Utilización en bomba de infusión continua de medicamentos y sueros en el perro

-ARTíCULO DE REVISIÓN- : Utilización en bomba de infusión continua de medicamentos ysueros en el perro A. FONT Hospital Ars Veterinaria. Cardedeu, 3. 08023, Barcelona. Resumen. En este trabajo se revisan diferentes medicamentos y soluciones que se pueden utilizar en infusiones continuas con bombas de infusión por vía endovenosa. La mayoría de estas soluciones y medicamentos se utilizan en situaciones de emergencia o de cuidados intensivos. Se describen varias situaciones clínicas en las que la utilización de estos productos está indicada, así como diferentes fórmulas y tablas que nos permiten calcular la cantidad de medicamento a administrar o la frecuencia de administración según el peso del perro. Palabras clave: Infusión continua; Cuidados intensivos; Perro. Introducción La administración de medicamentos y soluciones con bombas de infusión continua por vía endovenosa, es una práctica habitual en las unidades de cuidados intensivos de los hospitales tanto de medicina humana como de veterinaria. Si bien la mayoría de veterinarios en nuestro país utiliza actualmente sueros en la práctica clínica diaria, ya sea en pequeños consultorios, clínicas u hospitales, las infusiones continuas de medicamentos y soluciones se utilizan con menos frecuencia y no todos los veterinarios las usan de una manera rutinaria. Muchos de los medicamentos que se utilizan en situaciones de emergencias o en cuidados intensivos tienen un efecto rápido y corto y por ello deben ser administrados en forma continua para mantener unos niveles séricos constantes y por lo tanto lograr el efecto farmacológico deseado'!'. Por otro lado las dosis de estos medicamentos pueden ser rápidamente modificadas hasta lograr el efecto farmacológico para cada caso en concreto'!'. Algunos de estos medicamentos vienen preparados en soluciones especiales listas para administrar, mientras que otros deben de ser previamente diluidos con sueros. A medida que el veterinario tenga más conocimientos de la fisiopatología de las diferentes situaciones clínicas y de los medicamentos y soluciones que existen en el mercado, le va a resultar evidente las ventajas que le pueden ofrecer estos productos en infusión continua, especialmente en situaciones de medicina de emergencia y cuidados intensivos. Para ello lo único --------- 86 CUNlCA VETERINARIA DE PEOUEÑOS AN1MAI..Es. REl/lorrA ORC1AL DE AVEPA que vamos a necesitar va a ser una bomba de infusión volumétrica y si es posible un aparato para medir la presión arterial'v. También deberemos realizar unos cálculos mediante unas sencillas fórmulas o disponer de unas tablas con los valores de frecuencia de administración en relación a la dosis y el peso del animal'!'. Equipamiento En el Hospital Ars Veterinaria utilizamos bombas de infusión volumétricas, de funcionamiento peristáltico", que nos permiten administrar fluidos a un volumen constante durante un periodo de tiempo concreto de una manera fácil y precisa, independientemente del tipo de líquido utilizado'!'. Para poder administrar estos líquidos son necesarios unos equipos de infusión especiales". La bomba de infusión con jeringuilla se utiliza en el caso que se tenga que administrar pequeños volúmenes de líquidos ya que son mas precisas'ê'. Las bombas de infusión administran líquidos en el espacio intravascular mediante presión, es decir producen una presión positiva para poder superar la presión venosa'!', Estas máquinas pueden detectar la presencia de aire mediante ultrasonidos en el equipo de infusión, así como la presencia de oclusión como consecuencia de la formación de coágulo, extravasación del líquido o de obstrucción mecánica de la vía por la posición del animal(3). La presión de alarma de oclusión puede ser ajustada y personalizada en 3 valores diferentes hasta un máximo de 1,5 bar(3). Gracias a esto se pueden acortar los tiempos de alarma en caso de oclusión'ê'. Sin em- de medicamento y el peso del animal. Con las tablas no es necesario realizar tantos cálculos, con lo que en situaciones de urgencia, es mucho más rápido y práctico. Con algunos ejemplos prácticos podremos comprobar cómo realizamos estos cálculos mediante unas sencillas formulas y cómo se aplican en situaciones clínicas: Utilización en bomba