Manifestaciones oculares en la leishmaniasis canina : revisión

Manifestaciones oculares en la leishmaniasis canina. Revisión. Las lesiones oculares ocasionadas por la leishmaniasis canina, afectan a todas las estructuras oculares, con predisposición por el segmento anterior y por los anexos. La uveítis es la más frecuente y grave de las manifestaciones oculares en la leishmaniasis, por las consecuencias ocasionadas con la falta de transparencia de los medios y complicaciones que pueden causar ceguera. El clínico puede encontrar signos característicos como granulomas palpebrales o córneo-conjuntivales, alopecias, lesiones ulcerativas de los párpados y uveítis anterior, altamente sugestivas de leishmaniasis, que hagan sospechar de la enfermedad. Un diagnóstico y tratamiento precoz de la leishmaniasis sistémica y de las lesiones oculares, pueden mejorar el pronóstico. Palabras clave: Leishmaniasis; Ocular; Canina. Rev. AVEPA, 22 (4): 279-285, 2002 M. Vi//agrasa, M.J. Casca/es, S, Bernaez. Centro Oftalmológico Veterinario Goya, ~~~1~ , 28009 Madrid. e-mail: [email protected] [~] & AV, t PA I Introducción La leishmaniasis canina es una enfermedad de evolución lenta y a menudo crónica, de naturaleza endémica en los países mediterráneos. La enfermedad, causada por la subespecie Leíshmanía ínfantum, es transmitida por la picadura de la hembra de Phlebotomus spp., que actúa de vector portador al inocular los amastigotes de leishmania. Dependiendo de la capacidad de respuesta inmunitaria del hospedador, los amastigotes pueden colonizar los macrófagos y desarrollar en algunos casos la enfermedad clínica. Clásicarnen- .te se describen dos presentaciones de la enfermedad, la forma cutánea yla forma vísceral, aunque ambas suelen ir acompañadas, los signos clínicos de una de ellas, pueden ser más patentes que los de la otra. Los perros no tratados, tienen tendencia a presentar más cuadro cutáneo que los perros tratados. El diagnóstico de la enfermedad, se basa en diferentes criterios clínicos y analíticos (serológicos, histológicos, inmunohistoquímicos ... ,1-6. El tratamiento, basado en los antimoniales, alopurinol. .. puede llevar en determinados casos a la curación completa del animal, manteniendo a otros en fase de cronicidad, así, las recaídas y las complicaciones de carácter inmunitario son frecuentes, lo que puede empobrecer el pronóstico del paciente 1,6-13,15-19. 'Leishmaniasis ocular canina 'La incidencia de lesiones oculares en la leishmaniasis canina es alta según todos los estudios publicados 10,20,21,22,23,24,25,26 pero está poco referenciada en la bibliografía, dado el escaso número de trabajos publicados con series amplias, así, los datos obtenidos oscilan en un rango muy amplio, comprendido entre 16% para Ciarramella'', 24,4% para Peña 22, 42:10% para Slappende!", 80,49% para Novales". Multitud de factores inciden en la obtención de datos tan dispares, así la incidencia de lesiones concretas (dermatológicas, oftalmológicas ...) es mucho mayor cuando la exploración es realizada por un clínico especializado (dermatólogo, oftalmólogo ...) que por un generalista, el cual podrá aportar datos más globales y fiables que los aportados por un clínico especializado (que siempre tendrá una visión más parcial dentro del contexto general de la enfermedad). Un dermatólogo tiende a incluir las lesiones palpebrales y perioculares dentro de las lesiones dermatológicas, mientras que el oftalmólogo las incluirá dentro de las lesiones de anexos oculares. De forma adicional, influye el hecho de que una afección a menudo crónica y/o subclínica, proporciona información muy diferente según el momento en que se realiza (precoz, tardía, con o sin medicación previa ...). Para obtener información objetiva, un número suficientemente representativo de perros, debería de ser estudiado por un equipo multidisciplinar. Los estudios publicados difieren en referencia a factores como el sexo o la edad o la bilateralidad de las lesiones. Novales", no encuentra diferencias significativas en los ha279 