Revolución y medicina : una interpretación de la tardía ordenación de la asistencia médica en la españa del siglo XIX

Revolución y medicina: una interpretación de la tardía ordenación de la asistencia médica en la Esparsa del siglo XIX AGUSTÍN ALBARRACÍN TEULÓN* Definió hace ya afios Laín la relación médico-enfermo, como aquélla que se establece entre un médico que actúa con vocación de tal y un enfermo con auténtica voluntad de curación, sin una mentalidad magica o supersticiosa especialmente acusada y con alguna confianza en la capacidad técnica y en la persona de quien le atiende (1). El subrayado de esta última parte de la definición lainiana, mío, quiere acentuar la importancia que en el acto médico, y mas alla de la afinidad afectiva personal que entre médico y paciente pueda existir, posee la capacidad técnica del que intenta curar. En efecto, por parte del médico su relación con el enfermo presupone la existencia de una serie de saberes que afectan a los momentos cognoscitivo y operativo del acto profesional y, de rechazo, también al momento ético-religioso de la relación que debe establecerse entre su persona, en tanto que técnico, y la del paciente que a él acude en busca de curación o alivio. A poco que pensemos, es evidente que cuando por diversas circunstancias de tipo político y social, la formación del médico no sea satisfactoria, por muy importante que sea su relación interpersonal con el enfermo, por muy acusadas que sean su simpatía, su benevolencia, incluso su amor hacia aquél, pronto se rompera esa cooperación cuasi-diadica de ayuda enderezada hacia el logro de la salud, entre ambos (2). El enfermo comenzara a desconfiar de la capacidad técnica del médico que le atiende; pero, lo que es mas grave: cuando la realidad de la situación social no le permita otra cosa, necesariamente tendra que mantener, de por vida a veces y bien que lé pese, una relación insatisfactoria, abocada en ocasiones a situaciones conflictivas cuando no de índole punitivo penal. (1) LAÍN ENTRALGO, P. (1964) La relación médico-enfermo. Historia y teoria. Madrid, p. 243. (2) Ibidem, p. 242. DYNAMIS Acta Hispanica ad Medicinae Scientiarumque, Historiam Illustrandam. Vol. 5-6, 1985-86, pp. 269-278. ISSN: 0211-9536 * Centro de Estudios Históricos. Departamento de Historia y Filosofia de la Ciencia. C.S.I.C. Duque de Medinaceli, 4. 28014-Madrid. 270  AGUSTÍN ALBARRACÍN TEULÓN "Tal fue el caso, en sentido general, de la relación médico-enfermo en la Esparsa rural del siglo XIX. Por motivos que he estudiado en otro lugar (3), la variante legislación al respecto, a lo largo sobre todo de la segunda mitad de la centuria, dio lugar a una diversidad y profusión de títulos profesionales —hasta treinta y cinco contabilizara Méndez Alvaro en 1862— que necesariamente hubo de redundar, por su inconsistencia temporal y por su falta de ordenación y sistematización efectivas, mas allà del espíritu de la Ley, en una incapacidad técnica por parte de los profesionales de la medicina y, consiguientemente, en una mala relación médico-enfermo, a la que contribuyó también, junto con ese presupuesto técnico, la situación social de unos médicos sometidos siempre a la presión de las juntas de vecinos, de los alcaldes y, especialmente, de los caciques (4). Tal situación no acabarà hasta los arios finales de nuestro anterior siglo; de una parte, con una regulación profesional ya estable; de otra, con una ley de Médicos Titulares que todavía, al acabar el siglo, es mas una esperanza que una realidad (5). Pero en lo que este trabajo intento serialar, mas allà de la peripecia aludida de la mala relación médico-enfermo motivada por la falta de calidad profesional de los galenos, es la influencia que en la solución de tal problema tuvo la etapa revolucionaria iniciada en Cadiz en septiembre de 1868. Y me aproximo al tema, creo que aquí estriba la novedad, a través de un estudio comparativo con la situación de la medicina francesa del XIX, libre de estas taras al haberse producido allí la Revolución ochenta arios antes que en nuestra patria. Me puso sobre la pista de mi investigación una cuestión