El concepto de "diáthesis parà phýsin" (estado preternatural) en la patología de Galeno

El concepto de diáthesis par6 phjsin (estado preternatural) en la patología de Galeno ROSA M.a MORENO RODRIGUEZ" INTRODUCCION La traducción de un término antiguo resulta siempre complicada. Su proceso de comprensión refleja las dificultades a las que nos vemos sometidos los historiadores, pues las variaciories que el tiempo ocasiona nos dan una acepción desfigurada en la mayoría de los casos: vulgarización del vocablo, acepciones erróneas -procedentes de distintos momentos históricoso una polisemia or'iginal, son factores que dcbemos ir deslindando en nuestra lectura de los textos. El término diáthesis es un ejemplo de la complejidad que estamos comentando. Así, en primer lugar, en el momento histórico en el que lo estudiamos, poseía una polisemia que nos permite traducirlo como estado corporal o como estado morboso sin ninguna otra connotación que nos posibilite darle un significado inequívoco; Pero, quizá, la mayor dificultad en el conocimiento de este concepto haya sido su utilización en la comprensión de la etiología de Galeno de Pérgamo, dentro de cuya obra nos proponemos estudiarlo. Efectivamente, la existencia de la palabra diáthesis en los textos de este autor ha dado lugar a la pervivencia de una interpretación de sil etiología que lecturas recientes parecen demostrar no ser más que una elaboración de sus dese-dientes científicos. Estamos hablando dt. la llamada causaproegúmena y de los problemas que hay planteados eirl torno a su existencia y significación real en la obra gaiénica. Por el momento, nos es suficiente centrarnos exclusivamente en el estudio del concepto de diáthesis, uno de los pasos básicos, a nuestro entender, en la comprensión de la patología gdlénica. Su rico contenido nos parece esclarecedor en sí mismo, por lo que respecta incluso a los aspectos etiológicos de dicha doctrina, aunque en el futuro podamos prestar una atención específica a ese problema. " Departamento de Historia de la Medicina. Facultad de Medicina. Granada (España) DYNAMIS Acta Hispanica ad Medicinae Scientiarumque Historiam Illustrandam. Vol. 3, 1983, pp. 7-27. ISSN: 021 1-9536 8 ROSA M.a MORENO RODFGUEZ Hemos estructurado nuestro trabajo en tres partes. En las dos primeras buscamos los apoyos y fundamentos teóricos del concepto de diáthesis: encontramos que un supuesto y un método filosóficos -hilemorfismo y lógicalograron configurar una hipótesis estrictamente física u orgánica. Nuestro tercer apartado lo dedicamos al estudio de la diáthesis preternatural, es decir, al papel que el concepto de didthesis jugb en la doctrina y en la clínica médicas de Galeno. 1. EL hiLemo$smo en la fundamentación del concepto galénico de physis La introducción de un supuesto filosófico, como el hilemórfico, en la comprensión de la enfermedad no es algo que nos pueda sorprender al estudiar los orígenes de nuestra medicina. Las doctrinas médicas mediatizadas por esta actitud aparecen claramente manifiestas en el helenismo alejandrino; pero incluso anteriormente son numerosas las teorías médicas que descansan en hipótesis filosóficas, que no sólo suponen un medio de interpretación de la realidad sino que de modo más importante ofrecen elementos epistemológicos para la constitución de la teoría médica. Dentro de esta formulación, hablar de hilemorfismo en Galeno, hipótesis ya demostrada y evidente en sus escritos, no tendría ninguna significación a menos que intentásemos encontrar los factores que determinaron su postulación. El camino para indagar esos posibles condicionantes empieza necesariamente en la parte de la doctrina galénica que hace uso del hilemorfismo: la doctrina anatómica. Es ésta, por la diversidad de elementos que la componen, el lugar ideal que nos puede y debe dar razón del hilemorfismo galénico. En la anatomía galénica encontramos una amplia gama de hipótesis procedentes de otros autores (1). De todos esos elementos ajenos que utilizó Galeno, los más interesantes para nuestro estudio son los que aplicó al conocimiento estequiológico y a la clasificación de los componentes del hombre. Estos, concretamente, son: el humor, las cualidades, el temperamento o krásis y algunas de las categorías aristotéllcas. (1) Teniendo como fondo la filosofia de Platón y la doctrina mCdica hipocrática, Galeno conforma su teona utilizando elementos aristotClicos y estoicos. Este proceder se ha intentado explicar como algo característico de su época (KOLLESCH, J. (1918) Galen und die Zweite Sophistik. En: NUTTON, V. (ed.) Galen: Problems and Prospect. London, pp. 1-1 1). En toa0 caso, LAIN ENTRALGO, P. (1977) (Historia de la Medicina, Barcelona, pp. 103-108) y TEMKIN, 0. (1 973) (Galenism, Rise and Decline ofa Medical Philosophy, IthacaLondon, pp. 106 y SS.) coinciden en señalar esta característica galénica como el determinante fundamental de la supervivencia y consolidación de su doctrina. El concepto de diáthe~ispara~hysin (estado preternatural) 9 La primera de las hipótesis mencionadas, el humor, tuvo su origen en la medicina hipocrática. El humor hipocrático reunía una serie de características que fueron la base del decidido hipocratismo de Galeno. En efecto, ellas fueron útiles tanto en el proceso de racionalización del pensamiento médico