Enfoque sociológico de diversas concepciones de salud

ENFOQUE SOCIOLOGICO DE DIVERSAS CONCEPCIONES DE SALUD Rica do Mo agas (Uni e sidad de Ba celona) (Uniue sidad de Rhode Island) El bien salud puede se obse ado desde di e sas pe spec i as pa a escla- ece su signi icado conse ando siemp e un en oque sociológico. Es e a iculo examina el campo de la sociologia de la salud, de la en e medad, y de la me- dicina, pasando a con inuación al análisis de las concepciones médicas de sa- lud: las cuales se di iden en es apa ados: concepción somá ico- isiológica basada en el examen del o ganismo isico; concepción psíquica la cual exa- mina 10 in angible del se humano en salud y en e medad, y concepción sa- ni a ia que e sa sob e la salud de las poblaciones. A con inuación se de allan las concepciones de ciencias sociales: concepción poli ico-legal de salud o de- echo a la salud; concepción económica que analiza el p ecio de la salud y el cos e de la en e medad, y concepción social que p opo ciona pe spec i as so- b e elaciones sociales, oles y salud. El a iculo inaliza con una concepción ideal de salud como es ado inalcanzable, pe o des acando las unciones posi i as de dicha concepción. Pape s: Re is a de Sociolog a 5 (1976) El obje i o del p esen e a iculo es analiza con una pe spec i a socio- lógica algunas de las concepciones undamen ales de la salud como bien del que odos 10s ciudadanos desean pa icipa . Nues o en oque in o- duc o i~ pe sigue, en un núme o monog á ico como el p esen e dedicado a sociologia y medicina, ilus a la impo ancia de la salud como con- cep o cla e y como bien deseado que ige 10s es ue zos de 10s p o e- sionales de la medicina y alumb a las espe anzas de odo se humeno. No hace al a jus i ica el p esen e en oque sociológico, ya que la medicina posee una la ga adición la cua1 econoce la i npo ancia de 10s ac o es sociales en su eje cicio, pe o si ale la pena acla a la selección del concep o de salud, cla e de cualquie plan eamien o sis emá ico de las elaciones en e medicina y sociedad. Sociologia de la salud, de la en e medad y de la medicina A nues o juicio, el e mino sociologia de la medicina es pa cial y e leja an o la impo ancia de es a p o esión como la in e io idad de 10s sociólogos cuando se ace can al enómeno de la salud y la en e - medad. Es a si uación de in e io idad de la sociologia espec o a la medicina se co esponde es echamen e con el desigual desa ollo de la eo ía y p ác ica en ambas disciplinas. Mien as que muy pocas pe so- nas conocen 10s undamen os de la sociologia y (muy a pesa nues o) pa a qué si e un sociólogo, ninguna pe sona en una sociedad mode na igno a que exis e una eo ía médica y que la p ác ica de la medicina posee una u ilidad inmedia a. Una ez más ecogemos en es a compa a- ción el iejo ema del desigual desa ollo de las ciendas de la na u aleza (medicina) y de la sociedad (sociologia). Se pod á obje a álidamen e que la medicina no es pu amen e ciencia na u al y que iene en consi- de ación 10s aspec os sociales del en e mo; pe o la obse ación se uel e a nues o a o cuando compa amos 10s éxi os e apéu icos que consi- ((Pape s),: Re is a de Sociologia gue la medicina en e las en e medades de na u aleza undamen almen e o gánica (y po an o con e apéu ica básicamen e de ciencia na u al) y las en e medades de na u aleza psicosocial, en e medades men ales. Sin nega 10s eno mes adelan os que la medicina ha conseguido en la cu a- ción de las en e medades men ales en las úl imas décadas, debemos econoce que 10s éxi os han sido mayo es en la aplicación de á macos, anquilizan es y e apéu ica o gánica que e apéu ica psicosocial. Si 10 ealmen e impo an e pa a el homb e son la salud y la en e - medad como acon ecimien os sociales, esul a so p enden e que a la so- ciologia que analiza es os acon ecimien os se la denomine c de la medi- cina>> y no <<de la salud>> y <{la en e medadn. Hay muchas azones que jus i ican la denominación sociología de la medicina y no podemos igno- a las, comenzando po la mayo impo ancia de la p o esión de medicina en e a la p opia sociologia. Razones de ip0 his ó ico, las mis álidas en el es ablecimien o de un campo, explican la emp ana iden i icación de la sociologia de la salud y de la en e medad como sociologia de la medicina. A pa i de la segunda pos gue a mundial cuando apa ecen en Es ados Unidos 10s p ime os sociólogos enseñando e in es igando sob e es as ma e ias, 10 hacen en Facul ades de Medicina, siendo ápida- men e iden i icados como siciólogos de la medicina, aunque la na u a- leza de 10s emas que a an es más amplia que 10 que ese i ulo pa ece indica . Es a denominación es en el mejo caso pa cial y no esponde a 10s é minos u ilizados en la iden i icación de o os campos socio- Mgicos. Po ejemplo, 10s sociólogos in e esados en el enómeno social de la eligión no denominan a su disciplina sociología del sace docio, ya que sus in e eses ebasan la ac i idad de 10s minis os del cul o y se di igen a oda la ampli ud del hecho eligioso. El in en a denomina a las ma e ias que a a la sociologia de la medicina, sociología de la salud, no es un me o cap icho nominalis a sino que se conside a que el iden i ica adecuadamen e el obje o de conocimien o ayuda a es a- blece las adecuadas elaciones en e p o esionales y sob e odo a comu- nica el mensaje con mayo exac i ud al público. Sin emba go, si de salud se a a, es ob io que el10 supone el a amien o de