planteada por el grupo francés de historiadores de la École des Hautes Études en Sciences Sociales, con el que habitualmente nos reunimos cada ario en jornadas de trabajo otro grupo social espariol de historiadores generales, de la medicina, de la literatura y de la sociología. En diciembre de 1981 con motivo del I Rencontre celebrado en París, tuve ocasión de exponer las vicisitudes de la titulación médica espariola a lo largo del siglo XIX (6), comentandose allí, con una cierta extrarieza, la distinta situación del ejercicio profesional en Francia, donde tan sólo los Doctores en Medicina y Cirugía y los Oficiales de Salud (3) ALBARRACÍN TEULÓN, A. (1973) La titulación en Esparsa durante el siglo XIX. Cuadernos de Historia de la Medicina Espafiola, 12, pp. 15-80. (4) ALBARRACÍN TEULÓN, A. (1974) La asistencia médica en la Esparsa rural durante el siglo XIX. Cuadernos de Historia de la Medicina Espahola, 13, pp. 133-204. (5) ALBARRACÍN TEULÓN, A. (1971) Las asociaciones médicas en Esparsa durante el siglo XIX. Cuadernos de Historia de la Medicina Espafiola, 10, pp. 119-186. (6) ALBARRACÍN TEULÓN, A. (1981) Les avatars des titres médicaux dans l'Espagne du XIXe siècle. París (en prensa). Revolución y medicina: una interpretación de...  271 compartieron el cuidado de los ciudadanos, los primeros en la ciudad, los segundos especialmente en la campagne. ¿Por qué este distinta comportamiento? ¿Por qué, en tanto que en Francia la nivelación profesional se consigue en los primeros arios del siglo en Esparsa no ocurriM ello hasta los decenios finales de la centuria? Desde entonces, una serie de lecturas me ha llevado a una interpretación histórica de este desfase y me ha permitido establecer una hipótesis pausible del hecho en cuestión. He aquí su desarrollo. Comencemos por un recuerdo de los acontecimientos franceses. El Edicto de Compiègne del ario 1776 estableció las equiparaciones profesionales y sociales entre médicos y cirujanos, asegurando, pese a la reticencia de los médicos, la promoción de la cirugía. A lo largo de la segunda mitad del siglo XVIII, y formados en las Facultades, en los Colegios de Medicina y en los Colegios y Comunidades de Cirugía, el estamento médico viene a constituir una especie de pithmide, cuyo vértice ocupaban los doctores regentes y los maestros en cirugía, su plano sagital medio los licenciados en Medicina y Cirugía de «gran experiencia» y la base queda constituida por cirujanos de «poca experiencia» (7). Pese a todo, se mantiene una sorda lucha, atizada por reglamentos monopolistas, compartimentos estancos jerarquizados y geogràficos y privilegios no abolidos. Queda la sombra de los decretos de Marley de 1707, de la comunidad de cirujanos, de los quince Colegios de Medicina, de las dieciocho Facultades de Medicina que forman a ciertos estudiantes, juzgan los actos profesionales de los que practican la medicina y conservan las tradiciones doctrinales, de las rivalidades entre médicos y cirujanos, del monopolio docente de los doctores-regentes en la localización estricta y celosa del derecho de ejercer, etc. Es indudable la existencia de un malestar general, encendido por el nepotismo, el desprecio y el inmovilismo, que no augura tiempos muy halagüerios para el ejercicio profesional en el país vecino (8). Pero la Revolución estalla en 1789. Tras la toma de la Bastilla, la ,Asamblea Constituyente, recién establecida, a través de la Ley Le Chapelier de junio de 1791, y muy especialmente de un Decreto de 18 de agosto de 1792, interviene tajantemente suprimiendo las Facultades de Medicina, las Asocia- (7) GOUBERT, J. P. (1974) Malades et Médecins en Bretagne. 1770-1790. París, pp. 129-137. También: LÉONARD, J. (1977) La vie quotidienne du médecin de province au XIXe siècle. París, pp. 9-10. (8) LEONARD, J. (1978) El ejemplo de una categoría socioprofesional en el siglo XIX: los médicos franceses, en: LABROUSE, C. E. et al. Ordenes, Estamentos y Clases, Madrid, pp. 277-278. 