Hipoadrenocorticismo : enfermedad de Addison

Vol. 23, na 3, 2003 Hipoadrenocorticismo: Enfermedad de Addison La enfermedad de Addison es un síndrome caracterizado por la falta de gluco y/o mineralocorticoides. Este artículo recoge información actualizada sobre la sintomatología, signos clínicos, diagnóstico y tratamiento de dicha enfermedad. Palabras clave: Hipoadrenocorticismo. Enfermedad de Addison. Rev. AVEPA, 23(3): 155-161, 2003 Introducción R. Picaza. Centro Médico Veterinario Calle de las Delicias 35, 28045 Madrid. El hipoadrenocorticismo en perros y gatos se asocia comúnmente con adrenalopatías, caracterizadas por una secreción inadecuada de glucocorticoides y mineralocorticoides (hipoadrenocorticismo primario). Con menor frecuencia se genera una producción deficiente de hormona adrenocorticotropa hipofisaria (ACTH) que conduce a una disminución en la producción de glucocorticoides (hipoadrenocorticismo secundario)'. El hipoadrenocorticismo también es conocido como el "gran simulador" ya que los hallazgos clínicos son inespecíficos y comunes a otras muchas enfermedades'. Hipoadrenocorticismo primario (HAP) Es la forma más prevalente; su etiología es desconocida, aunque la destrucción inmunomediada de la corteza adrenal es el signo histológico más común. Otras causas son: • Enfermedades infecciosas (histoplasmosis, blastomicosis o tuberculosis). • Infartación hemorrágica. • Neoplasia metastásica. • Trauma. • Amiloidosis adrenal. • Intoxicación por ketoconazol o por mitotano (p-DDD). • Acetato de megestrol en gatos (supresión adrenal). • Influencias genéticas (Caniche estándar, Labrador Retriever, Spaniel de agua portugués). La destrucción adrenal, en general, es un proceso gradual, con sintomatología sólo en momentos de estrés. A medida que progresa la destrucción adrenal, la secreción hormonal se vuelve inapropiada incluso en condiciones no estresantes, produciéndose una verdadera crisis metabólica'. Hipoadrenocorticismo secundario (HAS) Puede ser natural o iatrogénico. La forma natural es debida a la ausencia de estimulación adrenal normal mediante CRH o ACTH y denota una falla hipofisaria o hipotalámica primaria. La mayoría de estos casos son el resultado de la inflamación, tumores, trauma o defectos congénitos hipotalámicos o hipofisarios. La forma iatrogénica es la forma de HAS más corriente en veterinaria y ocurre por la admi- ¿]D A.V. E.PA. 155 R. Picazo nistración exógena de glucocorticoides, que suprimen la producción normal de ACTH hipofisaria, lo cual fomenta la atrofia adrenal bilateral'. Hallazgos clínicos Sexo y edad El hipoadrenocorticismo es primariamente una enfermedad de perras (el 76% de los perros son hembras) de edad media/avanzada. La edad de presentación varía desde los 2 meses hasta los 15 años, con una media de 4 a 5,4 años'". Los casos felinos son excepcionales. Se han visto diferencias en la edad de diagnóstico al comparar hembras castradas e intactas; la edad media de diagnóstico para las hembras intactas es de 3,9 años, mientras que para las hembras castradas es de 5,9 años'. Aunque no hay aumento del riesgo basado en la raza o tamaño, existe cierta evidencia de tendencia familiar en el Caniche estándar, Retriever Labrador y Spaniel de agua portugués'. Los machos castrados tienen más probabilidad de desarrollar hipoadrenocorticismo que los machos intactos. Hipoadrenocorticismo Signos Caninos Signos Felinos Letargia. Letargia. Anorexia. Anorexia. Vómitos. Pérdida ponderal. Diarrea. Vómito. Debilidad. Polidipsia/Poliuria. Pérdida ponderal. Escalofríos. Polidípsia/Poliuria. Dolor abdominal. Bradicardia. Deshidratación. Colapso. Tabla 1. Signos clínicos del hipoadrenocorticismo'. Síntomas ydatos obtenidos del examen físico Se deben a la hiposecreción de mineralo y glucocorticoides (Tabla1). Las manifestaciones clínicas más regulares se relacionan con el tubo alimentario e incluyen letargia, anorexia y emesis. La debilidad también es un motivo de consulta (Fig.1). Otras alteraciones adicionales pueden abarcar deshidratación, bradicardia y pulso débil. La mayoría de los perros addisonianos