Nefropatía congénita en Schnauzer miniatura

-ARTíCULO ORIGINAlt ! Nefropatía congénita en Schnauzer miniatura R. RUIZ DE GOPEGUI, Y. ESPADA, A. ORTUÑO, D. FONDEVILA Dpto. de Medicina y Cirugía Animales. Facultad de Veterinaria. Universidad Autónoma de Barcelona. 08193 Bellaterra (Barcelona). Fax 3493 581 2006. E-mail: [email protected] Resumen. Un Schnauzer miniatura, macho, de 13 meses de edad, presenta un cuadro de vómitos crónicos con historia clínica de gastritis. El examen físico ylas pruebas complementarias permiten diagnosticar un cuadro compatible con la nefropatía familiar del Schnauzer miniatura. Se instauró dieta ytratamiento médico hasta que el animal empeoró a los dos meses ymedio. Palabras clave: Nefropatía familiar; Perro; Schnauzer miniatura. Introducción Las nefropatías familiares son un grupo de enfermedades que comprenden la displasia renal, nefropatías juveniles, glomerulopatías y disfunciones tubularesí!'. Las lesiones renales congénitas tienen componente hereditario en razas como Lhasa Apso, Shih Tzu(21, Perro de aguas, Soft-coated Wheaten terrier, Golden retriever, Alaskan malamute, Chow chowv", Samoyedo, Cocker spanielv'-", Bull terrier, Dobennann, Terranova, Rottweiler, Cairn terrier, Shar pei(6), Beagle, Boyero de Berna'!', Elkhound, Pembroke Welsh Corgi, Basenji, Keeshond, Bedlington terrier y Schnauzer miniatura'?'; pero puede aparecer esporádicamente en otras razasv". En la nefropatía congénita, las lesiones renales están presentes al nacer o pueden desarrollarse como consecuencia de un defecto congénito. En todo caso, dichas lesiones pueden no ocasionar sintomatología clínica hasta edades medias o avanzadas cuando llegan a ocasionar insuficiencia renal crónica (IRC). La histopatología del tejido renal al final del proceso puede enmascarar la lesión renal primaria porque pueden prevalecer las alteraciones secundarias como inflamación, fibrosis y mineralización. Los signos clínicos más frecuentes son poliuria, polidipsia, anorexia, adelgazamiento y vómito. En la --------- 328 CLÍNICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES. REV¡STA OFICIAL DE AVEPA exploración general suele observarse mal aspecto general, pelaje deslucido, emaciación, deshidratación, mucosas pálidas, úlceras orales y halitosis. La biopatología se caracteriza por isostenuria, azotemia, hiperfosfatemia y anemia no regenerativa. Al final del proceso puede aparecer acidosis metabólica. En las glomérulopatías es característica la proteinuria. El diagnóstico de nefropatía familiar se basa en el cuadro clínico, la exclusión de posibles etiologías capaces de ocasionar un proceso similar y la identificación de lesiones renales propias o compatibles con la nefropatía familiar correspondiente a la raza'v. En todo caso, el diagnóstico clínico requiere una historia clínica detallada, examen físico completo, urianálisis, urocultivo, bioquímica sérica y ecografía o radiografía renal. El diagnóstico definitivo de la displasia renal, telangiectasia y amiloidosis se puede obtener mediante histopatología renal. Sin embargo, el diagnóstico definitivo de algunas glomerulopatías requiere, además, inmunopatología y/o microscopía electrónica'v, El pronóstico en estas enfermedades es desfavorable y no existe tratamiento efectivo a excepción del trasplante renal. Sin embargo, la terapia de IRC está indicada para paliar la sintornatología clínica y alargar la esperanza de vida del animal. En este artículo, se describe un caso de nefropatía congénita en un Schnauzer miniatura tratado médicamente. para enfermo renal (Prescription Diet canine k/d® Hills), ranitidina (cápsulas de IS mg; 2 mg/kg 12h), estanozolol (Winstrol; Zambon 1 mg 12h) yamoxicilina-clavulánico (Clavumox; Pharmacia Upjohn 20 mg/kg 8h). Al cabo de dos semanas el perro estaba activo, sin anorexia y se había resuelto la bacteriuria (urocultivo negativo). La azotemia e hiperfosfatemia habían mejorado pero persistía la anemia no regenerativa. El examen ecográfico mostró un aumento general de la ecogenicidad renal, demarcación córtico-rnedular pobre, pérdida de la ecoestructura renal interna y distensión moderada de la pelvis renal (2,3 mm). Los riñones eran más pequeños de lo normal (Fig. 2). Las imágenes ecográficas de los uréteres, vejiga de la orina, hígado y bazo eran normales. Con los datos obtenidos se establece un diagnóstico diferencial de displasia renal, pielonefritis, glomérulonefritis crónica u otra enfermedad renal terminal. Se llevó a cabo biopsia renal mediante laparotomía (para garantizar la obtención de corteza renal y evitar lesionar otras estructuras). Macroscópicamente, los riñones eran pequeños, pálidos e irregulares (FIg. 3). La biopsia renal indicó: fibrosis intersticial, pérdida de túbulos renales y ausencia de glomérulos. Las lesiones intersticiales comprendían fibrosis, mineralización e infiltrado inflamatorio linfo-plasmocitario. En las lesiones tubulares había dilatación tubular con acúmulo de material amorfo (cilindros hialinos) en algunos, engrosamiento y/o mineralización de la membrana basal y alteraciones epiteliales como vacuolización o desorganización (Figs. 4 y 5). A partir de estos datos se establece un diagnóstico de nefropatía familiar y posible displasia renal. El grado de leNefropatía congénita en Schnauzer miniatura Caso clínico Se refiere un Schnauzer miniatura macho de 13 meses de edad al Hospital Clínico Veterinario de la Universidad Autónoma de Barcelona a consecuencia de un historial de gastritis de un mes de duración. Consume una dieta comercial normal y la pauta de desparasitación y vacunación es correcta. En la exploración general se observa un animal adinámico, delgado, con mucosas pálidas y monorquidia. Presenta dolor abdominal a la palpación en el epigastrio izquierdo y regiones sublumbares. El hemograma (Tabla I), perfil bioquímica (Tabla 11) y urianálisis (a partir de cistocentesis) son compatibles con IRC e infección de tracto urinario (ITU) de acuerdo con la presencia de: anemia no regenerativa, azotemia, hiperfosfatemia, isostenuria, albuminuria, piuria, bacteriuria (Escherichia coli), urotelio abundante en el sedimento (posiblemente de vejiga de la orina, pelvis renal y túbulos renales) (Fig. 1) Yproporción de proteína:creatinina en orina UP/C de 1,16. El diagnóstico presuntivo es, en este momento, de IRC, ITU y -posiblegastritis secundaria. El perro no presentaba anuria y se instauró tatamiento inicial de insuficiencia renal. Dicha terapia consistió en: fluidoterapia con cristaloides (el doble de la cantidad de mantenimiento), cimetidina (Tagamet; Smithkline Beecham-lO mg/kg 12h), metoclopramida (Primperan; Delagrange-O,4 mg/kg 12h) y ampicilina (Britapen; Smithkline Beecham-20 mg/kg 8h). Al cabo de cinco días, mejoró sensiblemente el estado del animal aunque no desapareció la azotemia. Así, se instauró tratamiento ambulatorio a base de dieta de proteína restringida Tabla I. Evolución del hemograma. Parámetro Día O Día29 Día 48 Día 60 Día 67 Día 70 Valor de referencia Eritrocitos I06/111 3,30 2,65 2,83 4,04 4,9 5,97 5,5-8,5 HTC% 23 19 21,4 28,5 34,8 43,3 37-55 Hemoglobina g/di 8,2 7,1 7,2 9,2 11,4 13,3 12-18 Leucocitos/ul 13.900 8.700 9.975 9.800 9.700 15.500 6.000-17.000 Plaqueras/ul 343.000 366.000 1.285.000 324.000 300.000 306.000 200.000-500.000 Tabla Il. Evolución de la bioquímica sérica. Parámetro Día O Día 1 Día2 Día3 Día4 Día 11 Día 29 Día48 Día 70 Día 71 Valor de referencia Urea rng/dl 441 >300 >300 199 207 204 193 179 170 168 20 a 48 Creatinina mg/di 6,5 S,S 4,95 4,1 3,56 3,9 4,67 5,9 7,2 4,24 0,7 a 1,2 Potasio rnmol/l 4,7 3,84 4,84 3,57 4a 5,4 Fósforo mg/dI 17,6 11,6 13 4,8 a 9 Calcio mg/dl 11,5 12,7 12,9 9,2 a 13 329 ---------- Clin Vel Pequeños Anim Vol. 21 nil 42001 R. RUIZ DE GOPEGUI, Y. ESPADA, A. ORTUÑO, O. FONDEVILA r-~.'