272  AGUSTÍN ALBARRACÍN TEULÓN ciones gremiales y las Escuelas. Poco después, otro Decreto de 15 de septiembre de 1793, ya en la Convención, establece la plena libertad de enserianza, y con ella una situación abusiva en cuanto al ejercicio de la medicina, dando Jugar a la aparición de una serie de medicastros de la mas dispar procedencia —los que habían iniciado sus estudios, sin concluirlos, en las anteriores Facultades y Colegios; los que se habían forrnado junto a un maestro; quienes habían participado en los Servicios de Salud del Ejército— que inundan toda Francia, y muy especialmente el medio rural (9). Ello va a obligar muy pronto a que la Convención establezca el 14 Frimario del ario III —el 4 de diciembre de 1794— tres Escuelas de Salud, en París, Estrasburgo y Montpellier, cuyo fin, según circular aparecida días después, «al organizar una ensefianza completa del arte de curar, es el de formar oficiales de salud para los Ejércitos y para los departamentos de la República; garantizar a los ciudadanos de los peligrosos efectos del charlatanismo y de la impericia, y regenerar y perfeccionar las ciencias de primera necesidad, conduciéndolas a su verdadero objeto, la observación y la experiencia» (10). De momento, tal formación no posee validez académica: ésta le serà conferida tres arios mas tarde, por una Orden de 24 de noviembre de 1797, que autoriza los títulos provisionales obtenidos en estas Escuelas, tras examenes suficientemente garantizados. Pero la libertad decretada va a plantear pronto una grave cuestión: si el objetivo de la medicina es la vigilancia eficaz de la salud de la Nación, • épuede seguir siendo la profesión médica un oficio libre al que no protege ninguna Ley, y cuyas competencias y limitaciones no fija reglamento alguno? Un Mensaje del Directorio al Consejo de los Quinientos de 13 de enero de 1798 es bien explícito al respecto: «El pueblo es víctima de una multitud de individuos poco instruidos que, con una sola autoridad, se han erigido en maestros del arte, distribuyen remedios al azar y comprometen la existencia de miles de ciudadanos» (11). Es evidente que esta medicina «en estado salvaje» —como la ha calificado Léonard— exige una reorganización, a la que se entregaran Cabanis y Fourcroy: es preciso reservar a los médicos competentes un terreno bien acotado y protegido por la ley, pern sin resucitar las estructuras periclitadas del Ancien Régime. Tal va ser la esencia de la famosa Ley del 19 Ventoso del ario XI —10 de marzo de 1803—, que establece los títulos de Doctor en Medicina y Cirugía —obtenido en seis Escuelas Especiales— y Officier de (9) WIRIOT, M. (1970) L'enseignement clinique dans les Mpitaux de Paris entre 1794 et 1848. París, p. 29. (10) Ibidem, p. 30. (11) LEONARD, J. (1978) op. cit., pp. 279-280. Revolución y medicina: una interpretación de...  273 Santé, librado por Tribunales competentes compuestos por dos Doctores del departamento donde vayan a ejercer y un Profesor de Escuela, tras haber estado agregados seis asos a un doctor, haber seguido durante cinco asos consecutivos la practica de los hospitales civiles o militares o bien estudiado tres arios consecutivos en las Escuelas de Medicina. La Ley preveía la legalización de las situaciones anómalas fruto de la Revolución: para los médicos y cirujanos establecidos después de la libertad de enserianza sin haber sufrido los examenes correspondientes a la conclusión de sus estudios, un examen en las Escuelas; para los individuos establecidos en los pueblos sin titulación alguna, la posibilidad de ser Oficiales de Salud tras examenes ante los Tribunales Departamentales o presentación de certificados expedidos por los Subprefectos, mostrando haber ejercido mas de tres arios. En tanto que los Doctores en Medicina y Cirugía quedaban facultados para ejercer ambas actividades en todo el país, los Oficiales de Salud no podían establecerse mas que en los departamentos donde fuesen examinados por el Tribunal, no pudiendo practicar las grandes operaciones quirúrgicas mas que bajo la vigilancia y la inspección de un Doctor, en los lugares donde ésto fuese establecido. En el caso de accidentes graves acaecidos a continuación de una operación ejecutada fuera de la supervisión y de la inspección aludidas, la Ley