de infusión continua de medicamentos ysueros en el perro bargo debemos de tener presente que con las bombas que trabajan con presiones altas existe más riesgo de extravasación y tardan más en avisar, mediante la alarma acústica, que los líquidos no están siendo administrados por vía intravenosa (3). Medicamentos En nuestro hospital utilizamos diferentes medicamentos (Tabla I) administrados en general en soluciones base de glucosa" alS% o salina fisiológica" al 0,9%, siguiendo las instrucciones del medicamento a utilizar (4,5). Siempre deberemos retirar de la solución base el mismo volumen del medicamento que vamos a añadir, para que de esta manera el volumen total que vamos a administrar en infusión continua sea el mismo que la solución base original'!'. Este punto es importante, ya que los cálculos de las dosis de medicamentos en infusión continua, se basan en el concepto del volumen de la solución final (solución base y medicamento) y en el tiempo de administración, que es lo que nos va a dar la frecuencia de administración equivalente a la dosis del medicamento calculado'!'. Soluciones y sueros Las soluciones conteniendo medicamentos y los sueros (Tablas II y III) nos vienen ya comercialmente preparadas, por lo que no es necesario modificar la preparación. Para ello deberemos considerar la situación clínica, la dosis del medicamento en la solución en función del peso del animal y el tiempo de administración. Fórmulas para calcular las infusiones continuas Las dosis de los medicamentos para administrar en infusión continua nos vienen en mg/kg/minuto, mg/kg/hora y en mcg/kg/minuto. El concepto general de la infusión continua se basa en determinar la cantidad de medicamento que debemos añadir a un volumen concreto de solución base para conseguir la dosis adecuada'!'. Para ello disponemos de unas fórmulas que nos facilitan los cálculos de una manera sencilla y rápida'<". También podemos diseñar unas tablas que nos pueden indicar en función del peso del animal y la frecuencia de administración ya predeterminada, la cantidad de medicamento a añadir para un volumen concreto de la solución base, o calcular directamente la frecuencia de administración en relación a la dosis • Fórmula nOI. En infusiones con poco volumen de solución base y frecuencias de administración bajas durante periodos cortos de tiempo, es muy cómodo utilizar la siguiente fórmula, en el caso de que la dosis la tengamos en mg/kg/horav": cantidad de medicamento en mg = dosis en mg x kg de peso x horas de infusián • Ejemplo: administrar diazepan" a dosis 0,3 mg/kg/ hora a un perro de 22 kg que se nos presenta en un status epiléptico: 26,4 mg de diazepan = 0,3 mg x 22 x4horas Si utilizamos una bomba de infusión Infusomat con una jeringuilla de un volumen de 50 mi de solución glucosada al 5%, la frecuencia de administración nos viene dada al dividir el volumen (50 ml) por el tiempo (4 horas), es decir 12,5 ml por hora. Si utilizamos una jeringuilla de 20 ml, la frecuencia de administración sería de 5 mi por hora. Con cualquiera de estas dos frecuencias estamos administrando la misma concentración continua de este medicamento con los efectos farmacológicos deseados. Si la dosis nos viene en minutos, sencillamente debemos convertir las horas en minutos añadiendo a la fórmula multiplicar por 60 (l hora equivale a 60 minutos). Podemos aplicar la misma fórmula aunque la dosis sea en mcg/kg/minuto, aunque el resultado obtenido debe ser convertido a mg, dividiendo por 1000, (l mg equivale a 1000 mcg). • Fórmula n° 2. Si partimos de la base de un volumen de solución de glucosa al 5% de 250 ml Yde una frecuencia de administración de 15 mI por hora podemos aplicar la siguiente fórmula'D: cantidad de medicamento en mg = dosis de medicamento en mcg/kg/min x peso en kg • Ejemplo: debemos administrar dopamina' a la dosis 87 ---------- Clin ver Pequeños Anim Vol. 21 n02 2001 ARTUR Fo T Tabla I. Medicamentos más frecuentemente utilizados en infusión continua: indicaciones y dosis«s. Medicamento Acción/indicación Dosis 1-4 mcg/kg/min dilata las arterias renales, incrementa el flujo renalDopamina (dosis baja) Dopamina (dosis alta) incrementa la presión arterial 10-20 mcglkg/min 5 mcg/kg/min inotrópico positivo shock cardiogénico o sépticoDopamina (dosis media) 2.5-10 mcg/kg/min efecto inotrópico