Valvulopatía mitral adquirida crónica en el perro : Correlación entre estadio clínico funcional (ISACHC) y signos radigráficos torácicos

Valvulopatía mitral adquirida crónica en el perro: correlación entre estadio clínico funcional (ISACHC) y signos radiográficos torácicos J. TALAVERA, M.J. FERNÁNDEZ DEL PALACIO, A. AGUT, A. BAYÓN Departamento de Patología Animal. Facultad de Veterinaria. Universidad de Murcia. 30100 Espinardo. Murcia. Resumen. En este artículo se exponen los resultados de un estudio realizado en 37 perros con valvulopatía mitral adquirida crónica (VMAC), con el fin de evaluar la sensibilidad de diferentes signos radiográficos torácicos en la valoración de la severidad de la enfermedad, mediante el estudio de la correlación existente entre ellos y el estadío clínico funcional (lSACHC). El aumento de tamaño del atrio izquierdo fue el signo radiográfico más frecuente y precoz. La estimación del tamaño de la silueta cardiaca por el método de la escala la vertebral presentó la mejor correlación con el estadío clínico funcional, superior a los métodos tradicionales de estimación del tamaño cardiaco (número de espacios intercostales, posición de la tráquea en proyección lateral e índice cardiotorácico en proyección dorsoventrallventrodorsal). La clasificación de las radiografías en estadíos radiológicos mostró también una buena correlación con el estadío clínico de los animales. Aunque se observó un aumento de la relación vena cava/vértebra conforme avanzaba el estadío clínico funcional, no se encontró correlación estadística. Palabras clave: Valvulopatía mitral adquirida crónica; Radiología; Perro. Introducción La valvulopatía mitral adquirida crónica (VMAC) del perro, también denominada endocardiosis mitral, es la cardiopatía aquirida de mayor prevalencia en el perro (1.24\ constituyendo aproximadamente el 70-80% de todas las cardiopatías caninas (16). Afecta principalmente a perros de razas pequeñas y edad avanzada (salvo en la raza Cavalier King Charles Spaniel) y con mayor frecuencia, a más machos que hembras (relación 1,5:1) (7.21). Se trata de una afección degenerativa y progresiva de la válvula mitral (en 1/3 de los casos se afecta también la válvula tricúspide) (6. 16), que provoca una insuficiencia valvular, la cual puede conducir, a medida que avanza el proceso, a fallo cardiaco congestivo (8). Algunos perros pueden permanecer asintomáticos durante mucho tiempo (10.20). Las lesiones características varían desde nódulos discretos en las comisuras de las valvas hasta placas y deformaciones que provocan acortamiento y distorsión de las hojas valvulares y de sus cuerdas tendinosas. Todo ello puede provocar la rotura de éstas e incluso llegar a propiciar el prolapso de todo el aparato mitral en el interior del atrio izquierdo (16.21). Como consecuencia del reflujo sanguíneo del ventrículo al atrio izquierdo, se produce una disminución en el débito aórtico. Esta situación va a dar lugar a la activación de una serie de mecanismos compensadores: a nivel sistémico por una parte, tales como la estimula122 CÚMCA VITERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALEs. REVISTA DRCIAL DE AVEPA ción del sistema nervioso simpático, sistema renina-angiotensina-aldosterona y liberación de hormona antidiurética, principalmente (11), y a nivel cardiaco por otra, tales como dilatación del atrio izquierdo e hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo (15). Estas modificaciones dependerán del tamaño del orificio regurgitan te, volumen de regurgitación, impedancia aórtica durante la eyección sistólica, estado general del miocardio y capacidad del atrio izquierdo para distenderse y aceptar el aumento de volumen. Los mecanismos compensadores humorales y de adaptación cardiaca condicionan en muchos casos la evolución de la valvulopatía y el estadía clínico de la enfermedad, siendo el aumento de tamaño cardiaco reflejo del grado de severidad del proceso (Il). El diagnóstico de la enfermedad puede realizarse en base a la auscultación de un soplo holo/pansistólico sobre el foco mitral (16). La evaluación clínica se efectúa en base al cuadro clínico y técnicas complementarias de diagnóstico, tales como radiografías torácicas, electrocardiografía y ecocardiografía. De esta forma es posible aumentar las posibilidades de establecer un mejor pronóstico y de adecuar la terapéutica a cada animal'" 10. 