disponía que habría recurso a indemnización contra el Officier que se encontrase culpable de ello (12). El laxismo y poca garantía ofrecidos por la posibilidad de obtener títulos como legalización de situaciones anómalas inherentes a la Revolución, sería pronto atajado por una serie de disposiciones —Instrucción del 31 de agosto de 1803, que exige pruebas de estudios, o Decreto de Fouché, seis arios mas tarde, que obliga a todos los futuros Oficiales de Salud a presentarse a examenes regulares—. Pero tal subsanación motivarà, de otra parte, la creación de una serie de Escuelas de Medicina secundarias o preparatorias en la mayor parte de los grandes hospitales, para la formación de los Oficiales de Salud: durante el Primer Imperio su número asciende a mas de veinte. Por otra parte, desde el Decreto de 22 de agosto de 1854 la posibilidad de obtener el título de Officier de Santé junto a un Doctor o en cualquier hospital es abolida. A partir del Segundo Imperio todos los Oficiales de Salud necesitaran justificar doce inscripciones en una Escuela o Facultad Preparatoria. Los Tribunales departamentales desaparecen también, susti- (12) MONTANIER, H. (1874) Médecine, enseignement, en: Dictionnaire Encyclopédique. París, vol. V, 2. a serie, pp. 667-672. 274  AGUSTIN ALBARRACÍN TEULÓN tuidos por otros constituidos por Profesores de Escuelas Preparatorias presididos por un Profesor de Facultad. Pero en tanto que va apareciendo esta legislación se ha producido una estabilización en el número de Oficiales de Salud, que comienza paulatinamente a disminuir durante el período 1854-1870, para acabar por desaparecer casi pranticamente a partir de esta última fecha. Débese ello, en parte, a Decretos restrictivos de Ferry en 1883 y de Goblet en 1886. De hecho, cuando una Ley de 30 de noviembre de 1892 unifique a todos los médicos y suprima el título de Officier de Santé, no haa sino dar estado legal a lo que, en realidad, la practica había ya establecido (13). En resumen, la situación conflictiva existente entre los profesionales franceses hasta 1789 es suprimida por la revolucionaria libertad de enserianza, que produce un caos asistencial, pronto frenado tímidamente y totalmente resuelto a partir de 1803. En el transcurso de tres lustros, la Revolución ha conseguido resolver con fortuna la titulación profesional médica francesa. Quede aparte, por supuesto, el problema que conlleva la desigualdad asistencial inherente a la existencia de dos títulos profesionales de distinta categoría, problema, por otra parte, muy vivo en la Francia de los arios 80, según el testimonio de Dechambre (14). éQué ocurre, entre tanto, en Esparsa? Entre nosotros, es en 1799 —recuérdese que en Francia ha sido veintidós arios antes—, bajo el reinado de Carlos IV, cuando unas RR.00. de 12 de marzo y 20 de abril fusionan el Real Estudio de Medicina Practica y el Real Colegio de Cirugía de San Carlos, unificando ambas facultades en todo el territorio. Pero unos meses tarde, en agosto de 1801, queda abolida la última disposición y vuelven a separarse los estudios de medicina y cirugía, que otra vez se uniran tras la Guerra de la Independencia y durante el trienio constitucional, en virtud de un Reglamento General de Instrucción Pública del ario 1821, cuyo artículo 52 dispone que la enserianza de las Facultades de Medicina, Cirugía y Farmacia se reúna en un mismo establecimiento denominado Escuela Especial —quina por influencia de las Escuelas francesas surgidas desde 1794—. A la restauración absolutista, dos arios mas tarde, otra vez se separan; tendra que producirse la suavización política que desde 1826 permite que los moderados, desde sus puestos en el Gobierno y Administración insistan en sus pro- (13) LEONARD, J. (1977) op. cit., pp. 20-26 y (1978), op. cit., en nota 8, pp. 291-292. (14) DECHAMBRE, A. (1880) Officier de Santé en: Dictionnaire Encyclopédique, París, vol. XIX, 2. a serie, pp. 641-663. Revolución y medicina: una interpretación de...  275 yectos de nueva orientación política (15), para que Pedro Castelló reúna otra vez, en 1827, los estudios de medicina y cirugía en Colegios de