presentan anormalidades progresivas que varían en intensidad, según el estrés y reserva adrenocortical. Como los signos clínicos simulan a muchas enfermedaFigura 1. Perro en estado de shock tras varios episodios de vómitos y diarreas. des, el diagnóstico definitivo puede ser pasado por alto y los animales son tratados por estos desórdenes de reconocimiento más rutinario. También se pueden presentar durante una crisis adrenal "aguda", siendo en realidad el estadio final de una adrenalopatía con deterioro progresivo'''. Fisiopatología Deficiencia de glucocorticoides La falta de glucocorticoides produce anorexia, vómitos, dolor abdominal, letargia, hipoglucemia e intolerancia a las situaciones de estrés. La pérdida de peso es debida a la anorexia, vómitos y diarrea; sila' deficiencia de mineralocorticoides está también presente, estos signos empeoran'. El hlpoadrenocortidsrno puede producir anemia normocítica-normocrómica. La ACTH y las hormonas adrenocorticales estimulan la producción de eritropoyetina renal, por tanto, una deficiencia de cortisol conduce a la supresión de la médula ósea. Los perros con anemia severa a menudo tienen úlceras gastrointestinales que producen melena y hematemesis. La deshidratación puede enmascarar la anemia hasta que los fluidos son reemplazados'. También puede haber hipoalbuminemia e hipoglicemia; esta última es debida a una menor producción en el hígado y a un aumento de la sensibilidad de los receptores de las células periféricas a la insulina'. Deficiencia de mineralocorticoides La deficiencia de mineralocorticoides puede no producir signos clínicos, pero la anorexia puede llevar a un empeoramiento repentino debido a cambios en las concentraciones de potasio, sodio y glucosa, así como a una inadecuada liberación de cortisol en respuesta a una situación de estrés'. La hiperkalemia e hiponatremia son causadas por deficiencia de aldosterona, incapacidad de los riñones para retener sodio y excretar potasio, y por el paso de potasio del compartimento intracelular al extracelular. Los animales con hipoadrenocorticismo secundario pueden secretar aldosterona y 156 liD AV E.P.A. Vol. 23, n? 3, 2003 normalmente tienen concentraciones séricas normales de sodio y potasio. En animales que tienen baja concentración de sodio, ésta puede deberse a una alta concentración de hormona antidiurética, cuya síntesis y liberación es inhibida normalmente por los glucocorticoides'. Las anormalidades cardíacas son producidas por la hiperkalemia, y la hiponatremia conduce a hipovolemia, hipotensión y disminución del gasto cardíaco. El aumento de las enzimas hepáticas puede deberse a una hipoperfusión del hígado y el aumento del BUN y creatinina probablemente sean el resultado de la hipotensión e hipoperfusión renales'. A menudo la densidad urinaria está paradójicamente baja, especialmente en los perros con azotemia; debido a la pérdida de sodio, la médula renal pierde su capacidad para concentrar la orina, resultando en hipostenuria frente a la deshidratación '. Los temblores y la dilatación esofágica pueden ser manifestaciones de una debilidad muscular generalizada'. Diagnóstico Historia ysignos clínicos Es necesario un alto índice de sospecha, porque la historia y los signos clínicos son inespecíficos y se confunden fácilmente con trastornos comunes como: • enfermedades gastrointestinales, • insuficiencia renal primaria, • otras causas de colapso agudo o debilidad episódica (enfermedad cardiovascular, trastornos neuromusculares, alteraciones metabólicas)". Hemograma La anemia normocítica-normocrómica leve es común en los perros, aunque al principio puede estar enmascarada por la deshidratación. La liberación normal de cortisol durante situaciones de estrés causa linfopenia, eosinopenia y neutrofilia. En su lugar, encontrar un leucograma normal en un animal estresado y en shock debería alertarnos y hacernos considerar la posibilidad de un hipoedrenocorticismc'>. Anomalías electrolíticas El diagnóstico presuntivo de hipoadrenocorticismo se basa en la presencia de hiponatremia, hipocloremia, hiperpotasemia y una proporción sodio/potasio <27: l'. Una proporción anormal no es patognomónica de hipoadrenocorticismo'. Cualquier enfermedad asociada con depleción sódica grave puede hacer que la proporción se vuelva subnormal, mientras que las patologías que cursan con hiperpotasemia también generan proporciones <27: 1 y pueden ser confundidas con hipoadrenocorticismo (Tabla 2). Las causas más reconocidas para la hipercaliemia extraadrenal incluyen: • fallo renal agudo, • fallo renal crónico, • uroabdomen, • enfermedades digestivas graves, • acidosis metabólica. ¿]D A.V. E. P.A. 1. Hipoadrenocorticismo. 