Análisis del efecto placebo

Quade ns de Psicologia, 19.84, 1, 161-183 Ramon BAYÉS ** RESUMEN En el ámbi o de la salud, a pesa de la inope ancia o incluso pelig o in ínseco que supone la aplicación de muchos agen es o es a egias e apéu icas, un nume o ap eciable de mejo ías o cu aciones suelen segui a la in e ención p o esional de un e apeu a. Las in es iga- ciones his ó icas, an opológiias, sociológicas y psicológicas p opo - cionan e idencia en a o de la exis encia eal del denominado «e ec o placebo». Un mejo conocimien o de dicho e ec o median e abajos expe imen ales puede conduci nos a un nue o modelo sani a io más humano, e icaz y económico. ABSTRACT Zn he scope o Heal h, in spi e o he useless o in insic dange o many he apeu ic agen s o s a egies, un app eciable numbe o p o essional in e en ions a e ollowed o pa ien 's imp o emen . E idence o a placebo e ec is supplied by his o ical, an h opolo- gical, sociological and psychological esea ch. A be e knowledge o he placebo e ec h ough expe imen al in es iga ions muy lead us o a new model o Heal h se ices mo e human, e icien and inex- pensi e. -- - * Tex de la con e encia p onunciada el 4 de eb e de 1982 a la Uni e sidad Au ónoma del Es ado de México (Toluca), amb mo iu del l.e Coloquio Zn- e nacional sob e Daño Ce eb al. ** Depa amen de Psicologia Expe imen al i Psico isiologia. Uni e si a Au- onoma de Ba celona. 162 QUADERNS DE PSICOLOGIA INTRODUCCIÓN La e iginosa escalada de los cos es sani a ios, la igno ancia de los médicos en la p e ención y solución de muchos as o nos y en e me- dades -especialmen e los de ipo c ónico- y los pelig os de ya o- genia que implican buen núme o de e apéu icas ac ualmen e en uso, cons i uyen algunas de las azones po las que an o los p o esionales de la Salud como las g andes masas de pacien es que in aden a dia ia los consul o ios, clínicas y hospi ales di igen su mi ada espe anzada hacia los nue os en oques e apéu icos en busca de espues as a sus p oblemas que sean más e icaces, menos dolo osas, más económicas o menos pelig osas que las ac uales. De o ma pa alela, en muchas ocasiones, con independencia de la inope ancia o pelig osidad in ínseca de los p oduc os o écnicas u ili- zados, un núme o impo an e de mejo ías o cu aciones siguen a la in e ención de los e apeu as -pe enezcan és os al sec o sani a io o icial o a las denominadas Medicinas adicionales-, lo cual no equi- ale necesa iamen e, aunque así se in e p e e muchas eces, a que dichas mejo ías o cu aciones sean debidas a sus sabe es y habilidades p o esionales. En mi in e ención oy a a a , p ecisamen e, de es e e ec o cu a- do , an inespecí ico como impo an e, denominado po muchos au o- es «e ec o placebon, el cual, como in en a é mos a , no es una en e- lequia sino algo eal que se o igina en el p opio o ganismo bajo la acción de de e minados es ímulos psicológicos, y cuyo mejo conoci- mien o sospechamos que puede desempeña un papel de p ime o den an o en el aba a amien o de los cos es sani a ios como en el p oceso de con e i al pacien e, de me o elemen o pasi o, en suje o ac i o capaz de acele a e, incluso, en algunos casos, de consegui po sí solo, au omá icamen e, su p opia cu ación. He es uc u ado el abajo de la o ma siguien e: En p ime luga , oy a e e i me, b e emen e, a la de inición y o igen de la palab a pla- cebo, pa a lle a a cabo, a con inuación, un ápido eco ido his ó ico que desemboca á en una isión pano ámica del e ec o placebo en la p ác ica médica ac ual y en las Medicinas adicionales. Menciona é e idencia p oceden e de los labo a o ios expe imen ales e indica é al- gunas hipó esis que a an de explica lo. Finalmen e, me pe mi i é hace algunas suge encias sob e la incidencia que pod ía ene una aplicación sis emá ica de es e enómeno al ámbi o sani a io en un con ex o social cuyo obje i o p io i a io no ue a la de ensa de los in e eses g emiales de los p o esionales de la Salud sino la consecución del máximo bienes a posible pa a odos los ciudadanos, con el mínimo cos e y pasando el p o agonismo cu ado , siemp e que sea ac ible, de los p o esionales a los p opios usua ios ecep o es de se icios en una cla a acción desp o esionalizado a. ORIGEN Y DEFINICION DEL TERMINO «PLACEBO» El comienzo his ó ico del é mino placebo pa ece emon a se a la Biblia heb ea. En ella apa ece la palab a e halech, la cual es aducida al la ín como placebo: Placebo Domino in egione i o um -«Com- place é al Seño en la egión de los i os»- (Salmos, 114, 9, Vulga a). Es a palab a iene ya de inida con un sen ido médico en el Quincy Lexicon de 1787 y en sus inicios si e no sólo pa a designa un de e - minado ipo de medicamen o inac i o, sino ambién o as écnicas