la en e medad y ac i idades y pe sonas con la misma conec adas. Nues a p e e encia po el concep o de salud sob e el de en e medad se basa en que es más posi i o, pues des aca el bien isico, psiquico y social que odo el mundo desea alcanza o conse a , según nos dice el o ganismo especializado de las Naciones Unidas al espec o y que se denomina p ecisamen e c O ganizaci6n Mundial de la Salud>> y no <(de la En e medadn. Debe indica se no obs an e que la mal llamada sociología de la me- dicina ha a ado o os muchos emas apa e de la p o esión médica, de- Concepciones de salud dicando a ención a las elaciones en e el sis ema sani a i0 y el econó- mico y social, a 10s oles que juegan el en e mo y o os p o esionales no médicos en la salud, a las bases poli icas de 10s sis emas sani a ios, a las o ganizaciones sani a ias como hospi ales y depa amen os sani a- ios, e c.' Es e mismo núme o de {(Pape s: Re is a de Sociologia)> ecoge la adición de iden i ica como sociologia de la medicina un ema io más ex ens0 que el de la p incipal p o esión esponsable po la salud, y así emos que el con enido del mismo, aun dedicado en pa e a la p o esión medica, es más amplio que es a ac i idad p o esional. Exis e inalmen e una azón sociológica, que no se debe ol ida pa a habla de sociologia de la salud y no me amen e de sociologia de la medicina, y es que una isión cien í ica de nues a disciplina, consag ada po mu- chos au o es, u iliza el esquema ins i ucional pa a a a de las di e sas ac i idades sociales que sa is acen necesidades pe manen es en la so- ciedad, cons i uyendo es a se ie de ac i idades ins i uciones sociales que o iginan a su ez campos especializados de la sociologia. Así po ejem- plo, la necesidad de p oc eación y educación de 10s hijos o igina la ins- i ución amilia , la necesidad de dis ibución del pode la ins i ución polí ica dando luga a las sociologias especiales de la amilia y de la polí ica. De la misma mane a se puede e que la necesidad social de asegu a el máximo bienes a ísico, psíquic0 y social a la o alidad de 10s miemb os de una sociedad o igina la sociologia especial de la salud. El denomina a es e campo sociologia de la medicina supone educi lo a un en oque pa cial de sociología de las ocupaciones o de sociologia del abajo, que es a su ez o a ins i ución social po de echo p opio. 1. Pa a una buena isión de las apo aciones de la sociologia a la sdud y en- e medad e P. Kendd y G. Reade <(Con ibu ions o Sociology o Medicine* en F eeman, Le ine y Reede (eds.), Handbook o Medica1 Sociology, 2 ed. <(En- glewood Cli s: P en ice Hd,, 1972) pp. 1-29. En 10s Es ados Unidos ha p edomi- nado una clasi icación que p ocede del a iculo de R. S aus, <cThe Na u e and S a- us o Medicd Sociology)>, Ame ican Sociological Re iew, 22 (1957), pp. 200-204, en el cua1 se diíe encia en e sociologia en la medicina que co esponde ia al in e- és aplicado a un p oblema medico y sociologia de la medicina que co esponde ía al in e és en la sdud y en e medad como cudquie o a ins i ución social. En 1% p ác ica la di e enciación es di ícil de man ene an o pa a 10s p o esionales como pa a sus apo aciones. <<Pape s)>: Re is a de Sociologia La sociologia y las di e sas concepciones de sald Sin in en a ecaba pa a la sociologia el an iguo ideal com iano de la ciencia que engloba a las es an es en una cadena de complejidad y je a quia c ecien es, es e iden e que la isión sociológica posee ca ac- e ís ica~ de gene alidad en el en oque de 10s asun os sociales. Al a- a de las concepciones de salud se p e ende da una isión gene al del pun o de is a que di e sas disciplinas u ilizan. No se in en a lle a a cabo una axonomia de 10s di e sos en oques bajo 10s que puede ana- liza se la salud, según las disciplinas di e sas que se ocupan de la mis- ma, sino e la impo ancia social que de e minada concepción de salud ha enido en cie o momen o his ó ico y cómo es a apo ación ha con- ibuido a elabo a la isión global de 10 que ep esen a la salud en el mundo con empo áneo. Es e en oque no p e ende po an o se espe- cializado en cada apa ado, ya que pa a el10 hab ia que ecu i a 10s plan eamien os es ic os de cada disciplina, sino sociológico, des acando 10 que es gene al y social pa a cada ma e ia. Las di e en es coccepciones que se de allan a con inuación cons i- uyen ca ego ías in e elacionadas en muchos aspec os; no obs an e la clasi icación es necesa ia pa a des aca 10s en oques espec i os. Se han seleccionado sie e concepciones de salud clasi icadas en es g upos: (A) concepciones médicas de salud, (B) concepciones de ciencias sociales y (C) concepción ideal de salud. En e las concepciones médicas de alla- mos la somá ico- isiológica, la psíquica y la sani a ia, en e las concep- ciones de o as disciplinas, la polí ica-legal, la económica y la social, pa a inaliza con la concepción ideal de salud como ca ego ia única que e- coge anhelos y aspi aciones. Al inal se ecogen, en la Tabla 1, las di- e sas concepciones en un esquema b e e de 10 que suponen. Las concepciones médicas de salud se basan en el pun o de is a de la medicina como ac i idad p o esional y que se ha di idido en es apa ados según sea el én asis de !a p ác ica médica, en la salud somá- ico- isiológica, en la psiquica o en la sani a ia. I. Concepción somá ica- isiológica. - Es a concepción pa e de la ealidad de la en e medad en el o ganismo isico, la cua1 ha sido la cons- an e de mayo impo