Medicina y Cirugía y con el título de Médico Cirujano. Influenciado por el ejemplo francés, aparece ahora un nuevo título inferior, el de Cirujano sangrador, caricatura evidente de lo que en Francia es el Oficial de Salud: el cirujano sangrador, limitandose a probar suficientemente «saber leer bien, escribir, las cuatro reglas de la aritmética y la gramãtica castellana», sera admitido en las Escuelas, donde en tres cursos recibira los rudimentos de la cirugía que le faculten para ejercer ésta, sin poder recetar ningún medicamento interno, salvo en casos muy urgentes (16). Pero la reglamentación establecida ahora no acaba con los conflictos entre médicos y cirujanos, ya que permite la posibilidad de seguir obteniendo el título de Médico duro en la Universidad, cuyas Facultades de Medicina se mantienen, y conserva adems los títulos ya existentes de cirujanos anteriores, que en 1836 pasaran a denominarse de primera, de segunda, de tercera y de cuarta clase. Al comenzar la década de los 40, en tanto que se debate España en una crisis final que intenta consumar la revolución liberal, no se ha aprendido la lección francesa y se mantiene un caos profesional que, a partir de ahora, va a agravarse paulatinamente, pese a los intentos de solución. Así, en 1843, durante la década moderada, el plan Mata estableceth los títulos de Doctor en Ciencias Médicas y de Practico en el arte de curar, este último nuevo remedio del Oficial de Salud francés, facultado para el ejercicio de la cirugía menor, la obstetricia y la medicina elemental, luego de cuatro atios de estudios en Colegios: pero con la salvedad de que en aquellos pueblos donde no hubiese Doctor en Ciencias Médicas o en Medicina, o Licenciado en esta última, le sería lícito ejercer la medicina y la cirugía en toda su extensión. Ahora parece evidente la similitud con el plan francés de 1803. Pero el problema espatIol estriba en que, en tanto que en Francia los posibles roces e intentos niveladores se llevan a cabo entre dos solos interlocutores: el Doctor en Medicina y Cirugía y el Oficià de Salud, ya que la Revoluckm de 1789 ha logrado la equiparación niveladora de los restantes títulos menores, en Espaila la pugna se establece entre m a s de treinta clases de facultativos, que se mantienen y que en vano intentarã uniformar la descabellada legislación ulterior. A lo largo vendrã a unirse la incesante fluctuación política que no acaba de entender el problema y como tela de Penélope teje y desteje lo (15) JOVER, J. M. (1970) Edad contempornea, en: REGLA. J.; JOVER, J. M..; SECO, C. España moderna y contempordnea, Madrid, p. 185. (16) Para toda esta exposición, cf. ALBARRACÍN TEULÓN, A. (1973) op. cit. 276  AGUSTÉN ALBARRACÍN TEUDI5N previamente decretado. En 1845 se suprimen los Prk-tícos y se restablece el título de Médico Cirujano, acompariado ahora de el de Ministrante, al que se le permite hacer sangrías generales o tópicas, aplicar medicamentos al exterior, poner toda clase de cauterios o caústicos, hacer escarificaciones, limpiar la dentadura y extraer dientes y muelas así como ejercer el arte de callista. En 1849 se cambian los anteriores títulos por el de Licenciado en Medicina y Facultativo de segunda clase: a través de una instrucción técnica y practica suficientes, éste puede intentar con acierto la curación de las diversas enfermedades, ariadiendo someras nociones de otras disciplinas. En 1857 la clase subalterna pasa a denominarse practicante, limithndose su actividad a la parte meramente mecinica y subalterna de la cirugía. Nos hallamos, pues, en idéntica o peor situación que lo estaba la medicina francesa en el siglo XVIII; todos los ensayos de equiparar nuestra estructura a la francesa posterior a 1803 fracasan por la pervivencia de títulos anteriores y por los descabellados intentos de lograr una equiparación que ha llegado ahora, como clamor general, a la exigencia, por parte de muchos, de lograr una nivelación gratuita que permita titularse Doctores o Licenciados en Medicina y Cirugía a las treinta y cinco clases que en 1862 denuncia Méndez Jklvaro. En 1867 El Siglo Médico parece adivinar