como en la elaboración de teorías patológicas. Entre las primeras cabría destacar que las características sensoriales del humor lo convirtieron en un factor capaz de unir las exigencias de teorización y observación que requería la interpretación de la enfermedad. Así sucede con la obligatoriedad de su existencia para el mantenimiento de la vida (el humor sanguíneoj o su responsabilidad directa en la produccjón de algunos cuadros letales (2), como nos da a entender el autor de Periphjseos nnthr+ou: ((Aquellos que opinan que el hombre es uno realizan, a mi entender, el siguiente tipo dc razonamiento: observando los casos de individuos que toman medicamentos evacuantes y mueren a causa de sobrepurgaciones o vómitos, ya sea de bilis o de flegma, deducen que el hombre está compuesto por uno u otro de estos humores dependiendo del que se haya visto ser evacuado en el momento de la muerte. Aquellos que pretenden que el hombre es (sólo) sangre hacen el mismo discurso: al ver en los casos de ahorcamiento la sangre emanando del cuerpo, piensan que este humor es el principio de la vida para el hombre)) (3). Aunado a la importancia de estos datos empíricos aparece otro factor de carácter especulativo, pero al que nosotros concederíamos tanta importancia como a los sensoriales; estamos hablando de la creencia en unaphjsis universal cuyos diversos movimientos y funciones responden a procesos semejantes. A nivel teorético, esta hipótesis permitió la utilización de la analogía como método científico y, así, al estudiar los fenómenos accesibles al hombre, podían ser inferidos los inabordables por él. El método analógico que hoy consideramos totalmente acientífico, posibilitó al médico y al científico antiguos la comprensión e interpretación del mundo que necesitaba para afrontar el proceso de desacralización pretendido (4). - (2) L. VI, 34-44; LAIN EKTRALGO, P. (1970) La Medicina Hipocrática, Madrid, pp. 142-153; JOCANNA, J. (1975) La Nature de l'homme, CMGI 1, 3, pp. 179-181. Este último autor también nos deja constancia del condicionamiento que envolvió la plasmación de la teoría humoral al afirmarnos que el número y cualidad de los humores fueron ambiguos hasta la aparición del Pedphjseos anthrop8u (Zbiden~, 268-274). Una hipótesis que corrobora lo que venimos diciendo es la de LYTTON, D. G.; RESUHR, L. M. (1978) Galen. On abnormai Swelling. J. Hist. Med., 33, pp. 534) que relaciona la introducción de la bilis negra en la doctrina humoral con la presencia epidémica de malaria. (3) L. VI, 45; JOIIANNA, J., op. cit., p. 178. (4) GUTHRIE, W. K. C. (1957) In the Beginnings. Some Greek views on the origins aflife and the earb 1 O ROSA M.a MORENO RODRIGUEZ Habíamos afirmado que el humor hipocrático era útil al establecimiento de teorías específicamente médicas; en efecto, los factores de esta utilización dependen tanto de la relación macrocosmos-microcosmos, expresada antes, como de las características observacionales del humor. En primer lugar, la acción directa que las katástaseis ambientales podían ejercer sobre los elementos constitutivos del hombre, le permitió al médico responder a parcelas' de su arte tan decisivas como la diagnóstica, pronóstica o terapéutica (5). ((Supongamos una villa expuesta a los vientos cálidos (...) En esta localidad las aguas serán abundantes, salinas y poco profundas, por consecuencia caliente en el verano y frías en el invierno. Los habitantes tienen la cabeza húmeda y pituitosa, .el vientre sufre frecuentes deposiciones a causa de la pituita que desciende la cabeza y en general la constitución está falta de tono» (6). I Igualmente, en ka.tástaseis ambientales normales: las hemorragias y disenterías predominarían durante el verano y la primavera; en el ' invierno, aumenta la pituita y sobrevienen de preferencia la leucofleg-, masías y las otras enfermedades pituitosas (7). state of man. Cabridge, pp. 60-62; JOLY, R. (1950) Recherches sur le traitépseudoh$pocratique Du Regime, París, pp. 52-75; realiza un estudio de este proceso bajo el epígrafe de inimesis. Las imágenes analógicas más frecuentemente utilizadas son las procedentes de labores artesanales o de fenómenos naturales espontáneos («lo que la tierra es a los árboles, el estómago es a los animales)) L. V, 491). LONIE, 1. (1964) Erasistratus, the Erasistrateans and Aristotle, Bull. Hist. Med., 38, 426-446; JOUANNA, J., op. cit., 267. (5) LAIN ENTRALGO, P. (1964) La historia clínica, Barcelona, pp. 59-79. JOUANNA, J., op. cit., 45-48 y 274-279; BOCTRGEY (1953) Observation et expérience chez les médecins de la Collection h$pocratique, París, p. 56; HALL, T. S. (1969) Ideas on life uad Matter. Studie.i in the Histoly of General Physiolog~. 600 b.6.