19). La radiografía torácica es considerada uno de los principales exámenes complementarios de evaluación cardiopulmonar en pequeños animales. Permite valorar los cambios en las estructuras torácicas, posición de la tráquea y bronquios principales, modificaciones en la silueta cardiaca y vascularización pulmonar (25.27). ápex cardiaco izquierdo, compatible con regurgitación mitral por endocardiosis y ratificado posteriormente mediante ecocardiografía. No se incluyeron los animales con regurgitación mitral debida a otras causas distintas a degeneración valvular crónica por endocardiosis, tales como dilatación del anillo valvular por cardiomiopatía dilatada o malformaciones cardiacas congénitas (conducto arterioso persistente, displasia mitral, etc). Clin Vet Pequeños Anim Vol. 21 n02 2001 1. TALAVERA, M.J. FERNÁNDEZ DEL PALACIO, A. AGUT, A. BAYÓN Es de suma importancia la valoración de las variaciones de tamaño cardiaco y campo pulmonar en los diferentes estadías de insuficiencia cardiaca debida a VMAC en el perro para conocer la severidad de la enfermedad y, por tanto, poder instaurar la terapia más adecuada (7,27). Tradicionalmente, la valoración del tamaño de la silueta cardiaca en las radiografías se ha efectuado a través del número de espacios intercostales y posición de la tráquea en la proyección lateral y por medio del número de espacios intercostales e índice cardiotorácico en la proyección dorsoventral/ventrodorsal (22). Más recientemente se ha introducido el método de la escala vertebral (5l, considerándose más preciso y objetivo en la valoración del tamaño de la silueta cardiaca en el perro, al relacionar éste con la columna vertebral del mismo animal, eliminando así la influencia de la conformación del tórax. Se han realizado estudios que han relacionado las características clínicas de la enfermedad y las pruebas especiales de diagnóstico (radiografía, electrocardiografía y ecocardiografía)'! 12, 19). Sin embargo, no se han realizado estudios de correlación en perros con VMAC entre los diferentes métodos de estimación del tamaño cardiaco y resto de signos radiográficos torácicos con el estadía clínico funcional de los animales. El objetivo de este estudio es estudiar la correlación existente entre el estadía clínico funcional de la enfermedad y los diferentes signos radiográficos indicadores de cardiopatía, para determinar su utilidad en la evaluación de la severidad de la VMAC en perros y por tanto para instaurar la terapia más adecuada. Asimismo, se pretende evaluar la precisión de los diferentes métodos de estimación del tamaño cardiaco en las radiografías, mediante el estudio de la correlación existente entre ellos y el estadía clínico funcional de los animales, según la clasificación del International Small Animal Cardiac Health Council (ISACHe) (13). Materiales ymétodos 1.Animales El estudio se realizó en 37 perros diagnosticados de VMAC en el Servicio de Cardiorrespiratorio del Hospital Clínico Veterinatio de la Universidad de Murcia. De los 37 perros, 22 eran machos y 15 hembras, de edades comprendidas entre los 6 y los 14 años (80% con más de 10 años), de varias razas, y con pesos comprendidos entre los 3 y los 40 Kg (85% con menos de 15 Kg). El diagnóstico se realizaba en base a la auscultación de un soplo holo/pansistólico con máxima intensidad sobre el 124 CúMCA VETERINARIA DE PEQUEÑos ANIMALEs, REV\SfA ORCIAL DE AVEPA 2. Métodos Para cada animal se realizaba una historia clínica completa, reflejando la reseña, anamnesis y