2. Enfermedad renal o urinaria. 3. Insuficiencia hepática grave. 4. Enfermedades gastrointestinales graves. 5. Acidosis metabólica o respiratoria graves. 6. Insuficiencia cardíaca congestiva. 7. Liberación masiva de potasio hacia líquido extracelular: - lesiones por aplastamiento, - trombosis aórtica, - rabdomiólisis, - infecciones masivas, - hemólisis masivas. 8. Seudohipercaliemia: - raza Akita, - leucocitosis seria, - trombocitosis seria. 9. Diabetes Mellitus. 10. Polidipsia primaria. 11. Secreción inapropiada de HAD. 12. Medicamentosa. Tabla 2. Diagnóstico diferencial para la hiperpotasemia y/o hiponatremia significativas. Una causa menos identificada para la hiperpotasemia/hiponatremia se aprecia en perros con efusiones pleurales quilosas y no quilosas. La seudohipercaliemia se ha observado en los Akitas como una anormalidad genética particular de la raza: sus glóbulos rojos contienen mayor cantidad de potasio que en la mayoría de los perros'. La hiponatremia puede ocurrir en muchas enfermedades diferentes al hipoadrenocorticismo, entre ellas se incluyen: • pérdidas digestivas por vómitos, • gastroenteritis hemorrágica y enteritis parvoviral, • síndrome nefrótico, • diuresis postobstructiva, • fallo cardíaco primario o secreción inapropiada de HAO. Cerca de un tercio de los perros addisonianos son hipercalcémicos cuando son hipercalémicos; la hipercalcemia induce poliuria, polidipsia y grados variados de fallo renal. Función renal Los aumentos del NUS y creatinina y la reducción de la capacidad de concentración renal son comunes en los perros addisonianos. Las concentraciones del NUS, junto con la densidad urinaria (que a menudo es menor de 1.030) pueden llevar a la conclusión errónea de que existe un fallo renal primario. No obstante, la creatinina aumenta menos que el NUS, apoyando la existencia de un componente prerrenal; ambos valores se normalizan a las 24-48 horas de una flui157 R. Picaza doterapia adecuada y la capacidad de concentración renal también se normaliza en casi todos los casos después del manejo médico apropiado':". Estado ácido/base En muchos perros existe un grado, de leve a moderado, de acidosis metabólica, debida a una menor excreción renal de protones en los animales con déficit de mineralocorticoides. La fluidoterapia y la sustitución de mineralocorticoides corrigen la anormalidad en la mayoría de los casos'. Glucemia La hipoglucemia es rara, a pesar de la importancia del cortisol en el mantenimiento de las concentraciones basales de la glucemia. En ocasiones se registra hiperqlucernia'". Albuminemia En algunas ocasiones se han registrado leves hipoalbuminemias; la concentración sérica suele ser> 2g/dl. El mecanismo exacto es especulativo; en la actualidad se sabe que los glucocorticoides influyen sobre la síntesis de albúmina hepática y la deficiencia de cortisol podría alterar tal producción'. Anomalías electrocardiográficas Los cambios en el ECG tienden a ser paralelos en magnitud con la potasemia; sin embargo la hiponatremia, hipercalcemia, hipoxia y acidosis metabólica también pueden alterar el rendimiento miocárdico (Tabla 3 ). La hipercaliemia leve (5,5 - 6,5 meq/L) en general se asocia con una onda T picuda. Cuando la potasemia alcanza valores de 8,5 meq/L hay ensanchamiento y aplanamiento del complejo QRS, prolongación del intervalo PR, reducción en la amplitud de la onda P y mayor duración de la misma. A niveles >8,5 meq/L hay detención auricular y desviación del segmento ST, y cuando la potasemia es de 11-14 meq/L