o mé odos no medicamen osos que u ilizan los médicos, más pa a com- place -y de ahí el é mino placebo- que pa a bene icia al pacien e. Más a de, du an e muchos años, debido posiblemen e al e o de un lino ipis a que con i ió a commonplace me hod o medicine -un mé odo o medicamen o i ial- en a commonplace ne hod o medi- cine -un mé odo i ial de medicamen o-, el uso del é mino se es ingió al ámbi o a macológico y oda ía hoy, en muchos sec o es, és a suele se la p ác ica p edominan e, como mues a, po ejemplo, la de inición que apa ece en la edición de 1979 del Dicciona io e mino- lógico de ciencias médicas: «Nomb e que los au o es anglosajones dan a las p epa aciones a macéu icas que sólo con ienen p oduc os ine es y que se p esc iben pa a log a un e ec o psico e apéu ico». Po nues a pa e, u iliza emos la palab a placebo en un sen ido amplio, de o ma que comp enda odos aquellos a amien os, pa es de a amien o o elemen os asociados a un a amien o, con indepen- dencia de su na u aleza - a macológica, ins umen al, e bal, e c.- suscep ibles, delibe adamen e o no, de p oduci e ec os e apéu icos en el pacien e sin posee , in ínsecamen e, capacidad especí ica pa a ello. PEQUERA HIST(PW1A DEL EFECTO PLACEBQP Al pa ece , el p ime desc ip o del e ec o placebo -aún sin apli- ca le dicha denominación- ue Pla ón, el cual, en un pasaje del Cá - mides, ad ie e, a a és de Sóc a es, que un emedio e apéu ico sólo puede se e icaz si an es de su adminis ación se some e al en e mo a un de e minado ensalmo -epodé-, el cual consis e en un discu so ealmen e pe suasi o. El p ime o -o uno de los p ime os- en man ene la esis de que la His o ia de la Medicina es, en g an medida, la his o ia del e ec o 164 QUADERNS DE PSICOLOGIA placebo, ha sido p obablemen e Hous on, el cual en 1938, señala que se examina án en ano las páginas de Hipóc a es y de los ilus es mé- dicos del pasado en busca de a amien os que posean, po sí mismos, un alo especí ico. Has a echas muy ecien es sólo muy espo ádica- men e se han ido inco po ando a la p ác ica médica conocimien os in ínsecamen e ú iles como, po ejemplo, el a amien o del esco bu o po medio de u a esca. El aliado más e icaz con que ha con ado el médico a a és de los siglos pa a lle a a cabo su labo ha sido su elación pe sonal con el en e mo. «Los agen es e apéu icos po medio de los cuales conseguían las cu aciones -esc ibe Hous on- e an sus p opias pe sonas. Sus p ocedimien os e apéu icos, an o si e an ine es como pelig osos, ue on placebos, símbolos g acias a los cuales se sos enía la e de los pacien es y la suya p opia». De hecho, el azonamien o de Hous on se encuen a ya en ge men en la impo an e ob a de Osle P incipies and p ac ice in Medicine, apa ecida en 1892 y conside ada como el mejo ex o de su iempo en lengua inglesa. En ella puede lee se: «La e en los dioses o en los san os cu a a uno, la e en las pequeñas píldo as a o o, la suges ión hipnó ica a un e ce o, la e en un a able doc o a un cua o. .. La e en noso os, la e en nues os mé odos y d ogas (es) el g an capi al de la p o e- sión.. . La pied a de oque del éxi o en Medicina». Shapi o, uno de los au o es que más se ha p eocupado a lo la go de su ida po el es udio del e ec o placebo, a i ma sin ambages que an o los 800 emedios y las 700 d ogas que se mencionan en el céleb e papi o de Ebe s -que se supone esume odos los conocimien os mé- dicos del an iguo Egip o- como los p ocedimien os usados po Escu- lapio, Hipóc a es, Galeno y cen ena es de o os médicos ilus es a a és de la his o ia, ue on, básicamen e, emedios inespecí icos o placebos. Aun cuando, en nues a opinión, una a i mación an d ás ica debe- ía ma iza se, ya que el opio y el cáñamo indio, po ejemplo, ue on conocidos y u ilizados desde la más emo a an igüedad po nume osas cul u as y g acias a sus p opiedades analgésicas pudie on lle a se a cabo ope aciones qui ú gicas de u ilidad e apéu ica indudable, lo cie o es que la di icul ad pa a dosi ica las las con e ían, incluso a ellas, en insegu as o pelig osas. Los medicamen os de la an igüedad solían consis i en hie bas de sabo desag adable, sang e, exc emen os y sus ancias o gánicas e ino - gánicas de odas p ocedencias: dien es de ce do, espe ma de ana, plumas, exc emen os de cocod ilo, pezuña de bu o, g asa de eunuco, pas illas de íbo a desecada, sudo humano, e c. El obje i o de su adminis ación, en gene al, e a cla o: disgus a al demonio que con segu idad se había in oducido en el cue po de la pe sona dolien e y consegui echa le ue a del mismo. Un p incipio simila , aunque u ilizando una écnica di e en e, se encuen a en el o igen del uso de las sanguijuelas en Medicina. Inicial- men e, la sang ía o lebo omía se