Desensibilización sistemática : evidencia empírica y problemática teórica

Quade ns de Psicologia, 1990, 10, 161-176 DESENSIBILIZACI~N SISTEMÁTICA: EVIDENCIA EMPÍRICA Y PROBLEMÁTICA TEÓRICA F ancisco VILLAMARÍN CID* RESUMEN Las in es igaciones sob e la desensibilización sis emá ica han pe segui- do en gene al dos g andes obje i os, en cie o modo complemen a ios. Algunas de ellas se han dedicado a a e igua li e icacia de la écnica en su conjun o y, po los esul ados ob enidos, puede conclui se que la desensibilización sis emá ica es un a amien o e icaz pa a una gama am- plia de p oblemas. O as han p e endido escla ece la apo ación de cada uno de los elemen os componen es a la e icacia de la desensibilización como un odo, y la conclusión pa ece se que sólo exis e un componen e imp escindible: la expbsición a las si uaciones ansiógenas. Las in es iga- ciones sob e componen es han dado luga a la o mulación de di e sas eo ías sob e la desensibilización sis emá ica, que pueden ag upa se en dos g andes ca ego ías: eo ías conduc uales y eo ías cogni i as. ABSTRACT In es iga ions on sys ema ic desensi iza ion ha e pu sued wo main complemen a y goals. Some o hem sough o es he e iciency o he echnique as a whole. F om he esul s we a e able o conclude ha sys ema ic desensi iza ion is a kind o e icien ea men sui able o a b oad se o p oblems. O he in es iga ions sough o e alua e he load o each elemen on he e iciency o sys ema ic desensi iza ion as a whole, * Depa amen de Psicologia de l'Educaci6, Uni a de Psicologia Basica, Uni- e si a Au onoma de Ba celona. 162 QUADERNS DE PSICOLOGIA and i appea s ha he e is only one main and necessa y condi ion, his is, o be exposed o si ua ions gene a ing anxie y. Resea ch unde aken abou he elemen s o sys ema ic desensi iza ion ga e ise o some heo ies abou his beha io al he apy ha can be clus e ed in wo se s: beha io al heo ies and cogni i e heo ies. El obje i o del p esen e abajo es p esen a una e isión de las p inci- pales in es igaciones sob e desensibilización sis emá ica, así como de las p incipales eo ías que han p e endido explica su uncionamen o, ponien- do el én asis, a di e encia de o as e isiones, en los aspec os me odológi- cos y eó icos. Pe o an es de in oduci nos en es a p oblemá ica, quizá sea con enien e hace una b e e desc ipción de es a e apia conduc ual. En la aplicación de la desensibilización sis emá ica pueden dis ingui - se las es ases siguien es: a) En enamien o en elajación muscula : suele u iliza se una e sión ab e iada del mé odo de elajación p og esi a de Jacobson, que se ap en- de en unas seis sesiones de p ác ica. b) Cons ucción de una je a quía de las si uaciones ansiógenas: una lis a de es ímulos e e en es a un ema y o denados de acue do con la in ensidad de la espues a de ansiedad que p o ocan. c) Desensibilización p opiamen e al: exposición imagina ia o eal a las si uaciones ansiógenas de la je a quía, mien as el pacien e se encuen- a p o undamen e elajado. Es a écnica puede desglosa se, pues, en los es elemen os componen- es siguien es: exposición a las si uaciones ansiógenas, elajación y empa ejamien o de ambos. Es p ecisamen e el empa ejamien o de la isualización de si uaciones ansiógenas y la elajación p o unda lo que p oduce, en eo ía, la eliminación de la ansiedad. INVESTIGACIONES Segun KAZDIN (1979) la p ime a p egun a que suele plan ea se un in es igado a la ho a de e alua un a amien o es: ¿es e a amien o es e icaz? La e idencia espec o de la e icacia de un a amien o suele p o eni de dos uen es: las his o ias de casos p opo cionadas po los e apeu as que lo u ilizan y las in es igaciones expe imen ales que siguen la es a egia denominada po KAZDIN (1979) ((paque