VoI22,no4,2002 Villagrasa et al. lIazgos respecto al sexo, mientras que Peña22 encuentra doble incidencia en machos que en hembras. Todos los autores, señalan prioritaria la afección bilateral sobre la unilateral, motivada la unilateral por un diagnóstico más precoz y falta de tiempo para evolucionar a la bilateral en el transcurso de la enfermedad. Un factor no tenido en cuenta hasta hace poco tiempo, es la posible implicación ocular de otras enfermedades concomitantes con la leishmaniasis canina, entre otras, la ehrlichiosis cantna " y la hipertensión sistémica26.27. Los estudios histopatológicos realizados no proporcionan en general datos estadísticos salvo en el trabajo de Novales" , con una estimación de presencia de infiltrado linfohistioplasmocitario en las estructuras anteriores del globo ocular del 95,65% de los casos estudiados, lo que contrasta con el porcentaje de afección clínica 80,49%; el autor atribuye esta diferencia a la posible lesión subclínica de algunas formas de leishmaniasis ocular. La presencia de infiltrado linfoplasmocitario con o sin leishmanias, es la lesión descrita previamente por Gallego et al en 198611 y posteriormente por otros autoresl0.21.22.23.25.26.28.29. Síntomas oculares de la leishmaniasis Las lesiones encontradas en la leishmaniasis canina son particularmente importantes en el segmento anterior del globo ocular según señalan todos los autores, con un amplio predominio sobre las lesiones del segmento posterior. De forma adicional el examen del segmento posterior del globo ocular, puede estar dificultado tanto por la opacidad de medios anteriores como por las dificultades técnicas para su estudio; sólo dos trabajos hacen referencia a técnicas específicas de examen, electrorretinografía 13y angiofluoresceinografía2o. Párpados En los párpados se presentan tres tipos de lesiones bien diferenciadas, manteniendo las dos primeras formas (difusas) una relación en el tiempo, dependiendo del grado de afección de la enfermedad y del estado de cronicidad. Alopecia periocular Esta forma banal, descrita por Ferrer et al 10 en 1988, se presenta como una dermatitis seborreica y descamativa que provoca una alopecia en los párpados superior e inferior, afectando a un sector comprendido entre los pocos milímetros y los dos centímetros, lo que confiere el aspecto de "antifaz" característico de algunos perros con la afección, es a menudo no prurítica. La incidencia de esta lesión depende, como todas, del momento en que se realiza el diagnóstico. Así, es considerada por la mayoría de los autores como rara, mientras que para otros es observada en el 26,7% de los casos?'. En el estudio de Ciararnella", esta lesión no está incluida en el estudio de anexos oculares sino entre los hallazgos dermatológicos con una incidencia del 18% (Fig. 1). Blefaritis ulcerativa La erosión del epitelio por la pérdida del revestimiento, facilita la complicación de la lesión con infecciones bacterianas, micóticas ...10.22.23,lo que ocasiona a menudo un acúmulo de secreciones y costras, al tiempo que se produce una depigmentación. La incidencia se encontraría en torno al 3,8%21 (Fig. 2). Blefaritis nodular Las primeras descripciones de esta presentación fueron realizadas por McConnell et al 24 y Ferrer '? y posteriormente en la totalidad de los trabajos 15.20.22.23.24.25. 26.27.28. La lesión tiene escasa prevalencia 0,09%21 y si bien puede presentarse en cualquier raza, fue inicialmente descrita en un perro de raza Bóxer, para ser confirmada con posterioridad como raza predispuesta por todos los autores. Fig. 1. Alopecia bilateral. Dermatitis seborreica difusa. Fig. 2. Dermatitis ulcerativa con infección bacteriana secundaria. ili AV E.P.A. 280 Villagrasa et al. Vol 22, n° 4, 2002 Histológicamente se observa una reacción inflamatoria crónica constituida por linfocitos, células plásticas y mácrofagos con leishmanias en su citoplasma o fuera de él. Los granulomas tienden a involucionar de una forma espontánea en un plazo de varios días, esto es interpretado por Roze13,como un proceso