basó en la c eencia de que el demonio causan e del dolo se encon aba en la sang e y en que las sangui- juelas, al chupa la, lo ex aían conjun amen e con ella. Más a de, la idea dominan e ue que, con la sang ía, se podía des ia la ma e ia mo bosa y hace la pasa de un ó gano a o o. Su popula idad ue muy a iable a a és de los países y de las épocas, alcanzando una de sus co as más al as el siglo pasado en F ancia, con el adical in e encio- nismo médico p econizado po Bouilla d, decano de la Facul ad de Medicina, el cual conside aba la sang ía como el a amien o de elec- ción pa a odas las en e medades agudas. De es a o ma, en es e país, mien as que en 1824 e an su icien es 300.000 sanguijuelas pa a cub i odas las necesidades médicas, es años más a de ue necesa io im- po a 33 millones, una ez ago adas las exis encias p opias, y en 1833 el núme o de sanguijuelas impo adas se ele ó a la eno me ci a de 41 millones. En o os con ex os, las pe sonas dolien es ue on más a o unadas. La cu ación po imposición de manos ue p ac icada en e los heb eos, los g iegos y los omanos. Los an iguos p o e as de la Biblia solían sana a los en e mos imponiéndoles las manos sob e la cabeza, y de o ma pa ecida ac uaba, al pa ece , Esculapio. Plinio a i ma, po su pa e, que Pi o, ey de Epi o, cu aba las en e medades del bazo o- cando al pacien e con el dedo go do del pie de echo, y Táci o asegu a que Vespasiano cu aba a los ciegos ocándoles los ojos. En algunas sociedades occiden ales es e pode de cu ación po me- dio de la imposición de manos ue monopolio, du an e bas an es si- glos, de sus eyes, e incluso su gie on ag ias dispu as en e F ancia e Ingla e a sob e a cuál de sus espec i os mona cas co espondía la p io idad. Los anceses sos enían que el pode de sana se había con e ido a Clodo eo en el ac o de su bau ismo y co onación en el año 496, mien as que los ingleses de endían que los eyes de F ancia habían adqui ido la g acia como he encia cola e al de los eyes de Ingla e a. Sea como ue e, lo cie o es que en el siglo XI la e apéu ica po oque del ey e a uni e salmen e admi ida en el Occiden e ci ili- zado y que los en e mos acudían de España, Flandes, Alemania, Lom- ba día e I alia. Se calcula que en el siglo XVIII, Ca los 1 de Ingla e a, en los diecinue e años de su einado, aplicó es a e apéu ica del Royal Touch a unas 80.000 pe sonas. Los médicos de es as épocas solían ecomenda calu osamen e a sus pacien es la cu a egia. William Clowes, ci ujano de Isabel de Ingla- 166 QUADERNS DE PSICOLOGIA e a y enca gado de asis i a la ce emonia del ocamien o, asegu a que una g an pa e de los súbdi os de Su Majes ad y ambién muchos ex anje os que de o o modo hubie an pe ecido mise ablemen e, ue- on cu ados con es e p ocedimien o, mien as que And é Lau ens, p i- me médico de En ique IV el G ande, a i ma que la g acia de cu a e a p opiedad absolu a del ey de F ancia. Ya en pleno siglo XIX, Ca los X de F ancia, du an e las ce emonias de su co onación, acaecida en 1824, ocó 121 en e mos que le ue on p esen ados po dos médicos amosos: Alibe y Dupuy en. No deja de se signi ica i o que, en el siglo XVI, He nán Co és, as en a en con ac o con la Medicina p ecolombina, la cual incluía en su a macopea To ina, ma e ias ecales y obje os ales como dien es de mue o y ojos de lobo, esc ibie a a Ca los V pa a pedi le que no pe mi- ie a pasa médicos españoles a México, ya que la des eza de los médicos az ecas e a al que los hacía innecesa ios. EL EFECTO PLACEBO EN LA P-CTICA MÉDICA ACTUAL En la ac ualidad, aunque el pano ama ha mejo ado mucho en el sen ido de que el médico iene a su disposición sus ancias ac i as sus- cep ibles de usa se pa a comba i e icazmen e un núme o conside able de p ocesos pa ológicos, lo cie o es que su uso especí ico se complica debido, en g an pa e, a: a) La eno me p oli e ación de p oduc os a macéu icos. Mien as que la lis a con eccionada po la O ganización Mundial de la Salud incluía sólo 220 medicamen os básicos en 1978, en el me cado español, po ejemplo, ci culaban, en 1977, 12.227 p epa ados a macéu icos. b) La de icien e in o mación de bas an es médicos espec o a la acción especí ica, e ec os secunda ios, con aindicaciones, e c. de mu- chos de los á macos que adminis an. Una encues a lle ada a cabo en e médicos españoles, en 1976, puso de elie e, po ejemplo, que más de un 70 % de ellos no conocían la composición de muchos medica- men os que p esc ibían. c) La de icien e in o mación que suelen ene los médicos sob e la his o ia medicamen osa de sus pacien es. d) Los e o es diagnós icos a ibuibles al médico. e) Los e o es de adminis ación que come en los pacien es no hospi alizados y que se es ima que a ec an, ap