los resultados del examen físico. Seguidamente, se procedía a la realización de los exámenes cardiopulmonares complementarios: radiografías torácicas, en proyecciones lateral derecha ydorsoventral/ventrodorsal, electrocardiografía y ecocardiografía (modos BD, M, Doppler espectral yflujo-color). Cuando la situación clínica lo indicaba, se efectuaban análisis laboratoriales para valorar la funcionalidad renal, electrolitos yequilibrio ácidobásico, así como otras pruebas laboratoriales complementatias (detección de Dirofilaria immitisi. Con los datos obtenidos de la anamnesis y el examen .físico, se elaboró una clasificación de los animales en estadías clínicos desde el punto de vista funcional según las normas del ISACHC (13): Estadía I: animales asintomáticos; Estadía Il: animales con algún grado de intolerancia al ejercicio; Estadía III: animales con intolerancia al ejercicio y disnea en reposo. Las radiografías torácicas laterales y dorsoventrales/ventrodorsales se realizaban con un aparato de rayos X Siemens (Madrid, España) con una potencia de 140 kV Y400 mA. Se utilizaban chasis provistos de pantalla reforzada ortocromática medium Curix de Agfa (Mortsel, Bélgica) de tamaños: 18x24, 24x30 y 30x40 y películas Curix Ortho ST-G2 de Agfa (Mortsel, Bélgica) de los mismos tamaños. El revelado de las radiografías se hacía por medio de reveladora automática Curix 60 de Agfa (Mortsel, Bélgica). El kilovoltaje necesario para cada animal en concreto se obtenía mediante la medida del grosor del área a radiografiar Y aplicando la fórmula de Sante (kVp= 2 x grosor del área (centímetros) +40 +factor rejilla)(lB), utilizando bucky para áreas de grosor mayor de 15 cm. La distancia foco placa era de 120 cm. Las radiografías torácicas fueron evaluadas por tres veterinarios, sin conocer la historia del paciente, los resultados del examen físico yotras pruebas complementarias de diagnóstico, siguiendo el protocolo de valoración e interpretación de radiografías torácicas descrito e. Estimación del tamaño de la silueta cardiaca en relación a los espacios intercostales, posición de la tráquea e índice cardiotorácico: Esta estimación fue diferente según se tratara de la proyección lateral o la dorsoventral/ventrodorsal: • Proyección lateral: Para estimar el diámetro cardiaco cráneo-caudal se anotaba el número de espacios intercostales que ocupaba la silueta cardiaca a nivel de la línea trazada desde la porción ventral de la vena cava caudal, precisando como máximo hasta medio espacio. Los límites de normalidad se consideraban hasta 2,5 espacios para razas de tórax profundo y 3,5 espacios para razas de tórax ancho (14,22.25). La estimación de la longitud de la silueta cardiaca se realizó por medio de la posición de la tráquea. Para ello se trazaba una línea perpendicular a la columna vertebral atravesando la carina y hasta el esternón. En perros normales, la tráquea se sitúa en la intersección entre el primer y segundo tercio de esta línea. Se consideró desplazamiento dorsal de la tráquea cuando ésta se situaba por encima de dicha intersección. Para una mayor precisión del grado de elevación, el primer tercio torácico fue a su vez dividido en tres tercios (dorsal, medio y ventral), correspondiendo el tercio ventral a los animales con tráquea en posición normal o levemente desplazada y el dorsal a un desplazamiento severo. • Proyección dorsoventral/ventrodorsal: Para estimar la longitud de la silueta cardiaca se contaba el número de espacios intercostales que ocupaba, precisando hasta medio espacio, comprendiendo en animales normales un máximo de 5 espacios (14). La anchura era estimada por medio del índice cardio torácico. Para obtenerla se medía la anchura máxima de la silueta cardiaca y la anchura del tórax al mismo nivel. Se consideraba aumentada cuando la silueta cardiaca ocupaba más de 2/3 de la anchura del tórax (índice cardiotorácico mayor del 66%) (22,27). f. Estimación del tamaño cardiaco