es común la asistolia o fibrilación ventricular'. Signos radiográficos Las radiografías de tórax pueden mostrar microcardia e hipoperfusión pulmonar debido a la hipovolemia, y tanto la aorta descendente como la vena cava caudal aparecen reducidas de tamaño. Alteraciones del E.C.G. Ondas T picudas. Aplanamiento onda P. Prolongación del intervalo P-R. Prolongación del complejo QR8. Reducción de la amplitud onda R. Bradicardia. Fibrilación auricular. Arritmias ventriculares. Asistolia. Tabla 3. Alteraciones del E.C.G. relacionadas con la hipercaliemia. A veces se puede encontrar megaesófago, que se resuelve con la corticoterapia'<". Pruebas de función adrenal Aunque los resultados del hemograma, perfil bioquímico, urianálisis y ECG pueden apoyar el diagnóstico, la diagnosis definitiva exige la valoración de la integridad del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal'. Hay varias pruebas para llegar al diagnóstico definitivo, pero sólo se comentarán las más comunes: 1. Prueba de estimulación con ACTH Si se sospecha el diagnóstico y es necesario administrar glucocorticoides antes de la prueba, se recomienda el uso de dexametasona porque no interfiere con el análisis. Para el estudio se pueden emplear ACTH gel de origen animal o sintética, y el protocolo a seguir es el siguiente: - En perros, obtener una muestra de plasma o suero para análisis de cortisol antes y dos horas después de inyectar 2,2 U/Kg de gel de ACTH 1M. En gatos las muestras se recolectan a los 60 y 120 minutos'. - La ACTH acuosa sintética (Fig. 2) se administra en dosis de 0,25 mg/perro ó 0,125 mg/gata 1M y las muestras plasmáticas post-dosis se obtienen a las Oy 1 horas en perros y a los 30 y 60 minutos en gatos'. Los resultados de esta prueba en perros y gatos addisonianos dan niveles basales en el rango normal bajo que no aumentan después de la dosis de ACTH. Normalmente, los valores de cortisol postestimulación son menares de 5 microqrarnos/dl'", 2. Concentración de ACTH endógena Los resultados de la estimulación con ACTH no diferencian entre HAP y HAS, para esto es necesario medir la concentración de ACHT endógena. La manipulación de la muestra es decisiva ya que esta hormona es más lábil que el cortisol'. Los valores de ACTH endógena deberían ser altos en los perros con HAP, porque no hay servomecanismo negativo a partir del cortisol'. Los valores normales de ACTH endógena son de 20-100 pg/ml y el rango en animales con HAP varía ...L~~1{~~i;·~.~:_._......\ 797191 0*% Nuvacthén Depot 1 mg/1 mi Tet,acoséctlda Via intramuscular . ... _. ......;3..;;Bm;.;.;po="..::..;,1 m;;.;,I_~~.. ~" ::."". la '_si' Figura 2. ACTH sintética para la realización del test de estimulación. 158 ¿]D A.V. E. P.A. Vol. 23, n° 3, 2003 entre 554 a 4950 pg/ml. Los animales con HAS natural o iatrogénico tienen valores bajos o indetectables de ACTH endógena'. 3. Cortisolemia basal Esta prueba no debería emplearse como único criterio para el establecimiento del diagnóstico. Los perros normales pueden tener un cortisol basal de cero y los addisonianos en ocasiones muestran concentraciones dentro del rango normal bajo'. Tratamiento Muchos animales con la forma primaria presentan grados variables de una crisis addisoniana aguda que requiere terapia intensiva inmediata. En contraste, los pacientes con insuficiencia secundaria a menudo sufren un curso crónico que representa más un desafío diagnóstico que terapéutic0 3. Manejo de la crisis adrenal aguda Este estado implica deficiencia de mineralo y glucocorticoides: el tratamiento tiene por objeto corregir la hipotensión y la hipovolemia, mejorar la integridad vascular, proporcionar una fuente inmediata de glucocorticoides y corregir los desequilibrios de electrolitos y la acidosisv". Manejo del choque, hipotensión e hipovolemia La muerte por Addison suele ser secundaria al colapso vascular y choque y no por la hiperpotasemia; la solución salina normal (CINa al 0,9%) es el liquido EV de elección ya que los electrolitos en deficiencia primaria son el sodio y el cloruro. Se establece una vena permeable y se obtienen muestras basales para