positivo shock cardiogénico o sépticoDobutamina Nitroprusiato sódico 2-10 mcg/kg/min Diazepam ataques vasodilatador insuficiencia cardiaca congestiva 0,1-0,5 mg/kg/h antinflamatorio esteroideo lesión aguda médula espinalMetilprednisolona (succinato sódico) 30 mg/kg en 15 min 5,4 mg/kg/h 24-48h h 0.5 mg/kg/h Metoclopramida incremento vaciamento gástrico, antiemético 0,01-0,02 mg/kg/h Cimetidina tratamiento y profilaxis ulceración gástrica y duodenal Tiopental sódico Gluconato cálcico depresión respiratoria y SNC status epilepticus, respiración asistida bolo IV 2-5 mg/kg 5 mg/kg/h CRI hipocalcemia, arritmia por hiperpotasemia 5-20 UT en 30 min Oxitocina inducción parto, incremento contracciones uterinas y lactación máximo O,SmEq/kg/h Cloruro potásico prevenir o tratar deficiencias de potasio 6-8 mg/kg 5 min 10-40 mcg/kg/min Procainamida la mg/kg/h Arritmias supraventriculares y ventriculares. Utilizar en el caso que la lidocaína no sea efectiva Verapamil Arritmias supraventriculares, taquicardias O,OS-O,ISmg/kg IV 2-10 mcg/kglmin Lidocaína Arritmias ventriculares, taquicardia ventricular de 4 mcg/kg/min a un perro de 30 kg que se nos presenta con una insuficiencia renal aguda con oliguria. 4 mcg x 30 kg = 120 mg de dopamina se debe añadir a la solución de 250 ml de glucosa Braun al5% a una frecuencia de 15 ml por hora. La dopamina viene comercializada en 20 mg/ml de solución, con lo que 6 ml de dopamina debe ser añadido a los 244 mI de suero de glucosa al 5% (6 mI menos de solución). El mismo volumen de 6 ml que vamos a añadir de medicamento, debe ser retirado de la solución base para tener el mismo volumen final de 250 ml de solución. • Formula n° 3. Mediante estas dos fórmulas podemos hacer los cálculos con todas las variables posibles'v: dosis mcg/kgimin x kg x volumen solucián cantidad de medicamento enmg = ------------ __ frecuencia ml/I: xfactor de conversión 16,67 dosis mcgikg/h x kg x volumen solucián frecuencia administraciónmllh = -------------- cantidad medicamento mg x16,67 • Ejemplo: un perro de 32 kg con una cardiomiopatía dilatada se nos presenta con shock cardiogénico. De- --------- 88 CÚNlCA VCJEUNARIA DE PEQuEÑos ANIMALEs, REVISTA OACIAL DE AVEPA 1-2 mg/kg lidocaína 5% en bolo IV bemos administrar dopamina (dosis media) de 5 mcg/kg/min para obtener efectos inotrópicos de una manera rápida. Para ello elegimos las variables de un suero de 100ml glucosado al 5% como solución base y una frecuencia de administración baja, 10 ml/h, para no aumentar la presión venosa. 96 mg de dopamina = 5 mcg X 32 kg x100 ml 10 ml/h x 16,67 Como la dopamina se presenta comercialmente en 20 mg/ml deberemos añadir 4,8 ml del medicamento a la solución glucosada al 5%. • Formula n° 4. En el caso de la solución salina hipertónicas al 7,5% la dosis nos viene dada en ml/kg x minutos, con lo que no podemos utilizar ninguna de las fórmulas anteriores. Para conocer la frecuencia de administración en mllh que debemos poner en la bomba de infusión utilizaremos la siguiente fórmula: 60 min dosis en ml x peso kg # ml/h = ----- x 1h minutos Utilización en bomba de infusión continua de medicamentos ysueros en el perro Tabla Il. Soluciones medicamentos Acción/indicación Dosis Metronidazol Infecciones anaerobias 30-80 mcg/kg/min lidocaína al 0,4% Lidocaína Arritmias ventriculares taquicardia ventricular Tabla III. l Omg/kg cada 8 h 5-7 días frecuencia máxima 300ml/h Sueros Acción/indicación Dosis diuresis osmótica Manitol20% traumatismo craneal glaucoma, meningitis Oliguria.O.Zó-ü.S g/kg 20-30 min cada 4-6h 0,5-1g/kg/h en 2-6 h. Traumatismo craneal y glaucoma: 1,5-2g/kg en 30 minutos shock hipovolérnico hipoalburninemia 10-20 ml/kg día Iml/kg/h Dextrano 70 salino o glucosado Hipertónico salino 7,5% Shock hipovolémico traumatismo craneal 0,5-1 mEq/kg 5ml/kg/h Bicarbonato sódico 116M acidosis metabólica • Ejemplo: un peno pastor alemán de 30 kg se nos presenta en shock como consecuencia de una dilatación-torsión de estómago. Elegimos administrar suero salino hipertónico 7,5% a la dosis de 3ml/kg en 5 minutos. Para determinar la frecuencia de administración en mlIh utilizaremos la formula: 60 min 3 mI x 30 kg 5 min lOSO ml/h = ------x 1h Situaciones clínicas Para el correcto tratamiento de los traumatismos o enfermedades que afectan a los diversos órganos, es