-,-~ _. ,,-- .. I /J::: . , " , \\ :./t " ,. 'v() -. - .... , " " Fig. 1. Sedimento de orina: neutrófilos degenerados, bacterias libres y fagocitadas, y urotelio (procedente de túbulo renal posiblemente). Diff-Quik lOOOx. Fig. 3. Riñón izquierdo: riñón pequeño con superficie pálida e irregular. Fig. S. Biopsia renal. Fibrosis intersticial, distensión tubular y cambios epiteliales. Material amorfo intratubular, engrosamiento de la membrana basal y mineralización tubular. Hematoxilina-eosina, IOOx. 330 CÚNICA VETEmNARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES, REVISTA OFICIAL DE AVEPA -" Fig. 2. Ecografía de riñón izquierdo: hiperecogénico, pequeño e irregular. Pérdida de ecoestructura renal y demarcación córticomedular. Distensión moderada de la pelvis renal. Fig. 4. Biopsia renal. Fibrosis intersticial, pérdida de túbulos renales y mineralización. Hernatoxilina-eosina, IOOx. sión renal, avanzado, indicó un pronóstico desfavorable. Se modificó el tratamiento retirando la ranitidina y estanozolol e incluyendo sucralfato 0,5 g 12h (Urbal, Merck,) para reducir la absorción intestinal de fósforo y eritropoyetina humana recombinante ex (Epopen; Esteve 150 UI/kg subcutánea 7 días, luego SO a 150 UI/kg/día tres días por semana). La anemia se resolvió en S semanas de administración de eritropoyetina, pero la azotemia persistió. Dos semanas más tarde el perro presentó estupor, vómito, azotemia severa e hiperfosfatemia. El tratamiento resultó infructuoso y se llevó a cabo la eutanasia del animal a petición del propietario, quién no consintió que se realizara necropsia. Nefropatía congénita en Schnauzer miniatura Discusión La IRC es un síndrome consistente en el deterioro lento y progresivo de la función renal. Se caracteriza por azotemia, hiperfosfatemia, hipocalemia, acidosis metabólica y anemia no regenerativa. Pese a la presencia de ITU, en el caso descrito, la anorexia, vómito, azotemia, hiperfosfatemia y anemia no regenerativa son indicativas de IRe. La pielonefritis es una causa infrecuente de IR, pero la destrucción de suficientes nefronas puede desencadenarla. En todo caso, la IRC en un animal joven es sugerente de una posible nefropatía congénita o familiar. El examen ecográfico revela la pérdida de ecoestructura renal y el aumento de la ecogenicidad cortical, compatible con inflamación crónica, displasia renal o nefropatía terminal. Al progresar la patología inicial aumenta la fibrosis, de modo que va desapareciendo la demarcación córtico-medular y todo el riñón se hace más pequeño y ecogénico. El espàcio anecóico entre el seno renal central hiperecogénico se identifica como dilatación leve de la pelvis renal (al no haber dilatación ureteral indica enfermedad congénita o pielonefritisj'?'. Ecográficamente, la displasia renal canina se caracteriza por riñones irregulares hiperecogénicos con arquitectura anormal, médula pequeña y deformada, y corteza desorganízada-'?'