con gran implicación de reacción de carácter inmunitario, por el contrario para Peña estas lesiones palpebrales tendrían una mayor relación con la reacción local provocada por la inoculación del parásito por parte del vector-" (Fig.3). Aparato lacrimal La alteración más frecuentemente observada es la hiposecreción lacrimal, si bien, para algunos autores sería causa de queratoconjuntivitis seca (GCS)21.26, otros13.25, no consideran a la hiposecreción lacrimal en la leishmaniasis causa de GCS sino una complicación de ésta. Peña21 encuentra una incidencia baja (2,8%) de GCS. Roze28,afirma que la queratoconjuntivitis seca observada en el transcurso de la leishmaniasis, no tendría un carácter primario sino secundario a la inflamación ocular y conjuntival, lo que traería como consecuencia una sobreinfección y obstrucción de conductos lacrimales que ocasionarían atrofia de los acinis glandulares. Si Fig. 3. Nódulos palpebrales. .i. AV E.PA / Fig. 4. Conjuntivitis con quemosis. bien el estudio histopatológico muestra presencia de infiltrados linfo-histio-plamocitarios en las glándulas lacrimales, y consecuentemente de inflamación histológica, esto no implica necesariamente la presencia de una inflamación clínica, que ocasionara una disminución lacrimal de tal importancia como para producir GCS (Fig. 6). Nuestras observaciones, si bien muestran una disminución lacrimal en las fases activas de la leishmaniasis, no nos permiten afirmar que se produzca una GCS en el transcurso de la leishmaniasis. La evolución muy prolongada (8-9 años) de perros afectados de leishmaniasis no nos ha permitido observar mas casos de GCS que en la población no leishmaniótica (Fig. 7). Conjuntiva La conjuntivitis es un hallazgo frecuente en la leishmaniasis; tanta la conjuntiva bulbar, palpebral como la de la membrana nictitante pueden estar comprometidas, la incidencia de su afección es alta para todos los autores situándose entre el 31,4% de Peña2 1, 32% para Slappendell" y el 75,6% de Novales-". La hiperemia conjuntival está presente en casi todos los procesos oculares de forma aislada o acompañando a inflamaciones vecinas como la córnea y la úvea, si bien la hipersecreción lacrimal está a menudo ausente en la leishmaniasis (Fig. 4). Fig. 5. Granulomas conjuntivo-cornea les situedos en el limbo. Fig. 6. Queratoconjuntivitis seca. Blefaritis seborreica. 281 Vol 22, n04,2002 Villagrasa et al. La quemosis no es un hallazgo patognomónico pero sí es frecuente en la leishmaniasis, para casi todos los autores, si bien solamente Roze 13.28, da un carácter de protagonismo al edema conjuntival masivo de carácter bilateral que, en ocasiones, aparece en la leishmaniasis. Los granulomas conjuntiva les fueron descritos por Agosti 29, Henríquez y Prats 30 y posteriormente en la totalidad de los trabajos publicados. Dadas las características de localización, en el limbo esclero-corneal, preferentemente en canto externo e interno, la consistencia y bilateralidad, la mayor parte de los autores coinciden en dar una carácter patognomónico a esta lesión. De igual forma, los granulomas pueden localizarse en la cara externa de la membrana nictitante y particularmente en su borde libre. Histológicamente se caracterizan por la infiltración de células mononucleares (linfocitos, células plasmocitarias y mácrofagos con abundante concentración de parásitos intra y extracelulares), que se localizan en posición perivascular y subepiteliall'': 26, 28, 30, 31; si bien en la mayoría de los casos la presencia de leishmanias en las formas nodulares, es masiva, en otros casos la presencia de leishmanias es mínima o nula según describen Farras et Fig. 7. Múltiples granulomas comeales y penottelmitis. Fig. 8. Queratopatía bul/osa secundaria a queratouveítis. a/ 25 lo que supondría una reacción predominantemente inmunitaria como ocurre en la lepra en humana, estos granulomas de fuerte reacción inmunitaria, suelen responder bien a la terapia corticoidea (Fig. 5). Córnea La lesión corneal en la leishmaniasis, puede ir unida bien a la