fundamental llegar a un diagnóstico clínico. El veterinario debe tener un conocimiento de la anatomía yfisiología, realizar una buena historia yexploración clínica, yfinalmente tener un conocimiento de los productos farmacológicos que tiene a su disposición. A continuación vamos a describir diferentes situaciones clínicas en las que nos podemos encontrar en la 3-5 ml/kg en 2-5 min práctica clínica yen las que vamos a utilizar medicamentos o soluciones en infusión continua. Sistema nervioso central Entre los procesos de emergencia más habituales que vamos a considerar yque afectan al sistema nervioso central, tenemos las lesiones agudas de la médula espinal, el traumatismo agudo craneal ylos ataquescontinuados. 1. Traumatismo agudo craneal El diagnóstico de traumatismo craneal se basa en la historia de traumatismo previo seguido de alteraciones neurológicas que afectan al cerebro'?'. La evaluación neurológica seriada es fundamental para localizar la lesión yvalorar la progresión del proceso'?'. El tratamiento de las lesiones traumáticas del sistema nervioso central requiere el conocimiento de la neuroanatomía y fisiología básica, así como de los medicamentos ysueros que debemos de utilizar'?', A pesar que las causas 89 --------- Clin Vet Pcqucños Antm Vol. 21 n02 2001 ARTUR FONT pueden ser múltiples, la fisiopatología en líneas generales es la misma. En el momento del traumatismo se producen lesiones y hemorragias en las estructuras neuronales (lesión inicial), y seguidamente se siguen produciendo lesiones como consecuencia de la liberación de los mediadores inflamatorios y si la hemorragia continúa aparecen lesiones secundarias. El resultado final de edema progresivo o hemorragia, produce un aumento de la presión intracraneal y una dificultad en la circulación sanguínea cerebralv", Lo primero que debemos hacer es hospitalizar y mantener en observación el animal por lo menos durante 24 horas. Mantener la cabeza elevada y administrar oxígeno si es necesario. En el caso de hemorragias o fracturas compresivas el tratamiento será quirúrgico inmediato'": 8). Las lesiones craneales pueden cursan con shock con lo que en caso de que tengamos shock no cardiogénico y sea necesario administrar sueros y el animal no esté deshidratado, utilizaremos una solución salina hipertónicas al 7,5%, evitando con ello las soluciones de cristaloides con frecuencias de administración muy altas con el consiguiente riesgo que tenemos de empeorar el edema cerebral. Después de estas medidas generales el objetivo del tratamiento del traumatismo craneal es prevenir las lesiones secundarias, reducir la inflamación y la presión craneal y mantener la perfusión sanguínea. En caso de edema cerebral, empeoramiento del estado neurológico o en animales en estado comatoso, a pesar que pueda haber hemorragia cerebral, utilizaremos un diurético osmótico, la solución de manitol" al 20%. El manitol actúa provocando un gradiente osmótico hacia el espacio intravascular (el agua pasa del espacio intersticial craneal al intravascular) y por lo tanto produce una disminución de la presión intracraneal. El efecto es rápido (5 a 10 minutos) y la duración oscila entre 3 a 5 horas, con lo que se repetirá a intervalos de 4 a 6 horas según sea conveniente'?'. La administración 15 minutos después, de una dosis de 0,7 mg/kg de furosemida por vía endovenosa o intramuscular potencia el efecto osmótico del manitol'" 8). Aunque muchos autores utilizan los corticoides, el efecto beneficioso de estos medicamentos en el traumatismo agudo craneal no está probado, e incluso pueden provocar efectos indeseables'?': 2. Lesión aguda de médula espinal En los traumatismos de la médula espinal en muchos casos se requiere un tratamiento médico y quirúrgico, por ejemplo en las hernias discales y las fracturas o inestabilidad de las vértebras'?'. Para ello el primer paso --------- 90 CUNICA VE.TERINARJA DE PEQuEÑos AN1MAIEs, REVlSrA ORClAL DE AVEPA que debe realizar el clínico es mediante la historia y exploración neurológica localizar la lesión. Una vez realizado el diagnóstico de lesión de médula espinal, el tratamiento médico con glucocorticoides (succinato sódico de metilprednisolona') está indicado para contrarestar las alteraciones que se producen como consecuencia del trauma'?'