trombocitopenia que nuestro paciente padecía era probablemente el resultado de una destrucción inmunomediada de las plaquetas, basándonos en la presencia de anticuerpos antinucleares y en una clara mejoría con un tratamiento inmunosupresor. Nuestro paciente mejoró sólo con el tratamiento a base de prednisolona, aunque no siempre sucede así. En los casos en los que no podemos lograr una clara mejoría con la prednisolona es necesario el uso de otras sustancias como el clorambucilo, sólo o en combinación con prednisolona7,1O. . & 25 BIBLIOGRAFIA. 1. Angarano DW. Erosive and ulcerative skin disease: lupus erythematosus. The Veterinary Clinics of North America. Saunders. 1995; 25: 4; 871885. 2. Barber PJ. Proteinuria. En: Bainbridge J., Elliott J.: Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology. BSAVA. 1996; 75-84. 3. Grauer GE Glomerulonefropatías. En: Nelson RW, Couto CG.: Pilares de Medicina Interna en Animales Pequeños. Intermédica. 1995; 447-452. 4. Heise SC, Smith RS. 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