lo que se avecina: al comentar las concesiones que la reforma de 1866 y su Reglamento del ario siguiente ofrecen cara a las múltiples clases subalternas, escribe que: «De desear es, sin embargo, que esta sea la última concesión gratuita que se haga, relativamente a la enserianza de la medicina... de no proceder así, valiera mcls que la ensefianza dejara del todo de ser oficial; al menos habría un sistema y no se cubriría tan a menudo la ignorancia con un diploma autorizado por su respetable origen» (17). Así va a suceder. El grito revolucionario que había sonado en Francia en 1789, y que de nuevo había conmovido a Europa entera en 1848, tiene eco en España en 1868. Apenas triunfada la Gloriosa, el 21 de octubre firma Manuel Ruiz Zorrilla un Decreto que deroga las reformas médicas de los arios anteriores y establece la libertad de enserianza, en todos sus grados y clases, la autorización para todos los esparioles de fundar establecimientos para ejercerla y la nula obligación, por parte de los estudiantes, de asistir a las lecciones en los establecimientos docentes en que hayan decidido matricularse. Para obtener grados académicos, dice su artículo 11, no se precisava estudiar un número determinado de arios, sino las asignaturas que fijen las leyes, sufriendo el examen riguroso sobre cada una y el general que corresponda al grado. (17) El Siglo Médico (1867) vol. XVI, p. 143. Revolución y medicina: una interpretación de...  277 La historia ha retrocedido setenta y cinco asos para la medicina espatiola. La posibilidad de ser médico sin control, que existió en Francia en 1793, aparece ahora entre nosotros en 1868. Sus nefastos resultados son idénticos. «El tan célebre Ruiz Zorrilla, imitando a Alejandro, cortó de un sólo golpe de su tajante pluma el nudo gordiano de la nivelación de las clases facultativas. En efecto, puesto que bastaba presentarse a examen de las asignaturas que se deseaba aprobar, sin explicar dónde, ni cómo, ni con quién, ni en cuanto tiempo se había estudiado, y obtenida la anuencia, intentar de inmediato el examen preciso para conseguir el título de Bachiller, Licenciado o Doctor, muchos cirujanos acudieron de inmediato a probar suerte. Y como no se dio el caso de que alguna fuese reprobado, en el curso siguiente se presentaron a centenares, consiguiendo con la mayor facilidad licenciarse, o incluso doctorarse, en Medicina y Cirugía» (18). Los acontecimientos a partir de ahora son similares. Así como en Francia, tras la Revolución, en 1798 primero y definitivamente en 1803 se reparin los excesos de la libertad de enserianza, en España es Serrano, próxima ya la Restauración, quien en Decretos de 29 de julio y 29 de septiembre de 1874 vuelve a regular los estudios de medicina, de acuerdo con el plan de 1866, pero manteniendo los títulos únicos de Licenciado y Doctor en Medicina y Cirugía, al que se agregarà en 1901 el de practicante, cuando ya en Francia, desde 1892, se acredita un único título médico profesional. La importancia que cuanto antecede posee para la posibilidad de una buena relación médico-enfermo, retomo el tema inicial de esta comunicación, se hace evidente en textos como los que reproduzco, tomados de El Siglo Médico de diferentes arios: «Qué cosa es preferible, dejar sin asistencia médica a los pobres o proporcionarles una tan buena como sea posible, aún cuando no llegue al grado de perfección que pueda alcanzar la de las gentes bien acomodadas?... Desgraciadamente no alcanzaremos nunca esa perfecta igualdad para todos, porque la igualdad no estd en la naturaleza...» (19). «Por mds que se quiera hacer valer el argumento de igualdad humanitaria; por mds que se intente probar que el pobre debe tener tan esmerada asistencia como el magnate, esto siempre serd una utopia irrealizable... Esta desigualdad de las condiciones sociales es el sostén de toda sociedad...» (20). (18) SANSÓN y PORTILLO, J. (1878) La profesión médica en Espaila, El Siglo Médico, vol. XXV, pp. 737 y ss. (19) MÉNDEZ ÀLVARO, F. (1850) Boletín de Medicina, Cirugía y Farmacia, Madrid, 3. a serie, pp. 265-266. (20) El Siglo Médico (1857) vol. IV, pp. 3-4.