e de a amien o)), que suele consis i en la compa ación de los esul ados ob enidos en dos l g upos, a uno de los cuales se aplica el a amien o conside ado como un odo y al o o no. Al igual que o os a amien os, la desensibilización sis ema ica u o su apoyo inicial en las his o ias de casos apo adas po sus p omo o es y p ime os p ac ican es (WOLPE, 1958). Sin emba go, po las insu icien- l es me odologías que p esen an - al a de una medición obje i a de la mejo ía, imposibilidad de de e mina los ac o es que la p oducen-, las his o ias de casos no pueden oma se nunca como p ueba de ini i a de la e icacia del a amien o. Po lo que espec a a la e idencia expe imen al, el p ime es udio en el que se ha in es igado la e icacia de la desensibilización sis emá ica es el de LANG y LAZOVIK (1963), quienes u iliza on suje os óbicos a las se pien es. Los suje os del g upo de desensibilización di i ie on de los . del g upo con ol en la ansiedad pos a amien o, si bien al di e encia sólo ue es adís icamen e signi ica i a en las medidas de obse ación - es de e i ación conduc ual- y no en medidas subje i as. Pos e io - men e se han ealizado o os es udios u ilizando la misma conduc a p oblema (LANG, LAZOVIK y REYNOLDS, 1965; DAVISON, 1968). En ambos, la desensibilización demos ó se un a amien o e icaz. Se ha comp obado ambién la e icacia de la desensibilización sis ema ica como a amien o pa a o os ipos de p oblemas, en e ellos la ansie- dad a habla en público (PAUL, 1966) y la ansiedad an e los exámenes (SUINN, 1968). Los es udios desc i os has a aquí son de ipo análogo, ealizados con poblaciones y p oblemas no clínicos, po lo que pod ían exis i p oble- mas de gene alización de los esul ados, en ellos ob enidos, al cam- po clínico. No obs an e exis en es udios ealizados en poblaciones psi- quiá icas que pa ecen con i ma la e icacia de la desensibilización sis e- má ica, así como la no apa ición de sín omas sus i u i os (GELDER y MARKS, 1966). Has a aho a nos hemos ocupado de aquellas in es igaciones que han a ado de demos a empí icamen e la e icacia de la desensibilización sis emá ica. Sin emba go, según algunos in es igado es, hemos de i más allá y p egun a nos: ¿qué aspec os del a amien o en cues ión son necesa ios, su icien es o acili ado es del cambio e apéu ico que p odu- ce? KAZDIN (1979) denomina ((desman elamien o del a amien o)) a la es a egia expe imen al que ha de segui se pa a con es a a es e in e o- gan e. 164 QUADERNS DE PSICOLOGIA WOLPE (1958) dio no mas de alladas sob e cómo p ocede en cada una de las e apas de la desensibilización sis emá ica: en enamien o en elajación, cons ucción de je a quías y desensibilización p opiamen e al. Desde en onces, se ha ealizado una can idad conside able de in es- igación pa a de e mina qué componen es de es a écnica son esenciales pa a su uncionamien o. A con inuación p esen amos una e isión de aquellos es udios más impo an es que, a nues o juicio, se han ocupado de al p oblemá ica. Papel de la elajación muscula La p ime a e apa de la desensibilización sis emá ica consis e en el en enamien o en elajación muscula . Los p ime os es udios sob e la necesidad de es e en enamien o llega on a la conclusión, según una e isión de RACHMAN (1967), de que la elajación con ibuye en g an medida a la e icacia de la desensibilización. Sin emba go, el mismo RACHMAN (1968) man iene la esis de que más que elajación muscula lo que se induce en el pacien e, median e el en enamien o en elajación, es una (( elajación men al)), un ((sen imien o de calma)). Basa su a i ma- ción en los siguien es a gumen os: 1) El núme o de sesiones dedicado en es os es udios al en enamien o en elajación es demasiado educido y los en enado es muy poco dies os como pa a pode enseña al pacien e a elaja sus músculos. 