ancia en la his o ia de la humanidad y aún 10 sigue siendo en la mayo ia de 10s paises. Salud es, en dicha concepción, bienes a del cue po y del o ganisino isico, y la en e medad es el p o- ceso que al e a es e bienes a . Es a concepci5n de salud des aca su ca ác- e esidual como es ado de ausencia de en e medad o de ecupe ación de la salud subsiguien e a un p oceso mo boso. Aunque ac ualmen e ya Concepciones de salud no se conside a dicha concepción álida, en especial en 10s paises des- a ollados, donde la p e alencia de las en e medades somá icas pu as es muy in e io al pasado, es e iden e el peso que en la opinión colec- i a y en la p opia p ác ica médica iene la concepción somá ico- isioló- gica de salud. Esquemá icamen e puede enuncia se es a concepción di- ciendo que si el o ganismo isico no posee al e aciones isibles exis e sa- lzld, y sdlo cuando haya una al e acidn del soma exis i á en e medad. En su e sión ex ema es a concepción ya no es álida, pues en odo ip0 de cul u as se admi e la exis encia de la en e medad no somá ica; pe o 10 impo an e es 10 que la p ác ica médica ha pe cibido como campo de acción p opio, y es e iden e que la mayo pa e del desa ollo de la medicina iene de la mano de 10s adelan os en las ciencias na u ales. S610 la psiquia ia que an o desa ollo ha enido en 10s úl imos años, pe o aún si uada a g an dis ancia de la medicina somá ica, se en en a a la concepción somá ica de salud.' La conexión medicina-o ganismo ísico en e mo es una cons an e his- ó ica que se epi e has a nues os dias, y hace al a llega al siglo pasa- do pa a que se impongan o as concepciones de la salud y del abajo médico, como la medicina p e en i a y social, la sanidad o la psiquia ia. His ó icamen e, la concepción somá ica de la salud se ha e lejado en la p ác ica médica que ha u ilizado has a hace poc0 undamen almen e ins umen os isicoquimicos pa a ac ua en el o ganismo; es e iden e que muchos médicos en su p ác ica dia ia ecu ian en la elación médico- en e mo al apoyo psicológico, al consejo amilia y a una e apéu ica di usa que cada p o esional elabo aba de acue do con su concepción in- di idual de las necesidades del en e ino; no obs an e, la enseiianza de la medicina, la explo ación y examen del en e mo y la e apéu ica habi ual se basaban p incipalmen e en la iden i icación de al e aciones en el o - ganismo isiológico. No en ano se conocia an iguamen e a 10s medicos con el nomb e de a ísicos)>, ya que an o po sus ins umen os como po sus ac os la p o esión se iden i icaba po el públic0 con la mani- pulación de 10s elemen os isicos del cue po humano. El éxi o de la p opia medicina somá ica con ibuyó di ec amen e a que és a ue a la o ma undamen al de hace medicina, y a medida que 10s di e en es descub imien os en biologia, ísica, y química demos aban su g an e icacia pa a diagnos ica la en e medad y cu a el o ganismo ísico, el 2. Pa a algunos en oques de salud y en e medad que econocen 10 di ícil de una de inición es ic a, e R. Wilson, The Sociology o Heal h: An In oduc ion, cap. 1, c De ining Heal h and Illness)>, (Nue a Yo k: Random House, 1970), pp. 3-12. <<Pape s>>: Re is a de Sociologia TABLA 1 Esquema de las concepciones de salud 1 - SOMATICO- FISIOLOGICA 2 - PS QUICA 3 - SANITARIA 4 - POL TICO- LEGAL 5 - ECONO- MICA 6 - SOCIAL 7 - IDEAL No a ca ac- e is ica Salud como au- sencia de en e - medad. Obje i idad. Salud de 10 que no es el cue po angible. Subje i- idad. Salud como es- ado posi i o y colec i o. T ans- misi6n social de la en e medad. P e ención. Salud como de- echo y obliga- ci6n uni e sal. Xeconocimien o legal y pa icipa- ci6n es a al. Salud como con- dicionan e de la p odu ci idad del ac o humano. P ecio de la sa- lud y cos o de la en e medad. Salud como pa - icipación social. Rela i idad cul- u al de la salud y la en e medad. Salud como es a- do ideal no al- canzable. His o ia Disciplina Mé odos abajo Desde 10s o lge- nes a la p esen- e medicina. Inicio s. x . Desa ollos e- cien es desde p incipios s. xx. Medidas p o illc- icas desde la an- igiiedad. Desa- ollo cien í ic0 s. XIX. Desde las e o- luciones polí icas a 10s sis emas de segu os sociales y de segu idad so- cial. P incipios del s. xx en paises in- dus ializados. Pos e io a la I1 Gue a Mundial. Desde la an i- giiedad clasica al p esen e. Medicina clínica. Psiquia ia. Psi- cologia médica. Medicina p e en- !i a y social. Sanidad y salud ) iblica. De echos unda- men ales. De e- cho de la segu i- dad social a la asis encia sani a- ia. Economia sani a- ia y del abajo. Planes de desa- ollo de ecu - sos humanos. Sociologia de la salud, la en e - medad y la me- dicina. Li e a u a. An o- pologia. O as disciplinas. Explo ación del cue po. Examen de signos y s n- omas. Analisis a ios. Explo ación psi- quiá ica indi i- dual. Psicoanálisis. Técnicas de g u- PO. Encues a sani a- ia. Epidemiologia. Educaci6n sani a- ia. Leyes undamen- ales y cons i u- cionales. Leyes y eglamen os de la segu idad so- cial. P og amas pol icos. Anáiisis de cos- os de la en e - medad y de al- e na i a~ pa a las in e siones sa- ni a ias. Me odos de in- es igación social. Análisis de oles y de g upos. Elabo aci6n mo- delos de salud. mo imien o se acele aba y gene aba su p opia demanda, demos ando la en abilidad de las in es igaciones en las ciencias na u ales aplicadas al a e de cu a . Po cualquie c i e i0 que se examine has a hace poco, la medicina ha sido undamen