hemograma, perfil químico, cortisolemia y análisis de orina. La solución salina se administra en principio a razón de 40-80 ml/Kg durante la primera hora, luego se va disminuyendo de manera gradual hasta las cifras de mantenimiento, según la respuesta del paciente'. Si hay hipoglucemia, la dextrosa al 50% se añade a la solución salina, para hacer una solución al 5% (100 mi de dextrosa al 50%/L). La producción urinaria se vigila para asegurar su adecuación una vez comenzada la fluidoterapia. En el tratamiento también es muy importante la administración intravenosa de un glucocorticoide, es preferible preparados de acción rápida como fosfato sódico de dexametasona (2-4 mg/Kg) IVa dexametasona (0,5-2 mg/Kg IV). También podemos usar succinato sódico de prednisolona (420 mg/Kg IV), pero con este producto hay que tener en cuenta que puede interferir con el test de estimulación de ACTH. Sustitución de mineralocorticoides El hemisuccinato o fosfato de hidrocortisona proporciona una actividad mineralocorticoide adecuada, junto a las infusiones de solución salina para estabilizar la hiperpotasemia, hasta que puedan administrarse orales todos los días o inyectables una vez al mes. ¿]D AV E.P.A. Manejo de la hiperpotasemia Por lo común la hiperpotasemia se trata de forma exitosa con soluciones parenterales ( solución de NaCI al 0,9% ). En caso de hiperpotasemia grave hay que realizar un tratamiento más enérgico: glucosa IV, insulina regular, bicarbonato sódico y sales de calcio'. La glucosa puede administrarse como solución al 10% en dosis de 4-10 ml/Kg, la cual puede añadirse a la solución salina para administrarse durante 30-60 minutos. La insulina regular puede administrarse SC o IV a dosis de 0,06-0,12 U/Kg para promover una rápida captación de potasio por las células; por cada unidad de insulina administrada, el paciente debe recibir 20 mi de dextrosa al 10 % para evitar hipoglucemia. El uso de bicarbonato no suele ser necesario, pero si lo es, la dosis es de 0,5-1 mEq/ Kg en inyección IV lenta. Por último, el gluconato cálcico puede darse como solución al 10% a razón de 0,4-1 mg/Kg durante un período de 10-20 minutos; durante este período el paciente debe estar bajo control ECG, y si se advierten arritmias, se suspende la infusión'. Acidosis Los perros y gatos con insuficiencia adrenal aguda en general tienen acidosis metabólica leve, que no requiere terapia. Si el dióxido de carbono venoso total o la bicarbonatemia es inferior a 12 mEq / L, se indica bicarbonatoterapia conservadora. La mayoría de animales mejoran de forma significativa a las horas de comenzar el tratamiento con líquidos y glucocorticoides. La reintroducción gradual del alimento, agua y medicaciones se puede hacer con seguridad'. Terapia de mantenimiento En la mayoría de los animales, la sustitución con gluco y mineralocorticoides será necesaria de por vida. La prednisona o prednisolona pueden darse a dosis de 0,5-1 mg/Kg, dividiendo la dosis total en dos tomas, e iremos reduciendo gradualmente la dosis semanalmente hasta suspender la droga por completo'. La mayoría de los perros responden bien con los mineralocorticoides solos después de las primeras semanas de terapia si empleamos el acetato de fludrocortisona (Florinefè.de Laboratorios Squibb). Si hay signos de deficiencia de cortisol, se vuelven a administrar dosis reducidas de prednisona o prednisolona. Las necesidades de mantenimiento diario para los glucocorticoides son de 0,2 mg/Kg en la mayoría de los perros. El acetato de fludrocortisona es el suplemento mineralocorticoide de uso más comun; se administra a dosis de 0,1 mg / 5Kg dividida en dos tomas y, además, cuenta con una significativa actividad glucocorticoide. Las dosis se ajustan basándose en la normalización de la natremia y potasemia. Los electrolitos se tienen que vigilar cada 4-7 días durante la primera o segunda semana y luego cada 3-4 meses durante el primer año de tratarniento-". Una alternativa a la fludrocortisona es el uso de pivalato de desoxicorticosterona (DOCP); es de utilidad para los perros que experimentan poliuria/polidipsia, para los que requieren dosis altas o para pacientes en quienes la fludrocortisona a dosis altas incluso parece insuficiente. 