2) Según algunos es udios expe imen ales (LA- DER, 1967) no exis e co espondencia en e el sen imien o de calma ma- ni es ado po los suje os y el azado elec omiog á ico. 3) En la desen- sibilización in i o, es p ác icame n e imposible que los suje os engan sus músculos elajados, pues o que se hallan ísicamen e ac i os. Según RACHMAN (1968), pues, el en enamien o en elajación muscula no es más que un mé odo pa a ob ene (( elajación men al)), que ambién pod ía ob ene se median e mé odos cogni i os. Es udios ealizados más ecien emen e (BELLACK, 1973) compa a on la elajación muscula con la men al o cogni i a no encon ando di e encias en e ambas en cuan o a e icacia. In es igaciones pos e io es a la e isión de RACHMAN (1967) llega on a la conclusión de que el en enamien o en elajación no es un elemen o decisi o en la e icacia de la desensibilización sis emá ica (CRAIGHEAD, 1973). YATES (1975) a i ma: ((hablando en é minos gene ales, la p esen- cia o la ausencia de dicho adies amien o eje ce poco e ec o sob e los esul ados)) (p. 169). Según la p esc ipción o iginal de WOLPE (1958), la desensibilización p opiamen e al consis e en el empa ejamien o de la elajación muscula con la p esen ación de escenas ansiógenas. Di e sos es udios han a a- do de comp oba la necesidad de es e empa ejamien o. Uno de los p ime os es el de COOKE (1968). Es e au o compa ó cinco g upos de suje os: a uno se le aplicó desensibilización; a o o, sólo exposición a los es ímulos ansiógenos; a un e ce o, sólo elajación; al cua o, sólo cons- ucción de je a quías, y al úl imo g upo con ol no se le aplicó a a- mien o alguno. Cooke encon ó que no exis ían di e encias de e icacia en e la desensibilización y la sola exposición a los es ímulos ansiógenos, po lo que el empa ejamien o no se ía un elemen o esencial. APONTE y APONTE (1971), en un expe imen o en que a an de comp oba es a úl ima hipó esis, c i ican el diseño u ilizado po COOKE (1968) como inadecuado pa a escla ece la necesidad del empa ejamien o-p esen ación de í ems- elajación. La no edad del expe imen o de los Apon e es á en compa a los esul ados de un g upo de desensibilización clásico con un g upo al que se aplicó elajación y p esen ación de escenas, pe o no simul áneamen e. Es os au o es no encon a on di e encias en e ambos g upos. Un es udio más ecien e, que ha u ilizado un diseño semejan e al de Apon e y Apon e, es el de O'BRIEN y BORKOVEC (1979). Es os au o es a an de supli algunas de iciencias me odológicas del es udio . de los Apon e u ilizando un p oblema di e en e: ((ansiedad social)) y medidas isiológicas de la ansiedad. Sin emba go, sus esul ados son bas an e desconce an es: no encon a on di e encias signi ica i as en las medidas conduc uales y subje i as de la ansiedad en e la desensibili- zación y el g upo con ol sin a amien o. Po lo que a añe a la elaja- ción, encon a on que enía un papel acili ado en la dzsensibilización del componen e isiológico. En cuan o a la necesidad de elajación en e la p esen ación de í ems, ambién p esc i a po WOLPE (1958), BENJAMIN, MARKS y HUSON (1972) en un es udio sob e obias clínicas, encon a on que en nada a ec aba el que los pacien es es u ie an o no elajados en e la p esen ación de escenas. LINDER y MCGLYNN (1971) demos a on que no e a necesa io que los suje os epi ie an pa es del p ocedimien o de elajación si no se encon aban su icien emen e elajados. 