almen e medicina somá ica, aunque al- gunos de sus p o esionales incluye an en su p ác ica un econocimien o Concepciones de salud empí ic0 de ac o es no somá icos en la génesis y e apéu ica de la en- e medad. Tomemos como ejemplo 10s p emios Nobel de Medicina con- cedides desde 1901 has a 1966; s610 en 1949 se o o gó a un descu- b imien o que se e ie e a la en e medad men al, concedido a A. Egas Moniz, de Po ugal, po su descub imien o del alo e apéu ico de la leuco omía en las psicosis, y aun en es e caso se a a de una in e - ención qui ú gica y no de un a amien o psicosocial, aunque la en- e medad sea men al. La concepción somá ica de salud ha i ido du an e la mayo pa e de la his o ia más pendien e de la en e medad que de la salud y es lógico que así ue a dada la magni ud del p oblema con que se en en- aba. Es necesa io llega al siglo pasado pa a que la salud o gánica apa- ezca no s610 como libe ación de la en e medad sino como un es ado po- si i o al que hay que accede a a és de p ác icas p e en i as. A pa i de 10s g andes descub imien os bac e ológicos, del desa ollo de la in- munologia, de la medicina p e en i a, de la salud pública y o as dis- ciplina~, se descub e, incluso al ni el pu amen e o gánico, que la salud es algo mis complejo e impo an e que la me a ausencia de en e medad o en e medad compensada. A pesa de las ca ac e ís icas obje i as que pa ece asumi el con- cep o de la salud o gánica, in e esa a la sociologia des aca que la pe cep- ción y i encia de la salud y en e medad no es uni o me pa a odos 10s indi iduos y que las di e encias se es uc u an a 10 la go de g upos so- ciales ácilmen e iden i icables. El ni el socio-económico o educacional, la clase social, el g upo de oci0 al que se pe enece, la eligión, son odos ellos ac o es que in luyen en la o ma que 10s di e en es indi- iduos i en y pe ciben la en e medad somá ica; alga de ilus ación la espues a de un indi iduo de clase baja espec o a la en e medad: <<Algunas pe sonas pueden me e se en cama debido a algo en casi cual- quie momen o, pe o la mayo pa e de noso os no podemos en e ma incluso cuando 10 necesi amos.)>" 2. Concepción psiquica. - Lo psíquic0 se opone adicionalmen e a 10 o gánico como 10 subje i o a 10 obje i o, pe o debido a la es echa in e elación en el o ganismo humano en e cue po y psique, la expe- iencia de salud no puede es ingi se a la me a salud o gánica. No obs- an e, en e a 10s log os e his o ia de la medicina que ha sido unda- men almen e has a época ecien e medicina somá ica, la salud psí- 3. Koos, Fa l, The Heal h o Region ille (Nue a Yo k: Columbia Uni e si y P ess, 1954) p. 30. <<Pape s)>: Re is a de Sociologia echo a la in eg idad ísica. Ju ídicamen e, más que de un de echo a la salud hab ía que habla de un de echo a la in eg idad ísica, 10 cua1 su- pone la p o ección po pa e del Es ado en aquellos casos en que la in- eg idad pueda e se en pelig o. A es e de echo a la in eg idad ísica co esponde co ela i amen e el debe y obligación de man ene la eco- nocida po odos 10s códigos penales, que iden i ican 10s ac os que a en- an con a la misma como deli os. El a en a con a salud, p opia o ajena, es penado po el Es ado, pues supone un a aque a un bien común que debe p o ege se. El de echo y obligación a la salud se ma e ializan en una gama de se icios amplios que se inician his ó icamen e con el de echo a la asis- encia médica, p osiguen con la asis encia pa a 10s á macos, p ó esis, a amien os especializados, ehabili ación > p e ención. El econoci- mien o a 10s ciudadanos de 10s mencionados de echos no se hace no - malmen e en 10s paises capi alis as de una ez sino que es p og esi o, cons i uyendo cada e apa un episodio en la lucha po las conquis as so- ciales y poli ica^.^ La pe cepción de la salud en 10s mode nos Es ados occiden ales como un bien eal al que cada dia es nás di ícil accede con 10s medios p i a- dos, dado el cos e de la mode na medicina, ha mo i ado que se acele a a la in e ención del Es ado pa a sa is ace es a necesidad, haciendo cada ez más públic0 el ema de la salud y 10s medios pa a man ene la y ecupe a la. Los pa idos polí icos no han sido ajenos a es e p oceso y la salud se ha con e ido en un a ma poli ica, pues al queda siemp e al ma gen de la cobe u a cie os se icios y de e minadas ca ego ías de pe sonas, 10s p og amas que buscaban su p o ección encon aban un eco ácil, sin impo a demasiado su iliación ideológica; con pocas excep- ciones 10s pa idos han de endido la p o ección de la población, aunque las modalidades de cómo consegui la hayan a iado en e 10s mismos. La concepción polí ico-legal de salud pa e pues del p incipio de la salud como de echo pa a oda la población con la co espondien e obli- gación de man ene la, exis iendo una se ie de disposiciones legales que 8. Ve a es e espec o R. Mo agas, Rehabili ación: Un en oque in eg al, cap. 8, <<De echo y Rehabili ación~, que a a un aspec o del de echo a la salud (Ba ce- lona: Vicens Vi es, 1972). 