Avulsión del tendón de origen del músculo extensor digital largo (EDL) : un caso clínico

Avulsión del tendón de origen del músculo extensor digital largo (ED~): un caso clínico. La avulsión del tendón de origen del músculo EDL es una patología poco frecuente. Suele presentarse en perros jóvenes de raza grande ycrecimiento rápido. Una vez diagnosticado, el tratamiento quirúrgico suele ofrecer excelentes resultados y en ausencia del mismo la evolución es hacia una enfermedad articular degenerativa. Palabras clave: Avulsión; Músculo extensor digital largo; Perro. Rev. AVEPA, 22 (4): '293-298, 2002 A. Castro, A. Navarro. Hospital Veterinario Menescal, S. L. Avda, Vinalopó. s/n. ' 03660 Novelda (Alicante). e-meit: [email protected] @] ili AV EP.A Introducción El músculo EDL es funcionalmente el más importante de todos los músculos que intervienen en el movimiento de extensión de los dedos del pie, sin embargo, parece ser que juega un papel poco importante en lo que se refiere a la estabilización de la articulación de la rodilla. Desde el punto de vista anatómico, este músculo se origina a partir de un tendón en la fosa extensora del cóndilo lateral del fémur, craneal mente al liga- 'mento colateral lateral. A continuación, da lugar a un único vientre muscular que desciende por la cara anterior de la tibia entre el músculo tibial craneal y el pero neo largo hasta llegar al tarso, donde va a dar lugar a 4 ramas cada una de' las cuales va a inser- , tarse en la falange distal de cada uno de los dedos funcionales del pie (11,III, IV yV)'. La avulsión del tendón de origen del músculo EDL es una patología que se da fundamentalmente en perros jóvenes de razas grandes y crecimiento rápido. Se han descrito algunos casos en animales adultos con luxación lateral de rótula y más raramente puede relacionarse con un traumatismo importanteê6, 7. ' El diagnóstico presuntivo de esta patología va a estar basado en los síntomas clínicos Ven los hallazgos radiológicos, pero el diagnóstico definitivo sólo podrá establecerse a partir de una artrotomía exploratoria o de una artroscopia. . El tratamiento quirúrgico ofrece normalmente unos resultados excelentes, y en ausencia del mismo la enfermedad va a evolucionar hacia una osteoartritis secundaria de tipo crónico5. Caso clínico I Se presentó en nuestra consulta un perro macho de raza Gran danés, de 5 meses de edad y 35 kg de peso. El animal presentaba una cojera de aproximadamente 3 semanas de evolución sin que existiera traumatismo previo conocido. La cojera se agudizaba cuando el animal realizaba ejercicio. Los síntomas más evidentes eran una cojera de apoyo cuando el animal caminaba y una falta de apoyo total cuando se encontraba quieto en la estación, dejando unicamente la punta de los dedos sobre el suelo. En un examen físico se puso de manifiesto dolora la palpación y tumefacción en la zona eraneo-lateral de la articulación de la rodilla. También se podía apreciar claramente un engrosamiento a este nivel (Fig. 1). La inspección del resto de estructuras de la extremidad afectada fue totalmente normal, así como la inspección de la extremidad contralateral. El paciente había sido tratado previamente en otro centro con un AINE durante 7 días sin experimentar mejoría alguna. Optamos por realizar un estudio radiológico bajo anestesia general, empleando las proyecciones estándar que se utilizan para el diagnóstico de osteocondrosis del cóndilo femoral (Tabla I). Dentro de los posibles diagnósticos nos centramos en las siguientes patologías: avulsión del tendón de origen del músculo EDL y osteocondrosis del cóndilo femoral. Los principales hallazgos 293 Vol 22, n04,2002 Castro et al. Tabla l. Proyecciones estándar para diagnóstico de osteocondrosis del cóndilo femoral. 1. Lateral. 