. Para obtener buenos resultados con estos medicamentos, deben administrarse no más tarde de las 8 horas después de haberse producido el traumatismo. La utilización de este medicamento pasado este periodo de tiempo no está indicada ya que puede empeorar la recuperación del animal'?'. Si el trauma se ha producido hace menos de 3 horas utilizaremos un bolo de 30 mg/kg de metilprednisolona por vía endovenosa lenta durante 15 minutos y pasadas las 2 horas prepararemos una infusión continua (Fórmula 3) en solución salina o glucosada al 5% a la dosis de 5,4 mglkg/h durante 24 horas. En el caso de que el traumatismos se haya producido hace más de 3 horas pero inferior a 8 mantendremos la infusión continua durante 48 horas'". • Ejemplo: un perro mestizo de 20 kg de peso ha tenido un accidente de tráfico hace aproximadamente 20 minutos y se presenta con parálisis del tercio posterior como consecuencia de una fractura sin desplazamiento de una vértebra lumbar. Previamente a la cirugía administramos un bolo por vía endovenosa durante IS minutos de 600 mg de metilprednisolona'. Preparamos una infusión continua de 24 horas de metilprednisolona' (5,4 mg/kg/h) mediante la fórmula 3, para administrar a partir de las 2 horas del bolo de 600 mg. El volumen de suero es el de mantenimiento (solución glucosalina o de cloruro sódico al 0,9% suplementada con cloruro sódico) para 24 horas que en este caso es 1.000 mI. También podemos utilizar otra vía y hacer una dilución menor en botellas de 100 ó 250 ml de suero glucosado al 5% o salino al 0,9%: 5,4 mg x20 x1000 ml 1.556 mg de metilprednisolona = --------- 41,6 ml/h x 16,67 Para prevenir lesiones gastrointestinales utilizaremos cimetidinai en infusión continua o por vía subcutánea cada 6 u 8 horas. 3. Ataques continuos En el caso de que un perro no responda al tratamiento de diazepam" y fenobarbital" en bolo por vía endovenosa, se puede administrar diazepam en infusión Utilización en bomba de infusión continua de medicamentos y sueros en el perro continua'?'. Sin embargo el diazepam se puede alterar con la luz y se absorbe con los tubos y jeringuillas de plástico. Como consecuencia de ello se produce una disminución de la actividad del medicamento con el tiempo, con 10 que es mejor preparar una nueva solución para infusión cada 4 horas'?'. El tiopental sódico' en bolo y posteriormente en infusión continua es más efectivo en controlar los ataques'?'. La dosis puede ser aumentada si es necesario o disminuirla progresivamente cada 4-6 horas si los ataques se controlan, pero no retirarla de una manera brusca ya que se pueden volver a producir más ataques'?'. En los casos en los que sea necesario hay que mantener el animal con un tubo endotraqueal y monitor cardiaco y respiratorio'?'. • Ejemplo: un perro mestizo de I S kg de peso se nos presenta con ataques continuados que no se controlan con bolos de diazepan ni fenobarbital. Preparamos tiopental sódico con suero fisiológico al 0,95% Braun a una dilución de 19 en 20 ml, es decir 1 mI equivale a SO mg de tiopental sódico. Utilizamos la fórmula 1 para saber la cantidad de tiopental sódico que hay que administrar durante un periodo de 6 horas por ejemplo. Elegimos la dosis de tiopental en infusión continua de S mg/kg/hora. 450 mg tiopental sódico = 5 mglkg/h x 15 kg x 6 horas Mediante los factores de conversión podemos pasar los mg a mI: 20 ml ----- x 450 mg = 9 ml tiopental sódico 1000 mg Utilizando la bomba de infusión con una jeringuilla de 20m con la solución de tiopental (perfusor fm), programando el volumen total de 9 mI para 6 horas tendremos automáticamente la frecuencia de administración de l,S ml/h. Podemos también partir de un volumen y frecuencia de administración predeterminada para que de esta manera los cálculos sean más fáciles y rápidos. Utilizaremos la dilución de tiopental sódico de I gen 20 mI (l mi equivale a SO mg). La dosis de tiopental será de S mglkg/hora, la frecuencia de administración de S mllh y el volumen total de la solución de SO mg. Para hacer los cálculos utilizaremos los factores de conversión: 5 mg/kg 50 ml ---- x x ---- = Iml/kg 5ml 1 h50mg 1h Iml El resultada final es el de 1 ml por 1 kg de peso, o lo que es lo mismo el peso equivale a la cantidad de tiopental sódico en mI. Así por ejemplo para 1 S kg de peso habrá que añadir IS mI de tiopental sódico a una solución salina al 0,9% para tener una solución total de SO mI con una frecuencia de administración de Sml/h. Sistema cardiovascular Cuando el corazón falla en su misión de bombear la sangre que necesitan los tejidos del organismo se produce una insuficiencia cardíaca-'?'