9. Ejemplo ipico de es a p og esi a ex ensión de 10s bene icios de la asis en- cia sani a is pa a hace e ec i o el de echo a la salud 10 enemos en España donde la Segu idad Social que comenzó como labo al ha ido ex endiendo p og esi a- men e su campo de acción a ouas ca ego ías de pe sonas y sigue haciéndolo cons- an emen e. Concepciones de salud egulan el de echo y una alo ación social del mismo que le lle an a se obje o de discusión e inco po ación a p og amas poli icos. Es a concep- ción se ex iende a odas las la i udes y sis emas poli icos y, aunque las a iedades de su econocimien o como de echo sean di e en es en e di e sos sis emas, exis e un ondo común uni e sal en la concepción polí ica-legal de salud y és e es la alo ación que de la misma han ea- lizado las pe sonas de cualquie c edo o nacionalidad y que econocen, jun o con la decla ació i uni e sal de 10s de echos humanos, la p eemi- nencia de es e de echo pa a odo se humano en el mundo con empo- áneo. 5. Concepción económica. - Es a concepción se impone en el mundo desa ollado debido a la impo ancia que la salud posee pa a la e icacia del ac o humano en 10s p ocesos p oduc i os a 10s que apo a un ele- nen o Único y cos oso. En o as épocas his ó icas el ac o humano no e a un ac o es a égico, dada su abundancia, 10 cua1 lle aba a su poca es imación económica, mien as que un ac o escaso como el capi al a aia la a ención p incipal del emp esa io. La si uación ac ual se ha in e ido o almen e y el ac o humano cons i uye un elemen o es a- égico de 10s p ocesos p oduc i os, dadas su escasez y exigencias de ca- lidad, ac uando en es e caso la uni e sal ley económica de que 10s e- cu sos escasos ienen un mayo alo en el sis ema económico, y de ahi la impo ancia en man ene la p oduc i idad humana con una buena salud. Siemp e se ha conside ado que 10s ecu sos humanos o maban pa - e de la iqueza de un país, y 10s mona cas de la an igüedad, como 10s Es- ados del enacimien o, medían sus ue zas espec i as po el núme o de sus súbdi os capaces de empuña las a mas; és a no e a una me a alo ación numé ica del po encial humano pues habia que euni de- e minada~ condiciones cuali a i as de ap i ud ísica pa a pode igu a en el ejé ci o, en e las que igu aba el dis u a de buena salud. Lo ealmen e nue o hoy es el papel es a égico que económicamen e el ele- men o humano juega en 10s p ocesos p oduc i os siendo ell0 esul ado de una len a e olución social que ha alcanzado en el mundo con empo á- neo sus ni eles más ele ados. El ac o humano es alioso económica- men e pues su emune ación cons i uye un apa ado i npo an e, el más impo an e en muchas ac i idades como las sani a ias, pe o es a emu- ne ación no es s610 u o de unas leyes económicas que de e minan el p ecio de 10s ac o es de la p oducción, sino esul ado de un p og eso económico conseguido po di e en es medios, en e ellos la lucha sin- dical y la polí ica p o ec o a del Es ado pa a la ue za de abajo. <<Pape s)>: Re is a de Sociologia La salud de la mano de ob a de un país de e mina 6 di ec amen e su p oduc i idad y es po el10 que 10s gobie nos nacionales es án in e e- sados, a a és de di e sos sis emas, en man ene el mayo ni el de sa- lud pa a sus abajado es. La segu idad social comp ensi a es la o ma habi ual de p o ege al abajado y consegui una ga an ia de que la mano de ob a posee á un cie o ni el de salud, asegu ando así la p o- duc i idad del sis ema económico. Las p es aciones sani a ias ienen ac- ualmen e en 10s sis emas de segu idad social una g an impo ancia económica, pues dado el ele ado cos o de la mode na medicina, pe mi- en al beneiicia io dis u a de una asis encia a la que en muchos casos indi idualmen e no end ía acceso. El de echo a la salud ha sido pe ci- bido ápidamen e po el pueblo como uno de 10s de echos undamen ales que debe ía ene un econocimien o inmedia o, su ealización se ha is o acili ada po la componen e econcimica que in o ma a la salud y que, si in e esaba a 10s abajado es, ambién e a deseada po las clases di ec i as, emp esa ios, écnicos en la emp esa pública y p i ada, que eían en la mejo p o ección de la salud una ga an ía de mayo p oduc- i idad y e iciencia del sis ema económico. A es a componen e económica de la salud se deben en pa e 10s g andes p og esos ealizados en un es- pacio de iempo ela i amen e educido en la consecución del de echo a la salud. La impo ancia de la concepción económica de la salud ha sido ex- pues a analí icamen e po 10s economis as, 10s cuales han calculado pa a la o alidad de una población 10s cos es de la en e medad en la educ- ción de la capacidad p oduc i a y el despil a o económico que el10 su- pone; sus in es igaciones han quedado es e eo ipadas en la exp esión que se ha hecho popula < el p ecio de la salud y el cos e de la en e me- dad),." Es a ase e leja el sencillo hecho de que pa a consegui un adecuado es ado de salud en una población es más económico in e i en ac i idades p e en i as que espe a a que la en e medad apa ezca y ene que emp ende la acción cu a i a. En la conside ación económica de la salud me ece des aca se la im- po ancia de 10s cos es po man ene la compa ados con o os cos es de 10. En nues o país 10s plan eamien os económicos de la salud son educidos; la ase mencionada igu a como apn ado en un capi ulo de la ob a In oduccidw a la Medicina P e en i a y social de E. Zapa e o y F. Yus e (Ba celona: Pulso Edi o ial, 1971), cap. IV, omada de Winslow. Los Planes de Desa ollo han dedi- cado cie a a ención a la salud como ac o en la adecuada u ilización de 10s ecu - sos humanos, pe o en gene al no exis en economis as in e esados en es os emas y la ca encia de un depa amen o minis e ial esponsable c:el pa a la sanidad di icul a un en oque global de la economia de la salud en España. Concepciones de salud la ida con empodnea. Los gas os sani a ios globales y el cos e de a- amien