2. Caudo-craneal: En semi-flexión y oblicua: Con giro de 25° de la articulación hacia dentro; se ve mejor el cóndilo lateral: (el que más frecuentemente se afecta en caso de osteocondrosis). Con giro de 25° de la articulación hacia fuera; se ve mejor el cóndilo medial: (raramente se afecta en caso de osteocondrosis). Tabla Il. Hallazgos radiológicos en caso de avulsión yosteocondrosis. Avulsión Osteocondrosis Proyección lateral • Opacidad craneal respecto del cóndilo femoral. • Opacidad distal respecto de la fosa extensora. • Aplanamiento de la superficie articular en la zona más prominente del cóndilo femoral. • Esclerosis subcondral. Proyección caudo-craneal • Opacidad lateral respecto del cóndilo femoral lateral. • Defecto radiolúcido normalmente en la cara medial de la superficie articular del cóndilo femoral lateral. El cóndilo medial raramente se afecta. radiológicos que suelen aparecer en ambos casos se detallan en la Tabla 11. En nuestro caso los hallazgos más significativos fueron en las proyecciones caudocraneales la aparición de un defecto radiolúcido en la superficie articular del cóndilo lateral del fémur (Fig. 2). así como una opacidad en la porción craneo-Iateral de la articulación de la rodilla (Figs. 3 y 4). La extremidad contra lateral presentaba una imagen radiológica normal (Fig. 5). Para llegar al diagnóstico definitivo se practicó una artrotomía exploratoria. Se premedicó al animal con un antibiótico y un AINE que fueron respectivamente la cefradina a una dosis de 25 mg/kg IV y el meloxicam a una dosis de 0,2 mg/kg sc. La técnica anestésica fue la siguiente: • Tranquilización: acepromacina 0,05 mg/kg 1M + butorfanol 0,2 mg/kg 1M. • Inducción: tiopental sódico 7 mg/kg IV. • Mantenimiento: isofluorano al 2%. • Fluidoterapia: suera Ringer Lactato 10 mllkg/h. Antes de la intervención se preparó el campo quirúrgico, para lo cual se llevó.a cabo la depilación, lavado con agua y jabón de clorhexidina y desinfección de la zona a intervenir con clorhexidina, y una vez aislada con paños de campo estériles, procedimos a realizar la Fig. 1. Engrosamiento en la porción craneo-Iateral de la articulación de la rodilla en la extremidad posterior izquierda. Fig. 2. Proyección caudo-craneal en semiflexión y oblicua (giro de 25° hacia fuera). Defecto radiolúcido en la superficie articular del cóndilo lateral del fémur. 294 ili Av'.E. P.A Castro et al. Vo122, n04,2002 Fig. 3. Proyeéción csudo-crsneei en semiflexión y oblicua (giro de 10° hecis-tuersl.Dpècided en la porción lateral de la articulación de la rodilla. ili AV EP.A. Fig. 4. Proyección caudo-craneal en semiflexión y oblicua (giro de 25° hacia dentro). Opacidad craneal al cóndilo lateral del fémur (a nivel detespacio interarticular debido a la superposición de estructuras). Fig. 5. Imagen radiológica normal de la extremidad contralateral. Fig. 6. Imagen intraoperatoria de la lesión en la que se observa el tendón de origen del músculo EDL y en el extremo proximal del mismo el fragmento avulsionado y calcificado. Fig. 7. Exploración de la articulación. Se puede observar la lesión en el cóndilo lateral del fémur en el lugar de origen del músculo EDL. El resto de estructuras articulares están en perfecto estado. 295 Vol 22, na4, 2002 Castro et al. artrotomía exploratoria, colocando al animal en decúbito supino por ser esta la posición más adecuada para poder efectuar la exploración de la articulación de la rodilla. La lesión se puso de manifiesto con un abordaje lateral a la articulación. Nada más incidir la cápsula articular pudimos observar como el tendón de origen del músculo EDL estaba avulsionado y calcificado (Fig. 6). La inspección de los meniscos, ligamentos cruzados anterior y posterior y ligamentos colaterales fue normal, sólo se encontraba alterada la porción del cóndilo lateral del fémur correspondiente al lugar de origen del tendón (Fig. 7). Por tratarse de una lesión antigua y existir ya fenómenos de calcificación procedimos a la exéresis del fragmento avulsionado y a suturar el resto del tendón a la cápsula articular junto con la fascia lata, para lo cual empleamos un material sintético monofilamento no reabsorbible, en concreto miralene del na Opor ofrecer este material una buena resistencia (Figs. 8 y 9). Por último se procedió al cierre de la incisión de artrotomía por planos. . Tras la intervención se inmovilizó parcialmente la extremidad con un vendaje tipo Robert-Jones durante 5 días, recomendándose reposo absoluto durante este periodo de tiempo. Una vez retirado el vendaje se llevó a cabo una reintroducción progresiva a la actividad normal. La recuperación de la funcionalidad de la extremidad fue completa a las 5 semanas post-cirugía (Fig. 10), Y hasta el momento no se ha presentado complicación alguna (Fig. 11). El tratamiento médico tras la intervención consistió en la administración oral de un antibiótico, cefradina a una dosis de 25 mg/kg x 12h durante 3 días y de un AINE, carprofeno a una dosis de 2 mg/kg x 12h durante 7 días. Discusión La avulsión del tendón de origen del músculo EDL es una patología poco frecuente de aparición más común en perros de razas grandes y crecimiento rápido con el esqueleto todavía inmaduro (5-8 meses). Razas predispuestas son el Gran danés y el Sighthound. La avulsión de este tendón también puede producirse en animales adultos con luxación lateral de rótula crónica, y de forma más rara puede relacionarse con un traumatismo fuerte'- 6, 7. Los síntomas más característicos son una cojera de apoyo cuando el animal camina y una ausencia de apo- . yo completo cuando el animal está quieto en la estación, dejando únicamente la punta de los dedos sobre el suelo. En un examen físico, lo más evidente es el derrame articular y dolor a la palpación en la cara craneolateral de la articulación de la rodilla. En ocasiones, también se puede evidenciar un engrosamiento a este nivel como ocurrió en nuestro casoê 4. Los posibles diagnósticos diferenciales incluían una avulsión del tendón de origen del músculo EDL, una osteocondrosis del cóndilo femoral y una rotura del ligamento colateral lateral, pero esta última patología suele relacionarse con un traumatismo importante como un Fig. S. Instante en el que seprocede ala sutura del resto del tendón ala cápsula articular. Fig. 9. Aspecto de la articulación una vez finalizada la sutura del tendón ala cápsula articular. atropello o un golpe directo, provocando además lesiones en estructuras adyacentes como ligamentos cruzados, meniscos, etc. lo que daría lugar a una gran inestabilidad en la articulación de la rodilla 12,13 lo cual no fue evidenciado en nuestro examen físico, por ello en un principio descartamos esta patología. Una rotura del ligamento cruzado anterior puede provocar una cojera similar, pera su presentación es menos frecuente en animales tan jóvenes. Los signos radiológicos de la avulsión de este tendón pueden pasar inicialmente desapercibidos debido a la naturaleza cartilaginosa del fragmento avulsionado. Una lesión inicial puede aparecer como una muesca sobre el hueso. Cuando se trata de una lesión antigua, el tamaño de la masa radioopaca que aparece en las radiografías es mucho menor del real, pues una parte de la misma es cartilaginosa e indirectamente fibrótica-ê. En lo que se refiere al diagnóstico de una osteocondrosis, hay que tener en cuenta que en una proyección lateral, debido a la superposición de los dos cóndilos femorales, es muy difícil detectar la lesión y ésta puede pasar inadvertida, y en caso de estar presente también es difícil determinar cuál de los dos cóndilos es el que se encuentra afectado. En algunas ocasiones se puede confundir una lesión de osteocondrosis con un . defecto radiolúcido que aparece en la superficie articular del cóndilo lateral del fémur en condicione's normales y que -se corresponde con la fosa extensora, lugar de origen del músculo EDL8, 10, 11. 