oximadamen e, al 40 % de los casos. ) El hecho, pues o de elie e ecien emen e po la c onobiología, de que los e ec os de muchas d ogas pueden a ia según el momen o del ciclo biológico en el que se adminis an. g) La p esión eje cida po los ac uales hábi os sani a ios de la población que conducen a los pacien es a espe a -y aun exigi - la e- ce a de un medicamen o al e mina una consul a médica. Es os ac o es se complemen an con el da o no menos ele an e denunciado po Be aud, que señala que en e el 30 y el 40 % de los p o- duc os que cons i uyen la a macopea ac ual poseen una acción a ma- codinámica débil o nula, es imación que, po cie o, coincide an o con la de un edi o ial del B i ish Medical Jou nal en el cual se señala que un medicamen o es p esc i o «como un placebo ap oximadamen e en el 40 % de los pacien es a endidos en Medicina Gene al», como con la p opo ción media de «en e mos uncionales» encon ada en in es iga- ciones lle adas a cabo en nume osos países occiden ales. En 1970, el 30 % de odas las ece as médicas ex endidas en los Es ados Unidos co espondió al g upo de d ogas psico opas, siendo en es a época el ni el de consumo de anquilizan es y pas illas de do mi de las muje es españolas apa en emen e simila al de las éminas de Cali o nia. Teniendo en cuen a: a) la g an can idad de medicamen os psico opos disponibles; b) la al a p obabilidad de que muchos á - macos sean p esc i os en dosis insu icien es; c) la imposibilidad, en la mayo ía de los casos, de con ola e icazmen e su adminis ación; y d) la al a de adies amien o ap opiado de los médicos, Shapi o llega a la conclusión, quizá exage ada, de que en el 95 % de los casos es as d ogas se usan, an e odo, po el e ec o placebo que p oduce su con- sumo. En palab as de es e mismo au o , «las d ogas psico opas se han con e ido, en g an medida, en los glo iosos placebos de nues a gene- ación~. Placebos un poco ca os y que, en bas an es casos pueden da luga -lo mismo que los an ibió icos, cuyo consumo en España se es imaba hace poco que e a seis eces supe io al necesa io- a pa e de las denominadas en e medades ya ógenas. Como da os ma ginales a nues o azonamien o -aunque no po ello desp eciables- podemos menciona que, de acue do con un a- bajo de JICK ealizado en 1974, en Es ados Unidos cada año se hospi- alizan unas 300.000 pe sonas a consecuencia de los e ec os ad e sos de los medicamen os y que 3 millones de pacien es ing esados su en alguna eacción medicamen osa indeseable, de las que 29.000 se án mo ales. Po o a pa e, un es udio ealizado po el Bos on Collabo a- i e D ug Su eillance P og a n en 1971, que incluía a 9.000 en e mos y ce ca de 90.000 incidencias medicamen osas, encon ó que 50 pacien es p esen a on eacciones psiquiá icas impo an es de ipo psicó ico y 168 QUADERNS DE PSICOLOGIA o os 200 su ie on eacciones le es, a ibuibles a los á macos admi- nis ados. Si nos p egun amos cómo es posible que los médicos, a pesa de la inu ilidad, e incluso, en muchas ocasiones, de la pelig osidad de los a amien os p esc i os, han conseguido man ene , como clase, su innegable posición de espe o y pode a a és de las cul u as y de las épocas,. sólo encon amos una espues a posible a es e hecho inc eí- ble: con independencia de la inope ancia o oxicidad de los emedios u ilizados, un núme o impo an e de cu aciones o mejo ías han debido segui a su in e ención, lo cual no equi ale necesa iamen e -como an es ya hemos señalado y como así, no malmen e, haya podido in e - p e a se- a que las mismas hayan sido debidas a sus sabe es y habi- lidades p o esionales. En nues a opinión, es as cu aciones y mejo ías deben a ibui se -y con inúan siendo a ibuibles en nume osos casos- al denominado e ec o placebo. EL EFECTO PLACEBO Y LAS DENOMINADAS MEDICINAS TRADICIONALES Buena pa e de las p ác icas cu ado as his ó icas y p imi i as han sob e i ido al paso de los años y con inúan eje ciéndose con éxi o en la ac ualidad, al como ponen de elie e nume osos abajos de an o- pología cul u al, en e los que que emos menciona , e e en es a Mé- xico, los de Isabel Laga iga. En F ancia, aunque legalmen e sólo pueden u iliza p ocedimien os e apéu icos los médicos, se ole a que eje zan en el país unos 18.000 gué isseu s. En Alemania Occiden al, los sanado es no médicos pueden ob ene una licencia o icial pa a eje ce su p o esión y el Es ado ela pa a asegu a que ac úen de mane a esponsable. Había, en la segunda mi ad de la década de los se en a, ce ca de 4.000 heilp ak ike s egis- ados. En la India, los e apeu as de la Medicina occiden al y de la Medicina adicional se encuen an si uados bajo el mismo es a u o legal. En Ingla e a, cualquie a puede con e i se en sanado mien as