. Este fallo puede ser como consecuencia de alteraciones en la función sistólica como las enfermedades que afectan a las válvulas, la cardiomiopatía dilatada y las arritmias't?'. También puede producirse una insuficiencia cardíaca en las enfermedades del pericardio o en las cardiomiopatías hipertróficas en las que existe un fallo en la función diastólica, es decir un fallo en el llenado venrriculari'?'. Las causas más frecuentes de insuficiencia cardíaca que podemos encontrar en la clínica son la insuficiencia valvular crónica y la cardiomiopatía dilatada en el perro y la cardiomiopatía hipertrófica en el gato'!". En la mayoría de situaciones clínicas el tratamiento va encaminado a mejorar los signos clínicos'!". Por ello resulta fundamental la evaluación del estado hemodinámico del animal para poder elegir el tratamiento más adecuado. Existe una amplia gama de medicamentos que nos van a permitir regular el ritmo y la frecuencia cardíaca, aumentar la capacidad de contracción del corazón, alterar el volumen sanguíneo disminuyendo la presión venosa y con ello la congestión (precarga), o actuando sobre el tono de las arterias provocando una disminución de la resistencia (postcarga)!'!'. Para ello es muy importante que el veterinario tenga un conocimiento de la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca, esté familiarizado con los métodos de diagnóstico, y pueda con ello valorar la situación clínica en la que se encuentra este animall'". 1. Insuficiencia cardíaca congestiva En el caso de la insuficiencia cardíaca con edema agudo de pulmón, el punto importante es disminuir la presión venosa para eliminar la congestión, y favorecer la postcarga mediante una disminución de la presión arterial!' I). El nitroprusiato sódico" es un patente hipotensor que produce una disminución de la resistencia vascular periférica tanto de las venas como las arterias'!". Como consecuencia de la disminución de la precarga y la postcarga la 91 ------- __ Clin Vet Pequeños Anim Vol. 2 J n" 2 200 1 ARTUR FONT Tabla IV. Cantidad de nitroprusiato sódico que hay que añadir a 100 mI de solución glucosada al 5% a la frecuencia de 5 ml/h. kg ml kg ml kg mI I 0,23 16 3,74 31 7,43 20,47 17 3,98 32 7,67 30,71 18 4,31 33 7,91 40,95 19 4,59 34 8,15 5 1,19 20 4,79 35 8,39 61,43 21 5,03 36 8,63 71,67 22 5,27 37 8,87 81,91 23 5,51 38 9,11 92,15 24 5,75 39 9,35 10 2,39 25 5,99 40 9,59 11 2,63 26 6,23 41 9,83 12 2,87 27 6,47 42 10,07 13 3,11 28 6,71 43 10,31 14 3,35 29 6,95 44 10,55 15 3,59 30 7,19 45 10,79 utilización del nitroprusiato produce un aumento de la cantidad de sangre bombeada por minuto''?'. Este medicamento es el de elección en el caso de una insuficiencia cardíaca descompensada con edema agudo de pulmón, pero deberemos utilizarlo con precaución debido a los fuertes efectos hipotensores y al riesgo de toxicidad como consecuencia del acúmulo de cianuro en el caso de tratamientos prolongados'! 1,12). En nuestra experiencia es bien tolerado y son muy raras las crisis hipotensivas con las dosis recomendadas, aunque se debe tener monitorizada la presión arterial. Una vez preparada la solución es estable solamente 4 horas, con lo que pasadas estas horas se debe desechar y preparar una nueva solución'!". El nitroprusiato sódico debe ser siempre administrado diluido en solución de glucosa al 5% y una frecuencia de administración lo más baja posible. La solución es sensible a la luz, con lo que debe de protegerse envolviéndola con el papel de estaño que viene suministrado con el medicamento. El nitroprusiato tiene un efecto muy rápido con lo que es necesario un seguimiento clínico muy estricto para poder modificar la dosis hasta conseguir el efecto deseado'!". Empezamos con una dosis de 2 ug/kg/minuto y si es necesario se incrementa añadiendo a la solución base 1 ug/kg/minuto cada 30 rninutost!", La infusión continua se debe mantener durante 24 ó 48 horas hasta que no exista evidencia de edema de pulmón y el animal pueda recibir medicación por vía oral. Para hacer los cálculos de este