296 Lill A.V:E.P.A Castro et al. Vo122, n04,2002 Fig. 10. Recupereclon completa de la funcionalidad de la extremidad cinco semanas después de la cirugía. El diagnóstico definitivo se va a establecer a partir de una artrotòrnía exploratoria. Aunque en nuestro caso no se empleó, consideramos que la artroscopia es el método de.elección para el diagnóstico de todo este tipo de patoloqías. articulares. Para descubrir la lesión hay que practicar un abordaje lateral a laarticulación de la rodilla". La lesión se observa inrnediatamente déspués de incidir la cápsula articular", El tratamiento ideal sería reinsertar el fragmento avulsionado en su lugar de origen. Para ello se describen varias técnicas como son la utilización de agujas de Kirschner divergentes, agujas de Kirschner con rosca positiva o bien un tornillo de compresión de 3,5 ó 4 mm provisto de una arandela dentada. Pero esto sólo puede realizarse en caso de queia lesión sea reciente. Si se trata de una lesión antigua donde el fragmento está hipertrofiado y cubierto pe tejido de granulación (como fue nuestro caso), 10 que hay que hacer es proceder a la exéresis de este fragmento y suturar el resto del tendón a la cápsula articular junto con la fascia lata o bien a la fascia del músculo tibial craneal. Esto no suele plantear problemas ya que este tendón no es imili AVU.A. I Fig. 11. Detalle del aspecto de la articulación seis meses después de la intervención. portante para estabilizar la articulación de la rodilla, siempre y cuando no exista alguna complicación añadida como que la enfermedad articular degenerativa se encuentre ya en un estadio avanzado o que exista alguna otra alteración en estructuras adyacentes. Además, este método suele ser el más empleado debido a la difucultad que entraña el realizar un diagnóstico precoz, pues en un principio los signos radiográficos pasan desapercibidos debido a la naturaleza cartilaginosa del fragmento avulsionado, y una vez se diagnostica, los fenómenos de fibrosis están tan avanzados que es mejor eliminar la neoformación y suturar el resto del tendón a la cápsula articular que intentar volver a unir el fragmento, lo cual puede tener como consecuencia una unión retrasada o fibrosaê. Sin tratamiento quirúrgico, la evolución es hacia una osteoartritis secundaria de tipo crónico. Con cirugía, la evolución suele ser satisfactoria siempre y cuando la intervención se realice antes de que la enfermedad articular degenerativa sea evidente". La evolúción de este caso ha sido favorable ya que toda la sintomatología remitió a las 5 semanas post-cirugía. 297 Vol 22, n04,2002 Castro et a/. Summary The avulsion of the origin tendon of the EDL muscle is not a very frequent pathology. lt's more common in young and large breeded dogs with quick growth. When it is diagnosed, the surgery usually gives splendid results. If theres no surgical treatment the evolution is to a degenerative joint disease. Key words: Avulsion; Extensor digita/is /ongus muscle; Dog. Bibliografía 1. Sandoval J. Tratado de Anatomía Veterinaria. Tomo 11. Aparato Locomotor. 3" edición. 1998: 243-244. 2. Morgan JP. Radiology in Veterinary Orthopedics. Lea and Febiger. Philadelphia. 1.972. pp 345-348. 3. Brinker, Piermattei y Fio. Manual de ortopedia y reparación de fracturas de pequeños animales. 2000: 577-581. 4. Sánchez Valverde MA. Traumatología y ortopedia de pequeños animales. 1997: 326. 5. Pond MJ. Avulsion of the extensor digitorum /ongus muscle in the dogo A report of four cases. J Small Anim Pract 1973: 14: 785. 6. Stocklin P, L'Eplattenier H, Montavon PM. 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