-1900 a. D., Chicago-London, vol. 1, pp. 148150). En el Periphjseos antropóu se describe una patogenia en que las modificaciones cualitativas y cuantitativas intervienen separadamente en la manifestación de la enfermedad. Por una parte, ((sustancias que calienten, enfríen, sequen o humedezcan)) ocasionan un incremento o defecto (o simplemente la separación de su lugar original) de los humores cnndicionando una sintomatología kuantitativamente determinada. Así la pituita (fria y húmeda) aumenta en invierno, mientras que en primavera ((cuando el frío dismiriuye, llegan las lluvias y la sangre prevalece por influencia del agua)) (L. VI, 34-50). El autor de pen chymón nos da las normas básicas que rigen un pronóstico adecuado: ((saber, de los humores, en qué estaciones se producen, qué enfermedades ocasionan en cada estación» ... la ictericia aparecerá en otoño ((pues el frío sucede al calor)) y ((durante un verano bilioso la bilis permanecerá en el cuerpo afectando al bazo)), etc. (L. V., 488-498). En cuanto a la indicación terapéutica en función del estado del macrocosmos: LAIN ENTRALGO, P. (1970), pp. 326-340; LLOYD, G. E. R. (1979)Magic, Reason al& Experience. Studies in the Origin and Development of Greek Science, Cambridge, pp. 1 4915 1. Para terminar, tenemos que volver a citar la obra de Jouanna, pues hace de la relación macrocosmos-humores una de las características definidoras de la escuela de Cos (pp. 45-48). (6) L. 11, 14-16. (7) L. VI, 46. El concepto de di&thesisparaph.jsin (estado pretematural)~ 11 Finalmente, la condición líquida del humor (8) hacía posible el establecimiento de una hipótesis patogénica del tipo ((mecánica del continente)), como designa Joly (9), o ((mecanicistm (10) en el decir de Lonie. A pesar de su primariedad, esta patogenia brindaba elementos observacionales para el diagnóstico de la enfermedad y el seguimiento de su curso, con lo cual se establecía un nexo entre una hipótesis apriori y la observación (1 1). Sin embargo, esta doctrina humoralista desatendía aquella otra teoría hipocrática que designaba a las cualidades como los componentes estequiológicos de la materia. Galeno realizó una síntesis entre ambas doctrinas impidiendo, de este modo, la pérdida de las aportaciones realizadas por la teoría de las cualidades al campo de laphysiologia, las cuales bastaban para hacerla comprensible (1 2). El que los procesos realizados por las cualidades hubiesen sido concebidos analógicamente, e incluso el hecho de que ellas mismas fuesen fruto de una hipótesis a priori (1 3), no es óbice para que en su momento pudieran servir como elementos de unión entre el conocimiento sensorial y el teorético (1 4). Este, al menos, parece ser el motivo que animó a Aristóteles a hacer de las cualidades la base de su doctrina biológica (1 5), siendo su obra el fundamento en el que se apoyó Galeno. (8) En general, esta condición posibilita una patogenia entendida ((hidráulicamente)) (LAIN ENTRALGO, P. (1970), p. 204; JOUANNA, J. (1975), pp. 256-257). (9) JOLY, R. (1 966) Le niveau de la science hippocratique, París, pp. 75-86. (10) LONIE, 1. (1981) Hippocrates, the iatromechanist, Medical Histov, 25, 1 13-1 50. (1 1) Ya que las diferencias entre ellos son claramente ~erceptibles (L. VI, 42-46) por poseer distinto color, tacto y temperatura (L. V., 83-100, 477 y 501), lo cual puede servir para conocer el curso de la enfermedad (L. V., 488). JOLY, R. [(1966), pp. 102-1081 hace de este «reino de la cualidad)) una de las condiciones propias de la mentalidad precientífica, ya que las cualidades son explicadas analógicamente y establecidas a priori. (12) Como sucede en el tratado hipocrático Sobre el regimen (Peri Diaítes), L. VI, 472-484; JOLY, R. (1967) H+pocrate, Du Regime, París, pp. iv-ix. «el feto es húmedo por el fuego, siendo húmedo extrae la nutrición de los alimentos y del aire introducidos en la mujer (...) Por el movimiento y el fuego, se seca y solidjfica; solidificado se concreta y el fuego encerrado no tiene fuerza suficiente para atraer la nutrición ni expulsar el aire a causa de la densidad de la superficie envolvente. Así pues, consume la humedad interior. Pero las partes de naturaleza sólida, al ser consistentes y secas no son consumidas en la alimentación del fuego sino que se fortifican, condensándose a medida que la humedad falta y éstas son los llamados huesos, nervios (etc.))) (L. VI, 482-484). Ln estudio comprensivo del contenido de este fragmento lo encontramos en JOLY, R. (1960), pp. 29-52 y 77-78. (13) JOLY, R. (1966), pp. 52-56; 103; 121-131; L. V. 491. (14) LYTTON, op. cit., 533-537; HAKRIS, C. R. S. (1973) The heart and the ~ascular system in ancient greek Medicine. From Alcmeon to Galen. Oxford, p. 34; afirma que sólo las diferencias perceptibles de las cualidades y un método analógico posibilitaron la introducción del - - lógos en un pensamiento empírico-creencial. (15) GUTHRIE, W. K. C. (1965-1981) A Histor3; of Greek Philosph~, Cambridge, vol. VI, pp. 12 ROSA M: MORENO RODRIGUEZ El mecanismo de acción de estas cualidades había quedado totalmente explícito en la obra de Aristóteles (1 6) y, básicamente es el mismo que encontramos eri la obra galénica, aunque existen diferencias entre ambas. En la obra galénica el proceso de formación de las partes se identifica teóricamente con la llamada primera síntesis aristotélica, a partir de la cual se diferenciaban las distintas partes hornoiornerus o simples en su composición (1 7). Para Aristóteles esas partes sirriples eran meramente el resultado de la mezcla de los cuatro elementos prirnarios (1 8). En cambio, Galeno rechazó explícitamente la existencia de los elementos en el ser huniaiio (19); en lugar de ellos eran los huniores circulantes en el torrente sanguíneo los forniadores de la krLisis, una kr6sis que quedaba definida por su proporción de cualidades (20): «Todos los cuerpos de los seres vivos están