os especí icos han aumen ado en 10s úl imos años a un i mo más ápido que el cos e gene al de la ida, 10 cua1 se debe a di e sas causas en e las que igu a el mayo cos e del pe sonal sani a io y ec- nologia a anzada que se ma e ializa en á macos y equipo sani a io com- plejo. Dado que el cos o sani a io es apo ado en g an pa e po el Es- ado, es ácil in e i las consecuencias polí icas de unos cos es c ecien- es en e a la opinión pública. La salud se hace cada dia más cos osa y las decisiones sob e cómo man ene la y p omo e la escapan al pu o campo médico y apa ecen p o esionales de o as disciplinas en e 10s que se encuen a en luga des acado el economis a. Las decisiones en úl ima ins ancia ya no son me amen e écnicas del médico o del econo- mis a, sino que en an en el e eno de 10s alo es mis undamen ales en que se asien a la sociedad y son 10s polí icos 10s que deben oma las, ya que la salud es un es ado siemp e mejo able y en el que las in e siones nunca son su icien es, dada la lini ación de 10s ecu sos económicos y el ca ác e expansi o de las necesidades de salud. Un ejemplo del ipo de decisiones que no se dejan solamen e a 10s écnic~s en ningún sis ema sani a io, sean médicos o economis as, es el de lns al e na i as a las cuales deben aplica se 10s ecu sos, ya que ell0 cons i uye una decisión eminen emen e polí ica. 2Quién debe decidi , con un p esupues o limi ado, si pa e del inismo se aplica a p olonga la ida de 10s pacien es seniles o a de ec z las anomalias congéni as en 10s ecién nacidos? Ambas ac i idldes deben ealiza se y de hecho se lle an a cabo con di e sos g ados de in ensidad en odas las naciones, pe o la decisión c i ica es has a qué pun o deben concen a se 10s e- cu sos en una ac i idad o en o a o epa i se en e ambas, ya que no se puede hace odo al máximo y al mismo iempo. En 10s sis emas oc- ciden ales que no poseen un sis ema sani a io in eg al, las decisiones son el esul ado de una negociación y del con lic o de in e eses de 10s g upos pa icipes en el sis ema polí ica. La impo ancia económica de la sanidad ha mo i ado que 10s polí icos se in e esen po la misma, apa e de su econocimien o, po el olumen de la in e sión, po su impo an. cia pa a la p oduc i idad y po el impac o social que posee la necesidad de salud en la población. 6. Concepción social. - El que la salud ha supe ado el es ic o cauce indi idual, pa a con e i se en un asun o social, es econocido ac ual- men e po la mayo ía de 10s p o esionales y del público. Salud y en- e medad no son acon ecimien os indi iduales, sino sociales, y aunque se in en a a a a los como hechos indi iduales, el homb e al se miemb o <<Pape s>>: Re is a de Sociologia de una sociedad de la que de i a en buena pa e su pe sonalidad y es ilo de ida, se con e i ían en sociales. Pa a se una pe sona sana, el hom- b e necesi a de elaciones sociales con cie as ca ac e ís icas y, cuando pie de la salud, aunque la causa sea undamen almen e isiológica, su cu ación se acele a si man iene unos con ac os sociales adecuados. El homb e en e mo o sano necesi a el apoyo de 10s demás se es que se elacionan no malmen e con 61 como ep esen an es de di e sos g upos con sus alo es, obje i os y o mas de compo amien o especí icos. Las elaciones sociales pueden se causa coadyu an e de la salud o en e medad, como sucede en el caso de las en e medades undamen al- men e isiológicas, o se la sociabilidad la p opia causa de al a de salud; en es e Úl imo caso nos encon amos con un campo en con inua expan- sión que es el de las en e medades men ales. Es as en e medades ienen cons i uidas po aquellas condiciones en las que 10 pa ógeno es p ecisa- men e la o u a o inexis encia de unas elaciones sociales adecuadas. El é mino sociogénesis cub e una amplia gama de sínd omes, la mayo ía de 10s cuales ienen de común la al a de una e iologia o gánica ísica. La al a o de iciencia de las elaciones sociales puede se causa de en e me- dad y, aunque 10s ni eles de diagnós ico y e apéu ica sean in e io es en e ec i idad a las dolencias isiológicas, la e idencia de las en e medades men ales de la sociabilidad es un hecho empi ico. Apa e de se las elaciones sociales causa di ec a de en e me- dad, como acabamos de indica , ambién son impo an es es as elaciones como coadyu an es a la salud en p ocesos undamen almen e somá icos, aunque como ya se ha indicado epe idamen e no exis en dolencias pu a- men e de uno u o o ipo, pues en la ealidad la psique siemp e se mezcla con 10 o gánico. En el caso de dolencias básicamen e somá icas su iden- i icación, diagnós ico, e icacia de la e apéu ica, queda condicionada po la calidad de las elaciones sociales mani es adas a a és de 10s g u- pos con 10s que se halla en con ac o el suje o en e mo; segjn sea el apo- yo u oposición que dichos g upos exhiban en e a la en e medad del suje o, las eacciones del mismo, an o somá icas como psíquicas, se e án a ec adas. El ol social, o papel que cada indi iduo desempeña en la sociedad, no se ep esen a aisladamen e del es o de 10s se es con 10s que en a en elación, sino que iene condicionado po sus ac i udes, in luencias, compo amien os, exis iendo un o1 de pe sona sana y un ol de pe sona en e ma, con 10s co espondien es de echos y debe es socia- les asignados a 10s mismos, como ha señalado cla amen e Pa s~ns.'~ La de inición social de la salud y de la en e medad consis e en que 11. The Social Sys em (Nue a Yo k: F ee P ess, 1951), cap. 10. 