166 QUADERNS DE PSICOLOGlA Papel de la cons ucción de je a quías WOLPE (1958) elabo ó no mas de alladas an o pa a la cons ucción de je a quías como pa a p og esa a a és de ellas du an e el p ocedi- mien o de desensibilización. Nume osas in es igaciones pa ecen habe demos ado que se pueden ompe odas esas eglas sin a ec a a la e icacia de la desensibilización. Es a esul a an e icaz cuando sólo se p esen an escenas que p oducen un ele ado g ado de ansiedad, como cuando se p og esa g adualmen e a lo la go de la je a quía desde los eac i os de ansiedad baja has a los de ansiedad ele ada (SUINN, EDIE y SPINELLI, 1970). KRAPFL y NAWAS (1970) ealiza on un expe imen o pa a comp oba si la p esen ación ascenden e de las si uaciones a e si- as es un elemen o esencial pa a la desensibilización. Su diseño cons aba de cinco g upos: es de ellos expe imen ales -uno al que se p esen a- ban los i ems en o den ascenden e, o o al que se le p esen aban en o den descenden e, y un e ce o al que se le p esen aban al aza - y dos g upos con ol -uno de pseudodesensibilización, que p e endía con o- la los ({ ac o es inespecí icos)), y o o con ol no a amien o. No en- con a on di e encias signi ica i as en una medida conduc ual de la an- siedad en e los es g upos expe imen ales. La conclusión es que el o den de p esen ación de las escenas es indi e en e ca a a los esul ados de la desensibilización. MILLER y NAWAS (1970) demos a on que e a innecesa io educi la ansiedad asociada con un eac i o je á quico pa - icula an es de pasa al siguien e. WOLPE (1958) ha insis ido en que la elabo ación de je a quías es una a ea delicada, en la que ha de ene se en cuen a la peculia his o ia de cada indi iduo. Sin emba go, compa- ando la p esen ación de las je a quías de la desensibilización en g upo -es ánda - con las indi idualizadas, se ha is o que las p ime as esul- an an e icaces como las úl imas (IHLI y GARLINTON, 1969). Según YATES (1975), las p uebas más con incen es, an o en con a de la necesidad de elajación como de p ocede en la je a quía desde abajo hacia a iba, p o ienen de los es udios sob e ((inundación)), en los que se pone al suje o en la si uación más a e ado a, sin elaja lo, y du an e la gos pe íodos. Según la eo ía de Wolpe, se p oduci ía un aumen o de la ansiedad. Sin emba go, en la p ác ica, la «inundación» es un a a- mien o e icaz. Aunque, como en el caso de la elajación, po lo que espec a a las je a quias no odos los es udios pa ecen i en el sen ido de desau o iza las p esc ipciones hechas po Wolpe, en opinión de YATES (1975): DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA: EVIDENCIA EMP~RICA 167 En lo gene al no pa ece que las je a quías indi idualizadas, o que cualquie mane a especial de p esen a las je a quías, sean de impo an- cia pa a ene buen éxi o en la desensibilización (p. 171). O as p esc ipciones Si bien más ecien emen e WOLPE (1973) admi e que la dis ibución empo al de las sesiones de desensibilización no pa ece ene mucha impo ancia, en un p incipio (WOLPE, 1958) aconsejó adminis a las espaciadamen e. Sin emba go, a ios es udios, en e ellos el de SUINN y HALL (1970), demos a on que la desensibilización masi a esul a an e icaz como la espaciada. Po o a pa e, WOLPE (1958) ha señalado que uno de los elemen os que con ibuyen a la e icacia de la desensibili- zación es la expe iencia del e apeu a que la aplica. En la desensibiliza- ción au oma izada, el papel del e apeu a es mínimo y, al pa ece (COT- LER, 1980), es e ipo de desensibilización p oduce an buenos esul ados como la ((pe sonalizada)). Sin emba go, la mayo ía de es udios compa- a i os en e desensibilización au oma izada-desensibilización pe sonali- zada han sido de ipo análogo; MCGLYNN, WILLIAMSON y DAVIS (1973) encon a on que la desensibilización au oma izada no enía éxi o con suje os ealmen e a emo izados. Los esul ados de las in es igaciones que a an de disce ni qué com- ponen