medicamento utilizaremos la fórmula n° 3. Sin embargo como la utilización de este medicamento es en situaciones de emergencia es muy útil tener una tabla (Tabla N), donde ya tenemos calculado según el peso del perro la cantidad de medicamento en ml (1 ml equivale alO mg de nitroprusiato) que debe- ---------92 CÚNICA VEnllINARlA DE PEQUEÑos AN!MAlls, REVISTA ORCIAL DE AVEPA mos añadir a los 100 ml de una solución glucosada al 5% con una frecuencia de administración de 5 mI/h. También podemos utilizar otra tabla en la que partimos de una solución base de 250 ml y según el peso tenemos la frecuencia de administración para una dosis concreta (Tablas V y VI). Para favorecer la diuresis podemos utilizar la doparnina' (Fórmula 3) a dosis bajas 2 ug/kg/minuto (Tabla VII). La dopamina es un precursor de la norepinefrina, que estimula los receptores dopaminérgicos, beta-2 adrenérgicos y los alfa-adrenérgicos en función de la dosis que se utilice(Il). A dosis bajas (1-4 ug/kg/min) se produce una estimulación de los receptores dopaminérgicos provocando una vasodilatación de las arterias renales consiguiendo con ello un aumento de la perfusión sanguínea renal y de la filtración glomerular, con lo que aumenta el flujo de orina y la eliminación de sodio, y ayudando de esta manera a eliminar la congestión'' I). Sin embargo a estas dosis la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea no sufren variaciones'' I). En el caso de existir fallo en la contractibilidad como ocurre en la cardiomiopatía dilatada es necesario utilizar medicamentos inotrópicos, dopamina' o dobutamina''. La dopamina, como hemos comentado anteriormente, es menos selectiva y la dosis es diferente según sea el efecto deseado'!". En este caso deberemos utilizar la dosis media para poder aumentar la contractibilidad del miocardio (Tabla VIII) mediante estimulación de los receptores adrenérgicos alfa y beta-I (11). Por otro lado la dobutamina'' es fundamentalmente un medicamento inotrópico. Produce una estimulación de los receptores adrenérgicos alfa y beta-l en el músculo cardiaco y aumentando el output cardiaco pero sin alterar prácticamente la perfusión sanguínea renalí'!'. Utilización en bomba de infusión continua de medicamentos y sueros en el perro Tabla V. Solución de 250 ml de suero glucosado al 5% (245 ml) Y50 mg de nitroprusiato sódico (5 mi) a la dosis de 2 ug/kg/minuto. kg mI kg mI kg mI 10,6 16 9,6 31 18,6 21,2 17 10,2 32 19,2 31,8 18 10,8 33 19,8 42,4 19 11,4 34 20,4 53 20 12 35 21 63,6 21 12,6 36 21,6 74,2 22 13,2 37 22,2 84,8 23 13,8 38 22,8 95,4 24 14,4 39 23,4 10 6 25 15 40 24 11 6,6 26 15,6 41 24,6 12 7,2 27 16,2 42 25,2 13 7,8 28 16,8 43 25,8 14 8,4 29 17,4 44 26,4 15 9 30 18 45 27 Tabla VI. Solución de 250 mi de suero glucosado al 5% (245 ml) Y50 mg de nitroprusiato sódico (5 mI) a la dosis de 3 ¡.¡g/kglminuto. kg mI kg mI kg mI 1 0,9 16 14,4 31 27,9 21,8 17 15,3 32 28,8 32,7 18 16,2 33 29,7 4 3,6 19 17,1 34 30,6 54,5 20 18 35 31,5 65,4 21 18,9 36 32,4 76,3 22 19,8 37 33,3 87,2 23 20,7 38 34,2 98,1 24 21,6 39 35,1 10 9 25 22,5 40 36 11 9,9 26 23,4 41 36,9 12 10,8 27 24,3 42 37,8 13 11,7 28 25,2 43 38,7 14 12,6 29 26,1 44 39,6 15 13,5 30 27 45 40,5 Para la utilización de la dobutamina" preparamos una solución de 500 mI de suero glucosada al 5% con 8 mEq de cloruro potásico? y 250 mg de dobutamina" y utilizamos las tablas para calcular los rnl/h en función del peso y la dosis elegida, incrementándola hasta que se consiga el efecto deseado (Tabla IX y X). 2. Arritmias Las arritmias ventriculares se nos pueden presentar en situaciones de emergencia y el riesgo de muerte súbita es muy alto con lo que se debe actuar rápidamente. En estos casos la utilización de lidocaínar en bolo por vía endovenosa es la medicación de elección'P? .Es'te bolo se puede repetir hasta 4 veces en intervalos de 5 minutos. Una vez contrarestada la arritmia utilizaremos una perfusión continua de la solución de lidocaína? al 0,4% a dosis de 50 mcg/kg/min para mantener el ritmo cardiaco. Si la arritmia es controlada se puede retirar la lidocaína sin necesidad de ir bajando la dosis progresivamente'!". La Iidocaína" al 0,4% viene ya diluida con lo que deberemos hacer el siguiente cálculo para poder administrar la dosis elegida. • Ejemplo: un perro pastor alemán de 35 kg de peso desarrolla una