. La presencia de corteza renal hiperecogénica y fina en riñones de pequeño tamaño y en un perro joven es típica de displasia renal'!". Aunque el animal afectado necesita todo el parénquima renal funcional posible, la biopsia está indicada para establecer un diagnóstico y pronóstico precisos y prescribir la terapia más adecuada. El tratamiento inicial se dirigió a estabilizar el animal y mejorar, o resolver, la azotemia, anorexia, vómito e ITU. Los esteroides andrógenos podrían mejorar la anemia no regenerativa y el anabolismo proteico, si bien la terapia efectiva se consiguió con eritropoyetina. Tras la segunda semana de administración de eritropoyetina se produjo una trombocitemia transitoria (Tabla I). La dieta apropiada es básica para el tratamiento de la IRe. Tiene como finalidad reducir la azotemia e hiperfosfatemia y retrasar la progresión de la lesión y disfunción renal. Para ello se prescribió una dieta con restricción de proteína, fósforo, sodio y se añadió un quelante del fósforo. La clínica mejoró hasta los dos meses y medio. Desgraciadamente, empeoró de forma brusca y la terapia ulterior fue ineficaz. Esta evolución se explica, sobre todo, por lo avanzado de la lesión renal. Aunque, el incumplimiento de la dieta en las últimas semanas (ingirió repetidas veces dieta normal de gato en lugar de la prescrita) y la posible influencia de la eritropoyetina en el desarrollo de gloméruloesclerosis pudieran tener un efecto deletéreo y precipitar el desenlace. Pese al mal pronóstico de la displasia renal, el tratamiento médico y dietético puede mejorar la azotemia y el hiperparatiroidismo renal secundario. Sin embargo, la anemia no regenerativa con falta de síntesis de eritropoyetina se mantiene'!". Se han descrito casos de displasia renal con severidad variable y, por tanto, esperanza de vida diferente'P'. La nefropatía familiar con características de displasia renal se ha descrito previamente en ocho Schnauzers miniatura. La sintomatología clínica consistió en vómito, poliuria, polidipsia, azotemia, isostenuria y anemia no regenerativa. Los perros afectados vivieron entre 4,5 y 36 meses. En el caso presentado, se sospecha el origen hereditario puesto que todos los machos de la camada murieron en los primeros meses (el criador no pidió diagnóstico del proceso). La biopsia renal era compatible con una lesión renal avanzada de nefropatía familiar o enfermedad renal juvenil. El aspecto macroscópico y la histopatología de este caso son comparables a los descritos por Morton y cols. en 1990(7). La ausencia de glomérulos renales en la biopsia se puede explicar por la fibrosis renal avanzada. La baja densidad de glomérulos renales es típica de la displasia renal. Sin embargo, el diagnóstico definitivo de displasia renal no puede emitirse sin evaluar un número suficiente de glomérulos renales. Las alteraciones tubulares e intersticiales sustentan el diagnóstico de nefropatía familiar o de enfermedad renal juvenil. Este caso clínico aumenta el número de descripciones de la nefropatía familiar en Schnauzer miniatura y corrobora los hallazgos anteriores'?'. Summary. A thirteen-month-o!d ma!e Miniature Schnauzer dog was presented with a history of chronic vomiting and gastritis. Clinical, ultrasonographic, and histopatho!ogic examination revealed the presence of familial nephropathy. Dietary and medica! therapy was instituted for two and ha!f months unti! the dog worsened. Key words: Familia! nephropathy; Dog; Miniature Schnauzer. 331 ---------- sian Ridgeback dogo JSmall Animal Practice 1996; 37: 552555. 9. Nyland TG, Mattoon JS, Wisner ER. Ultrasonography of the urinary tract and adrenal gland. En: Veterinary diagnostic ultrasound. Eds T.G. Nyland. and J.S. Mattoon. WB Saunders Co, Philadelphia. pp 95-124, 1995. 10. Finn-Bodner STo The kidneys. En: Practical veterinary ultrasound. Eds R.E. Cartee, B.A. Selcer, J.A. Hudson, S.T. FinnBodner, M.B. Mahaffey, P.L. Johnson. and K.W. Marich. Williams& Wilkins, Philadelphia. pp. 156-195, 1995. Il. Felkai C, Varo s K, Vrabely T, Vetesi F, Karsai F, Papp L. 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