es de un a amien o son esenciales pa a su uncionamien o, en la medida en que ales componen es ienen exigidos po una eo ía subya- cen e, ac úan como e oalimen ación espec o de la eo ía que les si e de base, bien con i mándola, bien dando luga a la o mulación de eo ías nue as. Algo así ha sucedido en el caso de la desensibilización sis emá ica. En la ac ualidad, conocemos unas ocho in e p e aciones di e en es que a- an de explica su uncionamien o, y que pueden ag upa se en dos ca e- go ías: eo ías conduc uales y eo ías cogni i as. En las páginas siguien- es desc ibi emos cada una de es as in e p e aciones. 168 QUADERNS DE PSICOLOGIA Teo ías conduc uales Las p ime as in e p e aciones eó icas de la desensibilización sis emá- ica son cla amen e conduc uales, y la mayo ía de ellas -inhibición ecíp oca, con acondicionamien o, habi uación y ex inción- se mue en en el ámbi o del pa adigma espondien e. Más ecien emen e se ha suge- ido un modelo conduc ual de es a écnica que cae den o del pa adigma ope an e: el e ue zo selec i o de las conduc as «no ansiosas)). La eo ía de la inhibición eclp oca ue elabo ada po WOLPE (1958) a pa i de concep os de la eo ía del ap endizaje de Hull, como son la educcióp del impuIso y la inhibición condicionada. En la medida en que las espues as incompa ibles educen un impulso -la ansiedad- en p esencia de es ímulos que lo p oducen, es os es ímulos quedan condi- cionados a inhibi al espues a de ansiedad. Es a inhibición condiciona- da, que aumen a con la p esencia epe ida de es ímulos, explica ía los e ec os pe manen es de la desensibilización. WOLPE (1958) expone sucin amen e su eo ía en el siguien e enun- ciado: Si en p esencia de un es ímulo e ocado de ansiedad puede consegui se una espues a an agónica que sup ima o al o pa cialmen e las espues as de ansiedad, en onces se debili a á el ínculo de unión en e dichos es í- mulos y las espues as de angus ia (p. 91). Pe o la eo ía de WOLPE (1958) incluye, además de concep os hullia- nos, especulaciones neu o isiológicas. Es e au o en iende la ansiedad como un pa ón de espues as del sis ema ne ioso simpá ico que se da an e es ímulos noci os. Po o a pa e, supone que las espues as u ili- zadas con más ecuencia pa a inhibi la ansiedad - elajación, espues- as ase i as y sexuales- es án asociadas con un p edominio de la ac i- idad ne iosa pa asimpá ica. Y supone, además, que la ac i idad exal ada del sis ema ne ioso pa asimpá ico ((inhibe ecíp ocamen e)) la ac i idad del sis ema ne ioso simpá ico. Algunas de es as especulacio- nes neu o isiológicas no pa ecen habe ecibido con i mación expe imen- al (SCHACHTER y SINGER, 1968). Según DAVISON (1968), p omo o de la hipó esis del con acondicio- namien o como modelo de la desensibiliiación sis emá ica: Hoy po hoy es innecesa io y p ema u o explica enómenos conduc- uales en é minos de p ocesos neu ales subyacen es, cuya exis encia se DESENSIBILIZACI~N SISTEMÁTICA: EVIDENCIA EMP~RICA 169 in ie e únicamen e a pa i de los mismos da os psicológicos que es os p ocesos p e enden explica (p. 92). A es e au o le pa ece más ú il queda se a ni el de los da os empí icos y concep ualiza el p oceso que se da en la desensibilización en é minos de con acondicionamien o, p incipio o mulado po GUTRHIE (1954). La hipó esis a in es iga es la siguien e: si el p oceso que unciona en la desensibilización es el con acondicionamien o, en onces la p esen ación simul ánea de es ímulos ansiógenos y espues as incompa ibles de elaja- ción es una condición necesa ia pa a que la desensibilización sea e icaz. En su expe imen o con suje os eme osos de las se pien es a los que aplicó, según los g upos, desensibilización sis emá ica y sus dos