en relación a la columna vertebral: Se utilizó el sistema de la escala vertebral, según el cual se obtenían dos medidas principales del corazón (ejes cardiacos largo y corto), usando las proyecciónes lateral y la dorsoventral/ ventrodorsal (5) (Fig. lA Y lB): • Proyección lateral: el eje cardiaco largo se obtenía midiendo la distancia comprendida entre la carina y el margen más distante del ápex cardiaco. El eje cardiaco corto resultaba de medir la distancia entre los dos márgenes cardiacos que quedan delimitados Valvulopatía mitral adquirida crónica en el perro:correlación entre estadio clínico funcional (ISACHC) ysignos radiográficos torácicos en la literatura (22): estructuras extratorácicas: columna, esternón, diafragma, pared torácica y costillas, y estructuras intratorácicas: posición y diámetro de la tráquea y su bifurcación, mediastino craneal, grandes vasos, campo pulmonar y silueta cardiaca. Los parámetros que se incluyeron en este estudio fueron: a. Compresión bronquial: Se contempló la existencia o no de compresión del bronquio principal izquierdo en la proyección lateral, en base a la disminución localizada de la luz del mismo. b. Diámetro de la vena cava caudal: Se valoró mediante la relación vena cava/vértebra (5). Para ello, a partir de la proyección lateral, se midió el diámetro de la vena cava (en centímetros) en la parte más craneal, entre el margen cardiaco caudal y el diafragma. Posteriormente se midió la longitud de la vértebra torácica inmediatamente superior a la bifurcación de la tráquea (en centímetros), que generalmente se corresponde con la quinta. c. Edema pulmonar: Para su valoración se utilizaron ambas proyecciones, utilizando los criterios generales descritos en la literatura (25,27): • Edema intersticial: aumento de la opacidad pulmonar, primeramente en forma de densidades intersticiales perivasculares que borran los márgenes de los vasos y progresando luego a densidad intersticial difusa. • Edema alveolar: densidades algodonosas y lobulares, apareciendo bronco gramas aéreos. Las estructuras con densidades de tejido blando como el corazón y el diafragma, pueden estar oscurecidas, apreciando el signo silueta positivo. d. Tamaño del atrio izquierdo: Se valoró en ambas proyecciones (lateral y dorsoventral/ventrodorsal), siguiendo las indicaciones generales de los autores sobre aumento de tamaño de la silueta atrial (25,27). Se estableció una escala de gradación, asignando el grado O al tamaño normal, no apareciendo protuberancia alguna entre la vena cava caudal y la carina; grado 1: aumento de tamaño leve a moderado, sin sobrepasar los márgenes del bronquio principal izquierdo y venas pulmonares en la proyección lateral y apareciendo una leve a moderada protuberancia en la proyección dorsoventral/ventrodorsal; grado 2: marcado aumento de tamaño de la silueta del atrio izquierdo, estando éste por encima de los márgenes del bronquio principal izquierdo y venas pulmonares en proyección lateral, pudiendo llegar incluso a contactar con el margen ventral de las vértebras torácicas. En proyección dorsoventral/ventrodorsal el atrio izquierdo aparece muy prominente. 125 --------_ Clin Vet Pequeños Anim Vol. 21 nO2 2001 J. TALAVERA, M.J. FERNÁNDEZ DEL PALACIO, A. AGUT, A. BAYÓN Fig. 1.A. Radiografía torácica lateral de un perro con tórax normal mostrando el método de medida del sistema de la escala vertebral. El eje cardiaco largo (EL) y el eje cardiaco corto (EC) son trasladados a la columna vertebral a partir del borde craneal de la cuarta vértebra torácica (T4). Con la suma de ambos se obtiene el tamaño cardiaco vertebral (TCV) en unidades vertebrales (UY): TCV= EL (5,2 UV) +EC (4,2 UY)= 9,4 UY. B. Radiografía torácica ventrodorsal de un perro con tórax normal mostrando los lugares de medida del eje cardiaco largo (EL) y del eje cardiaco corto (EC). Ambas medidas son igualmente trasladadas a la columna vertebral (proyección lateral) a partir del borde