taquicardia ventricular durante el post-operatorio de la cirugía de una dilatación-torsión de estómago. Como la infusión continua necesita de muchas horas para conseguir el efecto deseado, se utiliza inicialmente una infusión lenta de un bolo de 2mglkg de lidocaína" al 5% para poder restablecer el ritmo sinusal. Para mantener este ritmo sinusal elegimos una infusión continua a la dosis de 50mcg/kg/minuto de una solución de Iidocaína" al 93 --------- Clin Vet Pequeños Anim Vol. 21 n02 2001 ARTUR FONT Tabla VII. Efecto renal dopamina (dosis baja). Solución de 500 rnl con 290 rnl de suera glucosado al 5% o solución salina al 0,9% y 10 rnl (200 mg) de dopamina a la dosis de 2 ug/kg/rninuto. kg mI kg mI kg mI 1 0,3 16 4,8 31 9,3 2 0,6 17 5, I 32 9,6 3 0,9 18 5,4 33 9,9 41,2 19 5,7 34 10,2 51,5 20 6 35 10,5 61,8 21 6,3 36 10,8 72,1 22 6,6 37 11,1 82,4 23 6,9 38 11,4 92,7 24 7,2 39 11,7 10 3 25 7,5 40 12 11 3,3 26 7,8 41 12,3 12 3,6 27 8,1 42 12,6 13 3,9 28 8,4 43 12,9 14 4,2 29 8,7 44 13,2 15 4,5 30 9 45 13,5 Tabla VID. Efecto inotrópico dopamina (dosis media). Solución de 500 rnl con 290 ml de suero glucosado al 5% o suero salino al 0,9% y 10 mi (200 mg) de dopamina a la dosis de 5 ug/kg/minuto. kg mi kg I 0,75 16 21,5 17 3 2,25 18 4319 53,75 20 64,5 21 75,25 22 86 23 96,75 24 10 7,5 25 11 8,25 26 12 927 13 9,75 28 14 10,5 29 15 11,3 30 0,4%. Esta solución contiene 4mg por ml, con lo que deberemos convertir la dosis que la tenemos en microgramos (mcg) a miligramos (mg). Para ello utilizaremos la Fórmula n" 1 que nos permite tener la cantidad de mg de medicamento a administrar: 60mill 1 mg Dosis pglkg/mill x peso en kg x ----x--- mg lidocaina 1 h 1000 pg 50 pg/kg/mill x 35 kg x 6011lill 1 g ---- x--- =10511lgfll 1 h 1000 pg Como la lidocaína al 0,4% lleva 4 mg/ml en solución, para saber la frecuencia de administración que debemos poner en la bomba de infusión, utilizaremos los factores de conversión: --------- 94 CÚMCA VETERINARIA DE PEQUEÑOS AN!MALEs, REVISTA OACIAL DE AVEPA mI kg mI 12 31 23,3 12,8 32 24 13,5 33 24,8 14,3 34 25,5 15 35 26,3 15,8 36 27 16,5 37 27,8 17,3 38 28,5 18 39 29,3 18,8 40 30 19,5 41 30,8 20,3 42 31,5 21 43 32,3 21,8 44 33 22,5 45 33,8 mg 1ml x =ml/h h4mg lOSmg 1ml x 26,5 ml/h h4mg En función del peso del animal ypartiendo de las dosis de 25,50 Y 75 ug/kg/rninuto podemos hacer unas tablas para tener de esta manera la frecuencia de administración para 24 horas de una manera más rápida (Tabla XI, XII Y XIII). En el caso que la lidocaína no sea efectiva podemos utilizar la procainamida', aunque en caso de shock, insuficiencia cardíaca avanzada o insuficiencia renal su uso está contraindicadoüv, Utilización en bomba de infusión continua de medicamentos y sueros en el perro 6. El nitroprusiato sódico en infusión continua se debe utilizar como máximo durante 4 horas ya que hay riesgo de toxicidad. a) Verdadero. b) Falso. 7. En el caso de ataques continuos, no controlados, el medicamento de elección en infusión continua es: a) Tiopental sódico. b) Bromuro potásico. c) Fenobarbital. d) Bicarbonato sódico. 8. En la insuficienci~ renal aguda la dopa~ina es uno de los medicamentos de elección empezando con dosis bajas y, dependiendo de la respuesta, Ir aumentando la dosis hasta conseguir el efecto deseado. a) Verdadero. b) Falso. 9. En el shock cardiogénico la dobutamina es uno de los medicamentos de elección pero su uso está contraindicado si la función renal está alterada. a) Verdadero. b) Falso. 10.En el caso de que los niveles séricos de potasio sean bajos (2,4 mEq/L) utilizaremos un suero que lleve potasio como el lactato de Ringer. a) Verdadero. b) Falso. * Las respuestas a estas preguntas se publicarán en el próximo número de Clínica Veterinaria de Pequeños Anima/es. Bibliografía l. Macintire DK. The practical use of constant rate infusión. En: JD Bonagura. (ED): Kirk's Current Veterinary Therapy XII, WB Saunders Company. Philadelphia, 1995: 184-188. 2. Crowe DT y Spreng DE. Doppler assessment of blood flow and pressure in surgical and critical care patients. En: JD Bonagura. (ED): Kirk's Current Veterinary Therapy XII, WB Saunders Company. Philadelphia, 1995: 113-117. 3. B. Braun Medical SA. Descripción del sistema Infusomat FM y Perfusor FM. 4. Dhupa N, Shaffran N. 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