compo- nen es -exposición y elajación- po sepa ado, u ilizando como medi- da de análisis la di e encia en e las medidas conduc uales p e a amien- o y pos a amien o, encon ó que sólo la desensibilización p odujo un aumen o signi ica i o en la conduc a de ap oximación. Encon ó, asimis- mo, una co elación nega i a en e la conduc a de ap oximación y la ansiedad subje i a in o mada po los suje os. Sin emba go, es udios pos e io es (APONTE y APONTE, 1971; O'BRIEN y BORKOVEC, 1979) encon a on que el empa ejamien o de los dos componen es de la desen- sibilización sis emá ica no es esencial pa a que es a écnica uncione. La eo ía del con acondicionamien o p esen a la en aja, espec o de la de Wolpe (1958), de que se aho a las especulaciones neu o isiológicas. De las in es igaciones sob e los componen es de la desensibilización sis emá ica pa ece deduci se que sólo un elemen o es necesa io pa a que es a écnica esul e e icaz: la exposición a las si uaciones ansiógenas (MARKS, 1978). U ilizando la e minología del condicionamien o espon- dien e, pod íamos deci que es amos u ilizando un p ocedimien o de ex inción: exposición a los es ímulos condicionados sin la p esen ación de los incondicionados. Los da os sob e la hipó esis de la ex inción como modelo de la desen- sibilización sis emá ica son con adic o ios. Es udios como el de GEL- DER, BANCROFT, GATH, JOHNSTON, MATHEWS y SHAW (1973) pa ecen con i ma la. Sin emba go, un expe imen o más ecien e de KIRSCH y HENRY (1977) no p es a apoyo a una in e p e ación de la desensibiliza- ción sis emá ica en é minos de ex inción. En es e es udio, un g upo expe imen al al que se le p esen a on escenas de la je a quía apa eadas con es ímulos a e si os incondicionados -lo con a io del p ocedimien- 176 QUADERNS DE PSICOLOGIA PAUL, G.L., 1966, Insigh e sus desensi iza ion in psycho he apy, S an o d Uni e si y P ess, S an o d. RACHMAN, S., 1967, ((Sys ema ic desensi iza ion)), Psychological Bulle in 67, PP. 93-103. -, 1968, «The ole o muscula elaxa ion in desensi iza ion he apy)), Beha- io Resea ch and The apy 6, pp. 159-166. RIBES, E., 1982, Re lexiones sob e el conduc ismo, Fon anella, Ba celona. SCHACTER, S. y SINGER, J.E., 1962, ((Cogni i e, social and physiological de e - minan s o emo ional s a e)), Psychological Re iew 69, pp. 379-399. SUINN, R.M., 1968, «The desensi iza ion o es -anxie y by g oup and indi i- dual ea men )), Beha io Resea ch and The apy 6, pp. 385-387. SUINN, R.M., EDIE, C.A. y SPINELLI, P.R., 1970, ((Accele a ed massed desen- si iza ion inno a ion in sho - e m ea men )), Beha io The apy 1, pp. 303-3 11. SUINN, R.M. y HALL, R., 1970, ((Ma a hon desensi iza ion g oups: an inno a- i e echnique)), Beha io Resea ch and The apy 8, pp. 97-98. VALINS, S. y RAY, A., 1967, ((E ec s o cogni i e desensi iza ion on a oidance beha io )), Jou nal o Pe sonali y and Social Psychology 7, pp. 345-350. WATTS, F.N., 1979, ~Habi ua ion model o sys ema ic desensi iza ion)), Psycho- logical Bulle in 86, pp. 627-637. WILKINS, W., 197 1, ((Desensi iza ion: social and cogni i e ac o s unde lying he e ec i eness o Wolpe's p ocedu e)), Psychological Bulle in 76, pp. 311-317. -, 1972, ((Desensi iza ion: ge ing i oge he wi h Da ison and Wilson)), Psychological Bulle in 78, pp. 32-36. WOLPE, J., 1958, Psycho he apy by Recip ocal Inhibi ion, S an o d Uni e si y P ess, S an o d. Psico e apia po Inhibición Reclp oca, Desclée de B owe , Bilbao, 1981. -, 1977, The P ac ice o Beha io The apy, Pe gamon, O egon. La P ác ica de la Te apia de conduc a, T illas, México, 1977. YATES, A. J., 1975, Theo y and p ac ice in Beha io The apy, Pe gamon, Nue- a Yo k. Teo ía y p ác ica de la e apia conduc ual, T illas, México, 1979.