craneal de la cuarta vértebra torácica (T4) para obtener el TCV. en una línea perpendicular a la anterior, trazada desde el primer tercio de la misma. En los casos en los que aparece severo aumento de tamaño del atrio izquierdo, el eje corto debe obtenerse trazando la perpendicular al eje largo a través del límite ventral del atrio izquierdo, en la intersección de éste con la porción ventral de la vena cava caudal. • Proyección dorsoventral/ventrodorsal: el eje cardiaco largo se obtenía midiendo la mayor diagonal trazada desde el ápex cardiaco. El eje cardiaco corto se obtenía de igual manera que en la proyección lateral, mediante la distancia entre los dos márgenes cardiacos que quedan delimitados en una línea perpendicular al eje cardiaco largo, trazada desde el primer tercio del mismo. Ambas medidas eran trasladadas a la columna vertebral. En la proyección lateral a partir del borde craneal de la cuarta vértebra torácica y en dirección caudal, se obtenía la longitud en unidades vertebrales (UV), precisando hasta un máximo de 1/10 de vértebra. Con la suma de las dos medidas se obtenía el tamaño cardiaco vertebral (TCV) en cada una de las proyecciones de referencia, no debiendo exceder en condiciones normales de 10,5 unidades vertebrales (valor medio: 9,7 ± 0,5)(5). g. Clasificación en estadíos radiológicos: Al final de la valoración, cada radiografía se clasificaba según el estadía radiológico'ê": 126 CÚNICA VETERINARIA DE PEQUEÑos ANiMALEs, REVISTA ORCIAL DE AVEPA • Estadía I: En la proyección lateral aparece el atrio izquierdo ligeramente agrandado, ventrículo izquierdo poco marcado y pulmón normal. En la proyección dorsoventral/ventrodorsal puede aparecer ligera protuberancia del atrio izquierdo, ventrículo izquierdo poco marcado y pulmón normal. • Estadía lI: En la proyección lateral (Fig. 2A) se observa ligero desplazamiento dorsal de la tráquea; desvío de la tráquea a nivel de la carina que puede estar eliminada o reducida; bronquio principal izquierdo elevado; borde cardiaco caudal desplazado caudalmente y estirado, eliminándose su cintura caudal; siluetas del atrio y ventrículo izquierdos moderadamente aumentadas de tamaño y pulmón normal. En la proyección dorsoventral/ventrodorsal (Fig. 2B) se observa: borde ventricular izquierdo y ápex más redondeados de lo normal, la protuberancia atrial puede ser visible u oscurecida por el ventrículo y pulmón normal. • Estadía III: En la proyección lateral (Fig. 3A): tráquea dorsalmente desplazada y recta; bronquio principal izquierdo comprimido y hendido por el atrio izquierdo; borde cardiaco caudal desplazado caudal- Cljn Vet Pequeños Anim Vol. 21 n02 2001 J. TALAVERA, M.J. FERNÁNDEZ DEL PALACIO, A. AGUT, A. BAYÓN Fig. 2. Radiografías torácicas lateral CA) y ventrodorsal (B) de un perro con VMAC en estadío radiológico Il. Se observa ligero desplazam..iento dorsal de la tráquea (proyección lateral) y ligera protusión del atrio izquierdo en ambas proyecciones. mente y alargado; aumento de la superficie de contacto con el esternón y corazón derecho redondeado; diámetro cardiaco cráneo-caudal marcadamente aumentado; vasos pulmonares desdibujados en zona perihiliar; aumento de la congestión pulmonar, pudiendo acentuarse las venas. En proyección dorsoventral/ventrodorsal (Fig. 3B) aparece claro aumento de tamaño de la silueta del ventrículo izquierdo y a veces también del ventrículo derecho; protuberancia atrial izquierda arqueada fuera del borde del ventrículo izquierdo; ápex desviado hacia la izquierda (o hacia la derecha); bronquio principal izquierdo comprimido; venas pulmonares desdibujadas y/o dilatadas; pulmones congestionados, densos. • Estadio IV: En la proyección lateral (Fig. 4A): tamaño y forma cardiacos como en estadía ID o más aumentados; edema pulmonar alveolar principalmente perihiliar y en lóbulos caudales, estando los lóbulos craneales aparentemente libres; radiodensidad torácica ventral aumentada; efusión pleural y/o pericárdica; signos asociados: vena cava caudal dilatada, pudiendo asociarse con hepatomegalia y ascitis. En la proyección dorsoventrallventrodorsal (Fig. 4B) se aprecia tamaño y forma cardiacas como en estadía ID o más aumentados; zona pulmonar perihiliar o central con edema alveolar (broncogramas aéreos, muchas manchas, consolidaciones confluentes); fisuras interlobares visibles, efusión pleural y/o pericárdica. 