rriezclados por lo cálido, lo frío, lo seco y lo hurriedo)) (21) Con lo cual Galeno realizó una síntesis de las doctrinas estequiológicas hipocráticas y aristotélicas. La introducción del concepto de humor en la biología aristotélica pudo haber venido determinada por el quehacer eminentemente médico de Galeno. Ello se evidencia claramente en aquellas partes de la medicina (diagnóstico, pronóstica y tratamiento) que se veían apoyadas con el uso del humor, y también se muestra diáfanamente en los tratados más clínicos de Galeno, en los quc se detecta una insistencia de tratamientos derivados de una patogeriia ((hidromecánica)) (22). - 102-105, 245; LLOYD, G. E. R. (1970) Ea+ Greek Science: Thales to Aristotle, New York, pp. 107124; HARTMAN, E. (1 97 7) Substance, Body and Soul. Aristotelian Investzgntion.i, Princeiiton, pp. 10-28; BERTIE, E. (1978) The Ititellectioii of «iiidivisibles» accordiiigro Aristotle. En: LLOYD, G. E. R.; OWEN, G. E. L. (eds.) Aristotle. On Mind and the Senscs, Cambridge, pp. 140-163, esp. 140-144. En la teoría aristotélica del movimiento se niezclan ideas preconebidas y arialógicas. De su doctrina comoslógica se desprende un movimiento de los elenientos hacia su «lugar natural)) (fuego y aire hacia arriba, agua y tierra hacia abajo) (CROMBIE, h. C. (1974) Historia de la Ciencia: de S. Agustln a Galileo, Madrid, vol. 1, pp. 7 1 y SS.). hlieritras que l<rs procesos vitales son explicados por la acción «simple» de las cualidades conocida anaiógicamente (extensión y contracción por calentamiento o enfriamiento) (NUSSBAUM, M. G. (1978) Aristotle's De Motu Animalium, Priricenton, pp. 145-1583, KULLMANN, W. (1982) Aristotele's Gmndgedanken zum Aufbau und Funktion der Korpergewege. Sudhoffs Archiu, 66, 209-238. NEEDHAM, D. (1934) A HistoofEmbriology, Canibridge, pp. 4 y SS. KCLLMANN, o$. cit., 212-218. K. XV, 20-21, 51. A pesar de lo que nos dice Galeno ai mostrarnos su hipótesis estequiológica: Zper Aristoteles kai Fmeis (K. XV, 7). K. 1, 509-517; K. IV, 740; K. VI, 843-844. K. 1, 509. K. 1, 285; K. VIII, 17918 1. Sin olvidar la clínica de los tuniores preterriaturdes. El concepto de diáthesisparaphysin (estado preternatural) 13 Sin embargo, nos parece que este dato no nos es imprescindible en el estudio que estamos realizando, porque, sobre hipótesis estequiológicas diferentes, en Galeno y en Aristóteles prevalece una misnia visión de la naturaleza de los procesos fisiológicos. Así, es evidente que tanto eri la obra galénica como en la aristotélica la parte homoioméra se mueve en función de su proporción cualitativa (23). Con los conceptos de cualidad y temperamento Galeno pudo construir una fisiología en la que tuvieran cabida tanto las hipótesis elaboradas apriori co'mo los datos sensoriales y empíricos, con los que fue posible un doble punto de apoyo para el conocimiento fisiológico. Con ello, a través de la percepción podían ser conocidas las características visibles o tangibles de las partes orgánicas (24) y, por medio de ellas, era posible inferir la función de la parte observada, ya que ((las diferencias de las funciones obedecen a diferencias en los temperamentos (...) puesto que las funciones emanan de las constituciones (katástaseis))) (2 5). Según la misma doctrina, con el análisis de la función podía deducirse la composición estequiológica de la parte, incluso en aquellos órganos alejados de la percepción. Este proceso deductivo era posible merced a los mecanismos que se atribuían a los procesos vitales, cuya responsabilidad dependía, a su vez, de las cualidades inscritas en la materia (26). La acción de estas cualidades fue conocida por el nombre de cada una de ellas: calentar, enfriar, secar o humedecer, operaciones totalmente dependientes de las características sensoriales de los elenientos prinarios y, por tanto, tomadas analógicamente (27). A pesar de su carácter primitivo, estas hipótesis permitieron una comprensión y elaboración de la función somática con datos sensoriales y, por tanto, potencialmente contradictorios de la teoría y origen de nuevos planteamientos. Sin embargo, todo lo que llevamos dicho carecería de sentido si Galeno no hubiese defendido el supuesto del hilemorfismo, es decir, si (23) K. 1, 509-516; K. IV, 742; K. XV, 7-8, 51. La similitud entre ambas obras viene explícita en la ya mencionada de Kullmann. (24) K. XV, 2,4-5. PINILLOS,!. L.; LOPEZ-PIÑERO, J. M.; GARCIA BALLESTER, L. (1966) Constztución y personul~dud, Madrid, pp. 49-54. (25) K. VI, 15. (26) K. 11, 5; 7-8; 12-14; HALL, op. czt., 145-146. (27) K. 1, 512; K. 11, 12-13. De todas formas, la siguiente cita nos parece una expresión casi suficiente para justificar nuestra afirmación: «Las discrasias frias hacen espesos, de mal color y difícil movimiento aquello que ya está contenido en el higado, pituitoso, y seniicocido, lo que remonta. Y lo niisnio para las otras dos discrasias: la seca ocasiona unos huniores más secos y espesos, la húmeda, más tenues y acuosos)) (K. VIII, 358-359). 