no a e de p esen a se an e los demás como doc o en Medicina. En España, a comienzos de la década de los ochen a, se calculaba que eje - cían como cu ande os en e 5.000 y 10.000 pe sonas. Las écnicas u ilizadas po los sanado es son muy a iadas y pecu- lia es, e incluyen desde i os complejos has a la manipulación de hue- sos, la oma de hie bas, la elepa ía o la simple imposición de manos, habiéndose en iquecido y di e si icado a a és de los siglos. En 1973, la Facul ad de Medicina de la Uni e sidad de Roma acogió al P ime Cong eso Mundial de Medicinas Al e na i as y en su p og a- ma p o isional se mencionaban 135 e apéu icas dis in as. And ew STANWAY, un médico o mado en el King's College Hospi al de Lond es, ha publicado, en 1979, un lib o sob e el ema que ecoge 32 ipos de a amien o y que, apa en emen e, pone en pie de igualdad a e apéu icas de o igen y con enido an dispa como la acupun u a, la a oma e apia, la bio- e oalimen ación, la adies esia, la mac obió ica y las pi ámides cu ado as. A juicio de S anway, cada una de es as e a- péu icas -y o as muchas- puede consegui esul ados posi i os si se aplica en las condiciones adecuadas. En o as coo denadas geog á icas, el alo e apéu ico eal de la acción de los sanado es adicionales es á siendo econocido o icial- men e po los p og amas sani a ios. Así po ejemplo, ocu e en el nue- o es ado de Zimbaué -la an igua Rodesia-, que cuen a con 7 millo- nes de habi an es, país que as su independencia después de casi un siglo de colonialismo b i ánico, ha inc emen ado su censo de 800 mé- dicos con ce ca de 4.000 cu ande os. A juicio del Minis o de Sanidad, He be Ushewokunze, médico cuali icado, «los cu ande os ob ienen muchos éxi os con pacien es aquejados de a ecciones psicosomá icas, asma, ube culosis, quemadu as, ac u as y en e medades ené eas)) y, po an o, son alen ados a isi a a sus pacien es en los hospi ales del Es ado. Un hechice o de Salisbu y, que cuen a con una ex ensa lis a de éxi os e apéu icos, ha mani es ado que «puedo cu a lo odo excep o los huesos o os o las en e medades que necesi en ci ugía.. . Mis hie bas sec e as son el equi alen e de las pas illas que u ilizan los blancos». A caballo en e los cu ande os adicionales y los licenciados en Medicina, ac úan en China los llamados «médicos descalzos», que sólo poseen un ni el p e io de ins ucción p ima ia o secunda ia de p ime ciclo pe o que son capaces, as un ap endizaje acele ado de pocos meses en Medicina occiden al y acupun u a, de a a e icazmen e en e - medades ales como la pulmonía, la pleu i is o el sa ampión, y que, al pa ece , han conseguido una ele ación no able del ni el sani a io del país. Y si, lo mismo que hacíamos en el apa ado an e io al a a de la Medicina o icial, nos p egun amos cómo es posible que a pesa de la eno me a iedad y apa en e incong uencia e i acionalidad de las p ác- icas e apéu icas u ilizadas, la gen e siga llenando los consul o ios de los cu ande os, incluso en las ciudades de la ci ilizada Eu opa, sólo se nos ocu e una espues a simila a la que dábamos an es: es e enó- meno iene que se debido al hecho de que, con independencia de las écnicas u ilizadas, un núme o impo an e de cu aciones o mejo ías debe segui a la in e ención del cu ande o. 176 QUADERNS DE PSICOLOGIA g an pa e, de la capacidad del ce eb o pa a econoce los y au o egu- la se de o ma ap opiada. Pa a in e p e a el e ec o placebo de acue do con el modelo de SCHWARTZ, conside amos especialmen e impo an e su obse ación de que muchos pacien es p eocupados suelen gene a pensamien os nega- i os que p o ocan ensiones muscula es, ac i ación del sis ema simpá- ico de de ensa y posibles inc emen os de p esión en los asos sanguí- neos, odo lo cual no cons i uye el ma co más adecuado pa a que el ce eb o pueda lle a a cabo con un máximo de e icacia sus unciones egulado as. P opo cionando al pacien e un diagnós ico y un a a- mien o plausibles -sob e odo, si és os an acompañados de palab as de espe anza o segu idades de cu ación- se suele ob ene , de inme- dia o, una d ás ica disminución en el núme o de pensamien os nega- i os y, po an o, un dec emen o en la in ensidad de las eacciones isce ales y ensión muscula . Es e cambio supone un uncionamien o gene al más e icaz del sis ema inmuni a io y es su icien e, po sí solo, pa a explica la mejo ía de nume osos as o nos. Pa alelamen e, cuando el sanado suminis a un diagnós ico y un a amien o, lo que hace, de hecho, es comunica al ce eb o del pa- cien e que ya no es necesa io que siga p es ando a ención cons an e al sín oma. Y la consecuencia lógica, dado que el ce eb o sólo puede e- gis a conscien emen e un núme o limi ado de inpu s a la ez, es que al di igi su