3. Estudio estadístico Los resultados directos obtenidos del examen radiológico fueron correlacionados con el estadía clínico del 128 CúNlCA VETIRINARlA DE PEQUEÑos AN1MAlls, REVISTA OFICIALDE AVEPA animal mediante el paquete informático Statgraphics, a través de análisis de varianza, tablas de medias, análisis de rango múltiple y análisis de regresión, con el fin de obtener los coeficientes de correlación (R) y niveles de significación. En todos los casos el nivel de significación adoptado fue del 9S% (P<O.OS)(26). Resultados • Estadío clínico funcional según el ISACHe: El porcentaje de distribución de los animales fue el siguiente: 24,32% en estadía I; 45,95% en estadía TI y 29,73% en estadía ID (Fig. 5). • Estudio de correlación Los resultados del estudio estadístico efectuado para los diferentes signos radiográficos en función del estadía clínico funcional aparecen resumidos en la Tabla I. El análisis de varianza mostró significación estadística (P<O,OS) en función del estadía clínico funcional para los siguientes parámetros: tamaño cardiaco vertebral en ambas proyecciones, espacios intercostales en Clin Vel Pequeños Anim Vol. 21 n° 2 2001 J. TALAVERA, M.J. FERNÁNDEZ DEL PALACIO, A. AGUT, A. BAYÓN Fig. 3. Radiografías torácicas lateral (A) y dorsoventral (B) de un perro con VMAC en estadía radiológico Ill, En proyección lateral, se observa marcado desplazamiento dorsal de la tráquea y compresión del bronquio principal izquierdo. El atrio izquierdo aparece muy prominente en ambas proyecciones y se observa edema intersticial en la región perihiliar. 130 CÚNICA VETERINARIA DE PEQuEÑos ANIMALEs, REVISTAOFICIALDE AVEPA Fig. 4. Radiografías torácicas lateral (A) y dorsoventral (B) de un perro con VMAC en estadía radiológico IV. En proyección lateral se aprecia marcado desplazamiento dorsal de la tráquea, compresión del bronquio principal izquierdo debido a la dilatación de atno y ventrículo izquierdos, edema pulmonar alveolar más evidente en los lóbulos caudales y bronco gramas aéreos. En proyección dorsoventral se observa el edema pulmonar alveolar, principalmente localizado en los lóbulos caudales, no permitiendo visualizar el margen cardiaco caudal. La silueta de la vena cava caudal aparece oscurecida por el edema en ambas proyecciones. Valvulopatía rnitral adquirida crónica en el perro.correlación entre estadio clínicofuncional (ISACHC) y signos radiográficos torácicos o Estadia I • Estadia 11 • Estadia III .45,95 % Fig. 5. Distribución de los perros con VMAC según el estadía clínico funcional (rSACHC) (n= 37). proyecciónlateral, grado de elevación de la tráquea en proyecciónlateral, tamaño del atrio izquierdo, existencia y gradode edema pulmonar y estadía radiológico. Con el análisisde rango múltiple se aprecia que estas medidas aumentan conforme progresa el estadía clínico funcional, existiendo grupos homogéneos estadísticamente diferenciados (Fig. 6). El tamaño cardiaco vertebral obtenido en proyección lateral mostró la mejor correlacióncon el estadía clínico funcional. El análisis de varianza del resto de parámetros radiográficos (número de espacios intercostales en proyección dorsoventral/ventrodorsal, índice cardiotorácico, relaciónvena cava/vértebra y compresión de bronquio principal izquierdo) no mostró diferencias estadísticamentesignificativas (P>O,OS) en relación con el estadía clínicofuncional. No obstante, con el análisis de rango múltiplese aprecia que los valores aumentan al progresarel estadía clínico (Figs. 6 y 7). , El análisis de regresión lineal