14 ROSA M.a MORENO WODNGUEZ no hubiese hecho depender la función de una parte orgánica de su propia corriposición material (28). En su esquema fisológico, Galeno hizo depender la superwivcrlcia de toda la economía orgánica del alnia o facultad nutritiva, con la accióri coadyuvante de la facultad vital. La facultad psíquica, por su parte, respondía del funcionanlierito de aquellos órganos dotados de serisibilidad y moviriliento y de aquellos otros centros de lo que él llarrib ((poder hegemónico)) y que hoy coiiocenios coriio capacidad dc raciocinio. La función particular de cada órgano deperidía de estas tres facultades primarias (cada órgano regido por una de ellas, en virtud de su función específica) y emanaba de sus propias facultades constitutivas. Estas eran cuatro en cada parte y en todas ellas realizaban el rnisnio tipo de operación de la cual tornaron su nombre. La facultad atractiva, atraía la nutrición. La retentiva, retenía el alimento niientras que actuaba la facultad alterativa, alterár~dolo en una sustaricia siniilar a la partc riutrida. La expulsiva, excretctba el niaterial sobrante (29). (28) MORAUX, P. (1976) Galieii et Aristotlc. En: I,~!clgi.s cfMcci~ !n ,lr!c.iirii ritici dltciieuc~i 'Ih«~i,~lh, Leuven, p. 139; Galien comnie philosophe: la philosophie de la natuie. En: NL'71'ON. V. (ed.) Galen: problewis and Prospects, London, pp. 90-97. GARCIA BALLESTER, L. (1972) Galeno en la sociedad y en la ciencia de su tiernpo /c. 130-c. 200 d. C.;, Madrid, p. 18 1; identifica el concepto de sustancia galéiiica, con la niezcla cle las cuatro cuali<ladcs, (Ir lo <juc resulta que la parte funcionante soniática está conformada por su estructura rriaterial. TEMKIN, O. (op. cit., 158), añade el pneunia en su conociniiento del esquema fisiológico de Galeno, pneuma que ejercería el teleologismo de laphysis (K. 11, 82-88, 126). jUria vez redactado este trabajo el profesor García Ballester me puso en aviso acerca de la conveniencia de calificar el hilerniofismo corno un supuesto estrictamente lilosófico. Nuestro intento en enfatizar la unión existente en el mundo antiguo entre filosofía y ciencias de la naturaleza nos coridujo, siti apercibirnos, a su total disociación. Qiietle, - pues, constancia de ello.) (29) En general Galeno explica toda su fisiología por dos tipos de nioviniiento, el transporte (phorá) y la alteración (allo%sis). Este último es el fundamento de la vida huniatin puesto que realiza la nutrición, merced a una modificación paulatina j«... lo caliente se mueve a partir de lo frío; lo frío a partir de lo caliente; como lo seco desde lo húrriedo, lo Iií~niedo desde lo seco. El nombre común a todos estos (movimientos) es el de ai'loiij.sis» K. 11, 2-10, 89; NEUBURGER, M. (1910) Hzstop of Medicine, London, pp. 141-142.; del elertiento nutriente y la intervención del calor MULTAHUF, R. (1955:. ,J. B. vari Helniorit's Reforniation of the Galenic Doctrina of Digestiori, BuII. Hisl. !\led., 29, 137, nos aclaracstc proceso galénico al igualarlo con el encontrado en la obra de Aristóteles. Los estudios realizados del concepto de dynarriis coinciden en definirla como la capacidad operativa de la parte y, en suma, como el resultado de una enfatización de laphysis, puesto que ésta ya significaba de por sí el principio operativo del ser vivo. Por esto, la introduccióndel concepto de dynamis al conocimiento fisiológico pudo venir determinada por la. necesidad de concretar el mecanismo de cada uno de los procesos vitales (MILLER, H. W. (1952) Dynamis and Physis, Trans. Proc. Amer. Phzlol. Ass., 83, 184197; LAIN ENTRA,LGO, P. (1970), pp. 72-80. Tanto en la obra aristotélica (PECK, A. L.; FOSTER, E. S. ;1937) Aristotle. Parts of Anzmals, ~Mouernent of Animals. Progresslon of Animals. Harvard, pp. 29-32) como en la galénica, el término de dynamis mantiene una connotación de posibilidad de El concepto de diáthesisparbphysin (estado pretematural) 15 El hilemorfismo impregnó la noción galénica de parte hornoioméra,. al hacer determinar la facultad o causa formal de las cualidades predominantes en su teniperamento constituyente. Además, la misma concepción subyace en la visión galénica de la parte orgánica, como claramente se detecta en su empleo de las categorías aristotélicas para la clasificación de aquéllas (30). Las categorías definían las partes simples a través del conocimiento de su materia y de su forma, mientras que las partes instrumentales necesitaban de un estudio que .incluyese su conformación puramente morfológica y su localizacióii: ((Hemos mostrado que todas las funciones se producen en las partes hornoioméras y todas las otras, las que existen en virtud de la utilidad de cada órgano (...) se producen en relación con la conformación, número, cantidad o localización» (31). También el modo en que la morfología podía mediatizar la acción fue conocido analógicamente (32). A pesar de este método analógico y del carácter especulativo del hilemorfismo, nos parece que este supuesto fue una de las mayores aportaciones teóricas de Galeno al campo de la patología. Su desarrollo le permitió identificar el principio operativo de la physis con las facultades naturales, primarias o secundarias, y le brindó un nexo con el mundo observacional al hacer depender estas facultades de la composición estequiológica y estructura niorfológica de las partes somáticas. 