50 Concepciones de salud cada sociedad e alúa 10 que es es a sano y en e mo, a la luz de una si uación de hecho exis en e en la misma. La salud queda condicionada en cie a mane a po una si uación global de desa ollo económico, educa- i o, polí ico, peculia a cada país en un momen o his ó ico de e mina- do. Lo que hoy es salud pa a una sociedad, puede no se 10 den o de unos años, ya que la de inición de salud es dinámica como o as con- cepciones sociales, y 10 que es salud pa a una sociedad hoy, puede se en e medad pa a o a, po se su de inición más es ic a. Po ejemplo, un ni el de consumo de calo ias in e io a la media se conside a en la mayo ía de 10s paises occiden ales como un es ado de al a de salud, mien as que el mismo consumo occiden al de calo ias en el sudes e asiá ico puede supone un ni el supe io al no mal y una salud esul an- e supe io . La salud es po an o ela i a al ma co cul u al en el c.ue se analiza, ya que no cons i uye solamen e un es ado obje i o de bienes a , sino una expe iencia subje i a alo ada de acue do con 10s c i e ios so- ciales de lo que es p e alen e en cada sociedad. La salud como es ado de ap i ud pa a el desempeño de oles socia- les se de ine an a iadamen e como nume osos son 10s oles en la so- ciedad; omando como ejemplo el ol labo al que puede desglosa se en mul i ud de pues os de abajo, e emos que una misma condición a ec- a d di e encialmen e a dos suje os en su ol, según sea el con enido de sus unciones. La pa alización de una ex emidad in e io es causa de al a de salud pa a el desempeño del ol de abajado de la cons uc- ción, mien as que no in alida al di ec i a o écnico en el desempeño egula de sus unciones que no equie en desplazamien os. Todo 10 mencionado espec o a de inición social de la salud segh el es ado de desa ollo del país de que se a e y según cuales sean 10s oles sociales que la pe sona deba cub i nos lle a a enuncia 10 que se ha denominado en b e e exp esión c ela i idad cul u al de la salud y la en e medadn; " ell0 quie e deci que cada g upo social, sea an ex ens0 como una nación o an educido como un g upo amilia , posee- á una de inición peculia de salud es ablecida de acue do con 10 que se conside a <<no mal)> en dicho g upo y que es a de inición in luencia ac i amen e la o ma de sen i se sano o en e mo de las pe sonas pe e- necien es al mismo. La medida en que dicha in luencia social ac úa sob e el indi iduo pa a de ini el es ado de salud o en e medad es una esul an e de la pe sonalidad de cada suje o y del e ec o que las p esiones 12. La ase es u ilizada po Pa sons en un sen ido más gene al en ccpa ien s, Physicians and Illness>>, E. G. Jaco (ed.), De ini ions o Heal h and I22ness in he Ligh o Ame ican Values and Social S uc l e (Nue a Yo k: F ee P ess, 1972), 2." ed., pp. 110-111 uPape ss: Re is a de Sociologia del g upo p oducen en su compo anlien o social. Lo Único que puede a i ma se, a ni el gene al, es que exis e es a in luencia social y que en cada caso hab á que alo a la según las dos componen es del esquema, la p esión del g upo y la pe sonalidad del suje o. Apa e de las mani es aciones de la salud y en e medad sob e la pe sonalidad y oles sociales del indi iduo, debe señala se un aspec o ambién social y que iden i ica 10s plan eamien os con empo áneos de la salud; se a a del impac o social que posee ac ualmen e la salud y la en e medad al conside a se emas de in e és no s610 pa a el indi iduo sino pa a oda la sociedad. Las p eocupasiones po man ene ni eles ele ados de salud se mani ies an po el Es ado con su pe spec i a de e icaz u ilización de 10s ecu sos económicos como ya se ha indicado en la concepción económica de salud, pe o ambién es socialmen e impo - an e la cobe u a del mayo núme o de pe sonas con sis emas de segu- idad social que incluya la asis encia sani a ia, la plani icación de las ac- i idades sani a ias, la discusión de 10s obje i os sani a ios con pa ici- pación de 10s g upos a ec ados, e apeu as y pacien es que pe siguen i- nes no siemp e coinciden es. La sociologia como ciencia de las elaciones sociales oma conciencia de odos 10s p osesos sociales que apa ecen y se desa ollan en o no a la salud analizándolos con sus ins umen os de in es igación; como se ha indicado an e io men e, se 6 di ícil en algu- nas de sus con ibuciones di e encia 10 que es in es igación sani a ia de in es igación sociolÓgica, ya que ambas disciplinas ienen pun os de is a comunes en su conside ación social de la salud y de 10s medios pa a alcanza la y man ene la. Con la concepción social de salud se i- naliza la isión que las di e en es disciplinas desde las médicas a las de ciencia social ienen de la salud, se a a á inalmen e de una concep- ción que aunque no a ibuible a ninguna ma e ia en conc e o iene im- po ancia pa a odos. 7. Concepción ideal de salud. - Es a concepción supone un es ado de salud no alcanzable po el homb e con empo áneo en su ealidad dia- ia; sin emba go iene impo ancia, pues las concepciones ideales son guias inspi ado as de 10s ac os co idianos, aunque se sepa que nunca an a alcanza se plenamen e dichos obje i os. La concepción ideal de salud más conocida es la p opia de inición que nos da de ella la O ganización Mundial de la Salud, c es ado de bienes a isico, men al y social com- ple o y no me amen e la ausencia de en e medad o disminuciónn; es a de inición es e iden emen e ideal, pues dicho es ado de salud