conjuntivitis queratoconjuntivitis, o la uveítis queratouveítis (Fig. 9). La queratoconjuntivitis muestra una alta incidencia en la leishmaniasis con porcentajes del 31,4%, pero menor que las queratouveitis 42,8%21. La córnea en ambos casos evoluciona a la descompensación, bien epitelial o endotelial con aparición de edema (Figs. 8 y 10) Y reacción inflamatoria secundaria con neovascularización, lo que ocasiona pérdida importante de la transparencia, posibilitando la migración pigmentaria ya menudo ceguera. Una forma particular afecta al limbo esclero-corneal episcleritis o eplscleroqueratitls'". La escleritis difusa con implicación de la conjuntiva adyacente son más frecuentes que las formas nodulares" (Figs. 5 y 7). Fig. 9. Queratouveítis bilateral. Fig. 10. Oueretouveïtis. Infiltración vascular marcada en la mitad inferior de la córnea. . 282 ili AV..E.P.A. Villagrasa et al. Vol22, n04,2002 Fig. 11. Uve/tis con edema corneal sectorial. Fig. 12. Uveitis. Precipitados queráticos en la mitad inferior corneal. . . Uveítis ili AV E.P.A. La incidencia' de la uveítis.en la leishrnaniasis es alta para la mayoría de los autores. Si bien para Novalesê-, sólo aparecen en él 14,63%, en el trabajo de Peña 21, con una incidencia del 42,S%, llega a ser la lesión ocular más frecuente diagnosticada. Roze 13,28, identifica a la leishmaniasis como la responsable dei 70% de la uveítis en una zona 'endémica como Marsella. La presentación clínica ocurre bajo dos formas. Una . forma granulomatosa (Figs. 1.2y 13l, conformación de nódulos más o menos patentes y variables en número y tamaño en la superficie del iris, con 'menor participación de la córnea y de signos en la cámara anterior, en la que predomina una importante población de amastigotes, y una forma de carácter plástico, difusa (Figs. 10 y 11 l, con gran implicación de la córnea y de la cámara anterior, en la que predomina un infiltrado Ii'nfoplasmocitarlo con nula o escasa-presencia de amastigotes. El control médico de la forma plástica es mas difícil que el de la forma granulomatosa, quizás debido al mayor componente inmunom.ediado de la lesión 25,26, 28. El tratamiento de las uveítis leishmanióticas es con frecuencia decepcionante, no habiendo respuesta en muchos casos de enfermedad evolucionada a los antimoniales, lo que vendría condicionado por la alteración inmunitaria; La medicación con antiinflamatorios, puede, en deter¡minados casos, mejorar el cuadro ocuFig. 13. Uve/tis. Precipitados queráticos en endotelio corneal, Examen con lámpara de hendidura. Fig. 14. Tortuosidad y dilatación vascular. lar, limitando las complicaciones. Los corticoides y AlNEs han de tener un uso cuidadoso en una afección parasitaria como la leishmaniasis. Las complicaciones ocasionadas por las uveítis leishmanióticas son pocas veces citadas, pero graves en sus consecuencias, con ceguera resultante en los casos de larga evolución con uveítis y opacidad de medios transparentes. Las sinequias y los glaucomas han sido descritos de forma aislada en la leishrnaniasisêê26, 28, siendo siempre secundarias a la presencia de uveítis previa. Las cataratas han sido diagnosticadas, pero son consideradas infrecuentes por todos los autores, salvo para Novales'? que encuentra una incidencia del 7,3%, y serían secundarias a la inflamación intraocular. Las atrofias del iris son también consecuencia de la inflamación crónica del iris con desorganización de las estructuras y disminución de la motilidad del iris!", Vítreo Las manifestaciones del segmento posterior en la LC, son escasas en número y en importancia, predominando ampliamente las del segmento anterior!"- 13,21, 23, 25, 26, 28 Las opacidades del vítreo han sido citadas por Roze 13,27, Farras et a/25 de forma esporádica con formación ocasional de pseudomembranas. 