2. Los principios lógicos en la patologia galénica En la hipótesis hilemórfica, tal como la hemos visto empleada por Galeno, se detectan unas determinadas exigencias metodológicas que pueden dar explicación de su inclusión en una teoría estrictamente médica. La primera de estas aporías consiste en el objetivo del quehacer médico, el mantenimiento de la salud. Galeno nos dice que la salud es: acción determinando el tipo especifico de movimiento a producirse (MORAUX, P. (1976), p. 139. Las facultades secundarias serían propias de cada parte en función de las cualidades materiales de ellas (vid. nota 24). Por su parte, las facultades primarias responderían del teleologismo de la phjszs. (30) GARCIA BALLESTER, L., op. cit., 99-100. (31) K. X, 125. (32) «Así pues, para evitar que la sangre se elimine con la orina (como la bilis tenue) por los canales de los riñones, era preferible dotar a éstos de una sustancia tupida. Al contrario, el tejido del bazo (...) debía ser laxo y esponjoso. Esta condición era preferible para atraer de un lugar alejado un humor espeso (...). En efecto, ella debía expulsar el excremento bilioso no inmediatamente y sin haberlo elaborado -como hacen los riñones con la orina-, sino después de haberlo retenido largo tiempo para alterarlo y atraer su nutrición. Es así natural que su tejido fuese laxo y el de los riñones tupido)). K. 111, 373. 22 ROSA M.a MORENO KODRIGUEZ «la salud es una diáthesis que produce uria función kntd pl$sin. hío hay ninguna diferencia, por tanto, si la llamamos coristitución (kothtc~siv), diáthesis oproductora o causa de la función. í...) La enferniedad es una constituciónpnriphjsin del cuerpo y causa del daño de la f~inción, o dicho riiás concisamente, la enferniedad es unadi~íthesisparaphjsin dañante de la f~incióii)) (58). Para nosotros es evidente que el térniino de constitucióri o diútlzesis debe ser conocido a la luz del hilemorfismo; es decir, tenemos que definirlo como un conjunto de materia y forma y como la expresión médica de la causalidad aristotélica. De otra forma sería incon~prensible la correspondencia establecida por Galeno entre este concepto de diáthesis y el funcionalismo de la parte. La producción de la enfermedad en la obra galénica, considerándola a partir de dichos supuestos, sería la transforniación que las partes orgánicas sufren en sus causas material o formal bajo la acción de las . causas procatárticas. Es decir, la alteración del teniperamento, cualitativa o cuantitativa, o la modificación externa, ocasionan que la partc afectada produzca ante la misma causa eficiente una función diferente a la original y propia. En este punto es oportuno retomar la obra hipocrática, porque las diferencias entre ella y la galénica nos brindan un punto rriás de apoyo en el establecimiento de nuestra hipótesis. En la medida en que los supuestos patológicos de nuestro autor proceden directaniente dc Hipócrates, las diferencias entre ambas obras nos permiten indagar las razones metodológicas o teóricas que las condicionaron. La innovación que marcó la obra galénica con el concepto de dzátheszs ha pasado desapercibida para autores como Edelstein quien, sin embargo, refleja de una manera muy ajustada la actitud anterior: «para el médico antiguo el conocimiento de la anatomía era algo útil para realizar un diagnóstico, no sucedía lo mismo con la fisiología)) (59). Sabemos que, en cambio, el procedimiento diagnóstico de Galeno se apoyaba completamente en lafiszología. Nos parece evidente que, para el médico hipocrático, el conocimiento del correlato situacional de la enfermedad era coherente con sus hipótesis patogénicas predominantemente c<hidrorriecánicas)). Por contra, la patología galénica, aunque participó de las anteriores doctrinas, tiene su base en una fisiología hecha depender de la estructura somática, por tanto, una patología girando en torno al concepto de dzátheszs. (58 j Zbzdem, 48. (59) EDELSTEIN, L. (1966) The Distinctive Hellenism of Greek Medicine. Bull. Hzst. Med., 40, 197-227. El concepto de diáthesisparaphysin (estado pretematural) 23 Esta diferenciación vino condicionada por numerosos factores de los que nos interesa aquí destacar uno solo: la exhaustiva elaboración que Galeno hizo de la phjsis hipocrática. La incorporación del teleologismo a esa pkjsis, obligó a introducir una serie de supuestos que permitieran su comprensión dentro de la doctrina médica y que fueran compatibles con los datos sensoriales que ofrecía el enfermo. No deja de resultarnos sorprendente el sistematismo que consiguió Galeno, la correspondencia que logró establecer entre todos los aspectos de su doctrina. Hemos visto cómo el teleologismo de laphysis impregnó hasta tal punto su mentalidad que sobre él construyó su patología. Lo extraño radica en la simplicidad del esquema fisiológico cuyo proceso más relevante era el nutritivo, pareciendo las demás funciones meros derivados de aquél (60). Así es posible observar el esquema de las tres almas platónico y aristotélico (61) no sólo a nivel general (las tres facultades primarias opneumatas) sino también en cada una de las partes orgánicas, como si poseyera cada una de ellas un principio teleológico propio que cumpliese el designio del alma vegetal, -la nutriciónen cuanto que factor básico para la supervivencia. Este proceso alimenticio parece ser el soporte del diagnóstico galénico, ya que su obra afirma la necesidad de conocer los llamados ((preceptos generales)) que rigen la phjsis como único medio para conocer la enfermedad, preceptos que no son otros que las facultades que