a ención hacia o os p oblemas, expe imen e, casi au omá icamen e, una disminución en la in ensidad y p esencia del sín oma, hecho que e o za á su con encimien o de que el a amien o es e icaz. Tan o la consecución de un es ado de elajación como el hecho de des ia la a ención hacia o os es ímulos, con ibuyen a la educción de la sensación subje i a de males a y, po ello, el ce eb o se encon- a á e o zado pa a man ene dicho es ado elajado y con inua des- iando su a ención. De es a o ma, se op imizan las condiciones pa a que el sis ema au o egulado pueda unciona con la máxima e icacia. En nues o con ex o cul u al, desde la pe spec i a del modelo de SCHWARTZ, el e ec o placebo apa ece á como una consecuencia indi- ec a de odos los a amien os e apéu icos y su ampli ud se á en g an pa e dependien e del ipo de in e acciones que engan luga en e el e apeu a y el pacien e. Po nues a pa e, añadi emos que no emos nada que impida que los pacien es, si han ecibido un en enamien o p e io adecuado, puedan ob ene los mismos e ec os po sí mismos sin in e ención de un e apeu a. HIPOTESIS SOBRE LOS MECANISMOS BIOQUIMICOS DEL EFECTO PLACEBO El descub imien o, ealizado en 1975, de que el o ganismo e a capaz de p oduci opiáceos endógenos capaces de mime iza la acción de la mo ina, ha pues o a algunos in es igado es sob e una pis a que pa- ece p ome edo a. En 1978, apa ece el polémico abajo de LEVINE y colabo ado es so- b e la posible in e ención de los opiáceos endógenos en los e ec os placebo. En una pequeña in oducción es os au o es señalan que, aunque nada se conoce con ce eza sob e los mecanismos neu o isiológicos y bioquímicos del e ec o placebo, la analgesia p oducida po los placebos posee muchos pun os de simili ud con la que se ob iene al adminis a na có icos. En e ec o: a) Si un placebo se u iliza epe idamen e a lo la go de pe íodos de iempo p olongados, sus e ec os analgésicos se debili an en un ípico enómeno de ole ancia. b) Se obse a una inclinación compulsi a a la au oadminis ación de los placebos -pa ecido a la adicción- con una endencia a inc e- men a la dosis a medida que pasa el iempo, apa eciendo el denomi- nado sínd ome de abs inencia si, súbi amen e, se impide su consumo. c) Las pe sonas que expe imen an e ec os analgésicos al adminis- á seles una sus ancia ine e, ambién in o man de mayo ali io del dolo pos ope a o io agudo cuando se les adminis a un na có ico. d) El sínd ome de abs inencia que sob e iene en los adic os as la e i ada de un na có ico, puede neu aliza se, po lo menos pa cial- men e, con un placebo. A pa i de es as p emisas, Le ine y colabo ado es pos ulan la exis- encia de un mecanismo neu o isiológico común suscep ible de explica ambos enómenos y suponen que es e mecanismo debe encon a se es- echamen e elacionado con los opiáceos endógenos; si és e ue a el caso, la adminis ación de naloxona -d oga an agonis a de los opiá- ceos- debe ía se capaz de bloquea la acción de las endo inas e im- pedi la apa ición o debili a el e ec o analgésico placebo. Razonamien- o que, po cie o, aún no es comple amen e sólido, ya que la in luencia de la naloxona sob e los opiáceos endógenos no se encuen a oda ía de ini i amen e cla i icada. En su in es igación, Le ine y colabo ado es u iliza on como suje os a pacien es que acababan de su i el mismo ipo de ex acción den al y a los que se adminis ó, u ilizando una écnica doble ciego, naloxona, . 178 QUADERNS DE PSICOLOGIA mo ina o placebo, midiendo sus ni eles de dolo en di e en es momen- os a a és de escalas no malizadas. A juicio de los in es igado es, los esul ados ob enidos apoyan la hipó esis de que la acción de las endo - inas puede explica la analgesia placebo, en p ime luga debido a que la naloxona p oduce un mayo inc emen o de dolo en las pe sonas sen- sibles al placebo que en las insensibles a él, y, adicionalmen e, po que una adminis ación p e ia de naloxona disminuye la p obabilidad de que apa ezca el e ec o placebo. De acue do con es os au o es, «Si, como sugie e el p esen e abajo, el e ec o analgésico del placebo se basa en la acción de las endo inas, la in es igación u u a pod á di igi su a en- ción hacia un análisis de las a iables que a ec an a la ac i idad de las endo inas en luga de limi a se a egis a las mani es aciones con- duc uales de los e ec os placebo. Una mayo comp ensión de los meca- nismos endógenos de la analgesia end ía que conduci a un con ol más e ec i o del dolo clínico po medio de una combinación de mé odos a macológicos, conduc uales y ísicos),. La e idencia que acabamos de p esen a no es oda ía concluyen e, ya que po lo menos o os dos equipos de in es igación no han conse- guido eplica el abajo an e io . Es