283 Vol 22,no4,2002 Villagrasa et al. Fondo ocular La incidencia de lesiones en el fondo ocular en la LC, es reconocida por todos los autores como escasa en el perro 13,21,22,25,26,27. De forma adicional, las opacidades del segmento anterior dificultan exámenes más detallados del fondo ocular. Novales identifica un 19,51% de lesiones de diferente naturaleza, Peña21, encuentra un 3,8% de uveítis posterior, mientras que el resto de autores describen casos puntuales. Dos coriorretinitis son citadas por Roze13, siendo más frecuentes para Novales-". Peña21,identifica 8 casos (4 perros) de uveítis posterior con coriorretinitis multifocal y en uno de ellos un desprendimiento retinal exudativo. En ninguno de estos trabajos, se cita la realización de angiofluoresceinografía, por lo que no podría hablarse de coriorretinitis propiamente dicha. Un trabajo no publicado, realizado por nosotros, con un total de 95 casos de LC, a los que se practicó una angiofluoresceinografía del fondo ocular, sólo mostró dos casos de coriorretinitis aisladas, (no pudiéndose hablar de causa-efecto) no observándose en ningún caso separación retinal inflamatoria, aunque sí se identificaron focos exudativos de carácter pasivo (hipertensión sistémica). Si bien el examen histológico pone de manifiesto infiltrados inflamatorios en la coroides, estos no son suficientemente importantes como para mostrar una coriorretinitis clínica en el transcurso de la LC. Las separaciones retinales detectadas en la leishmaniasis tienen origen, no en la inflamación del seqmento posterior, sino en la presencia de hipertensión sistémica o en las uveítis con severa hipotensión ocuSummary lar (5-6 mm Hg) que acompaña a las uveítis anteriores evolucionadas. Las hemorragias fúndicas son más frecuentes para Roze13que las coriorretinitis y las relaciona con trombocitopenia e insuficiencia renal. Novales'", observa una hemorragia fúndica en un perro con anemia intensa e insuficiencia renal. Farras et a125,describen una hemorragia fúndica en un caso de insuficiencia renal. La dilatación de los vasos retinales con incremento de la tortuosidad, son los hallazgos más frecuentes en el fondo ocular en el transcurso de la LC13,25(Fig. 14). Los edemas de papila son siempre moderados (hipotensión ocular), así como raras la neuritis ópticas P: 25. Trabajos como el de.Salnz.", ponen de manifiesto la asociación leishmaniasis-ehrlichiosis, con interrelación de signos clínicos, lo que ha de tenerse en cuenta a la hora de sacar conclusiones sobre las manifestaciones clínicas en ambas enfermedades. Martínez de Mer1032,encuentra incremento de hipertensión sistémica en perros con leishmaniasis y Villagrasa20,33, describe signos angiográficos del fondo ocular en la hipertensión sistémica. De esta forma parte de las lesiones encontradas en el fondo ocular en la leishmaniasis canina, no serían producidas por la leishmaniasis sino por afecciones concomitantes, como la erhlichiosis, hipertensión sistémica u otras. Órbita La inflamación de los tejidos retrobulbares en la LC, ocurre de forma difusa (celulitis orbitaria) e infrecuente 13,21. Ocular damages in canine leishmaniasis are very diverse, although those injuries concerning the front (cranial, anterior) segment of the eyeball prevail. Uveitis is the most frequent and severe problem in leishmaniasis, causing visual handicap (deficit)when the disease is highly developed. Althought there are no patognomonic signs, vets can get used to recognising characteristic signs as multiple eyelid (palpebral) or conjuntive-corneal granulomas, alopecic or ulcerous eyelid (palpebral) damages, anterior uveitis. An early diagnosis of the disease, together with an early treatment of the illness itself and the various damages, can improve the prognosis. Key words: Leishmaniasis; Ocular; Canine. Bibliografía 1. Ferrer L. Leishmaniasis. En: Current Veterinary Therapy XI (ed. Bonagura K). Philadelphia: WV Saunders, 1992: pp. 266-270. 2. Ferrer L, Aisa MJ, Houra X, Portus M. Serological diagnosis and treatment of canine leishmaniasis. Veterinay Record 199-5; 136: 514-516. 3. Ferrer L, Rabanal RM, Domingo M, Ramos JA, Fondevilla D. Identification of Leishmania donovani amastigotes in canine tissues by inmunoperoxidase staining. 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