es impo- sible consegui lo pa a oda una población; sin emba go es una de ini- ción ú il, pues si e de guia pa a las ac i idades sani a ias que e san Concepciones de salud siemp e sob e es ados pa ciales de salud ísica, psíquica o social. AIgu- nos di án que al de inición es u ópica y po an o no si e a 10s obje i- os de las ciencias in e esadas en la salud, pe o ell0 no es cie o pues, como la sociologia ha analizado ecuen emen e, las u opías ienen im- po an es unciones sociales que cumpli cuando no cons i uyen una e a- sión de la ealidad sino un mecanisme de mo i ación pa a o mas socia- les inadecuadas y que hay que e o ma y mejo a . Algunas pe sonas conside an la concepción ideal de salud como la u opia de un indi iduo dis u ando del bienes a isico, psiquico y social en plen iud; y pa a siemp e. Es a isión se ia i eal po es á ica ya que igno a a una componen e undamen al de 10s p ocesos i ales cua1 es su dinamismo. La salud como enómeno i al no puede se un es ado ijo que se alcance de ini i amen e g acias a la sup esión de 10s agen es pa ógenos, pues el10 supond ía sup imi algo an inhe en e al homb e como su e olución y pe manen e posibilidad de cambio isico, psiquico y social. La salud pe ec a como la polí ica sani a ia pe ec a no se al- canza á nunca, como a i ma Dubos; el10 se ia quizás posible pa a una colonia de ho migas o abejas con hábi os sociales ijos e ins in i os, pe o mien as 10s homb es no se con ie an en au óma as no exis e posibili- dad de p opo ciona les una salud ija y es able pa a oda su ida." Es e iden e que de la concepción ideal de salud hay que pasa en la p ác ica medica y sani a ia a ni eles de salud acep ables o inacep ables y que end án condicionados po la si uación global de cada sociedad, como se ha indicado an e io men e. Es os ni eles se án siemp e ela i os a una ci cuns ancia económica, polí ica y cien í ica conc e a del momen- o his ó ico de aquella sociedad; la concepción ideal de salud se i 6 de ue za mo i an e pa a mejo a 10s ni eles de salud exis en e, aunque nun- ca se aya a alcanza el es ado ideal de salud ca en e de oda en e medad. Las isiones de un es ado ideal de salud de cie a li e a u a an o- pológica y social des acan la bondad del es ado na u al del se humano, no pe e ido po la ci ilización occiden al; exis e una amplia adición en el pensamien o occiden al en es a di ección, la cua1 a desde el sal a- je na u al de Rousseau has a las desc ipciones idílicas de las sociedades p imi i as po 10s an opólogos. Es e pun o de is a conside a que la ci ilización con empo ánea es la causa de odos 10s males que a ligen al homb e y que, pa a lib a se de ellos, la única solución es un e o no a es ados de ida más p imi i os, en 10s que se sup imi án las causas de nues os p oblemas ac uales. La ingenuidad del azonamien o no deja de eclu a adep os con inuamen e, debido a que exis e cie a e dad 13. Mi age o Heal h (Nue a Yo k, Doubleday, 1959), p. 227. <<Pape s)>: Re is a de Sociologia pa cial en es e ip0 de a i mación. Nues a o ma de ida con empo ánea es esponsable de a ios ipos de en e medades y ca encias de salud que an desde las en e medades p o esionales adqui idas en el abajo, 10s acciden es de odo ip0 debido a un en o no c ecien emen e ag esi o, la con aminación del ai e, agua y medio ambien e has a llega a las en e - medades de la ci ilización, en e medad ya ógenas y dolencias debidas especí icamen e a nues a o ma de ida p esen e. El hecho de que es a o ma pueda se pa ógena, en muchas ocasiones, no debe hace ol ida que la misma ha posibili ado p og esos ex ao dina ios en sanidad, lucha con a las en e medades in ecciosas y educción de la mo alidad in an- il. A pesa de odos 10s azonamien os esg imidos con a nues a o ma de ida p esen e, son muy pocas las pe sonas que escogen el abando- na la pa a eg esa a o mas de con i encia nás p imi i as. La e iden- cia p ueba po o a pa e que 10s es ados de salud de 10s p imi i os no se han ace cado mucho al es ado de bienes a o al, ya que en la mayo- ia de es as sociedades las en e medades han sido más abundan es y la espe anza de ida meno que en nues as condiciones con empo á- neas <cpa ógenas,. Solamen e algunas sociedades como las de 10s esqui- males o 10s isleños de la Polinesis poseian an es de en a en con ac o con el qhomb e blanca)> un g ado acep able de salud ísica y elicidad pe sonal, pe o, como señala Toynbee," 10s se es de es as sociedades se hallaban deg adados po la limi ación de sus ac i idades, pa eciéndose poco al ip0 de homb e global p opues o como modelo po 10s pensa- do es occiden ales. Es as sociedades p imi i as se habian de enido en su desa ollo y se pa ecian más a las sociedades de abejas u ho migas que es udia la e ologia que a las sociedades o madas po se es humanos como suje os capaces de in ención y cambio que es udia la sociologia. La concepción ideal de salud puede pues se posi i a si si e pa a señala cons an emen e nue os obje i os pa a la p ác ica médica y sani- a ia mejo ando la si uación exis en e en cada momen o his ó ico. Pe o la concepción ideal de salud puede se nega i a si lle a a p escindi de 10s innume ables log os médicos y sani a ios con empo áneos en a as a consegui una salud u ópica más p opia de comunidades aisladas p imi- i as que de las condiciones cambian es y dinámicas de casi odo el mun- do con empo áneo. RICARDO MORAGAS Juan d'O pi 16 Ba celona 17 14. Ci ado po Dubos en ibid, p. 224.