intervienen en el proceso nutritivo de cada parte (62). Sin embargo, sobre esta imagen simple de la fisiología se alza un complicado esquema patológico, aunque hemos afirmado que la enfermedad era para Galeno meramente sinónimo de disfunción. La complicación fue elaborándose a través de los elenientos que definen las diátkeseis de los órganos, como respuesta a aporías derivadas del quehacer clínico de Galeno y a su intento por explicar coherentemente cada una de las hipótesis de su teoría. La primera de las dificultades prácticas con las que tuvo que enfrentarse Galeno fue la de tener un reducido esquema nosotáxico (63) (60) K. 11, 14. (61) DE LACY, Ph. (ed.) (1970) Galenz. De placztzs Hzppocratzs et Platonzs CMG V 4, 1, 2, pp. 442-448. (62) K. VIII, 366-367. (63) En la bibliografía consultada es aceptado el siguiente esquema nosotáxico de Galeno: enfermedad de los humores (dyscrasia cualitativa o cuantitativa y corrupción), enfermedades de las partes simples (tensión o relajación y alteración de las cualidades), enfermedades de las partes instrumentales (estructura, tamaño, número y posición) enfermedades por solución de continuidad. (GARCIA BALLESTER, L. (1972), pp. 24 ROSA M.a MORENO RODRIGUEZ con el que afrontar una amplísima diversidad de cuadros mo~bosos. No podemos olvidar que Galeno consideraba que cualquiera de las mariifestaciones sintomatológicas, que hoy consideraríamos subjetivas y por tanto inespecíficas de una enfermedad, eran signos morbosos (64). Nos parece que el único medio a su alcance para solventar esta dificultad fue la creación de una doctrina anatomofisiológica en la que tuvieran cabida variaciones individuales. El concepto de diáthesis admite este comportamierito eri tarito y cuanto es aceptado que su kriiszs constituyente es individual y iiorniofuncional (65); es decir, que, por norma general, una causa procatártica produce una alteración en las causas material o formal de las partes sobre las que recae; mas en virtud de las diferencias existentes en las sustancias individuales, se establece un gradiente en la manifestacii~ri sintomatológica, es decir, en la enfermedad. No parece ser otra la coricepcióii que subyace a la reconieridacióii galénica de conocer el estado del individuo antes de ser afectado con la enfermedad (66). Así pues, el concepto de diáthesis configuró la doctrina patológica de Galeno, no sólo por lo que respecta al diagnóstico y patogenia sino incluso en el terreno de la prevención de la enfermedad y en el del tratamiento. Como señalamos en la introducción, el término diáthesu ha ocasionado la pervivencia de un error de comprensión de la obra galénica. Recientemente Ackerknecht (67) se preguntaba por el origen de los ((temperamentos)) establecidos por los autores del galenismo. Estos ((temperamentos)) y la idea que se tiene de causaproegumena en Galeno son semejantes conceptualmente, es decir, ambos reflejan la existencia 189-193; NEUBURGER, M. (1910), pp. 260-261; BRCNNER, F. G. (1977) Pathologii~ i~nd Therapie der Geschwülste in der Antiken Medizin bei Celsus und Galen. Zürich. Tan sólo HARIG (1974), p. 160, difiere de la expuesta, respecto a la cual tarnbiéri nosotros mantenemos diferencias -en elaboraciónque viene al caso apuntar, hicamente, porque una presunta aceptación de este esquema podría resultar incoherente con nuestro trabajo actual. (64) Efectivaniente la consideración del honibre conio un todo provisto de uria finalidad y de una entidad regidora de las funciones vitales parece deterniinrr, corisecuentetiieiite, que cualquier modificación funcional debía significar alteración de ese principio vital. (65) K. 1, 309-310; 547; 573; K. IV, 741-744; McVAUGH, M. (1974) The ((humidum radicale)) in thirteenth century Medicine, Traditio, 30, 259-283. HALL, op. cit., pp. 145-146. (66) GARCIA BALLESTER, L. (198 1) Galen as a Medical Practitioner: Problems in Diagnosis. En: NUTTON, V., op. cit., pp. 13-46. (67) ACKERKNECHT, E. H. (1982) Diathesis: The word and the concept in Medical History, Bull. Hist. Med., 56, 317-326. El concepto de diáthesispara physin (estado pretematural) 25 de una predisposición individual del organismo a padecer determinadas enfermedades. Parece claro que esa predisposición indica la elaboración de unos tipos constitucionales rígidamente establecidos, en simplificación distorsionada del contenido galénico (68). En efecto, no aparece en ella el elemento que determinó su uso por Galeno: la diferencia existente en las diáthesis según los individuos, pues la salud no era sólo el resultado del funcionamiento de laplljsis corporal sino una mezc1a.de ésta y de los agentes que continuamente estaban afectándola, las cosas necesarias. Los ((temperamentos)) del galenismo, al perder esta significación, no pudieron servir de base a las medidas profilácticas que posibilitaba el concepto galénico. Dicha profilaxis estaba dirigida hacia las medidas encuadradas en la tradicional díaita, es decir, hacia la adecuación entre las cosas necesarias y laphjsis individual, utilizando como elemento de juicio, exclusivamente, al mantenimiento del estado Rata phjsin del individuo. La última de las disciplinas donde ladiathesis aparece como elemento básico es la terapéutica. Si recorremos cada uno de los apartados que conforman la éndeixis galénica, comprobaremos cómo