confirma los resultados obtenidoscon el análisis de varianza. Así, se obtuvieron coeficientes de correlación significativos para todos los parámetrossalvo para los espacios intercostales en proyeccióndorsoventral/ventrodorsal, índice cardiotorácica, relación vena cava/vértebra y compresión de bronquio principal izquierdo. Los coeficientes de correlación más altos correspondieron al método de la escalavertebral en ambas proyecciones. Discusión Lospacientes con insuficiencia cardiaca se han venidoclasificando en estadías clínicos en base a las normasque la New York Heart Association (NYHA)(9) ela-' boró para humana. Sin embargo, la clasificación funcionalsegún los síntomas de los pacientes humanos duranteel ejercicio y en reposo, a menudo no es conve- Clin Vet Pequeños Anim Vol. 21 n02 2001 J. TALAVERA, M.J. FERNÁNDEZ DEL PALACIO, A. AGUT, A. BAYÓN Tabla l. Resultados del estudio de correlación entre los parámetros radiográficos y el estadía clinico funcional en perros con VMAC. La media representa el valor medio de cada parámetro en cada estadía clínico funcional ordenada de menor a mayor. ~ Parámetros Análisis de Análisis de Análisis de rango múltiple I radiográficos regresión: de varianza: coeficiente de nivel de Estadío clínico N Media Grupos homóg. correlación (R) significación I TCV-L (uv) +0,657 *** 19 10,01 * 217 10,93 * 311 12,11 * i TCV-DV (uv) +0,647 ** 14 9,73 * 210 11,53 * I 37 12,20 * EI-L +0,633 *** 192,88 * 1 217 3,47 * 311 4,00 * EI-DV +0,489 N.S. 14 5,25 * 210 5,80 ** 376,14 * IIC (%) +0,471 N.S 1 4 61,54 * 210 67,53 * 37 71,72 * ¡crv +0,132 N.S. 1 90,81 * I 2 11 0,87 * 315 0,93 * PT - 0,555 *** 191,36 * I 217 2,23 * 3 11 2,55 * CB - 0,370 N.S. 191,09 * 2 17 1,29 ** 311 l,55 * T-AI +0,498 *1 90,77 * 217 1,41 * 3 11 1,63 * EP +0,577 ** 191,33 * 2 17 11,88 * 311 2,45 * ER +0,579 *** 191,66 * 217 2,29 * 311 3,27 * Nivel de significación: *= 5%; **= 1%; ***= 1%0; N.S.= No significativo; TCV-L: Tamaño cardiaco vertebral en proyección lateral; TCV-DV: Tamaño cardiaco vertebral en proyección dorsoventral/ventrodorsal; uv: unidades vertebrales; E1-L: Número de espacios intercostales en proyección lateral; EI-DV: Número de espacios intercostales en proyección dorsoventraUventrodorsal; IC: Indice cardiotorácico; CN: Relación vena cava caudal/vértebra; PT: Posición de la tráquea en el primer tercio del tórax (1= tercio ventral; 2= tercio medio; 3= tercio dorsal); CB: Compresión de bronquio principal izquierdo (1= No; 2= Sí); T-AI: Grado radiológico de dilatación de atrio izquierdo (0= Grado O; 1= Grado 1; 2= Grado 2); EP: Edema pulmonar radiológico (1= No edema; 2= Edema intersticial; 3= Edema alveolar); ER: Estadía radiológico. niente o apropiadamente aplicable a los pacientes veterinarios, que en muchos casos realizan escaso ejercicio. Por ello, el ISACHC(l3) elaboró unas directrices adaptadas a Medicina Veterinaria para clasificar funcionalmente a los animales con insuficiencia cardiaca en tres clases o estadías, en base a la tolerancia al ejercicio y la presencia o no de disnea en reposo. Asimismo, en cada estadía indica las modificaciones que con mayor frecuencia pueden aparecer en los perros con VMAC referentes, tanto al examen físico como a los exámenes 132 CÚMCA VETERINARIA DE PEQUEÑos AN1MAuEs, REVISTA ORCIAL DE AVEPA Valvulopatía mitral adquirida crónica en el perro:correlación entre estadio clínico funcional (lSACHC) ysignos radiográficos torácicos u,---------------------, ll./.