159 R. Picazo El DOCP se administra al principio a dosis de 2,2 mg/Kg 1M cada 25 días, el suero debe extraerse después de 14 días y una vez más a los 25 días durante los 2 a 3 primeros meses de terapia, para determinar si se requieren ajustes posológicos. Si la natremia y la potasemia son normales al día 25 de la inyección, la dosis puede reducirse 0,2 mg/Kg en cada intervalo de dosificación. Si los electrolitos son normales el dla 14 pero no el 25, se puede acortar el intervalo entre inyecciones a 21 días. Hay pacientes muy ocasionales que necesitan DOCP cada 14 días'. Debido a que el DOCP tiene mínima o nula actividad glucocorticoide, necesitamos 0,22 mg/Kg de prednisona o prednisolona al principio; esta dosis puede reducirse gradualmen- -§,,!§i.¡§.t9kObtener muestra sanguínea y realizar test de ACTH. Solución salina IV ( en 5% de dextrosa en pacientes hipoglucémicos) a 40-80 ml/kg/hr. Administrar ACTH gel 1M. Administrar corticosteroides: - succinato sódico de dexametasona 2-4 mg/kg. Repetir en 2-6 horas si es necesario. - succinato sódico de prednisolona. No usarlo si se está realizando el test de estimulación. - dexametasona IV 0,5-2 mg/kg. Si hay acidosis severa, administrar bicarbonato. Corregir la hiponatremia. Administrar mineralocorticoides: -fludrocortisona oral, o - DOCP 1M. Tabla 4. Tratamiento del hipoadrenocorticismo. te y eliminarse después de varias semanas si el animal no tiene sintomatología. Terapia del HAS Los animales con HAS espontáneo o iatrogénico sólo necesitan glucocorticoides para revertir su sintomatología. Las dosis iniciales son de 0,5-1 mg/Kg/día y reducción gradual hasta el mínimo nivel para controlar la sintomatología. Se aconseja la medición periódica de los electrolitos séricos porque algunos pacientes terminan padeciendo insuficiencia primaria. En casos de hipoadrenocorticismo iatrogénico, los niveles de glucocorticoides se reducen de manera gradual hasta una terapia en días alternos a dosis bajas, hasta que finalmente no se requiere medicación suplementaria' ( Tabla 4 ). Mantenimiento Administrar solución salina isotónica. Administrar mineralocorticoides: - fludrocortisona oral, o - DOCP 1M. Administrar glucocorticoides: - prednisona o prednisolona oral (0,2 -0,4 mg/kg/día), o - acetato de cortisona oral ( 1 mg/kg/día). Durante periodos de estrés, aumentar la dosis de glucocorticoides de 2 a 10 veces. Monitorizar los parámetros laboratoriales semanalmente hasta que el paciente esté estabilizado. 160 ¿]D A.V. E. P.A. Vol. 23, nO 3, 2003 Tittle Hypoadrenocorticism or Addison s disease Summary Hypoadrenocorticism or Addison s disease is an adrenaloparhy characrerized by an inadecuare secrerion of glucocorticoides and mineralocorricoides (primary hypoadrenocorricism). Less frequendy there only glucocorricoid producrion is affecced (secondary hypoadrenocorricism). Addison ' s disease affects mainly females of medium/advanced age and mere is a cerrain hereditary tendency in cerrain breeds. The most typical clinical manifesrarions are releted ro the digestive systern, and other effeccs include: weakness, dehydration, bradicarida, weak pulse, etc. Useful in me diagnosis are: clinical hisrory and signs, electrolytic anomalies (hyperkalemia and hyponatrernia), alterations in blood biochemistry and alectrocardiograrn; bur the definitive diagnosis recquires the measurement of the integriry of rhe hyporhalamo-hypophisis-adrenal axis through ACTH stirnulation tests. The treatrnent of the primary form somerimes requires an irnmediate and intense therapy with 0.9% sodium chloride N along with administration of gluco and mineralocorricoides.Once the animal is srabilized, we move on ro mainrenance therapy, which will be necessary for life. Animals with secondary hypoadrenocorricism only need glucocorricoides ro eliminare their symproms. Key words: Hypoadrenocorticism. Addison disease. Bibliografía 1, Hardy MR: Enfermedad hipoadrenal. 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