todos ellos tienen su apoyo teórico en el concepto de diáthesis. Sabemos que Galeno, al indicar un tratamiento, cotejaba los datos obtenidos de la naturaleza del órgano afecto, la constitución general del individuo, las causas procatárticas y el tipo de afección existente (69). El conocimiento de la naturaleza del órgano afecto era necesario para un tratamiento específico de la enfermedad existente (70); también permitía el diagnóstico a través de la constatación de las diferencias existentes entre su funcionamiento normal y el tipo de alteración funcional existente. Sin embargo, en ausencia del deseado conocimiento previo del enfermo, el juicio de ese funcionamiento podía obtenerse a partir de la constitución general del individuo (7 1). Además, este último aspecto aportaba los datos generales de la sustancia del individuo a tener en cuenta a la hora de la dosificación terapéutica (72). (68) «en lugar de la matizada y compleja interpretación del autor griego se llegó a reducir el problenia al predominio cuantitativo de uno de los cuatro humores cardinales)) [PINILLOS, J. L.; LOPEZ PIÑERO, J. M.; GARCIA BALLESTER, L. (1966), pp. 65-68]. (69) GARCIA BALLESTER, L. (1972), pp. 224-230; K. X, 158; K. IX, 709; K. XI, 5. (70) Puesto que la terapéutica debe estar basada en la experiencia y en la observación de las funciones de laphysir que se logra estudiando la sustancia de cada parte K. X, 157-162. HARIG (1974), pp. 51, 162-68; K. XI, 89-93; XI, 94-100; K. XV, 677-678. (71) K. XI, 4-5. (72) TEMKIN, 0. (1973); K. XI, 80-81. 26 ROSA M.a MORENO RODRIGUEZ En cuanto a las causas procatárticas, Galeno nos dice que su búsqueda sólo es necesaria cuando se desconoce la naturaleza de la enfermedad: ((Nada de las causas procatárticas de las diútheseu señala la terapéutica» (73). pues: ((el primer tratamiento ha de estar dirigido a la didtheszs que daña la función)) (74). El último de los apartados de la endeixis, la afección establecida indica la necesidad de conocer las causas alteradas de la función, o, dicho de otro modo, el tipo de patología que afecta a las dynarneis y la modificación acaecida en la sustancia. La connotación de pasividad que tiene este vocablo, refleja, a nuestro juicio, la visión galénica de la enfermedad: la parte, al ser transgredida, ya no realiza sus funciones de forma activa, drastiké o poietikón, sino que su moviniiento es pasivo, sometido a la nueva causalidad surgida en ella misnia por razón de los agentes morbosos (75). Este aspecto, la afección (páthos) junto con'la localización, seríari los dos elementos que, a nuestro juicio, conforman el concepto de diúthesis preternatu~al, puesto que éste es el sustrato definidor de la nueva organización funcional de la parte. Se acostumbra a calificar el tratamiento galénico y en general el antiguo, de sintomatoiógico y, sin embargo, nosotros lo designaríamos como evidentemente etiológico, porque Galeno pretendió tratar directamente la causa inmediata de la enfermedad. Resulta, por otra parte, hasta cierto punto paradójico aceptar un tratamiento orientado sintomatológicamente y al mismo tiempo mantener que su modo diagnóstico fue esencialista. En el transfondo de esta problemática parece residir cierto anhistoricismo y relegación de algunos de los aspectos importantes de la teoría galénica, fundamentalmente la lógica aristotélica; la cual parece estar informando la doctrina de Galeno, como la base epistemológica de su actitud diagnóstica y terapéutica. Efectivamente, el ((esencialismo)) del diagnóstico galénico podría haber venido condicionado por deterniinadas actitudes psicológicas de Galeno, aunque ésta puede ser una hipótesis secundaria frente al peso de los condicionantes teóricos (73) K. X, 242. (74) K. 101-104, 241, 243, 246, 252-253, 361, y 116 para la cita; K. VI, 361. (75) K. IV, 741-744; K. 1, 547; 573; K. VII, HALL (1969), pp. 145-146. El concepto de diáthesisparaphysin (estado pretematural) 27 presentes en su obra. Sin duda, es el logos el fa Lógos que mediatiza su manifiesta seguridad en sí mismo, y es también el Lógos el responsable de su esquema terapéutico. El conocimiento de la esencia de la enfermedad era el elemento necesario para establecer un tratamiento que pretendía restaurar el funcionalismo, actuando sobre las causas inscritas en aquélla. La éndeixis galénica nos señala que el tratamiento iba dirigido a la diáthesis preternatural existente, utilizando uno de los principios de la lógica aristotélica: la administración de un remedio contrario a la modificación establecida (7 6). Siendo ésta la razón de su doctrina, no debe calificarse su tratamiento conio sintomatológico. Por último, las diferencias existentes entre las concepciones actual y la galénica de «síntoma», ya mencionadas, de modo que la equiparación signo-síntoma en la obra de nuestro autor es coherente con su visión antropológica (77), invalidarían, por anhistórica, tan rotunda calificación. Agradecimientos A Luis García Ballester, Guillermo Olagiie y Esteban Rodríguez Ocaiia. -- (76) BARNES, J., Galen, on Logic and Therapie (mecanografiado). (77) Naturalmente estamos utilizando sólo una parte de la semiología de Galeno: aquellos ((signos ciertos)) que buscaba para obtener el conocimiento del asiento de la enfermedad o de la afección existente (K. VIII, 44, 358).