posible que enga azón E ans cuando, en 1980, indica que es oda ía p ema u o in oca a las endo - inas pa a da cuen a del e ec o placebo, pe o lo cie o es que, aunque el in e ogan e sob e la na u aleza y mecanismos o gánicos del e ec o placebo pe manezca oda ía abie o, es a exci an e y p ome edo a ía de in es igación cons i uye una ealidad que me ece se p o undizada. De odas o mas, aun cuando las bases neu o isiológicas y bioquí- micas del e ec o placebo puedan se des eladas en los p óximos años, en nues a opinión no po ello se pod á da el p oblema po a chi a- do en es e pun o ya que, de da nos po sa is echos, una impo an e e apa queda ía oda ía po cub i . ¿Bajo qué condiciones ambien ales se pone en ma cha el mecanismo?, ¿qué ac o es endógenos y/o exó- genos po encian o debili an su uncionamien o? Como la lec u a del abajo de Le ine sugie e, la neu o isiología y la bioquímica nunca po- d án con es a po sí solas es as p egun as y se á p eciso lle a a cabo un abajo mul idisciplina io; a nues o juicio, a e ec os clínicos, la cla e p incipal del enigma hab á de esol e se den o del ámbi o psi- cológico y conduc ual. EFECTO PLACEBO Y REFORMA SANITARIA Cu iosamen e, has a el momen o, el mundo cien í ico ha colocado más én asis en lle a a cabo in es igaciones con el in de des aca los supues os alo es e apéu icos de nue as d ogas o p ocedimien os me- AN~LISIS DEL EFECTO PLACEBO 179 dian e el con ol de un subp oduc o moles o llamado placebo que en diseña abajos que, pa iendo de un econocimien o de la impo - ancia innegable de los ac o es psicológicos en odo ac o e apéu ico, u ie an como obje i o p io i a io el es udio del p opio e ec o placebo, a ando de analiza las a iables de las que él mismo es unción. Se di ía que los e apeu as -médicos, psiquia as, psicólogos- y a macéu icos eman saca a la luz pública el hecho pa en e de que, en g an núme o de casos, lo que cu a las «en e medades» y ali ia los do- lo es de sus clien es no es la aplicación de sus c ip og á icos conoci- mien os y a as habilidades, sabe es adqui idos as la gos años de es- udio, in es igación y e lexión, ayudados po la acción ce e amen e di igida de pode osos -y, con ecuencia, ca os- á macos o so is i- cados apa a os, sino el modes o e ec o placebo, el cual puede se po- enciado po el p o esional a a és de la manipulación de elemen os que se encuen an al alcance de cualquie pe sona y que son suscep i- bles de se u ilizados con la misma e icacia -como de hecho así es en muchas de las denominadas medicinas al e na i as- po pe sonas que no sólo no son médicos sino que nunca han pisado una Facul ad uni e si a ia. Resumiendo nues o pun o de is a podemos deci que en los casos en los que no se dispone de un emedio especí ico, la única con ibu- ción au én icamen e aliosa del médico al p oceso cu ado sigue con- sis iendo, como hace ein e siglos, en su son isa con iada y en sus pa- lab as de alien o y espe anza, ya que los o os ac o es suscep ibles de in lui en el e ec o placebo, unos se encuen an en el pacien e y son, en g an medida, u o de su his o ia pe sonal, y los o os -el papel so- cial del médico, de la ba a blanca, de sus ece as ilegibles, de sus b i- llan es cápsulas colo eadas, e c.- le son con e idos g a ui amen e po la sociedad y son independien es de su alía y es ue zo pe sonal, de- pendiendo únicamen e del con ex o cul u al en el que desa olla sus ac i idades. Apa e del aumen o de cos e que supone, no malmen e, la medica- lización de los p oblemas, es imamos que la aplicación uni e sal e in- disc iminada de las palab as «en e mo», «en e medad» y «en e ma » posee, en nues a cul u a, conno aciones nocebo y puede di icul a o inhibi la apa ición de e ec os placebo con olados po la p opia pe - sona, sus amilia es o un p o esional no médico, e a da su ecupe a- ción y acili a que el pacien e adop e una ac i ud pasi a an e el as- o no que lo aqueja, ya que el papel de en e mo, en nues a cul u a, apa e de sus secuelas emo i as, co ien emen e indeseables, implica que el suje o no puede sali po sí solo del es ado en que se encuen a y que, po ello, debe coloca se, necesa iamen e, en manos de un sana- do o icial, un médico diplomado, el cual monopoliza, de es a mane a, 180 QUADERNS DE PSICOLOGIA la dispensa de placebos, con i iéndose él'mismo -posiblemen e po simple asociación pa lo iana- en el placebo uni e sal po excelencia. Po an o, dado que el é mino en e medad posee conno aciones nega i as y no apo a en sí mismo ningún conocimien o, pudiendo no - malmen e susi ui se po «al e ación» o « as o no», po ejemplo, en nues a opinión, é icamen e, sólo se jus i ica su aplicación cuando es e e ique aje puede con ibui al bienes a del pacien e -haciéndole gua - da cama, po ejemplo- y siemp e que no exis a la posibilidad de acu- di a soluciones no médicas más bene iciosas, o igualmen e bene iciosas pe o que supongan pa a el pacien e una mayo au onomía o un meno iesgo, ya que no deben ol ida se en ningún momen o los pelig os de ya ogenia que acompaban a muchos a amien os médicos. Teniendo en cuen a: a) Que el cos e co espondien e a las p es aciones sani a ias de la Segu idad Social española, po ejemplo, se es imaban en casi 600.000 millones de pese as en 1981. b) Que una pa e impo an e de es a ci a co esponde a sueldos u hono a ios médicos y consumo de á macos. c) Que a es a eno me ci a de la Medicina pública hab ía que aña- di o a ci a -p obablemen e no meno - co espondien e a la Medi- cina p i ada. d) La c isis económica que a a iesan muchos países occiden ales y las emendas necesidades sociales oda ía sin cub i , po ejemplo, en el campo educa i o. e) Que muchas de las cos osas p es aciones ealizadas po los médicos se pueden conside a , en odo o en pa e, p es aciones-placebo. Nos hemos plan eado la iabilidad de un modelo sani a io que ue- a capaz de b inda , soluciones po lo menos igualmen e e icaces y, desde luego, más económicas que el ac ual. Pa a ene éxi o, el modelo que p oponemos p ecisa ía de la acep- ación de las siguien es p emisas: 1." El con ol cu a i o placebo end ía que deja de se pa imo- nio exclusi o de las ins ancias p o esionales médicas, psiquiá icas y psicológicas pa a pasa a se compa ido po oda la población. Es e obje i o se consegui ía median e una doble acción pa alela de ipo o ma i o: a) Respec o a los ciudadanos. - Se ia necesa io lle a a cabo un cambio en los ac uales hábi os cul u ales sani a ios, con pa icipación de los medios de comunicación de masas, las escuelas y las ac uales ins ancias sani a ias, adies ando a los ciudadanos en el conocimien o y manipulación di ec a -sin in e ención de p o esionales- de aque- llos ac o es, in e nos y ex e nos, capaces de p oduci e ec os placebo, y enseñando a la población que, en muchas ocasiones, su p opia ac- ción puede sus i ui con en aja a la i ual oma de á macos a la que es á acos umb ada. b) Respec o a los médicos. - Po una pa e, és os end ían que limi a el uso del é mino «en e mo» a aquellos casos en los que, é i- camen e, conside asen que dicha e ique a cons i uía la con ibución más posi i a posible al p oceso cu ado ; po o a, en odos los casos en que ue a ac ible debe ían aspasa a los p opios in e esados o a p o esionales no médicos -según el caso- el con ol y manipulación de los e ec os placebo, p escindiendo siemp e que pudie an de la p ác- ica u ina ia de ece a á macos. 2." Tend ía que da se p io idad a las in es igaciones cien í icas cuyo obje i o ue a el es udio de las a iables y mecanismos espon- sables del e ec o placebo. 3." En las Facul ades de Medicina, Psicología y En e me ía debe- ía o o ga se una impo ancia mucho mayo que la ac ual, en los di- seños cu icula es, al es udio de los e ec os placebo ya que, p obable- men e, no pueda adminis a se ningún a amien o, especí ico o no, ni lle a se a cabo ninguna explo ación o diagnós ico -a no se que el pacien e se encuen e inconscien e- sin que los mismos se encuen- en acompañados de componen es inespecí icos, placebo o nocebo, que al e en en alguna medida los esul ados. Quisie a e mina mi in e ención haciendo e e encia a un in e- esan e abajo de SIMONTON y SIMONTON de 1975 sob e uno de los azo es de nues a ci ilización: el cánce . Sob e 152 pacien es in es iga- dos, la mejo espues a clínica se ob u o en aquellos que enían una ac i ud posi i a hacia el a amien o y hacia sus posibilidades de cu- ación. De hecho, ya en 1959, el p esiden e de la Ame ican Cance Socie y, D . Eugene P. Pende g ass, en su discu so p esidencial dijo: Es mi since a espe anza que podamos amplia el campo pa a inclui en él la posibilidad de que den o de nues o p opio ce eb o exis a un pode capaz de desencadena ue zas capaces de acili a o inhibi el p og eso de es a en e medad. --- 1 Es oy plenamen e con encido de que nos encon amos en el umb al de descub imien os ascenden es e insospechados. ¡Ojalá es a in uición 182 QUADERNS DE PSICOLOGIA y es a espe anza -que, e iden emen e, ambién alcanzan a los pacien- es con daño ce eb al cuyos p oblemas cen an la a ención de es e I Coloquio In e nacional de la Uni e sidad Au ónoma del Es ado de México- no se malog en! Bibliog a ía ABRAMSON, H. A., JARVIK, M. E., LEVINE, A., KAUFMAN, M. R. e HIRCH, M. W., 1955, ~Lyse gic acid die ylamide (LSD-25). The e ec s p oduced by subs i u ion o ap wa e placebo)), Jou nal o Psychology, 40, pp. 367-383. 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