---_--- -ESTADIO 1 CESTADIO 2 -ESTADIO 3 TVC-L (UV) 1VC-DV (UV) CFL CFOV PT Fig.6. Signos radiográficos torácicos de perros con VMAC en función delestadía clínico funcional (lSACHC) (n= 37). Los valores representadosen el eje de ordenadas son los obtenidos con el análisis de rango múltiplede cada signo radiográfico en función del estadía clínico funcional(verTabla 1).TCV-L: Tamaño cardiaco vertebral en proyección lateral;TCV-DV: Tamaño cardiaco vertebral en proyección dorsoventral/ventrodorsal; UV: unidades vertebrales; Er-L: Número de espacios intercostalesen proyección lateral; Er-DV: Número de espacios intercostalesen proyección dorsoventral/ventrodorsal; PT: Posición de la tráquea en el primer tercio del tórax (1= tercio ventral; 2= tercio medio;3= tercio dorsal). complementarios de diagnóstico (ECG, RX y ecocardiografía). La radiografía torácica es uno de los principalesmétodos de evaluación cardiopulmonar utilizados en pequeños animales (25,27). Aunque el examen radiológicodel tórax no permite diagnosticar la insuficiencia mitral, este método está considerado como el indicador clínico más sensible de la hemodinámica cardiopulmonar, siendo de gran importancia para valorarla severidad en un paciente determinado (2,27). La estimación del tamaño cardiaco es importante para conocer la severidad de la VMAC, ya que a medida que avanzael proceso se produce aumento del atrio y ventrículo izquierdos y ocasionalmente también de cavidadesderechas (7,27), tal y como ha podido observarse en esteestudio. El método tradicional de evaluación del tamañocardiaco se basa en el número de espacios intercostalesque ocupa la silueta cardiaca y la posición de la tráqueaen la proyección radiográfica lateral. La elevacióno desplazamiento dorsal de la tráquea en la proyección lateral, es una de las primeras modificaciones que aparecenen el curso de la VMAC como consecuencia de ladilatación de las cavidades izquierdas (10,25). En este estudiose ha comprobado que, a medida que aumenta de tamañoel corazón, va disminuyendo el ángulo entre la tráqueay la columna torácica, hasta el punto de ponerla paralelas, estando correlacionados estadísticamente el gradode elevación traqueal y el estadía clínico funcional.Ello indica que a mayor elevación traqueal, mayor cardiomegalia y mayor severidad de la enfermedad. IC(%) Fig. 7. Índice cardiotorácico (IC) de perros con YMAC en función del estadía clínico funcional (ISACHC) (n= 37). Los valores representados en el eje de ordenadas son los obtenidos con el análisis de rango múltiple para el IC en función del estadía clínico funcional (ver Tabla 1). El sistema de la escala vertebral ha sido propuesto como una manera potencial de aumentar la precisión en la estimación del tamaño cardiaco en las radiografías, especialmente en observadores inexpertos (5). En el presente estudio, se ha podido comprobar la correlación existente entre el tamaño del corazón y el estadía clínico funcional en el que se encuentran los animales, lo cual no había sido puesto de manifiesto en estudios anteriores. El método de la escala vertebral en proyección lateral es el que mostró mejor correlación con el estadía clínico funcional, correspondiendo los mayores tamaños cardiacos vertebrales a los estadios avanzados. Por consiguiente, se muestra como un método preciso y fiable, preferible al de los espacios intercostales e índice cardiotorácico. Estos datos coinciden con lo descrito en estudios previos (51, los cuales consideran que el sistema de la escala vertebral, a diferencia de los métodos tradicionales, es independiente de la conformación del tórax de los animales, muy variable en el caso de la especie carlina debido a la gran diversidad racial. Sin embar-go, ciertas razas como el Bulldog inglés presentan frecuentemente vértebras torácicas relativamente pequeñas en relación a su peso corporal y hernivértebras, por lo que el método de la escala vertebral debe interpretarse con precaución (25). En un estudio reciente se evaluó la precisión del sistema de la escala vertebral en el diagnóstico radiográfico de enfermedad cardiaca (17). Tres observadores con distinta formación y experiencia en el diagnóstico radiográfico evaluaron las radiografías laterales y dorsoventrales de 126 perros con y sin enfermedad cardiaca (sin precisar el tipo de afección cuando existía). Los resultados del estudio estadístico mostraron una mayor precisión del sistema de la escala verte133 ----------